Anda di halaman 1dari 2

FORM PEMANTAUAN PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien

Tgl Masuk

Keluhan

Umur/BB

Ruangan

Diagnosa

Dokter

No. Bed

Riwayat Penyakit

No. RM

Status

Alergi Obat

Nam
a
Obat
Oral

Dosi
s
Obat

Aturan Pakai

Frek.Pemberian

ac dc pc ket P

Si

So

Target
Pemberian

M Awal Akhi
r

Potensia
Potensial
Alergi
l
Incompatibl Obat
Interaksi
e

Nama
Obat
Infus
&
Injeks
i

Dosi
s

Aturan Pakai

Frek.Pemberian

iv im sc ket P

Si

Target
Pemberian

So M Awal Akhi
r

Potensia
Potensial
Alergi
l
Incompatibl Obat
Interaksi
e