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NDICE
INTRODUCCION.2
OBJETIVOS.3
PROCESO

DE

ATENCION

DE

ENFERMERIA A

UN

PACIENTE

CON

DIAGNOSTICOMEDICO APENDICITIS AGUDA PERFORADA

I.VALORACION
.4
SITUACION
PROBLEMA
..4
RECOLECCION DE
DATOS
.5
VALORACION PREOPERATORIO..
.7
CCUIDADOS
INTRAOPERATORIO
.....9
ETAPA
POSTOPERATORIO
.12II. EXAMEN
FIISCO
.12

ENFERMERIA VI

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III. VALORACION POR DOMINIOS Y
CLASES
.13
IV. FUENTES
SECUNDARIOS
.18
DATOS DE
RELACION
.20
V.
DIAGNOSTICO
.22
VI.
PLANIFICACION
23
VII.
EJECUCION
.52
VIII.
EVALUACION
53
IX.ANEXOS
...54
X. FICHAS
FARMACOLOGICAS
..57

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INTRODUCCIN

Proceso de atencin en enfermera (PAE), que es un sistema de planificacin y

una herramienta indispensable en la ejecucin de los cuidados de enfermera
en la etapa de perioperatorio (pre operatorio, intra operatorio y post operatorio)
este proceso est compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin.
El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado para
proporcionar cuidados de enfermera individualizados, centrados en la
identificacin y tratamiento de las respuestas nicas del paciente, y a las
alteraciones de salud reales o potenciales.
Empleando como mtodo directo la entrevista, recopilando datosobjetivos y
subjetivos a travs de la valoracin de los dominios funcionales de salud, el
examen fsico; que posteriormente se analizarn y organizarn identificando las
necesidades y/o problemas que interfieren en el estado de salud y bienestar de
la paciente, para la realizacin de los diagnsticos de enfermera.
En este Proceso de enfermera aplicado a un paciente hospitalizado con
diagnstico mdico apendicitis aguda perforada, tiene como finalidad aplicar
conocimientos cientficos y tericos para mejorar restablecer la salud del
paciente en el perioperatorio. Ayudndolo a la pronta recuperacin de su salud
y evitar posibles complicaciones causadas por su enfermedad.

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OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL.
Planificar las acciones de cuidado requeridas para la resolucin de
diagnsticos de enfermera identificados a travs de la valoracin integral
del paciente y as brindar atencin y cuidados de calidad que ayuden a la
mejora del estado de salud del paciente durante las intervenciones.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar la recoleccin de datos utilizando diversos instrumentos

como la observacin, entrevista.
Lograr la colaboracin del paciente y familia en los cuidados.
Identificar los problemas de salud reales y potenciales.
Establecer aplicar el plan de cuidados en un paciente con DX.
Apendicitis aguda perforada.
Planificar, ejecutar y evaluar un diagnstico de enfermera en el
presente proceso.
Realizar las acciones correspondientes de enfermera priorizando los
problemas y necesidades del usuario.
Evaluar la eficacia y eficiencia de las intervenciones de enfermera en
dicho paciente.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE
CON DIAGNSTICOMEDIC: APENDICITIS AGUDA PERFORADA
I.

VALORACION.
1. Situacin problema:
Paciente adulto mayor de 56 aos de edad, de sexo masculino,
hospitalizado en el Servicio de medicina, cama N 02 del Hospital
General de Jan, con diagnstico hemorragia digestiva alta, con va
endovenosa

permeable

en

el

miembro

superior

izquierdo,

perfundiendo dextrosa al 5%.a xxgts/min. Paciente se encuentra en su

tercer da de hospitalizacin, tranquilo estable, afebril, en LOTEP,
AREG,

APEH,

ventilando

espontneamente,

piel

mucosas

ligeramente plidas, abdomen b/d doloroso en epigstrico, paciente

refiere que hace dos das presenta hematemesis varias veces al da,
asimismo melena.
CFV: FC: 90/60min

R: 21x.

T: 36.4C P: 72x'.

2. RECOLECCIN DE DATOS.
2.1 Informacin e identificacin:
Nombre

: A.A.A

Edad

: 56 aos.

Sexo

Lugar de nacimiento

: Calabazo - san Ignacio

Fecha de nacimiento

:05/ 11/ 1959

Religin

ENFERMERIA VI

: Masculino.

: Catlico.
5

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II.

Grado de instruccin: Primaria.

Ocupacin

: campesino.

Domicilio

: Calabozo.

Servicio

N de Historia Clnica

: medicina.
: 83344.

N de cama

:2

Fecha de ingreso

Fecha de entrevista: 22/09/15.

: 19/09/15.

Examen Fsico.
Aspecto general. Paciente adulto mayor, OTEP, quejambroso,
intranquilo, somnoliento, febril.
Cabello: Color canoso, lacio, ausencia de seborrea, buena
implantacin, sin pediculosis, buena higiene.
Ojos: Simtricos, color negro, agudeza visual normal, pupilas
foto reactivas, esclertica de color blanco, movimientos
oculares normales.
Odos: Limpios, capacidad auditiva normal.
Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables
limpios.
Boca y garganta: Mucosa oral deshidratada, dentadura
Completa, lengua color rojiza.
Cuello: Simtrico, pulso cartideo presente.
Trax: Simtrico, ruidos pulmonares claros.
Abdomen : Simtrico, blando, doloroso a la palpacin.
Extremidades: Catter venoso perifrico en MSI, per fundiendo
dextrosa al 5% a XVgts/min.

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III. VALORACIN POR DOMINIOS Y CLASES:

A. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:
a.
Antecedentes patolgicos:
Personales: Ninguno.
Familiares: Ninguno.
b.
Antecedentes quirrgicos:No.
c.
Estilos de vida:
Consumo de medicamentos con o sin indicacin: refiereque si
tomaba medicamentos para el dolor pero no recuerda el nombre de
d.

los medicamentos.
Estado de higiene:
Corporal: Adecuada
Comunidad: Limpia
Estilo de alimentacin: 3 comidas diarias.
B. DOMINIO 2: NUTRICIN:
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses: SI perdi 1 quilo.
Dieta: NPO
Deficiencia para deglutir: No presenta.
Vmitos: Si
Nauseas: Si
Abdomen: Doloroso
Hidratacin de piel y mucosas: Deshidratadas.
SNG: No
Ruidos hidroareos: No
Drenaje: no
C. DOMINIO 3: ELIMINACIN:
a. Hbitos intestinales:
Deposiciones al da: de 1 a 2 veces
b. Hbitos vesicales:
Frecuencia: si
Sonda vesical: No
c. Hbitos alimentarios:
3 comidas diarias antes de ser hospitalizado actualmente cumple
con NPO por indicacin mdica.
d. Ruidos respiratorios
Sibilancias: No
D. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO.

a.

SUEO- DESCANSO:
Horas de sueo: 2h

ENFERMERIA VI

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Problemas para dormir: Si
Padece de insomnio: No
Comentarios adicionales: paciente refiere que el dolor y vmitos no le
b.

deja dormir.
Capacidad de auto cuidado:
0= independiente ( )
2= ayuda del personal ()

c.
d.
e.

1= ayuda de otros ()
3=dependiente incapaz ()

Actividades.

Movilizacin en cama.
Deambula.
Ir al bao/baarse.
Tomar alimentos.

x
x
x
X

Vestirse.

Aparatos de Ayuda:
Ninguna.
Fuerza muscular:
Disminuida.
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: normal
Presencia de lneas invasivas: Catter intravenoso miembro
superior izquierdo.)
Edema: si
Riesgo perifrico.
Extremidad superior: edematizadas +
Extremidad inferior: edematizadas +

f.

a.
b.

ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiracin: Normal.
Ayuda respiratoria: No
E. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:
Orientacin:
OTEP: Si.
Comunicacin:

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Alteracin del habla: No.
Diferencia cultural: Catlico.
F. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN:
Concepto de s mismo: No desea responder.
a. Cuidado de su persona:
Corporal: Higiene en buen estado.
Vestimenta: Bata adecuada.
Alimentacin: NPO.
G. DOMINIO 7: ROL /RELACIONES:
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedad: Desinters ()
Negligencia () Desconocimiento (x) Cansancio ()
Profesin/Ocupacin:agricultor
Con quien vive: con hijos y esposa
Fuentes de apoyo:hijos y esposa
Reaccin de la familia frente a estos acontecimientos: Lo ocurrido
con el paciente causo mucha preocupacin en su familia porque
pensaban que iba a morir al ver la melena y la hematemesis.
Conflictos familiares: no
Aceptacin en familia y comunidad: Si
a.

H. DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Identidad Sexual: Clara.
I. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA FRENTE AL ESTRS:
a.
Violencia Sexual:
No presenta.
b. Reaccin Frente a Enfermedades y Muerte:
Un poco de temor.
c. Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: No
J. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
Religin: Catlica
Restricciones religiosas: Ninguna
Solicita visita del capelln: No
K. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:
a. Estado de enfermedad:
Controlada: Si.
Herida quirrgica: no
Estado de piel y mucosas: Deshidratadas.
Estado de inconsciencia: No.
Termorregulacin: Febril.
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b. Violencia familiar:
Fsica: No
Psicolgica: No
L. DOMINIO 12: CONFORT.
Dolor /molestias: Si
Tiempo y frecuencia:al momento del vomito en el abdomen
Relacin Familiar/ Social: Su relacin con sus hijos y esposa es buena.
M. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
Diagnstico Nutricionales: NPO
Diagnstico de desarrollo: Deshidratacin.
Dificultad para razonar: No.
IV. FUENTES SECUNDARIAS.
IV.1. DATOS DE HISTORIA CLNICA.
NOTAS DE ENFERMERA.
19/09/15
17:46 P.Mpaciente adulto mayor de 56 aos de sexo masculinoingresa al servicio
de medicina proveniente de emergencia,referido del centro de salud de
calabozo, acompaado del personal de salud y su familiar con via permeable en
miembro superior izquierdo con Dx. hemorragia digestiva alta, en LOTEP, REG
afebril, AREH, presenta vmitos y dolor en el abdomen, medico de turno paso
visita y dejo indicaciones medicas
18:00 pm se administra:
Omeprazol 40 mg VEdimenhidrato 50 mg VE
18:30 PM se pas a observacin.
Al CFV presenta: P/A: 90/60
19/09/15

ENFERMERIA VI

F/R: 20 X T 37.6 C.

10

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19:30 P.Mpaciente adulto mayor, AREG, se encuentra en unidad tranquilo, estable,
afebril.
CFV: 90/60mmhg

P: 72X R: 23X T:36.9C

20:00 pm: pasa visita mdica y deja indicaciones

22:00 pm: se administra ranitidina 50 mg VE, SULFATO 15CC
2: 00 AM: se administra dimenhidrato 50 mg VE
6:00 AM: se administra Omeprazol 40 mg VE, ranitidina 50 mg VE, SULFATO
15CC
Al CFV presenta: P/A: 90/60
20/09/15

F/R: 20 X T 37.6 C.

19:30 P.Mpaciente adulto mayor de 56 aos de edad,, se encuentra en unidad en

reposo

con

dx

medico

HDA,

en

AREG,

LOTEP,

afebril,

ventilando

espontneamente, piel u mucosas plidas , abdomen d/d refiere sensacin de

nauseas.
CFV: P/A: 94/57mmhg

P: 88X R: 20X T: 37 C

O9:00 pm: paciente aparentemente tranquilo: recibi

Dimenhidrato 50 mg VE
10: 00 pm: Recibe Sulfato 15cc, se canaliza va endovenosa se observ edema en
miembros inferiores y superiores, paciente trata de conciliar sueo
22:00 pm: se administra ranitidina 50 mg VE, SULFATO 15CC
2: 00 AM: se administra Omeprazol 40 mg VE
5:00 AM: se administra, dimenhidranato 50 mg VE, SULFATO 15CC
6: 00 AM: se brinda cuidados de enfermera, higiene y confort
Paciente recibe
Al
CFV presenta:
ENFERMERIA
VI P/A: 90/60

F/R: 20 X T 37.6 C.

11

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21/09/15
O7:30 AM: paciente adulto mayor con diagnostico medico hemorragia digestiva
alta, se encuentra en la unidad tranquila en, AREG, se encuentra en unidad
tranquilo, estable, afebril. Manifiesta tener melena, con va endovenosa
permeable perfundiendo dextrosa al 5 % en miembro superior izquierdo
Exmenes auxiliares de diagnstico
Examen de laboratorio.

HEMOGRAMA
PACIENTE

Valores normales

60000 / mm3

6000-90000/mm3

Abastonados

00%

1 - 5%

Segmentados

66%

63 - 70%

Linfocitos

34%

21 - 33%

Monocitos

0,0%

3-10%

Leucocitos

Medico paso visita y deja indicacin.

Medicamentos

Cantidad

Frecuencia

Dextroxa 5%
Dimenhidrinato
omeprazol
sulcralfato
Ranitidina

1000 ml
50mg
40mg
15cc
50 mg

XX gts X
C/ 6h
C/ 12h
C/ 8h
C/6h

ENFERMERIA VI

Va de
administracin
EV
EV
EV
V0
EV

12

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4.2. Datos de relacin:

A.- Estudiante - paciente:
La relacin fue favorable, el paciente se mostr colaborador, lo que
permiti realizar todos los procedimientos necesarios.
B.-Enfermero - familia:
Demostr tranquilidad y comunicativa, lo que nos permiti una
adecuada interrelacin, en todo momento se mostr colaborador,
nos proporcionaron la informacin necesaria y estuvieron prestos
para lo necesario.
C.-Enfermero-equipo de salud:
Se realiz una relacin de respeto y colaboracin con la persona
encargada del servicio, el cual permiti realizar todas las
actividades sin dificultades. Se constat los datos obtenidos
anteriormente con la Historia Clnica, la misma que nos proporcion
mayor informacin acerca de todo el proceso de informacin.
.

ENFERMERIA VI

13

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IV.2.

Anlisis e interpretacin:

PACIENTE
Cuadro clnico:
-

BIBLIOGRAFIA
Cuadro clnico:

Dolor abdominal tipo clico.

melena
hematemesis
Sensacin nauseosa.
Sudoracin

Hematemesis (sangre roja o posos). Melenas.

Hipotensin. Taquicardia. Nuseas y Vmitos. Dolor
abdominal.
Sudoracin.
Agitacin,
nerviosismo,
ansiedad. Anemia. Palidez de piel y mucosas. Va
venosa. Reposo en cama.
EPIDEMIOLOGIA.
EPIDEMIOLOGIA.
El 83% de las hemorragias son altas y 17% bajas, 63%
Paciente de sexo masculino de 56 aos son varones y 37% mujeres, 66% son mayores de 60
de edad.
aos. Las principales causas de hemorragia digestiva
DIAGNSTICO:
alta son: lcera duodenal (24,5%), lcera gstrica
(19,8%) y vrices esfago gstricas (15%). La principal
- Examen fsico, durante el cual el causa de hemorragia digestiva baja es enfermedad
paciente presenta abdomen blando diverticular colnica. La mortalidad en una unidad
doloroso a la palpacin
especializada como la nuestra es slo 3% y entre los
principales factores tenemos: volumen de sangrado,
hepatopata
crnica
(cirrosis),
presencia
de
COMPLICACIONES
hematemesis.
DIAGNSTICO:
Complicaciones pos operatorias.
Paciente no
complicacin.

presenta

ninguna (hemograma, bioqumica incluyendo urea, funcin

heptica y renal y coagulacin).
Hb Y Hto: Anemia normoctica, normocrmica. En las
1 horas no tienen valor (hemoconcentracin).
TRATAMIENTO:
UREA plasmtica: 2-3 veces, con CREATININA
Inhibicin irreversible de la bomba plasmtica normal.
Cociente Urea/Creatinina: (100: 1, ser HDA en el 90%).
h+k+atpasa cl. pared estmago
Transaminasa: AST y ALT: hepatopata crnica.
- Omeprazol
Estudio de coagulacin (hepatopata crnica y ditesis
hemorrgica):
Protombina y recuento plaquetario (< 10000 plaq/microl).
COMPLICASIONES
Complicaciones pos operatorias.
Infeccin de la herida operatoria.
ENFERMERIA VI

14

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Abscesos intrabdominales, sufrnico y pelvicos.

Fstula cecal o estercorcea.
Piliflebitis o empiema portal.
leo paraltico o adinmico.
Dehiscencia del mun apendicular.

TRATAMIENTO:
Antagonistas de h2 o somastotina: facilitar la
cicatrizacin de los ulcus duodenal.
Inhibidores
de
la
bomba
protones
(ibp):
antisecretorios.
Inhibicin irreversible de la bomba h+k+atpasa cl.
pared estmago
Omeprazol, pantoprazol, robeprazol, lansoprazol, etc.
preferible prevencin de la recurrencia de ulcus
ppticas
Indicacin para la gastroscopia : Aspiracin se sangre por
SNG.

Resumen de valoracin de dominios alterados.

1) Nutricional metablico

Vmitos hemticos

Nauseas

Prdida de peso

sed

2) eliminacin

melenas

sudoracin

3) cognoscitivo/ perceptual

ENFERMERIA VI

dolor
15

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V.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.
1. Alteracin del bienestar: dolor abdominal r/c enfermedad actual.
2. Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos R/C proceso de la
enfermedad M/P melena y hematemesis
3. Alteracin en el patrn sueo/descanso relacionado con estancia
hospitalaria manifestado por insomnio.
4. Riesgo de infeccin R/C presencia de va perifrica.

ENFERMERIA VI

16

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VI.

PLANNIFICACION.

DIAGNOSTIC
O DE
ENFERMERIA

Alteracin del
bienestar:
dolor
r/c
enfermedad
actual.

OBJETIVO

OBJETIVO

INTERVENCIN DE

GENERAL

ESPECIFICO

ENFERMERIA.

Paciente
manifestar
alivia del dolor
y
permanecer
con grado de
bienestar
durante
el
tiempo
de
hospitalizaci
n

FUNDAMENTO CIENTIFICO.

Paciente
Controlar las funciones Las funciones vitales son
describir
las
vitales.
indicadores fisiolgicos y se
caractersticas
alteran en presencia de dolor.
del
dolor: Valorar
los
signos El dolor es una experiencia
localizacin,
verbales y no verbales del
personal y el enfermero debe
duracin
e
dolor
y
anotar
sus
confiar en la descripcin que
intensidad,
caractersticas:
hace el cliente para poder
durante
los
localizacin, duracin as
tratarlo eficazmente.
episodios
del
como
su
intensidad,
dolor.
usando una escala de 0
10
pidindolo
que Los analgsicos alteran la
Paciente
catalogue su dolor.
percepcin y la interpretacin
permanecer en Administrar
los
del dolor, deprimiendo el
un
ambiente
analgsicos
segn
sistema nervioso central al
tranquilo
y
prescripcin mdica.
nivel del tlamo y corteza
confortable
cerebral.
inhibiendo la
durante
su
enzima
cicloxigenasa
hospitalizacin.
responsable de la sntesis de
las
prostaglandinas
(mediadoras del dolor y la
inflamacin) en los tejidos
perifrico

ENFERMERIA VI

17

EVALUAC

Paciente

manifiesta
alivio de
despus

intervenci

de enferm

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Controlar y anotar los La dosis del medicamento
efectos teraputicos y no
pueden no ser las adecuadas
teraputicos
de
los
para elevar el umbral del dolor
analgsicos.
del paciente o puede tener
efectos secundarios como
depresin respiratoria.
Proporcionar
ambiente Proporcionan comodidad y
tranquilo: realizar cambio
confort permitiendo aumentar
de
sabanas
y
bata
el grado de bienestar en el
diariamente.
paciente.
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Riesgo
de
desequilibrio
de
volumen
de
lquidos
R/C proceso
de
la
enfermedad
M/P melena y
hematemesis

OBJETIVO

OBJETIVO

INTERVENCIN DE

GENERAL

ESPECIFICO

ENFERMERIA.

Paciente
recuperar
el
equilibrio
de
lquidos
y
electrolitos
despus de las
intervenciones de
enfermera.

FUNDAMENTO CIENTIFICO.

1. Observar, identificar y 1. Los datos de la observacin sirven

como baso de comparacin
controlarlos riesgos

interrumpida para la identificacin

relacionados al dficit
Paciente
de
cambios
y
evaluar
de
volumen
de
recuperara
intervenciones.
Las
caractersticas
lquidos (piel fra y
el equilibrio
de palidez y piel fra son
plida).
indicadores que el paciente puede
de lquidos y
estar perdiendo volumen de
electrolitos
lquidos.
2. Mantener al paciente en
2. Disminuye
la
sobre
carga
posicin semifowler.
circulatoria y ayuda a que el
volumen minuto cardiaco bombee
mayor cantidad de sangre por el
ventrculo derecho a la arteria
pulmonar.

ENFERMERIA VI

18

EVALUAC

Paciente
presenta r
de desequ
de volume
lquidos
.

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3. Control de funciones
vitales especialmente
presin
arterial, 3. Los valores de la presin arterial y la
frecuencia cardiaca cuando ocurre
frecuencia cardiaca

4. Hidratacin
con
soluciones. Cloruro
de sodio 9%

5. Realizar
la
administracin
de
transfusin
de
paquete
globular
sanguneo
segn
prescripcin mdica.
6. Coordinar
con
el
mdico de turno para
que se repita anlisis
de laboratorio post
transfusin
(hematocrito,
hemoglobina)
7. Apertura

hoja

de

ENFERMERIA VI

19

una
prdida
de
sangre
considerable, el corazn como
mecanismo condensador empieza
a bombear ms de lo normal y la
frecuencia
cardiaca
se
ve
aumentada, en el caso de la
presin arterial como hay una
disminucin
del
volumen
sanguneo ocurre una hipotensin.

4. Para compensar la prdida de

lquidos las soluciones isotnicas
suelen
utilizarse
en
choque
hipovolmico
se
administran
grandes cantidades de lquidos, se
desplazan libremente entre los
compartimientos
de
lquido
corporal y no permanece en el
sistema vascular.
5. La transfusin de sangre tiene como
objetivo principal reponer o corregir
una
prdida
de
sangre
considerable
y
mantener
la
estabilizacin hemodinmica del
paciente.

6. Los controles de hemoglobina y

hematocrito,
luego
de
una

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balance
estricto.

hdrico

8. Colocar
sonda
nasogstrica
para
drenaje
si
es
necesario

9. Valorar el edema en
cada
cambio
de
turno.
10. Pesar diariamente al
paciente si fuera
posible

ENFERMERIA VI

20

transfusin sangunea se puede

hacer despus de 6 horas, porque
el
organismo
se
va
complementando y hay un
aumento de gramo por paquete de
sangre total.
7. El balance hdrico nos da como
resultado ganancia o prdida de
acuerdo a la patologa del
paciente. La diuresis en exceso
puede daarla perfusin renal y
desencadena encefalopata portal
sistemtica
8. Sirve para vaciar el estmago y
determina si la hemorragia procede
del
esfago,
estmago
es
duodeno,
si
el
aspirado
nasogstrico inicial es claro debe
dejarse colocada la sonda durante
varias horas ya que puede haber
una hemorragia duodenal activa y
un
aspirado
nasogstrico
inicialmente claro.
9. Se vigila cambios en la formacin de
edema, ascitis y la acumulacin de
lquidos.
10.Permite estimar mejor el estado de
lquidos y vigilar la retencin
hdrica y perdida desde los tejidos
El peso diario detecta perdida o
acumulo de lquidos

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DIAGNOSTI
CO
Alteracin en
el patrn
sueo/desca
nso r/ c
estancia
hospitalaria
manifestado
por insomnio.

OBJETIVO

OBJETIVO
ESPECIFICO

ACCIONES DE
ENFERMERA

EVALU
ACIN
La paciente
Objetiv
mantendr
La
paciente Evaluacin del patrn La
Evaluacin
del
patrn o
manifestar
sueo
de
la
paciente
y
Sueo/descanso
proporcionan
los alcanza
patrn
cualquier factor
brindar confianza para
datos
necesarios
para
poder do
sueo/desca
que
altere
su
que
manifieste
el
factor
reconocer
las
causas
de
su
insomnio,
nso
sueo.
que est provocando el
adems la confianza que el personal
adecuado
insomnio.
de enfermera le brinde al paciente le
mediante las
ayuda
a
expresar
sus
intervencione
preocupaciones.
s
de
Crear un entorno ideal
enfermera
La paciente
Un entorno adecuado contribuye a un
para el descanso.
durante
el
conservar el
buen descanso, el ruido, las luces y
(Evitar
ruidos,
apagar
tiempo total de
una
temperatura
no
adecuada
turno.
las luces, temperatura
sueo.
interrumpen el sueo.
agradable de la
habitacin).
Planificar
actividades de
distraccin
durante el da.

Paciente

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Practicar
tcnicas de distraccin Las
actividades
de
distraccin
como: leer un libro,
permitirn mantenerse activa durante
escuchar msica o
el da, as como estimular el sueo
hacer ejercicios de
nocturno.
respiracin
y
meditacin.
Facilita la comodidad del paciente,
reduce la ansiedad y permite la
Cambiar
interrelacin paciente equipo de
sbanas y ropa de

ENFERMERIA VI

21

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colaborar en
el
mantenimiento
de su unidad.
DIAGNOSTI
CO
Riesgo de
infeccin R/C
presencia de
va perifrica.

OBJETIVO
Paciente no
presentar
riesgo de
infeccin

OBJETIVO
ESPECIFICO
.

cama.
-

salud.

Arreglo de la
unidad del paciente.

ACCIONES DE
ENFERMERA
1. Monitorizar
funciones vitales.
2. Mantener
bioseguridad.

3. Observar si en la
piel existe signos de
infeccin
sensibilidad,
inflamacin,
enrojecimiento
y
dolor
4. Mantener
una
asepsia estricta en
el cuidado de la
zona del catter.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALU
ACIN
Objetiv
1. Las funciones vitales son parmetros o
que ponen en alerta a la enfermera, una alcanza
deteccin a tiempo permite indicar do
como prevenir la infeccin
2. Son
un
conjunto
de
acciones
universales que tienen como objetivo
proteger al personal asistencial y al
paciente de la exposicin de los
patgenos.
3. La observacin directa de la enfermera
es de gran importancia para identificar y
prevenir infecciones

4. El paciente hospitalizado fcilmente

contrae infecciones dado que hay
disminucin de las defensas .El
mantenimiento de la asepsia estricta
disminuye el riesgo de exposicin del

ENFERMERIA VI

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Sede- Jan

5. Cambiar
perifrica
3das.

la

va
cada

6. Vigilar
la
permeabilidad
y
fecha de colocacin
de la va perifrica
7. Administrar
antibiticos
con
previa prescripcin
mdico

paciente a microorganismos.
5. Evitar la colonizacin microorganismos
al ser una puerta de entrada para la
infeccin
6. La obstruccin causara molestias y se
correra el riesgo de flebitis y
extravasin en el rea de insercin del
catter endovenoso.
7. Los mecanismos de accin de estos
medicamentos es actuar inhibiendo el
ADN-girasa bacteriana lo que causa
interferencia evitando as la trascripcin
y replicacin bacteriana el cual lleva a
la
lisis
y elongacin
del
microorganismo.

ENFERMERIA VI

23

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VII.

EJECUCION.
El presente proceso de enfermera, se realiz por designacin del
licenciado encargado de la asignatura con permiso de la enfermera de turno
del Servicio de Medicina del Hospital General de Jan.
Las actividades fueron planificadas segn los problemas reales y
potenciales y teniendo en cuenta el bienestar y confort del paciente, se
cumplieron efectivamente, para lo cual se cont con la colaboracin de los
familiares, al igual que con el equipo de enfermera del Servicio de Medicina
y con el personal de salud del Hospital General de Jan.

VIII.

EVALUACION.
A.- Valoracin
En la fase de recoleccin de datos, las tcnicas e instrumentos que se
emplearon fueron: observacin, entrevista, informacin del familiar,
palpacin, auscultacin, historia clnica, registro de enfermera.
Las indicaciones, tratamiento y dieta son prescritas por el mdico a travs
de la historia clnica y se obtuvo sin ninguna dificultad.
Los datos de relacin en esta fase el paciente se mostr colaborador,
respondiendo a las preguntas planteadas, manifestaba sus molestias, se
observ su preocupacin de l y de su familiar, el personal de salud prest
ayuda.
B.- Diagnsticos:
La elaboracin del diagnstico de enfermera se realiz en base a las
necesidades del paciente, considerando los problemas reales, potenciales o
de riesgo.
C.- Planificacin:

ENFERMERIA VI

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Teniendo en cuenta las prioridades de necesidades planificadas; prioridad
alta, prioridad media, prioridad baja; se llev a cabo la mayora de
intervenciones de enfermera la cual contribuyo en reducir los malestares
que presentaba el paciente.
D.-Ejecucin:
La ejecucin de las actividades programadas se cumpli en un 60%.
E.- Evaluacin:
Las intervenciones de enfermera que se realizaron fueron
favorables para el paciente; pero no se logra un bienestar total del
paciente.

ENFERMERIA VI

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IX . ANEXOS.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
1. Definicin:
Se denomina hemorragia digestiva a la eliminacin de sangre fresca o
desnaturalizada a travs del vmito o las deposiciones de un paciente. Se
denomina Pseudo hemorragia a aquellas situaciones que simulan hemorragias de
origen intestinal. Entre estas se consideran la deglucin de sangrados de
rinofaringe, muy frecuentes en pediatra, debidos o a micro o macro traumas de la
zona nasal, o por alteraciones en la coagulacin, o por lesiones de cavidad oral,
como gingivorragias, alteraciones dentales. En el caso de nios amamantados
puede darse la situacin de que ingieran sangre materna debida mastitis, grietas
del pezn u otras lesiones de su madre. Las pseudo hemorragias de segunda
infancia se producen por ingestin de alimentos con colorantes, remolacha,
medicamentos como hierro o bismuto, chocolate, jarabes o jaleas, etc.

2. Localizacin del sangrado en tubo digestivo:

Una vez descartadas las pseudo hemorragias, se tratar de clasificar la
hemorragia segn el sitio de sangrado.
2.1.
hemorragia digestiva alta
Se denomina, a aqulla cuyo lugar de sangrado abarca desde el esfago hasta el
ngulo de Treitz duodeno distal
Los sangrados ms frecuentes de localizacin alta son debidos a:

esofagitis secundaria
reflujo gastroesofgico

vrices de esfago
gastritis hemorrgica

lcera por estrs, plipo gstrico

hemangiomas
mucoso
o

duodenitis hemorrgica
ingestin de medicacin

submucoso
ulcera gstrica

irritante,
o

duodenal,

ingestin de cuerpo extrao

como

aspirina,

eritromicina, antiinflamatorios no
esteroide

ENFERMERIA VI

26

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Sede- Jan

El Sndrome de Mallory-Weiss sucede en el caso de pacientes con esfuerzo

importante en el vmito espontneo o provocado. Otras causas de sangrado
la podemos hallar en anomalas del tubo digestivo alto, como ser pncreas
ectpico sobre mucosa gstrica, duplicacin gstrica, tumores, linfomas, etc.
2.2.

Hemorragia digestiva media

Se denomina, a aquellos sangrados cuyo origen se halla ubicado entre el

ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal. Sus causas ms probables son:

Divertculo de Meckel
Hemangioma
de

intestinal
Poliposis o plipo aislado
Enfermedad de Crhon
Duplicacin intestinal
Ingestin de cuerpo extrao
Obstruccin intestinal como la
invaginacin

mucosa

vlvulo

de

Parasitosis irritantes
Enteritis necrotizante
Tumores
Alergias graves
Prpura de Schonei

vasculitis
Hiperplasia nodular linfoide sobre

todo a nivel de ilen terminal

Sndrome de Golden

Henoch-

intestino.

ENFERMERIA VI

27

2.3.

hemorragia digestiva baja

Se denomina a aquellas que se originan desde la vlvula ileocecal hasta

recto y o ano. Se destacan como causas:

plipos benignos juveniles hamartomatosos

colitis ulcerosa
fisuras en zona recto anal
criptitis, medicaciones abrasivas rectas anales
hemorroide, alergias alimentarias
hemangiomas, tumores, parasitosis irritantes o penetrantes, cuerpos

extraos, prolapso rectal

sndrome urmico hemoltico,
colitis linfofolicular.
Es de destacar que en el caso de enfermedades sistmicas, los orgenes de
sangrado pueden ser aparte de los descriptos, principalmente el Sndrome
urmico hemoltico, enfermedades hematolgicas, enteritis necrotizantes,
enfermedad de Hirchsprung en perodo de enteritis, neoplasias, mal
rotaciones o duplicaciones intestinales.
3. Diferentes presentaciones clnicas de las hemorragias digestivas:

Hematemesis: as se denomina a la emisin del contenido gstrico con

sangre roja u oscura, a veces en grumos comparado con borra de caf, que
puede contener o no alimento o secreciones. Habitualmente se repite luego
de un perodo de calma. Su origen generalmente es alto y en la mayora de
los casos el sangrado es de importancia. El origen duodenal de sangrado
muchas veces

no

se

acompaa

de

hematemesis

exteriorizndose

simplemente por sangre en las deposiciones. Melena: deposicin negra

pegajosa con o sin materia fecal. Se trata de sangre desnaturalizada y en la
mayora de los casos proviene del tracto digestivo alto. En recin nacidos y
primera infancia un sangrado a esta altura del tracto digestivo puede
exteriorizarse como sangre fresca roja, debido a la irritabilidad y al fenmeno
osmtico de arrastre que causa la sangre extravasada en el tubo digestivo.
Esto ocurre ms frecuentemente luego del ao de edad del paciente.

Hematoquezia o proctorragia: pasaje de sangre roja brillante con las

deposiciones. Indica localizacin hemorrgica de tracto digestivo terminal o

colnico. Generalmente la causa se localiza desde el colon transverso hasta

la zona anal. La sangre puede observarse antes o despus de la deposicin,
mezclado o no con la misma, cubrir con estras o lneas la deposicin, o
puede ser independiente de

la

misma. Enterorragia: ocurrencia de

deposiciones con sangre roja vinosa o con cogulos. En el caso de primera

infancia la causa puede deberse a patologa del tracto digestivo superior
debido al factor osmtico y estimulante sumado a la hipermotilidad por la
edad. En nios mayores la causa es generalmente en zona media sobre todo
si esta mezclada con melena.
4. Etiologas probables de las hemorragias digestivas

Recin nacido.
Sangre ingerida, alteracin de la coagulacin, stress perinatal, sepsis,
diarrea infecciosa, enterocolitis, mal rotacin, vlvulo

Lactantes:

Alteraciones anales, alergias alimentarias, diarrea aguda, invaginacin,

gastritis hemorrgicas, esofagitis, ulcera gstrica, divertculo de Meckel,
duplicacin intestinal, vasculitis, hemangiomas.

Nios:
Esofagitis, gastritis, ulcera gstrica, ulcera duodenal, Sndrome de Mallory
Weiss, varices de esfago, hiperplasia nodular linfoidea, vasculitis y
Sndrome de Shonelei Henoch, Sndrome de Peutz-Jeghers, traumatismos
abdominales, hematoma duodenal, duodenitis, Sndrome de Zollinger Ellison,
medicacin, enfermedades inflamatorias intestinales.

Adolescentes:
Ulcera gastroduodenal, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias,
medicacin, txicos son las ms destacadas. Todas las causas anteriores
pueden aparecer a esta edad.

Diferenciacin segn la urgencia de la hemorragia

Hemorragia aguda: en muchos casos verdadera emergencia se observa en

casos de Sndrome Mallory-Weiss o desgarro esofgico posterior a vmitos,
vrices esofgicas. lcera pptica, divertculo de Meckel, invaginacin
intestinal, duplicacin gstrica, sndrome urmico hemoltico, sndrome de
Schonlei Henoch, infarto intestinal, enterocolitis necrotizante, plipos color
ectales, hemorroides, fisuras. Cuadro clnico crnico y situaciones que
permiten armar estrategia diagnstica en forma programada: Gastritis,
enterocolitis,

enfermedades

inflamatorias

intestinales,

hemangiomas,

Sndrome de Peutz Jeghers, hiperplasia nodular linfoidea, enfermedad del

nevo azul elstico, telangiectasias hereditarias, esofagitis, alergias.
5. Sugerencias para arribar al diagnstico de las hemorragias digestivas.

En primera instancia deberemos realizar un breve examen clnico a los fines

de descartarla veracidad, urgencia y magnitud del sangrado.

Interrogatorio:

En el recin nacido sobre todo antes de las 24 horas de vida, se debe

indagar sobre la posibilidad de sangre de madre ingerida y o problemas
mamarios maternos. Posteriormente al perodo neonatal es conveniente
interrogar sobre ingestin de medicamentos, como ser cido acetil saliclico o
similares, antiinflamatorios no esteroides, uso prolongado de esteroides,
cuerpos extraos, custicos, alteraciones hematolgicas, antecedentes de
onfalitis o canalizaciones umbilicales en relacin a hipertensin portal
preheptica con posterior desarrollo de vrices esofgicas o hemorroidales.
Es importante tener en cuenta a los pacientes con historia prolongada de
reflujo gastroesofgico sin resolver o carentes de tratamiento o con recidivas
en su sintomatologa. Dentro de los antecedentes familiares con causas
asociadas a hemorragias digestivas se deben considerar las alteraciones de
la coagulacin, poliposis, sndrome ulcero pptico, hipertensin portal,
gastritis por helicobacter pyloris, etc.

Examen clnico

Se sugiere evaluar la magnitud del sangrado, y compromiso de la volemia

del paciente. La presencia de taquicardia, palidez, sudoracin, alteracin del
sensorio, hipotensin arterial. En general se estipula que si la prdida
sangunea es del 10-20% de la volemia, con cada de menos de 10 Mm de
mercurio de la tensin arterial sistlica, el paciente se presenta con palidez y
frialdad. Es una verdadera emergencia el hallazgo de palidez, sudoracin,
taquicardia, hipotensin, astenia, alteracin del sensorio, soplo sistlico y
hematocrito de menos 30, o con oliguria y o hipoxia. El shock hipovolmico
se presenta cuando el paciente pierde entre 35-50% de su volumen de
sangre. El examen de cavidad oral, nos dar signos directos del estado de
las encas, amgdalas, dientes. El examen de la piel, nos brindar
informacin

sobre

angiomas,

hematomas,

nevus,

mculas, ectasias,

elasticidad cutnea, vasculitis, etc. Se debern realizar un examen anal, a la

pesquisa de criptitis, fisuras, hemorroides, cicatrices, traumas, etc.
6. Criterio de internacin
Se debe internar a toda hemorragia digestiva emergente o con diagnstico
presuntivo de patologa con riesgo potencial de sangrado por tubo digestivo
segn lo descripto anteriormente.
7. Teraputica de las hemorragias digestivas.

Se debe siempre colocar sonda naso gstrica a los fines diagnsticos. Dicha
sonda nos guiar sobre la altura del sangrado en casos de ausencia de
hematemesis o la magnitud del mismo en caso de localizacin alta de la
lesin. Se debe colocar va venosa central o perifrica para suministro de
substitutos de volemia y extraccin de muestras para anlisis clnicos de
laboratorio de urgencia y programados. Se deber monitorear en forma
continua en lo posible, la tensin arterial, presin venosa, pulso, oxgeno en
sangre. Se solicitarn estudios de medio interno, glucemia, hemograma,
plaquetas, grupo y factor sanguneo, uremia. Frente a una caso de gran
volumen de prdida, masiva o continua, con sospecha de hipertensin portal
o vrices de esfago, se aconseja tratar al paciente por va endovenosa con
somatostatina, o algunos de sus derivados. En el caso de contar con

somatostatina se aplicar la misma a dosis 1-2 mg. por kilo de peso por
hora durante 24 horas. Su derivado ms adecuado y practico, ya que no
requiere almacenamiento en fro, es la terlipresina la cual se administra de
inmediato a 1 mg por kilo de peso por dosis controlando la tensin arterial y
se repite cada 4 horas hasta cumplirse las primeras 24 horas. Frente a
antecedentes o sospecha clnica de procesos erosivos o ulcerosos de
mucosa digestiva se debe medicar con dosis mximas de medicacin
inhibidora de la bomba de protones como los omeprazol es por va
endovenosa ya que han demostrado suma utilidad en el caso de hemorragia
digestiva alta de esta causa.
8. Conceptos sobre mtodos diagnsticos segn el nivel topogrfico de
la hemorragia
A menudo no es fcil ubicar la causa del sangrado intestinal y no es raro
hallar casos con diagnstico incierto, an manejados por profesionales con
reconocida experiencia. En muchos de estos casos la exploracin quirrgica
aparece como la ltima chance diagnstica aclaratoria. Otras veces sucede
que hemorragias importantes cesan espontneamente sin haber podido dar
tiempo al diagnstico previo y sin secuelas o recadas. De todos modos con
fines orientativos para el diagnstico se presenta el siguiente esquema:
8.1. En el caso de hemorragia digestiva alta
a) Radiologa
Traco abdominal de frente para la pesquisa de opacidades intrnsecas o
extrnsecas del tubo digestivo o respiratorio .b)
b) Colocacin de sonda nasogstrica
c) Fibroendoscopia: digestiva alta durante la hemorragia si el estado general del
paciente lo permite, si esta no es masiva, tratando de que no se cumplan 48
horas del cese del sangrado.
d) radiolgico seriado: En caso de ser negativo se puede realizar con el
paciente ya compensado estudio de tubo digestivo de marco duodenal y de
tubo digestivo medio a los fines de hallar malformaciones del tipo de
duplicaciones o alteraciones de la rotacin del intestino.
e) Arteriografa: En caso de dar negativo este estudio se puede solicitar del
tronco celaco y ambas mesentricas a los fines de localizar el sangrado y
observar anomalas vasculares.
9. Tratamiento de las hemorragias digestivas altas.

 En el caso de oportunidad de abordaje endoscpico, actualmente existen

varios mtodos de inhibicin de la hemorragia que son resorte del endoscopia
Cada centro endoscpico emplea el que tiene a mano, o aquel con el cual se
siente ms cmodo o entrenado para la inhibicin del sangrado Las
posibilidades teraputicas endoscpicas son entre otras: esclerosis de vrices
de esfago, ligadura de vrices de esfago, inyeccin de substancias
inhibidoras de hemorragia como ser adrenalina, aetoxiesclerol, metanol,
solucin fisiolgica combinada con adrenalina, glucosado hipertnico, etc..
Tambin en centros teraputicos con posibilidades, se emplean dispositivos de
electrocoagulacin mono o bipolar, dispositivos de polipectoma, rayo lser,
heater probe - sonda caliente multipolar-.

X. FICHAS FARMACOLGICAS.
Y. ALVARADO-A. Farmacologa. Tercera edicin. 2009
Z. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/APENDICITIS-AGUDA-2013.pdf
AA.

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_2_07/cir11207.htm

AB.

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_0

14.html
AC.

http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_2_07/cir11207.htm

AD.

http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpccg/2-Apendicitisaguda.pdf

Cloruro de sodio

Nombre Genrico

Sodio Cloruro

Nombre
Comercial

Cloruro de Sodio 20% (Veinfar Fada); Preparado magistral

Grupo

MINERALES Y OLIGOELEMENTOS

Subgrupo

ESTRUCTURALES

Comentario de
Accin
Teraputica

Hiponatremia.

Dosis

Requerimientos: 2 mEq/kg/da. Tratamiento hiponatremia:

primero tratamiento etiolgico. Hiponatremia aguda,
sintomtica con Na<130: (Na terico - Na real) x 0,6 x peso
(kg) = mEqNa a administrar como ClNa al 3% en 1- 4hs.

Vias de Aplicacin

V.O. E.V.

Efectos Adversos

Edema, nuseas, vmitos.

Forma de
Presentacin

Ampollas: 200 mg/ml (3,4 mEq de Na/ml) Solucin V.O.

(preparado magistral): 233 mg/ml (4 mEq de Na/ml)

RANITIDINA

Clasificacin: Antiulceroso, inhibidor de los receptores H 2.

Composicin:Ranitidina clorhidrato.
Accin teraputica.- Eficaz antagonista de los receptores H 2 de la
histamina, inhibe la secrecin basal y estimulada del cido gstrico,
reduciendo el volumen y el contenido del cido y pepsina de la secrecin.
Indicaciones.- ulcera duodenal, lcera gstrica, lceras de estrs, reflejo
gastroesofgico.
Contraindicaciones y advertencias.- Insuficiencia renal. Debe evitarse su
administracin durante el embarazo y la lactancia, a menos que sea
esencial hacerlo. No debe administrarse a menores de 6 aos de edad.
Efectos secundarios.- En algunos pacientes pueden presentar cefalea,
vrtigo, nuseas, erupciones cutneas, diarreas a estreimiento.
Posologa
E lcera duodenal gstrica: 1 tabl. De 150mg. 2 v. Al da 300mg como
dosis nica al acostarse, durante 4 semanas.
E reflujo gastroesofgico: 1 tabl. De 150mg. 2 v. Al da 300mg como
dosis nica al acostarse, durante 8 semanas.
Presentacin.- tableta de 150mg, caja por 12.tableta de 150mg, caja por 30