Anda di halaman 1dari 14

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. D DENGAN ST. EPILEPTIKUS
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:
Nama: Dewi Rahmawati
NIM: 201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN ST EPILEPTIKUS DI HCU RSSA
Tempat Praktik: Ruang HCU Anak
Tgl Praktik : 23 Juni 2015

KELOMPOK 2

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat

: An. D
: 1 bulan
: laki-laki
: Malang

No.RM
Tgl.MRS
Tgl Pengkajian
Sumber informasi

: 1545xxx
: 22 Juni 2015
: 23 Juni 2015
: keluarga klien, klien dan
rekam medis

B. Status Kesehatan Saat Ini


1. Keluhan Utama Saat MRS :
Demam sejak 1 minggu yang lalu disertai kejang > 5x / 15 menit
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Kejang dan panas. Klien terlihat lemah dengan penurunan kesadaran dengan
3.

GCS 2/2/3.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 2 minggu yang lalu ayah klien mengatakan demam panas tinggi di
rumah. Klien dibawa ke Rumah Sakit Batu dan dirawat selama delapan hari
namun klien masih tetap panas lagi. Lalu klien dirawat ke Mardi Waluyo
selama 2 hari. Klien mengalami kejang selama dirawat dan klien dipasangkan

4.

nasal kanul kemudian tanggal 22-6-2015 klien dirujuk ke RSSA.


Diagnosa Medis :
ST Epileptikus
Abses serebri

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU


a)

Penyakit yang pernah dialami :


Ibu klien mengatakan hari kelima setelah kelahiran, klien sudah mengalami

kejang.
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
c)

lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.


Riwayat infant :
Bayi lahir langsung menangis

Imunisasi: ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi


secara lengkap tetapi keluarga tidak menunjukkan kartu KMS klien.
d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.
e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
tidak pernah
f) Penyakit kronis/akut :
Ibu klien mengatakan hari kelima setelah kelahiran, klien sudah mengalami
kejang.
g) Terakhir kali MRS :
Ibu klien mengatakan baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit
h) Imunisasi :
a. Polio I (+)
b. Hepatitis 0 (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1.

Penyakit yang pernah diderita keluarga :


Dalam keluarga klien nenek dan kakek memiliki riwayat penyakit DM,

hipertensi, dan Stroke tetapi tidak memiliki riwayat kejang seperti klien.
2.
Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah cukup baik dengan ventilasi cukup, lantai ber-ubin. Rumah
memiliki jendela, udara dapat masuk kerumah.
3.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak ada anggota keluarga yang menggunakan obat-obatan, minuman
beralkohol, dan kebersihan diri dan rumah cukup.
4.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan
keluarga menganggap anaknya baik-baik saja hanya karena seperti kejang
biasa. Klien kooperatif dalam perawatan serta keluarga klien ingin klien
segera cepat sembuh.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Frekuensi/pola
Porsi/jumlah
Pantangan

Deskripsi
di Rumah
ASI

di Rumah Sakit
DIET TF ASI

sering
Tidak ada pantangan

8 x 20 cc = 160 cc
160 cc
Tidak ada pantangan

Nafsu makan
Kesulitan
Jenis minuman
Frekuensi minum

Stabil
Tidak ada
ASI
6-8 x sehari

stabil
Tidak ada
ASI
8 x sehari

F. POLA ELIMINASI
Item
BAB Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK Frekuensi/pola

Deskripsi
di Rumah
1x/hari
Lembek
Kuning / khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
4-5x/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan

Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Kebutuhan cairan :
Jumlah keb. Cairan = 630 cc/hari
Balance Cairan :
Intake 24 jam
*IVFD = 576 cc infus
*minum = 160 cc
Output 24 jam
*Urine = 220 cc
*IWL = 156 cc
Balance = input-output
= (576 + 160) (220+156)
= 736 - 376
= 360

di Rumah Sakit
1x/hari
Lembek
Kuning/ khas feses
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
220 cc/hari
Cair
Kuning jernih/ khas urine
Tidak ada kesulitan

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN


BB saat ini 4,2 kg
TB 58 cm
LK 34 cm
LILA 9 cm
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat ini 1 bulan
H. GENOGRAM

Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
H.

PEMERIKSAAN FISIK
- Kesadaran Umum: GCS 223
- Pemeriksaan TTV :
- S = 38,3 C
- N = 124 x/menit
- RR = 36x/menit
1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak
terdapat ketombe, tidak ada benjolan.
2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Inspeksi

Bentuk thorak
Palpasi
Vocal fremitus

Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu


nafas (+)
Nyeri tekan (-), massa (-)
Getaran antara kanan dan kiri sama

Perkusi

Sonor

Auskultasi Paru
Suara Nafas
Irregular
Bronkial
(-)
Bronkovesikuler
(-)
Vesikuler
(+)
Suara Ucapan
Dextra
Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
(-)
(-)
Suara Tambahan
Dextra
Sinistra
Rhonchi
+
-

Batuk dengan sputum/tidak

Tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum
Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel
Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis
Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung
Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara
Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I
Tunggal
Bunyi Jantung II
Tunggal
Bunyi Jantung III
Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV
(-)
Kelainan
Tidak ada
8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-)

9. Mamae dan Axila:


Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada
10. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Lain-lain

Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Bising Usus (+) : 12 x/menit
Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)
Thympani
Tidak ada

11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala
Inspeksi
Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi
(-)
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Keluhan
Tidak Ada

Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada

12 Ekstremitas
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Terpasang infus di tangan kiri dan kanan.
Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Bawah
Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Kekuatan Ekstremitas Atas 3/3
Otot
Ekstremitas Bawah 3/3
Atas

13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
No
1
2
3
4
5

14.

Pengkajian
Nerves
Olfaktorius
Optikus
Okulomotor
Troklearis
Trigeminalis

6
7

Abdusens
Fasialis

8
9

Vestibulokoklear
Glossofaringeus

10

Vagus

11
12

Assesorius
Hipoglossus

Jenis fungsi

Hasil pemeriksaan

Sensorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Sensorik
Motorik

normal
normal
normal
normal
normal
normal

Motorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Sensorik
Motorik
Sensorik
Motorik
Motorik
Motorik

normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal
normal

DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,


dan lain-lain)
Tanggal 23 Juni 2015
BGA = 200
Tanggal 23 Juni 2015
CT SCAN = abses serebri

15. TERAPI YANG DIBERIKAN


- Injeksi IV :
- Ampicilin 3 x 200 mg
- Gentamicin 1 x 25 mg
- Phenobarbital 3 x 14 mg
- Dexa 3 x 0,7 mg
- Diazepam 2 mg k/p
- Fenitoin 3 x 2,5 mg
- Metronidazol 3 x 32 mg
- Aminosteril 140 cc
- Lipid 42 cc
- Tambahan : pamol 40 mg

Infus CN 10% = 12cc/jam

ANALISA DATA
N
O
1

2.

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

DS:
Keluarga mengatakan
pasien masih lemah

Peningkatan suhu tubuh

Resiko kejang
berulang

DO :
K/U : lemah
Pucat (+), Mukosa
bibir kering
Adanya
gerakan
involunter berulang
Pasien
terlihat
gelisah
TTV
N : 124 x/menit
S : 38,3 C
RR : 36 x/mnt
DS :
Kurang terpapar informasi Kecemasan
Keluarga klien kurang
tahu tentang penyebab
dan
tanda
gejala
penyakit yang dialami
pasien
DO :

Keluarga
pasien
kurang tahu tentang
proses
penyakit
pasien
ditandai
keluarga klien tidak
mampu menjawab
pertanyaan
yang
diajukan
Keluarga
klien
terlihat cemas dan
takut

Prioritas diagnosa keperawatan:


1. Resiko kejang berulang berhubungan dengan penurunan kesadaran,
kelemahan fisik.
2. Kecemasan pada klien dan keluarga b.d keterbatasan pengetahuan,
informasi yang salah terhadap keadaan yang dideritanya, kegagalan
pengobatan.

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

Hari/
Tanggal
23-062015

23/06/
2015

Diagnosa
Keperawatan
Resiko kejang
berulang
berhubungan
dengan
penurunan
kesadaran,
kelemahan
fisik.

NOC

NIC

Tujuan :
1. Hindarkan lingkungan
Setelah dilakukan
yang
dapat
tindakan
menimbulkan cedera
Keperawatan
bagi anak.
selama 3x24
2. Jangan biarkan anak
jam,diharapkan
sendirian
dan
tidak terjadi kejang
usahakan agar tempat
berulang pada
tidur anak serendah
klien
mungkin.
3. Jangan
pernah
Kriteria hasil :
mengikat anak dengan
alasan apapun.
K/U : baik
4.
Miringkan klien pada
Menunjukkan
salah satu sisi kiri.
adanya
5.
Observasi
adanya
perbaikan
tanda-tanda
status
ventilasi dan
epileptikus
oksigenasi
6. Lakukan
tindakan
jaringan.
kolaborasi:
Menunjukkan
a. Pemberian
obat
partisipasi
anti
konvulsan
dalam
b. Siapkan
klien
mengoptimalka
untuk
EEG,
n oksigenasi
Pengambilan
Kejang tidak
bahan lab
terjadi lagi
Kecemasan
Tujuan :
1. Kaji
keadaan
pada klien dan Setelah dilakukan
patologi/kondisi
keluarga
tindakan
klien
dan
berhubungan
Keperawatan
pengobatan
yang
dengan
selama 3 x24
pernah didapat klien.
keterbatasan
jam,diharapkan
2. Diskusikan tentang
pengetahuan, keluarga
pentingnya kontrol
informasi
memahami tentang
dan
minum obat
yang
salah proses penyakit
secara teratur.
terhadap
klien
3. Jelaskan pada klien
keadaan yang
tentang
keadaan
dideritanya,
Kriteria hasil :
yang
sedang

kegagalan
pengobatan.

a. Klien
dan
keluarga
mengerti
penyakit dan
penyebabnya.
b. Klien
dan
keluarga dapat
mengerti dan
mengidentifika
si
macammacam
stimulus yang
dapat
mengakibatkan
serangan

dihadapi klien.
4. Jelaskan
faktorfaktor yang dapat
menimbulkan
serangan seperti :
a. Penggunaan obat
anti epilepsi yang
tidak tepat baik
dosis, waktu dan
jadwal
penggunaannya.
b. Obat-obatan anti
epilepsi yang tidak
cocok
c. Nutrisi yang buruk
d. Cairan
dan
elektrolit
yang
tidak seimbang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


NO
1.

Hari/
Tanggal
24062015
Jam
08.00

NO
DX
I

Implementasi

Evaluasi

1. Menciptakan
lingkungan yang
nyaman bagi klien .
2. Menganjurkan keluarga
untuk selalu menemani
klien dan
mengusahakan agar
tempat tidur anak
serendah mungkin.
3. Memiringkan klien
pada salah satu sisi kiri.
4. Mengobservasi adanya
tanda-tanda status
epileptikus
(pemeriksaan tandatanda vital).
5. Memberikan injeksi
paracetamol karena
pasien panas (38,3 C).
6. Pemeriksaan GDA
(200)
7. Melakukan tindakan
kolaborasi:
memberikan oksigen

S:
Keluarga mengatakan klien
keadaannya masih lemah
dan kadang-kadang masih
panas
O:
K/U : lemah
Tingkat kesadaran :
composmentis, GCS :
2/2/3
Terpasang O2 nasal
kanul 2 lpm
Terpasang
IVFD
CN10%
TTV
N
: 120 x/menit
Suhu

: 37,8 C

RR

: 80 x/mnt

A : Masalah resiko kambuh


berulang
belum

nasal kanul 2 lpm


8. Melakukan nebuliszer
dengan NS 5 cc selama
5 menit.
9. Melakukan suctioning.

Jam
12.00

II

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1.
Monitor TTV
2.
Observasi tanda-tanda
epilepsy
3.
Monitoring O2 nasal
kanul
4.
Monitor
hasil
periksaan
laboratorium
5.
Kolaborasi
dalam
pemberian terapi

1. Mengkaji
keadaan S :
patologi/kondisi klien
Keluarga mengatakan
dan pengobatan yang
sudah merasa tenang
pernah didapat klien .
karena
sudah
2. Mendiskusikan tentang
memahami
dan
pentingnya kontrol dan
memahami
tentang
minum obat secara
kondisi penyakit yang
teratur.
dialami klien
3. Menjelaskan pada klien
tentang keadaan yang O :
sedang dihadapi klien.
Keluarga
tampak
4. Menjelaskan
faktormengerti
tentang
faktor
yang
dapat
pengertian,
menimbulkan serangan
penyebab, tanda dan
yaitu
Nutrisi yang
gejala,
buruk dan Cairan dan
penatalaksanaan da
elektrolit yang tidak
pencegahan penyakit
seimbang
epilepsi
ditandai
klien
dapat
menjawab
pertanyaan
yang
diajukan
A : Masalah Kecemasan
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Observasi tanda-

3.
4.
5.
6.

tanda cemas pada


klien
Observasi tandatanda epilepsy
Monitoring
O2
nasal nasal kanul
Monitor
hasil
periksaan
laboratorium
Kolaborasi dalam
pemberian terapi