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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

El hecho de que el tratamiento hipolipemizante sea considerado eficaz para disminuir la


incidencia de vasculopatias, como qued demostrado con el estudio escandinavo
4S(Scandinavian Simvastatin Survival Study Group,1994),que mostr que la reduccin del
colesterol, no solo disminuy la mortalidad por arteriopata coronaria durante un perodo
de 6 aos sino la mortalidad general y fenmenos cerebrovasculares. Estos elementos
fundamentan sobradamente continuar las investigaciones en sta rea y desde el punto de
vista docente incluirlos en le enseanza de la Farmacologa Clnica, tal como es la
orientacin de la asignatura.
Dado que los lpidos son hidrfobos, se transportan en el plasma como complejos
macromoleculares grandes denominados lipoproteinas.
Las lipoproteinas se conocen como de muy baja densidad(VLDL),de densidad
intermedia(IDL),de baja densidad(LDL),y de alta densidad(HDL), quilomicrones y
remanentes de estos ltimos. Esta clasificacin se basa en la densidad de las
lipoproteinas.
Cada lipoproteina puede considerarse que tiene una participacin en el transporte de los
lpidos sintetizados de manera endogena y en los de origen exgeno. Adems cada
lipoproteina contiene una o ms apolipoproteinas, que le proporcionan estabilidad
estructural, sirven como ligandos para receptores celulares que determinan el destino
metablico de partculas individuales, o actan como cofactores para enzimas
comprendidas en el metabolismo de las lipoprotenas.
Las lipoproteinas que contienen apoB-100,transportan lpidos endgenos desde el hgado
hacia otros tejidos, en cambio los quiolomicrones lo hacen desde la dieta e intestino hacia
el tejido perifrico y heptico. Las que contienen apoA-I, ayudan a transferir lpidos entre
lipoproteinas y a transportar colesterol hacia el hgado desde tejidos perifricos.
RESINAS DE UNION A ACIDOS BILIARES
Originalmente se idearon para controlar el prurito en pacientes. con hepatopatas
obstructivas. En la actualidad se utilizan principalmente para disminuir el colesterol de baja
densidad. NO TIENEN ACCION SISTEMICA. Se utilizan solas o conjuntamente con
cido.nicotinico o estatinas. Carecen de efectos adversos importantes y los secundarios
son fundamentalmente a nivel del aparato digestivo(nuseas, meteorismo, diarrea)que
limitan su uso. Actan como secuestradores de cidos biliares.
Hay 2 secuestradores de cidos biliares disponibles:Colestiramina y Colestipol. Ambos son
resinas de intercambio ionico. La primera de aniones bsicos, insoluble en agua. La
segunda es hidrosoluble.
Mecanismo de accin:intercambian ion cloro por cidos biliares con carga negativa. Puesto
que las resinas no se absorben, el efecto neto favorece la excrecin de cidos biliares. La
inhibicin del regreso de stos ltimos hacia el hgado da como resultado incremento de la
conversin de colesterol en cidos biliares.
Disminuyen las lipoprotenas LDL, en un 10 a35%,de una manera dosis dependiente y
ocurre en la primera semana de tratamiento; ocurre su efecto mximo en aproximadamente
2 semanas.
Efectos adversos importantes no se observan, ya que no tienen por no absorberse, efecto
sistmico. Puede observarse aumento leve de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas,
pero en forma transitoria.
La colestiramina(Questran) se presenta en sellos que contienen polvo que contienen 4gr.de
resina. El clorhidrato de colestipol (Colestid) se presenta en tabletas de 1 gr.

Se administran con la cena de 4 a 8gr.segn tolerancia y pueden combinarse con las


estatinas, resultando un sinergismo de potenciacin.
ACIDO NICOTINICO
En 1955 se inform por primera vez que el cido nicotnico (niacina) es un hipolipemiante;
es una vitamina hidrosoluble del complejo B y acta luego de convertirse en nicotinamida.
Las propiedades no se relacionan con su funcin vitamnica. El cido nicotnico se utiliza
en un intento por aumentar las cifras de lipoproteinas de alta densidad(HDL) y disminuir las
de baja densidad (LDL).
Mecanismo de accin: son varios,<de VLDL,>del HDL, disminucin de los triglicridos,<del
transporte de lipoprotenas y de triglicridos,etc.
Las dosis elevadas (3 a 6gr./da) disminuyen rpidamente las VLDL y las LDL, aumentan las
HDL. La disminucin de los triglicridos se producen en 1 a 4 das. Se absorbe fcilmente,
en plasma alcanzan las cifras tiles en 30 a 60 min. VM. corta. Eliminacin renal.
Como efectos adversos: rubor intenso y prurito que disminuyen con el tiempo. Cefaleas
que pueden neutralizarce con cido acetilsaliclico; acidez, vmitos y o diarrea. Un
antecedente de enfermedad ulcerosa contraindica su uso.
Pueden aumentar las transaminasas, sobrevenir ictericia. Pueden aumentar el cido rico y
alterar la PTG en pacientes con antecedentes de diabetes familiar. Menos frecuente
maculopata ptica, arritmias, fibrilacin auricular, hipotensin ortosttica. Contraindicado
en el embarazo.
Dosis 2 6 gr./da, va oral. La utilizacin combinada con estatinas incrementa el riesgo de
miositis.
PROBUCOL
Se descubri su efecto hipolipemiante en 1991,en animales. En la actualidad se considera
un frmaco de segunda o tercera eleccin; no obstante, constituye es el nico que
disminuye el colesterol y causa regresin de xantomas en sujetos con hipercolesterolemia
familiar homocigota. Tiene propiedades antioxidantes.
El principal efecto en seres humanos es disminuir las concentraciones plasmticas de
colesterol ,<las LDL, aunque en forma variable y las HDL ms constante. Es hidrfobo y se
deposita por tiempos prolongados (hasta 3 meses)en tejido adiposo, persistiendo su efecto
por algn tiempo por dicha causa.
Hay pocos datos definitivos sobre el o los mecanismos de accin. No entendindose bien
el mecanismo por el cual se produce una <del HDL.
La mayora de los efectos secundarios de desarrollan en el Ap.digestivo (nuseas, vmitos,
diarrea, flatulencia).Contraindicado en el embarazo, en pacientes con antecedentes de
arritmia(aumento del QT).
Dosis 500mg. 2 veces por da.
FIBRATOS
En 1967 se aprob el clofibrato, prototipo o frmaco patrn de esta clase. Se crearon varios
anlogos del cido fbrico de donde derivan a saber el fenofibrato ,el bezafibrato y el
ciprofibrato y un derivado el gemfibrozil. Los cidos fbricos disminuyen las lipoproteinas
con alto contenido en triglicridos, como las lipoproteinas de muy baja densidad,
aumentan moderadamente las de alta densidad y efectos variables sobre las de baja
densidad. Adems tienen efecto sobre la agregacin plaquetaria disminuyndola.

Se administran por va oral, con buena y rpida absorcin. Ms del 95% se une a las
protenas plasmticas. VM: gemfibrozil 1.1hr. y el fenofibrato 20 hs. Atraviesan la placenta.
Se eliminan por orina conjugados con el cido glucurnico.
Efectos adversos a nivel intestinal (meteorismo, eventualmente diarrea).Otros pueden
incluir exantema, urticaria, mialgias, cada de pelo, fatiga, cefaleas, anemia.
Potencias los efectos de los anticoagulantes. Puede aparecer signos y sntomas--miositisgripe--que en caso de sospecha se deben controlar con evaluacin de las cifras de CPK, a
fin de decidir la suspensin del tratamiento.
Todos los fibratos incrementas la formacin de clculos biliares.
Dosis de Clofibrato:2gr./da,VO;Gemfibrozil:600 a 900 mg./da;Fenofibrato:100 a 200mg/da.
El advenimiento del nuevo grupo de frmacos inhibidores especficos de la Aceti-Coareductasa-estatinas-redujo sensiblemente el uso de los fibratos.
INHIBIDORES DE LA 3-HIDROXI-METILGLUTARIL COENZIMA A-REDUCTASA
Son frmacos inhibidores competitivos especficos de esta enzima, que catalizan el paso
limitador de la tasa de biosntesis de colesterol.
Su eficacia teraputica para reducir las cifras plasmticas de lipoproteinas de baja
densidad, qued demostrado en el estudio Escandinavo 4S (2222 pacientes durante 5
aos).
La mevastatina (originalmente compactina),fue el primero-1976-aislado de cultivos de
hongos Penicillium. En 1987 se aisl del grupo Astergillus otra sustancia ,la Lovastatina y a
partir de aqu se sintetizaron otros compuestos como ser la pravastatina, simvastatina,
fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina. Otros se encuentran en vas de desarrollo
qumico o en fases clnicas de experimentacin.
Mecanismo de accin: Estos frmacos inhibidores bloquean la sntesis de colesterol en
hgado, al inhibir la actividad de dicha enzima, en forma competitiva.
Por ser todos inhibidores de la HMG -Coa reductasa, bloquean la sntesis de colesterol
llevando a la reduccin de las LDL plasmticas. Son acciones de carcter reversibles y
competitivas. El aumento de receptores para LDL hepticos aumentar la depuracin de
partculas circulantes que poseen el precursor apo B 100.El incremento del numero de
receptores de lipoproteinas de baja densidad hepticas aumentara la depuracin de
partculas circulantes que contienen apoB100.Tal vez la prueba ms contundente de que la
induccin de los receptores de lipoprotenas LDL hepticos es el origen de la disminucin
de las cifras de dichas lipoprotenas, es la observacin que las estatinas no disminuyen las
concentraciones de stas ltimas en sujetos con hipercolesterolemia familiar homocigota,
negativos para receptores de lipo. LDL. Las estatinas cambian la composicin de las lipo
VDLD contribuyendo a su disminucin en el plasma. En resumen: los inhibidores de la
acetil Co A reductasa actan principalmente por inhibicin de la biosntesis del colesterol
en el hgado, agotamiento de los fondos comunes intracelulares de esteroles y aumento de
la transcripcin de receptores de receptores de lipo LDL que conducen al incremento de la
eliminacin de ellas y de precursores de las mismas en el plasma.
Se absorben bien por va oral, circulan unidas a protenas plasmticas. Se excretan en un
90% por las heces.
Como efectos adversos ms importantes comprenden elevacin de las enzimas hepticas y
de la CPK, llevando a cuadros clnicos de miositis, que suelen ser ms manifiestos en
aquellos pacientes tratados conjuntamente co cido nicotnico y/o fibratos. Potencias los
efectos de los anticoagulantes tipo cumarina. Tienen capacidad potencial de producir
riesgo fetal