Anda di halaman 1dari 12

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 10 juni 1979

Usia

: 32 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Bekasi

Suku Bangsa

: Betawi

Pendidikan

: SMP

Status pernikahan

: Belum Nikah

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Hobi

Tanggal masuk RSIJ

: 13 Juni 2013

Riwayat Perawatan
a. Rawat Jalan

: RSJ Islam Bunga rampai (2004-sekarang)

b. Rawat Inap

: RSJ Islam Klender ( 30 Mei 2012 21 November 2012 )


RSJ Islam Klender ( 13 July 2013 sekarang )

II.

Nama Ayah

: Tn. Surya

Nama Ibu

: Ny. Sugiyem

Riwayat Psikiatri
Berdasarkan
Autoanamnesis

: diambil tanggal 13, 15, 16 July 2013

Alloanamnesis

: diambil tanggal 16 July 2013 via telfon dengan ayah dan ibu pasien

A. Keluhan Utama :
Pasien merasa ada yang tidak enak dalam dirinya dan ingin dirawat di RSJI klender sejak
1 minggu SMRS.
Menurut ibu pasien, pasien sering jalan jalan keluar rumah dan apaila permintaan tidak
dituruti, pasien suka marah marah terhadp orang tuanya sejak 1 minggu SMRS.

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

B. Keluhan Tambahan :
Suka jalan jalan keluar rumah, malas mandi, melihat dua orang yang berusaha
membunuhnya dengan membawa piasu yang tajam, pasien juga mengaku melihat pocong
bersama adiknya, dan mendengar suara tangisan bayi.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke RSJI Klender bersama ibunya pada tanggal 13 July 2013 untuk kontrol
bulanan. Menurut data yang didapat dari ibunya, sudah 1 minggu SMRS pasien suka keluar
rumah untuk jalan jalan yang apabila dilarang, pasien memarahi ibunya. Ibu juga mengatakan
pasien malas sekali membersihkan diri ( mandi ) tetapi pasien tetap mengganti baju. Pasien juga
mengatakan pada ibunya bahwa ia ingin dirawat di RSJI Klender saat kontrol bulanan nanti,
karena ia merasa tidak enak pada dirinya dan rindu ingin bertemu teman temannya di RSJI
Klender. Pasien mengatakan, akhir akhir ini ada dua orang, yang terdiri dari 1 laki laki dan 1
perempuan yang selalu berusaha ingin membunuhnya, dan orang orang tersebut tidk akan bisa
mengikutinya sampai ke RSJI Klender. Pasien juga mengaku mendengar suara tangisan bayi
didepan rumahnya saat malam hari, dan setelah dilihat sosok bayi itu tidak ada. Selain itu pasien
juga melihat sosok pocong perempuan kira kira tinggi 168 cm, pasien mengatakan melihat
pocong tersebut bersama adiknya, dan setelah dikonfirmasi dengan pihak keluarga, sosok pocong
itu tidak ada.
Pasien mengatakan dulu, sudah lama sekali, pasien tidak bisa menjelaskan berapa waktu
lamanya bahwa ia pernah meninggal ditusuk oleh orang yang sirik padanya, setelah itu dia
dihidupkan kembali oleh dukun santet yang

juga iri padanya, dan dukun tersebut

menghidupkannya kembali dan membuat pasien menjadi tidak waras ( gila ) seperti sekarang ini,
saat itu menurut pengakuan pasien, adiknya bermimpi bahwa dirinya (pasien) bisa hidup kembali,
lalu adiknya menggali kuburannya dan adiknya yang membawa dirinya dalam keadaan pocong
kerumah, dan pocong yang datang kerumahnya akhir akhir ini ingin membawanya kembali ke
alamnya (saat ia sudah mati).
Saat ini pasien merasa dirinya sudah aman didalam bangsal RSJI Klender karena
gangguan gangguan itu tidak bisa masuk ke RSJI Klender, dan pasien ingin sembuh, lalu
mencari uang untuk menikah. Psien juga mengatakan dua orang sirik yang ingin membunuhnya
sudah pulang kampung.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Psikiatri
Pada saat diajukan pertanyaan mengenai riwayat psikiatri pasien, ibu tidak begitu
jelas mengingatnya, yang hanya diingatnya sejak SD hingga SMP, pasien selalu

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

mengalami kesulitan dalam pelajaran. Ibu mengatakan pada tahun 1995 pasien sudah
mulai sakit, dirawat di RS Pertamina dengan keluhan marah marah dan mengamuk,
sejak saat itu, hingga sekarang pasien sudah keluar masuk bangsal perawatan jiwa,
tetapi ibu tidak bisa menjelaskan kapan dan dimana saja pasien dirawat. Menurut ibu,
dulu pasien pernah merasa dirinya adalah roh kudus, bisa membaca pikiran orang lain,
tidak mau minum obat dan diajak untuk kontrol rutin. Terakhir dirawat inap pada tahun
2012 bulan july sampai dengan bulan november. Pada saat itu pasien mengalami
gangguan sulit tidur, tidak mau makan, berbicara sendiri, marah marah dan mengamuk
tiba tiba.
2. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki gangguan bawaan sejak lahir, tidak pernah menderita sakit
berat sampai dirawat di Rumah Sakit. Pasien juga tidak memiliki riwayat kejang serta
trauma kepala. Tetapi, pada saat pasien berumur 7 bulan sampai dengan pasien berumur
1 tahun pasien sering mengalami panas tinggi, tetapi menurut ibu pasien tidak pernah
sampai kejang, karena ibu selalu menjaga kondisi pasien. Dan pada saat pasien
dibangku SMP, pasien pernah dilakukan tes IQ, dan didapatkan skor 50
3. Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah meminum minuman beralkohol, tidak memakai obat-obatan
Narkoba, tetapi pasien sudah mulai merokok ketika pasien berumur 15 tahun hingga
sekarang.

Skema Perjalanan Penyakit

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

E. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit


1. Riwayat Prenatal
Pasien adlah anak yang diharapkan. Lahir normal di RS. Pertamina, dibantu oleh bidan,
segera menangis setelah lahir, riwayat trauma, kejang, sakit tidak ada.
2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 Tahun)
Pasien diasuh oleh ibunya, diberi ASI hingga usia 6 bulan. Tidak ada riwayat kejang,
trauma , dan sakit keras.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien masuk SD usia 6 tahun, dan mengalami kesulitan belajar. Pasien sulit menulis dan
berhitung. Pasien mudah bergaul dengan sesama. Riwayat kejang, sakit, trauma tidak ada.
4. Masa Pubertas dan Remaja
a. Hubungan Sosial
Pasien termasuk anak yang pendiam. Hubungan pasien dengan keluarganya
Harmonis dan hubungan pasien dengan lingkungan sekitarnya baik. Pasien tidak
memiliki teman dekat.
b. Perkembangan motorik dan kognitif

Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya dan


dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan (masih dalam
batas normal), pasien mengalami kesulitan dalam belajar.
c. Gangguan emosi dan fisik
Pasien tidak pernah terlibat kenakalan remaja dan tertutup dengan
lingkungan sekitarnya.
d. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah mengalami masalah seksual dan tidak pernah
mengalami pelecehan seksual.
e. Riwayat Pendidikan
SD ( 6 14 )
Pasien bersekolah di SD Panca Motor Bekasi, pasien pernah tinggal kelas dua kali saat
sekolah dasar.
SMP ( 14 17 )
Pasien sempat sekolah di SMP luar biasa selama 6 bulan, tetapi pasien tidak betah,
kemudian psien pindah ke MTS dan menyelesaikan pendidikan SMPnya dengan susah
payah.
SMA
Pasien tidak mau melanjutkan sekolah ke tingkat SMA karena kurangmya
kemampuannya.

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

5. Masa Dewasa
a.

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak pernah mau bekerja sebelumnya.

b.

Riwayat Aktivitas Sosial


Pasien sulit beradaptasi dengan lingkungan yang baru, hubungan dengan keluarga kurang
begitu dekat.

c.

Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara.

SKEMA KELUARGA

Keterangan :
Perempuan
Laki laki
Meninggal Dunia
Keterangan :
III.

Pasien

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki usia 33 tahun penampilan sesuai usia, tinggi 160 cm taksiran berat badan
56-60 kg, kulit sawo matang, wjah tapak mengantuk, saat diwawancara pasien menggunakan
baju kaos lengan pendek berwarna merah dan celana selutut berwarna coklat.

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

2. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor


Selama wawancara pasien duduk tenang dihadapan pemeriksa, tidak ada gerakan abnormal
pada pasien.
3. Pembicaraan
Volume: sedang
Irama: Teratur & tidak monoton
Kelancaran: Artikulasi & Intonasi jelas
Kecepatan: Tempo Sedang & Sopan.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif, sopan, menunjukkan sikap penuh minat dan perhatian saat pertanyaan diajukan.
B. Afek dan Ekspresi Afektif
- Afek

: menyempit

- Mood

: Euthym

- Keserasian

: Serasi

C. Gangguan Persepsi
- Halusinasi :
Auditorik

: Ada (Pasien mengaku sering mendengar suara orang yang sirik


padanya, ingin membunuhnya )

Visual

: Ada (merasa sering melihat 2 orang yang sirik padanya).

Taktil

: Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

- Ilusi

: Tidak Ada

- Depersonalisasi

: Tidak Ada

- Derealisasi

: Tidak Ada

D. Proses Pikir
-

Produktivitas

Kontinuitas

E.

: Cukup

Blocking

: Tidak Ada

Asosiasi Longgar

: Tidak Ada

Inkoherensi

: Tidak Ada

Word Salad

: Tidak Ada

Neologisme

: Tidak Ada

Hendaya Bahasa

: Tidak Ada

Isi Pikir
-

Preokupasi

: baik

Gangguan Isi pikir

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

Waham
Waham Bizarre

: Ada (Pasien merasa pernah mati


dibunuh kemudian hidup kembali ).
Waham Curiga : Ada (Ia merasa ada

orang yang sirik padanya)

Thought of insertion

: Tidak

Thought of broadcasting

: Tidak

Thought of withdrawal

: Tidak

Ada

Ada

Ada

F.

Ideas of reference

: Tidak Ada

Fungsi Kognitif dan Pendengaran


1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
- Waktu

: Baik (Pasien mengetahui waktu dan tanggal sekarang)

- Tempat

: Baik (mengetahui bahwa dirinya berada di RSJI Klender)

Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang


diwawancara oleh Mahasiswa Kedokteran).

3. Konsentrasi : Baik
4. Daya Ingat
- Jangka panjang

: Buruk ( tidak mampu menyebutkan ia bersekolah dari SD )

- Jangka pendek

: Baik (Mampu mengingat nama pasien lain)

- Segera

: Baik (Mampu mengingat nama benda yang


baru saja disebutkan)

5. Intelegensi & Pengetahuan Umum : Buruk (Pasien tidak tahu nama presiden sekarang)
6. Visuospasial berbentuk

: Buruk (Pasien tidak dapat menggambar jam 09.30)

7. Pemiikiran abstrak

: Buruk (Pasien tidak tahu arti pribahasa ada udang


dibalik batu).

G. Daya Nilai
1. Penilaian Sosial : Kurang baik (selama dirawat, pasien jarang ngobrol dengan pasien
lain serta tampak menjaga jarak dengan orang yang baru saja dikenal)
2. Uji Daya Nilai : Baik (Jika pasien melihat dompet yang jatuh di jalan maka pasien akan
mengembalikannya).

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

H. Tilikan
Derajat III (menyalahkan orang lain atas sakitnya)
I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Suhu

: 36,20

Nadi

: 84 x/menit regular

Pernapasan

: 20 x/menit

B. Status Neurologi
1. Gangguan rangsangan meningeal

: Tidak ada

2. Mata

Gerakan

: Baik ke segala arah

Bentuk pupil

: Isokor

Refleks cahaya

: +/+

3. Motorik

Tonus

: Baik

Turgor

: Baik

Kekuatan

: Baik

Koordinasi

: Baik

Refleks

: Baik

Keahlian khusus

: Tidak ada

C. Ikhtisar penemuan bermakna


1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Ekspresi afek

: Terbatas

3. Gangguan persepsi

: Halusinasi auditorik dan visual

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

4. Gangguan proses pikir

: Tidak ada

5. Gangguan isi pikir

: Waham bizarre, waham curiga.

6. Tilikan

: Derajat III

V. FORMULA DIAGNOSIS
Aksis I

: Pasien didiagnosis mengalami gangguan jiwa berat yakni


Skizofren Paranoid dimana pasien tampak adanya preokupasi
dengan satu atau lebih waham atau halusinasi auditorik.

Aksis II

: Ciri Kepribadian Skizoid.


Adapun ciri-cirinya adalah :
- sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan.
- Emosi dingin, afek mendatar atau tak peduli (detachment).
- Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan
pada orang lain.
- Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain (dalam hal
ini dapat dilihat dari penderita yang berusia 33 tahun akan tetapi belum menikah).
- Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri.
- Preokupasi dengan fantasi dan instropeksi yang berlebihan.
- Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada hanya
satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.
Retardasi Mental

Aksis III

: Tidak Ada

Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan pekerjaan

Aksis V

: GAF 30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi

hampir semua bidang.


VI. EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I

: Skizofrenia Paranoid

Aksis II

: Skizoid

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

: Ada ( masalah berkaitan dengan status pernikahan dan sosial ekonomi)

Aksis V

: GAF 50-41 (gejala berat dan disabilitas berat)

VII. DIAGNOSA KERJA


Skizofrenia Paranoid
VIII. DIAGNOSA BANDING
Tidak Ada
IX. DAFTAR PROBLEM
A. Problem organobiologik

: Tidak ada

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

B. Problem psikologik dan perilaku

: Ada

1. Halusinasi auditorik
2. Gangguan proses pikir
C. Problem Keluarga

: Tidak ada

X. PROGNOSIS
Dubia ad malam

Faktor yang memperberat :

Tidak minum obat

Lingkungan sosial yang dapat memicu pasien kembali menderita gangguan.

Belum menikah

Faktor yang memperingan :

Dukungan dari keluarga baik berupa Materil dan Imateril untuk kesembuhan pasien

Lingkungan kerja yang kondusif sehingga tidak memicu terjadinya stres yang berakibat
gangguan kembali terulang.

XI. RENCANA TERAPI


A. Farmakoterapi
1. Antipsikotik
-Risperidon

3 x 5 mg/hari

Obat ini berfungsi sebagai antipsikotik dan juga sebagai mood stabilizer.
Risperidon dipilih sebagai terapi kepada pasien karena :
- merupakan obat antipsikotik atipikal dan,
- obat antipsikotik atipikal merupakan obat lini pertama
- murah dan sesuai dengan kondisi ekonomi pasien
- efek samping yang ditimbulkannya sedikit
Pada pasien juga diberikan dosis 2x2 mg tab per oral sesuai dengan dosis
optimal sebagai dosis terapi yaitu 2-6 mg/hari. Obat ini juga selain sebagai
antipsikotik juga berperan sebagai mood stabilizer dan ini penting dalam
menstabilkan emosi pasien yang iritabel.
B. Psikoterapi
1. Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka apabila mempunyai masalah.
2. Kognitif

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara berpikir yang salah,
mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.
3. Keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien, sehingga dengan
demikian diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung dalam mempercepat
kesembuhan pasien.
4. Religi
Memberikan bimbingan agar pasien menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama islam.

Status Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Islam Klender