Farida Agustiningrum/105070201131007

Laporan pendahuluan vulnus

LAPORAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS

Studi Kasus di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD NGUDI WALUYO
Wlingi Kabupaten Blitar
Untuk Memenuhi Persyaratan
Tugas Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Emergensi

Kelompok 4:
FARIDA AGUSTININGRUM
NIM. 105070201131007

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
1. DEFINISI
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara
spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Vulnus dapat
dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain: disebabkan oleh trauma
benda tajam (paku, sisa pohon, kawat pagar dan sebagainya) atau benda
tumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan sebagainya). Vulnus saddle
druck (luka dipunggung akibat pemasangan pelana yang tidak sempurna),
vulnus strackle (luka di bagian medial kaki), vulnus punctio (luka akibat
tusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat goresan kawat), vulnus
incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus traumatica (luka akibat
hantaman benda tajam) (Suriadi, 2007).
Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan Menurut
InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses
selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada
kuntinuitas/kesatuan

jaringan

tubuh

yang

biasanya

disertai

dengan

kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001)

2. ETIOLOGI
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi
tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion
primer, heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan
heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin

diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,

Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
Radiasi

3. Klasifikasi
a. Berdasarkan derajat kontaminasi

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus

Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,
yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut
berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring,
traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian
kondisi luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan

terjadinya infeksi luka sekitar 1%-5%.

Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran
pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam
kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun
luka tidak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi

luka sekitar 3% - 11%.

Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage
saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka
menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka
terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka

maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung
jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen.
Luka

ini

bisa

sebagai

akibat

pembedahan

yang

sangat

terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan

trauma lama.
b. Berdasarkan penyebab
1) Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus kontusio/ hematom
Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah
kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh

kekerasan tumpul
Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
adalah cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan
dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak
dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas,
terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun
kerusakannya minimal tetapi luka lecet dapat memberikan
petunjuk kemungkinan adanya kerusakan hebat pada alat-alat

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
dalam tubuh. Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan
dalam jenis:
Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan
permukaan kulit
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan
permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/
miring terhadap kulit
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul

secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.

Vulnus laseratum (luka robek)
luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping
biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini
dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana
bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa

menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

2) Luka akibat kekerasan setengah tajam
Vulnus Morsum
Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang
menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan
hewan tersebut
3) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam
Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis
lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada
aktifitas sehari-hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda

tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka teratur

Vulnus punctum (luka tusuk)
Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya
tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan
benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek

tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.

4) Vulnus scloperotum (luka tembak)
Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api
5) Luka akibat trauma fisika dan kimia
Vulnus combutio
Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit
yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan
epitel kulit dan mukosa
Sumber lain menyatakan pembagian umum luka :
a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50
% ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja
atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan
beratnya cidera :
a. Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus
dinding.
b. Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka
dan biasanya menimbulkan pendarahan yang hebat.
c. Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis
menunjukan pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami
vasokontriksi dan retraksi sehingga masuk ke jaringan karen
elastisitasnya.
4. MANIFESTASI KLINIK
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang
berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur

terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.

Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi

darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
Tenderness/keempukan
Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya

saraf/perdarahan)
Pergerakan abnormal
Krepitasi
(Black, 1993).

a. Vulnus kontusio

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus

Luka Memar
Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang
bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk
pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua

kembang yang berdekatan

Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,
setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi

warna kuning.
b. Vulnus eksoriasi

Luka lecet
Hilangnya epitel

dan

lapisan

dermis

atau

subkutan

hal

ini

menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah

tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak
c. Vulnus laseratum

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,
luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.

Bentuk luka tidak beraturan

Tepi tidak rata
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di

daerah yang berambut

Sering tampak luka lecet
Memar disekitar luka

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus

d. Vulnus morsum

Luka mempunyai tepi rata

Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus

,hematoma atau luka robek dengan tepi rata

Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,

setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit

Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat
berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

e. Vulnus scisum

Luka sayat lebar tapi dangkal

Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur
yang lebih dalam (Kartikawati, 2011)

f.

Vulnus punctum

Kedalaman luka melebihi panjang luka

Kerusakan pembuluh darah tepi
g. Vulnus sclerotum

Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang

berada dibawahnya
Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih

lanjut
Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
h. Vulnus combutio

Luka bakar derajat 1

Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,
sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

Luka bakar derajat 2

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

Luka bakar derajat 3

Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien

dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat

dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia,
dan anemia

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami

kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar

terjadi asidosis

metabolisme dan kehilanga protein

Faal hati dan ginjal

CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang

ke dalam cairan,

penuruan HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC

yang rusak

Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali

phosphate

Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap

dan menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus
morsum biasanya terdapat emboli paru/edema paru

ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

6. PATOFISIOLOGI
Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara
alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
1) Fase inflamsi atau lagphase berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka
terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit
mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam
amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus
dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar
dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara
khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit
menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.
Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari
sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak
perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase
ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler
baru: membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata,

Etiologi vulnus

disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya
dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan

Mekanik
: benda yang
tajam,rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan
kepermukaan
Non mekanik:
benda tumpul,
jaringan
granulasi
berhenti
setelah
seluruh
permukaan
tertutup epitel dan
tembakan/ledakan, gigitan
bahan kimia, suhu tinggi, radiasi
binatang
mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase remodeling fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan
berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut Kerusakan
dan sekitarnya
integritas
berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal jaringan

Traumatic jaringan
Kerusakan pembuluh
Terputusnya kontinuitas

darah

jaringan
Pendarahan berlebih
Web of caution

Kerusakan syaraf perifer

Keluarnya cairan tubuh
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin,
bradikinin, prostagladin)

Hipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi
Resiko syok :hipovolomik

Nyeri akut

Pergerakan terbaras

Gangguan mobilitas

ansietas

Gangguan pola tidur

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus

Kerusakan intergritas
kulit
Rusaknya barrier
pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi

7. KOMPLIKASI
Kerusakan arteri:
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,
dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan

reduksi, dan pembedahan.

Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang

menekan otot, saraf, dan pembuluh darah

Infeksi
Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi
Kontraktur
Hipertropi jaringan parut

8. PENYEMBUHAN LUKA
a. Tipe Penyembuhan luka
Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1)

Primary

Intention

Healing

(penyembuhan

luka

primer)

yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi

luka biasanya dengan jahitan.
2)

Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu

luka

yang

tidak

mengalami

penyembuhan

primer.

Tipe

ini

dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan

dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan
lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3)

Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang

dibiarkan

terbuka

selama

beberapa

hari

setelah

tindakan

debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari).

Luka

ini

merupakan

tipe

penyembuhan

luka

yang

terakhir

(Mansjoer,2001).
b. Fase Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi,
proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain
merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.
-

Fase Inflamasi
Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.
Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi
bakteri,

menghilangkan

debris

dari

jaringan

mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.

-

Fase Proliferasi

yang

luka

dan

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast
(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase
proliferasi.
-

Fase Maturasi

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung

sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang.
Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari
peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan
regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001).
c. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan
dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang
terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya
terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka,
namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik
-

Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh

dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi,
oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit
penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).

Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang
dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :
pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma
jaringan

d. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang
berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang
tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak
adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya
infeksi.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma,
nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan
juga infeksi luka
e. Penatalaksanaan/Perawatan Luka

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang
dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,
penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan
pengangkatan jahitan.
1. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan
eksplorasi).
2. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk
melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan
atau larutan antiseptik seperti:
Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2
menit).
Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum
luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3
jam
b) Povidon

Yodium

(Betadine,

septadine

dan

isodine),

merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang

tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan
stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya
untuk antiseptik borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa
biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,
mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,
dan baunya tidak menusuk hidung.
Oksidansia
-

Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak

lemah berdasarkan sifat oksidator.

Perhidrol

(Peroksida

air,

H2O2),

berkhasiat

untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman

anaerob
Logam berat dan garamnya
-

Merkuri

klorida

(sublimat),

pertumbuhan bakteri dan jamur.

berkhasiat

menghambat

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
-

Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan
cara merangsang timbulnya kerak (korts)

Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

Derivat fenol
Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik
wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),
merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning
dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok
bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu
diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian
luka.

Penggunaan

cairan

pencuci

yang

tidak

tepat

akan

menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu

rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam
pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan
pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal
Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini
merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak
mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium
klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion
Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (ISO Indonesia,2000).
3. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan,
memperbaiki

dan

mempercepat

proses

penyembuhan

luka;

menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan

debris.
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka
yaitu :
i. Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk
membuang jaringan mati dan benda asing.

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
ii. Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan
mati.
iii. Berikan antiseptik
iv. Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan
pemberian anastesi lokal
v. Bila perlu lakukan penutupan luka
4. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta
berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan
sembuh per sekundam atau per tertiam.
5. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada
luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
6. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai
pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang
baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
7. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan
pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Identifikasi meliputi :
1. Tanggal masuk rumah sakit
2. Jam masuk rumah sakit
3. Nomer refistrasi
4. Jenis kasus (bedah non bedah)
5. Diagnose medis (diagnose medic saat klien masuk dan saat
pengkajian)
6. Biodata
a) Identitas pasien
b) Identitas kelurga/pengantar
7. Riwayat kesehatan
a) Keluhan masuk
b) Keluhan masuk adalah keluhan yang mengirim klien dirawat di RS
c) Riwayat keluhan masuk
8. Primery survey

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
a) Airway :
(1) Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas
(2) Apakah terdengar bunyi stridor
(3) Apakah ada tanda-tanda keberadaan benda asing, darah,
muntah dalam mulut
(4) Apakah jalan napas paten
b) Breathing
(1) Apakah ada hembusan udara dari hidung (fell)
(2) Pengembangan dada (look)
(3) Apakah terdengar suara nafas (listen)
(4) Frekuensi nafas
(5) Retraksi intercostals
(6) Bunyi nafas (ngorek, bersiul, megap, dll)
(7) Penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan
(8) Suara nafas tambahan (ronchi, wheezing, rales, dll)
c) Circulation
(1)Apakah ada poendarahan/tidak
(2)Apakah ada pulsa karotis, nadi radial
(3)Apakah nadi teraba atau tidak
(4)Kualitas nadi (luat, lemah, kecil)
(5)Akral (hangat/dimgin)
(6)Pengisian kapiler ( < 3 detik / > 3 detik )
(7)Apakah ada tanda-tanda syok (nadi lemah dan cepat, nadi lebih
dari 100x/menit pada dewasa)
(8)Apakah kulit teraba dingin atau tidak
(9)Apakh kulit tanpak pucat atau kebiru-biruan
(10)
Apakah pasien tidak sadar atau tampak mengantuk
d) Disability : gunakan AVPU
(1) A Alert (jaga) : apakah klien memengerti apoa yang anda
sampaikan
(2) V Voice (suara) : apakah klien bias berbicara kepada anda
(3) P Pain (nyeri) : apakah klien berespon terhadap nyeri
(4) U Unresponsive (tidak berespon) : apakah klien tidak sadar
atau berespon
(5) Cek ukuran , apakah ikuran sama atau tidak, apakah bereaksi
terhadap cahaya (mengecil)
(6) GCS (Glasgow Coma Scale)
9. Survey sekunder
a) AMPLE
(1) Alergi
(2) Medication
(3) Past history (riwayat singkat penyakit, kecelakaan, tindakan
pembedahan, dan perawatan selama sakit)
(4) Last time ate or drank (waktu terakhir makan dan minum)
(5) Event (apa yang menyebabkan terjadinya kecelakaan ?
kecelakaan kendaraan, luka bakar, dll)
b) Pemeriksaan fisik (ekposure)
(1) Keadaan umum:

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
Inspeksi saat kontak pertama dengan klien (tampak keadaan
umum tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit sedang, atau
(2)
(3)
(4)
(5)

lemah)
TTV
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
(a) Reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran
(b) Apakah
ada
luka,
deformitas/cacat,

memar,

pembengkakan, tulang yang penyek kedalam

(c) Apakah ada cairan yang keluar dari telinga dan hidung
(d) Periksa adanya nyeri tekan
(e) Ukur GCS
(6) Leher
(a)Tanda-tanda injury spinal
(b)Apakah ada luka, deformitas/cacat, memar, pembengkakan
(c) Apakah ada distensi/penggembungan dari vena leher
(d)Perhatikan posisi trakhea-apakah ditengah-tengah atau
terdorong kesalah satu sisi
(e)Rasakan apakah ada udara di bawah kulit (empisema
subkutan)
(7) Dada
(a) Hasil pemeriksaan EKG
(b) Kecepatan nafas, upaya nafas
(c) Pengembangan data (simetris/tidak)
(d) Apakah ada luka, deformitas, memar, bengkak, atau depresi
tulang (tulang masuk ke dalam)
(e) Bunyi nafas
(8) Perut
(a) Apakah ada luka, memar, bengkak pada kulit atau
pembesaran pada seluruh perut (distensi)
(b) Apakah ada skar (bekas luka) yang lama, bising usus,
peristaltik usus.
(c) Nyeri pada kuadran abdomen, kekakuan atau tampak sikap
pada area perut yang mengindikasi pendarahan pada perut
(9) Pelvis, rektum dan genital
(a)Apakah ada luka, deformitas, memar
(b)Apakah ada perdarahan uretra
(c) Apakah ada perdarahan sekitar rectum, scrotum dan vagina
(d)Apakah ada fraktur atau dislokasi
(10) Lengan dan tungkai
(a) Apakah ada luka, deformitas, memar atau pembengkakan
(b) Apakah ada nyeri tekan ? apakah pasien dapat
merasakan sensasi sentuhan yang anda lakukan ?
pergerakan sendi
(c) Nadi perifer ada/ tidak
(d) Suhu anggota gerak, tangan dan kaki ? panas atau dingin

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
(11) Punggung
(a) Apakah ada luka, deformitas, memar atau pembengkakan,
depresi tulang
(b) Apakah ada pendarahan yang berasal dari anus
(c) Apakah ada nyeri tekan
c) Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien
2.

dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan
dapat

3.

dijumpai

hipoprototrombinemia,

trombositopenia,

hipofibrinogemia, dan anemia

Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar
mengalami kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K

4.

pump
Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis

5.
6.

metabolisme dan kehilangan protein

Faal hati dan ginjal
Elektrolit terjadi penurunan calcium dan serum, peningkatan

7.
8.

alkali phosphate
Serum albumin: total protein menurun, hiponatremia
Rediologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas
asap dan menunjukan factor yang mendasari ; pada pasien

9.

vulnus morsum biasanya terdapat emboli paru/edama paru

ECG : untuk mengatahui adanya aritmia

9. MASALAH KEPERAWATAN
Data
Etiologi
DS:
Benda tajam, tumpul, suhu
Kien mengatakan
tinggi, bahan kimia
nyeri

Perlukaan pada kulit

DO:

Proses inflamasi
Terdapat luka

pada
bagian
Pelepasan substansi kimia
tubuh
(histamine, bradikinin)
Grimace

Peningkatan
Stimulasi ujung saraf

RR & HR
nyeri
DS:
Benda tajam, tumpul, suhu

Masalah
Nyeri akut

Kerusakan

integritas

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
Klie n melaporkan
nyeri pada daerah
perlukaan

tinggi, bahan kimia

Traumatic jaringan

Kerusakan integritas jaringan

jaringan

DO:
Kerusakan lapisan
dermis
Benda tajam, tumpul, suhu

DS:DO:
Tampak adanya
luka pada kulit

tinggi, bahan kimia

Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah

Perdarahan berlebih

Keluarnya cairan tubuh

Resiko syok : hypovolemik

Perlukaan pada jaringan kulit

Kerusakan epidermis, dermis

Fungsi kulit sebagain

Resiko syok

Resiko infeksi

pertahanan primer hilang

Terpapar lingkungan

Resiko infeksi
10.
a.
b.
c.
d.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan
Kerusakan integritas jaringan
Resiko syok
Resiko infeksi

11.
TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1 nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu
menggunakan tehnik relaksasi
Intervensi
Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,

Rasional
Nyeri cenderung membuat TD,

Nadi,RR)
Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi,

suhu,nadi, dan RR meningkat

Pengkajian berkelanjutan membatu

karateristik,

durasi,

frekuensi,

dan meyakinkan bahwa penanganan dalam

identifikasi faktor yang memperberat memenuhi kebutuhan pasien dalam

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
dan menurunkan nyeri
mengurangi nyeri
Berikan tindakan kenyamanan dasar Menurunkan ketegangan otot
(mis pijatan pada erea yang tidak sakit)
Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas

Memfokuskan kembali perhatian,

dalam)

meningkatkan relaksasi, dan

meningkatkan rasa control yang dapat
menurunkan ketergantungan

Berikan obat analgesik sesuai indikasi.

Pantau

adanya

reaksi

yang

farmakologis
Membantu menurunkan intensitas

tidk nyeri. Untuk menentukan keefektifan

diinginkan terhadap obat

obat

Diagnos 2 : kerusakan integritas jaringan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan
integritas jaringan pasien teratasi

KH:

Perfusi jaringan normal

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Ketebalan dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

Rasional

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Memeriksa adanya kemungkinan

Monitor aktivitas dan mobilitas klien

infeksi berlanjut
Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
menghambat penyembuhan luka
Menunjukkan perkembangan luka dan

Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,warna
keefektifan terapi serta kemungkinan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi infeksi berlanjut
traktus
Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya proses
karateristiknya

kegagalan

penyembhan

luka/

Berikan penguatan pada balutan awal/

perkembangannya
Melindungi luka dari perlukaan mekanis

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
penggantian sesuai indikasi
Pastikan daerah luka kering dan bersih

dan kontaminasi
Merangsang proses penyembuhan luka

dan berikan rangsangan peningkatan secara alami

sirkulsi ke daerah sekitar luka
Tingkatkan hidrasi adekuat

Untuk mencegah kehilangan cariran via

Monitor status nutrisi pasien

transepidermal
Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
Mempercepat tingkat

penyembuhan
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian
vitamin
luka
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan Memandirikan keluarga pasien dalam
perawatan luka
intervensi keperawatan pasien jika

Berikan posisi yang mengurangi tekanan

pada luka

nanti sudah pulang

Menghindari komplikasi lebih lanjut

Diagnos 3 : resiko syok

Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi
KH: suhu normal 36,5-37,5c, tidak terjadi hipotensi akut (TD normal),
perdarahan berhasil di atasi, pasien mulai tenang
Intervensi
Monitor keadaan umum pasien.

Rasional
Untuk memantau kondisi pasien
selama masa perawatan teruta-ma
saat terjadi perdarahan.
Dengan memonitor keadaan umum
pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre
syok/syok sehingga dapat se-gera di
tangani.

Observasi tanda-tanda vital tiap

jam.

2-3

Tanda vital dalam batas normal

menandakan keadaan umum pasien
baik, perawat perlu terus mengobservasi tanda-tanda vital selama pasien
mengalami perdarahan un-tuk

Monitor tanda-tanda perdarahan

memastikan tidak terjadi pre syok/syok.

Perdarahan yang cepat diketahui dapat
segera diatasi, sehingga pasi-en tidak
sampai ke tahap syok hi-povolemik

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
akibat perdarahan he-bat.
Jelaskan pada pasien/keluarga tentang Dengan memberi penjelasan & metanda-tanda perdarahan yang mungkin
libatkan keluarga diharapkan tan-dadialami pasien
tanda perdarahan dapat diketa-hui
lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi
Anjurkan pasien/keluarga untuk se-

kooperatif se-lama pasien di rawat.

Keterlibatan keluarga untuk segera

gera melapor jika ada tanda-tanda

melaporkan jika terjadi perdarahan

perdarahan.

terhadap pasien sangat membantu tim

perawatan untuk segera mela-kukan

Pasang infus, beri terapi cairan in-

tindakan yang tepat.

Pemberian cairan intravena sangat

travena jika terjadi perdarahan

diperlukan untuk mengatasi kehi-

(kolaborasi dengan dokter).

langan cairan tubuh yang hebat yai-tu

untuk mengatasi syok hipovo-lemik.
Pemberian infus dilakukan dengan

Cek Hb, Ht, trombosit (sito).

kolaborasi dokter.
Untuk mengetahui tingkat kebo-coran
pembuluh darah yang di alami pasien &
untuk acuan me-lakukan tindakan lebih

Perhatikan keluhan pasien seperti

lanjut terhadap perdarahan tersebut.

Untuk mengetahui seberapa jauh

mata berkunang-kunang, pusing,

pengaruh perdarahan tersebut pada

lemah, ekstremitas dingin, sesak nafas.

pasien sehingga tim kesehatan le-bih

Berikan tranfusi sesuai dengan

waspada.
Untuk menggantikan volume darah

program dokter.
Monitor masukan & keluaran, catat &

serta komponen darah yang hilang.

Pengukuran & pencatatan sangat

ukur perdarahan yang terjadi, produksi

penting untuk mengetahui jumlah

urin.

perdarahan yang dialami pasien.

Untuk mengetahui keseimbangan
cairan tubuh. Produksi urin yang lebih
pekat & lebih sedikit dari normal
(sangat sedikit) menunjukkan pasien
kekurangan cairan & mengalami syok.
Hati-hati terha-dap perdarahan di

Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi

dalam.
memandirikan keluarga pasien dalam

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
perdarahan sesuai dengan program

intervensi

keperawatan

pasien

dokter.
Berikan terapi oksigen sesuai dengan

nanti sudah pulang

Pemberian O2 akan membantu ok-

kebutuhan.

sigenasi jaringan, karena dengan

jika

terjadinya perdarahan hebat maka

suplai oksigen ke jaringan terganggu.
Segera lapor dokter jika tam-pak

Untuk mendapatkan penanganan lebih

tanda-tanda syok hipovolemik &

lanjut sesegera mungkin.

observasi ketat pasien serta perce-pat

tetesan infus sambil menunggu
program dokter selanjutnya
4. resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Suhu dalam rentang 36,5-37,5 C
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Keadaan luka bersih
Intervensi

Rasional

1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1.

sistemik dan lokal
2. Kaji

suhu

menentukan intervensi yang akan

badan

neutropenia

setiap

pada
4

pasien

jam

dilakukan

dan 2.

laporkan jika di atas 38,50C

keadaan penyakit yang lebih serius

4. Batasi pengunjung bila perlu

3.

5. Cuci tangan setiap sebelum dan

tindakan

Mengeta
hui kenaikan suhu dan mencegah

3. Pertahankan teknik aseptif

sesudah

Untuk

Memperk
ecil resiko komplikasi lebih lanjut

keperawatan, 4.

Pengunju

ajarkan dan anjurkan pasien untuk

ng yang keluar masuk mempertinggi

melakukan hal yang sama.

transmisi bakteri

6. Gunakan

baju,

sarung

tangan

sebagai alat pelindung

7. Ganti letak IV perifer dan dressing 5.

Mencegah pemasukan bakteri dan

infeksi/sepsis lebih lanjut
Mempert

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
sesuai dengan petunjuk umum

ahankan prinsip steril

8. Gunakan kateter intermiten dan

teknik

steril

Menghilangkan kontak dengan

pemasangannya

kuman penyakit, dan memandirikan

selama perawatan di RS

klien dalam perawatan diri

9. Kolaborasi terapi antibiotik

6.

10. Pantau dan laporkan tanda dan

Untuk
upaya meproteksi diri tenaga

gejala ISK (Infeksi Saluran Kemih),

kesehatan

lakukan tindakan untuk mencegah 7.

ISK.
11. Inspeksi
mukosa

Untuk
mengurangi resiko infeksi lebih

kulit

dan

terhadap

membran

lanjut

kemerahan, 8.

panas, drainase

untuk
menurunkan infeksi kandung

12. Monitor adanya luka

kencing, Mencegah pemasukan

13. Dorong istirahat

bakteri dan infeksi/sepsis lebih

14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda

lanjut

dan gejala infeksi

9.

untuk
mengurangi infeksi yang terjadi

10.

ISK

adalah salah satu komplikasi BPH

yang perlu ditangani lebih lanjut
11.

Kemerah

an, panas, kondisi drainase adalah

indicator perkembangan kondisi
infeksi
12.

Bagi

pasien BPH, luka baik dari

pemasangan kateter, tirah baring,
pemasanagan IV perlu diperhatikan
untuk mengantisipasi komplikasi
infeksi lebih lanjut
13.

Istirahat

yang cukup akan mempercepat

penyembuhan
14.

Memandi

rikan klien dan keluarga dalam

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus
perawatan diri klien

12.

REFERENSI

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.
Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting
Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company
Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius
NANDA. Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification.
West Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell
David S Perdanakusuma, 2007, Anatomi fisiologi dan Penyembuhan Luka, Short
Course wound care update., JW Marriot Surabaya.
Idral Darwis dan Widasari Sri Gitarja. 2008. Indonesia Enterostomal Therapy
Education Programme, Bogor, Indonesia.

Farida Agustiningrum/105070201131007
Laporan pendahuluan vulnus