Hospital General De Tijuana

Revisin de Colecistitis Crnica

Litiasica y Coledocolitiasis.
Dr. Xicotncatl Vasquez Jimnez
Residente de Primer Ao Ciruga
General

21 de noviembre del 2014

Colecistitis Crnica litiasica

Introduccin:
La formacin de concreciones slidas en la vescula o la va biliar a
consecuencia de alteraciones en la composicin de la bilis y la motilidad de la
vescula se denomina litiasis biliar. La litiasis biliar es la responsable de la
mayor parte de la patologa asociada a la vescula y a la va biliar, si bien la
mayora de las veces su presencia no causa sntomas y su diagnstico es
accidental. Cuando aparecen sntomas derivados de la presencia de litiasis est
indicada la realizacin deuna colecistectoma.
La prevalencia de enfermedad litisica biliar en el mundo occidental oscila
entre el 5 y el 15%, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres.
Se trata de la principal enfermedad de la va biliar que amerita tratamiento
quirrgico por todos los servicios de ciruga general en el mundo.
Epidemiologia:
Tiene una prevalencia del 20% en hombres y del 40 al 50% en mujeres.
Ocurre con frecuencia en pacientes con obesidad, embarazo, enfermedad de
Crohn, reseccin de leon terminal, ciruga gstrica, esferocitosis hereditaria,
enfermedad de clulas falciformes y talasemia.
Fisiologa de la bilis:
El hgado produce de manera continua bilis y la excreta a los canalculos
biliares. El adulto produce de 500 a 1000 ml de bilis al da.
Composicin de la bilis es dada por agua, electrolitos, sales biliares, protenas,
lpidos y pigmentos biliares. Los electrolitos principales son sodio, potasio,
calcio y cloro y tienen la misma concentracin que en el plasma. Ph de la bilis
es neutro, las principales sales biliares, conato y desoxicolato se sintetizan a
partir del colesterol en el hgado, en el intestino se absorben alrededor de 80%
de los cidos biliares conjugados en leon terminal, y el resto se deshidroxilan
(descojugan) por bacterias intestinales y se forman cidos biliares secundarios:
desoxicolato y litocolato.
5% se excreta en las heces.
Los principales lpidos de la bilis son el colesterol y fosfolpidos. La coloracin
de la bilis es dada por el diglucoronido de bilirrubina que es el producto
metablico del metabolismo de la hemoglobina y se encuentra en la bilis con
concentracin 100 veces mayor que en el plasma, que una vez en el intestino
las bacterias lo convierten en urobilinogeno.

Formacin de clculos Biliares:

Estos se forman por insolubilidad de los elementos slidos. Los clculos se

clasifican dependiendo de su contenido en clculos de colesterol o de pigmento
negro o pardo. En pases occidentales el 80% son de colesterol, y de 15 a 20%
de pigmento negro. Los de pigmento pardo son ms comunes en Asia y
constituyen pequeo porcentaje.
Los clculos de colesterol puros son raros, la mayora esta adherido calcio en
30 % o menso de la conformacin total del clculo. La mayora de las veces son
clculos mltiples, de tamao y forma variable, los colores varan de amarillo
hasta verde o negro. Menos del 10% de los clculos son radiopacos. La
formacin de estos es dada por una sobresaturacin de la bilis con colesterol y
disminucin en la lecitina que es el principal fosfolpido de la bilis. El colesterol
se secreta hacia la bilis en la forma de vesculas de colesterol y fosfolpidos.
Las micelas son un complejo de sales biliares-fosfolpidos y colesterol. Las
vesculas se enriquecen de colesterol, se tornan inestables y forman ncleos de
cristal de colesterol, y por lo tanto clculos de colesterol.
Triangulo de Admirand:

Anatoma de la Vescula Biliar:

La vescula biliar es un rgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo,
cuerpo y cuello, localizndose en esta ltima parte un pequeo infundbulo
conocido como bolsa de Hartmann. Se localiza a nivel de la cara inferior de
los segmentos hepticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el
70% de su superficie, quedando el resto de la misma apoyada directamente
sobre el hgado. Su drenaje se efecta a travs del conducto cstico, en cuyo
interior encontramos un sistema valvular conocido como de Heister que
puede dificultar la introduccin de catteres de colangiografa. El conducto
cstico drena directamente a la va biliar (VB) extraheptica que queda dividida
entonces en heptico comn, por encima de la desembocadura, y coldoco,
por debajo. La vascularizacin de la vescula biliar depende de la arteria cstica,
rama de la heptica derecha y con la que constituye una interesante relacin
anatmica, clave a la hora de la colecistectoma, llamada tringulo de Calot,
que queda constituido por la VB, el cstico y la cstica. Tambin es posible

describir el llamado tringulo de Buddle formado por el cstico, la VB y el

borde inferior heptico, en cuyo seno se localizara la arteria cstica.

Otras anomalas de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la poblacin) o

incluso la presencia de vesculas mltiples (0,5-1%) que pueden presentar
drenajes conjuntos en un cstico nico o a travs de conductos csticos
independientes. Ms frecuente es encontrar pequeos conductos biliares que
drenan sectores hepticos directamente a la vescula biliar (conductos de
Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar
postoperatoria. El conducto cstico puede presentar tambin importantes
anomalas en su trayecto y drenaje, de hecho, slo en el 33% de los casos
encontraremos unas relaciones anatmicas normales. As, la desembocadura
puede producirse en un sector ms bajo del aparente presentando un trayecto
adosado o en can de escopeta que puede facilitar la lesin de la VB
principal. Ms raramente el cstico rodea la VB principal por detrs o por
delante para desembocar en su borde izquierdo. En otras ocasiones, el cstico
desemboca en el conducto heptico derecho o en el conducto lateral derecho,
constituyendo conductos hepatocsticos.

La arteria cstica es rama normalmente de la heptica derecha; sin embargo,

en ocasiones, puede serlo de la heptica comn o del tronco celiaco, en cuyo
caso, su disposicin, en vez de ser paralela al cstico, lo es al coldoco, lo que
explica las dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que puede
lesionarse. Ya cerca de la vescula, la cstica se divide en anterior y posterior,
por lo que cuando la diseccin del Calot se hace muy prxima a la vescula, nos
encontraremos, no con 1, si no con 2 csticas.
La va biliar extraheptica queda constituida por la unin de los conductos
hepticos, derecho e izquierdo, lo que constituye la confluencia biliar superior,
y que da lugar al conducto heptico comn. Tras la unin con el cstico pasa a
denominarse coldoco, que finaliza drenando en la segunda porcin
duodenal a nivel de la papila o ampolla de Vater. El heptico izquierdo se
dispone horizontalmente, siendo por ello el de mejor accesibilidad quirrgica;
en cambio el derecho es corto y se dispone verticalmente en el eje del heptico
comn.
El coldoco se sita a nivel hiliar en el borde derecho externo de la arteria
heptica propia, que posteriormente se divide, de modo que la heptica
derecha pasa posterior al mismo. Tras un segmento retroduodenal, a la
derecha de la arteria gastroduodenal, el coldoco pasa a ser intrapancretico,
desembocando, en el 60% de los casos, en la parte media de la segunda
porcin duodenal. Esta desembocadura puede ser comn con la del ducto
pancretico o Wirsung en el 60% de los casos, a modo de doble can en el
38%, o por separado en un 2%.
La vascularizacin de la VB depende fundamentalmente, en su tercio inferior,
de ramas de la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal anterosuperior, y de
la cstica y heptica derecha, en sus segmentos superiores. Todas estas ramas
se distribuyen a lo largo de la VB en su borde externo e interno, formando las
que se conocen como las arterias de las 3 y las 9 de las manecillas del reloj.
En este sentido, debemos destacar que la diseccin innecesaria alrededor de la

VB durante la colecistectoma puede seccionar o lesionar estas arterias, y con

ello la vascularizacin de la VB.
Clnica:
El dolor es de forma intermitente asimilando un clico, dolor aparece cuando
el clculo obstruye el conducto cstico, o cuando la vescula es estimulada para
su contraccin, esto da un aumento en la tensin de la pared vesicular biliar,
las alteraciones anatomopatologicas son una inflamacin crnica, de inicio la
pared es normal posteriormente se hipertrofia, pero posteriormente se atrofia y
el epitelio sale hacia la capa muscular dando lugar a los cuerpos de AschoffRokitansky.
EL dolor en hipocondrio derecho es lo caracterstico, el cual suele aumentar de
intensidad en los primeros 30 minutos, dura de manera caracterstica de 1 a 5
horas, se puede irradiar a espalda, dicho dolor suele ser de manera insidiosa
durante la noche o despus de comida grasosa, Se suele acompaar con
sintomatologa a base de nauseas y vomito. Maniobra de Murphy positiva, la
cual consiste en presionar el hipocondrio derecho mientras el paciente se le
pide que inhale profundo, se considera positiva si al momento de presionar
suspende abruptamente la inspiracin.
El sndrome de Courvoisier-Terrier hace referencia a la dilatacin de la vescula
biliar, ictericia mecnica y decoloracin de las heces, que se presenta cuando
existe obstruccin de la ampolla de Vater provocada por neoplasia de sta o de
la cabeza del pncreas o por la existencia de un clculo en el conducto
heptico comn; en este ltimo caso se acompaa de hipertermia, escalofros
y dolor.
Diagnostico
La prueba diagnstica estndar es el ultrasonido abdominal, 10% de los
clculos son radiopacos y se van a observar en una radiografa simple de
abdomen.
La sensibilidad de ecografa para esta patologa se encuentra en rangos de
80% - 100% y una especificidad del 60% al 100%.
Datos de Agudizacin USG:
Colelitiasis, engrosamiento de la pared vesicular (> 3-5 mm), lquido
pericolecstico, y la presencia del signo de Murphy ecogrfico. Otros hallazgos
menos especficos son el aumento de la distensin de la vescula biliar y la bilis
ecognica (lodos). Un clculo biliar puede o no puede ser visualizada en el
cuello de la vescula o el conducto cstico.

Segn las guas de Tokio los criterios diagnsticos para colecistitis aguda son
los siguientes:

Tratamiento:
El 12 de septiembre de 1985, Erick Muhe realiz la primera colecistectoma
laparoscpica, desde entonces se difundi en todo el mundo. Despus de su
introduccin en los Estados Unidos de Norteamrica, aument su aplicacin al
60% y ahora se realizan en ms del 90% de los casos.
Los estudios que corroboran el beneficio de este abordaje son mltiples y
sealan: estancia hospitalaria breve, poco dolor, rpida reintegracin a las
actividades, menores costos y complicaciones similares al procedimiento
abierto. La colecistectoma laparoscpica se considera la regla de oro para el
tratamiento de la patologa vesicular.
Tras una colecistectoma el 1% de los pacientes sometidos a una
colecistectoma por clculos biliares se encuentra de modo incidental cncer de

la vescula biliar, siendo la forma mas comn el adenocarcinomas entre 80 y

90% de los tumores.
Plipo Vesicular:
Numerosos estudios han intentado definir las caractersticas que aumentan la
probabilidad de que un PVB pueda ser maligno. Uno de ellos es el tamao,
desde hace mucho tiempo se ha observado que ste es un factor importante.
Koga y col revisaron 411 pacientes colecistectomizados y encontraron 40 PVB,
de las cuales 8 fueron adenocarcinomas. El 94% de los plipos benignos fueron
menores de 1cm mientras que el 88% de los plipos malignos fueron mayores
de 1cm. Por lo tanto se consider 1cm como tamao de corte para la
probabilidad de malignidad. Terzi y col encontraron una similar observacin en
relacin al tamao en 100 pacientes colecistectomizados por plipos, y adems
otros factores de riesgo como la edad del paciente > de 60 aos y la
coexistencia de los clculos biliares. Los clculos biliares son reconocidos como
factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma de vescula biliar,
probablemente relacionado a la inflamacin crnica. Yang y col con una edad
de corte de 50 aos, el 99% de las lesiones benignas estuvo presente en
pacientes < de 50 aos. Shinkai y col analizaron 134 pacientes sometidos a
colecistectoma para los plipos de vescula biliar encontraron que los plipos
neoplsicos tienden a ser solitarios, mientras que los de colesterol tpicamente
son mltiples. Kwon y col 30 report que en 291 pacientes con plipos en la
colecistectoma, aqullos > de 60 aos, con plipos ssiles y de un tamao de
1cm fueron factores de riesgo de plipos malignos. Adems de la litiasis, otro
factor de riesgo es la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) Leung y col
encontraron 4 pac con cncer de vescula portadores de plipos entre 7 y 14
mm, los autores concluyen que independientemente del tamao, en el
paciente con diagnstico de CEP debe considerarse la colecistectoma. Los
plipos nicos, ssiles, de tamao > de 1 cm y en pacientes > de 50 aos debe
considerarse la colecistectoma, especialmente si el paciente adems es
portador de CEP.
Indicaciones para la Colecistectoma y Recomendaciones Para el
Seguimiento:
Cualquier plipo que produzca sntomas debe ser removido en el paciente en
condiciones para ser intervenido quirrgicamente. En los pacientes
asintomticos,
los
datos
mencionados
previamente
argumentan
contrariamente el corte de 1cm para considerar la ciruga. En pacientes con
factores de riesgo para la malignidad y un plipo de 6 mm ms,
probablemente deba ser resecado. Los pacientes sin factores de riesgo son
buenos candidatos para la evaluacin por EE. Aqullos plipos considerados de
alto riesgo por los criterios ecoendoscpicos deben ser resecados.
La ciruga de eleccin es la colecistectoma laparoscpica, excepto en casos
cuando hubiera alta sospecha de malignidad. Kubota y col concluyen que un
plipo > de 1.8 cm tiene alta posibilidad de ser un cncer avanzado y debera
resecarse por colecistectoma abierta, reseccin heptica parcial y posible

diseccin de ndulos linfticos. Lee y col tambin apoyan la exploracin abierta

cuando el riesgo de malignidad es elevado. Los plipos vesiculares no
resecados deberan ser controlados por ecografas seriadas. Guas claras en
relacin al intervalo del seguimiento no estn disponible y las caractersticas
individuales de los pacientes deben ser consideradas, de todas formas estudios
recientes sostienen un intervalo de seguimiento cada 6 a 12 meses, y que
debera continuarse por 10 aos.
En una revisin reciente de Cochrane , los autores concluyen que no hay
estudios randomizados para indicar o no la ciruga en PVB, y recomiendan la
realizacin de un estudio randomizado si la colecistectoma estara indicada en
PVB < de 1cm.

Coledocolitiasis:
Anatoma del coldoco:
El coldoco tiene una longitud de aproximadamente 7,5 cms. En un rango de 5
a 15 cm, variable segn el punto de desembocadura del conducto cstico.
Alcanza un dimetro normal de 5 a 10 mm.
Se reconocen 4 porciones bien definidas:
1. Porcin Supraduodenal: Desciende en el ligamento hepatoduodenal frente al
hiato de Winslow. Se sita por delante y a la derecha de la vena porta. La
arteria heptica y su rama gastroduodenal se sitan a su izquierda. Longitud de
1 a 4 cm, promedio 2 cm.
2. Porcin Retroduodenal: Se relaciona ntimamente con la primera porcin del
duodeno, ubicndose lateralmente respecto a la vena porta y frente a la cava.
De 1 a 5 cm de longitud, promedio 1.5 cm.
3. Porcin Pancretica: Se extiende desde el borde inferior de la primera
porcin del duodeno hasta un punto en la pared posteromedial de la segunda
porcin del duodeno. Longitud de 1 a 6 cm en promedio 3 cm.
4. Porcin intramural duodenal: Corre en sentido oblicuo hacia abajo y
lateralmente dentro de la pared del duodeno en una extensin de ms o menos
2 cms. El coldoco suele unirse al conducto pancretico justo al interior de la
pared duodenal en el 89% de los vasos. Longitud de 1.1 cm, en rango de .8 a
2.4 cm.
Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos, grandes, nicos o multiples y
se encuentran de 6 a 12% e los individuos con litos en vesicula biliar.
La incidencia aumenta con la edad. De 20 a 25% de los pacientes son mayores
de 60 aos.
La mayor parte de los casos se trata de litos formados en vescula biliar, es
decir coldocolitiasis secundaria formados por colesterol, y el resto de los

pacientes se trata de una coldocolitiasis primaria es decir litos formados en

coldoco por estasis biliar y formados por pigmentos pardos, estos mas
comunes en Asia.
Los clculos del coldoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren
de manera incidental. Pueden provocar obstruccin, completa o incompleta, o
manifestarse con colangitis o pancreatitis por clculo biliar. El dolor que induce
un clculo en el coldoco es muy similar al de un clico biliar originado por
impacto del clculo.
Muchas veces hay nuseas y vmitos. La exploracin fsica suele ser normal,
pero son comunes hipersensibilidad epigstrica o en el cuadrante superior
derecho e ictericia ligeras. Los sntomas tambin pueden ser intermitentes,
como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un clculo impactado de modo
temporal en la ampolla
Diagnostico:
Laboratorio:
Biometra Hemtica: En el contexto de un sndrome de obstruccin litisica, la
leucocitosis con desviacin izquierda, se puede sospechar una infeccin de la
va biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia.
EGO: Sedimento de orina, aumento de excrecin de urobilingenos. El
urobilingeno se incrementa en la orina (originando orinas colricas y los
pigmentos biliares disminuyen o desaparecen en las heces (originando heces
hipoclicas o aclicas).
Qumica Sangunea: Glicemia, Importante pensar y precisar en el paciente
diabtico, donde stos cuadros son de evolucin generalmente ms grave.
Pruebas de funcin heptica: Constituyen el examen de laboratorio
fundamental en estos casos. Revelan patrn obstructivo que se caracteriza por:
Cuando se acompaa de un incremento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y
aminotransferasa, debe sospecharse colangitis. El patrn obstructivo es dado
por colestasis, una obstruccin del flujo de bilis, se caracteriza por aumentos
de la bilirrubina (es decir, la forma conjugada) y de la fosfatasa alcalina. Las
aminotransferasas sricas pueden ser normales o estar apenas elevadas.
Hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa o conjugada y
aumento de las fosfatasas alcalinas. Las transaminasas estn normales o poco
aumentadas en casos de ms larga duracin. Las fosfatasas alcalinas son un
examen muy sensible y eficiente para diagnosticar obstruccin de la va biliar
principal en forma precoz, ya que se elevarn rpidamente en estos casos.
La GGT es una enzima que si bien puede encontrarse en toda la economa, su
elevacin refleja patologa heptica, y en particular, obstruccin biliar. De
hecho, su elevacin, junto a la de la FA, es la base diagnstica de la colostasis.

Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida en su concentracin

plasmtica en los casos de ictericia obstructiva.
Pruebas de funcin pancretica: especialmente evaluacin de amilasemia,
amilasuria y lipasemia.
Gabinete:
El primer estudio, la ecografa, es til para comprobar clculos en la vescula
biliar (si an se encuentran) y determinar el tamao del coldoco.
En individuos con clculos biliares, ictericia y dolor biliar, un coldoco dilatado
(>8 mm de dimetro) en la ecografa sugiere con firmeza clculos en el
coldoco. La colangiografa de resonancia magntica (MRC) proporciona
detalles anatmicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%,
respectivamente, en la deteccin de coledocolitiasis >5 mm de dimetro
La colangiografa endoscpica es el estndar ideal para el diagnstico de
clculos en el coldoco. Tiene la ventaja de proporcionar una opcin
teraputica al momento del diagnstico. En manos experimentadas se logra la
canulacin de la ampolla de Vater en ms de 90% de los pacientes y una
colangiografa diagnstica, con una morbilidad concurrente menor de 5%

Tratamiento:
Cuando una colangiografa endoscpica de linea clculos, es apropiada una
esfinterotoma con eliminacin ductal de ellos, seguida de una colecistectoma
laparoscpica. La colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma
demuestra tambin la presencia o ausencia de clculos en el conducto biliar,
La exploracin laparoscpica del coldoco a travs del conducto cstico o con
una coledocotoma formal permite retirar los clculos en la misma intervencin.
Visin crtica de Strasberg es la visualizacin de borde heptico a travs de
ventanas realizadas entre el conducto y la arteria cstica; y entre sta y el
borde heptico, durante una colecistectoma.

Una exploracin abierta del coldoco es una opcin si se intent ya un mtodo

endoscpico o no es factible por alguna razn. Cuando se practica una
coledocotoma, se deja instalada una sonda en T.

Tcnica Quirrgica:
La tcnica consiste en una coledocotoma en la cara anterior del coldoco, de
preferencia longitudinal al conducto que mide entre 10 y 25 mm, tras lo cual se
inicia una exploracin que incluye el uso de instrumental especial, dilatadores
biliares y pinzas de Randall; tambin pueden
utilizarse canastillas y catteres de globo de baja tensin.2 Una vez terminada
la extraccin de los clculos se coloca una sonda en T o de Kerh con dimetro
16 Fr antes de practicar la coledocorrafia; es necesaria una colangiografa por
la sonda en T durante el transoperatorio para el control del procedimiento;
adems, la mayora de los autores est de acuerdo en colocar un drenaje en el
hiato de Winslow. Despus de seis a siete das de posoperatorio est indicada
una nueva colangiografa por la sonda en T, ya que existe la posibilidad de que
algunos clculos intrahepticos impactados se desprendan en este periodo, lo
que obligara a la extraccin con canastillas y fluoroscopia por la sonda en T o
con endoscopia con papilotoma endoscpica y extraccin intraluminal. Si no se
comprueban clculos, la sonda en T debe permanecer cerrada por alrededor de
seis semanas, tiempo en el que se practicar una nueva colangiografa de
control para extraerla, si los conductos se encuentran libres.

Litiasis Residual y Litiasis Primaria o recurrente:

Los clculos retenidos o recurrentes despus de una colecistectoma se tratan
mejor mediante endoscopia. Si los clculos se dejaron de manera deliberada en
su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco despus de la
colecistectoma, se clasifican como retenidos; los que se diagnostican meses o
aos despus se catalogan como recurrentes.
Si se explor el coldoco y se dej colocada una sonda en T, se obtiene una
colangiografa a travs de ella antes de extraerla. Los clculos retenidos
pueden extraerse por va endoscpica o a travs del trayecto de la sonda en T
una vez que madura (dos a cuatro semanas). Luego se extrae la sonda en T y
se pasa un catter por el trayecto hacia el coldoco. Bajo gua fluoroscpica se
extraen los clculos con canastillas o globos. Los clculos recurrentes pueden
ser mltiples y grandes. Una esfinterotoma endoscpica amplia hace posible
extraer los clculos y asimismo el paso espontneo de clculos retenidos o
recurrentes. En personas mayores de 70 aos de edad deben extraerse por
medios endoscpicos los clculos en un conducto biliar. Los estudios que
comparan el tratamiento quirrgico con el endoscpico documentaron menor
morbilidad y mortalidad para el tratamiento endoscpico en este grupo de
pacientes. Tales individuos no
necesitan programarse para una colecistectoma, ya que slo alrededor de 15%
presenta sntomas por los clculos de la vescula biliar; dicha intervencin se
practica a medida que se torna necesario.

Bibliografa:
1.- Brunicardi, Shwartz: Principios de Cirugia, Cap 32: Vescula biliar y sistema
biliar extraheptico, McGraw Hill, 9na edicin.
2.- Tratado de Ciruga General, Capitulo 119 Coledocolitiasis, Asociacion
Mexicana y Consejo Mexicano de Ciruga General, 2da Edicion, Manual
Moderno, Mexico DF.
3.- Enfermedad litisica biliar, Enfermedades del Aparato Digestivo, Medicine,
2012.
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mayor: complicaciones postoperatorias en mayores de 75 aos en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, Lima, Per, del 2007 2011, 2013. Revista
Sociedad de Gastroenterologa del Per.
5.- Paipilla, Lee-Rojo y Cols, Colecistectomas laparoscpicas realizadas en
Unidad de Ciruga Ambulatoria, Cirujano General, Volumen 33, Nm. 2 AbrilJunio 2011
6.- TG13: Updated Tokyo Guidelines for Acute Cholangitis and Acute
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