Anda di halaman 1dari 27

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


RSUD TARAKAN, JAKARTA

Nama : Muhammad Afiq Bin Abd Malek

Tandatangan:

NIM : 11-2013-326

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Opy Dyah, SpA.

Tandatangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama

: By. Ny. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir

: 8 Mei 2015 0615

Suku Bangsa : Betawi

Umur

: 0 hari

Agama

Pendidikan

:-

Alamat

: Jl. Kembang Kerep RT 06/02 Meruya Utara, Kembangan, Jakarta Barat

:Islam

Masuk ruang perinatologi tanggal 8 Mei 2015 jam 0754

ORANG TUA
Ayah

Ibu

Nama

: Tn. J

Ny. N

Umur

: 27 Tahun

27 Tahun

Umur saat nikah

: 26 Tahun

26 Tahun

Pekerjaan

: Swasta

Ibu Rumah Tangga


1

Pendidikan

: SDA

SMP

Agama

: Islam

Islam

Alamat

: Jl. Kembang Kerep RT 06/02 Meruya Utara, Kembangan, Jakarta


Barat

Hubungan dengan pasien: Anak Kandung

A. ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis dari ibu pasien pada tanggal 8 Mei 2015
Riwayat kehamilan
Ibu pasien dengan G2P1A0 Hamil 41 minggu berusia 27 tahun dengan antenatal care secara rutin
ke puskesmas. Hari pertama haid terakhir tidak diingat. Selama kehamilan tidak ada riwayat
demam yang sering, keputihan, kencing yang terasa sakit, dan penyakit lainnya. Riwayat muntah
berlebihan dan kenaikan berat badan yang terlalu cepat disangkal. Ibu pasien juga mengaku tidak
berlaku kejang sepanjang kehamilan. Merokok, meminum minuman beralkohol, mengonsumsi
obat-obatan selama kehamilan disangkal. Sepanjang kehamilan tidak berlaku perdarahan atau
cairan lainnya yang keluar dari vagina. Ibu pasien mulai terasa mules seperti mau melahirkan
pada tanggal 8 Mei 2015 jam 0100 dan langsung dibawa ke praktek bidan. Setelah dilakukan
pemeriksaan cardiotocography (CTG) didapatkan hasil CTG non reaktif dengan tiada aselerasi
dan deselerasi denyut jantung janin. Ibu pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Tarakan untuk operasi
sectio caesarean.
Riwayat kelahiran
Pada 8 Mei 2015, bayi baru lahir secara section caesarean atas indikasi gawat janin. Bayi lahir
tidak langsung menangis, hanya merintih. Ketuban hijau lumpur. A/S 3/5, jantina laki-laki, berat
badan lahir 3450 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 35 cm , lingkar
perut 30 cm, lingkar lengan atas 11 cm. Setelah lahir, tanda-tanda vital bayi adalah mempunyai
nadi 148x/menit, pernafasan 68x/menit, suhu 36.5c.

Riwayat penyakit keluarga


Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Epilepsy
Lain -lain

Tidak

Hubungan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Berat badan

: 3450 g

Panjang badan

: 50 cm

Lingkar kepala

: 34 cm

Lingkar dada

:35 cm

Lingkar perut

:30 cm

Lingkar lengan atas

:11 cm

Pemeriksaan fisik pada tanggal 8/5/2015 jam 07.00 WIB:


Keadaan umum

: Kurang aktif, merintih

Kesadaran

: compos mentis

Frekuensi denyut jantung

: 148 x/menit

Suhu

: 37.0c

Pernapasan

: 80x/menit

Kepala

: Normocephali, cephal hematom (-), caput succadaenum (-)

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/3

Telinga

: bentuk cukup baik, membalik seketika

Hidung

: septum deviasi (-), napas cuping hidung (+)

Tenggorokan

: tidak ada kelainan

Leher

: KGB dan tiroid tidak membesar

Mulut

: Langit-langit intak, bibir sianosis (-) Muntah berwarna coklat (-)

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

: kanan

: simetris, dalam batas normal, retraksi intercostals (+)

: kiri

: simetris, dalam batas normal, retraksi intercostals (+)

: kanan

:dalam batas normal

: kiri

: dalam batas normal

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: kanan

: suara napas bronkovesikular, wheezing (-), ronki (-)

: kiri

: suara napas bronkovesikular, wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: BJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi

: tampak datar

Palpasi: dinding perut lemas, turgor kulit baik, tidak teraba pembesaran organ intraabdomen
Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: bising usus (+)

Kulit

: tampak merah

Ekstremitas

: inspeksi : deformitas (-), edema (-) sianosis (-)


: palpasi : krepitasi (-), a.dorsalis pedis teraba kuat pada kedua tungkai. Capillary
refill time < 3 detik

Refleks neonatus:
Refleks mencari (rooting)

: (+)

Refleks menggengam (grasping)

: (+)

Refleks menghisap (sucking)

: (+)

Refleks moro

: (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium (8 Mei 2015 jam 1112):
Darah rutin:
Hemoglobin

: 16.6 g/dL

Hematokrit

: 51.3 % (meningkat)

Eritrosit

: 4.67 juta/uL (menurun)

Leukosit

: 21,060/mm3 (meningkat)

Trombosit

: 191,000/mm3

CRP Kuantitatif

: 0.00
5

IT ratio

: 0.14

Gula Darah
Gula darah sewaktu : 79 mg/dL
Analisa gas darah
pH

: 7.413

PCO2 : 28.5 mmHg


PO2

: 116.8 mmHg

SO2

: 98.7%

BE-ecf:-6.4 mmol/L
BE-b :-4.0 mmol/L
SBC

:21.1 mmol/L

HCO3 : 18.4 mmol/L


TCO2 : 19.2 mmol/L
A

:114.6 mmHg

O2 Ct : 1.0 mmHg
Temperatur: 37.0c
C. RINGKASAN
Pasien bayi baru lahir secara section caesarean dari ibu G2P1A0 berusia 27 tahun dengan usia
kehamilan 41 minggu dengan indikasi gawat janin. Lekosit ibu 19.500/mm 3. Ketuban hijau
lumpur, bayi tidak langsung menangis, hanya merintih. APGAR score 3/5. Berat badan lahir
3450 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 35 cm , lingkar perut 30
cm, lingkar lengan atas 11 cm. Setelah lahir, tanda-tanda vital bayi adalah mempunyai nadi
148x/menit, pernafasan 68x/menit, suhu 36.5c.
6

D. DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING


Diagnosis kerja
1. Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan
2. Respiratory distress syndrome ec sindroma aspirasi mekonium
3. Sepsis neonatorum awitan dini (SNAD)
Diagnosis banding
1. Early onset sepsis (Sepsis awitan dini)
Sepsis pada bayi baru lahir adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasive dan ditandai
dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air
kemih. Keadaan ini sering terjadi pada bayi yang berisiko seperti BKB, BBLR, RDS atau bayi
dari ibu berisiko.
Sepsis neonatal terbagi 2 kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan lambat. Pada
awitan dini,, kelainan ditemukan pad hari-hari pertama kehidupan (umur bawah 3 hari), infeksi
dapat berlaku secara vertical karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu sepanjang
kehamilan atau persalinan. Untuk awitan lambat, terjadi akibat dari kuman dari lingkungan bayi
termasuk infeksi nosokomial dan berlaku setelah hari ke 3.
Gejala sepsis klasik ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada bayi baru
lahir. Pada sepsis awitan dini janin dapat takikardi, lahir dengan asfiksia dan memerlukan
resusitasi. Juga terdapat instabilitas suhu, hipo atau hiperglikemia. Terdapat kelainan
kardiovascular seperti hipotensi, pucat, sianosis, dinggin dan clummy skin. Juga dapat berlaku
kelaianan hematologic, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi seperti perdarahan, ikterus,
muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, pengosongan lambung memanjang,
takipneu,apneu, merintih dan retraksi.19
Pada kasus ini, pasien lebih terarah ke early onset sepsis karena:

Berlaku pada hari pertama kehidupan

bayi kurang aktif dan merintih

Terdapat tanda distress napas dalam waktu 24 jam kehidupan

Lab: darah- leukositosis, kesan infeksi sistemik, AGD-asidosis metabolik

E. PENATALAKSANAAN

CPAP PEEP 7 FiO2 30%


Thermoregulasi, rawat dalam incubator. Pertahankan suhu 36.5-37.5c.
Pasang OGT
Terapi cairan:
o Kebutuhan cairan 60cc/kgBB terdiri dari
Oral: puasa
60cc: IVFD D 10% 8,6cc/jam
Ampisilin 2 x 175 mg
Gentamisin 1 x 15 mg

F. PROGNOSIS
1. Ad vitam

: dubia

2. Ad fungsionam

: dubia

3. Ad sanationam

: dubia

G. FOLLOW UP
Tanggal
9/5/2015

Pemeriksaan
S: Kurang aktif, jarang menangis, sesak

Penatalaksanaan
Rawat dalam

(-)

incubator,

O: Kesadaran: Compos mentis

Pertahankan suhu

Nadi: 132

Napas:42

Kepala: Normocephal
Mata: CA-/-, SI -/Hidung: NCH (-)

Suhu: 36.6c

36.5-37.5c
CPAP PEEP 7 Flow 7

FiO225%
Kebutuhan cairan:
80cc/kgBB/hari
8

Mulut: sianosis (-)

terdiri dari:
Oral: ASI/SF 8 x 9 cc
IVFD N5 paket

Thorax: retraksi (-)


Pulmo: SN bronkovesikular, ronki (-)

wheezing (-)
Cor: BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)

8,6cc/jam
Antibiotika
dilanjutkan

Abdomen: datar, retraksi (+), BU (+)


Extremitas: hangat (+), sianosis (-), CRT
<3
A: NCB SMK SC a/i gawat janin
RDS ec SAM
10/5/15

S: Kurang aktif, sesak (-)

Pertahankan suhu

36.5-37.5c
HFN 4 lpm FiO221%
Kebutuhan cairan:

O: Kes: CM
KU: Aktif
Nadi:138

Napas:51

Suhu: 37.1c

100cc/kgBB/hari

Kepala: Normocephal

terdiri dari:
Oral: ASI/SF 8 x 20

Mata: CA-/-, SI -/Hidung: NCH (-)

cc
IVFD N5 paket

Mulut: sianosis (-)


Thorax: retraksi (-)
Pulmo: SN bronkovesikular, ronki (-)

8,6cc/jam
Antibiotika
dilanjutkan

wheezing (-)
Cor: BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen: datar, retraksi (-), BU (+)
Extremitas: hangat (+), sianosis (-), CRT
<3
A: NCB SMK SC a/i gawat janin
11/5/15

RDS ec SAM
S: sesak (-), kurang aktif
O: Kes: CM

Rawat dalam
incubator,
9

KU: Aktif
Nadi: 138 Napas:40

Pertahankan suhu
Suhu: 36.5c

Kepala: Normocephal
Mata: CA-/-, SI -/-

100cc/kgBB/hari

Hidung: NCH (-)

terdiri dari:
Oral: ASI/SF 8 x 20

Mulut: sianosis (-)


Thorax: retraksi (-)

cc
IVFD N5 paket

Pulmo: SN bronkovesikular, ronki (-)


wheezing (-)
Cor: BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)

36.5-37.5c
O2 aff
Kebutuhan cairan:

8,6cc/jam
Antibiotika

Abdomen: datar, retraksi (-), BU (+)

dilanjutkan
Periksa H2T, IT ratio,

Extremitas: hangat (+), sianosis (-), CRT

BT/BD

<3
A: NCB SMK SC a/i gawat janin
12/5/15

RDS ec SAM
S: sesak (-), kurang aktif

Kebutuhan cairan:

O: Kes: CM

110cc/kgBB/hari

KU: Aktif

terdiri dari:
Oral: ASI/SF 8 x 20

Nadi: 136 Napas: 36 Suhu: 36.8

cc
IVFD N5 paket

Kepala: Normocephal
Mata: CA-/-, SI -/Hidung: NCH (-)
Mulut: sianosis (-)

8,6cc/jam
Antibiotika
dilanjutkan

Thorax: retraksi (-)


Pulmo: SN bronkovesikular, ronki (-)
wheezing (-)
Cor: BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen: datar, retraksi (-), BU (+)
Extremitas: hangat (+), sianosis (-), CRT
<3
10

A: NCB SMK SC a/i gawat janin


13/5/15

SAM
S: sesak (-),

ASI/SF 8 X 40cc

O: Kes: CM

Rawat Gabung

KU: Aktif
Nadi: 138 Napas:38

Suhu: 36.6

Kepala: Normocephal
Mata: CA-/-, SI -/Hidung: NCH (-)
Mulut: sianosis (-)
Thorax: retraksi (-)
Pulmo: SN bronkovesikular, ronki (-)
wheezing (-)
Cor: BJ I-II regular, murmur (-) gallop (-)
Abdomen: datar, retraksi (-), BU (+)
Extremitas: hangat (+), sianosis (-), CRT
<3
A: NCB SMK SC a/i gawat janin
RDS ec SAM perbaikan

11

Tinjauan Pustaka
RDS ec Sindroma Aspirasi Mekonium
Gangguan napas pada neonatus merupakan suatu keadaan neonatus yang sebelumnya
normal atau neonatus dengan asfiksia yang sudah dilakukan resusitasi dan berhasil, namun
beberapa saat kemuadian mengalami gangguan napas. Gangguan napas ini masih merupakan
salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas bayi baru lahir selain infeksi dan kelahiran
prematur dan merupakan salah satu kegawatan perinatal yang dapat memberi dampak buruk bagi
neonatus yaitu kematian atau sekuele jika dapat bertahan hidup.1
Sindrom aspirasi mekonium (SAM) merupakan kegawatan respirasi bidang perinatologi
dan secara khusus didefinisikan sebagai adanya mekonium di bawah pita suara.3 Di amerika,
diperkirakan terjadi 520.000 kelahiran (12% dari kelahiran hidup) berkomplikasi sebagai air
ketuban bercampur mekonium dan 35% berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium.
Sumber lain mengemukakan kejadian persalinan dengan air ketuban keruh khususnya bercampur
mekonium masih tinggi kira-kira 8-20% dan sindrom aspirasi mekonium terjadi 2-6% dari
persalinan tersebut.4
Di Indonesia kejadian sindrom aspirasi mekonium belum ada data. Angka kematian
sindrom aspirasi mekonium masih tinggi dan 90% mempunyai prognosis buruk yang
berhubungan dengan gagal napas, asidosis, hiperkapnea dan hipoksemia. 4,5 Adanya mekonium di
dalam air ketuban merupakan indikasi adanya gangguan pada bayi yang berkaitan dengan
masalah intrauterin berupa hipoksia akut maupun hipoksia kronis.5,6 Bayi dengan air ketuban
bercampur mekonium, 2-36% menghirup mekonium sewaktu di dalam rahim maupun saat napas
pertama, namun tidak semuanya berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium. 7 Diagnosis
sindrom aspirasi mekonium ditegakkan berdasarkan adanya riwayat persalinan dengan ketuban
bercampur mekonium, klinis didapatkan adanya gangguan napas, retraksi, mekonium staining,
apabila berat didapatkan sianosis dan perlu dilakukan pemeriksaan penunjang analisa gas darah
(AGD) dan X-foto toraks.5
Adanya mekonium dalam air ketuban secara kualitas dinilai sebagai thick (kental),
medium atau thin (encer).4 Suatu penelitian menyebutkan terjadinya sindrom aspirasi mekonium
12

dengan air ketuban thick mekonium sebanyak 19% sedangkan pada medium mekonium 4,6%
dan 2,9% pada thin mekonium. Hal ini berhubungan dengan banyaknya mekonium yang
dikeluarkan di dalam air ketuban atau kekentalan air ketuban yang bercampur mekonium atau
kandungan mekonium.8 Semakin kental air ketuban keruh semakin banyak ekskresi saluran
cerna, epitel usus, lanugo, debris seluler yang dikeluarkan. Namun demikian, resusitasi yang
benar dengan penghisapan trakea secara agresif dengan melihat kebugaran bayi, menurunkan
kejadian sindrom aspirasi mekonium.4
Faktor-faktor yang menyebabkan air ketuban keruh bercampur mekonium meliputi faktor
ibu antara lain hipertensi, eklampsia, penyakit paru, ibu dengan diabetes mellitus, infeksi pada
ibu, ibu minum jamu, primigravida; faktor janin antara lain umur kehamilan, adanya gawat janin,
pertumbuhan janin terhambat; dan faktor persalinan antara lain persalinan yang berlangsung
lama.7 Faktor risiko terjadinya sindrom aspirasi mekonium antara lain persalinan dengan air
ketuban keruh yang kental, hipoksia intrauterine yang lama, adanya skor APGAR yang rendah,
pH darah yang rendah dan faktor penolong baik ketrampilan maupun ketersediaan alat-alat yang
memadai.4
Pada pasien ini, didapatkan pasien bayi baru lahir secara section caesarean dari ibu
G2P1A0 berusia 27 tahun dengan usia kehamilan 41 minggu dengan indikasi gawat janin.
Lekosit ibu 19.500/mm3. Ketuban hijau lumpur, bayi tidak langsung menangis, hanya merintih.
APGAR score 3/5. Setelah lahir, tanda-tanda vital bayi adalah mempunyai nadi 148x/menit,
pernafasan 68x/menit, suhu 36.5c.

Mekonium
Istilah mekonium berasal dari kata Yunani yaitu mekoni yang berarti poppy juice atau
opium9 atau meconium-arion atau seperti opium.3 aristoteles mengembangkan istilah tersebut
karena dipercaya mekonium membuat janin tidur dan depresi neonatal. 3,9 Mekonium merupakan
hasil pengeluaran saluran cerna (isi usus janin) yang dapat diamati pada bayi baru lahir
mempunyai konsistensi sangat kental, berwarna hijau tua terdiri dari sel epitel skuamosa, lanugo,
mukosa, dan sekresi saluran pencernaan seperti empedu, enzim, protein plasma, mineral, lipid,
debris seluler, benang mukus, darah dan vernik. Mekonium ini mulai ada pertama kali di ileum
fetus kira-kira minggu ke 10 dan 16 kehamilan. Sekresi mukosa, sel mukosa dan elemen padat
13

yang ada merupakan tiga komponen padat utama dari mekonium, walaupun demikian air
merupakan komponen cairan utama yaitu 85-95% mekonium.5

Penyebab Pasase Mekonium


Terdapat kontroversi berkenaan dengan penyebab pasase mekonium intrauterine.
Keadaan hipoksia kronik intrauterine dapat menyebabkan keluarnya mekonium ke dalam air
ketuban. Faktor-faktor tersebut meliputi: insufisiensi plasenta, hipertensi ibu, preeklampsia, ibu
dengan penyakit jantung, oligohidramnion, penggunaan obat-obatan pada ibu misalnya drug
abuse (kokain), ibu merokok, ibu dengan infeksi uterin, sepsis maternal dan penyakit paru
kronik. Keadaan-keadaan tersebut diatas dapat menyebabkan hipoksia dan terjadi pengeluaran
mekonium sehingga air ketuban bercampur mekonium. Selain itu, keluarnya mekonium
dikarenakan stimulasi kematangan saraf saluran cerna.
Lebih dari 30% kehamilan dengan umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan
adanya mekonium dalam air ketuban. Keluarnya mekonium jarang sebelum umur gestasi 34
minggu. Setelah umur gestasi 37 minggu, kejadian keluarnya mekonium dalam air ketuban
meningkat sesuai usia gestasi. Hal ini difasilitasi oleh mielinisasi serabut saraf, peningkatan
tonus parasimpatis, peningkatan motilin (suatu peptida yang menstimulasi kontraksi otot usus).
Stres hipoksia fetal akut juga dapat menyebabkan keluarnya mekonium intrauterine.
Apabila fetus mendekati cukup bulan, saluran cerna telah matang dan adanya stimulasi berupa
kompresi kepala dan talipusat akan menyebabkan timbulnya peristaltik dan relaksasi dari
sphincter ani, sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Komponen mekonium khususnya
garam empedu dan enzim dapat menyebabkan komplikasi serius apabila terhirup bayi selama
tahap persalinan.2,5,6,10
Efek mekonium yang ada di air ketuban telah diketahui secara baik yaitu akan
menyebabkan gangguan langsung terhadap air ketuban yaitu mengurangi aktivitas antibakteri,
menyebabkan peningkatan risiko infeksi bakterial perinatal, mekonium secara langsung dapat
menyebabkan iritasi kulit janin sehingga terjadi peningkatan kejadian eritema toksikum.
Komplikasi yang paling serius adalah terjadinya sindrom aspirasi mekonium sebelum, selama
dan setelah kelahiran. Aspirasi yang terjadi akan memperberat hipoksia melalui 3 efek pulmonari
mayor yaitu obstruksi jalan napas, disfungsi surfaktan dan pneumonitis kimiawi.11
14

Tingkat Kekentalan Air Ketuban Keruh


Banyak penelitian telah membuktikan bahwa tingkat kekentalan air ketuban berpengaruh
terhadap outcome neonatus. Dartford dan Gravesham NHS Trust membagi kekentalan air
ketuban keruh menjadi 3 tingkatan yaitu:12

Grade 1 (encer) apabila didapatkan air ketuban yang berwarna hijau bening dan

sebagian besar merupakan cairan.


Grade 2 (medium) apabila didapatkan air ketuban yang berwarna hijau sampai

coklat, encer tetapi hampir memberikan pewarnaan ke cairan ketuban.


Grade 3 (kental) apabila didapatkan air ketuban berwarna hijau tua sampai coklat
tua yang mewarnai semua cairan ketuban.

Menurut ODriscoll dan Meagler membagi tingkat kekentalan menjadi dua meliputi:13

Grade 1: air ketuban dengan warna kuning atau hijau dan sebagian besar mengandung

air.
Grade 2: air ketuban dengan mekonium suspensi yang banyak, masih didapatkan

sedikit cairan.
Grade 3: air ketuban seperti bubur kacang, kental atau mekonium yang tidak
dilarutkan air.

Patofisiologi Sindrom Aspirasi Mekonium


Keluarnya mekonium ke dalam air ketuban oleh karen proses fisiologis maupun patologis
menyebabkan air ketuban keruh bercampur mekonium. Adanya gasping intrauterine dan aspirasi
pasca lahir menyebabkan terjadinya aspirasi mekonium. Mekanisme terjadinya aspirasi
mekonium sangat kompleks dan waktu kapan menyebabkan terjadinya sindrom aspirasi
mekonium masih kontroversial, namun demikian diketahui adanya mediator vasoaktif yang
berperan dan aktivasi sitokin.5
Fetal gasping intrauterine, obstruksi jalan napas mekanik, pneumonitis, inaktivasi
surfaktan dan kerusakan pembuluh darah umbilikus berperan penting dalam patofisiologi aspirasi
mekonium.
1. Fetal gasping
15

Sebagian besar kasus sindrom aspirasi mekonium, fetal gasping terjadi di dalam
kandungan sesaat sebelum lahir karena hipoksia akut dan hiperkarbia intrauterin.
Bukti menunjukkan bahwa adanya mekonium di distal saluran napas khususnya
alveoli pada bayi yang lahir mati dan meninggal beberapa jam setelah persalinan,
menunjukkan bahwa sindrom aspirasi mekonium juga dapat terjadi karena
manajemen jalan napas yang tidak betul.5

Gambar 1. Patofisiologi SAM


2. Obstruksi mekanik jalan napas
Obstruksi jalan napas besar total oleh mekonium yang kental sangat jarang.
Biasanya, sejumlah kecil mekonium berpindah ke jalan napas perifer yang lebih
sempit. Mekanismenya seperti fenomena ball valve dimana terjadi gangguan aliran
udara di bawah saluran napas yang tersumbat mekonium selama inspirasi dan juga
udara terjebak saat ekspirasi, sehingga menyebabkan resistensi paru saat ekspirasi,
kapasitas fungsional residual dan diameter anteroposterior dinding dada meningkat.

16

Adanya sumbatan total jalan napas kecil menyebabkan terjadi atelektasis regional dan
ventilation-perfusion mismatch.5
3. Inaktivasi surfaktan
Protein dan asam lemak dalam mekonium dapat berhubungan dengan fungsi
surfaktan. SAM pada manusia,

sebagian disebabkan karena inaktivasi surfaktan

endogen, sehingga terjadi atelektasis paru, penurunan komplians paru, shunting


intrapulmonal dan hipoventilasi. Moses dkk menemukan bahwa hambatan atau
inaktivasi surfaktan berhubungan dengan kekentalan mekonium dan konsentrasi
surfaktan. Ghidii A menyebutkan adanya bagian-bagian dari mekonium, selain
menginduksi pneumonitis kemikal juga mencegah produksi surfaktan melalui
kerusakan alveoli dan pneumosit tipe 2.5

Diagnosis Sindrom Aspirasi Mekonium


Diagnosis sindrom aspirasi mekonium berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang. Anamnesis didapatkan adanya umur gestasi aterm atau post term, dan air ketuban
berwarna kehijauan dengan viskositas yang kental. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya
obstruksi jalan napas besar yang ditandai dengan apneu, gasping, sianosis dan didapatkan
staining di kuku, kulit maupun umbilikal. Selain itu didapatkan adanya tanda-tanda distress
respirasi sekunder karena peningkatan resistensi jalan napas, penurunan komplians paru dan
adanya air trapping yaitu takipnea, napas cuping hidung, retraksi interkostal, sianosis maupun
peningkatan diameter anteroposterior dada. 14-16
Hasil analisa gas darah menunjukkan hipoksemia, alkalosis respiratori, asidosis
respiratori maupun campuran. X-foto dada secara khusus ditandai adanya hiperinflasi seluruh
lapangan paru, diafragma yang mendatar, infiltrate patchy yang tidak teratur. Mungkin juga
didapatkan adanya pneumotoraks atau pneumomediastinum. Derajat beratnya sindrom aspirasi
mekonium tidak selalu berkorelasi dengan buruknya gambaran x-foto dada. Ekokardiografi
didapatkan adanya hipertensi pulmonal karena hipoksemia dan adanya shunt arteri kanan ke
kiri.14-16

Gangguan Napas Pada Bayi Yang Baru Lahir


17

Definisi gangguan napas adalah suatu keadaan meningkatnya kerja pernapasan yang
ditandai dengan:

Takipnea: frekuensi pernapasan >60-80x/menit


Retraksi interkostal atau substernal selama inspirasi
Napas cuping hidung
Merintih atau grunting saat inspirasi
Sianosis sentral atau kebiruan pada bibir
Apneu atau henti napas
Dalam jam-jam pertama sesudah lahir, empat gejala distress respirasi (takipnea, retraksi,

napas cuping hidung dan grunting) kadang juga dijumpai pada BBL normal tetapi tidak
berlangsung lama disebabkan oleh perubahan fisiologik akibat reabsoprsi cairan dalam paru bayi
dan masa transisi dari sirkulasi fetal ke sirkulasi neonatal. Bila menetap beberapa jam setelah
lahir menandakan adanya gangguan napas atau distress respirasi yang harus dilakukan tindakan
segera. 17,18
Tabel 1: Evaluasi gawat napas dengan Skor Downes
Pemeriksaan
Frekuensi napas
Retraksi
sianosis

Skor 0
<60/menit
Tidak ada
Tidak ada

Skor 1
60-80/menit
ringan
Hilang dengan oksigen

Skor 2
>80/menit
berat
Menetap walau diberi

Air entry

Udara masuk

Penurunan ringan udara

oksigen
Tidak ada udara masuk

merintih

Tidak ada

masuk
Dapat didengar dengan

Dapat didengar tanpa

stetoskop
Evaluasi:

alat bantu

1-3 sesak napas ringan


4-5 sesak napas sedang
6 sesak napas berat

Resusitasi Bayi Baru lahir


Tujuan resusitasi bayi baru lahir adalah untuk memperbaiki fungsi pernapasan dan
jantung bayi yang tidak bernapas. Faktor resiko bayi untuk berlaku asfiksia harus dinilai karena
asfiksia dapat terjadi antepartum dan intrapartum.

18

Tabel 2: Faktor resiko asfiksia19


Faktor resiko antepartum
Diabetes pada ibu

Faktor resiko intrapartum


Seksio sesaria darurat

Hipertensi dalam kehamilan

Kelahiran dengan ekstraksi forsep atau vakum

Hipertensi kronik

Letak sungsang atau presentasi abnormal

Anemia janin atau isoimunisasi

Kelahiran kurang bulan

Perdarahan pada trimester dua dan tiga

Partus presipitatus

Infeksi pada ibu

Korioamnionitis

Ibu dengan penyakit jantung, ginjal, paru, Ketuban pecah lama (>18 jam pertama)
tiroid atau kelainan neurologi

Partus lama (> 24 jam)

Polihidramnion

Kala dua lama (>2 jam)

Oligohidramnion

Makrosomia

Ketuban pecah dini

Frekuensi jantung janin tidak beraturan

Kehamilan ganda

Air ketuban bercampur mekonium

Kehamilan lewat waktu

Solusio plasenta

Pengguna obat bius

Plasenta previa

19

Penatalaksaan Respiratorik
Penanganan awal adalah dengan membersihkan jalan napas dari lendir atau sekret yang
dapat menghalagi jalan napas selama diperlukan serta memastikan pernapasan dan sirkulasi
adekuat. Monitoring saturasi oksigen dapat dilakukan dengan menggunakan pulse oxymetri
secara kontinyu. Oksigen perlu diberikan, sebaiknya oksigen lembap dan telah dihangatkan.
Pemberian Continous positive airway pressure (CPAP) akan meningkatkan oksigenasi dan
survival. CPAP mulai dipasang pada tekanan sekitar 5-7cm H20 melalui prong nasal, pipa
nasofaringeal atau pipa endotrakeal.

Untuk bayi dengan asidosis respiratori, hipoksemia atau apneu diperlukan positive endexpiratory pressure (PEEP) yang menstabilkan alveoli dan meningkatkan volume serta

oksigenasi
Jalur arteri umbilikalis atau arteri umbilikalis digunakan untuk memantau kadar gas darah
dan tekanan darah pada bayi yang sakit berat
Hasil analisa gas darah
o PaCO2 40-60
o Ph > 7.25
o PaCO2 59-70 mmHg
o HCO3 20-22 mEq/L
Hasil pemantauan dengan oksimeter
o Saturasi 88-94%
o CPAP
o Bila FiO2 tinggi diperlukan dan pasien tidak dapat menerima pemutusan tekanan
jalan napas (airway pressure) walaupun dalam jangka masa pendek maka ventilasi
dengan tekanan positif harus dilakukan
o CPAP indikasi pemakaian apabila penyakit paru menunjukkan hasil gangguan
oksigenasi berat seperti FiO2 > 0.6 (60%) diperlukan untuk memelihara PaO2 >
60 mmHg
o CPAP dimulai dengan tekanan 3-10cm H2O dipasang untuk meningkatkan
volume paru dan mungkin untuk redistribusi cairan edema paru dari alveoli ke
interstitium
o CPAP meningkatkan ventilasi ke area dengan V/Q rendah dan memperbaiki
mekanisme respirasi

20

o CPAP membuat alveoli tetap terbuka pada saat akhir respirasi oleh karena itu
maka terjadi penurunan pirau (shunting) dari paru kanan ke kiri
o CPAP sebagai terapi tambahan pada terapi surfaktan bila bantuan ventilator tidak
diperlukan lagi

Gambar 2. Algoritme Resusitasi Neonatus


Penatalaksanaan Non-Respiratorik
21

Monitor temperature merupakan hal penting dalam perawatan neonatus yang mengalami
distress pernafasan. Keadaan hipo atau hipertemia harus dihindari. Temperatur bayi harus dijaga
dalam rentang 36,5-37,5C. Enteral feeding harus dihindari pada neonatus dengan distress
pernapasan berat dan cairan intravena dapat segera diberikan untuk mencegah keadaan
hipoglikemia. Keseimbangan cairan, elektrolit dan glukosa harus diperhatikan.
Pemberian cairan biasanya dimulai dengan jumlah minimum, mulai dari 60ml/kgBB/hari
dengan dextrose 10% atau dari kebutuhan cairan hairan. Pemberian nutrisi parenteral dapat
dimulai sejak hari pertama. Pemberian protein dapat dimulai dari 1g/kgBB/hari dan lipid dimulai
3g/kgBB/hari.17,18
Bayi yang mengalami distress pernapasan sering tidak spesifik sehingga penyebab lain
terjadinya distress napas seperti sepsis perlu dipertimbangkan dan pemberian antibiotika
spektrum luas sedini mungkn harus dimulai sampai hasil kultur terbukti negatif. Pemilihan
antibiotika yang dianjurkan adalah ampisilin dan gentamisin.17,18
Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) dosis umum rekomendasi untuk infeksi
pada neonatus:

7 hari atau kurang, 2000 g atau kurang: 50 mg / kg IM atau IV setiap 12 jam


7 hari atau kurang, lebih besar dari 2000 g: 50 mg / kg IM atau IV setiap 8 jam
8-28 hari 2000 g atau kurang: 50 mg / kg IM atau IV setiap 8 jam
8-28 hari, lebih besar dari 2000 g: 50 mg / kg IM atau IV setiap 6 jam
Dosis gentamisin pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal: Anak-anak: 6-7,5 mg /

kg / hari. (2 hingga 2,5 mg / kg diberikan setiap 8 jam.) Bayi dan Neonatus: 7,5 mg / kg / hari.
(2,5 mg / kg diberikan setiap 8 jam.) Untuk Neonatus prematur atau usia kurang 1 minggu:
5mg/kg/day (2,5 mg / kg diberikan setiap 12 jam.) Untuk pemberian intravena intermiten, dosis
tunggal Gentamisin (injeksi gentamisin pediatrik), injeksi dapat diencerkan dalam 0,9% Natrium
Klorida atau Dextrose 5%. Infuse ini dapat diberi selama satu setengah sampai dua jam.18,20
Terapi pemberian surfaktan sangat penting terutama yang menderita RDS di NICU.
Surfaktan paru memiliki tekanan permukaan yang rendah. Terapi ini harus segera dimulai segera
setelah secara klinis RDS dapat didiagnosis. Selama bayi membutuhkan dukungan ventilasi
dengan O2 >30% surfaktan harus segera diberikan.19,20
22

Tabel 3: Dosis rekomendasi untuk surfaktan eksogen19


Produk
calfactant

Dosis
3ml/kgbb lahir diberikan

Dosis tambahan
Dapat diulang tiap 12 jam sampai dosis 3 kali

Beractant

dalam 2 aliquot
4ml/kgbb lahir diberikan

berturut dengan interval 12 jam bila ada indikasi


Dapat diulang minimal setelah 6 jam sampai jumlah

Colfosceril

dalam 4 dosis
5ml/kgbb lahir diberikan

tital 4 dosis dalam waktu 48 jam setelah lahir


Dapat diulang setelah 12 jam dan 24 jam bila ada

Porcine

dalam waktu 4 menit


2.5ml/kgbb lahir

indikasi
Dua dosis berurutan 1.25ml/kg dosis diberikan

diberikan dalam 2

dengan interval 12 jam bila ada indikasi

aliquots

Prognosis
Pada satu studi pada 170 neonatus dengan sindroma aspirasi mekonium, didapatkan
angka mortalitas sebesar 25%. Kurang lebih 50% dari neonatus tersebut mengalami hipoksia
iskemik ensefalopati, sedangkan sebagian yang lain menunjukkan komplikasi. Adanya disfungsi
miokardium dan peningkatan kebutuhan oksigen memberikan prognosis yang lebih buruk.
Angka kematian yang tinggi didapatkan pada neonatus kecil untuk masa kehamilan dan pada
neonatus dengan pertumbuhan janin terhambat.21

23

Analisa Kasus
Pada kasus ini, didapatkan pasien bayi baru lahir secara section caesarean atas indikasi
gawat janin dari ibu dengan G2P1A0 Hamil 41 minggu. Bayi lahir tidak langsung menangis,
hanya merintih. Ketuban hijau lumpur. jantina laki-laki, berat badan lahir 3450 gram, panjang
badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 35 cm , lingkar perut 30 cm, lingkar lengan atas
11 cm. Setelah lahir, tanda-tanda vital bayi adalah mempunyai nadi 148x/menit, pernafasan
68x/menit, suhu 36.5c.

Gambar 3. Grafik Lubchenco pada By Ny N


Berdasarkan grafik Lubchenco, bayi ini diklasifikasikan sebagai neonatus cukup bulan,
sesuai masa kehamilan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan skor APGAR 3/5 dan terdapat tandatanda distress pernapasan seperti:

24

Merintih (+)
Napas cuping hidung (+)
Retraksi IC (+)
Skor Downes: 5 (sesak napas sedang)

Pemeriksaan anjuran yang dapat dilakukan adalah foto thoraks. Namun pemeriksaan ini tidak
dilakukan karena kondisi umum pasien tidak stabil dan tidak ada alat standby di perinatologi.
Sepsis pada bayi baru lahir adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasive dan ditandai
dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air
kemih. Keadaan ini sering terjadi pada bayi yang berisiko seperti BKB, BBLR, RDS atau bayi
dari ibu berisiko.
Gejala sepsis klasik ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada bayi baru
lahir. Pada sepsis awitan dini janin dapat takikardi, lahir dengan asfiksia dan memerlukan
resusitasi. Juga terdapat instabilitas suhu, hipo atau hiperglikemia. Terdapat kelainan
kardiovascular seperti hipotensi, pucat, sianosis, dinggin dan clummy skin. Juga dapat berlaku
kelaianan hematologi, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi seperti perdarahan, ikterus,
muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, pengosongan lambung memanjang,
takipneu,apneu, merintih dan retraksi.19
Pada kasus ini, pasien lebih terarah ke SNAD karena:

Berlaku pada hari pertama kehidupan

bayi kurang aktif dan merintih

Terdapat tanda distress napas dalam waktu 24 jam kehidupan

Lab: darah- leukositosis, kesan infeksi sistemik, AGD-asidosis metabolik

25

Daftar Pustaka
1. Kosim S et all. Pelatihan PONED Komponen Neonatal. Maternal Neonatal Health.
Dep-Kes RI-IDAI-MNH-JHPIEGO-MPK-KR Departemen Kesehatan RI. Jakarta:
2007.
2. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Hyaline Membrane Disease. Neonatology
Management. 15th Ed. New York: Lange Medical Book/Mc. Graw Hill.Co. 2004: Hal
539-43.
3. Meconium aspiration syndrome. www.hon.ch 2006
4. Narli N, et all. Evaluation and Management of Neonates with Meconium stained
amniotic fluid. East J. Med. 2001. Hal 18-21.
5. Klinger, et all. Meconium aspiration syndrome: Patophysiology and prevention. Clin
rev 1999. Hal 450-66.
6. Meconium aspiration. Neonatal Intensive Care Unit. Hal 16-17
7. Homier BP, Spear ML. Meconium Aspiration. http://kidshealth.org 2006
8. Elena M, Rossi. Meconium aspiration syndrome: Intrapartum and neonatal attributes.
Am J Obstet Gynecol. Hal 1106-10.
9. Ross MG. Meconium aspiration syndrome. N Engl J Med. 2005. Hal 946-8.
10. Locatelli A, et all. A prognostic value of change in amniotic fluid color during labor.
Fetal Diagnosis Therapy. 2005. Hal 5-9.
11. Meconium aspiration. www.pregnancy.about.com 2008
12. Dartford and Gravesham NHS Trust. Management of meconium stained liquor
guidelines. 2008. Hal 4-7
13. Klufio CA, et all. A case control study of meconium staining of amniotic fluid. Papua
New Guinea Medical Journal. 1996. Hal 297-309.
14. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Meconium aspiration. Neonatology
Management. 15th Ed. New York: Lange Medical Book/Mc. Graw Hill.Co. 2004: Hal
543-47.
15. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG. Persistent pulmonary hypertension.
Neonatology Management. 15th Ed. New York: Lange Medical Book/Mc. Graw
Hill.Co. 2004: Hal 364-70.
16. Lee JS, Stark AR. Meconium aspiration. Manual of Neonatal Care. 5 th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2004. Hal 402-9.
17. Gomella TL. Neonatology management, procedures, on call problems, disease and
drug; hyaline membrane disease (HMD). 5th ed. Appleton and Lange. 2004. Hal 53943

26

18. Greenough A., Milner AD. Robertons textbook of neonatology. Philadelphia.


Elsevier. 2005. Hal 468-85
19. Kosim M.S et al, eds. Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Badan penerbit IDAI; 2008.
Hal 71-100
20. Gomella R.L. Hyaline Membrane Disease. 6th ed. Neonatology. Management,
Procedured, On-Call Problems, Disease, Drugs. Mc Graw Hill LANGE. Hal 477-82
21. Louis D, et all. Predictors of Mortality in Neonates with Meconium Aspiration

Syndrome. Indian Pediatrics. 2004. Hal 638

27