CASO CLINICO N 9

INSUFICIENCIA RENAL
1. Cules son los mecanismos fisiopatolgicos de este tipo de
insuficiencia renal?

AINE

Hemorrag
ia

ICC

FSR

Litiasi
s
urinari

Tumore
s

Necrosi
s
tubular
aguda

Glomerulonefri

Obstruccin
del flujo

Lesin de
estructuras del

Pre renal

Post
renal

Renal

HIPERHIDRATACI
N

OLIGURIA

Alteracin de
la perfusin

Retencin
de
sustancias

Hipercale
mia

Anemia
Hiponatre
mia

Azoemia

Alteraciones
neurosquicas,
cardiovasculares,
pulmonares, digestivas.

Acidosis
metaboli
ca

2. Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde

el punto de vista fisiopatolgico.
El paciente presenta oliguria que es la disminucin de orina, esto
aumenta los txicos en la sangre (azoemia). Es por eso que la urea en
sangre se encuentra aumentada, tambin la creatinina en sangre esta
aumentada. El potasio tiende a aumentar y esto es un riesgo para el
paciente con IRA, el mtodo ms seguro para el diagnstico y evolucin
de los efectos txicos del potasio es el electrocardiograma y esto se
traduce cuando el potasio es mayor de 5.5 la onda t se vuelve grande.
En el examen de gasometra arterial se encontr que el pH estaba
disminuido lo que nos indica que es un proceso de academia y al ver el
valor de Pco2 baja no compensada por el bicarbonato se deduce que es
Diagnostico
Pre-renal

Creatinina O/P
>40

<20

Nao
<1

FeNa%

Renal

<20

>40

>1

O/P=relacion orina plasma Nao=Concentracion de sodio en orina (mEqui/l) FeNa=

excrecin fraccionada de sodio

un proceso de acidosis metablica.

3. Qu importancia cobra el FENA y explique los otros ndices
urinarios que diferencia una IRA prerenal de una Necrosis
tubular aguda?
La excrecin fraccionada de sodio es la cantidad de sal (sodio) que sale
del cuerpo a travs de la orina comparada con la cantidad filtrada y
reabsorbida por el rin. FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x
creatinina urinaria x 100. Un FENa de menos del 1% indica disminucin del
flujo sanguneo al rin, mientras que un FENa superior a este
porcentaje (y usualmente superior a 3%) sugiere dao renal. Esto nos
ayuda a diferenciar
entre una IRA pre-renal y renal.

4. Si usted hubiese encontrado en el paciente hipertensin,

cilindros hemticos en el sedimento de orina, proteinuria en el
examen de orina como hubiese explicado estos hallazgos
enmarcados dentro de la historia presentada.
Si el paciente hubiese presentado hipertensin, ya sea por un aumento
de la resistencia vascular o un aumento de la vasoconstriccin esto
tambin disminuira el flujo sanguneo renal y causara una insuficiencia
renal.
Un cilindro hemtico es un aglomerado de protenas formado por
glbulos rojos o hemates alterados y que van tomando la forma de un
cilindro. La presencia de cilindros hemticos en la orina es generalmente
un sntoma de una disfuncin de los glomrulos renales, que son grupos
de pequeos vasos sanguneos situados por encima de la estructura
bsica del rin, la nefrona. Las diversas enfermedades que pueden
afectar a los glomrulos renales se denominan nefropatas glomerulares.
La proteinuria nos indica que el filtrado de nuestros glomrulos estn
alterados o daados, esto hace que no filtremos los desechos y se
acumularan en la sangre (azoemia) causando alteraciones
cardiovasculares, digestivas, neurolgicas.
5. Cules son los procesos que contribuyen a la patognesis de la
necrosis tubular aguda, a nivel celular renal o a nivl
inmunolgico?

6. Cules son los principales contribuyentes a que el paciente

desarrollase este cuadro de insuficiencia renal?
El paciente presento una faringitis y esto acelerara la necrosis tubular.
Tambin al haberse automedicado animes tras su traumatismo, esto
disminuir la sntesis de prostaglandinas que son vasodilatadoras
disminuyendo el flujo sanguneo. Y su traumatismo tambin acelera la
necrosis tubular. La manifestacin de oliguria lleva a una elevacin de
toxicos en la sangre causando una sobre hidratacin, es por eso que el
paciente presento cuadro de diarreas sin moco por la disminucin de las
prostaglandinas. Legando a un cuadro de insuficiencia renal aguda
intrnseca.
7. Podra se este un caso de insuficiencia renal crnica. Como
reconocera las diferencias entre la Insuficiencia renal aguda y
crnica.

Insuficiencia renal
aguda

Reversible
Abrupta
Ms frecuente
Azoemia
Disminucin del flujo
sanguineo
Alteracin d elos
lquidos corporales

Insuficiencia renal
crnica

Irresistible
En varios aos
Menos frecuente
Por nefropatas
Anemia
Hipertensin
Disfuncin sexual

8. Cules son los principios bsicos de la hemodilisis

En medicina, la hemodilisis es una terapia de sustitucin renal, que
tiene como finalidad suplir parcialmente la funcin de los riones.
Consiste en extraer la sangre del organismo a travs de un acceso
vascular y llevarla a un dializador o filtro de doble compartimiento, en el
cual la sangre pasa por el interior de los capilares en un sentido, y el
lquido de dilisis circula en sentido contrario baando dichos capilares,
as, ambos lquidos quedan separados por una membrana
semipermeable.

9. Qu es el anion Gap? Calclelo

El anin gap es la diferencia entre los aniones plasmticos que
habitualmente no se miden (protenas, sulfatos, fosfatos y cidos
orgnicos como lactato y piruvato) y cationes plasmticos que
habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+). Anin gap = [ Na+] - ( [Cl-]
+ [CO3H-] ) lo normal es 8 - 12 mEq/l.
Anin gap = [ Na+Cl] - ( [Cl-] + [CO 3H-] )
Anin gap = [223] ([95] + [12.5])
Anin gap = 27
10.
Podra Ud. determinar el clearence o la depuracin de
creatinina en este paciente.

Se define como clearance para una sustancia aquella cantidad especfica

que es removida del plasma en un cierto perodo de tiempo.
La creatinina es el anhdrido de la creatina que se forma por una
reaccin espontnea e irreversible, no se reutiliza en el organismo y se
desecha por el rin de forma razonablemente constante, relacionada
con la masa muscular, o con el peso del cuerpo sin grasa.
Frmula de Cockcroft y Gault: [(140 - edad (aos)) x Peso(kg)] [Cr
plasma (mg/dl) x 72], para varones. Y la misma frmula pero
multiplicado por 0,85 para mujeres.
La depuracin de la creatinina es de 15.277
Valores de referencia: (ml/minuto)
Edad

Hombres

Mujeres

20 39

72 121

60 140

40 59
60 79

50 - 102
37 75

60 120
49 98

80 99

26 55

26 60

Nios
< 1 ao

38 108

3 a 13 aos

120 145

Significado clnico
Se define como clearance para una sustancia aquella cantidad especfica
que es removida del plasma en un cierto perodo de tiempo.
La creatinina es el anhdrido de la creatina que se forma por una
reaccin espontnea e irreversible, no se reutiliza en el organismo y se
desecha por el rin de forma razonablemente constante, relacionada
con la masa muscular, o con el peso del cuerpo sin grasa.
La creatinina es de casi exclusiva eliminacin glomerular, aunque una
pequea parte tambin se elimina por excrecin tubular activa,

dependiendo esto generalmente de la concentracin de creatinina

plasmtica. Con valores bajos de creatinina plasmtica slo un 10% de la
creatinina urinaria proviene de secrecin tubular. Es por eso que con
valores razonables de creatinina plasmtica el clearance es una buena
medida de la filtracin glomerular. Los test de laboratorio ms usados
para evaluar la funcin renal son: primero la creatinina plasmtica y
luego el clearance de creatinina. Esta prueba reemplaza en utilidad al
clearance de urea.
Utilidad clnica:
Evaluacin de la funcin renal.
Variables por enfermedad:
Aumentado:
En diabetes temprana y anemia. Obesidad.
Disminuido::
En falla renal, insuficiencia renal, deshidratacin, falla cardaca
congestiva, shock, sndrome hepatorrenal. Gota. Anorexia. Cirrosis.
Obstruccin biliar extraheptica. Glomerulonefritis membranosa.
Hipertensin renovascular. Pre-eclampsia. Poliquistosis renal.
Variables por drogas
Aumentado:
Furosemida, glucocorticoides, levodopa (in vitro), ciclofosfamida.
Disminuido::
Por drogas nefrotxicas, cimetidina, aspirina, cidofovir, ganciclovir,
indometacina, sales de oro trimeptoprima sulfametoxazol, tiazidas.

HISTORIA CLINICA: Paciente varn de 30 aos de edad, que ingresa por

emergencia por presentar oliguria de 48 horas de evolucin. El haba estado
corriendo una maratn seis das antes, la cual termin acalambrado y
nauseoso. Dos das antes inici cuadro de deposiciones lquidas (10
cmaras/da), sin moco, sin sangre, las cuales persistan an antes del ingreso
y que no amerit ningn tipo de tratamiento mdico. No era hipertenso, ni
diabtico. 14 das antes del ingreso present episodio de faringitis y 7 das
previo al ingreso tuvo traumatismo en tobillo mientras entrenaba para la
maratn, lo que le oblig a automedicarse con antiinflamatorios no esteroideos
cada 8 horas, los cuales tom hasta el momento que lleg a la emergencia.
EXAMEN FSICO.
PA. 120/100 mmHg
FC: 80 lat/min
FR:22 resp/min
T=37.1C
Peso:65 kg.
REG, somnoliento, orientado pero por momentos se desorientaba en tiempo,
colaborador al examen.
Piel y mucosas: secas.
Cuello: No Ingurgitacin yugular.
Trax y Pulmones: MV (murmullo vesicular) pasa bien en ACP (Auscultacin
cardiopulmonar)
CardioVascular: RCR (ruido cardiaco regular)
Abdomen: Blando depresible
Neurolgico: flapping(+)
EXAMENES DE AUXILIARES:
Hemograma:
Hb: 18
Hematocrito: 54% / 42-52%
Leucocitos:10,000 / 6.000 10.000
Plaquetas 250,000 / 150.000 350.000
Glucosa:100 / 80 - 110
Urea:120 / 10-50

Creatinina 6.5 / 0,60-1,20

Na urinario 60 mEq/l /100 - 260
Na srico = 128 / 135-145 mEq
creatinina urinaria :1.2 / 1,0 - 1,6

FENA:2.53 />1 es de origen renal / FeNa= Na urinario x creatinina serica / Na serico x creatinina
urinaria x 100

Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y clulas

epiteliales
Los cilindros de clulas epiteliales tubulares renales reflejan dao a las clulas
de los tbulos y se observan en la necrosis tubular renal, enfermedad viral
(como nefritis por CMV) y rechazo al trasplante de rin.
Los cilindros granulares son una seal de nefropata subyacente. Sin embargo,
no son especficos y pueden encontrarse en personas con muchos trastornos
renales diferentes.
Potasio: 6.5 / <0,15
Gasometra arterial:
pH: 7.2 / 7,35-7,45
HCO3: 12.5 / 24
CO2:.24 / 35-45 mmHg
Cl: 95 / 100-106
Electrocardiograma: ondas T grandes
Ecografa abdominal: riones normales
El paciente fue sometido a hemodilisis