Sommario:
1. nosografia psichiatrica
2. disturbi cognitivi e mentali dovuti a una condizione medica
generale
3. disturbi da abuso di alcool e sostanze
4. schizofrenia ed altri disturbi psicotici
3
47
63
83
5. disturbi dellumore
6. disturbi dansia
7. dissociativi
104
145
169
171
180
212
202
NO SBOB
228
Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Andrea Gloria
NOSOGRAFIA1 PSICHIATRICA
LArgomento della lezione di oggi la nosografia psichiatrica; prima di parlarne
opportuno dare qualche idea di quella che la funzione storica della psichiatria nel corso
del tempo e come questa si collochi in relazione alle altre specialit mediche.
Storia della Psichiatria
Come per tutta la cultura occidentale, anche per la psichiatria le radici si trovano nella
cultura greca, cultura che ha prodotto importanti filosofi che a quel tempo erano anche
degli scienziati.
Le prime definizioni di quello che, ancora oggi, rientra nella patologia psichiatrica le
possiamo trovare in Platone.
Platone aveva, per esempio, definito in modo abbastanza accurato le manifestazioni di
quello che allora era chiamato Furore, il cui sinonimo pu essere la parola Mania.
Questultima, che troviamo nella nosografia psichiatrica, fa parte, di uno dei due poli del
cosiddetto disturbo bipolare, cio la mania che si alterna alla depressione.
Altri sinonimi di Furore sono il termine Estasi ed Entusiasmo; in particolare Estasi pi
vicino alla psicopatologia ed formata da due parole congiunte che significano fuori e
modo di essere, quindi la sua etimologia essere fuori di s.
Questa unalterazione dello stato di coscienza che troviamo in specifici disturbi
psichiatrici, come i disturbi dissociativi che sono il modo in cui oggi si definisce lantico
termine di Isteria.
Tale termine riunisce in s una patologia somatica, con sintomi come paralisi ed
agitazione ed alcuni termini psicologici, definiti come alterazioni degli stati di coscienza.1
Lo stato di coscienza, per esempio, che si presenta nei fenomeni dissociativi non n
quello della veglia normale, n il termine sonno, dove la coscienza di s e della realt
esterna ha una sospensione. Allora dovremo dire, grossolanamente, che le alterazioni di
coscienza, proprie degli stati dissociativi, sono una via di mezzo tra lo stato di coscienza
proprio della veglia e lo stato di non coscienza proprio del sonno.
Le prime definizioni di Platone, allora, si riferiscono ad una serie di comportamenti che
oggi potrebbero essere definiti come patologia psichiatrica.
Il Furore descritto da Platone un furore di diverso tipo:
1. Furore Eroico: quello tipico di molti eroi della mitologia greca e dellatteggiamento
psicologico presente nel corso della battaglia. Il rendimento dal punto di vista
dellefficacia aggressiva pu dipendere da unalterazione dello stato di coscienza. Per
1
Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
esempio nel film Barry Lindon ci sono delle descrizioni di battaglie molto cruente in
cui vengono suonate delle musiche e sono prodotti dei ritmi. Tali ritmi, hanno lo scopo
di alterare lo stato di coscienza del combattente, rendendolo particolarmente capace e
disponibile al combattimento. In un certo senso, sia leroe mitico, sia leroe umano che
combatte nelle battaglie, produce uno sforzo per superare la finitezza del proprio
essere, quindi i propri limiti, rendendosi simile ad un dio. Egli sidentifica in qualcun
altro che famoso per la propria forza, per il proprio successo in battaglia.
2. Furore Poetico: per produrre un linguaggio poetico e comunicare immagini,
sentimenti, emozioni, il poeta simmerge in unaltra identit che particolarmente
carica dal punto di vista visivo e del ricordo del passato. Il poeta ha delle particolari
capacit di immaginare e di ricordare il passato delle proprie esperienze, capacit che
lo rendono in grado di produrre un linguaggio particolarmente comunicativo con cui
riesce a descrivere le emozioni ed i sentimenti umani come un non-poeta non
potrebbe fare.
3. Furore Rituale: caratteristico dei riti dionisiaci, ben noti nellAtene del V secolo, in cui
si producevano degli stati di alterazione di coscienza indotti, ad esempio, da sostanze
come il vino che contemporaneamente curavano anche queste alterazioni degli stati di
coscienza. il dio che produce la malattia ed il dio lunico che la pu curare.
4. Furore Mantico o Profetico: consente al sacerdote di produrre una divinazione. Uno
dei modi in cui venivano prodotte le alterazioni degli stati di coscienza, caratteristiche
di queste divinazioni di sacerdoti poteva essere quello dellisolamento sensoriale. I
sacerdoti venivano sepolti in una piccolissima caverna, chiusa e sigillata, in cui non
avevano n percezione visiva, n uditiva. La deprivazione sensoriale poteva produrre
uno stato di alterazione di coscienza per cui il sacerdote, il divinante, usciva da s,
simmedesimava nella identit divina ed in questa poteva conoscere il passato, il
presente ed il futuro. Anche qui, si tratta di unalterazione dello stato di coscienza che
predispone una persona ad avere particolari capacit e, nello stesso tempo, a privarsi
di altre. Per esempio, uno che in uno stato di coscienza alterato ha delle capacit
percettive della realt esterna ridotte, ma pu, anche, avere delle capacit percettive
della realt interna aumentate.
5. Furore Erotico: sempre secondo Platone, corrisponde alla perdita della propria
identit attraverso lidentificazione nellaltra persona. Anche nella dimensione delle
fasi iniziali dellinnamoramento possono esserci delle alterazioni dello stato di
coscienza, alterazioni, che predispongono una persona ad essere recettiva nei
confronti di alcune percezioni e molto meno nei confronti di altre.
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Nosografia Psichiatrica
Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
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Nosografia Psichiatrica
La malinconia un concetto clinico pochissimo variato nel corso della storia della
medicina. Altri concetti di malattia in ambito psichiatrico hanno subito enormi variazioni
nosografiche.
Altra caratteristica della Melanconia di Areteo lodio, la fuga dal consorzio umano,
descritto come isolamento sociale: tali soggetti maledicono la vita, amano la morte.
Areteo sostiene che quando parliamo di Bile, definiamo contemporaneamente, per
traslato, non solo la Bile Nera, come fenomeno naturale, ma anche la passione che ad
essa si associa.
Egli utilizza il termine melanconia e non la ritiene soltanto un fenomeno prodotto da
alterazioni naturali, ma da emozioni o accadimenti esterni alla vita di relazione.
Areteo conclude il suo studio sulla malinconia dicendo: si dice che uno di essi,
vistosamente ammalato, amasse una ragazza. Mentre a nulla gli giovavano i medici, fu
curato dall'amore. Ritengo che fosse avvilito e scoraggiato per mancanza di successo con
lamata, e che sembrasse soltanto, ma non fosse ammalato della melanconia aristotelica.
Tant vero che egli stesso non riconosceva lamore ma quando con esso contagi la
fanciulla, la sua depressione spar, si dileguarono ira e dolore ed egli arse nella gioia la sua
tristezza e diede pace alla propria mente: medico lamore.
Bella definizione che ci anticipa una dicotomia da sempre presente nella storia della
psichiatria: il modo di vedere la malattia mentale, oggi modernamente vista come una
malattia del cervello o come una malattia della relazione con la realt, cio della relazione
del soggetto con lambiente esterno e con gli altri.
Questa antitesi ha attraversato tutta la storia della psichiatria e nei diversi periodi luno
o laltro modo ha prevalso sullaltro.
Analizzando le diverse patologie psichiatriche, cercher di darvi anche unidea di quello
che un approccio integrato alla malattia mentale, che tenga conto, sia delle alterazioni
anatomo-patologiche, o meglio neuro-chimiche, che sono presenti nel cervello e sono in
grado
di
determinare
delle
alterazioni
del
comportamento,
sia
delle
relazioni
Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
sia il cosiddetto Malleus Maleficarum, che era un manuale degli inquisitori. Questo
consentiva di identificare, con una semeiotica ben precisa, le caratteristiche dei segni ed i
sintomi di unalterazione della persona, che potevano essere ricondotti ad una
possessione demoniaca.
Ad esempio, erano descritti i diversi tipi di anestesia, parziale o totale, che quando
presenti erano indicativi di una possessione demoniaca. C tutto il capitolo della caccia
alle streghe, cio del contenimento e della punizione di moltissime donne che avevano
comportamenti alterati, intesi come possessione demoniaca, e che, nell800, sarebbero
stati definiti come isterici.
Altro modo di considerare la malattia mentale, contemporaneo a quello della possessione
demoniaca, era la perdita del contatto con Dio. Qui si possono citare le alterazioni del
comportamento e dellaffettivit, come accidia o acedia, che erano state descritte nei
monaci dei monasteri nel tardo Medioevo e nel Rinascimento. Laccidia, o acedia, nelle
sue manifestazioni assomiglia alla depressione moderna e veniva descritta in quei
monaci, che erano incapaci di mantenere attraverso la preghiera, il contatto con Dio e,
quindi, si ammalavano proprio perch Dio era troppo lontano da loro.
evidente che il modo di vedere la malattia mentale si sia continuamente modificato fino
ad arrivare, infine, a quello che viene considerato consensualmente linizio della
psichiatria contemporanea, cio quando il medico e filosofo francese, Philippe Pinel,
durante la rivoluzione francese, sciolse i folli dalle catene e stabil che queste persone
erano diverse dai ladri, assassini e prostitute, persone con cui erano reclusi.
Egli afferm, inoltre, che tali persone soffrivano di una malattia e che questa poteva
essere curata.
opportuno aprire unaltra parentesi storica, ricordando che a partire dal 1600-1700, in
tutta Europa si erano sviluppati i cosiddetti ospedali generali, diffusi inizialmente in
Francia, e confinati al di fuori della citt. Ivi erano recluse tutta una serie di persone che
oggi potrebbero essere definite come devianti rispetto ad una norma di comportamento.
Questi devianti erano confusi, posti luno accanto allaltro, non secondo una norma
biologica, come sintende in medicina, ma secondo una norma di comportamento.
La trasgressione, pi o meno esplicita o provocatoria, di una norma di comportamento ne
determinava la reclusione negli ospedali generali. Quindi, la popolazione ospitata in
queste strutture era estremamente eterogenea e non le veniva riconosciuta una malattia,
ma semplicemente un comportamento alterato.
Pinel, che durante la rivoluzione francese entr nel pi grande ospedale generale di
Parigi, comp questo gesto simbolico di liberare i folli dalle catene.
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Nosografia Psichiatrica
In tal modo gli ospedali generali persero la loro funzione principale di contenimento
sociale della devianza e vennero trasformati in istituzioni di cura.
Pinel era tra quei medici-filosofi che ritenevano che la follia fosse dovuta ad un eccesso
delle passioni umane, e proprio per questo si poteva anche pensare ad una cura della
follia attraverso un trattamento morale, che era come una sorta di trattamento
pedagogico: si insegnava alle persone ad apprendere dei comportamenti pi corretti e pi
consoni a quelli che la societ richiedeva.
Bisogna osservare un problema teorico di grande importanza: qual il confine tra una
deviazione di una norma biologica, come una iperglicemia, e una deviazione dalla norma,
intesa come normalit di comportamento?
Oggi la psichiatria una branca specialistica della medicina, ma nella sua storia paga il
tributo al fatto di essere stata uno strumento di controllo sociale della devianza.
Chi non si comporta come la maggior parte delle persone viene isolato dal contesto della
ragione, (let della ragione di Michelle Foucault); da ci si deduce che il compito
principale della psichiatria il contenimento del comportamento deviante.
La storia degli ospedali psichiatrici, successivamente a Pinel, stata per molto tempo
nellambiguit
tra
una
funzione
terapeutica
della
malattia
una
funzione
di
Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Prima di addentrarci nella nosografia psichiatrica, facciamo una breve allusione a quelli
che sono i modelli interpretativi della malattia mentale. Per Aristotele la malattia mentale
essenzialmente biologica mentre per Areteo pi psicogena che biologica, cio la malattia
mentale prodotta da eventi psichici che possono essere sia interni che esterni.
Nel corso della storia della psichiatria vi stata unalternanza di questi modelli a seconda
del predominio storico e culturale.
Oggi si affermato un modello bio-psico-sociale in cui la malattia mentale vista sia
come unalterazione di parametri biologici, che possono determinare alterazioni del
comportamento, della percezione e dellintelligenza, sia come una manifestazione di un
comportamento patologico, che il risultato di un singolo o di una serie di eventi esterni,
determinati da un certo ambiente.
Il prototipo di questo tipo di patologia il disturbo postraumatico da stress che
lunica malattia descritta dal DSM-IV, che il manuale diagnostico e biostatistico delle
malattie mentali, in cui nella definizione stessa della malattia viene inclusa la sua causa.
Questo disturbo si sviluppa in conseguenza di un grave evento di vita, come il
partecipare ad una guerra in cui sono morti molti commilitoni, oppure essere vittima di
una violenza sessuale, o reclusi in un campo di concentramento. Tutti questi esempi
possono essere in grado di generare una patologia, attribuita essenzialmente ad un
fattore esterno.
Nellambito psicologico, bisogna considerare che gli eventi di vita, soprattutto nella prima
infanzia, possono avere un ruolo molto importante nel determinare alterazioni della
personalit e, quindi del comportamento.
La malattia mentale, inoltre, pu essere culturalmente determinata.
Ci sono delle malattie mentali che sono molto pi frequenti in certi ambienti sociali
rispetto ad altri.
Se si fa, ad esempio, una ricerca epidemiologica sulla depressione e sui tentativi di
suicidio in unarea ad alta frequenza di emigrazione, si trover che, per questi ha
unincidenza pi elevata. Si comprende, cos, che le condizioni di vita, in cui una persona
immersa, possono condizionare linsorgenza di un disturbo mentale su coloro che
possono avere una predisposizione biologica su base genetica.
Il diverso succedersi di modelli teorici, interpretativi della malattia mentale nel corso dei
secoli, ha dato luogo ad una estrema incertezza nella definizione delle malattie mentali.
Si arrivati, per esempio, tra le due met del 900, sotto linfluenza delle scoperte
psicanalitiche, al fatto che alcuni arrivassero a negare, addirittura, la malattia mentale,
vedendola come il prodotto di una societ malata che, per particolari meccanismi,
produce emarginazione, devianza e follia.
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Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
disciplina
psichiatrica,
oggi
ha
cercato
di
ovviare
al
problema,
arrivando
In
altre
parole,
succedeva
che
alcuni
sintomi
si
presentassero
si
cominciano
ad
intravedere
alterazioni,
sia
livello
fisiologico,
neurochimico e anatomico.
Tuttora, comunque, esiste una grossa incertezza sulla corrispondenza tra le lesioni
osservate ed i sintomi associati a quel tipo di alterazione.
La diagnosi psichiatrica deve essere caratterizzata da:
1. Attendibilit, cio da un elevato grado di concordanza tra valutatori indipendenti
(USA ed Europa per esempio).
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Lezione 01 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
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Lezione 03 10/03/2004
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SARA ZARDO
DI AGNOSI
Non direttivo cio lasciando al paziente la libert di decidere quali sono gli
argomenti e i problemi pi importanti che preferisce trattare.
Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
DSM
IV:
il
manuale
diagnostico
statistico
per
disturbi
mentali
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
unevoluzione.
- ASSE II: riguarda i disturbi di personalit che non sono dei disturbi clinici
specifici n hanno un esordio ben preciso, ma riguardano lo sviluppo della
personalit e compaiono quantomeno in et adolescenziale, manifestandosi
come difficolt nella relazione con gli altri, associata a caratteristiche di
impulsivit, di chiusura o timidezza.
In questo asse si colloca anche il ritardo mentale che si manifesta
precocemente e pu essere una conseguenza di infezioni perinatali, traumi del
parto etc.
- ASSE III: definisce le condizioni mediche generali del paziente. E
importante perch in una popolazione di pazienti psichiatrici
molto pi
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
la
presenza/assenza
di
una
diagnosi
psichiatrica
quindi
esplorare
il supporto da parte dellambiente come dicevamo prima riferendoci agli assi del
DSM IV
precedenti trattamenti
aspettative
Colloquio in psichiatria
Le caratteristiche del colloquio che si ha con il paziente devono essere quelle di
attenzione ed empatia; deve esserci il rispetto (molti pazienti hanno dei comportamenti
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
abbastanza strani, il che per non deve indurci ad allontanare il paziente da un punto di
vista empatico) e ovviamente un certo grado di competenza da parte dellosservatore.
Tornando al concetto dellintervista psichiatrica, abbiamo gi detto che pu essere
condotta seguendo due modalit (direttiva o non direttiva) ognuna delle quali presenta
vantaggi e svantaggi. Per esempio unintervista di tipo direttivo ci d la certezza di aver
fatto tutte le domande necessarie per produrre una diagnosi; molto spesso per, proprio
a causa delle caratteristiche della psicopatologia di un soggetto, il fatto di fare troppe
domande pu rendere il paziente pi inibito, non collaborante e portarlo a rispondere
solo con un s o un no dandoci poche informazioni sulla sua vita sociale, i suoi disagi, le
sue sofferenze etc. Quindi se da un lato con questo tipo di intervista si guadagna nel
rigore della sequenza delle domande, dallaltro si perde molto in spontaneit, cio
possono venir meno alcuni aspetti del profilo psicologico del
SCID (Structured Clinical Interview for DSM IV) che produce una diagnosi per il
DSM IV.
PSE (Present State Examination) che produce diagnosi per ICD 9 e ICD 10.
DIS produce anchessa diagnosi per il DSM IV, ma pu essere fatta anche da
persone che non sono laureate in medicina o in psicologia e che hanno tutto
sommato
una
competenza
psichiatrica
piuttosto
scarsa.
Questo
succede
soprattutto quando si fanno degli studi su una popolazione molto estesa (per es.
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
TEST M ENTALI
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Altri aspetti non primari, ma secondari nellesame psichico e pi legati al lato esteriore
sono:
Laspetto, cio cosa ci trasmette della persona ( una persona curata? E
sorridente?)
La pulizia personale
Labbigliamento ( curato? E congruo al clima?)
Lattivit motoria
Il linguaggio (anche non verbale)
Mimica
Atteggiamento nei confronti del medico
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Coscienza
Si pu definire come lo stato di consapevolezza di una persona, cio quanto una persona
consapevole di ci che accade intorno a s, del tempo e dello spazio in cui si trova e
vive. Una delle prime valutazioni che si fa infatti quella di capire quanto un paziente
vigile, lucida, sveglia e capace di orientarsi nello spazio.
I disturbi della coscienza possono essere suddivisi in:
disturbi da suggestionabilit.
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
dissociativi.
sintomi
classicamente
dissociativi
sono
due:
1)
la
portare
ad
altri
disturbi
psichiatrici
come
la
depressione.
Di
solito
la
Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Em ozioni
Comprende tutta quella serie di sentimenti che ha sia una componente psicologica che
somatica comportamentali
Molti di noi esprimono anche somaticamente alcune emozioni come lansia, la tensione,
la paura etc. (c che risente della tensione da esame a livello dello stomaco, chi della
testa etc.).
1. Affettivit
Laffettivit il modo in cui noi esprimiamo le nostre emozioni. Questa pu essere:
appropriata alle situazioni, (di fronte a una cosa triste ci sentiamo tristi, di fronte
a una cosa bella siamo contenti)ovvero c armonia tra quello che sentiamo e il
modo in cui lo esprimiamo con le parole, con la mimica etc.
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
2. Umore
E lo stato emotivo che pervade il nostro essere, quello pi generalizzato e che di solito
persistente che viene sia vissuto dal soggetto che osservato dagli altri.
Alterazioni
dellumore
sono
sia
la
depressione,
sia
unipertimia
(euforia)
che
Anedonia cio lassenza di piacere per le cose che di solito ci piace fare.
Alessitimia
diceva una volta dei pazienti psico-somatici, cio di coloro che esprimono
somaticamente i loro sintomi psichici che erano alessitimici in quanto a parole
sembravano non avere problemi, mentre somaticamente manifestavano il disturbo
psichico.
3. Altre Emozioni
Ci sono infine altri tipi di emozioni:
-
Ansia
Lansia per certi aspetti fisiologica perch qualcosa che ci prepara al pericolo o alla
novit. E normale essere ansiosi prima di un esame , di una prova importante, o
prima di conoscere una persona nuova; anzi normalmente un certo stato di ansia
aumenta la nostra performance e ci rende pi vigili, pi attenti e pi pronti.
Ovviamente leccesso di ansia ha leffetto contrario.
Lansia pu essere:
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Panico una crisi dansia molto acuta, che di solito insorge nellarco di 10 minuti.
E accompagnata anche da sintomi somatici oltre che da aspetti come la
depersonalizzazione. E unansia fortissima, la persona convinta di essere sul
punto di morire.
Fobia cio la paura di un oggetto in cui vengono simbolizzate delle nostre paure.
Le classiche sono la fobia dei ragni, degli uccelli etc. La fobia va al di l del
pericolo effettivo che la cosa potrebbe comportare. Una persona fobica vede un
piccolo ragno o un serpente in una teca di un museo e ha una crisi di panico!
Questa una fobia e la sua origine
nostro inconscio.
Studente: C un criterio per distinguere quella che pu essere una crisi dansia, da una
fobia e da un attacco di panico?
Docente: Di solito lattacco di panico avviene improvvisamente e senza un motivo
scatenante; la crisi dansia che si pu avere di fronte a un oggetto fobico e che in alcuni casi
pu diventare panico una fobia.
Studente: Abbiamo detto prima che la fobia sempre associata a un problema che
inconsciamente abbiamo; ma se per esempio io ho la fobia degli uccelli e come me anche
unaltra persona, il problema interiore sar lo stesso?
Docente: No, sempre diverso. In genere per quanto riguarda le fobie sempre valida la
teoria psicoanalitica classica di Freud in cui la fobia un disturbo che insorge solitamente
nel corso dellinfanzia, non nelladulto.
I bambini di fronte a determinati conflitti relativi al rapporto con i genitori, la sessualit etc.
focalizzano le loro angosce e le spostano anzich sulloggetto amato (la mamma o il pap
per es.) su un altro oggetto che viene investito di tutta una serie di significati diversi e
diventa motivo di angoscia. E un meccanismo di difesa grazie al quale il bambino concentra
le sue angosce solo su un particolare oggetto circoscrivendo le sue paure, ma investendo
quelloggetto di un significato diverso e angoscioso.
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Studente: Pu essere che una fobia subentri anche dopo linfanzia o se si manifesta in et
adulta significa che non una fobia?
Docente: Le fobie classiche sono quelle che insorgono nellinfanzia e vengono definite
semplici; talvolta permangono nella vita adulta, altre volte invece spariscono con il tempo o
subiscono dei cambiamenti. Ci sono poi delle fobie cosiddette sociali legate a particolari
situazioni che esordiscono in genere nelladolescenza.
Apatia
Appiattimento del tono affettivo e indifferenza. Questo disturbo tipico dei disturbi
psicotici.
-
Ambivalenza
Coesistenza di impulsi opposti. Anche questo tipo di emozione fino a un certo limite
fisiologica cio normale essere un po aggressivi e affettuosi nei confronti di una
stessa persona, mentre unambivalenza estrema pu essere considerata patologica.
-
Abreazione
E quella scarica emotiva che si ha quando si ricorda un evento particolare che si era
cercato di rimuovere
-
Sono tutte emozioni che sono normali fintanto che non diventano un ostacolo per la
nostra vita e il nostro benessere. Per fatuit si intende esattamente lincapacit di
andare a fondo nelle cose e di provare emozioni per cose importanti. Anche questa
pu essere una forma di difesa in qualche modo e quindi nascondere un disturbo.
Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Insonnia
Ipersonnia
Variazioni diurne del tono dellumore
Riduzione della libido, cala il desiderio sessuale.
Motilit del tratto GI con stipsi o altro.
Ipereattivit che il contrario del precedente (per esempio nei casi gravi di
anoressia nervosa) e pu portare anche allo stato di agitazione. A questo disturbo
possono associarsi dei tic o accentuarsi.
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Lezione 03 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Tutti
questi
sono
disturbi
tipici
della
schizofrenia
istituzionalizzata,
ovvero
si
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Lezione 04 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Mariangela Marangon
ESAME PSICHICO DISTURBI DEL PENSIERO
I disturbi del pensiero vanno distinti in 2 gruppi:disturbi della FORMA e disturbi del
CONTENUTO.
DISTURBI DELLA FORMA
1. Accelerazione del pensiero(fuga o affollamento delle idee)
2. Rallentamento del pensiero
3. Pensiero circostanziato
4. [...] perseverante
5. [...]
confuso
incoerente
caratterizzato
da
fenomeni
di
confusione
Lezione 04 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
fa
qualcosa
per
fermare
questa
ansia.
Es.:
nellidea
della
contaminazione il pz. Sta bene dopo che si lavato le mani dieci volte.
Lidea vissuta come qualcosa di estraneo, ma che va assecondato.
Es2.: altra ossessione pu essere quella di aver lasciato il gas acceso.
Es3.: ossessione fobica. Evitare un particolare luogo o situazione
A tutte queste ossesioni:
ideative
Dubitative
Fobiche
Impulsive
Il pz deve rispondere con una compulsione (controllare il gas 10 volte,
lavarsi le mani dieci volte).
9. Pensiero bizzarro: non coerente con la realt.
DISTURBI DEL CONTENUTO
Delirio: aspetto sintomatologico molto importante caratteristico delle diagnosi psicotiche.
E un giudizio errato della realt, immodificabile anche di fronte allevidenza dei fatti e a
tentativi di convincimento.
Il delirio pu avere diverse caratteristiche qualitative:
Delirio bizzarro:
o
Lezione 04 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Passionale o di gelosia
Grandezza:
o
Inventorio (pz pensa che rubino le sue idee per trovare nuove soluzioni o
per il cancro).
Lezione 04 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Di riconoscimento
Domanda:
quali sono le cause del delirio
Risposta:
nel delirio coinvolto lippocampo ed esiste un calo della dopamina. Ci sono due teorie,
che ci sia un difetto nello sviluppo del cervello o un danno successivo. C una base
organica, ma questa non sufficiente a spiegarlo.
Il delirio pu anche essere una forma di difesa contro qualcosa di peggiore, quindi non
bisogna accanirsi contro questo sintomo quando non interferisce significativamente con
la vita del pz (delirio fantastico). Ovviamente se c delirio persecutorio o pz sente voci
che comandano di uccidere bisogna intervenire.
DISTURBI DELLA PERCEZIONE
1. Distorsioni percettive: alterazioni quantitative o qualitative della percezione.
2. Falsificazioni percettive.
Lezione 04 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
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Lezione 04 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
DISTURBI DELLINTELLIGENZA
1. oligofrenia o insufficienza mentale: mancato sviluppo dellintelligenza
a. Vera
b. Pseudoinsufficienza: legata ad un ambiente poco stimolante che impedisce
o rallenta lo sviluppo dellintelligenza.
i.
ii.
Gravissima QI sotto i 25
Grave QI tra 25/35
iii.
Media QI 35/50
iv.
Lieve QI 50/75
primaria
secondari a patologia medica
pseudodemenza
depressiva(depressione
che
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Lezione 04 15/03/2004
esordio improvviso
decorso breve e fluttuante nel tempo , cio pu avere livelli di gravit molto
diversi a distanza di poche ore
Epidemiologia :
coinvolge
o
50% pz in ortopedia
Lezione 04 15/03/2004
et avanzata
et infantile
delirium pregresso
diabete
esotossicosi alcolica
cancro
denutrizione
epilessia
malattie muscolari
traumi
neoplasie
infezioni
Encefalopatia metabolica
Malattie endocrine
Cause sistemiche :
alcool
Antiparkinson
Antipertensivi )
Salicilati
N.B. Alla base del delirium c la diminuzione di Ach quindi nella terapia non dobbiamo
usare farmaci anticolinergici.
37
Lezione 04 15/03/2004
Quindi nella classificazione del delirium DMS-IV i primi 3 criteri restano fissi e varia il
criterio eziologico . Es. nellintossicazione o nellastinenza lanamnesi e lE.O ci saranno
utili.Es 2 :nel delirium a eziologia multipla ci sono sia luso di sostanze che la condizione
medica (pi grave ),Es 3 ci sono delirium di cui non conosciamo la causa : non altrimenti
specificato .
Quadro clinico :
1. Obnubilamento dello stato di coscienza con incapacit di prestare attenzione.
2. Alterazione della vigilanza. Es.continou alternarsi sonno veglia o
ritmo
sonno-
veglia alterato .
3. Disorientamento,soprattutto temporale.Pz non sa che anno , che giorno
4. Alterazioni
del
linguaggio
con
divagazioni
incoerenza
incapacit
di
38
Lezione 04 15/03/2004
Terapia farmacologia :
1. Aloperidolo ( neurolettico butirrofenone )2-10 mg IM per 2 :utile per
controllare lagitazione, ha una componente anticolinergica bassa .
2. Evitare farmaci anticolinergici .
3. Evitare
barbiturici
benzodiazepine
perch
aumentano
la
confusione .
4. Se la causa intossicazione da anticolinergici si somministra
fisostigmina .
39
Lezione 05 22/03/2004
DEMENZE
Demenza: Sindrome organica caratterizzata da compromissione delle funzioni cognitive
senza alterazione dello stato di coscienza. Nel delirium c alterazione dello stato di
coscienza.
Principali funzioni cognitive compromesse:
intelligenza
Apprendimento
Memoria
Linguaggio
Orientamento
Attenzione
Epidemiologia :
-
Tipologie :
-
da Parkinson
da M. di Pick
da AIDS
da M. di Huntington
da M mucca pazza
Lezione 05 22/03/2004
essere donna
caratteristici
della
demenza
sono
acetilcolina
essere maschi
Si tratta di una serie di piccoli infarti che colpiscono vasi di piccolo e medio calibro e
portano a lesioni multiple parenchimali in tutto il cervello.
Allesame istologico ci sono placche aterosclerotiche o trombo - emboli. E chiamata anche
Encefalopatia sottocorticale aterosclerotica o M. di Biswanger.
41
Lezione 05 22/03/2004
Demenza di Pick: rappresenta il 5% delle demenze irreversibili(come tutte quelle viste fin
qui). Caratterizzata da atrofia delle regioni fronto-temporali. Allesame istopatologico ci
sono perdita neuronale e gliosi (aumento di cellule gliali: Corpi di Pick).
Leziologia non nota. pi colpito il sesso maschile, esiste una difficile diagnosi
differenziale con lAlzheimer perch ci sono solo sfumature cliniche.
DSM IV classificazioni demenze:
1. demenza Alzheimer
2. demenza vascolare
3. demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali
4. demenza secondaria a sostanze
DSM IV Demenza Alzheimer caratterizzata da:
A. sviluppo di deficit della memoria + uno fra afasia,aprassia,agnosia.
Afasia: non trovare la parola
Agnosia: non ricordare a fare qualcosa a livello mentale(es. un calcolo)
Aprassia: non ricordare come si fa una cosa che si fa abitualmente(lavarsi i
denti)
B. deficit deve causare compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
C. Decorso caratterizzato da esordio insidioso e decorso progressivo.
D. Dobbiamo escludere malattie del SNC
E. escludere la presenza di delirium.
F. Escludere depressione e schizofrenia
Per la demenza vascolare e le altre demenze i primi due cruteri sono gli stessi ma cambia
leziologia.
Cause di disturbi mentali fra le condizioni mediche generali
-
Traumi cranici
Sclerosi multipla
Malattie infettive
Malattie endocrine
42
Lezione 05 22/03/2004
fase iniziale in cui i sintomi sono molto lievi , questo sempre il decorso delle
demenze tipo Alzheimer : un inizio piuttosto insidioso in cui c soprattutto
affaticabilit, difficolt nellimparare e nellintraprendere compiti nuovi e un inizio
di disturbi cognitivi come per esempio qualche difficolt mnemonica ;
poi man mano che si va avanti cominciano ad essere presenti disturbi pi gravi
come
che si possono
carattere.
Infine negli stati avanzati della malattia ci possono essere dei veri e propri sintomi
psicotici con allucinazioni.
Lezione 05 22/03/2004
Diagnosi differenziale
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale nella diagnosi di pseudodemenza
depressiva essa ha
1
2
Lezione 05 22/03/2004
Lezione 05 22/03/2004
di eseguirlo, tutte cose banali ma che servono per valutare eventuali difetti
cognitivi ; infine si chiede anche di copiare un disegno e vedere quanto
correttamente riesce a copiarlo e in base a questo c un punteggio col quale si
riesce a valutare la compromissione delle funzioni cognitive.
46
Lezione 05 22/03/2004
di cui comprovata
Lezione 05 22/03/2004
48
avr sintomi specifici per ogni tipo di sostanza (la sindrome da intossicazione
importante perch per chi lavora nelle emergenze per es. riuscire a riconoscere i
sintomi di una intossicazione molto importante) e le astinenze, entrambe
(intossicazione e sintomi dell astinenza) possono andare fino al delirium, una
patologia organica che caratterizzata da unalterazione dello stato di coscienza .
Infine possono essere indotti da altre sostanze tutti
quelli di tipo organico come la demenza
essere scatenati
dipendenza fisica .La tolleranza e lastinenza sono segni della presenza di una
dipendenza , per pu esserci la dipendenza da una sostanza senza che siano
presenti n tolleranza n astinenza.
La dipendenza viene definita come una modalit patologica di una sostanza che
conduca ad un disagio significativo: deve essere accompagnata da tre delle
seguenti condizioni in uno stesso periodo . tra queste condizioni ci pu essere :
la tolleranza , che il bisogno di aumentare la dose oppure la mancata risposta
alla dose sempre uguale di una determinata sostanza, oppure lastinenza, che
invece la presenza di una sindrome caratteristica di ogni sostanza che si avverte
quando viene sospesa bruscamente una sostanza o viene diminuita bruscamente
la dose .
Perch si verifichino sia tolleranza sia astinenza
Gli altri criteri per individuare la dipendenza sono tutti riguardanti la modalit
compulsava
lavere
sensi
di
colpa
50
tra
criteri
delladipendenza.)
Che cosa definisce labuso di una sostanza o di alcool. Anche qui una
modalit patologica di uso di una sostanza che porta sempre a menomazione, a
disagio significativo e deve esserci almeno uno di questi quattro criteri .
O luso ricorrente della sostanza risultante da unincapacit di adempiere ai
propri ruoli a scuola e a casa
rischiose come luso di macchinari , oppure ricorrenti problemi legali legati alla
sostanza , oppure luso continuativo della sostanza con ricorrenti problemi
sociali o personali . Non ci devono essere i criteri per la dipendenza . La
dipendenza da un punto di vista clinico
comportamentali, ma anche fisiologici che sono indicativi del fatto che il soggetto
in qualche modo continua a fare uso di questa sostanza
nonostante riceva
cio la compulsione ad
esserci per una singola assunzione di cocaina , la persona con una singola
assunzione di cocaina pu assumere una dipendenza psicologica perch si
sentito con lassunzione della cocaina in una determinata situazione di benessere ,
51
di capacit esaltate tale da volere ,una volta finiti gli effetti, subito ritrovare quella
situazione e quindi essere ossessionati dal fatto di dover riprendere la sostanza .
Invece i livelli
e da
persona a persona . E importante non confondere la tolleranza con quelli che sono
gli effetti iniziali della sostanza . Il fatto per es. che una persona vada in balla con
un bicchiere di vino non vuol dire che non possa sviluppare una tolleranza
possa berne molto di pi seza averne alcun effetto .Lastinenza invece una
modificazione patologica soprattutto del comportamento ma che ha importanti
eventi
fisiologici
52
Il fatto che ci siano danni fisici non determinante nello stabilire se ci sia una
dipendenza o un abuso.
Patologie + specificamente indotte dallalcool
Aspetti fisiologici dellalcool (anche se non cos facile capire quanto una persona
ha bevuto , perch vino, birra hanno gradi alcoolici molto diversi) . Dopo
lassunzione comunque il picco di concentrazione si ha dopo circa 45 60 minuti
e quindi non vero che dopo un ora non si positivi al palloncino , ma anzi
meglio andare in macchina subito dopo aver bevuto e non aspettare unora
(ironico). Diciamo che lassunzione spropositata di alcoolici
pu dare nausea,
utilizzato per
lalcoolismo (Disulfiram )
Non si sa bene ancora qual sia leffetto dellalcool a livello del cervello , quello che
si sa che aumenta la fluidit delle membrane neuronali. ( un uso cronico invece
porta indurimento ), ha un effetto depressogeno (come le benzodiazepine e i
barbiturici) tende a ridurre la funzionalit del nostro sistema nervoso , a seconda
dei livelli ematici produce vari effetti che vanno dallattenuazione della capacit di
giudizio e di coordinazione motoria , lessere impacciati, infine unalterazione
emotiva con depressione della
emotivit , dell
area motoria
cerebrale,
qualit , una volta era usato di pi il vino prodotto in modo artigianale non sempre
conforme alle regole.
Il consumo di birra invece molto aumentato a partire dagli anni settanta .
Diciamo che si possono definire consumatori regolari circa il 60% della
popolazione , invece i bevitori ossessivi che vanno incontro ad un abuso saltuario
possono essere considerati il 7% , i bevitori a rischio di dipendenza sono il 2% .
La dipendenza alcoolica in Europa stata stimata al 3,5% dei maschi , che
moltissimo e circa all1% delle femmine, sembra in aumento nelle femmine rispetto
ai maschi.
Negli U.S.A. il problema molto pi grave , coinvolge fino al 10% della
popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile .
Ovviamente il consumo di alcool risente di molti fattori tra cui let, il sesso, la
cultura, il grande consumatore di vino in genere un uomo di mezza et., e il
problema dellalcool non appartiene ad una determinato ceto.
E importante il problema della doppia diagnosi , perch oltre al fatto che lalcool
pu causare tutti quei disturbi di cui si parler in seguito , vero che chi assume
alcool ha un problema preesistente, per es. il problema depressivo
e cerca la
diagnostici
per
lintossicazione
alcoolica.
In teoria ci sono dei criteri per ognuna delle sostanze perch ogni intossicazione ha i suoi
sintomi; la cosa che caratterizza ogni intossicazione 1-lassunzione di una determinata
sostanza che sia alcool o altro
2-che vi sia un comportamento maladattivo che sia clinicamente significativo perch la
persona ha un comportamento comunque alterato e ha dei sintomi psicologici che sono
in gnere specifici per quella singola sostanza; in genere ci sar quasi sempre uno stato
di euforia o di disforia o pu esserci uno stato depressivo, unimpulsivit maggiore, cose
di questo tipo che si sviluppano dopo lingestione dell alcool e poi dei sintomi fisici che in
54
genere sono diversi a seconda della sostanza che stata assunta; per lalcool , sono la
pronuncia indistinta, lincordinazione, la marcia instabile, il nistagmo e vi pu essere
uno stato confusionale o stupor .
Ovviamente non tutti i disturbi sono spiegabili su base medica o spiegati da un
disturbo mentale che ha la persona ; ovviamente nel caso dellalcool viene riconosciuto
dallalito alcoolico e poi dallanalisi tossicologica, comunque lintossicazione da alcool
molto simile a quella da barbiturici o da sedativi. Per lastinenza, per tutte le sostanze
che danno astinenza il primo criterio deve essere che ci deve essere una riduzione o una
cessazione dellassunzione di una sostanza che viene usata in modo continuativo e pesante
e poi dei sintomi che anche qui sono specifici per ogni sostanza. Vediamo che i sintomi
sono liperattivit del sistema nervoso autonomo, il tremore, linsonnia, nausea il
vomito,possono esserci allucinazioni, pu esserci uno stato di agitazione e di ansia oppure
si pu arrivare ad avere delle complicanze molto gravi come le crisi di grande male che
sono per fortuna rare.
I sintomi devono dare assicurazioni che non siano dovuti ad altra situazione medica.
Lastinenza alcoolica ha in genere un decorso i cui sintomi iniziano gi dopo otto dodici
ore dallassunzione della sostanza, possono passare anche alcuni giorni. In genere noi ci
accorgiamo di una dipendenza alcoolica in pazienti che sono ricoverati da qualche giorno
e di colpo hanno sintomi di astinenza, una cosa che era stata negata dal paziente nel
corso dellanamnesi e ci troviamo di fronte a unastinenza, a volte a un delirium da
astinenza che vedremo pu essere anche molto grave nel caso dellalcool, pu portare
addirittura alla morte della persona.
Diminuiscono in genere nella seconda giornata e poi c un miglioramento nel corso della
quarta giornata, alcuni sintomi possono persistere fino a tre, sei mesi, solo il 5% sviluppa
unastinenza con sintomi drammatici come il delirium tremens che un delirio da
astinenza da alcoolici oppure le crisi di grande male. Il delirium tremens unemergenza
medica, ha una morbidit e mortalit
molto significativa
56
Per i sintomi allucinatori il primo viene anche detto allucinazione alcoolica perch,
paziente abbastanza consapevole dellallucinazione percettiva che ha
quindi
il
non
prima
indistinte poi vere e proprie voci per in un primo momento sono criticate ; a lungo
andare il paziente pu cominciare a credere a queste voci a sentirsi in qualche modo
veramente perseguitato dagli altri e quindi il paziente
recente ; un disturbo
spontanea che risulta molto impoverita, sia al fatto che lalcool altera lassorbimento di
queste vitamine , quindi si ha la carenza vitaminica acuta che d questa encefalopatia
caratteristica che ha la triade tipica del disturbo delloculomozione atassia cerebellare e
stato confusionale. Ha una mortalit del 17% dovuta a infezioni intercorrenti e cirrosi
epatica . Nell80% dei casi allencefalopatia segue la sindrome di Korsakoff
che un
quando il paziente viene richiesto del confabulare non presente coscienza di malattia.
Questo quadro ha una soluzione
la somministrazione di vitamine
altrimenti levoluzione pu essere verso un quadro che tende alla persistenza che solo
nel 20% dei casi ha una prognosi favorevole
alcool, non c niente di diverso dalle altre demenze gi descritte , una demenza dovuta
ai danni cerebrali legati allalcool: viene sempre pi coinvolta larea della memoria , ma
in questo caso abbiamo anche un coinvolgimento di tutte le altre funzioni cognitive.
Questo tipo di demenza anche collegato al tipo di isolamento sociale in cui queste
persone si riducono a causa dellalcoolismo cronico e quindi ha anche delle concause di
tipo sociale e psicologico , comunque dovete solo sapere che esiste.
Lalcool pu dare anche disturbi dellumore , proprio per leffetto depressogeno
(sedativo), luso dellalcool pu avere come effetti sia calo dellumore sia episodi
tipo
maniacali. Si discute molto se sia una slatentizzazione dovuta allalcool oppure se sia un
disturbo primario oppure se sia un disturbo secondario
comunque una manifestazione non cos rara. Non facile la diagnosi differenziale con
un disturbo dellumore primario complicato dallalcoolismo che colpisce circa il 30, 40 %
dei pazienti che vanno incontro a ripetute intossicazioni alcooliche .Anche se una
percentuale pi bassa ha sintomi di depressione maggiore . Tende ad una regressione
spontanea una volta che la persona venga disintossicata
dallalcool . E lo stesso
possiamo dire il disturbo dansia. In prevalenza i sintomi sonodi tipo conpulsivo, fobici,
anche ansia
tipo panico
E spesso
dallalcool dallaltro crei delle motivazioni sufficienti per fare a meno di questa sostanza.
Quindi quello che caratterizza la terapia da un lato labolizione assoluta dellalcool,
dallaltro aiutare la disontissicazione e la detossificazione
problema
non
il
controllo
dellastinenza
che
si
pu
fare
per
cui lindividuo si sente intossicato ad una minima dose di alcool. Farmaci sostitutivi
come le benzodiazepine oppure farmaci per la comorbidit pscichiatrica (farmaci usati
normalmente).
Usate:benzodiazepine, carbamazepine o valproato per la prevenzione dellastinenza, negli
ultimi 20 anni stato utilizzato anche lacido gamma-idrossibutirrico come sostanza
59
un
farmaco che non tende a dare dipendenza . Possono essere usati anche farmaci
antidepressivi , alcuni antidepressivi sembrano avere propriet anticraving soprattutto
gli ninibitori delluptake della serotonina (SSRI) perch essendo anche antiossessivi
tendono a ridurre lossessivit nella ricerca della sostanza;
antagonisti oppiodi
aI recettori
rinforzo positivo , perch secondo alcuni studiosi lalcool come molte sostanze agirebbero
a livello delle endorfine endogene
droga, alcune no, comunque non un problema medico ; si pone un problema medico
nellabuso
sostanze molto diffuse nonostante alcune non siano lecite, questa let media in cui
viene iniziato luso di queste sostanze : il tabacco 15aa e poi via via altre sostanze.
Epidemologia. .
Ci sono dati che riguardano gli Stati Uniti, (non ha trovato dati italiani) , mentre in Italia
avevamo detto che cira il 60% erano consumatori abituali di alcool, negli U.S.A la
percentuale arriva fino al 93%(dati un po in eccesso rispetto allItalia.
iguardo ai tranquillanti, ne tratteremo quando tratteremo le terapie farmacologiche alla
fine del corso .
Di ogni sostanza mi interessa che voi sappiate pi o meno quale leffetto farmacologico
, non mi interessa che sappiate gli effetti dellintossicazione dellastinenza .
Fattori di rischio per una pratica tossicomania
Raramente questa, anche se qualcuno lo pu pensare, una complicanza in un
trattamento medico , per esempio la morfina data come antidolorifico difficilmente d
60
identifichino proprio delle caratteristiche per cui una persona cos a rischio, senza
dubbio un insieme di fattori , nonch essere in un ambiente in cui si esposti a questa
sostanza , per cui le persone possono essere a rischio, ma non venire mai a contatto della
sostanza e quindi non sviluppare mai problemi di questo tipo.
Il mantenimento della pratica tossicomanica non solo legato ai sintomi di astinenza ,
ma pi a qualcosa di positivo , pi al cosiddetto craving, al bisogno di riprodurre quella
sensazione piacevole data dalla sostanza e quindi molto importante per la terapia il
rinforzo positivo legato a quegli effetti iniziali, piacevoli e che poi sembrano non venir
compensati da tutti gli effetti negativi che derivano dallassunzione regolare di questa
sostanza , come se queste persone rimanessero fissate sulla prima volta , sulleffetto
piacevole iniziale provato durante la somministrazione . Il passaggio dalluso allabuso
legato al fenomeno della tolleranza, in genere molto importante il meccanismo
pscicologico x il passaggi dalluso allabuso , il fatto di attribuire alluso della sostanza
una capacit difensiva rispetto ai problemi , il ricorrere a queste sostanze impoverisce la
persona della capacit di reagire , di tollerare ex unansia, la depressione e quindi la
persona si trova a dover ricorrere alla sostanza per ogni emozione negativa, per ogni
emozione particolare .
Per quanto riguarda lastensione ci sono molte ricadute, la disintossicazione non di per
s sufficiente ad impedire una recidiva , importante fornire alla persona tanti rinforzi
positivi che competano con il rinforzo legato alla sostanza , trovare qualcosa che sia
altrettanto importante .
Per quanto riguarda il comportamento recidivante , dovete sapere che c unampia
discussione se sia pi importante la terapia medica o la terapia svolta in comunit :
bisogna un po distinguere da caso a caso, da situazione a situazione.
Riassuntino delle sostanze: tutte con qualche eccezione , possono dare
abuso
61
Questi disturbi possono essere associati alle sostanze, dalla dipendenza allabuso (non
legati alla caffeina e nicotina). Non tutte le sostanze danno demenza e disturbo amnestico
copersistente , sono solo in alcool inalanti(x la demenza) e sedativi., mentre tutte le
sostanze possono dare disturbi psicotici, disturbi dellumore, disturbi dansia.
Effetti delle varie sostanze : le anfetamine sono sostanze nate come farmaci , che
vengono ancora impropriamente usate per la cura dellobesit
perch danno
anfetamine con un meccanismo diverso . E attiva anche questa nel circuito del rinforzo
positivo , pu essere inalata, iniettata o fumata e anche sotte forma di crack molto pi
potenziata . Anche qui ci sono forme dintossicazione anche molte gravi , molto spesso
associate a disturbi psichiatrici , soprattutto dellumore e disturbi dansia .
Gli allucinogeni sono oltre 100 , i pi comuni sono la dietilammide dellacido lisergico,
LSD, allucinogeni naturali come la mescalina che quella del peyote, la psilocibina,che
in certi funghi del Sudamerica. Gli effetti sono sul sistema serotoninergico, , LSD
probabilmente un agonista parziale dei recettori postsinaptici. Danno una rapida
tolleranza, per non danno astinenza . Luso prolungato di queste sostanze pu portare a
psicosi croniche , non solo, luso di queste sostanze per alcune persone pu essere
inaccettabile, pu dare cio unangoscia molto forte.
La presenza di allucinazioni al di fuori dellassunzione di allucinogeni viene chiamata
flash back ed un segno di danno neurologico: avere gli effetti della sostanza in assenza
della sostanza .
Gli inalanti: sono una serie di sostanze molto tossiche , che in Italia per fortuna sono
poco diffuse, mentre sono diffusi nei paesi dellest , dove ci sono bambini che sniffano la
colla, persone che sniffano la benzina. Come lalcool e sembra che leffetto sia come nel
caso dellalcool di fluidificare le membrane cellulari . Sono sostanze volatili molto
tossiche . Gli effetti iniziali sono quelli di euforia, eccitazione, senso di galleggiamento,
dosi
maggiori
inducono
allucinazioni,
distorsione
dellimmagine
corporea;
sono
noradrenalina.
63
Schizofrenia
F. Folli
LA SCHIZOFRENIA
Definizione e classificazione
una delle malattie psichiatriche pi gravi, infatti pesa molto sulleconomia sanitaria e
riguarda un ampio spettro di soggetti ( prevalenza dell1-2 % in riferimento alla
popolazione generale). Si pu dire che il disturbo psichiatrico per il quale sono nati gli
ospedali psichiatrici.
La schizofrenia una malattia gravemente invalidante nel senso che buona parte dei
soggetti da essa colpiti presenta un decorso cronico durante il quale il paziente perde le
proprie competenze (lavoro,), relazioni sociali e interpersonali (in famiglia, con amici,)
o fa fatica a mantenerle.
Contrariamente alla malinconia, disturbo gi descritto da filosofi e medici dellantichit
in modo molto simile a quello da noi oggi conosciuto come disturbo depressivo maggiore ,
la schizofrenia un termine relativamente nuovo. Esso stato coniato agli inizi dell900 e
comprendeva
diverse
manifestazioni
di
alterazione
della
capacit
di
giudizio,
dellaffettivit,
Verso la met dellOttocento dopo che Pinel aveva liberato i folli dalle catene, molti
psichiatri sentirono la necessit di classificare i malati ex detenuti negli ospedali
psichiatrici. In questo compito nosografico si contrapposero le scuole francese e tedesca:
la prima con tendenza ad ampliare il numero di quadri nosografici, la seconda con
tendenza ad unificarli.
Morel in Francia stato il primo (1856) a descrivere una condizione psicopatologica con
grave deterioramento intellettivo, ad esordio nella tarda adolescenza o nella prima et
adulta, molto simile alla perdita/riduzione di alcune facolt cognitive che colpisce
ultrasessantenni. Morel la nomina demence precoce perch come la demenza degli
anziani ha andamento cronico ed caratterizzata da lesioni anatomo-patologiche
irreversibili o comunque difficilmente reversibili e che comportano una diminuzione pi o
meno progressiva delle capacit intellettive.
Hecker in Gemania nel 1871 descrive una condizione da lui detta ebefrenia (da Ebe,
personificazione della giovinezza fiorente nella mitologia greca) in giovani che presentano
nel corso delladolescenza unaffettivit fatua, ovvero unincongruenza nelle loro
manifestazioni emotive, con evoluzione peggiorativa.
Kalbaum, altro tedesco, nel 1874 osserva in ragazzi in et scolare vari quadri di stupor e
rigidit muscolare non supportati da patologia neurologica e li definisce come catatonia,
una sorta di arresto psicomotorio associato ad una rinuncia/rifiuto di qualsiasi attivit.
64
Schizofrenia
Bleuler ha fatto degli approfondimenti psicopatologici sulla scz utili per capirne i sintomi.
Il nucleo psicopatologico fondamentale della scz la dissociazione tra i contenuti ideativi
65
Schizofrenia
di
trattenere
dentro
di
sentimenti
contrastanti
li
esprime
DSM IV (1994)
Dementia precox:
Schizofrenia:*
- ebefrenica
- tipo disorganizzato
- paranoide
- tipo paranoide
- catatonica
- tipo catatonico
- tipo indifferenziato
- tipo residuo
Paranoia
Disturbo delirante
66
Schizofrenia
Disturbo bipolare
* i sottotipi di schizofrenia sono rimasti pressoch invariati nel tempo. Il sottotipo di scz
residua si ritrova in persone che manifestano la malattia per oltre 20 anni
Criteri diagnostici del DSM IV per diagnosticare la scz sono:
A
Sintomi:
presenza
di
almeno
sintomi
tra
deliri,
allucinazioni,
eloquio
esterna).
Oggi
questo
sottotipo
poco
presente,
forse
perch
Schizofrenia
Se
lattacco
dura
solo
20
giorni1
mese
si
parla
di
episodio
Luca Bello
Torniamo a questi 5 sottotipi di diagnosi di schizofrenia. Abbiamo visto che possibile
differenziare da un punto di vista clinico i pazienti secondo un modello dimensionale, che
quello dei sintomi positivi e negativi. Che senso ha questa classificazione? Prima ancora
che avere un senso clinico, il primo modo di classificare i pazienti (quello dei sottotipi)
un modo per fare categorie; per es. si dice Questo paziente appartiene al sottotipo
paranoide, oppure Questo paziente non appartiene al sottotipo paranoide; poi c
laspetto clinico, perch le divisioni in sottotipi hanno s unimportanza clinica, ad es. il
68
Schizofrenia
69
Schizofrenia
Esiste anche unipotesi virale, legata al riscontro di una stagionalit della nascita dei
pazienti schizofrenici.
E infine esistono dei fattori psicosociali come lo stress e la classe socio-economica: lo
stress, soprattutto se ripetuto, pu avere un valore di tipo scatenante; sarebbe azzardato
per dire che lo stress abbia propriamente un valore eziologico. Per quanto riguarda la
classe socio-economica, gli schizofrenici appartengono sicuramente ad una classe
economica pi bassa. Questa osservazione potrebbe per dipendere sia dal fatto che chi
vive in condizioni pi difficili sia pi facilmente sottoposto a stress (che favorisce
linsorgere della malattia), ma potrebbe anche voler dire che le persone che hanno una
diagnosi di schizofrenia presentano quella che viene chiamata deriva psicosociale, cio
chi per es. ha un lavoro soddisfacente ed economicamente solido pu compromettere il
lavoro a causa della malattia, perdere il lavoro e scendere i gradini della piramide sociale.
Quindi in definitiva, che gli schizofrenici appartengano alle classi basse potrebbe essere
una conseguenza e non una causa della malattia.
Questi sono dati sulla prevalenza della schizofrenia. Riguarda l1-2% della popolazione
generale. La prevalenza aumenta nei gemelli monozigoti fino al 47%. Questo vi dice che la
componente genetica forte, ma non tutto, perch avendo un patrimonio genetico
comune, se la malattia fosse esclusivamente di carattere genetico, la prevalenza sarebbe
del 98% circa. Esiste una quota non trascurabile di gemelli monozigoti di cui uno
schizofrenico, e laltro non si ammala mai di schizofrenia. Quando i due genitori sono
entrambi schizofrenici, il 40% dei figli si ammala di schizofrenia. Quindi ripeto, la
componente genetica importante ma non tutto.
Fattori virali e fattori di sofferenza neonatale possono avere lo stesso impatto su alcune
vie dopaminergiche e compromettere la funzionalit della trasmissione nervosa. Oggi si
ritiene che la schizofrenia, come diceva Kraepelin, sia una malattia del cervello, e che ci
siano delle alterazioni che rimangono silenti per molti anni prima di manifestarsi. Ci
perch il neurosviluppo si conclude in una fase molto avanzata, e durante lo sviluppo
possono esserci dei deficit cognitivi cos parziali che non si manifestano fenotipicamente
se non quando c una convergenza di diversi deficit neurocognitivi.
Quindi, l1-2% della popolazione generale ha o ha avuto una diagnosi di schizofrenia. La
distribuzione della malattia simile tra maschi e femmine, ma negli uomini lesordio
precoce rispetto alle donne. La precocit desordio associata ad un tasso pi elevato di
complicazioni perinatali. Questi tre fattori, lappartenenza al sesso maschile, la presenza
di complicazioni perinatali e lesordio precoce, sono fattori prognostici negativi. Come in
molte patologie psichiatriche, nonostante la gravit del disturbo, solo la met dei casi
riceve un trattamento (patologia sottodiagnosticata, cos come il disturbo depressivo
maggiore). E 2/3 dei pazienti arrivati allosservazione vengono ospedalizzati. Quali sono
70
Schizofrenia
71
Schizofrenia
dei barboni sono in genere persone che hanno avuto una rapida caduta sociale, a volte
proprio causata dallinsorgere della schizofrenia).
Domanda: Pu spiegare meglio il concetto di stagionalit della nascita?
Risposta: La maggior parte dei pazienti schizofrenici nasce nei mesi invernali. Questa
osservazione ha generato alcune ipotesi: la prima lipotesi virale, cio che ci siano dei
virus lenti che colpiscano i soggetti in periodo perinatale (ad es. infezioni materne, le
malattie materne durante la gravidanzacio danni pre-, durante e post-partum);
lipotesi quindi che nei mesi invernali si sviluppino pi facilmente malattie virali che
colpiscano i soggetti.
La seconda ipotesi fa riferimento a qualche componente della dieta invernale, che possa
in qualche modo agire; ma evidentemente siamo nel campo di ipotesi, non ci sono
certezze.
Continuando a parlare di caratteristiche cliniche, come abbiamo gi detto, la prognosi
migliore nelle donne. Un dato molto importante che il 50% dei soggetti con schizofrenia
tenta il suicidio: un dato molto rilevante, se consideriamo che la percentuale di suicidi
tra gli schizofrenici si avvicina a quella dei pazienti affetti da disturbo depressivo
maggiore, che la malattia che pi propriamente porta verso il suicidio. Ma il suicidio
degli schizofrenici ha una fenomenologia abbastanza diversa da quella del paziente
depresso: il suicidio dello schizofrenico clamoroso, bizzarro, cruento (ad es. si gettano
dai piani alti); nei depressi invece si ha molto di pi lassunzione di sostanze (in genere
farmaci, ed i pi pericolosi sono certamente i barbiturici, bastandone 20 compresse
circa, mentre con le benzodiazepine bisognerebbe prenderne centinaia per avere dei
problemi di sopravvivenza). In genere il suicidio del depresso meditato, e si conclude
con un passaggio allatto che prevede unorganizzazione; mentre il suicidio dello
schizofrenico molto pi spesso impulsivo, e quindi non particolarmente progettato. Il
10-15% dei pazienti schizofrenici che tentano il suicidio riesce nellatto, e questo un
dato preoccupante.
La schizofrenia la malattia psichiatrica che occupa pi posti letto ospedalieri, ed
anche quella che d la maggiore compromissione sociale, scolastica, lavorativa e affettiva.
Leggiamo ora una valutazione un po sommaria dei dati sullevoluzione della schizofrenia:
il 50% dei pazienti ha una cronicit che presenta periodiche esacerbazioni, c poi una
percentuale non trascurabile di remissioni totali, ed infine una percentuale di pazienti
che presentano sintomi residui, cio una diminuzione delle proprie competenze sociali e
cognitive, senza comunque che il disturbo eserciti un ruolo insostenibile per la loro vita
di relazione.
72
Schizofrenia
presentano
minori
ricadute
nel
corso
della
vita
(e
quindi
meno
sulla
reattivit
ed
affettivit
RISPERIDONE (6-18mg).
73
appiattita):
OLANZAPINA
(10-20mg)
Schizofrenia
LUCIA E MAX
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Il trattamento effettuato attraverso antipsicotici classici e di nuova generazione.
I primi si suddividono grossolanamente in fenotiazine (cloropromazina, tioridazina;
contengono tiazine) e in butirrofenoni (aloperidolo). Ci sono anche i tioxanteni, poco
utilizzati (non inseriti nel lucido).
Tutte queste classi esplicano la loro azione perch sono antagonisti dei recettori
dopaminergici D2; questo uno dei fondamenti dellipotesi dopaminergica della
schizofrenia. Essendo antagonisti di tali recettori, sono tutti accomunati dal fatto di
avere effetti collaterali di tipo extrapiramidale abbastanza trattati, come ipertono
muscolare, tremori. Le fenotiazine sono anche ipertensive (meno i butirrofenoni). Un altro
effetto collaterale marcato degli antipsicotici classici, ma in gran parte comune anche a
quelli di nuova generazione, il marcato aumento di peso: comporta perci aumento di
rischio cardiovascolare; pu costituire uno dei motivi per cui il paziente schizofrenico
un paziente con aumentata commotivit medica e fisica. In particolare, lolanzapina
(nuova generazione) aumenta il peso mediamente di 5-6 kg (mediamente significa che
alcuni soggetti possono non aumentare affatto di peso, mentre altri soggetti possono
presentare un aumento maggiore al valore su indicato) Si parlato anche di maggiore
rischio di diabete per i pazienti sottoposti a terapia cronica con olanzapina, ma non un
dato ancora del tutto confermato.
I farmaci di nuova generazione sono stati sintetizzati a partire dagli anni 50: il primo,
la clozapina, stato poi abbandonato perch presentava un rischio discreto di
granulocitosi (1-5% dei soggetti). Oggi se n ripresa lutilizzazione, sulla base del fatto
che monitorando accuratamente il paziente fin dai primi giorni del trattamento
levenienza di granulocitosi pu essere prevenuta mediante la sospensione immediata del
farmaco. La clozapina si mostrata per molto efficace per due motivi: 1) ha degli effetti
extrapiramidali molto poco marcati: difatti debole antagonista dei recettori D2, mentre
forte antagonista dei recettori D4 e della serotonina, in particolare 5HT2A; 2) a livello
clinico ha influenza notevole sui sintomi negativi2: gli antipsicotici classici esplicano un
effetto prevalentemente sedativo, in quanto presentano un effetto maggiore sui sintomi
positivi; la clozapina, invece, in grado di esercitare un effetto anche sul paziente
Schizofrenia
300-800 mg
Tioridazina
100-500 mg
Aloperidolo
6-30 mg
200-400 mg
Olanzapina
10-20 mg
Risperidone
6-18 mg
Quetiapina
400-800 mg
5HT2A
Ci sono alcuni fattori che possono influenzare la compliance da parte dei pazienti: ad
esempio, la semplificazione del numero di prescrizioni facilita ladesione al trattamento; o
un buon sostegno da parte dei familiari, che magari verificano ladeguato svolgersi della
terapia. Esistono poi delle formulazioni di questi farmaci, detti depot: il pi utilizzato in
questo senso laloperidolo. Vengono praticati con fiala iniettata i.m., e la durata della
fiala di circa 30 gg. Questo pone dei problemi per quanto concerne la possibile
comparsa di effetti collaterali che non possono essere ridotti una volta somministrata la
fiala: il pi grave, legato agli antipsicotici classici, certamente la sindrome maligna da
neurolettici: pu comparire in qualsiasi momento del trattamento, comporta una forte
75
Schizofrenia
Una famiglia con paziente schizofrenico automaticamente riduce i propri contatti sociali:
difatti difficile lasciare un figlio schizofrenico a casa da solo in certe situazioni, o invitare
qualcuno data la sua presenza.
76
Schizofrenia
predisporre una risposta corretta ai fini del trattamento. In caso di esplosioni acute
spesso i genitori non sanno a chi rivolgersi: si tratta perci di fornire anche numeri
telefonici e recapiti.
Alcuni ricercatori si sono accorti che, in relazione a certe condotte o caratteristiche della
famiglia, levoluzione del disturbo pu essere molto diversa: in particolare sono state
identificate e quantificate le caratteristiche di expressed emotions. Le famiglie con alta
emotivit, criticismo, tendenza ad esprimere apertamente le proprie emozioni, sono
infatti quelle nelle quali il paziente presenta unevoluzione meno positiva. I programmi
messi a disposizione del pubblico hanno appunto lo scopo di ridurre le emozioni
espresse allinterno del contesto familiare; si dimostrato che laver seguito questi
programmi psico-educativi produce un effetto favorevole nei pazienti: ovvero si osserva
una percentuale di recidive minore rispetto a quei pazienti le cui famiglie non si sono
sottoposte a tali programmi.
Esistono infine strutture intermedie, definite come comunit terapeutiche residenziali,
protette o non protette, in cui alcuni pazienti, in numero compreso fra 10 e 15, vivono
assieme. Sono protette quando nella comunit c presenza continuativa di almeno un
infermiere; non protette quando la presenza degli infermieri c solo nelle ore diurne. In
queste comunit vengono messi in atto programmi di riabilitazione psico-sociale, in cui si
cerca di restituire al paziente quelle competenze sociali e lavorative gravemente diminuite
a causa della malattia. Si utilizzano tecniche comportamentali, o metodiche pi pratiche:
aiutare il paziente a prepararsi da mangiare, a stare insieme agli altri, motivarlo ad avere
rapporti interpersonali, ecc.
Schizofrenia
DISTURBO SCHIZOFRENIFORME
Disturbo schizo-affettivo
schizofrenia
quale
eC
si
manifesta
un
episodio
mesi.
insorgenza acuta;
confusione o perplessit;
buon
funzionamento
sociale/lavorativo;
78
Schizofrenia
Schizofrenia
ET DI INSORGENZA
1%
16-30
DECORSO
cronico
Schizofrenia
Dist. schizofreniforme
0,2%
16-30
2/3 schizofrenia
Dist. schizo-affettivo
<1%
18-25
migliore
0,8%
20-50
remissioni,
raro
18-24
pochi giorni
peggiore d. aff.
Dist. delirante
cronicizzazione
Dist. psicotico breve
80
s.,
Disturbi dellumore
Sara Zardo
DISTURBI DELLUMORE
I disturbi dellumore comprendono tutti i disturbi depressivi e i disturbi bipolari.
Avevamo gi detto che lumore la coloritura con cui noi affrontiamo la vita di tutti i
giorni ed importante distinguere un momento di tristezza da quello che il vero
disturbo depressivo nel corso del quale lumore depresso si protrae per diversi giorni (il
DSM IV dir almeno 15 giorni di seguito). Il dispiacere di qualche giorno dovuto alla
perdita di una persona cara o ad altri eventi non deve essere inteso come sindrome
depressiva e come malattia. Questo importante perch molto spesso la depressione
viene sottovalutata e non considerata una malattia bens una forma di debolezza di
carattere e una reazione normale a determinate situazioni difficili. Di conseguenza non
vengono curate delle persone che potrebbero trarre giovamento da un adeguato
trattamento.
La depressione e disturbi dellumore in generale colpiscono unaltissima percentuale di
persone, pi del 10% (prevalentemente le donne: una donna su 5 si ammala di
depressione nel corso della vita). Queste malattie hanno un costo economico elevato
(negli USA 43 miliardi di dollari lanno vengono spesi per le cure mediche e la perdita di
produttivit legata al diminuito rendimento lavorativo dei soggetti malati). La depressione
una complicanza di molte malattie internistiche e aumenta anche il rischio di contrarre
altre patologie; per esempio stato dimostrato che nelle persone che dopo un episodio di
infarto
di ictus
sviluppano
un
disturbo
depressivo
la
mortalit
aumenta,
Disturbi dellumore
(una
perdita,
un
divorzio)
una
maggiore
vulnerabilit
definita
82
Disturbi dellumore
Disturbi dellumore
Episodio m aniacale
termine nessuna)
e) distraibilit (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per
lelevata distraibilit).
84
Disturbi dellumore
f)
Episodio m isto
A. Risultano soddisfatti i criteri sia per lepisodio maniacale che per lepisodio
depressivo, ovvero sono presenti contemporaneamente sia sintomi depressivi gravi
che sintomi maniacali gravi quasi ogni giorno e per almeno una settimana.
Possono esserci delle grosse alternanze nei due tipi di sintomi oppure essere
presenti sempre in contemporanea. Il paziente di fondo ha un umore depresso, ma
non presenta gli altri elementi tipici della depressione (rallentamento, inibizione
etc) bens disinibito e per questo ad alto rischio di suicidio perch accanto
allangoscia tende a strafare.
B. Marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti o tale da richiedere lospedalizzazione per prevenire danni a s o agli
altri, oppure sono presenti manifestazione psicotiche.
Disturbi dellumore
(Sono gli stessi sintomi dellepisodio maniacale con la differenza che non c la
compromissione della funzionalit sociale e lavorativa.)
a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare
qualsiasi cosa, soprattutto cose che non stato prima in grado di
fare).
b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al
contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).
c) maggiore loquacit
d) fuga delle idee ( o sensazione aumento di velocit dei pensieri. Per
esempio cominciano diverse attivit senza portarne e termine
nessuno).
e) distraibilit (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per
lelevata distraibilit).
f)
86
Disturbi dellumore
87
DISTURBI DEPRESSIVI
D
Diissttuurrbboo d
deepprreessssiivvoo m
maaggggiioorree
E un disturbo in cui sono presenti episodi depressivi maggiori, ma non sono presenti
tutti gli altri tipi di episodi visti finora. Pu essere:
ad episodio singolo quando si verifica un unico episodio depressivo nella vita o non ne
sono ancora stati osservati altri. Non inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non
sovrapposto a schizofrenia o a disturbo delirante; non mai stato presente un episodio
maniacale, misto o ipomaniacale.
ricorrente quando si verificano due o pi episodi depressivi maggiori. Il seguito come
sopra.
Questo disturbo pu essere grave, moderato o lieve; nel secondo caso pu essere
con/senza recupero interepisodico e ad andamento stagionale. Per esempio nota la
depressione nelle stagioni autunno/inverno; si usano in terapia delle lampade particolari
a cui bisogna esporsi tutti i giorni alla stessa ora per 15 minuti; la luce emessa da queste
lampade stimola la produzione di serotonina e melatonina.
La cosa importante, soprattutto per la gravit della depressione, la presenza di
manifestazioni psicotiche, cio deliri o allucinazioni che possono essere congrui o meno
con lumore. Una persona depressa per esempio vive con anomali sensi di colpa che
talvolta possono arrivare fino al delirio, ovvero il paziente non in grado di capire che
tale senso di colpa incongruo con la realt. In questo caso, essendo un delirio associato
alla depressione, sufficiente la terapia antidepressiva per far passere anche il delirio. Se
invece delirio e allucinazioni non sono congrui con lumore in questione siamo di fronte a
una
forma
pi
grave
detta
depressione
psicotica
che
richiede
quasi
sempre
88
5. Disturbo depressivo nel quale non sia chiaro o specificato se di origine primaria o
secondaria
89
DISTURBI BIPOLARI
In presenza di episodi di tipo maniacale, misto o ipomaniacale si parla di disturbi
bipolari. Sono di due tipi: bipolare I e bipolare II che sono stati distinti perch vengono
ereditati seguendo vie diverse e hanno diversa prognosi e tipo di trattamento.
Il disturbo bipolare I si ha quando presente un episodio maniacale o misto;
sufficiente un singolo episodio maniacale o misto per dire che si tratta di un disturbo
bipolare I; a questo possono essere o meno associati uno o pi episodi depressivi
maggiori.
Il disturbo bipolare II invece caratterizzato da episodi ipomaniacali e episodi depressivi
maggiori.
Nellepisodio bipolare I possono essere presenti tutti gli episodi visti finora per ci deve
sempre essere stato almeno un episodio maniacale; sulla base di quello che osserviamo
nel paziente in quel momento distinguiamo il bipolare I a seconda dellultimo episodio
che ha avuto. Potremmo avere quindi un episodio maniacale singolo (perch il paziente
ha avuto solo quello) oppure pu trattarsi di un episodio bipolare I con il pi recente
episodio ipomaniacale, maniacale, misto o depressivo. Sempre nella storia di quel
paziente deve per esserci stato un episodio maniacale.
Il disturbo bipolare II caratterizzato dalla presenza di uno o pi episodi depressivi e
uno o pi episodi di tipo maniacale. Devesserci la compresenza di entrambi questi tipi di
episodi, e non di altri come lepisodio misto; il caso non deve rientrare entro i criteri del
disturbo schizoaffettivo, e deve arrecare un disagio clinicamente significativo, con
compromissione della funzionalit sociale.
Tra i disturbi bipolari, il disturbo ciclotimico rappresenta una forma piuttosto
attenuata. Esso prevede la presenza di episodi depressivi attenuati, ed episodi
ipomaniacali. E il corrispettivo della distimia per i disturbi depressivi. Deve durare
almeno 2 anni, con lalternanza di episodi maniacali ed episodi depressivi; questi ultimi,
per, non devono mai raggiungere la gravit dellepisodio depressivo maggiore. I
ciclotimici hanno oscillazioni lievi, seppure clinicamente significative, del loro umore, sia
nel senso maniacale sia nel senso depressivo. Durante questi 2 anni (notare lanalogia
con la distimia) il soggetto non devessere mai stato libero dai sintomi per periodi
superiori ai 2 mesi; non ci devono essere mai, lungo questi 2 anni di malattia, episodi
depressivi maggiori o maniacali misti; non devono essere soddisfatti i criteri per un
disturbo di tipo affettivo; i sintomi non devono essere dovuti a sostanze o a terapia
90
cronica con cortisonici, per esempio per malattie autoimmuni, infatti i cortisonici danno
con una certa frequenza episodi di tipo ipomaniacale; il disagio infine devessere
clinicamente significativo.
I disturbi bipolari NAS (Non Altrimenti Specificati) comprendono tutti quei disturbi
bipolari non strettamente rientranti nelle definizioni che abbiamo dato finora. Alcuni
esempi possono essere lalternanza rapida dellumore, addirittura tanto rapida da non
permettere in un dato momento di formulare una diagnosi di un tipo o dellaltro; oppure
episodi maniacali ricorrenti senza interposti sintomi depressivi (anche se questo potrebbe
rientrare nel disturbo bipolare 1); o altri episodi bipolari dei quali non sia chiara lorigine
primaria.
Veniamo ad una parte un po meno noiosa. [Ai posteri NdS] Nel grafico rappresentato
un episodio depressivo. La linea orizzontale allinizio rappresenta lumore normale, a cui
si succedono un calo dellumore e quindi un ritorno allumore normale. Il calo
rappresenta lepisodio depressivo. Non curato, lepisodio dura dai 6 ai 24 mesi, ma
esistono depressioni croniche in cui lumore costantemente abbassato. Si parla di
risposta quando lumore ha un miglioramento di almeno il 50%; e si distingue la risposta
dalla remissione, la quale invece definita da un recupero del 100% dellumore. Per la
quantificazione dellumore esistono delle scale basate su tutti i sintomi che abbiamo visto
nelle definizioni, e sulla gravit di ciascuno di essi. Ad esempio ad un tal sintomo si
assegna un punteggio come 0=assente, 1=lieve e 2=grave, ottenendo per somma una cifra
che d una misura dellumore. Comunque anche clinicamente, a prescindere dalle scale
e dai punteggi, sia ha risposta quando lumore migliora ma rimangono dei sintomi, come
per esempio il calo della concentrazione: la persona insomma migliorata ma non
tornata al funzionamento sociale che aveva prima. La scomparsa di tutti i sintomi
depressivi rappresenta nei primi mesi, in genere 4-9 mesi, una remissione. Perch si
91
dei
problemi
fondamentali
che
di
guarigione,
la
depressione
ha
punto
di
vista
terminologico
una
le
conoscenze
specifiche
(si
trattava
di
un
messaggio
ministeriale)
ma
sia
93
hanno sintomi per almeno un anno, ed il 12% superano i 5 anni. I fattori di rischio per la
cronicit sono la familiarit, let avanzata, il ritardo nellinizio del trattamento,
lalcolismo, la presenza di patologia medica preesistente (ad esempio il diabete pu
favorire la resistenza alla terapia) o infine la presenza di importanti problemi di ordine
psico-sociale. Lesordio tardivo, cio oltre i 50 anni di et, si associa a cronicit in
maniera particolarmente forte in presenza di due fattori: lo scarso supporto sociale, o
uniniziale vasculopatia sottocorticale, spesso non diagnosticata, in altri termini
uniniziale demenza.
Osserviamo ora le rappresentazioni grafiche dellandamento temporale di vari tipi di
disturbo:
Nel
primo
grafico
vediamo
rappresentata
una
distimia.
Lumore
si
presenta
depressione,
mania,
ipomania,
episodio misto.
Il senso di queste rappresentazioni non
puramente didattico: utile dare al paziente
carta
94
penna
disegnare
con
lui
landamento dellumore. Bisogna valutare con attenzione gli spazi di normalit che il
paziente, nel tracciare la linea, interpone tra un episodio e laltro. Nelle persone con
disturbi bipolari e ricorrenti questi spazi tendono ad accorciarsi, e questo indice di
gravit. Alcuni pazienti hanno una storia molto complicata, e dunque questo tipo di
diagramma risulta particolarmente utile, soprattutto quando si segnano sul grafico
anche i momenti in cui si sono realizzati eventi traumatici, stressanti, o comunque
importanti nella vita del paziente. A volte, anzi, lunico modo per vederci chiaro
Quando si notano almeno 4 viraggi dal maniaco al depressivo nellarco di un anno, si
parla di ciclicit rapida. E una forma particolarmente grave di disturbo bipolare che va
trattata ad hoc.
Il decorso dei disturbi bipolari e dei disturbi unipolari ricorrenti pu essere simile. In
genere c una tendenza alla riduzione degli intervalli liberi fra gli episodi. La durata
media del periodo di benessere dopo il primo episodio si attesta fra i 3 e i 5 anni, ma con
il susseguirsi di ulteriori episodi questo tempo tende a ridursi sempre di pi, fino a
diventare 1 anno. A questo punto o la situazione si stabilizza, e il paziente continua ad
avere ricadute con cadenza annuale, o nel peggiore dei casi il paziente progredisce ad un
disturbo a cicli rapidi, la grave situazione citata sopra.
I disturbi depressivi, come dicevamo, sono dovuti in parte ad una predisposizione di tipo
genetico o biologico, associata ad eventi di vita stressanti di importanza pi o meno
rilevante. Sembra che questi ultimi siano importanti soprattutto nella fase iniziale, di
scatenamento della malattia, la quale poi progredisce da sola, indipendentemente dal
vissuto del paziente. Man mano che gli eventi si ripetono, sono sempre pi svincolati
dagli eventi della vita, diventano cio endogeni. Una persona che ha sofferto di un
episodio depressivo avr comunque una diminuita capacit di adattamento allo stress
emotivo, ed un evento stressante sar pi facilmente causa di ricaduta o recidiva.
Bisogna tenere presenta diverse componenti di questo fenomeno: da una parte il vero e
proprio effetto tossico della depressione sul cervello, dallaltro la possibilit che la
persona si demoralizzi sentendosi in bala del proprio male. In alcuni casi pu anche
essere che la malattia stessa, per sua natura, induca il paziente a rinunciare alla terapia,
a convincersi che non c pi niente da fare. Daltro canto quando una persona ha avuto
beneficio da un primo trattamento, informata e preparata sul fatto che la possibilit di
ricadute concreta e va affrontata precocemente, ed ha stabilito una relazione di
coinvolgimento nella terapia assieme al medico, difficile che non chieda aiuto al
ripresentarsi dei sintomi.
95
Come devessere il colloquio con un paziente con disturbi dellumore? Dare indicazioni
generalizzate su questa materia sempre difficile. Quanto segue vale soprattutto per il
primo incontro con un paziente depresso o maniacale. E importante allinizio essere attivi e
direttivi: in questa fase non si pu lasciare al paziente la scelta. Dobbiamo affermare
limportanza di intraprendere la terapia (naturalmente quando ne siamo noi stessi convinti)
ricordando che il dubbio patologico, e lincapacit a prendere decisioni, possono essere
dovuti alla stessa malattia. Anche leccessiva responsabilizzazione va evitata: cercheremo di
dare consigli di facile comprensione ed attuazione. E fondamentale cercare di instaurare un
rapporto empatico, cercare di mettersi nei panni del paziente. Non facile come a dirsi, e
non tutti i terapeuti sono in grado di raggiungere sempre questo livello di partecipazione. La
possibilit o meno di raggiungerlo dipende sia dai diversi tipi di paziente, sia dalla
personalit del medico; ma si tratta comunque di qualcosa di importantissimo. Attenzione:
mettersi nei panni di un depresso non vuol dire deprimersi a propria volta, ma piuttosto
essere in grado di capire cosa sta provando il paziente in un dato momento, e comunicare
questa comprensione. Dobbiamo incoraggiare ma non semplicemente rassicurare: frasi
come andr tutto bene possono essere percepite da chi soffre come un tentativo di
sminuire la sofferenza. Non dobbiamo avere troppa fretta di esplorare il carattere del
paziente, o i motivi psicologici pi reconditi che potrebbero stare alla base della malattia. Ad
esempio se il paziente prova rabbia inconscia nei confronti di un familiare, metterlo
bruscamente di fronte a questa realt pu comportare un peggioramento della depressione.
Il primo obiettivo non capire tutti i complicati meccanismi psicologici che hanno portato il
paziente alla depressione, ma sostenerlo e tirarlo fuori da questo stato patologico. In seguito
si pu attuare una psicoterapia o quantaltro riteniamo adeguato per indagare ulteriormente
le cause della depressione. Ma non si tratta di un giallo in cui, una volta trovato il
colpevole, il paziente guarito Prima di tutto occorre sostenere la persona, alleviare la
sofferenza nellimmediato, nella consapevolezza del pericolo che si correrebbe nellesporre
un paziente depresso ad un ulteriore stress emotivo. Nel caso del paziente maniacale, che
pu avere comportamenti provocatori o addirittura deliranti, bisogna cercare di evitare lo
scontro. E inutile cercare di puntualizzare che il delirio non corrisponde ad una situazione
reale: il paziente si sentir non capito, e sar meno portato ad aderire al trattamento.
Dobbiamo invece considerare che ci troviamo di fronte ad un sintomo grave, ed in un primo
momento parzialmente assecondarlo, per poi aiutare il paziente a superarlo. E molto
importante collaborare anche con i familiari o altre figure di supporto per rendersi conto di
quale sia il funzionamento di base del paziente: ad esempio con la ciclotimia o con la
distimia si rischia di scambiare per funzionamento di base quello che invece un disturbo
cronico: Sono sempre stato/a cos. Assieme ai familiari o agli amici pi facile
96
conoscere comera il paziente per definire meglio il momento di inizio del disturbo ed il tipo
di alterazione che intervenuta.
Tutta lefficacia di questi trattamenti si basa sul livello di collaborazione che riusciamo ad
ottenere dal paziente. Dunque linformazione del paziente una questione di efficacia oltre
che una questione etica: informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sul trattamento. In
particolare su questultimo punto bisogna specificare: le probabilit di efficacia o inefficacia,
il costo, e per quanto tempo il trattamento stesso andr prolungato. Spesso si vedono
pazienti che hanno preso un antidepressivo per un mese, su prescrizione del medico di
base. Un antidepressivo per un mese non serve assolutamente a nulla, forse avr appena
cominciato a fare effetto. Dunque quando si prescrive un farmaco, bisogna dire per quanto
si dovr continuare la terapia, e non lasciare al paziente la scelta di sospendere il farmaco
appena si sente bene, come si pu fare magari con altri farmaci pi banali. Il paziente
devessere bene informato che la terapia potrebbe prolungarsi per alcuni mesi o anche pi.
Tutte queste informazioni non saranno mai abbastanza enfatizzate quando si ha a che fare
con pazienti con disturbi dellumore.
Pu essere utile anche decolpevolizzare il paziente rispetto ai suoi sintomi: la depressione
una malattia, e non una debolezza di carattere che possa dipendere dalla volont della
persona. E comune vedere pazienti depressi presentarsi con un grande senso di colpa,
magari dovuto allincomprensione dellambiente familiare. In effetti sarebbe bene che tutte le
informazioni di cui sopra fossero date anche ai familiari. Al momento girano molti opuscoli
informativi sulla depressione, fra i quali quelli diffusi da Idea, associazione per la lotta alla
depressione, di cui Indro Montanelli stato presidente onorario. Questa associazione nata
da un gruppo di persone che avevano sofferto della malattia, per combattere i pregiudizi
molto diffusi su di essa, nonch sulle terapie che bisogna attuare per vincerla. E importante
ricordare che la guarigione la regola, non leccezione, e per il singolo episodio la
percentuale di guarigione si attesta sul 90%. I trattamenti sono di vario tipo e diversi sono
efficaci, il che permette la personalizzazione del percorso terapeutico. Lo scopo della terapia
sempre la guarigione, e non il miglioramento. Il rischio di ricaduta per consistente: 50%
dopo il primo episodio, 70% dopo due, addirittura 90% dopo 3 episodi. Pertanto sia i pazienti
sia i familiari vanno avvertiti del rischio di ricaduta, ed educati a segnalarne
tempestivamente i primi segni, per riprendere subito il trattamento.
Al momento presente il trattamento farmacologico mutuabile, ma fino a 3-4 anni fa erano
mutuabili solo i triciclici, cio i farmaci con pi effetti collaterali, mentre gli altri erano a
carico del paziente. In quel caso era bene parlare del costo. Quello che pu essere costoso
97
indecisione, scarso interesse in hobby e attivit varie, scarsa socialit, scarsa qualit delle
relazioni affettive o scarso funzionamento lavorativo. Tutto questo aumenta il rischio di
ricaduta. La principale ipotesi da valutare se lincompletezza della remissione vada
attribuita ad un trattamento inadeguato, in altre parole se una terapia diversa possa fare di
pi per il caso specifico.
La terapia di mantenimento caldamente consigliata nei casi in cui siano presenti dei
fattori ad alto rischio di ricaduta/recidiva. In presenza di un unico episodio, si porta a
termine il trattamento, sia esso farmacologico o psicoterapico, e lo si sospende. Un episodio
unico comporta sempre la sospensione del trattamento dopo un certo periodo, a meno che
lepisodio non abbia avuto una durata lunghissima, o fossero presenti sintomi psicotici, o la
persona fosse in et avanzata. Se ci troviamo di fronte ad un secondo episodio, e soprattutto
se gli episodi sono abbastanza ravvicinati, dobbiamo gi valutare una terapia di
mantenimento. Dunque una terapia di mantenimento, cio una terapia che si prolunghi per
qualche anno, consigliabile se lepisodio stato molto lungo o molto grave, se avvenuto
in et tardiva, o se stato preceduto da uno o pi episodi diversi. Finch la remissione non
diventi completa, la terapia non andrebbe sospesa: il rischio di recidive alto. Inoltre, anche
in fase di sospensione della terapia, bisogna stare attenti. E stato rilevato che se dopo la
fase acuta la terapia viene sostituita con placebo, la percentuale di ricaduta del 50%; ma
se lantidepressivo viene continuato, la percentuale crolla al 10%. Dunque lopinione attuale
che i farmaci antidepressivi aiutino a prevenire le recidive, e molti di questi farmaci hanno
oggi come indicazione, a fianco al trattamento dellepisodio acuto, la prevenzione delle
recidive.
Domanda: E possibile che un paziente depresso, non sentendosi capito dai familiari o dagli
amici, ricorra ad un gesto eclatante, come un tentativo di suicidio, per attirare lattenzione
sulla sua sofferenza?
Risposta: In alcuni casi, soprattutto quando si tratta di personalit istrioniche, il soggetto
agisce via via sempre peggio per esprimere il proprio disagio e comunicarlo agli altri, specie
quando non si sente compreso, spesso evocando una reazione negativa nelle persone che lo
circondano, in una specie di gioco al ribasso. Per rompere questo circolo vizioso
particolarmente utile coinvolgere i lentourage familiare nella terapia. Tuttavia questi sono
casi che vanno oltre la depressione. Latteggiamento tipico del depresso piuttosto il
contrario, cio la tendenza allautodeprecazione: E tutta colpa mia
99
Andrea Gloria
EZIOPATOGENESI DELLE MALATTIE DEPRESSIVE
Ecco i modelli cui ci si riferisce quando si parla di eziopatogenesi delle malattie
depressive:
Teorie biologiche, includono, in parte, gli eventi genetici
Teorie di tipo psicologico, quindi teorie psicanalitiche, cognitivo-comportamentali,
cognitivo-evoluzionistiche
Modello bio-psico-sociale o modello multifattoriale che onnicomprensivo di tutte
queste teorie; il modello classico di tutte le malattie psichiatriche e non solo; include
sia fattori di predisposizione come fattori genetici o di personalit, sia eventi della
vita sia possono scatenare episodi depressivi.
Per quanto riguarda le teorie biologiche, la ricerca sta seguendo diversi filoni:
Ipotesi neurotrasmettitoriali
Ipotesi neuroendocrine
Ipotesi cronobiologiche
Teoria del kindling, molto interessante, riguarda il disturbo bipolare e i disturbi
ricorrenti.
Per quanto riguarda
fatto
inspiegabile
che,
se
la
depressione
dovuta
ad
un
calo
di
questi
100
vedete,
come
curiosit,
levoluzione
delle
teorie
neurochimiche
Freud ha fatto il confronto tra la depressione e il lutto in cui non c la perdita oggettiva
di qualcosa ma di qualcosa di interiorizzato ed ha analizzato questo concetto cercando di
capire dov il conflitto interno allorigine della depressione.
Le teorie successive a Freud hanno poi meglio evidenziato quello che causato dalle
sensazioni di perdita e cio il problema della dipendenza, della rabbia per il fatto di
dipendere dagli altri, la vergogna ed il senso di inadeguatezza.
Nel complesso, la teoria psicanalitica tende un po troppo ad enfatizzare il ruolo di un
trauma precoce nellindividuo anche se questo conferma molte delle osservazioni che
sono state fatte e cio che in una persona che vulnerabile alla depressione spesso
facile identificare qualche problema nellinfanzia.
Non necessariamente significa avere i genitori cattivi o che non amino i propri figli ma
magari il doversi essere separato precocemente dai genitori per un problema di salute,
del bambino o della madre. Oppure il fatto che la madre abbia dovuto affrontare la
nascita del bambino in una fase sua di lutto e per questo non sia stata incapace di
accudire affettivamente il bambino nel modo pi adeguato.
Pi recenti sono le teorie cognitivo-comportamentali; in particolare Beck si occupato di
depressione. Secondo Beck la depressione caratterizzata da una triade cognitiva, cio
una triade di pensieri che sono:
Interpretazione negativa delle esperienze,
Valutazione negativa di s
Aspettative negative del futuro
Secondo Beck la persona depressa o chiunque ha problemi di questo tipo presenta delle
specie di distorsioni cognitive e il suo pensiero segue meccanismi che non sono del tutto
razionali. Per esempio, la cosiddetta inferenza arbitraria quando una persona da un
determinato evento inferisce qualcosa che non ha un nesso logico con quellevento. Tende
a dire: Siccome mi andato male un esame non sono adatto a fare Medicina.
Ecco uninferenza arbitraria, infatti, ben diverso che siano andati male dieci esami, un
conto che ne sia andato male uno!
Oppure, la generalizzazione, soprattutto se riguarda qualcosa di negativo, oppure
lastrazione selettiva che vedere, tra tutti gli eventi, solo quello che ha delle
conseguenze negative. Cio vedere sempre il bicchiere mezzo vuoto! Secondo Beck questi
fattori sono affrontabili, cio una persona razionalmente pu arrivare a capire che
uninferenza arbitraria, un processo logico che sbagliato perch condizionato dal suo
umore e non tanto dalla sua razionalit.
Quindi la terapia cognitiva tenta di cambiare questo tipo di distorsione cognitiva e di
vedere qual poi leffetto sullumore. Una persona viene prima stimolata ad identificare le
105
106
107
importante
la
correlazione
tra
leffetto
cio
il
numero
di
recettori
108
sviluppi altri episodi depressivi o maniacali, si riesce a non andare incontro a sindromi
pi gravi che risponderanno poco ai farmaci.
Gli stabilizzatori dellumore sono il Litio che il farmaco pi efficace ed alcuni
anticonvulsivanti.
Bisogna ricordare che per i cicli rapidi indicato lacido Valproico che un
anticonvulsivante che sembra essere lunico ad avere qualche effetto su queste
oscillazioni molto rapide.
Infatti, il Litio che molto efficace nel prevenire la mania, perde il suo effetto quando si
arriva a questa ciclicit cos frequente.
Nellepisodio maniacale si associano, agli stabilizzatori, dei sedativi che sono spesso
benzodiazepine se lepisodio lieve o antipsicotici se lepisodio importante.
Nella fase depressiva si associano antidepressivi a stabilizzatori dellumore.
Il fatto di non associare gli antidepressivi agli stabilizzatori dellumore pu provocare lo
slittamento alla fase maniacale. Questo accade soprattutto con i triciclici ma anche con
tutti gli altri antidepressivi se non si ha laccortezza di identificare la bipolarit del
paziente. Va quindi indagata la sua storia pregressa per le variazioni dellumore e la
familiarit
per
questo
110
sintomo.
DISTURBI DANSIA
Sono disturbi molto diffusi nella popolazione, pi diffusi della schizofrenia e spesso non
facile individuare il confine tra un disturbo d'ansia di rilevanza chimica e uno stato
d'ansia normale (che una componente della nostra vita quotidiana).
L'ansia un sentimento che ognuno di noi
stress ambientale (per es. l'ansia dei terremotati dopo la prima scossa di
terremoto: ha la funzione di portar maggior attenzione);
malattia fisica (che costituisce una minaccia alla salute e alla sopravvivenza);
conflitto psicologico: quando a una persona gli piacciono due persone e non sa
scegliere. Il conflitto psicologico pu anche essere un conflitto interiore (non un
conflitto evidente tra due scelte) e la teoria psicanalitica ha basato su il conflitto
tutta la sua interpretazione delle nevrosi (oggi il termine nevrosi stato sostituito
con il termine disturbi d'ansia; la psicanalisi una teoria interpretativa delle
nevrosi che ha avuto un enorme sviluppo per la storia della psichiatria, in questo
corso per non ne trattiamo).
Nella psicanalisi si ipotizza l'esistenza di conflitti inconsci che sono alla base dei sintomi
presenti nelle nevrosi. Il principale conflitto descritto dalla psicanalisi il conflitto
EDIPICO, cio il fatto per il maschio di desiderare la madre ma questo gli viene proibito
dal padre che ha una funzione di autorit che impedisce al bambino di stare con la
madre tutto il tempo che vorrebbe.
L'ansia pu avere:
tachicardia
sudorazione
tachipnea
111
tremori
vertigini
Molti di questi sintomi della componente fisica rientrano tre sintomi specifici dei
disturbi di panico.
inibizione (per es. l'ansia durante l'esame pu far risultare l'esame scadente
a causa proprio dell'inibizione);
L'ansia normale ha una funzione adattativa che serve a reagire alle circostanze. Pu
determinare un aumento della pressione, aumento della frequenza cardiaca, condizioni
che migliorano le prestazioni e la vigilanza.
Gli aspetti dell'ansia patologica sono quegli in cui l'ansia passa a danno funzione
adattativa a quella disadattativa inoltre l'eccesso di ansia riduce le capacit di
adattamento alle situazioni esterne.
L'ansia patologica quindi:
disadattativa
costante (presente ci ha indipendentemente dalle circostanze esterne)
caratterizzata da aspetti negativi quali: eccessiva tensione e diminuzione della
capacit di concentrazione.
Non sempre facile distinguere tra le caratteristiche dell'ansia normale e il momento in
cui diventa evento patologico.
Il disturbo di panico composto da attacchi di panico ripetuti (gli attacchi di panico
possono essere presenti in diversi disturbi d'ansia, non le disturbo di panico ma anche
nel disturbo ossessivo, nel disturbo fobico).
Il disturbo di panico un complesso di sintomi scatenato da determinati stimoli esterni o
interni o pu insorgere senza alcuno stimolo.
Il disturbo di panico nel caso dei disturbi di fobici insorgere quando una persona viene
esposta ad uno stimolo fobico (per esempio se sia alla fobia di piccoli animali e si vede un
ragno).
112
sudorazione;
dispnea;
sensazione di asfissia;
dolore al petto;
parestesie;
vampate di calore.
attacchi di panico (persona che a causa degli attacchi che la preoccupano, riduce
le proprie attivit lavorativa o cambia il comportamento complessivo; 4)assenza di
agorafobia (paura degli stati aperti).
Il disturbo di panico senza agorafobia risponde meglio al trattamento farmacologico e
risulta avere una maggior componente di tipo genetico.
Gli attacchi di panico non sono dovuti agli affetti di una sostanza (cocaina) o a
condizioni mediche (ixtiroidismo); non sono meglio giustificati da un altro disturbo
mentale come fobia specifica, sociale, disturbo ossessivo compulsivo.
Il disturbo di panico alla patologia psichiatrica che occupa con grande frequenza alle
sale di pronto soccorso dell'ospedale. Punto importante la diagnosi differenziale con
l'infarto del miocardio perch i sintomi sono simili (dolore al petto, tachicardia, paura
di morire).
In presenza di sintomi sospetti non devo mai sottovalutare questo corredo
sintomatologico attribuendogli subito l'etichetta di attacco di panico, ma devo sempre
fare indagini per una corretta diagnosi differenziale.
Nel disturbo di panico spesso presente il riscontro di prolasso della mitrale (non si
sa perch) e alcuni sintomi possono essere in comune con infarto.
Prevalenza annua:
disturbo di panico
agorafobia
2,4- 6%
fobia sociale
7,9%
fobia specifica
In Italia (1998):
disturbo di panico
1,7%;
115
qualche modo. Ma, la persona spesso trova sollievo solo quando compie la normale
compulsione, azione che serve in qualche modo a soddisfare lossessione, risolvendo
questo problema. Ad es. nellossessione di contaminazione la compulsione pu essere
quella di lavare e/o lavarsi, etc. Quindi, la persona anche se persiste a questo bisogno
trova sollievo alle sue ansie solo nel momento in cui compie la compulsione.
Nell analisi del DOC
essere azioni che noi compiamo fisicamente, azioni mentali, che noi in qualche
modo mettiamo in atto per contrastare l ossessione. La persona anche se
consapevole che queste cose sono comunque frutto della mente, si sente in ogni
caso obbligata, altrimenti l ansia aumenterebbe in modo indescrivibile e lei si
sentirebbe sempre peggio. E molto difficile per una persona resistere a compiere
una compulsione .
116
pi
grandi.
Es.
mangiarsi
le
unghie:
pu
essere
prevenire un disagio che la persona sente. Lei comunque li mette in atto per
ridurre una sua ansia o preoccupazione e non sempre sono collegati in modo
realistico, come la preoccupazione. In genere sono disturbi eccessivi rispetto alla
preoccupazione. Ad es. controllare la valvola del gas venti volte comunque
eccessivo rispetto alla preoccupazione di lasciare il gas aperto; oppure, lavarsi le
mani fino a scorticarsi la pelle comunque eccessivo rispetto alla preoccupazione.
Queste azioni devono, quindi, essere sproporzionate rispetto alla preoccupazione
non eccessiva e normale.
3. Tra gli effetti del DOC ci deve essere, in qualche momento particolare, il
riconoscimento da parte de paziente di questi pensieri, preoccupazioni, ossessioni
e azioni che sono comunque eccessive o irragionevoli, pur non riuscendo a
smettere.
4. Tutte queste ossessioni o compulsioni causano un disagio marcato soprattutto in
quanto una persona ha la mente occupata tutto il tempo. Es. una persona non
riesce a studiare perch l ossessione occupa una parte del suo spazio mentale nel
tempo. Il fatto di controllare, lavarsi, riordinare possono impedire al soggetto di
condurre
una
vita
normale.
Sia
le
ossessioni
che
le
compulsioni
sono
ricorrono a questo tipo di rituali per avere delle costanti nella loro vita che li
rassicura. Quindi, il fatto di avere delle piccole azioni pu portare ad un quadro di
ansia fisiologica, meccanismo di autodifesa per rassicurarci che le cose sono tutte
sotto il nostro controllo. Quando questo meccanismo di controllo diventa
incontrollabile e irragionevole, irrazionale andiamo in una situazione patologica.
Una situazione importante, anche dal punto di vista delle terapie che si mettono in
atto, quella dell insight : parola inglese che significa consapevolezza dei propri
istinti interni. In fisioterapia si parla spesso di insight, perch importante che
una persona abbia un buon insight. Infatti, quando un paziente non in grado
di controllare le proprie emozioni non mette in atto comportamenti che potrebbero
farlo reagire positivamente alla terapia. Nel disturbo ossessivo-compulsivo, l
insight significa essere pi o meno consapevoli dell irragionevolezza di una
razionalit dei comportamenti o delle ossessioni. Quindi, tanto pi una persona
mentalmente contrasta queste idee e preoccupazioni, tanto pi ha insight. Quanto
pi, invece, una persona le vive in modo quasi accettabile e normale avr meno
insight.
In realt questo secondo disturbo sar difficile da curare, anche perch non che la
persona le vive meglio nel senso di accettare, le accetta come dato di fatto, ma in realt il
disagio c ugualmente soprattutto per non c la consapevolezza contro cosa bisogna
combattere. La persona si trova in qualche modo ad essere schiavo di questi rituali e di
queste ossessioni senza avere nessuna arma per combattere.
CLASSIFICAZIONE DELLE OSSESSIONI
Sono di tipo:
1. aggressivo
2. da contaminazione
3. ambientalista
4. Sessuale
5. di accumulo e collezione
6. religioso
7. da necessit, di simmetria, esattezza e ordine
8. ossessioni varie ossessioni varie
Le ossessioni vengono in genere classificate sotto vari capitoli:
Possono essere ossessioni di tipo aggressivo: per esempio una paziente che aveva il
terrore di svegliarsi la notte e far del male a qualcuno. Lei, ragazza normalissima,
118
Si parla di ossessione quando la persona vive per la sua collezione (es. collezione di
francobolli, etichette degli yogurt, penne finite, mozziconi di matita, etc). Per questi
pazienti la vita tutta una collezione.
Ci sono poi le ossessioni di religione: vivere la religione in modo estremo e ossessivo. Per
ogni frase, scritta, situazione, viene visto e dato un significato religioso.
Possono essere anche ossessioni somatiche : qualcosa che riguarda il corpo (per es. il
funzionamento dell intestino: ci sono persone che vivono con lossessione di andare in
bagno una o pi volte al giorno . Questa pu essere un ossessione di tipo somatico. E
una preoccupazione adeguata fino ad un certo punto, ma pu diventare eccessiva, tanto
che ci sono delle persone anoressiche e non solo che si rovinano per questa ossessione
prendendo di tutto per andare al bagno).
Ossessione di necessit, di simmetria, esattezza e ordine: persone che hanno bisogno
quando scrivono, riordinano, dispongono le cose nella casa, di essere disposte in modo
simmetrico e ordinato. Non tollerano che qualcuno alteri lordine che danno loro alle
cose.
Poi, ci sono anche ossessioni varie: come per esempio quella dei numeri sfortunati e
colori. Attribuire significati particolari a numeri, colori o altri eventi. Essere superstiziosi
all estremo.
CLASSIFICAZIONE DELLE COMPULSIONI
Sono
1. pulizia e lavaggio e atti per rimuovere il contatto
2. compulsioni di calcolo
3. Compulsioni di controllo
4. compulsioni di riordinamento
Ci sono le compulsioni di pulizia e lavaggio: lavarsi le mani tante volte; farsi la doccia
pi di 5 volte al giorno; lavarsi i denti in modo particolare eccessivo, non quello detto dal
dentista. Compulsioni di pulizia riguardante alcuni oggetti casalinghi che devono essere
puliti per forza tre volte.
Esistono poi degli atti per rimuovere il contatto. Ci sono delle persone che ogni volta che
vengono in contatto con qualcuno compiono dei rituali, non solo dei rituali di pulizia, ma
per es. toccano pi volte un oggetto. Non sempre la compulsione corrisponde al
significato di ossessione. Non solo devono lavarsi le mani, ma devono anche compiere un
gesto particolare, un qualcosa di particolare.
A volte sono stranissimi questi rituali e la persona come se in quel modo magicamente
annullasse l effetto del contatto con quella persona. O a volte dopo aver detto una certa
cosa devono compiere una particolare azione. Sono tutti rituali molto particolari.
120
Ci possono essere poi compulsioni di calcolo: per es. contare, moltiplicare o esercitarsi
mentalmente continuamente su calcoli.
Compulsioni di controllo: anche questi molto frequenti (es, gas, serratura, treno della
mattina e cos via). Sono controlli fatti in eccesso. Possono essere rituali di ripetizione
cio la ripetizione deve essere fatta pi volte; non solo una particolare azione, ma tutte le
azioni devono essere ripetute.
Ci
sono
poi
compulsioni
di
riordinamento
organizzazione;
di
accumulo-
collezione;somatiche; oppure varie:rituali mentali come pensare ad una certa frase. Ogni
volta che vedo, sento parlare e vedo qualcosa devo per eliminare l idea devo pensare ad
una poesia, preghiera, frase o rituale religioso e quindi, devo compiere un azione
mentale.Oppure il bisogno di confessare.
DOC
E un disturbo piuttosto grave che esordisce sia nei maschi che nelle femmine in ugual
misura, in genere tra i 20-35 anni, anche se ci sono alcuni DOC che compaiono anche
nell infanzia (es. bambini e ragazzini che gi alle medie non riescono pi ad andare a
scuola perch sono ossessionati dall ordine dei quaderni. Una ragazzina, che poi
diventata anoressica aveva i classici sintomi con una difficolt estrema a scuola. Passava
le giornate a casa a strappare i fogli del quaderno per ogni piccolo errore, strappava e
ricominciava dall inizio. Quindi, non riusciva mai a fare i compiti per casa perch era
ossessionata dallordine del quaderno).
Spesso il DOC associato ad altri disturbi in particolare la depressione spesso perch la
provoca. In questo caso il paziente tende a deprimersi e pi lo fa meno riesce a
contrastare le sue ossessioni e pi si deprime e meno scaccia le ossessioni. Ci possono
essere anche altri disturbi anche di tipo psicotico come la schizofrenia, disturbi d ansia,
disturbi di dimorfismo corporeo (la dismorfofobia la farete nei disturbi somatoformi). In
questultimo caso la persona ha l idea di avere una parte del corpo deforme (tipo il naso
orribile quando in realt normalissimo) o di essere deformi in qualche parte del corpo
in modo esagerato e sono spesso persone che si recano dal chirurgo estetico.
TERAPIE
Tutte le terapie del DOC sono poco efficaci. Infatti, non esistono terapie che risolvano
completamente questo disturbo perch molto difficile da curare ( soprattutto nel
121
insight
alcuni
lavori
scientifici
suggeriscono
di
aggiungere
alla
terapia
antidepressiva piccole dosi di farmaci antipsicotici perch sembra che in qualche forma
con scarso insight si possa ottenere un certo miglioramento dei sintomi.
Tra le psicoterapie l unica con una certa efficacia la Terapia COMPORTAMENTALE che
per non sempre accettata dai pazienti e non sempre facilmente attuabile.
Nel disturbo comportamentale si cerca in qualche modo di togliere il rinforzo che lega l
ossessione alla compulsione. Cercare di aiutare il paziente a gestire l ossessione senza
ricadere alla compulsione. Spezzare, quindi, il circolo vizioso che lega questi due sintomi.
MA questo significa esporre il paziente ad una certa dose di ansia e crea una certa
difficolt.
Alcuni effetti terapeutici: durante sedute terapeutiche si espone il paziente con qualcosa
di contaminante (come della terra). Si fa toccare e si aiuta a farlo resistere all ossessione
di lavarsi subito. Si cerca di aiutarlo a trovare delle vie diverse d azione rispetto a quelle
dello stimolo ansiogeno. Sono state fatte anche terapie lunghissime di tipo scandifico
nei disturbi ossessivi con scarsa efficacia e difficolt da parte dei pazienti.
122
123
Se, invece, una persona ha maggior elasticit nella vita pu, in un primo momento di
shock e malessere, pu superare l evento in modo normale. Quello appena descritto il
modello A.
Ci devono essere poi altri tre sistemi per avere la diagnosi di post traumatico.
Il modella A il trauma in s.
Il modello B il modo di sviluppare pensieri intrusivi rispetto al trauma vissuto. Cio la
persona non riesce a non pensare a quello che le successo: ci pensa di giorno, ha gli
incubi di notte e pu avere anche i cos detti dejavoux ( quindi, di essere per strada e di
colpo rivivere la scena del trauma il detto sogni ad occhi aperti); oppure, ha un grave
disagio a vedere qualcosa che gli ricorda quellevento, quindi, magari le persone che
hanno vissuto nel campo di sterminio non riescono a guardare i programmi televisivi che
ricordano quellevento perch si sentono troppo male). Questo il primo gruppo di
sintomi.
Il secondo tipo di sintomi quello dellevitamento di tutti gli stimoli che riportano al
trauma. Per es. l evitamento pu essere consapevole o incasapevole, conscio o non
conscio. L evitamento consapevole evitare tutti luoghi, trasmissioni tv e tutte le
persone che ci ricordano il trauma.
Levitamento incoscio non ricordare alcuni specifici eventi relativi al trauma. Questo
tipo di distacco spesso consapevole dal trauma porta ad un distacco della persona dalla
realt, portandola a non riuscire ad avere le sentimenti che aveva in passato per alcune
persone in particolare. Vive un po in modo piatto, distaccato dalla realt. Questo un
tipico meccanismo di difesa che la persona attiva per non soffrire troppo dopo il trauma,
ma nello stesso tempo la priva di alcune emozioni fondamentali. Come se la persona si
fosse raffreddata, non sentendo pi le stesse emozioni.
Altre volte alcune persone hanno dopo un trauma hanno dei sentimenti in senso
positivo, godendo di qualsiasi situazione perch sono consapevoli che potrebbero
mancargli in qualsiasi momento, perch ora si rendono conto del vero valore delle cose.
Ma questo pu essere comunque vissuto come unossessione perch tutto potrebbe finire
da un momento allaltro. Loro dicono che sia una cosa positiva, ma in realt una
sofferenza.
Infine, abbiamo lultimo gruppo di sintomi di aumentata attivazione. Il soggetto ha
sintomi dansia incontrollati, cio tende a scattare per qualsiasi umore: persona che
scatta perch viene toccata o, a volte, non riesce nemmeno ad essere toccata. Es. Ho
parlato con un signore che aveva vissuto il disastro del Vajont che da 36 anni dormiva
non pi di un ora per notte. Oppure ci possono essere persone che hanno cambiamenti
di personalit, irritabili, collera, etc..
124
Il disturbo per essere diagnosticato deve essere presente per almeno un mese (ad es.
dopo un incidente stradale questi disturbi sono fisiologici: normale sognare e vedere l
incidente), se non superano il mese il trauma tende a scomparire. Ma, se questi sintomi
persistono o peggiorano per pi di un mese dopo il trauma, allora si diagnostica un
disturbo post-traumatico.
Alcune ricerche: paziente su campi di sterminio nazisti; persone in sardegna; soggetti nei
campi profughi nella guerra in Bosnia e soggetti sul disastro del Vajont.
Ora stiamo facendo alcune ricerche sullinfarto del miocardio e trapianti per vedere l
effetto traumatico di alcuni tipi di malattia. Questo non solo dal punto di vista fisiologico
ma, nellambito della malattia si vuol cercare di evitare di pensare al problema che si ha
e questo pu portare a delle conseguenze per seguire una determinata terapia.
Ricerca negli USA nei soggetti infartuati che non seguono indicazioni terapeutiche,
migliorando la prognosi di questi pazienti.
Agorafobia
difficolt , perplessit o ansie per avere una vita cos condizionata . Cos il compagno
prescelto pu diventare motivo di conflitto .
Lagorafobia senza precedente anamnesi di disturbo di panico , perch cos prevale la
diagnosi di disturbo di panico , caratterizzata dalla presenza di agorafobia correlata alla
paura di comparsa dei sintomi .
Non sono mai soddisfatti i criteri del disturbo di panico , il disturbo non deriva da uso di
sostanze ( cocaina ) o da condizione medica .E se presente la condizione medica la
paura della comparsa dei sintomi in eccesso rispetto a quella normalmente associata
alla condizione .
Si fa questa distinzione fra disturbo di panico senza agorafobia e agorafobia senza
diagnosi di disturbo di panico perch si ritiene che il dist. Di panico abbia una maggiore
componente genetica e risponda meglio alla terapia farmacologica .
Accanto allagorafobia esistono le fobie specifiche che sono caratterizzate da una paura
marcata e resistente , che esagerata e non su base razionale . Questa paura
Possono esserci fobie inerenti allambiente naturale , per es fobia delle altezze per chi va
in montagna , fobia dei temporali , fobia dellacqua
Secondo la teoria psicoanalitica lesistenza di una certa fobia ha un significato preciso
nella persona .
Per esempio la fobia dellacqua o di un piccolo animale conseguenza di un trauma
collegato a questi elementi . Pu anche non essere conseguenza diretta di un trauma ma
rappresentarlo .Nella storia del piccolo Hans (?) descritta da Freud la fobia dei cavalli
aveva il significato della paura della castrazione .
La fobia del sangue ha una caratteristica che la differenzia dalle altre , cio mentre nelle
altre fobie lo stimolo fobico determina un a.d.p. con reazione neurovegetativa che
caratterizzata da aumento della freq. cardiaca e dei valori pressori , nella fobia del
sangue lesposizione alloggetto fobico determina lipotimia .
Il prof. racconta che la prima volta che ha visto fare una rachicentesi quasi svenuto.
Poi ci sono le fobie situazionali , per es di aeroplani e ascensori .Oppure levitamento
fobico di situazioni che possono portare a soffocare , vomitare o contrarre malattie .
Questa una situazione frequente nella pratica clinica , infatti molti pz vengono inviati
dalla gastroenterologia agli psichiatri qualora non si riscontrino disturbi organici che
causino vomito o soffocamento . Si riscontra cos che i dimagrimenti sono dovuti a
mancata alimentazione per la paura di soffocare o vomitare .
La fobia sociale
situazioni sociali . Oppure intesa come paura di prestazioni che espongano il soggetto
al giudizio di persone non familiari . In genere c la paura di reagire in modo umiliante ,
imbarazzante e di provare un senso di vergogna .
Una delle pi frequenti la paura di parlare in pubblico .Es.pz imprenditore con la fobia
di prendere un caff con i clienti per la paura di essere osservato mentre gira lo zucchero
, teme che se gli tremasse la mano potrebbe essere giudicato .
Altri hanno paura di apporre la propria firma per es da un notaio per una compravendita
importante . Altro es quello di bravissimi pianisti che non riescono ad esibirsi in
pubblico .
Quando c lesposizione alla situazione fobica c una risposta tipo a.d.p. situazionale .
Per fare diagnosi la persona deve rendersi conto che la paura eccessiva , deve avere
comportamenti di esitamento e sopportare le situazioni fobiche con disagio .
Anche in questo caso fondamentale il criterio E cio il fatto che i comportamenti reattivi
conseguenti
questa
fobia
condizionino
dellindividuo .
127
in
modo
marcato
le
relazioni
sociali
0,4-1,5%
agorafobia
2,4-6%
fobia sociale
7,9%
* fobie specifiche
4,5-11,9%
disturbo dansia
2,4-4,6%
generalizzato GAD
disturbo ossessivo
1,1-3,3%
compulsivo DOC
*Questo range cos ampio da ricondursi alla restrittivit dei criteri diagnostici utilizzati .
specialmente il criterio E .
Disturbo di panico
Esordio 15-35 a
Rapp.Maschi/ femmine =1/2,5
Esiste una componente genetica
Comorbidit con : depressione , fobia sociale , DOC
Fobia sociale
Esordio 15-35 a
M/F=2/3
Pi frequente nei non coniugati
Fobie specifiche
Esordio da infanzia a 30 a
M/F=1/2
GAD
Esordio 20-40 a
M/F=1/2
Presenta la pi alta comorbidit con atri disturbi dansia
DOC
Esordio 20-35 a
M/F=1/1
presente una componente genetica
128
129
Disturbi dissociativi
DISTURBI DISSOCIATIVI
Dovrebbero essere trattati con i disturbi post traumatici poich entrambe queste
categorie nosografiche sono legate al trauma .
Il termine nevrosi isterica in psichiatria non si usa pi , la diagnosi di nevrosi isterica
stata usata fino agli anni 80 cio fino allavvento del DSM .
Nel DSM la nevrosi isterica stata scomposta in 2 diagnosi .
Una la diagnosi di disturbo dissociativo in cui vengono raggruppate le principali
caratteristiche psicologiche di quella che era listeria .
Invece le caratteristiche somatiche sono state raggruppate nei disturbi di conversione che
fanno parte dei disturbi somatoformi . Sintomi somatici caratteristici sono la paralisi di
un arto o una zona di anestesia . Hanno molte caratteristiche fisiologiche di paralisi e
anestesia , ma non hanno alcuna base organica .
Caratteristica isteria quella delle giovinette che presentavano paralisi di entrambi gli
arti superiori o inferiori o zone di anestesia che non seguivano i distretti anatomici
dellinnervazione ma seguivano limmaginazione . Ma la persona realmente insensibile a
dolore , calore etc.
In uno dei primi testi di nosografia psichiatrica Maleus Maleficarum(?) , che era il
manuale utilizzato durante la caccia alle streghe dalla Santa Inquisizione , venivano
descritte situazioni di anestesia in determinati distretti del corpo e questo era indicativo
di presenza demoniaca .
I disturbi dissociativi sono caratterizzati da :
1.Alterazioni dello stato della coscienza ( es. stati crepuscolari al limite tra il sonno e la
veglia ) o da alterazioni della memoria o del senso della propria identit , con una
scissione delle normali funzioni di integrazione .
2.Nellanamnesi si riscontrano eventi traumatici recenti o lontani nel tempo . Per a
differenza del trauma che troviamo nel disturbo traumatico da stress , qui non vengono
definite caratteristiche specifiche del trauma . Cio non deve essere un trauma , per es ,
che comporti una minaccia di morte dopo aver assistito alla morte di qualcuno .Qui il
trauma pu essere di qualsiasi tipo limportante che la persona lo abbia vissuto in
modo traumatico .
Infatti Freud studiando queste persone riscontr prima di tutto dei traumi di seduzione (
abusi ) e stabil che le nevrosi isteriche fossero risposte a tali traumi . Successivamente si
accorse che non sempre i traumi riportati erano reali , ma erano vissuti come tali , cos
diede pi importanza alla fantasia e al vissuto che alla realt .
130
Disturbi dissociativi
131
DISTURBI SOMATOFORMI
Caratteristica comune dei Disturbi somatoformi la presenza di sintomi fisici che fanno
pensare ad una condizione medica
di alcuni di questi
pazienti psichiatrici
ambulatoriali.
Il disturbo algico il pi frequente anche perch un disturbo sostanzialmente
monosintomatico. Dellipocondria si conosce solo la prevalenza nelle popolazioni cliniche,
in quelle cio che si rivolgono agli ambulatori, ospedali ecc.
ed
dismorfismo corporeo mancano degli studi che permettano di dire qual la sua
prevalenza. Ci sono dei dati non troppo certi, ci sono le esperienze cliniche, nella
esperienza di Santonastaso un disturbo abbastanza frequente il cui inserimento tra i
disturbi somatoformi dovuto soltanto al tipo di sintomo , cio la persona ha la
convinzione di avere un difetto fisico in genere prevalente nel volto .
Il sintomo riguarda il difetto fisico e quindi il corpo , ma le caratteristiche fisiche nel
disturbo del dismorfismo corporeo sono molto pi simili a quelle del disturbo ossessivo
compulsivo , e quindi da un punto di vista psicopatologico sarebbe pi corretto inserirlo
tra i disturbi ossessivi compulsivi.
Vediamo i criteri diagnostici: i pazienti che presentano un disturbo di somatizzazione
sono pazienti che presentano delle lamentele somatiche , in genere lelenco dei sintomi
che compare un elenco di frequenza , per esempio il sintomo dolore in qualche
localizzazione diffusa il pi frequente poi i sintomi intestinali sono anch essi molto
presenti . Il modo in cui i pazienti riferiscono questi sintomi
un modo abbastanza
colorito a volte esagerato, hanno una lunga storia di malattia alle spalle, lesordio deve
essere prima dei trentanni ma la durata in genere protratta a sei mesi . Quindi dolori
toracici, dolore alladdome, alla schiena, alle articolazioni, pu esserci un dolore nella
132
possono accusare vertigini, amnesie, perdita di coscienza. Non c sulla base di esami
clinici, per es. la paralisi o la parestesia di un arto , facendo ad es.un esame neurologico,
nessun segno neurologico, si fa un elettromiogramma e non c nessun segno di deficit
dinnervazione , si fanno tutti gli esami strumentali e non si trova una base organica alla
presenza di questi disturbi.
Spesso si pone, a proposito di questi pazienti il problema della simulazione ,
ingigantiscono talmente tanto i loro sintomi che si pensa che facciano finta . Questo
indotto dal tipo di patologia, ma in realt bisogna considerare che questi pazienti sono
gravemente sofferenti
secondari, per esempio unattenzione da parte dei parenti , producono anche un senso
di fastidio, di esaurimento , spesso delle reazioni di aggressivit che diventano un fattore
di mantenimento del disturbo , perch le reazioni dellambiente , sia quelle dei familiari
sia quelle dellambiente medico che, di fronte allimpossibilit di dimostrare unorigine
organica della malattia, indotto a ritenere di essere preso in giro per cui anche il
medico a volte
bisogna tenere conto che una persona normale non si rovina la vita in questo modo,
perch veramente sono persone che si rovinano lesistenza,
considerazione fondamentale, poi esistono molte prove che questi disturbi non siano
lespressione di una simulazione e non detto che il fatto di non poter riscontrare agli
esami che noi attualmente utilizziamo , sia clinici sia strumentali, un difetto biologico
organico, non detto che non sia possibile in futuro riuscire ad individuare anche un
malfunzionamento biologico a livello della trasmissione per es. dellimpulso nervoso.
E noto che per es. che tra questi disturbi , vedremo poi il disturbo algico , il dolore
qualsiasi sia la causa del dolore, quindi anche una causa intraorganica come per es. un
cancro dellintestino
l emicrania , ecc., la
133
sensazione soggettiva del dolore ) molto condizionata dallumore, per es. nei soggetti
depressi il dolore molto pi importante molto pi rilevante.
I farmaci antidepressivi, anche quelli di vecchia generazione,
trattamento del dolore di qualsiasi tipo anche di origine somatica e il dolore di qualsiasi
origine risponde bene al trattamento con i placebo.
A volte non possibile distinguere nel periodo iniziale del trattamento lefficacia del
placebo dallefficacia di un antidolorifico farmacologicamente attivo.
In genere lefficacia del placebo dura per i primi tempi del trattamento , nel lungo periodo
si attenua, mentre lantidolorifico mantiene la sua efficacia anche nel lungo periodo ;
questo per dire che di fronte a dei sintomi che sembrano esclusivamente psicologici ci
possono essere sicuramente delle alterazioni biologiche che noi ancora non conosciamo.
I pazienti riferiscono i sintomi in modo colorito, esagerato e riferiscono una lunga storia
di malattia .Associati ai sintomi del disturbo di somatizzazione sono frequenti sintomi di
ansia e di depressione , sono pazienti che hanno un elevato uso di farmaci che talora
esita in una vera e propria dipendenza dagli antidolorifici, dalle benzodiazeipine e sono
degli alti consumatori di farmaci. Mentre il trattamento con antidepressivi ha un suo
razionale, quando
trattamento con benzodiazipine che sono farmaci ansiolitici, non ha un suo razionale
nel senso che al massimo la benzodiazepina sintomatica e diminuisce lansia relativa al
sintomo in quel determinato momento , ma nel tempo lefficacia si attenua , il paziente
portato ad aumentare i dosaggi e questo pu determinare una vera e propria dipendenza
.
Sono pazienti che addirittura possono riuscire a farsi operare, ci sono tantissime
appendicite che vengono effettuate in cui poi lappendice non per niente infiammata e
una buona parte di questi pazienti sono portatori di disturbo somatoforme in particolare
del disturbo di somatizzazione .
Il disturbo di conversione: la diagnosi di nevrosi isterica che oggi non pi diagnosi
attuale, lo era fino a trenta anni fa ;oggi si scompone in diagnosi dei disturbi associativi
cio i sintomi tipici dellantica isteria e nel disturbo di conversione che sono i sintomi
somatici dellisteria.
Questo significa che oggi ci sono dati sufficienti di osservazione per dire che queste due
sindromi, cio disturbo di conversione
neurologici o a livello motorio o a livello sensitivo e questi sintomi possono essere per es.
la paralisi di un arto o di entrambi gli arti , parestesie, anestesie riguardo al caldo o al
freddo oppure anestesie riguardo al dolore, vari tipi di anestesie e, mentre i pazienti che
134
ancora una qualche verit , per es. il rapporto tra un trauma e il sintomo di conversione
un rapporto che stato studiato in modo particolare dalla psicoanalisi
e una cosa
della moglie che arriva a pensare di bastonare il marito, a volte pui arrivare a pensare
135
ma io gli do una coltellata Il suo superio, la sua coscienza, non contempla di poter
attuare una cosa cos orripilante come lomicidio. Il conflitto viene rimosso, dimenticato,
ma alla signora viene una paralisi al braccio che era quello che la signora pensava di
utilizzare per uccidere il marito ).
Disturbo algico. Un es.: un elicotterista dellesercito, 35 anni, bel ragazzo, che
sottoposto per il mestiere che fa ad uno stress piuttosto rilevante l, ma tollera lo stress
senza
particolari
problemi:
sposato,
ha
uno,
due
figli
una moglie che ama, va spesso in missione pericolose, lunghi periodi fuori di casa, in
uno di questi periodi tradisce la moglie ; forti sensi di colpa. Dopo qualche tempo insorge
un forte dolore alla minzione e nella zona perineale , questo dolore prima solo durante
la minzione, poi anche durante tutta la giornata , il sintomo si aggrava, va a farsi vedere
da un sacco di medici, urologi e via dicendo , terapie nonostante non sia mai stata
dimostrata cistite o altri problemi che possono giustificare questa sintomatologia. Dopo
circa un anno di diverse indagini, anno in cui ha rinunciato ad andare in missioni che
comportano una retribuzione molto pi elevata , ha problemi di tensione, gli viene una
depressione secondaria a questo sintomo, i rapporti con la moglie peggiorano, lui molto
colpevolizzato , glielo dico, non glielo dico ecc., arriva dopo un anno che si sta
aggravando
allosservazione
del
sottoscritto
che
banalmente
gli
prescrive
un
serotoninergico , nel giro di un mese la sintomatologia si riduce, nel giro di sei mesi la
sintomatologia del tutto scomparsa, la depressione anche e cos tornato in missione e
fa una vita relativamente normale .
Questo in sintesi la descrizione di un disturbo algco.
Il disturbo di conversione invece non si tratta con i farmaci perch non sono efficaci .
Il disturbo dellesempio precedente ci dice che questi disturbi hanno una componente
psicologica che per non esclude una componente biologica.
efficaci nel trattamento del disturbo algico , in particolare sono efficaci nel dolore,
riducono la depressione, ma anche il dolore che non associato alla depressione.
Che poi questo abbia risolto il suo conflitto non lo so , avrebbe potuto risolversi
comunque, potrebbe ripresentarsi, possibile che altri problemi nella vita portino
quellindividuo ad accusare altri sintomi o quello stesso sintomo, per non molto
frequente che il disturbo algico si ripresenti.
La sospensione della terapia farmacologia comporta una percentuale di ricadute non
trascurabile , non necessariamente la ricaduta si presenta con la stessa sintomatologia,
per in questo caso mi sembra che lui abbia fatto come da linee guida un trattamento
farmacologico di otto ,dieci mesi, dopodich il trattamento stato sospeso e dopo la
sospensione lindividua ha continuato a stare relativamente bene.
136
Le recidive sembrano essere pi frequenti nella fase iniziale , man mano che passa il
tempo il rischio della recidiva finisce .
La psicoterapia avrebbe comportato due sedute a settimana per tre quattro anni senza
certezza del risultato che molto dipende dalla collaborazione del paziente .
Quindi ragioni di tipo economico anche di tempo privilegiano in questo tipo di disturbo il
trattamento farmacologico rispetto a quello psicoterapeutico penultimo disturbo quello
che sarebbe pi corretto da un punto di vista psicopatologico
ossessivi compulsivi .
Lipocondria molto diffusa tra i pazienti della medicina generale . Mentre nel disturbo di
somatizzazione il paziente accusa dei sintomi, nellipocondria il sintomo la paura di
avere un malattia, in genere una malattia grave e questa paura pu essere basata
sullinterpretazione erronea di sintomi somatici, magari non particolarmente
rilevanti
che per vengono interpretati dal paziente come un segnale di particolare pericolo.
Una caratteristica di questi pazienti che questa preoccupazione non se ne va nemmeno
quando il paziente, siccome ha la cefalea e ha paura di avere un tumore in testa, gli viene
fatto lesame neurologico, lelettrocardiogramma, la TAC, la risonanza magnetica,
qualsiasi altro esame adatto ad individuare la presenza di un tumore celebrale, quando il
paziente ha fatto tutti questi esami e il medico gli dice guarda che tu non hai un a mazza
, il paziente si rassicura per due tre giorni al massimo o per una settimana , ma dopo la
sua paura di avere un tumore in testa riprende, oppure
unaltra malattia sulla base di un altro sintomo non particolarmente significativo ; quindi
la preoccupazione persiste nonostante rassicurazioni mediche appropriate .
Psicopatologie in cui possiamo trovare il delirio ipocondriaco:
La schizofrenia paranoide una possibilit , unaltra un disturbo depressivo maggiore;
tra laltro questi due tipi di delirio , schizofrenia paranoide e depressione maggiore,
hanno caratteristiche diverse , per es. nella schizofrenia un tipo di delirio pu essere la
convinzione di avere il proprio sangue formato da vermi o percorso da vermi, cio questo
un delirio possibile, una forte convinzione da parte del paziente e come in tutti i deliri
non viene minimamente corretto dal ragionamento : la diagnosi differenziale tra delirio
ipocondriaco e ipocondria che il paziente ipocondriaco perlomeno per una settimana si
convince o si rassicura che non ha un tumore in testa, il paziente schizofrenico , se
convinto che il suo sangue percorso da vermi, rimane convinto qualsiasi esame gli
portiate.
Quale la diagnosi differenziale nellipocondriaco depresso ?
frequentemente una depressione ipocondriaca, sono convinti per es. che il cuore o i
polmoni non funzionino , esprimono la depressione attraverso paure somatiche , per il
delirio pi caratteristico del melanconico il delirio di chi pensa di non avere pi il
137
cuore, non avere pi i polmoni, essere completamente svuotato, non avere gli organi
interni, addirittura lestremo di questo modo di pensare ,il credere di essere morti e di
vivere in un mondo di morti e che tutti siano dei fantasmi. Questo tipo di delirio
ipocondriaco si chiamava anticamente sindrome di Bopal ? ? ??, da chi per primo ha
descritto questo tipo di delirio. E abbastanza diffusa .
138
Disturbi dellalimentazione
stabilito
per
poter
quantificare
laumento
di
rischio
di
malattia
139
Disturbi dellalimentazione
criterio C: alterazione del modo in cui il soggetto vive il suo peso e il suo corpo o
eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sullautostima, o rifiuto di
ammettere la gravit del sottopeso.
Nel DSM III questo criterio era definito in altro modo e si parlava di disturbo
dellimmagine corporea; si pensava cio che il rifiuto dellammettere la gravit del
proprio sottopeso fosse dovuto ad un disturbo propriocettivo per la percezione del
proprio peso e forme del corpo. Una verifica sperimentale ha portato ad escludere che
le anoressiche non fossero in grado di identificare correttamente le misure del proprio
corpo. Se c realmente un disturbo dellimmagine corporea, esso a livello affettivo e
cognitivo e non a livello percettivo! Questo vuol dire che la condizione del tono
dellumore importante nel determinare il modo alterato di vedere se stessi. Es. se si
depressi o di cattivo umore ci si vede pi brutti e grassi (ci si vede pi grassi perch i
canoni di bellezza odierni vedono la magrezza come un segno di belt)
A volte il rifiuto di ammettere la propria eccessiva magrezza, a fronte di una realt
incontrastabile e incontrovertibile, pu assumere delle caratteristiche deliranti (cio
un giudizio della realt errato e rigido che non possibile discutere n modificare con
il ragionamento), anche se lAN non considerata un disturbo psichiatrico
frequentemente associato alla schizofrenia n tantomeno considerata una psicosi.
criterio D: amenorrea: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi
Questo criterio vero nella maggior parte dei casi, ma in molti lamenorrea precede
linsorgenza di unAN. Recentemente (due o tre anni fa) stato condotto uno studio
epidemiologico sulla popolazione generale che ha mostrato come persone con tutti i
criteri tranne il D hanno caratteristiche cliniche e di comorbidit psichiatrica
sovrapponibili alle persone che hanno tutti i criteri compreso il D. Quindi
probabilmente il criterio D nelle prossime edizioni del DSM verr escluso.
Il DSM IV distingue due sottotipi di AN:
restrittivo (restricter): nelle persone che riducono il peso senza avere mai perdite di
controllo alimentare (= crisi bulimiche) e senza condotte di eliminazione (vomito,
lassativi, diuretici)
con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (binge-purge): nelle persone che
presentano regolarmente crisi bulimiche o condotto di eliminazione
Questa distinzione ha un valore clinico e prognostico. Il secondo sottotipo infatti pi
grave sulla base della comorbidit psichiatrica, della comorbidit medica e della
prognosi. LAN con crisi o condotte ha una incidenza di mortalit tra le pi alte rispetto
alle altre patologie psichiatriche.
140
Disturbi dellalimentazione
N.B.: La perdita di controllo alimentare viene anche definita abbuffata e consiste nel
mangiare una gran quantit di cibo in un tempo relativamente breve non volendolo fare.
Criteri per la diagnosi della bulimia nervosa [dora in poi indicata con BN]: (il peso non
viene neppure nominato al contrario di quello che accade per la diagnosi di AN! Se c
una riduzione di peso si finisce nella diagnosi di AN)
criterio A: ricorrenti crisi bulimiche definite da:
1. mangiare in un definito periodo di tempo una quantit di cibo decisamente
maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse
circostanze
2. sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante lepisodio
La definizione la punto 1 un po complicata perch condizionata dalla difficolt a
definire cosa vuol dire mangiare troppo per una persona (perch per una persona
con AN o BN mangiar troppo vuol dire anche solo mangiare una brioches in pi
rispetto a quello che aveva pianificato e quindi per queste pazienti una quantit
eccessiva di cibo pu corrispondere a una quantit oggettivamente piccola; esistono
della situazioni sociali in cui si mangia pi del necessario, es. matrimoni, lauree,
ma questo tipo di abbuffate non possono essere considerate crisi bulimiche perch la
maggior parte delle persone mangia molto pi del necessario in quelle occasioni).
Inoltre le persone con BN spesso non sanno ben definire cosa hanno mangiato
durante una crisi bulimia, quindi sono state sviluppate delle strategie per capirlo.
Al punto 2 si parla di sensazione soggettiva della perdita di controllo durante una
crisi, ma questa sensazione da sola non basta per porre diagnosi.
criterio B: comportamenti compensatori inappropriati per prevenire laumento del peso
(vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o esercizio
fisico eccessivo)
Tutte queste strategie sono messe in atto per ridurre o contenere laumento di peso
provocato dalleccesso alimentare. I comportamenti compensatori inappropriati si
dividono in:
comportamenti di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici, clisteri)
comportamenti non di eliminazione (digiuno prolungato, esercizio fisico
sostenuto e prolungato)
criterio C: Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si verificano entrambe, in
media, almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi
criterio D: i livelli di autostima sono esageratamente influenzati dalla forma e dal peso
del corpo.
Questo criterio corrisponde al criterio C della diagnosi di AN.
141
Disturbi dellalimentazione
Disturbi dellalimentazione
Alcuni studi hanno rilevato un aumento dellincidenza della BN negli anni 80, ma si
pensa che questo sia dovuto alla descrizione della BN come sindrome autonoma solo a
partire dagli anni 80 stessi ( la distinzione della BN dagli altri disturbi alimentari si deve
a Rassen non so se si scrive cos! - , un noto professore inglese).
Negli anni pi recenti si pensa che la cosa pi verosimile sia che lincidenza delle AN e
BN sia rimasta stabile.
In linea di massima si pu dire, pi per la BN che per la AN, che anche la modificazione
delle caratteristiche della societ, da preindustriale a industrializzata, ha contribuito a
variare la frequenza dei disturbi alimentari.
La prevalenza punto (che la misura di quanti casi sono presenti nella popolazione in un
dato momento, e si differenzia dalla prevalenza anno che indica i casi presenti nella
popolazione nellarco di un anno) dei disturbi alimentari rilevata da studi del gruppo del
prof. Santonastaso sono:
Studio n
Studio su
AN
BN
Sindromi
parziali
359 adolescenti
0%
0,5%
di Pd (16 anni)
(0,5%)
(1%)
7%
0,7%
2,1%
10,7%
121 adolescenti
2
di Mestre
395 studenti
universitari di
5%
0,7%
1,5%
Pd
(non sono
sicura del
valore)
1190 soggetti
4
della
0,3%
1,8%
2,8%
popolazione
(1,9%)
(4,6%)
(5,3%)
generale di Pd
(18-25 anni)
Tra parentesi sono indicate le prevalenze lifetime, ovvero i soggetti che in quel momento
non erano malati ma che avevano avuto la malattia in passato e che erano guariti pi o
meno spontaneamente.
Confrontando gli studi 1 e 2 si visto che in diverse situazioni sociali la prevalenza pu
essere diversa. Confrontando gli studi 1e 2 con lo studio 3 si visto che anche a diverse
143
Disturbi dellalimentazione
144
Disturbi dellalimentazione
FATTORI PREDISPONENTI
FATTORI PRECIPITANTI
FATTORI PERPETUANTI
Eventi traumatici o
stressanti (esami,
malattie, lutti, abusi)
Genetici
Psicologici
Insoddisfazione nei
confronti del corpo
Restrizione
alimentare
per
migliorare
controllo e
stima di s
Ambientali
Perdita di
peso e/o crisi
bulimiche e/o
vomito e/o
lassativi
Conseguenze
fisiche e
psichiche;
reazioni
dellambiente
145
Disturbi dellalimentazione
146
Disturbi dellalimentazione
Socio culturali : si detto molto sul fatto che lanoressia e la bulimia siano
malattie del nostro tempo e sul fatto che ci sia una pressione sociale per questo
tipo di malattie. Sicuramente vero che nel nostro secolo la prevalenza di queste
malattie aumentata, anche se adesso, come vi avr detto il proff. Santonastaso,
verosimilmente stabile, come risulta anche dagli ultimi studi. In realt non
sappiamo bene questo aumento di quanto stato perch ventanni o trentanni fa
non usavamo gli stessi criteri diagnostici o le stesse capacit di determinare
lepidemiologia di questi problemi. Comunque vero che nella nostra societ
lideale di magrezza molto forte, e non solo lideale di magrezza, ma molto forte
147
Disturbi dellalimentazione
Fattori familiari: adesso capita molto spesso di avere le II generazioni, cio i figli
di persone che hanno gi sofferto di disturbi alimentari. Questo molto
importante: famiglie in cui si seguono diete molto rigide, famiglie in cui si sta a
dieta e in cui c unalimentazione controllata sono famiglie a rischio. Ma sono
famiglie a rischio anche quelle in cui i disturbi alimentari non entrano, ma ci sono
problemi di conflittualit o altri tipi di problemi. Non vero tutto quello che si
detto fino a qualche anno fa: si data una grandissima enfasi alle colpe delle
madri nel causare lanoressia; si parlava di madri invadenti, padri assenti tutti
questi sono dei luoghi comuni. Non mai stato dimostrato che la famiglia classica
dellanoressica sia quella con madre invadente e pap assente. Quello che si sa
che se la famiglia vive un disagio aumenta il rischio per qualsiasi adolescente di
sviluppare qualsiasi disturbo psichiatrico, tra cui anche lanoressia o la bulimia.
La famiglia per pu rappresentare un importante fattore di mantenimento. La
reazione che
FATTORI PRECIPITANTI:
I fattori precipitanti, che non sono solo eventi traumatici (come un abuso sessuale), ma
anche gli eventi stressanti (come un cambiamento tipo la maturit o il passaggio
148
Disturbi dellalimentazione
Disturbi dellalimentazione
FATTORI DI MANTENIMENTO:
Una parte delle persone che si sottopongono a diete cos estreme cio a diete che hanno lo
scopo di migliorare lautostima pi che di determinare la semplice perdita di peso,
sviluppa le crisi bulimiche. Queste rappresentano una reazione fisiologica del nostro
corpo. stato visto in un esperimento svolto negli anni 50 su un campione di renitenti al
servizio di leva: erano tutti maschi, sono stati messi a digiuno con una dieta bassissima e
poi rinutriti. Questi sviluppavano, pur essendo maschi, crisi bulimiche nel momento in
cui riavevano il cibo a disposizione. La stessa cosa stata osservata in uno studio sui
sopravvissuti ai campi di sterminio: il 15 20 % delle persone ha sviluppato vere e
proprie crisi bulimiche, alcuni anche col vomito. Quindi non solo al momento della
liberazione moltissime persone sono morte perch si sono rialimentate improvvisamente,
ma anche negli anni successivi molte persone continuavano ad avere perdite di controllo.
La crisi bulimica viene vissuta, al contrario del dimagrimento, come qualcosa che
comporta una grande sofferenza. Per questo la persona tende a sviluppare dei
comportamenti di compenso: il vomito, labuso di lassativi o diuretici (che non fanno
perdere peso), il digiuno, fare le scale 50 volte, fare unintensissima attivit fisica
mettere in atto tutti quei comportamenti che impediscono laumento di peso che sarebbe
naturale conseguenza della crisi bulimica. Il problema che questo alimenta il circolo
vizioso della bulimia: i comportamenti di compenso fanno s che si mantenga questo
stimolo alla perdita di controllo dellorganismo. Quindi il circolo vizioso legato alla
messa in atto dei comportamenti compensatori. Ed il fattore di mantenimento principale
della bulimia sono proprio i comportamenti compensatori. Oltre a questi ci sono una serie
di cambiamenti a livello psicologico. La persona che soffre di bulimia una persona che si
sente incapace, che sente di non avere pi il controllo di s e quindi comincia a stimarsi
ancora meno di quanto si stimava quando partito il problema. Questo le causa
moltissima vergogna e sofferenza, impedendole di chiedere aiuto allo specialista, perch
sente di essere senza speranza di uscire da questo disturbo. Infatti per la bulimia la
percentuale di persone che chiede un aiuto specialistico molto, molto bassa; questo
preoccupante perch la bulimia un disturbo che tende ad automantenersi.
150
Disturbi dellalimentazione
Non solo: anche una volta che la persona sia giunta allosservazione psichiatrica pu
sentirsi cos priva di risorse da vivere ogni tentativo terapeutico come un possibile
fallimento e quindi evita di mettersi in gioco per evitare di avere un fallimento.
Altre modificazioni a livello psicologico sono per esempio:
Disturbi dellalimentazione
APPROCCIO TERAPEUTICO:
Disturbi dellalimentazione
piacerci, ma non unicamente dal fatto di vedere che la bilancia segna un peso
inferiore. Quindi si aiuta la persona a rimettere in discussione tutte queste
cognizioni distorte e piano piano a ripristinare unalimentazione il pi possibile
adeguata cercando di non produrre ulteriori danni; magari allinizio alcune ragazze
potranno accettare solo di non perdere di peso, e questo pu gi essere qualcosa.
Poi bisogna cercare dei buoni motivi per potere fare anche un po di pi. Questo
pu richiedere un lavoro anche molto lungo. Per lanoressia in media una terapia
dura almeno due anni, in casi estremi pu richiedere unospedalizzazione di tipo
riabilitativo in strutture convenzionate (qui in Veneto ce ne sono due o tre che
fanno cose di questo tipo), per 3 5 mesi. Qui nel centro di Padova si fanno solo
terapie di tipo ambulatoriale che, quando possibile svolgere, sono quelle che
danno il minore tasso di recidive. Ovviamente lospedale espone al rischio di
ricadute dopo la dimissione.
153
Disturbi dellalimentazione
DOMANDA 2: perch il suicidio nella malattia se la paziente vede nella malattia una
soluzione ai sui problemi?
RISPOSTA: la paziente pensa che la malattia sia la soluzione, per c la depressione che
viene fuori perch vi ho detto che c un esaurimento dei neurotrasmettitori, quindi
alcune persone anoressiche sono molto molto depresse. Inoltre lanoressia pu essere
associata a comportamenti di tipo impulsivo, e lautolesivit una caratteristica. Il solo
pensare che il vomito sia una soluzione a dei problemi gi autolesivo di per s, ma molte
ragazze tendono anche a tagliuzzarsi, a strapparsi i capelli lanoressia e la bulimia si
associano molto spesso a comportamenti del genere.
DOMANDA 3: ma il non mangiare non viene vissuto come una forma di autolesionismo?
RISPOSTA: viene vissuto in modo ambivalente, cio come una soluzione, ma anche come
una deprivazione. Anche perch lanoressica ama molto il cibo e i pensa molto. In pi ha
fame, molta fame, per pensa anche sia giusto rinunciare.
Sempre riguardo lautolesionismo, anche il fatto di usare lassativi, quando si sa che non
fanno perdere peso, ma solo liquidi mettendo a rischio di varie complicanze, anche di
fronte al dato di fatto, le pazienti dicono che lo sanno, ma che comunque hanno bisogno
come forma di punizione.
DOMANDA 4:perch il temperamento come fattore di rischio?
RISPOSTA: il temperamento quella parte della nostra personalit che viene ereditata
geneticamente. Si visto in uno studio di associazione, che molte persone che sviluppano
disturbi depressivi, disturbi compulsavi, disturbi alimentari, sono caratterizzati da questo
aspetto del temperamento: levitamento di qualsiasi situazione rischiosa. Questo potrebbe
spiegare perch la persona che ha sperimentato la luna di miele poi continua a rimanere
in questo circolo vizioso, anche vedendo che non funziona pi. Anche questo, la paura di
affrontare qualunque tipo di rischio o novit, potrebbe mantenere questo tipo di
comportamento.
DOMANDA 5: qual let a rischio per anoressia e bulimia?
RISPOSTA: let a rischio per lanoressia tra i 15 18 anni. Per la bulimia tra i 20 24
anni. Per entrambe possono insorgere in qualsiasi et: dallinfanzia (non prima dei 7
anni) fino a et molto avanzate. Abbiamo avuto casi in 60enni, ma sono anoressie strane.
La tipica cosa adolescenziale.
Il rapporto maschi/femmine 1/10.
DOMANDA 6: pu chiarire il discorso sullevitamento del danno?
154
Disturbi dellalimentazione
RISPOSTA: levitamento del danno una dimensione presente in ognuno di noi. Quando
io ne parlo in relazione al temperamento, estremizzo la cosa. Cio levitamento di qualsiasi
cosa rappresenti un rischio, limitando anche la possibilit del soggetto di vivere la vita di
tutti i giorni.
155
157
Essi hanno confermato il ruolo che i recettori 5 HT rivestono nei casi di S. Si inoltre
visto che chi commette S ha livelli di serotonina abbassati [diminuisce 5 HIAA nel
liquor]. Le persone che tentano il suicidio tendono ad avere i livelli di serotonina
bassi e anche i livelli di colesterolo bassi, infatti si visto che a parit di malattie
psichiatriche i pazienti con colesterolo basso hanno le membrane neuronali alterate
cosicch la capacit della serotonina di legarsi ai propri recettori si modifica. [Altri
fattori biologici sono: aumento di cortisolo e test di soppressione positivo, aumento di
interleuchina 2, diminuzione del neuropeptide Y]
A Padova, dove il gruppo di Santonastaso studia la anoressia, si visto anche il
collegamento tra bassi valori di colesterolemia e alto rischio di TS.
Shneidman nel 1985 stil una lista di caratteristiche psicologiche comuni a tutti i
suicidi:
1. proposito comune trovare una soluzione
2. scopo comune la cessazione della coscienza, cio limpulso che spinge la persone
quello di smettere di pensare e porre fine a una propria angoscia intollerabile
3. stimolo comune una sofferenza psicologica intollerabile
4. il grilletto comune, detto stressor, la frustrazione dei bisogni psicologici importanti
ed essenziali
5. evoluzione delle emozioni verso un senso di mancanza di speranza, detto
hopelessness, e di impossibilit a ricevere aiuto, detto helplessness
6. atteggiamento interno di ambivalenza, cio la persona prova sentimenti positivi e
negativi contemporaneamente: se da un lato sente la necessit di soddisfare alcuni
bisogni vitali, dallaltro non si sente in grado di farlo, quindi vive in un conflitto senza
soluzioni
7. stato cognitivo di costrizione, cio la persona si sente come in un tunnel
impossibilitata a tornare indietro una volta presa la decisione suicidaria
8. visione del S come una fuga
9. bisogno comunicativo: i suicidi riflettono su quanto penseranno gli altri e questo li
spinge a lasciare messaggi per spiegare la propria decisione
10. correlazione del S con preesistenti particolari modi di reagire a eventi della vita (es.
impulsivit, tendenza a mettere subito in atto un vissuto o un bisogno emotivo)
Valutazione del rischio suicidario:
un campo un po minato, ma molto importante nei confronti di pazienti presentanti le
diagnosi prima accennate:
159
160
163
Disturbi di personalit
DISTURBI DI PERSONALIT
Classificazione
Nella scorsa lezione abbiamo cominciato a definire i disturbi della personalit come
modelli abituali di esperienza interiore di un comportamento, che vengono per a deviare
completamente dai modelli abituali delle persone normali; questi modelli inoltre devono
risultare particolarmente rigidi, inflessibili, e causare un disagio significativo. Abbiamo
visto anche la classificazione di questi disturbi in tre gruppi principali: il cluster A, che
comprende i disturbi paranoide, schizoide e schizotipico, il cluster B che comprende
lantisociale, il borderline, listrionico e il narcisistico, e infine il cluster C che
comprende il levitante, il dipendente e lossessivo-compulsivo.
Di ciascuno dei disturbi dovrete ricordare soprattutto la caratteristica principale, cio il
punto A di ogni diapositiva.
Cluster A
Disturbi di personalit
troviamo di fronte a persone che da sempre si sono comportate cos: non un problema
insorto da poco, ma c sempre stato. In presenza di particolari eventi stressanti le
persone con disturbo di personalit reagiscono pi facilmente in maniera depressiva o
ansiosa. Infatti frequente che il disturbo di personalit si presenti allosservazione dello
psichiatra quando viene complicato da un altro disturbo. Tuttavia importante ai fini
della terapia (e non solo della diagnosi) capire quale sia il tipo di personalit sottostante.
Il disturbo schizotipico il pi grave dei disturbi di personalit: presenta anzi, dal
punto di vista genetico, un legame con leziopatogenesi della schizofrenia. Si definisce
come una modalit pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie (e fin qui
simile al disturbo schizoide), evidenziate per anche da un disagio acuto, una ridotta
capacit anche nelle relazioni strette, e distorsioni cognitivo-percettive accompagnate
spesso da ciclicit del comportamento. Tutto ci esordisce con let adulta, e pu
presentarsi in diversi contesti. I pazienti schizotipici sono persone molto eccentriche,
molto strane, tendono ad avere credenze magiche, o a vestirsi in modo molto eccentrico
non tanto per una scelta di stile o per colpire gli altri con la propria immagine, quanto
per via della loro effettiva stranezza. Un elemento tipico che ritroviamo in questi casi
sono le idee di riferimento, cio la tendenza a pensare che ogni cosa sia riferita a s.
Ricorderete che nei deliri di riferimento, tipici della paranoia, il paziente fermamente
convinto che tutto sia riferito a s: se due persone parlano in un angolo stanno parlando
male di lui, ogni programma alla televisione gli rivela una trama segreta volta a
danneggiarlo etc Le idee di riferimento invece sono la tendenza a riferire, ad
interpretare come segnali o presagi tanti piccoli eventi della vita quotidiana: ad esempio
se esco per fare un esame e c il sole, vuol dire che andr bene, o cose simili. Allo stesso
modo i pazienti sono portati a collegare tra loro eventi fra i quali non sussiste alcun
nesso logico o causale, sviluppando credenze magiche o comunque eccentriche. Ho
seguito una volta una signora ammalata di cancro al seno il cui marito era affetto da
disturbo schizotipico della personalit. Il marito non voleva lasciarle seguire la
chemioterapia, perch fermamente convinto che applicando certe pratiche magiche di
sua conoscenza sarebbe stata meglio, e con tutti i mezzi le impediva di andare in
ospedale a curarsi. Possono essere presenti esperienze percettive insolite, incluse
alterazioni della percezione corporea, vere e proprie dispercezioni simili alle allucinazioni
degli schizofrenici. In genere loggetto percepito esiste realmente, ma distorto:
nellillusione corporea si vede una parte del proprio corpo in modo distorto o si hanno
delle idee particolari sullinterno del proprio corpo, come ad esempio credere che un
sistema magico controlli il funzionamento del proprio intestino. Anche pensiero e
linguaggio sono strani: spesso i pazienti parlano in modo vago, o per metafore. Anche nel
Disturbi di personalit
Cluster B
Disturbi di personalit
abbandoni (reali o immaginari che siano); hanno un quadro relazionale molto intenso ma
instabile, tendendo per esempio ad innamorarsi con un colpo di fulmine per buttare via
tutto dopo tre giorni. Cos lamicizia o intensissima o viene interrotta improvvisamente,
laltro viene o idealizzato fino alla venerazione, o considerato uno zero assoluto: non
esistono vie di mezzo. Lalterazione dellidentit caratterizzata dallinstabilit anche
dellimmagine di s, i pazienti possono pensare alternativamente di essere dei geni o di
non valere nulla, di essere bellissimi o bruttissimi. Limpulsivit rende difficile anche
seguire con costanza la terapia, questi pazienti tendono facilmente ad abbandonarla.
Altri effetti dannosi dellimpulsivit possono essere la tendenza a spendere (compulsive
buying): il paziente entra in un negozio e compra tutto quello che in offerta, senza
correlazione coi propri bisogni, magari compra articoli per bambini senza avere bambini,
compra vestiti di taglia sbagliata, o due borse identiche, ma arrivando a casa con i propri
acquisti, in genere si rende conto di avere fatto una sciocchezza. Talvolta vivono la
sessualit in modo promiscuo, lasciando che gli altri facciano ci che vogliono del loro
corpo, od avendo rapporti sessuali senza precauzioni. Altri comportamenti rischiosi a cui
i pazienti con disturbo borderline della personalit sono soggetti sono la guida
spericolata, luso di sostanze, le crisi bulimiche. La bulimia nervosa daltra parte spesso
associata a disturbo della personalit. E comune pure la tendenza a minacciare o
compiere gesti suicidari, oppure automutilanti (tagli, bruciature). Linstabilit affettiva
caratterizzata da una eccessiva reattivit dellumore a qualsiasi tipo di evento: sono
spesso disforici o molto ansiosi, anche se queste inflessioni non durano che poche ore. E
comune fra di loro una sensazione di vuoto, che contribuisce a spingerli verso
comportamenti estremi che possano dargli delle sensazioni forti. Hanno una grande
difficolt a controllare la rabbia, e, specie in concomitanza con un evento stressante, ci
possono essere reazioni paranoidi o addirittura gravi sintomi dissociativi.
Alla stessa classe appartiene il disturbo istrionico di personalit: quadro pervasivo di
emotivit eccessiva, legata alla ricerca dellattenzione. Questa modalit compare nellet
adulta e si esplica in vari contesti. Questi pazienti tendono a sentirsi a disagio quando
non sono al centro dellattenzione. Il loro modo di relazionarsi con gli altri impostato
sulla seduzione, anche in un modo di vestire o di presentarsi che frequentemente
provocante dal punto di vista sessuale, con un uso dellaspetto fisico volto ad attirare
lattenzione. Si tratta tuttavia di un comportamento superficiale e fine a s stesso, senza
la volont di instaurare unamicizia o una relazione amorosa: lunico scopo quello di
mettersi al centro dellattenzione ed esercitare il proprio ascendente sugli altri. Lo stile
delleloquio
eccessivamente
impressionistico
privo
di
dettagli.
Mostrano
Disturbi di personalit
Cluster C
Disturbi di personalit
Assistenza psichiatrica
La legge 180/1968
Nel 1968 stata pubblicata una legge molto discussa che ha chiuso gli ospedali
psichiatrici allinterno dei quali i pazienti venivano ricoverati.
170
Assistenza psichiatrica
Tale legge era stata preceduta da unaltra (attorno 1960) in cui il regime dei
pazienti ospitati nei manicomi venne radicalmente modificato: fino ad allora, ad esempio,
una persona ricoverata in un manicomio, se i familiari non si curavano di riaccoglierlo,
rischiava di non uscirne mai pi.
Molte patologie descritte soprattutto agli inizi del 900, sono patologie che si sono
poi rivelate essere non tanto conseguenze della malattia primaria (es schizofrenia), bens
conseguenze dellospedalizzazione, in particolare della ripetitivit del regime di vita cui i
pazienti erano sottoposti. Ci si limitava, ad esempio, a contenerli in un recinto pi o
meno grande.
Il manicomio veniva definito una istituzione totale, cio una struttura del tutto
autosufficiente: al suo interno si preparavano il vitto, i vestiti per i pazienti; la loro intera
vita era determinata dalla vita del manicomio. Il direttore del manicomio viveva presso
lospedale psichiatrico. Solo alcune sezioni di questo erano destinate a pazienti che vi
venivano ricoverati per un certo periodo di tempo e poi dimessi.
Nel 1960 si cerca di modificare tale situazione critica5. Ci fu un movimento che si
pu definire di psichiatria democratica, promossa da Franco Basaglia, direttore
dellospedale psichiatrico di Gorizia dal 1961, che inizi una personale battaglia antiistituzionale. Tale ha prodotto la legge 180, inserita nella legge sanitaria nazionale, che
ha stabilito:
che la parte principale della cura psichiatrica dovesse essere svolta nel
territorio da parte dei Centri di Salute Mentale.
E criticata: nel senso che nellospedale psichiatrico, come in molte istituzioni sociali, a volte uno strumento
di terapia rappresentava anche uno strumento di repressione. Quando la psichiatria nata, alla fine della
Rivoluzione francese, si cominci a liberare i folli dalle catene, cio a toglierli dagli ospedali generali dove
venivano ammassati per tentarne una possibile cura; ma queste non sempre si concentravano sulla necessit di
restituire al paziente un ambiente pi adeguato al suo temperamento, di mettere in atto delle tecniche di educazione
e riabilitazione (dacch allora il concetto prevalente di malattia psichiatrica era che il paziente avesse perduto il
controllo delle proprie passioni e dei propri impulsi, che andava quindi recuperato). In alcuni casi i pazienti venivano
istruiti, si cercava di fornire loro delle nuove regole, di inserirli quanto prima nella societ, come in Inghilterra, dove la
rivoluzione industriale implicava anche una maggiore richiesta di manodopera. In Francia e Germania, dove
lindustrializzazione si verific successivamente, questa necessit era meno sentita, e le strutture di cura divenivano
talvolta delle vere e proprie strutture di reclusione, dove tra le modalit con cui sinsegnava a controllare il
comportamento esistevano modalit di tipo repressivo, come luso di docce gelate quotidiane per pazienti deliranti.
Insomma, lospedalizzazione psichiatrica sempre stata unistituzione soggetta, nel tempo, a evoluzione, legata ad un
continuo interrogarsi sulla reale efficacia e al mutare dellinterpretazione della malattia psichiatrica.
171
Assistenza psichiatrica
Cura
ambulatori
centri diurni
Strutture Intermedie
o
comunit terapeutiche
172
Assistenza psichiatrica
pazienti
possono
assumere
comportamenti
che
non
sono
sempre
gestibili
Non solo per proteggere i cittadini dal rischio della convivenza con i folli, ma anche come
segno di diversit rispetto alla ragione che domina la struttura civile e la cultura illuministica,
che vuole emarginare i devianti.
173
Assistenza psichiatrica
regole estremamente definite, in quanto il TSO una limitazione della libert personale,
tutelata dalla Costituzione.
Centri di Salute Mentale
Strutture intermedie
Ambulatori
Psicoterapie individuali
Protette (CTRP)
Trattamenti farmacologici
elevata protezione
Centri diurni
o
Riabilitazione psichiatrica
Trattamenti di gruppo
Cooperative
(reinserimento
lavorativo)
TSO
Obbligatorio (TSO)
Previsto per:
174
malattie infettive;
vaccinazioni;
malattie veneree;
Assistenza psichiatrica
sanitario
se
non
un
per
malattie
psichiatriche
(legge
180,
833/1978)
se
esistono
alterazioni
urgenti
interventi
terapeutici
o
Art. 32, Costituzione della Repubblica
Italiana.
le
circostanze
consentono
di
che
adottare
175
Terapie Farmacologiche
Per capire come agiscono i farmaci antipsicotici dobbiamo ricordare un attimo alcuni dati
sulla fisiologia del nostro cervello: la fisiologia delle vie dopaminergiche centrali. Nel
nostro cervello abbiamo quattro vie principali di tipo dopaminergiche ( lucidi 4-5
pag1).Ognuna di queste vie responsabile di una parte di questi farmaci.
1- VIA NIGROSTRIATALE: va dalla sostanza nigra ai gangli della base. Se bloccata dai
farmaci antipsicotici possono emergere i sintomi
extrapiramidali
176
Terapie Farmacologiche
come parkinsoniasmo;
2- VIA MESOLIMBICA: va dall area ventrotegmentale al nuceus accumbens cio il
sistema
limbico.
la
via
sulla
quale
noi
agiremo
preferenzialmente con il
farmaco antipsicotico perch agendo su questa via noi
riusciremo a
diminuire deliri e allucinazioni;
3- VIA MESOCORTICALE: va dall area ventrotegmentale alla corteccia limbica. E
quella
responsabile necessariamente dei sintomi negativi e
positivi della
schizofrenia;
4- VIA
TUBEROINFUNDIBOLARE:
va
dallipotalamo
all
ipofisi
anteriore.
responsabile
dell effetto collaterale di molti farmaci
antipscicotici che
iperprolattinemia.
Ma vi spiego un attimo meglio quello che succede.
I sintomi positivi della schizofrenia cio deliri allucinazioni sembrano essere legati ad
ipeattivit dopaminergica
dellarea mesolimbica, la seconda delle vie prima citate. Questa iperattivit sembrerebbe
determinare i sintomi positivi della schizofrenia.
L altra sintomatologia caratteristica della schizofrenia che quella dei sintomi negativi(
uguali a quei sintomi caratteristici della schizofrenia cio l anappetitivit, apatia, ritmo
sociale,
etc),
sintomi
che
sembrano
essere
legati,
invece,
ad
un
ipoattivit
dopaminergica. Quindi, noi nella schizofrenia abbiamo dei sintomi positivi legati ad
iperattivit
dopaminergica
dell area
mesolimbica
dei
sintomi
negativi
legati,
Terapie Farmacologiche
Oltre a questo c la produzione dei sintomi extrapiramidali della via che va dai gangli
della base e di produrre iperprolattinemia interagendo con la quarta via che va dall
ipotalamo all ipofisi anteriore.
Se noi blocchiamo i recettori dopaminergici ovviamente abbiamo un risultato sui sintomi
positivi ma andiamo ad aggravare e produrre effetti collaterali nelle altre tre aree
cerebrali. Questo schema riassuntivo (lucido 3 pag2) riassume ancora quello che ho
appena detto.
L effetto del blocco recettoriale e gli antipsicotici tipici agiscono soprattutto nel recettore
D2 della dopamina. Nei diversi sistemi dopaminergici cosa fa?
Nel sistema infundibolare tende a produrre iperprolattinemia con effetti collaterali
conseguenti quali galattorrea e amenorrea. Nel sistema infundibolare tende a produrre
parkinsonismo e discinesia; nel sistema mesolimbico, invece, agisce come deliriolitico e
ansiolitico; nel sistema mesocorticale c una diminuizione ulterire dell iniziativa e
anergia con peggioramento dei sintomi negativi.
Se vi ricordate questo lo spettro d azione degli antipsicotici tipici ( lucidi pag2).
Abbiamo il blocco del recettore D2 con conseguenze prima citate e poi abbiamo blocchi
recettoriali simili a quelli gi visti per i farmaci con azione anticolinergica,
antistaminica e antialfaadrenergica.
Questi causano altri effetti collaterali legati a questi antipsicotici. La componente
anticolinergica causano gli effetti collaterali che gi conoscete quali stitichezza, visione
offuscata, bocca secca e sonnolenza e, a volte, l attivit colinergica tende a diminuire gli
effetti extrapiramidali .Infatti, quegli effetti extrapiramidali di questi farmaci quando sono
presenti vengono corretti somministrando un anticolinergicico.
La componente antialfaadrenergica d effetti collaterali che noi gi conosciamo come
vertigini, calo della pressione arteriosa e sonnolenza. Il lucido 1 pag3 mostra che il livello
di occupazione recettoriale che serve a produrre gli effetti terapeutici ( vedi fascia
leggermente pi scura) immediatamente sotto all occupazione recettoriale che d
parkinsonismo e quindi, effetti collaterali.
Quindi, quando un farmaco produce quell effetto collaterale bisognerebbe diminuire il
dosaggio per essere esattamente nella zona terapeutica del farmaco. Il lucido mostra la
potenza dei farmaci .
CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIPSICOTICI (lucido 3 pag3)
PS. Questa classificazione non serve saperla ma solo per darvi unidea di quanti sono
i farmaci.
178
Terapie Farmacologiche
Terapie Farmacologiche
al posto di calmarli come si dovrebbe. La cosa importante che per alcuni di questi
farmaci esistono le formulazion di depot, formulazioni a lento rilascio che sono utilizzate
in caso di pazienti o poco collaboranti o che abbiano uno scarso sostegno sociale e,
quindi, non si pu essere sicuri che assumano in modo costante la terapia e, quindi,
vengono utilizzate questo tipo di iniezioni periodiche.
Lucido 1 pag5: riguarda la tendenza a produrre effetti collaterali in rapporto alla potenza
del farmaco. Vedete che il farmaci ad alta potenza
Terapie Farmacologiche
momento di cambio della terapia o una particolare terapia o quando viene utilizzato
un nuovo antipsicotico e spesso necessario un trasferimento in rianimazione perch
una sindrome potenzialmente mortale.
e) SINDROME DEL CONIGLIO: E caratterizzata da un tremore della bocca.
f)
181
Terapie Farmacologiche
avvenga,
solo
livello
mesolimbico
non
livello
nigrotriatale,
tuberoinfundibolare e mesocorticale.
Lucido 1 pag6: Il blocco dei recettori dopaminergici e serotoninergici nelle vie nigrosrtiatali, mesocorticale e tuberoinfundibolare in cui normalmente la serotonina inibisce
la dopamina, il recettore 2 sar bloccato e ci si contrasta con il blocco del recettore D2;
mentre, nella via mesolimbica ci non avviene perch biologicamente qui la serotonina
non ha questo ruolo e quindi, questi farmaci bloccano solo la dopamina
nella via
182
Terapie Farmacologiche
Lucido 6 pag6: Riguarda la gestione degli effetti extrapiramidali legata all altro tipo di
antipsicotici quelli, avete un clinico di quali terapie e di come gestire gli effetti
extrapiramidali soprattutto legati agli antipsicotici tipici.
Passiamo ora alla descrizione dei farmaci antipsicotici atipici.
1) CLOZAPINA (Lucido 2 pag7): un farmaco vecchio in realt non cos recente.
Nonostante la sua efficacia stato sospeso perch produce effetti collaterali molto
gravi e piuttosto frequente. Questo effetto la granulocitosi. La granulocitosi vista
la sua frequenza necessita di un monitoraggio continuo dell emocromo. Questo
farmaco, nonostante il suo grave effetto, stato reintrodotto proprio per la sua
efficacia perch sicuramente il farmaco pi efficace nella schizofrenia resistente.
E quindi, vista la sua coposit dal punto di vista clinico stato reintrodotto ma il
suo uso deve essere assolutamente accompagnato da un monitoraggio molto
stretto dell emocromo prima ogni settimana e poi diventa ogni 15 giorni. Quindi,
ho bisogno sicuramente di un paziente sicuramente collaborante per fare questo
tipo di terapia (es. pazienti ricoverati).. Tra l altro la clozapina tra tutti gli
antispicotici un farmaco che ha un legame con i recettori dopaminergici ed pi
facilmente spiazzabile rispetto agli altri. Quindi, un farmaco che anche se
sospeso per pochi giorni pu avere anche delle terribili ricadute. Questo perci
un motivo in pi per darlo a pazienti che siano altamente collaboranti. In generale,
una terapia che viene iniziata in reparto e che viene continuato solo in pazienti
che in effetti hanno risultati, che a volte sono eccezionali ( a volte ci sono
veramente pazienti che hanno una sensazione quasi completa della schizofrenia e
quindi, si ottiene una collaborazione anche per continuare la terapia). Una
sospensione anche di pochi giorni della terapia pu essere sufficiente per per
avere una ricaduta che pu essere molto grave. E un farmaco efficace nella
schizofrenia resistente (ovvero che non ha risposte a tutte le altre terapie), efficace
sui sintomi negativi, sulla tendenza suicidarla , sulla tendenza all aggressivit in
alcuni pazienti schizofrenici. Oltre alla granulocitosi ha altri effetti collaterali
soprattutto una tendenza alla sedazione e all ipotensione, effetti cardiaci non sono
gravi, una tendenza all ipersalivazione e volte all incontinenza umana che ci pu
essere in alcuni pazienti.
2) RISPERIDONE (Lucido 3 pag7): E un farmaco antipsicotico atipico. E tra gli
atipici quello che tende a dare effetti pi extrapiramidali con una leggera maggior
frequenza rispetto agli altri tre. E il farmaco che ha mostrato effetti sui sintomi.
Per es. viene utilizzato anche se recentemente alcuni studi hanno dimostrato
183
Terapie Farmacologiche
cautela in questo, ma stato molto utilizzato negli studi psicotici legati alla
demenza. Recentemente, invece, il ministero ha richiamato i medici ponendo l
attenzione sul fatto che si visto che questo farmaco aumenti la tendenza alle
complicanze cardiovascolari nei pazienti anziani. In realt non si tratta di studi
controllati perch sicuramente i farmaci atipici producono pi effetti a livello
cardiovascolare ma il fatto di essere stati richiamati fa s che sebbene sia un
farmaco maneggevole bisogna stare attenti a prescriverlo a pazienti di una certa
et. Tende a dare pi effetti extrapiramidali a dosaggi pi bassi che non a dosaggi
pi alti,.
3) OLANZAPINA o LEPONEX (Lucido 4 pag7): farmaco molto utilizzato, che ha un
effetto iniziale di sedazione ed disponibile, unico farmaco atipico disponibile
anche in fiale ad uso sedativo. E l unico di questi farmaci ad avere indicazione
oltre che per la schizofrenia anche per lo stato o disturbo maniacale e d anche un
effetto di profilassi del disturbo bipolare e ha anche, quindi, un leggero effetto di
stabilizzazione. .Anche se su questo non c ancora un indicazione specifica. Ha
effetto anche questo su sintomi negativi depressivi,cognitivi. Tra tutti gli atipici
con la clozapina d pi effetti collaterali a livello metabolico cio tende a dare un
aumento di peso, aumento del livello di trigliceridi ematici. In alcune casistiche
sembra che abbia anche un aumento dell incidenza del Diabete di tipo II, anche
se non ancora stato dimostrato.
4)
Il guaio di
questi quattro farmaci atipici che bisogna fare molta attenzione all
utilizzo per il loro effetto metabolico. Questo l aumento % di trigliceridi che deriva
da questo tipo di farmaci che rispetto ai tipici tipo aloperidolo, che vi ho citato prima
, l aumento dei trigliceridi legato soprattutto alla clozapina e alla olanzapina molto
alto. Una cosa simile si pu anche avere per l aumento di peso.
I nuovi farmaci che stanno per uscire dovrebbero avere una mancanza di questi effetti
metabolici (non dovrebbero aumentare di peso e non dovrebbero aumentare il rischio
d insorgenza del diabete di tipoII, ne di aumentare i trigliceridi). Attualmente i
farmacia tipici vengono preferiti rispetto a quelli tipici, quando sono pi efficaci
perch comunque sono pi tollerati e in genere si tende a darli accompagnati magari
da qualche consiglio dietetico proprio per non produrre questo aumento di peso che
potrebbe danneggiare da un certo punto di vista. L altro aspetto positivo che senza
gli effetti extrapiramidali permettono ai pazienti di essere pi attivi, di fare attivit
184
Terapie Farmacologiche
fisica e, quindi, questo contrasta,l effetto dell aumento di peso. Diciamo che gli
antipsicotici tipici sono quelli che tendono un po a trasformare i pazienti in specie di
zombi nel senso che sono pazienti
rende la compliance del paziente molto scarsa. Mentre questi farmaci sono pi
accettati anche perch sono soggetti pi tollerati.
Per gestire questi effetti dismetabolici importante quindi analizzare prima di
somministrarli i fattori di rischio come gli effetti cardiovascolari, il peso.
185