Anda di halaman 1dari 19

TRAUMA TORAKS

Definisi
Trauma merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami cedera oleh salah
satu sebab. Penyebab yang paling sering adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olah
raga dan rumah tangga. Setiap tahun 60 juta penduduk Amerika Serikat mengalami trauma
dan 50% memerlukan tindakan medis. 3,6 juta membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
Didapatkan 300 ribu di antaranya mendapatkan kecacatan yang bersifat menetap (1%) dan
8,7 juta menderita kecacatan sementara ( 30% ) dan menyebabkan kematian sebanyak 145
ribu orang per tahun (0,5%). Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas lebih kurang
12 ribu orang per tahun sehingga dapat disimpulkan bahwa trauma dapat menyebabkan :
1. Angka kematian yang tinggi.
2. Hilangnya waktu kerja yang banyak sehingga biaya perawatan yang besar.
3. Kecacatan sementara dan permanen.
Banyak dari korban trauma tersebut mengalami cedera musculoskeletal berupa
fraktur, dislokasi, dan cedera jaringan lunak. Cedera sistem musculoskeletal cenderung
meningkat dan terus meningkat dan akan mengancam kehidupan kita (Rasjad C,2003).
Walaupun cedera musculoskeletal umumnya jarang menyebabkan kematian, tapi dapat
menimbulkan penderitaan fisik, stress mental dan kehilangan banyak waktu. Jadi dalam hal
ini, cedera muskuloskeletal akan meningkatkan angka morbiditas dibanding angka
mortalitas(Salter, R. B. , 1999).

Penilaian Penyembuhan Fraktur


Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union
secara radiologis. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur
dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk
mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan
oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka
secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologis dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan
dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi
yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya
medulla atau ruangan dalam daerah fraktur.
Salah satu tanda proses penyembuhan fraktur adalah dengan terbentuknya kalus yang
menyeberangi celah fraktur (bridging callus) untuk menyatukan kembali fragmen-fragmen
tulang yang fraktur (Jay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender, 2005). Pembentukan
bridging callus dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti jarak antara fragmen, stabilitas
fraktur, vaskularisasi, keadaan umum penderita, umur, lokasi fraktur, infeksi dan lain-lain.
Vaskularisasi daerah fraktur dapat berasal dari periosteum, endosteum dan medulla.

Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat dilihat pada tabel berikut :

Trauma toraks
Defenisi
Trauma toraks merupakan trauma yang mengenai dinding toraks dan atau organ intra
toraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma tajam. Memahami kinematis
dari trauma akan meningkatkan kemampuan deteksi dan identifikasi awal atas trauma
sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan segera(Kukuh, 2002; David, 2005). Trauma
thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma
tumpul dinding thorax. Dapat juga disebabkan oleh karena trauma tajam melalui dinding
thorax. Kerangka rongga thorax,meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri
dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen
tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari
sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum
menyambung pada tepi bawah sternum. Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering
disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary

ventilation/perfusion mismatch dan perubahan dalam tekanan intrathorax. Hiperkarbia lebih


sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau
penurunan tingkat kesadaran. Asidosismetabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
(syok)
Secara anatomis rongga toraks di bagian bawah berbatasan dengan rongga abdomen
yang dibatasi oleh diafragma, dan batas atas dengan bawah leher dapat diraba incisura
jugularis. Otot-otot yang melapisi dinding dada yaitu: m.latissimus dorsi, m.trapezius,
m.rhomboideus mayor dan minor, m.serratus anterior, dan m.intercostalis. Tulang dinding
dada terdiri dari sternum, vertebra torakalis, iga dan skapula. Organ yang terletak di dalam
rongga toraks : paru-paru dan jalan nafas, esofagus, jantung, pembuluh darah besar, saraf dan
sistem limfatik (Kukuh, 2002).

Epidemiologi
Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi
sosial ekonomi masyarakat. Data yang akurat mengenai trauma toraks di Indonesia belum
pernah diteliti. Di Amerika didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma. 25%
diantaranya karena trauma toraks langsung. Di Australia, 45% dari trauma tumpul mengenai
rongga toraks. Dengan adanya trauma pada toraks akan meningkatkan angka mortalitas pada
pasien dengan trauma. Pneumotoraks, hematotoraks, kontusio paru dan flail chest dapat
meningkatkan kematian : 38%,42%,56% dan 69% (Eggiimann, 2005; Jean, 2005).

Etiologi
Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan trauma tajam.
Penyebab trauma toraks tersering adalah oleh karena kecelakaan kendaraan bermotor (6378%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis tabrakan (impact) yang berbeda, yaitu
depan, samping, belakang, berputar dan terguling. Oleh karena itu harus dipertimbangkan
untuk mendapatkan riwayat yang lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang
berbeda. Penyebab traumatoraks oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3, berdasarkan
tingkat energinya yaitu: trauma tusuk atau tembak dengan energi rendah, berenergi sedang
dengan kecepatan kurang dari 1500 kaki per detik (seperti pistol) dan trauma toraks oleh
karena proyektil berenergi tinggi (senjata militer) dengan kecepatan melebihi 3000 kaki per
detik. Penyebab trauma toraks yang lain oleh karena adanya tekanan yang berlebihan pada
paru-paru bisa menimbulkan pecah atau pneumotoraks (seperti pada scuba) (David.A, 2005;
Sjamsoehidajat, 2003).

Gangguan anatomi dan fisiologi akibat trauma toraks


Akibat trauma daripada toraks, ada tiga komponen biomekanika yang dapat
menerangkan terjadinya luka yaitu kompresi, peregangan dan stres. Kompresi terjadi ketika
jaringan kulit yang terbentuk tertekan, peregangan terjadi ketika jaringan kulit terpisah dan
stres merupakan tempat benturan pada jaringan kulit yang bergerak berhubungan dengan
jaringan kulit yang tidak bergerak. Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat
ringan sampai berat tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan
anatomi yang ringan berupa jejas pada dinding toraks, fraktur kosta simpel. Sedangkan
kerusakan anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan komplikasi,
pneumotoraks, hematotoraks dan kontusioparu. Trauma yang lebih berat menyebabkan
perobekan pembuluh darah besar dan trauma langsung pada jantung (ATLS, 2004; Kukuh,
2002).
Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat menganggu
fungsi fisiologi dari sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler. Gangguan sistem
pernafasan dan kardiovaskuler dapat ringan sampai berat tergantung kerusakan anatominya.
Gangguan faal pernafasan dapat berupa gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan
gangguan mekanik/alat pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada trauma toraks adalah
gangguan faal jantung dan pembuluh darah (ATLS, 2004; Kukuh, 2002; David.A, 2005).

Jenis-Jenis Trauma Thorak


Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.
1.Trauma tembus (tajam)
Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries.
Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru.
Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
Berdasarkan mekanismenya terdiri dari :
1. Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak
berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II
(Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya
perusak dari trauma tersebut.
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata
dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat

akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar
lubang masuk peluru.
2. Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada
tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada
saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera,
dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding
toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.
3. Torsio dan rotasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organorgan dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus
aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organorgan tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau
porosnya.
4. Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab
trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran
gelombang energi.

Berdasarkan tingkat mortalitas:


1. Trauma mengancam jiwa identifikasi dengan primary survey

Tension pneumothoraks
Open pneumothoraks
Massive hematothoraks
Flail chest
Cardiac tamponade

2. Trauma thorax yang potensial mengancam nyawa

Kontusio pulmonum dengan atau tanpa flail chest


Rupture aorta thorakalis
Cedera trakea dan Bronkus
Perforasi esofagus
Robekan diafragma
Contusio miokard

3. Trauma thoraks yang berat

Subcutaneus emphysema
Pneumothoraks
Hemothoraks
Fraktur costa

Trauma mengancam jiwa identifikasi dengan primary survey


a) Tension Pneumothorax

Patofisiologi
Tension pneumothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil),
kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk
kedalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara
yang masuk kedalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di
intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, terjadi displacement
mediastinum dan trachea. Pada sisi yang berlawanan vena cava superior atau vena
cava inferior terjadi gangguan venus return ke jantung, terjadi kompresi paru
kontralateral, terjadi hypoxia, hypotensi.

Etiologi
Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan
ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan
kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai
komplikasi dari pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam
dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada
pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau
perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika
salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occlusive dressings)
yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax
juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran
(displaced thoracic spine fractures).

Gejala klinis
Tension pneumothorax di tandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan,
takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi
vena leher.

Diagnosis
Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi
tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi.

Pemeriksaan penunjang
- Radiologis : foto polos thoraks

Penatalaksanaan
Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal
dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar (ukuran 14 atau 16 gauge)
pada sela iga dua garis mid-clavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan.
Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi pneumotoraks sederhana
(catatan : kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum).
Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan
pemasangan thorax drain dan WSD.

b) Open pneumothoraks (sucking chest wound)

Patofisiologi
Adanya defek atau luka yang besar yang tetap terbuka pada dinding thorax dan paru
menimbulkan Sucking chest wound around sehingga terjadi keseimbangan antara
tekanan intra thorax dengan tekanan udara atmosfir. Jika defek pada dinding dada
mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui
defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan
trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan
hiperkapnia.

Diagnosa
Diagnosa ditegakkan bila terdapat sucking chest wound, hypoxia, dan hipoventilasi.

Penatalaksanaan
Penanganannya, langkah awal dengan menutup luka. Gunakan kasa steril yang
diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan
terjadi efek Flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka,
mencegah kebocoran udara, dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk
menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada
yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan
terkumpulnya udara didalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension
pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara,
yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga
penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan
luka.

c) Hematothorax
Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu
- Minimal / ringan 350 ml
- Sedang 350 ml - 1500 ml
- masif terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc.
Tingkat perdarahan setelah evakuasi hemothorax secara klinis lebih penting. Jika
kondisi ini terjadi, maka disebut sebagai hemopneutoraks. Hemotoraks dapat terjadi
pada cedera thorax yang jelas. Mungkin akan terjadi penurunan suara saat bernafas
dan harus segera dilakukan rontgen dada. Di tangan dokter yang berpengalaman,
ultrasound dapat mendiagnosa pneumotoraks dan hemotoraks, namun teknik ini
jarang dilakukan sekarang ini. Tuba torakstomi harus dipasang secara hati-hati untuk
semua jenis hemathorax dan pnemuothorak. Dalam 85%, tube toraktomi adalah satusatunya metode yang dapat dilakukan. Jika pendarahan terus terjadi maka lebih baik
dari sistemik daripada arteri pulmonary.
Biasanya hematothorax ini terjadi pada luka tusuk dengan sobeknya pembuluh darah
hilus atau sistemik.
Pada umumnya pembuluh darah intercostal dan mamaria interna terluka.
Setiap hemithorax dapat menampung hingga 3 liter darah.
Vena pada leher dapat menjadi datar karena hipovolemia atau menjadi tegang
karena efek mekanis dari darah di dalam thorax.
Robeknya pembuluh darah hilus atau pembuluh darah besar dapat
mengakibatkan shock.

Diagnosa
Shock hemorrhagic.
Tidak adanya atau melemahnya suara paru unilateral.
Pekak unilateral pada perkusi.
Vena leher menjadi datar.
Foto thorax menunjukan gambaran radioopaque unilateral.

Pengobatan
Pasang intubasi pada pasien dengan shok atau dengan kesulitan bernafas.
Pasang infus ukuran besar dan sediakan darah untuk transfusi sebelum terjadi
dekompresi.
Jika tersedia, pasangkan autotransfusi pada system pengumpul chest tube.
Lakukan thoracostomy tube dengan kateter ukuran besar (36F atau 40F) pada
celah intercostal keempat.

Chest tube kedua sewaktu-waktu dibutuhkan untuk mengeringkan hemothorax dengan lebih
adekuat.

Indikasi thoracotomy :
Dekompensasi hemodinamika atau iritabilitas yang masih berlangsung akibat
perdarahan dada.
Perdarahan yang 1500 mL sejak permulaan.
Perdarahan > 200ml/ jam yang masih berlangsung selama 4jam.
Hemothorax yang tidak berhasil di drainase secara tuntas, meskipun telah
menggunakan 2 chest tube yang berfungsi dan diposisikan secara benar.
Pertimbangkan Video Assisted Thoracoscopy (VATS) sejak dini untuk
hemothorax yang tidak tuntas di drainase atau hemothorax yang menggumpal.

Torakostomi
Torakostomi merupakan suatu tindakan membuat lubang pada dinding dada di daerah
interkostal V di anterior garis mid aksila pada sisi toraks yang patologis, kemudian dipasang
tube elastik dan difiksasi, untuk mengeluarkan cairan, darah atau udara dari kavum pleura,
baik secara aktif maupun pasif. Tindakan ini dikerjakan untuk menangani kasus-kasus pasien
dengan efusi pleura, hematotoraks, pneumotoraks, silotoraks, post operasi torakostomi dan
empiema. Bailey (2006), mendapatkan 54% indikasi pemasangan toraks tube pada pasien
trauma oleh karena pneumotoraks, 20% oleh karena hematotoraks, 18% oleh karena efusi
pleura, 2% oleh karena fraktur kosta multipel dan 6% oleh karena berbagai sebab (Bailey,
2006; Jaber,2005).
Pada pemasangan chest tube dapat timbul komplikasi. Komplikasi yang tersering
berupa perdarahan dan hemotoraks yang bersumber dari robeknya arteri interkostal, perforasi
organ viseral (seperti: paru-paru, jantung, diafragma, atau organ intra abdomen), perforasi
struktur pembuluh darah besar seperti aorta atau vena subklavia, neuralgia interkostal oleh
karena trauma pada neurovaskuler, subkutaneus empisema, reekspansi oedem pulmonary,
infeksi luka insisi, pneumonia dan empiema. Disamping itu dapat timbul sumbatan berulang
pada chest tube oleh karena bekuan darah, pus atau debris, atau posisi tube yang tidak benar
sehingga fungsi drainase tidak efektif. Bailey dkk (2006), mendapatkan komplikasi mayor
berupa empiema post torakostomi sebesar 2%.
Etoch dkk (1995) mendapatkan 16% komplikasi post torakostomi, dan 1,5%
berkembang menjadi empiema. Nichols dkk (1994) melakukan evaluasi tentang perlunya
pemberian antibiotika untuk mengurangi rata-rata komplikasi infeksi post torakostomi
(Bailey, 2006; Jaber, 2005; Olgac, 2006).

Torakostomi dikerjakan di kamar operasi atau UGD dengan setting steril. Dengan
menggunakan Povidon Iodin 10 % sebagai desinfektan dan Lidocain 2 % untuk lokal
anestesi. Chest tube yang dipakai biasanya berukuran 24 - 32 Fr.disesuaikan dengan besar
badan pasien. Chest tube dipasang pada interkostal 5 atau 6, di depan garis mid-aksila pada
sisi yang patologis. Kemudian difiksasi dengan Silk no : 0 dan dihubungkan dengan mesin
WSD. Posisi dan pengembangan paru dievaluasi dengan kontrol rontgen toraks (David, 2005;
Jaber, 2005).
Setelah pemasangan chest tube perlu dilakukan chest fisioterapi dan perawatan luka
torakostomi. Chest fisioterapi bertujuan untuk mempercepat tercapainya pengembangan dari
paru-paru. Dan perawatan luka bertujuan untuk mencegah infeksi pada luka torakostomi
(Bailey, 2006).

d). Flail Chest

Patofisiologi
Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas
dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel
pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen
flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding
dada. Jika kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada
tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius.
Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang
mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada
menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi,
defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia
pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding
dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.
Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan
dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris
dan tidak terkoordinasi.

Penyebab
Trauma tumpul thoraks yang hebat

Gejala klinis
Berupa gangguan respirasi dari ringan sampai berat.
Pada inspeksi : deformitas dinding thoraks disertai gerakan paradoksal dinding
thoraks yang patah.
Pada palpasi : nyeri tekan dan nyeri tekan sumbu disertai krepitasi.
Pada foto polos thoraks : patah tulang iga mltiple dan segmental atau lebih dari 2
garis fraktur.

Diagnosis
Terjadi hypoxia, hipoventilasi, pekak thoraks ipsilateral waktu perkusi, hilangnya atau
menurunnya suara nafas, hypotensi, meningkatnya vena leher. Pada X foto thoraks
tampak effusi yang besar.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan
pernafasan, darah lengkap, saturasi O2.

Radiologi : foto toraks AP/Lateral akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga
yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat.

Penatalaksanaan
1. Segera lakukan intubasi apabila ada shock atau gejala dari depresi pernafasan
seperti :
a. Nafas yang sulit yang membutuhkan penggunaan otot-otot pernafasan
tambahan.
b. Respiratory rate > 35x/ menit atau < 8x/ menit.
c. Saturasi O2 < 90%, PaO2 < 60mmHg.
d. PaCO2 > 55 mmHg.
2. Pertimbangkan intubasi untuk pasien dengan riwayat hemodinamik yang tidak
stabil, kebutuhan pembedahan untuk memperbaiki masalah lain, COPD,
penyakit jantung, atau pada usia-usia tertentu.
3. Pindahkan pasien ke Surgical Intensive Care Unit (SICU). Kondisi pasien
dengan flail chest biasanya memburuk dengan hypoxemia dan insufisiensi
respiratory.
4. Pengendalian Nyeri
a. Regional anastesi berupa blok epidural merupakan yang paling efektif
untuk menghilangkan nyeri pada pasien dengan trauma dinding dada.
b. Opioid sistemik yang diberikan dengan infus continu atau PCA (Patient
Controlled Anesthesia).
c. Blok nervus intercostal.
5. Monitor pulse oximetry dan jika tersedia monitor secara continu tidal CO2.
6. Sediakan pulmonary hygiene, termasuk insentif spirometri dan batuk-napas
dalam. Analgesik yang adekwat dan Continuous Positive Airway Pressure
(CPAP) memudahkan intubasi.

e). Cardiac Temponade


Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma
tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh
darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur
jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah
dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. Mengeluarkan
darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis
akan segera memperbaiki hemodinamik.

Diagnosa

Jika sadar, pasien sangat gelisah melawan dan tidak mau berbaring.
Kecurigaan tamponade pada mereka dengan hipotensi yang menetap, asidosis dan
kadar basa yang rendah, walaupun resusitasi darah dan resusitasi cairan telah
adekwat, khususnya apabila tidak sedang terjadi perdarahan keluar.
Tanda-tanda klasik. JVD (terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan
tekanan arteri dan suara jantung menjauh) tampak pada 33% pasien yang
mengalami tamponade. JVD dapat tidak tampak pada hipovolemia. Pulsus
paradoxus adalah penurunan tekanan sistolik lebih dari 10mmHg selama inspirasi
dan mengarah ke tamponade. Kussmaul sign merupakan tanda yang nyata dari
tamponade; inspirasi pada pernafasan spontan pasien mengakibatkan peningkatan
JVD. Tanda-tanda klasik dari tamponade jantung tidak khas. Shock atau hipotensi
yang terus berlangsung tanpa kehilangan darah adalah pemicu yang biasanya
mengarahkan ke cedera ini.
Jika tersedia kateter arteri pulmonary. Tekanan jantung kanan atau kiri dapat
tampak untuk diseimbangkan. Tekanan vena sentral hampir mendekati tekanan
arteri pulmonary dan keduanya akan meningkat.
Jika tersedia, test ultrasound FAST dapat dilaksanakan untuk mengidentifikasi
cairan pericardial.
o Gambaran positif pericardial yang tampak pada FAST adalah pasien
Unstable, yang merupakan indikasi untuk melakukan tindakan sternotomy
median atau thoracotomy anterolateral sinistra.
o Gambaran yang meragukan dari pericardial yang tampak pada FAST atau test
positif pada pasien yang stabil menuntut dilakukannya operasi pericardial
window.
o Gambaran FAST negative pada luka tusuk dapat menunjukkan false negative
secondary hingga dekompresi dari cairan pericardial kedalam rongga pleura.
pemeriksaan penunjang:
X-foto thorax : tampak bayangan mediastinum melebar
Ekokardiogram : tampak terlihat bekuan darah dan cairan di sekeliling jantung
Punksi pericard (pericardiosentesis) : keluar darah.

Penatalaksanaan
Pada umumnya multiple intervensi berikut ini dilakukan secara bersamaan.
Pengobatan ini dapat di lakukan baik di Emergency Department (ED) atau di
Operating Room (OR), tergantung kondisi klinis pasien.
o Tentukan kebutuhan intubasi, oxigenasi, dan volume awal resusitasi.
o Pericardiosentesis dapat digunakan sebagai maneuver sementara untuk
mengurangi tamponade hingga pengobatan definitive dapat dilakukan. Hal ini
sering sulit dilaksanakan karena prosedurnya yang sulit dan jumlah darah yang
sedikit di dalam kantung.

o Jika pasien dalam keadaan Extreme, thoracotomy anterolateral sinistra dapat


dilakukan guna mengurangi tamponade.
o Jika pasien Unstable, sternotomy segera dilakukan di OR.
o Jika pasien Stable, pemeriksaan pericardial window dapat dilakukan di dalam OR
untuk meyakinkan diagnosis. Jika masih meninggalkan darah di dalam
kantung/sac perluas insisi menjadi sternotomy.
Trauma thorax yang potensial mengancam nyawa
A. Kontusio Pulmonum dengan atau tanpa flail chest
Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi pada
cedera tumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat.
Etiologinya dapat dikarenakan trauma thorax, kecelakaan lalu lintas, terjadi terutama
setelah trauma tumpul thorax dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme
perdarahan dan edema parenkim. Manifestasi Klinis, dapat timbul atau memburuk
dalam 24-72 jam setelah trauma, dispnea, PO arteri, infiltrat terlokalisir pada foto
thorax, pada kondisi berat dapat disertai : sekret trakeobronkial yang banyak,
hemoptisis, dan edema paru.
Berikan analgetik (intermitten atau kontinyu dengan morphine parenteral dapat juga
dengan thoracic epidural) dan tindakan toilet pulmonalis sangatlah penting. Penderita
harus dimonitor di ICU untuk 24 48 jam. Monitoring dengan pulse oximeter,
pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu
pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita
memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih
dahulu. Faktor predisposisi dilakukan intubasi atau ventilasi mekanis
o Kontusi berat dengan hypoxia (Pa02 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara
ruangan, Sa02< 90 %)
o Pre-existing chronic pulmonary disease
o Gangguan tingkat kesadaran
o Trauma abdomen mengakibatkan ileus atau explorasi laparotomi.
o Trauma tulang yang memerlukan imobilisasi
o Renal failure
o Poor cough effort, atelektasis, lobar collapse.

B. Rupture Aorta Thoracalis


Pada mumnya penyebab tersering kematian tiba-tiba setelah kecelakaan atau jatuh
(trauma deselerasi hebat) 90% dari keadaan di atas adalah fatal, ini adalah prioritas
didalam emergency room. Separuh dari penderita meninggal karena tidak terdiagnosa
atau tidak mendapatkan terapi. Robekan biasanya terjadi di belakang dari muara a.
subclavia pada tempat insersi dari ligamentum arteriousum.

Diagnosa
o Tanda-tanda klinis
a. Tekanan darah ekstremitas atas yang asimetri dan hypertensi ekstremitas
atas.
b. Tekanan nadi yang meningkat.
c. Robekan pada dinding dada.
d. Nyeri scapula posterior. Murmur intrascapula.
e. Separuh dari pasien dengan cedera pembuluh darah besar dari trauma
tumpul tidak menunjukkan gejala.
o Tanda-tanda pada foto thorax
a. Mediastinum yang melebar (> 8cm) ini merupakan tanda yang paling
sering ditemukan.
b. Fraktur dari tiga costa pertama, scapula atau sternum.
c. Obliterasi dari aorta knob.
d. Deviasi dari trachea ke kanan.
e. Tampak pleura cap, biasanya pada sisi kiri tapi kadang-kadang bilateral.
f. Peninggian dan pergeseran ke kanan dari bronchus utama kanan.
g. Depresi dari bronchus utama kiri lebih dari 40% dari horizontal.
h. Obliterasi dari jendela aorta pulmonary.
i. Deviasi dari nasogastric tube (oesophagus) ke kanan jarang terjadi, tetapi
merupakan tanda yang mendukung.
j. Efusi pleura kiri.
k. Tidak ada satu-satunya tanda yang dapat meyakinkan atau
menyingkirkan dugaan cedera aorta. Tetapi bagaimanapun, pelebaran
mediastinum adalah tanda yang paling sering ditemukan pada foto
thorax dan harus dievaluasi lebih lanjut.
o Berdasarkan sejarah, aorthography adalah gold standar untuk diagnosa.
Hingga 10% dari semua angiogram menunjukkan positif saat ada indikasi
umum dan hanya 2-3% yang menunjukkan false negatif.
o Chest Computed Tomography (CCT) telah menjadi alat diagnosa yang
penting bagi cedera aorta. Standar CT scanner dapat menunjukkan
hematoma mediastinal yang mengarah ke cedera aorta. Helical dan
kecepatan tinggi, resolusi tinggi dari scanner dapat menunjukkan diagnosa
definitif dari cedera aorta, melebihi angiography dan segala kelebihannya.
Waktu untuk melakukan scan dan injeksi bolus sangat berperan untuk
pembelajaran yang tepat.
a. Non specifik mediastinum hematoma ditemukan pada CT Thorax
untuk diagnosa yang tepat.
b. Definitif diagnosa dari cedera aorta yang ditemukan dengan helical
scanners. Juga membutuhkan aortography, bergantung dari
kemampuan ahli bedah yang melakukan terapi perbaikan.
c. Negatif scan menentukan cedera aorta dengan sensitivitas 92%.
o Transesophageal Echocardiogram (TEE) tidak dapat lebih diandalkan
daripada angiogram untuk mendiagnosa cedera aorta. TEE yang positif
meyakinkan lokasi cedera dan mempercepat managemen. Jika TEE negatif,

dibutuhkan aortogram untuk meyakinkan tidak adanya cedera. TEE adalah


pilihan sempurna untuk pasien yang :
a. Harus dipindahkan langsung ke OR untuk perdarahan lainnya.
b. Memiliki mediastinum yang sangat lebar dan sangat dicurigai memiliki
cedera aorta thoracalis.
c. Memiliki resiko tinggi untuk dibawa ke radiologi.
Penatalaksanaan
o Bebaskan jalan nafas, sesuai yang dibutuhkan.
o Kendalikan dan cegah hipertensi. Upaya mengurangi tekanan dinding
aorta sebelum operasi dapat meningkatkan resiko ruptur. Beta blocker
dapat dipakai untuk terapi pengganti hanya bila ada kemungkinan
perdarahan yang signifikan dan cedera yang lain telah disingkirkan.
Sasaran dan tekanan darah sistolik harus mendekati 100mmHg.
o Jika pasien memiliki hematoma mediastinum yang stabil disertai cedera
abdomen, pertama-tama lakukan laparatomy. Hati-hati jangan sampai
menutup abdomen terlalu kencang atau menjepit aorta, yang dapat
meningkatkan tekanan aorta proximal. Intraoperatif TEE dapat digunakan
untuk mengevaluasi aorta thoracalis.
o Beberapa tehnik yang ada untuk melakukan perbaikan definitive.
a. Perbaikan full cardiac bypass sering membutuhkan heparin dalam dosis
yang besar dan tidak dapat dilakukan pada kasus dengan banyak cedera
organ, fraktur pelvis, atau cedera otak traumatic.
b. Perbaikan selama pasif bypass dengan heparin bonded shunt atau tidak
melakukan bypass sama sekali, dapat dilakukan, walaupun jarang.
Angka kejadian paraphlegia dilaporkan lebih rendah dengan full ataupun
passive bypass.
c. Endovascular aorta stent graft kini ada di beberapa pusat kesehatan dan
menawarkan kelebihan menghindari thoracotomy pada pasien yang
memiliki hubungan pulmonary compromise yang signifikan.
Penggunaan jangka panjang dan ketahanan stent ini belum diketahui.

C. Cedera trakea dan Bronkus.


Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus,
manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis
bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas.

Trauma trakea

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma
tusuk. Manifestasi klinisnya berupa : Fraktur larynx adanya trias suara serak,
subcutaneus emphysema dan teraba fraktur dan krepitasi laring. Diagnosa
dengan fiberoptic laryngoscopy. Diperlukan terapi operasi definitif
Trauma bronchus
Biasanya trauma benda tumpul. Terjadi 1 inci dr carina tampak terjadi
hemoptysis, subcutaneus emphyema/tension pneumothorax, khas adanya
pneumothorax
dgn
kebocoran
udara.
Diagnosa
dengan
bronchoscopy.Penanganan dengan thoracotomy

Trauma thorax yang berat


1. Subcutaneus emphisema
Terjadi akibat trauma yang mengenai jalan nafas, paru, dan jarang karena trauma
ledakan. Apabila ditemukan tanda trauma tersebut, maka perlu dipasang thorax tube.
2. Pneumothorax
Diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.
Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumothorax. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumothorax
akibat trauma tumpul.
Dalam keadaan normal rongga thorax dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan
antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan
menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena
darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada
oksigenasi. Ketika pneumothorax terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena
dan pada perkusi hipersonor. Foto thorax pada saat ekspirasi membantu menegakkan
diagnosis.
Terapi terbaik pada pneumothorax adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga
ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan
observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada
dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks
dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum
atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan
pneumothorax traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya
pneumothorax intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest
tube. Pneumothorax sederhana dapat menjadi life thereatening tension pneumothorax,
terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan posiif diberikan.
Thorax penderita harus dikompresi sebelum penderita dirujuk.

3. Hemothorax
Penyebab utama dari hemothorax adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh
darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau
trauma tumpul.
Tampak efusi pada thorax foto dan hilangnya suara nafas. Dislokasi fraktur dari
vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemothorax. Biasanya perdarahan
berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemothorax akut yang
cukup banyak sehingga terlihat pada foto thorax, sebaiknya diterapi dengan selang
dada (Thorax tube) kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari
rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura
(hemothorax atau fibrothorax), dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah
selanjutnya.
Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap
kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun banyak faktor yang
berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax,
status fisiologi dan volume darah yang kelur dari selang dada merupakan faktor
utama.
Hematothorax diklasifikasikan atas jumlah darah yang keluar, yaitu
o Minimal / ringan 350 ml
o Sedang 350 ml - 1500 ml
o Masif terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc.
Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak
1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jamuntuk 2 sampai 4 jam,
atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah herus
dipertimbangkan.
4. Fraktur costae
Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami trauma,
perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga
terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk
yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis
dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru
paru. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung,
trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada asa fraktur sternum.
Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke 4 sampai ke
9).
Costae bagian atas (costae ke-1 sampai ke-3 ) dilindungi oleh struktur tulang dari
lengan bagian atas, tulang skapula, humerus dan klavikula dengan seluruh otot-otot
yang merupakan pelindung terhadap trauma costae tersebut. Bila ditemukan fraktur

tulang skapula, costae pertama dan kedua atau sternum harus curiga akan adanya
trauma yang luas yang meliputi kepala, leher, medula spinalis, paru-paru dan
pembuluh darah besar. Karena adanya trauma-trauma penyerta tersebut, mortalitas
akan meningkat menjadi 35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.
Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung costae akan
lebih melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik
tengah (bagian lateral) costae. Trauma langsung pada costae akan cenderung
menyebabkan fraktur dengan pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam
rongga pleura dan potensial menyebabkan trauma intratorakal seperti pneumothorax.
Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia muda dinding dada lebih fleksibel
sehingga jarang terjadi fraktur costae, oleh karena itu adanya fraktur costae multipel
pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita bahwa trauma yang terjadi
sangat besar dibandingkan bila terjadi trauma yang sama terjadi pada orang tua. Patah
tulang costae (ke-10 sampai ke-12) harus curiga kuat adanya trauma terhadap
hepatosplenik. Akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita
dengan trauma costae. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur
costae.
Foto thorax harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal dan
bukan untuk mengidentifikasi fraktur costae. Teknik khusus untuk visualisasi costae
selain harganya mahal, tidak dapat mendeteksi seluruh costae, posisi yang dibutuhkan
untuk pembuatan x-ray tersebut menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengubah
tindakan, sehingga pemeriksaan ini tidak dianjurkan. Plester costae, pengikat costae
dan bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan
rasa sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok interkostal, anestesi
epidural dan analgesik sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi rasa nyeri.