Anda di halaman 1dari 9

RS ANANDA PURWOKERTO

Jl. Pemuda Purwokerto


Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id

NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RM 2

ASESMEN PASIEN IGD


Tanggal dan Jam datang di IGD: ............................................................ Jam : ..................WIB No. Reg. :...........................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: ......................................................... Agama :..........................................
Suku/Bangsa : ......................................................., Pekerjaan : .............................................................Status : ..................................................
Alamat dan No.Telp./HP Pasien : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................................................... Telp/HP. : ......................................................
Rujukan dari : ........................................................................................................ Tanggal :...................................................................................
Jenis Pelayanan : ............................................................................................................ Debitur : ...........................................................................
DPJP : ...................................................................................................... PPJP : ........................................................................................................
PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO :
Rawat Inap

: Ke ..............

Ruang :......................

Keluar Terakhir Tgl. :......................

Rawat Jalan

: Ke ..............

Ruang :......................

Keluar Terakhir Tgl. :......................


Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD

(.........................................................................)

ASESMEN TRIASE
PENGKAJIAN
Jalan Napas
Pernapasan

PUTIH

Obstruksi
Gagalnapas
Distress

MERAH

KUNING

Obstruksi
Gagal nafas
Distress nafas berat

ringan (masih bisa

nafasberat/gangguankes

(gangguan kesadaran,

mengucapkan

adaran,sianosis,retraksio

sianosis, retraksi otot

kalimat, retraksi

totpernapasan, tidak

pernafasan , tidakbisa

otot nafas minimal)

bias bicaralancar
Naditakteraba
Bradikardi

bicara lancar)
Nadi tak teraba
Bradikardi/denyut tidak

/denyuttakteratur
Akraldingin
Perdarahantakterkontrol

teratur
Akral dingin
Pendarahan tidak

GCS
Nyeri

GCS 3
-

terkontrol
GCS < 7
-

Kondisi Mental

Sirkulasi

Distress nafas

HIJAU
Paten
Bicara lancar, tak ada
reaksi otot nafas

Takikardi
Akral hangat

Nadi kuat
Akral hangat

GCS 9-13
Nyeri sedang

GCS 14-15
Nyeri ringan

berat
Agitasi
Tidak Kooperatif

Kooperatif

Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam


Diteruskan Kepada Unit :
Tanda Tangan Petugas Triage

Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB

(...............................................................................)

NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id

RMRM
2 2
Tgl. Masuk :
No. Register :
DPJP
:
PPJP
:

ASESMEN KEPERAWATAN
PASIEN IGD

DAFTAR ALERGI
1.
2.
3.
Tanda Vital

Kondisi Umum :
BB :
Kg

TB/PB :

TD :
HR :

cm

SKRINING NUTRISI
Berilah tanda centang () pada kotak yang sesuai
NO
Kriteria
1.
Apakah IMT < 20,5
2.
Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir
Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU )
3.
-

mmHg
x/menit

x/menit
C

RR :
Suhu :

Ya
Ya

Jawaban
Tidak
Tidak

Ya

Tidak

Jikatidakuntuksemuakreteria skriningdiulang 1 minggukemudian


Jikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya dilakukansekrininglanjut

PENILAIAN TINGKAT NYERI


Apakah Terdapat keluhan nyeri ?

Tidak

Nyeri Ringan

Lokasi Nyeri

Ya

Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

Nyeri Sedang

Nyeri Berat

Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ?


Tidak
Ya
Berapa lama nyeri ini? < 3 bulan = akut > 3 bulan = kronik
................................................... Onset :

Akut

Rasa Nyeri : Tajam Nyeri tumpul seperti ditarik Seperti ditusuk


Seperti dipukul Seperti dibakar Seperti berdenyut Seperti ditikam
Seperti kram
Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ?
Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam, selama <30 menit >30 mnt
Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
Kompres hangat/dingin Aktivitas dikurangi / bertambah

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

SKOR RESIKO JATUH

SKRINING RESIKO JATUH

Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau


rekreasional
Status Mental

Medikasi

Alat Bantu
Diagnosis sekunder
Terapi Infus Kontinu

15
15
10
20

SKOR MAKSIMAL
Kategorikan resiko sesuai dengan skor total :
Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24
Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR)

20
10
0
30
15
15
20
195
Total
RT/RS/
Skor
RR
Selalu Di Tempat
Tidur

SIKOLOGIS
Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan
Tidak mampu menahan diri

Cemas
Rendah diri

Marah/tegang

Sedih
Gelisah

Menangis
Tenang

Senang
Mudah Tersinggung

SOSIAL
Pasien tinggal di
Rumah Sendiri
Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah Mandi
Pemberian Obat
Keluarga/orang yang membantu di rumah

Rumah orang tua Kos/kontrak


Lainnya .........................................................
BAB/BAK
Makan
Berjalan/ambulasi
Perawatan luka
:...................................................................................................................... (sebutkan)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


Gangguan Napas Gangguan Peredaran darah
nyeri
Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh
Tanggal/Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP

......................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Skor

25

Cacat
Lemah
Normal
Bantuan Alat disekitar mis : dinding,
kursi, meja,
Tongkat, walker, dll

Jalan Timpang Gait Tak Stabil

Mobilitas
Kondisi Medis

Nilai

ASESMEN FAKTOR RESIKO


Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan
terakhir
Agitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut
Demensia (pikun)
Anelgesik/sedatif dll
Post Anestesi umum atau regional dalam 24
jam terakhir

Gangguan suhu tubuh Gangguan volume cairan tubuh


psikologis
sosial
Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal.....................................

alergi
Nutrisi
Lainnya ..........................
Jam Diberikan

Paraf

Jam ..........WIB.

RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id

NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RMRM
2 2
RM 2
LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD
Tgl.masuk

DPJP :

No. Register :

PPJP :

Tanggal/Ja
m

Catatan Kemajuan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Tindakan dan Terapi

NamaTerang
dan
Tanda Tangan

Tanggal/Jam

Catatan Kemajuan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Tindakan dan Terapi

Nama Terang
dan
Tanda Tangan

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

RS ANANDA PURWOKERTO
RS ANANDA PURWOKERTO
Jl. Pemuda Purwokerto
Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417
E-mail :info@rsananda.co.id

NRM
:
Nama
:
Jenis Kelamin : RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO
Tanggal Lahir
:
Klinik / Ruangan :
Kelas
:
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

RMRM
2 2
RM 2
ASESMEN PASIEN IGD
DPJP :

Tgl. Masuk :

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT


Nama Obat

Reaksi

Tanggal/Tahun

1.
2.
3.
Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :


(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :


RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini :


1.
2.
3.
PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD
Tanda Vital
Tekanan darah

mmHG

Suhu

Denyut Jantung .................. /menit

Pernapasan.................../menit

Reguler/Ireguler/ ................................

Saturasi O2 .........................%

Tipe :

SKOR GCS = E M V
Mata

Motorik

Tidak ada respon (1)


Respin terhadap nyeri (2)
Respon terhadap kata-kata (3)
Terbuka spontan (4)

Kondisi Umum :

Baik

Lainnya

Verbal

Tidak ada respon (1)


Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2)
Fleksi terhadap rangsang nyeri (3)
Menjauhi rangsang nyeri (4)
Melokalisir rangsang nyeri (5)
Mematuhi perintah (6)

Tampak sakit

Sesak

Pucat

Tidak ada respon (1)


Suara tanpa arti (2)
Kata-kata tidak sesuai (3)
Kalimat tidak sesuai/konfusi (4)
Orientasi sesuai (5)

Lemah

Kejang

Gambaran umum lainnya :


Nutrisi : ........................................................................... Edema : .........................................................................
ClubingFinger ......................................................................................................
Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR


TAMPAK

TAMPAK

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT


PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DAFTAR MASALAH :
1.

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT

6.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

10.

.
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.

DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) :
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
PROGRAM :...

TERAPI

MONITORING :

TUJUAN TERAPI :

Rawat Inap
Ruang :
Indikasi
DPJP Pasien Rawat Inap
Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial)
Rujuk Ke :
RS.............................................

Puskesmas ................

RENCANA TINDAK
LANJUT

Dokter

Keluarga : ............................
Kontrol/Klinik Homecare di :

EDUKASI PASIEN

Dokter : .......................................

Home
Care : .....................................

Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

Pasien
Keluarga pasien, nama :.....................................................
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : ..................................................
Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD
Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB

.............................................................................................

REKAM MEDIK GAWAT DARURAT