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I.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Para recopilar informacin general del paciente, el profesional de la odontologa


utiliza el recurso del interrogatorio para comenzar a integrar la historia clnica, que
permitir la atencin correcta, completa, oportuna y adecuada del paciente. Por
ello es fundamental recordar los elementos que componen la Historia Clnica as
como la secuencia recomendable para elaborarla.
El expediente clnico es un documento que integra toda la informacin legal del
paciente, sus enfermedades sistmicas y bucales, plan de tratamiento y anexos.
La anamnesis o interrogatorio se refiere a la informacin que se recaba del
paciente con el fin de conocer la razn de su visita, su historia mdica y dental, su
entorno familiar, social y cultural, todo lo cual favorece para establecer una buena
relacin clnico paciente.
La anamnesis es, por tanto, la reunin de datos subjetivos, relativos a un
paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y
sntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular,
recuerdos, que se usan para analizar su situacin clnica. Se debe tener una
especial atencin a la anamnesis ya que puede proporcionarnos informacin
relevante para diagnosticar posibles enfermedades.

I.1 HISTORIA CLNICA


1.1.

DEFINICIN Y FINALIDAD.

La historia clnica se puede definir como la recopilacin de datos por medio del
interrogatorio ordenado, asociado a la exploracin fsica, con el fin de conocer el
estado de salud de un paciente para poder establecer un diagnstico, pronstico y
tratamiento apropiado.

1.2. CARACTERSTICAS.
Las caractersticas genricas de la historia clnica son:
A. Organiza y registra la sintomatologa del paciente.
B. Asienta las bases mdicas que ayudan al diagnstico y plan de
tratamiento.
C. Constituye un registro legal de los problemas del paciente.
D. Constituye una descripcin de la historia mdica del paciente.
1.3.

ELEMENTOS.

Los elementos que integran una historia clnica son:


A. Datos demogrficos: Nombre del paciente, edad, gnero, direccin,
telfono, etc.
B. Motivo de la consulta: Causa principal por la que acude el paciente
para recibir atencin dental.
C. Padecimiento actual bucal: Historia del padecimiento bucal en la que
se lleva a cabo la narracin de los problemas y sintomatologa por
los cuales el paciente acude a consulta. (Inicio, curso, duracin,
exacerbacin, remisin y tratamiento).
D. Antecedentes heredo-familiares: Es el interrogatorio sobre los
antecedentes familiares heredables patolgicos, edad y posible
causa de muerte de familiares inmediatos, que pudieran tener
relacin con el padecimiento bucal o sistmico del paciente.
E. Antecedentes personales no patolgicos: Es una informacin
narrativa de los aspectos ms importantes del paciente como ser
psicosocial. (condicin de vivienda, higiene general y oral, hbitos
como tabaquismo y alcoholismo, ejercicio y dieta).
F. Antecedentes personales patolgicos: Documenta las enfermedades
que el paciente padece o padeci y si est bajo tratamiento mdico.
Integra toda la informacin significativa del estado de salud.
Especifica el diagnstico de las enfermedades, curso, tratamientos,
complicaciones, hospitalizaciones y estado actual.
G. Revisin de aparatos y sistemas: Incluye la informacin que se
obtiene del interrogatorio especfico enfocado a sintomatologa de
rganos y sistemas.
Tiene como fin ampliar la informacin
preguntando directamente sobre signos y sntomas presentes,
especialmente cuando no se ha integrado un diagnstico.
H. Historia Dental: Incluye todos los tratamientos dentales previos y
experiencias negativas que pudieran resultar de estos.