infiltratif dengan papiler yang ditemukan pada vesika urinaria atau buli- buli (Yuda,2010).
Tumor buli-buli
atau tumor vesika urinaria merupakan 2% dari seluruh
keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada sistem urogenital setelah karsinoma
prostat. Tumor buli berkembang dari sel epitel transisional dari saluran kemih (Brunner &
Suddarth, 2002).
2. Etiologi
a. Pekerjaan
Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api,
tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh
bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, bensidin, dan 4aminobifamil).
b. Perokok
Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih
besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen
berupa amin aromatik dan nitrosamin. Dari beberapa penelitian berhasil menemukan
adanya hubungan antara merokok dengan terjadinya tumor dan kanker buli-buli.
Hubungan tersebut terjadi secara dose respons yang berarti bertambahnya jumlah
rokok yang diisap akan meningkatkan resiko terjadinya kanker buli-buli 2-5 kali lebih
besar dibandingkan dengan bukan perokok. Pada perokok ditemukan adanya
3. Manifestasi Klinis
Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1)
tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kekambuhan (intermittent), dan (3) terjadi pada
seluruh proses miksi (hematuria total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa
disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan
infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli.Hematuria dapat menimbulkan
retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena lidak dapat miksi.
Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas
atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe
oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.
Secara umum, manifestasi klinis tumor buli buli adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sulit kencing
5.
6.
7.
8.
4. Deskripsi Patofisiologi
Buli buli (vesika urinaria)
Faktor gen
Pekerjaan
Usia
ISK
Kopi,
pemanis
buatan
Konsumsi
obat sering
dan
konsisten
Metastase
Infeksi
sekunder :
Panas saat
Refluks
kelemahan
fisik
kencing
Merasa
dan
lemas
panas
tubuh
Sirkulasi darah
Retensio urine: sulit kencing Hidronefrosis :
menurun
1.Nyeri suprapubik
Hipoksia
Hematuria
2.Nyeri pinggang
jaringan
perifer
Nyer
i
struktur
Akut
Nyeri
AKut
Penatalaksanaan
Kulit akibat
penekanan
Daerah menonjol
Penatalaksanaan
Lesi kulit dan
Kemoterapi
Efek kemoterapi
Iritasi GI
pigmentasi
Luka insisi
Takut, gelisah
ulkus dekubitus
Ansiet
as
Nyer
i
Akut
Ketidakseimba
ngan nutrisis:
kurang dari
kebutuhan
Luka akibat pembedahan dan adanya vesicostomy tubuh
Hiperalbumin akibat
Resti
Infeksi
kerusakan filtrasi
glomerulus
ataupun selang drainage
Asupan nutrisi dan cairan tidak adekuat
Malnutrisi
dehidrasi
renal
tekanan koloid osmotik terganggu
gangguan shift cairan (CES dan CIS)
Perpindahan shift cairan intravaskuler
Akumulasi cairan
Edema
Resiko
Ketidakseimba
ngan Volume
Cairan
Kelebihan
Volume
Cairan
Urakhus
Marshall
seperti
terlihat
pada
gambar
Secara lengkap klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONGMARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1. T = pembesaran lokal tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi
umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
No Kode
Keterangan
Tis
Tx
To
T1
T2
T3
T3a
T3b
T4
10 T4a
11 T4b
Keterangan
Nx
No
N1
N2
N3
N4
Mx
M1
M1a
M1b
M1c
M1d
Sedangkan, tipe tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1
Efidermoid Ca
Adeno Ca
Primary Malignant
lymphoma
7. Komplikasi
1) Hematuria yang terus menerus akan menyebabkan terjadinya anemia pada pasien
2) Apabila terjadi penyumbatan atau obstruksi,maka akan menyebabkan terjadinya refluks
vesiko-ureter, hidronefrosis.
3) Jika terjadi infeksi, akan menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal, yang lama
kelamaan mengakibatkan gagal ginjal.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Hb
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros
hematuria
b. Pemeriksaan Leukosit
- Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine
- Acid phospatase meningkat; kanker prostat metastase,
- Alkaline phosphatase meningkat; kanker tulang atau metastase ke tulang, kanker
hati, lymphoma, leukemia.
- Calsium meningkat; metastase tulang, kanker mamae, leukemia, lymphoma,
multiple myeloma, kanker; paru, ginjal, bladder, hati, paratiroid.
- LDH meningkat; kanker hati, metastase ke hati, lymphoma, leukemia akut
-
SGPT
(AST),
SGOT
(ALT)
meningkat;
kanker
metastase
ke
hati.
Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: (1) sitologi urine yaitu
pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine, (2) antigen permukaan sel
(cell surface antigen), dan flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kelainan
kromosom sel-sel urotelium.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
- excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya.
- Fractionated cystogram adanya invasi tumor dalam dinding buli-buli
-Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe
b. Cystocopy dan biopsy
Cystoscopy hampir selalu menghasilkan tumor. Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan
secara rutin.
c. Cystologi
Pengecatan pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada tumor
e. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi metastasis di luar kandung kemih, membedakan tumor dari kista.
f. Arteriografi Pelvik
Pemeriksaan untuk memastikan invasi tumor ke dalam dinding kandung kemih
g.
Urografi Ekskretori
Untuk mengenali tumor stadium dini yang besar atau tumor yang sedang berinfiltrasi.
h. Sistografi Retrograd
Untuk mengetahui perubahan pada struktur kandung kemih dan keutuhan dindingnya
i. Pencitraan
Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan suatu pemeriksaan imaging yang cukup
akurat dan non-invasif dalam mendiagnosis tumor buli, terutama dalam mengevaluasi
perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun
dikatakan bahwa MRI konvensional kurang akurat dalam mendeteksi suatu karsinoma
insitu dan membedakan antara invasi mukosa, submukosa clan muskularis superfisial.
Hal ini dapat diatasi dengan pemberian kontras (gadolinium-enhanceddynamic MRI).
Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli sekitar kurang lebih 85%.
MRI dikatakan lebih unggul daripada CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat
memperlihatkan tumor intramural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal. Hal ini tidak
bisa dievaluasi dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya
pembesaran kelenjar limfe.
Tavqes NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi karsinoma buli yang
invasif ke muskularis mempunyai sensitivitas 97%, spesifisitas 83% dan akurasi 94%.
Penggunaan MRI untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan
sensitivitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG transabdominal dengan
menggunakan tranducer 3,5-5,O mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli
terisi penuh (distended). USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat
menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang berdekatan.
Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan
mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum.
Didapatkannya hidroureter atau hidroneftosis merupakan salah satu tanda adanya
infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk menentukan
ekstensi tumor ke organ sekitarnya.
10. Penatalaksanaan Medis/Operatif
1. Diversi Urine
Prosedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan aliran urin dari kandung kemih ke
tempat keluar yang baru, biasanya melalui lubang yang dibuat lewat pembedahan pada
kulit (stoma). Terdapat dua kategori diversi urin yaitu :
a) Diversi Ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinum digunakan untuk membuat
tempat penampungan urin yang baru)
Saluran Konvensional
Ureter dicangkok pada suatu bagian ileum terminalis yang diisolir (ileal conduit)
dan kemudian salah satu ujung lintasan dihubungkan dengan dinding abdomen.
Ureter juga dapat dicangkok pada kolon sigmoid yang melintang (colon conduit),
atau pada jejenum pars proksimal (jejunal conduit).
kekurangannya
dan
kemudian
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah buli-buli.
Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada
wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien
mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
b) Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten,
merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama
malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang
konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan
nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.
c) Pengkajian Fokus
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal
Tanda : tekanan darah meningkat, bradikardia atau takikardia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku
Tanda : cemas, mudah tersinggung
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan saat BAK
Tanda : Nyeri saat BAK, hematuria
5. Makanan dan Cairan
Gejala : Mual, muntah
Tanda : mual
6. Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit pada area abdomen
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik diri dari stimulus nyeri
7. Interaksi sosial
Gejala :Perubahan interaksi dengan orang lain
Tanda :Rasa tak berdaya, menolak anak ini
8.
Keamanan
Gejala : Trauma baru
Tanda : Terjadi kekambuhan baru
teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT
atau RT
Lakukan inspeksiabdomen bagian bawah, kandung kemih adalah organ berongga
yang mampu membesar u/ mengumpulkan dan mengeluarkan urin yang dibuat
ginjal, selanjutnya perkusi dengan cara pasien dalam posisi terlentang, perkusi
dilakukan dari arah depan, lakukan pengetukan pada daerah kandung kemih,
daerah suprapubik. Kemudian lakukan palpasi kandung kemih pada.
daerah suprapubis dimana normalnya kandung kemih terletak di bawah simfibis
pubis tetapi setelah membesar meregang ini dapat terlihat distensi pada area
suprapubis. Bila kandung kemih penuh akan terdengar dullness atau redup. Pada
kondisi yang berarti urin dapat dikeluarkan secara lengkap pada kandung kemih.
Kandung kemih tidak teraba. Bila ada obstruksi urin normal maka urin tidak dapat
dikeluarkan dari kandung kemih maka akan terkumpul. Hal ini mengakibatkan
distensi kandung kemih yang bias di palpasi di daerah suprapubis
e) Pemeriksaan pembantu
Tes buli-buli : dengan cara buli-buli dikosongkan dengan kateter, lalu dimasukkan
500 ml larutan garam faal yang sedikit melebihi kapasitas buli-buli, kemudian
kateter di klem sebentar, lalu dibuka kembali, bila selisihnya cukup besar
mungkin terdapat rupture buli-buli.
Symptom
13.
DO :
a. Berat badan
meningkat pada waktu
yang singkat
b. Asupan berlebihan
dibanding output
c. Tekanan darah
berubah, tekanan
arteri pulmonalis
berubah, peningkatan
CVP
d. Distensi vena
jugularis
e. Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal
(Rales atau crakles),
kongestikemacetan
paru, pleural effusion
f. Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
g. Suara jantung SIII
h. Reflek hepatojugular
positif
i. Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
DO :
1. Laporan secara verbal
atau non verbal
2. Fakta dari observasi
3. Gerakan melindungi
4. Tingkah laku berhatihati
5. Muka topeng
6. Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek,
sulit atau gerakan
kacau, menyeringai).
7. Terfokus pada diri
sendiri .
8. Fokus
menyempit
(penurunan persepsi
waktu,
kerusakan
proses
berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan).
9. Tingkah
laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui
Etiologi
PRE OPERATIF
Hiperalbumin akibat kerusakan
Problem
Kelebihan Volume
filtrasi glomerulus
Cairan
Edema
Kelebihan Volume Cairan
Tumor Buli
Ulserasi
Oklusi
Nyeri Akut
Metastase
Infeksi sekunder :
Refluks
- Panas saat
- kencing
Merasa
Hidronefrosis
dan tubuh lemas
- Hematuria
panas
Nyeri
suprapubik
dan
nyeri
punggung
Post - Operatif
d. Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya
pembedahan
e. Kerusakan integritas kulit b.d destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan,
gesekan dan fraksi akibat immobilisasi
f. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan tumor, efek kemoterapi, radiasi,
pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa pengecapan, nausea),
emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri .
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
sekunder dan sistem imun (efek kemoterapi atau radiasi), malnutrisi, prosedur invasif,
ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen, perawatan luka
pasca pembedahan yang kurang tepat.