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GUIA LABORATORIO N9: HERIDAS

Al enfrentar el tratamiento de una herida o lcera es fundamental tener conocimientos bsicos sobre su
manejo: arrastre mecnico, manejo de las heridas infectadas, debridamiento, apsitos o cobertura y
utilizacin de cintas quirrgicas y vendajes. La aplicacin de estos conocimientos permitir lograr una
cicatrizacin permanente, funcional y esttica, al facilitar el proceso fisiolgico y prevenir o eliminar los
factores locales, sistmicos o externos que lo alteran, contribuyendo as al bienestar fsico y mental del
paciente durante todo el perodo que dure el proceso de curacin. En la ltima dcada se han objetivado
mejores resultados en el tratamiento de las heridas o lceras, fruto de una nueva visin de su epidemiologa y
de un mayor conocimiento y comprensin de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que intervienen
en el proceso de cicatrizacin. A esto ha contribuido la aparicin de mejores materiales, dispositivos, apsitos
y tcnicas adecuadas. Por esto, nunca debe olvidar que lo que hoy parece ser lo mejor en un futuro puede
ser considerado incorrecto SIEMPRE DEBE ACTUALIZARSE EN ESTE TEMA
OBJETIVOS: Al finalizar el taller el alumno ser capaz
1. Identificar algunos tipos de Heridas
2. Manipular e identificar distintos tipos de apsitos o coberturas en relacin a las heridas
3. Reconocer elementos bsicos para realizar una curacin
4. Realizar una curacin simple y uso de apsitos.
MARCO TERICO
DEFINICIN DE HERIDA: Herida es una lesin, intencional o accidental, que puede o no producir prdida
de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su
continuidad y, por ende, su funcin.
DEFINICIN DE ULCERA Es la prdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin
que cura lentamente.
VALORACIN DE LA HERIDA 0 ULCERA
Aspectos generales a considerar:
Tiempo de existencia de una herida
Las heridas crnicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros
factores adversos como el cncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el xito de la curacin,
deben corregirse los factores susceptibles de correccin.
Condicin de la herida
La infeccin intensifica y prolonga la fase de inflamacin. En presencia de una herida infectada debemos
valorar los siguientes signos:
calor local
eritema
dolor
edema
prdida de la funcin
exmenes complementarios como cultivo aerbico y anaerbico positivos, aumento de VHS y
leucocitosis confirman esta aseveracin.
La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infeccin, con cultivo positivo, indican la
colonizacin de una herida.
Origen de la herida
Los procesos de infeccin como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutneo
(mordedura de araa), etc., tambin pueden ser causa de herida y deben ser drenados quirrgicamente,
tratados con tratamiento o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirrgico, cuidado con
antibioterapia y cuidado local de la herida o lcera. Otro tipo de herida es la que se deja posterior a una
ciruga. La valoracin de la herida o lcera est dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas
de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificarla de acuerdo a su evolucin. Ella nos
dar informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida o lcera. Para realizar la
valoracin se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de
mano o de pie, las herramientas de curacin necesarias y un examen acucioso. Una manera prctica de
realizar la valoracin de una herida es utilizando el Diagrama de Valoracin de Heridas, que otorga puntaje
de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar. El Diagrama establece 10 parmetros de
evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son:

1.- Aspecto
2.- Mayor extensin
3.- Profundidad
4.- Exudado: cantidad
5.- Exudado: calidad
6.- Tejido esfacelado o necrtico
7.- Tejido granulatorio
8.- Edema
9.- Dolor
10.- Piel circundante

Al realizar la valoracin de la herida en base al Diagrama, se deben registrar las observaciones y mediciones,
para lo cual es conveniente ocupar una Ficha de Registro de Valoracin de la Herida. Esta valoracin es
hecha en general por la enfermera, con lo cual planifica la atencin requerida
DEFINICIN DE CURACIN Es la tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en
cualquier tipo de heridas, hasta conseguir su remisin. La curacin es una tcnica asptica, por lo que se
debe usar material estril. En la Antigedad, Galeno (129 - 199 AC) mencion dos formas de curacin de las
heridas: por primera y por segunda intencin, nociones vlidas hasta nuestros tiempos.
Curacin por primera intencin: Se desarrolla bajo las siguientes condiciones:
Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados
Herida limpia; sin cuerpos extraos, sin tejido esfacelado o necrtico, sin signos de infeccin
El tejido de granulacin crece rpidamente
Si el paciente no tiene patologas asociadas, la cicatriz formada debiera ser esttica, delgada y difcilmente
visible.
Ej. Heridas quirrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.
Curacin por Segunda Intencin: Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera
intencin, cerrndose espontneamente sin un cierre mecnico. El defecto se llena gradualmente de tejido de
granulacin. Los procesos de reparacin son los mismos que en el proceso por primera intencin, pero ms
costosos y toman mayor tiempo. Este tipo de curacin generalmente deja una extensa cicatriz ahuecada,
estticamente insatisfactoria, que con frecuencia causa un deterioro de la funcin, especialmente de las
articulaciones. En estas heridas no se hace intento de lograr curacin por primera intencin por medio del
cierre de la herida. Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un alto grado
de contaminacin. La curacin por segunda intencin ocurre en caso de:
Herida abierta con bordes lacerados
Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel
Heridas muy exudativas
Cuerpos extraos difciles de remover de la herida
Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intencin
Mejor resultado funcional o esttico
MTODOS DE CURACIN Existen dos mtodos de curacin: Tradicional y no tradicional.
Curacin tradicional: En los aos 60, esta curacin corresponda a aquella realizada con ambiente seco.
Actualmente, la curacin tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero fisiolgico, dejando como
cobertura un apsito pasivo

Curacin no tradicional: La limpieza se efecta igual que en la curacin tradicional, pero se deja como
cobertura un apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curacin depende de las condiciones de
la herida.
ARRASTRE MECANICO El primer concepto bsico de la curacin al cual se har referencia en esta gua
es al arrastre mecnico. Este procedimiento fue considerado importante durante largas dcadas para hacer
una limpieza enrgica. Hoy en da se ha demostrado que la limpieza realizada de esta manera lesiona ms an
el tejido daado, con el consiguiente retardo en el proceso de cicatrizacin.
El arrastre mecnico que se utiliza actualmente, seleccionando la tcnica ms adecuada para su realizacin,
contribuye considerablemente a acelerar el proceso de cicatrizacin de la herida, por su efecto beneficioso
sobre los mecanismos fisiolgicos y los factores externos e internos que inciden sobre l. Definicin: Es el
lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como
fuente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difcil acceso. Elementos
recomendados para arrastre mecnico: Se recomiendan tres elementos:
Solucin Ringer Lactato
Agua bidestilada
Solucin NACI 9% (suero fisiolgico). La ms usada actualmente.
Cualquiera de ellos alcanza la misma concentracin plasmtica y los tres presentan un pH neutro, que no
altera el proceso de cicatrizacin de las heridas o lceras. El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que
aporta oligoelementos que permiten nutrir las clulas en reproduccin y electrolitos que facilitan el equilibrio
salino. El suero fisiolgico tambin aporta electrolitos, aunque en menor cantidad que el Ringer. Por su costo
y efectividad es el elemento de eleccin en la mayora de los establecimientos asistenciales del pas. El agua
bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se utiliza como alternativa ante la
ausencia de los anteriores. Tcnicas de arrastre mecnico: Existen cinco tcnicas diferentes:
1. Duchoterapia
2. Lavado con matraz
3. Lavado con jeringa
4. Lavado con jeringa y aguja
5. Hidroterapia
Duchoterapia Es la tcnica de eleccin frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumticas.
Permite lavar la herida a una presin adecuada para no destruir las clulas en reproduccin. Tcnica: En un
portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos recomendados conectado a una bajada de suero o
a una manguera unida a una ducha, para que quede en cada libre a 15 cms. sobre la lesin. Es recomendable
el uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad de cada y cantidad de
solucin a utilizar.
Lavado con matraz Se utiliza en heridas Tipos 3 - 4, quemaduras de mediana extensin y heridas traumticas
o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este procedimiento permite un lavado de la herida
a mayor presin que la tcnica anterior con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de granulacin; por
lo tanto, es de suma importancia ejercer una presin suave y continua sobre el matraz. Tcnica: Se deja caer
el suero directamente del matraz colocado a 15 cms. sobre la herida, utilizando la cantidad que las
condiciones de la lesin ameriten. Lavado con jeringa Se utiliza en heridas Tipos 2 - 3 y en cavidades
profundas que necesitan ser lavadas a travs de drenajes. La presin ejercida sobre la herida depender de la
fuerza de inyeccin que se aplique al mbolo. Una presin inadecuada producir destruccin del tejido
granulatorio, por lo que se recomienda un control adecuado y continuo de ella. Tcnica: La solucin se
inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cms. sobre la zona a lavar, las veces que
sea necesario. Lavado con jeringa y aguja Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de
pequea extensin. El ideal es utilizar una jeringa de 20cc y una aguja No 19, que entregan una presin
adecuada. Este nivel de presin permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulacin.
Tcnica: Al igual que en el procedimiento anterior, se coloca la jeringa, esta vez con aguja, a unos 15 cm de
la lesin, lavando la herida con la solucin recomendada, las veces que sea necesario.
Hidroterapia Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensin (20% o ms de superficie corporal), en el
gran quemado y en el politraumatizado. Esta tcnica permite soltar los vendajes, suavizar los queloides,
soltar costras, eliminar el tejido necrtico, desvitalizado, exudado, los cuerpos extraos y los elementos de
desecho, sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrizacin, estimulando la circulacin
sangunea. Su uso no est suficientemente extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura
adecuada. Tcnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a la mitad o tres
cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten
movilizar el lquido. El tiempo general de exposicin vara entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el
necesario para cumplir el objetivo.

RECOMENDACIONES
La irrigacin a alta presin y la limpieza mediante friccin con algodn estn contraindicadas en la limpieza
de las heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrizacin.
Si se necesita secar la herida, se debe empapar suavemente con gasas, sin friccionar. El uso de trulas y gasas
para la limpieza est contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulacin.
En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre mecnico suave.
Un arrastre mecnico muy enrgico puede producir hemorragia o, incluso, aumentar la lesin por destruccin
del tejido en reproduccin.
Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las soluciones en frascos o bolsas
individuales o eliminar la solucin restante. Si por motivos presupuestarios sta no se puede eliminar, el
envase debe cerrarse con tapa estril y no ser guardado por ms de 24 horas.
Las soluciones utilizadas en arrastre mecnico deben estar tibias. Las soluciones fras producen
vasoconstriccin que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes
necesarios para la cicatrizacin. Una solucin caliente produce una vasodilatacin que facilita la hemorragia,
retardando la cicatrizacin.
Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia mediante compresin.
Si existen cuerpos extraos o contaminantes, deben ser eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario,
solicitar la ayuda de otra persona para realizar el arrastre mecnico o retirar los cuerpos extraos.
Los antispticos no estn recomendados para realizar arrastre mecnico por su alto grado de toxicidad, a
excepcin de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial, recomendndose en heridas sucias o
infectadas por perodos cortos, tres das mximo, una vez al da. Si se usa este producto, se debe formar
abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos. Posteriormente, lavar
abundantemente para eliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera el tejido de cicatrizacin.
Limpieza de la herida quirrgica y drenajes
La limpieza consiste en la eliminacin de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la
cicatrizacin de la herida. Se debe efectuar siempre desde lo ms limpio a lo ms contaminado, es decir,
desde la herida limpia, incisin quirrgica y drenajes hacia la piel que la rodea. Cuando una incisin
quirrgica est sucia con algn fluido corporal, las soluciones a utilizar para la limpieza pueden ser suero
fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a travs de una irrigacin o pincelacin de la piel con gasa
estril. Si a un paciente se le practica una incisin quirrgica y sale de pabelln o es enviado a su casa con el
apsito limpio, ste ser retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24
horas ya existe un cierre primario que permitira dejar la herida descubierta.

En la prctica, esta medida no se concreta ya que el paciente se siente ms protegido con apsito o cobertura.
En general, los establecimientos hospitalarios han normado mantener el apsito durante 4 a 5 das. Con el
propsito de pesquisar alguna complicacin de la herida o extravasacin de fluidos, es importante observar
cada 24 horas si el apsito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, ser necesario cambiarlo de inmediato
para evitar infecciones. En los drenajes, al igual que en el punto anterior, lo bsico es mantener seca la piel
que lo rodea. Deber estar protegido permanentemente con gasa o apsito estril, el que deber permanecer
limpio y seco. Si el sitio de drenaje est sucio, la curacin se debe realizar con alguna de las soluciones
recomendadas para arrastre mecnico antes de aplicar el tpico. Si existe extravasacin de fluidos a travs del
drenaje, se debe realizar curacin las veces que sea necesario, con el fin de mantener la piel seca e indemne.
Las suturas utilizadas en las incisiones quirrgicas pueden ser de materiales variados, tales como algodn,
seda, nylon, polister o acero, y se presentan con o sin aguja. El material a utilizar depende de los
antecedentes de cicatrizacin del paciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la
finalidad de la sutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar grapas de
acero; para tejidos ms finos, como el de la cara, se puede usar polister. Algunas heridas se afrontan con una
cinta estril adhesiva que permite aproximar los bordes sin dejar las marcas que dejaran los puntos o las
grapas. Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales. La indicacin del retiro de las suturas vara
de un establecimiento a otro y es de responsabilidad mdica. El tiempo de permanencia de la sutura est
determinado por la ubicacin de la herida quirrgica, el mtodo de sutura empleado y las patologas
agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la sutura es, en general, antes de los 5 das;
en las abdominales se retira entre el 7 y 10 da y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse
hasta 15 a 20 das.

TIPOS DE APOSITOS O COBERTURAS Abordando la tcnica de curacin de manera sistemtica, el


profesional de la salud ser capaz de seleccionar los apsitos ms apropiados, es decir, aquellos que
mantengan los principios fisiolgicos bsicos que favorecen la cicatrizacin: humedad, calor, oxgeno y
circulacin sangunea, optimizando as el manejo de las heridas.

Definicin: Material de curacin que se aplica directamente sobre la herida o lcera. La herida puede ser
cubierta con uno o ms apsitos, ya sean del mismo o de distintos tipos. El apsito que va en contacto con la
herida ser considerado un apsito primario. Si se deja otro apsito sobre ste, ser considerado apsito
secundario. Eleccin del apsito: El apsito ideal debe:
1.
Mantener un ambiente hmedo fisiolgico que favorezca la granulacin.
2.
Crear una barrera que asle la lesin del medio ambiente y la proteja de contaminacin y
traumatismos.
3.
Mantener un ambiente trmico fisiolgico.
4.
Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno.
5.
Permitir una adecuada circulacin sangunea.
6.
Facilitar la eliminacin de secreciones y ser capaz de absorberlas.
7.
Ser adaptable, flexible y de fcil manipulacin.
8.
Estar libre de contaminantes txicos o partculas.
9.
Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dae el tejido de cicatrizacin.
10.
Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel circundante.
11.
Permitir controlar la evolucin de la herida sin retirarlo.
El apsito ideal NO debe:
Tener accin alergizante o sensibilizante.
Liberar mal olor.
Teir la lesin.
Clasificacin de los apsitos En el mundo existen diferentes clasificaciones de apsitos. En Chile se utiliza
la de Turner, mdico norteamericano que en los aos 60 divide los apsitos segn su complejidad en:
1. Pasivos
2. Interactivos
3. Bioactivos
Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional, se agrega una cuarta
categora, los Apsitos Mixtos.
Apsitos pasivos Son apsitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y privados,
tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber.
Pertenecen a este grupo tres tipos de apsitos: