ABDOMEN AGUDO

CONCEPTO
El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es un dolor
abdominal de presentacin
aguda, con o sin otra sintomatologa acompaante.
No incluye la exacerbacin aguda de una afeccin crnica, por lo que es necesario que el paciente se
encuentre previamente bien. Su etiologa es mltiple y no siempre de origen abdominal.
Constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencia, puede
expresar una situacin patolgica grave que, con frecuencia, requiere tratamiento quirrgico urgente y
puede poner en peligro la vida del paciente si no se establece un diagnstico precoz.
El diagnostico suele ser muy difcil, incluso para clnicos muy experimentados, especialmente en
ancianos, lactantes, mujeres en edad frtil,pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el
postoperatorio inmediato de ciruga abdominal y mujeres embarazadas.
De entrada, ms que un diagnstico preciso interesa separar los pacientes en tres grupos:
Abdomen agudo de tipo mdico que no necesita ciruga,
Abdomen agudo quirrgico
Abdomen agudo en observacin que debe reevaluarse unas horas despus.

Etiopatogenia
CAUSAS EXTRABDOMINALES
Procesos torcicos
Neumona basal (radiografa de trax, TC)
Infarto pulmonar (gammagrafa, TC)
Infarto de miocardio (ECG y CK)
Pericarditis (ECG y ecocardiograma)
Perforacin esofgica (radiografa de trax y trnsito con contraste yodado)
Procesos neurolgicos (radiografas, TC, RM)
Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal, etc.)
Herpes zster
Tabes dorsal
Procesos metablicos (laboratorio)
Cetoacidosis diabtica
Uremia
Saturnismo
Porfiria aguda
Procesos hematolgicos (laboratorio)
Drepanocitosis
Leucemia aguda
Prpura de Schnlein-Henoch

Clasificacin topogrfica del abdomen agudo de origen abdominal

Apendicular
Apendicitis aguda*
Gastroduodenal
Gastritis aguda
Perforacin gastroduodenal*

Intestinal
Sndrome del intestino irritable
Enterocolitis
Obstruccin intestinal*
Diverticulitis aguda
Isquemia mesentrica*
Perforacin intestinal*
Enfermedad inflamatoria del intestino
Hepatobiliar
Clico heptico
Colecistitis aguda
Colangitis aguda*
Hepatitis aguda
Rotura heptica*
Rotura de un tumor heptico*
Pancreatoesplnico
Pancreatitis aguda
Rotura esplnica*
Ginecolgico
Pelviperitonitis
Ovulacin dolorosa
Rotura de un embarazo ectpico*
Torsin anexial*
Rotura de endometriosis*
Rotura uterina*
Urolgico
Clico nefrtico
Pielonefritis aguda
Retencin aguda de orina
Retroperitoneal
Rotura de un aneurisma artico*
De origen en mesenterio y epipln
Linfadenitis mesentrica
Torsin de epipln*
De origen en la pared abdominal
Hematoma de la vaina de los rectos
Mialgia traumtic

Desde
-

el punto de vista patognico, el abdomen agudo intraabdominal se clasifica en:

Inflamatorio,
Por obstruccin mecnica,
Isqumico, traumtico
Distensin de superficies viscerales.

1. Abdomen agudo de ndole inflamatoria

Provoca un dolor de tipo somtico, por irritacin del peritoneo. Es un dolor continuo, bien localizado y
que aumenta con los movimientos y con los incrementos de presin abdominal (tos, esfuerzos, etc.),
por lo que el paciente suele estar quieto.
Cuando participa el peritoneo parietal, aparece una contractura refleja de la pared abdominal en la
zona afectada cuya intensidad depende del tipo, cuanta y tiempo de contacto del agente irritante con
el peritoneo.

Esta irritacin peritoneal puede producirse por diversos agentes:

- Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar: Ocurre por perforacin o rotura de alguna de estas
vsceras. Se produce una peritonitis inicialmente qumica, que cursa con dolor muy intenso y gran
contractura abdominal, aunque el estado general puede mantenerse aceptable durante algn tiempo.
- Pus o contenido colnico: Aparece por perforacin apendicular o diverticular, perforaciones de colon,
etc. En estos casos, la peritonitis es inicialmente bacteriana.
La contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado general se afecta
ms precozmente, con riesgo de shock sptico.
Sangre u orina: Se da en el hemoperitoneo y en la rotura vesical intraperitoneal. La irritacin
peritoneal es menor que en los casos anteriores; puede faltar la contractura abdominal.

2. Abdomen agudo por obstruccin mecnica de vscera hueca

En este caso, el dolor es de tipo visceral, mal localizado, no se modifica con los movimientos ni con los
incrementos de presin abdominal y con frecuencia se acompaa de una reaccin vagal (nuseas,
vmitos, sudacin profusa, hipotensin). Caben tres posibilidades:
Obstruccin intestinal.
El dolor suele localizarse en la regin periumbilical o ser difuso. Al principio es intenso y se presenta
en crisis, pero a medida que progresa la obstruccin, el intestino se dilata, pierde el tono muscular y el
dolor se hace menos intenso y ms
continuo.
Cuando existe estrangulacin por compromiso vascular, se irrita el peritoneo y el dolor es continuo y
bien localizado.
Las causas ms frecuentes son: adherencias postoperatorias, hernias abdominales y neoplasias
estenosantes de colon.
- Obstruccin biliar.
El dolor es clico, se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio e irradia en hemicinturn hacia la
espalda y la
punta de la escpula derecha aunque, en ocasiones, el paciente lo refiere nicamente en el epigastrio.
La causa ms frecuente es la litiasis biliar, aunque en el caso del coldoco puede deberse a la
presencia de cogulos (hemobilia) o parsitos (hidatidosis, fasciolas, etc.).
La obstruccin biliar neoplsica no suele provocar dolor, ya que su instauracin es lenta.
- Obstruccin urinaria.
Cuando se obstruye el urter, el dolor es clico e intenso, se localiza a lo largo del trayecto ureteral
(fosa lumbar, flanco y fosa ilaca), se irradia hacia los genitales (testculo o labio mayor) y se
acompaa con frecuencia de un gran componente vegetativo y reflejo que puede producir un leo
paraltico.
La causa ms frecuente es la litiasis renal. En cambio, la retencin aguda de orina por obstruccin
vesical produce un dolor sordo, localizado en hipogastrio y acompaado de globo vesical.

3. Abdomen agudo de tipo isqumico

Puede producirse en tres situaciones:
- Oclusin vascular mesentrica.

Provoca un dolor abdominal, inicialmente de tipo visceral, localizado de forma poco precisa en la
regin periumbilical.
En estadios iniciales se conserva el peristaltismo (puede haber melenas) y no existe contractura
abdominal.
En estadios avanzados, con necrosis de la pared intestinal, el dolor es de tipo somtico y se acompaa
de leo paraltico, contractura abdominal y afeccin del estado general con tendencia al shock.
Sus causas ms frecuentes son las cardiopatas embolgenas, la arteriosclerosis (trombosis) y las
situaciones de bajo gasto cardaco.
En el caso de la trombosis puede existir historia previa de angor abdominal. Mucho menos frecuente
es la trombosis venosa mesentrica, que se ha relacionado con estados de hipercoagulabilidad y toma
de anticonceptivos orales.
- Obstruccin intestinal con estrangulacin.
Ocurre generalmente por un mecanismo de volvulacin relacionado con bridas o adherencias y en las
hernias.
En la obstruccin de colon con vlvula ileocecal competente puede existir necrosis isqumica del ciego
por sobredistensin.
-

Torsin de cualquier rgano intraabdominal.

Las ms habituales son: estmago, ovario, trompa y epipln.

4. Abdomen agudo de tipo traumtico

Es cada vez ms frecuente y puede ser cerrado y abierto (por arma blanca o de fuego). Las
posibilidades lesionales son mltiples.
Por su frecuencia destacan las lesiones de vscera maciza (hgado y bazo), que producen un cuadro de
hemoperitoneo con tendencia al shock precoz, y las de vscera hueca (tubo digestivo), que causan un
cuadro de peritonitis, con gran dolor y contractura abdominal.

5. Abdomen agudo por distensin de superficies viscerales

La distensin de la cpsula heptica (hepatitis aguda, sndrome de BuddChiari, hematoma
subcapsular) o renal (litiasis, tumores) puede provocar un cuadro de abdomen agudo.

Cuadro clnico y diagnstico

Lo primero es valorar la gravedad del paciente:
Estado general,
Frecuencia respiratoria
Pulso,
Presin arterial
Estado de conciencia
Observar si necesita alguna medida de reanimacin urgente.
Una vez estabilizado el enfermo se inicia el proceso diagnstico, durante el cual es aconsejable no
administrar analgsicos ni sedantes, para no enmascarar el cuadro.

El primer paso, y el ms importante, es realizar una anamnesis y una exploracin fsica meticulosas.

1. Anamnesis
A) Dolor abdominal
Es importante valorar la forma de comienzo del dolor, brusca o gradual, su localizacin e irradiaciones,
su carcter somtico o visceral, etc.
Un dolor de carcter lancinante localizado en el trayecto de un nervio y acompaado de lesiones
cutneas vesiculosas es caracterstico del herpes zster.
Si slo aparece con determinadas posiciones o movimientos y aumenta al presionar la zona dolorosa,
sugiere un origen muscular inflamatorio o traumtico, especialmente si se present tras realizar
ejercicios fsicos no habituales.
El dolor de origen psicgeno se caracteriza por no ajustarse a ningn patrn doloroso conocido. Suele
darse en adolescentes que acuden repetidas veces a los servicios de urgencia con el resultado de
alguna apendicectoma innecesaria y que presentan una gran ansiedad.

Sntomas y signos acompaantes

A) Nuseas y vmitos.
Unas veces, como ocurre en la apendicitis aguda, el clico biliar o el clico ureteral, los sntomas y
signos acompaantes
son de carcter reflejo y se presentan al poco tiempo de comenzar el dolor, aunque siempre despus
de este.
Son de contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen cesar en cuanto se vaca el estmago.
En otras ocasiones se producen por un mecanismo txico o inflamatorio (gastroenteritis aguda), que
acompaan al dolor abdominal hasta la resolucin del proceso.
Los vomitos en las obstrucciones altas son precoces y de contenido gstrico o biliar; en cambio, en las
obstrucciones bajas son de presentacin tarda y de contenido intestinal o fecaloideo.
B) Alteraciones del hbito intestinal.
-

El abdomen agudo inflamatorio suele cursar con estreimiento por leo paraltico.
En algunos casos de apendicitis aguda puede haber diarrea.
La diarrea es caracterstica de las enterocolitis y si se acompaa de sangre y moco en las
heces, puede sugerir una colitis ulcerosa.

C) Fiebre
La fiebre alta desde el inicio del cuadro, que precede incluso al dolor, debe hacer pensar en:
Gastroenteritis aguda,
Linfadenitis mesentrica o
Procesos extraabdominales (neumona).
Fiebre de inicio posterior al dolor, es un dato clnico precoz en el abdomen agudo infeccioso
(apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.), donde su intensidad se relaciona con el estadio evolutivo
del proceso.

En cambio, en otras formas de abdomen agudo inflamatorio (perforaciones gastroduodenales,

pancreatitis aguda, hemoperitoneo, etc.), as como en el abdomen agudo por obstruccin visceral o
por isquemia, la fiebre falta en los estadios iniciales y puede aparecer tardamente relacionada con
complicaciones evolutivas.
Si se asocia a escalofros importantes debe hacer pensar en fiebre de origen biliar (colangitis) o
urinario (pielonefritis).
D) shock.
Si se presenta precozmente, tiene gran inters diagnstico, ya que anuncia un cuadro grave como:
Hemoperitoneo importante,
Rotura de aneurisma de aorta abdominal,
Pancreatitis necrohemorrgica grave
Infarto mesentrico masivo,
Infarto de miocardio).
En cambio, si aparece tardamente su utilidad diagnstica es escasa.
E) Sntomas ginecolgicos.
-

La amenorrea con o sin metrorragia debe hacer pensar en la rotura de un embarazo

extrauterino.
La leucorrea debe orientar hacia la enfermedad inflamatoria plvica.
Si el dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual hay que descartar una ovulacin dolorosa que
puede producir un pequeo hemoperitoneo.

F) Sntomas urolgicos.
El sndrome miccional es muy frecuente en el clico ureteral, aunque tambin se presenta en algunas
apendicitis agudas.

2. Exploracin fsica
Inspeccin
-

Un paciente inmvil sugiere dolor somtico por irritacin peritoneal

Un paciente agitado que no deja de moverse sugiere dolor visceral por obstruccin de vscera
hueca.
La palidez intensa debe hacer pensar en hemoperitoneo.
La ictericia orienta hacia la patologa hepatobiliar, aunque puede haber subictericia por
colestasis intraheptica en sepsis de otro origen.
En las peritonitis se puede apreciar la escasa movilidad de la pared abdominal durante la
respiracin, que ser fundamentalmente tor cica.
La distensin abdominal sugiere obstruccin intestinal y la equimosis periumbilical (signo de
Cullen) y en los flancos (signo de Gray-Turner) se puede ver en los cuadros de pancreatitis
necrohemorrgica y hemoperitoneo.

Palpacin
Para ponerla de manifiesto es muy til la maniobra de descompresin o signo de Blumberg. Cuando se
presume positiva, para evitar un dolor innecesario puede sustituirse por pequeas percusiones en la
pared abdominal.
En los casos sin irritacin peritoneal debe explorarse la existencia de dolor a la palpacin profunda en
determinados puntos:

Punto de McBurney en la apendicitis aguda

Puntos ovricos

La palpacin de una masa abdominal tiene gran valor diagnstico:

Abscesoplastrn apendicular (fosa ilaca derecha),
Colecistitis aguda (hipocondrio derecho),
Coleccin pancretica (epimesogastrio),
Globo vesical (hipogastrio)
Invaginacin intestinal (variable, generalmente centroabdominal),
Rotura de aneurisma de aorta abdominal (hipomesogastrio y una o ambas fosas ilacas)
La palpacin abdominal debe incluir necesariamente la exploracin de los orificios herniarios para
descartar hernias complicadas.

Percusin
Con el paciente en decbito supino, permite detectar la presencia de neumoperitoneo por la
desaparicin de la matidez heptica. En los casos de distensin abdominal, permite distinguir si la
distensin es por gas o lquido. La matidez cambiante en flancos sugiere lquido libre intraperitoneal.

Auscultacin
En la obstruccin intestinal se aprecia aumento del peristaltismo con ruidos metlicos y chapoteo
abdominal. El aumento del peristaltismo tambin se presenta en la gastroenteritis, cuando existe
sangre en la luz intestinal, en la porfiria y en el saturnismo.
Con estas excepciones, en la mayora de los casos de abdomen agudo existe hipoperistaltismo como
consecuencia de la irritacin peritoneal. Es importante auscultar el trax para descartar patologa
cardiopulmonar (neumonas, pericarditis, neumotrax, etc.), as como investigar la existencia de
soplos vasculares abdominales.

Tacto rectal y vaginal

Dada la posibilidad de que las peritonitis plvicas cursen sin defensa abdominal evidente, estas
exploraciones son indispensables en la valoracin de un paciente con abdomen agudo.
El tacto rectal permite apreciar dolor o abombamiento del fondo de saco de Douglas (apendicitis o
abscesos plvicos). En las mujeres, el tacto vaginal con o sin palpacin bimanual es de gran utilidad
para el diagnstico de la enfermedad inflamatoria plvica y masas plvicas.