Anda di halaman 1dari 23

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Disusun Oleh:
Muhammad Afiq Bin Abd Malek
11.2013.326

Pembimbing:
dr. Opy Dyah Paramita, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
2015
1

Daftar Isi

Hal

Bab I
Pendahuluan

Definisi

Morfologi Sel Darah Putih

Etiologi

Patofisiologi

Klasifikasi

11

Epidemiologi

13

Gejala Klinis & Diagnosis

18

Penatalaksanaan

19

Faktor Prognostik

23

Bab II

Bab III
Kesimpulan
Daftar Pustaka

26
27

Bab I
Pendahuluan
Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang
ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam
darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah
berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal.
Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal juga terganggu hingga
menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik. Leukemia akut dibagi atas leukemia
limfoblastik akut (LLA) dan leukemia mieloblastik akut (LMA).1-5
Leukemia limfoblastik akut merupakan keganasan dari sel limfoid yang mematikan,
berdampak pada anak-anak dan dewasa, dengan insidens tertinggi pada usia 2 sampai 5 tahun.
Kemajuan riset dalam pengobatan penyakit ini telah memberikan keberhasilan pada lebih 80%
anak. 6
Pendekatan yang digunakan pada kasus LLA bisanya sedikit berbeda pada pasien anakanak dengan dewasa. Sebagai contoh, transplantasi sumsum tulang pada remisi pertama lebih
sering dilakukan pada dewasa sedangkan pada anak-anak hanya menggunakan regimen yang
biasanya terdiri dari agen kemoterapi seperti asparaginase, vincristine, kortikosteroid, dan
metotreksat.7

Bab II
Pembahasan
I.

Definisi Leukemia
Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah putih pada tahun

1874, adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk
hematopoetik.
Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetik pada satu atau
banyak sel di sumsum tulang. Pertumbuhan dari sel yang normal akan tertekan pada waktu sel
leukemia bertambah banyak sehingga akan menimbulkan gejala klinis.

1-5,8

Keganasan hematologik ini adalah akibat dari proses neoplastik yang disertai gangguan
diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk hematopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif
kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara
sistemik.
Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk
leukosit yang lain daripada normal dengan jumlah yang berlebihan dapat menyebabkan
kegagalan sumsum tulang dan sel darah putih sirkulasinya meninggi.

II.

1-5,8

Morfologi dan Fungsi Normal Sel Darah Putih


Leukosit merupakan unit yang aktif dari sistem pertahanan tubuh, yaitu berfungsi

melawan infeksi dan penyakit lainnya. Batas normal jumlah sel darah putih berkisar dari 4.000
sampai 10.000/mm3. Berdasarkan jenis granula dalam sitoplasma dan bentuk intinya, sel darah
putih digolongkan menjadi 2 yaitu : granulosit (leukosit polimorfonuklear) dan agranulosit
(leukosit mononuklear). 9
II.1 Granulosit
Granulosit merupakan leukosit yang memiliki granula sitoplasma. Berdasarkan warna
granula sitoplasma saat dilakukan pewarnaan terdapat 3 jenis granulosit yaitu neutrofil, eosinofil,
dan basofil.9
a. Neutrofil
4

Neutrofil adalah garis pertahanan pertama tubuh terhadap invasi oleh bakteri, sangat
fagositik dan sangat aktif. Sel-sel ini sampai di jaringan terinfeksi untuk menyerang dan
menghancurkan bakteri, virus atau agen penyebab infeksi lainnya. 9
Neutrofil mempunyai inti sel yang berangkai dan kadang-kadang seperti terpisah- pisah,
protoplasmanya banyak bintik-bintik halus (granula). Granula neutrofil mempunyai afinitas
sedikit terhadap zat warna basa dan memberi warna biru atau merah muda pucat yang dikelilingi
oleh sitoplasma yang berwarna merah muda. Neutrofil merupakan leukosit granular yang paling
banyak, mencapai 60% dari jumlah sel darah putih. Neutrofil merupakan sel berumur pendek
dengan waktu paruh dalam darah 6-7 jam dan jangka hidup antara 1-4 hari dalam jaringan ikat,
setelah itu neutrofil mati. 9

Gambar 1. Neutrofil
b. Eosinofil
Eosinofil merupakan fagositik yang lemah. Jumlahnya akan meningkat saat terjadi alergi
atau penyakit parasit. Eosinofil memiliki granula sitoplasma yang kasar dan besar. Sel
granulanya berwarna merah sampai merah jingga. 9
Eosinofil memasuki darah dari sumsum tulang dan beredar hanya 6-10 jam sebelum
bermigrasi ke dalam jaringan ikat, tempat eosinofil menghabiskan sisa 8-12 hari dari jangka
hidupnya. Dalam darah normal, eosinofil jauh lebih sedikit dari neutrofil, hanya 2-4% dari
jumlah sel darah putih. 9

Gambar 2. Eosinofil
c. Basofil
Basofil adalah jenis leukosit yang paling sedikit jumlahnya yaitu kurang dari 1% dari
jumlah sel darah putih. Basofil memiliki sejumlah granula sitoplasma yang bentuknya tidak
beraturan dan berwarna keunguan sampai hitam. 9
Basofil memiliki fungsi menyerupai sel mast, mengandung histamin untuk meningkatkan
aliran darah ke jaringan yang cedera dan heparin untuk membantu mencegah pembekuan darah
intravaskular. 9

Gambar 3. Basofil
II.2 Agranulosit
Agranulosit merupakan leukosit tanpa granula sitoplasma. Agranulosit terdiri dari
limfosit dan monosit

a. Limfosit
Limfosit adalah golongan leukosit kedua terbanyak setelah neutrofil, berkisar 20-35%
dari sel darah putih, memiliki fungsi dalam reaksi imunitas. Limfosit memiliki inti yang bulat
atau oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma yang sempit berwarna biru. 9
Terdapat dua jenis limfosit yaitu limfosit T dan limfosit B. Limfosit T bergantung timus,
berumur panjang, dibentuk dalam timus. Limfosit B tidak bergantung timus, tersebar dalam
folikel-folikel kelenjar getah bening. Limfosit T bertanggung jawab atas respons kekebalan
selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen sedangkan limfosit B, jika dirangsang
dengan semestinya, berdiferesiansi menjadi sel-sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin,
sel-sel ini bertanggung jawab atas respons kekebalan humoral. 9

Gambar 4. Limfosit
b. Monosit
Monosit merupakan leukosit terbesar. Monosit mencapai 3-8% dari sel darah putih,
memiliki waktu paruh 12-100 jam di dalam darah. Intinya terlipat atau berlekuk dan terlihat
berlobus, protoplasmanya melebar, warna biru keabuan yang mempunyai bintik-bintik sedikit
kemerahan. 9
Monosit memiliki fungsi fagositik dan sangat aktif, membuang sel-sel cedera dan mati,
fragmen-fragmen sel, dan mikroorganisme. 9

Gambar 5. Monosit

III.

Etiologi

Penyebab leukemia masih belum diketahui, namun anak-anak dengan cacat genetik
(Trisomi 21, sindrom Bloom, anemia Fanconi, dan ataksia telangiektasia) mempunyai kerentanan
yang tinggi untuk menderita leukemia.1,6,9
Studi faktor lingkungan difokuskan pada paparan in utero dan postnatal. Moskow
melakukan studi kasus kelola pada 204 pasien dengan paparan paternal atau maternal terhadap
pestisida dan produk minyak bumi. Terdapat peningkatan risiko leukemia pada keturunannya.
Penggunaan marijuana maternal juga menunjukkan hubungan yang signifikan.1
Radiasi dosis tinggi merupakan leukemogenik, seperti yang dilaporkan di Hiroshima dan
Nagasaki sesudah ledakan bom atom. Meskipun demikian paparan radiasi dosis tinggi in utero
secara signifikan tidak mengarah kepada peningkatan insidens leukemia, demikan juga halnya
dengan radiasi dosis rendah namun hal ini masih merupakan perdebatan. Pemeriksaan X-Ray
abdomen selama trimester I kehamilan menunjukkan peningkatan kasus LLA sebanyak 5 kali.
Selama 40 tahunan metode ini digunakan secara rutin, tetapi saat ini pemeriksaan tersebut amat
jarang dan hanya sedikit kasus yang bias dijelaskan hubungannya dengan faktor ini.1,2,9
Kontroversi tentang paparan bidang elektromagnetik masih tetap ada. Beberapa studi
tidak menemukan peningkatan, tapi studi terbaru menunjukkan peningkatan 2 kali diantara anakanak yang tinggal di jalur listrik tegangan tinggi, namun tidak signifikan karena jumlah anak
yang terpapar sedikit.1,9

Hipotesis yang menarik saat ini mengenai etiologi leukemia pada anak-anak adalah
peranan infeksi virus dan atau bakteri Ada 2 langkah mutasi pada sistem imun. Pertama selama
kehamilan atau awal masa bayi dan kedua selama tahun pertama kehidupan sebagai konsekuensi
dari respons terhadap infeksi pada umumnya.1
Tahun-tahun terakhir, perhatian khusus dilakukan terhadap LMA sekunder setelah
kemoterapi yang agresif. Risiko LMA setelah penyakit Hodgkin disebabkan oleh obat
pengalkilasi. Kloning leukemia sering menunjukkan adanya kelainan kromosom nomer 5 dan 7
dan memiliki FAB tipe M1 atau M2. Terdapat pula hubungan antara penggunaan
epipodofilotoksin dengan LMA sekunder. Diperkirakan bahwa anak-anak dengan LLA yang
mendapat terapi epipodofilotoksin dosis tinggi (VP-16 dan atau VM 26) memiliki risiko
kumulatif 5-12% menjadi LMA sekunder. LMA-nya berbeda dengan yang mendapat terapi obat
pengalkilasi yaitu terdapat periode laten yang lebih pendek dan mayoritas melibatkan perubahan
kromosom 11q23 dan sebagian FAB tipe M4 atau M5. Mielodisplasia dan LMA sekunder juga
meningkat pada pasien yang mendapat terapi mieloblatif pada transplantasi sel stem autologus.1
Beberapa kondisi perinatal merupakan faktor risiko terjadinya leukemia pada anak seperti
yang dilaporkan oleh Cnatingius dkk (1995). Faktor-faktor tersebut adalah penyakit ginjal pada
ibu, penggunaan suplemen oksigen, asfiksia, berat badan lahir lebih dari 4500 gram, dan
hipertensi saat hamil. Sedangkan Shu dkk (1996) melaporkan bahwa ibu hamil yang
mengkonsumsi alkohol meningkatkan risiko terjadinya leukemia pada bayi terutama LMA.1

IV.

Patofisiologi

Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap
infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol sesuai dengan
kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang
lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti
biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap
infeksi. Sel leukemi juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel
darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan.

Gambar 6. Proses Hematopoesis Normal


Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal
yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan
angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur
termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua
kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah
dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.

Gambar 7. Proses Proliferasi Abnormal pada Leukemia


10

Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih
mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut
seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang
kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel,
sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai
sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang
normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar
getah bening, ginjal, dan otak

V.

Klasifikasi Leukemia Limfoblastik Akut


LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi

sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alatalat dalam) dan kegagalan organ. 1,9
LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa (18%). Insiden
LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak
akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum
tulang. 1,9

Gambar 8. Leukemia Limfositik Akut


Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian
besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien. Hal ini
member dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Oleh karena
homogenitas itu maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologik untuk lebih memudahkan
pemakaiannya dalam klinik sebagai berikut1:

11

L1 terdiri dari sel limfoblas kecil serupa, dengan kromatin homogen, anak inti umumnya
tidak tampak dan sitoplasma sempit
L2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih
kasar dengan satu atau lebih anak inti
L3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak
ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi
Akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak akan
menimbulkan dampak yang buruk bagi produksi sel normal, dan bagi faal tubuh maupun dampak
karena infiltrasi sel leukemia ke dalam organ tubuh.1
VI.
i.

Epidemiologi
Umur

Berdasarkan data The Leukemia and Lymphoma Society (2009) di Amerika Serikat, leukemia
menyerang semua umur. Pada tahun 2008, penderita leukemia 44.270 orang dewasa dan 4.220
pada anak-anak. Biasanya jenis leukemia yang menyerang orang dewasa yaitu LMA dan LLK
sedangkan LLA paling sering dijumpai pada anak-anak.
Menurut penelitian Kartiningsih L.dkk (2001), melaporkan bahwa di RSUD Dr. Soetomo
LLA menduduki peringkat pertama kanker pada anak selama tahun 1991-2000. Ada 524 kasus
atau 50% dari seluruh keganasan pada anak yang tercatat di RSUD Dr. Soetomo, 430 anak (82%)
adalah LLA, 50 anak (10%) menderita nonlimfoblastik leukemia, dan 42 kasus merupakan
leukemia mielositik kronik.
Penelitian Simamora di RSUP H. Adam Malik Medan tahun2004-2007 menunjukkan bahwa
leukemia lebih banyak diderita oleh anak-anak usia <15 tahun khususnya LLA yaitu 87%. Pada
usia 15-20 tahun 7,4%, usia 20-60 tahun 20,4%, dan pada usia >60 tahun 1,8%.
Leukemia akut pada masa anak-anak merupakan 30-40% dari keganasan. Insidens ratarata 4 - 4,5 kasus pertahun per 100000 anak dibawah 15 tahun. Di negara berkembang 83%
leukemia limfoblastik akut, 17% leukemia mieloblastik akut, lebih tinggi pada anak kulit putih
dibandingkan dengan kulit hitam. Di Jepang mencapai 4 per 100000 anak dan diperkirakan tiap
tahun terjadi 1000 kasus baru. Sedangkan di Jakarta pada tahun 1994 insidennya mendapai 2,76
per 100000 anak usia 1 4 tahun. Pada tahun 1996 didapatkan 5 6 pasien leukemia baru setiap
12

bulan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, sementara itu di RSU Dr. Soetomo sepanjang tahun
2002 dijumpai 70 kasus leukemia baru.1
Leukemia akut pada anak mencapai 97% dari semua leukemia akut pada anak dan terdiri
dari 2 tipe yaitu leukemia limfoblastik akut (LLA) sebanyak 82% dan leukemia mieloblastik akut
(LMA) sebanyak 18%. Leukemia kronik mencapai 3% dari seluruh leukemia pada anak. Di
RSUP Dr. Sardjito LLA 79%, LMA 9%, dan sisanya leukemia kronik. Sementara itu, di RSU Dr.
Soetomo pada tahun 2002 LLA 88% dan, LMA 8%, dan leukemia kronik 4%.1
ii.

Jenis Kelamin
Insiden rate untuk seluruh jenis leukemia lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan.

Pada tahun 2009, diperkirakan lebih dari 57% kasus baru leukemia pada laki-laki. Berdasarkan
laporan dari Surveillance Epidemiology And End Result (SEER) di Amerika tahun 2009, kejadian
leukemia lebih besar pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 57,22%:42,77%.
Menurut penelitian Simamora (2009) di RSUP H. Adam Malik Medan, proporsi penderita
leukemia berdasarkan jenis kelamin lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan
(58%:42%).
Rasio laki-laki dan perempuan adalah 1,15 untuk LLA dan mendekati 1 untuk LMA.
Puncak kejadian pada umur 2 5 tahun, spesifik untuk anak kulit putih dengan ALL, hal ini
disebabkan banyaknya kasus pre B-LLA pada rentang usia ini. Kejadian ini tidak tampak pada
kulit hitam. Kemungkinan puncak tersebut merupakan pengaruh faktor-faktor lingkungan di
negara industri yang belum diketahui.1
iii.

Ras
IR di negara barat adalah 4 per 100.000 anak-anak di bawah usia 15 tahun. Angka kejadian

terendah terdapat di Afrika (1,18-1,61/100.000) dan tertinggi di antara anak-anak Hispanik


(Costa Rica 5,94/100.000 dan Los Angeles 5,02/100.000). IR ini lebih umum pada ras kulit putih
(42,1 per 100.000 per tahun) daripada ras kulit berwarna (24,3 per 100.000 per tahun).
Berdasarkan data The Leukemia and Lymphoma Society (2009), leukemia merupakan salah
satu dari 15 penyakit kanker yang sering terjadi dalam semua ras atau etnis. Insiden leukemia
paling tinggi terjadi pada ras kulit putih (12,8 per 100.000) dan paling rendah pada suku Indian
Amerika/penduduk asli Alaska (7,0 per 100.000).

VII. Gejala Klinis dan Diagnosis


13

Gejala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia, trombositopenia, neutropenia,
infeksi, kelainan organ yang terkena infiltrasi, hipermetabolisme. Gejala klinis LLA sangat
bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan
dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain
itu juga ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme. Nyeri tulang bisa
dijumpai terutama pada sternum, tibia dan femur. 1,2
Gejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis
leukemia. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang,
dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada, cairan serebrospinal, dan beberapa
pemeriksaan penunjang yang lain. Cara ini dapat mendiagnosis sekitar 90% kasus, sedangkan
sisanya memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu sitokimia, imunologi, sitogenetika, dan
biologi molekuler.1,2,4,5,8
Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia, kelainan jumlah hitung jenis
leukosit dan trombositopenia. Bisa terdapat eosinofilia reaktif. Pada pemeriksaan preparat apus
darah tepi didapatkan sel-sel blas. Berdasarkan protokol WK-ALL dan protokol Nasional
(protokol Jakarta) pasien LLA dimasukkan dalam kategori risiko tinggi bila jumlah lekosit
>50000/L, ada massa mediastinum, ditemukan leukemia susunan saraf pusat (SSP) serta jumlah
sel blas total setelah 1 minggu diterapi dengan deksametason lebih dari 1000/mm 3. Massa
mediastinum tampak pada radiografi dada. Untuk menentukan adanya leukemia SSP harus
dilakukan aspirasi cairan serebrospinal (pungsi lumbal) dan dilakukan pemeriksaan sitologi.1
Di negara berkembang, diagnosis harus dipastikan dengan aspirasi sumsum tulang
(BMA) secara morfologis, immunofenotip dan karakter genetik. Leukemia dapat menjadi kasus
gawat darurat dengan komplikasi infeksi, perdarahan atau disfungsi organ yang terjadi secara
sebagai akibat leukostasis.1,2,4,5,8
Pada saat diagnosis leukemia ditegakkan akan menimbulkan beberapa permasalahan,
baik karena tindakan yang invasif maupun kondisi psikologis orang tua atau keluarga. Aspirasi
sumsum tulang dan pungsi lumbal dapat menimbulkan nyeri dan ketakutan pada anak dan
kekhawatiran pada orang tua, sehingga perlu penjelasan dan edukasi, pemberian obat penenang
dan pendekatan psikologi. Tindakan tersebut juga perlu dilakukan pada saat mengevaluasi
14

perkembangan penyakit atau kemajuan pengobatan, sesuai jadwal yang sudah ditentukan.
Edukasi dan pendampingan orang tua pada saat dilakukan tindakan aspirasi sumsum tulang dan
pungsi lumbal adalah langkah yang bertujuan untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan
rasa percaya diri pasien.1

VIII. Penatalaksanaan Medikamentosa


Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif meliputi
pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi antara lain
berupa pemberian transfusi darah atau trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk
meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik, dan pendekatan aspek
psikososial. 1,2,4,5,9
Terapi kuratif atau spesifik bertujuan untuk menyembuhkan leukemianya berupa
kemoterapi yang meliputi induksi remisi, intensifikasi, profilaksis susuan saraf pusat dan
rumatan. Klasifikasi risiko normal atau risiko tinggi akan menentukan protokol kemoterapi. Saat
ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang lazim digunakan untuk pasien LLA yaitu
protokol Nasional (Jakarta) dan protokol WK-ALL 2000.1
Terapi induksi berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang berbeda
(deksametason, vinkristin, L-asparaginase dan atau antrasiklin). Kemungkinan hasil yang dapat
dicapai remisi komplit, remisi parsial, atau gagal. Intensifikasi merupakan kemoterapi intensif
tambahan setelah remisi komplit dan untuk profilaksis leukemia pada susunan saraf pusat. Hasil
yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan meningkatkan kesembuhan. Pada
pasien risiko sedang dan tinggi, induksi diintensifkan guna memperbaiki kualitas remisi. Lebih
dari 95% pasien akan mendapatkan remisi pada fase ini. Terapi SSP yaitu secara langsung
diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat, sering dikombinasi dengan infus
berulang metotreksat dosis sedang (500 mg/m2) atau dosis tinggi pusat pengobatan (3-5 gr/m2).
Di beberapa pasien risiko tinggi dengan umur >5 tahun mungkin lebih efektif dengan
memberikan radiasi cranial 18-24 Gy) disamping pemakaian kemoterapi sistemik dosis
tinggi.1,2,4,5,9
Terapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkeptopurin tiap hari dan
metotreksat sekali seminggu, secara oral dengan sitostatika lain selama perawatan tahun pertama.
15

Lamanya terapi rumatan ini pada kebanyakan studi adalah 2 2,5 tahun dan tidak ada
keuntungan jika perawatan sampai dengan 3 tahun. Dosis sitostatika secara individual dipantau
dengan melihat leukosit atau monitor konsentrasi obat selama terapi rumatan.1
Pasien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala klinis
leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah sel blas kurang 5% dari sel berinti,
hemoglobin lebih dari 12g/dL tanpa transfusi, jumlah leukosit lebih dari 3000/L dengan hitung
jenis leukosit normal, jumlah granulosit lebih dari 2000/L, jumlah trombosit lebih dari
100000/L, dan pemeriksaan cairan serebrospinal normal.1
Dengan terapi intensif modern, remisi akan tercapai pada 98% pasien, 2-3% dari pasien
anak akan meninggal dalam CCR (continuous complete remission) dan 25-30% akan kambuh.
Sebab utama kegagalan terapi adalah kambuhnya penyakit. Relaps sumsun tulang yang terjadi
(dalam 18 bulan sesudah diagnosis) memperburuk prognosis (10-20% long-term survival)
sementara relaps yang terjadi kemudian setelah penghentian terapi mempunyai prognosis yang
lebih baik, khususnya relaps testis dimana long-term survival 50-60%. Tetapi relaps harus lebih
agresif untuk mengatasi resistensi obat.1
Kemoterapi
Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang
digunakan untuk semua orang.
a. Tahap 1 (terapi induksi)
Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel
leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan
perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak sel darah normal
dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi
yaitu daunorubisin, vincristin, prednison dan asparaginase.
b. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi)
Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan
untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang
resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan kemudian.
c. Tahap 3 ( profilaksis SSP)

16

Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan yang
digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah. Pada tahap ini
menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi
radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat.
d. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang)
Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini biasanya
memerlukan waktu 2-3 tahun.
Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak hanya 95% anak
dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai
remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan
kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP.

17

18

Gambar 10. Protokol Terapi LLA


Radioterapi
Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Sinar
berenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya
sel leukemia. Energi ini bisa menjadi gelombang atau partikel seperti proton, elektron, x-ray dan
sinar gamma. Pengobatan dengan cara ini dapat diberikan jika terdapat keluhan pendesakan
karena pembengkakan kelenjar getah bening setempat.
Transplantasi Sumsum Tulang
Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang yang rusak
dengan sumsum tulang yang sehat. Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis
tinggi kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk
mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80%
angka keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1 tahun setelah
terdiagnosis dengan donor Human Lymphocytic Antigen (HLA) yang sesuai. Pada penderita
LMA transplantasi bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap
pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya memberikan respon terhadap
pengobatan.
Terapi Suportif
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan penyakit
leukemia dan mengatasi efek samping obat. Misalnya transfusi darah untuk penderita leukemia
dengan keluhan anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan dan antibiotik untuk
mengatasi infeksi.

IX.

Faktor Prognostik

Berdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan kedalam kelompok risiko
biasa dan risiko tinggi. Para ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik
itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance.1
Faktor prognostik LLA adalah sebagai berikut:

19

1. Jumlah leukosit awal, yaitu pada saat diagnosis ditegakkan, mungkin merupakan faktor
prognosis yang bermakna tinggi. Ditemukan adanya hubungan linier antara jumlah
leukosit awal dan perjalanan pasien LLA pada anak, yaitu bahwa pasien dengan jumlah
leukosit lebih dari 50000/L mempunyai prognosis yang buruk. 1
2. Ditemukan pula adanya hubungan antara umur pasien saat didiagnosis dan hasil
pengobatan. Pasien dengan umur dibawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai
prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien berumur diantara itu. Khusus pasien
dibawah umur 1 tahun atau bayi terutama dibawah 6 bulan mempunyai prognosis paling
buruk. Hal ini dikatakann karena mereka mempunyai kelainan biomolekuler tertentu.
Leukemia bayi berhubungan dengan gen re-arrangement pada kromosom 11q23 seperti
t(4;11) atau t(11;19) dan jumlah leukosit yang tinggi. 1
3. Fenotip imunologis (immunophenotype) dari limfoblas saat diagnosis juga mempunyai
nilai prognostik. Leukemia sel-B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibodi kappa dan
lambda pada permukaan blas diketahui mempunyai prognosis yang buruk. Dengan
adanya protokol spesifik untuk sel-B, prognosisnya semakin membaik. Sel-T leukemia
juga mempunyai prognosis yang jelek, dan diperlakukan sebagai risiko tinggi. Dengan
terapi intensif, sel-T leukemia murni tanpa faktro prognostik buruk yang lain, mempunyai
prognosis yang sama dengan leukemia sel pre-B. LLA sel-T diatasi deng protokol risiko
tinggi. 1
4. Nilai prognostik jenis kelamin telah banyak dibahas. Dari berbagai penelitian, sebagian
besar menyimpulkan bahwa anak perempuan mempunyai prognosis yang lebih baik dari
anak laki-laki. Hal ini dikatakan karena timbulnya relaps testis dan kejadian leukemia selT yang tinggi, hiperleukositosis dan organomegali serta serta massa mediastinum pada
anak laki-laki. Penyebab pastinya belum diketahui, tetapi diketahui pula ada perbedaan
metabolisme merkaptopurin dan metotreksat. 1
5. Respons terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi sesudah 1 minggu
terapi prednisone dimulai. Adanya sisa sel blas pada sumsum tulang pada induksi hari ke
7 atau 14 menunjukkan prognosis buruk. 1
6. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis. LLA hiperpolid (lebih dari 50
kromosom) yang biasa ditemukan pada 25% kasus mempunyai prognosis yang baik. LLA
hipodiploid (3-5%) memiliki prognosis intermediate seperti t(1;19). Translokasi t(9;22)
pada 5% anak atau t(4;11) pada bayi berhubungan dengan prognosis buruk. 1

20

21

Bab III
Kesimpulan
Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang
ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam
darah tepi. Pada leukemia ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit. Leukosit dalam darah
berproliferasi secara tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinya pun menjadi tidak normal.
Oleh karena proses tersebut fungsi-fungsi lain dari sel darah normal juga terganggu hingga
menimbulkan gejala leukemia yang dikenal dalam klinik. Leukemia akut dibagi atas leukemia
limfoblastik akut (LLA) dan leukemia mieloblastik akut (LMA).
Leukemia limfoblastik akut merupakan keganasan dari sel limfoid yang mematikan,
berdampak pada anak-anak dan dewasa, dengan insidens tertinggi pada usia 2 sampai 5 tahun.
Kemajuan riset dalam pengobatan penyakit ini telah memberikan keberhasilan pada lebih 80%
anak. Pendekatan yang digunakan pada kasus LLA bisanya sedikit berbeda pada pasien anakanak dengan dewasa. Sebagai contoh, transplantasi sumsum tulang pada remisi pertama lebih
sering dilakukan pada dewasa sedangkan pada anak-anak hanya menggunakan regimen yang
biasanya terdiri dari agen kemoterapi seperti asparaginase, vincristine, kortikosteroid, dan
metotreksat.

22

Daftar Pustaka
1. Permono B, Ugrasena IDG. Leukemia akut. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak IDAI.
2012. Hal 236-45.
2. Acute Lymphoblastic Leukemia. Leukemia and Lymphoma Society. 2014. Hal 6-20.
3. Roboz GJ, et all. Advances in Treatment of Relapsed/Refractory Acute Lymphoblastic
Leukemia. Hematology & Oncology A Peer-Reviewed Journal. 2014 Hal 8-18.
4. Blood Cancer Acute Lymphoblastic Leukemia. College of American Pathologists. 2011.
Hal 1-2.
5. Acute lymphoblastic leukaemia (ALL) in children. Macmillan Cancer Support. 2013. Hal
1-5.
6. Pui CH, et all. Acute Lymphoblastic Leukemia. www.thelancet.com Vol 371 March 22,
2008. Hal 1030-9.
7. Sallan SE. Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults and Children. American Society of
Hematology. 2006. Hal 128-31.
8. Gokbuget N et all. Acute Lymphoblastic Leukemia. Onkopedia. 2012. Hal 2-14
9. Childhood Leukemia. American Cancer Society. 2015. Hal 1-49.

23