ARTIGOS ORIGINAIS

Desidratao aguda na criana

Acute dehydration in children
Miguel Salgado, Sandrina Martins,
Ana Catarina Sousa, Teresa Bernardo*

Resumo

Abstract

A desidratao vitimiza todos os anos milhes de crianas, na sua

maioria nos pases em vias de desenvolvimento, sendo o risco tanto
maior quanto menor for a idade. Resulta dum desequilbrio entre as
entradas e sadas de gua e electrlitos e tem como principal causa a
gastroenterite aguda (GEA).
A variao entre o peso anterior e o actual, o meio objectivo mais fidedigno de quantificar a desidratao. Na ausncia dum peso anterior
recente, existe um conjunto de critrios clnicos que permite fazer uma
estimativa bastante correcta do peso perdido. A classificao qualitativa efectuada com base no valor de sdio srico e implica por isso
avaliao laboratorial.
O tratamento da desidratao consiste na reposio hdrica e de sais,
de modo a colmatar o dfice perdido. A reidratao oral o tratamento
preferencial nas desidrataes leves a moderadas, sendo a fluidoterapia endovenosa reservada para casos graves ou refractrios.
O esquema teraputico denominado Fase Rpida de Preenchimento
Vascular (FRPV) tem ganho terreno recentemente como esquema
alternativo de hidratao. A FRPV consiste numa reposio inicial (de
preenchimento) com soro isotnico em poucas horas, reavaliando depois a necessidade de continuar a hidratao endovenosa, ou a sua
permuta para hidratao oral.
Independentemente do tratamento institudo, uma monitorizao cuidadosa imprescindvel, permitindo o adequado ajuste teraputico,
adaptado a cada situao.

Every year millions of children succumb to dehydration, mainly in un-

Palavras-chave: desidratao, gastroenterite aguda, criana, fluidoterapia.

Keywords: dehydration, acute gastroenteritis, children, fluid therapy.

Acrnimos
EC Extra-celular
G
Glicose
GEA Gastroenterite aguda
IC
Intra-celular

derdeveloped countries, but it can occur in any country at any age, and
the younger the child the higher is the risk. It is due to an imbalance
between the gain and loss of water and electrolytes. Its main cause is
acute gastroenteritis.
effective way to quantify dehydration, but in its absence it is possible to
estimate it by using a number of clinical criteria. The qualitative assessment is based on the sodium level, thus is dependent on laboratory

hydration is the first approach treatment for mild to moderate dehydration, whereas severe or refractory cases impel the need for intravenous
fluids.
Rapid Replacement Therapy is a newer approach that has increasingly
become an alternative method of hydration. After an initial phase of repletion with isotonic fluid, the patient is then reassessed for the need of
continuous intravenous fluids, or switching for oral hydration if possible.
In all cases, careful monitoring is necessary, allowing for individual adjustments in treatment.

DB
FRPV
K

KCl
LR

Dfice de Bases
Fase Rpida de Preenchimento Vascular
Potssio
Cloreto de potssio
Lactato de Ringer

Em pleno sculo XXI, os nmeros so alarmantes: mais de 2 milhes

de crianas perecem a cada ano por diarreia, uma das principais causas de desidratao. Este nmero atinge-se sobretudo custa dos
pases em desenvolvimento; no entanto, mesmo nos pases mais desenvolvidos, a GEA gera grande morbilidade, originando nos Estados
Unidos da Amrica cerca de 1,5 milhes de consultas anualmente,
assim como 300 crianas vtimas mortais (4).

* Unidade Local de Sade do Alto Minho Viana do Castelo

Correspondncia: Miguel Salgado jmvs@sapo.pt

103

SADE INFANTIL

The treatment lies on the replacement of the estimated deficit. Oral

2009// 31 (3): 103-110

results.

Introduo
No sentido mais estrito, desidratao significa uma perda de gua
livre pelo organismo, devendo ser diferenciada do termo hipovolmia,
que significa depleo do volume vascular por sada de gua livre ou
com electrlitos (1,2,3). Embora a diferena seja evidente do ponto de
vista terico, a sua importncia prtica esbate-se e na maior parte da
literatura os dois termos so usados indiscriminadamente (1,3).

DEZEMBRO

The variation between the previous and current weight is the most

Desidratao aguda na criana

O tratamento da diarreia e da desidratao fcil e eficaz na grande

maioria dos casos. No entanto, verifica-se ainda uma discrepncia nos
mtodos institudos pelos pais e mesmo pelos diversos profissionais
de sade, nem sempre os mais adequados luz dos conhecimentos
actuais.
Pela sua ineficcia, e pelo potencial agravamento que uma teraputica inapropriada da desidratao pode induzir, torna-se necessrio
estabelecer protocolos, baseados na evidncia cientfica actual e que
possuam um cariz pragmtico e de fcil compreenso, sob pena da
sua m ou no aplicao na prtica clnica.

SADE INFANTIL

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DEZEMBRO

Etiologia
Inmeras causas podem desencadear desidratao. Pela sua enorme
prevalncia, merecem referncia as doenas gastrointestinais, nomeadamente a gastroenterite aguda. No obstante, outros factores podem ser responsveis pelo dfice hdrico (Quadro 1).
Quadro 1 Causas de desidratao (3).

Gastrointestinais
GEA
Sndromes de m absoro
Doena inflamatria intestinal
Faringites, amigdalites e outras doenas que limitem a ingesto oral
Endcrinas
Diabetes inspida
Tireotoxicose
Cetoacidose diabtica
Hiperplasia congnita da suprarrenal
renais
Acidose tubular renal
Uso de diurticos
Insuficincia renal
outros
Acumulao de fluidos em 3 espao
Queimaduras
Febre, golpe de calor
Fibrose qustica
Dfice de aporte hdrico

Nem sempre a desidratao devida a uma nica etiologia, podendo

coexistir na mesma criana factores que potenciam uma maior gravidade (por ex: uma gastroenterite numa criana com doena renal).

das insensveis), de dependerem muitas vezes dos cuidadores para o

acesso gua, e de terem maior prevalncia de GEA, torna-as mais
vulnerveis desidratao (1).
A maioria das desidrataes envolve a perda de fluidos isotnicos,
dando origem a uma desidratao isonatrmica (80% dos casos) (6).
A hiponatrmia, definida como um sdio srico inferior a 130 mEq/L,
est presente em 5% das desidrataes (5,6). Pode ser secundria a
um excesso de gua livre comparativamente aos electrlitos presentes nas bebidas oferecidas, como sucede na criana com diarreia a
quem oferecida apenas gua simples ou leite diludo. A desidratao
hiponatrmica tambm uma complicao possvel no ps-operatrio,
devido s perdas cirrgicas ou perdas para o terceiro espao (5).
Na hiponatrmia existe um desvio osmtico da gua para o espao
intracelular, levando a uma depleo aumentada do volume circulante
e aumento das suas manifestaes, comparativamente a uma desidratao isonatrmica de grau semelhante. O aumento do espao intracelular pode, em casos mais graves, traduzir-se na ocorrncia de edema
cerebral e consequentes sintomas neurolgicos letargia, cefaleias,
convulses e herniao cerebral (5,7).
Em cerca de 15% das desidrataes o sdio srico superior a 150
mEq/L, o que define a desidratao hipernatrmica (5,6). Algumas causas de dfice hdrico, como a diabetes inspida ou o aumento das
perdas insensveis, causam desidratao custa maioritariamente de
gua livre, colocando a criana em risco de hipernatrmia. O acesso
restrito gua ou a incorrecta preparao das frmulas lcteas, com
aumento da sua concentrao, podem tambm ser responsveis por
esta situao (3,5).
Nas desidrataes hipernatrmicas, como reaco osmtica hipertonicidade plasmtica, a gua movimenta-se para o espao intravascular, em detrimento do interior das clulas, nomeadamente das
cerebrais. Embora tal movimento confira uma proteco parcial do volume vascular, diminuindo a sintomatologia da hipovolmia, potencia o
surgimento de patologia neurolgica grave inicialmente irritabilidade
e hiperreflexia, seguida de progressiva diminuio do volume cerebral
com rompimento dos vasos, hemorragias cerebrais, trombose e por
ltimo a morte (2,5,6,8).
Para se protegerem da sada de gua, as clulas cerebrais iniciam
um processo de criao de osmis, minimizando assim os efeitos da
hipertonicidade plasmtica. Este fenmeno explica o perigo de um tratamento demasiado agressivo, pois a descida abrupta do sdio srico
pode suplantar a capacidade das clulas cerebrais dissiparem os osmis criados, ocorrendo um gradiente que favorece o movimento intra-celular de gua, originando edema cerebral, convulses, herniao e
morte (5-12).

Patogenia da desidratao
O organismo saudvel perde gua diariamente, fruto de 3 componentes: perdas insensveis (pele e pulmes, responsveis por 35%),
urinrias (60%) e gastrointestinais (5%) (5). Embora seja amplamente
varivel, dependendo do livre acesso gua e dos mecanismos homeostticos de reteno hdrica, h um mnimo de gua que necessita
ser excretada para o normal funcionamento do organismo.
O facto de as crianas, comparativamente aos adultos, terem uma
maior rea de superfcie corporal (com subsequente aumento das per104

Abordagem diagnstica
Na abordagem diagnstica de uma criana potencialmente desidratada interessa esclarecer:
a) Grau de desidratao;
b) Etiologia da desidratao.

Desidratao aguda na criana

a) Grau de desidratao: afirmar que uma criana est desidratada

manifestamente insuficiente. necessrio quantificar a desidratao, pois disso ir depender tanto a modalidade de tratamento como
a maior ou menor agressividade na sua correco. Num contexto
agudo, assume-se que toda a variao de peso corresponde a lquidos perdidos, pelo que a forma mais segura de calcular uma desidratao ser pela diferena entre o peso actual, comparativamente a
um peso recente fidedigno, permitindo assim avaliar objectivamente
o dfice hdrico (Quadro 2) e o grau de desidratao (Quadro 3) (1).

Quadro 2

Dfice (em Litros) = Peso recente (Kg) Peso actual (Kg)

Quadro 3

% Desidratao = Dfice (em Litros)

Peso recente (Kg)

x 100

Grave ( 10%)

Normal

Apatia, irritabilidade

Letargia, coma

Ligeiramente secas

Secas

Secas

Pulso

Normal

Normal /
Ligeiramente diminudo

Moderadamente diminudo

Frequncia cardaca

Normal

Aumentada

Aumentada

respirao

Normal

Profunda

Profunda, taquipneia

Tenso arterial

Normal

Normal /
Hipotenso ortosttica

Baixa

Fontanela

Normal

Deprimida

Deprimida

Estado mental
mucosas

Turgor cutneo

Normal

Diminudo

Diminudo

olhos

Normais

Encovados

Profundamente encovados

Lgrimas
Extremidades
Dbito urinrio
sede

Normais

Diminudas

Ausentes

Quentes, TRC* < 2

Normal / Ligeiramente
diminudo
Ligeira

TRC* aumentado (2-3)

Frias, marmoreadas TRC* > 3

Francamente diminudo

Muito diminudo / Ausente

Moderada

Intensa ou demasiado letrgico para indicar

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moderada (3-9%)

* TRC Tempo de reperfuso capilar.

Adaptado de: King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C.Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy.
MMWR Recomm Rep. 2003;52:1-16.

Porm, na maioria das situaes no existe um registo ponderal recente. Uma alternativa seria a de assumir o peso estimado (PE), adoptando o peso terico que teria actualmente, se mantivesse o mesmo
corredor das linhas de percentis do ltimo registo de peso conhecido.
Com este modelo terico, o clculo da desidratao seria baseado no
enunciado no Quadro 2, substituindo o peso recente pelo PE.
Tambm comum ser impossvel calcular o PE, podendo, nestes casos, ser aplicado um conjunto de parmetros clnicos que permita no
seu todo uma estimativa percentual da desidratao e, consequentemente, o clculo do dfice (Quadro 4, Figuras 1 e 2).
A presena de olhos encovados por vezes um achado subtil, e a
ajuda dos pais pode ser preciosa na sua deteco (5).
A diminuio do turgor cutneo , normalmente, um sinal de desidratao. Contudo, no patognomnico: doenas dos tecidos conectivos,
desnutrio ou obesidade podem dificultar uma correcta avaliao. A
sua pesquisa realiza-se usando o polegar e o indicador como uma
pina, repuxando uma prega cutnea, habitualmente no abdmen ou
antebrao, soltando-se de seguida. O turgor cutneo considerado
normal quando a prega regressa imediatamente sua posio origi-

nal. A permanncia mais ou menos prolongada da prega implica (salvo

as excepes acima descritas) desidratao (5,13).
O tempo de reperfuso capilar (TRC) avalia-se realizando presso
durante alguns segundos no leito ungueal (da mo ou do p), aliviando em seguida a presso e medindo o tempo at que a unha retome
plenamente a sua colorao. Considera-se normal um tempo de reperfuso inferior a 2 segundos. A temperatura ambiente diminuda, ainda
que apenas levemente, pode aumentar o tempo de preenchimento e
falsear o resultado (13,14).
Nenhum sinal ou sintoma , por si s, suficientemente seguro para
efectuar uma correcta avaliao, devendo ser tidas em conta pelo menos 3 variveis (15). Steiner et al. realizaram uma reviso sistemtica
para determinar a sensibilidade e especificidade dos sinais e sintomas
de desidratao em crianas com idades compreendidas entre 1 ms
e 5 anos, tendo concludo que os sinais mais teis na previso duma
desidratao 5% so: aumento do tempo de reperfuso capilar; turgor cutneo diminudo e padro respiratrio alterado (16).
Os exames laboratoriais no so rotina em todos os casos, mas podero
fornecer informao adicional. Devero unanimemente ser pedidos na desidratao grave, tendo tambm interesse noutros casos seleccionados.
105

SADE INFANTIL

Ligeira (<3%)

DEZEMBRO

Quadro 4 Avaliao da desidratao.

Desidratao aguda na criana

DEZEMBRO

Osmolaridade
(mOsm/L)

500

32

690

730

90

30

80

111

311

75

20

65

75

245

Cloro
(mEq/L)

Potssio
(mEq/L)

750

37

38

22

88

30

86

Ligeiramente
diminudo

Diarreia
(Clera)
Coca-Cola

2,0

0,1

2,0

Canja galinha

250

Sumo Ma
Ch

Isonatrmica

Hiponatrmica

Hipernatrmica

Sdio

130-150 mEq/L

< 130 mEq/L

> 150 mEq/L

Frequncia
relativa

80%

5%

15%

Volume EC

Diminudo

Marcadamente
diminudo

Volume IC

Mantido

Aumentado

Diminudo

Clnica

+ hipovolmia

++ hipovolmia

+ neurolgica

Adaptado de: Calatayud GA, Castillo AR, Daz AC. Deshidratacin aguda.
2000. Available at: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/8.
pdf. Accessed March 4; 2009.

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700

Diarreia
(Rotavrus)

Quadro 5 Tipo de desidratao.

SADE INFANTIL

Glicose
(mmol/L)

Quadro 6 Composio de algumas SRO e outros lquidos comparativamente aos electrlitos presentes na diarreia (5,17,18).
Sdio
(mEq/L)

Paralelamente anlise quantitativa, a desidratao deve tambm ser

abordada dum ponto de vista qualitativo, usando como critrio o nvel
de sdio srico (Quadro 5).

b) Etiologias da desidratao: conhecer o porqu da criana ter

desidratado pode ser igualmente til, no s na abordagem no SU e
tratamento imediato, mas tambm na preveno da recorrncia. A GEA,
maior responsvel pelas desidrataes, uma doena auto-limitada e,
na esmagadora maioria das vezes, no necessita de terapia especfica.
Contudo, deve ter-se em mente que nem toda a diarreia igual a infeco entrica: tireotoxicose, infeces extra-intestinais e sndrome de
malabsoro podem simular uma GEA. Similarmente, os vmitos podem
ter mltiplas causas tais como infeces ou tumores do sistema nervoso
central, obstruo intestinal e variadas infeces extra-intestinais (3).
Mais raramente, presencia-se uma desidratao sem perdas pelo sistema gastrointestinal, sendo o dfice hdrico devido a poliria, perdas
para o 3 espao ou aumento das perdas insensveis por queimaduras
ou problemas pulmonares (3).
A tonicidade plasmtica tambm permite suspeitar de determinada patologia, como referido anteriormente.
Independentemente da causa, deve ser efectuado um diagnstico rigoroso e, se possvel, o tratamento e preveno especficos (debelao das infeces, controlo glicmico e tiroideu, ).

SRO OMS
(1975)
SRO OMS
(2002)

Tratamento
O tratamento varivel em funo da etiologia. Contudo, pela sua
maior prevalncia, apenas abordaremos o tratamento da GEA.
a) solutos de reidratao oral
As primeiras provas cientficas da eficcia das solues de reidratao
oral (SRO) no tratamento da desidratao datam j de 1945. Decorridos mais de 60 anos, e apesar de recomendadas pelas mais reputadas instncias internacionais, no ainda aproveitado todo o seu
potencial na prtica clnica (3,5,17,18).
A base fisiolgica das SRO assenta na presena nos entercitos da
bomba sdio-glicose, permitindo o co-transporte destes elementos
atravs da sua membrana celular. Este mecanismo est funcionante
mesmo em situaes de leso epitelial (por ex. diarreia), criando um
gradiente favorvel absoro de gua por osmose (5,17,18).
As crianas vtimas de clera perdem mais sdio nas fezes comparativamente a outras causas de diarreia. Assim, a primeira formulao

Figuras 1 e 2 Sinais clnicos de desidratao: olhos encovados e mucosas secas (cortesia do Dr. Manuel Salgado).

106

Desidratao aguda na criana

A hidratao oral considerada tratamento de primeira linha para as

desidrataes ligeiras a moderadas, independentemente da idade ou
do sdio srico (5,6,18,19,20).
O tratamento pode ser dividido em 3 vertentes:
1. Fase de reidratao: aps a obteno do grau de desidratao,
executa-se o clculo e reposio do dfice (Quadro 7).

Desidratao
Moderada

Dfice estimado

50 mL/Kg

100 mL/Kg

Durao

3-4h

4-6h

Ajuste perdas
persistentes

2-2h

1-1h

Ritmo

5 mL de 2-2 minutos*

* Aps obter tolerncia gstrica, possvel aumentar a dose e o espaamento.

2. Fase de manuteno: inicia-se aps a correco da desidratao

e consiste na rpida reintroduo sem restries da alimentao
apropriada idade. O aleitamento materno constitui uma excepo
pois deve ser mantido mesmo na fase de reidratao (4,18,20).
Caso o retorno dieta habitual seja previsivelmente lento, deve ser
associada suplementao hdrica, de modo a atingir as necessidades basais da criana.
3. Perdas persistentes: devem ser calculadas e administradas durante
as duas fases anteriores. Idealmente 1 mL perdido deve ser substitudo por 1 mL de SRO, podendo para fins prticos ser efectuada a
seguinte frmula:
2 mL/Kg por cada vmito
10 mL/Kg por cada dejeco diarreica (3,4,6,18,20).
Apesar de todas as vantagens, h situaes em que a hidratao oral
est contra-indicada:
Desidratao grave / choque
Alteraes do estado de conscincia
leus paraltico, suspeita de ocluso ou perfurao intestinal
Aspecto sptico
Por outro lado h factores que devem levar a uma descontinuao do
tratamento e progresso para hidratao endovenosa:
Vmitos incoercveis
Incapacidade de compensar perdas persistentes
Agravamento do quadro apesar da hidratao oral

b) Hidratao endovenosa

Figura 3 O mesmo lactente das imagens anteriores aps reidratao

endovenosa e oral (cortesia do Dr. Manuel Salgado).

Fluidos de manuteno
Na ausncia de uma ingesto hdrica, necessrio fornecer ao organismo fluidos endovenosos de modo a colmatar as necessidades
107

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Desidratao Leve

DEZEMBRO

Quadro 7 Fase de reidratao.

SADE INFANTIL

elaborada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) possua uma

elevada carga de sdio (90 mEq/L) e uma grande osmolaridade (310
mOsm/L), pois a sua aplicao era destinada sobretudo aos pases em
vias de desenvolvimento, onde a diarreia por clera era predominante.
Durante mais de 20 anos esta SRO mostrou-se eficaz, salvando inmeras vidas. No obstante, a evoluo cientfica, aliada ao facto de
nos pases desenvolvidos a diarreia infecciosa por clera ter pouca
expresso, levou a uma tentativa de optimizao da SRO. O objectivo
era diminuir a carga de sdio (para evitar uma hipernatrmia iatrognica) e baixar a osmolaridade (abreviando assim a durao da diarreia e
o volume das dejeces), sem comprometer a eficcia do tratamento.
Variados estudos foram efectuados, e face evidncia cientfica, a
OMS alterou em 2002 a sua SRO, que ainda se mantm em vigor. A
osmolaridade fixou-se em 245 mOsm/L, enquanto a glicose e o sdio
se cifram nos 75 mEq/L. Embora acarrete uma incidncia aumentada
de hiponatrmia sintomtica, a nova formulao mostrou-se segura e
pelo menos to eficaz quanto a anterior para o tratamento da diarreia,
mesmo quando provocada por clera (5,17,18,19).
Paralelamente soluo padro da OMS, existem vrias SRO no mercado nacional que cumprem os critrios estabelecidos por esta organizao, podendo ser igualmente usados no tratamento da desidratao.
As bebidas e solues caseiras, tais como sumos de fruta ou canja
de galinha, no cumprem as normas da OMS, nomeadamente a baixa
osmolaridade e a presena de sdio e glicose em doses equimolares,
e o seu consumo pode agravar a diarreia e causar perigosos distrbios
electrolticos, pelo que o seu uso no tratamento da desidratao no
est indicado (9,17,18).
Embora seja possvel a preparao de uma soluo oral com ingredientes domsticos, esta prtica no est aconselhada, pelo considervel
risco de erro na manipulao ou contaminao microbiolgica. Dentro
das SRO comerciais, existem no mercado formulaes pr-preparadas
e apresentaes em p para preparao no momento. Neste ltimo
caso os pais devem ser devidamente instrudos sobre a preparao
das mesmas, de modo a evitar uma diluio incorrecta ou o uso de uma
gua inadequada (contaminada ou com elevado teor de sdio) (6,18).

2009// 31 (3): 103-110

SADE INFANTIL

nacl 0,45%
G5%

77

77

nacl 3%
11 mL NaCl a
20% +
89 mL SF

513

513

osmolaridade
mOsmol/L

109

g/L

130

Glicose

Lactato ringer

mEq/L

154

Lactato

154

ca2+
mEq/L

nacl 0,9%
(Soro
Fisiolgico)

K+
mEq/L

Fluido

308

28

273

50

431

1027

Fase 1

Quadro 8 Necessidades hdricas basais.

Peso

24 horas

ritmo horrio

0-10 Kg*

100 mL/Kg

4 mL/Kg/hora

11-20 Kg*

1000 + 50 mL/Kg**

40 + 2 mL/Kg**/hora

> 20 Kg*

1500 + 20 mL/Kg***

60 + 1 mL/Kg***/hora

mximo

2400 mL

100 mL/hora

* Aumentar necessidades basais em 12% por cada grau acima de 38C

** Por cada Kg acima dos 10
*** Por cada Kg acima dos 20

Na prtica, um soro com NaCl a 0,45% com Glicose (G) a 5%, adicionando 20 mEq de KCl a 7,5% por cada litro de soro, uma boa escolha
(5)
. Contudo, o uso de solues hipotnicas como fluidos de manuteno tem sido posto em causa pelo risco de hiponatrmia iatrognica e
suas consequncias (22-25). Tal acontece devido a uma hiponatrmia por
diluio com origem na secreo no osmtica de vasopressina, cujas
causas ansiedade, dor, doena esto muitas vezes presentes em
doentes hospitalizados (sndroma da secreo inapropriada de hormona anti-diurtica). Tem sido estudado o uso de solues isotnicas para
prevenir esta situao, com bons resultados (23). No entanto a maior
parte dos centros de referncia no usa ainda por rotina fluidos de
manuteno isotnicos (5).
Aps o clculo inicial, devem ser tomadas em linha de conta situaes
que levem a um aumento ou diminuio das necessidades basais. O
mais significativo ser a febre, que leva a um aumento de 12% das
necessidades basais por cada grau acima de 38C. Esta e outras situaes devero ser previstas e ajustadas (5,22).
Por fim, no deve ser esquecido que os fluidos fornecidos so apenas uma estimativa, pelo que prudente uma vigilncia peridica
com ateno ao peso, sinais de desidratao, diurese procedendo
a mudanas do ritmo ou da composio do soro quando necessrio
(Quadro 9).

108

Quadro 9 Principais tipos de soros usados na desidratao.

clmEq/L

dirias em gua e electrlitos (sdio e potssio). Adicionalmente, a

soluo deve incluir glicose numa concentrao de 5% que, embora
apenas cubra 20% das necessidades calricas dirias, o suficiente
para evitar o catabolismo (5,9). No entanto no deve ser esquecido que
os fluidos de manuteno primam pela ausncia de outros componentes necessrios ao normal metabolismo, tais como vitaminas, protenas, gorduras e oligoelementos. De facto, ser de esperar uma perda
ponderal diria de 0,5 a 1% nos doentes com este regime (5). Assim,
embora teis a curto prazo, os fluidos de manuteno no podem ser
mantidos por perodos alargados de tempo, sendo nestes casos necessrio o incio da nutrio parentrica.
Os clculos para a administrao de fluidos foram postulados por Malcolm Holliday e William Segar (21) e so ainda hoje usados na prtica
clnica (Quadro 8). importante ressalvar, sobretudo numa altura de
alargamento do atendimento peditrico adolescncia, que as necessidades hdricas no aumentam indefinidamente com o peso, havendo geralmente um limite superior que ronda os 2,4 litros por dia (5,22).

na+
mEq/L

DEZEMBRO

Desidratao aguda na criana

Esta fase apenas se aplica na desidratao moderada a grave, com

eventual compromisso da funo circulatria. Destina-se a repor o volume intravascular e independente da natrmia. Consiste na administrao em blus de 20 mL/Kg de uma soluo isotnica, em cerca
de 20 minutos, atravs dum acesso venoso ou intra-sseo. Os fluidos
mais usados so NaCl 0,9% (SF) ou o Lactato de Ringer (LR). Este
ltimo deve ser evitado na desidratao hipernatrmica (o LR mais
hipotnico que o SF, pelo que existe maior risco de descida abrupta do
sdio) e na alcalose metablica (o lactato um precursor do bicarbonato, podendo agravar a alcalose) (5).
No tendo o SF qualquer contra-indicao especfica e tendo em conta
que na prtica clnica, na altura da ressuscitao, no se encontram
ainda disponveis os resultados laboratoriais, recomenda-se o uso de
SF como primeira linha em todas as desidrataes que necessitem de
expanso de volume.
Aps a infuso, o doente deve ser reavaliado, e caso haja melhoria clnica evidenciada por diminuio da frequncia cardaca, normalizao da tenso arterial e do tempo de preenchimento capilar e melhoria
do estado de conscincia prossegue-se para a fase 2. Na ausncia
da melhoria destes sinais o blus deve ser repetido. A ausncia de
resposta aps 2 administraes deve fazer pensar noutras causas de
choque.
No demais lembrar que o uso de fluidos hipotnicos nesta fase
pode provocar graves complicaes, no sendo indicados na fase de
ressuscitao peditrica (10).

Fase 2 Desidratao isonatrmica

Idealmente dever ser calculado o dfice de gua e de electrlitos,
escolhendo em seguida um soro adequado. Na prtica o NaCl 0,45%
G5% um soro apropriado, (7,8,9,11) adicionando-lhe 20 mEq/L de KCl
7,5%. A suplementao em potssio s deve ser feita aps a confirma-

Desidratao aguda na criana

Fase 2 Desidratao hiponatrmica

Apesar de existir um dfice de sdio, a maioria dos pacientes pode
ser tratada com NaCl 0,45% G5% + 20 mEq/L KCl 7,5%, e os clculos
para o tratamento da desidratao e a durao do mesmo so idnticos aos efectuados para a desidratao isonatrmica (5). No entanto,
existe a possibilidade de uma correco demasiado rpida do sdio,
com o consequente retorno da gua ao espao extra-celular, poder
desencadear uma mielinlise pntica central, que consiste numa desmielinizao osmtica do crebro (principalmente da ponte), causando
leso neurolgica irreversvel. A traduo clnica consiste em letargia,
disartria, disfagia, alteraes do comportamento e eventualmente tetraparsia e morte (5, 29).
De modo a evitar uma correco demasiado rpida, o sdio srico no
dever subir mais do que 0,5 mEq/L/hora, o equivalente a 12 mEq/L
nas 24 horas, ajustando a perfuso quando necessrio (5,7,10,29).
Na presena de sintomas neurolgicos graves, o risco de sequelas neurolgicas, subjacentes ao edema cerebral, supera o risco da correco
agressiva, e a hiponatrmia tem de ser corrigida imediatamente com
um blus de soluo hipertnica, at cessarem os sintomas (5,7,8,9,11).

Na+ 150-170 mEq/L 48 horas

Na+ 171-183 mEq/L 72 horas
Na+ 184 mEq/L 84 horas
Dum ponto de vista prtico, uma boa escolha inicial para fluido de hidratao NaCl 0,45% G5% + 20 mEq/L KCl 7,5%, no devendo a
descida de sdio srico ser superior 0,5 mEq/L/hora (5,8). Hipernatrmias severas podem necessitar de soros com maior carga salina para
melhor controlo do tratamento (30). Tal pode ser obtido com a juno de
NaCL a 3% (cada 2 mL administrado num litro de soluo intravenosa
aumenta o sdio em 1 mEq/L) (30). O controlo deste tipo de desidratao deve ser apertado, com determinaes frequentes de ionograma,
inicialmente de 4 em 4 horas. Se o sdio baixar mais que o esperado
pode-se diminuir o ritmo de perfuso ou aumentar o contedo de sdio
dos fluidos. Pelo contrrio, uma descida insuficiente do sdio implica
um aumento do ritmo ou uma diminuio do sdio presente no soro.
O surgimento de convulses no contexto de edema cerebral, resultante de um tratamento demasiado clere, implica a administrao de um
blus de 4-6 mL/Kg de NaCl a 3% (2 a 3 mEq/Kg) (5).
A hiperglicemia pode complicar uma desidratao hipernatrmica.
Contudo, o uso de insulina est contra-indicado, pois a glicose um
osmol activo e a sua rpida diminuio pode desencadear edema cerebral. O controlo glicmico deve ser atingido pela diminuio da concentrao de glicose no soro (5,9).

Fase 3 Perdas persistentes

Independentemente do sdio srico e do esquema escolhido para a
reidratao, as perdas persistentes devem ser sempre contabilizadas
e repostas na sua totalidade. No entanto, perante a impossibilidade
prtica de medir exactamente os fluidos perdidos, geralmente procede-se a uma estimativa (Quadro 11).

Quadro 11 Perdas persistentes.

Fase 2 Desidratao hipernatrmica

unanimemente considerada a mais perigosa das desidrataes,
sendo por isso a que mais cuidado necessita no seu tratamento. Conforme j anteriormente ilustrado, uma diminuio abrupta do sdio srico pode provocar sintomas neurolgicos graves.

Diarreia

Perdas

Reposio

Vmitos

10 mL/Kg/dia

Ligeira

10-25 mL/Kg/dia

Moderada

25-50 mL/Kg/dia

Grave

50-75 mL/Kg/dia

Sonda naso-gstrica

Substituir com igual volume de SF de 4-4h

109

DEZEMBRO

A aplicao de fluidos hipotnicos na FRPV pode resultar em consequncias trgicas, pelo que a distino entre os dois tratamentos possveis deve ser claramente estabelecida (26).
Aps este perodo de FRPV o doente reavaliado, podendo iniciar reidratao oral. Caso persista a necessidade de hidratao endovenosa,
calculam-se as necessidades hdricas (tendo o cuidado de subtrair todos
os fluidos isotnicos j perfundidos) e administra-se numa soluo de
NaCl 0,45% G5% + 20 mEq/L KCl 7,5%, em perfuso durante 24 horas.

Quadro 10 Durao mdia aconselhada da desidratao hipernatrmica

em funo da concentrao de sdio srico.

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Fase Rpida de Preenchimento Vascular 20-40 mL/Kg SF

ou LR em 2-4 horas (mximo 1 L).

O tratamento da desidratao hipernatrmica no consensual, nomeadamente quanto escolha do fluido e ao seu ritmo de administrao. A durao da correco do sdio srico deve ser tanto mais lenta
quanto maior o seu valor (Quadro 10).

SADE INFANTIL

o da diurese,de modo a excluir a existncia de insuficincia renal (

necessrio ter em ateno que uma mico isolada no reflecte necessariamente uma boa funo renal, podendo apenas ser o resduo vesical
prvio, sendo prudente aguardar por uma segunda mico).
Assim, procede-se apenas ao clculo das necessidades basais e do dfice de gua, iniciando uma correco faseada em 24 horas (Figura 3).
Uma corrente alternativa na abordagem da desidratao isonatrmica
leve a moderada que necessite de hidratao endovenosa tem sido
a denominada Fase Rpida de Preenchimento Vascular (FRPV).
Contrariamente abordagem clssica, este esquema consiste na administrao de 20 a 40 mL/Kg de fluidos isotnicos (SF ou LR) em 2
a 4 horas, de modo a assegurar o preenchimento vascular (5,8,10,26-28).

Desidratao aguda na criana

Potssio
Em todos os tratamentos da fase 2, a administrao de KCl implica a
confirmao prvia da diurese e concomitante excluso de insuficincia renal, potencialmente geradora de hipercalimia. Numa concentrao de 7,5%, 1 mL de KCl equivale a 1 mEq de K+.

Quadro 12 Monitorizao do tratamento da desidratao.

Sinais vitais
Pulso
Frequncia cardaca

Tenso arterial
Frequncia respiratria

Densidade urinria

Fluidos fornecidos, perdas persistentes e diurese

Entradas e Sadas

Distrbios cido-base

SADE INFANTIL

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DEZEMBRO

Embora frequentes, so quase sempre auto-limitados, revertendo com

a hidratao. A sua correco apenas est indicada em casos muito especficos, como acidose severa ou doena renal subjacente (5,31). Nestes
casos procede-se administrao de NaHCO3 a 8,4%, diludo em SF
na razo de 1:5, perfundindo apenas metade do dfice estimado em 30
minutos, e reavaliando depois a necessidade de corrigir o restante (28,32).

Monitorizao
Os clculos para o tratamento da desidratao so apenas aproximaes, nem sempre isentas de erros, e todo o acontecimento deve
ser meticulosamente vigiado e corrigido quando julgado necessrio
(Quadro 12).

Exame fsico
Peso
TRC

Sinais de desidratao / sobrecarga

Electrlitos

Concluses
Apesar da etiologia e patogenia da desidratao serem desde h muito conhecidas, a sua abordagem e tratamento continuam a conhecer
avanos e modificaes, alguns geradores de controvrsia.
No entanto, a sua frequncia e potencial gravidade conferem a todos
os pediatras a obrigao de saber orientar devidamente esta situao.

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