Queixa Principal (QP): Sempre palavras do pcts.

No requer SIC, nem

aspas.
Histria da Doena Atual (HDA): palavras tcnicas. Como comeou?
Tempo? Sbito ou gradativos, fatores que desencadearam em seu incio.
Local, intensidade, periodicidade. Melhora, piora. Relao com funes
orgnicas. Como evoluiu (estvel, piora, melhora)? Sintomas Atuais?
Tratamentos anteriores?
Dor: local, irradiao, qualidade/carter, intensidade, durao, evoluo,
relao com funes orgnicas, fatores de agravo, fatores de alvio e fatores
associados.
Reviso dos Sintomas
Geral: peso, astenia, febre, sudorese, calafrio, prurido, alterao da pele,
ictercia, cianose, mialgia.
Cabea e pescoo:
CABEA: dor e trauma. Alterao nos cabelos.
OLHOS: sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, dor e cefalia,
prurido, lacrimejamento ou epfora, sensao de olho seco, xantopsia,
iantropsia, cloropsia, alucinaes visuais, vermelhido, diminuio da
acuidade (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma
e secreo (purulenta, aquosa...). Glaucoma ou catarata.
ORELHAS: : diminuio da acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia,
prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e
tontura.
NARIZ E PARANASAIS: resfriados, obst nasal, coriza, crises de espirros,
epistaxe. Boca e anexos: alteraes do apetite, sialose, halitose, glossalgia,
sangramento (gengival, lingual).
PESCOO: TU, aumento de volume dos gnglios, bcio, dor no pescoo.
Linfonodos: dor, adenomegalia. Caractersticas do ndulo: localizao,
tamanho, mobilidade, consistncia,sensibilidade, alteraes na pele,
volume, textura, quantidade.
Sistema Cardiovascular:
Corao: dispnia (dispnia paroxstica noturna, ortopnia, dispnia aos
esforos); dor retroesternal e precordial (descrever caractersticas), tosse,
palpitaes, sncope, lipotmia.
Artrias: dor, modificaes da cor e da temperatura da pele, alteraes
trficas e edema.
Veias: dor, alteraes trficas (celulite, hiperpigmentao, eczema, lceras
e dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.
RESPIRATRIO: tosse, escarro (cor, quantidade), dispnia, cianose, dor
torcica, chiado no peito, hemoptise, baqueteamento digital. Contato com
TB, PPD e ltimo Rx.
GASTROINTESTINAL: problemas de salivao, alteraes do apetite, dor
abdominal, pirose, nuseas,vmitos, hematmese, freqncia de
evacuaes, alteraes do hbito intestinal, constipao, diarria,
enterorragia, melena, intolerncia alimentar, flatulncia, histria de
hemorridas, de ictercia e de hepatite.
URINRIO: freqncia miccional, noctria, alteraes do aspecto da urina,
urina turva, hematria, colria), poliria, oligria, disria, polaciria,
enurese, urgncia miccional, incontinncia, dor lombar, edema, alteraes
do jato urinrio, histria de infeces urinrias e/ou clculos no passado.

GENITAL: HOMEM: secreo uretral ou leses no pnis, histria de

doenas venreas e seu tratamento, hrnias, dor ou massas testiculares,
freqncia da atividade sexual, libido, dificuldades sexuais.
MULHER: menarca, ciclos, sangramento fora do perodo e aps o coito,
DUM, dismenorria, GPA, complicaes das gestaes, AC usados, sintomas
do climatrio, idade menopausa, sangramentos ps-menopausa, corrimento
vaginal, prurido, doenas venreas e seu tratamento, ltima reviso
ginecolgica, freq sexual, libido, dificuldades sexuais.
MSCULO ESQUELTICO: rigidez articular, sinais inflamatrios articulares
(dor,vermelhido, inchume)-se presentes pesquisar carter migratrio, limit
dos movimentos ou da atividade, dores musculares, cimbras.
VASCULAR PERIFRICO: claudicao intermitente, cimbras, veias
aricosas, tromboflebites. NEUROLGICO: tonturas, vertigens, desequilbrio,
lipotmia, alteraes da viso, cefalia, nuseas, vmitos em jato,
convulses, paralisias, paresias, alteraes da sensibilidade, parestesias,
zumbidos, tremores, distrbios do comportamento, alteraes do sensrio e
da memria. PSIQUITRICO: O exame psiquitrico do paciente feito
durante a entrevista, observando-se as funes do Ego, a saber: -Funes
simples: conscincia, ateno, memria, orientao, inteligncia,
linguagem, afeto, pensamento, sensopercepo, conao. -Funes
defensivas: negao, introjeo, projeo, dissociao, represso -Funes
integradoras
ENDCRINO: bcio, intolerncia ao calor ou ao frio, agitao, tremores,
sudorese excessiva, histria de diabetes, sede excesiva (polidipsia),
aumento do apetite (polifagia), diurese aumentada (poliria).
HEMATOLGICO: histria de anemia, equimoses, hematomas, petquias,
prpura, sangramentos anormais, passado de transfuses e possveis
reaes.
Histria Mrbida pregressa (HMP): Das da infncia (sarampo, rubola,
parotidite, coqueluche, varicela, FR, plio). Doenas da vida adulta
(psiquitricas, cirurgias, traumas, hospitalizaes no descritas);
Medicamentos em uso, incluindo caseiros (nome, freqncia, tempo de uso).
-Alergias Citar s o que teve.
HISTRIA FAMILIAR -Idade e sade, ou idade e causa da morte dos pais,
irmos e filhos. Parentes + distantes (tios, avs, netos) podem ser
importantes. DM, cardiopatia isqumica, HAS, doenas renais, cncer,
artrites, anemias, cefalia, doenas mentais ou sint semelhantes ao do
paciente. TB ou outras infectocontagiosas saber se houve contato com o
portador
Histrico fisiolgica: alimentao (qualitativa/quantitativamente),
hidratao, diurese e fezes, repouso, sono.
Hbitos e vcios: lcool, tabagismo, drogas ilcitas, exerccio fsico.
Histria social: habitao, lazer, condies de trabalho, condies
domsticas, co-habitao com pessoas doentes, condies da habitao (se
h luz eltrica, saneamento bsico etc).
Roteiro de exame fsico
Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (C).

Ectoscopia: Inspeo geral: Estado geral ( BEG, REG ou MEG). Nvel de

conscincia e orientao (LACO). Fala e linguagem (disfonia/afonia (alt. de
timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia). Estado de
nutrio(bem, pouco ou mal. Quantificar +/++++); Estado de hidratao
(bem, pouco ou mal. Quantificar). Fscies (mixedema, hipocrtica, renal,
parkinsoniana, acromeglica, cushingide, leonina, depresso). Atitude e
decbito (ortopnia, genupeitoral, ccoras, parkinsoniana, basedowiana,
dorsal/ventral/lateral). Postura e atitude (boa, sofrvel, m, cifose, escoliose,
lordose); Movimentos involuntrios (tremor, coria, atetose, tiques); Biotipo
(brevilneo, mediolneo e longilneo);
Pele e fneros (colorao, continuidade, umidade, textura, espessura,
temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade, leses
elementares). Mucosas (colorao, umidade/hidratao (Quantificar. P. ex:
+/++++.), presena de leses).
Fneros: cabelos (tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao,
brilho); unhas.
Tecido celular subcutneo Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade
(espasticidade, flacidez).
Pulsos: radiais (parede, frequncia, ritmo, amplitude, tenso, tipo de onda,
comparao bilateral); perifricos: pedioso, tibial posterior, poplteo,
femoral, carotdeo, axilar, braquial, radial, temporal.
Cabea e pescoo:
Tamanho e forma do crnio (normocefalia, micro, macro)
Superfcie do couro cabeludo (Salincias, depresses, pontos dolorosos)
Expresso facial
Exame dos olhos e superclios (edema, retrao palpebral, reflexo fotomotor
consensual)
Exame do nariz (deformidades, rubicundez)
Exame dos lbios (colorao, forma, textura, flexibilidade)
Exame da cavidade bucal (mucosa oral, lngua, gengivas, palato, dentes,
glndulas)
Exame otorrinolaringolgico: pavilho auricular, canal auditivo externo,
membrana timpnica membrana timpnica ntegra, translcida, brilhante,
tringulo luminoso de Politzer visvel.
Exame da tireide (palpvel/impalpvel).
Exame do trax:
Pulmes:
Inspeo: esttica forma, abaulamento, depresso; dinmica tipo
respiratrio, tiragem, expansibilidade.
Palpao: estrutura, expansibilidade, frmito toracovocal (FTV)
Percusso
Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respirao
brnquica, som broncovesicular, murmrio vesicular); sons anormais:
estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais
(broncofonias); padro simtrico/assimtrico.
Corao:
Inspeo e palpao: abaulamento, ictus, batimentos visveis/palpveis.
Ausculta: mitral, tricspide, acessria, pulmonar, artica nulhas
normofonticas (BNF), ritmo regular (RR), sem sopros (SS).
Ausculta: rudos hidroareos (RHA), borborigmos, sopros sistlicos ou
sistodiastlicos.

Palpao: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos gstrico, cstico

biliar, apendicular, esplnico, uretrais; hrnias) e profunda: fgado, bao,
rins.
Percusso: timpnico, hipertimpnico, macicez, submacicez.
Exame do abdome:
Inspeo- retraes, abaulamentos, circulao colateral(cabea de medusa/
aranhas vasculares), ausculta- rudos hidroareos presentes? Aumentados/
diminudos....
Ausculta: Rudos hidroareos (RHA) presentes.
Palpao superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrio se
compresso ou descompresso...), percusso. Perguntar ao paciente se ele
sente dor em alguma regio e deixar a mesma por ltimo.
Percusso: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? pulstil,
delimitvel, mvel? Traube livre? Observar presena de hrnias/
abaulamentos.
Coluna vertebral: observar perfil, pedir para inclinar p/frente (observar
presena de escoliose).
Articulaes: forma e volume, posio das estruturas, mobilidade
preservada?, alteraes das massas musculares, presna de sinais
inflamatrios, modificao das estruturas circunjacentes, crepitaes,
estalidos e movimentaes.
Extremidades: membors superiores e inferiores: Inspeo das veias:
Edema? Varizes?
Palpao dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar
se os pulsos so cheios e simtricos) e gnglios linfticos(axilares,
inguinais). Obs articulaes: Mobilidade preservada? Se no, qual
movimento limitado/dificultoso, extenso, flexo? H presena de
deformidades, desvios, rigidez, sinais flogsticos (dor, rubor/eritema, calor,
turgor/edema).
Sistema nervoso pupilas e kerning