Akses vaskular untuk Hemodialisis

Hemodialisis adalah suatu upaya untuk membersihkan sisa-sisa metabolisme tubuh

dan kelebihan cairan dari darah yang menggunakan mesin berfiltrasi (Morton, Fontaine,
Hudak dan Gallo, 2005). Hemodialisa bekerja dengan menggunakan prinsip osmosis dan
filtrasi. Untuk pelaksanaan Hemodialisa diperlukan suatu akses jangka panjang yang adekuat.
Akses vaskular pada pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) terbagi menjadi dua,
yaitu akses vaskular akut (sementara) dan akses vaskular kronik (permanen).
1. Akses Vaskular Akut, dibagi menjadi:

a. Fistula Eksternal Arteriovenousus

Fistula eksternal arteriovenousus diperkenalkan oleh Scribner dan Quinton
pada tahun 1960, nama lainnya adala shunt Scribner. Shunt Scribner dibuat dengan
memasang selang Silastic dengan ujung Teflon yang sesuai ke dalam arteri radialis
dan vena cephalika pada pergelangan tangan atau ke dalam arteri tibialis posterior dan
vena saphenousus pada pergelangan kaki. Bila shunt ingin digunakan, maka selang
Silastic dihubungkan secara langsung dengan selang darah dan mesin dialisa, jika
tidak digunakan maka selang dihubungkan dengan konektor Teflon. Ada kerugian
karena pemakaian shunt Scribner adalah thrombosis, mudah tercabut dan perdarahan.
Karena banyaknya kekurangan shunt Scribner tersebut, maka shunt ini sekarang
sudah jarang dipakai untuk hemodialisis.
b. Kateter Double-Lumen Hemodialisis
Kateter double lumen adalah sebuah alat yang terbuat dari bahan plastic PVC
mempunyai 2 cabang, selang merah (arteri) untuk keluarnya darah dari tubuh ke
mesin dan selang biru (vena) untuk masuknya darah dari mesin ke tubuh (Allen R.
Nissenson,dkk, 2004)
Kateter

double-lumen

hemodialisis

merupakan

alat

akses

vaskular

hemodialisis akut. Kateternya terbuat dari polyurethane, polyethylene atau

polytetrafluoethylene.

Fig. Double Cateter

c. Tunneled Cuffed Catheter

Tunneled cuffed catheter adalah kateter double lumen silastic atau silicon
dengan cuff dapat digunakan sebagai akses temporary pada hemodialisis dimana
fistulanya belum siap digunakan. Keuntungannya kateter ini dapat segera digunakan,
tidak ada resiko menembus arteri dan tidak diperlukan jarum bila memerlukan
hemodialisis. Kerugiannya adalah resiko bakteremia dan infeksi yang menjalar karena
pemakaian kateter dan kecepatan aliran darah yang rendah secara persisten yang
menyebabkan hemodialisis tidak adekuat.

Fig. Tunneled Cuffed Catheter

2. Akses Vaskular Permanen

a. Fistula Arteriovenousus Primer
AV fistula primer pertama-tama diperkenalkan oleh Cimino dan Brescia
pada tahun 1961. Fistula ini dibuat dengan membuat anastomosis end to side vena
ke arteri pada vena cephalika dan arteri radialis dan memerlukan waktu 2-6 bulan
untuk matur sehingga dapat digunakan. Jenis fistula primer lainnya adalah fistula
brachiocephalica pada siku dan diubah menjadi fistula brachiobasilica. Perubahan
fistula brachiobasilica dibuat dengan membuat insisi dari lengan bawah ke axial
sepanjang rute vena basilica dan dibuat anastomosis dengan arteri brachialis.
Keuntungannya adalah pemakaian AV fistula dapat digunakan untuk waktu
beberapa tahun, sedikit terjadi infeksi, aliran darahnya tinggi dan memiliki sedikit
komplikasi seperti thrombosis. Sedangkan kerugiannya adalah memerlukan waktu
cukup lama sekitar 6 bulan atau lebih sampai fistula siap dipakai dan dapat gagal
karena fistula tidak matur atau karena gangguan masalah kesehatan lainnya

Fig AV Fistule

b. Graft Arteriovenousus Sintetis

AV graft sintetis adalah suatu tindakan pembedahan dengan menempatkan
graft polytetrafluoroethylene (PTFE) pada lengan bawah atau lengan atas (arteri
brachialis ke vena basilica proksimal). Keuntungannya graft ini dapat dipakai
dalam waktu lebih kurang 3 minggu untuk bias dipakai. Kerugiannya dapat terjadi
thrombosis dan infeksi lebih tinggi daripada pemakaian AV fistula primer. Akhirakhir ini di temukan bahwa graft PTFE dilakukan pada dinding dada (arteri

aksilaris ke vena aksilaris atau arteri aksilaris ke vena jugularis) atau pada paha
(arteri femoralis ke vena femoralis).

Fig. AV graft

Lokasi penusukan kateter hemodialisis

Sistem Vena superfisial pada ekstremitas atas

Internal A-V shunt

Internal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa digunakan
dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding yang lainnya. Shunt
ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan side to side adalah
memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari satu vena yang dapat
digunakan sebagai akses HD.4,5
Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah
radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini sering dilakukan
sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana prosedur
pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi internal A-V shunt bukan

dilakukan pada radiosefalika. Beberapa prosedur pembuatan internal A-V shunt dalam
menciptakan akses vascular untuk hemodialisis adalah:

Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent artery. b End vein-to-side
artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein.
7

Fig.2 Brachiocephalic fistula

Fig.3 Basilica Vein Transposition6

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft

Fig.5 Upper Arm A-V Graft6

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure6

/
Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt adalah (1) insufisiensi
pada vena yang mengalami dilatasi, (2) Perdarahan pada tahap awal pemasangan, (3)
Trombosis, pada fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena yang di-shunt sehingga
bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, (5) Iskemia pada tangan dan steal syndrome,
(6) cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung, (7) hipertensi vena, yang bisa
menyebabkan oedema.1,4
Brakiosefalika fistula
Pemeriksaan fisik dan inspeksi saja tidak bisa menilai arteri dan vena yang baik pada
ekstremitas atas. Dibutuhkan USG duplex untuk mengidentifikasi vena pada forearm karena
letaknya lebih dalam pada lapisan subkutan.1,8-9
Jenis anastomosis vena antekubiti dengan arteri brakialis bisa dilakukan dengan
sangat baik. Tipe anastomosis ini sangat disarankan untuk pasien dengan DM karena
keunggulan aliran yang dibentuk dan kecepatan maturasinya. Walaupun dengan metode ini
hasilnya sangat baik, namun pada jenis fistula ini sangat sering terjadi insiden steal
syndrome, terutama jika arteriotominya sangat panjang.10 Fistula jenis ini juga dapat
membuat hilangnya daerah forearm yang tersisa untuk pembuatan akses lain di masa depan.
Revanur dkk mengatakan bahwa fistula brakiosefalika sangat menguntungkan sebagai
alternatif pada pasien tua, wanita dan DM dengan 74% kasus mempertahankan patensi
selama satu tahun dari 137 prosedur yang dilakukan.4-