Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feij, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & Mara Ins Rehder
OBJETIVOS
El tratamiento fonoaudiolgico de las disfonas, en otras palabras, terapia de voz, es un
proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para as desarrollar una mejor
comunicacin oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atencin de un
paciente disfnico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudilogo y un otorrinolaringlogo. Existen varias filosofas de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfona, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre s; ellas son: sintomatolgica, psicolgica, etiolgica, fisiolgica
y eclctica.
El fundamento de una rehabilitacin vocal exitosa es la precisin diagnstica, sin
embargo, una serie de caractersticas pueden ser utilizadas cuando sta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitacin fonoaudiolgica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientacin, psicodinmica y entrenamiento vocal. Por
el carcter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientacin
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitacin. El trabajo de psicodinmica
vocal depende del impacto de la alteracin vocal, su profundidad y su dimensin de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en bsqueda de nuevos ajustes para una produccin mejor pudindose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensin multifactica del fenmeno de la voz sino que tambin
la diversidad de caminos fisiolgicos para que se obtenga un ajuste motor ms adecuado.
La naturaleza y la extensin de la rehabilitacin deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiologa de la disfona, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiolgicos disponibles.
La terapia fonoaudiolgica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estn basados en reglas genricas de una produccin vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitacin es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvos.
INTRODUCCIN
El proceso de perfeccionamiento
vocal,
as
como
el
tratamiento
fonoaudiolgico de las disfonas, tienen
como objetivo principal ofrecer una mejor
voz al paciente, y como objetivo ms
amplio, mejorar la comunicacin y
desarrollar una voz adaptable a las
Cardinal
Documents, Volume 1 preferred practice
patterns for the profession of speech
language patology), el tem referente a
evaluacin de voz (Voice assessment,
la
respiracin
(cuando
est
indicado), y la reduccin relativa de
la tensin de laringe, entrenamiento
auditivo, ajustes articulatorios y
tcnicas especiales. El autor llega a
la conclusin de que un slido
conocimiento se construye para
proporcionar bases cientficas y
racional ser la voz de la
rehabilitacin.
Tres aos despus, Reed dice que los
estudios que demuestren la eficacia de la
terapia de la voz son raros, hay una gran
disparidad entre lo que ya saben sobre el
mecanismo vocal y la aplicacin clnica de
estos conocimientos. Tambin indica una
necesidad urgente para el desarrollo de las
medidas
de
comportamiento,
los
conocimientos fisiolgicos y acstica no
slo como terapeutas del habla, sino
tambin para el desarrollo de un enfoque
cientfico que permite a los mdicos a sus
pacientes muestran la evolucin del
tratamiento administrado.
La cuestin de la eficacia de la
rehabilitacin de la voz ha ido tomando
forma, ms que nunca, no slo por la
necesidad de verificar los procedimientos
mismos terapeuta del habla, sino tambin
como una cuestin de supervivencia de la
Propia audiologa en el mercado laboral.
Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
revisin de las publicaciones recientes que
describen la rehabilitacin vocal xito,
recopilando datos de los estudios
seleccionados sobre el efecto de la terapia
del habla en diferentes situaciones. Los
autores consideran que el paisaje se vea
muy favorable:
directa
de
los
Premisa
La mayora disfona es causada por
el abuso o el uso indebido de frecuencia
funcional, la intensidad y la respiracin,
entre otros.
Ventajas
La terapia de la voz es tambin un
proceso de auto-conocimiento. Entender la
"historia emocional" disfona puede ayudar
a
comprender
el
comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas
La modificacin directa de los
sntomas vocales puede ofrecer resultados
inmediatos e incluso sorprendentes. El
paciente est motivado para trabajar
Crtica
Comprender la dinmica emocional no
garantiza una nueva voz. El paciente
puede sentir ansiedad por la falta de
Terapia de Resonancia
Una terapia de resonancia es un
abordaje holstico de la terapia de la voz,
utilizando el tratamiento de individuos con
hipo o hiperfuncin vocal, llamada Mtodo
Lessac o mtodo Lesaac-Madsen de
resonancia.
Este abordaje es el resultado de
convergencia del conocimiento de la voz
de artes escnicas, particularmente del
teatro, sumado a un conocimiento de
ciencias fsicas y cognitivas. La premisa
bsica de una configuracin larngea
especfica puede ser identificada y
ajustada voluntariamente, a fin de producir
una voz ms fuerte y con menor esfuerzo
pulmonar,
y
que
coincide
como
reeducacin no estresar el impacto entre
las cuerdas vocales. El resultado de una
voz con
buen funcionamiento
de
cualidades estticamente agradables y que
puede ser oda en todos los ambientes,
ms all de presentar un menor riesgo de
comprometer los tejidos de la laringe, una
premisa paralela,
ms igualmente
importante, es que la adquisicin de
nuevas habilidades vocales e identificacin
Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).
espasmos
larngeos
de
naturaleza
psicolgica o neurolgica. A veces los
datos recolectados en la evaluacin no son
suficientes para definir un cuadro con
seguridad, sin embargo con apariencia
clnica demuestra que la atencin en si
puede ofrecer una importante combinacin
de diagnstico de un problema a una
terapia exploratoria fue propuesta por
Weiss (1971), para aquellas situaciones en
donde no se consigue identificar la causa
original del disturbio y, as mismo, se
puede
desenvolver
una
terapia
satisfactoria, con base en la evaluacin de
aspectos funcionales de la voz. En sus
propias palabas, el autor aclara que esto
no quiere decir, entretanto, que no
precisamos de un buen diagnstico,
cuando sea posible. Sin embargo, no
debemos sentirnos perdidos si un
diagnstico es dudoso o de valores
cuestionables () la principal pregunta
reside en saber si la alteracin es orgnica
Aire acondicionado:
El lmite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
general, ocurre una agresin a la mucosa
del pliegue vocal, por un enfriamiento del
aire y acompaado de una reduccin de
unidad de aire, que provoca resecamiento
del tracto vocal, induciendo a una
produccin vocal con mayor tensin y
esfuerzo.
Medidas como colocar baldes de agua
o plantas acuticas en ambientes con aire
acondicionado son ineficaces, una vez que
se ha evaporado el agua la temperatura
ambiental baja mucho, aunque puede traer
alguna confortacin psicolgica. El uso de
aire acondicionado es inevitable, como los
edificios de oficinas o los carros en
grandes ciudades, aconsejando que los
aparatos sean regulados y los filtros sean
limpiados peridicamente, y que el ingreso
de agua en la temperatura ambiente sea
aumentada. Algunos individuos que
inicialmente presentaban impacto vocal
negativo,
en
ambientes
de
aire
acondicionado, desarrollan resistencia a
este tipo de tratamiento del aire, asociado
con el uso de hidratacin.
La calefaccin o la estufa provocan el
mismo efecto de resecamiento. En este
caso, pequeos contenedores con agua
pueden auxiliar la mejora de humedad
relativa de aire, adems de la hidratacin
oral.
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.
Hablar con fuertes intensidades (hablar
fuerte)
Hablar durante mucho tiempo
Hablar muy agudo (muy fino)
Hablar muy grave (muy grueso)
Hablar susurrando
Hablar con los dientes cerrados
Hablar con esfuerzo
Hablar sin respirar
Utilizar el aire hasta el final
Hablar demasiado rpido
Toser demasiado
Rer demasiado
Llorar demasiado
Gritar demasiado
Constreida
Convincente
Cortante
Crepitante
Cruel
Chata
Chillona
Dbil
Desafinada
Desagradable
Descontrolada
Deteriorada
Dirigente
Dcil
Dorada
Dura
Dulce
Encantadora
Encubierta
Efervescente
Enojada
Entrecortada
Estable
Estrangulada
Estresada
Estridente
Expresiva
Falsa
Fea
Femenina
Fina
Fluctuante
Forzada
Fuerte
Frgil
Fra
Fnebre
Gangosa
Gustosa
Grande
Grave
Grito
Gruesa
Gutural
Harmoniosa
Hueca
Inmadura
Imponente
Impotente
Inadecuada
Inaudible
Incisiva
Inconfundible
Inexpresiva
Infantil
Infantilizada
Insegura
Inestable
Instrumental
Irregular
Irritante
Jovial
Lena
Leve
Limitada
Limpia
Lisa
Llorosa
Madura
Masculina
Melodiosa
Melosa
Metlica
Meticulosa
Montona
Muerta
Nasal
Ofensiva
Oscilante
Oscura
Pastosa
Pequea
Pesada
Perforada
Pobre
Poderosa
Pulida
Puntuda
Potente
Plateada
Perezosa
Profunda
Quebrada
Quemada
Rayada
Radiante
Rpida
Rara
Raspada
Redonda
Relajada
Resonante
Rica
Ronca
Ruda
Ruidosa
Ruin
Seca
Sedosa
Seductora
Sexy
Simptica
Silbada
Sofisticada
Sorda
Suelta
Suave
Sumisa
Sucia
Temida
Temerosa
Tensa
Tmida
Transparente
Trmula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada
ABORDAJE
DE
ENTRENAMIENTO
VOCAL
Y
SUS
APLICACIONES:
MTODOS, SECUENCIAS, TCNICAS Y
EJERCICIOS
Los enfoques del entrenamiento vocal se
presentan habitualmente como una serie
de ejercicios con finalidades especficas,
ya sea para contribuir en el cambio del
resultado vocal o favorecer un nuevo
ajuste muscular.
Antes de la presentacin de los diversos
mtodos de tratamiento para las disfonas
es importante comprender la prctica del
entrenamiento
vocal,
sus
diversos
aspectos, y saber que es uno de los
aspectos ms raramente abordados en
textos de esta rea, a pesar de representar
uno de los puntos ms discutidos en
supervisin clnica.
Prctica del entrenamiento vocal
El entrenamiento vocal es apenas una
parte del proceso de rehabilitacin de un
individuo, sin embargo, es una prctica
esencial que requiere del conocimiento de
mtodos, de secuencias, de las tcnicas y
los ejercicios relacionados, para su
administracin concientizada y racional. El
objetivo de esta seccin es discutir algunas
de las principales preguntas que deben ser
consideradas en la elaboracin del
entrenamiento vocal.
Exploraremos,
a
continuacin,
los
siguientes aspectos: a. Criterios de
seleccin de ejercicios, b. Frecuencia de la
terapia de ejercicios, c. Importancia de la
correccin y de la actualizacin de las
tcnicas, d. Identificacin de la limitacin o
fracaso teraputico, e. Influencia de la
relacin paciente-clnico en el proceso
teraputico.
Mtodo de rganos
fonoarticulatorios
El tratamiento de voz es realizado por medio
de tcnicas de manipulacin de los rganos
fonoarticulatorios
participantes
en
la
produccin vocal.
III.
Mtodo auditivo
El tratamiento de voz se basa en la
modificacin al escuchar su propia voz y su
consecuente impacto en la calidad vocal.
IV.
Mtodo de habla continua
El tratamiento de voz se basa en la
modificacin de la produccin del discurso para
facilitar la produccin vocal.
V.
Mtodo de sonidos facilitadores
El tratamiento de voz es realizado con el
empleo de sonidos seleccionados que
proporcionan una produccin vocal ms
equilibrada.
VI.
Mtodo de competencia fonatoria
El tratamiento de voz se basa en diversos
ajustes musculares larngeos para favorecer
una captacin gltica adecuada y suficiente.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
VII.
Mtodo de activacin vocal
El tratamiento de voz se basa en tcnicas
variadas para provocar la sonorizacin
necesaria para una produccin vocal gltica o
vicaria
Variaciones:
-
Plano vertical
Hay tres variantes:
Variaciones:
- Las mismas del tem anterior
3. Cabeza y tronco para abajo
Procedimiento bsico:
Objetivos:
-
Aproximacin
mediana
de
las
estructuras a
nivel
gltico
y/o
supragltico.
Favorecimiento de la constriccin
antero-posterior.
Objetivos:
Variaciones:
Masajes despus de aplicacin de calor
local.
Masajes asociados a la induccin de
sonido relajado.
Masajes asociados a la emisin de sonido
nasal o bostezos.
Procedimiento bsico:
Poner el masajeador sobre la quilla del
cartlago tiroides y producir un sonido nasal
o una vocal prologando.
Observaciones:
Objetivos:
Suavizar la emisin y relajar la musculatura
larngea.
Reducir la grieta triangular media-posterior.
Aumentar la propiocepcin del sonido.
Aplicaciones principales:
Disfona con tensin muscular.
Rigidez de la mucosa.
Ayudar en la produccin de sonido basal.
Falsete mutacional o de conversacin.
Muda vocal incompleta.
Objetivos:
rea circular longitudinal del tracto vocal
uniforme.
Posteriorizacin: mayor uso de la cavidad
oral.
Anteriorizacin: liberacin de la faringe.
Exteriorizacin: apertura superior de la
laringe y su elevacin.
Aplicaciones principales:
Posteriorizacin: fonacin delgada, voz
infantilizada
y
alteraciones
de
la
resonancia.
Procedimiento Bsico
Masticar activamente, con la boca
abierta y con movimientos amplio de los
labios, la mandbula, la lengua y las
Objetivos
Reducir las constricciones del tracto vocal
Ampliar las cavidades de resonancia
Mejorar la articulacin
Aplicaciones Principales
Disfonas con tratamiento articulatorio
Baja resistencia vocal
Proyeccin y volumen vocal
Reduccin de la friccin entre los pliegues
vocales
Uso profesional de la voz
Variaciones
Emisin con la boca abierta frente al
espejo
Emisin con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotacin de hombros
Emisin con la boca abierta trabajando los
sonidos nasales anteriores
Observaciones
Alteraciones de la articulacin
temporomandibular pueden limitar la
apertura de la boca e imposibilitar la
realizacin de esta tcnica; el paciente
debe ser enviado a un especialista cuando
la
alteracin
tenga
numerosas
repercusiones negativas.
La
imposibilidad
de
amplificacin
los resultados de la terapia.
inmediata, puede agravar la emisin del
La utilizacin constante de un
paciente.
sistema de amplificacin sonora, porttil e
individual es una opcin alternativa para Utilizar como recurso auxiliar un grabador
simple o programa Windows Media Player
reducir los sntomas de disfona en
del computador.
profesores, mostrando resultados vocales
Procedimiento bsico:
Emisin con monitoreo auditivo desfasado
en fracciones de segundos.
Objetivos:
Efecto Lee
Fonacin constante y menos tensa
Aumento del monitoreo propioceptivo
Reduccin de la velocidad del habla
Modificacin del monitoreo habitual del
habla
Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo
retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.
TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
FRECUENCIA
La tcnica del desplazamiento de la
frecuencia consiste en registrar la voz del
paciente en una emisin habitual,
generalmente utilizando como material de
habla una secuencia automtica (nmeros,
das de la semana o meses del ao) y se
reproduce
con desplazamiento de las
frecuencias de
habla
en
algunos
semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
(CTS) un modo de operacin frecuencial o
programas conocidos en el mbito de la
edicin musical como SOUNDFORGE o
PRO
TOOLS,
muy
empleado
profesionalmente en la grabacin y edicin
de msica. Esta tcnica se puede mejorar
an ms por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
Procedimiento bsico:
-Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
secuencias de entrenamiento articulatorios,
vocales dobles, como en la lectura de versos y
poesa
Objetivos:
-Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
emisin
Aplicaciones principales:
-disartrofonias en general.
-ataxia cerebelo
-voz profesional
-trastornos de fluencia del habla
Variaciones:
-Unidades de produccin con sonidos fonatorio
facilitadores, como nasales o vocales cortas,
en marcado ritmo.
Observaciones:
Objetivos:
Formacin de un esquema corporal vocal.
Concientizacin de la emisin correcta e
incorrecta de la voz.
Aplicaciones principales:
Voces profesionales
Disfonas por tcnica vocal diferente
Uso de voz en ambientes poco propicios.
Procedimiento bsico:
Ejercicios con frases especiales para entrenar
la modulacin, lectura de versos con
entonacin
marcada
y
conversacin
espontanea con foco de intensin en el
discurso.
Son facilitadores en diversas frecuencias e
intensidades.
Procedimiento bsico:
Eliminar las consonantes y leer solo las
vocales de un texto, de forma encadenada y
modulada.
Objetivos:
Control de la fuente gltica
Reduccin de las contracciones del tracto
vocal
Mejora del estndar articulatorio
Estabilizacin de calidad vocal
Concientizacin vocal
Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio
Falta de volumen y proyeccin
Voz profesional
Variaciones:
Producir las vocales encadenadas de frases
simples, poesas y secuencias automticas del
habla.
Cantar pequeas secuencias musicales con
las vocales de la letra.
Asociar la tcnica de voz acordada.
Observaciones:
Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de Batatinha quando nasce)
Variaciones
Usar un espejo para el monitoreo visual
Realizar los ejercicios articulatorios con un
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los
dientes posicionada ms hacia afuera que
hacia adentro de la cavidad oral.
Usar indicador de doblado entre los dientes
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio.
Usar calor local en las regiones de los
msculos masetero y temporal para relajar y
as trabajar con la tcnica de sobrearticulacin.
Observaciones
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de
boca por sobre el movimiento horizontal de los
labios.
Verificar el movimiento excesivo de la
musculatura del cuello y la frente.
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la
boca, sellando y sosteniendo los bordes del
tapn con los labios.
Tcnica de habla masticada
La tcnica de habla masticada utiliza
recursos de la tcnica masticatoria asociados a
Procedimiento bsico
La emisin vocal como tcnica masticatoria,
asociada a contar nmeros, emisin de
oral
y
nasal.
Los sonidos nasales ayudan a cambiar
el foco de resonancia de inferior a superior,
reduciendo as la tensin de la laringe y de la
faringe, funcionando como un trampoln de
proteccin de la voz en el espacio, cuando son
sntomas negativos.
Se espera una cierta sensacin de picazn de
los labios en vibracin, en la cara y en la nariz,
siendo que, al principio, algunos pacientes se
detienen para tocar esas regiones lo que no se
considera negativo.
Tcnica de Sonidos Fricativos
La tcnica de sonidos fricativos implica
diversos ejercicios como las consonantes
Observaciones:
La emisin continua puede dar leve molestia
por oxigenacin excesiva
Si la produccin fonoarticulatoria esta
distorsionada, mejor usar otra tcnica, que
producir tensin adicional.
tensas y contracturadas.
Con sta tcnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectogrfico de
emisiones pre y post tcnica de vibracin
lingual indic un aumento de energa sonora y
estabilidad.
Aunque diferentes en su realizacin, las
variantes de lengua y labios parecen tener un
impacto similar. Rechenberg (1999) compar
los efectos de las tcnicas de vibracin de
labios y lengua y concluy que las dos
variantes presentan resultados equivalentes,
desde el punto de vista acstico, con reduccin
apenas mayor del shimmer en la tcnica de
vibracin de labios. An no est claro el tiempo
ideal de duracin de ejecucin de esta tcnica,
pero seguramente este es uno de los factores
de interferencia de los resultados obtenidos.
Las sensaciones desagradables durante o
despus de la realizacin de vibracin deben
ser consideradas por el terapeuta para definir
la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
Dos trabajos muy interesantes fueron
realizados con la tcnica de vibracin lingual y
merecen comentarios. Guberfain, Mller &
Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
profesionales, pre y post tcnica de vibracin
de lengua y constataron una serie de
modificaciones auditivas, acsticas y larngeas
de las cuales podemos resaltar: mejora de la
calidad vocal, estabilidad de la emisin, menor
tensin fonatoria y aumento de la energa
acstica con mayor nmero de armnicos en
70% de los casos; reduccin del jitter y
shimmer en 50% de los actores, y datos de
examen larngeo ms adecuados en 60% de
los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
sus resultados fsicos. En el mismo ao, Rosa
% Bompet (1999) aplicaron esa misma tcnica
en 20 cantantes profesionales, siendo 12
lricos y ocho populares. En este estudio fue
analizado un mismo tipo de canto, pre y post
Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
Objetivos:
Movilizar la mucosa.
Equilibrar
la
coordinacin
pneumofonoarticulatoria.
Reducir el esfuerzo fonatorio.
Calentamiento vocal
Aplicaciones Principales:
Tcnica universal.
Laringitis
agudas,
gripes
resfriados.
Ndulos vocales.
Edema de Reinke
Cicatrices en la mucosa.
Sulcus Vocal.
Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 aos. A. Prerehabilitacin vocal; obsrvense los ndulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitacin vocal; obsrvese el cierre completo y la reabsorcin de los
ndulos, despus de 10 sesiones de rehabilitacin; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientacin vocal, ms all del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
tcnica de vibracin de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
Tcnica de vibracin de lengua con
Variaciones:
movimientos amplios de labios
Emisiones sostenidas, moduladas o
ejecutndose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales.
abiertos, para nios con resistencia del
tracto vocal y soltura de los msculos
Tcnica de vibracin con pasaje de
faciales.
sonoridad: alternancia de brrr y
-Ejercicios de alternancia de tcnica de
trrr fono y sonoro, para
vibracin
y
sonidos
nasales:
entrenamiento de control larngeo y
brrrmbrrrm
o
suavizacin del ataque vocal
trrrntrrrntrrrn,
lo
que
Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia
Procedimiento bsico:
Emisin contina en registro pulstil, en
espiracin o inspiracin.
Objetivos:
Contraer efectivamente
tiroaritenoideo.
los
msculos
Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.
Variaciones:
Emisiones con a sostenida, con la slaba
la o con ms slabas con consonantes
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, a),
repetidas veces.
Emisiones con la cabeza para atrs.
Emisiones en registro basal, con paso lento
de una vocal a otra, en eco, como en
iee, oou en articulacin
precisa ya abierta.
Emisiones en escalas de tipo glissando.
Observaciones:
Tono basal, emitido con tensin excesiva,
presenta vibracin caracterstica, de
Procedimiento bsico:
Emisin continua en falsete.
Objetivos:
Relajar los msculos tiroaritenoideos.
Contraer los msculos cricotiroideos.
Equilibrar la emisin en registro modal.
Grietas fusiformes.
Ndulo residual.
Aumento de la resistencia vocal.
Aplicaciones principales:
Disfona vestibular.
Constriccin mediana del vestbulo.
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Edema de Reinke (aumento de masa).
Disfonas de naturaleza hipercintica.
Variaciones:
Emisiones asociadas a diferentes vocales o
consonantes sonoras asociadas, en
construccin consonante-vocal (CV).
Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
para facilitar la desactivacin de los
msculos tiroaritenoideos, o lo que es
llamado la tcnica del soplo y sonido
agudo, debindose iniciar el ejercicio por el
soplo y despus sonorizar la emisin.
Asociar con fonacin inspiratoria.
Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, mini-mini-mini-mini.
Observaciones:
Aunque la produccin de sonidos exija un
trabajo muscular elevado, no debe ser
observada
excesiva
tensin
en
la
musculatura paralaringea.
La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante
la produccin de ejercicio, procura ajustar al
paciente cualidades vocales, modificando un
poco el tono e intensidad, hasta que la
emisin se estabilice.
Si el paciente no consigue emitir un sonido
agudo en falsete, puede iniciar un registro de
cabeza, donde hay una mayor accin de los
msculos cricotiroideos sobre los tiroideos,
procurando pasar en lo sucesivo para la
emisin de un registro elevado.
Cuando se usa ejercicio zumbador es
importante que el sonido sea totalmente
nasal, o sea que se utilice un ajuste
articulatorio de o en n, no debe haber
flujo de aire bucal.
MTODO DE COMPETENCIA FONATORIA
La competencia fonatoria es una
condicin esencial para una buena voz.
Entindase por competencia fonatoria una
buena posicin de las cuerdas vocales, una
longitud correspondiente a la frecuencia de
voz requerida y una resistencia gltica
adecuada para que se contraponga la fuerza
de la cadena area pulmonar. Un mtodo de
competencia fonatoria basada en la
necesidad de ajuste muscular primario para
una produccin vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de
la voz sin sntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interaccin entre un
ajuste muscular larngeo producto de una voz
compleja y no directa, adems de una
competencia fonatoria no es el nico
prerrequisito suficiente para una voz
adaptada, en tanto una glotis competente es
una condicin esencial para la produccin
Realizar
la tcnica como un monitoreo visual
como ihn inspiratorio de una corta vocal
por medio de nasoendoscopa.
espiratoria
de
preferencia
a,
que
Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la
realizacin del susurro.
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro.
El paciente debe ser orientado a ingerir agua
durante la realizacin del mismo para no
resecar la mucosa.
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques
vocales es uno de los aspectos, muchas
veces hper valorizados como etiologa de
trastornos voclicos o incluso intervencin de
tratamiento. Queda entendido que, el uso de
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico
Objetivos
Cierre forzado de la glotis
Aplicaciones principales
Disfonas hipocinticas
Parkinson
Parlisis o paresia de cuerda vocal
Variaciones
Lectura de palabras que comiencen con
vocales, produciendo ataques vocales
bruscos
Lectura de textos con emisin de ataque
vocal brusco ms palabras que se inicien en
vocales
Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
participacin de las estructuras supraglticas
Ataque vocal velar:
El uso de ataque vocal velar promueve la
eliminacin de los pliegues vocales. La
emisin resultante presenta mayor suavidad
que la emisin habitual, reduciendo la
tensin fonatoria. Estudios fisiolgicos,
indican que esta tarea fonatoria puede ser
muy difcil para individuos disfnicos
(Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
Procedimientos bsicos
Emisin de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin
Aplicaciones principales
Disfona hipercintica
Uso constante de ataques vocales bruscos
Calidad vocal tensa
Entrenamiento de control del ataque vocal
para la voz profesional
Variaciones
Inicio de ataque velar como un bostezo
Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Observaciones
Verificar si hay hiperventilacin
Controlar la posibilidad de exceso de
tensin para bloquear el sonido gltico que
puede ser peor que los ataques bruscos en
s.
Tcnica de emisin en tiempo mximo
de fonacin
El uso de emisin de vocales en
tiempo mximo de fonacin , tiende a
mejorar la captacin gltica y a aumentar la
resistencia del aire expirado, siendo de
gran eficacia en todas las situaciones de
hipotona vocal, ya sea de naturaleza
funcional o neurolgica, ayudando a
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta
tcnica de ejercicios del mtodo Lee
Silverman para el tratamiento de pacientes
con Parkinson es tambin parte de la
secuencia de ejercicios de funcionalidad
vocal.
Se indica tambin la aplicacin de
esta tcnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la
elongacin de las cuerdas vocales.
Procedimiento bsico
Objetivos
Aumentar la resistencia gltica
Mejorar la estabilidad fonatoria
Adecuar la captacin gltica
Aplicaciones principales
Hipotona larngea
Grietas fusiformes
Parkinson
Proyeccin vocal
Estabilizacin de la calidad vocal
Voz profesional
Perfeccionamiento vocal
Variaciones
Producir la voz en diferentes frecuencias
Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo mximo de emisin
Producir en tiempo mximo, modificando
las vocales en duplas (ao.ao.ao) tros
(aiu.aiu.aiu) con un mayor nmero de
vocales
Producir en tiempo mximo, modificando
las consonantes (vzjvzjvzj)
Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
(VOICE TOOLS) en un modo de
histograma para monitorear la emisin en
un tiempo mximo fonatorio (ver de boca
en boca)
Observaciones
Controlar la calidad de emisin durante el
tiempo mximo fonatorio
Procedimiento bsico
La emisin de un tono seleccionado,
inicindose con una posible debilidad
(pianissimo), creciendo a una intensidad
Objetivos
Controlar la aproximacin de pliegues
vocales en compensacin de las mismas
Controlar la presin subgltica
Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cambio de intensidad
Aplicaciones principales
Pequeas
grietas,
principalmente
fusiformes y paralelas
Paresia o parlisis de pliegue vocales
Fatiga vocal
Voces profesionales
Perfeccionamiento vocal
Disociacin de frecuencia de intensidades
Hipofona, como Parkinson
Monointensidad
Variaciones
Usar facilitadores vocales de entrenamiento
Realizar ejercicio en diversos tonos,
prximos a frecuencia fundamental del
paciente
Asociar las maniobras posturales de
cabeza
Observaciones
Objetivo de afinacin, procurar ayudar al
paciente en los diversos tonos
Utilizar recursos de monitorizacin visual,
como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)
Procedimiento bsico
Emisin vocal en escala, glissando
ascendentes
y
descendentes,
vocalizaciones, asociados a facilitadores
Objetivos
Elongacin de las CCVV
Aplicaciones principales
Grietas fusiformes
Grietas triangulares de toda extensin
Reducir las grietas
Disfonas hipocinticas
Edema de Reinke
Lesiones de masa
Voz profesional
Voces de calidad montona
Variaciones
Produccion de escalas musicales pre y post
manipulacin larngea y masaje cervical,
comparndose las emisiones
Asociar la tcnica de facilitadores
Asociar los abordajes de postura
Escala de monitorizacin visual por medio
de dos programas SPREECH PITCH
Aplicaciones Principales:
Parlisis unilateral de cuerda vocal.
Grandes hiatos glticos.
Disfonas hipocinticas
Laringectomas parciales
Parlisis del velo palatino
Hipernasalidad
Trastornos de cambios vocales
Falsete
Cuadros sicognicos con emisin en
susurro o el habla articulada
Disfagias discretas
Cuerdas vocales arqueadas
Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire,
seguida
de
degluciones
forzadas
para
favorecer
el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).
Fig. 13-21. Imagen espectrogrfica pre
y post tcnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectoma parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-tcnica;
observar
el
tiempo
mximo de fonacin corto y energa
acstica reducida. B. Post-tcnica;
observar el aumento del tiempo
mximo de fonacin, mayor energa
acstica, evidente en la seal acstica,
trazado espectrogrfico y espectro de
energa.
Proporcionar
una
mejor
coordinacin neumofnica
Objetivos:
Estimular el aumento de la
resonancia
Aplicaciones principales:
Fonacin
vestibular
sin
envolvimiento supragltico negativo
Despus
de
operaciones
lesiones larngeas, con presencia
hendidura gltica
Perfeccionamiento vocal
un
de
de
Variaciones:
Controlar que
la calidad vocal
producida no involucre las estructuras
supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
Objetivos:
Muda
vocal
incompleta
o
prolongada.
Variaciones:
Observaciones:
No utilizar la tcnica de sniff cuando hay
vas areas superiores inflamadas o
infectadas.
Se debe tener cuidado que el paciente no
entre en un cuadro de hiperventilacin.
Procedimiento bsico:
Objetivos:
Aplicaciones principales:
Disfona vestibular.
Interferencia supragltica mediana.
Voz profesional.
Variaciones:
Procedimiento bsico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.
Secuencia de ejercicios (Behlau &
Izdebski, 1998):
Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
por una imagen larngea (Fig. 1334).
Mezclar el flujo de aire con un
sonido (fricativa anterior v o vocal
u).
Entrenar diferentes tonos, uno a la
vez.
Reducir el flujo de aire para
aumentar la cantidad de sonido
emitido.
Modular el sonido en frecuencias
prximas entre s.
Modular el sonido en la extensin de
frecuencia que se habla.
Entrenar en diferentes grados de
intensidad.
Pasar de emisiones de vocales
aisladas a secuencias.
Entrenar con silabas totalmente
sonoras.
Pasar a secuencias silbicas
totalmente sonoras (logotomas).
Pasar a segmentos totalmente
sonoros.
Transferir a emisiones para logar
construcciones consonante-vocalconsonante (CVC).
Entrenar en construcciones CVC
ms complejas o vocal-consonantevocal (VCV).
Entrenar palabras en construcciones
Fig.13-32. Imagen espectrografa pre y posttcnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
TOOLS), de paciente con 49 aos de edad, con
deslocamiento medial de pliegues vestibulares
postciruga de plipo de pliegue vocal. A. Pretcnica; observar inestabilidad y extractos de
interferencia
de
pliegue
vestibulares
(aplastamiento de armnico). B. Post-tcnica;
observar mayor estabilidad de la seal acstica
y registro de armnicos, tanto en el rastreo
espectogrfico como los picos del espectro de
energa.
Objetivos:
Transferir el sitio de constriccin de
laringe para los labios, favoreciendo
un ajuste ms equilibrado.
Reduccin de la compresin gltica
y de la constriccin supragltica.
Liberacin de movimientos de
pliegues vestibulares.
Coordinacin pneumofnica.
Principales aplicaciones:
Fonacin vestibular.
Disfona por tensin muscular con
constriccin supragltica asociada.
Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar
el
envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
Variaciones:
Uso de silbido para invertir en la
produccin de la fricativa v o vocal
u.
Emisin continua, intermitente o con
melodas.
Asociar silbido con sonido gltico, y
despus, alternar silbido con
emisin de vocal u, sin modificar la
posicin de los labios.
La secuencia de retiro es un
procedimiento agresivo y aplicado de modo
intenso, especialmente indicada para
granulomas de laringe, de aspecto
preferentemente
pediculado,
de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
El objetivo de la secuencia de retiro
es amputar la lesin por medio de
ejercicios, produciendo microtraumatismos
de repeticin en la base del granuloma, por
medio de ejercicios de empuje sonorizado
asociados a un fuerte apoyo del tronco y
flujo respiratorio mximo, con emisiones
fuertes y cortas para promover friccin.
ejercicios
(Behlau
Espiracin
oral
energtica
interrumpida,
trabajndose
el
flujo
Inspiracin
oral,
seguida
de
espiracin con un sonido k repetido
(k.k.k.k.k.k.k.k).
Inspiracin
oral,
seguida
de
espiracin con sonidos p y k, alternados
y repetidos, usndose grande presin
intraoral (p.k.p.k.p.k.p.k).
La
programacin
debe
ser
cuidadosa, preferencialmente en horarios
de poco movimiento en consultorio, para
evitar situaciones de constreimiento.
Objetivos:
Eliminar
las
lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Aplicaciones principales:
Granuloma
Variaciones:
Hay
riesgos
potenciales
de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
contracciones
supraglticas
mediana,
anteroposterior o global, segn sea el
caso.
Aplicaciones principales:
Disfona psicgena con discurso
articulado o susurrado.
Disfona en laringectoma parcial
postoperatoria para la activacin de la
fuente gltica o supragltica.
discursos articulados o susurrado (fig. 1341A y B), en la disfona por muda vocal
(como
falsete
mutacional),
disfona
monosintomtica con desviaciones en la
frecuencia y la intensidad, en la parlisis
de cuerdas vocales y en laringotoma
parcial. Se pueden utilizar diversas
manipulaciones que implican el enfoque de
Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.
FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Procedimiento bsico:
Existen tres distintas maniobras, con
objetivos especficos:
1. Aproximacin media de las alas del
cartlago tiroides: en esta maniobra se
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo
ndice a cada lado del paciente y realizar
una presin moderada, mientras que se
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos
que la presin debe ser moderada y no
poca, debido a la calcificacin del cartlago
larngeo en adultos.
2.Presin anterior de la laringe: Esta
presin tiene como objetivo la disminucin
de la elongacin de las cuerdas vocales,
que se puede hacer apoyando la mano
abierta, los dedos unidos en la regin
anterior de la laringe, presionando
ligeramente alrededor del esqueleto en
direccin del cuello mientras que se le
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal,
como "ooo ...": mantener la otra mano en el
cuello para apoyar la cabeza del paciente
durante la maniobra.
3.Presin vertical de la laringe: esta
maniobra
tiene
como
objetivo
el
desplazamiento vertical de la laringe para
Aplicaciones principales:
Variaciones:
La
presin
utilizada
en
la
usar
el
mecanismo de succin del aire,
aproximacin mediana y en el movimiento
crendose un aumento de presin positiva
vertical de la laringe es mayor que la
en la cavidad de la boca, para abrir una
presin en la maniobra de compresin
cavidad virtual en el esfago, activndose
anterior.
la vibracin de la mucosa en la expulsin
del mismo, con la emisin de sonidos,
Secuencias de adquisicin de voz
palabras o frases. Las etapas de la
esofgica
secuencia de aspiracin son: 1. Abrir la
Una conducta tradicional (no
boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire
quirrgica) para la adquisicin de voz
al esfago, como si estuviese aspirando; 3.
esofgica es la rehabilitacin vocal por
Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los
medio de desarrollo del esfago como
sonidos.
fuente sonora sustituta, introducindose el
En
cualquier
situacin
de
impedimento anatomofuncional para que la
laringe sea la fuente sonora
Variaciones:
La
inyeccin
por
maniobra
consonntica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
aunque es ms fcil con consonantes
oclusivas.
Alteracin
principal
Tipos
AEMCquiste
Epidermoid
e
Disfona
AEMCSulcus
Vocal
Funcional
Hiato
triangular
Hiato
fusiforme
Objetivos
de
VOZ y limitaciones
O LIVRO DO
la terapia
Tcnicas Sugeridas
ESPECIALISTA
/ Mara Behlau Comentarios
DIPLOMADO EN REHABILITACIN VOCAL UDD 2014
Dir. Ricardo
lvarez
N.nasales, fricativos, Algunos pacientes consiguen
Eliminar
compensaciones
Sonidos
vibrantes
negativas, deducir el edema
asociado, buscar el equilibrio
fonatorio.
Las limitaciones ocurren
cuando
la
hemorragia
submucosa o la acentuada
fijacin del quiste en el
ligamento vocal
Minimizar compensaciones
negativas, producir un buen
equilibrio muscular, reducir o
prevenir
lesiones
secundarias.
En casos post-quirrgicos,
flexibilizar mucosa, reducir la
frecuencia
fundamental,
mejorar
el
equilibrio
resonancial
y
evitar
compensaciones negativas,
principalmente supraglticas.
Las
limitaciones
estn
dirigidas a la gran falta de
mucosa,
con
mnima
coaptacin gltica, cuando
se puede intentar la fonacin
supragltica.
Equilibrar la fonacin, reducir
el tamao del hiato gltico
Limitaciones ocurren cuando
el hiato es parte de una
disfona idiosincrtica
cervicales
salmodiada
sonorizados,
voz
No
hay
indicacin
de
fonoterapia en casos de hiato
triangular posterior en mujeres
porque
estas
son
consideradas fisiolgicas. Este
tipo de hiato evolucionan a
medios posteriores cuando
existe contraccin muscular
excesiva, debiendo entrar a
rehabilitacin
Disfonas funcionales
Disfonas psicgenas
STME
Desactivar la participacin
de los pliegues
vestibulares en la
fonacin, cuando esta es
considerada negativa, o
cuando el marco est
configurado dentro de una
disfona funcional.
Las limitaciones pueden
ocurrir cuando el
constrictor mediano hace
parte de la composicin de
una disfona idiosincrtica.
Reducir la tensin, el
equilibrio de la produccin
vocal, mejorar la calidad de
voz y reducir el estrs.
Romper el esquema habitual
de produccin de la voz.
Las limitaciones respecto a
los beneficios secundarios
que el paciente pueda
disfrutar de la desviacin
vocal.
Sonidos fricativos, la
externalizacin de la
lengua, la tcnica
bostezo-suspiro de la
contricin de los labios
reafirmante tcnica de la
glotis, la tcnica de la
fonacin inspiratoria del
dedo del kazoo,
tcnicamente oler.
Evaluar el tipo de
participacin supragltica:
slo puede haber
aproximacin o co-vibracin
de las cuerdas vestibulares y
vocales.
Manipulacin digital
larngea, masaje en la
cintura escapular, bostezosuspiro, chasquido de la
lengua con emisin nasal,
tcnica de masticacin,
rotacin de los hombros.
Sonora, suena con la
cabeza para abajo, los
sonidos estn asociados a
movimientos del cuerpo,
voz cervical, voz
salmodiada, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentacin
auditiva retardada.
Externalizacin de la
lengua, los sonidos nasales
con la cabeza o la cabeza
y el tronco hacia abajo, la
fonacin inspiratoria, la
tcnica bostezo-suspiro,
tcnica de firmeza gltica,
la tcnica del silbido, la
tcnica de los dedos
kazoo, la tcnica de
aspiracin, el
enmascaramiento auditivo
y la retroalimentacin
auditiva retardada.
La manipulacin digital no es
aceptada por todos los
pacientes pero promueve una
modificacin inmediata en la
calidad de la voz, con emisin
ms relajada y grave, que
indica el grado de afectacin de
los msculos en la produccin
de la voz.
En casos extremos, se puede
utilizar la toxina botulnica en la
laringe para el alivio de los
sntomas y la facilitacin de
desenvolvimiento de la terapia
comportamental.
Tcnica de b prolongada,
sonido basal, sonidos
facilitadores en la regin
grave de la tesitura de la
escala, tcnicas de
empuje, manipulacin
digital de la laringe con
presin antero- posterior y
dislocamiento vertical de la
laringe para abajo.
Es importante diferenciar al
paciente auditivamente segn
la participacin supragltica de
la emisin de la glotis, en
algunos casos, la prctica
negativa resulta ser bastante
til. A veces, el
enmascaramiento o monitoreo
retardado le puede ayudar en
esta tarea para desactivar las
emisiones supragltica.
En casos extremos se puede
utilizar toxina botulnica.
Plipos
Edema de Reinke
Granuloma
Disfonas rgano-funcionales
Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas
la terapia
Reabsorcin de la lesin,
Sonidos nasales, sonidos
modificar ajustes larngeos
vibrantes, sonidos
inadecuados, modificacin
basales, sonidos
de hbitos del paciente,
cervicales, bostezomejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada,
disminuir el esfuerzo
tcnica de repeticin
fonatorio.
auditiva.
Sonidos vibrantes,
cervicales con sonidos
facilitadores a escalas
musicales, sonidos
basales.
Terapia suavizadora:
sonidos facilitadores para
suavizar emisiones,
sonidos nasales o
vibrantes con frecuencias
agudas, ataques vocales
suaves, reduccin de
intensidad, trabajo de
resonancia con
anteriorizacin del foco de
la emisin.
Terapia agresiva:
inspiracin sonorizada,
inspiracin y espiracin
sonorizada, cierre gltico
intenso, sonidos
posteriores, violentos y
fuertes, emitidos
repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
Sonidos vibrantes,
sonidos con cabeza y
tronco hacia abajo,
sonidos facilitadores con
escalas para los agudos,
tcnicas de soplo y
sonidos agudos.
Comentarios
La rehabilitacin es el
tratamiento de eleccin, pero la
ciruga puede ser la indicada
cuando los ndulos son
antiguos, fibrosos o por las
necesidades de mudanza rpida
de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
El tratamiento de plipos es casi
siempre quirrgico, pues al
regresar de la fonoterapia los
cambios son reducidos. La
fonoterapia puede ser indicada
en pre- quirrgico con el objetivo
de reducir el edema asociado,
en el post-quirrgico, cuando es
necesario, con el objetivo de
mejorar la calidad de la voz y
favorecer los nuevos ajustes de
la produccin vocal.
Nuestros casos discretos y
moderados el pronstico con
terapia fonoaudiolgica es
bueno, con reabsorcin pero
menos parcial del edema.
Nuestros casos severos a
mejorar combinacin de ciruga
con fono pre y post ciruga. La
interrupcin de fumar es
fundamental.
Sugerimos utilizar el abordaje
suavizador de lesiones de
naturaleza comportamental y la
secuencia de arrancamiento de
granulomas post quirrgicos y
post intubacin. El riesgo
potencial de una hemorragia
submucosa debe ser controlado.
Nuestros casos idiopticos la
mejora opcional de tratamiento
parece ser la inyeccin de
toxina botulnica.
Promover el refuerzo de
sonido adecuado, reducir el
flujo translarngeo, reducir la
glotis y reducir al mnimo el
esfuerzo compensatorio.
Mejorar la funcin deglutoria
de la laringe para reducir la
disfagia cuando las
limitaciones actuales se
refieren a la falta de
condiciones de salud en
general para llevar a cabo
los ejercicios o disfagia en
elevado grado.
Parlisis bilaterales
Actuando restringida,
principalmente en las
parlisis en abduccin al
realizar una aspiracin
intensa.
En los cuadros de paresia el
objetivo y la coordinacin
respiratoria, con volumen de
voz aceptable y buena
amplitud de la vibracin de la
mucosa.
Las limitaciones se refieren a
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disminuir la compresin
mediana y el esfuerzo vocal,
mejorar el nivel articulatorio y
disminuir el temblor, cuando
est presente.
En los casos pos-toxina
botulnica, el objetivo es
mejorar la coordinacin
respiratoria y la fluidez del
habla, para prevenir el
establecimiento de un nivel
de esfuerzo compensatorio.
Limitaciones ocurren cuando
el cuadro no es bien definido,
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
Disfona espasmdica
aductora
Tcnica de modulacin de
frecuencia e intensidad,
con bajo flujo
translarngeo. Sonidos
explosivos, el cambio de
postura de la cabeza,
sonido cervical o tcnica
de la b prolongada.
Tcnica de messa di voce
con diversos sonidos
facilitadores, con aumento
de tiempo de la duracin
del ejercicio. Las tcnicas
de empuje, aplicadas de
modo no excesivo,
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
En parlisis en aduccin,
verificar el efecto tcnico
de empujar, utilizndose
golpes de aire, para tratar
de ganar uno o dos
milmetros de la glotis.
Verificar tambin el efecto
de las tcnicas de cambio
de postura de la cabeza y
fonacin respiratoria.
Ejercicios de firmeza
gltica, tcnicas de
sonidos nasales
sostenidos, tcnica de
sonidos fricativos, tcnica
de hiperagudos y tcnica
acerca de articulacin de
sonidos del habla.
El tratamiento de eleccin y la
aplicacin de toxina botulnica,
unilateralmente, el que reduce la
tonicidad de uno de los pliegues
vocales, disminuyendo el
contacto gltico y produciendo
una emisin sin espasmos.
Es importante que la
rehabilitacin, no post-toxina
botulnica, busque un mejor
equilibrio vocal sin compensar la
hendidura gltica obtenida, para
que no exista retorno de los
espasmos.
OTRAS
DISFONIAS ORGGNICAS
Tip
os
Alteracin principal
Objetivos y limitacin de
terapia
Tcnicas Sugeridas
Comentarios
Parkinsonismo
Mejorar la caracterstica
hipofnica de la emisin, por
medio del cierre gltico ms
eficiente, mayor intensidad
vocal y tiempo mximo de
fonacin ms largo.
Las limitaciones dicen sobre la
presencia de
comprometimiento cognitivo
acentuado y a un grado
avanzado de enfermedad.
Cicatrices en la
mucosa
Liberar y flexibilizar la
vibracin de la mucosa y de
pliegues vocales.
La limitacin est relacionada
con la extensin y la
profundidad de la zona de
cicatriz, as como la presencia
de mucosa libre para la
vibracin.
Voz profesional
Entrenamiento y resistencia
vocal, mejorar proyeccin,
resonancia y eficiencia vocal,
adecuar la voz al tipo de
actividad realizada. Orientar
como hbitos vocales
negativos.
Desarrollar programa de
calentamiento e enfriamiento
vocal adaptado a las
demandas especficas del
individuo.
Las limitaciones dicen
respecto a la agenda del
individuo, para poder participar
de un programa de
entrenamiento vocal, as como
el tipo de demanda vocal
especfica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisin saludable.
Sonidos vibrantes,
fricativos y nasales,
masajes asociados a
sonorizacin, ejercicios
sonorizados de cuello y
hombros, tcnica de
firmeza gltica, con
numerosas repeticiones
diarias. Tcnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
Sonidos facilitadores,
tcnica de sonido basal,
emisin con boca abierta,
sonidos asociados a
movimientos corporales,
bostezo-suspiro, tcnica
masticatoria, voz
salmodiada, tcnica de
resonancia, habla
masticada, tcnica de
enmascaramiento
auditivo, entrenamiento
vocal con marca paso y
monitoramiento auditivo
retardado, amplificacin
sonora, tcnica de soplar
y sonido agudo.
Este mtodo es un
procedimiento certificado, que
exige autorizacin para su
aplicacin. La ventaja es que los
resultados se mantienen a largo
plazo.
Algunos pacientes con
Parkinson plus (parkinsonismo
asociado a otras alteraciones
neurolgicas) pueden no
responder satisfactoriamente a
este mtodo.
La mejora de estos cuadros
puede ser muy lenta y la
dedicacin del paciente en los
ejercicios debe ser siempre
incentivada; puede tomar hasta
un ao para conseguir un buen
resultado vocal.
I. Mtodo Corporal
Mtodo
Tcnicas
a) Tcnica de movimientos
corporales con sonidos
facilitadores
b) Tcnica de cambio de
posicin de cabeza con
sonido
Objetivos
Relajamiento dinmico, integracin del
cuerpo y la voz
Principales Aplicaciones
Voz profesional, disfona por tensin
muscular, disfona infantil
c) Tcnica de masaje en la
cintura escapular
d) Tcnica de manipulacin
digital de la laringe
e) Tcnica de masaje
asociado a sonido gltico
f) Tcnica de movimientos
cervicales
g) Tcnica de rotacin de
hombros
Mtodo
Tcnica
a) Tcnica de desplazamiento
lingual
Objetivos
Estandarizar el tracto vocal,
aprovechamiento de la cavidad oral,
liberacin de la faringe y abertura de la
laringe
b) Tcnica de rotacin de
lengua en el vestbulo
c) Tcnica de chasquido de
lengua asociado a sonido
nasal
d) Tcnica de bostezo-suspiro
e) Tcnica masticatoria
c) Tcnica de enmascaramiento
auditivo
d) Tcnica de monitorizacin
auditiva retardada
e) Tcnica de desplazamiento de la
frecuencia
Aplicaciones Principales
Lengua para atrs: fonacin fina, voz
infantilizada; lengua para el frente:
resonancia posterior; lengua para
afuera: disfonas hipercinticas,
fonacin vestibular
Reorganizacin de la musculatura
fonoarticulatoria, resonancia
laringofarngea o posterior
Fijacin articulatoria, foco resonancial
bajo, disfona por tensin muscular
e)Tcnica de sobrearticulacin
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)
a)Tcnica de fonacin
inspiratoria
b) Tcnica de susurro
g) Tcnica de empuje
j) Tcnica de b prolongado
l) Tcnica de sniff
m) Tcnica de soplos y sonidos
agudos
n) Secuencia de constriccin
labial
o) Secuencia de retirada
a) Tcnica de sonidos
desencadenantes
b) Tcnicas de maniobras
musculares
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA
TERAPIA
DEL
HABLA
EN
EL
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO.
Un traumatismo vocal representa una
situacin de uso excesivo o inadecuado de
la voz, de corta duracin, por lo general de
minutos o unas pocas horas en
condiciones
inadecuadas,
atpicas,
inusuales o inesperadas. Un traumatismo
agudo vocal puede daar los rganos y
alterar las cuerdas vocales, requiriendo
diagnstico y tratamiento mdico, que
puede incluir reposo absoluto de la voz,
Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
9.
Estrategias
metalingsticas
e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
generalmente estn relacionados a dficit
en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
solo con entrenamiento auditivo no es
suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.
Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro,
adems de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.