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Psiq Biol. 2013;20(3):4043

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Caso clnico

Diagnstico y tratamiento de la catatonia: a propsito de un caso

Raquel Cecilia Costa a, , Carolina Caicedo di Filippo a y Fernando Boatas Enjuanes b
a
b

Unidad de Agudos de Psiquiatra, Hospital Sagrat Cor, Martorell, Barcelona, Espa

na
Centro de Salud Mental y Hospital de Da de Martorell, Martorell, Barcelona, Espa
na

informacin del artculo

r e s u m e n

Palabras clave:
Esquizofrenia
Catatonia
Diagnstico
Tratamiento

La catatonia es un sndrome de alteraciones motoras que se puede observar en varias patologas psiquitricas y, tambin, mdicas. En las ltimas dcadas la incidencia de catatonia se ha visto reducida, y se cree
que ello se debe en parte a un infradiagnstico. Es muy importante realizar un diagnstico precoz para
aplicar lo antes posible el tratamiento adecuado.

Presentamos el caso de un paciente varn de 19 anos

que ingresa para tratamiento de un sndrome
psictico al que se le inicia tratamiento con antipsicticos con respuesta parcial. En la exploracin destaca clnica compatible con catatonia, por lo que se descarta causa mdica y se inician benzodiacepinas
y terapia electroconvulsiva (TEC). Progresivamente disminuyen los signos catatnicos, lo que permite
reducir las benzodiacepinas hasta su retirada. Al alta se mantienen los antipsicticos y la TEC.
Para realizar el diagnstico de catatonia, segn el DSM IV solo es necesaria la presencia de 2 de los
signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo,
peculiaridades del movimiento voluntario y/o ecolalia o ecopraxia.
La aplicacin de escalas clnicas resulta til como gua para la exploracin completa y para cuanticar
su gravedad. Existen varias, pero la Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) es la preferida
para el empleo rutinario, debido a su validez, abilidad y fcil administracin.
Respecto el tratamiento, se ha visto que tanto las benzodiacepinas como la TEC son tratamientos
efectivos para la catatonia, y que los antipsicticos atpicos, en algunos casos, tambin pueden ser tiles.
2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Diagnosis and treatment of catatonia: Presentation of a case

a b s t r a c t
Keywords:
Schizophrenia
Catatonia
Diagnosis
Treatment

Catatonia is a syndrome with motor alterations that can be found in several psychiatric and medical
pathologies. The incidence of catatonia has decreased in the last few decades, partly due to its underdiagnosis. An early diagnosis is essential in order to start an effective treatment as soon as possible.
We present the case of a 19 year-old male patient who was admitted due to a psychotic syndrome
in order to receive treatment with antipsychotics, to which he showed a poor response. A diagnosis
of catatonia was made in the psychopathological assessment, and benzodiazepines treatment and ECT
were started, after excluding other medical reasons. The catatonic symptoms gradually decreased, and
the benzodiazepines dose was reduced and withdrawn as a consequence. The patient was discharged
with antipsychotic drugs and ECT treatment.
A catatonia diagnosis based on DSM IV requires the presence of at least two of the cardinal signs such as:
motor immobility, excessive motor activity, extreme negativism, peculiarities of voluntary movement,
and/or echolalia or echopraxia.
The administration of clinical scales is useful as a guide to make a complete exploration, and for quantifying its severity. There are several scales, but the Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI)
is preferred for routine use, due to its validity, reliability and ease of administration.
Regarding the treatment, it has been shown as both ECT and benzodiazepines are effective treatments
for catatonia. The atypical antipsychotics may also be useful in some cases.
S.L. All rights reserved.
2013 Elsevier Espana,

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: raquelceciliacosta@gmail.com (R. Cecilia Costa).
1134-5934/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2013.07.001

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Introduccin
La catatonia es un sndrome de alteraciones motoras (mutismo,

rigidez. . .) que se puede

estupor, adopcin de posturas extranas,
observar en varias patologas psiquitricas y, tambin, mdicas.
Se ha relacionado con trastornos afectivos (mana y depresin),
con trastornos psicticos (esquizofrenia), con patologa mdica
(metabolopatas, endocrinopatas, enfermedades autoinmunes,
epilepsia, encefalitis. . .) y con el uso de frmacos (tratamiento
con antipsicticos, retirada de benzodiacepinas, intoxicacin por
opiceos. . .).1,2
En las ltimas dcadas, la incidencia de la catatonia se ha visto
reducida, y se cree que ello en parte es debido a un infra-diagnstico
de dicho sndrome, lo que hace pensar que los profesionales no
lo tenemos presente.3 Cabe recordar que en algunos casos puede
llegar a causar la muerte, por lo que es muy importante realizar
un diagnstico precoz para aplicar lo antes posible el tratamiento
adecuado.24

Caso clnico
derivado a urgencias, desde el hospital general,
Varn de 19 anos
para valoracin. Se trata de un paciente sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes mdico-quirrgicos ni psiquitricos
personales. Embarazo y parto eutcico sin complicaciones, y sin
alteraciones en el neurodesarrollo. Antecedentes de consumo de
txicos (cocana) en el pasado, actualmente consumo de tabaco
(10 cigarrillos/da), alcohol (60-80 g/nes de semana) y cnnabis
(2 cigarrillos/da). Destacan antecedentes de trastorno psictico en
familiares de primer y segundo grado, y de suicido en familiar de
primer grado. Es el segundo de 2 hermanos; sus padres se sepa
raron cuando l tena 10 anos,
y actualmente vive con el padre y
la hermana. Rendimiento acadmico regular, pero naliz estudios
primarios e intent cursar secundarios de mecnica.
La familia reere que la semana antes del ingreso el paciente rea como que los de arriba me controlan,
liz comentarios extranos
he encontrado el signicado de las cosas. . ., as como posible ideacin delirante autorreferencial en relacin con la televisin (ya que
la apagaba diciendo que hablan de m) y se mostraba ms desconado y hostil con la familia. Los das previos a la consulta el
paciente se asla en su habitacin, se queda en cama, sin prcticamente beber ni comer, abandonando la higiene personal y cualquier
contacto social.

Acude a urgencias en ambulancia y acompanado

de sus familiares, en contencin de las 4 extremidades por episodio de agitacin
en el hospital general. En la exploracin se muestra consciente, con
aspecto descuidado y caquxico, nulo contacto visual, parcial colaboracin, cumple rdenes pero no responde a preguntas. Mutismo.
Los txicos en orina son reactivos a cannabis. Se orienta como un
sndrome psictico e ingresa, de forma involuntaria, para estudio y
tratamiento.
El primer da en sala alterna mutismo con discurso incoherente,
e inhibicin con agitacin psicomotriz. Actitud poco colaboradora, desconada y hostil. Se mantiene contencin mecnica y
se inicia sueroterapia y un antipsictico intravenoso (haloperidol
5 mg/12 h).
El da siguiente presenta disminucin importante del nivel de
consciencia. Se deriva a hospital general para valoracin orgnica.
Valorado por medicina interna, se constata su nula colaboracin y
escasa respuesta a estmulos. Analticas sangunea y de orina sin
alteraciones, txicos en orina negativos y electrocardiograma dentro de la normalidad. Se orienta como un trastorno psiquitrico.
Se mantiene en contencin mecnica. Persiste mutismo, mirada
perdida, nula colaboracin en alimentacin e higiene. Se inicia
alimentacin por va enteral con sonda nasogstrica, control de

41

diuresis y se mantiene tratamiento antipsictico (se realiza cambio

a risperidona solucin 3 mg/da).
Al cuarto da de ingreso persiste la actitud mutista y la nula
colaboracin, por lo que se deriva a hospital de tercer nivel para
revaloracin orgnica, y es valorado por neurologa. En la exploracin hay persistencia de posturas y escasa colaboracin, por lo
que el examen neurolgico no es realizable. Se practica tomografa
computarizada craneal y analtica general, sin alteraciones. Se descarta organicidad y se orienta nuevamente como cuadro de origen
psiquitrico.
Los 3 das siguientes presenta leve mejora, se muestra ms colaborador, iniciando ingesta oral y deambulacin por la habitacin,
pero manteniendo nulo contacto visual y mutismo. Presenta algn
cuadro de desorganizacin que requiere contencin mecnica. Se
aumenta progresivamente el tratamiento antipsictico (risperidona 6 mg/da).
En exploraciones sucesivas destacan: el mutismo, el nulo
contacto visual, la poca respuesta a estmulos, la obediencia
automtica, los movimientos estereotipados, la bradicinesia, la exibilidad crea, la persistencia de posturas (signo del cojn), la
ambitendencia. . . As pues, con la presente clnica, la historia previa, los antecedentes familiares, la poca respuesta a antipsicticos
y la negatividad de las pruebas complementarias se orienta el
caso como una catatonia de origen psictico. Con 46 puntos en
la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se inician benzodiacepinas
(clonazepam 6 mg/da) y se mantiene el antipsictico.
A los pocos das con benzodiacepinas el paciente inicia discurso,
aunque escaso y poco espontneo, y deambulacin por la unidad,

Se informa a la familia de
pero sin comunicarse con los companeros.
la gravedad del cuadro y de la idoneidad de realizacin de terapia
electroconvulsiva (TEC). Tras obtener el consentimiento informado,
se programan 12 sesiones de TEC. Segn el protocolo de la TEC, se
realiza radiografa de trax y analtica, que son normales.
A partir de la segunda TEC el paciente se muestra mucho ms

comunicativo con el personal y los companeros.

Mejora el contacto
visual, est ms reactivo, pero con lentitud psicomotriz importante. Se siguen realizando sesiones de TEC, que son bien toleradas.
Progresivamente va desapareciendo la clnica catatnica, lo que
permite disminuir las benzodiacepinas hasta su retirada.
Al alta, el paciente sigue comunicativo, con menos lentitud psicomotriz y sin clnica psictica positiva durante el ingreso. Con
4 puntos en la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se deriva a hospital de da y se mantiene tratamiento con TEC (mensual) y el
antipsictico (risperdiona 6 mg/da).

Discusin
La catatonia fue descrita inicialmente por Karl Ludwing Kahlbaum en 1874, quien la describe como una alteracin especca en
el funcionamiento motor que representa una fase en una enfermedad progresiva que incluye estados de mana, depresin y psicosis,
y que por lo general termina en demencia.5 A comienzos del siglo xx
Bleuler (1911), al igual que Kraepelin (1904), consider la catatonia como un subtipo motor de la esquizofrenia, pero a diferencia
de Kreapelin, estableci una relacin entre los signos catatnicos y
los afectivos.6
En 1980, la clasicacin del DSM III identica la catatonia nicamente como un tipo de esquizofrenia. A pesar de esta clasicacin,
desde 1970 se han realizado estudios en los cuales se encuentra que
la mayora de los pacientes con catatonia tienen un trastorno del
nimo,7,8 y que la catatonia se asocia con enfermedades mdicas
generales y neurolgicas.
En 1994, el DSM IV mantiene la unin entre esquizofrenia y cata
tonia, pero tambin la anade
como especicador en trastornos del
nimo y como secundario a enfermedad mdica.

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En el reciente DSM V se elimina el diagnstico de esquizofrenia

de tipo catatnico (295.2), nalizando la unin directa de catatonia con esquizofrenia. Reconoce la catatonia como un especicador
de 10 diagnsticos principales (esquizofrenia, depresin mayor,
trastorno bipolar y sus subtipos), manteniendo el diagnstico de
trastorno catatnico debido a enfermedad mdica (293.89), y una
nueva clasicacin de catatonia no especicada (298.99) que es
recomendada para los casos en que la enfermedad de base no puede
ser conrmada.9
Para realizar el diagnstico de catatonia segn el DSM IV solo
es necesaria la presencia de 2 de los signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo
extremo, peculiaridades del movimiento voluntario y/o ecolalia o
ecopraxia.10 Aunque no hay un criterio de duracin establecido,
la mayora de investigadores aceptan una duracin mnima de
24 h.5 Teniendo en cuenta estos criterios, se establece la prevalencia (entre el 9 y el 15%) de cuadros catatnicos en pacientes
psiquitricos ingresados.11
En relacin con nuestro caso y segn el DSM IV, aunque no cumple el criterio de duracin para esquizofrenia (6 meses) pero s el
establecido por la mayora de investigadores de duracin de clnica catatnica (> 24 h), en estos momentos podramos decir que
se trata de una esquizofrenia tipo catatnico con episodio nico en
remisin parcial (295.20).
La catatonia es un sndrome neuropsiquitrico caracterizado por
anormalidades motoras que se presentan en asociacin con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento.11 Varios estudios
coinciden en identicar 2 tipos de patrones: uno que consiste en

mutismo y negativismo (estuporosa),

catalepsia, posturas extranas,
y otro que comprende ecolalia o ecopraxia, obediencia automtica
y movimientos estereotipados (delirante). El espectro de carac
tersticas de catatonia como voz susurrada, acentos extranos
sin
explicacin, marcha en puntillas, rituales y gestos no son usualmente identicados como signos de catatonia y sus implicaciones
diagnsticas pueden permanecer sin ser reconocidas.5
La aplicacin de escalas clnicas resulta til como gua para
la exploracin completa y para cuanticar su gravedad, pero las
puntuaciones no son pronsticas. Existen varias escalas, pero la
Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) que es la que
se ha aplicado en este caso es la preferida para el empleo rutinario, debido a su validez, abilidad y fcil administracin.1214
Dicha escala est compuesta por 23 tems (tabla 1); los primeros
14 describen los signos ms comunes reportados por la literatura
(inmovilidad, estupor, mutismo, exibilidad crea, manierismos y
ecofenmenos) y se evalan por su presencia (entre un 1 y un 3)
o ausencia (con un 0). La presencia de 2 o ms signos en los primeros 14 tems se considera positiva para catatonia y se contina
aplicando el instrumento para determinar la gravedad.6
Como hemos comentado anteriormente, a pesar de la asociacin
histrica de catatonia con esquizofrenia, los episodios catatnicos
estn ms frecuentemente asociados a trastornos del nimo, principalmente mana. Los hallazgos de muchos autores sugieren que
el 25% o ms de pacientes manacos cumplan criterios para catatonia segn el DSM IV, y que ms de la mitad de los pacientes con
catatonia tienen un trastorno bipolar.5 Los pacientes con catatonia
sin asociacin a episodios afectivos cumplen criterios para esquizofrenia entre un 10 y un 15%.15 Otros estudios de incidencia de
catatonia en unidades de agudos de psiquiatra encuentran como
causa ms frecuente de dicho sndrome la esquizofrenia.13,14
Cuando nos encontramos ante un sndrome catatnico es necesario considerar la organicidad como primera causa etiolgica,
especialmente en aquellos que la presentan por primera vez (tabla
2), como en el presente caso. Aunque ninguna prueba de laboratorio determina especcamente la catatonia, se recomienda realizar
una analtica sangunea completa con serologas slis y hormonas (para descartar infecciones y endocrinopatas) y, si es posible,

Tabla 1
Escala de valoracin para catatonia
Sntomas

Al diagnstico

Excitacin
Inmovilidad o estupor
Mutismo
Mirada ja
o catalepsia
Posturas extranas
Muecas
Ecopraxia, ecolalia
Estereotipias
Manierismos
Verbigeracin
Rigidez
Negativismo
Flexibilidad crea
Retirada (rehsa comer, tomar o mirar)
Impulsividad
Obediencia automtica
Respuesta excesiva de cooperacin a movimientos
pasivos (mitgehen)
Paratona (gegenhalten)
Ambitendencias
Reejo de presin
Perseveracin
Combatividad
Anormalidades automticas
Total

Al alta

1
3
3
3
2
2
1
2
2
1
2
2
3
3
1
2
3

0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0

3
3
0
3
1
0
46

0
0
0
0
0
0
4

En el presente caso se aplic la Escala Bush-Francis Catatonia Screening Instrument

(BFCSI) en el momento del diagnstico (puntuando 46) y en el momento del alta
(puntuando 4).

Tabla 2
Algunas causas no psiquitricas de catatonia
Condiciones neurolgicas

Otras condiciones mdicas

Sndrome neurolptico maligno

Distona
Bloqueadores dopaminrgicos
Parkinsonismo
Estatus convulsivo
Hemorragia subdural
Hemorragia subaracnoidea
Enfermedad de Wilson
Esclerosis mltiple
Trombosis de la arteria basilar
Glioma del tercer ventrculo
Tumor del cuerpo calloso
Astrocitoma
Encefalopata
Encefalitis
Meningitis tuberculosa
Neuroslis
Sndrome del hombre rgido
Parlisis supranuclear progresiva
Enfermedad de Addison
Cetoacidosis diabtica
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Tumores carcinoides
Fallo heptico o renal
Lupus eritematoso sistmico
Prpura trombocitopnica idioptica
Septicemia
VIH
Malaria
Fiebre tifoidea
Intoxicacin por monxido de carbono
Intoxicacin por sustancias

El sndrome catatnico puede estar originado por diferentes causas, tanto psiquitricas como no psiquitricas. En esta tabla se nombran algunas de las posibles causas
no psiquitricas que deberan descartarse ante dicho cuadro antes de atribuirlo a
una enfermedad mental.

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un electroencefalograma y/o una prueba de imagen (para descartar

patologa neurolgica).1
La causa exacta de catatonia no ha sido esclarecida, pero existen varias hiptesis. La deciencia del cido gamma-aminobutrico
(GABA) cortical podra explicar los sntomas motores de la catatonia
y el efecto teraputico de las benzodiacepinas. Se ha sugerido una
hiperactividad del glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio, al igual que un bloqueo masivo y agudo de dopamina, lo cual
explicara por qu el uso de antipsicticos no es generalmente til
en la catatonia.16
Si se detecta una causa especca (p. ej., estatus epilptico), su
tratamiento tiene prioridad, pero si no se considera ninguna causa
especca, lo mejor es tratar con benzodiacepinas, y puesto que
estos frmacos no siempre son ecaces, simultneamente se comprueba si el paciente sera apto para TEC.1 Se ha visto que tanto
las benzodiacepinas como la TEC son tratamientos efectivos para la
catatonia,13,14 y la respuesta a ellos es independiente de la patologa asociada, estando limitada a la cronicidad de los sntomas.2 Ni el
nmero ni el patrn de rasgos catatnicos pronostican la respuesta
al tratamiento.1
La mayora de las experiencias descritas hacen referencia al
lorazepam y al diazepam, aunque es probable que sean tiles
otras benzodiacepinas con propiedades farmacolgicas parecidas.
Si en unos das no remiten los sntomas catatnicos ni transitoriamente en cada dosis, la TEC se convierte en la opcin
principal.1
Para el tratamiento tambin se debe tener en cuenta el tipo de
catatonia, ya que cada uno necesita un manejo especco. La catatonia estuporosa o sndrome de Kahlbaum, que es el tipo del caso que
nos ocupa, requiere hidratacin, cuidados de la piel (por el riesgo de
lceras de decbito) y movilizacin (por el riesgo de contracturas
por posturas mantenidas y de trombosis).1
Una importante cuestin no resuelta es el papel de los antipsicticos en el tratamiento de la catatonia y los potenciales efectos
secundarios.17 Mientras que algunos autores reeren que los
pacientes con sntomas pasados o presentes catatnicos son en
particular vulnerables al sndrome neurolptico maligno, y el tratamiento de catatonia requiere la anulacin de neurolpticos y el
empleo de benzodiacepinas o TEC,18 otros creen, por ejemplo, que
la risperidona podra ser un tratamiento prometedor tanto para
el sndrome catatnico agudo como para la prevencin de nuevos
episodios.19,20
En la literatura, en la mayora de casos con catatonia no maligna
(sin ebre ni compromiso de constantes vitales) tratados con
antipsicticos atpicos se observa una reduccin de los sntomas catatnicos. Los casos de catatonia maligna, en cambio, se
relacionan principalmente con el sndrome neurolptico maligno

43

causado por antipsicticos. Por tanto, los antipsicticos atpicos

podran considerarse en el tratamiento de la catatonia no maligna,
pero no hay sucientes pruebas para prescribirlos en la catatonia
maligna.21
En el presente caso, al tratarse de una catatonia no maligna se
opt por mantener el antipsictico atpico para seguir tratando la
causa subyacente y realizar tratamiento para la catatonia, primero
con benzodiacepinas y posteriormente con la TEC.
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