Subsecretara de Redes Asistenciales

Divisin de Atencin Primaria

ORIENTACIONES TECNICAS
METAS SANITARIAS 2015
LEY N 19.813
Orientaciones Generales Metas Sanitarias Ley 19.813

ndice
META 1.- Recuperacin del Desarrollo Psicomotor ................................................................. 2
Meta 2.- Cobertura de Papanicolau ....................................................................................... 5
META 3.- METAS ODONTOLGICAS........................................................................................ 9
META 3 A.- Cobertura de Alta Odontolgica Total en Adolescentes de 12 aos ................................ 9
META 3 B.- Cobertura de Alta Odontolgica en Embarazadas ......................................................... 10
META 3 C.- Cobertura Alta Odontolgica Total en Nios de 6 aos ................................................. 11

META 4.- Cobertura Efectiva de Diabetes tipo 2 (DM2) en personas de 15 aos y ms ........... 13
META 5. Cobertura Efectiva de Hipertensin Arterial (HTA) en personas de 15 aos y ms. ... 14
META 6.- Cobertura de Lactancia Materna Exclusiva (LME) en menores de 6meses de vida .. 17
META 7. Consejos de Desarrollo de Salud funcionando regularmente. ................................... 20
META 8. Evaluacin anual de los pies en personas con diabetes bajo control de 15 y ms aos
............................................................................................................................................. 22

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META 1.- Recuperacin del Desarrollo Psicomotor

Porcentaje de nios y nias de 12 a 23 meses con riesgo del desarrollo psicomotor recuperados.
META NACIONAL: 90% de recuperacin
INDICADOR:
N de nios y nias de 12 a 23 meses diagnosticados con riesgo del DSM recuperados, perodo enero a
diciembre 2015
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
N de nios y nias de 12 a 23 meses diagnosticados con riesgo de Desarrollo Psicomotor en su primera
evaluacin, perodo enero a diciembre 2015

Para la construccin del indicador se deben considerar en el numerador todos los nios
recuperados desde enero a diciembre del ao 2015, esto significa que se incluirn los nios
evaluados en el ltimo trimestre del ao 2014. En el denominador se deben incluir todos los
nios diagnosticados desde enero a diciembre, al incluir los recuperados que se diagnosticaron
en el ao 2014 se compensar la inclusin de los diagnosticados en el ltimo trimestre del ao
2015.
MEDIO VERIFICADOR: REM A03, SECCIN B
ANTECEDENTES
Metas sanitarias de impacto sanitario y compensaciones.
La evaluacin del DSM a los 18 meses est inserta en el control de salud del nio/a, lo que refuerza su
integralidad.

Esta meta sanitaria est en concordancia con la Estrategia Nacional de Salud a 2011 2020, cuyo
Objetivo Estratgico N 4 es reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las
personas, a lo largo del ciclo vital. En este se considera a su vez el Objetivo de Impacto N 2 de
disminuir de la prevalencia de rezagos del desarrollo en nios y nias en un 15%. Esta meta de
impacto involucra diversas estrategias de promocin, prevencin y tratamiento, considerando a
la recuperacin de los nios y nias con dficit de desarrollo psicomotor como prioritario,
focalizando para efectos de las metas sanitarias de la Ley N 19.813, en el riesgo.
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En las ltimas dcadas, ha cambiado el perfil epidemiolgico de las principales causas de morbi
mortalidad infantil, lo que se ha expresado en la emergencia de problemas de salud pblica
como: accidentes, rezagos del desarrollo, maltrato, obesidad, anomalas congnitas y
enfermedades crnicas. Estos problemas condicionan un deterioro de la calidad de vida del
nio, al limitar su desarrollo biopsicosocial armnico e impedir el acceso a una estimulacin
apropiada y a una escolaridad normal.
En el contexto actual con una baja mortalidad infantil, es relevante el plantear intervenciones
que impacten en mejorar la calidad de vida de los nios y en establecer las bases slidas para el
desarrollo infantil temprano, junto con el evidente impacto en carga de enfermedad, que
generan las discapacidades adquiridas a temprana edad.
La actual pauta utilizada en la evaluacin del DSM en la APS, alcanza una cobertura de 93,1% en
los nios de 12 a 23 meses1. Los Servicios de Salud Osorno (97,2%), M. Sur (90,5%), M. Norte
(90,3%), Chilo (89,8%) y Del Reloncavi (89,5%), son los que alcanzan la mayor cobertura de
aplicacin. Por el contrario los Servicios de Salud Aysn (70,9%), Valdivia (71,5%) e Iquique
(74,0%) son los con menor porcentaje de aplicacin. Los resultados de dicha aplicacin
establecen que el 11,2%2 de los nios(as) presentan rezago y dficit en su desarrollo, los
Servicios de Salud que logran una mayor deteccin son Valdivia (21,1%), Araucana Norte
(17,3%) y Chilo (15,7%), por otro lado, los Servicios con menor deteccin de rezago y dficit
son los Servicios de Concepcin (7,35%), Metropolitano Oriente (8,1%) y Talcahuano (8,4%)
En cuanto a recuperacin de nios(as) con riesgo de 12 a 23 meses, un 79,4% de los que fueron
reevaluados alcanz la categora normal. Por otro lado, los Servicios de Salud con mayor
recuperacin fueron los servicios de Araucana Sur (90,3%), Iquique (91,9%) y Antofagasta
(92,2%), mientras que los Servicios con menor reporte de recuperacin fueron Aisn (55,2%),
Arica (66,0%) y Arauco (69,9%).
Definiciones:
Primera Evaluacin: Evaluacin masiva del desarrollo psicomotor realizadas por primera vez a
todos los nios (as) que reciben controles de salud de los 18 meses. El resultado de las
evaluaciones se clasifica en Normal, Normal con Rezago, Riesgo y Retraso.
Reevaluacin: Corresponde a la aplicacin de la escala de evaluacin de desarrollo psicomotor
realizada a nios(as), que fueron detectados con riesgo o retraso en su desarrollo psicomotor en
1
2

Fuente: DEIS, REM y PBC Diciembre 2013

Fuente: DEIS, REM, Ene-Dic 2013

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el control de los 18 meses en una primera evaluacin. La reevaluacin tiene como objetivo
medir la eficacia de las acciones de recuperacin.
Recuperacin del Desarrollo Psicomotor: Para efectos del cumplimiento del indicador se
considerarn como recuperados, todos los nios y nias diagnosticados en Riesgo en su Primera
evaluacin de desarrollo en el control de salud de los 18 meses de edad y que al ser reevaluados
obtienen puntaje Normal.

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Meta 2.- Cobertura de Papanicolaou

Meta Nacional: Reducir el N de mujeres de 25 a 64 aos sin PAP vigente.
Nota: Este nmero se debe establecer basado en el estudio de la brecha, que cada comuna
tenga para alcanzar el 80% de sus mujeres de 25 a 64 aos, con PAP Vigente.
Meta: reducir en un 20% la brecha de mujeres sin PAP Vigente
Indicador:
N de mujeres de 25 a 64 aos inscritas validadas, con PAP vigente a Diciembre 2014
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
N de mujeres de 25 a 64 aos inscritas validadas con PAP vigente a diciembre 2013 ms el N de
mujeres de 25 a 64 aos inscritas validadas, comprometidas como disminucin del cierre de brecha de
vigencia de PAP a diciembre de 2014

Medio verificador: REM P 12, seccin A, basado en sistema informtico vigente (Citoexpert o el
cual usa el RUT de cada paciente en la bsqueda de su vigencia)

En la tabla siguiente se muestran los resultados de mortalidad por cncer crvico uterino por
regin.
Mortalidad por CA de cuello
Uterino tasa REGION
Atacama
Valparaso
Arica
Bo Bo
Antofagasta
Coquimbo
Aysn
L. B. OHiggins
Los Ros
Maule
Araucana
Los Lagos
Metropolitana
Magallanes
Tarapac

Observada por cien mil mujeres ao 2008

TASA
13,3
9,7
9,4
9,3
8,5
8,5
8,2
8,2
8
8
7,9
7,7
5,9
5,4
2,8

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Cobertura de mujeres con examen de Papanicolau vigente ao 2010 - 2013.

Servicios de Salud
Talcahuano
Chilo
uble
Antofagasta
Del Reloncav
Arauco
Coquimbo
Aysn
M. Sur
Valdivia
M. Occidente
M. Sur Oriente
Bo Bo
Araucana Norte
Concepcin
Iquique
M. Central
Atacama
Magallanes
O"Higgins
Aconcagua
Maule
M. Oriente
Pas
M. Norte
Osorno
Arica
Via del Mar
Araucana Sur
Valparaso-San Antonio

2010
54,3
55,5
63,9
47,4
53.0
75,7
56,3
55,8
58,4
71,3
57,5
58,6
67,4
65,5
61,8
65,3
44,7
53,2
49.0
57.0
61,5
64,4
56,1
60.0
57,2
58,1
59,2
69,8
61,8
69,9

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2011
59,3
61,6
61,1
45,5
49,8
72,1
55,3
59,3
57,4
72,2
57
57,2
75,8
65,2
63,3
55,2
45,5
49,3
52,7
54,2
58,7
57,2
58,3
59.0
59,1
59,7
65,2
68,1
62,3
68,9

2012

2013

57,9

60

60,2

63

59,5

62

43,4

51

47,2

55

68,4

75

51,6

53

55,5

57

53,6

51

68,3

76

52,0

52

52,1

53

69,6

71

58,4

65

54,5

51

Bajo

58,1

53

Bajo

48,7

48

Bajo

54,1

49

Bajo

56,6

54

Bajo

56,8

66

59,1

57

60,6

61

60,9

60

61,0

63

61,5

64

61,9

61

66,1

69

67,5

76

67,6

61

80,1

67

Bajo

Bajo

Bajo

MEDICIN Y REGISTRO:
El Registro informtico Citoexpert actualmente en uso, lo que permitir obtener por cada
Consultorio, Comuna y Servicio de Salud, el N de mujeres de 25 a 64 aos con su PAP vigente
en los ltimos 3 aos a diciembre 2013. Este N es obtenido semestralmente, por el Servicio de
Salud y enviado al Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud. Dicho Sistema est en
proceso de cambio por REVICAN en una primera instancia a ser instalado en los laboratorios.
Para establecer la brecha, se debe conocer el N de mujeres de 25 a 64 aos inscritas y estimar
el n de mujeres que se deben captar para la toma del PAP anual y as alcanzar el 80% de
cobertura en el grupo especificado. Se debe tambin considerar que cada ao pierden vigencia
ms o menos un tercio de esas mujeres vigentes del ao anterior, este ao a diciembre de 2013.
Para efectos de establecer o fijar un N anual de mujeres, este no puede ser inferior al 50% de la
meta solicitada
Para identificar la Meta Numrica 2015 de PAP, debe considerar:
Poblacin de mujeres de 25 a 64 aos inscritas y validadas.
Identificar el 80% de las mujeres segn poblacin inscrita validada.
N de mujeres de 25 a 64 aos inscritas con PAP vigente al mes de septiembre proyectadas a
diciembre de 2014.

METODOLOGA CALCULO: ejemplo

A

N DE MUJERES 25 A 64
AOS INSCRITAS CON
PAP VIGENTE
INFORMADO a SEPT.
2014 y PROYECTADO A
DICIEMBRE DE 2014

TOTAL N
MUJERES: 25 A 64
AOS INSCRITAS

Meta Cobertura
Nacional 80%
Poblacin
Inscrita

BRECHA entre N
mujeres con PAP
vigente a Sept. y
N de mujeres
esperadas con
80% de cobertura

ao 2014

B *80%

E
20% de la
brecha

PROPUESTA DE
META 2014 en
N de mujeres

META
ADECUADA
EN COMIT
TRIPARTITO

Cobertura a
alcanzar a Dic 2015

(A+E)

(F/B)*100

(D*20%)

C-A

2578

3999

3199

621

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124

2702

67,6

En planilla de definicin de metas registrar las columnas consignadas con las letras E y F de
modo de llevar un seguimiento tanto de la brecha mnima como del valor absoluto de mujeres a
alcanzar para el ao 2015
A captar, estn mujeres que nunca se han realizado un PAP, las atrasadas (con PAP de ms
de 3 aos) y aquellas a las que les corresponde repetir su PAP ese ao. Tanto las mujeres
atrasadas, como aquellas a las que les corresponde repetir su PAP, pueden ser listadas por
Consultorio desde el software del Programa de Cncer Cervicouterino, con el fin por ejemplo:
de establecer citaciones personalizadas.
Es importante que el equipo responsable, elabore estrategias que permitan, superar la brecha
de mujeres sin PAP vigente, recurriendo tambin a experiencias exitosas de otros equipos de
salud que han logrado coberturas eficientes. Particular importancia es la evaluacin de la
cobertura en mujeres que asisten a control en otros programas y que no han actualizado la
vigencia de su PAP.
Cuando exista copia oficial del informe y se verifique que en el Citoexpert no est vigente, se
puede sumar al N de vigentes del Consultorio o Comuna.
La fuente del REM P12 es el Sistema CITOEXPERT, salvo que APS tenga error en el registro y no
cumpla con los instructivos del Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud del Minsal
en cuyo caso, el DEIS emitir un informe.
En el Plan Nacional de Salud, se encuentra entre los Resultados Esperados: alcanzar y mantener
el 80% de cobertura de PAP vigente (en los ltimos 3 aos) en mujeres de 25 a 64 aos. Esto es
un requisito indispensable para lograr en el futuro mantener la reduccin de la mortalidad por
el cncer Cervico-uterino en Chile.
Constituye un real desafo el registro y seguimiento de los casos tamizados. Igualmente de ser
posible se debe mejorar la informacin respecto a las mujeres beneficiarias e inscritas que se
toman el examen de PAP en el sector privado, ya que afecta directamente el clculo de
cobertura, ocurriendo en algunas oportunidades, aumento de cobertura con reduccin del N
de mujeres con PAP vigente anual. Es importante asegurar la auditoria de Mortalidad por
Cncer Cervicouterino.
Tambin es importante que el Servicio de Salud recopile y defina una forma de monitoreo de los
indicadores de pesquisa de cncer in situ y de cncer invasor, ambos indicadores sumados a la
mortalidad por esta causa pueden dar cuenta de la efectividad del programa de pesquisa a
travs de toma de PAP.
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META 3.- METAS ODONTOLGICAS

META 3 A.- Cobertura de Alta Odontolgica Total en Adolescentes de 12
aos
META NACIONAL: 74% de Alta Odontolgica Total en Adolescentes de 12 aos
INDICADOR

N de Adolescentes de 12 aos con alta odontolgica total de enero a diciembre 2015

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ x 100
Total de Adolescentes de 12 aos inscritos validados para el ao 2015

MEDIO VERIFICADOR: REM 09

JUSTIFICACIN DE LA META: Los 12 aos representa, desde el punto de vista sanitario, una edad

de enormes oportunidades para la construccin y consolidacin de formas de vida saludables,

cuyo beneficio puede proyectarse a lo largo de la vida. Adems, a esta edad, los y las
adolescentes han finalizado o se encuentran prximos a finalizar el cambio dentario, y sus
dientes sanos recin erupcionados son ms susceptibles de tener caries, junto con las
caractersticas antes mencionadas y que es una edad de vigilancia a nivel mundial, propuesto
por la OMS, hacen de esta edad un grupo prioritario.
ORIENTACIN TCNICA: Cada una de las altas realizadas debe tener el componente de educacin,

que incorpore actividades tales como, educacin individual con instruccin de higiene oral y
consejera breve en tabaco. Estas acciones permiten motivar y modificar actitudes en las
personas, al aumentar su inters y nivel de conocimientos en un tpico especfico. As como los
componentes de prevencin y rehabilitacin cuando fuese necesario.

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META 3 B.- Cobertura de Alta Odontolgica en Embarazadas

META NACIONAL: 68% de Alta Odontolgica en Embarazadas
INDICADOR:

N de embarazadas con alta odontolgica total de enero a dic. del 2015

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100

N Total de embarazadas ingresadas a Programa prenatal de enero a diciembre del 2015

MEDIO VERIFICADOR: REM 09

JUSTIFICACIN DE LA META: La priorizacin de las embarazadas procura atencin odontolgica
integral permitiendo que el recin nacido crezca en un entorno familiar favorable para su salud
bucal. Adems, para muchas mujeres, el embarazo puede ser el nico perodo en el que el
acceso a la atencin dental es ms seguro, siendo una oportunidad nica para modificar
conductas no saludables y algunas patologas bucales. La adopcin de hbitos saludables no
slo beneficia a la mujer, sino tambin a toda su familia.
La priorizacin de las embarazadas, procura atencin odontolgica integral, intentando generar
las condiciones para que el recin nacido crezca en un entorno familiar que promueva y proteja
la salud bucal. La atencin odontolgica integral de la mujer embarazada, es una intervencin
de alto impacto, considerando que para muchas mujeres, el embarazo es una oportunidad nica
para modificar conductas que se han asociado a un riesgo mayor de problemas de salud. La
adopcin de hbitos saludables, no solo beneficia a la mujer, sino a toda su familia. Busca
resolver los problemas de salud bucal de la mujer, reforzar los conocimientos para la prevencin
de las patologas bucales y fomentar los cuidados desde el nacimiento.
ORIENTACIN TCNICA: El alta odontolgica en embarazadas consiste en una atencin realizada

por un Cirujano Dentista, dirigida a educar, prevenir, recuperar, y rehabilitar la salud bucal de la
mujer gestante. Los odontlogos(as) deben comprometer e involucrar a sus pacientes en el
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manejo de su enfermedad. Por esto, todo procedimiento preventivo y/o restaurador debe ser
realizado en conjunto con educacin de la paciente, ya sea por el Odontlogo o por el personal
paramdico de odontologa, cada vez que la gestante acuda a tratamiento, mientras se alcanza
el alta planificada.
Las orientaciones para la promocin, prevencin y tratamiento de las embarazadas se
encuentran en la Gua Clnica AUGE Salud Oral Integral de la Embarazada (Gua Clnica GES) y
Atencin Odontolgica Integral de la Embarazada, documento que est en proceso de
publicacin en el Minsal.

META 3 C.- Cobertura Alta Odontolgica Total en Nios de 6 aos

META NACIONAL: 79% Alta Odontolgica Total en Nios de 6 aos

N nios de 6 aos inscritos con alta odontolgica total de enero a dic. 2015
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100

Total nios de 6 aos inscritos validados para el ao 2015

MEDIO VERIFICADOR: REM 09

JUSTIFICACIN DE LA META: a los 6 aos el nio o nia inicia la denticin mixta, siendo necesario

un buen diagnstico que permita planificar la conservacin de los dientes temporales hasta su
exfoliacin natural disminuyendo el riesgo de anomalas dento -maxilares, y la aplicacin de
medidas de prevencin especficas en dientes definitivos recin erupcionados o la pesquisa
precoz de patologas para su recuperacin, junto con la entrega de informacin apropiada para
el cuidado de su salud bucal. Durante el perodo de erupcin, los dientes son ms susceptibles
de presentar caries y que stas avancen rpidamente, debido a que se encuentran en una etapa
de maduracin, por lo que presentan un mayor porcentaje de contenido orgnico, que los hace
ms susceptibles a los cidos producidos por las bacterias cariognicas. La atencin
odontolgica a los 6 aos permite proteger los primeros molares definitivos en erupcin, as
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12

como mejorar el medio ambiente bucal para evitar el dao de los dientes definitivos por
erupcionar.
Para ello es necesario instruir y educar en salud bucal, especialmente en los hbitos fisiolgicos
favorables y reforzar peridicamente los conocimientos entregados, capacitando al Odontlogo
general y al equipo de salud para realizar acciones de proteccin, destinando horas
odontolgicas para realizar dichas acciones, e incorporando a los nios, nias, padres y/o
apoderados, profesores y equipo de salud a programas de promocin y autocuidado. Otra
patologa prevalente a esta edad es la gingivitis, la cual, y para maximizar la relacin costoeficacia, debe tener estrategias de prevencin y control basadas en el riesgo de desarrollar estas
enfermedades.
ORIENTACIN TCNICA: Consiste en la atencin odontolgica, dirigida a educar, prevenir y

rehabilitar precozmente al nio de 6 aos El escolar y su cuidador deben recibir informacin

educativa, durante todo el tratamiento de salud realizado por el Odontlogo, respecto a
hbitos saludables en salud bucal referidos a instruccin de tcnicas de cepillado, y hbitos
dietticos, especialmente respecto a frecuencia de consumo de alimentos y bebidas azucaradas
y uso de fluoruros. Tambin recibir educacin grupal para reforzamiento peridico, la que
puede ser realizada en las escuelas, consultas o centros de salud por Odontlogo, personal
paramdico de odontologa, educadoras sanitarias u otro profesional capacitado(a). El
establecimiento de hbitos de higiene bucal requiere de un largo perodo de motivacin. En ella
lo ms importante es el convencimiento de responsabilidad individual, basada en el
reconocimiento de cada una de las principales formas de comportarse. Es necesario que los
padres y/o apoderados se comprometan e involucren en la instauracin y mantencin de
hbitos saludables de salud bucal, para el nio (a), en particular, y en general para la familia
La orientacin tcnica para la atencin de los nios y nias de 6 aos se encuentra en la Gua de
Prctica Clnica Salud Oral Integral Para Nios y Nias de 6 Aos,(Gua Clnica GES).

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META 4.- Cobertura Efectiva de Diabetes tipo 2 (DM2) en personas de 15 aos y

ms
META NACIONAL: Incrementar a lo menos en 2 puntos porcentuales la cobertura efectiva de personas
con DM2 de 15 y ms aos respecto de lo logrado el ao 2014.
La meta es alcanzar una cobertura efectiva de DM2 sobre un 24 % en personas de 15 y ms aos.
INDICADOR:

N personas con DM2 de 15 y ms aos con Hb A1c<7% segn ltimo control vigente*
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de personas con DM2 de 15 y ms aos estimadas segn prevalencia**

*ltimos 12 meses
**Prevalencia DM2 estimada (ENS 2009-10):
15 a 64 aos: 10%
65 y ms aos: 25%
Para aquellas Unidades de anlisis que no hayan logrado a lo menos una cobertura efectiva de 11% el
ao 2014 (50% de la meta para ese ao), la meta ser de un 4%, el doble de la meta nacional.

MEDIO VERIFICADOR: REM P04, seccin B

Registra a todos los diabticos con HbA1c <7% segn ltimo control vigente y corresponde al
numerador del indicador.
El total de personas con DM2 de 15 y ms aos se estima en base a la prevalencia sobre la
poblacin FONASA inscrita y validada de cada establecimiento y corresponde al denominador
del indicador.

ANTECEDENTES
La diabetes es una condicin crnica con consecuencias devastadoras para la salud. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir un infarto, ataque cerebral, falla renal
terminal, retinopata diabtica, neuropata diabtica y pie diabtico. En los ltimos aos, tanto
la mortalidad como la prevalencia de diabetes muestran una tendencia ascendente. La tasa de
mortalidad aument en 17% entre los aos 1999 y 2007, desde 16,8 a 19,1 por 100.000
habitantes, respectivamente. Corresponde a 3.625 fallecidos por esta causa el ao 2007. El
riesgo de morir es mayor en los hombres que en las mujeres en todas las edades. Por otra
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14

parte, la prevalencia aument de 6,3% a 9,4% entre la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 y 200910, lo que representa un incremento de 700.000 a 1.200.000 personas con diabetes, respectivamente.
El indicador de cobertura efectiva incorpora dos aspectos, la proporcin de personas con DM2
controladas o compensadas (HbA1c<7%), y el nmero total de personas con DM2 estimadas para
una determinada poblacin segn la prevalencia.
Hasta el ao 2011 se utilizaba el indicador de
cobertura, por una parte, y el de compensacin, por otra. El indicador de cobertura efectiva, combina
ambos y requiere que los establecimientos de salud hagan esfuerzos adicionales no solo para mejorar el
control metablico de aquellos diabticos que estn bajo control, sino tambin el identificar a las
personas diabticas que desconocen su condicin.

Aunque no estn incorporados en el indicador, se hace presente la importancia de controlar no

slo la glicemia en los pacientes con diabetes, sino tambin la presin arterial y los lpidos
sanguneos ya que existe una relacin directa entre el control de estos tres parmetros y la
reduccin de las complicaciones micro y macrovasculares de la enfermedad (UKPDS, 1998).
En coherencia con la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, se requiere incrementar la
proporcin de personas diabticas que estn en control y aumentar la proporcin de estos
pacientes controlados, con un valor de HbA1c <7%, en la poblacin FONASA inscrita y validada
de cada establecimiento.

META 5. Cobertura Efectiva de Hipertensin Arterial (HTA) en personas de 15

aos y ms.
META NACIONAL: Incrementar a lo menos en 3 puntos porcentuales la cobertura efectiva de personas
con HTA de 15 aos y ms aos, respecto de lo logrado el ao 2014.
La meta pas es alcanzar una cobertura efectiva de HTA sobre un 50% en personas de 15 y ms aos.
INDICADOR:
N personas hipertensas de 15 y ms aos con PA<140/90 mmHg, segn ltimo control vigente*
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
Total de personas hipertensas de 15 y ms aos estimadas segn prevalencia**

*ltimos 12 meses

**Prevalencia estimada HTA (Fasce E, 2007)

15 a 64 aos: 15,7%
65 y ms aos, 64,3%
Para aquellas unidades de anlisis que no hayan logrado a lo menos una cobertura efectiva de 25% el
2014 (50% de la meta para ese ao), la meta ser de un 6%, el doble de la meta nacional.
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15

MEDIO VERIFICADOR: REM P04, seccin A

Registra a todos los hipertensos con PA<140/90 mmHg segn ltimo control vigente, que
corresponde al numerador del indicador de cobertura efectiva.
El total de personas con HTA de 15 y ms aos se estima en base a la prevalencia sobre la
poblacin FONASA inscrita y validada de cada establecimiento y corresponde al denominador
del indicador.
ANTECEDENTES
Estimaciones sealan que una de cada siete muertes en Chile es atribuible directamente a
hipertensin arterial y fue responsable de 257.814 aos de vida perdidos por muerte prematura
o discapacidad el ao 2004. El grupo donde se produce la mayor carga corresponde al de 20-59
aos (MINSAL-PUC 2008). El 34.6% del riesgo atribuible poblacional (RAP)3 para ataque
cerebral se debe a hipertensin arterial (ODonnell MJ 2010) y 17.9% del RAP para infarto agudo
al miocardio se debe a esta causa (Yusuf S 2004). El 26,9% de la poblacin chilena mayor a 15
aos presenta presin arterial elevada (promedio de tres mediciones igual o mayor a 140 mmHg
sistlica, o 90 mmHg diastlica, o normotensin en tratamiento farmacolgico), con una
prevalencia mayor en hombres que en mujeres (27,9% y 25,0%, respectivamente), y que
aumenta con la edad: 2,6%, 13%, 43,8% y 74,6% en el grupo de 15-24, 25-44, 45-64 y 65 y ms
aos, respectivamente (ENS 2009-2010).
Segn la ENS 2009-10, del total de personas de 15 aos y ms con presin arterial alta, 65%
conoca su condicin, 37% declar estar en tratamiento con drogas antihipertensivas y 17%
estaba controlado con niveles de presin arterial bajo 140/90 mmHg, con diferencias
significativas entre ambos sexos: 55%, 26% y 9% vs 76%, 50% y 25% para cada una de estas
categoras en hombres y mujeres, respectivamente. La prevalencia de conocimiento,
tratamiento y control de la hipertensin en Chile se encuentra muy por debajo de lo observado
en pases ms desarrollados. A modo de ejemplo, en EEUU estas cifras eran de 81%, 73% y 50%,
respectivamente, (Cutler J et al 2008). Conforme lo sealado especialmente desde Atencin
Primaria, se debe hacer esfuerzos dirigidos para capturar a la poblacin de hombres en edad
laboralmente activa, que tienen una menor prevalencia de conocimiento, tratamiento, y control
de la PA elevada
El indicador de cobertura efectiva incorpora dos aspectos, la proporcin de personas con HTA
controladas o compensadas (PA<140/90 mmHg), y el nmero total de personas con HTA estimadas
para una determinada poblacin segn la prevalencia. Hasta el ao 2011, se utilizaba el indicador de
cobertura, por una parte, y el de compensacin, por otra. El indicador de cobertura efectiva combina
ambos y requiere que los establecimientos de salud hagan esfuerzos adicionales no solo para mejorar la
3

RAP: Es la reduccin de la incidencia (casos nuevos de ataque cerebral o infarto agudo al miocardio) que se
observara si la poblacin no tuviera hipertensin.
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proporcin de pacientes hipertensos controlados, sino tambin para identificar a las personas
hipertensas que desconocen su condicin en su poblacin a cargo.

Las siguientes acciones pueden contribuir a mejorar la cobertura efectiva del tratamiento de la
HTA: -campaas educativas para promover la medicin de la presin arterial y comunicar los
riesgos asociados a la presin arterial elevada; incrementar el tamizaje de hipertensin
(ejemplo: a travs del aumento de la cobertura del Examen de Medicina Preventiva del Adulto
y del Adulto Mayor); mejorar el cumplimiento de los estndares de las Guas Clnicas; mejorar la
adherencia a tratamiento a travs del automanejo de la enfermedad, entre otras. Asimismo, se
debe certificar la competencia en la tcnica correcta de medicin de la presin arterial de los
recursos humanos que participan en actividades de deteccin, diagnstico y control de personas
hipertensas.

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META 6.- Cobertura de Lactancia Materna Exclusiva (LME) en menores de

6meses de vida
Meta pas: Incrementar en al menos 2 puntos porcentuales el porcentaje de menores de 6
meses con lactancia materna Exclusiva.
Meta Nacional: 60 % de menores con Lactancia Materna Exclusiva al 6 mes de vida
Indicador:
Numerador: N de nios y nias que al control de salud del 6 mes recibieron LME en el
periodo de enero - diciembre 2015
Denominador: N de menores con control de salud DEL sexto mes realizado en el periodo
enero diciembre 2015

(Nmero de nios/as que al control de salud del 6mes estn con LME Enero Diciembre 2015/N de
nio/as controlados al 6to mes de Enero Diciembre 2015)*100
MENOS
(Nmero de nios/as que al control de salud del 6mes estn con LME Enero Diciembre 2014/N de
nio/as controlados al 6to mes entre los meses Enero Diciembre 2014)*100

Las comunas o establecimientos, segn sea la unidad de anlisis definida por el Servicio de
Salud, debern aumentar al menos en dos puntos porcentuales la prevalencia de LME en la
poblacin con control de salud de los 6 meses.
Medio Verificador: REM A03, Seccin A 7
El profesional a cargo de esta meta deber responsabilizarse del cumplimiento de la Norma
Tcnica de Infancia y luego, del correcto registro de las cifras publicadas en la pgina web del
DEIS Minsal.
Las siguientes acciones pueden contribuir a mejorar la cobertura: Incorporar un consejo breve
sobre los beneficios de la LM en todos los controles de salud de la gestante y luego en los
controles de salud del menor desde su ingreso como RN, fortalecer en todos los Centros de
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Salud , Clnicas de Lactancia Materna donde se atienda de inmediato a las madres que acuden
por problemas agudos relacionados con la lactancia, estas clnicas no requieren un recinto
especial sino que personal que est preparado y dispuesto para hacer asistencia en casos que
requieran manejo clnico de la lactancia. Es fundamental que este personal acte acogindolas,
tranquilizndolas, entregndoles consejera y respuesta frente a sus dudas o consultas. Los
establecimientos que han incorporado esta actividad han demostrado su efectividad
impactando favorablemente en el indicador de LME. Se recuerda que la mayor causal de
suspensin de la LME est asociada a problemas relacionados con rotura del pezn por mala
tcnica, sensacin de insuficiencia de produccin por falta de succin y porque la madre piensa
que su hijo se queda con hambre al observar el reflejo de succin.
En el grfico siguiente se muestra la heterogeneidad de las cifras en los Servicios de Salud,
superndose la meta propuesta por alguno de ellos, por lo que no debiera existir mayor
dificultad en la meta a alcanzar.

Para el buen registro de este indicador se entender como lactancia materna exclusiva si el
nio o nia al momento del control del 6 mes ha recibido slo leche materna, sin haber
iniciado la alimentacin slida, ni la introduccin de frmulas lcteas, aceptndose la ingesta
de jarabes, gotas o agua en pequeas cantidades y en forma ocasional.
ANTECEDENTES

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La Lactancia Materna es la forma ms segura, ms econmica y ms conveniente de promocin

de salud y nutricin a gran escala, constituye la mejor intervencin nutricional posible en los
primeros seis meses de vida de los nios y en forma extendida en el primer ao; adems de ser
la intervencin "ms igualitaria" entre pobres y no pobres".

Sus ventajas desde el punto de

vista nutricional, inmunolgico y psicosocial han sido ampliamente documentadas

ha sido

desde milenios la nica frmula que ha permitido a los recin nacidos y a los nios pequeos,
vivir, crecer y desarrollarse. Por otra parte sus propiedades inmunolgicas, protegen a los
lactantes de infecciones y minimizan la sensibilidad a alimentos causantes de alergias
Incluso en RN prematuros de bajo peso de nacimiento, la LECHE MATERNA induce a un mejor
desarrollo neurolgico y a corto plazo a un incremento importante de peso.
La evidencia es consistente en demostrar los beneficios de la lactancia materna en trminos de
proteccin de la obesidad y otras Enfermedades Crnicas, por lo que no se deben escatimar
esfuerzos para alcanzar la meta PAS (60% Cobertura). Se ha observado, que la lactancia
materna exclusiva, ms all de los 4 meses de vida, se asocia con un menor riesgo de diabetes,
hipertensin y obesidad en la edad adulta, comparado con la poblacin que ha recibido frmula
lctea artificial. Sin embargo, los nicos beneficiarios de este tipo de lactancia no son slo los
nios, se ha estudiado, por ejemplo, el factor preventivo frente al cncer de mama para las
madres que lactan.
Por otra parte, teniendo presente que las acciones mientras ms tempranamente se realizan,
mayor es su efecto protector, se recomienda enfatizar en hbitos de alimentacin saludable
para lo cual se debe incorporar al 6 mes de vida la alimentacin no lctea sin interrupcin de La
LACTANCIA MATERNA, para enfatizar en este aspecto se recomienda vigilar la cobertura de la
Consulta Nutricional al 5 mes de vida, la que debiera alcanzar al menos una cobertura del 80%.

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META 7. Consejos de Desarrollo de Salud funcionando regularmente.

Meta Nacional: 100% de los Consejos de Desarrollo de Salud con plan evaluado y ejecutado a
diciembre de 2015.
Indicador:
Esta Meta es Dicotmica

Se espera el mejoramiento de la gestin y participacin de la comunidad organizada en las

tareas del establecimiento, que es concordante con el Modelo de Salud Familiar y que favorece
el trabajo comunitario, a travs de un plan ejecutado y evaluado a diciembre de 2015, que
incluya un tema de AUGE obligatorio ms otro tema a eleccin de los siguientes que se remiten
a modo de sugerencia, para elegir (uno):
1. Diagnstico participativo de salud.
2. Gestin de solicitudes ciudadanas.
3. Control social.
4. Medicin satisfaccin usuaria.
5. Estrategias de humanizacin del trato.
6. Difusin e informacin a la comunidad.
7. Enfoque de gnero
Las comunas o establecimientos, segn sea la unidad de anlisis definida por el Servicio de
Salud, que no cumplen el porcentaje de Consejos de Desarrollo de Salud funcionando con plan
ejecutado y evaluado, debern intencionar el logro de la meta a diciembre del 2015.
El Servicio de Salud deber remitir un informe de evaluacin que demuestre que el Plan ha sido
ejecutado y evaluado, el que ser enviado a SEREMI de Salud correspondiente para la
evaluacin.
Esta meta busca incentivar el trabajo conjunto entre los equipos de salud y las organizaciones
comunitarias que trabajan vinculadas a los establecimientos, de manera de generar respuestas
adecuadas de los establecimientos de salud a las necesidades y expectativas de la poblacin, en
un marco de modernizacin de la gestin y proteccin de derechos garantizados de las
personas.
Para tales efectos se entender como Consejo de Desarrollo de Salud, a todas las instancias que
cuentan con representacin usuaria y de funcionarios, adems del Director y que han sido
creadas con el objeto de facilitar la evaluacin permanente de la gestin y oferta de servicios en
los establecimientos de la red pblica de salud y que buscan contribuir al buen funcionamiento
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de la Red; a dar respuestas adecuadas a las demandas de los usuarios, y a favorecer el

autocuidado y responsabilidad compartida en salud.
Contribuyen al fortalecimiento de vnculos entre establecimientos y poblacin usuaria a travs
de estrategias de trabajo conjunto, mejorando la adhesividad de la poblacin. Se incluyen en
los Consejos de Desarrollo todas aquellas instancias existentes que cuentan con otra
denominacin (Comits de Apoyo a la Gestin, Comits de Desarrollo Local, etc.) debido a su
pertinencia local.
Este trabajo conjunto propicia la utilizacin de diferentes metodologas y estrategias como
mesas tripartitas, mesas territoriales, planificacin local participativa, consultas ciudadanas,
etc., las que pueden estar contenidas en el Plan Anual de cada Consejo.
Se busca que el plan establezca compromisos de trabajo conjunto entre cada organizacin y
equipo de salud; surja de comn acuerdo entre las partes y que responda a necesidades de la
comunidad en relacin a una mejora continua de los servicios entregados por cada
establecimiento de salud. Se espera que contribuya a mejorar la gestin y atencin y por ende,
a mejorar la satisfaccin usuaria. Es indispensable que dicho Plan, contenga objetivos y metas a
lograr a travs de actividades concretas y evaluables.
La formalizacin del Plan puede efectuarse a travs de una ceremonia o acto de carcter
pblico y masivo. Se espera que el plan sea ejecutado y evaluado en el transcurso del ao 2015.
MEDIO DE VERIFICACIN: El Servicio de Salud emitir un Informe de Evaluacin que demuestre
que el plan ha sido ejecutado y evaluado. La SEREMI exigir para el cumplimiento que se cumpla
rigurosamente con los pre-informes y el informe final.
Este informe ser enviado a la Seremi de Salud correspondiente y una copia del mismo deber
ser enviada a la Comuna (Unidad de anlisis), que corresponda.

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META 8. Evaluacin anual de los pies en personas con diabetes bajo control de
15 y ms aos
META NACIONAL: Incrementar a lo menos a un 90% la evaluacin anual de los pies en personas
con diabetes bajo control de 15 y ms aos.
Indicador:
N de personas con diabetes bajo control de 15 y ms aos con una evaluacin de pie vigente*
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100
N total de personas diabticas de 15 y ms aos bajo control al corte**

*ltimos 12 meses
**Junio y diciembre 2013
La meta tiene como objetivo asegurar que a toda persona con diabetes bajo control se le
examinen los pies, se clasifique segn riesgo de ulceracin/amputacin y se defina un plan
diferenciado de seguimiento y educacin segn nivel de riesgo para prevenir estas
complicaciones.
MEDIO VERIFICADOR:
Numerador: REM P04, seccin C
Denominador: REM P04, seccin A

ANTECEDENTES
Las personas que viven con diabetes se estima tienen hasta 30 veces ms probabilidad de tener
una amputacin en comparacin con la poblacin general. Hasta el 80% de las personas que ha
tenido una amputacin o una lcera del pie muere dentro de 5 aos, con un rango entre 39% a
80%. Tanto las lceras como la amputacin del pie tienen un gran impacto en la vida de estas
personas, bajan la autoestima, deterioran la calidad de vida y producen depresin. El vivir con
un pie diabtico puede producir dolor, afectar la vida social, resultar en discriminacin, reducir
la independencia por falta de movilidad, lo que a su vez puede afectar la capacidad de trabajar.4
4

Diabetes UK Care Campaign. Putting Feet First http://www.diabetes.org.uk/Documents/campaigning/Puttingfeet-first-campaign.0212.pdf

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Sin embargo, hasta un 80% de las amputaciones son potencialmente prevenibles a travs del
acceso a un programa estructurado de cuidado de alta calidad junto a un mejor conocimiento
de los pacientes sobre su nivel de riesgo y las acciones que debe tomar ante cualquier signo de
alarma.5
La tasa de amputaciones en diabticos en Chile aument en 28%, de 3,5 a 4,5 por 1.000
diabticos, que corresponde a 3.192 amputaciones el ao 2006 (MINSAL/UMayor 2010). Esta
tendencia podra empeorar si a las personas con diabetes no se les examinan los pies. Segn los
resultados del Plan de Reforzamiento QUALIDIAB-Chile 2011, a menos del 50% de las personas
con diabetes se le ha realiz un examen de los pies en el ltimo ao.6
En coherencia con la Estrategia Nacional de Salud 2011-2020, que define como indicador
trazador de la diabetes las amputaciones del pie, se requiere hacer una evaluacin de los pies
como parte del examen anual de toda persona con diabetes bajo control, para determinar el
nivel de riesgo y formular un plan de seguimiento y de educacin en conjunto con el paciente
segn el riesgo.

Proceso de fijacin de las metas

La fijacin de las metas de acuerdo a lo indicado en la ley 19.813 debe ser realizado por el Servicio de
Salud con presencia de los representantes de las entidades administradoras de salud comunal y un
representante de los gremios, constituyendo un comit tcnico consultivo destinado a ese fin. En ella se
deben concordar las metas que, basadas en el nivel de cumplimiento de los aos anteriores, impliquen
una mejora respecto del dato diagnstico de cada uno de los tems evaluados. En ningn caso la meta
fijada debe representar un decrecimiento o deterioro de los valores del ao anterior.
En tanto la determinacin de la meta debe hacerse en el mes de octubre, cada Servicio debe usar la
informacin referida al mes de septiembre como dato diagnstico cuando la meta est referida a
produccin de actividades o al mes de junio cuando est referida a poblacin obtenida en el censo de
ese mes.

Diabetes UK Care Campaign. Putting Feet First http://www.diabetes.org.uk/Documents/campaigning/Puttingfeet-first-campaign.0212.pdf

5
NHS, NICE 2004. Clinical Guideline 10. Type 2 diabetes. Prevention & Management of foot problems.
6 http://www.redcronicas.cl/index.php?option=com_docman&Itemid=240
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El Servicio de salud debe vaciar en una planilla nica la fijacin de los valores para cada meta sanitaria,
en dicha planilla slo deben ser vaciados valores numricos que permitan hacer al menos una evaluacin
intermedia y otra final con fines sanitarios, ms all de la determinacin del acceso a los beneficios
monetarios que se determinen a partir del nivel de cumplimiento. Todos esos valores deben estar
expresados como la meta a alcanzar evitando poner la misma como el valor de incremento solamente.
Por ejemplo, es conveniente en el caso de la meta PAP, poner el valor absoluto en nmero de mujeres
con PAP al da y la cobertura en % que ello representa. De este modo no debemos encontrar en la
planilla de vaciamiento de las metas expresiones como incrementar dos puntos respecto de los
alcanzado en diciembre, reduccin del 20% de la brecha, pesquisa y derivacin u otros que impidan
monitoreo en etapas intermedias tanto al propio Servicio como a los otros actores involucrados en dicha
evaluacin.

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