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ISSN: 1134-5934
Psiquiatra Biolgica
psiquiatra
biolgica
Antipsicticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejo
Coordinador: Eduard Vieta
1 Editorial
M. Bernardo
10 Caso clnico. Tratamiento de la mana con asenapina: un caso con sntomas mixtos
durante el posparto
A. Gonzlez-Pinto y M. Martnez-Cengotitabengoa
psiquiatra biolgica
Vol. 22. Extraordinario 1.
Abril 2015
Indexada en:
EMBASE y SCOPUS
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
C. de Dios
www.sepb.es
I. Grande
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/
R E S U M E N
Palabras clave:
Depresin bipolar
Depresin mixta
Antidepresivos
Estabilizadores del estado de nimo
Antipsicticos atpicos
La depresin bipolar es una enfermedad psiquitrica frecuente pero compleja. A pesar de la alta prevalencia y
de la relevancia, tanto clnica como econmica de la depresin bipolar, pocos tratamientos han demostrado
tener una alta y consistente eficacia. Las recomendaciones derivadas de las guas recientes muestran
controversias en cuanto al papel de los antidepresivos en el trastorno bipolar, sobre todo en trminos de
seguridad. La eficacia antidepresiva de los estabilizadores del estado de nimo parece ser en general dbil.
Adems, la evidencia de formas de depresin bipolar con un alto componente de excitacin y agitacin ha
llevado a la necesidad de replantear la estrategia clsica de tratamiento de la depresin bipolar.
En este contexto, la investigacin ms reciente se ha focalizado sobre alternativas farmacolgicas no
antidepresivas y, en particular, sobre el uso de antipsicticos atpicos. Hasta la fecha, quetiapina, la
combinacin olanzapina-fluoxetina y lurasidona representan los nicos frmacos que tienen la aprobacin
reglamentaria para la depresin bipolar en diversos pases.
En este captulo se revisar la literatura cientfica disponible hasta la fecha sobre el papel de los
antipsicticos atpicos en la depresin bipolar.
2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola
de Psiquiatra Biolgica. Todos los derechos reservados.
Keywords:
Bipolar depression
Mixed depression
Antidepressants
Mood stabilizers
Atypical antipsychotics
Bipolar depression is a frequent but complex psychiatric illness. Despite the high prevalence and relevance
of bipolar depression, both clinical and economic, few treatments have shown a high and consistent efficacy.
Recommendations from recent guidelines show controversies regarding the role of antidepressants in bipolar
disorder, especially in terms of safety. The antidepressant efficacy of mood stabilizers appears to be generally
weak. Furthermore, the evidence of specific types of bipolar depression with a high component of excitement
and agitation has led to the need to reconsider the classic strategy of treating bipolar depression.
In this context, recent research has focused on no antidepressant pharmacological alternatives and in
particular on the use of atypical antipsychotics. To date, quetiapine, olanzapine-fluoxetine combination and
lurasidone represent the only drugs with regulatory approval for bipolar depression in various countries.
In this chapter the current available evidence on the role of atypical antipsychotics in bipolar depression
will be reviewed.
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dos o con sntomas depresivos subsindrmicos que en episodios hipomanacos o manacos1-4, y es durante estos perodos depresivos que los
pacientes son ms vulnerables. De hecho, la mayora de los suicidios
ocurren durante las fases depresivas o durante los episodios mixtos con
un componente depresivo importante4,5. Los sntomas depresivos y el
nmero de episodios depresivos parecen ser los principales responsables de la reduccin de la calidad de vida en todas sus dimensiones6-8.
Por otra parte, uno de los principales problemas en el manejo de la
depresin bipolar es un diagnstico errneo o un retraso en el diagnstico.
1134-5934 2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. y Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. Todos los derechos reservados.
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macos de diferentes clases, a menudo con el objetivo principal de evitar el riesgo de empeorar el cuadro clnico del TB como el ejemplo
de los AD ms que el de la mejora de la depresin29. Por otra parte,
la evidencia de formas de depresin bipolar con un alto componente
de excitacin y agitacin, como el caso de la depresin con caractersticas mixtas30, recientemente reconocida como entidad diagnstica
por el DSM-519, ha llevado adems a la necesidad de replantear la estrategia clsica de tratamiento de la depresin bipolar.
Papel de los antipsicticos atpicos en la depresin bipolar
En este contexto, durante los ltimos aos un nmero creciente de
ensayos clnicos ha convertido los antipsicticos de segunda generacin en una importante opcin teraputica para la fase depresiva del
TB, tanto en monoterapia como aadidos a los estabilizadores tradicionales2,3,10,20,31.
Paradjicamente, hasta la fecha, quetiapina, la combinacin olanzapina-fluoxetina y lurasidona representan los nicos frmacos que
tienen la aprobacin oficial para la depresin bipolar en algunos pases y se incluyen como primera lnea en las recomendaciones de las
guas recientes. Especialmente, algunos de los antipsicticos atpicos
han demostrado eficacia en la depresin con caractersticas mixtas.
El concepto de depresin agitada, que se caracteriza por sntomas de activacin (agitacin psicomotriz, pensamientos rpidos,
irritabilidad), aunque fue descrito por distintos autores en el pasado32,33, ha sido descuidado durante aos. Los sistemas de clasificacin
tradicionales como el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) hasta su penltima versin (DSM-IV-TR) requeran la presencia simultnea de sntomas manacos y depresivos
completos para efectuar un diagnstico de estados mixtos. En cambio,
la quinta edicin del DSM (DSM-5) ha introducido criterios diagnsticos dimensionales para los estados mixtos. Esta nueva clasificacin
captura sntomas subumbrales del polo opuesto utilizando el especificador con caractersticas mixtas19. Segn esta clasificacin, un
episodio depresivo mayor con caractersticas mixtas se puede diagnosticar cuando un paciente cumple con todos los criterios para un
episodio depresivo mayor y presenta al menos 3 sntomas manacos
entre los que se definen en los criterios del DSM-5.
El diagnstico de depresin con caractersticas mixtas tiene importantes implicaciones a nivel de tratamiento. El uso de AD en monoterapia ha demostrado tener efectos negativos sobre el curso de este tipo de
depresin en varios estudios25,33. Por otro lado, el uso en monoterapia
de algunos antipsicticos atpicos se est convirtiendo en los ltimos
aos en una estrategia eficaz de tratamiento en el corto y largo plazo19.
Quetiapina
Quetiapina ha sido el primer antipsictico aprobado para el tratamiento de la depresin bipolar por la FDA y la Asociacin Europea del
Medicamento (EMA), entre otras agencias reguladoras. Entre todos
los antipsicticos atpicos, el uso de quetiapina en la depresin bipolar est extensamente avalado por la evidencia cientfica.
El uso de quetiapina en la depresin bipolar se ha evaluado
en 4 grandes ensayos: BOLDER I 34, BOLDER II 35, EMBOLDEN I 36 y
EMBOLDEN II37. Hay un quinto ensayo positivo con quetiapina de liberacin prolongada38. El primer estudio demostr que la monoterapia
con quetiapina (300 mg/da, as como 600 mg) fue ms eficaz que el
placebo en pacientes con depresin bipolar. El segundo estudio ha
confirmado la eficacia de quetiapina para la depresin bipolar de tipos I y II. Se obtuvieron resultados positivos similares en los 2 estudios EMBOLDEN, que comparaban quetiapina con litio y paroxetina,
que demostraron una eficacia significativamente superior a estos
2 frmacos. Con respecto al tratamiento de mantenimiento hay 2 ensayos controlados con placebo de quetiapina en combinacin con un
estabilizador del estado de nimo, que han demostrado que la quetiapina es superior al placebo en la prevencin de recurrencias de episo-
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combinacin con litio, valproato o lamotrigina en reducir los sntomas depresivos en pacientes bipolares55.
Asenapina
Asenapina es un nuevo antipsictico atpico que ha sido aprobado
para el tratamiento agudo de los episodios manacos asociados con el TB
tipo I, tanto por la FDA como por la EMA, y para el tratamiento de la esquizofrenia por la FDA. Asenapina ha demostrado eficacia no slo en los
episodios manacos agudos, sino tambin en los estados mixtos56. En
este estudio McIntyre56 que evaluaba el efecto de la presencia de caractersticas mixtas (DSM-5) sobre la gravedad de los sntomas y sobre el
tratamiento en pacientes manacos, se encontr que en los pacientes
con 3 o ms rasgos depresivos e independientemente del tratamiento,
las tasas de remisin de la MADRS (puntuacin 12) disminuan al
aumentar la gravedad de los sntomas. En los pacientes tratados con
asenapina, la tasa de remisin de la MADRS era estable, independientemente de la gravedad inicial de los sntomas depresivos, en comparacin con la reduccin de la remisin de la MADRS observada con
olanzapina y placebo. Un anlisis post-hoc de 2 ensayos aleatorizados
controlados con asenapina en pacientes con episodios manacos o mixtos demostr reducciones estadsticamente significativas en las puntuaciones de depresin con asenapina frente a placebo en pacientes con
graves sntomas depresivos basales57. Estos datos de eficacia de asenapina sobre el componente depresivo durante un episodio mixto podran
indicar una eficacia especfica de este frmaco tambin sobre la depresin bipolar con caractersticas mixtas en futuros ensayos clnicos.
Conclusiones
El tratamiento de la fase depresiva del TB sigue siendo un desafo
para los expertos en el campo de la psiquiatra. De hecho, pocos estabilizadores del estado de nimo han demostrado tener una eficacia
alta y consistente en esta fase y el uso de AD, considerado como estrategia de primera lnea para la depresin unipolar, sigue siendo controvertido en trminos de eficacia y sobre todo de seguridad en la
depresin bipolar. Adems, el cambio producido en la definicin diagnstica de la depresin bipolar como clnicamente distinta de la depresin unipolar y el reconocimiento de la depresin mixta como
entidad diagnstica han obligado a un replanteamiento de las estrategias teraputicas comnmente utilizadas para la depresin bipolar.
Por estas razones, la investigacin clnica ms reciente se ha focalizado sobre alternativas farmacolgicas no antidepresivas y en particular sobre los antipsicticos atpicos, que han demostrado una
eficacia que va ms all del efecto antipsictico, llevando a la migracin de su uso a travs de las fronteras diagnsticas del TB como estabilizadores del estado de nimo y como AD.
La paradoja teraputica es que actualmente los nicos 3 frmacos
aprobados por la FDA para el tratamiento agudo de la depresin bipolar (olanzapina, quetiapina y lurasidona) pertenecen a la clase de los
antipsicticos atpicos, que han demostrado eficacia en monoterapia y
en combinacin en la depresin bipolar con o sin caractersticas mixtas. A pesar de esto, la investigacin sobre el tratamiento de la fase
depresiva del TB sigue siendo escasa y esto implica la necesidad urgente de futuros estudios sobre este tema tan controvertido.
Conflicto de intereses
La autora ha recibido honorarios por la realizacin de actividades
formativas y como consultora de ADAMED, Janssen-Cilag y Lundbeck.
Ziprasidona
Bibliografa
Con respecto al tratamiento de la depresin bipolar, los ensayos
controlados publicados hasta la fecha no han encontrado eficacia de
ziprasidona en monoterapia (40-160 mg/da)54 o como tratamiento en
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