Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 50 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA


SEDANG GCS E3M6V4 CURIGA FRAKTUR BASIS CRANII
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Samuel Raditya Wibawa
Laurentia Laksmi Ajeng
Oei Maya P.
Fellecia Rissa A.
Septin Kamilia P.

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. B

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Pekalongan

Pekerjaan

: Buruh

Masuk RSDK

: 15 Oktober 2014

DAFTAR MASALAH
N

Masalah Aktif

Tanggal

o
1

Masalah Pasif

Tanggal

o
Cedera kepala sedang 15 -10-2014
GCS E3M6V4 curiga
fraktur basis cranii
II.

PRIMARY SURVEY
Tanggal 15 Oktober 2014, pukul 11.30
Airway dan C-spine control
Snorring (-)
Gurgling (-)
Bicara spontan (+)
Suara serak (-), faring hiperemi (-)
airway patent
Dipasang cervical collar
Breathing :
- RR : 22 x/mnt,
- Trakea ditengah
- JVP tak meningkat
- Thoraks : jejas (-), gerakan dinding dada simetris saat statis dan
dinamis
SpO2= 100% dengan nasal kanul
Circulation & control hemorrhage:
Nadi : 88 x/mnt (isi dan tegangan cukup)
Tensi : 120/80 mmHg

External bleeding : perdarahan aktif dari auricula sinistra


Disability :
GCS E3M6V4= 13
Pupil isokor 3 /3 mm, refleks cahaya +N/+N
Exposure:
Jejas (-), perdarahan massif di seluruh tubuh (-)
III.

SECONDARY SURVEY
Alloanamnesis dengan mandor pasien di IGD RSUD Kraton pada
tanggal 15 Oktober 2014 pukul 11.30
Kurang lebih setengah jam sebelum masuk rumah sakit, pasien jatuh
dari ketinggian 3 meter saat sedang bekerja memperbaiki rumah.
Mandor pasien tidak mengetahui mekanisme jatuhnya pasien. Telinga
kiri pasien mengeluarkan darah (+), perdarahan dari hidung (-),
muntah (+) 2 kali, pingsan (-). Memar di sekeliling mata kanan pasien.
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUD Kraton Pekalongan
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal
Riwayat sakit atau radang pada tulang disangkal
Riwayat alergi, asma, riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi:
Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI. Kesan sosial ekonomi
kurang.
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: somnolen, GCS E3M6V4 =13
Tanda vital: frekuensi nafas : 22x/menit
frekuensi nadi : 88 x/mnt (isi dan tegangan cukup)
tekanan darah : 120/80 mmHg
GCS E3M6V4 = 13
Kepala /Leher :
- Pupil isokor 3 mm, refleks cahaya +/+
- konjungtiva palpebra pucat (-/-), hematom palpebra dextra (+)
- otorhea (+) dari auricula sinistra, rinorrhea (-)
- tenggorok: faring hiperemi (-)
- JVP tidak meningkat

Thoraks
Cor :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: ictus cordis tak tampak


:ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial linea
medioclavicular sinistra
: konfigurasi jantungdalam batas normal
: suara jantung murni, bising (-)
: simetris statis dinamis
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor seluruh lap.paru
: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen :
Inspeksi
: datar, jejas (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
:timpani, pekak hepar(-), pekak sisi(+), pekak alih(-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Pelvis
: jejas (-)
Genitalia externa : laki-laki
Anoperineal : hematom perineal (-)
Ekstremitas:
Akral dingin
Sianotik
edem
Cap. Refill

Superior
-/-/ - /<2/<2

inferior
-/-/-/<2/<2

IV.

DIAGNOSIS KLINIS
Cedera kepala sedang GCS E3M6V4 curiga fraktur basis cranii

V.

INITIAL PLANS
Ip.Diagnosa :
S: O : Pemeriksaan darah rutin, CT scan, x-foto vertebrae
cervical
Ip.Terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 30 mg per 8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg per 12 jam

Ip.Edukasi :

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien


yang tidak stabil dan dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk

penegakan diagnosis dan tatalaksana.


Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penatalaksanaan
yang akan dilakukan.
- Informed consent untuk semua tindakan medik.

LAMPIRAN