Anda di halaman 1dari 5

CLINICAL PATHWAYS

DIARE AKUT
Nama Pasien:.
Diagnosis Awal:.
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Biaya Perawatan/Kamar
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
DL
Feces lengkap
Urine lengkap
Serum elektrolit
Gula darah acak
Obat-obatan:
Zinkid (1X1)
Vitamin A
Oralit
Cairan infus
Alat-alat
Infus set
Venflon
Dissposible Spuit
Nutrisi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Suhu

Edukasi
Nama Perawat:
.
Nama PPDS

Tgl Lahir:.
Berat Badan:.kg
Kode ICD 10:.
R. Rawat
Tgl/ Jam msk:
Tgl/ jm klr:
.
.
.
HR 1
HR 2
HR 3
HR 4
HR 5
HS..
HS..
HS..
HS..
HS..

.
.
(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)

.
.
(+)
(+)

.
.
.

.
.

(+)
(+)
.
.

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
.
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
.

Rp

Rp

.
.

Penjelasan Penyakit

Utama
Penyerta

Nama DM
Nama Supervisor
.
Nama Pelaksana Verifikasi:
.
TOTAL BIAYA

.
.

Tinggi Badan:.cm
No. Rekam Medis:.
Rencana rawat: 5 hari
Lama Rwt
Kelas
Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
5 hari
III
.
.

Komplikasi

Diagnosis Akhir
Diare akut
.
.
.
.
.
.

Gizi dan Imunisasi

Kontrol Poliklinik
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan

ICD 10
J 18.0
.
.
Pasang infus

O2
Neb + Suction
Injeksi

Ambil darah

CLINICAL PATWAYS
DIARE AKUT
LOGO RS

Nama pasien
..
Diagnosa awal

Aktifitas pelayanan

Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi

Tgl Lahir
.hr/bln/thn
Kode ICD 10

Ruang rawat

Berat badan
.kg
Tgl/jam MRS
..
Tgl/jam masuk
.

Tinggi badan
Ruang rawat
cm
.
Tgl/jam KRS
Rencana rawat
.
5 hari
Tgl/jam keluar
Lama rawat
..

Diagnosa
DIARE AKUT

Hari 2
Hari 3
Assesmen Klinis

..
..
Hari 1

Visite
Konsultasi
1 Pemeriksaan dokter
2 Biaya Perawatan/Kama
3 Konsultasi
4
5

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

1
2
3
4
5
6
7

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Hari sakit
.

No rekam medis

Tarif / hari
.

..
..
Hari 4

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Pemeriksaan Penunjang
DL
Feces lengkap
Urine lengkap
Serum elektrolit
Gula darah acak

Tindakan / Alat
1 Infus set
2 Venflon
3 Dissposible Spuit
4
5

Obat-obatan
1
2
3
4
5
6

Zinkid (1X1)
Vitamin A
Oralit
Cairan infus

Nutrisi:
Hasil (Outcome):
1 Kesadaran
2 Suhu
3
Edukasi

Penjelasan Penyakit

Gizi dan Imunisasi

Kontro

Jumlah Biaya
Nama Perawat:

Diagnosis Akhir

Utama

Nama DPJP

Penyerta

.
.

Komplikasi

Jenis Tindakan

ICD 10
J 18.0

O2

Neb + Suction

Injeksi

Pasang infus

.
.
.

.
.
.

Ambil darah
.

Diare akut

.
TOTAL BIAYA

CLINICAL PATWAYS
DIARE AKUT

Biaya

nosa
DIARE AKUT

..
Hari 5

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

ang
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kontrol Poliklinik

Jenis Tindakan

Anda mungkin juga menyukai