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PSICOTERAPIA GRUPAL MULTIFAMILIAR Y TERAPIA MULTISISTMICA PARA

ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR


Mara Prez Garca*; Jos Antonio Jimnez Barbero*; Javier Sempere Prez*; Juan Rodado
Martnez*; Alberto M. Torres Cantero*; Jos Manuel Lpez Navarro*
*CSM de Cieza. Alcantarilla. Murcia.
mariapg78@hotmail.com

RESUMEN:
Los trastornos de comportamiento del adolescente constituyen un tema de gran inters debido a
diversos factores como: el incremento de la prevalencia producido en las ltimas dcadas; la
problemtica que representa para el adolescente y su entorno; la complejidad del tratamiento, que
debe ser multidisciplinar; as como las consecuencias a corto y largo plazo para el propio individuo y
la sociedad en general (1). Los trastornos de conducta y la delincuencia tienen un origen
multifactorial. Adems de un componente gentico temperamental, hay que destacar las causas
ambientales de tipo familiar, que incluyen una disciplina parental rgida y/o disfuncin y violencia en
la interaccin familiar, como demuestran estudios de adopcin (2). Es necesario diferencia los
problemas de comportamiento poco severo, que forma parte del normal desarrollo del adolescente,
de lo que realmente es un trastorno del comportamiento perturbador, puesto que ha de tener la
suficiente gravedad como para alterar el funcionamiento personal, acadmico, familiar y social.
Asimismo, es esencial realizar un diagnstico y tratamiento precoz, ya que mejorar el pronstico de
estos cuadros (3). De esta manera, el presente trabajo muestra una revisin general de lo que se
recoge en la literatura vigente en relacin a la eficacia de la psicoterapia grupal multifamiliar y otras
terapias de ndole similar como la terapia multisistmica -, para el tratamiento de adolescentes
con diagnstico de trastorno del comportamiento perturbador. Se muestran algunos resultados en la
aplicacin de estas terapias y se discuten sus ventajas y usos potenciales (4).

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PSICOTERAPIA GRUPAL MULTIFAMILIAR Y TERAPIA MULTISISTMICA PARA ADOLESCENTES CON TRASTORNO DEL
COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

INTRODUCCIN

Los trastornos de comportamiento del adolescente constituyen un tema de gran inters


debido a diversos factores como el incremento de la prevalencia producido en las ltimas dcadas;
la problemtica que representa para el adolescente y su entorno; la complejidad del tratamiento,
que debe ser multidisciplinar; as como las consecuencias a corto y largo plazo para el propio
individuo y la sociedad en general (1).
Actualmente el trastorno de comportamiento perturbador (TCP) constituye el problema ms
frecuente de demanda de atencin en los centros de salud mental de nios y adolescentes (40% de
las consultas paidopsiquitricas) y son tambin objeto de atencin por parte de instituciones
educativas, judiciales y sociales. El retraso del diagnstico y el consecuente retraso del tratamiento
son factores que condicionan una peor evolucin del problema, con mayor posibilidad de
cronificacin. No hay que olvidar que hasta el 40% de los nios con trastornos del comportamiento
pueden llegar a adultos con trastorno antisocial de la personalidad (2).
Un historial con problemas de conducta en la infancia-adolescencia es un predictor de los
futuros menores delincuentes: cada ao el 2% de los adolescentes entran en contacto con el
sistema de justicia (3). De estos, una minora persiste en la delincuencia (los delincuentes juveniles
recurrentes).
Los trastornos de conducta y la delincuencia tienen un origen multifactorial. Adems de un
componente gentico temperamental, hay que destacar las causas ambientales de tipo familiar, que
incluyen una disciplina parental rgida y/o disfuncin y violencia en la interaccin familiar, como
demuestran estudios de adopcin. Pero, adems, estos factores familiares se ven afectados por
factores ecolgico-sociales, tales como la pobreza, el fracaso escolar y el desempleo, as como
relaciones sociales pobres e inestables (3;4).
Es necesario diferenciar los problemas de comportamiento poco severo, que forman parte del
normal desarrollo del adolescente, de lo que realmente es un trastorno del comportamiento
perturbador, puesto que ha de tener la suficiente gravedad como para alterar el funcionamiento
personal, acadmico, familiar y social (5). Asimismo, es esencial realizar un diagnstico y
tratamiento precoz, ya que mejorar el pronstico de estos cuadros, ya que, debido a que el
trastorno de conducta es un ejemplo paradigmtico de la implicacin de factores individuales,
familiares y sociales, no existe hasta el momento un tratamiento especfico. Hay que elaborar un
plan de tratamiento racional y eficaz en funcin de los sntomas predominantes y de las
caractersticas personales, familiares y sociales. Con frecuencia se lleva a cabo un tratamiento
multimodal (farmacolgico y psicolgico), ya que de esta manera se consigue incrementar la mejora
y reforzar la competencia de los padres, y este ltimo aspecto resulta determinante en la evolucin
del adolescente (6). Consideramos importante centrarnos en el abordaje familiar de los problemas
de comportamiento debido a la influencia de los estilos de crianza y educativos inapropiados en el
desarrollo de este tipo de desorden (7), as como la necesidad de actuar de forma preventiva (antes
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de que se instaure un trastorno de conducta como tal) (8).


De esta manera, el presente trabajo muestra una revisin general de lo que se recoge en la
literatura en relacin a la eficacia de la psicoterapia grupal multifamiliar y otras terapias de ndole
similar como la terapia multisistmica -, para el tratamiento de adolescentes con diagnstico de
trastorno del comportamiento perturbador. Finalmente, se muestran algunos resultados de las
investigaciones desarrolladas en la aplicacin de estas terapias en adolescentes y se discuten sus
ventajas y usos potenciales (4).

EL TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

Habitualmente, los trastornos de conducta se identifican con los trastornos de naturaleza


externalizante. Respecto a stos, las clasificaciones internacionales DSM-IV-TR

y CIE-10 (9;10),

nos hablan de trastornos del comportamiento perturbador (TCP), dentro de las que incluyen el
trastorno negativista desafiante (TND), el trastorno disocial (TD) y los trastornos hipercinticos o
por dficit de atencin (vase tabla 2). Segn diversos estudios, este tipo de desrdernes se da con
ms frecuencia entre varones, sobre todo durante la niez y la adolescencia, aunque la distancia
entre unos y otras parece acortarse al aproximarse a la etapa adulta (10;11).
Se considera que un adolescente sufre un TCP cuando presenta un patrn de conducta por el
que vulnera los derechos de otras personas as como las normas de convivencia y/o reglas
socialmente aceptadas para su edad. Los TCP comprenden un amplio abanico de conductas que van
desde la desobediencia y la mentira hasta el robo e incluso el homicidio o suicidio. Incluyen tres
aspectos importantes: desafo a la autoridad, agresividad, y violacin de los derechos de la gente,
propiedades y personas (7).

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TABLA

2.

TRASTORNOS

EXTERNALIZANTES:

clasificacin

de

los

trastornos

por

comportamiento perturbador (TCP) segn DSM-IV-TR y CIE-10-MC

CIE-10: Trastornos de la conducta (TC ) y

DSM-IV: Trastorno por dficit de

Emociones

atencin

comportamiento

perturbador (TDA y CP)


F.90. Trastornos hipercinticos: Trastornos

Trastorno por dficit de atencin e

de la actividad y la atencin (TAA), trastorno

hiperactividad (TDAH):

hipercintico disocial (THD), y otros trastornos

- [314.01] combinado,

hipercinticos.

- [314.00] inatento
- [314.01] hiperactivo-impulsivo

F.91 Trastornos disociales (TD) : TD en

Trastorno disocial (TD):

mbito familiar, TD en nios socializados y no

- [312.81] infantil

socializados, TD oposicionista desafiante (TDOD)


y otros TD

- [312.82] adolescente

- [312.89] no especificado

-[313.81]

Trastorno

negativista

desafiante (TND)
F.92

Trastornos

disociales

de

las

emociones mixtos: TD depresivo, otros TD

-[312.9] Trastorno por comportamiento


perturbador (TCP) no especificado

Z.62 Problemas relacionados con la crianza

Sin embargo, un amplio espectro de trastornos psiquitricos entre adolescentes, lo


constituyen los de tipo internalizante, es decir, aquellos que se refieren a los problemas de ajuste
ambiental que se manifiestan en comportamientos de inhibicin, inquietud, evitacin, timidez, etc.,
y que incluyen sntomas como la ansiedad, la depresin y las somatizaciones, dndose con ms
frecuencia entre el sexo femenino (12).

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El DSM-IV-TR, los incluye en el Eje I: Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser
objeto de atencin clnica, dentro de los cuales, se encuentran, entre otros, los trastornos del
estado de nimo, los trastornos de ansiedad, y los trastornos somatomorfos (9) (Tabla 3):
TABLA 3: TRASTORNOS INTERNALIZANTES: Clasificacin DSM-IV y CIE-10

CIE-10-MC

DSM-IV-TR

F30-39 Trastornos del humor o

Trastornos del estado de nimo:

afectivos (F30-39)

A) Episodios afectivos:
*Episodio depresivo mayor

-F30

Episodio

-F31

Trastorno

-F32

Episodios

-F33

manaco.

*Episodio manaco

bipolar.

*Episodio mixto

depresivos.

Trastorno

*Episodio hipomanaco

depresivo

B) Trastornos depresivos:

recurrente.
-F34

Trastornos

(afectivos)

*Trastorno depresivo mayor


del

humor

*Trastorno distmico

persistentes.

*Trastorno depresivo no especificado

-F38 Otros trastornos del humor

C) Trastornos bipolares

(afectivos)

D) Otros trastornos del

-F39 Trastorno del humor (afectivo)

estado de

nimo

sin especificacin

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F40-49

Trastornos

secundarios

neurticos,

Trastornos de ansiedad:

situaciones

-Crisis de angustia (panic attack)


-Agorafobia
-Trastorno de angustia sin agorafobia
-Trastorno de angustia con agorafobia
-Fobia especfica
-Fobia social
-Trastorno obsesivo-compulsivo
-Trastorno por estrs postraumtico
-Trastorno por estrs agudo
-Trastorno de ansiedad generalizada
-Trastorno de ansiedad debido a enfermedad
mdica
-Trastorno
de
ansiedad
inducido
por
sustancias
-Trastorno de ansiedad no especificado
Trastornos somatomorfos:
-Trastorno de somatizacin
-Trastorno somatomorfo indiferenciado
-Trastorno de conversin
-Trastorno por dolor
-Hipocondra
-Trastorno dismrfico corporal
-Trastorno somatomorfo no especificado

estresantes y somatomorfos

-F40 Trastornos de ansiedad fbica


-F41 Otros trastornos de ansiedad.
-F42

Trastorno

obsesivo-

compulsivo.
-F43 Reacciones a estrs grave y
trastornos
-F44

de

Trastornos

adaptacin
disociativos

(de

conversin).
-F45

Trastornos

somatomorfos.

-F48 Otros trastornos neurticos.

-Trastornos del estado de nimo (DSM-IV-TR), del humor o afectivos (CIE-10): la alteracin
fundamental en estos trastornos es una alteracin del humor o de la afectividad, por lo general en el
sentido de la depresin (acompaada o no de ansiedad) o en el de la euforia. Este cambio suele
acompaarse de una alteracin del nivel general de actividad (vitalidad). La mayora del resto de los
sntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su
contexto (10). Estos trastornos tienden a ser recurrentes y el inicio de cada episodio suele estar en
relacin con acontecimientos o situaciones estresantes.
-Trastornos de ansiedad y trastornos somatomorfos (DSM-IV-TR) o Trastornos neurticos,
secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10): en este grupo de trastornos son
frecuentes las mezclas de sntomas (la coexistencia de angustia y depresin es, con mucho, la ms
frecuente)(13).
ABORDAJE

MULTISISTMICO

MULTIFAMILIAR

EN

EL

TRASTORNO

DEL

COMPORTAMIENTO PERTURBADOR
Debido a que el trastorno de conducta es un ejemplo paradigmtico de la implicacin de
factores individuales, familiares y sociales, no existe un tratamiento especfico del trastorno. Hay
que elaborar un plan de tratamiento racional y eficaz en funcin de los sntomas predominantes y
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de las caractersticas personales, familiares y sociales. Con frecuencia se lleva a cabo un tratamiento
multimodal (farmacolgico y psicolgico), ya que de esta manera se consigue incrementar la mejora
y reforzar la competencia de los padres (14) y hemos dicho que este ltimo aspecto resulta
determinante en la evolucin del adolescente.
Por otro lado, se puede definir una crisis como una situacin temporal de desorganizacin
psquica, caracterizada por una sintomatologa variada, predominando niveles altos de ansiedad, que
impiden al individuo manejar determinadas situaciones con sus mecanismos psicolgicos habituales.
Se pueden distinguir dos tipos de crisis: circunstanciales, que son inesperadas, repentinas y
desencadenadas por factores ambientales (accidentes, prdidas, problemtica laboral, etc.),
requiriendo una atencin inmediata; y del desarrollo, que no son inesperadas y corresponden a
sucesos propios del ciclo vital (nido vaco, crisis de la mediana edad, etc.)(15). La adolescencia
constituye una etapa de crisis del desarrollo, pero, a su vez, tambin puede conllevar momentos de
crisis circunstancial en funcin de los sucesos inesperados que acontezcan en el entorno prximo del
adolescente. Por tanto, la inclusin de la familia en el tratamiento es fundamental para la realizacin
de un proceso teraputico verdadero, es decir, ms all de la remisin clnica, debe producirse un
cambio psquico que posibilite la adquisicin de nuevos recursos para enfrentar la vida. La familia, a
su vez, debe adaptar su funcionamiento a las nuevas condiciones que el proceso de crecimiento y
maduracin de la personalidad proponen (15).
Adems los enfermos mentales ms graves presentan dficit de recursos yoicos. Confunden
las fuerzas pulsionales con las exigencias y/o amenazas que viven desde los objetos internos
(constituidos por figuras de la familia de origen, es decir, padre, madre o cuidadores sustitutivos),
tanto en forma de mandatos como de fidelidades sometedoras. As la patologa mental puede ser
formulada y comprendida en trminos de las diferentes modalidades de la presencia familiar en el
inconsciente individual (16).
Por otro lado, el sufrimiento psquico ms profundo viene jalonado en una trama de
interdependencias patgenas que hay que ir revelando. Esta trama se ir descubriendo a partir de
situaciones que favorecen la actualizacin de la violencia que ya haba encerrado ese sufrimiento
psquico. El desarrollo de recursos yoicos (desarrollo de inteligencia emocional) puede ser posible en
un contexto teraputico que permita un redesarrollo ms sano. As un contexto grupal permitira
crear las condiciones y el clima necesarios para hacer posible que los participantes pudieran tomar
conciencia de la violencia interna. De esta manera podran aprovechar potencialidades virtuales
detenidas en su desarrollo (redesarrollo segn Winnicott; verdadero nuevo comienzo segn
Balint) (17;18) y, al ver que los fenmenos mentales estn poderosamente influidos por el contexto
social ms prximo, resultara til utilizar los recursos que pueden venir de este contexto. En esta
lnea, el Grupo Multifamiliar se constituye como una minisociedad(19). Lo forman familias de
distintos orgenes y con distintos problemas. Pese a la diversidad de conflictos humanos todos ellos
poseen cualidades similares. As una de las funciones teraputicas es ir descubriendo estas
similitudes entre las familias que integran el grupo para facilitar la metaforizacin de la situacin y,
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de este modo, ir generando cambios en la dinmica familiar de interdependencias patgenas entre


padres e hijos. Pero, adems, el contexto multifamiliar permite mejor que otros la utilizacin
simultnea o sucesiva de varios enfoques teraputicos sin que esto produzca necesariamente
confusin (20).
Fue en la dcada de los 70 cuando Yalom y Lieberman, generalizaron el uso de terapia de
grupo en salud mental. En 1975 Yalom enuncia 11 factores teraputicos comunes en todos los
grupos: instalar esperanza, universalidad, proporcionar informacin, altruismo, recapitulacin
correctora sobre el grupo familiar de origen, desarrollo de tcnicas socializadoras, conducta
imitativa, aprendizaje individual (incluyendo insight), cohesividad de grupo, catarsis y factores
existenciales (21).
Foulkes propuso como labor principal del grupo la conduccin individual a travs del proceso
que permitir elaborar el duelo de una infancia frustrada para aceptar la autntica realidad del s
mismo. El grupo sensitivo, respetuoso y aceptante podra reactuar el papel de buena madre. As la
existencia de una cierta matriz fundacional ayudara a entender y dar su justo valor a las primeras
relaciones del individuo con su madre. La matriz, pues, sera una estructura abstracta que pretende
recoger fenmenos comunicacionales y relacionales transpersonales. Secundariamente podra ser
lugar de proyeccin y simbolizacin de diversas fantasas, siendo la ms universal de ellas aquella
en relacin con la madre. Pero el grupo representa una unidad ms fundamental que el individuo, el
cual contara con un instinto social que le fuerza hacia la tribalidad, fenmeno evidente durante la
adolescencia (22).
A continuacin comentaremos con ms detenimiento cada uno de los tipos de abordaje
mencionados, basndonos en diversas fuentes bibliogrficas:
A) Tratamiento multisistmico en adolescentes con trastorno del comportamiento perturbador.
La terapia multisistmica (TMS) es una

herramienta teraputica integradora, multimodal,

que involucra tratamientos biolgicos, psicosociales y psicoeducativos con una ambientacin


ecolgica. Se basa en el mbito domiciliario y comunitario para las familias de jvenes con
trastornos psicosociales y conductuales graves. De esta manera, sus principios y caractersticas
clnicas se apoyan en la teora social-ecolgica de Bronfrenbrenner, la cual concibe al individuo y a
su comunidad como sistemas interconectados con influencias dinmicas y recprocas (23). Se
distingue de otras intervenciones por su conceptualizacin integral y la naturaleza multifactorial de
sus intervenciones. La TMS trata de identificar los problemas del adolescente y su familia en el
contexto comunitario y sus intervenciones se realizan en el ambiente natural, surgiendo como
alternativa a los centros residenciales fuera del domicilio de nios y adolescentes. Los objetivos
estn orientados a enriquecer a los padres con recursos y habilidades para contender con la crianza
de adolescentes, y para que stos hagan frente a los problemas familiares y extrafamiliares (4). La
TMS utiliza diferentes estrategias familiares, individuales y farmacolgicas

para ayudar al

adolescente. Adems estas intervenciones son individualizadas y flexibles, con la participacin


directa de los padres y con una periodicidad frecuente de sesiones, pudiendo ser semanales,
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contando siempre con un equipo de apoyo

continuo, integrado principalmente por psiquiatras,

trabajadores sociales, psiclogos, pedagogos, pediatras y neurlogos.


Esta metodologa teraputica requiere iniciativa y colaboracin de las distintas instituciones.
Se ha visto que es ms efectiva que las intervenciones habituales en la disminucin de los
problemas de conducta del adolescente, quien adems disminuye su asociacin con otros infractores
y mejora las relaciones familiares, especialmente la comunicacin y el afecto (24). Se deduce as
que las intervenciones efectivas deberan ser relativamente complejas y que hay que considerar
las caractersticas de los adolescentes, as como los aspectos de los sistemas clave en los cuales los
adolescentes se encuentran inmersos (25). Por tanto, el tratamiento es individualizado para
abordar las necesidades especficas de los adolescentes y sus familias, e incluye el trabajo con otros
sistemas sociales (como escuela y grupos de pares) y la evaluacin integral del desarrollo del
adolescente, de las interacciones familiares y de las interacciones de la familia con otros sistemas
sociales.
Se han encontrado diferencias significativas a favor de la intervencin familiar, sobre todo en
cuanto a los mecanismos de afrontamiento y en la prctica de los padres para con sus hijos a los 6
meses de seguimiento de la intervencin, lo cual podra repercutir en una reduccin de los sntomas
internalizantes y externalizantes de los adolescentes (26).
En cuanto a la TMS se ha visto ms efectiva que la hospitalizacin en la reduccin de las
conductas externalizantes y en la mejora el funcionamiento familiar y la asistencia a la escuela
(4;27-30). Tambin promueve estrategias de afrontamiento y procesos protectores frente a
situaciones ambientales crticas tanto en las familias como en los propios adolescentes (30). Hay
estudios en los que no se han reportado diferencias entre el tratamiento intensivo en domicilio y en
la comunidad tras un tiempo de seguimiento (28;31), sin embargo, en un estudio de seguimiento a
largo plazo de los pacientes adolescentes que recibieron TMS tuvieron menos recidivas en problemas
de conducta que los adolescentes que recibieron terapia individual (30;32). Tampoco se han
encontrado programas de intervencin especfica sobre los comportamientos agresivos en
adolescentes (33).
Adems, segn un metanlisis que recogi los resultados de 8 ensayos controlados aleatorios
de la TMS realizados en EE.UU., Canad y Noruega, es prematuro establecer conclusiones acerca de
la TMS en comparacin con otros servicios (servicios habituales fuera del domicilio del adolescente,
o bien, otras condiciones de tratamiento como la terapia individual). No obstante, los resultados
iniciales mostraron que los jvenes con TMS tenan relativamente menos hospitalizaciones despus
de la intervencin, aunque el estudio ms amplio encontrado (y el nico estudio totalmente
independiente con anlisis completo del tipo intencin de tratar) no hall diferencias significativas en
las medidas de resultado de la TMS y los servicios de justicia juvenil habituales. 7 de los 8 estudios
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de TMS hallaron diferencias significativas en una o ms medidas de resultado. Sin embargo, estos
efectos no fueron consistentes entre los estudios. En definitiva, este metanlisis observa que las
pruebas acerca de la efectividad de la TMS, de momento, no son concluyentes, aunque an existen
carencias en el conocimiento acerca de la implementacin generalizada de la TMS, sus efectos a
largo plazo y los mecanismos de cambio importantes (27).
B) Terapia Grupal Multifamiliar (TGMF) para adolescentes con trastorno del comportamiento
perturbador.
La finalidad fundamental de esta modalidad teraputica es integrar distintas formas de
abordaje que se han visto tiles para tratar los problemas de conducta de adolescentes, partiendo
de la terapia familiar y/o psicoanlisis familiar, junto a la mutua colaboracin e interaccin entre las
distintas familias que componen el grupo. Varios autores defienden que estas componentes de la
TGMF ofrecen varios beneficios adicionales a los participantes (15;20;34).
Yalom defini al grupo multifamiliar como un microcosmos social, basndose en la
experiencia de interaccin en el aqu-y-ahora entre los miembros del grupo y las familias. A partir de
aqu, cada componte del grupo aprende cmo sus actuaciones afectan a los otros y cmo son
percibidos por los dems a partir del efecto que generan en otros miembros del grupo(21).
Asimismo, a partir del feed-back que ofrecen otras familias en el grupo, cada familia puede llegar a
visualizar su propio funcionamiento, sus reglas ms o menos rgidas, sus roles y sus lmites. El
grupo les va a proporcionar un ambiente de reflexin y de visualizacin de su funcionamiento
errneo que les brindar una oportunidad de cambio. Posteriormente los logros de cada familia
respecto a un mejor funcionamiento interno tendrn repercusin dentro del grupo. Los lderes del
grupo, quienes han de ser personas cualificadas en este tipo de abordaje, permitirn que sea el
propio grupo el que proporcione un feed-back a cada familia y conceda sugerencias en base a la
propia experiencia de las dems familias. Se ha visto que este sistema de intervencin tiene mejor
efecto sobre las familias que constituyen el grupo que las sugerencias de cambio de los propios
lderes. As cada familia se va descubriendo a partir de otra familia con quien se identifica,
desarrollndose los factores teraputicos de Yalom, tales como la universalidad y altruismo para
potenciar los efectos positivos de interaccin entre familias dentro del grupo (21;35). Por otro lado,
es frecuente que la intervencin multifamiliar se desarrolle en grupos abiertos, donde la actitud de
disponibilidad permite una alianza teraputica estrecha y duradera. As, de un contexto hostil,
impregnado de temores y locura, se va pasando a otro de confianza que permite rescatar los
aspectos positivos, las demandas emocionales y las necesidades profundas que se esconden detrs
de las relaciones conflictivas.
Por otro lado, el trabajo en coterapia, con una coherencia y compartiendo dificultades e
incertidumbre, evita la actividad individual y aislada que, con frecuencia, puede llegar a ser
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iatrognica.
La TGMF puede constituir un instrumento de gran potencial teraputico que favorece la
socializacin entre los adolescentes, universaliza los conflictos y desarrolla una tolerancia con los
que sufren entre los componentes del grupo. Adems, una particularidad importante de este grupo
es que permite el abordaje simultneo de la dimensin individual, familiar y social de la mente (15).
Recientemente se public un estudio cuasiexperimental sobre tratamiento de familias de alto
riesgo de abuso de sustancias y conducta disocial de pacientes comprendidos en cuatro grupos de
edad (programas multifamiliares de 3-5 aos, de 6-11 aos, de 10-14 aos y de 12-16 aos), en el
que participaron 1600 familias de distintas nacionalidades, reclutadas en Nueva Jersey (36). Un
equipo investigador observ resultados positivos estructurando el grupo de manera que se
intervena con padres y nios/adolescentes por separado en una primera parte de la sesin grupal y,
en una segunda parte, se reunan en un grupo grande padres y nios/adolescentes. En la primera
parte se trabajaba con los padres incidiendo sobre la problemtica particular de cada uno, la pareja,
el abuso de sustancias, sus habilidades como padres, etc.; mientras que, en la segunda parte de la
sesin, se trabajaba la relacin familiar (comunicacin, cohesin, organizacin, conflictos familiares
y potencialidades de la familia), pero tambin la problemtica particular de cada nio/adolescente
(depresin, agresividad contenida y manifiesta, habilidades sociales y concentracin). La hiptesis
planteada para el grupo de adolescentes fue una supuesta reduccin de conductas problemticas del
posttest con respecto al pretest. Sin embargo, los resultados obtenidos fueron poco significativos
para el grupo de adolescentes, siendo ms significativos para el grupo de familias de pacientes de
edades de 6-11 aos en cuanto a la mejora de problemas de conducta y de relacin familiar. Pero la
mayora de los padres del grupo de adolescentes, tras completar el programa, obtuvieron resultados
significativos en reduccin del consumo de alcohol y otras sustancias.
DISCUSIN
El trastorno de conducta perturbador ms frecuente y paradigmtico es el trastorno disocial,
una categora mdico psiquitrica que se caracteriza por una transgresin de las normas y derechos
de los dems y cuyo inicio antes de los 10 aos de edad est relacionado con un mal pronstico.
Dentro de los elementos etiolgicos de este trastorno participan variables biolgicas, psicolgicas y
sociales que lo determinan de forma significativa y que deben ser consideradas para su tratamiento.
Segn lo revisado de forma global en este trabajo respecto a las terapias que se han ido
utilizando en el abordaje del TCP en adolescentes, resultan interesantes algunos estudios en relacin
al trabajo grupal. La participacin conjunta de los adolescentes con el grupo familiar, escolar
(profesorado, pedagogos, orientadores) y de iguales, ha resultado ms beneficiosa que la terapia
individual o grupal sin la participacin de los grupos mencionados. Adems esto ha permitido al
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adolescente mejorar su adherencia al tratamiento. No obstante, hay bastantes menos publicaciones


en relacin a la TGMF que en TMS. Adems los estudios sobre esta ltima modalidad teraputica
parecen ser de mejor calidad y validez, por lo que no son comparables entre s. Sin embargo,
podemos extraer las caractersticas de cada una de estas formas de terapia que se han visto ms
efectivas en cuanto a cambios psicolgicos en los pacientes, mejora en estilos de afrontamiento y a
nivel de relacin con su entorno y as utilizarlas en el abordaje de este trastorno tan complejo. As,
desde la experiencia clnica se han descrito numerosas aportaciones de la TGMF, tales como la
interdisciplinariedad del recurso; su carcter psicoeducativo, especialmente para familiares de
pacientes gravemente perturbados; su papel facilitador para precisar diagnsticos psiquitricos al
permitir un contacto estrecho con el paciente y su entorno, lo que, adems, implica un mejor control
farmacolgico, segn la manera particular del paciente de permanecer e interactuar en el grupo; y,
adems, el efecto multiplicador de cambio para todos los participantes desde la experiencia de cada
uno de ellos.
En relacin a la TMS, aunque existen algunas experiencias en la implantacin de esta opcin
teraputica, es necesario desarrollar nuevas investigaciones que determinen a largo plazo los
beneficios de la misma, en las cuales debern participar las instituciones de salud involucradas (4).
Por otro lado, el uso de ensayos clnicos aleatorios (ECAs) para probar los efectos de intervencin
es una de las grandes fortalezas de la base de investigacin de la TMS. En esta lnea en el
metanlisis mencionado en este trabajo se plantean mejoras que pueden realizarse en ECAs
futuros de TMS y otras intervenciones (reas del ocultamiento de la asignacin, el cegamiento de la
evaluacin y el anlisis del tipo intencin de tratar). Adems es necesario realizar estudios
adicionales e independientes para confirmar o refutar la hiptesis de que la TMS tiene efectos
significativos sobre otros servicios, ya que an existen carencias en el conocimiento acerca de su
implementacin generalizada, sus efectos a largo plazo y sus mecanismos de cambio ms
importantes (27). Por otro lado, an se necesitan programas de intervencin especfica que se
ocupen de comportamientos agresivos en adolescentes (33).
El xito de la TMS se ha basado en investigaciones desarrolladas por varias disciplinas
durante los ltimos 20-30 aos. Los estudios longitudinales desarrollados durante dcadas han
delimitado los factores de riesgo clave en el desarrollo y mantenimiento del trastorno de
comportamiento perturbador en adolescentes, con lo cual tenemos que la TMS se ha centrado en
intervenciones dirigidas sobre estos factores de riesgo (familias violentas, adolescentes con
alteraciones emocionales tempranas graves o problemas mdicos graves o abuso de sustancias),
intervenciones que han sido validadas gracias al desarrollo de programas de investigacin de
extraordinaria fiabilidad (37). En este sentido, existen estudios realizados con adolescentes violentos
en los que la TMS

ha demostrado eficacia en cuanto a la disminucin de la actividad criminal y

cuyos resultados parecen prometedores a la hora de realizar estudios en otras poblaciones con
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problemas clnicos complejos (38).


Est claro que, tal y como deca Garca Badaracco en 2009: la psiquiatra basada en la
evidencia est poniendo cada vez ms en evidencia los fracasos de la psiquiatra en cuanto a
limitaciones de los resultados teraputicos, la cantidad de preguntas sin respuesta sobre el porqu
de nuestros fracasos, y el enorme gasto realizado en los pases ms desarrollados sin que se haya
presentado todava un programa basado en nuevas posibilidades reales. Conviene seguir
investigando en un intento de ampliar la visin de conjunto de los profesionales de la salud mental y
tratar de desarrollar recursos mentales e instrumentales para poder abordar la hipercomplejidad
(34).

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