Anda di halaman 1dari 12

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 44 Tahun

Alamat

: Jl.Trans Sulawesi, Tondo-Palu

Agama

: Islam

Suku

: Kaili

Pendidikan

: SMA (Selesai)

Pekerjaan

: Pedagang

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 27 Januari 2014


II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada tanggal 27 Januari 2014.
A. Keluhan Utama
Rasa Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poli Klinik Jiwa RSUD Undata Palu dengan keluhan rasa cemas
yang timbul dan mengganggu aktivitasnya. Keluhan cemas ini pertama kali dirasakan
tahun 2009 sesaat setelah rumahnya digusur oleh petugas satpol PP. Rumah pasien
digusur karena tanahnya akan dibangun suatu gedung dari perusahaan swasta. Tanah
tersebut merupakan tanah yang tidak diketahui siapa pemiliknya. Namun pasien sudah
sejak lama tinggal diatas tanah tersebut. Pada saat penggusuran pasien sangat histeris, dia
berteriak memaki-maki para petugas, dan berusaha sekuat tenaga untuk menghentikan
penggusuran tersebut, namun semuanya sia-sia. Mulai pada saat itu pasien kemudian
merasa sedih, dan khawatir untuk memikirkan bagaimana lagi cara untuk membangun

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 1

rumahnya itu, dan dimana lagi. Rumah satu-satunya yang dia bangun susah payah
digusur didepan matanya. Rasa jengkelpun berhari-hari dialami oleh pasien. Pasien
merasa tidak ada ketidakadilan dinegaranya. Dia pergi bolak-balik ke kantor polisi untuk
mengurus masalahnya tersebut namun menurutnya tidak pernah ditanggapi dengan serius.
Sebenarnya pasien mendapat ganti rugi dari kejadian itu, namun pasien masih merasa
kurang adil. Pasien juga sering mengalami jatuh pingsan mulai saat itu. Pasien sering
bermimpi buruk sehingga sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tertidur
kemballi. Pasien menjadi susah makan. Pasien juga mulai merasakan nyeri dada dan
sesak napas terutama jika rasa cemasnya mulai muncul. Seiring berjalannya waktu nyeri
dada dan sesak napas semakin sering dirasakan oleh pasien. Bahkan pasien mulai merasa
dirinya gemetaran, berkeringat dingin, ujung-ujung jari tangan dan kaki dingin. Pasien
kemudian mulai takut dia akan mengalami kematian akibat serangan jantung. Karena
beberapa bulan yang lalu sebelum penggusuran tetangga pasien meninggal karena
serangan jantung dan menurut keluarga tetangganya gejalanya mirip seperti yang ia
rasakan. Pasien kemudian sempat memeriksakan dirinya ke dokter penyakit dalam namun
dari hasil pemeriksaan keadaan tubuh pasien masih dalam keadaan normal dan tidak
mengalami gangguan jantung. Dokter tersebut kemudian menyarankan kepada pasien
untuk memeriksakan kejiwaannya. Pasien kemudian pergi ke RS Undata untuk
melakukan pemeriksaan kejiwaan, dan kemudian mulai mengkonsumsi obat antiansietas
sejak tahun 2011 hingga sekarang. Pasien kemudian mulai mengalami perbaikan psikis.
Pasien sudah bisa makan, sudah bisa tidur, namun pasien mengaku bila ia tidak
mengkonsumsi obat tersebut selama 2 hari, perasaan cemasnya mulai timbul kembali,
ditambah lagi pasien masih mengingat-ingat kejadian 4 tahun silam.
Dalam tiga minggu terakhir ini, tanpa sebab yang jelas, perasaan khawatir, pikiranpikaran jelek tentang kecelakaan dan kematian semakin sering muncul bahkan hampir
setiap hari dan tak dapat ia atasi yang membuatnya merasa lemas, jantung berdebar,
keringat dingin, sesak napas, nyeri dada dan gemetaran. Pasien juga mengalami
kecemasan karena sudah hampir 2 bulan tidak menstruasi, namun ia telah memeriksa
kehamilan dan dia tidak hamil. Dia khawatir karena kemungkinan dia terkena tumor
kandungan. Pasien juga mengeluhkan dia ingin keluar jalan-jalan, ingin berlibur ke
kampung halamannya. Karena dulu dia sempat pulang kampung dan perasaannya
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 2

membaik. Namun hal ini tidak didukung oleh keluarga terutama suaminya. Suaminya
merasa istrinya hanya akan menghambur-hamburkan uang. Suami pasien sangat cemburu
bila melihat pasien akan keluar rumah, bahkan biasanya sampai dituduh ingin mencari
pria idaman lain.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi, kejang ataupun penyakit-penyakit
berat lainnya. Akan tetapi, pasien berulangkali memeriksakan diri ke dokter dengan
keluhan perasaan lemah, sakit kepala, sesak dan keluhan-keluhan gastrointestinal.
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir ditolong dukun, lahir
spontan, cukup bulan, dalam keadaan normal. Pasien mendapat ASI sampai usia 2
tahun.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mulai dapat berjalan pada usia 1 tahun 3 bulan dengan bantuan ibunya. Ibu
pasien merupakan orang yang tegas dan keras. Bila ada hal yang tidak disenanginya,
maka ia tidak segan-segan untuk memarahi dan berkata keras. Sekalipun demikian,
ibu pasien tidak pernah melakukan kekerasan fisik.
Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4-11 tahun)
Pada masa ini, pasien telah diajarkan untuk membantu pekerjaan rumah tangga,
seperti mencuci piring, membersihkan rumah dan menjaga adik-adiknya. Dia juga
jarang pergi bermain bersama teman-teman sebayanya karena di rumah dia harus
membantu ibunya. Meskipun demikian pasien tidak terlalu dekat dengan ibunya, dia
lebih memilih ayahnya untuk berkeluh kesah. Karena menurutnya ayahnya adalah
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 3

orang yang bijak dan tidak pernah memarahinya. Namun ayahnya jarang berada
lama-lama dirumah karena sering melaut. Ayahnya adalah seorang nelayan.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien tidak menikmati masa remaja seperti anak-anak seusianya karena telah diberi
tanggung jawab untuk mengurus rumah. Ibunya sangat membatasi pergaulan pasien.
Tamat SMP, pasien memilih untuk bersekolah di Donggala dan tinggal di rumah
tantenya. Pada awalnya pasien merasa senang dan tenang karena terbebas dari
pekerjaan yang memberatkan, tetapi lama kelamaan, pasien merasa sangat rindu pada
orangtuanya dan membuatnya sering berpikir tentang keadaan orangtuanya terlebih
kepada ayahnya. Saat usia 16 tahun, Ayah pasien meninggal dunia, membuat ia
kehilangan orang yang menyayangi dan mencintainya.
Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat setingkat SMA.
2. Riwayat Pekerjaan
Saat ini pasien bekerja sebagai pedagang kecil-kecilan di daerah Tondo.
Penghasilannya cukup untuk memenuhi kebutuhannya ditambah suaminya adalah
pekerja di perusahaan swasta.
3. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah pada usia 20 tahun dengan seorang laki-laki pekerja swasta yang
ia kenal sejak ia SMA. Awal pernikahan, pasien ikut dengan suami yang bekerja
di Palu. Ia merasa suaminya lebih memperhatikan pekerjaan dan tidak
memperdulikan dirinya sebagai istri, pasien merasa kurang kasih sayang dan
perhatian. Suatu saat ada kejadian ketika pasien menelpon suami untuk diantar ke
Puskesmas karena ia sakit diare, demam tinggi dan susah untuk bangun dari
tempat tidur, suami pasien tidak datang menjemput, sehingga pasien sambil
menggendong anaknya yang berusia 6 bulan berjalan kaki sendiri ke Puskesmas
yang berjarak sekitar 5 kilometer dari rumahnya. Sejak saat itu, pasien tidak
pernah lagi minta pertolongan dari suami karena ia merasa saat mau mati saja si
suami tidak mau menolong, apalagi kalau saat sedang sehat. Pasien pun berusaha
menerima sifat suaminya itu apa adanya. Suami pasien juga tidak suka kalau
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 4

istrinya pergi keluar untuk sekedar mencari angin, menurutnya istrinya itu punya
kekasih yang lain. Sehingga pasien sering berkurung diri di dalam rumah. Dari
pernikahan ini, pasien dikaruniai 2 putra dan 1 putri.
4. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke dua dari enam bersaudara (). Ia merasa sangat
disayang dan diperhatikan oleh orangtuanya.

: Laki-laki
: Perempuan
5. Riwayat Kehidupan Sosial
Pasien dapat berkumpul dengan tetangga ataupun menghadiri acara-acara
keluarga. Meskipun demikian waktu senggangnya lebih banyak diisi dengan
mengurus dagangan, rumah dan anak-anak.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan cukup taat menjalankan ibadah. Pasien mendidik
anak-anaknya untuk taat pada ajaran agama.
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di rumah kontrakan bersama suami dan anak-anaknya.
Setiap hari ia bekerja berjualan dari jam delapan pagi sampai malam. Pasien

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 5

adalah orang yang sangat mementingkan kebersihan sehingga dia tidak suka jika
ada barang-barang berantakan dirumahnya.
Persepsi Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien memilih untuk hidup mandiri tanpa mengharap bantuan suami, tetapi masih
memiliki harapan agar suaminya mau berubah dan lebih peduli terhadap dirinya.
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, tampak sesuai umur, perawakan tinggi dan gizi baik,
berjilbab dan berpakaian dengan warna mencolok, terkesan sebagai orang yang
suka berdandan
2. Kesadaran
-

Kesadaran umum
Kontak psikologis
Penilaian realitas

: Compos mentis
: Dapat dilakukan, cukup wajar
: Baik

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


-

Cara berjalan :
Baik
Aktivitas psikomotor : Pasien kooperatif, kurang tenang, kurang sabar,
sedikit hiperaktif, tidak bisa diam, senang berceloteh, kontak mata baik,

tidak ada gerakan involuter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dan
-

dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.


Kualitas
: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan

pembicaraan dapat dimengerti.


Tidak ada hendaya berbahasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa:


Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

: cemas
Page 6

2. Afek

: Secara Umum Normothymia

3. Ekspresi Afektif

: Kadang terlihat khawatir dan sedih.

4. Empati

: Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)


1. Taraf Pendidikan dan Pengetahuan Umum :
Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan pendidikannya
2. Orientasi :
Orientasi waktu, tempat dan orang baik
3. Daya Ingat :
Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik
4. Konsentrasi dan perhatian :
Cukup
5. Pikiran Abstrak :
Baik
6. Kemampuan Menolong Diri Sendiri :
Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: tidak ada

2. Ilusi

: tidak ada

3. Depersonalisasi

: Pasien kadang merasa tubuhnya jadi lebih ringan, rasa

melayang dan pandangan menjadi gelap seakan-akan mau pingsan atau mati. Juga
rasa nyeri pada bagian dada kiri, disertai jantung berdebar kencang dan sesak
napas.
4. Derealisasi

: tidak ada

E. Pikiran
1. Arus Pikir :
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya
berbahasa.
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 7

2. Isi Pikir :
-

Preokupasi :

Bila pasien melihat orang yang mengalami gangguan kesehatan, terutama


serangan jantung, ia seperti turut mengalaminya, sekalipun menurut
pemikirannya, hal itu tidak mungkin terjadi.

Gangguan isi pikir: Delusion of passivity (-), obsesi (-), kompulsi (-),
fobia(-), waham (-).

F. Pengendalian Impuls
Saat wawancara terlihat cukup baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial

: Baik

2. Uji Daya Nilai

: Baik

3. Penilaian Realitas

: Tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas.

4. Tilikan

: Pasien merasa ada yang tidak benar dalam pikiran dan

perasaannya, tetapi tak mampu untuk mengatasinya.


H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Internus
Keadaan umum tampak sehat, komposmentis, Tekanan Darah 130/80, nadi
92x/menit, pernapasan 16x/menit, konjunctiva kesan normal, sklera tidak ikterik,
thorax dan abdomen kesan normal.
B. Status Neurologis

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 8

Gejala rangsang selaput otak (-), pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, fungsi
motorik keempat ekstremitas kesan normal, tidak ditemukan reflex patologis.
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan penunjang

VI.

ANALISIS
Aksis I
Dari riwayat gangguan didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang
bermakna secara klinis yaitu sering merasa takut mati akibat serangan jantung dan
kemungkinan menderita tumor kandungan, diikuti perasaan cemas yang menimbulkan
penderitaan yang bermakna dan gangguan dalam fungsi sosial, gangguan pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang, sehingga dapat dikatakan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus, neurologis dan riwayat medis, tidak didapatkan
indikasi adanya gangguan medis umum yang menimbulkan disfungsi otak sehingga
gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai
realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.
Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan adanya riwayat kecemasan yang berlangsung kronis, kemudian dalam tiga
minggu terakhir tanpa sebab yang jelas timbul perasaan khawatir yang berlebihan yang
diikuti rasa takut pada kematian serta gejala-gejala kecemasan lain yaitu jantung berdebar
kencang, rasa melayang, tremor dan nyeri dada, seperti ada tumor, yang berlangsung
hampir tiap hari. Terkadang, rasa khawatir itu sedemikian beratnya sehingga membuat
pasien merasa akan pingsan atau mati. Ditemukan pula gangguan persepsi berupa
depersonalisasi. Pada pikiran didapatkan gangguan berupa preokupasi berlebihan
terhadap serangan jantungserta adanya pengaruh lingkungan terhadap kesehatannya.
Berdasarkan gejala-gejala tersebut, maka diagnosa yang diajukan adalah Gangguan
Cemas Menyeluruh (F41.1)

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 9

Aksis II
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien adalah orang yang mandiri, teratur,
sangat memperhatikan penampilannya dan berusaha melakukan pekerjaan dengan
sempurna yang mengarah pada ciri kepribadian anankastik. Selain itu,

pasien juga

termasuk orang yang mudah tersugesti. Akan tetapi karena hal ini tidak sampai
menyebabkan gangguan yang bermakna dalam kehidupan sehari-hari, maka tak dapat
digolongkan dalam kategori gangguan kepribadian.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah dalam perumahan, ekonomi, dan rumah tangga
Aksis V
GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik
VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I

: Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

Aksis II

: Ciri Kepribadian Anankastik

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah Masalah dalam perumahan, ekonomi, dan rumah tangga

Aksis V

: GAF Scale 70-61

VIII. PROGNOSIS
Kemungkinan prognosis pada pasien ini adalah baik jika pasien mendapat dukungan dari
pihak keluarga terutama dari suaminya. Namun, jika dilihat dari gejala yang dialami
pasien hanya perasaan cemas yang sekarang sudah mulai dapat diatasi sendiri.
IX.

TERAPI

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 10

1. Psikofarmaka :

Sandepril 12,5 mg
Alprazolam 0,5 mg

Dibuat dalam kapsul. Diminum 1 hari 1 kapsul.


2. Psikoterapi :
a. Psikoterapi Suportif
b. Terapi Kognitif dan Perilaku
c. Rencana Couple Therapy
X.

FOLLOW UP
Tidak dilakukan follow up

DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. 1993.
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Theories of Personality and Psychopathology, Kaplan
and Sadocks synopsis of Psychiatry, 10 th edition, William and Wilkins, Philadelpia,
2007.
3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Generalized Anxiety Disorder, Kaplan and Sadocks
synopsis of Psychiatry, 10 th edition, William and Wilkins, Philadelpia, 2007.
4.

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Learning Theory, Kaplan and Sadocks synopsis of
Psychiatry, 10 th edition, William and Wilkins, Philadelpia, 2007.

5. Agus D, Teori perkembangan kognitif: Siklus kehidupan dan perkembangan individu,


Edisi I, FK UNIKA Atmajaya, 2003.
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 11

6. Cameron, N : Personality Development and Psychopathology, Yale University, Miflin


Company, Boston, 1963.
7. Arana, G.W, Rosenbaum, J.F. : Handbook of Psychiatric Drug Therapy, Fourth Ed.,
Lippincott William & Wilkins, Philadelpia, 2000.
8. Kasandra, O.A : Pendekatan Cognitif Behavior dalam Psikoterapi, Penerbit Creative
Media, Jakarta, 2003
9. Gelder, M.G, Lopez-Ibor, J.J., Andreasen, N : Generalized Anxiety Disorder in New
Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press, 2000.

Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa

Page 12

Anda mungkin juga menyukai