VOL. III
coord.: ef lucrri dr. Oana-Cella Andrei, conf. univ. dr. Silviu Morar,
asist. univ. dr. Luminia Oancea, asist. univ. asoc. cpt. dr. Simion Gh. Dumitru
Vol. 3
Bibliogr.
ISBN 978-973-558-720-8
I. Andrei, Oana-Cella (coord.)
II. Morar, Silviu (coord.)
III. Oancea, Luminia (coord.)
IV. Dumitru, Simion Gh. (coord.)
616-083
COORDONATORI:
EF LUCRRI DR. OANA-CELLA ANDREI
CONF. UNIV. DR. SILVIU MORAR
ASIST. UNIV. DR. LUMINIA OANCEA
ASIST. UNIV. ASOC. CPT. DR. SIMION GH. DUMITRU
CUPRINS
n loc de prefa
Mihai Burlibaa, Simion Gheorghe Dumitru, Robertina Oprea
Andreas Vesalius mit i realitate........................................................................................ 7
Alina Cristian, Gabriela Boa, Mihai Miariu,
Mihaela Cernuc-Miariu, Laura tef
Actualiti n etiopatogenia i diagnosticul cariei dentare..................................................... 24
Oana Cella Andrei
Proiectarea protezelor scheletate n funcie de clasa de edentaie......................................... 50
Silviu Morar, Horaiu Dura, Mihaela Cernuc-Miariu, Adrian Cristian
Coordonate actuale ale deontologiei medico-dentare............................................................ 152
Simion Gheorghe Dumitru, Mihai Burlibaa, Petru Armean
Aportul Docentului D. D. Niculescu
n formarea i dezvoltarea stomatologiei n Romnia........................................................... 185
Luminia Oancea
Consideraii asupra reabilitrii dinilor devitali
cu distrucii avansate prin reconstituire corono-radicular................................................... 217
Horaiu Dura, Adrian Cristian, Alina Cristian,
Silviu Morar, Mihaela Cernuc-Miariu
Traumatologie buco-maxilo-facial. Implicaii medico-legale.............................................. 267
Raluca Costea
Aspecte teoretice i practice privind integrarea osoas a implanturilor dentare................... 286
Mircea Adrian Chiriac, Claudia-Camelia Burcea
Principii teoretice n tratamentul ortopedo-chirurgical al artrozei oldului........................... 297
N LOC DE PREFA
ANDREAS VESALIUS MIT I REALITATE
Tehnic Dentar, F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti, U.M. 1751 Braov
3
S-a discutat i se discut mult despre Andreas Vesalius, dar puini tiu c
acesta a fost i este considerat, pe drept cuvnt, ca fiind nu doar printele anatomiei
moderne, ci i fondatorul medicinei moderne.
Andreas Vesalius Bruxellensis (form latinizat pentru Andreas van Wesel din
Bruxelles), Andreas Vesal sau Andreas Vesalius, cum este cunoscut n istoriografia
medical romneasc, s-a nscut pe data de 31 decembrie 1514 la Bruxelles, actuala
capital a Regatului Belgiei (la momentul respectiv, Bruxelles se afla n stpnirea
Spaniei) (1).
nc din copilrie, Andreas Vesalius diseca animale, fiind extrem de interesat
de anatomia acestora, i ulterior de anatomia uman.
Andreas Vesalius i-a nceput studiile la Universitatea din Louvain, unde a nvat
latina i greaca. Ulterior, n anul 1533, acesta i continu studiile la Universitatea din
Paris (1, 2, 3, 4).
Aici l are profesor pe Sylvanus, pe numele su adevrat Jacques Dubois (cruia
i va deveni ulterior adversar), precum i pe Guinter (pe numele su adevrat Gonthier
d,Andernachus), la ndemnul cruia, fiind nc student, descoper vasele spermatice la
om (fig. 1, 2, 3, 4). (1, 2, 3, 4)
7
10
11
Fig. 6. Dedicaia ctre mpratul Carol al V-lea din atlasul de anatomie intitulat
De Humani Corporis Fabrica autor Andreas Vesalius (1543). (9)
12
14
15
Lucrarea a fost scris n 7 pri, chiar n anul n care o alt carte avea s
revoluioneze astronomia, vzuse lumina tiparului. Este vorba despre tratatul lui Nicolaus
Copernic, intitulat De revolutionibus orbium celestium, care introducea ideea c de
fapt plantele se nvrt n jurul Soarelui, i nu n jurul Pmntului. (1, 2, 3, 4)
Prima parte a crii intitulate De Humani Corporis Fabrica descria de fapt
n detaliu scheletul uman, aa cum nu mai fusese descris pn atunci (poate doar
Leonardo DaVinci mai descrisese sau mai desenase cu atta acuratee detaliile
corpului uman). De fapt, Andreas Vesalius a fost primul, care i-a dat seama c
scheletul este cel care d forma corpului i c n final, scheletul este esenial n
micarea corpului. (1, 2, 3, 4).
Totodat, cartea coninea scheme i diagrame precise ale scheletului uman, ba
chiar i scheletul prezentat n variate poziii (fig. 11). (1, 2, 3, 4)
Fig. 11. Imagini ale scheletului uman provenind din cartea intitulat
De Humani Corporis Fabrica, autor Andreas Vesalius (1543). (9)
16
17
(1494-1547) (fig. 16), a ignorat rugmintea lui Sylvanus, dar Frana a rmas n urm
cteva decenii bune n domeniul anatomiei i al medicinei, datorit autoritii de care
se bucura Sylvanus. (1, 2, 3, 4)
19
Fig 17. Carol al V-lea sau Carol Quintul (1500-1558). (11, 12)
salvat de la moarte. (1, 2, 3, 4, 11, 12) Condiia era ca Andreas Vesalius s realizeze o
cltorie n ara Sfnt, unde s se purifice spiritual. (1, 2, 3, 4)
21
Bibliografie
1.
http://www.scientia.ro/biografii/72-biografii-biologie/2928-andreas-vesalius-
4.
www.famousscientists.org/andreas-vesalius
5.
www.nndb.com
6.
www.history-wikispaces.com wiki
7.
www.comptonhistory.com
8.
www.commons.wikimedia.org
9.
www.umdl.umich.edu/w/wantz/vesd1.htm
10. www.cersipamantromanesc.wordpress
11. www. ro.wikipedia.org
12. www.ersipamantromanesc.wordpress.com
13. www.ro.wikipedia.org
14. www.economica.net
23
ACTUALITI N ETIOPATOGENIA
I DIAGNOSTICUL CARIEI DENTARE
Alina Cristian1, Gabriela Boa2, Mihai Miariu2,
Mihaela Cernuc-Miariu3, Laura tef2
1
detartraj, obturaii sau alte elemente de reabilitare oral, care ii aduc un aport
considerabil la starea de sntate oral. Modificrile tranzitorii ale mediului oral, se
pot datora frecvenei i tipului de alimentaie, variaiei fluxului salivar sau altor
tratamente medicamentoase.
Pe suprafeele dentare sunt colonizate specii bacteriene diferite, unitile
dentare nefurniznd un habitat uniform, datorit prezenei suprafeelor netede sau
anurilor i fosetelor.
Zonele interdentare proximale i zona anului gingival, confer protecie fa
de condiiile adverse orale. Ambele suprafee ofer condiii de anaerobioz i n plus,
zona sulcular este cu comuniti microbiene extinse.
Aceste zone favorizeaz formarea cariei prin forma lor, retenionnd mecanic
bacteriile, dar i prin limitarea accesului factorilor salivari de atenuare a distruciei
smalului i de remineralizare a lui. Fisurile i fosetele sunt cele mai susceptibile zone
de producere a cariei i cele mai favorabile colonizrii lui Streptococcus mutans.
Neutralizarea acestor deficiene/ defecte anatomice prin sigilare, elimin habitatul
pentru Streptococcus mutans; este un exemplu de prevenire a bolii, bazat pe principii
ecologice sntoase.
Suprafeele dentare netede (vestibulare i orale), sunt expuse condiiilor orale
de autocurire i nu pot fi colonizate, dect de un numr limitat de bacterii, special
adaptate acestor condiii deosebite (Ramon, 2000) [2].
Noiuni despre flora saprofit nepatogen a cavitii orale
Dintre cocii gram-pozitivi, streptococii au fost izolai din toate zonele cavitii
orale i reprezint proporia cea mai mare a florei saprofite nepatogene. n medie, ei
reprezint 28% din flora izolat pe medii de cultur a plcii muco-bacteriene, 29%
din flora anului gingival, 45% din cea a limbii i 46% din cea a salivei.
Dintre streptococii prezeni n cavitatea oral, dintre cei care sunt cel mai
frecvent izolai pe mediii de cultur, se numr: S. mutans, S. sanguis, S. mitior, S.
milleri, S. salivarius.
Aceste bacterii produc polizaharide in mediul intraora, plecnd de la zaharoz.
Polimerii extrecelulari insolubili, joac un rol important n colonizarea diferitelor
suprafee orale i, de asemenea, reprezint un punct cheie n identificarea acestor
bacterii.
25
26
lege fierul salivar, mpiedicnd preluarea acestuia de ctre bacterii. n acest mod,
microorganismele a cror respiraie se bazeaz pe citocromi, avnd un deficit de fier,
sunt mpiedicate s se dezvolte.
Lactoperoxidaza convertete tiocianatul (SCN) salivar la hipotiocianat (OSCN),
n prezena apei oxigenate, generate de bacteriile catalazo-negative. Gruparea
hepotiocianat poate ptrunde n celula bacterian, oxidnd unele proteine, ce conin
grupri sulfhidril (-SH); aceast nou conformaie proteic determin pierderea
funciei enzimatice i oprirea metabolismului bacterian. Pot fi astfel inhibate enzimele
glicolitice ale streptococilor. Acest sistem este mai mult bacteriostatic.
IgA secretorii, care sunt predominante n saliv, pot reduce colonizarea
bacterian a suprafeelor orale. IgA pot lega i aglutina bacterii, mascnd astfel
locusul lor receptor, pentru aderena de suprafeele orale. Stimularea sintezei de IgA
specifice s-a artat c, a redus colonizarea oral a unor mostre specifice de S. mutans.
(Ramon, 2000; Marsh, 2001, 1997) [2, 3, 4].
Noiuni despre placa muco-bacterian dentar
Filmul microbian, care acoper suprafaa smalului dup o curare minuioas,
poart denumirea generic de pelicul ctigat. Aceasta prezint urmtoarele
proprieti:
28
salivar sau spray-ul uor de ap. Placa dentar mai poate fi definit, ca fiind un
ansamblu de agregate bacteriene, ntr-o matrice interbacterian comun.
La suprafaa peliculei ctigate, dup curarea dinilor, placa muco-bacterian
se dezvolt, ca agregate bacteriene distincte, care formeaz colonii, i care eventual
cresc i devin coalescente, formnd un strat continuu de bacterii.
La aproximativ o or de la periajul dentar corect, placa muco-bacterian
ncepe s se formeze i se realizeaz o acumulare maxim la aproximativ 30 de zile,
n funcie de influena unor factori, precum: alimentaia, igiena oral, nghesuirile
dentare etc.
Tranziia de la o plac cu un potenial cariogen minim la o plac mucobacterian intens cariogen, este un fapt nc insuficient neles n procesul de patogenitate al cariei dentare.
n compoziia complex a plcii muco-bacteriene intr o serie de microorganisme care, reprezint 20-30% din masa acesteia, cum sunt:
Fagocite;
Placa muco-bacteriana tnr conine mai ales coci Gram-pozitivi i Gramnegativi, dar i bacili Gram-pozitivi, precum i unele filamente, ntr-o matrice
granular fin.
Dup ncheierea fazei iniiale de colonizare, placa trece printr-o serie de
procese de cretere a bacteriilor originare, ataarea continu de noi microorganisme,
modificri ale florei i acumularea de substane extracelulare.
Unii cercettori au divizat dezvoltarea plcii ntr-o succesiune de etape, dup
cum urmeaz:
30
fosfat de magneziu,
hidroxiapatit 58%,
witlokit,
fosfat octo-calcic,
bruit.
Tartrul subgingival are o compoziie mineral similar cu a celui supragingival, dar cu unele particulariti:
-
proteine 6-8%,
glucide 2-9%.
31
S nu lezeze nici esuturile dure i nici pe cele moi ale cavitii orale;
Tratamentul profilactic i curativ al afeciunilor acute i cronice ale parodoniului marginal i ale mucoasei orale, (gingivite, parodontite, gingivostomatite);
37
ndeprtarea tuturor depozitelor dure de tartru i implicit i a plcii mucobacteriene adiacente, alturi de suprimarea i nlturarea microflorei
patogene situate supra- i subgingival;
40
creterea profitului.
Ca i examen complementar des utilizat n practica curent de medicin
aceleia prin inspecie clinic, dar o completeaz cu succes, fiind totui o tehnic
folositoare, atunci cnd un dinte vecin mpiedic medicul s observe o leziune
carioas, pe o fa aproximal a unui dinte. Radiografiile bite-wing sunt extrem de
utile medicului de medicin dentar n diagnosticul unor procese carioase lezionale,
n dentina feei ocluzale [23, 25] (Andrian, 1999; Goaz, 1994).
Factorii care au determinat medicii s reevalueze necesitatea examinrilor
radiografice dentare, sunt [23, 24] (Andrian, 1999; Fildan, 2000):
prin radiografii dentare, este relativ echilibrat. Riscurile posibile, datorate expunerii la
radiaii cu doz mic, includ inducerea de boli malignizante de parotid, tiroid i
mduv osoas. Iradierea inutil pentru pacient, va fi evitat pe ct posibil.
Din aceste motive, tehnica complementar pentru detectarea leziunilor
carioase, nu trebuie s fie folosit, ca i metod de diagnostic de rutin, pentru toi
pacienii [23] (Andrian, 1999).
Examinrile clinice complementare, prin efectuarea de radiografii sistematice
i periodice prin diversele metode de screening, nu sunt justificate i nu sunt etice.
Decizia de a face o investigaie radiologic se va lua numai pe baza unei analize
individuale i n urma unui examen clinic complet, i doar de ctre un medic.
n vederea diagnosticrii leziunilor carioase pe radiografii, acestea trebuie s
fie relativ nchise la culoare, exacte i cu un bun contrast, astfel ca imaginea sa fie
clar. [25] (Goaz, 1994)
Ca orice alt metod de diagnostic a cariei dentare, i radiografia cu film
mucat prezint o serie de avantaje i de dezavantaje. Aceste se vor enumera n ceea
ce urmeaz [23, 24] (Andrian, 1999; Fildan, 2000):
1.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
2.
b.
c.
d.
e.
f.
4.
rapiditarea achiziionrii,
5.
6.
7.
8.
9.
sistemul Diagnodent,
propune aceast metod nou de diagnostic al leziunilor carioase, metod care este
non-invaziv, care sporete gradul de diagnosticare al leziunilor odontale, fiind
totodat eficient i ergonomic [29] (Spectra).
Prin utilizarea acestei metode, pacientul este motivat i impulsionat, devenind
contient de valoarea nepreuit a strii de sntate oral i oro-dento-parodontal, iar
depistarea precoce si tratarea corespunztoare a leziunilor carioase incipiente, previne
dezvoltarea ulterioar a procesului carios, i deci previne apariia complicaiilor cariei
dentare, i implicit a durerii.
Bibliografie
1. Badea E.M., Avram R. Actualiti n profilaxia cariei dentare. Edit.
Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2002.
2. Ramon A., Pop A. Caria dentar de la teorie la practic, Edit. Dacia,
Cluj-Napoca, 2000.
3. Marsh P.D. Antimicrobial strategies in the prevention of dental caries.
Caries Res., 27 Suppl. 1, 2001.
4. Marsh P.D., Bradshaw D.J. Physiological approaches to the control of
oral biofilms. Adv. Dent. Res., 11 (1), 1997.
5. Vtman R., Dnil I., Horganu C., Lctu M. Profilaxia
odontoparodontal, Edit. UMF Iai, 1994.
6. Gafar M., Iliescu A. Cariologie i odontoterapie restauratoare, Edit.
Medical, Bucureti, 2004.
7. Miller M. Cariostatic mechanism of fluoride, NY State Dent J., lb: 3335, 1995
8. Miller W.D. The microorganisms of the human mouth 1890. Originally
published by S.S. White Dental Manufacturing Company, Bassel, S Karger, 1973.
9. Kohler B., Bratthall D. Intrafamilial levels of Streptococcus mutans
and aspects of bacterial transmision, Scand. J. Dent, 1998.
10. Babaahmady K.G., Marsh P.D., Challacombe G.I., Newan H.N.
Variations in the predominant cultivable microflora of dental plaque at defined
subsites on approximal tooths surfaces in children. Arch. oral Biol., 1997.
47
48
49
Oana-Cella Andrei
Edentaia parial ntins este situaia clinic n care pacientul prezint bree
edentate, formate n urma pierderii unuia sau mai multor dini. Ea apare, de regul, la
pacienii de vrst mijlocie, 40-50 de ani, dar n ultimul timp a crescut incidena ei la
vrste tot mai tinere. Cauzele cele mai comune ale edentaiei pariale sunt caria
complicat, parodontopatia i traumatismele, iar lipsa tratamentului produce afectarea
masticaiei, fonaiei i fizionomiei, funcii importante ale aparatului dento-maxilar.
Edentaia parial netratat va duce n timp la exacerbarea problemelor iniiale, n
special prin suprasolicitarea dinilor restani.
Tratamentul edentaiei pariale se poate realiza cu proteze pariale acrilice,
care sunt realizate n general cu titlu de provizorat, proteze pariale scheletate i
lucrri protetice implanto-purtate. Cel mai comun tratament de lung durat este cel
prin proteze pariale scheletate, deoarece este un tratament minim invaziv (se fac doar
lefuiri ale dinilor stlpi, nu este nevoie de intervenii chirurgicale, ca n cazul
implanturilor), cu un raport bun calitate/pre i care, n condiiile unei realizri
corecte, poate restaura funciile aparatului dento-maxilar. Protezele scheletate pot fi
meninute, stabilizate i sprijinite cu ajutorul croetelor sau sistemelor speciale (capse,
culise, bar cu clre i altele). Alegerea se face de comun acord cu pacientul, n
funcie de situaia clinic, de buget i de cerinele estetice. Astfel, dei protezele
scheletate cu croete sunt mai ieftine, braele croetelor pot afecta negativ fizionomia,
mai ales dac este nevoie de meninere pe dinii din zona anterioar. Sistemele
speciale, dei sunt mai costisitoare, au avantajul de a ndeplini funciile croetelor,
producnd n acelai timp rezultate estetice mai bune.
50
unele afeciuni sistemice cu interesarea structurilor osoase din sfera maxilofacial, cum ar fi osteomielita i tumorile benigne sau maligne, pot necesita
extracia unuia sau mai multor dini n cursul tratamentului;
51
variind n funcie de extinderea i topografia breelor edentate, de rspunsul organismului i de vechimea edentaiei. n edentaia parial sunt afectate toate funciile
aparatului dento-maxilar:
-
fizionomia, modificat direct n cazul edentaiilor din regiunea frontal i premolar sau indirect n cazul migrrilor produse de pierderea unor dini laterali;
fonaia are de suferit mai ales n edentaiile frontale; n general, aceast funcie
este restaurat n scurt timp, datorit capacitii de adaptare a pacienilor
(fonaia se regleaz rapid prin feed-back auditiv).
1.2 Cmpul protetic edentat parial
Cmpul protetic cuprinde toate elementele aparatului dento-maxilar, care intr
papila incisiv, care se ocolete sau se despovreaz prin foliere de 0,200,30 mm;
mucoasa procesului alveolar, parodoniul marginal i zona dentar subecuatorial din dreptul conectorului secundar al braelor retentive ale croetelor
divizate vor fi despovrate prin foliere cu folie de 0,10 mm;
Migrrile n sens mezial sunt mai ample i mai frecvente, dect cele n sens
distal. De obicei, incisivii i molarii migreaz spre mezial, n timp ce premolarii
migreaz spre distal. Caninul are potenialul de a se deplasa n ambele sensuri, dar de
regul rmne n poziia lui iniial. Migrarea orizontal a dinilor poate avea att un
efect favorabil, ct i unul nefavorabil asupra protezrii. De exemplu, mezializarea
56
Extruzia este forma de migrare vertical, n care dintele se deplaseaz spre edentaie fr procesul alveolar, coroana clinic devenind mai lung dect cea anatomic.
anatomic poate fi luat n considerare, doar n cazul n care dintele studiat prezint un
ax de implantare vertical ceea ce nu se ntlnete n mod obinuit. Astfel, dinilor li
se descrie i un ecuator de implantare, de obicei paralel cu linia coletului, trecnd la
2,5 mm coronar de aceasta.
58
59
9. Mucoasa mobil
Continu zona mucoasei neutre i este conectat cu mucoasa fix prin bridele
laterale, frenurile buzelor i frenul lingual. Marginea protezei trebuie s ocoleasc
aceste elemente, ele fiind nefavorabile meninerii i stabilitii.
Suportul osos al cmpului protetic este compus din crestele alveolare i bolta
palatin. Elementele osoase sunt importante pentru sprijinul i stabilitatea protezei.
10. Crestele alveolare
Rezult din transformarea procesului alveolar n urma extraciei dinilor. Au
forme i dimensiuni variate, n funcie de regiunea topografic, de timpul trecut de la
extracie, de vrsta pacientului etc. Prezint n regiunile distale zone biostatice
tuberozitile maxilare, respectiv tuberculii piriformi foarte importante pentru
stabilitatea i meninerea protezei.
11. Bolta palatin
Este situat ntre crestele edentate maxilare, forma i dimensiunile ei variind
foarte mult de la un individ la altul. n protezarea edentaiilor pariale, aici se plaseaz
placa protetic, respectiv conectorul principal.
1.3 Clasificarea edentaiilor pariale
Sistemele de clasificare a edentaiilor au aprut din necesitatea stabilirii unui
standard comun, uor de folosit i de neles, care s permit o comunicare facil ntre
medici, respectiv medici i tehnicieni dentari. Totodat, clasificrile au un rol foarte
important n diagnostic i n luarea deciziilor terapeutice. O clasificare ideal a
edentaiilor pariale ar corela categoriile diagnostic, pe care le propune cu una sau mai
multe soluii terapeutice. Din pcate, din cauza numrului mare de variabile, un astfel
de sistem de clasificare nu exist n momentul de fa. n ncercarea de a crea
clasificarea ideal, au fost propuse aproximativ 100 de sistematizri, pornind de la
criterii variate, cum ar fi: anatomice, topografice, legate de capacitatea masticatorie
asigurat de un anumit tip de protez, funcionale (reunesc cele trei categorii
anterioare), fiziopatologice, biomecanice i mecanice.
Cele mai utilizate clasificri n practica stomatologic de zi cu zi din Romnia
sunt:
60
dinii abseni protezai corect prin puni, asupra crora nu se va interveni, sunt
considerai prezeni;
edentaiile pot fi asimetrice, uneori extinse pn n zona frontal sau depind linia
median.
61
n cazul unei edentaii Clasa a III-a Kennedy, brea edentat este mrginit
spre mezial i spre distal de ctre dini restani. Edentaiile din zona frontal care nu
depesc linia median sunt i ele ncadrate n aceasta clas.
Clasa a IV-a Kennedy presupune existena unei singure bree edentate clasificabile, care cuprinde cel puin 2 incisivi centrali de pe aceeai arcad. Edentaia se
afl n zona frontal, de-o parte i de alta a liniei mediane.
62
Edentaie ntins cuprinde cel puin 3 dini sau edentaie redus 1-2 dini,
n special pentru breele intercalate;
Edentaie subtotal, cnd pe arcad mai sunt prezeni doar civa dini (2-5 n
funcie de topografie).
Citirea se face de la dreapta la stnga la ambele maxilare sau, conform
modificrilor dup Ioni S., n sens orar, ncepnd cu hemiarcada maxilar dreapt i
ncheind cu hemiarcada mandibular dreapt. Breele extinse sunt denumite, n
funcie de poziia primului dinte absent, n ordinea de citire. Numele breelor sunt
desprite n scriere prin virgul, iar linia median este notat cu cratim, dar se citete
m. Dinii abseni ce nu urmeaz a fi protezai, nu sunt luai n considerare.
63
64
s refac relaiile ocluzale ale dinilor stlpi migrai sau n infraocluzie (prin
acoperirea cu microproteze);
66
suprafaa ocluzal a unui dinte. Pintenul trebuie s formeze un unghi mai mic de 90
cu conectorul lui secundar, astfel nct s se reduc la minim transmiterea forelor
orizontale. Dac unghiul este mai mare de 90, pintenul ocluzal va avea un efect
disortodontic, prin aciunea pe plan nclinat a forelor verticale.
Lcaurile pentru pintenii ocluzali se realizeaz pe feele ocluzale ale
premolarilor i molarilor, n fosetele marginale distale sau meziale. Forma lcaurilor
este triunghiular, cu unghiurile i pereii rotunjii, cu vrful ct mai apropiat de
centrul feei ocluzale. Fundul preparaiei trebuie s fie concav, n special n cazul
edentaiilor terminale, pentru a aciona ca o articulaie n timpul nfundrii protezei.
Lcaul se realizeaz doar n smal, pe o adncime de maxim 1,5 mm (la nivelul
crestei marginale), cu limea de 1/3 din dimensiunea vestibulo-oral i lungimea de
1/4 din dimensiunea mezio-distal a dintelui. n cazul dinilor abrazai, cu un strat de
smal subire, fie se prepar un lca mai lat, fie se realizeaz o obturaie de amalgam,
o incrustaie sau o microprotez.
15. pintenii supracingulari
Sunt extensii ale scheletului, aplicai n lcauri preparate pe faa oral a
dinilor din grupul frontal, n zona supracingular. Deoarece toate feele orale ale
frontalilor sunt planuri nclinate, este obligatoriu s pregtim lcauri supracingulare
trepte pe dinii stlpi. Datorit morfologiei dinilor frontali, pintenii supracingulari
se aplic de obicei pe caninii superiori i inferiori, uneori pe incisivii centrali i
laterali superiori i foarte rar pe incisivii inferiori. Pintenii supracingulari sunt de
preferat fa de cei incizali, deoarece afecteaz ntr-o mai mic msur fizionomia,
sunt plasai mai aproape de axul dintelui (astfel diminund forele de rotaie) i se
fractureaz mai greu. Deoarece exist riscul ca pintenii s interfereze cu ocluzia,
nainte de prepararea lcaului se va aprecia spaiul disponibil pe model i n
cavitatea bucal. Limea treptei este de 1 mm, iar muchiile rezultate din preparare
se rotunjesc.
67
obine prin realizarea unui orificiu n regiunea distal a cerii, cu care se face folierea
pe modelul duplicat, astfel nct la turnare s fie ocupat de metal. O a doua metod de
obinere, este prin aplicarea unei mici prelungiri din cear, care este n contact cu
creasta n regiunea distal a eii, n faza de confecionare a machetei scheletului.
Componenta metalic a eilor se toarn odat cu celelalte componente ale
scheletului i asigur retenia i rezistena mecanic a componentei acrilice. Volumul
eii metalice trebuie s fie suficient de mic, nct s permit montarea dinilor
artificiali, dar suficient de rezistent, nct s nu se fractureze uor. Pentru a putea
asigura rezistena mecanic a eilor metalice, acestea se unesc cu conectorul principal
pe o suprafa mare, la nivelul jonciunii aflndu-se cte o treapt de 1 mm pentru
componenta acrilic, una mucozal i una extern, realizate la niveluri diferite, pentru
a mpiedica subierea excesiv. Componenta metalic poate fi sub form de plas cu
ochiuri mici i dese, plas cu ochiuri largi i form fr ochiuri.
n edentaii laterale, aua ocup spaiul dintre conectorii secundari proximali.
Se folosesc ei cu ochiuri, realizate la distan de creast, prin folierea modelului
funcional cu cear de 1 mm. Atunci cnd spaiul vertical este insuficient, se poate
opta pentru folosirea unor ei metalice, n vederea reducerii grosimii protezei. n
edentaiile terminale, aua cu ochiuri este plasat tot la 1 mm de creast. Lungimea
eii metalice este de 2/3 din lungimea crestei, iar limea tot 2/3 din limea
versantelor crestei. Este indicat proiectarea stopului distal pe mijlocul crestei, care
mpiedic bascularea scheletului n timpul presrii acrilatului n tipar. n edentaiile
frontale, se indic tot eile metalice cu ochiuri. n cazul protezelor cu sprijin mixt se
va realiza un stop vertical pe linia median, cu acelai rol ca al stopului distal folosit
n edentaia terminal. Se pot realiza ei metalice cu bonturi pentru coroane
fizionomice sau ei cu casete sau semi-casete.
Componenta acrilic nvelete aua metalic i se realizeaz din acrilat roz
termo- sau termo-baro-polimerizabil.
Design-ul suprafeei ocluzale
Dinii artificiali trebuie poziionai, astfel nct s se obin contacte
funcionale, multiple, stabile i uniforme n intercuspidare maxim i, unde este cazul,
s se realizeze echilibrarea ocluziei. n cazul unei proteze mandibulare care trateaz o
edentaie terminal, este de preferat s se foloseasc dini mai nguti sau s se omit
montarea unora dintre dinii posteriori, pentru a limita forele transmise structurilor
subiacente i pentru a crete spaiul lateral disponibil micrilor limbii. Deoarece
exist posibilitatea ca limba s se fi extins dup pierderea dinilor, trebuie s se evite
69
este mai uor de prelucrat i de adaptat ulterior, de exemplu, cnd resorbia osoas
cere o cptuire a protezei. Acrilatul se fixeaz pe scheletul metalic al eilor, care
prezint retenii special concepute i o cte treapt special pe fiecare fa la unirea cu
conectorul principal (situat la nivele diferite). Metalul menine o mai bun troficitate
a esuturilor, datorit conductibilitii termice i posibilitii de a fi igienizat mai bine,
dar nu permite efectuarea de cptuiri.
Faa mucozal trebuie s reproduc forma funcional (uor presat) a
fibromucoasei i nu pe cea anatomic, pentru a evita efectul de prghie asupra dinilor
stlpi n timpul masticaiei. n acest scop, se utilizeaz tehnicile de amprentare
compresiv sau cptuirea protezelor noi, care prezint testul de rotaie pozitiv.
Jonciunea dintre a i dinii stlpi
Contactul dintre a i dinii stlpi poate fi realizat deschis sau nchis.
Avantajul design-ului nchis const n posibilitatea utilizrii eficiente a planurilor de ghidare, cnd dinii stlpi prezint o nlime coronar redus. Totui, acest
tip de design predispune mai uor mucoasa la inflamaie, prin creterea temperaturii
esutului gingival i contribuie la dezvoltarea plcii bacteriene. De asemenea, designul nchis este mai fizionomic, atunci cnd restaurm bree frontale sau care afecteaz
zona estetic a pacientului; totui n aceste zone este dificil din punct de vedere estetic
s preparm planuri de ghidare.
Design-ul deschis este indicat pentru pacienii la care nu suntem mulumii de
calitatea igienei, pentru a reduce la minim suprafaa de contact ntre a i parodoniul
marginal. De asemenea, acest tip de jonciune ntre a i dinii stlpi permite autocurirea. Dac fizionomia nu este important, se poate opta pentru o punte igienic
meninut i sprijinit dentar, la distan de parodoniu (corp de punte suspendat).
Arcada dentar artificial
Dinii arcadei artificiale trebuie s realizeze o ocluzie funcional, s aib
eficien masticatorie, un bun aspect fizionomic, s nu afecteze fonaia, s nu limiteze
spaiul pentru limb i s aib o rezisten mecanic pe ct posibil ndelungat.
n regiunea frontal se pot utiliza:
faete din porelan sau din acrilat indicate cnd relaiile ocluzale din zona
frontal impun ca faa oral a frontalilor superiori s se realizeze din metal.
Faetele din acrilat sunt mai rezistente dect cele din porelan n cazul de fa,
deoarece porelanul n strat subire este foarte vulnerabil la solicitrile
verticale i mai ales la cele de torsiune din timpul masticaiei;
dini prefabricai din acrilat cei mai utilizai; au o duritate redus, deci se
abrazeaz n timp, pierzndu-i eficiena masticatorie. Pot fi adaptai uor n
ocluzie, iar retenia chimic n a este foarte bun. Pot fi nlocuii, dac dup
un timp sunt uzai sau nu mai corespund cerinelor funcionale i fizionomice;
dini prefabricai din porelan se folosesc destul de rar, din cauza necesitii
de a fi lefuii la etapa de adaptare n ocluzie i a lustruirii dificile ulterioare.
Duritatea crescut poate conduce la abraziunea dinilor antagoniti naturali.
Dinii din porelan nu sunt foarte rezisteni, dac sunt foarte subiai;
73
suprafee ocluzale metalice (onlay) se pot realiza din aliaje nobile sau
seminobile. Proteza se realizeaz cu dini din acrilat, pe care se fixeaz onlayul cu acrilat auto-polimerizabil. Se pot utiliza cu succes la pacienii cu bruxism
i alte parafuncii.
Se aleg dini artificiali cu suprafa ocluzal anatomic, ct mai apropiai
stabilirea planului de tratament prin proteze pariale scheletate i al tratamentelor pre- i proprotetice necesare.
Determinarea axei de inserie/dezinserie
Axa de inserie reprezint direcia de deplasare a protezei, din momentul n
4.
-
La mandibul:
o zona retromilohioidian;
o regiunea vestibular a crestelor n dreptul premolarilor;
o regiunea vestibular a crestelor retentive din edentaiile frontale;
o regiunea lingual central;
o regiunea lingual lateral a unui proces alveolar sau a unei creste oblice;
o torusul mandibular dezvoltat excesiv.
La maxilar:
o zonele vestibulare ale crestelor n edentaii frontale;
o zonele vestibulare ale crestelor alveolare din regiunea premolarilor;
o zona vestibular sau distal a unor tuberoziti foarte retentive;
o polul inferior al unei tuberoziti procidente.
Att la maxilar, ct i la mandibul, putem ntlni zone cu hiperplazie de
Interferenele dentare sunt zone anatomice ale dinilor stlpi, care pot
Fig. 2.3. (stg.) Ecuatorul protetic este situat prea nalt, interfernd cu plasarea
braului retentiv; (dr.) Ecuatorul protetic dup remodelarea coroanei.
sau al malpoziiilor. Pentru a rezolva aceste interferene, medicul poate executa mici
lefuiri, acoperiri cu microproteze, extracii (dini nclinai mai mult de 30) sau, n
cazul dinilor mandibulari linguo-nclinai excesiv, se poate renuna la bara lingual.
Trasarea ecuatorului protetic
Ecuatorul protetic este linia celei mai mari convexiti a dinilor stlpi la o ax
de inserie aleas. Are de obicei traiect convex spre gingival pe feele vestibulare i
orale, respectiv traiect concav sau drept pe feele proximale. Pentru a-l evidenia, se
folosete o tij cu min de grafit montat n braul vertical al paralelografului.
Pstrnd nclinarea modelului stabilit anterior, se traseaz ecuatorul protetic pe toi
dinii, care vin n contact cu elementele protezei scheletate.
77
Linia ecuatorului protetic mparte dinii stlpi n dou regiuni: una supraecuatorial, situat ntre ecuator i suprafaa ocluzal, i una subecuatorial, ntre ecuator
i marginea gingival. n regiunea supraecuatorial se vor plasa elementele rigide, n timp
ce n cea subecuatorial se plaseaz captul flexibil al braului retentiv al croetelor.
n funcie de tipul de croet indicat n situaia clinic analizat, se monteaz la
paralelograf reteniometrul corespunztor i se marcheaz pe model punctul n care se
va afla vrful braului flexibil al croetului. Acest punct trebuie s se afle n zona n
care dintele prezint retentivitate favorabil subecuatorial. Tija vertical a reteniometrului trebuie s fie n contact cu dintele, n acelai timp n care discul reteniometrului
atinge punctual, n care se va plasa vrful croetului.
Tripodarea
Este procedura prin care se fixeaz poziia modelului fa de paralelograf,
nregistrndu-se nclinarea antero-posterioar i lateral a acestuia, fa de planul
orizontal al mesei de lucru. Se monteaz mina de grafit n paralelograf i braul
vertical se coboar, pn cnd vrful acesteia poate lua contact cu 3 puncte de pe
model, situate la distan unul fa de celelalte. Cu braul vertical blocat, se traseaz
cte o linie de 2-3 mm la fiecare dintre cele 3 puncte marcate, iar liniile sunt
ncercuite cu rou. Pentru a evita confuziile ulterioare, marcajele se vor realiza n
zone, n care nu vor interfera cu proiectul protezei.
78
Fig. 2.5. (stg.) Marcarea celor 3 puncte de tripodare; (dr.) Trasarea liniilor verticale
pe soclul modelului n 3 regiuni diferite.
este recomandabil ca mijloacele mecanice s fie eficiente, cel puin n prima perioad
a purtrii protezei, pn cnd pacientul nva s i foloseasc musculatura.
Cnd se folosesc croete, meninerea direct este realizat de cele plasate pe
dinii stlpi limitani ai edentaiei, iar funcia de meninere propriu-zis este realizat
de ctre treimea flexibil a braului activ. Aceast poriune terminal a braului
retentiv trebuie s fie plasat n poriunea subecuatorial a feei, pe care se afl
retentivitatea favorabil. Pentru ca meninerea s fie eficient, este nevoie ca aceast
poriune s fie situat la o adncime de retenie de 0,25 mm n cazul croetelor turnate
circulare aceasta crescnd, pe msur ce croetul este mai flexibil: 0,5 mm pentru
croetele inelare i 0,75-1 mm pentru croetele mixte. Depirea acestor adncimi de
retenie recomandate, conduce la suprasolicitarea dinilor stlpi i la deformarea i
posibila fractur a croetelor. Flexibilitatea poriunii terminale a braului activ este
influenat i de lungimea braului retentiv al croetului, diametrul braului retentiv,
forma seciunii transversale, forma n care se termin braul retentiv i felul aliajului
din care se toarn.
Meninerea prin friciune este realizat, cnd exist multiple suprafee de ghidaj
cu plcue de ghidaj analoage pe protez. Pentru a se obine o friciune optim, este
nevoie ca suprafeele i plcuele s fie paralele ntre ele, iar modelul nu trebuie
deretentivizat excesiv n dreptul suprafeelor de ghidaj. Cu ct exist mai multe interfee
de tip suprafa de ghidaj plcu de ghidaj, cu att meninerea prin friciune este
mai eficient. Un anumit grad de friciune este realizat i de croete, n special de
ctre cele turnate circulare, care au o suprafa de contact mai mare cu dintele.
Cele mai folosite croete dentare turnate, sunt:
-
divizate, la care braul flexibil pornete din aua protezei, separat de corpul
croetului; poriunea flexibil acioneaz prin mpingere pe retentivitate la
dezinserie, inseria necesitnd astfel un efort mai mare dect dezinseria;
mixte, la care braul flexibil este din srm i pornete din aua protezei.
Croetele circulare Ackers pot fi utilizate pe premolari i molari, braul retentiv
81
Croetul Ney I deriv din croetul Ackers, dar are ambele brae active. Se
folosete pe premolari i molari cu ecuator protetic tipic, la o adncime de retenie de
0,25, respectiv 0,5 mm. Braele retentive coboar din corpul comun al croetului,
ntlnesc ecuatorul protetic la jumtatea distanei mezio-distale i se termin printr-o
poriune flexibil plasat n regiunea retentiv opus edentaiei. Croetul Ney II deriv
din croetul divizat n T, are dou brae retentive n T care se termin n a i un
pinten izolat. Se aplic pe dinii cu ecuator atipic. Partea orizontal a croetului are o
poriune subecuatorial, care intervine n stabilizare i ncercuire. Croetul Ney I-II
are un bra elastic circular i un bra elastic divizat n T. Se aplic pe dinii
malpoziionai, n special pe molari. Braul circular se termin la nivelul corpului
croetului, de unde pleac pintenul ocluzal i conectorul secundar. Braul divizat se
termin n a. Adncimea de retenie este de 0,25 mm pentru jumtatea circular i de
0,50 mm pentru jumtatea divizat.
Croetul mixt biactiv prezint dou brae elastice din srm, dar pintenul i
conectorul secundar sunt turnate. Este indicat pentru dinii stlpi cu ecuatorul protetic
nalt, respectiv retentivitate mare. Braele flexibile sunt de aceeai lungime, iar
adncimea de retenie este de 0,75 mm.
Croetul cu aciune posterioar deriv din croetul circular. Conectorul
secundar este plasat interdentar i se continu cu braul opozant, iar braul opozant se
continu cu braul retentiv. Este indicat pe canini i premolari cu nlime mic sau cu
zone mici de retenie. Sprijinul este asigurat de un pinten distal, dar poate fi
suplimentat printr-un al doilea pinten n dreptul conectorului secundar. Pentru
premolarii inferiori lingualizai, se indic o variant a acestui croet croetul cu aciune
posterioar invers. Acesta are conectorul secundar plasat vestibular interdentar, n
continuarea lui aflndu-se braul opozant, care trece pe faa distal de lng edentaie,
apoi se continu lingual cu poriunea flexibil. Sunt utilizate destul de rar, deoarece nu
realizeaz corect sprijinul i reciprocitatea.
Croetele mixte Ney combinate sunt formate dintr-o poriune turnat (pinten,
bra circular retentiv i conector secundar) i una de srm lipit de aceasta, la nivelul
conectorului secundar. Braul de srm se plaseaz pe faa vestibular a dintelui stlp,
din considerente fizionomice. Braul retentiv turnat este plasat pe faa oral. Datorit
diferenei mari de flexibilitate, reciprocitatea este asigurat cu dificultate.
Croetul mixt descris de McCracken are ca particularitate faptul c, braul de
srm este aplicat n ntregime subecuatorial, el fiind lipit sau supraturnat la corpul
croetului sau retenionat n aua protezei.
82
84
Sistemele speciale cu magnei prezint dou componente: un dispozitiv radicular acoperit cu un aliaj magnetizabil cobalt-platin sau oel inoxidabil (keeper) i
un magnet din cobalt-samariu sau neodiu-fier de 3-4 mm fixat n baza protezei.
Sistemele speciale cu magnei sunt indicate, n principal, n cazul n care avem un
numr redus de dini restani cu repartiie topografic nefavorabil (n cazul edentaiei
subtotale); montarea a mai puin de 2 magnei este ineficient. Un magnet de uz
protetic din aliaj de cobalt-samariu are o permanen magnetic de 10 ani i dezvolt
o for de 100-400 g, dar este instabil n mediul bucal, unde corodeaz uor. Noile
generaii de magnei dezvolt o for de 400-800 g i nu mai prezint acest
impediment. Pentru folosirea sistemelor cu magnei, este nevoie de o creast alveolar
lat, astfel compensnd pentru stabilizarea lateral slab; nlimea mic a magneilor
i face mai uor de folosit dect capsele i culisele, n situaia unui spaiu vertical
redus. n ceea ce privete proteza parial scheletat, utilizarea de elecie a magneilor
este n situaia unui dinte stlp distal cu valoare protetic redus care nu poate fi
utilizat ca stlp principal, dar care poate fi folosit ca dinte stlp secundar, prin transformarea protezei ntr-o supraprotez parial. Aceast metod prezint un avantaj
major, deoarece mpiedic bascularea prin nfundare (prin meninerea sprijinului
dento-parodontal n zona distal a arcadei) i, de asemenea, se opune micrilor
transversale datorit magnetului.
Sistemele amortizate permit un grad de mobilitate, evitnd efectul de prghie
asupra dinilor stlpi. Se folosesc dou tipuri de astfel de sisteme: ruptori de fore i
amortizori de fore. Ruptorii de fore fac legtura dintre dinii stlpi i eile terminale,
avnd rolul de a distribui presiunile de masticaie fie pe creste, fie pe creste i dinii
stlpi, n funcie de numrul i amplitudinea micrilor eilor, pe care le permite
dispozitivul. Balamalele permit o singur micare a eii cea de basculare prin
nfundare. Sunt indicate n special la mandibul i necesit solidarizarea a cel puin
doi dini stlpi. Dintre ruptorii de fore care permit dou micri translaia vertical
i rotaia vestibulo-oral a eii, respectiv translaia vertical i bascularea prin nfundare
a eii amintim dispozitivele Roach (plat sau sferic cu platou de ghidaj) i capsele
Ceka. Dispozitivul Roach sferic fr platou de ghidaj, permite toate cele trei micri
menionate anterior. Amortizorii de fore sunt o variant a ruptorilor de fore care, prin
intermediul unor resorturi, aduc eile n poziia iniial dup ncetarea efortului
masticator; dac resorturile folosite sunt mai puternice, ele pot avea rol i n decompresiunea esuturilor mucozale. Amortizorii de culise se combin cu culise. Trebuie
avut n vedere faptul c, sistemele articulate care permit mai multe micri ale eilor
85
86
contrabasculant trebuie s fie mai mare, dect cea de desprindere, pentru a contracara
lucrul mecanic efectuat de alimentul lipicios. Fora de desprindere exercitat de
alimentul lipicios, va putea fi frnat mai eficient n apropierea elementului de
meninere, comparativ cu zona distal a eii. Lucrul mecanic reprezint fora depus
pe o distan numit bra de for.
Deoarece prin design-ul protezei, braul de for al forei de rezisten
(meninerea indirect) este ntotdeauna mai scurt dect braul de for al forei
efectoare, lucrul mecanic depus de fora rezistent (exercitat de mijloacele de
meninere indirect a protezei) este mai mic dect lucrul mecanic depus de fora de
desprindere.
n proiectarea protezei trebuie redus la minim dezavantajul mecanic, mutnd
axa de rotaie a croetelor ct mai aproape de a i elementele contrabasculante ct
mai departe de aceasta.
creasta alveolar are o direcie ascendent spre distal, mezializarea poate fi frnat
printr-un contact intim cu partea disto-oral a dinilor restani. De asemenea, crearea
unei curbe de ocluzie sagitale mai accentuate, poate mpinge proteza cu tendin de
mezializare napoi, n timpul masticaiei.
Distalizarea protezei pariale apare n edentaiile terminale mandibulare, la
pacienii la care creasta alveolar este descendent spre distal i n edentaiile terminale maxilare la pacienii fr tuberoziti exprimate. n plus, curba de ocluzie sagital
accentuat favorizeaz deplasarea spre distal a protezei terminale mandibulare. Soluiile
includ: extinderea eilor protezei terminale mandibulare peste treimea anterioar a
tuberculului piriform i realizarea planului de ocluzie astfel nct, curba sagital s fie
orientat cu concavitatea spre mandibul, forele verticale descompunndu-se n fore
orientate spre mezial. Deplasarea spre distal este frnat i de elemente mecanice ale
protezei braele croetelor, care ncercuiesc spre mezial dinii restani, pintenii
ocluzali plasai n fosetele meziale ale dinilor restani, sistemele speciale de meninere
i stabilizare (capse, culise, telescoape, amortizoare de fore).
Deplasrile laterale sunt posibile, doar la pacienii cu creste alveolare foarte
atrofiate, n timpul micrilor de lateralitate din cadrul masticaiei. n acest caz, ele
sunt frnate mai mult de elementele mecanice ale protezei, cum ar fi braele opozante,
pintenii ocluzali i chiar braele elastice ale croetelor. Au un rol de stabilizare i
conectorii dentari prelungii pe un numr mai mare de dini i unele dintre sistemele
speciale, de exemplu magneii.
2.8 Proiectarea conectorilor protezei
Conectorii sunt de dou feluri: principali (majori) i secundari (minori).
Conectorii principali fac legtura ntre eile protezei i unesc, astfel, proteza ntr-un
ansamblu unitar. Conectorii secundari leag componentele mai mici cum sunt pintenii
i croetele de ei sau de conectorul principal. n plus, ei pot contribui la funciile de
ncercuire i reciprocitate ale sistemului RPI. Numrul conectorilor secundari trebuie
s fie ct mai mic posibil, pentru a adera la principiul simplicitii protezei.
Conectorii principali prezint cteva caracteristici comune foarte importante,
i anume:
-
90
criterii: tipul de sprijin al protezei, prezena torusului palatin, prezena breelor edentate
n regiunea frontal, necesitatea realizrii meninerii indirecte, nevoia de a stabiliza
dinii restani, consideraii fonetice i atitudinea pacientului.
Sprijinul este probabil cel mai important factor n alegerea conectorului
maxilar. Dac sunt prezeni patru dini stlpi limitani de bre, cte unul n fiecare
dintre cadranele arcadei mezial i distal, nevoia sprijinului muco-osos scade
considerabil; n schimb, dac sunt prezeni doar doi dini stlpi meziali, suprafaa
palatinal acoperit trebuie s fie mare, pentru a reduce la minim forele transmise
direct dinilor i esuturilor subiacente. Un conector principal maxilar proiectat
correct, poate contribui i la stabilizarea i la meninerea protezei (prin adeziunea
aprut ntre metal i mucoas). Prezena torusului palatin, n funcie de dimensiunea,
localizarea i morfologia acestuia, ne poate orienta n alegerea conectorului. Un torus
mic poate fi foliat i acoperit de conector, dac nu este retentiv sau lobular. Dac este,
va trebui ocolit, respectiv vom folosi o plac palatinal n U sau o plac palatinal
fenestrat. Conectorul principal al protezelor ce trateaz edentaii frontale, este diferit
de cel care trateaz edentaii laterale i terminale.
91
prescrie acest conector, i se explic pacientului c proteza trebuie scoas din gur cel
puin 8 ore pe zi i c igiena bucal trebuie s fie perfect. n prezena torusurilor
mandibulare mari, inoperabile din motive ce in de starea de sntate a pacientului,
sau a unui fren lingual cu inserie nalt pe creasta alveolar, este probabil ca bara
lingual s nu poat fi utilizat; n acest caz, plcua lingual este o alternativ foarte
bun, fiind posibil proiectarea ei, astfel nct s ocoleasc torusurile, fr a-i pierde
totui rigiditatea. Placa dento-mucozal mandibular poate fi conectorul cel mai
indicat la pacienii, care depun tartru foarte uor pe suprafeele linguale ale frontalilor
inferiori. Plcua metalic reine tartrul, evitnd efectele negative ale acestuia asupra
dinilor restani; n plus, proteza este mai uor de curat de tartru, dect dinii naturali.
Cnd conectorul principal trebuie s ofere i meninere indirect, plcua lingual
poate fi cea mai bun alegere, din toate punctele de vedere. La fel ca n cazul barei
duble, distribuie forele pe mai muli dini, contribuind substanial la stabilizarea
protezei. Totui, nu este indicat la pacienii la care boala parodontal i tratamentul ei
au creat spaii mari vizibile ntre dinii frontali, deoarece ar fi foarte vizibil. Dac
spaierea nu este prea evident, acest conector are un efect foarte bun de stabilizare a
dinilor anteriori, care au suferit o coronoplastie pentru nivelarea planului de ocluzie.
Dac se preconizeaz pierderea altor dini frontali n viitorul apropiat, plcua lingual
este indicat, deoarece permite prelungirea cu uurin a eilor i adugarea dinilor
artificiali. Marginea superioar a plcuei trebuie s se afle n treimea mijlocie a
suprafeei linguale a frontalilor inferiori. Pentru confortul pacientului, suprafaa metalului
trebuie conturat anatomic, pentru a simula suprafeele pe care le acoper. Ca i bara
dubl, poate fi ntrerupt n dreptul spaiilor interdentar, unde ar putea duna fizionomiei, fr a-i fi afectat eficiena. Totui, dac edentaiile posterioare sunt mari, iar
reziliena mucoasei este crescut, ea poate vestibulariza i mobiliza dinii restani.
Bara vestibular este folosit mai rar, avnd un set restrns de indicaii:
torusuri linguale inoperabile suficient de mari, nct s nu se poat folosi un conector
pe faa lingual a arcadei i cnd frontalii sau premolarii inferiori sunt att de nclinai
spre lingual, nct nu permit inseria i dezinseria unui conector lingual. n cel de-al
doilea caz, se prefer realinierea dinilor sau acoperirea lor cu lucrri fixe, dar cnd nu este
posibil, se poate folosi bara vestibular. Proiectat corect, poate satisface toate cerinele ca i bara lingual, iar dac este plasat suficient de jos, este posibil s nu afecteze
nici fizionomia n mod negativ, dei rmne un conector destul de puin confortabil.
Conectorii secundari sunt caracterizai astfel:
-
Nu se vor aplica pe suprafeele convexe vestibulare sau orale ale dinilor restani.
Conectorii secundari proximali se aplic pe feele proximale ale dinilor
stlpi dinspre edentaie. n edentaiile laterale (clasa a III-a) acetia leag pintenii ocluzali
de a i transmit presiunile de masticaie de pe ei la dinii stlpi prin intermediul
acestora. Contactul cu dinii stlpi se face pe suprafeele de ghidare, pe aproximativ
2/3 din nlimea conectorului secundar, iar n regiunea coletului conectorul se distaneaz
de parodoniu prin foliere. Limea conectorului trebuie s fie egal cu a pintenului
ocluzal adic 1/3 din suprafaa proximal a dintelui stlp. Sunt mai ngroai spre
oral i mai subiri spre vestibular, pentru a fi mai puin vizibili. n edentaiile terminale
se folosesc doi conectori secundari pe dintele stlp, dar numai unul se termin cu pinten
ocluzal de obicei, cel dinspre mezial. Cel dinspre distal are rol n ghidarea inseriei
protezei. n edentaiile frontale, vor fi realizai conectori secundari prevzui cu
pinteni (cnd lipsesc toi dinii frontali) sau fr pinteni (cu rol n ghidarea protezei).
Conectorii secundari interdentari se aplic oral interdentar i leag pintenii
ocluzali sau incizali de conectorul principal. n edentaiile terminale, cnd pintenul se
plaseaz mezial, conectorii secundari au rolul de a transmite forele de masticaie de la
ei la dinii stlpi sau de a lega pintenii ocluzali cu rol contrabasculant de conectorul
principal. La bara lingual dubl, conectorii secundari fac legtura ntre cele dou
bare ale conectorului principal, asigurndu-i rigiditate i rezisten. Conectorul
secundar interdentar se folosete i la croetul Bonwill. Forma pe seciune este
triunghiular, volumul trebuie s fie suficient de mare, nct s asigure rezistena, dar
s nu incomodeze limba; faa extern trebuie s fie uor convex, cu marginile
anterioare i posterioare subiri i n contact cu dinii. Se foliaz 0,20 mm n dreptul
papilei interdentare i mucoasei procesului alveolar. Cnd se folosesc mai muli
conectori secundari, ei trebuie s fie la cel puin 5 mm distan unul de cellalt, pentru
98
sunt frontalii, este foarte dificil de realizat un ghidaj al inseriei, deoarece nu se pot crea
suficiente suprafee de ghidaj. Conectorul principal ideal n acest tip de edentaie este
bara dubl, deoarece bara lingual este igienic, dar nu ofer meninere indirect, iar
plcua lingual creeaz meninere indirect, dar faciliteaz acumularea plcii bacteriene.
Pentru meninere direct, se folosesc croete divizate n I sau croete mixte pe canin.
Dac edentaia cuprinde i caninii, rmnnd pe arcad doar cei patru incisivi,
prognosticul pe termen lung este rezervat pentru protezarea scheletat, fiind preferabil o supraprotezare. Dinii cu mobilitate mic pot fi solidarizai printr-o gutier,
dar aceasta nu ofer nicio garanie pentru succes pe termen lung. Dac dinii au o
valoare parodontal bun i sunt mbrcai cu coroane, este necesar s se realizeze
trepte pe feele lingual, pentru a se putea realiza sprijinul dento-parodontal; dac sunt
afectai parodontal i au un prognostic nefavorabil, se ia n calcul posibilitatea
supraprotezrii. Supraprotezarea ofer n aceast situaie avantaje att de ordin
mecanic pentru dinii restani, ct i de ordin biodinamic i estetic, pentru restaurarea
protetic. n varianta realizrii totui a protezei pariale scheletate, conectorul principal
de elecie este plcua lingual; se poate folosi i o bar dubl, dac fizionomia este un
criteriu important, dar aceasta necesit minim 7-8 mm de spaiu vertical. Braele
active ale croetelor trebuie s fie flexibile, iar vrfurile s fie plasate la adncimi de
retenie mici, braele de srm fiind preferate aici, pentru flexibilitatea lor. Sunt
necesare cptuirea sau rebazarea periodic, la intervale mai scurte, dect de obicei.
Cnd singurii dini restani sunt pe una din hemiarcade, proteza va fi gndit i
proiectat ca una total. Dac dinii sunt afectai parodontal sau mai sunt prezeni doar
doi sau trei, trebuie cntrit serios opiunea supraprotezrii. Pentru a nu suprasolicita
dinii, se va verifica la proba scheletului dac proteza nu torsioneaz dinii n timpul
funcionrii. Croetele indicate sunt cele flexibile divizate n I lungi sau mixte.
Meninerea suplimentar prin control muscular este foarte important n acest caz.
n edentaiile asimetrice se folosesc aceleai principii, plasnd elementele de
sprijin i meninere, n funcie de dinii restani.
Edentaia de clasa I cu bree suplimentare
Edentaiile clasa I se pot complica cu bree suplimentare n zona lateral sau n
zona frontal. Dei o bre suplimentar permite crearea de suprafee de ghidaj care
ajut la definirea unui traseu de inserie/dezinserie bine determinat, trebuie avut grij,
ca dinii stlpi dintre cele dou bree s nu fie torsionai sau suprasolicitai.
101
Breele laterale se trateaz de obicei conjunct sau printr-un sistem de tip bar
cu clre, ancorat pe canin i premolar. Dac premolarul care separ breele este
afectat parodontal, se poate realiza o amputaie coronar i inserarea unui dispozitiv
radicular cu o caps sau un magnet, pentru a suplimenta meninerea i stabilizarea.
Breele frontale se pot soluiona prin puni (varianta de elecie) sau, dac exist atrofie
osoas marcat n regiunea frontal sau este nevoie de artificii de montare a dinilor,
cu o protez scheletat cu trei ei. Dac pacientul prezint bree suplimentare frontale
i laterale, se poate confeciona o punte care s cuprind toi dinii restani, pe care s
se ancoreze prin croete sau sisteme speciale o protez termino-terminal sau, variant
mai puin indicat, o protez cu mai multe ei care de multe ori duce la pierderea
mai rapid a dinilor stlpi i la fracturi repetate ale unor ei, mai ales ale celor
unidentare. Dezavantajele protezelor cu mai multe ei constau n:
-
Estetica deficitar;
din nlimea coroanei clinice. Conectorul principal are nevoie de un spaiu de minim
6 mm, fa de marginea gingival liber.
La pacienii cu creste edentate atrofiate, dini stlpi afectai parodontal i
meninere direct minim, trebuie luat serios n considerare opiunea de a folosi un
conector principal de tip plcu palatinal. Conectorul n form de U poate fi
folosit, dac pacientul prezint un torus inoperabil, care se termin la 6-8 mm de linia
Ah sau dac pacientul nu poate tolera un conector, care acoper poriunea posterioar
a palatului; trebuie avut n vedere faptul c, acest conector este adeseori insuficient de
rigid i predispune la hiperplazie papilar inflamatorie. Plcua dento-mucozal poate
fi folosit la pacienii la care grupul frontal are un prognostic rezervat pe termen lung;
acest conector principal poate afecta fonaia i ocluzia. Cele mai utilizate croete sunt
croetul divizat n I cu pinten mezial, croetul divizat n T cu pinten mezial i croetul
mixt cu pinten distal. Dac retentivitatea este plasat mezio-vestibular, este indicat
croetul divizat n I, un pinten mezial i o plcu de ghidare distal; retentivitatea
disto-vestibular necesit un croet divizat semi-T. Cnd aceste croete nu se pot
folosi, se indic croetul mixt.
Componenta metalic a eii se realizeaz din plas cu ochiuri mari, pentru c
retenioneaz mai bine acrilatul, dar se poate folosi i plas cu ochiuri mici n situaiile
cu spaiu vertical limitat. Lipsa unuia sau a ambilor premolari, va dicta mutarea
pintenului de sprijin n foseta mezial a primului premolar, respectiv pe o treapt
supracingular preparat pe canin, pintenii incizali fiind mai inestetici. Se recomand
un conector principal de tipul plcuei palatinale, pentru a mbunti sprijinul i
meninerea. Pentru a mbunti fizionomia protezei la pacienii cu zmbet gingival,
se pot folosi croete mixte circumfereniale. Altfel, se poate folosi un croet n form
de I sau semi-T, n funcie de amplasarea retentivitii favorabile. Dac pe arcad
rmn doar patru incisivi prezeni, se va lua serios n considerare posibilitatea de a
realiza o supraprotez. Breele suplimentare se soluioneaz ca la mandibul.
103
grupului molar.
105
grupului molar.
intercalate, se pot trata cu puni, care solidarizeaz toi dinii restani, edentaia
terminal putnd fi soluionat cu o protez scheletat. Un numr redus de dini restani,
mai ales dac au valoare protetic limitat i dispunere topografic nefavorabil, impune
adeseori realizarea unei supraproteze.
Edentaiile clasa a II-a maxilare se trateaz n mod similar. De exemplu, la
edentaia clasa a II-a molar fr modificri se plaseaz un croet RPI pe dintele adiacent
edentaiei i un pinten ocluzal n foseta mezial a primului premolar, iar pe hemiarcada opus, se poate folosi un croet Bonwill sau un croet Ackers pe unul dintre
molari sau pe premolarul secund, mpreun cu un pinten pentru meninere indirect n
foseta mezial a primului premolar. Conectorul principal de elecie este plcua palatinal.
Dac premolarii de pe hemiarcada dentat sunt linguo-nclinai, se poate extinde
conectorul pn pe feele lor orale, pentru a nu se crea un spaiu retentiv pentru
alimente; conectorul nu trebuie s se extind n sens ocluzal dincolo de ecuatorul
protetic, pentru a nu diminua eficiena sprijinului. Dac edentaia se complic cu mai
multe bree suplimentare de exemplu, una lateral pe hemiarcada opus i dou
bree unidentare frontale de-o parte i de alta a liniei mediane, se poate opta pentru o
protez scheletat cu mai multe ei i conector principal de tip plcu fenestrat.
O protez mai simpl indicat pentru pacienii cu edentaie clasa a II-a molar
fr modificri, este proteza terminal meninut, sprijinit i stabilizat unilateral. O
variant mai veche de tratament, const n solidarizarea premolarilor cu microproteze,
cu microproteze prevzute cu o prelungire distal n form de semi-T, proteza fiind de
fapt sprijinit cu ajutorul unui clre, care se aeaz pe aceast prelungire. Meninerea
este realizat de un croet Bonwill tetra-activ plasat pe premolari. Mai modern, se
utilizeaz diferite sisteme speciale de precizie confecionate industrial, de exemplu,
sistemele cu dou capse, una poziionat sagital i una orizontal. Sistemul se plaseaz
pe mijlocul crestei. Matricile utilizate pentru aua protezei sunt de reziliene diferite,
pe capsa sagital se utilizeaz o matrice de rezilien mai crescut, iar pe cea ocluzal
una mai moderat. Utilizarea ancorajului cu croete turnate, nu ofer suficient
meninere i stabilitate n acest caz, proteza de volum redus putnd fi uor nghiit.
n tratamentul edentaiilor de clasa a II-a, se pot folosi protezele scheletate cu
ax de inserie rotaional. Principiul acestora este destul de simplu; proteza are dou
axe de inserie. Pentru edentaiile de clasa a II-a maxilare, se inser elementele
retentive ale protezei sub retentivitile dinilor stlpi, dup care proteza se rotete n
jurul acestora, pn cnd pintenii ocluzali ai croetelor circulare de pe hemiarcada
opus se aeaz n lcaurile preparate pentru ei. Rezultatul este o protez cu o estetic
109
i a III-a), postero-anterioar (edentaii clasa a III-a) sau lateral (clasa a III-a, clasa
a II-a).
Exist dou categorii de proteze cu ax de inserie rotaional, diferenierea
fcndu-se n funcie de axa de rotaie i metoda de inserie. Prima categorie este
folosit pentru nlocuirea dinilor din zona lateral; proteza are dou centre de rotaie
situate la capetele elementelor de meninere rigide, acestea materializnd o ax, n
jurul creia se rotete proteza. nti se aeaz pe arcad aceste centre de rotaie, dup
care proteza se rotete pn la poziia final. Categoria a doua se folosete pentru
breele edentate frontale, centrele de rotaie fiind extensii rigide ale conectorilor
secundari plasate gingival. Poriunea cu elementele de meninere rigide se aeaz
folosind o ax de inserie liniar, astfel cptnd acces la axa de inserie rotaional.
Avantajele protezelor cu ax de inserie rotaional sunt: designul simplu,
rentabilitatea, tehnica operatorie minim invaziv (sunt necesare doar preparaii minime
ale cmpului protetic) i uurina n a ntreine o igien corespunztoare.
Pacientul care va purta o astfel de protez, trebuie s aib i ndemnarea
necesar pentru a o insera i dezinsera cu uurin (mai ales pentru c se dezinser
prin rotire, dup care liniar) i capacitatea de a ntreine proteza corespunztor.
110
111
112
113
114
grupului de sprijin.
modificare homolateral.
suplimentar contralateral.
suplimentar contralateral.
116
una contralateral.
de aceeai parte.
complicat cu absena
singur hemiarcad.
120
molarilor de 6 i 12 ani.
absena premolarilor.
121
122
hemiarcada opus.
123
124
cu o modificare.
cu o modificare.
cu dou modificri.
cu o modificare.
cu dou modificri.
cu dou modificri.
125
127
aceeai parte.
128
edentaii frontale reduse cnd exist contraindicaii ale lefuirii dinilor sau
cnd pacientul refuz lefuirile necesare realizrii unei puni;
edentaiile din zona de curbur a arcadei (incisiv lateral, canin, primul premolar)
contraindic realizarea unei puni, deoarece ar solicita nefiziologic dinii stlpi;
relaiile de ocluzie;
preferinele pacientului.
Pentru edentaiile de clasa a IV-a, se pot obine rezultate estetice i funcionale
130
131
132
pe o hemiarcad.
134
2.
3.
verticale:
o ataate coroanelor de pe dinii stlpi;
o ataate coroanelor de pe dinii stlpi printr-un bra;
o ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dinii stlpi;
o ocluzale, ca parte a unor dispozitive radiculare (supraprotez);
orizontale:
o ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dinii stlpi.
Capsele plasate pe un bra ofer mai mult spaiu vertical pentru matrice
135
138
139
140
la gata.
141
mandibular i elementele
de agregare la gata.
componentele protezei. Astfel, se poate folosi, de exemplu, galben pentru ei, rou
pentru sprijin, verde pentru meninere cu croete turnate, mov pentru braele retentive
ale croetelor mixte, albastru pentru elementele care fac ncercuirea i reciprocitatea,
i negru pentru conectori la proiectele de proteze scheletate cu croet turnat sau galben
pentru ei, rou pentru capse, albastru pentru bar, verde pentru braele opozante,
portocaliu pentru a desemna dinii solidarizai i negru pentru conectori la proiectele
de proteze scheletate cu sisteme speciale. Diagrama proiectului trebuie fcut cu
maxim acuratee. Dac desenul este de calitate slab, se las loc interpretrilor i
poate rezulta o protez incorect adaptat cmpului protetic i necesitilor pacientului.
Pentru a asigura precizia diagramei, se pot folosi programe i de tip CAD
Computer-Aided Design (proiectare asistat de computer). Acestea permit marcarea
anomaliilor de poziie ale dinilor, plasarea eilor, pintenilor de sprijin dento-parodontal,
planurilor de ghidare, braelor retentive i opozante ale croetelor i individualizarea
conturului conectorului principal, n funcie de cmpul protetic. Rezultatul este o
diagram exact a proiectului protezei, care poate fi trimis laboratorului, mpreun cu
instruciunile transcrise.
Indiferent de ct de bine este realizat diagrama proiectului de protez, exist
limitri ale comunicrii informaiilor, din cauza transpunerii lor ntr-un format bidimensional. Din acest motiv, se poate marca proiectul protezei pe modelul de studiu,
eliminnd posibilele erori aprute la interpretarea diagramei de ctre tehnicianul
dentar. De asemenea, dac pacientul se prezint cu o protez de care a fost mulumit
dar care, de-a lungul anilor, a fost uzat se poate amprenta cmpul protetic cu proteza
in situ i turna un model, care s dea indicaii importante, despre cum trebuie realizat
proteza viitoare.
Fia de laborator trebuie s conin, n afar de diagrama proiectului protezei,
i date referitoare la identificarea i contactul cu cabinetul i cu medical, care a cerut
realizarea lucrrii, identificarea pacientului, inclusiv sexul, vrsta i forma feei, elemente
care pot da indicii importante legate de realizarea final a protezei, data urmtoarei
edine clinice, statusul odontal, clasificarea edentaiei, faetele de uzur, dinii migrai
vertical i discromiile, lucrrile protetice existente, materiale care se vor folosi pentru
realizarea protezei, indicaii cromatice, artificii de montare a dinilor artificiali, descrierea
n detaliu a proiectului protezei; opional, instruciuni de realizare a acesteia i un
chenar n care se marcheaz coninutul pachetului trimis laboratorului (amprent,
model de lucru/de studiu cu/fr model antagonist; nregistrri de ocluzie; fotografii;
arc facial; tipul de cheie de culori utilizat; articulator i altele), etapa la care se dorete
145
proba schelet metalic, ceramica neglazurat sau la gata (cnd este cazul), orice alte
indicaii, care pot contribui la realizarea corect a protezei. Fiele de laborator utilizate
n mediul universitar, vor conine i datele de identificare ale studentului, care a
preluat pacientul, dar i ale medicului coordonator. Indiferent de ct de bine este
documentat fia de laborator, tot pot exista neclariti sau pot fi necesare informaii
suplimentare. Comunicarea fa n fa, la telefon sau prin e-mail a tuturor celor
implicai, este de nenlocuit.
Realizarea corect a protezei pariale scheletate este imposibil, fr utilizarea
unui paralelograf, cu ajutorul cruia se stabilesc retentivitile favorabile i axa de
inserie/dezinserie. Numrul de bree suplimentare este proporional cu gradul de
dificultate n gsirea unei axe de inserie favorabile, motiv pentru care, pentru o parte
din breele suplimentare, se poate lua n considerare varianta protezrii fixe, de
exemplu prin puni. Orice component suplimentar va crete greutatea total a
protezei i va spori complexitatea acesteia, deci, implicit, dificultatea realizrii ei.
Dei clasa de edentaie este un factor major n procesul de proiectare al protezei
scheletate, nu exist o soluie terapeutic universal pentru fiecare clas de edentaie;
motivul pentru aceasta este marea variabilitate a situaiilor clinice, influenat la
rndul ei de anatomia aparatului dento-maxilar, statusul parodontal al dinilor restani,
preferinele pacientului etc.
n conceperea protezei, trebuie mers pe ideea de a realiza cel mai simplu
proiect, care satisface toate cerinele funcionale i estetice; prezena fiecrui element
de pe proiectul protezei trebuie s fie justificat.
Dei proteza scheletat cu croete este mai puin costisitoare, rezultatele funcionale i estetice superioare recomand adeseori utilizarea protezelor cu ax de inserie
rotaional sau a protezelor cu sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare. n
plus, sistemele speciale sunt nc n proces de dezvoltare, iar motivele pentru a
renuna la utilizarea croetelor n favoarea acestora, sunt tot mai numeroase.
Trebuie menionat faptul c, o protez scheletat este doar un nlocuitor al
elementelor pierdute din aparatul dento-maxilar; att medicul, ct i pacientul, trebuie
s fie contieni c proteza nu va putea ndeplini toate funciile afectate la aceeai
capacitate ca structurile biologice pierdute, dar printr-o proiectare i realizare bun i
cu ajutorul adaptrii pacientului la purtarea protezei, se poate obine un randament
satisfctor.
146
147
148
Bibliografie
1.
protezarea scheletat, Dental Target, 2010 nr. 16, p. 8-10, ISSN 1842-5054.
2.
partial prosthodontics, 11th Ed., p. 5-52, 67-77, 79-114, 119-124, Mosby, St. Louis.
4.
Costa E., Ene L., Dumitrescu S.: Protetic dentar, p. 51-70, 117-142,
Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.:
A clinical guide to removable partial dentures, p. 3-78, 95-106, BDJ Books, London,
2000.
7.
Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Claspd design, Br. Dent. J. 2001 Jan. 27; 190(2):71-81.
9.
Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Indirect retention, Br. Dent. J. 2001 Feb. 10; 190(3):128-32.
10. Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Initial prosthetic treatment, Br. Dent. J. 2001 Mar. 10; 190(5):235-44.
11. Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Tooth preparation, Br. Dent. J. 2001 Mar. 24; 190(6):288-94.
12. Davenport J. C., Basker R. M., Heath J. R., Ralph J. P., Glanz P. O.,
Hammond P.: Communication between the dentist and the dental technician, Br.
Dent. J. 2001 Nov. 11;189(9):471-4.
13. Davenport J. C., Hammond P., M. G. de Mattos, The acquisition and
validation of removable partial denture design knowledge, II. Design rules and expert
reaction, J. Oral. Rehab 1996 Dec. 23(12):811-24.
14. Davenport J. C., Hammond P., Hazlehurst P.: Knowledge-based systems,
removable partial denture design and the developement of RaPiD, Dent. update 1997
Jul-Aug. 24(6):277-33.
149
151
principiilor deontologice ale profesiei de medic dentist. De altfel, ntre cele dou
izvoare de drept medical nu exist deosebiri de esen, noul cod fiind rezultatul unui
efort de sintetizare i de actualizare a prevederilor vechiului cod.
Ambele coduri deontologice cuprind normele de conduit moral i profesional obligatorii, n legtur cu exercitarea drepturilor i ndatoririlor medicului
ca profesionist, fa de pacieni i fa de ceilali medici dentiti. (10, art. 1).
Aceste norme sunt obligatorii pentru toi membrii CMDR (9, art. 3), dar i pentru
toi medicii dentiti, ceteni ai unui stat membru al Uniunii Europene, care
practic medicina dentar n Romnia (10, art. 3).
Rolul pe care i-l asum acest cod este, conform articolului 2 (10):
- de a promova o relaie de ncredere ntre medicul dentist i pacient;
- de a promova un comportament profesional-dentologic ntre membrii
echipei medicale;
- de a defini abaterile de la disciplina de corp profesional;
- de a apra reputaia corpului medicilor dentiti i libera practic a
profesiei de medic dentist (sens n care articolele 5 din ambele coduri prevd i
obligaia medicului dentist de a apra drepturile fundamentale ale profesiei
libertatea alegerii manoperelor diagnostice i terapeutice, prescripiilor medicale ct
i prestigiul acesteia.);
- de a garanta secretul profesional.
Relaia dintre medicul dentist i pacieni
Acest subiect referitor la relaia profesionistului medical cu clienii si
(pacienii), amplu tratat n orice cod deontologic din lume, face obiectul capitolului al
II-lea al codurilor.
Corelativ cu existena (prevzut legal) a unor drepturi ale pacienilor, trebuie
s existe din partea furnizorilor de servicii de sntate (inclusiv din partea medicilor
dentiti) anumite ndatoriri corelative, menite a garanta respectarea drepturilor pacienilor.
- Vis-a-vis de dreptul fiecrui pacient de a fi respectat ca persoan uman,
fr nicio discriminare, exist obligaia medicilor dentiti de a trata cu respect i
nediscriminatoriu pacienii lor.
n acest sens, articolul 15 din vechiul cod arat c medicul dentist trebuie s
aib ntotdeauna o atitudine corect i atent fa de pacient., iar articolul 14 puncta:
Medicul dentist trebuie s asculte, s examineze i s trateze fr discriminare toate
168
msur (9, art. 19 alin. 1). Este preferabil ca, nainte de nceperea tratamentului, s-i
fie prezentate pacientului costurile estimative (9, art. 18, art. 19 alin. 1). Sau, dup
cum recomand noul cod (10, art. 13 alin. 1): Este indicat ca medicul dentist s
prezinte pacientului n prealabil un deviz estimativ.
Pe parcursul manoperelor terapeutice, investigaiilor i interveniilor de orice
fel, medicul dentist nu va expune pacientul unui risc nejustificat (9, art. 30 alin. 1;
10, art. 21); pe primul plan trebuie s fie interesul pacientului, cu o cntrire atent
a raportului risc/beneficiu, pentru fiecare manoper medico-dentar.
n cadrul cercetrii medicale ce implic pacientul, exist reguli deontologice
speciale:
medicul dentist nu va lua parte la cercetri biomedicale asupra persoanelor
dect n condiiile legii, asigurndu-se de pertinena cercetrilor respective i de
obiectivitatea concluziilor studiului (9, art. 27 alin. 1);
- studiul nu trebuie s lezeze ncrederea pacientului n medicul su curant i
nici continuitatea tratamentului (9, art. 27 alin. 2; 10, art. 19).
Medicul dentist trebuie s fie pregtit s i asume responsabilitatea pentru
tratamentele efectuate i pentru eventualele eecuri terapeutice. Nu trebuie s
garanteze direct sau indirect reuita tratamentelor, a actului medical n general (9,
art. 26; 10, art. 18).
- O regul deontologic important este cea prevzut de articolul 25 (9):
Medicul dentist este obligat s respecte dreptul pacientului de a-i alege liber
medicul dentist. Astfel, este respectat dreptul pacientului de a obine i o alt
opinie medical i, evident, principiul autonomiei persoanei-pacient. Din pcate,
aceast prevedere nu se mai regsete n noul cod.
- n relaia medic dentist pacient, comunicarea (n dublu sens, att de la
pacient la medic, n cadrul anamnezei i/sau pe parcursul tratamentului, ct i de la
medic la pacient) este esenial. Este o condiie absolut necesar pentru realizarea
consimmntului informat, aspect cheie n etica medical actual. Prin trecerea de
la o relaie medic dentist pacient de tip paternalist la una de colaborare, se realizeaz
o mai larg implicare a pacientului n sfera decizional terapeutic.
Codul deontologic vechi prevedea n acest sens urmtoarele:
Pentru orice manoper de diagnostic i tratament, se va cere
consimmntul pacientului. (9, art. 12). Dac riscul procedurii este nalt, codul
recomanda obinerea consimmntul explicit, n form scris, pe documentul de
eviden primar.
171
n vechiul cod din anul 2005, aceast obligaie se extindea i n contul personalului care l asist pe medic n derularea procesului terapeutic (asistent medical,
registrator etc.): Medicul dentist i persoanele care l asist vor respecta cu strictee
secretul profesional.
Secretul profesional, instituit n interesul pacientului, este impus tuturor medicilor,
n condiiile legii cu meniunea c tot legea poate prevedea situaii derogatorii de la
regula respectrii secretului profesional. Extinderea acestei obligaii era detaliat de
art. 23 alin. 3 din vechiul cod (9), care arata c prin secret profesional se nelege
tot ceea ce medicului i se aduce la cunotin prin exercitarea profesiunii, i
anume nu numai ceea ce i s-a spus, ci i ceea ce a vzut, auzit sau a neles.
Conform codului din 2005, cdea tot n sarcina medicului dentist s vegheze
ca persoanele care l asist n exerciiul profesiei s fie instruite i s se
conformeze n ceea ce privete pstrarea secretului profesional. Medicul dentist
trebuia s asigure ca nicio persoan din anturajul su s nu aduc prejudicii
secretului profesional sau asociat corespondenei medicale. (9, art. 23 alin. 4). Nici
aceast prevedere nu a fost meninut n codul nou din 2010.
Dac se vor folosi fotografii n publicaii tiinifice, identificarea pacientului
nu trebuie s fie posibil (9, art. 23 alin. 1).
n ceea ce privete relaia cu mass media, reprezentanii acesteia aveau
dreptul s intre n cabinetul de medicin dentar doar cu acceptul medicului
coordonator, al medicului curant i al pacientului. (9, art. 24). Noul cod este mai
permisiv din acest punct de vedere: Mass media nu are dreptul s intre n cabinetul
de medicin dentar, dect cu acordul medicului. (10, art. 17). Excluderea acordului
pacientului n acest sens poate prea nepotrivit din punct de vedere deontologic, dar
probabil s-au avut n vedere prevederi normative complementare (ex. Legea drepturilor pacienilor), care protejeaz confidenialitatea i viaa intim a pacientului fa
de o atitudine nepotrivit a mass media.
Relaiile ntre medici
Capitolul al III-lea al Codurilor deontologice ale medicului dentist (9, 10)
puncteaz regulile care trebuie s caracterizeze relaia ntre colegii medici dentiti, dar
i cele cu ali medici.
Articolul 32 din vechiul cod i articolul 22 alin. 1 din noul cod impun
medicului dentist obligaia deontologic de a trata confraii aa cum ar dori el
nsui s fie tratat de ceilali. Colegii din aceast profesie i datoreaz respect
174
reciproc i trebuie s aib relaii colegiale; mai mult, acetia au datoria de a lua
aprarea unui coleg acuzat pe nedrept (10, art. 22 alin. 2).
n eventualitatea apariiei unor divergene intercolegiale, articolul 33 (9),
respectiv articolul 23 alin. 1 (10) recomand rezolvarea acestora prin eforturi de
reconciliere (dialog, compromis, nelegerea situaiei etc.); dac rezolvarea conflictului
nu este astfel posibil, se propune medierea prin organizaia profesional a
medicilor dentiti (CMDR). Noul cod recomand ca medicii n conflict s se
adreseze conducerii colegiului din care fac parte. (10, art. 23 alin. 1).
Codul deontologic din 2010 include pe lista abaterilor disciplinare faptul
c, medicul dentist se va adresa mass mediei nainte de a fi soluionat
problema la nivelul colegiului. (10, art. 23 alin. 2).
Medicului dentist nu i este permis s se pronune asupra tratamentului
efectuat de un coleg. Dac ns va constata c un tratament incorect efectuat pune
n pericol sntatea pacientului, este obligat s avertizeze pacientul n acest sens
(9, art. 34; 10, art. 24 alin. 1).
Noul cod consider abatere disciplinar blamarea i defimarea colegilor n
faa pacientului, a personalului sanitar, precum i orice expresie sau act capabil
s zdruncine ncrederea pacientului n medicul curant i autoritatea acestuia. (10,
art. 22 alin. 3).
Atunci cnd mai muli medici dentiti colaboreaz la examinarea sau
tratamentul unui pacient, fiecare i va asuma responsabilitatea manoperelor
medicale proprii (9, art. 36 alin. 2); pe parcursul interveniilor medicale fcute n
colaborare, fiecare medic dentist participant are obligaia de informare reciproc
asupra datelor medico-biologice relevante (9, art. 36 alin. 1). Aceste prevederi au fost
preluate sintetic n cuprinsul articolului 26 din noul cod (10).
De asemenea, medicii dentiti care consult mpreun un pacient au datoria
de a evita, n timpul sau ca urmare a unei consultaii, s discute n contradictoriu
ori s se denigreze reciproc n faa pacientului sau a familiei acestuia. (10, art. 23
alin. 3).
Deturnarea pacienilor sau chiar tentativa de a deturna pacienii altui coleg
sunt declarate nedeontologice de articolul 35 (9), respectiv articolul 25 (10).
Medicul dentist trebuie s-i ncurajeze colegii mai tineri, susinndu-i (...)
n activitatea profesional., conform articolului 37 al codului vechi i articolului 27
din noul cod.
175
mpotriva cruia se face reclamaia, precum i numele, prenumele, adresa i semntura n original ale petentului. Plngerea se va depune personal sau poate fi trimis
prin scrisoare recomandat cu confirmare de primire. Nu se vor nregistra plngerile
trimise prin fax sau e-mail (11, 12).
Plngerea va fi naintat Biroului consiliului local, care, dup o prim analiz,
va hotar:
a) respingerea plngerii ca vdit nefondat sau tardiv introdus (conform art.
534 alin. 1 din Legea nr. 95/2006, aciunea disciplinar poate fi pornit n termen de
cel mult 6 luni de la data svririi faptei sau de la data cunoaterii consecinelor
prejudiciabile);
b) declanarea procedurii disciplinare.
Plngerea, mpreuna cu decizia Biroului consiliului local de ncepere a anchetei
disciplinare, se nainteaz comisiei de disciplin.
Biroul consiliului poate dispune nceperea anchetei disciplinare i din
oficiu, autosesizndu-se.
Anchetarea abaterii disciplinare se face cu imparialitate. Cercetrile se
efectueaz dup ncunotinarea medicului dentist cu privire la obiectul anchetei
disciplinare, prin luarea la cunotin de coninutul plngerii ori al sesizrii i dup
convocarea n scris, prin scrisoare recomandat cu confirmare de primire, a medicului
dentist cercetat, trimis la sediul profesional al acestuia ori la domiciliu.
Medicul dentist cercetat va da explicaii scrise. Refuzul de a da curs convocrii
n faa comisiei, nu mpiedic desfaurarea anchetei.
Ancheta disciplinar va fi efectuat direct de ctre comisia de disciplin sau
prin intermediul unui referent, mputernicit dintre membrii comisiei sau de un alt
medic dentist n specialitatea medicului n cauz. Fa de natura cauzei, comisia de
disciplin poate consulta o comisie de specialitate format din trei personaliti n
domeniu, acceptate de cel acuzat.
Persoana care a fcut sesizarea va fi audiat i examinat n cauza
respectiv. Refuzul petentului de a se prezenta la audierea stabilit de comisie, duce la
suspendarea cauzei. Suspendarea cauzei disciplinare va fi comunicat i petentului.
n cursul cercetrilor, comisia sau referentul numit va lua declaraii persoanei
care a fcut plngerea, precum i oricror alte persoane ale cror declaraii pot elucida
cazul, va face verificri de nscrisuri i copii ale documentelor ce au legatur cu
cauza i va culege informaiile necesare. Pentru realizarea acestui scop, unitile
sanitare sau cele de medicin legal au obligaia de a pune la dispoziia comisiilor de
180
disciplin sau a persoanelor desemnate cu investigarea abaterilor disciplinare documentele medicale solicitate, precum i orice alte date i informaii necesare
soluionrii cauzei. (8, art. 533).
Dup ascultarea medicului dentist mpotriva cruia s-a pornit aciunea disciplinar, precum i (eventual) a martorilor i a persoanei care a fcut plngerea,
comisia de disciplina stabilete printr-o decizie una dintre urmtoarele soluii:
a) stinge aciunea disciplinar, dac fapta nu constituie abatere disciplinar;
b) aplic una dintre sanciunile prevzute de lege.
Conform art. 531 alin. 1 (8) i art. 92 alin. 1 (11), aceste sanciuni
disciplinare sunt:
a) mustrare;
b) avertisment;
c) vot de blam;
d) interdicia de a exercita profesia ori anumite activiti medico-dentare
pe o perioad de la o lun la 6 luni;
e) retragerea calitii de membru al Colegiului Medicilor Dentiti din
Romnia.
Conex acestor sanciuni, se poate prevedea, dup caz, obligarea celui sancionat
la efectuarea unor cursuri de perfecionare sau de educaie medico-dentar ori
alte forme de pregtire profesional (8, art. 531 alin. 3).
Retragerea calitii de membru al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia
opereaz de drept pe durata stabilit prin hotrre definitiv de instanele judectoreti, cu privire la interzicerea exercitrii profesiei (8, art. 531 alin. 2).
Decizia adoptat n soluionarea cauzei va trebui s cuprind:
a) numrul deciziei i data pronunrii;
b) componena completului de judecat;
c) descrierea pe scurt a faptei;
d) prezentarea msurilor de cercetare a faptei (declaraiile prilor, martorii care
au fost audiai, nscrisurile, documentele cercetate i reinute n soluionarea cauzei etc.);
e) soluia pronunat;
f) temeiul legal al adoptrii ei;
g) termenul de contestare i instana competent;
h) semntura preedintelui comisiei i tampila colegiului local.
Decizia pronunat se comunic medicului dentist n cauz i Biroului Executiv
al Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia.
181
183
184
Tehnic Dentar, F.M.A.M., U.M.F. Carol Davila Bucureti, U.M. 1751 Braov
2
Bucureti
186
187
189
190
ntr-o reet din anul 1894, durerile de dini erau combtute cu sare i
smn de cimbru legate ntr-o pnz de mtase i nmuiate de nou ori n unt
fierbinte sau innd n gur frunz de brad fiart n oet i strecurat. (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7) Se utiliza, de asemenea, i zeama de lmie, mpreun cu fierturile de corn de
cerb ras, aplicate fierbini. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
n primele reviste cu caracter tiinific, care au aprut spre sfritul secolului al
XVIII-lea i nceputul secolului al XIX-lea, erau, de asemenea, publicate reete ce
puteau fi aplicate n tratamentul afeciunilor stomatologice. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Astfel,
n abcesele dentare se fierbea pelin cu vin i se inea n gur; n stomatite
(putreziciunea gingiilor) se lua ofran, floare de trandafir i sare pisat ca fina, se
amestecau cu miere i se badijonau mucoasele. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) n cavitile
carioase se introducea smirn pentru calmarea durerilor sau bumbac nmuiat n ap
tare, aplicat pe msea cu grij, astfel nct, apa tare s nu se scurg pe gt. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7)
Printre primii specialiti, care s-au ocupat de tratamentele stomatologice, au
fost brbierii. Astfel, Pompei Gr. Samarian, a realizat o prim descrierea meseriei de
brbier, afirmnd c brbierul este un mare meter, tie s tund, s brbiereasc ...
este nentrecut n pusul ventuzelor ... i n scosul dinilor. Brbierii erau
ntotdeauna gata de a oferi un prim ajutor, gata s scoat un glonte oprit sub pielea
celui atins, gata de a scoate un dinte dureros, gata de a lsa snge. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8) Pe vremea lui tefan cel Mare, exista la curtea marelui domnitor, Ivano, de
origine genovez, care era maestro brbiero. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) Totodat, n Clujul
Medieval al anului 1568, care la acea vreme era n plin avnt economic i social, au
existat condiii propice, pentru organizarea brbierilor n bresle. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
G. P. Samarian susinea existena brbierilor n capitala Munteniei, Bucureti.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Acetia sunt pomenii n diferite acte, ncepnd din anul 1696 cu
brbierul Iane, i ncheind spre mijlocul secolului al XIX-lea, cu o list de persoane,
care exercitau meseria de brbieri; pe aceast list, i regsim pe: Dumitru Ion, Stan
Zaharia, Grigore Petru, Gheorghe Brbierul, Prvu Brbierul, Barbu Brbierul etc. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Pe de alt parte, documente oficiale, susin faptul c, la o verificare a titlurilor
celor care practicau medicina n anul 1859, verificare realizat la iniiativa dr. Carol
Davila, n Principatele Romne proaspt unite pe data de 24 ianuarie 1859, au fost
gsii numai 3 dentiti. Numrul acestora avea s creasc la nou, 10 ani mai trziu.
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
191
Astfel, foarte important, este apariia n anul 1865, n oraul Roman, a lucrrii
lui M. Gross, lucrare intitulat Igiena pentru conservarea dinilor. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Totodat, dr. Pavel Macarovici a nfiinat la Iai, n anul 1866, n cadrul
Spitalului Sf. Spiridon, o mic clinic dentar, n timp ce acelai doctor, n anul 1890,
a fondat Societatea tiinific de Chirurgie Dentistic, ale cror edine au fost
inute n Aula Universitii din Iai. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Un alt moment extrem de important pentru stomatologia romneasc, a fost
oferit de ctre dr. H. Lempart, care n anul 1907, a expus n cadrul muzeului organizat
de ctre Facultatea de Medicin din Bucureti, o colecie de lucrri protetice tipice
acelei perioade. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar primul medic stomatolog aboslvent al Facultii de Medicin din Bucureti,
a fost dr. Paul Marcovici. Acesta a absolvit Facultatea de Medicin din Bucureti n
anul 1890 i s-a specializat n arta dentar la Geneva (Elveia), i, dup ce s-a ntors
n ar, a practicat stomatologia nti la Galai, i ulterior la Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Progrese evidente n afirmarea stomatologiei au fost evideniate, i din punct
de vedere legislativ. Dac n prima parte a referatului, fceam trimitere la articolele
care se refereau la practicarea stomatologiei din cadrul Legii Sanitare din anul 1893,
trebuie precizat un lucru extrem de important, i anume c, de fapt, prima Lege
Sanitar aprut n Romnia, a fost n anul 1874. Aceast prim Lege Sanitar
Romneasc coninea i o serie de articole referitoare la stomatologi, i anume, n
capitolul II, prin care era permis subchirurgilor s practice extracii dentare n
localitile, n care nu exista dentist (art. 75) i interzicea dentitilor s acorde
anestezie prin inhalarea de substane anestezice, fr a fi asistai de ctre un medic
absolvent al unei faculti de profil (art. 76). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Graie acestor
articole de lege, reuim s nelegem situaia stomatologiei existent n acea perioad
n ara noastr, i anume: numrul mic de dentiti (n anul 1859, nu existau mai mult
de 10 dentiti n toat ara) i practicarea stomatologiei de ctre subchirurgi, precum i
subordonarea dentitilor, medicilor absolveni ai unor faculti de medicin. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8)
Doctorul Iacob Dimitrie Felix (18321905, medic romn de origine cehaustriac, membru titular al Academiei Romne din data de 30 iunie 1879 i ulterior
vicepreedinte al acesteia ntre anii 18851886), n tratatul su de igien, aprut n
anul 1888, a susinut cu trie necesitatea trimiterii de medici n strintate, pentru a se
specializa n stomatologie, deoarece la noi n ar nu existau specialiti, putnd
scoate msele, oricine avea un clete i curaj (potcovari, fierari). (citat de 3)
195
Mai trziu, ctre jumtatea secolului al XIX-lea (mai precis n prima jumtate
a secolului XIX, nainte de unirea Principatelor Romne, n data de 24 ianuarie 1859)
au aprut i n Muntenia i n Moldova, o serie de aa-zii dentiti strini, muli dintre
acetia adevrai arlatani, care la blciuri, se ocupau de tratarea dinilor la aduli i la
copii (de fapt, pe lng extracii dentare, tratau i nevralgiile prin diferite soluii
calmante, care, de multe ori, nu ddeau niciun fel de rezultate). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar, dup cum am mai amintit n acest referat, ctre sfritul secolului al XIXlea, a devenit o adevrat necesitate nfiinarea unor secii de stomatologie, n cadrul
facultilor de medicin din ar.
La noi n ar, Consiliul Profesoral al Facultii de Medicin din Iai, a optat n
anul 1895, pentru crearea unui curs de dentistic n aceast facultate, titular al acestui
curs a fost numit Domnul dr. dentist Paul Macarovici din Iai. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Aa dup cum am mai amintit n acest material, nvmntul medical de
stomatologie n Romnia era inexistent n acea perioad de confluen dintre secolele
al XIX-lea i secolul XX, iar meseria de stomatolog era mai curnd practicat ie de
chirurgi fr diplome de dentiti, fie de ctre brbieri, vraci sau ali arlatani. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8) Concret, dr. D. D. Niculescu meniona n revista Tribuna Medicilor, n
anul 1906 (pag. 105, citat de 3), urmtoarele: la noi, doctorul n medicin nu are
nicio idee de stomatologie, nu cunoate nici anatomo-patologia gurii, nu tie s
calmeze o odontalgie sau s fac o extracie dentar, nu tie s prescrie o gargar
sau s recomande o igien bucal raional, nu tie cum s supravegheze gura n
cursul bolilor infecioase i nu-i d seama ce complicaii poate produce o gur
nengrijit, n cursul oricrei boli. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Pe data de 27 ianuarie 1896, n Monitorul Oficial cu numrul 242 a aprut i
Regulamentul pentru practica chirurgiei dentistice, care avea prevzut o
clasificare a practicienilor, n felul urmtor (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8):
-
subchirurgi;
Dar aa dup cum cunoatem, la noi n ar, nainte de anul 1900, majoritatea
celor care ofereau ngrijiri de stomatologie, era format mai ales din dentiti fr
preocupri chirurgicale sau din brbieri, vraci i arlatani. Astfel, abia n anul 1910,
prin Legea Sanitar elaborat de ctre Ion Cantacuzino i Vasile Sion, stomatologia a
fost recunoscut n premier n Romnia, ca fiind o ramur distinct a medicinei. (1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
196
n cadrul acestei coli, erau studiate i modalitile de ngrijire ale dinilor, dar
i anomaliile dentare la copii. Aceast coal a funcionat pn n anul 1914. (1, 2, 3,
4, 5, 6, 7, 8)
Nu putem s nu remarcm i faptul c, odat cu aceast coal, a aprut i
prima instituie de nvmnt de tehnic dentar, lucru extrem de important, deoarece,
indirect, cu aceast ocazie, tehnicianul dentar nu mai era considerat un simplu
meteugar, ci putea fi asimilat unui cadru medical, cu un rol bine definit n practica
stomatologic. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Legea Sanitar din anul 1910 (lege redactat de ctre Ion Cantacuzino i
Vasile Sion), aa dup cum am amintit, a hotrt n premier ca stomatologia s fie
recunoscut ca specialitate medical, dar aceast lege nu a reuit s restructureze
radical practica stomatologic, prin neconcordana cu legislaia nvmntului superior,
care refuza cu ndrjire introducerea stomatologiei, printre disciplinele de nvmnt
ale facutilor de medicin din Romnia. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Totui, cu 7 ani nainte, n anul 1903, fusese nfiinat un curs liber de stomatologie n cadrul Facultii de Medicin din Bucureti, un curs despre boalele de
dini i gur, care a fost ncredinat reputatului dr. D. D. Niculescu. (1, 2, 3, 4, 5, 6,
7, 8)
Dr. D. D. Niculescu (despre a crui contribuie n formarea, dezvoltarea i
afirmarea stomatologiei n Romnia) vom discuta n detaliu n partea a doua a acestui
referat, a fost o personalitate de seam pentru nceputurile stomatologiei tiinifice, un
lupttor neobosit pentru ridicarea prestigiului acestei specialiti i integrarea ei n
rndul medicinei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Astfel, n anul 1901, dr. D. D. Niculescu
scrisese primul tratat de stomatologie cu caracter tiinific aprut n ara noastr, tratat
intitulat Elemente de dentistic clinic i operatorie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Dar,
despre acest lucru vom discuta mai trziu
197
Dup intrarea n vigoare a Legii Sanitare Cantacuzino Sion din anul 1910,
urmeaz o perioad extrem de tulbure pentru Romnia, deci si pentru medicin i
implicit pentru stomatologia romneasc. Au loc cele dou Rzboaie Balcanice (19121913), Primul Rzboi Mondial (19141918), rzboaie la care Romnia a participat n
mod direct. Dac Rzboaiele Balcanice au constituit doar un antrenament premergtor marelui rzboi ce avea s urmeze, Primul Rzboi Mondial avea s constituie
pentru Romnia o grea piatr de ncercare.
Astfel, n perioada 19161918, Romnia (aliat cu Antanta: Frana, Anglia,
Rusia i ulterior S.U.A.) i poporul romn au trecut prin nite ncercri inimaginabile:
ocuparea teritoriului fostei ri Romneti i deci i a Bucuretiului de ctre trupele
germane, austroungare bulgare i turceti, precum i refugierea guvernului, a armatei
romne, dar i a unei mari pri a populaiei n Moldova, o foamete incredibil, boli,
specul etc. Dei victoriile romneti de la Oituz, Mrti i Mreti au stabilizat
linia frontului din Moldova, prin nceperea Marii Revoluii Socialiste din Rusia,
Romnia a fost nevoit s ncheie cu Puterile Centrale (Germania i Austro-Ungaria)
Tratatul de Pace de la Bucureti, tratat prin care i recunotea nfrngerea i accepta
pierderea unei mari pri a teritoriului naional. Dar odat cu nfrngerea Puterilor
Centrale de ctre Antanta n anul 1918, Romnia nu numai c i redobndete teritoriul
pierdut n urma Pcii de la Bucureti, dar reuete i alipirea teritoriilor istorice pierdute:
Transilvania (fusese teritoriu al Imperiului Austro-Ungar), Basarabia (aparinuse
Rusiei ariste) i Cadrilaterul (aparinuse Bulgariei). Totodat, n anul 1919, trupele
romne au nfrnt Ungaria condus de comunistul Bela Kun i au ocupat Budapesta.
n acest context al multiplelor ncletri prin care a trecut armata romn, s-a
format un grup de elit al medicilor stomatologi, care au cptat o experien vast n
ngrijirea rniilor cu plgi n regiunea oromaxilofacial, iar acest lucru a nsemnat
un ctig imens pentru aceast specialitate medical n Romnia, pentru urmtoarele
trei decenii.
Dar, odat cu formarea Romniei Mari, ncep s se vad efectele benefice,
inclusiv n domeniul stomatologiei. Astfel, n anul 1919, a luat fiin la Cluj-Napoca
n cadrul Facultii de Medicin de aici, sub conducearea Prof. dr. Gheorghe Bilacu,
prima Catedr de Stomatologie din ara noastr. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Marele profesor
a demomstrat c stomatologia este strns legat de medicin, cu care formeaz un tot
indispensabil; de fapt, a creat primul nvmnt de stomatologie din Romnia,
primele cursuri de perfecionare n aceast specialitate i totodat, a contribuit decisiv
la creare primei reviste de stomatologie din ara noastr, n Cluj-Napoca (de fapt, a
198
fost chiar fondatorul acestei reviste), revist intitulat Revista Stomatologic (19211926). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Totodat, Prof. dr. Gheorghe Bilacu a abordat i o multitudine de probleme,
privind transplantele dentare, anestezia n stomatologie, dar i ortodonia (a publicat
prima lucrare de ortodonie n limba romn, lucrare intitulat Redresarea forat),
deschiznd drumul celei mai tinere ramuri a stomatologiei i nume, stomatologia
infantil. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Profesor la Facultatea de Medicin din Cluj- Napoca, din anul 1919 pn n
anul 1926, Prof. dr. Gheorghe Bilacu a fost primul organizator al nvmntului
stomatologic din Romnia, i totodat, unul dintre partizanii care au militat pentru
precizarea situaiei medicilor dentiti, precum i a tehnicienilor dentari. (1, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8)
Privit din perspectiva evoluiei medicinei romneti. Prof. dr. Gheorghe Bilacu
are meritul istoric, de a fi fost primul profesor de stomatologie din ara noastr, de a fi
creat o coal solid de stomatologie, de a fi luptat pentru dezvoltarea stomatologiei n
ara noastr i pentru ridicarea prestigiului stomatologiei romneti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar tot cronologic discutnd, n perioada 1922-1923, Ministerul Muncii,
Sntii i Ocrotirilor Sociale a ntocmit un Proiect pentru reglementarea practicii
stomatologiei, deoarece constatase c aceast specialitate era profesat n mare
msur, de ctre dentiti fr diplom. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) Aceast lege stipula n
termen de 3 ani, nfiinarea unei catedre de odontologie pentru nvmntul general
medical i a cte unui institut stomatologic, pentru specializarea medicilor n stomatologie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Dar, lipsa de cadre specializate, a fcut ca ca dup intrarea n vigoare a acestei
legi, activitatea celor fr competen n probleme de stomatologie s continue, chiar
cu i mai mult febrilitate. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) n aceast situaie, Asociaia
General a Medicilor Stomatologi din Romnia a ntreprins numeroase aciuni,
pentru a pune capt arlataniilor practicate n umbra legii. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Ca un amendament la toate cele discutate pn acum, trebuie precizat un fapt
extrem de important, i anume c, pe data de 18 decembrie 1924 a aprut Legea
Sveanu, lege n care se face extrem de clar distincia ntre tehnicianul dentar i
dentistul prevzut de lege: practica de 4 ani trebuie efectuat dup, i nu naintea
obinerii diplomei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Un aspect deosebit de interesant n afirmarea stomatologiei ca specialitate
medical este faptul c, n Regulamentul de Organizare al Facultilor de Medicin,
publicat n Monitorul Oficial din data de 18 aprilie 1923, era prevzut
199
200
202
203
Dei aceast dare de seam reprezint cea mai important lucrare a dr. D. D.
Niculescu publicat n intervalul de timp 1895-1898, suntem obligai s facem o
scurt trecere n revist i a altor materiale publicate de mai mic amploare, aprute
tot n acest interval de timp, n felul urmtor (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9):
1. 1895 Not asupra unui caz de ulcer cronic al gambei, tratat prin
procedeul Dolbeau (Spitalul);
2. 1895 Not asupra unui caz de ulcer veneric complicat de fagedenism
(Spitalul);
3. 1895 Asupra unui caz de arsur torac abdominal cauzat printr-o
crmid (Spitalul);
4. 1896 Pleuresiile observate la jandarmii clri i pedetri din Bucureti
de la 1 iunie 1895 1 aprilie 1896 (Spitalul);
5. 1897 Not asupra unei epidemii de variol i asupra dificultilor ce
204
Mai mult, specialitatea pentru care s-a inut acest examen de abilitare e de un
necontestat folos, neexistnd pn n prezent o catedr special pentru Boalele de
dini i gur.
Din comisie a mai fcut parte nsui marele Prof. dr. Thoma Ionescu, cel care
s-a opus apoi cu nverunare ca stomatologia s ptrund n Facultatea de Medicin
din Bucureti. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
Pe data de 5 decembrie a aceluiai an 1903, proasptul Docent D. D.
Niculescu susine cursul inaugural de dentistic din cadrul Facultii de Medicin din
Bucureti, curs intitulat Importana cunoaterii boalelor de dini i gur. (1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9) (fig. 4)
fie susinute altele, n faa unei alte comisii, cu alte noiuni despre cinste i dragoste
de neam i ar. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Dar Direcia Sanitar nici mcar nu a cutat s cerceteze aceste fapte reprobabile,
cum ar fi admiterea de acte false, obinerea dreptului de liber practic cu ajutorul
unor sume mari debani etc., lucruri de mare actualitate, chiar i 90 de ani mai trziu.
Propunerile dr. D. D. Niculescu nu au ncetat s curg: s fie solicitat
Curtea de Casaie, s fie examenele anulate, cei care s-au folosit de acte false s fie
judecai, iar ca vinovai s fie declarai (citat de 3):
-
Bibliografie
1. Bologa V. i colab.: Istoria medicinei romneti, Editura Medical,
Bucureti, 1970.
2. Gomoiu V.: Din istoria medicinei i a nvmntului medical n
Romnia, Tip. Cultura, Bucureti, 1923.
3. Dobrian M. E.: Contribuia lui D. D. Niculescu la ntemeierea
stomatologiei moderne romneti. Lucrare de Diplom Facultatea de Stomatologie,
U. M. F. Carol Davila Bucureti, Conductor tiinific Prof. dr. Nicolae Marcu, 1997.
4. Burlibaa M. i colab.: Pagini din istoria stomatologiei romneti i
universale, Ediie adugit i revizuit, Editura Cermaprint, Bucureti, 2011.
5. Burlibaa M. i colab.: Pagini din istoria stomatologiei romneti i
universale, Editura Cermaprint, Bucureti, 2008.
6. Ursea N. i colab.: Enciclopedia medical romneasc, secolul XX,
Fundaia Romn a Rinichiului, pag. 12591284, Bucureti, 2001.
7. Firu P.: Stomatologie infantil, Editura Medical, pag. 28, Bucureti,
1978.
8. Samarian P. G.: Medicina i farmacia n trecutul romnesc, Clrai,
1936.
9. Macarovici P. G.: Istoria dentar a Romniei, partea I-a, 1859-1910,
Clrai, Tipografia Cristescu, 1924.
10. Niculescu D. D: Titluri i lucrri prezentate Facultii de Medicin din
Bucureti, n vederea obinerii titlului de Docent pentru boalele de dini i gur.
Tipografia Sperana, Strada Enei nr. 4, Bucureti, 2003.
11. Niculescu D. D.: Legea pentru exerciiul dentisticei. Lege defectuoas.
Aplicare criminal. Sntatea i viaa suferinzilor grav primejduite. Ateliere Adevrul
S. A., Strada Srindar 9-11, 1924, Bucureti.
12. Niculescu D. D.: Afacerea dentitilor frauduloi. Superficialitatea obieciunilor fcute pentru susinerea lor. Institutul de Arte Grafice i Editura
ndreptarea S. A., Calea Victoriei nr. 65, Bucureti, 1926.
216
II.
III.
IV.
V.
VI.
Fig. 2. Nivelul de eviden al studiilor dup cutarea n bazele de date PubMed i Cochrane.
II. Prognosticul dinilor tratai endodontic, reconstituii prin reconstituiri
corono-radiculare
Este deja universal acceptat i dovedit tiinific c, un dinte devital prezint o
fragilitate crescut, prin urmtoarele mecanisme:
1. Pierderea structurilor dure dentare - produs prin proces carios sau fractur,
care a condus la decizia de devitalizare a dintelui i/sau prin crearea cavitii de acces,
219
Rata de eec la vrste de peste 60 de ani este de 3 ori mai mare, dect la
pacienti tineri;
Rata de eec la nivel maxilar este de 3 ori mai mare, dect la nivel mandibular
(n ordine IL, C, PM, IC, M);
Rata de eec este mult mai mic n cadrul unor lucrri protetice fixe (puni),
dect la coroane unice.
Majoritatea eecurilor provin din solicitarea ocluzal nefuncional asupra
Pungi parodontale cu
adncime peste 6mm
Pierderea parodoniului
de susinere peste 6mm
Pierdere osoas peste
50%
Morfologie radicular
neadecvat, mai ales
rdcini scurte
Afectare furcal, mai
ales de gradul II,III
Mobilitate, mai ales de
gradul III
FACTORI
ODONTALI:
FACTORI
ENDODONTICI
FACTORI
PARODONTALI
FACTORI
OCLUZALI
Prezena de semne i
simptome periapicale
Incapacitatea de a
controla sigilarea
apical
Tratament incorect de
canal, inclusiv
instrumente
fracturate n interiorul
acestuia
Fenomene de scleroz
la nivelul pulpei
radiculare
Fisuri sau fracturi
radiculare
Semne de
parafuncie sau
abraziune sever
Antecedente
repetate de
restaurri ale
morfologiei dentare
sau de fractur
222
224
225
zona de maxim solicitare este cea cervical, indiferent de tipul pivotului sau
de design-ul ferulei, n schimb, aceast solicitare scade odat cu creterea
nlimii ferulei [24-26];
dac exist puin esut dentar supragingival, iar furcaia este aproape de
muchia crestei osoase, soluia extruziei ortodontice nu poate fi luat n calcul,
iar prognosticul reconstituirii nu este bun [26];
227
s se evite situaiile n care dinii stlpi cu RCR sunt supui unor fore
excesive, aa cum apar n cazul dinilor stlpi distali ai protezelor mobilizabile
cu ei terminale.
III. Indicaii ale utilizrii reconstituirilor corono-radiculare
Un dinte devital cu distrucie coronar, poate fi restaurat prin numeroase
228
esut dentar. n condiiile unui alt defect, dect cel al cavitii de trepanare rezultat n
urma tratamentului endodontic, acesta necesit
reconstituire corono-radicular i
coroan de acoperire.
Premolarii devitalizai, datorit aplatizrii mezio-distale importante i a volumului sczut de substan dentar, necesit frecvent reconstituire corono-radicular, n
cazul n care exist mai puin de doi perei restani. [33] De asemenea, efectul de
ferul oferit de acoperirea coronar, le confer rezisten la solicitrile paraxiale din
timpul micrilor masticatorii de lateralitate.
Molarii necesit rareori reconstituiri corono-radiculare, volumul de substan
dentar fiind generos. Se consider c, dac structura dentar coronar ramas este
mai nalt de 3 mm, utilizarea unor pivoturi nu este necesar. [13] n distrucii
avansate, posibilitile de reconstituire existente n cazul canalelor divergente, sunt:
-
mai larg dintre rdcini: cea palatinal la molarii maxilari i cea distal la molarii
mandibulari. Aceast atitudine terapeutic scade posibilitatea de fractur radicular i
ofer retenie suficient, pentru refacerea morfologiei bontului coronar.
Matrice
Patrice
229
R.C.R.
Metalice
Prefabricate
Metod
direct
Turnate
Metod
indirect
Nemetalice
Realizate din
ceramic prin
supraturnare,
injectare sau
frezare peste un
pivot prefabricat
de ZnO2
Direct/Indirect Prefabricate
Realizate din
ceramic prin
frezaj
Direct i/sau
indirect
Met. direct
ALIAJE PE BAZA DE
TITAN
ALIAJE PE BAZA DE
ALAMA
OTEL INOXIDABIL
FE ANODIZAT
NI-CR
PT-AU-PD
CO-CR,
NI-CR
AG
TI
ALIAJE CU TI
ALIAJE NOBILE
Fibre de Carbon
Pivoturi prefabricate
Compozite
ZrO2
Rini epoxi
Fibre de Sticl
RETENIA PIVOTULUI
FORMA
PIVOTULUI
SISTEM
ANTI
ROTAIONAL
REZISTENA PREPARAIEI
EFECTUL
DE
FERUL
(NCERCUIRE))
LUNGIMEA I
DIAMETRUL
PIVOTULUI
NLIMEA
PEREILOR
RESTANI
MATERIALUL DE
CIMENTARE
233
1,5-2 mm
ntre fundul
santului
gingival i
creasta
procesului
alveolar
G=H
H1mm
lungimea pivotului trebuie s fie cel puin egal cu nlimea coroanei clinice
[13];
STABILIREA LUNGIMII
LCAULUI PENTRU PIVOT= L
SE STABILESTE
NLTIMEA
VIITOAREI
COROANE =
SE MASOARA INALTIMEA
PERETILOR RESTANTI
SUPRAGINGIVALI=
L= H-h
236
237
Fig. 18. Respectarea formei canalului radicular n prepararea lcaului pentru pivot.
- Posibilitatea perforrii devine foarte mare, n cazul folosirii frezelor GatesGlidden cu diametru mai mare de nr. 3, pereii care se ngusteaz sunt cu precdere cel
distal i cel dinspre furcaie.
n cazul unui sistem de pivot prefabricat cilindric, acesta se alege din trus,
calibrndu-se la 1/3 din diametrul radicular, n regiunea apical a rdcinii. [38]
Pentru pivoii prefabricai, se creeaz lungimea preparaiei cu freza de acces
din trus, apoi se introduce freza corespunztoare pivotului, conform diametrului ales.
239
prefabricate.
Exist situaii, n care restaurrile corono-radiculare turnate, reprezint soluia
de elecie, cum ar fi:
-
atunci cnd se reconstituie mai muli dini de pe aceeai arcad este mai
eficient s se fac preparaiile corespunztoare, s se ia o singur amprent i
s se execute n acelai timp n laborator toate reconstituirile coronoradiculare,
atunci cnd se reconstituie dini de volum mic, cum sunt incisivii mandibulari,
deoarece este de multe ori dificil s se aplice materialul de reconstituire
coronar peste poriunea respectiv a pivotului prefabricat. De asemenea, ca i
n cazul incisivilor laterali mandibulari, prepararea canalului aplatizat
mezio-distal este mai conservativ, fa de cerinele de preparare pentru
pivoturile prefabricate [39],
240
Ag;
tipuri, ns cele pe baz de aur tip III i tip IV prezint un modul de elasticitate i
un coeficient de expansiune termic similar cu al dentinei, n condiiile unei foarte
bune rezistene la compresiune, sub aciunea forelor ocluzale, fiind de aceea cele mai
indicate. [34]
Celelalte tipuri de aliaje prezint dezavantajul unei duriti prea mari, care le
face greu de adaptat, predispunnd la fractura dintelui n cauz. Muli practicieni
prefer s foloseasc pivoturi din aur chiar pe dinii anteriori, n pofida faptului c, se
poate modifica culoarea unei eventuale refaceri coronare total ceramice. Acest
dezavantaj a fost depit ns, prin placarea poriunii coronare a reconstiturii turnate
cu material ceramic. [41]
241
Machete prefabricate
se utilizeaz o tij de srm dintr-o agraf de birou ndoit sub forma literei J;
b) striate
c) cu filet
d) netede
Cu pereii paraleli
e) striate
f) autofiletante
Design
Forme
y ACTIVE
y PARALELE
y PASIVE
y CONICE
y HIBRIDE
y CILINDRICE N
TREAPT
245
246
Adezivitate retenie,
Sensibilitate tehnic,
Sensibilitate la eugenol.
Pivoturile nemetalice se pot clasifica astfel:
1.a) f. Carbon
r. epoxi +
1.b) f. Sticl
1.c) f. Cuar
1.d) f. Polietilen
249
Generaia I:
- pivoturi din fibre de carbon + rini epoxi 1988 Composipost, RTD,
- pivoturi din fibre de carbon placate cu cuar + rini epoxi Aestheti
Post, RTD.
Generaia a II-a:
-
Generaia a III-a:
-
Generaia a IV-a:
-
250
culoarea neagr,
clinice n ceea ce privete succesul pivoturilor din fibr de carbon, sunt favorabile.
Frederiksson i colab. [43] au raportat faptul c, nu au nregistrat nici o deficien n
cazul a 236 de dini restaurai cu pivoturi de carbon, pe parcursul unei perioade de 32
de luni. Ferrari i colab. [44] au comparat pivoturile de carbon cu reconstituirile
corono-radiculare turnate, pe o perioad de timp de 4 ani. S-a constatat un procent de
11% cazuri de eec pentru reconstituri corono-radiculare turnate, n timp ce pentru
celelalte, nu s-a nregistrat niciun eec. ntr-un studiu retrospectiv, Manocci i colab.
[45] au raportat rezultatele unui studiu efectuat pe o perioad de 3 ani, n care au
comparat aceleai dou sisteme de reconstrucie a dinilor. Doar un singur pivot de
carbon din 226 a reprezentat un eec terapeutic, datorat decimentrii acestuia, n timp
ce 10 reconstituiri corono-radiculare turnate dintr-un numr de 194, au produs fractura
rdcinii. Totui, studiul fcut de Raygout i Chai [46] indic aceeai rat de eec prin
fractura dintelui, pentru pivoturile din rini epoxi cu fibre de carbon, pivoturile
metalice prefabricate i cele turnate metalice.
Pivoturi de culoarea dintelui
Pentru a compensa dezavantajul major al culorii pivoturilor metalice i a celor
de carbon, au aprut pivoturi din materiale, a cror culoare seamn cu cea a smalului
natural. Aesthetipost (Bisco) au acoperit suprafaa pivotului de carbon cu un strat de
zirconium alb, artndu-se prin studii bine documentate faptul c, proprietile fizice
ale noului produs sunt aproximativ la fel cu ale celui iniial.
Pivoturile confecionate integral din zirconiu sunt albe i radioopace, sunt
destul de rigide, cu un modul de elasticitate mai mare dect al oelului [47, 48].
251
Acestea au aprut din nevoia unui efect estetic superior, atunci cnd se reface
morfologia coronar prin coroane integral ceramice, dei studiile arat c i pivoturile
metalice la care aliajul pe baz de aur este perfect lustruit, ofer efecte similare. [49]
Acest tip de pivoturi prezint o duritate foarte mare i o bun rezisten la compresiune.
Dezavantajul lor const n rezistena sczut la presiune, fa de cele metalice, ceea ce
predispune la fractur, atunci cnd sunt supuse forelor ocluzale prin intermediul
coroanei, iar n cazul n care aceasta s-a produs, apare dificultatea de a nltura
fragmentul rmas de pe rdcin. Pentru a combate acest neajuns, n general, pivoturile din zirconiu se confecioneaz cu o grosime considerabil, ceea ce presupune un
sacrificiu considerabil de substan dentar. Studiul realizat de Butz i Lennon [50]
asupra ratei de eec a dinilor tratai endodontic, refcui prin diferite sisteme de
reconstituiri corono-radiculare, arat c cel mai mare procent, este nregistrat la cei cu
pivoturi de zirconiu.
De asemenea, s-a semnalat i dificultatea de refacere a bontului cu un asemenea
pivot. Bontul poate fi reconstituit cu acest sistem de pivoturi, prin dou metode:
-
Indirect realizarea unui bont peste pivotul prefabricat din ceramic presat
la cald.
Cimentarea pivoturilor de zirconiu poate fi realizat clasic, cu o sablare
prealabil.
Pivoturi pe baz de fibre
Majoritatea pivoturilor nemetalice, pe baz de fibre, conin o matrice rinic
n jurul fibrelor de sticl sau cuar. Fibrele de cuar prezint o rezisten superioar la
tensiune, fa de cele de fibre de sticl. Densitatea, diametrul i adeziunea fibrelor la
matricea rinic variaz de la sistem la sistem, infuenndu-le rezistena. [51]. Rina
este injectat cu presiune n tipare preformate, umplnd spaiul dintre fibrele
pretensionate. Rina este n mod uzual de tip epoxi. Densitatea fibrei este variabil,
18-36 fibre/mm. Testele (Grandini i colab.) arat c, pivoturile care conin peste 60
% fibre de cuar sau fibre de sticl pretensionate, rezist la mai multe cicluri de efort,
dect cei cu mai puin de 50 %. [51]
252
Bruxism,
253
- distana fa de apex,
- distana fa de pivot.
Reacia de polimerizare a fost incomplet n zonele apicale i n zonele situate
cel mai extern fa de pivot. Relaia timp de expunere reacie de polimerizare a fost
extrem de semnificativ, prelungirea timpului de fotopolimerizare va mbunti
calitatea polimerizrii i n zonele profunde intraradiculare. Astfel, intervalul de 120
de sec. de fotopolimerizare, a determinat obinerea unei polimerizri adecvate a
materialului compozit la nivel apical .
Potrivit studiului in vitro realizat de Balbosh [62], retenia pivoturilor din fibre
de sticl nu este influenat de tratamentul suprafeei pivotului cu ED-primer nainte
de cimentare, n schimb, crearea de microretenii prin sablare, o mbuntete
considerabil.
Exist trei strategii pentru fixarea la dentina radicular, descrise astfel:
1. demineralizare i cltire adezivi cu o etap separat de demineralizare,
pentru ndeprtarea rumeguului dentinar,
2. sisteme adezive autogravante, care folosesc monomeri ce se infiltreaz i
demineralizeaz dentina simultan,
3. cimenturi de rin auto adezive, fr un timp separat de aplicare a
adezivului.
Legtura la dentin se realizeaz prin retenii micromecanice, adeziune fizic
i interaciune chimic cu hidroxiapatita. [63]
n pofida recentelor progrese n domeniul adezivitii la dentin, fixarea la
nivelul canalelor nguste i adnci rmne o tehnic sensibil i dificil de realizat. Mai
multe studii au demonstrat eecul frecvent de aderare la interfaa dentin adeziv
sau pivot adeziv la 10-15 MPa, cu mult sub nivelul de referin stabilit de 20 MPa.
[64-67]. Materialele utilizate n timpul procedurilor de tratament endodontic, creeaz
un strat format din rumegu dentinar i gutaperc, care reduce adeziunea pivotului la
dentina intraradicular. [68]
Diferena de performan n fixarea adeziv, ntre cimenturile rinice utilizate
n cavitile intracoronare, comparativ cu spaiile endodontice, poate fi explicat prin
diferenele n factorul de configuraie (C-factor). Factorul C reprezint raportul de
suprafee fixate versus suprafee nefixate ntr-o restaurare. Astfel, rinile compozite
se contract volumetric n timpul polimerizrii, ceea ce conduce la stres la nivelul
255
substratului adeziv [69]. Dac factorul C este crescut, dezvoltarea stresului poate
depi capacitatea de lipire a adezivului .
Concret, cercettorii au concluzionat c, adeziunea sczut n spaiul
endodontic poate fi atribuit unui factor C, care depete valoarea de 200, spre
deosebire de un factor C estimat de la 1 la 5, pentru restaurrile intracoronare.
Lungimea lcaului pentru pivot ar putea contribui, de asemenea, la eficacitatea
adezivitii, deoarece aceasta scade calitativ, cu ct distana fa de sursa de
polimerizare, este mai mare. [70]
Avantajele tehnicilor adezive sunt urmtoarele:
1. Meninerea, stabilitatea i fixarea propriu-zis, datorate adeziunii,
2. Rezistena crescut a complexului dinte-restaurare,
3. Eliminarea hiatusurilor dintre cele dou suprafee,
4. Diminuarea infiltraiei i percolrii marginale,
5. Conservarea esuturilor dure dentare,
6. Reducerea permeabilitii i difuziunii la nivelul dentinei, obliterarea tubulilor
dentinari, cu protejarea complexului pulpo-dentinar,
7. Absena sensibilitii dureroase.
Timpii de cimentare adeziv sunt descrii astfel:
Curarea pivotului cu alcool sau cloroform,
Aplicarea unui strat de primer,
Demineralizarea spaiului endodontic cu acid fosforic 37% (15-30 sec.),
Irigarea abundent a canalului radicular cu o sering de ap (20 sec.),
Uscare lejer cu aer sau cu conuri de hrtie,
Aplicarea primerului n 5 straturi succesive aplicare cu o microperie sau
cu seringa,
Eliminarea excesului cu ajutorul conurilor de hrtie,
Aplicarea adezivului cu ajutorul unei microperii,
Injectarea compozitului fluid,
Aplicarea rinii i pe pivot,
Aplicarea pivotului, eliminarea excesului cu ajutorul unui instrument din
material plastic,
Fotopolimerizare pentru cimenturile cu priz dubl.
256
258
Un studiu realizat n anul 2004 asupra cauzelor de eec, care intervin n cazul
protezrii pe dini stlpi devitali, a cror morfologie este refcut prin diferite sisteme
de pivot i bont, a ajuns la concluzia c, principala surs de eec este transmiterea
paraxial a solicitrilor ocluzale asupra protezelor, care refac morfologia cmpului
protetic. Se atrage astfel atenia asupra faptului c, echilibrarea ocluzal a lucrrilor
protetice devine mult mai important, dect sistemul prin care a fost refcut dintele
stlp. [79]
Un studiu in vitro fcut de ctre Butz i Lennon [50] asupra ratei de succes
terapeutic a diferitelor tipuri de pivoturi i materiale de refacere de bont aplicate pe
dini frontali, a indicat procente de:
94% pentru asocierea pivot de titan-compozit,
63% pentru asocierea pivot de zirconiu-compozit,
100% pentru asocierea pivot de zirconiu-ceramic presat,
94% pentru pivoturile metalice turnate.
De asemenea, ntr-un studiu retrospectiv al tuturor informaiilor publicate n
revistele de specialitate asupra factorilor de care depinde rezistena dinilor devitali cu
reconstituiri corono-radiculare, s-a ajuns la urmtoarele concluzii:
-
259
trebuie evitate situaiile n care dinii stlpi cu RCR sunt supui unor fore
excesive, aa cum apar n cazul dinilor stlpi distali ai protezelor mobilizabile
cu ei terminale. [80]
Accidente i complicaii
n ciuda eforturilor de a gsi sistemul optim de a restaura dinii devitali, eecul
22. Tan P.L., Aquilino S.A., Gratton D.G., et al.: In vitro fracture resistance
of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and
configurations, J. Prosthet. Dent. 2005; 93: 331-6.
23. Dikbas I., Tanalp J., Ozel E., et al.: Evaluation of the effect of different
ferrule designs on the fracture resistance of endodontically treated maxillary central
incisors incorporating fiber posts, composite cores and crown restorations, J. Contemp.
Dent. Pract. 2007; 8: 62-9.
24. Morgano S.M., Brackett S.E.: Foundation restorations in fixed
prosthodontics: current knowledge and future needs, J. Prosthet. Dent., 1999. 82(6):
643-57.
25. Ichim I., Kuzmanovic D.V., Love R.M.: A finite element analysis of
ferrule design on restoration resistance and distribution of stress within a root, Int.
Endod. J. 2006; 39: 443-52.
26. Pierrisnard L., Bohin F., Renault .P, et al.: Corono-radicular reconstruction
of pulpless teeth: a mechanical study using finite element analysis, J. Prosthet. Dent.
2002; 88: 442-8.
27. Ng C. C., et al.: Influence of remaining coronal tooth structure location on
the fracture resistance of restored endodontically treated anterior teeth, J. Prosthet.
Dent., 2006, 95(4): 290-6.
28. Meng Q.F., Chen L.J., Meng J., et al.: Fracture resistance after simulated
crown lengthening and forced tooth eruption of endodontically-treated teeth restored
with a fiberpost-and-core system, Am. J. Dent. 2009; 22: 147-50.
29. Gegauff A.G.: Effect of crown lengthening and ferrule placement on static
load failure of cemented cast post-cores and crowns, J. Prosthet. Dent. 2000; 84: 169-79.
30. Meng Q.F., Chen Y.M., Guang H.B., et al.: Effect of a ferrule and
increased clinical crown length on the in vitro fracture resistance of premolars restored
using two doweland-core systems, Oper. Dent. 2007; 32:5, 95-601.
31. Sivers J.E., Johnson G.K.: Periodontal and restorative considerations for
crown lengthening, Quintessence Int. 1985; 16: 833-6.
32. Torbjrn, A.: Biomechanical Aspects of Prosthetic Treatment of Structurally
Compromised Teeth, Int. J. Prosthodont. 2004; 17: 135-141.
33. Mangold J.T. , Kern M.: Influence of glass-fiber posts on the fracture
resistance and failure pattern of endodontically treated premolars with varying
substance loss: an in vitro study, J. Prosthet. Dent. 2011; 105: 387-393.
262
34. Cheung W.: Post, core and the final restoration, J. Am. Dent. Assoc. 2005,
1369(5): 611-619.
35. Sorensen J.A., Martinoff J.T.: Endodontically treated teeth as abutments,
J. Prosthet. Dent. 1985; 53: 6316.
36. Sorensen J.A., Martinof J.T.: Clinically significant factors in dowel
design, J. Prosthet. Dent. 1984; 52: 28-32.
37. Kuttler S., et al.: The impact of post space preparation with GatesGlidden drills on residual dentin thickness in distal roots of mandibular molars, J. Am.
Dent. Assoc., 2004. 135(7): 903-9.
38. Ferrari, M. et al.: The resin-bonded cast post core: technical preparation
and cementation protocols, Pract. Periodontics Aesthet. Dent., 1997. 9(2): 233-41 quiz
243.
39. Christensen G.J.: Post concepts are changing, Am. Dent. Assoc. 2004,
135 (9): 1308-1310.
40. Gluskin A.H., Radke R.A., Frost S.L.: The mandibular incisor:
rethinking guidelines for post and core design, J. Endod. 1995; 21: 33 -7.
41. Whitworth J.M., Walls A.W.G., Wassell R.W.: Crowns and extracoronal restorations: endodontic considerations: the pulp, the root treated tooth and
the crown, B. D. J 2002, 192(6): 315-327.
42. Weine F.S,. Wax A.H., Wenckus C.S.: Retrospective study of tapered
smooth post systems in place for 10 years or more, J. Endod. 1991; 17: 293 -7.
43. Fredericksson M., Artback J. , Pamenius M. A.: Retrospective study of
236 patiens with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin posts, J.
Prosthetic Dent. 1998; 80: 151-7.
44. Ferrari M., Vichi A., Garcia-Godoy F.: Clinical evaluation of fiberreinforced epoxy resin posts and cast post and cores, Am. J. Dent. 2000; 13, 15B-18B.
45. Manocci F., Vichi A., Ferrari M.: Carbon fiber posts, clinical and
laboratory studies: the esthetic endodontic posts. In: proceedings from the second
International Symposium: Reconstruction with Carbon Fiber Posts. Milan, Italy:
Hippocrates Edizioni Medico-Scientifiche; 1998, p. 18-19.
46. Raygot C. G., Jameson L.: Fracture Resistance and Primary Failure
Mode of Endodontically Treated Teeth Restored with a Carbon FiberReinforced
Resin Post System In Vitro, Int. J. Prosthodont 2001; 14: 141-145.
263
47. Meyerberg K.H., Kuthy H., Scharer P.: Zirconia posts: a new all
ceramic concept for nonvital abutment teeth, J. Esthet. Dent. 1995; 7: 73-80.
48. Rovatti L., Mason O.N., Dallare E.A.: The esthetic endodontic posts. In:
proceedings from the second International Symposium: Reconstruction with Carbon
Fiber Posts. Milan, Italy: Hippocrates Edizioni Medico-Scientifiche; 1998, p. 12.
49. Carossa S., Lombardo S., Pera P., Corsalini M.: Influence of posts and
cores on light transmission through difererent all-ceramic crowns:spectrophotometric
and clinical evaluation, Int. J. Prosthodont. 2001; 14: 9-14.
50. Butz F., Lennon M., Strub J.R.: Survival Rate and Fracture Strength of
Endodontically Treated Maxillary Incisors with Moderate Defects Restored with
Different Post-and-Core Systems: An In Vitro Study, Int. J. Prosthodont. 2001; 14: 58-64.
51. Grandini S., Goracci C., Monticelli F., et al: Fatigue resistance and
structural characteristics of fiber posts: three-point bending test and SEM evaluation,
Dent. Mater. 2005; 21(2): 75-82.
52. Varvara G., Perinetti G., Dilorio D., et al.: In vitro evaluation of fracture
resistance and failure mode of internally restored endodontically treated maxillary incisors
with different heights of residual dentin, J. Prosthet. Dent. 2007; 98(5): 365-372.
53. Kececi A. D., Ureyen Kaya B., Adanir N.: Micro push-out bond
strengths of four fiber-reinforced composite post systems and 2 luting materials, Oral
Surg. Oral Med. Pathol. Radiol. Endod. 2008; 105(1): 121-128.
54. Seefeld F., Wenz H. J., Ludwig K., Kern M.: Resistance to fracture and
structural characteristics of different fiber reinforced post systems, Dent. Mater. 2007;
23(3): 265-271.
55. Clinical Research Associates Posts: a shift away from metal? CRA
Newsletter 2004; 28(5), p. 1-3.
56. Ferrari M., Vichi A., Grandini S.: Efficacy of different adhesive
techniques on bonding to root canal walls: an SEM investigation, Dent. Mater. 2001;
1, 422.
57. Vichi A., Grandini S.: Clinical procedure for luting glass-fiber posts, J
Adhes Dent 2001; 3: 353.
58. Ferrari M., Mannocci F.: A one-bottle adhesive system for bonding a
fibre post into a root canal: an SEM evaluation of the post-resin interface, Int. Endod.
J. 2000; 33: 397-400.
264
59. Giannini M., Carvalho R., Martins L.R.M., et al.: The influence of
tubule density and area of solid dentin on bond strength of two adhesive systems to
dentin, J. Adhesive Dent. 2001; 3(4): 315-324.
60. DArcangelo C., Cinelli M., De Angelis F., DAmario M.: The effect of
resin cement film thickness on the pullout strength of a fiber reinforced post system, J.
Prosthet. Dent. 2007; 98(3): 193-198.
61. Teixeira C. S., Silva-Sousa Y. C., and Sousa-Neto M. D.: Effects of
light exposure time on composite resin hardness after root reinforcement using translucent
fibre post, J. Dent., 2008, 36(7): 520-8.
62. Balbosh A., Kern M.: Effect of surface treatment on retention of glassfiber endodontic posts, J. Prosthet. Dent., 2006. 95(3): 218-23.
63. Bitter K., Paris S., Pfuertner C., Neumann K., Kielbassa A. M.:
Morphological and bond strength evaluation of different resin cements to root dentin,
Eur. J. Oral Sci. 2009; 117: 326-33.
64. Bouillaguet S., Troesch S., Wataha J.C., Krejci I., Meyer J.M., Pashley
D.H.: Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin,
Dent. Mater. 2003; 19: 199-205.
65. Akgungor G., Akkayan B.: Influence of dentin bonding agents and
polymerization models on the bond strength between translucentfiber posts and three
dentin regions within a post space, J. Prosthet. Dent. 2006; 95: 368-78.
66. Mallmann A., Jacques L. B., Valandro L. F., Muench A.: Microtensile
bond strength of photoactivated and autopolymerized adhesive systems to root dentin
using translucent and opaque fiber-reinforced composite posts, J. Prosthet. Dent.
2007; 97: 165-72.
67. Sadek F.T., Monticelli F., Goracci C., Tay F., Cardoso P.E.C., Ferrari M.:
Bond strength performance of different resin composites used and core materials
around fiber posts, Dent. Mater. 2007; 23: 95-9.
68. Goracci C., Sadek F T., Fabianelli A., et al.: Evaluation of the adhesion
of fiber posts to intradicular dentin, Oper. Dent. 2005; 30(5): 62735.
69. Ree M., Schwartz R.S.: The endo-restorative interface: Current concepts,
Dent. Clin. N. Am. 2010; 54: 345-74.
70. Hayashi M., Ebisu S.: Key factors in achieving firm adhesion in post-core
restorations, Jpn. Dent. Sci. Rev. 2008; 44: 22-28.
265
71. Standlee J.P., Caputo A.A.: Endodontic dowel retention with resinous
cements, J. Prosthet. Dent. 1992; 68(6): 913-7.
72. Libman W.J., Nicholls J.I.: Load fatigue of teeth restored with cast posts
and cores and complete crowns, Int. J. Prosthodont .1995; 8: 155-61.
73. Kovarik R.E., Breeding L.C., Caughman W.F.: Fatigue life of three core
materials under simulated chewing conditions, J. Prosthet. Dent. 1992; 68: 584-90.
74. Gu S., Isidro M., Deutsch A.: Comparison of the retention of 5 core
materials supported by a dental post, Int. J. Prosthodont. 2006; 19: 183-184.
75. Morgano S.M., Brackett S.E.: Foundation restorations in fixed prosthodontics:
current knowledge and future needs, J. Prosthet. Dent. 1999; 82: 643-57.
76. Mcardle B.F.: Enhancing the retention of prefabricated metal posts and
resin cores, J. Am. Dent. Assoc. 131(10): 1470-1471.
77. Smith C.T., Schuman N.: Prefabricated post-and-core systems: an
overview, Compend Contin. Educ. Dent. 1998; 19: 1013-20.
78. Sivers J.E., Johnson W.T.: Restoration of endodontically treated teeth,
Dent. Clin.. North. Am1992; 36: 631-50.
79. Torbjrner B.A.: Literature Review on the Prosthetic Treatment of
Structurally Compromised Teeth, Int. J. Prosthodont 2004; 1: 369-376.
80. Fernandes A.S.: Factors Affecting the Fracture Resistance of Post-Core
Reconstructed Teeth: A Review, Int. J. Prosthodont. 2001; 14: 355-363.
266
TRAUMATOLOGIE BUCO-MAXILO-FACIAL.
IMPLICAII MEDICO-LEGALE
Horaiu Dura1, Adrian Cristian2, Alina Cristian3,
Silviu Morar4, Mihaela Cernuc-Miariu5
1
examina arcadele i dinii, urmrind leziunile prilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormal, sensibilitatea la palpare i la percutare uoar. Se vor examina deplasrile n sens orizontal, nclecrile n sens vertical, decalajele n sens axial i angulrile.
Se pot observa pierderea recent a unuia sau mai multor dini cu plag alveolar,
mobilitatea unor dini mai mult sau mai puin luxai, o artrit traumatic tradus prin
dureri la percutarea axial. Se vor examina plgile mucoasei vestibulare a buzelor, de
la nivelul anurilor gingivo-labiale, jugale, ale bolii palatine sau ale limbii. Planeul
bucal poate fi uneori sediul unui hematom voluminos, ce ridic limba ctre palat;
acesta poate determina asfixie, impunnd urgena absolut a interveniei chirurgicale.
Aceste momente ale examinrii bucale trebuie completate, n raport de particularitile cazului, de examenul ORL, oftalmologic, radiologic i somatic general.
Clasificare. n afara criteriilor etiologice de clasificare, n funcie de agentul
traumatic (mecanic, fizic sau chimic), sunt relevante criteriile privind topografia
leziunilor, direcia i aspectul morfologic al acestora, precum i gradul de interesare a
esuturilor. Aceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere,
a naturii agentului vulnerant, a gravitii leziunilor i duratei ngrijirior medicale, ce
trebuie acordate n vederea vindecrii.
Din punct de vedere topografic, se disting leziuni ale prilor moi faciale, leziuni
dento-alveolare, leziuni ale masivului facial osos, leziuni nervoase, leziuni de pri moi
endobucale i ale organelor de sim din vecintate, leziuni independente sau asociate.
O subclasificare topografic se refer la plgi limitate (geniene, labiale,
mentoniere i maseterine) i plgi extinse, interesnd mai multe regiuni (mentolabiale,
geniomaseterine).
LEZIUNI ALE PRILOR MOI FACIALE
Sunt produse sub aciunea unui agent traumatic mecanic. Intereseaz tegumentul i mucoasa, precum i structurile subiacente (esut muscular, glande salivare
mari, vase, nervi etc.). n funcie de integritatea tegumentului sau a mucoasei, se
mpart n leziuni traumatice nchise i leziuni traumatice deschise.
Leziuni traumatice nchise
Sunt produse sub aciunea unor ageni traumatici mecanici (cu suprafa
neascuit), care exercit o presiune pe esuturile moi (fixate sau nu pe planul
scheletal). Sunt reprezentate de echimoz i hematom.
270
Echimoza
Reprezint o leziune elementar produs prin aciunea contuziv sau compresiv a unui agent traumatic mecanic, ce determin mici rupturi capilare dermo-epidermice, cu extravazarea i infiltrarea hematic a esuturilor adiacente. Echimozele
apar de obicei la locul de aciune al agentului traumatic, ns pot aprea i la distan,
prin fuzarea sngelui de-a lungul fasciilor sau tendoanelor sau prin propagarea undei
de oc. ntinderea echimozei variaz n funcie de energia cinetic a agentului
traumatic, de zona vizat, de fragilitatea vascular, precum i de numrul i de
calibrul vaselor afectate. Dup extravazare, cea mai mare parte a hematiilor rmne
fixat n reeaua de fibrin a cheagului, o mic parte putnd fi transportat n
ganglionii limfatici regionali.
Evoluia echimozei depinde n primul rnd de mrimea extravazatului. Noiunea
de evoluie se refer mai ales la modificrile de culoare, care in de transformrile
hemoglobinei. n primele ore echimoza este roie datorit oxihemoglobinei, dar i
datorit vasodilataiei histaminice. Ulterior, hemoglobina pierde oxigenul, iar culoarea
echimozei devine albastr; aceast culoare persist dou-trei zile. Ulterior, hemoglobina se scindeaz n globin i hematin, iar aceasta din urm se transform n
bilirubin, care confer echimozei o culoare brun (ntre a treia i a aptea zi de la
producere). Culoarea brun a echimozei este datorat i oxidrii fierului, cu apariia
hemosiderinei. Prin oxidarea bilirubinei, mai ales la periferia zonei echimotice, se
formeaz biliverdina, care d o tent verzuie. Mai trziu, sub aciunea fagocitelor i
a enzimelor tisulare, echimozele se resorb, persistnd uneori un timp o oarecare
pigmentaie; ntreaga evoluie descris, care se ntinde pe o perioad de timp variabil
(n medie ntre 8 i 20 de zile) depinde de unele particulariti, locale i generale, dar
mai ales de extinderea i profunzimea extravazatului. (Beli)
Importana medico-legal a echimozelor const n faptul c, atest realitatea
traumatismului, permit uneori aprecierea mecanismului de producere i chiar a
agentului vulnerant, a timpului scurs de la producere, iar la cadavru, n plus, confirm
caracterul vital al leziunii (Nane).
Particulariti ale echimozelor n sfera oro-maxilo-facial
- Echimozele mastoidiene sau palpebrale constituie expresia patognomonic a
fracturii bazei craniului. Echimoza palpebral n binoclu, poate reprezenta un semn de
probabilitate pentru fracturile de masiv facial.
- Echimozele ovalare reproducnd pulpa degetelor sau cele semilunare, date de
unghii, indic o aciune de compresie cu mna (uneori cu scopul obstruciei orificiilor
nazale sau a cavitii bucale).
271
273
uneori prin pierderi de substan (cteodat mare), alteori prin reproducerea formei
arcadelor dentare (la om); are n general tendin spre suprainfectare. Plgile prin
strivire au forme neregulate, fiind nconjurate de zone ntinse excoriate, iar cele prin
smulgere realizeaz detari i scalpri.
Plaga produs prin arme ascuite
Definiie i clasificare
Plgile produse prin arme ascuite sunt de obicei plgi simple, care constau
numai dintr-o dierez, adic seciune, divizare i separare a esuturilor, fr pierderi de
substan. Aceste plgi simple se pot ns complica cu pierderi de poriuni din diferite
organe, atunci cnd aceste poriuni sunt detaate complet de restul organului.
Plgile prin arme ascuite, prin marea lor frecven, constituie una dintre cele
mai frecvente modaliti de expertiz din practica medico-judiciar.
Clasificarea armelor ascuite este necesar i prezint importan prin faptul
c, leziunile mbrac forme caracteristice, n raport cu proprietile acestora. Aceste
arme acioneaz asupra corpului uman pe o suprafa de o lungime i lime variabile,
pe o linie sau pe un punct. Se clasific n:
- arme neptoare acioneaz prin vrful lor ascuit atunci cnd sunt mpinse
sau mpinse i rsucite concomitent n jurul axului propriu. Se grupeaz n: arme
neptoare cu seciune circular (acul, sula, cuiul) de form conic sau cilindroconic, arme neptoare cu seciune semicircular (vrful unei frigri), arme neptoare
cu seciune fusiform (pila cu dou fee i dou muchii), arme neptoare cu seciune
triunghiular sau patrunghiular (compas, floret), arme neptoare cu seciune
neregulat (un ciob ascuit de sticl).
- arme tietoare acioneaz asupra corpului, producnd o soluie de
continuitate, atunci cnd sunt apsate i micate n lungimea axului lor pe suprafaa
pielii, lund contact cu aceasta din marginea lor ascuit numit ti. De observat c,
prin simpla lor apsare aceste obiecte nu lezeaz esuturile (indiferent ct sunt de
ascuite), fiind necesar i o alunecare n lungimea lamei. Arme pur tioase: brici,
lam de ras, cuit fr vrf, dar i o bucat de geam, hrtie etc.
- arme tietoare-neptoare acioneaz prin tiul i vrful lor ascuit
concomitent. Pot fi cu un ti (cuitul cu vrf ascuit), cu dou tiuri (iul), cu trei
tiuri (floreta) i chiar cu patru tiuri.
- arme tietoare-despictoare prezint o lam tioas, un volum i o greutate
care, animate de o for cinetic n direcie perpendicular sau oblic pe suprafaa
276
plgi nepate,
plgi tiate,
plgi tiate-nepate,
plgi despicate.
2. Dup gravitate:
-
sfrete printr-un unghi mai discret, o leziune superficial sub forma unei zgrieturi
coada plgii.
- lungimea plgii depinde de distana parcurs de obiectul tietor, de lungimea
regiunii tiate, de gradul ascuimii instrumentului, de rezistena prezentat de organele
i esuturile interesate. Lungimea plgii este de obicei mai mare, dect profunzimea.
Instrumentul este plimbat pe tegumente i esuturi i poate face o plag cu mult mai
lung, dect lungimea tiului su. Pentru a msura corect aceast lungime, trebuie s
apropiem marginile plgii i s plasm, pe ct ne va fi cu putin, regiunea n poziia
n care se prezenta, cnd s-a dat lovitura. Se nelege c, dup cum pielea era ntins
sau relaxat n momentul n care a fost atins de lama tioas plaga va aprea mai
mare sau mai mic. Nu se poate aprecia ntotdeauna mrimea sau alte caliti ale
instrumentului tietor dup caracterul plgii. n general, se poate admite c plgile
mai mari i profunde sunt produse cu instrumente mai mari, dar i acestea pot produce
plgi mici i superficiale. Pe de alt parte, un instrument mic i ascuit, poate produce
plgi tiate lungi. O plag foarte lung, poate fi produs de un instrument cu lam
scurt. Sticla, oasele, pietrele ascuite au produs de obicei plgi mai superficiale.
- marginile plgii sunt netede, liniare, regulate, cnd lama tioas acioneaz
perpendicular; fac excepie obiectele tocite, mai puin tioase sau cnd se taie peste
cutele pielii (regiunea cervical). Aceste rni apar uor dinate, anfractuoase. Dac
lama taie piezi, se pot obine plgi n lambouri, cu denudarea pielii (nas, buze etc.).
Se mai ntlnesc plgi arcuate (pe regiunile convexe), n zig-zag. Tietura transversal
a unei cute poate fi dinat, cnd cuta nu este n ntregime secionat, plaga avnd
aspectul dedublat sau multiplu (cnd au fost interesate mai multe cute), putnd sugera,
n mod eronat, producerea prin lovituri repetate. Prin obiecte tioase se pot produce i
amputri ale unor organe sau regiuni de organe (pavilionul urechii, vrful nasului etc.).
Marginile plgii sunt net secionate, cnd tiul este fin. Dac lovitura este aplicat
oblic, una dintre margini este subiat i formeaz un lambou n afar, iar cealalt este
tiat n bizou nuntru. Dac instrumentul este tocit sau tirb, marginile apar dinate.
Plgile tiate au adesea margini n zig-zag, dac n aceeai regiune exist cteva
tieturi ncruciate, dac la o tietur mai mare se adaug cteva mai mici sau dac
tietura s-a fcut pe o plic a pielii. n aceste cazuri, se formeaz cteva proeminene
care, la un examen mai atent, au aspectul unor lambouri cu margini netede.
- dehiscena marginilor plgii este variabil, depinznd de direcia seciunii
(dac plaga a fost fcut perpendicular pe fibrele pielii, dehiscena va fi mai mare) i
de esuturile interesate (elasticitate, mobilitate), fr a fi legat ns de grosimea
instrumentului.
280
281
282
283
2.
Beli, V. (sub red.): Tratat de medicin legal, Ed. Med. Bucureti, 1995;
3.
Bucureti, 2005;
4.
Cocora, L.: Curs de medicin legal, Ed. Mira Design, Sibiu, 2003;
5.
gravitii leziunilor traumatice ale scheletului, Rom. J. Leg. M., Editura 9.(1); 115134, 2001;
6.
Morar, S.: Medicin legal Curs, Ed. Universitii Lucian Blaga Sibiu
2006;
10. Scripcaru, G., Astrstoae, V., Scripcaru, C.: Medicina legal pentru
juriti, Polirom, Iai, 2005.
285
286
de plasarea acestuia;
interiorul osului, crend astfel un punct de sprijin, care ar putea duce la slbirea n
timp a implantului. (12, 13, 14, 15) Dar o creast care este prea ngust (adic mai
puin de 5 mm pentru a insera implanturi cu diametrul standard de 3.75 mm), va face
ca o parte a implantului s rmn n afara osului sau l va determina pe medic s
utilizeze implanturi de dimensiuni mai mici, pentru a putea beneficia de aria necesar
de integrare osoas. (12, 13, 14, 15) n acelai mod, osul trabecular care nu este suficient
de compact, fie va duce la euarea integrrii, fie o va pierde de-a lungul timpului.
(12, 13, 14, 15) Totui, este preferabil ca prile apicale i marginile implantului s
fie pe deplin prinse de osul cortical sau de osul spongios, care conine o proporie
ridicat de trabecule osoase, pentru a-l putea susine. (12, 13, 14, 15) De asemenea,
creterea esutului fibros ntre os i implant scade succesul implantului pe termen lung
i capacitatea de a face fa agresiunilor de natur mecanic sau microbian. (12, 13, 14,
15) Aceasta poate fi prevenit n unele cazuri, protejnd contra micromobilitii, dar
i prin folosirea de membrane-barier n timpul vindecrii. (12, 13, 14, 15).
Dar, n acelai timp, este deosebit de important obinerea unei stabiliti
primare i integrarea osoas, deoarece niciodat nu s-a observat reintegrarea osoas a
unui implant mobil. (14, 15, 16) Odat ce stabilitatea dispare, implantul dentar nu
poate fi dect eliminat. Anumite informaii, privind procentajul contactului ntre os i
metal sunt disponibile din diferite studii efectuate asupra implanturilor dentare,
extrase din maxilare umane. (14, 15, 16)
Odat cu creterea timpului de integrare a implantului dentar, se manifest un
efect clar de contact ntre os i implantul mandibular, spre deosebire de os i
implantul maxilar. (16, 17, 18, 19) n cteva cazuri grefate, s-a descoperit un grad
redus de contact ntre os i implant, n ciuda stabilitii clinice a implanturilor. (16,
17, 18, 19) S-a sugerat c natura fixrii de tipul integrrii n os este legat de
forele fizice i chimice, care opereaz la nivelul interfeei. (16, 17, 18, 19) Totui,
dei astfel de fore pot s acioneze asupra osului i n mod asemntor asupra
interfeei de titan, nu exist dovada cert c ele ar avea vreun rol dominant asupra
durabilitii integrrii n os. (16, 17, 18, 19)
Cel mai probabil, legtura este predominant biomecanic. (14, 15, 16, 17, 18,
19) Astfel, implanturile din titan modificate la suprafa, pot prezenta ntr-adevr
proprieti bioactive. (14, 15, 16, 17, 18, 19) Foile din titan prelucrate la
cldur/NaOH s-au dovedit a fi rezistente la sarcini de rupere mai puternice, dect
cele neprelucrate. (14, 15, 16, 17, 18, 19) Sul i colab. (2002) au dovedit faptul c,
implanturile dentare din titan oxidate ntr-o soluie de hidroxid de calciu devin, de
asemenea, bioactive. (15)
290
Se tie c o cretere complet a osului nu are loc n spaii mai mici de 100 de
microni. Totui, substana osoas de baz, se va adapta neregularitilor suprafeei n
intervalul de la 1 la 100 microni, demonstrnd cum transformarea la acest nivel a
topografiei suprafeei, va avea un impact profund asupra puterii de fixare a
implantului. (19, 20, 21) Implanturile orale disponibile prezint valori medii ale
neregularitii la suprafa sa, cuprins ntre 0.5 i 2.5 microni. n experimentele pe
animale exist un rspuns semnificativ mai mare al osului la suprafeele cu valori
cuprinse ntre 1.0 i 1.5 microni. (19, 20, 21) Neregularitile de suprafa n
intervalul de 2.0 microni sau mai mare, va indica un rspuns micorat al osului,
probabil datorit dispersiei ionice crescnde din aceste suprafee relativ aspre. (19,
20, 21)
Integrarea n os este un fenomen ce se raporteaz la timp. Johansson i
Albrektsson (1987) au demonstrat c, dup primele sptmni de la inserarea implantului dentar, nu existau semne specifice de integrare n os. (23)
Dar, dup 3 luni de la inserarea implantului, exista o proporie relativ ridicat
a contactului direct ntre os i implant, dar i o evident cretere a rezistenei la
ndeprtarea acestuia prin rsucire. (16, 17, 18) Cantitatea de os i rezistena la
rsucire au crescut tot mai mult la modelul utilizat, la 6 i la 12 luni de la nceputul
procesului. (16, 17, 18) Yamanaka i colab. (1992) au cercetat puterea de fixare a
implanturilor osoase temporale la subieci umani i au descoperit o rezisten la
ndeprtarea prin rsucire, aceasta crescnd progresiv pn la 3 ani dup inserarea
implantului. (17)
Luate mpreun, aceste rezultate sugereaz c implanturile de titan nu sunt
foarte stabile n os n timpul primelor sptmni dup inserare. n ciuda acestei
observaii, acceptarea principal a implanturilor pare a fi posibil cel puin n osul
mandibular, fiind n mare parte bazat pe condensarea lateral mai sus descris.
Aceasta nu nltur totui posibilitatea de a calcula o uoar deficien n acceptarea
timpurie, chiar i n celelalte regiuni. (22, 23)
De asemenea, de vreme ce implanturile depind pentru stabilitate de condensarea lateral, tehnica chirurgical trebuie atent controlat. (23, 24) Pn n prezent,
exist puine informaii despre acceptarea timpurie a implanturilor dentare n osul
maxilar. (23, 24)
Concret, aceste date indic importana de a diagnostica stabilitatea implanturilor,
care poate varia semnificativ, de exemplu n osul mandibular, ntre foramenele
mentale, comparativ cu cantitatea i calitatea osoas, sczut n osul maxilar. (23, 24)
291
293
p. 809-818, 2008.
2.
Branemark P. I., Hansson B. O., Adell R., Breine U., Lindstrm J.,
Halln O., hman A.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw.
Experience from a 10-year Period. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1977; 11 (suppl. 16).
3.
Schroeder A., van der Zypen E., Stich H., Sutter F.: The reactions of
294
5.
4-7 year follow-up. Clinical Implant Dentistry and Related Research 3, p. 214-220, 2001.
6.
resorbed maxillae with bone graft and titanium implants. Histologic review of autopsy
specimens. Internal Journal of Maxillofacial Implants 8, p. 167-172, 1993.
7.
Schroeder A., Pohler O., Sutter F.: Gewebsreaktion auf ein Titan-
Schroeder A., Stich H., Straumann F., Sutter, F.: ber die anlagerung
295
296
Bucureti
Introducere
Artroza reprezint cea mai frecvent suferin articular cu important potenial
invalidant, n care terapia medicamentoas patogenic are efect nesatisfctor, terapia
asociat ortopedico-chirurgical, adaptat fiecrei situaii clinice n parte, putnd fi
promitoare.
n ceea ce privete coxartroza, cel puin cea secundar, Creu A. este de prere
c aceast patologie este n primul rnd o afeciune ortopedico-chirurgical i doar n
al doilea rnd o afeciune reumatologic, deoarece niciun tratament conservator
(medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic), nu poate opri procesul de degradare
articular. (1)
n lumea medical, s-a ajuns totui la un consens: abordarea chirurgical a
oldului va fi ultima opiune, dup ce toate combinaiile de tratament non-farmacologic i farmacologic au fost epuizate. (2)
Durerea este indicatorul de baz, deoarece, dup cum arta Lindgren i
Svensson, dac durerea nu este redus la un nivel acceptabil, artroplastia rmne ca
unic alternativ. (3)
Aspecte teoretice i practice n managementul artrozei oldului
Grupul de specialiti de sub umbrela EULAR (Liga European mpotriva
Reumatismului), recomand urmtoarele: (4)
1. Managementul optim necesit o combinare a modalitilor de tratament
non-farmacologic i farmacologic;
297
flexie minim 60, abducie de minim 30 i rotaie extern de minim 20. n aceste
cazuri, se fac probe de centraj n plan frontal, sagital, precum i coxometria radiologic.
Ca tehnici amintim:
osteotomia de varizare sau valgizare Pauwels;
osteotomia intertrohanterian antalgic;
osteotomia de valgizare- extensie, respectiv de varizare Bombelli;
osteotomia de bazin Chiari;
osteotomia periacetabular - Ganz.
Dezavantajul acestei tehnici const n faptul c, mai devreme sau mai trziu tot
se va ajunge la protezarea oldului, iar din practic, se pare c aplicarea protezei pe un
old osteotomizat, constituie o procedur mai delicat.
Spre deosebire de genunchi, n faza avansat de degradare a cartilajului articular,
osteotomia nu este o rezolvare. Chiar i efectuate n stadii iniiale de degradare,
osteotomiile nu refac propriu-zis cartilajul articular, ci doar reorienteaz extremitile
osoase, aducnd n contact suprafee sntoase.
C. Transplantul de celule cartilaginoase
Const n injectarea de celule cartilaginoase din culturi n defectul cartilaginos.
Acest procedeu se realizeaz folosind autogrefe i alogrefe, la acestea din urm
materialul fiind preluat de la cadavru. (18)
Astzi, chirurgia a dezvoltat tehnici ,,biologice,, destinate abordrii patogenice,
n fazele precoce ale degenerrii cartilajului articular.
Dei rezultatele acestor metode sunt interesante, ele nu se pot aplica dect la
pierderi limitate de substan cartilaginoas. Locul lor n tratamentul artrozei trebuie
s rmn restrns.
Artrodeza este o tehnic de fuzionare, de blocare definitiv a articulaiei, care
suprim durerea, corecteaz deformarea i asigur stabilitate articulaiei.
Avantajul funcional este considerabil, dar totui dezavantajele depesc cu
mult avantajele, metoda avnd indicaii restrnse. (19)
Se folosete n ziua de azi cu totul i cu totul excepional.
Artroplastia este o intervenie reconstructiv, indicat n articulaiile complet
sau parial, ireversibil distruse.
Metoda este folosit pe scar larg, dei proprietile mecanice i durabilitatea
materialelor utilizate sunt inferioare cartilajului articular. Neoarticulaia obinut, dei
nu poate realiza performanele unei articulaii normale, este totui compatibil cu o
funcie bun.
302
parial
sistemului
de
compresiune.
Dispariia
complet
sistemului
trabecular accesoriu.
306
Nr.
Vrst
Nr.
Indice
Nr.
Indice
Nr.
puncte
puncte
SING
puncte
morfocortica
puncte
acordat
(ani)
acordat
acordat
l (IMC)
acordat
Masculi
50
50-60
6-5
3-2,7
Feminin
61-70
4-3
2,6-2,3
70
2-1
2,3
pacienii vrstnici (peste 75 de ani) cu speran de via limitat (2-5 ani) (26) i cu
funcionalitate redus a oldului.
Efectele pe termen lung ale artroplastiei de old la pacienii tineri, arat c
25% pn la 30% din cazuri vor avea nevoie de revizuire n mai puin de 15 ani,
comparativ cu o proporie de 5% la 10 ani pentru pacienii n vrst. (27)
Intervenia chirurgical este precedat i urmat de un program intensiv de
kinetoterapie, care are urmtoarele obiective:
creterea forei musculare (fesieri, cvadriceps);
ameliorarea mobilitii coloanei lombare i a articulaiilor membrului inferior;
creterea stabilitii i coordonrii membrului inferior controlateral;
creterea forei musculare a membrelor superioare i nvarea modului de
utilizare a crjelor;
ameliorarea respiraiei;
ameliorarea circulaiei venoase a membrului inferior ce va fi operat.
Recuperarea funcional a membrului inferior dup intervenia chirurgical, n
cazul endoprotezelor totale cimentate, ncepe la pat, n ziua operaiei, mobilizarea
fiind permis la 3-5 zile postoperator, dup ndeprtarea drenurilor, cu ajutorul crjelor,
iar la 14-21 zile postoperator, mobilizarea se va realiza doar cu ajutorul bastonului.
Evaluarea rezultatelor se realizez, att preoperator ct i postoperator, cu
ajutorul scorurilor Harris i Merle D`Aubigne.
Chirurgia ,,biologic cuprinde grefa osteocondral i ingineria tisular, prin
transplant de condrocite autologe sau de celule mezenchimale nedifereniate.
Artroplastia de renivelare a oldului (Hip resurfacing arthroplasty HRA) este
o alternativ pentru managementul fazei finale a coxartrozei la pacienii tineri foarte
activi. Artroplastia de renivelare a oldului implic ndeprtarea suprafeei afectate a
capului femural, crundu-se gtul femural i acetabulum-ul. Capul femural este
echipat cu o suprafa de metal i acetabulum-ul este cptuit cu o cup de metal,
pentru a forma o pereche de rulmeni metalici. Avantajele artroplastiei de renivelare a
oldului includ prezervarea osului, transferul stresului i rate sczute de dislocri. n
plus, la nevoie, revizia componentelor femurale, pot fi uor realizate, n vederea unei
artroplastii totale de old. (28)
Complicaiile artroplastiei sunt urmtoarele:
cotiloidita,
infecia,
decimentarea (necimentare sau cimentare insuficient),
alterarea suportului osos,
308
devascularizare,
necroz termic legat de polimerizare,
eliberarea de monomeri toxici,
reacii alergice,
complicaii respiratorii,
escare,
complicaii trombembolice,
hipotensiunea ortostatic,
atonia intestinal.
Pentru hemiartroplastia unipolar, riscul este cotiloidita protruziv i n
consecin, reintervenia.
Pentru hemiartroplastia bipolar, luxaiile apar n 2-7%, cotiloidita poate
ajunge pn la 25%. (29)
Artroplastia de revizie reprezint procedeul chirurgical de tratare a
complicaiilor aprute n urma artroplastiei, fiind o intervenie mai dificil, dect cea
iniial i grevat, ntr-o proporie mult mai mare, de aceleai complicaii, ca i ale
interveniei iniiale.
Indicaiile artroplastiei de revizie sunt: (25)
durerea;
pierderea fixrii componentelor protetice;
pierderea progresiv a capitalului osos;
deformarea (ndoirea) cozii protetice;
fractura incomplet a cozii protetice;
fractura complet a cozii protetice;
instabilitatea articular recidivant;
instabilitatea articular ireductibil;
fracturi ale femurului;
fracturi ale acetabulului;
fracturi ale ramurilor iliopubiene;
infecia.
Contraindicaiile sau indicaiile mult mai rare ale artroplastiei de revizie,
sunt: (30)
limitarea nedureroas a mobilitii membrului inferior operat;
inegalitatea membrelor inferioare;
simptomatologia unui old dureros, dat de un eec al artroplastiei.
309
Kinetoterapeut = 22 /sesiune;
care on pain and function in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty:
a clinical pilot trial. J. Manipulative Physiol Ther, 33: 438-444 Apud Lindgren U,
Svensson O. 2001.
4.
Zhang, W.; Doherty, M.; Arden, N. et. al. (2005) EULAR evidence
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT), Ann Rheum Dis., 64: 669-681.
5.
Gossec, L.; Tubach, F.; Baron, G.; Ravaud, P.; Logeart, I.; Dougados,
Fortin, P.R.; Penrod, J.R.; Clarke, A.E. et al. (2002) Timing of total
joint replacement affects clinical outcomes among patients with osteoarthritis of the
hip or knee. Arthritis Rheum, 46: 3327-3330.
9.
M. (1994) Life expectancy after hip arthroplasty. Case-control study of 1018 cases of
primary arthrosis. Acta Orthop Scand, 65: 911.
10. Weller, S. (2007) Joint-Preserving and Joint-Replacing Procedures: Why,
When, and Which? A Challenging and Responsible Decision, In: M. Sofue, N. Endo
(Eds.) Treatment of Osteoarthritic Change in the Hip Joint Preservation or Joint
Replacement.
11. Manek, N.J.; Lane, N.E. (2000) Osteoarthritis: Current Concepts in
Diagnosis and Management, Am Fam Physician, 61: 1795-804.
12. Kim, Y.J.; Jaramillo, D.; Millis, M.B.; Gray, M.L.; Burstein, D.
(2003) Assessment of early osteoarthritis in hip dysplasia with delayed gadoliniumenhanced magnetic resonance imaging of cartilage. J Bone Joint Surg Am., 85-A:
1987-1992.
13. Ivan, Gh. (1982) Coxartroza, Ed. Scrisul Romnesc, Craiova, pp:
112-114.
14. Install, J.N. (1984) Disorders of the patellae. n surgery of the Knee.
Churchill Livingston, New York, pp: 191-260.
15. Firic, A.; Dobre, I.; Laptoiu, D.; Pru, C.; Negruoiu, M. (1998)
Valoarea chirurgiei osteoarticulare n tratamentul bolilor reumatice, Rev de
reumatologie, vol VI supl, pp: 84.
313
314
315
Bucureti
3
din Bucureti
4
Introducere
Celulele stem, celule nedifereniate, au capacitatea de a se reproduce pentru
perioade mari de timp, ele nu sunt specializate. Pot rezulta dintr-un embrion sau din
anumite esuturi ale adulilor. n primul caz celulele sunt pluripotente, adic sunt
capabile s se transforme n oricare din tipurile de celule din organism, n al doilea caz,
sunt celule care fac parte din esuturi difereniate din organism i care sunt destinate
de a produce noi celule, pentru a le nlocui pe cele mbtrnite; acestea sunt celule
multipotente, capabile s produc doar tipuri de celule dintr-un anumit esut sau organ.
Celulele stem pot fi induse pentru a diferenia n laborator n condiii
controlate. Sunt cunoscute astzi celulele stem derivate din sistemul hematopoetic sau
celulele mezenchimale nedifereniate, celule care au potenialul de a se diferenia n
musculatura cardiac i scheletal, creier, tractul gastro-intestinal, ficat, rinichi. Acest
potenial a fost demonstrat in vitro i ulterior i in vivo.
n zilele noastre, medicina a fost beneficiara a noi achiziii terapeutice prin
intermediul bioterapiei, implicat n tratamentul organelor sau esuturilor bolnave
prin terapie celular, terapie genic sau a altor biomolecule combinate, dar i a
316
biomaterialelor. [1, 11] n ultimii ani, aceste studii au fost extinse i la dinte, i mai cu
seam la esutul conjunctiv pulpar.
Dintele, privit ca o unitate morfologic scoas din complexul structural cruia
i apraine, ar putea da impresia c este lipsit de importan, dac ns l vom analiza
n corelaie cu aparatul dento-maxilar cruia i aparine, vom constata c are structural
i funcional un aspect unic, determinat de mediul complex i puin prietenos, n care
i desfoar aciunea.
Elemente specifice habitatului natural al dintelui nu ar putea fi suportate de
acesta, dac structura sa histologic nu ar fi bine adaptat n acest scop. Structura
dintelui i a elementelor sale componente este deosebit de complex, unic n organism i explicaia acesteia nu poate fi, dect o reacie de adaptare a structurii la mediul
nconjurtor i la funciile sale complexe. [2, 11]
n diferite situaii clinice, dinii sunt supui unor agresiuni multiple, cum ar fi
traumatismele dentoalveolare severe, caria dentar, uzura dentar, cazuri n care pulpa
dentar ar putea suferi leziuni ireversibile. esutul conjunctiv constituit din celule,
fibre, substan fundamental, sistem vasculonervos i limfatic, pulpa dentar,
prezint o mare labilitate structural.
n esutul pulpar exist o continu transformare n tipologia celular, care are
n primul rnd caracter biologic de adaptare, de rennoire a elementelor epuizate,
mbtrnite sau distruse, n urma unui factor agresor. Celulele pulpei dentare au posibiliti mari de a se deplasa dintr-o parte n alta a pulpei, toate celulele pulpei fiind
mobile sau mobilizabile i o parte dintre acestea au posibilitatea de a se diferenia
dintr-un tip de celul n alta.
Celulele mezenchimale nedifereniate primitive pot prelua forma i funciile
oricreia din celulele pulpare. Celulele mezenchimale nedifereniate se gsesc n zona
subodontoblastic bogat celular, dar i n zona central pulpar. Ele se localizeaz de
regul n apropierea vaselor sangvine, au form poliedric, cu un nucleu central voluminos i posed o citoplasm abundent i extensii citoplasmatice periferice. n funcie
de stimuli, aceste celule se pot diferenia n odontoblaste sau fibroblaste. [3, 11]
n jocul complex al strilor fizice sub care se prezint componentele pulpare,
din variaiile extraordinare ale structurilor chimice i din uluitoarele transformri
plastice ale diverselor elemente mobile i imobile, rezult calitatea esutului pulpar de
a rspunde la un moment dat, n diferite moduri, stimulilor pe care i primete. Peste
tot n organism, acolo unde exist esut conjunctiv, unde funcia este difereniat i
calificat, peste tot fenomenele sunt asemntoare.
317
319
spaiului nchis;
320
hipoxiei severe;
aceast terapie celular este astzi studiat de mai multe echipe de cercetare ale
comunitii stiinifice internaionale. Dovada fezabilitii sale a fost fcut deja prin
studii efectuate pe animale.
Se consider c, exist posibilitatea unor alte utilizri ale DPSCs n terapia
celular, innd seama de faptul c, aceste celule sunt capabile de a produce osteogenez,
condrogenez, esuturi adipocitare, endoteliale, neuronale. Aceast capacitate plaseaz
DPSCs ca celule alternative la celulele mezenchimale ale mduvei osoase i se poate
lua n considerare extinderea potenialului lor terapeutic i la alte esuturi, dect dintele.
n acest sens, exist multe cercetri clinice i paraclinice. Prima ncercare
terapeutic publicat arat c, implantarea de burei de colagen impregnai cu celule
de pulp dentar intr-un defect osos mandibular, permite o cicatrizare osoas mai
rapid i mai important, dect n partea netratat a mandibulei. [10, 11]
Concluzii
Tratamentul leziunilor pulpodentinare prin bioterapie, implicnd activarea
celulelor pulpare stem via biomolecule sau prin implantare direct de celule sue
pulpare, deschide un cmp terapeutic inovator. n funcie de alegere (discernmntul)
a autoritilor publice i de poziia Comitetului de Etic, utilizarea terapeutic a
celulelor sue pulpare adulte, poate fi dezvoltat la om i totodat poate fi realizat o
baz de celule potenial administrate n centrele spitaliceti universitare sau prin
intermediul altor organisme publice.
Bibliografie
1.
321
3.
n Pitie E., Goldberg M.: La dent normal et pathologique, Ed. De Boeck Universit,
2001, 85-98.
4.
5.
Goldberg M., Smith Al.: Cells and extracellular matrices of dentin and
9-18.
pulp: a biological basis for repair and tissue engiennering, Crit. Rev. Oral Biol. Med.
2004, 15, 1, 13-27.
6.
Gronthos S., Mankani M., Branhim J., Robey P.G., Shi S.: Stem cell
properties of human dental pulp stem cells. J. Dent. Res. 2002, 81(8), 531-535.
7.
Goldberg M., Lacerda-Pinherio S., Jegat N., Six N., Septier D., Priam
F., Bonnefoix M., Tompkins K., Chardin H., Denbesten P., Veis A., Poliard A.:
The impact of bioactive molecules to stimulate tooth repair and regeneration as part
of restorative dentistry. Dent. Clin. North Am., 2006, 50(2), 277-298.
8.
Cordeiro M.M., Dong Z., Kaneko T., Zhang Z., Miyazawa M., Shi S.,
Smith Al,. Nr J.E.: Dental pulp tissue engnieering with stem cells from exfoliated
deciduous teeth. J. Endod., 2008, 34(8), 962-969.
9.
Suzuki T., Lee C.H., Chen M., Zhao W., Fu S.Y., Qi J. J., Chotowski
G., Eisig S.B., Wong A., Mao J.J.: Induced migration of dental pulp stem cells for in
vivo pulp regeneration, J. Dent. Res. 2011, 90(8), 1013-8.
10. dAwuino R., De Rosa A., Lanza V., Tirino V., Laino L., Graziano A.,
Desiderio V., Laino G., Pappacio G.: Human mandibule bone defect repair by the
grafting of dental pulp stem/progenitor cells and colagen sponge biocomplexes. Eur.
Cell. Mater. 2009, 18, 75-83.
11. Bodnar T., Bodnar D.C., Ferechide D., Burlibaa L., Miariu M.,
Cernuc-Miariu M.: Biotherapy in dentistry, Acta Medica Transilvanica, no. 2, p.
321-314, 2013.
322