Anda di halaman 1dari 2

No.

Responden :
A.

Usia Lanjut
1. Apakah lansia sering mengikuti posyandu lansia?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
Jika tidak, kenapa?
2. Apa alasan anda datang ke posyandu lansia?
a. Berobat
b. kontrol
c. Ikut-ikutan
d. Lain-lain, sebutkan..
3. Kegiatan apa yang sering di lakukan lansia ketika waktu senggang/ kosong?
a. Berkebun
b. Pekerjaan rumah
c. Nonton tv
d. Istirahat/tidur
e. Jalan-jalan
c. Senam/olahraga
d. Lain-lain, sebutkan
4. Apakah ada obat-obatan yang biasa di konsumsi/ di minum lansia selama ini?
a. Tidak ada
b. Ada
Jika ada, sebutkan jenis obat yang di konsumsi
5. Obat tersebut di dapat dari
a. Warung
b. Apotik
c. Dokter
d. Mantri
e. Rumah sakit
f. Layanan kesehatan (pustu, puskesmas)
6. Apakah lansia sering melakukan kontrol kesehatan?
a. Sering
b. Tidak pernah
Jika sering, berapa bulan sekali.
7. Apakah lansia sering melakukan rekreasi bersama kelompok posyandu atau
keluarga?
a. Sering
b. Jarang
c. Tidak pernah
8. Jika sering, kemana saja?
a. Wisata relegi
b. Taman bunga
c. Kebun binatang
d. Lain-lain, sebutkan..
9. Apakah lansia mengalami sulit tidur?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, alasannya kenapa, sebutkan..
10. Apakah lansia gangguan makan?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, kenapa?......
Ners UMM kelompok 1Angkatan 10, 2015

No. Responden :
11. Apakah lansia mengalami gangguan buang air besar/buang air kecil?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, kenapa?......
12. Berapa kali lansia mandi dalam sehari?
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
c. 3 x sehari
d. < 1 x sehari
13. Berapa kali dalam seahari lansia menggosok gigi?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
c. Tidak pernah, alasan

Ners UMM kelompok 1Angkatan 10, 2015