Art04 2 07

Psicologa Conductual, Vol. 7, N 2, 1999, pp.
253-281
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EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES CONDUCTUALES EN

PROBLEMAS CLNICOS Y DE LA SALUD EN ESPAA
Julio Snchez Meca1, Jos Olivares Rodrguez y Ana I. Rosa Alczar
Universidad de Murcia, Espaa
Resumen
En este trabajo se presentan los resultados de una revisin meta-analtica
acerca de la eficacia de las intervenciones conductuales en el tratamiento de sujetos con problemas clnicos y de salud. Una bsqueda exhaustiva de la literatura
nos permiti identificar 75 trabajos empricos realizados en Espaa entre 19801995, dando lugar a un total de 137 estudios independientes. El ndice del
tamao del efecto elegido para resumir los resultados fue la diferencia media tipificada, alcanzando en el postest una media de d+ = 1,136 aunque se redujo casi
en un 50% en el seguimiento (d+ = 0,856). Se realizaron diferentes meta-anlisis
en funcin del tipo de instrumento de medida y tipo de problema padecido por
los sujetos. Se analizaron las posibles variables moderadoras en los resultados, llegando a proponer un modelo predictivo de la eficacia de los tratamientos.
Finalmente, se discuten las implicaciones tericas y clnicas de los resultados.
PALABRAS CLAVE: Modificacin de conducta, problemas de salud, problemas clnicos,
meta-anlisis.
Abstract
This paper presents the results of a meta-analytic review about the efficacy of
behavioural interventions in the treatment of subjects with clinical and health problems. An exhaustive search of the available literature enabled us to identify 75
empirical papers carried out in Spain between 1980 and 1995, yielding a total of
137 independent studies. The effect size index chosen to summarize the results
was the standardized mean difference, obtaining at the postest an average of d+
= 1.136, although it disminished to a half in the follow-up (d+ = 0.856). Different
meta-analyses were carried out as a function of the outcome type and problem
type suffered by the subjects. The potential moderator variables of the results
were analysed, proposing a predictive model of the treatment effectiveness.
Finally, the theoretical and clinical implications of the results are discussed.
KEY WORDS: Behaviour modification, clinical problems, health problems, metaanalysis.
1 Correspondencia: Julio Snchez Meca, Departamento de Psicologa Bsica y Metodologa,
Facultad de Psicologa, Campus de Espinardo (Edificio Luis Vives), Apdo 4021, 30080 Murcia (Espaa).
E-mail: jsmeca@fcu.um.es
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SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
Introduccin
En los ltimos veinte aos, la modificacin de conducta ha irrumpido con gran
fuerza dentro del campo de la salud, aplicando sus tcnicas no slo a los problemas
tradicionales (e.g. problemas de ansiedad, sexuales y de orientacin sexual, alcoholismo, etc.), sino tambin a otras reas relacionadas directamente con la salud fsica
y el bienestar general de las personas, como son el control del estrs, el aprendizaje
y eliminacin de comportamientos habituales que favorecen o perjudican la salud y
la modificacin o alivio de alteraciones de carcter bio-psico-social (Buceta, 1993;
Buceta y Bueno, 1995). As, en una revisin de seis revistas especializadas en la
modificacin de conducta durante los aos 1983-1986, Buceta y Bueno (1993)
observaron el creciente inters en la primera parte de la dcada de los ochenta por
la aplicacin de tcnicas conductuales al campo de la salud en general; en concreto,
los problemas ms frecuentemente abordados fueron los trastornos obsesivo-compulsivos y la depresin, junto a los trastornos bio-psico-sociales.
Por otra parte, el conjunto de tcnicas incluidas dentro del mbito de la modificacin de conducta ha ido creciendo considerablemente, no slo debido a la evolucin de sta y de la propia psicologa, sino tambin al impacto que los avances
tecnolgicos procedentes de otros campos, tales como la electrnica y la informtica, han tenido en la evaluacin y tratamiento de los problemas de conducta
(Olivares, Mndez y Maci, 1997).
Ante la gran expansin de la modificacin de conducta y mejora de sus intervenciones, se ha visto necesario evaluar su eficacia con la finalidad, por una
parte, de mejorar los procedimientos y, por otra, hacer extensibles stos a otras
reas de la conducta. Algunos autores espaoles (Becoa, 1991; Bragado y
Carrasco, 1987) han examinado, mediante revisiones narrativas, la eficacia diferencial de las terapias conductuales frente a las cognitivo-conductuales, concluyendo que, salvo en el caso de la depresin y para un tramo de edad y
sociocultural concreto, las terapias cognitivo-conductuales son eficaces por su
componente conductual. Ahora bien, como ya hemos indicado en la presentacin de este monogrfico, estas revisiones narrativas pueden presentar una serie
de dificultades, tales como la utilizacin de criterios subjetivos en la seleccin de
los estudios, la carencia de informacin sobre las variaciones de la magnitud del
efecto, la falta de anlisis de las posibles variables moderadoras, o la inadecuada
informacin sobre las muestras, por lo que se considera que la utilizacin de procedimientos de revisin cuantitativa permitirn un anlisis complementario y ms
exhaustivo. Actualmente, como ya hemos indicado el procedimiento cuantitativo
de revisin ms reconocido por la comunidad cientfica es el meta-anlisis (Glass,
1976; Gmez, 1987; Snchez y Ato, 1989; Vzquez, 1990).
Desde la aparicin de los primeros meta-anlisis realizados en torno a la eficacia de la psicoterapia (Smith y Glass, 1977; Smith, Glass y Miller, 1980), son
muchos los estudios llevados a cabo en este campo (cf. Lipsey y Wilson, 1993),
todos ellos centrados en el anlisis de la eficacia de algn tipo de intervencin conductual o en la comparacin de estas intervenciones frente a otras pertenecientes
a otros modelos, dentro del campo clnico y de la salud.
Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa
255
Frente a esta gran produccin de estudios meta-analticos en el mundo anglosajn, en Espaa la utilizacin de esta metodologa es todava muy poco frecuente.
Aun as, dentro del mbito clnico y de la salud, encontramos los meta-anlisis de
Redondo, Garrido y Snchez (1997) y Redondo Snchez y Garrido (en prensa)
acerca del tratamiento de la delincuencia en Europa; Esteban, Garrido y Snchez
(1996) sobre el tratamiento de las psicopatas; Jarana y Len (1990) sobre la eficacia de los tratamientos conductuales en el dolor crnico. Recientemente nosotros
tambin hemos realizado varios meta-anlisis que se han centrado en el estudio de
la eficacia diferencial de las tcnicas de intervencin conductual en problemas tales
como la diabetes (Snchez, Olivares y Rosa, 1998b), la enuresis (Rosa, Snchez,
Olivares y Marn, 1998), el dolor de cabeza (Olivares, Rosa, Snchez y Mndez,
1999), la adiccin al tabaco (Rosa, Snchez y Olivares, 1998; Snchez, Olivares y
Rosa, 1998a) o la ansiedad (Rosa, Olivares y Snchez, 1998), as como su eficacia
en problemas clnicos y de salud (Olivares, Snchez y Rosa, en prensa; Snchez, Rosa
y Olivares, 1998).
Tomando como punto de partida los meta-anlisis anteriores, hemos llevado a
cabo una revisin meta-analtica de los estudios empricos realizados en Espaa
que ponen a prueba la eficacia de la modificacin de conducta en los problemas
considerados estrictamente psicolgicos, funcionales y no funcionales de salud
(Olivares, Snchez y Rosa, 1999), con objeto de (1) determinar el estado actual de
la intervencin conductual y de (2) explicar la variabilidad de los resultados
mediante el anlisis de las caractersticas diferenciales de los estudios. Ms que
estimar la eficacia media global de la modificacin de conducta, nuestro propsito es (3) proponer un modelo explicativo de la variabilidad observada en los
estudios empricos, tomando como predictores de la eficacia un conjunto de
variables moderadoras que sean capaces de explicar un elevado porcentaje de la
varianza de los tamaos del efecto. Dichas variables pueden hacer referencia a los
aspectos del tratamiento aplicado, a las caractersticas de las muestras de sujetos
analizadas, al contexto de aplicacin de los programas, a la metodologa de la
investigacin utilizada, e incluso a factores extrnsecos a las propias investigaciones como son, por ejemplo, la fecha de publicacin del estudio o si el trabajo est
o no publicado (Lipsey, 1994; Snchez, 1997).
Partiendo de las revisiones e investigaciones previas, formulamos diversas hiptesis acerca del influjo de tales caractersticas. En primer lugar, centrndonos en las
variables de tratamiento ms influyentes, consideramos que el tipo de enfoque terico influir en la magnitud de los efectos, es decir, diferentes enfoques alcanzarn
resultados distintos, aunque stos estarn mediatizados por el tipo de problema
presentado por los sujetos (Berman, Miller y Massman, 1985). Por otra parte, suponemos que el efecto de la intensidad y la duracin del tratamiento depender de la
gravedad del problema (Miller y Berman, 1983; Snchez, Rosa y Olivares, 1998);
esperamos que el tipo de soporte y el modo de entrenamiento tambin afectarn a
los resultados, destacando el soporte oral y el modo individual (Morin, Culbert y
Schwartz, 1994; Rosa, Snchez, Olivares y Marn, 1998). Por ltimo, dentro de este
grupo de variables esperamos que a mayor experiencia de los terapeutas se alcancen mayores tamaos del efecto.
256
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
Las caractersticas de los sujetos tambin pueden estar afectando en mayor o

menor medida a la eficacia. En concreto, esperamos que la edad de los sujetos y el
tipo de problema que padecen estarn influyendo en la magnitud de los tamaos
del efecto, y que ambas variables interactuarn entre s (Snchez, Rosa y Olivares,
1998).
Los aspectos metodolgicos de los estudios pueden afectar igualmente a los
resultados. As, se espera obtener tamaos del efecto ms elevados con los diseos
pretest-postest con un slo grupo que con los diseos de dos grupos (Lipsey y
Wilson, 1993). Del mismo modo, suponemos que el grupo de control sin tratamiento o control puro ser el que alcance los resultados ms bajos frente al grupo
tratado. Por otra parte, tambin hipotetizamos que la mayor mortalidad experimental dar lugar a mayores tamaos del efecto y la calidad metodolgica de los
estudios correlacionar negativamente con la eficacia (Snchez, Olivares y Rosa,
1998a). Adems, la eficacia de la intervencin obtenida puede verse afectada por
el paso del tiempo, de tal forma que se supone que los tamaos del efecto en el
seguimiento sern inferiores a los del postest (Miller y Berman, 1983; Snchez,
Olivares y Rosa, 1998a). As mismo, el tipo de registros utilizados (autoinformes,
registros de observacin, registros psicofisiolgicos) puede influir en la mayor o
menor eficacia alcanzada en los estudios. Igualmente, se postula que con el paso
del tiempo la mejora de los sujetos ir disminuyendo.
Por ltimo, dado que los aspectos contextuales pueden influir en los resultados
suponemos que el lugar de tratamiento afectar a los resultados, destacando el
contexto universitario frente al clnico (Olivares, Rosa, Snchez y Mndez, en
prensa).
Mtodo
Seleccin de estudios
Los estudios se localizaron a travs de las siguientes fuentes: (a) Las bases informatizadas CSIC, MEDLINE y ERIC; (b) revisin directa de revistas especializadas,
libros y monografas; (c) revisin de los ndices Psychological Abstracts y Current
Contents: Social and Behavioral Sciences y (d) consulta a investigadores espaoles
expertos en el rea.
Para ser incluidos en el meta-anlisis los estudios tenan que cumplir con los
siguientes criterios de seleccin: (1) Los trabajos tenan que haber sido realizados en
Espaa, con poblacin espaola, cuya fecha del informe se encontrara entre 19801995; (2) los trabajos deban utilizar diseos de grupo, ya fueran de un solo grupo
con pretest-postest o de dos grupos; se desecharon, pues, los diseos de caso
nico; (3) los estudios tenan que presentar datos suficientes para poder calcular los
tamaos del efecto y (4) los estudios tenan que aplicar tcnicas o intervenciones
conductuales en el tratamiento de conductas referentes a la salud/enfermedad de
sujetos no institucionalizados, quedando excluidos los estudios de programas de
prevencin (primaria y secundaria). Por conductas referentes a salud/enfermedad
257
entendemos aqullas ligadas a problemas considerados estrictamente psicolgicos,

funcionales y no funcionales de salud. Un total de 518 trabajos fueron localizados,
de los que 75 cumplieron con los criterios de seleccin y dieron lugar a 137 estudios independientes, ya que algunos trabajos incluan varios grupos de comparacin
con diferentes tcnicas conductuales.
Codificacin de las caractersticas de los estudios
Para evaluar la influencia de variables moderadoras sobre los resultados, se codificaron diversas caractersticas de los estudios, atendiendo a la clasificacin de
Lipsey (1994), que distingue entre caractersticas sustantivas (de tratamiento, de los
sujetos y del contexto), metodolgicas y extrnsecas.
Las caractersticas de tratamiento codificadas fueron: (a) El enfoque terico del
que parten las tcnicas o intervenciones (operante, neoconductista, aprendizaje
social, cognitivo-conductual, mixto y otros), (b) la tcnica o paquetes de intervencin (biofeedback, tcnica de Azrin, instrucciones, moldeamiento, economa de
fichas, contrato de contingencias, prctica positiva, tcnicas operantes aversivas,
desensibilizacin sistemtica, relajacin-respiracin, inundacin-explosin, tcnicas
neoconductistas aversivas, tcnica de Mowrer, tcnicas de modelado, habilidades
sociales, reestructuracin cognitiva terapia racional emotiva, terapia cognitiva y
autoinstrucciones habilidades de enfrentamiento inoculacin al estrs, control
de ansiedad y autocontrol y resolucin de problemas), (c) la afiliacin del investigador (incluye las mismas categoras que la variable enfoque), (d) la duracin del
tratamiento (en meses), (e) la intensidad media del tratamiento (nmero de horas
semanales de tratamiento), (f) la intensidad total del tratamiento (nmero de horas
totales recibidas por cada sujeto), (g) el uso o no de tareas intersesiones, (h) la utilizacin o no de paraprofesionales, (i) el uso o no de contrato teraputico, (j) el
modo de intervencin (grupal, individual y mixto), (k) el tipo de entrenamiento
(directo, diferido o mixto), (l) el soporte de entrenamiento (oral, escrito o mixto) y
(m) las caractersticas del terapeuta.
Las caractersticas de sujeto codificadas para las muestras de cada estudio fueron las siguientes: (a) La edad media de la muestra (en aos), (b) el gnero de la
muestra (porcentaje de varones), (c) el nivel educativo (alto, medio, bajo o mixto) y
(d) el tipo de problema (trastornos de ansiedad, psicticos, alteracin de la ingesta
de alimentos, trastornos de la conducta sexual, de evacuacin, alteraciones del
estado de nimo, conductas adictivas, alteraciones funcionales de salud, alteraciones no funcionales de salud y alteraciones que incluyen ms de una categora).
Como caracterstica contextual se codific el ambiente o lugar donde se llev a cabo
el entrenamiento (en el propio hogar, escuela, clnica, centro de salud, universidad,
mixto y otros).
En cuanto a las caractersticas metodolgicas se codificaron: (a) El tamao muestral, (b) la mortalidad experimental (porcentaje de sujetos que abandonan el tratamiento), (c) la calidad del estudio (en una escala de 0, calidad mnima, a 10, mxima
calidad), (d) la procedencia de los sujetos (a instancias del experimentador, voluntario, remitido, al azar y mixto), (e) el tipo de diseo (pretest-postest de un slo grupo
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SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
vs. inter-grupo), (f) el tipo de grupo de control (sin tratamiento, lista de espera, placebo, farmacolgico, educativo y otros), (g) el tipo de instrumento utilizado en la
evaluacin de resultados (autoinformes e inventarios, registros de observacin,
registros psicofisiolgicos y otros instrumentos) y (h) los meses de seguimiento. Por
ltimo, como caractersticas extrnsecas se codificaron: (a) La fecha del informe
(ao), (b) la disciplina del primer autor (psiclogo, mdico, pedagogo y otros) y (c)
la publicacin o no del estudio.
Algunas de las variables codificadas implicaron la adopcin de algn grado de
inferencia1, cuya fiabilidad era preciso valorar. A tal efecto, una muestra aleatoria de
los estudios fue codificada de forma independiente por dos investigadores debidamente entrenados. Teniendo en cuenta que el mnimo de acuerdo recomendable es
del 80%, la fiabilidad media alcanzada result ser altamente satisfactoria, superando el criterio. Las inconsistencias entre los codificadores se resolvieron por consenso.
Clculo y anlisis de los tamaos del efecto
Para cuantificar los resultados de cada estudio se aplic el ndice del tamao del
efecto diferencia media tipificada, d (Hedges y Olkin, 1985), atendiendo a las
siguientes definiciones segn la naturaleza del diseo: (1) Para los diseos pretestpostest de un solo grupo, el ndice d se defini como la diferencia entre la media
del pretest y la media del postest dividida por la desviacin tpica intra-grupo conjunta; y (2) para los diseos inter-grupo con medidas pretest-postest, la diferencia
media tipificada, d, se defini como d = dE dC, siendo dE y dC, respectivamente, las
diferencias medias tipificadas entre el pretest y el postest de los grupos experimental (o tratado) y control. Valores positivos de d reflejaron una mejora en el postest
respecto del pretest, para los diseos de un slo grupo, o bien que la mejora del
pretest al postest en el grupo tratado fue superior a la del grupo de control, en los
diseos de dos grupos.
Los estudios no suelen especificar los tamaos del efecto, por lo que tienen que
ser calculados a travs de los datos estadsticos aportados, tales como medias, desviaciones tpicas, pruebas T, razones F, etc. (Glass, McGaw y Smith, 1981; Snchez
y Ato, 1989). Cuando un estudio present resultados de varias variables dependientes, promediamos todos los valores d para evitar problemas de dependencia
(Marn y Snchez, en prensa). Estos clculos se hicieron teniendo en cuenta el
momento temporal (postest y seguimiento), el tipo de problema estudiado (problemas de ansiedad, evacuacin, adiccin, funcionales de salud y no funcionales
de salud) y el tipo de instrumento de medida (autoinformes, registros de observacin, registros psicofisolgicos y otros instrumentos)2. La fiabilidad de los clculos
se comprob comparando los resultados obtenidos por dos codificadores inde1 El manual para la codificacin de las caractersticas de los estudios puede solicitarse a cualquiera
de los autores.
2 Para realizar los distintos meta-anlisis deban de existir dentro de cada grupo un mnimo de 10
tamaos del efecto.
259
pendientes sobre un subconjunto aleatorio de los estudios, alcanzndose un grado

de acuerdo altamente satisfactorio (coeficiente de correlacin de Pearson por
encima de +0,94).
El anlisis estadstico de los tamaos del efecto se bas en el modelo propuesto
por Hedges y Olkin (1985), segn el cual cada tamao del efecto es ponderado en
funcin de la inversa de su varianza, con objeto de que los estudios con los tamaos muestrales ms elevados ejerzan un mayor peso especfico en dichos anlisis.
Tras obtener la eficacia media y comprobar la heterogeneidad de los tamaos del
efecto, realizamos un anlisis de las variables potencialmente moduladoras de tal
variabilidad aplicando tcnicas de anlisis de varianza y de anlisis de regresin ponderados. Los anlisis de varianza se calcularon con el programa DSTAT (Johnson,
1989) y los anlisis de regresin se programaron con el paquete estadstico GAUSS
(Aptech Systems, 1992). Por ltimo, partiendo del ndice global del tamao del
efecto en el postest, propusimos un modelo explicativo de la variabilidad de los
tamaos del efecto con el fin de identificar un conjunto de variables moderadoras
ms relevantes e influyentes en los resultados. Para ello, aplicamos la tcnica del
anlisis de regresin jerrquico por mnimos cuadrados ponderados (Hedges, 1994;
Snchez, 1997).
Resultados
Descripcin prototpica de los estudios
Atendiendo a las medias y a las categoras con las frecuencias ms elevadas,
podemos dibujar el siguiente perfil prototpico de los estudios. De entre los distintos enfoques tericos encontrados, los ms frecuentes son el operante (48,2%),
seguido del cognitivo-conductual (40,1%) y el neoconductista (39,4%). Las tcnicas o paquetes de intervencin ms utilizadas fueron las habilidades de afrontamiento (27%), seguidas de la prctica positiva, contrato de contingencias y
economa de fichas (21,9%) y la relajacin-respiracin (20,4%). La mayor parte de
los investigadores tienen predileccin por los enfoques cognitivo-conductual
(38,9%) y neoconductista (37,6%). Gran parte de las intervenciones se hicieron
individualmente (50%), de modo oral (61,7%) y directo (84,3%) y generalmente en
ausencia de paraprofesionales (86,1%). En promedio, podemos afirmar que la duracin de las intervenciones fue de 2 meses y el nmero de horas recibidas por cada
sujeto estuvo en torno a 6,2 horas, a razn de 1,6 horas por semana.
Las muestras de sujetos tratados se caracterizaron por ser en mayor proporcin
mujeres adultas, con una edad media de 27 aos, nivel educativo alto (51,4%), que
presentan alguna alteracin funcional de salud (27,7%). La mayor parte de los sujetos recibieron el entrenamiento en clnicas (33%) y en la Universidad (31,9%).
En lo que respecta a las caractersticas metodolgicas, las muestras presentan un
tamao medio de 19 sujetos, reclutados de modo voluntario (49,5%). Los estudios
pretest-postest estn igualados frente a los inter-grupo, de los cuales el grupo de
control ms utilizado es el grupo de control sin tratamiento (45,3%); la mortalidad
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SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
experimental, en promedio, no fue muy alta, situndose en torno al 6,1%, la calidad media de los estudios fue de 6,5 puntos, en una escala de 0 a 10 y el seguimiento medio fue de 6 meses.
Finalmente, en cuanto a las caractersticas extrnsecas, los estudios de nuestro
meta-anlisis fueron en su mayora artculos publicados en revistas, siendo la psicologa la disciplina ms frecuente del primer autor.
La eficacia media
La eficacia de los tratamientos en nuestro meta-anlisis se midi mediante el clculo de la diferencia media tipificada en cada estudio. Este clculo se realiz en el
postest, en el seguimiento, segn los instrumentos de medida y segn el tipo de
problema tratado.
De los 137 estudios 134 aportaban medidas en el postest, ya que tres de ellos
slo informaban de los datos en el seguimiento. En la tabla 1 se presentan los
estadsticos descriptivos bsicos de esos tamaos del efecto en el postest y en el
seguimiento. En primer lugar, hay que resaltar que los tamaos del efecto en el
postest estn basados en un total de 2.142 sujetos, de los cuales 1.670 se asignaron a los grupos de tratamiento y los 472 restantes constituyeron los grupos de
control.
El 98,5% de los tamaos del efecto obtenidos resultaron positivos, es decir, a
favor del tratamiento, y el nivel global medio de eficacia, en trminos de media
ponderada, fue de d+ = 1,136 en el postest y d+ = 0,856 en el seguimiento. Si
tomamos como punto de referencia los valores normativos propuestos por Cohen
(1988) para las ciencias del comportamiento (d = 0,2, magnitud baja; d = 0,5,
magnitud media; d = 0,8, magnitud alta), podemos afirmar que los tamaos del
efecto obtenidos en el postest y en el seguimiento son ambos de magnitud alta.
Aunque la eficacia de los tratamientos disminuye con el paso del tiempo; sta contina resultando significativa en el seguimiento.3 Interpretndolos como puntuaciones tpicas normalizadas, estos ndices nos permitiran afirmar que las medias de
los grupos tratados se situaran en los percentiles 87% y 81% (en el postest y
seguimiento, respectivamente) de la distribucin de los sujetos que no han recibido
tratamiento. Asmismo, el ndice d puede traducirse a coeficiente de correlacin,
dando un valor r = 0,494, y ste a su vez, puede utilizarse para construir la pre3 Una de las amenazas contra la validez de los resultados de un meta-anlisis es el fenmeno del
sesgo de publicacin, segn el cual existe una mayor tendencia a publicar estudios con resultados significativos que estudios con resultados nulos (Rosenthal, 1991). Dado que en nuestra investigacin
slo hemos podido localizar estudios publicados, calculamos el ndice de tolerancia a los resultados
nulos para determinar cuntos estudios no publicados (y no recuperados por nosotros) deberan
encontrarse archivados en las editoriales de las revistas para que los resultados de nuestro meta-anlisis quedaran anulados por stos. El resultado hallado fue que deberan estar almacenados en las editoriales de las revistas (y no recuperados por nosotros) 1255 estudios. Tratndose del territorio
espaol, es muy improbable que puedan existir tantos trabajos no publicados y no recuperados sobre
este tema, mxime cuando despus de una bsqueda exhaustiva no logramos encontrar ninguno. Por
tanto, podemos concluir que el sesgo de publicacin no es una amenaza contra la validez de nuestros resultados.
261
sentacin binomial del tamao del efecto, BESD (Binomial Effect Size Display;
Rosenthal, 1991). La Tabla 2 presenta este resultado, segn el cual, mientras que
slo el 25% de los sujetos de los grupos de control mejoran, en los grupos tratados lo hacen el 75%.4
Tabla 1
Distribucin de los tamaos del efecto en el postest y seguimiento
Estadsticos
Postest
Seguimiento
k
N sujetos tratados
N sujetos de control
Proporcin de TE positivos
Media no ponderada
Media ponderada
Mediana
Mnimo
Mximo
Cuartil 1
Cuartil 3
Intervalo de confianza al 95%
Prueba de homogenidad
134
1670
472
132/134 = 0,985
2.085
1,136
1,142
-1,460
14,172
0,583
2,080
1,06; 1,22
747,135*
72
821
272
69/72 = 0,958
1,454
0,856
0,829
-0,482
12,236
0,502
1,493
0,75; 0,96
198,256*
* p < 0,001
k: Nmero de estudios. TE: Tamao del efecto.
Tabla 2
Presentacin binomial del tamao del efecto
Grupo
Resultado
Tratado
Control
TOTAL
Mejora
No mejora
75
25
25
75
100
100
TOTAL
100
100
200
4 Los valores d se transforman a coeficiente de correlacin, r, mediante r = d/(d2+4)1/2. La composicin de la presentacin binomial del tamao del efecto, BESD, consiste en calcular el porcentaje de
mejora en el grupo tratado mediante: 100 (0,50 + r/2); y la del grupo de control mediante: 100 (0,50
r/2) (cf. Rosenthal, 1991).
262
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
Por lo que respecta a los tipos de problemas tratados, en la tabla 3 se presentan

los resultados en el postest y en el seguimiento. Podemos observar que todos los
tamaos del efecto son positivos, destacando la eficacia de la modificacin de conducta en los problemas de evacuacin (d+ = 1,406) y adiccin (d+ = 1,359).
Tabla 3
Efectividad media obtenida segn los tipos de problema presentados por los
sujetos en el postest y en el seguimiento
Postest
Seguimiento
Problema
d+
Li
Ls
d+
Li
Ls
Ansiedad
Evacuacin
Estado de nimo
Adiccin
Funcional de salud
No funcional de salud
Alimentacin
Sexual
Psicosis
Otros
24
19
4
23
38
17
4
1
1
3
1,322
1,406
1,942
1,359
0,979
1,100
0,857
0,000
0,000
1,241
1,10
1,17
1,32
1,21
0,81
0,61
0,52
-1,60
-1,60
0,54
1,54
1,64
2,56
1,51
1,14
1,05
1,19
1,60
1,60
1,94
14
6
4
23
17
3
3
1
1
1,630
0,513
1,015
0,780
0,694
0,647
1,231
0,000
0,000
1,26
0,12
0,44
0,63
0,45
0,10
0,81
-1,60
-1,60
2,00
0,91
1,59
0,93
0,94
1,20
1,65
1,60
1,60
k: Nmero de estudios. d+: Tamao del efecto medio. Li: Lmite inferior. Ls: Lmite superior.
El tipo de instrumento de medida parece ser una variable moderadora importante, ya que, como se observa en la tabla 4, en el postest los registros de observacin alcanzan los mayores tamaos del efecto (d+ = 1,202), mientras que en el
seguimiento la eficacia de stos disminuye hasta casi la mitad (d+ = 0,741); las medidas de autoinforme se mantienen en un nivel similar al postest (d+ = 1,004).
Tabla 4
Efectividad media segn los tipos de instrumentos de medida
Postest
Media
d+
Li
Seguimiento
Ls
d+
Li
Ls
Autoinforme
52
0,986
0,85
1,12
34
1,004
0,83
1,18
Registro de observacin
100
1,202
1,11
1,29
60
0,741
0,63
0,85
Registro psicofisiolgico
14
0,955
0,66
1,25
Otros instrumentos
13
0,807
0,51
1,10
0,129
-0,30
0,56
k: Nmero de estudios. d+: Tamao del efecto medio. Li: Lmite inferior. Ls: Lmite superior.
263
Otro resultado importante es la gran heterogeneidad existente entre los

tamaos del efecto de los estudios (vase la tabla 1). Es en el postest donde se
dispone de mayor nmero de estudios y donde se ha obtenido la mayor heterogeneidad [QT (133) = 747,135; p < 0,001]. Por tanto, pasamos a continuacin a
explorar las caractersticas de los estudios que pueden explicar la variabilidad
observada.
Bsqueda de variables moderadoras
Para analizar la heterogeneidad encontrada entre los tamaos del efecto de los
estudios, partimos de un modelo funcional segn el cual, los resultados de las intervenciones pueden verse afectados por diferentes tipos de caractersticas de los estudios (Lipsey, 1994): Caractersticas relacionadas con el tratamiento, con los sujetos
tratados, con el contexto en el que se aplic el tratamiento, caractersticas metodolgicas y caractersticas externas a la propia investigacin.
Para comprobar si exista eficacia diferencial entre los distintos enfoques, realizamos un anlisis de regresin mltiple ponderado sobre los 134 estudios, tomando
como variables predictoras los seis enfoques y utilizando un sistema de codificacin
ficticia (1, tcnica presente; 0, tcnica ausente). Los resultados reflejaron que la
magnitud de la eficacia de los seis enfoques es diferente [QR (6) = 46,069; p <
0,001], con un 6,15% de la varianza explicada y destacando la eficacia del enfoque
operante seguido del enfoque cognitivo-conductual y del aprendizaje social (vase
la tabla 5).
Tabla 5
Anlisis de regresin mltiple ponderado de los enfoques tericos (k=134)
CLUSTER: Enfoque
C.Regres.
QR (GL)
QE (GL)
R2
Operante
0,1654
2,486(1)
746,214(132)*
0,0033
Neoconductista
0,0602
0,386(1)
748,315(132)
0,0005
Aprendizaje Social
0,1439
1,046(1)
747,654(132)*
0,0014
Cognitivo-conductual
0,1298
1,382(1)
747,318(132)
0,0018
Mixto
-0,6417
41,245(1)*
707,455(132)*
0,0551
Otros
0,0057
0,001(1)
748,699(132)*
0,0000
Regresin mltiple
46,069(6)*
702,631(127) *
0,0615
C. Regres.: Coeficiente de regresin. QR: Suma de cuadrados ponderada debida a la regresin. GL: Grados
de libertad. QE: Suma de cuadrados ponderada de error. R2: Coeficiente de determinacin. * p < .001.
Las tablas 6 y 7 presentan los resultados de los anlisis de varianza y de regresin (ambos ponderados), respectivamente, de otras caractersticas de los estudios. Siguiendo con las variables relacionadas con la implementacin de los
programas, cabe destacar que la intensidad total de la intervencin, entendida
264
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
como nmero de horas totales de tratamiento por sujeto, present una relacin
positiva con la eficacia [QR(1) = 6,299; p = 0,012]; por tanto, a mayor nmero
de horas de tratamiento, mayores tamaos del efecto. Otra variable, considerada
de menor importancia en el tratamiento pero no por ello irrelevante, es la variable modo de entrenamiento, la cual influye de forma significativa en los resultados (p < 0,001) destacando la categora individual (d+ = 1,337). En cuanto a las
variables del modificador, que deben ser interpretadas con cautela debido al
escaso nmero de estudios que aportan esta informacin, la experiencia de ste
afecta significativamente a los resultados (p < 0,001), alcanzando los mayores
tamaos del efecto los modificadores con experiencia media (d+ = 1,800). Por
otra parte, el sexo del modificador influye en los resultados a favor de los terapeutas varones.
Tabla 6
ANOVAs ponderados de las variables moderadoras cualitativas
Tipo de variable
Variable
QB
GL
Tareas
Tipo de intervencin
Contrato
Modo
Soporte material 1
Soporte material 2
Operador
Formacin
Experiencia
Sexo
19,293***
4,240*
18,150***
0,034
1,163
4,165*
8,826*
32,730***
20,131***
1
1
2
1
1
1
4
3
2
VARIABLES
SUSTANTIVAS DE
SUJETO
Edad2
Sexo2
Nivel educativo
Tipo de problema
2,414
0,167
3,836
35,408***
2
2
3
9
VARIABLES
SUSTANTIVAS DE
CONTEXTO
Comunidad
Ambiente1
Ambiente2
101,963***
7,459*
60,311***
9
2
6
VARIABLES
METODOLGICAS
Modo de procedencia
Diseo1
Diseo2
Tipo g.control
7,960
29,052***
26,730***
23,646***
4
3
1
5
VARIABLES
EXTRNSECAS
Formacin
Fuente
11,888**
11,463*
2
4
VARIABLES
SUSTANTIVAS DE
TRATAMIENTO
QB: Prueba de homogeneidad inter-grupos. GL: Grados de libertad. * p < .05.
**
p < .01.
***
p < .001.
265
Tabla 7
Resultados de los anlisis de regresin simple ponderados de las variables
moderadoras cuantitativas
CLUSTER: Variable
C. Regres.
E.T.
QR (GL)
100
79
68
-0,012
0,022
0,093
0,022
0,009
0,067
0,282(1)
6,299(1)*
1,933(1)
412,884(98)***
383,641(77)***
317,606(66)***
V. SUSTANTIVAS DE SUJETO
Edad1
Sexo1
113
121
-0,007
0,004
0,003
0,002
5,994(1)*
4,921(1)*
652,376(111)*** 0,000
626,408(119)*** 0,000
V. METODOLGICAS
Muestra
Mortalidad
Calidad
134
134
134
-0,002
0,015
-0,182
0,001
0,003
0,033
5,225(1)*
21,240(1)***
29,546(1)***
743,475(132)*** 0,000
727,469(132)*** 0,021
719,155(132)*** 0,032
V. EXTRNSECAS
Fecha
134
0,022
0,011
3,926(1)*
744,775(133)*** 0,000
V. SUSTANTIVAS DE TRATAMIENTO
Duracin
Intensidad total
Intensidad media
QE (GL)
R2aj
0,000
0,003
0,000
k: Nmero de estudios. C. Regres.: Coeficiente de regresin. ET: Error tpico de estimacin. QR: Suma de
cuadrados ponderada debida a la regresin. GL: Grados de libertad. QE: Suma de cuadrados ponderada
de error. R2aj.: Coeficiente de determinacin ajustado. * p < 0,05. ** p < 0,01. *** p < 0,001.
En cuanto a las caractersticas de los sujetos tratados, nuestros resultados muestran que los tamaos del efecto se corresponden con las muestras de menor edad
[QR(1) = 5,994; p = 0,014], varones [QR(1) = 4,921; p = 0,026] que padecen problemas de evacuacin (d+ = 1,406) y adiccin (d+ = 1,359).
Centrndonos en las caractersticas metodolgicas de los estudios, hemos
encontrado que el tamao muestral est negativamente asociado a los tamaos del
efecto (p = 0,022), mientras la mortalidad lo est de modo positivo, con un 2,1%
de varianza explicada [QR(1) = 21,240; p < 0,001]; es decir, los estudios que ms
sujetos perdan antes de finalizar el tratamiento alcanzan los tamaos del efecto
ms elevados. El tipo de diseo, clasificado en pretest-postest de un solo grupo vs.
diseos de dos grupos, influye en los resultados [QB(1) = 26,730; p < 0,001], a favor
de los primeros. El tipo de grupo de control tambin result influyente en los resultados, destacando el grupo de control en lista de espera (d+ = 1,373). Por ltimo, la
calidad del estudio correlacion negativamente con los resultados [QR(1) = 29,546;
p < 0,001] con un 3,2% de varianza explicada.
Dentro de las variables extrnsecas, la fecha de publicacin o presentacin del
estudio, alcanza significacin estadstica [QR (1) = 3,926; p = 0,047] a favor de los
estudios ms recientes. Finalmente, la variable disciplina del primer autor result
influyente en la magnitud de los efectos (p = 0,003) a favor de la psicologa.
266
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
Anlisis multivariante
Nuestro ltimo objetivo fue encontrar un modelo que, con el menor nmero de
variables, explicara la mayor parte de la variabilidad de los tamaos del efecto. Para
ello, seleccionamos aquellas variables que mejor deberan predecir la magnitud de
los efectos, atendiendo tanto a criterios conceptuales como a los resultados estadsticos de los anlisis previamente realizados. Dentro del cluster de variables de tratamiento, seleccionamos la variable tipo de enfoque que, por ser cualitativa y
mostrar categoras no mutuamente excluyentes, se convirti en seis variables dicotmicas, una por enfoque (operante OPER, neoconductista NEOC, aprendizaje social APSO, cognitivo-conductual CCOND, mixto MIXTO y
otros OTROS). Del cluster de variables de sujeto, consideramos como variable
principal la variable tipo de problema que, al igual que en el caso anterior, se convirti en cuatro variables dicotmicas, una por cada categora de problema que
incluyese ms de 10 estudios (ansiedad ANS, evacuacin EVAC, adiccin
ADIC, funcional de salud FUNC y no funcional de salud). Por ltimo, del
cluster de variables metodolgicas, seleccionamos la variable calidad del estudio
CAL, ya que es la que mejor representa a la metodologa de la investigacin
utilizada en cada estudio. El modelo propuesto const, pues, de 11 variables predictoras, 6 referentes al cluster de tratamiento, cuatro al de sujeto y una al metodolgico. Partiendo de este modelo, aplicamos un anlisis de regresin jerrquico
por clusters. Introdujimos en primer lugar la variable metodolgica para determinar
su influencia sobre la magnitud de los tamaos del efecto; en segundo lugar, las
variables de sujeto y por ltimo las de tratamiento. Este modo de proceder nos indicara si la variable tipo de enfoque segua influyendo en la magnitud de los tamaos del efecto una vez controladas el resto de variables, en concreto, la calidad y el
tipo de problema. Los tres clusters de variables, tomados conjuntamente explicaron
el 16,11% de la variabilidad. El cluster metodolgico, introducido en primer lugar,
explic un 5,21%; el cluster de sujeto, parcializada la influencia del cluster de
mtodo, explic un 4,55% y, por ltimo, el cluster de tratamiento, una vez parcializada la influencia de los factores de mtodo y de sujeto, explic un 6,35% de los
resultados, siendo significativo este incremento en el porcentaje de varianza explicada [QR (6) = 42,756; p < 0,001]. Por tanto, nuestros resultados muestran que la
eficacia diferencial de los diferentes enfoques confrontados se mantiene una vez
que los estudios se equiparan en cuanto al tipo de problema y la calidad metodolgica de los estudios.
Este modelo explicativo puede ser utilizado con fines predictivos para orientar,
en investigaciones futuras, los posibles tamaos del efecto resultantes de la combinacin de las variables aqu utilizadas. La ecuacin predictiva fue la siguiente:
di = 2.053 0.212(CAL) + 0.164(ANS) + 0.181(EVAC) + 0.634(ADIC) +
0.162(FUNC) + 0.303(OPER) + 0.228 (NEOC) + 0.122(APSO) + 0.348(CCOND)
0.601(MIXTO) 0.237(OTROS).
Podemos comprobar que el signo del coeficiente de regresin asociado a la calidad del estudio es negativo, lo que implica que a menor calidad del estudio mayores tamaos del efecto. Observando los coeficientes de regresin de las diferentes
267
tipologas de problemas, los que mayor tamao del efecto alcanzan son los problemas de adiccin, seguidos de los de evacuacin. En cuanto a los enfoques, dos
de ellos (mixto y otros) presentan resultados negativos, es decir, son los que menor
eficacia alcanzan. Los enfoques que ms benefician a los sujetos son el cognitivoconductual y el operante. Con esta ecuacin podemos crear lo que Rubin (1990,
1992) denomin una superficie de respuesta que prediga qu resultados se
esperan obtener en las investigaciones primarias combinando los diferentes enfoques y problemas y asignando valores a la variable calidad. En cualquier caso, es
preciso interpretar con extrema precaucin el modelo jerrquico propuesto, ya que
se basa en un reducido nmero de variables.
Discusin y conclusiones
Como comentbamos en la presentacin de este monogrfico, el objetivo general de nuestra investigacin ha sido revisar la evidencia emprica disponible sobre la
eficacia de la modificacin de conducta en Espaa en los problemas considerados
estrictamente psicolgicos (los estudiados por la psicopatologa tradicional), funcionales (aquellos trastornos fsicos producidos por la forma en que el sujeto se
enfrenta y maneja el medio) y no funcionales de salud (los trastornos orgnicos),
con el fin de determinar el estado actual de la intervencin conductual y as consolidar las bases para futuras investigaciones.
Pasamos ahora a discutir en qu medida y cules de nuestras hiptesis han
encontrado evidencia favorable a la luz de los resultados generados por la investigacin. Con este fin hemos agrupado tal discusin alrededor de los resultados relativos a los cuatro grandes grupos de hiptesis que hemos formulado respecto del
tratamiento, los sujetos, el contexto y la metodologa.
(1) Variables de tratamiento. Nuestros resultados ponen en evidencia que los
grupos de sujetos tratados obtienen mejoras frente a los grupos de sujetos no tratados, o tratados con otras tcnicas no pertenecientes al modelo conductual, tanto
en las medidas del postest como en las de seguimiento, lo cual concuerda con los
hallazgos de otras investigaciones (e.g. Lambert y Bergin, 1992; Lambert, Shapiro y
Bergin, 1986). Si observamos las diferencias entre los tamaos del efecto hallados
entre postest y seguimiento, podemos concluir que, a medida que transcurre el
tiempo desde la finalizacin de la intervencin, la mejora de los sujetos va disminuyendo. Este dato vendra a justificar la necesidad de introducir durante el seguimiento dosis de recuerdo del tratamiento (cf. Milan y Mitchel, 1993; Olivares,
Mndez y Maci, 1997), no halladas en casi ninguno de los estudios incluidos en
nuestro meta-anlisis.
En cuanto a las hiptesis formuladas, nuestros resultados confirman que el tipo
de enfoque influye en la magnitud de los tamaos del efecto, destacando el enfoque cognitivo-conductual seguido de las variantes operante y neoconductista. Este
resultado confirma la superioridad del modelo cognitivo-conductual respecto del
resto (c.f. Olivares, Mndez y Maci, 1997; pp. 126-127), lo que es convergente con
los resultados obtenidos en otros meta-anlisis (Dobson 1989; Miller y Berman,
268
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
1983). Dicha superioridad podra ser explicada teniendo en cuenta que el enfoque
mencionado, al ser integrador, incluye tanto a las variantes estrictamente conductuales (v.gr. Skinner, 1953 o Wolpe, 1958) como a los cognitivo-conductuales (v.gr.
Bandura, 1969, 1974, 1977, 1986; Ellis, 1980 o Meichembaum, 1977). No entramos aqu en la polmica ya conocida de si es lo conductual o lo cognitivo lo que
hace ms eficaz al enfoque cognitivo-conductual (c.f. Becoa, 1991 o Labrador,
1986), sino que nos limitamos a constatar dicha superioridad una vez controladas
las diferencias provinientes de las caractersticas de los sujetos y metodolgicas, de
acuerdo con nuestra hiptesis.
En cuanto a la intensidad y duracin del tratamiento, considerando el conjunto
total de estudios en la medida del postest y del seguimiento, concluimos que a
mayor intensidad total, a mayor nmero de horas de tratamiento por sujeto, mayores tamaos del efecto. Respecto de la intensidad media de tratamiento (nmero
de horas de tratamiento por sujeto semanales), no encontramos relacin alguna a
nivel global, pero si analizamos la relacin entre esta variable y los tamaos del
efecto, teniendo en cuenta los tipos de problema, podemos observar que en los
problemas de adiccin y evacuacin existe una fuerte relacin negativa, es decir, a
mayor nmero de horas semanales de tratamiento, peores resultados. Esta paradoja puede ser entendida y explicada si se comparan estos resultados con los obtenidos en la variable duracin del tratamiento. Respecto de esta variable,
entendida como nmero de meses de tratamiento, los resultados a nivel general
no son significativos; es decir, no existe relacin entre tamaos del efecto y duracin de la terapia. En cambio, si analizamos la relacin existente teniendo en
cuenta el instrumento de medida y el tipo de problema, en las medidas de autoinforme (en el postest) y observacin (en el seguimiento) s se confirma nuestra hiptesis en sentido positivo, al igual que en problemas de evacuacin y adiccin, pero
no en problemas de ansiedad. Igualmente observamos lo paradjico de estos resultados. Buscando una explicacin, analizamos conjuntamente los resultados de
ambas variables, intensidad y duracin, en nuestros estudios teniendo en cuenta el
tipo de problema. Observamos que exista una relacin negativa entre las variables
mencionadas; es decir, en aquellos estudios cuya duracin del tratamiento es larga,
la intensidad es menor que en los estudios cuya duracin es corta. Por tanto, en
los problemas de adiccin y evacuacin las sesiones de entrenamiento estn ms
espaciadas que en los problemas de ansiedad, en cambio, la duracin es ms larga
en el primer grupo de problemas. Este anlisis pormenorizado nos permite evitar
llegar a conclusiones que podran resultar errneas si no tenemos en cuenta que
nuestros resultados estn marcados por la planificacin de las sesiones de tratamiento en funcin de los diferentes problemas. Es decir, los resultados estn
influenciados por las variables planificacin de las sesiones de tratamiento y
tipo de problema.
Respecto de la hiptesis sobre si el tratamiento individual es superior al tratamiento en grupo, en ambos momentos temporales, postest y seguimiento, destaca
la mayor eficacia de los tratamientos individuales frente a los grupales y mixtos.
Como sabemos, la modificacin de conducta se centra sobre todo en el anlisis de
casos individuales, existiendo corrientes en contra del tratamiento en grupo
269
(Segura, 1985). En este caso, la aplicacin del tratamiento a nivel individual supona que el diseo de la investigacin era de grupo; es decir, que el tratamiento era
el mismo para todos los sujetos. Estos resultados son coincidentes con los obtenidos en otros meta-anlisis (e.g. Morin, Culbert y Schwartz, 1994).
En cuanto al soporte o medio de entrenamiento (oral, escrito y combinacin de
ambos) concluimos que sta no es una variable que modere los resultados. Esta conclusin debe interpretarse con cautela debido a que muchos estudios no aportaban
datos sobre esta variable.
Respecto de las variables del terapeuta, centramos nuestra atencin en la experiencia del terapeuta, considerando que a mayor experiencia obtendramos mayores tamaos del efecto. Los resultados, en un principio, no confirman nuestra
hiptesis, ya que los mayores tamaos del efecto los alcanzan los estudios cuyo
modificador tiene una experiencia media.
(2) Variables de sujeto. En relacin con las variables referentes a las caractersticas de los sujetos, nuestros datos nos permiten concluir que, a menor edad promedio de la muestra, se alcanzan mayores tamaos del efecto, tanto a nivel global
(postest y seguimiento) como en problemas concretos (ansiedad y evacuacin). Esto
puede ser explicado partiendo de las teoras sobre el aprendizaje que fundamentan
el modelo conductual. As, cuanta ms edad tienen los sujetos se supone que es
mayor el grado de generalizacin y consolidacin de las conductas-problema.
Otra de las hiptesis formuladas dentro de este apartado fue que la eficacia de
los tratamientos sera diferente en problemas psicolgicos diferentes.
Centrndonos en las diferentes categoras de problemas y, dentro de stas, en
aqullas que cuentan con 10 o ms estudios, observamos que, eliminando el
influjo de las variables sexo, edad, calidad del estudio y tipo de diseo,
los problemas de adiccin (en concreto, al tabaco), seguidos de evacuacin y ansiedad, son los que mayores tamaos del efecto alcanzan. Como hemos visto, cada
una de las categoras presenta resultados diferentes, lo cual apoya la hiptesis
mencionada y nos llevara a concluir que existen problemas ms resistentes al cambio y ms difciles de tratar que otros. En cuanto a los resultados alcanzados en
problemas de adiccin, encontramos dos posibles explicaciones; por una parte, la
mayora de los sujetos de esta categora eran adictos al tabaco que, como sabemos, es una de las adicciones ms y mejor tratadas. Por otra parte, los programas
de tratamiento de adicciones son muy estrictos con los sujetos que quieren incorporarse al programa, tanto en la fase inicial como durante el tratamiento (v.g.
depsito monetario y contrato de contingencias Becoa y Gmez Durn,
1993) exigiendo, por tanto, un alto grado de motivacin e inters, que debe repercutir en la eficacia de estos programas.
(3) Variables de contexto y extrnsecas. Respecto de este grupo de variables no
hallamos resultados concluyentes. nicamente, a nivel global, en las medidas del
postest observamos cmo los estudios ms recientes diseados por psiclogos
alcanzan los mejores resultados (Alario Bataller, 1994; Chliz, 1993; Larroy, 1993;
Tortella, 1991). En cuanto al ambiente en el que se lleva a cabo la intervencin, el
resultado global en el postest, eliminando aquellas categoras con menos de 10
estudios, destaca la Universidad frente a la clnica, aunque estos resultados no se
270
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
mantienen en el seguimiento. Como bien sabemos, la mayor parte de la poblacin

que es tratada en contextos universitarios son estudiantes, en muchos casos pertenecientes a las facultades de psicologa, por lo que se trata de una poblacin anloga, no clnica, lo que explicara la diferencia alcanzada en los resultados. Por otra
parte, los resultados hallados en el seguimiento se deben a que el nmero de estudios cuyos sujetos eran universitarios es menor que en el postest, debido a que
parte de esta poblacin no suele permanecer en la Universidad y/o puede dejar de
estar motivada para seguir el tratamiento. En este punto sera importante analizar
si, aunque no se incentiva a estos sujetos con refuerzos materiales (dinero, subida
de notas, etc.), existen otro tipo de refuerzos, por ejemplo refuerzos sociales (aprecio del investigador) que con el paso del tiempo desaparecen, lo cual produce la
mortalidad experimental. Tambin hay que tener presente que estas variables estn
en interaccin con otras, como el tipo de problema, por lo que los resultados hallados pueden deberse a la interaccin entre ellas.
(4) Variables metodolgicas.Otro de nuestros objetivos era analizar la influencia
de las variables metodolgicas en los resultados. Una de las hiptesis formuladas
consista en comprobar si el tipo de grupo de control influira en los tamaos del
efecto. En concreto, afirmbamos que el grupo de control sin tratamiento, o control puro, sera el que alcanzara los resultados ms bajos frente al grupo tratado.
Los resultados alcanzados en el postest confirman nuestra hiptesis, una vez eliminadas las categoras con menos de 10 estudios: el tratamiento placebo (2 estudios),
otros tratamientos (4 estudios) y tratamiento educativo (3 estudios). Por tanto, los
estudios de comparacin de grupos que alcanzan los tamaos del efecto ms altos
son los que utilizan grupos de control en lista de espera, seguidos de control farmacolgico y control puro. En el periodo de seguimiento, esta variable deja de ser
influyente en los resultados. Si atendemos a los tipos de problema, nuestra hiptesis sigue confirmndose. Es importante observar que, como han constatado distintos investigadores (e.g. Fernndez, Amigo y Prez, 1994), cualquier tratamiento es
mejor que el no tratamiento. En nuestro estudio, los sujetos con problemas de evacuacin y ansiedad tratados con frmacos mejoran ms que los no tratados; igualmente, los sujetos con problemas de adiccin tratados con otros tratamientos (e.g.,
educativos) mejoran ms que los no tratados o que aqullos que estn en lista de
espera.
Otra hiptesis se refera a la influencia que tienen los diferentes instrumentos
de medida en los resultados; en concreto, afirmbamos, basndonos en estudios
anteriores (Bogaards y Kuile, 1994; Holroyd y Penzien, 1990; Miller y Berman,
1983), que las medidas de autoinforme presentaran mayores tamaos del efecto
que las de observacin. Segn los resultados obtenidos en las medidas del postest, esta hiptesis no se confirma, ya que el tamao del efecto medio de las
medidas de autoinforme es 0.986, mientras que el de los registros de observacin
es 1,202. Esto podra explicarse si atendemos a la propuesta de Lang (1969,
1979), tal como ya hemos comentado en otro lugar para un supuesto muy similar (Olivares, Mndez y Maci, 1997), por el hecho de que la percepcin de los
cambios motores habran de preceder en el tiempo a la de los cambios cognitivos
y, por tanto, las respuestas motoras deberan ser las primeras en modificar su fre-
271
cuencia, intensidad y duracin. Por otra parte, si los autoinformes se centran

sobre todo en la evaluacin de cuestiones internas y de contenidos mentales del
sujeto respuestas cognitivas (Fernndez-Ballesteros, 1986), mientras que en
los estudios includos en este meta-anlisis hemos podido verificar que los registros de observacin en ellos utilizados evalan ante todo respuestas motoras,
estos registros deberan ser los primeros en mostrar los cambios experimentados
tras o durante el tratamiento. Esto explicara la superioridad del tamao del efecto
alcanzado por los registros de observacin sobre los autoinformes en el postest.
Si atendemos a los resultados hallados en las medidas de seguimiento, los autoinfomes aumentan su tamao del efecto (d+ = 1,004), mientras los registros de
observacin bajan (d+ = 0,741). Nuestra argumentacin nos parece que seguira
siendo vlida, ya que ser el paso del tiempo el que produzca cambios en un nivel
ms interno (evaluado por los autoinformes) de gran relevancia para el sujeto
(v.gr. estados generados por las contingencias positivas ambientales, tales como
la autoestima o las expectativas de autoeficacia). Estos cambios recogidos por los
autoinformes seran, por tanto, los responsables del incremento de los tamaos
del efecto hallados.
Una variable metodolgica fundamental es la calidad del estudio, segn la cual
planteamos la existencia de una relacin negativa entre sta y los tamaos del
efecto. Esta hiptesis no debe interpretarse en el sentido de que a menor calidad
del estudio, mayor eficacia del tratamiento, sino que la falta de control de variables
extraas puede provocar sobreestimaciones de los tamaos del efecto. Si recordamos los indicadores de calidad (aleatorizacin, tipo de diseo, tamao muestral,
mortalidad, seguimiento, equivalencia entre medidas pre-postest, homogeneidad
de la intervencin, utilizacin de medidas pretest, ceguera del evaluador y tipo de
instrumento de medida), observamos que los estudios cuyos tamaos del efecto
eran muy altos presentan una puntuacin en calidad baja (as Alario Bataller, 1993
o Van-Der-Holstadt, 1990). La existencia de esta relacin llega a explicar un 5,73%
de la varianza de los tamaos del efecto.
La hiptesis que pretenda comprobar si el tipo de diseo influye en los tamaos
del efecto, afirmando que los diseos intra-grupo alcanzaran mayores resultados
que los diseos inter-grupo, qued confirmada. Nos parece que una explicacin de
este resultado podra hallarse en el hecho de que los efectos de un tratamiento son
superiores cuando se comparan los sujetos con ellos mismos, antes y despus de
dicho tratamiento (intraindividuales), que cuando se comparan con otros sujetos
diferentes (interindividuales); ahora bien, los resultados en los diseos intra-grupo
son menos generalizables, debido a que est amenazada la validez interna del estudio (Lipsey y Wilson, 1993).
La hiptesis referente a que a mayor mortalidad mayor magnitud en los tamaos del efecto, queda confirmada en los datos del postest, pero no sucede lo mismo
en el seguimiento, en donde no existen diferencias significativas, aunque la tendencia es la misma. Esto podra deberse a que los sujetos que abandonan el tratamiento generalmente suelen coincidir con los menos motivados para seguirlo; por
tanto, si stos son eliminados de la muestra, el estudio alcanza un tamao del
efecto superior.
272
SNCHEZ, OLIVARES
ROSA
Problemas pendientes y perspectivas de futuro

Uno de los principales objetivos de un meta-anlisis es orientar la investigacin
futura en un determinado campo. De nuestro meta-anlisis pueden extraerse algunas recomendaciones, las cuales pasamos a comentar a continuacin:
1. Es necesario realizar mayores esfuerzos en el plano terico ya que, como
recuerdan Olivares, Mndez y Maci (1997, p. 237), en los ltimos aos se han
ido introduciendo conceptos, se han diseado nuevas tcnicas, se ha ampliado el
mbito de aplicacin de la modificacin de conducta, pero todo ello ha ocurrido sin
que los modelos tericos explicativos del funcionamiento de la conducta adaptada
y desadaptada hayan sido reformulados, ampliados o sustituidos. Como consecuencia de todo ello, muchas tcnicas pueden ser incluidas en los diferentes enfoques sin que haya acuerdo unnime entre los distintos investigadores. Los
mencionados esfuerzos deberan permitir clarificar esta problemtica.
2. Partiendo de que el porcentaje de cambio explicado por las variables consideradas hasta el momento ms relevantes (tcnicas de tratamiento, tipo de problema,
edad, sexo de los sujetos y tipo de diseo) es muy pequeo (aproximadamente un
17%), es importante, como mencionaba Lambert (1992), que los investigadores se
interesen no slo por las variables intervinientes en los procedimientos de tratamiento, sino tambin en las variables del terapeuta y del sujeto tratado, as como de
los efectos generados por la interaccin entre ellas.
Los estudios que presentan datos sobre las variables del terapeuta y de los sujetos
tratados son bastante escasos e incluso algunos no aportan datos tan importantes
como los referentes a la intensidad y duracin del tratamiento, formacin, experiencia y sexo del terapeuta, nivel educativo y edad de los sujetos, mortalidad experimental, modo de procedencia, tipo de grupo de control, etc., por lo que los investigadores
deben esforzarse en el futuro por informar y controlar estos importantes aspectos.
Esta informacin, por otra parte, no slo influira a la hora de realizar estudios metaanalticos, sino que permitira replicar los diferentes estudios con mayor rigor.
3. Los terapeutas de conducta, a la hora de valorar sus resultados y antes de
disear una investigacin, deben contemplar y analizar los factores inespecficos o
comunes que pueden afectar positiva o negativamente a los resultados. Segn
Echebura y Corral (1991) existen una serie de variables que es necesario analizar;
por ejemplo, las variables de personalidad que correlacionan con determinados cuadros clnicos, las variables de personalidad predictoras de los resultados teraputicos
tras el tratamiento, las dimensiones de personalidad del terapeuta comprometidas
en los resultados de la terapia y las variables de personalidad moduladoras de la
eleccin de un determinado tratamiento. Hay no obstante que recordar que esta
propuesta no est exenta de problemas, entre los que se hallan la propia definicin
de personalidad o su operacionalizacin en trminos cognitivo-conductuales.
Contemplar estas variables ayudara a la evaluacin y valoracin del tipo de relacin establecida entre terapeuta y paciente con la posibilidad de descubrir qu variables dentro de dicha relacin influyen en los resultados. Por ello, cabe esperar que
en un futuro prximo los investigadores aporten datos sobre estos factores inespecficos en sus informes, comunicaciones y publicaciones.
273
4. Es preciso mejorar la calidad metodolgica de los estudios ya que muchos de

ellos pueden presentar una alta eficacia e inducir a error debido a defectos metodolgicos. Recomendamos, a la hora de disear una investigacin, tener en cuenta
cules son los indicadores que definen si un estudio es o no de alta calidad; es decir,
realizar estudios cuya asignacin a los tratamientos sea aleatoria, con grupos de
control, con seguimientos no inferiores a un ao, cuyos instrumentos de medida
sean observacionales, con la presencia de evaluadores ciegos, etc.
5. Sera importante investigar la relacin existente entre mortalidad experimental y expectativas o motivacin de cambio a fin de poder concluir si son las expectativas de los sujetos las que influyen en los TEs o si, por el contrario, existen otras
variables intervinientes e influyentes en la mortalidad que no se estn controlando
y que pueden estar sesgando los resultados.
6. Otras relaciones entre variables interesantes a analizar, segn los resultados
hallados en nuestro meta-anlisis, seran la interaccin entre la duracin y la intensidad del tratamiento en las diferentes conductas-problema y la relacin experiencia del terapeuta vs. tipo de problema.
7. Por otra parte, la metodologa del meta-anlisis debe avanzar en la elaboracin de modelos de anlisis capaces de integrar los diseos de caso nico y los
diseos de grupo, ya que dicha integracin permitira un estudio ms completo de
este campo.
8. De cara a la planificacin de futuras investigaciones sobre la eficacia de la
modificacin de conducta, nuestro modelo explicativo recoge aquellas variables
consideradas de mayor relevancia, lo que nos permite hacer predicciones sobre los
resultados que podemos obtener en una investigacin. Este mismo modelo ofrece
la posibilidad de realizar estudios de potencia (Cohen, 1988), una prctica muy
poco frecuente en el mbito de la modificacin de conducta, con la consiguiente
mejora de la calidad metodolgica y fiabilidad experimental. No obstante, con la
metodologa utilizada en nuestro estudio cabe la posibilidad de ir integrando diferentes estudios con sus variables explicativas a medida que vayan siendo realizados.
Nuestras bases de datos y sistemas de anlisis han sido preparados con esta pretensin y estn abiertos a nuevas integraciones, lo que producir una creciente acumulacin de informacin y nuevos anlisis en el futuro.
Nota de los autores
Agradecemos la colaboracin de los Dres. F. Xavier Mndez Carrillo y Fulgencio Marn Martnez en
el estudio de la fiabilidad de la codificacin.
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Otros
Otros
Otros
Otros
Otros
Fobia especfica
Estrs postraumtico
Estrs postraumtico
Agorafobia
Agorafobia
Agorafobia
Fobia especfica
Fobia especfica
Fobia social
Fobia social
Fobia especfica
Otros
Otros
Estudio1
Estudio2
Estudio1
Estudio2
Estudio1
Estudio2
Estudio3
Estudio1
Estudio2
Estudio1
Estudio2
Estudio1
Estudio2
Fobia social
Fobia social
Fobia social
Fobia social
Agorafobia con pnico
Estudio1
Estudio2
Estudio3
Estudio4
Estrs postraumtico
Agorafobia con pnico
Agorafobia
Fobia social
Problema
d = Tamao del efecto medio global. DS = Desensibilizacin sistemtica.
Mndez et al. (1988)

Prez (1992)
Roldn et al. (1993)
Garca (1984)
Esteve et al. (1988)
Echebura et al. (1991)
Capafons et al. (1997)

Corral et al.(1995)
Bueno et al. (1986)

Bueno et al. (1988)
Ballester et al. (1992)

Bays (1982)
Alario (1993)
Alario (1994)
Bads (1993a)
Bads (1993b)
Bads et al. (1987)
Autor/es
Otras intervenciones
Mixtas
Relajacin
Relajacin
Relajacin
DS/Exposicin
DS + Tcnicas cognitivas
Relajacin
DS/Exposicin
Mixtas
DS/Exposicin
DS/Exposicin
Tcnicas cognitivas
Mixtas
Tcnicas cognitivas
Mixtas
Mixtas
Tcnicas cognitivas
Relajacin + Tcnicas cognitivas
Mixta
Mixta
Relajacin + Tcnicas cognitivas
Tcnicas de tratamiento
19,0
19,8
19,8
32,8
20,0
20,0
37,1
36,0
34,1
22,5
22,5
21,14
21,14
5,2
30,0
32,5
32,3
-
30,0
43,3
37,5
20,2
-
Edad media (aos)
Apndice
Estudios empricos integrados en el meta-anlisis y variables ms relevantes
6,5
4,0
5,5
6,5
7,5
5,0
5,0
7,0
7,5
7,0
5,0
5,0
6,0
6,0
6,0
3,5
6,0
6,5
6,5
6,5
6,0
6,5
4,0
5,5
6,5
6,0
6,5
Calidad
0,473
1,054
2,362
1,050
1,014
2,806
1,248
0,619
1,670
1,594
1,915
1,113
3,462
7,628
6,573
7,650
1,379
1,241
1,158
2,047
1,387
0,646
4,127
3,00
1,476
1,505
1,046
281

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Psicologa Conductual, Vol. 7, N 2, 1999, pp.

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES CONDUCTUALES EN

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Las caractersticas de los sujetos tambin pueden estar afectando en mayor o

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

entendemos aqullas ligadas a problemas considerados estrictamente psicolgicos,

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

pendientes sobre un subconjunto aleatorio de los estudios, alcanzndose un grado

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Por lo que respecta a los tipos de problemas tratados, en la tabla 3 se presentan

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Otro resultado importante es la gran heterogeneidad existente entre los

QB: Prueba de homogeneidad inter-grupos. GL: Grados de libertad. * p < .05.

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

mantienen en el seguimiento. Como bien sabemos, la mayor parte de la poblacin

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

cuencia, intensidad y duracin. Por otra parte, si los autoinformes se centran

Problemas pendientes y perspectivas de futuro

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

4. Es preciso mejorar la calidad metodolgica de los estudios ya que muchos de

*Alario Bataller, S. (1993). Tratamiento de vctimas no recientes de violacin mediante una

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

d = Tamao del efecto medio global. DS = Desensibilizacin sistemtica.

Mndez et al. (1988)

Esteve et al. (1988)

Echebura et al. (1991)

Capafons et al. (1997)

Bueno et al. (1986)

Ballester et al. (1992)

Edad media (aos)

Eficacia de las intervenciones conductuales en Espaa

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