Hora: 11:00 am
Hora: 10:30 am
Rara vez consume alguna fruta despus del almuerzo o en el transcurso del da.
FI: Insidioso
C: Progresivo.
2.
3.
4.
5.
Temperatura: 37 C
Pulso: 89 x
Frecuencia Respiratoria: 21 x
Presin Arterial: 98/60 mmHg
2.- SOMATOMETRA:
No evaluada.
3.- APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente despierta, en regular estado general; mucoso oral relativamente hmedo,
buen estado de higiene; en decbito dorsal con va permeable en mano derecha, al
examen se encuentra respirando espontneamente. Paciente colaboradora.
4.- PIEL Y ANEXOS:
Piel: De color triguea, temperatura normal, elasticidad y turgencia conservada. No
hay prurito, ni ardor.
Pelo: vello corto, de color negro, de regular cantidad; de distribucin de acuerdo a la
edad y sexo.
Ua: de manos y pies cortas, de aspecto regular, bien adheridas al lecho ungueal, en
regular estado de higiene. Llenado capilar < 3. Engrosamiento de uas de pies con
hiperpigmentacin.
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
8.- CUELLO:
Tamao normal, delgado, simtrico, de posicin central, sin alteraciones en su movilidad.
No hay masas ni tumoraciones. No se evidencia alteraciones ni dolor a la palpacin de la
glndula tiroides.
9.-TORAX:
A. Pared y Caja Torcica:
Simtrica, no hay dolor la palpacin
superficial y profunda.
11. RECTO Y APARATO GENITAL:
Recto no evaluado por incomodidad del paciente.
12. SISTEMA MSCULOESQUELTICO:
1) Columna vertebral: Columna vertebral central, de superficie regular.
2) Extremidades:
Superiores: Conformacin normal, simtricas, con buen desarrollo muscular.
Fuerza muscular ligeramente disminuida en extremidad derecha. Huesos de
superficie lisa y no dolorosos a la palpacin.
Inferiores: Conformacin normal, simtricas, con regular desarrollo muscular.
Fuerza muscular ligeramente disminuida en extremidad derecha. Huesos de
superficie lisa y no dolorosos a la palpacin.
3) Articulaciones:
Movimientos normales.
13. Sistema Nervioso:
conservadas.
Actitud, bipedestacin y marcha: Paciente en posicin decbito dorsal.
Funcin motora:
a. Voluntaria: Conservada en miembros superior e inferior izquierdos.
Movimientos con amplitud y destreza disminuidos en miembros derechos.
Pruebas de Juramento y Mingazzini negativas.
b. Involuntaria:
-Tono muscular: Conservado.
- Reflejos superficiales y profundos :Reflejo rotuliano ligeremante
aumentado en extremidad inferior derecha. No hay presencia de reflejos
patolgicos. Babinsky y sucedneos negativos, Hoffman y clonus
negativos.
Funcin Sensitiva:
-Superficial: Tacto superficial conservado en lado izquierdo. Disminuido en lado
derecho.
-Profunda: Conciente: Batiestesia, barestesia, barognosia: Conservadas
o
o
Coordinacin:
Axial: Bipedestacin y marcha no evaluadas.
Segmentaria: Coordinacin de movimientos rpidos y alternantes
conservada, precisin de movimientos durante las pruebas dedo-dedo y dedo-
Olfatorio:
discriminacin de olores conservada bilateralmente
identificacin
II.
ptico:
Agudeza
visual
consensual
conservados.
Movimientos
oculares
conservados.
o
o
o
PROBLEMAS DE SALUD
Cefalea secundaria
Hemihipoestesia derecha
Hemiparesia derecha
Rigidez de nuca
Nauseas
Alza trmica
HIPTESIS DIAGNSTICA
Los efectos clnicos iniciales de las meningitis bacterianas agudas son fiebre,
cefalea intensa y rigidez de cuello (resistencia al movimiento pasivo al flexionar
la cabeza hacia delante), algunas veces con crisis convulsivas generalizadas y
un trastorno de la conciencia (es decir, somnolencia, confusin, estupor y
coma). La flexin a nivel de la cadera y la rodilla como reaccin a la flexin del
cuello hacia delante (signo de Brudzinski) y la incapacidad para extender por
PLAN DIAGNSTICO
Gram
TAC de crneo
HISTORIA CLNICA
Curso: Neurologa
Alumnos:
RODRIGUEZ ARANDA, HENRY DEIVID
RODRIGUEZ BASILIO LUIS ALEXANDER
RODRIGUEZ CASTILLO, JUAN CARLOS
ROMERO BALTODANO, CRISTIAN ERIC
Ao:
5 ao
Trujillo Per
2012