Anda di halaman 1dari 90

Osteoporosis Review

TUJUAN PEMBELAJARAN

Membedakan jalur fisiologi dan patofisiologi kesehatan tulang


dan pengaruhnya pada pengembangan target farmakoterapi
baru.
Mengaplikasikan hasil absorpsimetri sinar-X energy-ganda dan
alat penilaian resiko fraktur untuk menilai status tulang dan
evaluasi farmakoterapi.
Mendesain rencana pencegahan dan terapi yang sesuai,
termasuk skema pemantauan, bagi pasien dengan massa
tulang rendah atau osteoporosis.
Mengembangkan rencana farmakoterapi untuk mencegah atau
mengatasi osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid.
Mengidentifikasi dan menyelesaikan resiko potensial atau efek
samping yang berkaitan dengan farmakoterapi osteoporosis.

Prevalensi dan insiden osteoporosis

Insidensi fraktur vertebral (Cummings dan Melton, 2002


Lancet 359:17617)

Perosi (2006): prevalensi


osteoporosis pada wanita
Indonesia 23% pada usia
50 - 80 tahun, 53% pada
usia 70 -80 tahun.
Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS, 2010): angka
insiden patah tulang paha
atas tercatat sekitar
200/100.000 kasus pada
wanita dan pria di atas usia
40 tahun diakibatkan
osteoporosis.

Prevalensi
Osteoporosis

AS

Am. Latin

Kanada

22,7% *

Cina

Indonesia

=
11,5%
=
19,9%

10,3% (Rachmawati, 2006); &


= 28,8% & 32,3% (PEROSI,
2009); Semarang = 14,7%;
Makasar & = 23,3%
&32% (Darmawan, 1989 dan Farisin,
2001); Surabaya = 26%

(Li et. al.,


2002)

(Roeshadi, 1994)

12,1-47,6%
(v)
7,9-22% (lf)
(1) =

Osteoporosis
vertebral (v)
leher femoral (lf)
lumbal (l)
lumbal dan leher
femoral (l&lf)
Osteopeni
Osteopeni
vertebral (v)
leher femoral (lf)

Faktor risiko
osteoporosis

(1) =
45,5-49,6%
(v)
46-57% (lf)

=
7,9% (lf)
12,1% (l)
15,8% (l&lf)

Bali =
6% (lf)
20% (l)
22% (l&lf)

(Looker, 1994 dan


Tenenhouse,
2000)

(Erwin et. al., 2012)

41,75% (Rachmawati, 2006)


=
34% (l) Bali
42% (lf) Bali
44% (l&lf) Bali
(Erwin et. al., 2012)

81,3% *

* = populasi osteoporosis
(1) = Favus, 1993; Szejnfeld et. al., 1995; Lewin et. al., 1996; Hui et. al., 1997; Deleze et. al., 2000; Santos et. al., 2001)

Struktur tulang
Tersusun dari:
protein (terutama kolagen)
Mineral (terutama kalsium fosfat); 99%
kalsium berada pada tulang dan gigi;
1% dalam darah
Tipe
cortical (korteks): bagian luar, padat
trabecular (trabekular): bagian luar,
berongga

Sel-sel tulang
Osteoblas: pembentuk tulang; bekerja
membentuk dan mensekresi kolagen
dan nonkolagen organik (matriks
tulang); mineralisasi matriks
Osteoklas: pemecah tulang; penting
pada resorpsi tulang dari sel induk
sumsum tulang; penghasil makrofagmonosit.

FIGURE 99-2. Bone remodeling cycle.9,1216 (1,25(OH) D, calcitriol/1,25dihydroxyvitamin D; BMP, bone morphogenetic protein; Ca,
calcium; CSF, colony-stimulating factors; EAA, estrogen agonist/antagonist; FGF, fibroblast growth factor; IGF, insulin-like growth
factor; Il, interleukin; Mg, magnesium; MMP, matrix metalloproteinases; NCP, noncollagenous proteins; OPG, osteoprotegerin; PDGF,
platelet-derived growth factor; PG, prostaglandin; Phos, phosphorous; PTH, parathyroid hormone; PTHrP, parathyroid hormonerelated protein; TGF, transforming growth factor; TNF, tumor necrosis factor; Trap, tartrate-resistant acid phosphate.) DiPiro Ch99

BONE REMODELLING
(pembentukan tulang kembali)
Remodelling tulang:
resorpsi dan formasi tulang osteoklas
dan osteoblas
Membuang tulang yang tua dan
mengganti dengan tulang yang baru
Fungsi sel di atas diregulasi: kalsitonin,
hormon paratiroid, vitamin D, estrogen
dan testosteron

Massa tulang (y) vs usia (thn, x)

Kekuatan tulang: kuantitas & kualitas


Kuantitas: kepadatan tulang;
Kualitas : ukuran massa; kandungan mineral; mikroarsitektur tulang

Cosman, 2009; Trihapsari, 2009; Lestariningsih 2013

Densitas mineral tulang


(Bone Mineral Density, BMD)
Pengukuran kalsium (mineral tulang) pada
suatu area atau volume tulang.
kepadatan tulang:
nilai: normal; osteopenia; osteoporosis;
resiko fraktur

BMD
Skor T: klasifikasi berdasarkan SD BMD
resiko, penderita
Skor Z: klasifikasi berdasarkan SD BMD
pada kelompok usia tertentu
resiko di masa datang
pencegahan

DEXA

http://www.ort.cuhk.edu.hk/research/facilities/images/bon_den_pic02.jpg; http://www.osteoporosisexpert.com/Images/dxa.jpg; http://www.laheartspecialists.com/wp-content/uploads/2012/07/dexa.jpg

Evaluasi DXA dan saran terapi pada


osteoporosis

World Health Organization


Diagnostic Criteria
DIAGNOSIS

BMD CRITERIA *

Normal

within 1 SD of a young normal


adult (T-score at -1.0 and above)

Osteopenia

between 1 and 2.5 SD below


that of a young normal adult
(T-score between -1 and -2.5)

Osteoporosis

2.5 SD or more below that of a young


normal adult (T-score at or below -2.5)

Severe Osteoporosis

2.5 SD or more below that of a young normal


adult and fracture(s)

T-score is the number of SDs above or below the average BMD value for young,
normal adults of the same sex
BMD = Bone mineral density
SD = Standard deviation
*Measured at the hip, spine, or wrist

SKOR T: KRITERIA WHO


Diagnosis
Kriteria BMD
Normal
Skor T > - 1,0 SD di bawah
rentang yang disarankan untuk
dewasa muda
Massa tulang rendah
Skor T > - 1,0 s/ -2,5 SD di
(osteopenia)
bawah rentang yang
disarankan untuk dewasa
muda
Osteoporosis (belum fraktur)
Skor T < -2,5 SD di bawah
rentang yang disarankan untuk
dewasa muda
Osteoporosis berat (telah
Skor T < -2,5 SD di bawah
fraktur)
rentang yang disarankan untuk
dewasa muda dan mengalami
satu atau lebih fraktur tulang

Osteoporosis
Silent disease until complicated by fractures
Penyakit tulang yang paling umum
ditemukan di manusia
Ditandai dengan:
Massa tulang yang rendah
Deteriorasi/memburuknya mikroarsitektur
tulang
Kekuatan tulang berkurang
Peningkatan resiko fraktur

Kegagalan diagnosis dan terapi


Beberapa studi menunjukkan kegagalan dalam
mendiagnosis dan terapi osteoporosis pada
pasien lanjut usia yang mengalami fraktur
Pada studi di 4 sistem kesehatan Midwestern :
1/8 1/4 pasien fraktur panggul menjalani uji BMD
< mendapat suplemen calcium/D
< 1/10 mendapat obat yang bersifat antiresorpsi

US Department of Health and Human Services: Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General,
Office of the Surgeon General, 2004.

Faktor Resiko
Major

Tambahan

Riwayat fraktur saat dewasa


Riwayat keluarga sekandung
fraktur kerapuhan
Wanita (Asia/Kaukasia)
pascamenopause
Bobot badan rendah (< 57,6
kg)
Merokok
Menggunakan kortikosteroid
oral > 3 bulan.

Peglihatan berkurang
Defisiensi estrogen pada
usia muda (< 45 tahun)
Dementia
Kesehatan buruk
Riwayat (baru) jatuh
Asupan kalsium kurang
(sepanjang hidup)
Aktivitas fisik kurang
Konsumsi alkohol > 2 /hari

Faktor yang berkaitan dengan hilangnya


massa tulang pada pria
Genetik

Aktivitas fisik

Merokok/konsumsi
alkohol

Produksi testosterone
Produksi estrogen

Asupan kalsium
kurang

hipogonadism

Kondisi medis yang berkaitan dengan


peningkatan resiko osteoporosis

COPD
Cushings syndrome
Gangguan makan
Hyperparathyroidism
Hypophosphatasia
IBS
RA, autoimmune
connective tissue
disorders

Insulin dependent
diabetes
Multiple sclerosis
Multiple myeloma
Stroke (CVA)
Thyrotoxicosis
Defisiensi Vitamin D
Liver diseases

Not an inclusive list

Obat yang berkaitan dengan


penurunan massa tulang

Aluminum
Anticonvulsants
Cytotoxic drugs
Glucocorticosteroids
(oral/high dose inhaled)
Immunosuppresants
Gonadotropin-releasing
hormone (e.g. Lupron)

Lithium
Heparin (chronic use)
Supraphysiologic
thyroxine doses
Aromatase inhibitors
Depo-Provera

Not an inclusive list

Patogenesis Fraktur terkait


osteoporosis

Nof.org

Penilaian resiko/diagnosis
Setelah menopause, semua wanita harus dievaluasi
secara klinis untuk menentukan resiko osteoporosis
yang kemudian untuk menentukan apakah perlu uji BMD
50-60% pria dengan osteoporosis diketahui juga
mengalami penyakit yang berkaitan dengan penurunan
tulang, misalnya hyperparathyroidism, gangguan
intestin, keganasan, kondisi yang mengakibatkan
imobilisasi
BMD disarankan diperiksa pada pria yang diketahui
memiliki faktor resiko dan yang mengalami penurunan
tinggi badan > 1,5 inci (3,8 cm)

Diagnosis dapat ditegakkan pada pasien yang tidak


pernah mengalami fraktur kerapuhan dengan mengukur
BMD

Siapa yang periksa BMD?


1. Semua wanita > 65 tahun apapun faktor resikonya
2. Wanita yang lebih muda pascamenopause dengan
satu atau lebih faktor resiko (selain faktor ras, wanita
dan pascamenopause)
3. Wanita pascamenopause yang datang dengan fraktur
(untuk konfirmasi diagnosis, menentukan keparahan
penyakit)

*Medicare permits repeat BMD testing every 2 years.

NOF Pedoman klinisi untuk


pencegahan dan terapi osteoporosis
www.nof.org

Will help identify people at


high risk for developing
osteoporosis/fractures and
ensure appropriate
treatment
Uses absolute fracture risk
methodology to enhance
treatment decisions to
individualize plan for each
patient

Pedoman klinisi: NOF


Algoritma resiko fraktur absolut FRAX dari WHO
Bermanfat untuk mengetahui resiko dan kemungkinan
fraktur dalam 10 tahun
Memperkirakan kemungkinan seseorang akan patah
tulang dalam 10 tahun berdasarkan massa tulang yang
rendah
Sangat bermanfaat untuk menentukan apakah terapai
diperlukan bagi orang yang massa tulangnya rendah atau
osteopenia

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?locationValue=2

Saran umum untuk mengurangi


resiko fraktur
Asupan kalsium, vitamin D yang adekuat
Olahraga angkat-beban dan penguatan otot untuk
mengurangi resiko jatuh/fraktur
Strategi untuk mencegah jatuh
Hindari konsumsi tembakau/rokok/alkohol berlebihan
Diskusikan kesehatan tulang anda dengan dokter
Periksa densitas tulang dan gunakan obat jika diperlukan

Asupan kalsium/vitamin D yang adekuat


Asupan kalsium/vitamin D dari diet makanan
maupun suplemen, jika diperlukan:
Elemental kalsium per hari(> 50 th) = min. 1200 -1500
mg
Vitamin D3 per hari (> 50 th) = 800 -1000 international
units (IU)

Vitamin D3 (cholecalciferol) berperan pada


absorpsi Ca
Uji klinis terkontrol menunjukkan kombinasi
Ca/vitD mengurangi resiko fraktur
Tidak mahal, ditoleransi dengan baik
Calcitriol: 0,25 mg 2x/hari (30 day supply Rp.300.000)

Seleksi produk Calcium/D


Product (% elemental
Ca)
Calcium carbonate
(40)
-Tums Ultra
-Caltrate 600 Plus
-Oscal Plus D
-Viactiv Chews

Elemental
Calcium
(mg)

400
600
500
500

Vitamin
D (units)

200
125
100

Calcium citrate (24)


-Citracal Plus D
- Citracal Petites with
VitD

315
200

200
200

Vitamin D
-Multivitamin (D3)
-Vitamin D

120-450

400
100-400

Komentar

Perlu suasana asam untuk melarutkan dan


disintegrasi sediaan. Sebaiknya dikonsumsi
bersama makanan. Resiko konstipasi jika
dalam bentuk karbonat..

Dapat dikonsumsi sebelum/bersama/sesudah


makan. Biasanya sekali minum 2 kapsul, oleh
karena itu KIE pada pasien harus diperhatikan.

chewable, liquid, dissolvable?

Vitamin D and Resiko Jatuh

Selain efeknya terhadap BMD, vitamin D juga menurunkan resiko


fraktur:
Fungsi otot lebih baik
Menurunkan resiko jatuh

Meta-analyses 5 uji klinis (px > 60 th) menunjukkan pengurangan


secara bermakna resiko jatuh pada kelompok yang mendapat
vitaminD+kalsium dibanding plasebo

Defisiensi Vitamin D sering dijumpai pada lanjut usia:


Pajanan terhadap sinar matahari kurang, penggunaan sunblock
Di rumah terus, atau rumah jompo

Asupan sebaiknya 25-hydroxyvitamin D3 minimum 40 ng/mL


Terapi: 50.000 IU vit D per minggu x 6-8 minggu, kemudian cek
kebutuhan terapi kronis tiap bulan

Latihan angkat beban secara teratur


Didefinisikan sebagai latihan di mana tulang dan
otot bekerja melawan gravitasi sembari kaki dan
menahan badan
Misalnya jalan, jogging, Tai-Chi, naik tangga,
dancing, tennis, yoga
Dapat meningkatkan densitas tulang, mengurangi
resiko jatuh, meningkatkan kekuatan otot,
memperbaiki keseimbangan badan.May increase
bone density modestly, reduce fall risk, enhance
muscle strength, improve balance

Hindari rokok dan alkohol


Produk rokok/tembakau berbahaya untuk
tulang rangka dan kesehatan secara umum
NOF menyarankan penghentian rokok
sebagai salah satu intervensi osteoporosis
Asupan alkohol berlebihan juga berbahaya
untuk kesehatan tulang dan memerlukan
terapi

Siapa yang harus mendapat TERAPI?


NOF
MULAI terapi untuk mengurangi fraktur
pada wanita pascamenopause dan pria >
50 th :
1. BMD T-scores < -2,5 pada panggul atau
spina
2. Riwayat fraktur vertebral atau panggul
3. Massa tulang rendah (Skor T -1.0 s/d -2.5
pada panggul atau spina) jika:
Kemungkinan 10-tahun fraktur panggul > 3%
Kemungkinan 10-tahun fraktur terkait osteoporosis
major > 20%
www.nof.org

Obat yang diterima untuk Osteoporosis


Bisphosphonates
Alendronate, Alendronate
plus D (Fosamax,
Fosamax Plus D)
Risedronate, Risedronate
with Calcium (Actonel)
Ibandronate (Boniva)

Selective Estrogen
Receptor Modulators
(SERMs)
Raloxifene (Evista)

Calcitonin (Miacalcin,
Fortical, Calcimar)
Parathyroid Hormone
[PTH (1-34),
teriparatide]
Forteo

Estrogen/Hormone
Therapy (ET/HT)
Premarin, Estrace,
Prempro

Bisphosphonates Obat Antiresorpsi


Disetujui untuk:
Pencegahan dan terapi osteoporosis pada wanita
pascamenopause
Terapi untuk meningkatkan massa tulang pada pria dengan
osteoporosis
Terapi osteoporosis yang diinduksi glukokortikoid pada pasien dan
wanita yang mengalami osteoporosis karena induksi glukokortikoid
yang masih menggunakan glukokortikoid
Terapi penyakit Paget pada tulang baik pada pria maupun wanita

Mekanisme: menghambat resorpsi tulang dengan cara


menempel pada permukaan tulang yang mengalami
resorpsi aktif dan menghambat kerja osteoklas
Akan meningkatkan densitas tulang dan mengurangi resiko fraktur

Bisphosphonates Clinical Efficacy

Controlled clinical trials indicate over 3-4 year period, alendronate


bone mass and incidence of vertebral, hip, and all non-vertebral
fractures by 50%

Controlled clinical trials indicate risedronate bone mass and risk of


vertebral fractures by 40% and non-vertebral fractures by 30% over 3year period

Ibandronate has been shown in controlled clinical trials to BMD and


reduce the risk of vertebral fracture by 50% over 3-year period

Alendronate appears to be well tolerated and effective for at least ten


years

Bisphosphonates Dosis
Alendronate*
Pencegahan
5 mg PO perhari
35 mg PO perminggu

Terapi
10 mg PO perhari
70 mg PO perminggu
70 mg/2,800 IU vitamin
D PO perminggu

Ibandronate
Pencegahan/terapi
2.5 mg PO perhari
150 mg PO perminggu

Terapi
3 mg IV setiap 3 bulan

Risedronate
Pencegahan/terapi
5 mg PO perhari
35 mg PO perminggu

*Alendronate also available in oral solution.

Bisphosphonates Pemberian
Obat diminum paling sedikit satu setengah jam sebelum
makan/minum apapun atau obat lain dan harus dengan air
biasa saja (satu jam sebelum jika untuk ibandronat setiap
bulan)
Diminum saat bangun pagi
Tablet harus ditelan dengan segelas air penuh dan pasien
harus tetap tegak, berjalan, berdiri atau duduk paling
sedikit 30 menit (60 menit untuk ibandronate tiap bulan)
Harus disuplementasi dengan kalsium/vitamin D jika
asupan dari diet kurang

Bisphosphonates Efek samping


Hypocalcemia (18%)
Hypophosphatemia
(10%)
Musculoskeletal pain,
cramps recent FDA
warning

Gastrointestinal

Abdominal pain
Acid reflux
Dypepsia
Esophageal ulcer
Gastritis

Osteonecrosis of the jaw


(IV bisphosphonates)
Visual disturbances (rare)

Bisphosphonates
Kontraindikasi/Precautions
Abnormalitas esofagus yang mengakibatkan
pengosongan esofagus lebih lambat, misalnya
stricture atau achalasia
Tidak mampu berdiri atau duduk tegak lebih dari 30
menit
Pasien yang beresiko terjadi aspiration
Hipokalsemia
Harus dikoreksi sebelum mulai terapi bifosfonat

Insufisiensi ginjal (tidak disarankan jika CrCl <


30-35 ml/min)

Bisphosphonates Lupa minum obat


Once weekly alendronate, risedronate
Take on morning after remembering, then resume
once weekly on regularly chosen day

Once monthly ibandronate


If next dose > 7 days away, take dose the morning
following the date remembered
Then return to original schedule

If next dose < 7 days away, wait until next scheduled


dose
Must not take two 150 mg tablets within the same week

Zolendronic Acid (Reclast)


Approved for treatment of osteoporosis in
postmenopausal women in August 2007
Single 5 mg infusion given IV over > 15 minutes,
once yearly
Should still supplement with calcium/vitamin D
May be ideal for those with GI contraindications to
the oral formulations

Price Comparison
Drug
Alendronate (Fosamax)
10 mg once daily
70 mg once weekly
70 mg/2800 IU weekly

Price
30 day supply: $72.99
30 day supply: $32.99
(generic)
30 day supply: $79.70

Risedronate (Actonel)
5 mg once daily
35 mg once weekly

30 day supply: $65.99


30 day supply: $63.99

Ibandronate (Boniva)
2.5 mg once daily
150 mg once monthly

30 day supply: $65.99


30 day supply: $75.99
www.drugstore.com

Berapa di Indonesia harganya?


Drug

Price

Alendronate
10 mg once daily (Alovell)
Nichospor
Fosamax plus (70 mg + cholecalciferol
70 mg)

30 day supply: Rp.245.000


50 day supply: Rp. 216.000
4 tab (30 day supply): Rp.344.300

Risedronate
5 mg once daily (Retonel)
35 mg once weekly Actonel

30 day supply: Rp. 255.000


30 day supply: Rp. 336.137

Ibandronate (Bonviva)
150 mg once monthly
Prefilled syringe 3mg/3mL 3monthly

30 day supply: Rp. 346.223


3 month supply: Rp. 1.194.468

Zolendronate (Zometa)
Vial 4mg/5mL monthly

30 day supply: Rp. 3.198.000

Bisphosphonates
Very well tolerated in patients who adhere to
proper administration techniques
Proper patient counseling for correct
administration is KEY to reduce risk of adverse
effects and increase tolerability
Place in Therapy: should be considered first-line
for prevention/treatment of osteoporosis in
patients with no contraindications

SERMs Raloxifene
Disetujui untuk
Pencegahan dan terapi osteoporosis pada
wanita pascamenopause

Mekanisme: aktivitas seletif-jaringan


(tissue-selective activity), bekerja sebagai
agonis estrogen pada tulang
Antagonis estrogen pada breast, uterus

Raloxifene Clinical Efficacy


Reduces risk of vertebral fracture by 30% in
patients with previous spinal fracture, 55% in
patients without prior spinal fracture over 3 years
Increases BMD at all skeletal sites and reduces
total and LDL cholesterol
Less potent antiresorptive agent than
bisphosphonates, although direct comparison
studies lacking

Raloxifene Dosis/Pemberian
Pencegahan dan terapi
60 mg PO sekali/hari

Can be taken any time of day without


regard to meals
Harus dibantu suplementasi
kalsium/vitamin D jika asupan dari diet
tidak adekuat

Raloxifene Efek samping


Frekuensi > 10%
Hot flashes
Arthralgias
Sinusitis

Frekuensi 1-10%

Chest pain
Insomnia
Migraines
Peripheral edema
Diaphoresis
(berkeringat)

**Has been associated with increased risk of thromboembolism


(DVT, PE) and superficial thrombophlebitis; risk is similar to reported
risk of HRT

Raloxifene
Kontraindikasi/perhatian jika
Riwayat DVT/PE atau resiko tinggi
Penyakit kardiovaskuler
Riwayat karsinoma uterin/cervix
Hentikan paling sedikit 72 jam sebelum dan
selama prolonged immobilization
Price
30-day supply = $86.99 (Evista: 528.000); X
No generic available

Raloxifene (Evista)
Terapi lini pertama untuk wanita yang tidak tahan
bisphosphonates dan tidak kontraindikasi
Kombinasi terapi (biasanya satu bisphosphonate
dengan satu non-bisphosphonate) dapat
memberikan peningkatan kecil pada BMD
dibanding monoterapi
Impact of combination therapy on fracture rate
unknown

Estrogen/Hormone Therapy (ET/HT)


Disetujui untuk
Pencegahan osteoporosis
Terapi gejala vasomotor sedang/berat pada
menopause
Treatment of moderate/severe symptoms of
vulvar and vaginal atrophy associated with
menopause
Consider topical preparations to treat vaginal
symptoms rather than oral ET/HT

FDA Recommendations ET/HT


Sebelum memberikan terapi osteoporosis, klinisi harus
mempertimbangakan obat-obat golongan non-estrogen
terlebih dahulu
Ketika meresepkan ET/HT, gunakan dosis terkecil untuk
periode tersingkat untuk mencapai tujuan terapi
Peresepan ET/HT hanya dilakukan jika manfaat bagi
pasien individual jauh melebihi resiko efek samping

Calcitonin
Disetujui untuk:
Terapi osteoporosis pada wanita
yang > 5 tahun pascamenopause
Treatment of Pagets disease of
bone
Terapi andjuctive untuk
hiperkalsemia

Mekanisme:
Peptida terdiri dari 32 asam amino
yang mengikat osteoklas dan
menghambat resorpsi tulang
Memprompsi ekskresi ginjal untuk
kalsium, fosfat, sodium,
magnesium, dan potasium melalui
penurunan reabsorpsi tubular

Calcitonin Clinical Efficacy


Has been shown to increase spinal bone mass
and may decrease risk of vertebral fracture
Conflicting data on efficacy of calcitonin at sites
other than the spine
Less effective than bisphosphonates in treatment
of osteoporosis

Beneficial, short-term effect on acute bone pain


after osteoporotic fracture (vertebral)

Calcitonin Dosing/Administration

Intranasal

200 units (1 spray) alternating nares daily


Store unopened bottles in refrigerator, protect from freezing
Can store open bottles at room temperature for up to 35 days
Activate pump of new bottles until full spray produced (allow to reach
room temperature before priming)
Each bottle contains at least 30 doses

IM/SQ
100 units/every other day (minimum effective dose not well-defined)
Should perform skin test prior to initiating therapy

Should supplement with calcium/vitamin D if dietary intake


inadequate

Calcitonin Efek samping


Most common:
Nasal spray: rhinitis (12%), irritation of nasal
mucosa (9%), epistaxis (3.5%), sinusitis
(2.3%), back pain, arthralgia, headache
Injection: nausea (10%), flushing (2-5%)

Temporarily withdraw use of nasal spray if


ulceration of nasal mucosa occurs
Periodic nasal examinations recommended

Calcitonin
Contraindications
Clinical allergy to calcitonin-salmon

Precautions
Nasal ulcerations
Tachyphylaxis (parenteral dosage forms)

Drug interactions
No formal studies designed to evaluate DI

Price per month


200 units/mL (2): $42.08; amp 50iU/1mL x 5 Rp.489.000; 100 iu
Rp. 751.960, dua hari sekali
200 units/ACT (3.7): $81.59 ; 14 dosis Rp. 760.140 2
semprot/hari

Calcitonin
Valid option for treatment of established
osteoporosis, especially when accompanied by
fracture pain

Place in therapy: because of cost, adverse


effects, inconvenience of nasal administration,
recommend using calcitonin until pain is no longer
a problem and then switching to a
bisphosphonate for long-term therapy

Parathyroid Hormone [PTH (1-34)]


Anabolic agent
Disetujui untuk
Terapi osteoporosis pada wanita pascamenopause yang
beresiko tinggi fraktur
previous osteoporotic fracture, multiple risk factors for fracture,
extremely low BMD (< -2.5), or failed/intolerant to previous treatment

Treatment of primary or hypogonadal osteoporosis in men at high


risk of fracture

Mechanism: formula rekobinan hormon paratiroid


endogen (recombinant formulation of endogenous
parathyroid hormone; PTH)
Stimulasi fungsi osteoblas, meningkatkan absorpsi kalsium pada
gastrointestin, meningkatkan reabsorpsi kalsium pada tubulus
ginjal.
Meningkatkan bone turnover dengan cara memulai pembentukan
tulang lebih banyak

PTH (1-34) Clinical Efficacy


Shown to decrease the risk of new vertebral
fractures by 65% and nonvertebral fractures by
53% versus placebo after median exposure of 19
months
Increases lumbar spine BMD as well as at the
femoral neck, total hip, and total body
Safety, efficacy of PTH (1-34) has not been
demonstrated beyond 2 years of treatment

PTH (1-34) Dosis/Pemberian


20 g SQ sekali/hari untuk terapi osteoporosis
Paha atau dinding abdomen

Forteo prefilled pen contains 28 daily doses

Important to read Medication Guide and User Manual


before starting and each time medication refilled
Should be administered initially under circumstances
where the patient can immediately sit or lie down, in the
event of orthostasis (dizziness, palpitations are transient)

PTH (1-34) Adverse Effects


Most common
Dizziness, rash, nausea, headache, leg cramps, arthralgia,
rhinitis, transient hypercalcemia

S/s of hypercalcemia: nausea, vomiting, constipation, low


energy, or muscle weakness
Most adverse effects in the clinical trials were mild and
generally did not lead to the discontinuation of the drug
Osteosarcoma risk in animals
Lead to black box warning by FDA

PTH (1-34) Warnings/Precautions


Resiko meningkat untuk terjadi osteosarcoma
(tikus) relevansi klinis tidak diketahui (tidak ada
laporan pada manusia)
Hindari pada:

Pagets disease of bone


Prior radiation therapy to skeleton
Bone metastases
Hypercalcemia
History of skeletal malignancy
Pregnant/nursing

PTH (1-34) Price

One-month supply $539.99

Lilly offers Forteo Patient Assistance Program for Medicare-eligible


(LillyMedicareAnswers) and non-Medicare eligible patients

LillyMedicareAnswers intended for patients who are enrolled in any


Medicare Part D prescription drug plan and who meet certain
eligibility requirements
Expected to start early 2007

For non-Medicare patients, application process includes paper


application and income restrictions

Call 1-877-795-4559 or visit www.lilly.com for more details

PTH (1-34)
Due to safety concerns, PTH treatment should be
limited to those most severely affected and for a
maximum of two years
Combination therapy with a bisphosphonate not
recommended as effects do not appear additive

Cost, daily SQ injection may be prohibitive for


some patients

PTH (1-34)
Place in Therapy:

Recommend PTH for women or men with severe osteoporosis (low


bone mineral density [T-score < -2.5] and at least one fragility
fracture) who are refractory to or unable to tolerate bisphosphonate
therapy

In patients considered to be bisphosphonate "failures," PTH may be


started approximately 3 months after bisphosphonates are
discontinued

Antiresorptive therapy may be considered after discontinuation of


PTH to maintain gains in BMD acquired with PTH alone in those at
high risk for subsequent fracture

Denosumab - (Brand name Prolia?)


Denosumab (formerly AMG-162)
Monoclonal antibody
Inhibits bone resorption by blocking
KB-ligand (RANKL)
Bekker et al. 2004 J Bone Miner Res 19:1059-66

Injected twice yearly


Expensive $1650 per year
? Effect on immune system

Summary of Medications
Bisphosphonates- First line therapy
Boniva no hip benefit
Must have GFR > 30

Calcitonin only for spine, good for pain


Estrogen good for osteoporosis
SERM need long term data, only spine
PTH <2 yrs, not in combination
Denosumab monoclonal antibody, 2x/yr

Approaches to Monitoring Therapy


Always important to ask patients about adherence,
encourage continuation of therapies to reduce fracture
risk
Monitoring of therapy should be considered, as up to 1/6
of women taking effective therapies continue to lose bone,
especially if they smoke
May measure bone mineral density at a single site after
one year of therapy, but results may be misleading;
usually done every 2 years
Drugs may decrease a patients risk for fracture even
when there is no apparent increase in BMD

Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Recommendations
ACR recommends the following interventions in
patients taking prednisone doses of 5 mg/day or
higher for more than 3 months

Calcium/vitamin D (1500mg/day, 800 IU/day)


Weekly formulations of bisphosphonate therapy
Replacement of gonadal steroids in men, if deficient
Calcitonin therapy, if bisphosphonates contraindicated
or not tolerated
Follow BMD to assess if bone loss continues

Osteoporosis Prevention and


Treatment
Hormonal Replacement
SERM
Bisphosphonates

Treatment
choice

Strontium

PTH
Vitamin D
Life Style

20

40

60

80

Age

How Can Health Professionals Improve


Bone Health?

To help patients maintain strong, healthy bones, health care


professionals should:
Indentify and assist in recommending appropriate treatment for
individuals at high risk for osteoporosis and other bone disorders

Recognize risk factors that warrant osteoporosis screening

Assess diet/lifestyle for effect on bone health

Advise patients to take active steps to ensure bone health

Be familiar with treatment of osteoporosis/low bone mass

Actively look for other bone disease that can lead to bone loss/fractures

References

Actonel Prescribing Information (www.actonel.com)


Ann Intern Med 1990;112:352
Ann Intern Med 2006;144:753
Boniva Prescribing Information (www.boniva.com)
Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism
2004;2(4):291
Evista Prescribing Information (www.evista.com)
Forteo Prescribing Information (www.forteo.com)
Fortical Prescribing Information (www.fortical.com)
Fosamax Prescribing Information (www.fosamax.com)

References

JAMA 2004;291(16):1999
J Clin Densitom 2004;7(1):1-6
J Am Acad Orthop Surg 2006;14:347
Miacalcin Prescribing Information (www.miacalcin.com)
Reclast Prescribing Information (www.reclast.com)
National Osteoporosis Foundation (http://www.nof.org)
NEJM 2003;348:1187
NEJM 2004;350(12):1189-99
Osteoporosis Int 1998;8:1

Conclusion
Osteoporosis is a growing epidemic
Save yourselves! Preach prevention!
Test all women over 65, and others at
risk for osteoporosis (DEXA)
Treat all elderly, and patients at risk,
with Calcium and Vitamin D
Dont be afraid of bisphosphonates

Tasks
Please answer the questions (the 3 below
plus SAQ) individually and discuss it in your
group.
How is the bone metabolism in
osteoporosis?
What are the risk factors for osteoporosis?
What are anti-osteoporotic drugs? Please
describe briefly their role in treatment of
osteoporosis.

Also: answer the SAQ (20 MCQ)


Give your answers before tutorial