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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Universidad Tecnolgica de Mxico Campus SUR


Plan de Cuidados de Enfermera Aplicado a Paciente con
Pancreatitis Aguda Biliar
03/enero/2015
INDICE

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR

1.-PRECENTACION DEL

CASO3
2.- HABITUS EXTERIOR..
.4
3.- PLAN DE CUIDADOS......
.5
4.- INTERVENCIONES DE ENFERMERIA...
..7

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR
1.- PRECENTACION DEL CASO
Sr. Mara del Rosario Guzmn Conde Mujer de 55 aos de edad, quien es trada en ambulancia procedente del
hospital materno infantil de Xochimilco por presentar los siguientes datos:
ANTECEDENTES: Litiasis Vesicular, PO (2) Cesreas, PO de ORB niega otros antecedentes de importancia.
Pac. Quien es referida por presentar padecimiento que ingreso el da de ayer por la noche posterior al realizar un
coraje con dolor abdominal intenso en hipogastrio quien se irradio a la fosa iliaca izquierda, dolor lumbar, nauseas,
vomito de contenido gstrico, mal estado general, por lo que acude a servicio para su valoracin, en donde
confirman diagnstico de Pancreatitis aguda biliar por lo que es enviada a este servicio.
Pac. A su ingreso estando estable hemodinamicamente, consiente, cooperadora, palidez de tegumentos (+),
deshidratada, con facies algica. Ex. Fisc. Sin pletora yugular. Rs Cs rtmicos y de moderacin intensidad sin
agrados. Cs Ps limpios y bien ventilados abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, con dolor a la
palpacin media y profunda en epigastrio y flanco derecho e izquierdo, Rs Hs presentes y aumentados de
frecuencia sin datos de irritacin peritoneal. Resto normal con Glasgow de 15.
Dx. Dolor abdominal en estudio.
Pancreatitis aguda biliar.
Signos Vitales.
T/A 120/80
FC: 86 x 1
FR: 20 x 1
Temp: 36.5 C

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR
2.- HABITUS EXTERIOR

HABITUS EXTERIOR
M.R.G.C
GENERO: F
RELIGIN: CATLICO
NOMBRE

DIAGNOSTICO MDICO:

55 AOS
ESTADO CIVIL: CASADA
EDAD:

AMA DE CASA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA
OCUPACIN:

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

DEFINICION: Riesgo por cambio en los niveles de electrolitos sricos que pueden comprometer la
salud.
RESULTADOS DE ENFERMERIA

PATRON FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn 2: Nutricin

RESULTADO
DOMINIO
2

CLASE:
5

ETIQUETA DIAGNOSTICA

Riesgo de desequilibrio
electroltico (00195)
DOMINIO 2: Nutricin
CLASE 5: Hidratacin
FACTORES
RELACIONADOS
Desequilibrio
de lquidos.
Disfuncin
endocrina.
Deterioro de los
mecanismos
reguladores.
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS

Se le realizan las
actividades a la
paciente
para
evitar
un
desequilibrio
electroltico en las
indicaciones
del
mdico
solo
se
ordena administrar
SSI al 0.9 % 10000
y
prohbe
el
ingreso de lquidos
va
oral
,
la
paciente comienza
con
retencin
urinaria as que se
colocara
sonda
vesical y oxigeno
por
falta
de
respiracin.

INDICADOR
ES

ESCALA DE MEDICION
1

Presin
venosa
central
(060103)

Gravemente
Comprometi
do.

Sustancialmente
Comprometido.

Moderadament
e
Comprometido
.

Levemente
Comprometi
do.

No
Comprometi
do.

Hidratacin
cutnea
(060116)

Gravemente
Comprometi
do

Sustancialmente
Comprometido.

Moderadament
e
Comprometido
.

Levemente
Comprometi
do.

No
Comprometi
do.

Ruidos
respiratorios
patolgicos
(060108)

GRAVE

SUSTANCI
AL

MODERA
DA

LEVE

NINGUN
A

Ojos
hundidos
(060113)

GRAVE

SUSTANCI
AL

MODERA
DA

LEVE

NINGUN
A

SED
(060115)

GRAVE

SUSTANCI
AL

MODERA
DA

LEVE

NINGUN
A

3.- PLAN DE CUIDADOS

PUNTUACIO
DIANA
DEL RESULTA
MANTENER
( 4 )
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION (
)
MANTENER (
)
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION
(2 )
MANTENER
( 4 )
AUMENTAR
( 5)
EVALUACION (
)
MANTENER
(4 )
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION (
)
MANTENER
( 3)
AUMENTAR
( 5)
EVALUACION (

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DE INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA

DEFINICION: Aumento, disminucin, ineficacia o falta de actividad peristltica en el sistema


gastrointestinal.
RESULTADOS DE ENFERMERIA

PATRON FUNCIONAL
ALTERADO
Patrn 3: Eliminacin e
Intercambio.

RESULTADO
DOMINIO
3

CLASE:
2

ETIQUETA DIAGNOSTICA
Motilidad
gastrointestinal
disfuncional (00196)
DOMINIO 3: Eliminacin e
Intercambio.
CLASE 2: Funcin
gastrointestinal.
FACTORES
RELACIONADOS
Ciruga

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS

El paciente no a
evolucionado en su
DX. Medico pero se
trata de calmar el
dolor
con
analgsicos y por
unas
horas
le
funciona.

INDICADO
RES

ESCALA DE MEDICION
1

Ruidos
abdominale
s
(101508)

Gravemente
Comprometi
do.

Sustancialmente
Comprometido.

Moderadament
e
Comprometido
.

Levemente
Comprometi
do.

No
Comprometi
do.

Dolor
abdominal
(101513)

GRAVE

SUSTANCI
AL

MODERA
DA

LEVE

NINGUN
A

Regurgitaci
n
(101516)

GRAVE

SUSTANCI
AL

MODERA
DA

LEVE

NINGUN
A

Reflujo
Gstrico
(101530)

GRAVE

SUSTANCI
AL

MODERA
DA

LEVE

NINGUN
A

Calambres abdominales.
Distencin abdominal.

PUNTUACIO
DIANA
DEL RESULTA
MANTENER
(5 )
AUMENTAR
( 5)
EVALUACION
( 3 )
MANTENER (
)
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION (
)

MANTENER
(4 )
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION (
)
MANTENER
(3 )
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION (
)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Color del
contenido
gstrico
(101509)

Dolor abdominal.
Residuo gstrico de color
bilioso.
Eliminacin dificultosa de
las heces.
Nauseas
Vomito
Regurgitacin

Gravemente
Comprometi
do.

INTERVENCION DE ENFERMERIA

Sustancialmente
Comprometido.

Moderadament
e
Comprometido
.

Levemente
Comprometido
.

No
Comprometi
do.

MANTENER
( 4 )
AUMENTAR
( 5 )
EVALUACION (
)

INTERVENCION DE ENFERMERA

Manejo de lquidos / electrolticos (2080)

Manejo de lquidos (4120)

CAMPO 2: Fisiolgico
Complejo

CAMPO: 2

CLASE G: Control de
electrolitos y acido bsico.

FUNDAMENTACION: Regular y prevenir las complicaciones


derivadas de los niveles de lquidos y/o electrolitos.

CLASE: N

FUNDAMENTACION: Mantener el equilibrio de lquidos y


prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de
lquidos anormales o no deseados.

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

1.
2.

Toma y Registro de los signos vitales


Observar los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe

3.

disponibilidad.
Monitorizar los cambios de estado respiratorio o cardiaco que

4.

indiquen una sobrecarga de lquidos o deshidratacin.


Monitorizar la presencia de signos y sntomas de empeoramiento de

5.

la hiperventilacin o deshidratacin.
Monitorizar el estado hemodinmico incluidos los niveles de PVC ,

6.
7.

PAM, PAP Y PECP segn disponibilidad.


Llevar un registro precisin de entradas y salidas de lquidos.
Explorar las mucosas orales, la esclera y piel del paciente por si

8.

hubiera indicacin de alteracin del equilibrio hidroelectroltico.


Consultar con el medico los signos y sntomas del desequilibrio
electroltico si persiste o empeora.

1.
2.
3.

Realizar un registro preciso de entradas y salidas.


Realizar sondaje vesical si es preciso.
Vigilar el estado de hidratacin (mucosas hmedas, pulso, adecuado y

4.

presin arterial orstostatica) segn sea el caso.


Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retencin de
lquidos (aumento de la gravedad especfica, aumento del BUN,

5.
6.
7.
8.

disminucin de hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).


Monitorizar el estado hemodinmico incluido el nivel de PVC.
Monitorizar los signos vitales segn corresponda.
Administrar terapia I.V segn prescripcin.
Vigilar peso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON


PANCREATITIS AGUDA BILIAR

INTERVENCION DE ENFERMERIA

INTERVENCION DE ENFERMERA

MANEJO DEL DOLOR (1400)

MANEJO DEL VOMITO (1550)

CAMPO 1: Fisiolgico:
CLASE E: Fomento de la
Bsico
movilidad fsica.
FUNDAMENTACION: Alivio del dolor o disminucin del
dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el
paciente.
ACTIVIDADES

CAMPO 1: Fisiolgico:
CLASE E: Fomento de la movilidad
Bsico
fsica.
FUNDAMENTACION: Prevencin y alivio del vomito.

1.

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la


localizacin, caractersticas, aparicin/ duracin, frecuencia,

ACTIVIDADES
1.
2.

Medir o estimar el volumen de la emesis.


Determinar la frecuencia y la duracin del vomito utilizando
herramientas como la escala descriptiva de duke o el ndice de

calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores


2.

desencadenantes.
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos

3.

Rhodes de nuseas y vmitos.


Identificar los factores (medicacin y procedimientos) que pueden

3.

correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la

4.

causar o contribuir el vmito.


Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vmito

5.

(malos olores, ruido y estimulacin visual desagradable).


Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (como ayudar a

calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognitiva,


estado de nimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de
4.

roles.
Proporcionar informacin acerca del dolor, como causas del
dolor, el tiempo que durara y las incomodidades que se

5.

esperan debido a los procedimientos.


Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas,

6.

no farmacolgicas e interpretaciones).
Ensear los principios del manejo del dolor.

6.

7.

inclinarse o sujetar la cabeza).


Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
Controlar los efectos del control del vomito.