COLPOSCOPIA

Principios y practica
Manual y atlas integrados

COLPOSCOPIA
Principios y practica
Manual y atlas integrados
Segunda edicion
Barbara S. Apgar MD, MS

Gregory L. Brotzman MD

Mark Spitzer MD

Professor
Department of Family Medicine
University of Michigan Medical Center
Ann Arbor, Michigan

Professor
Department of Family and Community
Medicine
Medical College of Wisconsin
Milwaukee, Wisconsin

Professor of Clinical Obstetrics and

Gynecology
Weill Medical College of Cornell
University
Chairman, Department of Obstetrics and
Gynecology
Brookdale University Hospital and
Medical Center
Brooklyn, New York

Dedicatoria

A mis queridas profesoras, Virginia y Gloria, cuyos espritus

siguen enriqueciendo mi vida; a Larisa por darme lecciones sobre
los arcoris; y a mis dedicados y energicos residentes, que me han
dado una abundancia de tiernos recuerdos a lo largo de los
anos.
B.A.

A mis queridos padres, Sam y Miriam Spitzer, q. e. p. d., que lo

sacrificaron todo por la felicidad y el exito de sus hijos; a mis
maravillosas hijas, Gila, Ayelet y Elkie; y principalmente, a mi
amada esposa y companera en la vida, Peri, sin cuyo amor y comprension este libro no podra haberse hecho dos veces.
M.S.

A mi madre Mary Brotzman, cuyo amor y apoyo me ayudaron

en el camino hacia la obtencion de una carrera en la medicina.
A mis hijos, Ethan, Isaac, Elyse, Isaiah y Eliana, que siguen queriendome y apoyandome y me aportan alegra; y principalmente,
a mi esposa, Cindy, mi amor y mi amiga.
G.B.

Indice

Prefacio ix
Lista de colaboradores

Captulo 9
Zona de transformacin anmala

xi

149

Gregory L. Brotzman, Barbara S. Apgar

Captulo 1
Epidemiologa aplicada a la colposcopia

Captulo 10
Sistemas de evaluacin colposcpica
10.1 Sistema de evaluacin colposcpica de Rubin
y Barbo 165

Mark Schifman, Jose Jeronimo

Captulo 2
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia

21

Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown

Captulo 3
Vacuna contra el virus del papiloma humano

10.2 ndice colposcpico de Reid

175

Richard I. Reid

35

Captulo 11
Tratamiento de mujeres con clulas epidermoides
atpicas 189

Stanley A. Gall

Captulo 4
Citologa
4.1 Terminologa en citologa cervical: el sistema
de Bethesda 45

Thomas C. Wright, Jr.

Captulo 12
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

Diane Davis Davey

4.2 Citologa convencional

Mary M. Rubin, Dorothy M. Barbo

201

Alan G. Waxman

59
Captulo 13
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto

Peter A. Drew, Edward J. Wilkinson

4.3 Citologa en medio lquido de capa fina

66

Juan Felix

Captulo 5
Pruebas complementarias
5.1 Pruebas del virus del papiloma humano

231

L. Stuart Massad

Captulo 14
Cncer epidermoide de cuello uterino

261

R. Kevin Reynolds

79

Attila T. Lorincz

5.2 Cribado cervical en las modalidades in vivo e in vitro:

especuloscopia combinada con citologa 91

Captulo 15
Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma
in situ y adenocarcinoma 283

Neal M. Lonky

V. Cecil Wright

Captulo 6
Principios y tcnica de la exploracin colposcpica

101

Captulo 16
Vagina: normal, premaligna y maligna

311

Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, Mary M. Rubin

Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman

Captulo 7
Zona de transformacin normal

Captulo 17
Lesiones epiteliales no neoplsicas de la vulva

125

Dennis M. OConnor

Captulo 8
Angiogenia de la neoplasia cervical
Adolf Stafl

341

Lynette J. Margesson

143

Captulo 18
Neoplasia intraepitelial de la vulva

367

Alex Ferenczy

vii

ndice

Captulo 19
Condiloma genital externo

Captulo 24
Androscopia: exploracin de la pareja masculina

381

Alex Ferenczy

John L. Pfenninger

Captulo 20
Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposicin
intrauterina al dietilestilbestrol 401

Captulo 25
Aspectos psicosociales de la colposcopia

483

497

Dennis J. Butler, Gregory L. Brotzman

Raymond H. Kaufman

Captulo 21
Colposcopia durante el embarazo

411

Captulo 26
Opciones teraputicas prcticas para el tratamiento
de la neoplasia intraepitelial cervical 505

David G. Weismiller

Mark Spitzer, Gregory L. Brotzman, Barbara S. Apgar

Captulo 22
Infecciones por el virus del papiloma humano
en adolescentes 437

Captulo 27
Colposcopia: obstculos y trucos del oficio
Mark Spitzer

Anna-Barbara Moscicki

ndice alfabtico
Captulo 23
Enfermedad anal

451

Teresa M. Darragh, J. Michael Berry, Naomi Jay, Joel M. Palefsky

viii

531

521

Prefacio

Ha sido un placer y un honor completar la segunda edicion de

este manual y atlas de colposcopia. Desde la primera edicion,
han ido surgiendo conocimientos sobre el virus del papiloma
humano (VPH), sobre todo en poblaciones especiales. Aunque la
colposcopia se ha practicado durante mas de cincuenta anos y su
lugar en el tratamiento de las mujeres con alteraciones citologicas
esta bien establecido, los estudios recientes han vertido una
nueva luz sobre nuestra comprension de este procedimiento y su
papel en el cuidado de nuestras pacientes. La citologa, las pruebas de ADN del VPH, la colposcopia y la escision quirurgica han
evolucionado y ahora se completan y complementan las unas a
las otras. Las directrices de consenso para el manejo de las alteraciones cervicales citologicas e histologicas buscan un equilibrio
clnico entre estas modalidades, y fueron revisadas en 2006 por
la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology
(ASCCP). Los principios y la practica de la colposcopia estan evolucionando. Medicos de distintas disciplinas se estan entrenando
en la colposcopia y la estan incluyendo en sus consultas. Esta
obra proporciona un marco actual para todos los estudiantes y
practicantes de la ciencia y la tecnica de la colposcopia. Esta
nueva edicion esta escrita para poner estos avances al alcance de
todos nuestros colegas.
No es posible crear un volumen como este, sobre todo una
segunda edicion, sin la ayuda de innumerables personas. En
nuestra busqueda de autores para esta edicion, seleccionamos no
solo a expertos en el campo, sino a las figuras punteras nacionales e internacionales cuyas iniciativas en investigacion y practica
clnica han definido y dado forma al campo.
Uno de los obstaculos al escribir un libro de texto sobre colposcopia es el gran numero de imagenes de alta calidad que se
precisan para ilustrar cada patologa. Sin la impresionante y
magnfica ayuda de Mr. Fred Kostecki, presidente de los National
Testing Laboratories (NTL), no podramos haber publicado la
primera ni la segunda edicion. Fred paso muchas horas seleccionando las mejores fotografas cervicales de la extensa coleccion
de los NTL. Su extraordinaria generosidad hizo posible que el Dr.
Brotzman pudiera digitalizar y formatear las excepcionales imagenes que aparecen en nuestros libros.
Ademas de a Mr. Kostecki, queremos agradecer enormemente
a nuestros colegas, Federico M. di Paola, MD, y Vesna Kesic, MD,
PhD, que nos permitieran usar sus fotografas cervicales. Nos

fueron de mucha ayuda. Mr. John R. Voelz, especialista en tecnicas audiovisuales en Columbia (St. Marys Hospital, Milwaukee,
Wisconsin), nos ayudo a conseguir imagenes de las intervenciones y a fotografiar cortes histologicos.
Dos patologos nos proporcionaron una ayuda inestimable
para seleccionar y etiquetar imagenes citologicas e histologicas.
Nos gustara agradecer a Edward J. Wilkinson, MD, Profesor de
Medicina de Laboratorio y Anatomopatologa en la Universidad
de Florida, Gainesville, Florida, y a Joseph Novak, MD, miembro
del equipo de anatomopatologos de North Shore Pathologists,
Milwaukee, Wisconsin, que selecciono el material de patologa
adecuado para el libro.
Nuestra meta con esta edicion es proporcionar una gua practica actualizada y detallada para la practica colposcopica.
Apreciamos profundamente a todos los que han ayudado a que
la primera y segunda edicion se hagan realidad.
Me gustara dar las gracias especialmente a las personas que
me ensenaron y fueron mis mentores en mi practica colposcopica. Gracias a mi jefe, Thomas L. Schwenk, MD, que me ha apoyado durante la realizacion de ambos libros. Sobre todo, quiero
agradecer los extraordinarios esfuerzos de mis codirectores, Greg
y Mark. Agradezco de forma especial y sincera a Greg su misteriosa y magistral habilidad para procesar las imagenes y a Mark
su edicion precisa y brillante y sus consejos siempre sabios. B.A.
Gracias especialmente a mis colegas en el Medical College of
Wiscosin (Columbia St. Marys Family Practice Residency
Program), que me ayudaron y apoyaron a lo largo de este proyecto, y a mis companeros de edicion, Barbara y Mark, que contribuyeron a que esta obra se hiciera realidad. G.B.
En la vida, la diferencia entre el exito y el fracaso con frecuencia es la presencia de otros que ayudan o capacitan a un individuo para que alcance sus metas. Me gustara dar las gracias a
Burton A. Krumholz, MD, que ha sido mi mentor en la colposcopia, y a Vicki L. Seltzer, MD, que ha sido de gran apoyo y me ha
ayudado a lograr mis metas en mi carrera. Por ultimo, quiero
agradecer a Barbara y Greg que me dejaran unirme a ellos en esta
maravillosa empresa. M.S.
Barbara S. Apgar, MD, MS
Gregory L. Brotzman, MD
Mark Spitzer, MD

ix

Lista de colaboradores

Barbara S. Apgar, MD, MS

Peter A. Drew, MD, FCAP

Professor, Department of Family Medicine, University of

Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan
Principios y tecnica de la exploracion colposcopica; Zona de
transformacion anomala; Vagina: normal, premaligna y maligna;
Opciones terapeuticas pra cticas para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical

Department of Pathology, Immunology and Laboratory

Medicine, University of Florida College of Medicine,
Gainesville, Florida
Citologa convencional

Dorothy M. Barbo, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology, Director of the Center
for Womens Health at the University of New Mexico,
Albuquerque
Sistemas de evaluacion colposcopica: Sistema de evaluacion
colposcopica de Rubin y Barbo

J. Michael Berry, MD
Asst. Clinical Professor, Department of Medicine (Hematology/
Oncology), University of California San Francisco,
San Francisco, California
Enfermedad anal

Gregory L. Brotzman, MD
Professor, Department of Family and Community Medicine,
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin
Principios y tecnica de la exploracion colposcopica; Zona de
transformacion anomala; Vagina: normal, premaligna y maligna;
Aspectos psicosociales de la colposcopia; Opciones terapeuticas pra cticas
para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical

Darron R. Brown, MD
Professor of Medicine, Microbiology, and Immunology, Indiana
University School of Medicine, Indianapolis, Indiana
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia

Juan Felix, MD
Professor of Pathology and Obstetrics and Gynecology, USC
Keck School of Medicine, Los Angeles, California
Citologa en medio lquido de capa fina

Alex Ferenczy, MD
Professor of Pathology and Obstetrics and Gynecology, McGill
University and the Sir Mortimer B. Davis-Jewish General
Hospital, Montreal, Quebec, Canada
Neoplasia intraepitelial de la vulva; Condiloma genital externo

Stanley A. Gall, MD
Professor of Obstetrics, Gynecology & Womens Health,
Department of Obstetrics, Gynecology & Womens Health,
Professor of Public Health and Information Science,
University of Louisville, Louisville, Kentucky
Vacuna contra el virus del papiloma humano

Naomi Jay, RN, NP, MSN

Dysplasia Clinic, University of California San Francisco,
San Francisco
Enfermedad anal

Jose Jeronimo, MD
Associate Director I, Program for Appropriate Technology in
Health (PATH), Seattle, Washington
Epidemiologa aplicada a la colposcopia

Dennis J. Butler, PhD

Professor of Family Medicine, Medical College of Wisconsin,
Milwaukee, Wisconsin; Clinical Assistant Professor, University of
Wisconsin Medical School, Madison, Wisconsin
Aspectos psicosociales de la colposcopia

Teresa M Darragh, MD
Professor of Clinical Pathology, Departments of Pathology and
Ob/Gyn, Mt. Zion Medical Center, University of California, San
Francisco, San Francisco, California
Enfermedad anal

Diane Davis Davey, MD, FCAP

Professor of Pathology and Assistant Dean, University of Central
Florida, Orlando, Florida
Terminologa en citologa cervical: el sistema de Bethesda

Raymond H. Kaufman, MD
Professor Emeritus, Dept of OB/GYN Baylor College of
Medicine, Professor, Dept of OB/GYN, Houston, Texas; Weill
Medical College of Cornell University, New York, New York;
The Methodist Hospital, Houston, Texas
Cambios del tracto genital inferior asociados a la exposicion
intrauterina al dietilestilbestrol

Neal M. Lonky, MD, MPH

Department of OB/GYN, Kaiser Anaheim, Anaheim, California;
Director, Southern California Permanente Medical Group,
Anaheim, California; Clinical Professor, UC Irvine School of
Medicine, Irvine, California
Cribado cervical en las modalidades in vivo e in vitro: especuloscopia
combinada con citologa
xi

Lista de colaboradores

Attila T. Lorincz, PhD

Ann Roman, PhD

Professor of Molecular Epidemiology, Cancer Research UK

Centre of Epidemiology, Mathematics and Statistics, Wolfson
Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School
of Medicine, London, United Kingdom
Pruebas del virus del papiloma humano

Chancellors Professor and Associate Chairperson Department of

Microbiology and Immunology, and Walther Oncology Center,
Indiana University School of Medicine and Walther Cancer
Institute, Indianapolis, Indiana
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia

Lynette J. Margesson, MD, FRCPC

Mary M. Rubin, RNC, PhD, CRNP

Assistant Professor of Medicine (Dermatology) and Obstetrics

and Gynecology, Dartmouth Medical School,
Hanover, New Hampshire
Lesiones epiteliales no neopla sicas de la vulva

Associate Clinical Professor School of Nursing, Clinical Research

Coordinator Gyn Oncology/Dysplasia, University of California
San Francisco, San Francisco, California
Principios y tecnica de la exploracion colposcopica; Sistemas de
evaluacion colposcopica: Sistema de evaluacion colposcopica de Rubin
y Barbo

L. Stuart Massad, MD
Professor of Obstetrics and Gynecology, Division of Gynecologic
Oncology, Washington University School of Medicine,
St. Louis, MO
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado alto

Mark Schifman, MD, MPH

Deputy Chief, Hormonal and Reproductive Epidemiology
Branch, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland
Epidemiologa aplicada a la colposcopia

Anna-Barbara Moscicki, MD
Professor of Pediatrics, Associate Director, Division of
Adolescent Medicine, University of California San Francisco,
San Francisco, California
Infecciones por el virus del papiloma humano en adolescentes

Dennis M. O'Connor, MD, FACOG, FCAP

Mark Spitzer, MD

CPA Lab, Louisville, Kentucky; Clinical Associate Professor,

Departments of Obstetrics and Gynecology, and Pathology,
University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky
Zona de transformacion normal

Clinical Professor, Weill Medical College of Cornell University,

New York, New York; Chairman, Obstetrics and Gynecology,
Brookdale University Hospital and Medical Center,
Brooklyn, New York
Opciones terapeuticas pra cticas para el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical; Colposcopia: obsta culos y trucos del oficio

Joel M. Palefsky, MD
Associate Dean for Clinical and Translational Research;
Professor, Laboratory Medicine and Medicine; Member,
Biomedical Sciences Graduate Program and Program in Biological
and Medical Informatics (BMI); Co-Leader, Cancer and
Immunity Program, UCSF Helen Diller Family Comprehensive
Cancer Center, University of California San Francisco,
San Francisco, California
Enfermedad anal

John L. Pfenninger, MD, FAAFP

Senior Consultant, The National Procedures Institute, Medical
Director, The Medical Procedures Center P.C., Midland,
Michigan; Clinical Professor of Family Medicine, Michigan State
College of Human Medicine, East Lansing, MI; Private Practice,
Midland, Michigan
Androscopia: exploracion de la pareja masculina

Richard I. Reid, MD
Consultant Gynaecologist, Hunter New England Health System,
Inverell, Australia

Sistemas de evaluacion colposcopica: Indice

colposcopico de Reid

R. Kevin Reynolds, MD, FACOG, FACS

The George W. Morley Professor and Chief, Division of
Gynecologic Oncology, University of Michigan Hospitals,
Ann Arbor, Michigan
Ca ncer epidermoide de cuello uterino

xii

Helena Spartz, PhD

Department of Microbiology and Immunology, Indiana
University School of Medicine Indianapolis, Indiana
Virus del papiloma humano y mecanismos de oncogenia

Adolf Stafl, MD, PhD

Professor of Obstetrics and Gynecology (Retired),
Charles University, Prague, Czech Republic
Angiogenia de la neoplasia cervical

Alan G. Waxman, MD, MPH, FACOG

Professor, Dept. of Obstetrics and Gynecology, Director,
Womens Health Center, University of New Mexico School of
Medicine, Albuquerque, New Mexico
Lesiones intraepiteliales epidermoides de grado bajo

David G. Weismiller, MD, ScM

Associate Professor, Department of Family Medicine,
The Brody School of Medicine at East Carolina University;
Assistant Provost, East Carolina University,
Greenville, North Carolina
Colposcopia durante el embarazo

Edward J. Wilkinson, MD, FCAP, FACOG

Department of Pathology, Immunology and Laboratory
Medicine, University of Florida College of Medicine,
University of Florida, Gainesville, Florida
Citologa convencional

Lista de colaboradores

Thomas C. Wright, Jr., MD

V. Cecil Wright, MD, FRCS(C), FACOG, FSOGC

Professor of Pathology, Columbia University, New York,

New York, Director, Division of Gynecologic and Obstetrical
Pathology, Columbia University, New York, New York
Tratamiento de mujeres con celulas epidermoides atpicas

Professor Emeritus, Department of Obstetrics and Gynaecology,

Schulich School of Medicine and Dentistry, University of
Western Ontario, London, Ontario, Canada
Enfermedad glandular de cuello uterino: adenocarcinoma in situ y
adenocarcinoma

xiii