Libro 4

Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la

Comunidad de Madrid
(SERMAS)
(Sevilla, septiembre 2012)
Enfermeras/os
del Servicio de Salud de la
Comunidad de Madrid
(SERMAS)
Temario
Volumen IV
Autores
JOS MANUEL PREZ SANTANA
DIPLOMADO UNIVERSITARIO EN ENFERMERA
MIGUEL NGEL RICO CORRAL

MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
DOLORES PIA RUIZ

DIPLOMADA UNIVERSITARIA EN ENFERMERA
NICOLS FERNNDEZ DE LA FUENTE

DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGA
ESPECIALISTA POR OPOSICIN MIR EN MEDICINA DE FAMILIA
Y COMUNITARIA
LUIS SILVA GARCA

MANUEL ALS REINA
M. DEL CARMEN SILVA GARCA
TCNICA ESPECIALISTA DE LABORATORIO
JOS MARA VZQUEZ CHOZAS
DIPLOMADO UNIVERSITARIO DE ENFERMERA
EXPERTO UNIVERSITARIO EN GESTIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA
ASUNCIN MUOZ GONZLEZ
DIPLOMADA UNIVERSITARIA DE ENFERMERA
EXPERTA UNIVERSITARIA EN GESTIN DE SERVICIOS DE ENFERMERA
CARMEN ROSA JUNQUERA VELASCO
ANTONIO CABALLERO OLIVER
LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGA
JOAQUN TORRES MORENO

LICENCIADO EN MEDICINA Y CIRUGA
JUAN CARLOS LEN CASTRO
FISIOTERAPEUTA ESTATUTARIO DEL SERVICIO MURCIANO DE
SALUD. HGU JM MORALES MESEGUER
PROFESOR ASOCIADO DE LA ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA
UNIVERSIDAD CATLICA SAN ANTONIO DE MURCIA
RAFAEL MUOZ ARCOS
EPES 061
ADELA EMILIA GMEZ AYALA
LICENCIADA EN FARMACIA
JOS GONZLEZ ORTIZ
MARTA ISABEL VILLAMIL DAZ
CLAUDIO BUENO MARISCAL

MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Editorial Mad, S.L.

Primera edicin, septiembre 2012
Derechos de edicin reservados a favor de EDITORIAL MAD, S.L.
IMPRESO EN ESPAA
Diseo Portada: EDITORIAL MAD, S.L.
Edita: EDITORIAL MAD, S.L.
P.E. Merka, c/ Merka Cuatro, 1-15. 41500 Alcal de Guadara (Sevilla)
Telfono: 902 452 900
WEB: www.mad.es
Email: infomad@mad.es
ISBN: 978-84-676-8557-2
ISBN Obra Completa: 978-84-676-8560-2
Coordinacin editorial: Jos Manuel Prez Santana
Coordinacin tcnica: Estanislao Martos Snchez
Diseo interior: Estanislao Martos Snchez
Diseo Portada: Jos Luis Lozano Cuesta
Composicin y montaje: M. Jos Lara Caro
Queda rigurosamente prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento
sin la autorizacin por escrito del editor.
Presentacin
El libro que ahora tiene en sus manos ha sido elaborado pensando en usted,
cuyo objetivo principal es la superacin de las pruebas de las oposiciones para la
obtencin de la plaza que desea.
Esta coleccin consta de seis volmenes que contienen el temario, el libro
de test y otro de simulacros de examen. Para la elaboracin del contenido se han
considerado no solo los temas que obligatoriamente todo DUE debe conocer, sino
que tambin se han tenido en cuenta las cuestiones abordadas en las pruebas.
Los treinta aos de experiencia de Editorial MAD en materia de oposiciones nos
permiten ofrecerle los mejores materiales de estudio, aunados ahora a los recursos
que ofrecen las nuevas tecnologas de tal forma que el aprendizaje le resulte ms
ameno y ms asequible adems de didctico.
En ese sentido, ahora ponemos a su disposicin nuestro Campus MAD en
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asimilar los conceptos ms importantes; los exmenes propuestos en los diversos
servicios de salud en Espaa; un anlisis de las mismas actividades didcticas
online; procedimientos y tcnicas utilizando archivos multimedia; documentos
complementarios y legislacin de consulta, un foro de consulta y de discusin de
temas, y noticias de las convocatorias.
Nuestro objetivo es que usted supere las pruebas con las mejores calificaciones.
De ah nuestra preocupacin en proporcionarle todas las herramientas mediante
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Deseamos que nuestro esfuerzo se vea reflejado en la consecucin de sus
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No omitimos recordarle que, para consultar sobre las convocatorias y nuestras
publicaciones, puede acceder a esta otra pgina web:
www.mad.es/serviciosadicionales/
donde encontrar datos de inters y actualidad para su preparacin.
ndice
Tema 37. Promocin de la actividad fsica y alimentacin equilibrada: Clasificacin de los alimentos, frecuencia de consumo, elaboracin de dietas relacionadas con la edad y momento vital .............................................................................................
11
Tema 38. Dietas teraputicas. Valoracin y cuidados de enfermera a personas

con problemas de desnutricin, deshidratacin, anorexia, bulimia y obesidad.
Valoracin y cuidados de enfermera en personas con nutricin enteral y parenteral. Tcnicas de administracin. Protocolos de actuacin ...........................................
37
Tema 39. Valoracin y cuidados de enfermera del paciente quirrgico: Preoperatorio, intraoperatorio y posquirrgico................................................................................
83
Tema 40. Ciruga Mayor Ambulatoria y Ciruga Menor. Procedimientos de enfermera: Drenajes, curas y otras tcnicas...................................................................................
123
Tema 41. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en la

piel. Cuidados generales de la piel. Valoracin integral del deterioro de la integridad cutnea. Las lceras por presin: Concepto, factores de riesgo, localizacin.
Procesos de formacin y estadios. Escala de Norton. Medidas de prevencin y
tratamiento. Heridas y quemaduras........................................................................................
161
Tema 42. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas neurolgicos y del sistema nervioso: Accidente cerebrovascular, epilepsia, esclerosis mltiple y lateral amiotrfica, coma y otros. Procedimientos y tcnicas de enfermera......
205
Tema 43. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas respiratorios: Insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
tromboembolismo pulmonar, asma y otros. Procedimientos de enfermera: Oxigenoterapia, drenaje torcico, broncoscopia, aerosolterpia. Cuidados de enfermera
a personas con vas areas Artificiales: Intubacin endotraqueal y traqueostomas
255
Tema 44. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca, sndrome coronario agudo, hipertensin arterial, pericarditis aguda, aneurisma artico, arterioesclerosis de las extremidades
inferiores y otros. Procedimientos y tcnicas de enfermera..........................................
317
Tema 45. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en el

sistema renal y urolgicos: Insuficiencia renal aguda, infeccin urinaria, prostatitis, cncer de prstata, litiasis renoureteral y otros. Cateterismo vesical: Concepto, indicaciones y contraindicaciones del sondaje vesical. Tratamiento sustitutivo
de la funcin renal: Dilisis peritoneal. Hemodilisis. Trasplante. Cuidados de enfermera..............................................................................................................................................
381
Tema 46. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas endocrinolgicos: Diabetes y sus complicaciones, bocio, hipotiroidismo, hipertiroidismo y otros. Procedimientos y tcnicas de enfermera......................................................
429
Tema 47. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en el

sistema msculo-esqueltico. Enfermedades del aparato locomotor: Osteoporosis, tumores seos, artrosis, artritis reumatoide y otras. Traumatismos msculoesquelticos: fractura, amputacin, esguince, luxacin y otros. Procedimientos de
enfermera: Vendajes, inmovilizaciones.................................................................................
475
Tema 48. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas gastrointestinales: Abdomen agudo, lcera gastroduodenal, gastritis, obstruccin intestinal, cncer colorrectal y otros. Procedimientos y tcnicas de enfermera: Sondaje
nasogstrico, lavado gstrico ....................................................................................................
521
Tema 49. Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas oftalmolgicos:

conjuntivitis, queratitis, glaucoma, retinopata diabtica, desprendimientos de
retina, cataratas y otros. Procedimientos y tcnicas de enfermera: aplicacin de
gotas y pomadas oculares, irrigacin del ojo, recogida de muestras conjuntivales.
Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas ortorrinolaringolgicos:
Otitis, presbiacusias, enfermedad de Mnire, sinusitis y otros. Procedimientos y
tcnicas de enfermera: acumetra, audiometra, recogida de frotis nasal ...............
573
37
1. Promocin de la actividad fsica: ventajas de la realizacin de actividades

adecuadas a cada grupo social (sexo, edad, etc.)
2. Beneficios de la alimentacin equilibrada (clasificacin de los alimentos,
frecuencia de consumo, elaboracin de dietas relacionadas con la edad
y momento vital)
37
Promocin de la actividad
fsica y alimentacin
equilibrada: clasificacin de
los alimentos, frecuencia
de consumo, elaboracin de
dietas relacionadas con la
edad y momento vital
\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)
1. Promocin de la actividad fsica: ventajas de la

realizacin de actividades adecuadas a cada grupo
social (sexo, edad, etc.)
1.1. Examen inicial de evaluacin fsica
Es de sobra conocido por todos que el ejercicio fsico mejora el estado general de salud (aparato
circulatorio y respiracin, por ejemplo) y el estado de nimo (aumenta la autoestima al comprobar
que somos capaces de cumplir nuestros objetivos y mejorar nuestra forma fsica, as como ayuda
a la prdida de peso). Pero antes de iniciar un protocolo de entrenamiento debemos asegurarnos
de que el ejercicio elegido es adecuado para nuestro estado de salud, nuestra forma fsica en ese
momento y nuestra situacin vital. En caso contrario podramos provocar alteraciones importantes
en nuestro organismo que nos originaran una situacin no deseada.
Un examen inicial nos dar la informacin necesaria para saber el tipo de ejercicio a realizar y
los objetivos que deber ir cumpliendo el paciente, as como los ejercicios que no son recomendables por sus caractersticas especficas.
1.1.1. Datos personales
Nombre y apellidos.
Direccin.
Telfono de contacto.
Profesin.
Sexo.
Edad.
Enfermedades conocidas.
Alergias.
1.1.2. Medidas antropomtricas
Talla.
Peso.
ndice de masa corporal (IMC). Este ndice nos ofrecer el riesgo que presenta el paciente
as como el sobrepeso al que est sometido. En la siguiente tabla podremos observar la
correlacin de ambos valores:
Clasificacin del peso
Bajo
Riesgo previsible
< 18,5
Bajo
18,5 24,9
Bajo
Sobrepeso
25 29,9
Aumentado
Obesidad moderada
30 34,9
Moderado
Obesidad severa
35 39,9
Alto
> 40
Muy alto
Normal
Obesidad muy severa
12
IMC (kg/m2)
PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA Y ALIMENTACIN EQUILIBRAD [[[[\
ndice cintura / cadera: se calcula dividiendo el dimetro de la cintura en cm por el de las

caderas en cm, y nos permite clasificar el tipo de obesidad:
*
Obesidad ginecoide. Es aquella en la que la grasa se deposita de forma principal en

muslos, caderas y cintura, originando una forma tpica de pera; suele aparecer en mujeres y no representa un riesgo elevado de forma inmediata.
Obesidad androide. Es aquella en la que la grasa se deposita de forma principal de la

cintura hacia arriba, originando una forma tpica de manzana y s puede originar en un
corto plazo de tiempo problemas cardiovasculares.
1.1.3. Porcentaje de grasa corporal

La determinacin del porcentaje de grasa corporal se realiza mediante la evaluacin de los
diferentes pliegues cutneos.
Para medir los pliegues utilizaremos un lipocalibre, que es un aparato que consta de dos valvas
que mantienen una presin constante en sus extremos, y permiten ver la separacin entre ambas
en una escala graduada en milmetros (con una precisin de 0,2 mm) con una escala efectiva de 3 a
33 mm; estas medidas sern trasladadas con posterioridad a las ecuaciones adecuadas.
Teniendo en cuenta la dificultad para precisar los puntos de medicin, es conveniente que las
medidas sean tomadas por personal entrenado.
La base de la tcnica de sujecin del pliegue cutneo para su medicin es la que sigue:
Con la mano que no sea predominante, izquierda si es diestro, y derecha si es zurdo, separe
la piel y el tejido subyacente.
Sujete firmemente para evitar que se retraiga.
Aplique las valvas del lipocalibre a ese pellizco para efectuar la medida de su espesor.
Tendremos que tener especial cuidado en no traccionar de la masa muscular al retraer la piel y
en situaciones que originen mucha traccin sobre la piel.
1.1.3.1. Pliegues cutneos bicipital y tricipital

Para su determinacin tendremos que localizar el punto medio del brazo; para ello mediremos
la distancia entre el proceso del acromion y el olcranon y sealaremos el punto medio.
En la parte anterior del brazo realizaremos la medida del msculo bicipital, sobre el msculo de
este mismo nombre.
En la parte posterior del brazo realizaremos la medida del msculo tricipital.
En las personas diestras las mediciones se realizan en el brazo izquierdo y en las zurdas en el derecho, para que el desarrollo muscular acentuado en el brazo ms hbil origine menos alteraciones.
1.1.3.2. Pliegue cutneo subescapular

En este caso el pliegue se separar de forma que adquiera su inclinacin natural, que es aquella
que va desde el punto inferior de la escpula hacia la base del cuello.
A veces es necesario realizar ms mediciones porque la distribucin de la grasa es poco uniforme; en este caso tomaremos medida de los pliegues pectoral o midaxilar.
13
1.1.3.3. Pliegue cutneo suprailaco

Los diferentes autores no logran ponerse de acuerdo en la localizacin exacta de este pliegue,
apareciendo principalmente tres puntos de medicin. En nuestro caso optaremos por el indicado
por Durnin y Womersley, y as realizar las ecuaciones posteriores.
Para encontrar este punto deberemos hacer la interseccin de la cresta ilaca y la lnea midaxilar. En este punto se tracciona el pliegue como se ha indicado anteriormente y se toman las medidas. Para facilitar la traccin del pliegue podemos usar polvo de talco y coloca el brazo del paciente
en ngulo recto, descansando sobre el inicio del abdomen.
1.1.3.4. Determinacin de la grasa corporal a travs de la medida de los pliegues

Los datos obtenidos, as como las variables principales como edad, sexo y valores de los pliegues debern ser introducidos en la ecuacin de Durnin y Womersley, obteniendo as los valores
de grasa corporal.
Para evitar errores conviene que los datos de los pliegues sean tomados por dos antropometristas diferentes e introduciremos la media.
Consideraremos normales valores de porcentajes de grasa corporal en torno al 15% en varones
adultos y al 25% en mujeres adultas.
1.1.4. Enfermedades relacionadas con el ejercicio

Existen algunas enfermedades que impiden la realizacin de ejercicios extremos o que implican
unas connotaciones especficas a la hora hacer ejercicios considerados por la sociedad como normales.
Deberemos anotar cualquier alteracin fsica que pueda relacionarse al respecto: diabetes, cardiopatas, enfermedades respiratorias, hipertensin
En el caso de estos pacientes, los ejercicios debern iniciarse desde un nivel muy bajo para ir aumentando hasta que su enfermedad lo permita, sin sobrepasar los lmites de las mismas y teniendo
una serie de caractersticas en cuenta.
1.1.5. Realizacin anterior de ejercicios

Las personas acostumbradas a realizar ejercicios fsicos pero que lo han dejado por un motivo puntual y determinado como una lesin menor (esguince), podrn volver a efectuar su tabla
normal en cuanto la lesin est recuperada, aunque ser mejor que la inicien con unos objetivos
menores de los acostumbrados a lograr.
1.1.6. Pruebas complementarias

A los pacientes que deseen iniciar un ejercicio fsico deberemos hacerles un ECG y una analtica
general.
14
Si los pacientes presentan algn tipo de inconveniente potencial como cardiopatas o alteraciones respiratorias, sern necesarias pruebas especficas de su estado en ese momento para poder
establecer el tipo de ejercicio a realizar.
1.1.7. Valoracin de la prueba

Con todos estos datos ya podremos realizar un informe inicial que nos indique si el paciente
puede o no realizar ejercicio fsico.
En el caso de que existan patologas importantes que dificulten la posibilidad de hacer ejercicio
fsico, el paciente deber ser remitido a su mdico de cabecera para un estudio ms especfico.
Esta valoracin deber ser realizada de forma peridica para ir contrastando datos.
El ejercicio se har, al menos, tres veces en semana durante un tiempo no inferior a 30 minutos;
estos valores podrn ir aumentndose en funcin de las caractersticas y deseos del paciente.
Respecto a la intensidad ser la necesaria para mantener una frecuencia cardiaca entre el 6085% del mximo terico (220-edad en aos).
Al inicio del entrenamiento intentaremos que el corazn permanezca con un pulso que ronde
el 60% para ir aumentando gradualmente hasta el 85%. En la siguiente tabla ofrecemos los valores
aproximados:
Ritmo de corazn ideal para el ejercicio
Edad
1.2. Beneficios del ejercicio fsico

Los diferentes estudios indican que la realizacin de ejercicios de forma habitual mejora considerablemente muchos aspectos de la vida cotidiana, quedando demostrada de igual forma su actividad beneficiosa en multitud de enfermedades del ser humano, adems ayuda a la socializacin
y mejora el estado anmico.
1.2.1. Envejecimiento
Los estudios evidencian que la realizacin de ejercicios, aun empezados a una edad tarda, mejora el estado fsico de las personas y disminuyen la tasa de morbi-mortalidad de las mismas.
Incluso si mantienen hbitos menos saludables de vida (alcohol o tabaco), disminuye la tasa
de mortalidad.
15
En pacientes que no puedan salir de casa debido a sus caractersticas especficas deberemos
establecer programas que aumenten la fuerza, el equilibrio y la flexibilidad.
En los pacientes ancianos estableceremos programas de:
Resistencia: al menos una vez a la semana, originar un aumento de fuerza y agilidad, es el

nico tipo de ejercicio que puede retrasar e incluso revertir la prdida de masa muscular,
densidad sea y fuerza.
Flexibilidad: aumentan el crecimiento del msculo y reducen la rigidez.
1.2.2. Sistema cardiovascular

El sedentarismo es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, y la realizacin de
ejercicio elimina este riesgo.
El corazn es un msculo que se ver beneficiado por el ejercicio fsico regular, al igual que el resto de la musculatura, aumentando su tamao y permitiendo realizar una proyeccin de sangre mayor con menor esfuerzo, lo que se traduce en un nmero de pulsaciones basales inferior al normal.
Las concentraciones de colesterol y triglicridos tambin se ven favorecidas por un entrenamiento adecuado, aunque ste debe ser mantenido en el tiempo, al menos durante un ao.
Para disminuir las LDL y aumentar las HDL realizaremos ejercicios aerbicos, natacin, bicicleta, etc.
Este tipo de ejercicios tambin facilita la vasodilatacin, provocando una proteccin para la
cardiopata isqumica.
En el caso de la TA, el ejercicio mantiene la elasticidad de las arterias facilitando valores normales; en este caso los estudios demuestran una mayor efectividad de los ejercicios moderados
frente a los intensos. Si el paciente ya presenta una hipertensin diagnosticada, el ejercicio puede
favorecer su desaparicin o su estabilidad, pero ser necesario un riguroso control del mismo. Son
recomendables los ejercicios aerbicos de intensidad moderada o el tai-chi.
Si el paciente presenta insuficiencia cardiaca pero est estable, tambin puede beneficiarse de
la realizacin de ejercicios isomtricos, que mejorarn el flujo de sangre: cinta andadora o bicicleta
esttica. En este caso tambin debe realizarse bajo supervisin mdica y siempre que la cardiopata
permanezca controlada.
1.2.3. Sistema osteoarticular

En pacientes con osteoartritis el ejercicio reducir el dolor y la rigidez, aumentando la flexibilidad y la fuerza muscular. La disminucin del peso mejorar tambin el estado de las articulaciones
al eliminar la sobrecarga. Estos pacientes deben evitar los ejercicios de impacto, optando por ejercicios aerbicos, de estiramiento y de resistencia. Estn especialmente indicados los ejercicios en
el agua. Es importante que se mantengan bajo la vigilancia de personal adecuado y que realicen
sesiones frecuentes y cortas de estos ejercicios.
En las mujeres los ejercicios de gran impacto con pesas presentan un efecto anti-osteoportico
muy marcado, aunque no debe ser realizado si la paciente presenta una edad elevada por el riesgo
de fractura presente. En este caso se aconsejarn largas caminatas a paso acelerado.
16
Para los pacientes con dolores lumbares aconsejaremos ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento del abdomen; el yoga, caminar, nadar o el esqu de fondo son ejercicios indicados para esta
patologa. Los deportes de alto impacto deben ser eliminados.
1.2.4. Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo en multitud de patologas conocidas, la disminucin del
peso y la grasa corporal lo reducen.
La realizacin de ejercicio sin complementarse con una dieta equilibrada equivaldr a una prdida mnima de peso, ya que la prdida de grasa se ir supliendo con el aumento del peso muscular,
as que lo ideal es realizar ambas cosas a la vez.
Los ejercicios aerbicos regulares como andar o la bicicleta han demostrado ser los ms efectivos a este nivel.
De igual forma los ejercicios encaminados a disminuir la grasa abdominal (abdominales) han
demostrado ser una mejor forma de eliminar riesgos cardiovasculares aunque se desconoce el
motivo.
1.2.5. Embarazo
Las mujeres embarazadas no presentan contraindicaciones importantes a la hora de realizar
ejercicio fsico, slo han de tener en cuenta eliminar ejercicios de impacto o que produzcan un
sobrecalentamiento (sauna).
Si la mujer ya realizaba ejercicio antes de quedarse embarazada, puede continuar con las tablas
que haca disminuyendo los objetivos.
Si no haba realizado ningn tipo de ejercicio puede iniciarlo de forma paulatina sin llegar a
sobrepasar el 70-75% de la frecuencia cardiaca mxima.
En estos casos son de vital importancia el calentamiento y enfriamiento y la toma constante
de lquidos.
Son ejercicios muy recomendables caminar, la natacin y ejercicios aerbicos en el agua.
Aunque existen programas especficos de ejercicios prenatales.
Para reforzar los msculos plvicos recomendaremos la realizacin de los ejercicios de Kegel 6
veces al da como mnimo (contraccin de los msculos que rodean la vagina y la uretra durante 3
segundos en tandas de 12-15 repeticiones).
1.2.6. Beneficios psicolgicos

Al hacer ejercicio se segregan de forma fisiolgica algunas sustancias qumicas como las endorfinas, adrenalina, serotonina y dopamina; estas sustancias producen sentimientos de placer,
originando el efecto conocido como el bienestar del corredor.
Los diversos estudios indican que los ejercicios regulares, tanto aerbicos como anaerbicos,
aumentan el vigor mental y disminuyen el tiempo de reaccin.
En los estudios realizados en depresiones, el ejercicio ha demostrado ser tan eficaz como algunas formas de psicoterapia.
Los ejercicios aerbicos rtmicos y el yoga pueden ser particularmente eficaces para combatir
el estrs, la ansiedad, y el insomnio.
As mismo, en pacientes que presenten obesidad, la disminucin del peso y el logro de objetivos marcados puede mejorar su estado de nimo e incluso cambiar su rol en la sociedad.
17
1.2.7. Otros beneficios
Diabetes. El ejercicio aerbico ha demostrado tener grandes efectos sobre las personas
diabticas al aumentar la sensibilidad a la insulina y ejercer un mejor control del peso. Estos
pacientes debern tener especial cuidado y control a la hora de realizar ejercicio.
Alteraciones gastrointestinales. Aunque los deportistas de elite pueden presentar alteraciones a este nivel, el ejercicio moderado y regular disminuye el riesgo de patologas como
las lceras, el sndrome del intestino irritable, la indigestin y la diverticulosis.
Claudicacin intermitente. Los estudios a largo plazo en pacientes con claudicacin intermitente han logrado triplicar el tiempo que eran capaces de andar sin dolor. La tcnica
consiste en caminar hasta que aparece el dolor, descansar hasta que desaparece y volver a
caminar.
Sistema inmune. Aunque no hay datos definitivos los estudios indican una menor ausencia por enfermedad en pacientes que realizan deporte. En el caso de atletas que realizan deportes de alta intensidad aparece una disminucin de la inmunidad tras las competiciones.
Sistema Nervioso Central. Existen programas especficos para pacientes con alteraciones
del SNC como la esclerosis mltiple, Parkinson o Alzheimer que reducen la espasticidad y
revierten la atrofia muscular.
1.3. Complicaciones del ejercicio

Aunque el ejercicio presenta enormes beneficios para el ser humano tambin puede presentar
algunas complicaciones, principalmente si el ejercicio no es el adecuado y el paciente no es informado de los posibles signos de alarma que pueden aparecer.
18
Infarto. El 5% de los infartos aparecen en situaciones de ejercicio intenso. Los ejercicios

isomtricos tienden a sobrecargar el corazn, y a aumentar la presin arterial durante un
periodo breve. Los deportes de contacto y competicin originan altas dosis de estrs, agresividad y desgaste fsico, siendo los que desencadenan este tipo de situaciones en mayor
medida. Suelen aparecer en personas que no han realizado una valoracin previa adecuada
o que han pasado del sedentarismo al ejercicio intenso de una forma rpida. Las autopsias
revelan alteraciones cardiacas silentes que, normalmente, han dado seales de alarma que
el paciente no ha querido escuchar como dolor torcico, debilidad, latidos irregulares
Diabetes. En los pacientes con diabetes mal controlada no se recomienda el ejercicio intenso, aunque el moderado puede ser muy beneficioso. Deberemos ensear a realizar controles de glucemia a lo largo del ejercicio y a mezclar dosis de insulina y glucosa adecuadas
para equilibrar la balanza.
Deshidratacin. Se pueden perder hasta dos litros de fluidos cada hora si las condiciones
ambientales no son favorables; los deportistas debern tener cuidado con la sensacin de
sed y beber agua en abundancia antes, durante y tras el ejercicio. Mantener una hidratacin
adecuada evitar espasmos involuntarios durante la realizacin del ejercicio.
Hipertermia. Otra de las seales de alerta que deben conocer los pacientes que vayan a
realizar ejercicio intenso es la de la hipertermia, que puede originar desde alteraciones leves hasta un golpe de calor que supone una emergencia. Para evitar estas complicaciones
no se deber realizar ejercicio intenso en periodos de altas temperaturas y se beber abun-
dantes lquidos. Si el paciente comienza a presentar los sntomas deber cesar el ejercicio y
descansar en un ambiente fresco.
Hipotermia. Si vamos a realizar ejercicio durante periodos de invierno la ropa deber ser
la adecuada, incluyendo guantes, que originen bolsas de aire que conserven el calor. Las
zonas ms habituales donde suele aparecer la hipotermia son los dedos de manos y pies,
las orejas y la nariz. Estos sntomas tambin debern ser conocidos por los pacientes para
poder detectarlos y cesar el ejercicio.
Trada de la mujer atleta. Consiste en una alteracin que aparece en mujeres jvenes que
realizan ejercicio de alta competicin y se compone de: alteracin menstrual, trastornos
alimentarios, y osteoporosis.
Lesiones. Son muchas las lesiones que pueden aparecer por un uso inadecuado del material o la realizacin de ejercicios de intensidad demasiado alta para el paciente. Para prevenir estas lesiones deberemos seguir las indicaciones del instructor y eliminar temporalmente el ejercicio cuando stas aparezcan.
1.4. Tipos de ejercicios

Los especialistas dividen el tipo de ejercicio en aerbicos, anaerbicos y estiramientos.
Cualquier programa deber contar con los tres tipos de ejercicios de forma correcta para su edad
y situacin especfica.
Aunque el ejercicio es bueno para la salud deberemos insistir en que, si el paciente presenta
cualquier tipo de alteracin o nota signos de alarmas, deber abandonar el ejercicio y acudir a su
mdico para una nueva valoracin.
La realizacin del ejercicio deber ser gradual en intensidad y deberemos buscar objetivos inferiores si hemos pasado por un periodo de inactividad por cualquier causa.
1.4.1. Ejercicios de estiramiento

Al iniciar y acabar cualquier programa de ejercicios deberemos realizar estiramientos durante
5-10 minutos, que preparen el organismo desde el descanso al ejercicio y al descanso de nuevo. La
realizacin de estos ejercicios evitar lesiones, principalmente en personas mayores.
De forma genrica podemos decir que los ejercicios aerbicos de baja intensidad son los ideales para el calentamiento, pero si se va a realizar una actividad determinada deberemos calentar,
adems de toda la musculatura, el grupo de msculos que vayan a realizar la accin principal. A
continuacin explicamos algunos ejercicios de estiramiento.
Estiramiento de la pantorrilla:
*
Colquese mirando a la pared.
Mantenga los talones en el suelo y la espalda recta.
Inclnese hacia delante hasta que su frente toque la pared.
Mantenga la postura 20 segundos.
Relaje y repita.
19
20
Estiramiento del cudriceps:

*
Colquese mirando hacia la pared.
Apoye su mano contra la pared.
Levante el pie derecho por detrs suyo y cjalo con su mano izquierda.
Levante el taln hacia el glteo y mantenga durante 20 segundos.
Relaje y repita la operacin con el pie izquierdo.
Estiramiento de la ingle:
*
Agchese hacia el suelo y ponga ambas manos en l.
Estire su pierna izquierda hacia atrs.
Mantenga su pie derecho en el suelo.
Inclnese hacia delante y dirija su peso hacia su pierna izquierda.
Mantenga la posicin 20 segundos.
Repita con la pierna contraria.
Estiramiento de los msculos posteriores del muslo:

*
Tmbese con las piernas dobladas.
Mantenga los pies sobre el suelo.
Doble la rodilla derecha hacia su pecho.
Sostenga su muslo por detrs de la rodilla y estire la pierna.
Mantenga la postura durante 20 segundos y cambie de pierna.
Estiramiento de la zona lumbar:

*
Colquese en posicin de sentadilla, la parte superior del tronco debe estar en contacto
con los muslos.
Coloque las manos a ambos lados de los pies con las palmas completamente apoyadas
en el suelo.
Extienda las rodillas hasta que note la tensin en los flexores de las piernas.
Mantenga la postura 20 segundos y vuelva a la posicin de partida. Pare entonces el

movimiento.
Estiramiento del trceps braquial:

*
Flexione un brazo hacia atrs por el lateral de la cabeza
Toque con la mano la escpula contraria.
Coja el codo flexionado con la otra mano y tire de l hacia abajo.
Mantenga la postura 20 segundos y relaje
Repita el ejercicio con el brazo contrario.
Estiramientos del bceps braquial:

*
Colquese de pie de espaldas al quicio de una puerta.
Agarre el marco con una mano pronada y el pulgar hacia abajo
Mantenga el bazo contrario relajado a lo largo del cuerpo y la pierna correspondiente

recta.
Intente girar el brazo hacia arriba, como indica la flecha de la figura, manteniendo el
brazo extendido.
Mantenga la postura 20 segundos y relaje.
Realice el mismo ejercicio con el lado contrario.
1.4.2. Ejercicios aerbicos

Los ejercicios aerbicos son aquellos que mueven grupos musculares largos y originan respiraciones profundas y trabajo cardiaco.
Los ejercicios aerbicos crean resistencia y mantienen el bombeo cardiaco a un ritmo constante
pero elevado durante un periodo prolongado. Correr, nadar, montar en bicicleta, subir escaleras, y
el aerbic son todos ellos ejemplos de ejercicio aerbico.
Deberemos comenzar por periodos cortos de tiempo, 5-10 minutos, y poner como meta a largo
plazo lograr 3-4 horas a la semana.
Beneficios de estos ejercicios:
Potenciar la funcin cardiaca.
Aumentar las HDL.
Fortalecer los huesos de la columna vertebral.
Disminuir el riesgo de infarto, hipertensin arterial, accidente vascular cerebral, diabetes, e

incluso algunas formas de cncer.
Reducir la grasa corporal.
1.4.3. Ejercicios anaerbicos

Tambin llamados ejercicios isomtricos, se basan en la fuerza y es conveniente realizarlos 2-3
veces por semana. Son ejercicios anaerbicos el levantamiento de pesos o el sprint.
Son adecuados para cualquier edad, incluso en personas de edad avanzada, por detener el
deterioro muscular, slo habr que limitar la carga a las caractersticas del paciente.
Beneficios de estos ejercicios:
Aumenta la masa muscular.
Eliminan grasas.
Mantiene la densidad sea.
Mejoran la digestin.
21
1.5. El deporte en nios y adolescentes (0-20 aos)

Los nios siguen una pauta de crecimiento ascendente que se estabilizar cuando cumplan
aproximadamente los 19-20 aos; este crecimiento sufre velocidades diferentes a lo largo de los
aos y de las estaciones. La edad de mximo crecimiento aparece alrededor de los 14 aos y es
conocida como el estirn del adolescente o pico de velocidad de crecimiento (PHV).
Si el nio est sano y bien alimentado la realizacin regular de deportes no alterar su crecimiento, por el contrario fortalecer su musculatura y le ayudar en su desarrollo psicomotriz.
Si bien es cierto que los nios que practican algunos deportes (gimnasia o ballet) son sometidos
a dietas estrictas que pueden desarrollar cuadros de alteraciones nutricionales importantes y alterar el crecimiento normal, no es a causa del ejercicio en s, sino por la alteracin nutricional. Estos
cuadros son ms normales en chicas y principalmente consisten en anorexia nerviosa y bulimia.
Otro factor que puede alterar el crecimiento de los pequeos deportistas es el uso de medicamentos (esteroides anabolizantes) que mejoren el rendimiento fsico, si bien estos medicamentos
aumentan el tamao y la fuerza muscular, en las personas que no han finalizado su crecimiento pueden originar el cierre de la epfisis de los huesos largos impidiendo el crecimiento estatural normal.
Respecto al porcentaje graso, los estudios indican un menor nivel en los nios que realizan
deporte de forma habitual, presentando un aspecto ms fibroso y delgado.
La maduracin sea tampoco se ve alterada por la realizacin de deportes, aunque s se ha
comprobado que en algunos de ellos destacan ms las personas con alteraciones en la maduracin.
Para conocer la maduracin sea de un nio, se realiza una radiografa de la mueca izquierda y
se comprueba con radiografas hechas en nios con buena maduracin para esa edad. Datos de 1
ao respecto a su edad cronolgica sern considerados como normales; los nios que presenten una
alteracin superior a un ao respecto a su edad cronolgica tienen una madurez temprana o avanzada, y si es inferior a un ao respecto a su edad cronolgica, presentar una madurez tarda o retrasada.
Alteraciones en la
madurez sea
Sexo
Deportes en los que destacan

Ballet
Madurez tarda
Mujeres
Gimnasia
Mujeres
Natacin
Atletismo
Bisbol
Madurez avanzada
Atletismo
Hombres
Natacin
Ciclismo
Remo
La maduracin sexual es otro de los datos que se deben tener en cuenta a la hora de realizar
deportes; esta se valora por medio del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo
del pene y de testculos en nios, desarrollo mamario y aparicin de menarquia en nias y desarrollo del vello pubiano en ambos.
22
Estos caracteres se puntuarn del 1-5, siendo el valor uno la ausencia de desarrollo y el 5 el
estado adulto.
Aunque los estudios no demuestran alteraciones importantes a estos niveles, si se retrasa en

casi 1 ao la aparicin de la menarquia pueden aparecer alteraciones a este respecto si se presentan desequilibrios nutricionales importantes.
Un nio que presente una madurez biolgica adelantada tendr un rendimiento mayor que
otro con una madurez biolgica inferior, esto se debe al desarrollo muscular y cardiaco completo
en los primeros frente a los segundos.
Si bien todos los estudios confirman que es bueno para el desarrollo del menor realizar deportes de forma habitual y que evitan posibles enfermedades posteriores (obesidad y problemas cardiovasculares), las sociedades americanas de medicina del deporte y diettica dan la voz de alarma
en cuanto a los deportes de alta competicin y los desequilibrios nutricionales y de maduracin
que pueden originar en los pequeos deportistas, aunque es difcil determinar la lnea que separa
unos de otros.
1.6. El deporte en adultos jvenes (20-50 aos)

En este periodo es donde se alcanza la mayor capacidad funcional; si se realiza ejercicio de forma habitual esta capacidad se mantendr en cierta manera, en caso contrario ir deteriorndose
de forma progresiva a lo largo de los aos.
La musculatura presenta su momento de mayor esplendor, con un nmero de fibras musculares y grosor superior al resto de la vida; estos datos irn disminuyendo a partir de los 30 aos de
forma gradual, siendo mucho ms llamativos en personas con ms de 50 aos. Estas fibras irn
perdiendo su inervacin y quedando atrofiadas.
En este periodo tambin aparece un aumento de la grasa corporal, que se inicia a partir de los 1720 aos y va en progresin hasta el final de la vida, el sedentarismo aumenta estos depsitos grasos y
favorece la aparicin de enfermedades como la obesidad, problemas cardiovasculares y la diabetes.
Los estudios demuestran que el ejercicio regular disminuye estos depsitos grasos dificultando
la aparicin de estas enfermedades.
Los huesos tambin son sometidos a importantes cambios en estas edades; a lo largo de la vida
los huesos se van transformando, creciendo, destruyendo y reparando. Para su estudio observamos
la cantidad de minerales de los que disponen.
En el caso de las mujeres podemos ver que la masa sea aumenta hasta los 20 aos donde se
estabiliza hasta los 30, a partir de aqu se ir perdiendo sta. La prdida es muy llamativa a partir de
la menopausia, que se establece alrededor de los 50 aos, originando la aparicin de osteoporosis.
En el caso de los hombre la prdida se inicia de forma similar pero es menor y ms paulatina
que en las mujeres.
A largo plazo la realizacin de ejercicios de forma habitual disminuye la prdida sea y favorece
la reparacin de los huesos.
En este periodo tambin aparece el momento donde la resistencia aerbica es mayor; esta capacidad para aguantar a una intensidad determinada durante mucho tiempo es necesaria para
deportes de alta resistencia como maratn, triatln o esqu de fondo.
Con el paso de los aos esta capacidad tambin se ve disminuida, aunque el deterioro es menor
en personas que realizan ejercicio de forma habitual. Algunos estudios demuestran incluso que puede permanecer igual en este periodo de la vida si se realizan ejercicios intensos de forma habitual.
23
La fuerza muscular, definida como la capacidad de producir la mayor tensin en el msculo,

es necesaria en deportes que necesitan situaciones muy intensas pero de corta duracin, como el
salto o la prueba de velocidad.
Un valor significativo para determinar la fuerza muscular es medir la presin que se puede
hacer con la mano.
Este valor crece de forma progresiva hasta los 20 aos para estabilizarse hasta los 30, que comienza a disminuir; esta disminucin es mucho ms llamativa a partir de los 50 aos. Es normal una
disminucin de la mujer respecto del hombre de hasta un 40%.
Con la disminucin de las fibras musculares y el desarrollo muscular la fuerza muscular ir decreciendo; esto es mucho ms significativo en algunos grupos musculares como glteos, abdominales, cudriceps y cuello.
Esta prdida de fuerza dificulta algunas actividades de la vida diaria como el transporte de peso
y facilita la aparicin de dolores musculares y lesiones.
La prctica habitual de ejercicios anaerobios mejora esta fuerza muscular y evita el deterioro
posterior; los resultados suelen verse tras varias semanas de entrenamiento.
La flexibilidad articular, definida como la habilidad para mover las articulaciones sin dolor y con
la mayor amplitud posible es una caracterstica que comienza a desaparecer a partir de los 25 aos.
La valoracin de esta caracterstica se realiza a partir de la flexin del tronco.
En este caso son las mujeres las que logran mejores datos, presentando una flexibilidad superior al hombre en un 10-15%.
Las alteraciones osteomusculares propias del envejecimiento (osteoporosis, disminucin de la
elasticidad de ligamentos, rigidez muscular) originan una disminucin de esta flexibilidad.
Aunque existen pocos estudios en personas comprendidas en estas edades, los datos de los
otros grupos de edad apuntan a una mejor elasticidad tras un periodo de entrenamiento adecuado.
1.7. El deporte en adultos mayores de 50 aos

A partir de los 50 aos es cuando el organismo humano presenta un deterioro mayor, como
hemos visto en el apartado sobre la elasticidad; la fuerza muscular o el desarrollo seo se ven afectados en gran medida por el envejecimiento.
El mantener una vida saludable y realizar ejercicios de forma habitual mejorar el estado general de estas personas y evitar la degeneracin, mejorando visiblemente la calidad de vida.
1.7.1. Ejemplo de tabla de ejercicios

Esta es una tabla de ejercicios de iniciacin para las personas mayores de 50 aos, y que deber
ser adaptada a las circunstancias especiales de cada persona y su capacidad, y se ir endureciendo
a medida que se logran los objetivos.
Esta tabla tambin es la indicada en personas de 20-50 aos que no han realizado nunca ejercicio y se estn iniciando.
24
La tabla se ha realizado sobre la base de un programa equilibrado de 3 das a la semana:

Tipo de ejercicio
Da 1
Da 2
Da 3
Elasticidad
Tandas de 10 segundos de Tandas de 10 segundos de

tensin y 2 repeticiones
tensin y 2 repeticiones
Anaerobio
Tandas de 20 repeticiones
Aerobio
Mximo posible hasta Mximo posible hasta

Mximo posible hasta 55% de
55% de la frecuencia car- 55% de la frecuencia
la frecuencia cardiaca mxima
cardiaca mxima
diaca mxima
Tandas de 20 repeticiones
Ejercicio para fortalecer la musculatura superior
Colquese frente a una pared.
Apyese en la pared con las manos y los brazos extendidos.
Baje el cuerpo hacia la pared.
Vuelva a la posicin original.
Ejercicio para fortalecer la musculatura inferior
Sintese en una silla y coloque las manos en sus caderas.
Manteniendo la espalda recta levntese.
Vuelva a la posicin inicial.
1.8. Comenzar a realizar ejercicio

Son muchas las excusas que ponen las personas para no iniciar una actividad deportiva; nuestra misin es ayudarlas a que se decidan a iniciarlas y guiarlas, he aqu algunos consejos.
1.8.1. Problemas con el tiempo

Si no se tiene tiempo para realizar ejercicio podemos incorporarlo de forma paulatina a nuestro
trabajo habitual:
Vaya andando a su trabajo, si est demasiado lejos puede bajarse una o dos paradas antes
de llegar e ir andando ese tramo.
Suba las escaleras en vez de coger el ascensor.
En el tiempo del descanso d un paseo en vez de sentarse.
Incorpore algunos ejercicios al quehacer habitual.
Realice los trabajos caseros un poco ms rpido de lo normal.

25
1.8.2. Problemas con la continuidad de los ejercicios
Busque ejercicios que le guste realizar.
Busque una pareja o un grupo que quiera realizar este ejercicio con usted.
Vare de ejercicios para no cansarse.
Adapte la hora de realizar sus ejercicios a su horario normal.
Adapte la hora de realizar sus ejercicios al clima de su zona.
Anote sus progresos y sus objetivos.
No se desanime.
2. Beneficios de la alimentacin equilibrada (clasificacin

de los alimentos, frecuencia de consumo, elaboracin de
dietas relacionadas con la edad y momento vital)
2.1. Concepto de diettica
La diettica se define como la tcnica y el arte de utilizar los alimentos de la forma adecuada,
partiendo del conocimiento profundo del organismo humano y de los alimentos, para proponer y
promover formas de alimentacin, variada, suficiente y equilibrada.
La diettica tiene su mxima expresin en la actualidad, dado que cada vez se conoce en mayor profundidad el grado de relacin existente entre la alimentacin y la salud, de manera que la
promocin de hbitos alimentarios saludables es uno de los pilares base en los que se asienta la
promocin de la salud en la poblacin general.
2.2. Dieta equilibrada

2.2.1. Concepto
Una dieta equilibrada es la que aporta todos los nutrientes que el organismo requiere, as como
la cantidad suficiente de caloras.
Una dieta equilibrada debe:
a) Garantizar el aporte de sustancia energticas indispensables para cubrir los procesos
metablicos.
b) Aportar los elementos necesarios para realizar las funciones de sintetizar y construir tejidos
y clulas.
c) Adaptarse a las necesidades dietticas segn la edad o actividad fsica, situaciones especiales, como la lactancia, el crecimiento o el embarazo.
26
Una dieta equilibrada debe ser variada, agradable y suficiente. Esto implica un aporte energtico acorde con la demanda del organismo para conseguir un balance nulo, as como un reparto de
nutrientes adecuados a las necesidades del individuo.
Para ello es necesario:
1. Establecer el gasto calrico diario.
2. Proporcionar glcidos (HC) y lpidos.
3. Cubrir las necesidades mnimas de protenas.
4. Asegurar la ingesta vitamnica recomendada.
5. Incluir cantidades adecuadas de elementos minerales y de agua en la alimentacin diaria.
6. Aportar una cantidad suficiente de fibra.
2.2.2. Principales relaciones entre energa y nutrientes

ENERGA
NUTRIENTES
Glcidos
Aporte de energa
=1
Necesidades energticas
Glcidos sencillos
1
d
Glcidos complejos 10
Lpidos
Energa glucdica
=50 - 60%
Energa total
Energa lipdica
= 30 - 35%
Energa total
Energa proteica
=12-15%
Energa total
Lpidos animales 2
t
Lpidos vegetales 3
Protenas
Protenas animales
=1
Protenas vegetales
La dieta diaria debe cubrir las necesidades de energa y nutrientes, para ello es necesario la
ingestin de alimentos completos pertenecientes a los distintos grupos (dieta mixta), y adems
que mantengan unas adecuadas proporciones entre ellos, evitando excesos o defectos (dieta
equilibrada).
27
Existen varias formas de equilibrar la racin alimentaria diaria; hay un sistema que permite el
equilibrio cualitativo, y otro a base de clculo por medio de tablas de composicin de alimentos,
con lo que se obtiene el equilibrio cuantitativo. Se trata de repartir los alimentos que servirn para
obtener el objetivo fijado a lo largo del men diario: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena.
2.2.3. Beneficios de la alimentacin equilibrada

Una buena salud depende del funcionamiento celular, para ello son necesarios los nutrientes,
que deben llegar a las clulas en las cantidades y en el momento en que se requieran. Los nutrientes se reciben a travs de los alimentos, por ello se puede decir que el funcionamiento adecuado de
nuestro organismo depende fundamentalmente de una buena nutricin, o, dicho de otra manera,
la alimentacin es fundamental para la consecucin de la salud. Una mala alimentacin conduce a
la enfermedad, tanto por exceso como por defecto.
Se utiliza el peso como indicador de salud. Cada individuo tiene un peso ideal, que es aquel que
le corresponde de acuerdo con su estatura, sexo, edad, y variabilidad individual.
La variabilidad individual es muy importante porque a igual talla, estructura sea y muscular,
los individuos presentan un rango de pesos:
Para el clculo de peso existen muchas frmulas y tablas. Entre las ms sencillas se encuentra
la de Broca:
Peso (kg) = talla (cm) 100. Se admite un 10% de variacin.
Otro ndice utilizado es el denominado ndice de masa corporal (IMC); se usa para saber el
grado de obesidad:
IMC = P (Kg) / T2(m).
Peso aceptable: IMC = entre 20-25.
Obesidad grado I: IMC = entre 25-30.
Obesidad grado II: mayor de 30.
El mantenimiento del peso adecuado exige que la ingesta energtica a travs de la alimentacin se equilibre con el gasto energtico que el individuo posee. El gasto energtico incluye el del
metabolismo basal y el necesario para la actividad fsica.
2.2.4. Reglas de oro para la alimentacin equilibrada

A continuacin exponemos una serie de consejos dados por el Profesor Mataix que recomienda en su Plan de Educacin Nutricional, y que tienen como objetivo promover hbitos alimentarios que conduzcan a una buena salud. Estos son:
1. La dieta debe ser mixta y equilibrada, lo que implica ingerir las cantidades de una manera
lgica dentro de los patrones habituales de alimentacin.
2. Ingestin de alimentos de acuerdo con las necesidades energticas, lo que se debe traducir
en el mantenimiento del peso deseable.
3. Reducir el consumo de carnes, derivados crnicos y embutidos.
4. Reduccin del consumo de grasa total, especialmente la procedente de animales, eligiendo
aceites vegetales y entre ellos el aceite de oliva.
28
5. Disminucin de productos de pastelera y bollera.

6. Aumento del consumo de panes semiintegrales o integrales, legumbres y otros alimentos
ricos en almidn.
7. Disminucin del consumo de huevos.
8. Reduccin en el consumo de sal.
9. Aumento de la ingesta de frutas, verduras y hortalizas.
10. Reduccin del consumo de bebidas alcohlicas.
A estos consejos se aaden:
Comer despacio y masticar bien para facilitar la digestin.
Cocinar bien.
2.3. Clasificacin de los alimentos

Se tratar ampliamente en el tema 41 correspondiente al tercer volumen de esta obra.
2.4. Elaboracin de dietas relacionadas con la edad y momento

vital. Frecuencia de consumo
2.4.1. Alimentacin durante el primer ao
2.4.1.1. Alimentacin de 0-30 das
En los primeros das de vida del beb la lactancia materna se har a demanda (cada vez que
el nio lo pida). Habitualmente har 8 tomas, aunque algunos nios harn menos (5 a 6 tomas) y
otros ms.
Se debe mantener la lactancia materna el mayor nmero de meses que se pueda.
La leche de madre es el alimento ideal para el beb.
Se seguirn los consejos del pediatra en cuanto a la tcnica de la lactancia materna.
En caso de no poder dar el pecho o la lactancia materna no fuese suficiente, se le dar al beb
leche adaptada segn frmula de inicio:
El nmero de tomas ser similar a las de lactancia materna.
La leche se preparar con un cacito raso de polvo cada 30 cc de agua. Es recomendable la

utilizacin de agua mineral natural de mineralizacin dbil (Bezoya, Lanjarn, Font Vella,
Fuente Liviana...). Dado el control bacteriolgico de esta agua no es necesario hervirla previamente, si as se hiciera o se utilizase agua del grifo, se hervir por corto espacio de tiempo (el primer hervor).
Existen varios tipos de tetinas en el mercado; son recomendables las tetinas anatmicas.
Siempre se elegir un tamao de acuerdo con la edad del nio. El orificio de salida ha de
tener el tamao suficiente para permitir el goteo de la leche.
29
Los biberones y tetinas se lavarn meticulosamente utilizando a tal efecto las escobillas
adecuadas. Si el lavado es cuidadoso no es necesario hervirlas todos los das. Esta operacin
se puede realizar cada dos o tres das. Se hervirn durante 10 minutos como mnimo. Son
altamente fiables y cmodos los lquidos esterilizantes disponibles en el comercio (mejor
aquellos que no contienen hipocloritos).
El volumen por toma es variable; depender del apetito del nio y oscilar segn las tomas
y segn los das. A ttulo orientativo:
*
1. semana: 30 70 cc por toma.
2.4.1.2. Alimentacin de 1 a 3 meses

La alimentacin ser lactancia materna o frmula de inicio. El volumen de las tomas ser de acuerdo con el apetito del beb; en general oscilar entre 100 150 cc. El nmero de tomas ser de 5 o 6.
2.4.1.3. Alimentacin de 3 a 4 meses

La alimentacin ser lactancia materna o frmula de inicio. El volumen de las tomas variar
de acuerdo con el apetito del beb; en general oscilar entre 150 180 cc. El nmero de tomas
ser de 4 o 5.
2.4.1.4. Alimentacin del 5. mes

En este mes se introducirn los cereales sin gluten. El nmero de tomas de lactancia materna o leche adaptada, segn frmula de continuacin, ser de 4 a 5. El volumen oscilar entre 180 y 210 ml.
La introduccin de los cereales sin gluten se realizar en la primera y cuarta tomas. Generalmente
se aadir una cucharadita en cada bibern, para pasar a dos cucharaditas al cabo de una semana
o quince das.
Los cereales sin gluten tambin pueden ser administrados a los nios que tomen pecho mezclados con agua, o mejor con leche de frmula de continuacin (30-60 ml), antes de la primera y
cuarta tomas.
Al final de este mes puede ya administrarse una papilla de cereales sin gluten preparada con
150-180 ml de leche adaptada, que sustituir a una de las tomas de leche.
2.4.1.5. Alimentacin del 6. mes

Lactancia materna o leche adaptada de continuacin en tres tomas. El volumen de las tomas
estar en relacin con al apetito del beb, en general sobre 210 ml.
Una vez introducida la papilla de cereales sin gluten, se administrar la papilla de frutas. El sabor dulce de la fruta suele gustar al beb. Se recomienda comenzar con manzana por ser una fruta
muy digestible, aunque tambin puede comenzarse con pera.
30
Si la tolerancia es buena se irn aadiendo sucesivamente otras frutas, variando los tipos de
stas y sus proporciones. Esta papilla se administrar antes o despus de una de las tomas de pecho o leche adaptada (habitualmente en la toma de la tarde). Tambin puede hacerse una papilla
de frutas lacteada (con unos 30 o 60 ml de leche adaptada). En general, en esta edad, la papilla de
frutas ha de complementar y no sustituir a la toma de leche.
No se aadir azcar, miel u otro edulcorante a la papilla de frutas.
Al final de este mes se introducir la verdura en forma de pur. La base de los purs y de las
futuras sopas son los caldos. Los caldos vegetales son los ms apropiados al inicio para el nio
por su delicado sabor. Se elaborar inicialmente el caldo con dos verduras (por ej.: calabacn,
carlota o zanahoria), este caldo se aadir a un pur de patatas que sustituir a una de las tomas
de leche,
Cada dos das se introducir una nueva verdura, en inicio en el caldo y posteriormente formando ya parte del pur junto con la patata.
Pueden utilizarse todas las verduras excepto las de hoja verde (acelgas y espinacas), que se
introducirn ms adelante.
No se aadir sal. S puede aadirse al pur una cucharadita de aceite de oliva.
Esquema alimenticio al final del sexto mes:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales sin
gluten (3 4 cucharadas) o papilla de cereales sin gluten.
2. toma: pur de verduras.
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern.
4. toma: pecho o leche adaptada (puede espesarse con una o dos cucharaditas de cereales
sin gluten).
2.4.1.7. Alimentacin en el sptimo mes

Si an existe secrecin lctea se darn dos tomas o tres. Si no se pudiera dar pecho, se utilizar
leche adaptada. El volumen de las tomas oscilar entre 210 250 ml, segn el apetito del nio.
Esquema alimenticio al final del sptimo mes:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales sin
2. toma: pur de verduras con carne cocida. En inicio se aadir pollo (20 a 30 gramos). Al
cabo de pocos das se podr preparar con carne de ternera (20 a 30 gramos).
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern.
sin gluten).
31
2.4.1.8. Alimentacin en el octavo mes

Esquema alimenticio al final del octavo mes:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales con
2. toma: pur de verduras con carne cocida; pollo, ternera o cordero (unos 50 gramos).
Puede aadirse tambin hgado de ternera o pollo.
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern. Puede darse tambin
yogur natural.
con gluten).
2.4.1.9. Alimentacin en el noveno mes

En este mes ya se puede introducir el pescado, inicindose con pescado blanco (pescadilla,
merluza, trucha) junto con la verdura en la segunda toma o en la cuarta toma triturado o troceado
antes del bibern. Pueden darse galletas, miga de pan y jamn york.
Esquema orientativo:
1. toma: lactancia materna o leche adaptada de continuacin espesada con cereales con
2. toma: pur de verduras con carne cocida o pescado blanco.
3. toma: papilla de frutas (puede ser lacteada) y pecho o bibern. Puede darse tambin
yogur natural, galletas o jamn york.
con gluten).
Al final de este mes se puede empezar a dar una cucharadita de yema de huevo pasado por
agua. De no producirse reacciones durante las 48 horas siguientes, podremos darle una cucharadita en das alternos hasta pasar a una yema entera.
2.4.1.10. Alimentacin en el dcimo mes

Se administrar la yema cocida dos das a la semana.
Se le empezar a dar queso fresco y pur de legumbres; al
inicio se aadirn las legumbres de forma progresiva al pur de
verduras hasta administrar un pur de legumbres una o dos veces
por semana (con carne).
En el pur de verduras ya pueden aadirse acelgas y espinacas.
El resto se har igual que en el mes anterior. Puede darse pescado azul (Ej.: caballa).
32
En los purs se introducirn texturas de alimentos ms gruesos, para ir convirtiendo el pur en

triturado o troceado progresivamente.
2.4.1.11. Alimentacin en el 11. mes

En este mes se puede administrar caldo de carne o pescado a los que aadiremos pasta pequea de sopa o crema de arroz o smola. Se empieza con una o dos cucharaditas para ir aumentando
progresivamente segn el apetito del nio.
Resto igual que el mes anterior.
Aumentar las cantidades de alimentos en proporcin al apetito del nio.
2.4.1.12. Alimentacin en el 12. mes

En este mes la dieta ser variada, observando la tolerancia del nio.
Se puede dar ya la clara del huevo.
2.4.2. Alimentacin del adulto

Hoy se conocen con bastante precisin las sustancias nutritivas (protenas, grasas, hidratos de
carbono, minerales, vitaminas, etc.) que debe ingerir la especie humana en funcin de la edad,
sexo, actividad fsica, embarazo, lactancia, etctera.
Por tanto, una dieta equilibrada de un adulto debe proporcionar al organismo:
Caloras: aportadas sobre todo por los cereales, pasta, pan y azcares. Tambin por las grasas. Todo esto se consigue tomando uno o dos alimentos de los grupos 3., 6. y 7..
Protenas: a base de leche, queso, carne, pescado, huevos y legumbres. Aportadas por uno
o dos alimentos tomados de los grupos 1., 2. y 3., fundamentalmente.
Minerales: proporcionados por la leche, queso, huevos, carnes y verduras. Aportados por
uno o dos alimentos tomados de los grupos 1., 2. y 4..
Vitaminas: aportadas por las verduras, frutas, huevos, legumbres, patatas y cereales sin descascarillar. Son alimentos de los grupos 4. y 5. y, en cierta medida, de los grupos 1. y 3..
En cuanto al equilibrio entre macronutrientes, en la actualidad se admite que las necesidades

energticas deberan cubrirse segn los siguiente porcentajes:
Nutriente
Porcentaje
Peso
Energa
H. de Carbono
55%
440 g
1.760 cal
Grasas
30%
106 g
960 cal
Protenas
15%
70 g
480 cal
Total en el adulto tipo
3.200 Kcal por da

33
2.4.3. Alimentacin en el anciano

2.4.3.1. Aporte energtico
La racin calrica deber estar en consonancia con la actividad fsica. De modo general se aconsejan dietas de 2000 kcal/da para varones y 1700 kcal/da para mujeres, tomando como referencia
tipo una persona de 70 aos con un peso medio de 60 kg y actividad fsica moderada.
Protenas: las necesidades proteicas son de entre el 12% y el 15% del aporte calrico. Se cubrirn segn el siguiente esquema: 60% por protenas de origen animal, preferentemente carnes magras a la plancha, pescados cocidos o al vapor y una cantidad mxima de tres huevos a la semana;
40% sern protenas de origen vegetal combinando legumbres y verduras o legumbres y cereales,
para completar la tasa de aminocidos esenciales.
Grasas: deben representar del 30 al 35% de la racin energtica total. Un 10% sern cidos grasos saturados (origen animal), un 10% monoinsaturados (aceite de oliva) y un 10% poliinsaturados
(aceite de semillas y pescados). No conviene abusar de frituras y salsas.
Hidratos de carbono: representarn del 55 al 60% del aporte calrico diario con predominio
de los hidratos de carbono complejos.
Minerales y vitaminas: para cubrir las necesidades de estos dos grupos se aconseja aportar
diariamente diversas raciones de los siguientes grupos:
Derivados lcteos. Conviene consumir dos o tres raciones diarias de alimentos de este grupo, siendo muy recomendable el yogur natural.
Verduras y hortalizas. Conviene consumir una o dos raciones al da.
Frutas. Se consumirn maduras, bien lavadas y preferentemente sin pelar (aquellas que lo
permitan). Se aportarn dos o ms raciones al da en forma de papillas, zumos o como fruta
entera.
2.4.3.2. Planteamiento de dietas para ancianos: normas generales

1. Las dietas sern sencillas y de fcil preparacin.
2. Los alimentos tendrn una presentacin vistosa y agradable al gusto y al olfato.
3. Es aconsejable fraccionar la dieta en 4 o 5 comidas diarias.
4. La ltima comida ser preferentemente de carcter frutal.
5. Los lquidos y zumos constituirn una sola toma o se darn entre comidas.
6. Siempre que no exista contraindicacin mdica, se permite la ingesta de una pequea cantidad de vino (no ms de 300 ml) en la comida principal.
7. Se moderar el consumo de caf y bebidas excitantes.
8. Se prohibirn los licores, las bebidas edulcoradas y las gaseadas, los txicos y el tabaco.
34
9. El momento de la ingesta es ante todo un acto de convivencia y relacin social. Es importante cuidar que los alimentos sean vehculo de salud y su degustacin pausada dentro
de un marco de armona, herramienta de promocin del bienestar fsico y mental de los
ancianos.
10. Debemos evitar el sobrepeso de los ancianos, puesto que est claramente relacionado con
una sobremortalidad.
11. Hacer uso de las grasas animales de forma limitada.
12. Comer pescado al menos dos veces por semana.
13. Rehabilitar el pan, el arroz integral y los cereales, para proporcionar un mnimo de fibra
necesaria para evitar el estreimiento.
14. Comer cada da verduras y frutas para obtener vitaminas y fibras alimenticias.
15. No abusar de la sal.
16. Buena ingesta de lquidos.
35
38
Dietas teraputicas
Alimentacin y nutricin
Principios inmediatos, vitaminas y minerales
Necesidades energticas del ser humano
Dietas teraputicas
Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas de
desnutricin, deshidratacin, anorexia, bulimia y obesidad
6. Valoracin y cuidados de enfermera en personas con nutricin enteral y
parenteral. Tcnicas de administracin. Protocolos de actuacin
38
1.
2.
3.
4.
5.
1. Alimentacin y nutricin
1.1. Definicin de conceptos bsicos
Antes de comenzar a desarrollar este tema es muy importante resaltar la diferencia entre dos
conceptos, que a menudo pueden resultar similares:
La alimentacin se define como la forma y manera de proporcionar al organismo los alimentos que le son indispensables.
La nutricin constituye el conjunto de procesos gracias a los cuales el organismo recibe,

transforma y utiliza las sustancias qumicas contenidas en los alimentos, que son los materiales necesarios y esenciales para el mantenimiento de la vida en condiciones de normalidad.
Ambos conceptos son diferentes. La alimentacin se refiere a un conjunto de acciones y actividades conscientes y voluntarias que incluye el cultivo o elaboracin de los alimentos, su adquisicin o compra, cocinado, ingestin, masticacin y deglucin. Donde acaba la alimentacin se dice
que se inicia la nutricin.
La nutricin, por tanto, se refiere a la digestin de los alimentos ya ingeridos, su absorcin a
nivel intestinal, transporte a travs de la sangre y utilizacin de los nutrientes en las clulas de los
tejidos. Es un proceso involuntario e inconsciente.
Otros conceptos muy importantes a la hora de abordar este tema son:
Metabolismo, que se define como el conjunto de reacciones orgnicas, que tienen lugar durante la vida de los seres humanos. Hay dos tipos de reacciones metablicas bsicas:
Reacciones anablicas, tambin denominadas constructoras. En el anabolismo las sustancias simples se convierten por accin de las clulas vivas en compuestos ms complejos. Ej.:
Los aminocidos en protenas (secuencia de muchos aminocidos unidos entre s).
Reacciones catablicas: son reacciones destinadas a la produccin de energa. Es un proceso

destructivo por el cual las sustancias complejas son transformadas en otras ms simples
gracias a las enzimas celulares. Es decir, es un proceso de degradacin de una molcula en
sus componentes bsicos. Ej.: Protenas son degradadas hasta la formacin de aminocidos.
1.2. Clasificacin de los alimentos

1.2.1. Los alimentos
Hasta principios del siglo pasado se crey que los alimentos estaban compuestos por agua y
principios inmediatos (hidratos de carbono, protenas y grasas), pero en la actualidad sabemos que
la composicin de la mayora de los alimentos es mucho ms amplia, y que adems de los anteriores es frecuente encontrar diversas vitaminas, sales minerales, etctera.
Por tanto es conveniente hacer una diferenciacin entre lo que es el alimento o producto en
s mismo (patatas, leche, pescado, hortalizas, etc.) y lo que son las sustancias nutritivas que entran
a formar parte del mismo (grasas, calcio, hidratos de carbono, etc.). Es muy raro encontrar un alimento natural formado por una sustancia nutritiva solamente. La mayora tienen una composicin
mixta, que nos permite hablar de la composicin de los alimentos.
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DIETAS TERAPUTICAS [[[[\
Podemos definir alimento como toda sustancia o producto, apto para el consumo humano,
capaz de aportar las sustancias necesarias para la vida. Ej.: alimentos: carnes.
La sustancia nutritiva o nutriente se refiere a los componentes qumicos del alimento, bien
sean hidratos de carbono, grasas, protenas, etc. Ej.: nutrientes: protenas, grasas y minerales que
estn en la carne.
Alimentos orgnicos
Alimentos inorgnicos
Protenas
Agua
Glcidos
Minerales
Lpidos
Oligoelementos
Vitaminas
Tipos de alimentos
El conocimiento detallado de la composicin de un alimento se puede realizar en el laboratorio,

y se resume en forma de tablas de composicin de los mismos.
Resulta interesante, desde el punto de vista de la alimentacin, agrupar y clasificar a los alimentos en funcin de cul o cules sean las sustancias nutritivas que predominan en l o incluso segn
sea la funcin o destino que esas sustancias van a tener en el organismo.
1.2.2. Clasificacin clsica (funcional)

La proporcin en que se encuentran las sustancias nutritivas en los alimentos es muy variable,
dependiendo del tipo de alimentos. Adems no todas las sustancias estn presentes en un mismo
alimento, sino que hay alimentos que carecen de algunas sustancias nutritivas. Ejemplo: las verduras carecen de grasas pero son ricas en vitaminas y minerales.
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Desde el punto de vista funcional, los alimentos se agrupan en:
Alimentos energticos: son aquellos en los que en su composicin predominan sustancias que van a ser utilizadas por el organismo como combustible metablico para producir
energa. En ellos predominan las grasas y/o los hidratos de carbono (azcar, pan, aceite,
tocino, tubrculos como las patatas...).
Alimentos plsticos o formadores: su composicin principal son las protenas y el calcio.

Estn destinados fundamentalmente a la formacin y renovacin de los tejidos humanos,
tanto en la fase de construccin o crecimiento como en la renovacin de tejidos en los adultos. Pertenecen a este grupo las carnes y pescados y los alimentos lcteos ricos en calcio.
Alimentos reguladores: participan de la regulacin de las reacciones metablicas del organismo, para que todos los procesos metablicos se produzcan sin alteraciones. Pertenecen
a este grupo los alimentos ricos en Fe, I, Cl, Na, K, Mg, vitaminas, algunos aminocidos de las
protenas, etctera. Estn presentes en frutas, verduras y, en general, en alimentos ricos en
minerales y vitaminas. Son elementos que se aportan con los alimentos.
Los alimentos naturales se incluyen en uno u otro grupo segn predomine en su composicin
alguna de las sustancias nutritivas sealadas. Sin embargo, un mismo alimento suele contener sustancias nutritivas de dos o incluso de los tres grupos sealados.
Este concepto funcional es muy til desde el punto de vista alimentario, permitindonos diferenciar los alimentos en siete grupos, de los que hay que tomar al menos un alimento de cada
grupo para elaborar la dieta equilibrada de un da.
Alimentos naturales
Los estudiaremos siguiendo la rueda de los alimentos, que los clasifica en siete grupos, a saber:
1.er Grupo. Leche y derivados:
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La leche es el alimento natural ms completo, ya que con la excepcin del hierro, proporciona todos los elementos nutritivos al organismo. La leche ms utilizada en alimentacin
humana es la de vaca, con la excepcin de la leche adaptada para lactantes, producida por
la industria.
La composicin de la leche de vaca es de 88% de agua y 12% de residuos slidos. De la parte slida de la leche se obtiene: 3,3% son protenas, 3-4% grasas, 4,5% hidratos de carbono
(lactosa), vitaminas: A, B1, C y riboflavina. El resto corresponde a los minerales. El calcio es el
ms importante y se encuentra en una cantidad de 120 mg/100 g de leche.
El yogur es un derivado lcteo que se prepara con leche pasterizada o esterilizada a la que
se inocula lactobacilos (acidophilus, bifidus, bulgaricus) que actan sobre la lactosa degradndola a cido lctico. El yogur conserva todas las propiedades de la leche, pero pierde
algunas de las vitaminas hidrosolubles.
El queso es un alimento concentrado, especialmente rico en calcio, grasas y protenas. Se

obtiene por coagulacin de la leche con renina, que es un fermento existente en uno de
los estmagos de la vaca. La coagulacin separa el suero del resto que se deja fermentar en
ambiente fresco, por la accin de hongos y bacterias ambientales.
2. Grupo. Carnes, pescados y huevos:
Las carnes ms comnmente consumidas en alimentacin humana proceden de cuatro especies animales: vaca, cordero, cerdo y pollo.
Desde el punto de vista nutricional el principal valor que se da a las carnes es que contiene
entre un 18-20% de protenas de alto valor biolgico, 10% de grasa, 1% de cenizas y un 70%
de agua. Son ricas en fsforo y pobres en calcio. Contienen hierro, riboflavina y tiamina.
Los pescados no grasos (merluza, abadejo, bacalao, lenguado, etc.) contienen un 80% de
agua, 15-18% de protenas, 0,5-2,0% de grasa. Los pescados grasos (sardina, anchoa, salmn, atn, etc.) contienen entre 5-15% de grasa. Las protenas del pescado son, al igual que
las de la carne, de alto valor biolgico, pudiendo sustituir a la carne en la alimentacin.
41
Los huevos de gallina tienen 50 g de materia comestible como media, de los cuales se reparten en: 6 g de protenas, 6 g de grasa, 30 mg de calcio, 1,5, mg de hierro, 500 UI de vitamina
A y unas 80 caloras.
La clara del huevo es prcticamente albmina pura (ovoalbmina) y es una protena de alto
valor biolgico. La yema contiene un 16% de protena (vitelina, livetina) y la grasa es del
30% siendo el colesterol y la lecitina los ms importantes.
3.er Grupo. Tubrculos, legumbres y frutos secos:

Sus componentes aportan al organismo energa, principalmente en forma de HC o glcidos,
protenas y sustancias reguladoras (minerales y vitaminas).
La patata es el tubrculo ms consumido en la alimentacin humana. Est compuesta por

un 20% de HC o glcidos, 2% de protenas, 1% de minerales y 70-80% de agua.
Las legumbres secas (alubias, garbanzos, lentejas y guisantes secos) constituyen el grupo
de las leguminosas, que en nuestro pas tiene gran importancia en alimentacin (dieta mediterrnea). El contenido en protenas de las legumbres es del 20%, 2% de grasa salvo el
garbanzo que llega al 6%, 60% de HC y un 13-18% de agua.
Los frutos secos son un grupo de alimentos (almendras, avellanas, nueces, cacahuetes, etc.)
ricos en grasas (35-50%) y protenas (15-30%).
4. y 5. Grupos. Verduras, hortalizas y frutas:

Son de los grupos ms diversos y variados. Constituidos por alimentos muy diferentes, que van
desde alimentos de hoja (verduras) a tubrculos y races (zanahoria) o frutas. Todas ellas tienen
unas caractersticas comunes:
Aportan muy pocas caloras, entre 10-15 caloras/100 g del alimento.
Contienen un 80% de agua, 1-12% de HC, 1-4% de protenas. No contienen grasas.
Las verduras son bastante ricas en calcio (80-150 mg/100 g) y en hierro (2,5 mg/100 g). Sin
embargo el valor nutricional de las verduras radica en que son la fuente ms importante de
vitaminaA y vitamina C.
El valor nutritivo de las frutas se debe sobre todo a su riqueza en vitamina C. En general
tienen muy poco valor calrico, salvo algunas como el pltano que es altamente rico en HC.
6. Grupo. Cereales, arroz, pan, pasta y azcar:

Proceden de plantas gramneas cultivadas. Entre los cereales fundamentales en alimentacin
humana figuran el trigo, arroz, maz, avena, centeno, etctera.
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La composicin qumica y valor nutritivo de los granos completos de los cereales es muy semejante en todos. Estn formados fundamentalmente por hidratos de carbono o glcidos
en forma de almidn, 10% de protenas, calcio, hierro y vitaminas del complejo B.
El azcar que corrientemente se usa es la sacarosa cristalizada. Procedente de la caa de

azcar o de la remolacha, su valor nutritivo es exclusivamente calrico, a razn de 400 caloras/100 g de azcar.
7. Grupo. Grasas, aceites y mantequilla:

Tienen un elevado valor calrico, 900 caloras/100 g.
Los aceites vegetales son grasas puras en su totalidad. Otros, como la mantequilla, la margarina o el tocino, contienen entre un 75-90% de grasa.
La composicin de las grasas comestibles es bsicamente la misma sea cual sea su procedencia.
Formadas por grasas neutras (steres de glicerina y
cidos grasos). Lo que realmente vara es el tipo de
cidos grasos que entra a formar parte de las mismas.
La formacin de cadenas cortas de cidos grasos,
con mayor proporcin de cidos grasos saturados
que insaturados, es caracterstico de los alimentos
grasos que se encuentran en estado slido (tocino,
mantequilla, etc.).
La formacin de cadenas largas de cidos grasos y predominio de los cidos grasos insaturados es comn en los alimentos grasos que se hallan en estado lquido como los aceites
vegetales:
*
Son alimentos ricos en cidos grasos saturados: leche y derivados, yema de huevo, carnes de cerdo, embutidos, tocino, etctera.
Son ricos en cidos grasos poliinsaturados: aceites de maz, girasol, soja, etctera.
El aceite de oliva, las carnes de ave y pescados son ricos en cidos grasos monoinsaturados.
1.2.3. Clasificacin actual

La dieta equilibrada es aquella que contiene todos los alimentos necesarios para conseguir
un estado nutricional ptimo.
Esa dieta equilibrada se representa grficamente en forma de pirmide; es la denominada
Pirmide Nutricional presentando los siguientes grupos:
Grupo de los cereales, tubrculos y legumbres.
Grupo de las frutas, verduras y hortalizas.

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Grupo de la leche y derivados.
Grupo de las carnes, pescados y huevos.
Grupo de los alimentos grasos.
Otros alimentos, entre los que se incluyen los pasteles, las bebidas alcohlicas, las bebidas
estimulantes
Algunas consideraciones en cuanto a la interpretacin de la pirmide nutricional son las

siguientes:
La Pirmide es un esquema de lo que debe comerse cada da. No es una receta rgida, sino
una gua general que permite la seleccin de una dieta saludable y adecuada.
La Pirmide recomienda consumir una variedad de alimentos para obtener los nutrientes
necesarios y, a la vez, la cantidad adecuada de caloras para mantener un peso saludable.
Para seguir una dieta equilibrada, la frecuencia de consumo de los distintos alimentos estar
en funcin de su posicin en la citada pirmide, de modo que dicha frecuencia de consumo ir
disminuyendo a medida que se va ascendiendo por la pirmide; as, pues, los alimentos situados en
la base sern los que habr que consumir con ms frecuencia (a diario) y los situados en el vrtice
sern los de menor frecuencia de consumo (ocasionalmente).
En la tabla siguiente se indica la frecuencia con que deben consumirse los distintos alimentos
en funcin de su posicin en la pirmide nutricional.
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Consumo ocasional
Grasas (margarina, mantequilla)
Dulces, bollera, caramelos, pasteles
Bebidas refrescantes, helados
Carnes grasas, embutidos
Consumo diario
Pescados y mariscos
3-4 raciones semana
Carnes magras
3-4 raciones semana
Huevos
3-4 raciones semana
Legumbres
2-4 raciones semana
Frutos secos
3-7 raciones semana
Leche, yogur, queso
2-4 raciones da
Aceite de oliva
3-6 raciones da
Verduras y hortalizas
2 raciones da
Frutas
3 raciones da
Pan, cereales, cereales integrales, arroz, pasta, patatas
4-6 raciones da
Agua
4-8 raciones da
Vino/cerveza
Consumo opcional y moderado en adultos
Actividad fsica
Diaria (> 30 minutos)
Grupos
de alimentos
Frecuencia
recomendada
Peso de cada racin

(en crudo y neto)
Medidas caseras
Patatas,
arroz, 4-6 raciones al da
pan, pan integral
n formas integrales
y pasta
60-80 g de pasta, arroz

40-60 g de pan
150-200 g de patatas
1 plato normal
3-4 rebanadas o un panecillo
1 patata grande o 2 pequeas
Verduras
y hortalizas
2 raciones al da
150-200 g
1 plato de ensalada variada

1 plato de verdura cocida
1 tomate grande, 2 zanahorias
Frutas
3 raciones al da
120-200 g
1 pieza mediana, 1 taza de

cerezas, fresas... 2 rodajas de
meln...
Aceite de oliva
3-6 raciones al da
10 ml
1 cucharada sopera
Leche y
derivados
2-4 raciones al da
200-250 ml de leche
200-250 g de yogur
40-60 g de queso curado
80-125 g de queso fresco
1 taza de leche
2 unidades de yogur
2-3 lonchas de queso
1 porcin individual
Pescados
3-4 raciones a la semana 125-150 g
1 filete individual
Carnes magras,
aves y huevos
3-4 raciones de cada a

la semana. Alternar su
consumo
1 filete pequeo, 1 cuarto de

pollo o conejo, 1-2 huevos
100-125 g
45
Legumbres
1 plato normal individual
Frutos secos
1 puado o racin individual
Embutidos y
carnes grasas
Ocasional y moderado
Dulces, snacks,
refrescos
Ocasional y moderado
Mantequilla, marOcasional y moderado

garina y bollera
Agua de bebida
4-8 raciones al da
200 ml aprox.
1 vaso o 1 boteln
Cerveza o vino
Consumo opcional y
moderado en adultos
Vino: 100 ml
Cerveza: 200 ml
1 vaso o 1 copa
Prctica de
actividad fsica
Diario
> 30 minutos
En resumen, las recomendaciones que se desprenden de la pirmide nutricional son las

siguientes:
46
Existen alimentos que deben ser ingeridos diariamente, y que se incluyen en la Pirmide
de la Alimentacin Saludable, como son los derivados de cereales y patatas, verduras, hortalizas, frutas, leche y derivados lcteos, y aceite de oliva.
Algunos alimentos, concretamente legumbres, frutos secos, pescados, huevos y carnes

magras, se tomarn alternativamente varias veces a la semana.
Se aconseja moderar el consumo de carnes grasas, pastelera, bollera, azcares y bebidas

refrescantes.
Es importante mantener una buena hidratacin mediante el consumo de agua, infusiones, caldos, etc.
Adems, estas recomendaciones se acompaan con el consejo de practicar diariamente

ejercicio fsico moderado y ajustar la ingesta de alimentos de acuerdo con el nivel de
actividad habitual, para mantener el peso corporal en niveles deseables.
En el caso de individuos que ingieran bebidas alcohlicas habitualmente, se recomienda

moderar el consumo de alcohol, fomentando la ingesta de bebidas fermentadas de bajo
contenido alcohlico, como el vino, la cerveza, el cava o la sidra, en lugar de otras bebidas
alcohlicas.
1.3. Unidades de energa utilizadas en nutricin

En el Sistema Internacional la unidad de energa es el Julio (J), que se define como la energa
gastada cuando un kilo es desplazado un metro por un Newton (unidad de fuerza). Un Newton es
la fuerza necesaria para provocar a un kilo una aceleracin de un metro por segundo.
En los ltimos aos se ha insistido en la necesidad de que todas las formas de energa se expresen en julios, con la finalidad de unificar las nomenclaturas. Esto ha sido aceptado por el Comit
Mixto de OMS/FAO pero sigue la norma de dar los valores simultneamente en julios y caloras.
La Calora es la unidad tradicionalmente empleada en nutricin, que sigue usndose con carcter generalizado. Una calora (con minscula), es la cantidad de calor necesaria para elevar 1.
Centgrado (de 14,5 a 15,5. C) la temperatura de 1 centmetro cbico de agua. Una Calora (con
mayscula), tambin llamada Kilocalora es mil veces mayor que la calora.
Equivalencias
1 calora = 4,184 julios.
1 julio = 0,239 caloras.
1 calora (kilocalora) = 4,184 kilojulios (kJ).
1 kJ = 0,239 kC.
1.4. Metabolismo basal y total

Se puede definir el metabolismo basal como la energa que necesita el organismo para mantener sus funciones vitales en estado de absoluto reposo. El metabolismo basal experimenta variaciones dependiendo de diversos factores: edad, sexo, caractersticas morfolgicas, altitud, etc.
La determinacin del metabolismo ms fiable es el mtodo de colorimetra pero se debe hacer
en un laboratorio. Adems se hace por multitud de frmulas, pero las ms utilizadas son las de
Harris y Benedict:
Hombres: TMB = 66 + (13,7 peso en Kg) (5 talla en cm) (6,8 edad)
Mujeres: TMB = 66,5 + (9,6 peso en Kg) (1,7 talla en cm) (4,7 edad)
Podemos determinar que un varn normal de 25 aos de edad y con 70 Kg de peso presenta un
consumo de 1 kilocalora por kilogramo y hora. En cambio, una mujer de 25 aos y 55 Kg necesitar
0,95 kilocaloras por kilogramo y hora.
El metabolismo total es la energa que necesita un individuo en un da, e incluye el consumo
de energa producido por el metabolismo basal, el gasto energtico derivado del ejercicio fsico y la
termognesis que producen los alimentos al ser digeridos, absorbidos y utilizados.
2. Principios inmediatos, vitaminas y minerales

2.1. Sustancias nutritivas
El valor energtico de las sustancias nutritivas es, en el caso de los principios inmediatos, el
siguiente (nmero de Atwater): 1 gramo de hidratos de carbono produce 4 kilocaloras al ser
quemado en el organismo con fines energticos, 1 gramo de protenas produce 4 kilocaloras, 1
gramo de grasa produce 9 kilocaloras.
47
Otro componente de los productos que ingerimos y que nos proveen de caloras es el alcohol.
1 gramo de alcohol produce 7 kilocaloras. Adems de intervenir como factor de riesgo en muchas
patologas es un causante directo del sobrepeso.
2.1.1. Protenas
Molculas formadas por oxgeno, hidrgeno, carbono y nitrgeno que son hidrolizadas por
enzimas como la pepsina, tripsina, quimiotripsina o carboxipolipeptidasas. Son sustancias fundamentalmente plsticas, aunque pueden ser utilizadas por el organismo con fines energticos, de
transporte (hemoglobina), inmunitaria (anticuerpos), etc. Los componentes bsicos que entran a
formar parte de una protena son los aminocidos (aa). Hoy se sabe que los aa se dividen en dos
grandes grupos:
a) Los aa esenciales son aquellos que es preciso y obligado recibir con los alimentos, puesto
que el organismo humano no puede prescindir de ellos en su metabolismo normal, siendo
incapaz de sintetizarlos. Si faltase alguno de ellos el metabolismo se altera y apareceran
trastornos derivados de su falta. Son los siguientes:
t 5SJQUGBOP
t 7BMJOB
t -FVDJOB
t )JTUJEJOB
t .FUJPOJOB
t 5SFPOJOB
t -JTJOB
t 'FOJMBMBOJOB
t *TPMFVDJOB
b) Los aa no esenciales son aquellos que, si bien se obtienen a travs de la dieta, su carencia
no producira trastornos pues el organismo podra suplirla o incluso sintetizarlos. Entre ellos
se encuentran:
t $JTUJOB
t DJEPHMVUNJDP t $JTUFOB
t "SHJOJOB
t 5JSPTJOB
t 4FSJOB
t )JESPYJQSPMJOB t 1SPMJOB
t DJEPBTQSUJDP
t (MJDJOB
t "MBOJOB
Los aa no se encuentran habitualmente en forma libre, ni en la naturaleza ni en el organismo

humano, sino que se hallan formando parte de las protenas. Estas, cuando llegan al intestino humano, son degradadas en aa y pptidos de pequeo tamao que es como se absorben.
No todas las protenas que se toman con la dieta tienen la
misma importancia en nutricin, sino que depende del nmero de aa esenciales que contenga y la cantidad de cada uno
de ellos. As, por ejemplo, se habla de protenas de alto valor biolgico para referirse a aqullas de origen animal (leche,
huevo, carnes, etc.), debido al alto contenido en aa esenciales.
En cambio se habla de protenas de bajo valor biolgico para referirse a aquellas que son ricas sobre todo en aa no
esenciales (legumbres, leguminosas, etc.).
Tomando como referencia la estructura qumica podemos clasificarlas en:
48
Protenas simples u holoprotenas, formados slo

por aminocidos. Ej.: albmina, globulinas, etc.
Protenas complejas o heteroprotenas, formado

por aminocidos y otras molculas. Ej.: lipo y nucleoprotenas y hemoglobina.
2.1.2. Hidratos de carbono o glcidos

Molculas formadas por carbono, oxgeno e hidrgeno que son digeridas y absorbidas por
el organismo gracias a la actuacin de la amilasa pancretica. Son sustancias fundamentalmente
energticas. El componente bsico de los HC son los monosacridos. Los hidratos de carbono se
pueden clasificar segn su estructura qumica en:
Monosacridos: glucosa, ribosa, galactosa, fructosa.
Disacridos: sacarosa (glucosa ms fructosa), maltosa (glucosa ms glucosa), lactosa (glucosa ms galactosa) etc.
Polisacridos: almidn, celulosa, glucgeno, etc.
Los alimentos ricos en HC son los azcares, cereales, leguminosas, tubrculos, etc., es decir,
alimentos de origen vegetal que contienen sobre todo polisacridos como el almidn y la celulosa.
enlace de hidrgeno
H CH2OH
H
H
O
H
OH H
H
O
OH
H CH2OH
O
H CH OH
2
H
O
O
H
O
OH H
H
O
H
Estructura qumica de la celulosa
Otra forma de clasificar los HC es en funcin de su absorcin por el organismo, distinguindose:
Los hidratos de carbono de absorcin rpida: estn formados por monosacridos: la

miel, el azcar, los zumos de frutas, las harinas refinadas y sus derivados, como los dulces, el
pan, etc. y tambin algunas frutas enteras incluyendo sus fibras.
Los hidratos de carbono de absorcin lenta: estn formados por polisacridos: almidn,
glucgeno, celulosa; los cereales integrales, las legumbres, hortalizas y algunas frutas como
los frutos rojos, fresas o cerezas.
2.1.3. Grasas o lpidos

Son, al igual que los HC, sustancias energticas. Estn tambin
formadas por hidrgeno, oxgeno y carbono, lo mismo que los HC,
pero asociados de manera diferente, dndoles caractersticas propias. Las grasas son insolubles en agua y solubles en los disolventes
lipdicos como el benzol, el alcohol y el ter.
El componente bsico de las grasas son los cidos grasos. Los
cidos grasos estn a su vez formados por cadenas de 16-18 tomos
de carbono, muy ricas en hidrgeno, por lo que son la reserva energtica ms importante. Algunos cidos grasos tienen sus cadenas
totalmente saturadas de hidrgeno (sin ningn doble enlace), otros
parcialmente y otros no saturados, por lo que se habla de:
cidos grasos saturados (7-10% del total energtico de la

dieta): palmtico, esterico.
cidos monoinsaturado (12-20% del total energtico de la

dieta): oleico.
rbol del olivo cuyo fruto

(aceitunas) es de donde se
extrae el cido oleico
49
cidos grasos poliinsaturados (5-10% del total energtico de la dieta): linoleico, linolnico, araquidnico. Su importancia se debe a que el organismo humano no puede sintetizar
los cidos grasos de este grupo y est obligado a tomarlos en la dieta.
2.1.4. Vitaminas
Las vitaminas son compuestos orgnicos que estn presentes en los alimentos naturales, bien
en forma de precursores vitamnicos o como tal vitamina. Son imprescindibles en pequeas cantidades para el crecimiento y mantenimiento normal del metabolismo orgnico.
A diferencia de otras sustancias no son utilizadas como material energtico, ni participan en la construccin de los tejidos, sino que actan como sustancias reguladoras, como coenzimas en los procesos
metablicos. Son absorbidos por el organismo en el intestino delgado (duodeno, yeyuno e ileon).
Se clasifican en dos grandes grupos: vitaminas liposolubles (estn presentes en los alimentos
ricos en grasa y son solubles en los lpidos) y vitaminas hidrosolubles (presentes en la parte acuosa de los alimentos y son solubles en agua).
a) Son vitaminas liposolubles:
Vitamina A o retinol (con varios subtipos). Su carencia produce: xeroftalmia, ceguera nocturna, etc.
Vitamina K o filoquinona (con varios subtipos). Su carencia produce: hemorragia.
Vitamina E o tocoferol (con varios subtipos). Su carencia produce: anemias, lesiones en el

aparato genital.
Vitamina D o calciferol (con varios subtipos). Su carencia produce: raquitismo.

VITAMINA D ACTIVA
CH3
CH - CH3
OH
CH2
CH2
CH - CH3
CH3
CH3
CH3
En el rin
y el hgado
D
En la piel
Rayos
UVA
HO
V
I
T
A
M
I
N
A
CH3
Colesterol
I
N
A
C
T
I
V
A
CH2
HO
OH
Vitamina D
b) Son vitaminas hidrosolubles:
50
Vitamina B1 o tiamina. Su carencia produce: beriberi, hipertrofia cardiaca. En pacientes alcohlicos su dficit puede desencadenar encefalopata de Wernicke.
Vitamina B2 o riboflavina. Su carencia produce: fotofobia.
Vitamina B6 o piridoxina. Su carencia produce: irritabilidad, convulsiones, calambres, dermatitis ocular, etc.
Niacina, cido nicotnico o nicotinamida. Su carencia produce: pelagra, diarrea, demencia.
cido pantotnico. Su carencia produce: fatiga, trastorno del sueo.
cido flico. Su carencia produce: diarreas, anemia megaloblstica, etc.
Vitamina B12 o cianocobalamina. Su carencia produce: anemia megaloblstica y alteraciones neurolgicas.
Vitamina C o cido ascrbico. Su carencia produce: escorbuto, hemorragias subcutneas.
2.1.5. Minerales
Los minerales ms importantes desde el punto de vista nutricional son el calcio, el hierro y el
iodo, que por ser requeridos en ciertas cantidades pueden generar carencias en situaciones de
dietas desequilibradas y pobres en los mismos.
Fsforo, magnesio, manganeso, cobalto zinc, cobre, cloro, sodio y potasio no es frecuente que
falten en la dieta, aun en el caso de que sea desequilibrada, dado que las necesidades nutricionales
son tan bajas que cualquier dieta puede garantizar el aporte de los mismos.
Funciones de los minerales en el organismo
Calcio. El calcio es el quinto elemento por orden de abundancia en el organismo humano, y

se localiza fundamentalmente en huesos y dientes. El cuerpo necesita adems iones calcio
para la transmisin de los impulsos nerviosos, la contraccin muscular, la coagulacin sangunea, la funcin cardaca y otros procesos.
Tambin forma parte de los lquidos extracelulares. La ingestin diaria media de calcio vara de
200 a 2500 mg. Un 90% del calcio del organismo se almacena en el esqueleto, donde se intercambia con el que ya est presente. El sistema endocrino controla los niveles de calcio en sangre.
Aproximadamente un tercio del calcio que se ingiere es absorbido en el intestino delgado.
La vitamina D, la calcitonina y la hormona paratiroidea son esenciales en el metabolismo de
este elemento. El dficit de calcio y vitamina D en la dieta favorece la aparicin de raquitismo o y osteoporosis.
La leche, los derivados lcteos, frutos secos y algunas legumbres son fuente de calcio.
Fsforo. Forma parte de los huesos junto con el calcio. El fsforo es esencial para el metabolismo de las protenas y de la glucosa. El organismo utiliza el fsforo en sus formas combinadas que se obtienen de alimentos como la leche, el queso, la carne, la yema de huevo,
los cereales completos, las legumbres y los frutos secos.
Su dficit puede ocasionar prdida de peso, anemia y trastornos de crecimiento. El fsforo
es esencial para la formacin de ATP (adenosin trifosfato), ADN (cido desoxirribonucleico)
y ARN (cido ribonucleico).
Magnesio. El magnesio es el segundo catin ms abundante de los lquidos intracelulares

del organismo, y es esencial para numerosas actividades enzimticas. Forma parte de los
huesos y de los tejidos blandos. Tambin es importante en la transmisin neuroqumica y la
excitabilidad muscular.
51
Se encuentra sobre todo en las verduras y hortalizas.
Hierro. Se encuentra en la hemoglobina del hemate o glbulo rojo, y en otros tejidos como
msculos y sistema reticuloendotelial. Se localiza en carnes; sobre todo hgado, la yema de
huevo y las legumbres.
Yodo. El yodo es un nutriente esencial para el organismo; se localiza en el tiroides, en su

mayor parte en forma de tiroglobulina. Su deficiencia produce bocio. Se encuentra en mariscos, sal yodada y algunos derivado lcteos.
Sodio. Es el principal catin del medio extracelular. Interviene en el equilibrio cido-base

y en el agua, en la transmisin de los impulsos nerviosos y en la contraccin muscular. El
sodio es un importante componente de las secreciones biolgicas como saliva, jugo intestinal y gstrico, bilis y jugo pancretico. El sodio se encuentra combinado con el cloro, que
es el anin extracelular ms importante del organismo. El rin es el principal regulador de
los niveles de sodio en los lquidos orgnicos e impide su excrecin por la orina cuando el
organismo necesita ahorrarlo. Cuando aumenta la temperatura del cuerpo (ejemplo: fiebre)
se pierde sodio a travs del sudor y se diluye el restante mediante la ingestin de agua; para
evitar complicaciones se aportar el sodio perdido. Su concentracin normal es de 135-145
mEq/l. Se encuentra en la mayor parte de los alimentos.
Potasio. El potasio es el catin intracelular ms importante del organismo e interviene en

la regulacin de la excitabilidad neuromuscular y en la contraccin muscular; adems contribuye a la regulacin de agua en el organismo. Su concentracin normal en sangre es de
3,7 a 5,2 mEq/l.
Las fuentes de potasio en la dieta son los cereales enteros, la carne, las legumbres, las frutas
(pltanos o ctricos) y los vegetales (coles).
2.1.6. Agua
El agua es ms esencial para la vida que los alimentos, pues se puede vivir semanas sin comida,
pero si no se ingiere agua se produce la muerte en pocos das. Es el componente imprescindible de
la sangre y de las clulas, entre otros. Ms de la mitad del peso de un adulto es agua.
Los factores fisiolgicos que influyen sobre el contenido de agua corporal son el sexo, la edad y
el peso. As, el hombre tipo tiene alrededor de un 60% de agua, en tanto que la mujer tiene un 50%.
El ser humano necesita asimilar una cierta cantidad de agua, que puede ser extrada del medio
exterior a travs de bebidas, del agua de los alimentos, o sintetizada durante la combustin de los
nutrientes energticos (grasas, hidratos de carbono y protenas).
Los requerimientos de agua por el ser humano estn ntimamente relacionados con factores
exgenos como el clima, los hbitos alimenticios, la actividad corporal, y con factores endgenos
como la combustin, etc.
En general, las necesidades de agua, si la funcin del rin es normal y no existe deshidratacin
por prdidas digestivas o por la piel, pueden satisfacerse con la ingesta de 2,3 litros en la mujer y
3,2 litros diarios en el hombre.
Por su riqueza en calcio las aguas se han dividido en: blandas (aquellas que en su composicin
no tienen casi calcio) y duras (las que tienen 200 mg de calcio por litro en su composicin, lo que
contribuye a mejorar el aporte de este elemento en la dieta).
52
El nivel de yodo en el agua de bebida refleja su contenido en las rocas y terrenos de la regin y
por tanto en los alimentos cultivados en esa zona. Se ha encontrado una estrecha relacin entre los
niveles bajos de yodo en las aguas y el bocio endmico.
La absorcin intestinal del agua se hace pasivamente. Se absorbe fundamentalmente en el
duodeno y en el yeyuno. El sodio se absorbe tambin en el duodeno (30%) y en el yeyuno (60%). El
potasio se absorbe sobre todo en el yeyuno.
2.1.7. Edulcorantes
Los edulcorantes pueden clasificarse como nutritivos y no nutritivos.
Edulcorantes nutritivos:
Los edulcorantes nutritivos aportan caloras a la dieta en razn de 4 caloras por gramo, si el
objetivo es un dieta baja en caloras, estos deben utilizarse con moderacin. As mismo los
diabticos deben moderar su consumo debido a su contenido en caloras y a la consiguiente elevacin de los niveles plasmticos de lpidos y glucosa.
En este grupo se incluyen: Los azcares refinados, glucosa, fructosa, dextrosa, miel jarabes
de maz, jugos concentrados de fruta, azcares invertidos, polialcoholes: sorbitol, manitol,
xylitol, isomaltosa.
Edulcorantes no nutritivos:
Son sustancias con poder endulzante que no aportan kilocaloras. Se caracterizan por un
sabor intensamente dulce.
En este grupo se incluyen: la sacarina, aspartamo, acesulfame-K, ciclamato, sucralosa.
Edulcorante nutritivo
Fructosa
monosacrido
Componente de la sacarosa que se
encuentra en las frutas y la miel
Glucosa
Se encuentra en las frutas
Edulcorantes no nutritivos
Sacarina
Efecto edulcorante 200-700 veces mayor que la sacarosa.
No cariognico. No produce respuesta glucmica.
Sabor residual metlico
IDA * (FDA) 5 mg/kg
IDA * (FAO/OMS) 5 mg/kg
Ciclamato
Efecto edulcorante 30 veces mayor que la sacarosa.
No da sabor residual metlico
IDA * (FDA) 5 no aprobado
Acesulfame K
Miel
Combinacin de fructosa,
glucosa y agua
No cariognico. No produce respuesta glucmica

IDA * (FDA) 15 mg/kg
.../...
53
.../...
Aspartamo
Jarabe de maz
Se forma a partir de la hidrlisis
del almidn de maz
Efecto edulcorante 160 220 veces mayor que la sacarosa.

No cariognico..Produce limitada respuesta glucmica.
Las altas temperaturas destruyen el poder edulcorante
Sucralosa
Dextrosa
Se forma a partir de la hidrlisis
del almidn de maz

Tolera temperaturas elevadas
Sorbitol
Alcohol polihdrico
Xilitol
Alcohol de azcar, de 5 C, obtenido
por la reduccin del azcar xilosa
Manitol
Se obtiene de la hidrogenacin del
azcar manosa
* IDA: Ingesta diaria admitida. La Administracin de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA), previo a
la aprobacin del producto, realiza costosos estudios de laboratorio, donde se demuestra su inocuidad ante
las distintas pruebas a que son sometidos. Una vez que es aprobada la seguridad de un aditivo alimentario,
se determina la cantidad diaria que se puede utilizar (IDA). Los valores de IDA se expresan en mg/kg de peso
corporal del individuo.
3. Necesidades energticas del ser humano

3.1. Concepto de diettica
La diettica se define como la tcnica y el arte de utilizar los alimentos de la forma adecuada,
partiendo del conocimiento profundo del organismo humano y de los alimentos, para proponer y
promover formas de alimentacin, variada, suficiente y equilibrada.
La diettica tiene su mxima expresin en la actualidad, dado que cada vez se conoce en mayor profundidad el grado de relacin existente entre la alimentacin y la salud, de manera que la
promocin de hbitos alimentarios saludables es uno de los pilares base en los que se asienta la
promocin de la salud en la poblacin general.
3.2. Dieta equilibrada

54
Hoy se conocen con bastante precisin las sustancias nutritivas (protenas, grasas, hidratos de
carbono, minerales, vitaminas, etc.) que debe ingerir la especie humana en funcin de la edad,
sexo, actividad fsica, embarazo, lactancia, etctera.
Por tanto se puede hablar del concepto de dieta equilibrada o como, algunos autores prefieren llamar, racin modelo. Se habla de dieta equilibrada cuando en un men de 24 h (cada da) se
aporta al organismo la cantidad recomendada de caloras, protenas, hidratos de carbono, grasas,
calcio, hierro, vitamina A, vitaminas del complejo B, vitamina C, riboflavina y niacina. La dieta equilibrada contiene en su composicin alrededor de 1 litro de agua.
55
Por tanto, una dieta equilibrada debe proporcionar al organismo:
Caloras: aportadas sobre todo por los cereales, pasta, pan y azcares. Tambin por las grasas. Todo esto se consigue tomando uno o dos alimentos de los grupos 3., 6. y 7.
Protenas: a base de leche, queso, carne, pescado, huevos y legumbres. Aportadas por uno
o dos alimentos tomados de los grupos 1., 2. y 3., fundamentalmente.
Minerales: proporcionados por la leche, queso, huevos, carnes y verduras. Aportados por
uno o dos alimentos tomados de los grupos 1., 2. y 4.
Vitaminas: aportadas por las verduras, frutas, huevos, legumbres, patatas y cereales sin descascarillar. Son alimentos de los grupos 4. y 5. y, en cierta medida, de los grupos 1. y 3.
En cuanto al equilibrio entre macronutrientes, en la actualidad se admite que las necesidades

energticas deberan cubrirse segn los siguientes porcentajes:
Nutriente
Porcentaje
Peso
Energa
50-60%
440 g
1.760 cal
Grasas
30-35%
106 g
960 cal
Protenas
12-15%
70 g
480 cal
H. de Carbono
Total en el adulto tipo
3.200 kcal por da
Teniendo en cuenta la edad, las necesidades energticas medias serian (Cervera, Clapes y col.):
Nios pequeos: 70 kcal/kg/da (293 kJ).
Escolares y adolescentes: 50-55 kcal/kg/da (238 kJ).
Adultos: 18-30 aos (35-40 kcal/kg/da 155 kJ), 30-60 aos (30-35 kcal/kg/da 133 kJ) y
60 en adelante (25-30 kcal/kg/da 238 kJ).
Las dietas que administramos en el mbito de los centros hospitalarios son las denominadas
dietas teraputicas, que no son otra cosa que modificaciones en la dieta normal del individuo
adaptndolas a las necesidades que, por su enfermedad, tiene en ese momento.
Esas modificaciones pueden afectar tanto a la composicin de los alimentos como a la consistencia de los mismos.
La enfermedad ser un dato ms a tener en cuenta en la elaboracin de la dieta, pero no habr
que olvidar otras consideraciones previas como la edad, el peso e incluso el nivel sociocultural del
paciente.
La dieta no debe convertirse en un procedimiento de rutina. Hemos de colocarla al nivel de
otro procedimiento teraputico ms, que al igual que la farmacologa o la fisioterapia, apuntan a
restablecer el estado de salud en el individuo al que estemos tratando.
3.3. Evaluacin del estado nutricional

El conocimiento del estado nutricional de la poblacin es fundamental en la planificacin de
las acciones que en materia de educacin para la salud se deben llevar a cabo en este tema, tanto
a nivel general como en la poblacin escolar. Para ello se utilizan indicadores directos e indirectos.
56
Los indicadores directos son aquellos que permiten medir los problemas nutricionales propiamente dichos. Son los siguientes:
Antropometra
Las mediciones que se utilizan aqu son: peso, talla, permetro del brazo y pliegues cutneos
(tricipital, infraescapular y suprailaco):
El peso es la determinacin antropomtrica ms corriente. Debe hacerse con peso controlado y calibrado peridicamente y realizarlo por personas adiestradas.
La talla se determina en nios pequeos en posicin de decbito dorsal sobre mesa calibrada, o bien de pie para nios mayores y adultos.
El permetro braquial se determina con cinta mtrica de material no extensible.
Los pliegues cutneos, en puntos especficos del cuerpo (trceps, debajo de la escpula y
encima de la cresta ilaca), dan informacin sobre la cantidad de grasa subcutnea, y por
tanto de las reservas calricas.
Signos clnicos
El examen clnico consiste en la bsqueda de ciertos signos que se consideran asociados a una
nutricin inadecuada. Entre ellos figura la inspeccin de piel, ojos, cabello, mucosa bucal, hgado y
tiroides. Hay que tener en cuenta la falta de especificidad de estos signos clnicos, dado que otros
factores no nutricionales pueden producir a veces las mismas manifestaciones. Otra dificultad es
que no pueden valorarse cuantitativamente, dado que no se pueden medir.
Determinantes bioqumicos
Se realizan determinaciones en sangre y orina. La gama de pruebas a realizar es muy amplia, y
hay que seleccionar las que son adecuadas al tipo de estudios que se quieren realizar.
Los indicadores indirectos permiten obtener informacin sobre los factores que determinan
el estado nutricional o de los problemas asociados al mismo. Incluyen:
Estudios sobre la produccin de alimentos y disponibilidad de los mismos en el mercado y

estudio sobre los hbitos alimentarios.
Medidas sobre la ingestin de alimentos y nutrientes y sobre las condiciones socioculturales y econmicas de la poblacin.
57
4. Dietas teraputicas
4.1. Dietoterapia
Son mltiples las enfermedades en las que es necesario modificar el patrn normal de alimentacin, dado que hay situaciones patolgicas en las que: estn alterados los requerimientos nutritivos cuantitativamente (procesos febriles), se exige un cambio cualitativo en la dieta (restriccin de
sodio en la insuficiencia cardiaca) y es necesario el cambio de caractersticas fsicas de la dieta (dieta
lquida, dieta blanda, tal como se aconseja en los desrdenes intestinales).
Para decidir cul es el tratamiento diettico en una enfermedad hay que tener en cuenta ciertos
principios generales aplicables a todos los casos:
La dieta debe suministrar todos los nutrientes esenciales en la cantidad que permita la dolencia. El rgimen teraputico debe seguir en la medida de lo posible el patrn de dieta
normal, tomado como referencia.
La dieta debe ser flexible, tomando en consideracin los hbitos dietticos y preferencias
gustativas del paciente, su situacin econmica, etctera. Debe adaptarse a los hbitos del
paciente en lo relativo a trabajo y ejercicio.
Los alimentos que se incluyan en su dieta deben sentarle bien al paciente. Deben predominar los alimentos naturales.
Hay que dar una explicacin sencilla y clara sobre la finalidad de la dieta al paciente y/o
a sus familiares. La alimentacin oral es, siempre que sea posible, el mtodo de eleccin.
Cualquier dieta especial debe estar suficientemente justificada.
4.2. Dietas teraputicas: tipos e indicaciones

Hay que conocer la importancia que tienen los regmenes alimentarios en los enfermos, as
como los diferentes tipos de dietas existentes desde el punto de vista clnico.
Algunos enfermos que no cumplen los regmenes dietticos estrictamente tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves, debido a que ingieren alimentos que les son perjudiciales. Tal
es as con los enfermos diabticos y coronarios, entre otros.
4.2.1. Tipos de dietas segn las caractersticas que presentan

La dieta se adapta primero a la enfermedad que padece y luego a cada enfermo en particular,
teniendo en cuenta su composicin y tratando de garantizar el equilibrio calrico en algunos casos,
restringiendo el nmero de caloras cuando se pretenda que pierda peso y aportando una dieta
hipercalrica cuando se quiera que lo gane.
Dieta absoluta
Consiste en no darle al enfermo ningn tipo de alimento, ya sea slido o lquido, ni tan siquiera
agua. Es de corta duracin, puesto que no puede mantenerse mucho tiempo. A lo sumo slo se
puede mojar los labios del paciente con una esponja.
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Est indicada para personas que van a ser operadas y se prescribe doce horas antes de la intervencin quirrgica. Tambin est indicada en el post-operatorio inmediato.
Una dieta absoluta suele mantenerse entre 24-48 h; para ello es necesario colocarle al enfermo
una perfusin de suero que permita reponer los lquidos que pierde a travs de la orina, sudoracin, vmitos, etc.
Dietas segn su consistencia

Dieta hdrica o lquida
Consiste en la ingestin de lquidos exclusivamente; a base de agua pura, agua de arroz, agua
albuminoidea, t, zumos y/o caldos. Se empieza a administrar poco a poco. Si hay tolerancia y
no vomita, se puede llegar a administrar el equivalente de las prdidas (entre 2-2,5 l/da). Si no
se tolera hay que seguir con la perfusin endovenosa y continuar probando la tolerancia cada
varias horas.
Es muy importante medir y anotar la cantidad de lquidos que bebe. Est indicada en cuadros
diarreicos y despus de una dieta absoluta, para probar la tolerancia a los alimentos en los pacientes postoperados se empieza administrando una dieta lquida.
Dieta blanda
Para elaborar esta dieta, hay que seleccionar alimentos pobres o carentes de grasas y de fcil
digestin. Se prepara a base de caldos, zumos, purs, flanes, pescado hervido, etc.
Despus de probar tolerancia a dieta lquida el paso siguiente es administrarle dieta blanda. Existe una variedad de esta dieta consistente en administrar alimentos semislidos para que
acten como dieta de transicin hasta alcanzar la dieta normal o basal. Esta dieta se denomina
semislida.
Dietas segn las cantidades de caloras que presentan

Dieta hipocalrica
Es una dieta baja en caloras. Hay que restringir los CH, las grasas y el alcohol. Dependiendo de
la severidad de la dieta, suele oscilar entre 800 y 2000 caloras aproximadamente, cuando se trata
de adultos. Est indicada en los casos de obesidad fundamentalmente.
Dieta hipercalrica
Es una dieta rica en caloras. Hay que aumentar los CH y las grasas.
Dietas segn los alimentos permitidos o prohibidos

Dieta hiperproteica
Aporta un porcentaje muy elevado de protenas, si tenemos en consideracin su composicin
con respecto a una dieta normal. Suele contener ms de 2 g de protenas por kg/peso y da. Est
indicada en pacientes con sndromes nefrtico (en especial aminocidos esenciales), ancianos y
grandes desnutriciones y se basa en el uso de carnes, pescados, huevos, etc.
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Dieta hipoproteica
Es una dieta muy escasa en protenas. Estn prohibidos todos los alimentos ricos en protenas
(carnes, pescados, huevos, mariscos, quesos, etc.). Se administra a pacientes con enfermedades
renales (nefritis, insuficiencia renal, etc.) y pacientes con enfermedades de hgado que cursan con
insuficiencia heptica, cirrosis heptica, etc.
Dieta hiposdica
Escasa en cloruro sdico. Para ello hay que disminuir o suprimir la sal gema (sal comn) de la
comida. Una alimentacin normal ya contiene aproximadamente 3 g de sales, sin necesidad de
aadirle sal comn. Por ello es casi imposible conseguir una dieta sin sales.
El rgimen hiposdico es mal aceptado en general
por los pacientes, dado que el sabor de los alimentos
cambia considerablemente. Est indicado en personas
con: hipertensin arterial, enfermedad cardiaca con descompensacin y aparicin de edemas por retencin de
lquidos, insuficiencia renal La sal retiene el agua en
el organismo, de ah que en casos de edema se evite la
ingesta de la misma.
Dieta baja en grasas y colesterol
Dieta muy pobre en grasas. Hay que evitar los
alimentos ricos en grasas. Est indicada en casos
de: arteriosclerosis, obesidad y algunas formas de
hiperlipoproteinemias.
Dieta baja en calcio y fsforo
Para conseguir esta dieta hay que evitar los alimentos ricos en leche, cacao, chocolate, nueces, vsceras
animales, etc. Est indicada en pacientes que tienen tendencia a hacer clculos de vas urinarias.
Office de planta
Dieta hipoglucmica
Es una dieta baja en caloras, en ella se restringen los hidratos de carbono. Est indicada para
disminuir los lmites de glucemia en determinados pacientes.
Dieta laxante
Indicada en personas con estreimiento. Los alimentos deben ser ricos en residuos y fibra. Estn
indicados para ello las frutas, verduras, pan integral, galletas integrales y en general productos que
contienen salvado. Debe ir acompaada de la ingesta de abundantes lquidos para evitar que las
heces se deshidraten y endurezcan, lo que dificultara an ms su evacuacin.
Dieta astringente o baja en residuos
Para pacientes con trastornos gastrointestinales que cursan con diarreas. Es una dieta caracterizada por ser pobre en residuos. Deben evitarse alimentos como pan y cereales con salvado.
Tambin deben evitarse las verduras, frutas, fritos, leche y derivados.
60
Estn indicados: la limonada alcalina, t con limn, agua de arroz, etc. Son pacientes que pierden muchos lquidos por heces y hay que evitar que se deshidraten. Para ello hay que administrar
por boca abundante cantidad de agua y sales minerales.
4.2.2. Tipo de dietas segn la patologa que presenta el paciente

4.2.2.1. Dieta de los enfermos cardiovasculares
La dieta que han de seguir los enfermos cardiovasculares es uno de los pilares fundamentales
de su tratamiento y debe ser conocida por la enfermera, dada su competencia profesional en este
campo.
Dieta de los pacientes con ateroesclerosis
La caracterstica principal de la dieta en estos pacientes es la tendencia a sustituir parcialmente
las grasas saturadas por grasas poliinsaturadas. Se trata de reducir las grasas saturadas reduciendo
los productos lcteos y carnes grasas. Se usan preferentemente carnes de ave y pescados, leches
descremadas, etc.
Las dietas ricas en HC (hidratos de carbono) pueden desencadenar el aumento de la concentracin de triglicridos en plasma si se acompaan de restricciones importantes de la grasa. De ah
que no deba reducirse el contenido graso de la dieta por debajo del 35%.
Dieta en los pacientes con enfermedad coronaria
La dieta a instaurar depende del estado del paciente. Si es obeso hay que reducir el aporte
calrico total con una dieta hipocalrica. Deben incluirse tambin las medidas dietticas descritas
en la ateroesclerosis.
Dieta de los pacientes con infarto de miocardio
El tipo de dieta a administrar depende de la gravedad que entrae el infarto y del estado general del paciente:
En la fase inicial del infarto se suelen administrar lquidos por va parenteral.
Cuando el paciente mejora y empieza a tolerar los lquidos se instaura una dieta lquida
para pasar despus a una dieta blanda. El aporte de sodio debe restringirse considerablemente (250-300 mg/da).
Cuando las condiciones lo permitan, hay que instaurar una dieta slida, con restriccin de
sodio, evitando las dietas hipercalricas que le haran aumentar de peso. En algunos pacientes se impone una restriccin de las grasas saturadas.
Dieta de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

Es necesario instaurar una dieta hiposdica que evite la retencin de lquidos y el aumento del
edema. En condiciones normales, se toman en una dieta normal de 2,5 a 6 g de sodio al da. En los
casos de insuficiencia con edema debe suprimirse la sal de la dieta y dar alimentos cuyo contenido
en sodio no sobrepase los 250-500 mg al da. A medida que va mejorando se puede ir aumentando
el contenido en sodio hasta 2,5-4,5 g al da, pero manteniendo estas cantidades.
Dieta de los pacientes con hipertensin arterial
Entre las medidas dietticas hay que tener en cuenta: incorporar dietas hipocalricas en el
caso de pacientes obesos, restriccin del aporte de sodio a 250-500 mg/da y medicamentos si es
preciso.
61
4.2.2.2. Dieta de las enfermedades gastrointestinales

Dieta de los pacientes con lcera pptica
Durante la primera semana, despus de un acceso agudo, y siempre que no exista espasmo
pilrico, se debe alimentar con frecuencia (cada dos horas), a base de cremas o papillas que
neutralicen el cido del estmago, para ayudar a los medicamentos neutralizantes.
Una vez que ha pasado la fase dolorosa, cuando ya no se despierta por las noches debido
al dolor, se aaden a la dieta cereales cocidos, huevos, pescado hervido, carnes trituradas y
bien cocidas.
Ms adelante, se reduce la frecuencia de las comidas y vuelve al rgimen de tres comidas al

da, una merienda y un refrigerio a media maana. La dieta que debe continuar es blanda.
La dieta blanda es mecnica, qumica, fisiolgica y trmicamente no irritable. Los componentes de la dieta blanda deben ser fundamentalmente alimentos naturales, fciles de digerir y cocinados de la forma ms sencilla. La cantidad y tipo de alimentos que entren en la
dieta variar de acuerdo con las necesidades del enfermo.
Dieta en pacientes con sndrome del colon irritable

El tratamiento debe incluir, adems del apoyo psicolgico y descanso fsico y mental, las siguientes recomendaciones dietticas:
Comer despacio y masticar bien los alimentos. Educar la evacuacin intestinal de manera
que se haga siempre a la misma hora (15 minutos despus del desayuno).
Los episodios de constipacin deben tratarse mdicamente.
Es necesario descartar una alergia alimentaria en todos los casos de sndrome de colon irritable, puesto que la alergia a sustancias concretas exige una diettica especfica en la que
se suprima la sustancia problema.
Dieta en pacientes con estreimiento

Tambin denominada como dieta laxante. Hay que confeccionar un men rico en materias
poco digeribles, que no se absorban, y dejen abundante residuos, como las verduras, el pan integral y el salvado. El residuo voluminoso distiende el colon y desencadena el peristaltismo, que
favorece la evacuacin.
Es necesario tener en cuenta que, aun tratndose de una dieta rica en residuos, debe estar
equilibrada en los nutrientes que hay que aportar al organismo.
Dieta de los pacientes con colitis ulcerosa crnica
La dieta de la colitis ulcerosa debe ir acompaada de un prolongado reposo en cama. La dieta
debe ser alta en caloras, rica en protenas, vitaminas y minerales. Adems debe ser blanda y de
escasos residuos.
Las protenas administradas deben ser de alto valor biolgico, dadas las prdidas que se producen y el aumento del catabolismo de las mismas en los episodios de agudizacin, que cursan
con fiebre.
Suelen no tolerarse bien la leche entera y sus derivados, cebolla, coles, coliflor, habichuela, judas, habas, carnes grasa, cacahuete, etc.
62
5. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con

problemas de desnutricin, deshidratacin, anorexia,
bulimia y obesidad
5.1. Deshidratacin
La deshidratacin se produce cuando existe una disminucin manifiesta de lquido en el organismo. Existen varios tipos de deshidrataciones atendiendo al volumen de lquido perdido. As,
tenemos: deshidratacin leve (cuando se pierde alrededor del 5% del total de lquido del organismo), deshidratacin moderada (cuando se produce una prdida del 10% del total de agua del
organismo) y deshidratacin grave (cuando se pierde ms del 15% de agua orgnica).
El 80% del peso corporal del recin nacido es agua, por lo que los lactantes son los ms propensos a padecer deshidratacin. En los adultos la cantidad de agua en relacin al peso es del 60%.
Entre las causas que pueden producir deshidratacin destacan:
Administracin o aporte escaso de lquidos. Grandes prdidas de lquido por vmitos y

diarreas. Existe una gran variedad de patologas que cursan con esta sintomatologa, pudiendo producir deshidratacin, como por ejemplo: estenosis pilrica, clera(cuando aparece una
epidemia de clera en pases subdesarrollados, la principal causa de muerte es la deshidratacin), salmonella, etc.
Quemaduras extensas: fisiopatolgicamente se produce una prdida de volemia de 4 cc/

hora/kg de peso en las primeras 24 horas, con alteracin de la permeabilidad vascular y con
prdida de protenas.
La deshidratacin no slo produce una gran alteracin del equilibrio hdrico, sino que tambin ocasiona grandes trastornos a nivel del metabolismo de los electrolitos y del equilibrio cido-base. El primer
nivel de afectacin de la deshidratacin es el espacio extracelular para, posteriormente, y si no se
trata, afectar al espacio intracelular.
5.1.1. Sintomatologa
Los signos y sntomas ms caractersticos de una deshidratacin son:
Aparece una prdida de peso inmediata que va a variar dependiendo del grado de deshidratacin que presente el paciente.
Disminucin de la diuresis, que vara desde la aparicin de una oligoanuria (orinar menos
de 400 cc al da) en una deshidratacin leve, a presentar una anuria (menos de 100 cc al da)
en casos de deshidratacin grave.
En los lactantes con deshidratacin es caracterstico el hundimiento de las fontanelas.
Explorando la cavidad oral nos podemos encontrar con signos de sequedad de la mucosa
bucal y de la lengua. Disminucin de la elasticidad de la piel.
Signos de laboratorio: aumento de protenas plasmticas y urea, descenso del pH sanguneo

(aprox. 7,35), descenso del bicarbonato sanguneo y riesgo elevado de shock hipovolmico.
63
5.1.2. Valoracin de enfermera en pacientes con deshidratacin

La valoracin de Enfermera a personas con deshidratacin incluye:
Valoracin del estado mental del paciente. Puede aparecer disminucin de la conciencia.
Valoracin fsica del paciente: exploracin general, exploracin de la cavidad oral. Estado
de la lengua y las mucosas, exploracin ocular (en las deshidrataciones los ojos suelen estar
hundidos en sus rbitas y con un halo oscuro alrededor).
Valoracin de las constantes vitales. En la deshidratacin suele aparecer pulso dbil y rpido (taquicardia).
Valoracin del peso del paciente.
Valoracin del estado de la piel: cuando el pliegue cutneo desaparece con retardo estamos ante una deshidratacin moderada y cuando el pliegue cutneo permanece algn
tiempo por encima del nivel de la piel estamos ante una deshidratacin grave.
Valoracin de la diuresis: sta es una forma fcil y segura de valorar el volumen de lquido
circulante, ya que si ste es normal nos asegura una presin de perfusin renal de al menos
90 mmHg. Por lo tanto, todo paciente que presente deshidratacin debe ser sondado, y se
aconseja obtener, mediante la administracin de fluidos, una diuresis de, al menos, 0,7-1 ml/
kg en caso de nios con peso igual o inferior a 30 kg, y de 30 a 50 ml/hora en caso de adultos.
Valoracin de las pruebas diagnsticas de laboratorio.
5.1.3. Cuidados de enfermera en pacientes con deshidratacin

Los cuidados de Enfermera a pacientes con deshidratacin estn enfocados segn sea la causa
que la origin:
Deshidratacin causada por diarreas

Administrar la medicacin prescrita por el mdico. Si la diarrea aparece fundamentalmente
despus de las comidas, se debe administrar los antidiarreicos de 30 a 60 minutos antes de
comer para conseguir su mxima efectividad.
Controlar la ingesta de alimentos para disminuir la estimulacin intestinal y prevenir la irritacin y la inflamacin de la mucosa.
Reposicin de lquidos por va parenteral segn prescripcin. Administrar lquidos durante
24-48 h, si el caso de diarrea es grave. En caso de diarrea moderada, administrar lquidos por
va oral; se recomienda lquidos ricos en sodio y potasio, como zumo de frutas y caldos.
Tratar la patologa de base.
Deshidratacin causada por vmitos

Si se puede prevenir el vmito (como en el caso de la quimioterapia) administrar el antiemtico prescrito 30 minutos antes.
Si el vmito ya ha ocurrido, administrar el antiemtico prescrito en supositorios o inyeccin
intramuscular. No se debe administrar por va oral debido a las posibilidades de la expulsin
de un nuevo vmito.
64
Dar sorbitos de agua o bebidas efervescentes una vez que ha remitido el vmito. Administrar
lquidos intravenosos si la deshidratacin es grave.
Deshidratacin causada por quemaduras

Si la superficie corporal quemada (SCQ), es superior al 20% en un adulto, o superior al 10%
en nios y ancianos, antes del traslado al centro especializado, deber instaurarse la administracin por va intravenosa de soluciones electrolticas o coloides.
La reposicin de la volemia, que tiene una especial importancia en el tratamiento moderno
del paciente quemado, tiene que cumplir dos objetivos fundamentales: restituir el volumen
sanguneo y minimizar la formacin del edema.
Distintas guas y frmulas han sido diseadas para corregir la hipovolemia, todas ellas basadas
en dos parmetros, peso y SCQ.
La frmula de PARKLAND, utilizada para saber la cantidad y la velocidad de la infusin teniendo presente:
Hora cero a hora 24 postquemadura, Ringer lactado 4ml/kg/1% SCQ.
50% durante las primeras 8 horas.
50% durante las restantes 16 horas.
Hora 25 a 48 postquemadura, Plasma: 0,3-0,5 ml/kg/1% SCQ durante las primeras 8 horas.
Continuaremos con glucosado 5% hasta reponer prdidas insensibles, evaporacin desde la

quemadura y diuresis.
En quemaduras superiores al 50% no se sobrepasar el volumen correspondiente a esta superficie. Nos aseguraremos de que se apunte con exactitud el volumen administrado de lquidos
as como cualquier otro tipo de medicacin administrada, el horario es importante. Si el paciente
llega con varias horas de retraso a urgencias se incrementar la velocidad de goteo para conseguir
recuperarlas y administrar la cantidad correspondiente a las primeras 8 horas.
La administracin de fluidos deber llevarse a cabo a travs de catteres venosos de corta longitud y grueso calibre sobre venas perifricas (14-16), o incluso canalizaciones venosas centrales, subclavia o yugular. Recordar que el quemado va a necesitar muchas venoclisis y que el nmero de venas
disponibles es limitado, es preferible hacer una venotoma a mltiples intentos de cerrarlas sin xito.
Al canalizar la va, aprovechamos para obtener muestras sanguneas para hemograma, bioqumica y coagulacin. A veces, si sospechamos intoxicacin por humos y/o monxido de carbono, se extraer una muestra para gases arteriales basales. Una radiografa de trax realizada en ese momento
servir como referencia posterior y/o comprobacin de catter venoso central en caso de colocacin.
Medidas generales
Reposicin de lquidos por va intravenosa, enteral o por sonda nasogstrica segn la prescripcin mdica, toma de constantes vitales, controlar la diuresis, realizar procedimiento de sondaje
vesical y administrar tratamiento prescrito.
5.2. Desnutricin
La desnutricin es un trastorno de la nutricin por defecto de asimilacin o exceso de desasimilacin. En la desnutricin existe una falta de energa que se traduce en delgadez.
Entre las caractersticas ms comunes de la desnutricin cabe sealar: disminucin de vitaminas, protenas, minerales y aminocidos y balance negativo de hidrgeno.
65
5.2.1. Signos y sntomas de desnutricin

Entre los signos y sntomas ms comunes que suelen aparecer cabe destacar: falta de capacidad para concentrarse y prestar atencin, disminucin de la fuerza (astenia), carencia o disminucin ponderal, aumento de la sensibilidad de la piel, problemas para conciliar el sueo en nios
(insomnio), diarreas prolongadas en el tiempo, atraso intelectual en nios (trastornos dentales en
nios), afecciones carenciales en los ngulos de la boda, malformaciones en nios, escasez de masa
subcutnea en nios, prdida de masa subcutnea en nios, prdida del deseo de alimentacin en
nios y hemorragias frecuentes.
5.3.2. Valoracin de enfermera en pacientes con desnutricin

En pacientes con desnutricin, el profesional de enfermera debe valorar los siguientes aspectos:
El grado de conocimiento que tiene la persona acerca de la nutricin.
Los hbitos de la persona en cuestin de la alimentacin.
La cantidad y el tipo de comida que el paciente consume en un da.
Si han existido cambios recientes en el tipo de comida y en los hbitos dietticos.
El peso y la talla, ya que ambos parmetros facilitan mucha informacin sobre el estado
nutricional del paciente.
La posibilidad de ingesta por parte del paciente de alcohol, medicamentos que disminuyan
el apetito, etc.
Valoracin fsica del paciente, en la que se incluye: encas (aparicin de gingivorragia), ojos
(palidez en la conjuntiva), cabellos (frgiles), uas quebradizas, el estado mental del paciente y el
nivel socioeconmico del paciente.
Tambin se pueden utilizar instrumentos de valoracin como el cuestionario denominado conozca su salud nutricional y el cuestionario mini Nutricional Assessment:
Cuestionario Conozca su salud nutricional:

Afirmacin
He tenido una enfermedad o afeccin que me ha hecho

cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como
Tomo menos de dos comidas al da
Como poca fruta, vegetales o productos lcteos
Tomo ms de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario
Tengo problemas dentales que hacen difcil comer
No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida

que necesito
Como solo la mayora de las veces
.../...
66
.../...
Tomo a diario tres o ms frmacos recetados o por mi cuenta
Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los

ltimos seis meses
No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por m mismo

por problemas fsicos
Si la puntuacin total es:
0 a 2 Bueno.
3 a 5 Riesgo nutricional moderado.
6 o ms Riesgo nutricional alto.
Mini Nutritional Assessment:

Apellidos
Nombre
Profesin
Sexo
Fecha
________________
________________
_______________________
________________
_____________
Edad
Peso kg
Estatura cm
Altura de la rodilla cm
_____________
_____________
_____________
_____________
Rellene el formulario escribiendo el nmero en los recuadros. Cuando tenga los nmeros, compare la valoracin total con la Puntuacin Indicadora de Desnutricin.
VALORACIN ANTROPOMTRICA
1. ndice de Masa Corporal (IMC)
(peso en kg)/(peso en m)2
a. IMC < 19 = 0 puntos.
b. IMC 19 a < 21 = 1 punto.
c. IMC 21 a < 23 = 2 puntos.
d. UNC > 23 = 3 puntos.
Puntos
2. Circunferencia del antebrazo (CA) en cm.

a. CA < 21 = 0.0 puntos
b. CA 21 < 23 = 0,5 puntos
c. CA > 22 = 3 puntos
3. Circunferencia de la pantorrilla (CP) en cm.

a. CP < 31 = 0 puntos.
b. CP > 31 = 1 punto
Puntos
4. Prdida de peso durante los ltimos 3

meses.
a. Prdida de peso mayor de 3 kg (6,6 Lbs)
= 0 puntos.
b. No sabe = 1 punto.
c. Prdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y 6,6
Lbs) = 2 puntos.
d. Sin prdida de peso = 3 puntos.
VALORACIN GLOBAL
5. Vive independiente (no en una residencia

o hospital)
a. No = 0 puntos
b. S = 1 punto
Puntos
8. Movilidad
a. Tiene que estar en cama o en una silla
= 0 puntos.
b. Capaz de levantarse de la cama o silla,
pero no de salir = 1 punto.
c. Puede salir = 2 puntos
Puntos
.../...
67
.../...
6. Toma ms de 3 medicamentos al da
a. S = 0 puntos
b. No = 1 punto
9. Problemas neuropsicolgicos
a. Demencia o depresin grave = 0
b. Demencia leve = 1 punto
c. Sin problemas psicolgicos = 2 puntos.
7. Ha sufrido un estrs psicolgico o una enfermedad.

a. S = 0 puntos
b. No = 2 puntos
10. Escaras o lesiones cutneas?

0 = s 1 = no.
VALORACIN DIETTICA
11. Cuntas comidas completas toma el paciente diariamente?
a. 1 comida = 0 puntos.
b. 2 comidas = 1 punto.
c. 3 comidas = 2 puntos.
14. Ha reducido el consumo alimenticio durante los ltimos tres meses debido a falta
de apetito, problemas digestivos o dificultades al masticar o tragar?
a. Gran falta de apetito = 0 puntos.
b. Falta de apetito moderada = 1 punto.
c. Sin falta de apetito = 2 puntos.
12. Indicadores seleccionados de la ingesta

de protenas.
* Al menos un servicio de productos lcteos (leche, queso, yogur) al da?
S No
*Dos o ms servicios de legumbres o
huevos a la semana?
S No
*Carne, pescado o pollo cada da?
S No
Si 0 o 1 s = 0,0 puntos
Si 2 s = 0,5 puntos
Si 3 s = 1,0 puntos
15. Cunto lquido (agua, zumo, caf, t,

leche) consume diariamente? (1 taza=1/4
litro)
a. Menos de 3 tazas = 0,0 puntos
b. De 3 a 5 tazas = 0,5 puntos.
c. Ms de 5 tazas = 1,0 puntos
13. Consume 2 o ms servicios de frutas o

verduras al da?
a. No = 0 puntos
b. S = 1 punto
16. Manera de alimentarse

a. Incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos.
b. Se autoalimenta con dificultad = 1
punto
c. Se autoalimenta sin ningn problema
= 2 puntos
VALORACIN SUBJETIVA
17. Creen que tienen problemas nutricionales?
a. Desnutricin importante = 0 puntos
b. No sabe o desnutricin moderada = 1
punto
c. Sin problemas nutricionales = 2 puntos
18. Comparndose con gente de su misma

edad, cmo consideran su estado de
salud?
a. No tan bueno = 0,0 puntos
b. No sabe = 0,5 puntos.
c. Igual de bueno = 1.0 puntos.
d. Mejor = 2,0 puntos.
VALORACIN TOTAL (mx. 30 puntos)

Puntuacin indicadora de desnutricin
> 24 puntos bien nutridos
De 17 a 23.5 a riesgo de desnutricin
< 17 puntos desnutrido
68
5.2.3. Intervenciones de enfermera en pacientes con desnutricin

Los cuidados de enfermera a pacientes con desnutricin van encaminados fundamentalmente a: tomar alimentos con poca cantidad de agua y sal, ir introduciendo los alimentos de una forma progresiva,
tomar alimentos que por su composicin sean de fcil digestin, aumentar el consumo de protenas en
la alimentacin, procurar que la dieta sea equilibrada, realizar analticas de forma pautada, ayudar al paciente en el aspecto psicolgico si lo necesitara, pesar al paciente diariamente, tomar las constantes vitales, administrar complejos vitamnicos segn prescripcin mdica y prevenir la aparicin de infecciones.
Nutricional por defecto, desequilibrio: (00002)
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.
Factores relacionados:
- Incapacidad para digerir o ingerir alimentos, o para absorber los nutrientes.
- Factores econmicos.
Caractersticas definitorias:
-Prdida de peso por ingesta inadecuada.
-Ingesta inferior a las Raciones Diarias Recomendadas.
-Comunicacin o evidencia de falta de alimentos.
-Dolor abdominal, con o sin condiciones patolgicas.
-Cavidad bucal ulcerada o inflamada.
-Debilidad de los msculos necesarios para la deglucin.
- Peso corporal inferior en un 20% o ms al peso ideal.
- Diarrea.
Diagnstico enfermero NANDA en la desnutricin
5.3. Anorexia, bulimia y obesidad

Ampliamente tratado en el tema 30 de la presente obra.
6. Valoracin y cuidados de enfermera en personas

con nutricin enteral y parenteral. Tcnicas de
administracin. Protocolos de actuacin
6.1. Valoracin y cuidados de enfermera en personas
con nutricin enteral
La alimentacin consiste en la administracin de nutrientes por la va oral. Existen casos en
los cuales las personas no pueden ingerir ningn tipo de alimento por la cavidad bucal (pueden
69
tener una afectacin a nivel bucal o esofgico). Cuando pasa esto se recurre a la nutricin enteral,
en ella se utilizan unos instrumentos (sonda, catteres...) para hacer llegar el alimento al sistema
gastrointestinal.
La nutricin enteral se define como la administracin de frmulas enterales por va digestiva, habitualmente mediante sonda, con el fin de evitar o reconducir la desnutricin de los pacientes atendidos
en el hospital o en su domicilio, entendiendo por sonda tanto las nasoentricas como las ostomas.
Se puede considerar a la nutricin enteral como el paso intermedio entre la nutricin oral tradicional y la nutricin parenteral. El objetivo de la nutricin enteral es por tanto el mantenimiento
de un correcto estado nutricional en aquellos pacientes que presenten trastornos de la deglucin,
transito, digestin o absorcin de los alimentos en su forma natural, o cuando existan requerimientos especiales de energa y/o nutrientes que no pueden cubrirse con alimentos de consumo diario.
Esta va se usa con fines teraputicos, diagnsticos y nutricionales.
6.1.1. Tcnicas de administracin de la nutricin enteral

La nutricin enteral se puede administrar de tres formas diferentes.
6.1.1.1. Administracin por la va oral

1. Tcnica de administracin en el paciente encamado
1. Informe al paciente del procedimiento y pida su ayuda.
2. Incorprelo, si presenta patologas de la deglucin como disfagia colquelo en posicin de Fowler.
3. Colquele la servilleta debajo del mentn para evitar que manche el pijama y/o la ropa de
la cama.
4. Sintese a su lado, evite las prisas y transmtale la impresin de que le dedicar el tiempo
necesario.
5. Si va a darle sopa u otros lquidos, asegrese de que mantenga la temperatura adecuada.
Coloque su mano debajo de la almohada y levante ligeramente la cabeza del enfermo.
6. Con la otra mano sostenga el vaso y deje que el paciente lo acerque a su boca para beber.
Si no puede hacerlo, aydele.
7. Si est inmovilizado y no se puede incorporar aunque sea ligeramente, utilice sorbetes para
drselo.
8. Si el paciente se halla semiinconsciente hay que tener mucho cuidado al darle los lquidos,
por el riesgo de aspiracin. Es mejor utilizar otra va de alimentacin, pero si se administra
por boca hay que hacerlo muy despacio.
9. Si le va a dar alimentos slidos, hgalo en pequeas cantidades, tanto si los administra con cuchara como con tenedor. Pregntele por qu orden quiere tomar los alimentos de la bandeja.
10. Si le pide agua entre cucharada y cucharada, squele la boca y dsela despus de la forma
ya indicada.
11. Anote el tipo de dieta que le dio y la cantidad que ha comido.
70
12. Vuelva a colocar al paciente en la posicin inicial una vez que haya terminado.
2. Algunas consideraciones para la alimentacin de los nios/as

1. Lvese las manos con agua y jabn.
2. Colquele el babero para evitar que se manche.
3. Sintelo sobre sus rodillas de forma que su espalda
quede apoyada.
4. Use una cuchara pequea. El tamao de los cubiertos
en general debe estar adaptado a los nios/as. Trate de
evitar los cubiertos de los adultos si es posible.
5. Si el nio/a es mayorcito y puede sentarse, sintelo en
silla a la mesa. Aydele a partir los alimentos y si es necesario debe darle la comida.
6.1.1.2. Alimentacin por sonda nasogstrica

Se conoce tambin como alimentacin forzada. La alimentacin enteral por sonda nasogstrica consiste en introducir alimentos en el estmago por sonda, haciendo pasar el tubo por las
fosas nasales, orofaringe, faringe y esfago hasta llegar al estmago. Otras variantes de alimentacin por sonda que no emplean tcnicas quirrgicas son la sonda nasoduodenal, que se aloja en la
primera porcin del intestino delgado y la sonda nasoyeyunal, en el yeyuno.
Se utiliza esta forma de alimentar al enfermo en: pacientes mentales que se niegan a comer,
parlisis farngeas, pacientes inconscientes, hemorragia gastrointestinal aguda intervenciones quirrgicas de la orofaringe
Por ende est contraindicado en obstrucciones nasofarngeas o esofgicas, traumatismo maxilofacial, perforaciones esofgicas, etc.
La dieta a administrar es lquida y debe estar a la temperatura ambiente.
Procedimiento de colocacin de una SNG
Material
Sonda nasogstrica (SNG) del calibre adecuado para el paciente.
Lubricante hidrosoluble. Gasas y guantes desechables.
Jeringa de alimentacin.
Fonendoscopio y esparadrapo de tipo hipoalergnico.
71
Tcnica
Informar al paciente de lo que se le va a hacer y para qu (tanto al insertar la sonda como al retirarla).
Verificar que no existe ningn tipo de obstruccin en la boca y fosas nasales del paciente.
Retirar prtesis dentarias si las hubiera.
Colocar al paciente en posicin de Fowler o semifowler con la parte superior de la cama

levantada.
Medicin de la sonda a introducir: para ello colocaremos la punta de la sonda en el lbulo

de la oreja y desde all se mide hasta la punta de la nariz y desde esta ltima hasta la altura
del estmago.
Lubricar la sonda. A continuacin se comenzar a introducir la sonda en una de las dos fosas
nasales hasta llegar a la longitud anteriormente medida. Se indica al paciente (si es colaborador) que traga saliva o un poco de agua para ayudar a progresar la sonda por la va gstrica.
Para verificar que la sonda se encuentra perfectamente colocada llenaremos la jeringa de

alimentacin de aire y colocaremos el fonendoscopio a la altura del estmago. Una vez
hecho esto se insufla el aire de la jeringa por la sonda y si se encuentra en estmago escucharemos la entrada del aire en dicho rgano. Otra forma de averiguar si la sonda est en
el estmago es conectando la jeringa de alimentacin a la sonda y aspirando. En el caso de
que se encuentre alojada en dicha cavidad observaremos al aspirar contenido gstrico.
Pudiera ocurrir que al introducir la sonda nasogstrica (SNG), sta se saliera por la boca del
paciente, en cuyo caso debemos de extraerla e intentarlo de nuevo. Tambin puede ocurrir
que la SNG, en lugar de introducirse en el esfago entrara en la va respiratoria. En este
ltimo caso observaramos cmo el paciente comienza a toser y ponerse ciantico.
Otra de las formas para saber si la sonda est en estmago o en pulmn es dicindole al paciente
que hable y tararee; si est bien colocada el paciente ser capaz de hacer lo que se le ha pedido.
Fijar la sonda con esparadrapo hipoalergnico. Conectar la sonda a una bomba de alimentacin continua o simplemente colocarle un tapn y se desconecta cuando se le vaya a dar
de comer con la jeringa de alimentacin. Si la SNG se conecta para que por ella se drene
algn tipo de contenido, entonces al extremo de la sonda se le conecta una bolsa de orina
para que en ella entre ese contenido y pueda ser observado y medido. En este ltimo caso
se dejar al paciente a dieta absoluta.
Despus de terminar de comer el paciente, se debe lavar el interior de la sonda con agua,
para que no queden restos alimenticios que pudieran obstruirla.
Movilizar la sonda a menos una vez cada 24 horas para evitar lceras por presin en la mucosa gstrica.
El sondaje gstrico puede realizarse con fines teraputicos (alimentacin, lavado gstrico, etc.)
o diagnsticos.
Clases de sondas nasogstricas
Existen diferentes tipos de sondas nasogstricas en funcin del tamao, material de que estn
confeccionadas, longitud, propiedades, etc.
72
Sondas no reactivas: son las ms actuales y consisten en tubos no irritantes de poliuretano,

silicona o material similar. Tienen una consistencia blanda, hecho que facilita su colocacin.
Permiten una frecuencia de cambio de varias semanas.
Sondas de polietileno (PE) o cloruro de polivinilo (PVC): son tubos irritantes y ms rgidos que
la anterior, se endurecen con el uso y deben cambiarse cada 3 a 4 das. Su mantenimiento
es ms costoso.
Tipos de sondas nasogstricas

1. Sonda de Levin. Es la ms empleada, pero tiene el inconveniente de ser de una sola va, por
lo que en el caso de que se coloque conectada a un sistema de aspiracin puede llegar a
lesionar la mucosa. Presenta mltiples orificios en su extremo distal. Las hay de distinto
calibre.
Sonda nasogastrica de
una sola va (Levin)
2. Sonda de Salem. Es una sonda muy utilizada de doble va, en donde la segunda va tiene por
misin proporcionar un flujo continuo de aire a presin atmosfrica al estmago, convirtindose as en menos traumtica que la anterior cuando se emplee conectada a aspiracin,
ya que va a provocar un descenso de la misma. Entre la sonda y la fuente de aspiracin
existe un bote o frasco donde se recoge el contenido aspirado.
Sonda nasogastrica
dos vas (Salem)
3. Sonda de Foucher. Es una sonda de calibre grueso, con un solo orificio en su extremo distal
y con una sola luz. Es una sonda poco flexible que puede ser opaca o transparente, segn
el material con el que est fabricada. Su extremo proximal o externo es de mayor calibre
que el de otras sondas. Habitualmente se utiliza para efectuar lavados gstricos en casos de
intoxicacin.
4. Las sondas ms utilizadas para la descompresin intestinal son la de Miller-Abbott (de doble
va) y la de Cantor (de una sola va).
5. Existe un tipo de sonda denominada de Blakemore-Sengstaken. Esta es una sonda esofagogstrica, que tiene tres luces y dos balones, y que se usa en el caso de sangrado digestivo (varices esofgicas). Una de las luces acta como sonda de aspiracin nasogstrica,
la segunda se usa para inflar el baln gstrico y la tercera para inflar el baln esofgico.
La sonda se introduce hasta el estmago a travs de la nariz, con los balones desinflados.
73
Cuando llega al estmago, se infla el baln gstrico pinzando la luz; entonces se tira de
la sonda lentamente hacia fuera, para que el globo comprima la unin cardioesofgica.
Entre la sonda y los orificios nasales se coloca un bloque de gomaespuma (proteccin
nasal) que se sujeta a la cara con esparadrapo. La proteccin nasal absorbe el exceso de
secreciones, disminuye el traumatismo de las fosas nasales y acta como anclaje para
mantener la sonda en posicin.
Si el sangrado contina despus de haberse inflado el baln gstrico, se infla el baln esofgico, que est conectado por un tubo en Y a un manmetro, hasta la presin adecuada y
se pinza. Para frenar la hemorragia, la presin de los balones debe ser mayor que la presin
venosa portal del paciente.
Sonda de Blakemore-Sengstaken
Otros tipos de sondas

Adems de las sondas nasogstricas ya mencionadas, existen las denominadas sondas nasogastro-duodenal y naso-gastro-yeyunal alojadas en esas partes del intestino delgado.
Otros procedimientos, en estos casos quirrgicos permiten la insercin de sondas denominndose estas tcnicas: gastrostoma, yeyunostoma, faringostoma o esofagostoma.
Procedimiento de alimentacin a travs de SNG
El instrumental necesario para realizar el procedimiento es:
Jeringa asepto o de alimentacin y jeringa de mbolo.
Un vaso de agua caliente y una sonda nasogstrica.
Alimento preparado segn frmula indicada por el mdico.

Normalmente en el domicilio se utilizan preparados artesanales compuestos por alimentos
triturados o en purs y en los hospitales se utilizan preparados comerciales. Los preparados comerciales tienen una serie de ventajas con respecto a los alimentos convencionales
como son:
74
Se conocen con antelacin todos sus componentes (glcidos en forma de oligosacridos, lpidos provenientes de aceite de semilla con cidos grasos de cadena larga y en
ocasiones media, y como fuentes proteicas las protenas lcteas).
Son poco manipulados con lo que la asepsia es mayor.
Estn pensados para conseguir una nutricin completa (50% glcidos, 30-35% lpidos y
12-15 protenas).
Una vez que el paciente ha sido informado del procedimiento, el diplomado en enfermera
proceder de la siguiente forma:
1. Lvese las manos con agua y jabn. Eleve la parte superior de la cama del enfermo, si ste
puede movilizarse, para colocarlo en la posicin de Fowler, de esta forma favorecemos la
deglucin y evitamos la aparicin broncoaspiracin.
2. Eleve la cabeza del paciente inconsciente si est permitido y coloque una toalla debajo de
su mentn. Si no es posible debe colocarlo de lado (decbito lateral) y forrar su espalda con
una almohada.
3. Aspire (traccione el mbolo) con una jeringa para extraer el lquido del tubo de la sonda.
Conecte la jeringa asepto a la sonda gstrica.
4. Comprobar el contenido gstrico residual; para iniciar
la alimentacin este no debe ser superior a 150 cc. Para
comprobar la permeabilidad vierta 30 cc aproximadamente de agua caliente en la jeringa asepto (en nios
pequeos no ms de 10 ml) para limpiar la sonda.
5. Vierta el alimento en la jeringa asepto, facilitando que
el alimento lquido llegue al estmago por la accin de
la gravedad, y regule la velocidad del flujo levantando o
descendiendo la jeringa. Con la jeringa se realiza una administracin intermitente mediante emboladas bolus de
200-400 ml. Cuando la sonda est instalada en el duodeno
se disminuye la cantidad y se espacian las tomas a 6 o 7
(normalmente se pautan a administracin continua).
5. Cuide que no entre aire. Para ello debe evitar la falta de alimento en la jeringa. Vierta alimento en la jeringa hasta administrar la cantidad indicada.
6. Cuando haya terminado limpie el tubo con unos 30-60 cc de agua y a continuacin coloque una pinza sobre la sonda para quitar la jeringa, y luego tape la sonda para que no
penetre aire.
7. Fije el cabo suelto de la sonda gstrica a la ropa del paciente para impedir que salga del estmago. Haga la correspondiente higiene de la boca y nariz al enfermo, para evitar posibles
irritaciones o formacin de costras.
8. El paciente sentado deber permanecer en esa posicin aproximadamente 1 h despus de
alimentarlo por sonda. Se evitar as que vomite o tenga aspiraciones. Si est acostado hay
que colocarlo en decbito lateral. Debe registrarse la cantidad de alimento y de agua que
se le ha administrado.
Cuidados especiales en pacientes intubados
Una vez colocada la sonda nasogstrica, es necesario dispensar al paciente una serie de cuidados que mantengan en buenas condiciones la va abierta a la cavidad gstrica. Entre los cuidados
especiales que hay que dispensar al paciente figuran los siguientes:
Hay que evitar las maniobras violentas que puedan provocar hemorragias nasales. Es necesario mantener la sonda fijada con esparadrapo antialrgico sin taponar los orificios nasales. Debe cambiarse peridicamente el punto de fijacin de la sonda a la piel.
La sonda no debe quedar tirante para evitar posibles lceras por presin del ala de la nariz.
75
Al empezar a administrar la dieta en perfusin continua debe hacerse muy lentamente, a

un ritmo de unos 30 ml/h y a una concentracin del 50% sobre lo previsto para despus. Si
en las primeras 12 horas el paciente no presenta complicaciones (diarrea, nuseas, etc.) se
debe aumentar el ritmo de administracin hasta alcanzar el deseado que permita realizar el
aporte necesario en 24 horas.
La concentracin debe aumentarse ya al 100% de lo previsto, teniendo presente que no

debe hacerse simultneamente con el aumento de ritmo de administracin.
La dieta preparada, si no se administra en ese momento, debe guardarse en el refrigerador (nunca ms de

24 horas por el riesgo de crecimiento bacteriano). En
su etiqueta deben figurar los datos de filiacin del paciente, composicin, fecha y hora de preparacin. En el
caso de preparados comerciales estos son estriles.
El equipo de infusin debe cambiarse cada 24 horas.
Hay que estar atentos en el servicio de enfermera a

la aparicin de posibles signos de intolerancia a la
dieta que se est administrando.
Vigilar constantes vitales, ritmo de evacuaciones

(diuresis, heces), presencia de dolor o distensin
abdominal, grado de hidratacin, etc. Aunque el
paciente no utilice la va oral para su alimentacin,
debe mantenerse la higiene adecuada de la misma.
Personal de enfermera
programando el ritmo de perfusin
6.1.1.3. Alimentacin a travs de enterostomas

Los sitios utilizados para efectuar enterostomas son: faringe, estmago o yeyuno. A continuacin desarrollaremos los cuidados de enfermera en las gastrostomas y yeyunostomas.
Gastrostoma y yeyunostoma
Se define gastrostoma como el procedimiento a travs del cual se abre, mediante intervencin quirrgica o endoscopia percutnea, una comunicacin entre el estmago y el exterior a travs de un tubo
denominado tubo o catter de gastrostoma (se utilizan sondas de tipo Foley, Pezzer o de punta redonda).
Las gastrostomas se usan para alimentar a la persona incapaz de deglutir en un amplio periodo de tiempo.
Una vez colocado el tubo (presenta un dimetro de 5-10 mm), este se fija a un aspirador, o bien
a una bomba de infusin continua para ir administrando la alimentacin. El alimento ha de ser
lquido (papilla), debe calentarse a temperatura ambiente y si es muy espeso se diluye con agua.
Definimos yeyunostoma como el procedimiento quirrgico donde se inserta a travs de la
pared abdominal una sonda fina de silicona en el interior de las primeras asas yeyunales (30-40 cm
dentro de la luz intestinal).
Tcnica de alimentacin por gastrostoma
Para alimentar a un paciente que tiene insertado un tubo de gastrostoma se siguen los siguientes pasos:
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Calentar el alimento a temperatura ambiente. Diluir el alimento triturado hasta que est lquido.
Colocar al paciente en posicin de Fowler para evitar regurgitaciones.
Despinzar el catter de gastrostoma y aspirar el contenido gstrico.
Utilizar una jeringa de alimentacin. Introducir agua antes de la toma para limpiar el tubo
(30-50 ml). Introducir el alimento lentamente (10-15 minutos).
Volver a limpiar el tubo con agua cuando se ha acabado el alimento.
Pinzar de nuevo el tubo de gastrostoma.
Anotar el procedimiento.
Precauciones
Con el fin de prevenir posibles complicaciones de las gastrostomas, como consecuencia de la
salida de contenido gstrico del tubo, es necesario tener presentes algunas precauciones:
En la limpieza e higiene de la piel, alrededor del tubo, deben evitarse compuestos qumicos que
contengan alcohol o benzona, ya que irritan y afectan a la piel cuando se hace un uso reiterativo.
En la limpieza y secado de la piel circundante debe evitarse el frotado, ya que agrava la

irritacin. El secado de la misma debe ser cuidadoso y estricto. La piel se debe inspeccionar
diariamente en busca de signos de inflamacin, infeccin, etc.
Si existe irritacin de la piel por extravasacin de contenido gstrico se pueden utilizar cremas protectoras.
6.1.2. Complicaciones y su prevencin

Las complicaciones de la nutricin enteral van a variar dependiendo de la va que se utilice as
los problemas que pueden surgir en la alimentacin por va oral son principalmente las nuseas,
vmitos y la deglucin dificultosa.
Las complicaciones de la nutricin por sonda son ms importantes en cuanto que los problemas que pueden surgir son ms graves. Estas complicaciones pueden ser mecnicas, digestivas,
metablicas e infecciones:
Mecnicas: broncoaspiracin del contenido alimenticio (una de las ms graves), lesiones a

nivel del tubo digestivo (lceras, fstulas, etc.), obstruccin de la sonda (es muy frecuente),
irritacin local con formacin de lceras por presin.
Digestivas: diarreas (la aparicin de diarreas es la ms frecuente por temperatura inadecuada del preparado, por un ritmo de perfusin rpido, por contaminacin, etc.), nuseas,
dolor abdominal y vmitos. Estreimiento, cuando los preparados son bajos en fibras.
Metablicas: trastornos electrolticos, deshidrataciones, hiperglucemias, etc.
Infecciosas: por contaminacin del producto o de los sistemas.
La broncoaspiracin suele producirse cuando el paciente se encuentra en decbito supino, la

motilidad gstrica est disminuida y la cantidad de alimento administrado es muy alta. Los cuidados de enfermera dirigidos a evitar esta complicacin son:
Colocar al paciente en posicin de Fowler no slo durante el tiempo que dure la ingesta
sino hasta 1 hora despus de la misma.
Comprobar si el paciente presenta nuseas, sensacin de plenitud cuando le tenemos que

dar la nutricin ya que es posible que la cantidad de alimento administrado sea muy alta.
Tambin se puede aspirar contenido gstrico antes de la ingesta, si hay ms de 100 ml habr que cambiar el ritmo y cantidad.
77
Las nuseas y los vmitos pueden surgir debido a una intolerancia a los alimentos. Las diarreas
aparecen cuando existe un elevado contenido de lactosa en la preparacin , un alto valor calrico,
excesivo volumen de la toma, amplia velocidad de perfusin, contaminacin del producto, etc. La
prevencin de esta complicacin se basa en investigar la causa y corregirla.
Para prevenir el estreimiento se deben preparar frmulas de alimentacin con un alto contenido en fibras.
La obstruccin de la sonda se puede prevenir:
Colocando una sonda apropiada dependiendo del tipo de alimento que se quiera administrar (calibre ms grueso cuando la viscosidad de la preparacin sea mayor).
Limpieza de la sonda con agua cada vez que el paciente empieza la ingestin y cuando la
termina. Con ello evitamos tambin la formacin de costra y la reproduccin de bacterias.
6.2. Valoracin y cuidados de enfermera en personas con

nutricin parenteral
La nutricin parenteral es una tcnica de administracin de frmulas dietticas por va intravenosa, tanto central llamada tambin NPC, como perifrica llamada NPP (baja osmolaridad menor
de 800 mOsml), con el fin de mantener la sntesis de protenas.
La NPP se denomina tambin nutricin perifrica hipocalrica y su uso no debe prolongarse
ms de 7-10 das, ya que puede considerarse como una nutricin parcial; est indicada en pacientes
donde se prevea un ayuno menor a 7 das (intervenciones quirrgicas) o como paso transitorio a la
nutricin perifrica total.
La NPC se suele emplear en los casos en los que existan graves problemas gastrointestinales,
quemados, efectos secundarios de la radioterapia y cuando no es posible administrar nutricin
enteral, no olvidemos que la nutricin parenteral adems de presentar mucha ms complicacin
que la anterior es mucho ms cara y menos natural.
Esta tcnica no es exclusiva de hospitales, sino que, a nivel domiciliario, se est utilizando con bastantes buenos resultados. El paciente aprende a llevar una vida relativamente normal, administrndose la
perfusin de alimentacin durante la noche, y durante el da realiza sus tareas diarias (colegio, trabajo, etc.).
Entre las complicaciones de la nutricin parenteral destacan:
Mecnicas: neumotrax o hemotrax por insercin fallida del catter, flebitis, embolia gaseosa, etc.
Infecciosa: infeccin de la entrada del catter (retirar catter y cambiar la va completa),

sepsis (gravsimas).
Metablicas: exceso de nitrgeno, hiperglucemia, osmolaridad elevada, etc., debido en muchas ocasiones a una mala preparacin o un mal empleo de las frmulas de nutricin.
Llevando un buen control del catter y de los preparados de alimentacin se minimizan las
complicaciones. Se suelen emplear catteres venosos centrales percutneos y catteres venosos
tunelizados (tipo Hickman o Broviav).
Los sistemas de perfusin deben cambiarse en las 24 horas que siguen al inicio de la infusin,
salvo si las soluciones contienen slo dextrosa y aminocidos, ya que no necesita cambiarse en
menos de 72 horas.
78
Indicaciones
Se suele emplear en los casos en los que existan
graves problemas gastrointestinales (fstulas digestivas, pancreatitis aguda, sndrome de intestino corto,
ciruga abdominal), grandes quemados, efectos secundarios de la radioterapia y cuando no es posible administrar nutricin enteral; no olvidemos que la nutricin
parenteral, adems de presentar mucha ms complicacin que la anterior, es mucho ms cara y menos
natural.
Es necesario sealar que algunos pacientes, en el
curso de su enfermedad, pueden precisar en algn momento del brote de la alimentacin parenteral total, tal
como ocurre en: carcinoma gstrico, esofgico, obstruccin, obstruccin intestinal, colitis ulcerosa, enfermedad
de Crohn, pancreatitis, peritonitis, quemaduras, anorexia
nerviosa, etc.
La tcnica se utiliza sobre todo para suministrar nutrientes a aquellos pacientes que no pueden ser alimentados por va digestiva y presentan patologa relacionada con la: ciruga digestiva, grandes quemados, estado
de coma.
Administracin de nutricin
parenteral
Preparacin
Las soluciones adecuadas para la nutricin parenteral necesitan de una manipulacin y
conservacin de mxima asepsia, por lo que su preparacin siempre debe hacerse bajo flujo
laminar.
Segn el tipo de paciente, el mdico prescribir la composicin de la solucin de nutricin
que ste necesita y, una vez preparada, deber conservarse en el frigorfico hasta que se vaya
a utilizar.
Es muy importante que estas soluciones se calienten hasta alcanzar la temperatura ambiental
poco antes de administrarlas al paciente, y como norma, para prevenir que no se contagien, se deben administrar en un tiempo mximo de 24 horas. Si no fuera as ya no se utilizarn.
6.2.1. Instrumental necesario en nutricin parenteral

Para preparar la solucin se precisan, adems de las soluciones de nutrientes, los siguientes
materiales:
Bolsa de plstico estril con capacidad de 5 l.
Sistema de trasvase de soluciones de los frascos a la bolsa.
Equipo para infusin intravenosa.
Solucin alcohlica yodada al 2%.
Bata estril, guantes estriles, mascarilla estril, gasas estriles y jeringas y agujas estriles.
79
6.2.2. Tcnica de nutricin parenteral

Las condiciones para la preparacin de la mezcla deben ser de mxima asepsia. Hay que lavarse
las manos con agua y antisptico, secarse y ponerse bata, mascarilla y guantes.
Las mezclas deben realizarse bajo campana de flujo laminar. En todos los casos, la mesa de
trabajo debe cubrirse con un pao estril sobre el que se coloca el material estril que se va a necesitar en la preparacin (bolsa de plstico, sistema de trasvase de soluciones, jeringas y agujas, etc.).
Al desprecintar los frascos hay que limpiar los tapones de goma con gasa estril, impregnada
en solucin alcohlica yodada al 2%.
Una vez introducida toda la mezcla en la bolsa hay que colocarla en posicin vertical y con una
aguja y jeringa extraer la burbuja de aire que queda en la parte superior.
Luego se le conecta el equipo de infusin. La alimentacin
parenteral se hace con bomba de infusin continua. Esto permite mantener un flujo constante durante todo el tiempo que
dura la administracin (las 24 horas). Hay que proteger el contenido de la bolsa de la exposicin a la luz.
Hay que cubrir la etiqueta de la bolsa con los datos de identificacin del paciente y la composicin de su contenido. La
mezcla preparada debe utilizarse en las 24 horas siguientes a su
preparacin. Si se sobrepasa ese tiempo debe ser desechada.
Una vez iniciada la administracin parenteral hay que realizar
controles peridicos de la misma, segn la pauta que est establecida en el servicio. La administracin de medicamentos no debe
realizarse usando el catter de administracin de nutrientes.
6.3. Identificacin de problemas ms prevalentes (DxE NANDA)

y criterios de resultados (NOC). Intervenciones (NIC). Protocolos
de actuacin
6.3.1. Patrn 2: nutricional/metablico
6.3.1.1. Problemas ms prevalentes en adultos
A) Diagnstico Enfermero (NANDA)
Riesgo de Aspiracin
Criterios de Resultado (NOC)
Control de la aspiracin.
Intervenciones (NIC)
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Terapia de deglucin.
Precauciones para evitar la aspiracin.
Manejo del vmito.
Aspiracin de las vas areas.
B) Diagnstico Enfermero (NANDA)

Riesgo de Desequilibrio del volumen de lquidos
Equilibrio hdrico.
Manejo de lquidos/electrolitos.
Monitorizacin de lquidos.
Prevencin del shock.
Vigilancia.
C) Diagnstico Enfermero (NANDA)

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos.
Manejo de la nutricin.
Manejo del peso.
Ayuda para ganar peso.
Alimentacin enteral por sonda.
Administracin de nutricin parenteral total.
D) Diagnstico Enfermero (NANDA)

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Estado nutricional.
Control del peso.
Asesoramiento nutricional.
Ayuda para disminuir el peso.
E) Diagnstico Enfermero (NANDA)

Deterioro de la deglucin
Estado de deglucin.
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Terapia de deglucin.
6.3.1.2. Problemas ms prevalentes en lactantes

A) Diagnstico Enfermero (NANDA)
Lactancia materna ineficaz
Conocimiento lactancia materna.
Establecimiento lactancia materna.
Mantenimiento lactancia materna.
Asesoramiento en la lactancia.
Ayuda en la lactancia materna.
Enseanza nutricin infantil.
B) Diagnstico Enfermero (NANDA)

Patrn de alimentacin ineficaz del lactante
Estado nutricional: Ingestin alimentaria y de lquidos.
82
Asesoramiento en la lactancia.
Alimentacin por bibern.
Alimentacin enteral por sonda.
Monitorizacin nutricional.
39
Valoracin y cuidados de
enfermera del paciente
quirrgico: preoperatorio,
intraoperatorio y
posquirrgico
1. Cuidados al paciente quirrgico
3. Intraoperatorios: Cuidados del paciente durante la intervencin.

Tipo de anestesia y manejo de frmacos
4. Valoracin y cuidados de enfermera del paciente posquirrgico
39
2. Preoperatorios: visita prequirrgica, recepcin del paciente, preparacin

para la intervencin quirrgica
1. Cuidados al paciente quirrgico

En el denominado proceso quirrgico se dan un conjunto de caractersticas que son comunes
a todos los enfermos que, por una u otra razn, deben someterse a una intervencin quirrgica.
Este es el motivo por el que se habla especficamente de unos cuidados de enfermera perioperatorios, que son aplicados por los profesionales de enfermera quirrgica.
Habitualmente se divide el proceso quirrgico en tres apartados que, aun desarrollndose sin
solucin de continuidad, pueden diferenciarse claramente: preoperatorio, transoperatorio o intraoperatorio y postoperatorio.
2. Preoperatorios: visita prequirrgica, recepcin del

paciente, preparacin para la intervencin quirrgica
La fase preoperatoria abarca el periodo de tiempo que va desde el momento en que el paciente
acepta someterse al tratamiento quirrgico que se le ha prescrito, hasta su traslado al quirfano
donde ser intervenido.
La mayor parte de la responsabilidad de esta etapa corre a cargo de la enfermera de hospitalizacin, que ser la que est en contacto con el paciente en los das previos a su intervencin. En
ocasiones se habla de un preoperatorio inmediato, que en su etapa ms tarda, se desarrollara
dentro del quirfano en los momentos previos a la anestesia del paciente y que correra a cargo de
las enfermeras del bloque quirrgico.
Es un periodo que puede durar desde horas (en el caso de las intervenciones de emergencia), hasta varios meses. Pero, independientemente de su duracin, la actuacin de enfermera
va dirigida a asegurar las mejores condiciones fsicas y psicolgicas del paciente. Para esto ser
imprescindible una minuciosa valoracin y la elaboracin de un plan de cuidados individualizado, que garantice que el sujeto se encuentra en condiciones fsicas y psicolgicas ptimas, para
poder abordar el acto quirrgico y el periodo postoperatorio con los menores riesgos y complicaciones posibles.
2.1. Visita prequirrgica

La visita prequirrgica de enfermera, representa una innovacin implantada en numerosos
Servicios de Salud, que, pretende conseguir en los Servicios Sanitarios Pblicos, un sistema ms
personalizado del servicio, atendiendo a la certeza que indica que los ciudadanos quieren recibir
una atencin sanitaria ms clida, cercana y personalizada.
Los procesos quirrgicos, suelen ir acompaados de un intenso grado de ansiedad y estrs para
el usuario y su familia, que pueden minimizarse mediante la intervencin de la Enfermera prequirrgica. Numerosos estudios indican, que una visita prequirrgica estructurada de enfermera, en
la que se personalicen los cuidados y se proporcione informacin adicional sobre el proceso quirrgico, puede conseguir una disminucin estadsticamente significativa de la ansiedad situacional
y un aumento de la satisfaccin de los pacientes.
84
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA DEL PACIENTE QUIRRGICO [[[[\
Diagnostico de Enfermera
TAXONOMA II NANDA
Resultados de Enfermera.
TAXONOMA NOC
Intervenciones de Enfermera.
TAXONOMA NIC
Ansiedad relacionada con la

intervencin quirrgica
Autocontrol de la ansiedad.
Disminucin de la ansiedad
Escucha activa
Aumentar el afrontamiento
Enseanza: prequirrgica
Tcnica de relajacin
Terapia de relajacin simple
Conocimiento deficiente del

proceso quirrgico
Conocimiento procedimiento
teraputico.
Educacin sanitaria
Apoyo a la familia
Visita Prequirrgica de Enfermera desde

la perspectiva del Proceso Enfermero
La Visita Prequirrgica de Enfermera (VPE) puede definirse como el proceso de personalizacin de los cuidados entre la enfermera de Quirfanos y el paciente y/o familia, previa a una
intervencin quirrgica programada, mediante una entrevista personalizada, con los objetivos de
proporcionar informacin y disminuir la ansiedad.
El procedimiento es de utilidad en todos los casos, pero est especialmente indicado en
el preoperatorio de aquellas intervenciones quirrgicas que cumplan alguna de las siguientes
caractersticas:
Supondrn una modificacin de la imagen corporal del paciente.
Aquellas de alto riesgo.
Las que necesitarn tras la intervencin quirrgica, una educacin especfica para los autocuidados al alta: ostomas, rehabilitacin, dispositivos invasivos, etc.
Todas aquellas que por cualquier motivo generen un alto grado de ansiedad en el paciente
o su crculo inmediato.
El momento esencial de la VPE es la entrevista, que se realiza normalmente el da previo a la
intervencin y que podra seguir la siguiente secuencia:
1. Presentacin al paciente y a su crculo inmediato (familia, cuidador).
2. Recogida de informacin. Confirmar los datos administrativos que consten en la historia y
recoger los datos necesarios para la intervencin quirrgica: patologas que puedan interferir con la anestesia, alergias, prtesis, etc.
3. Valoracin del nivel de ansiedad: se recomienda la utilizacin de la Escala de Goldberg, u
otra validada por el Servicio de Salud competente.
4. Suministrar la informacin establecida para actuar sobre los diagnsticos enfermeros (conocimientos deficientes y ansiedad).
5. Aplicar aquellas otras intervenciones de enfermera pertinentes para alcanzar los resultados establecidos en el plan de cuidados.
85
2.2. Recepcin del paciente

La persona que ingresa en un hospital para una intervencin quirrgica experimenta una serie
de sensaciones negativas que pueden afectar su estabilidad emocional. Estas sensaciones vienen
precedidas de unos cambios que sufre la persona en el momento de tener que ser ingresado en un
centro hospitalario:
El paciente, durante un periodo de tiempo indeterminado, cambia su lugar de residencia

habitual por el hospital, separndose de su ambiente familiar.
El paciente experimenta una gran ansiedad debido a su nueva situacin (intervencin, riesgos, etc.).
En el seno familiar pueden surgir conflictos debido a la situacin de hospitalizacin. El paciente siente cmo depende de otras personas, pierde su intimidad al llegar al hospital.
En definitiva, en la vida del paciente se producen grandes cambios que van a repercutir en el
individuo, generndole una gran ansiedad e incertidumbre.
Admisin de pacientes en la Unidad

Cuando el paciente ingresa de forma consciente y est orientado se sigue la siguiente pauta:
Es muy importante, al ser un ingreso programado, que sepamos el nombre del paciente
para recibirle.
Una vez que se ha saludado al paciente, se recoge la informacin que trae el Celador o el
personal de admisin, comprobando que el informe o la historia clnica pertenecen a esa
persona.
Cumplimentar con el nombre del paciente las etiquetas del control de enfermera.
Se conducir al paciente hasta su habitacin, proporcionndole cuanto necesite y le presentar a los dems enfermos de su habitacin.
Explicar al paciente todo lo concerniente a horarios de visitas, comidas, servicio de limpieza, visitas del mdico, servicio de llamada, etc. Tambin informar al paciente sobre las
prestaciones del hospital como telfono, televisin, capilla, etc.
Se proporcionar al paciente el material de uso diario como: perchas, pijama, bata, vasos,
servilletas, palangana, cua, toallas mantas, etc.
Una vez instalado el paciente se comienza con la organizacin de sus cuidados de enfermera.
2.3. Valoracin de enfermera en el preoperatorio

Como en cualquier proceso de atencin de enfermera, el primer paso para elaborar un correcto plan de cuidados es realizar una integral valoracin.
La valoracin tiene como objetivo la recopilacin de todos los datos que podamos necesitar
para poder posteriormente (fase intraoperatoria y posoperatoria) identificar y tratar los problemas
que presente el individuo objeto de nuestro trabajo.
86
Deberemos obtener y ordenar todos los datos posibles que nos permitan realizar un correcto
diagnstico de enfermera e identificar los problemas interdependientes y las complicaciones potenciales que pudieran surgir en el postoperatorio.
Como veremos a continuacin, son muchos los factores que van a influir en el buen desarrollo
de la valoracin, pero en este momento son de especial importancia las habilidades del profesional
para interactuar con el cliente produciendo una buena comunicacin. Hay que tener presente que
un individuo que ha de someterse a una intervencin quirrgica, sentir en diferentes grados una
amenaza contra su integridad. El temor al dolor, a la anestesia o a las posibles secuelas estar presente en la prctica totalidad de los enfermos sometidos a estos procesos y es labor de enfermera
conseguir, por medio de una relacin teraputica, disminuir al mximo el nivel de ansiedad del
enfermo y si es posible de sus familiares.
La valoracin preoperatoria incluye: valoracin inicial, exploracin fsica, anlisis de los factores
de riesgo y la realizacin de tcnicas y pruebas diagnsticas.
2.3.1. Valoracin inicial

Para realizar la valoracin inicial, obtendremos todos los datos necesarios de la historia de enfermera y los completaremos con la entrevista al paciente. Habitualmente los datos se organizan
segn los Patrones Funcionales de Salud (Marjory Gordon), que ser el que utilicemos nosotros,
o bien segn el Modelo de las Necesidades Bsicas (Virginia Henderson). Es importante organizar los datos obtenidos siguiendo un esquema preestablecido, independientemente del sistema
que sigamos, porque esto nos ayudar en un segundo momento a establecer los diagnsticos e
intervenciones que deberemos realizar.
Patrn 1. Percepcin-control de la salud:

*
Aspectos generales: edad, alergias, antecedentes patolgicos (incluir intervenciones

quirrgicas a las que se ha sometido), medicacin que toma actualmente (interesan
especialmente todos aquellos que puedan interferir con la coagulacin sangunea o los
procesos de cicatrizacin).
Diagnstico mdico y motivo por el que requiere el tratamiento quirrgico: antecedentes

patolgicos familiares, medidas habituales de control de su salud (control TA, analticas
peridicas, revisiones mdicas, dentales, ginecolgicas) y prcticas o estilos de vida
poco saludables.
Patrn 2. Nutricional-metablico. Nos interesa el estado nutricional del individuo pues

de l depende en gran medida su capacidad para cicatrizar eficazmente las heridas y para
prevenir posibles complicaciones en el postoperatorio.
La relacin altura-peso indica si la persona tiene sobrepeso o bajo peso. La obesidad, adems de sumar complicaciones a la intervencin, aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias y cardiovasculares. Se debe identificar precozmente a las personas que tienen posibles riesgos nutricionales en el postoperatorio. Una dieta inadecuada, nuseas, anorexia,
problemas bucales, prtesis, influirn en la ingesta preoperatoria y pueden ser factores a
considerar en el postoperatorio.
Patrn 3. Eliminacin. Interesa valorar la existencia de infeccin del tracto urinario y de

retenciones en relacin con la ansiedad previa a la intervencin o con la administracin de
sedantes.
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Patrn 4. Actividad-ejercicio. La capacidad que tenga el paciente para moverse y andar

antes de la intervencin determinar las acciones que habr que tomar para conseguir una
movilidad ptima, durante el postoperatorio.
Patrn 5. Sueo-descanso. Interesa conocer los posibles trastornos del sueo, especialmente si el sujeto toma medicacin para superarlos, pues esta podra interferir en el proceso
normal de la anestesia. El da previo a la intervencin, probablemente nos encontremos con
un individuo que presenta un alto grado de ansiedad y al que le cuesta conciliar el sueo.
Patrn 6. Cognitivo-perceptivo. No existe una experiencia preoperatoria rutinaria,

puesto que esta es nica para cada persona y el desafo del personal de enfermera consiste
en identificar, planear y proporcionar una asistencia que cubra las necesidades especficas
de cada paciente.
En relacin con las capacidades sensoperceptivas, hay que prestar especial atencin al uso
de prtesis (gafas, dentaduras), que debern ser retiradas antes de ir a quirfano. En
cuanto a las capacidades cognitivas deberemos asegurarnos de que el paciente comprende
con claridad el proceso al que va a ser sometido.
88
Patrn 7. Autopercepcin. Conviene conocer el estado de nimo en el que se encuentra

el sujeto, as como las expectativas que tiene en relacin con la intervencin.
Patrn 8. Rol-relaciones Una intervencin quirrgica influir en mayor o menor medida

en las relaciones sociales del paciente. El rol ante la familia, el trabajo y los amigos se vern
alterados y esto podra suponer una dificultad aadida. Los sentimientos de soledad, dependencia, incomunicacin pueden verse aumentados en estos momentos.
Patrn 9. Sexualidad-reproduccin. Conviene conocer y explicar al paciente los posibles

cambios fisiolgicos o corporales que, a raz de la intervencin, pudieran afectar a la sexualidad del individuo.
Patrn 10. Afrontamiento-tolerancia al estrs. Con toda seguridad, el proceso quirrgico generar en el paciente temores al dolor, a la muerte, a lo desconocido, al deterioro
de su imagen Este estrs puede disminuirse en gran medida por medio de la relacin
teraputica con la enfermera, que debe asegurarse de aclarar todas las posibles dudas por
insignificantes que stas pudieran parecer, tratando de reforzar los sistemas de apoyo con
los que pueda contar el individuo (familia, amigos).
Patrn 11. Valores-creencias. Conviene conocer las creencias espirituales del individuo,
as como las posibles dificultades, para armonizar las prcticas espirituales con la enfermedad en curso. Desde otro punto de vista, las creencias religiosas del sujeto podran servir
como punto de apoyo para superar la ansiedad que genere el proceso.
2.3.2. Exploracin fsica

El estrs de la ciruga desencadena el mismo patrn de respuesta que se observa en los traumatismos importantes. La respuesta metablica al estrs quirrgico se caracteriza por la liberacin
de catecolaminas, glucocorticoides, hormona del crecimiento y glucagn, con supresin de la secrecin de insulina; todo ello se traduce en una reaccin catablica. La duracin y magnitud de la
respuesta fisiolgica depende de la extensin de la lesin quirrgica, de las enfermedades preexistentes, de las infecciones, medicaciones, inanicin, anestesia, estado psicolgico, y de diversos
factores especficos de cada persona.
En el periodo preoperatorio se recogen datos sobre el estado fisiolgico del paciente para poder compararlos en las fases intraoperatoria y postoperatoria, y para identificar posibles problemas
en el postoperatorio que requieran una preparacin preoperatoria.
La exploracin fsica se realiza rutinariamente sistema a sistema revisando en cada caso los
siguientes aspectos:
Neurolgico: estado de consciencia, pupilas, orientacin temporo-espacial, respuesta

motora al dolor, patologa previa como la epilepsia o el Parkinson (valorar medicacin
que toma).
Cardiovascular: frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, pulsos perifricos, perfusin perifrica

(color y temperatura de las extremidades), edemas y cualquier alteracin que disminuya el
gasto cardiaco supone un riesgo aadido durante la intervencin.
Respiratorio: frecuencia respiratoria, ritmo respiratorio, simetra en la ventilacin pulmonar, cianosis, ruidos respiratorios, tos, disnea, etc. Una afeccin aguda del tracto respiratorio puede ser motivo para retrasar la intervencin. En el caso de las afectaciones crnicas
(EPOC) deber evaluarse cuidadosamente, sabiendo que el riesgo en la aplicacin de la
anestesia e incluso en el postoperatorio aumenta considerablemente.
Digestivo: vmitos, nauseas, ruidos intestinales, distensin abdominal, ruidos abdominales, deposiciones, color y apariencia de la boca, enca, dientes y lengua. La disminucin de
actividad predispone a los pacientes al estreimiento. Las personas con antecedente de
estreimiento tendrn ms probabilidad de padecerlo despus de la intervencin.
Genitourinario: aspecto de los genitales externos, secreciones vaginales o uretrales, orina

(cantidad y aspecto), dificultad o dolor a la miccin y distensin vesical. Se valorarn problemas previos que tenga el paciente en la eliminacin urinaria (sondaje vesical permanente,
alteraciones en la funcin renal, infeccin urinaria, etc.).
Piel: temperatura, color, sequedad, integridad, hematomas, lceras por presin y revisin
de posibles heridas.
Sensorial: vista, odo, tacto, gusto y olfato. Los datos respecto a sentidos y lenguaje indican
la capacidad del paciente para comprender instrucciones y recibir apoyo durante la intervencin. Las dificultades de vista u odo deben ser registradas y notificadas al personal de
quirfano. Es importante retirar todo tipo de prtesis (dentaduras, gafas, audfono), en
los momentos previos a la intervencin.
Msculo-esqueltico: dolor, tumefaccin o eritema articular, anormalidades estructurales,

tono y fuerza muscular y evaluacin de la marcha.
89
2.3.3. Anlisis de los factores de riesgo

Hay una serie de factores de riesgo que influyen en la respuesta fisiolgica y psicolgica en el
proceso quirrgico:
Edad. El riesgo aumenta en los pacientes muy jvenes o muy ancianos. La respuesta fisiolgica de un recin nacido es significativamente diferente de la de un adulto. En este
caso, los factores que determinan el riesgo son: el sistema circulatorio del neonato que
es esencialmente central, y la funcin renal que no se desarrolla plenamente hasta los 6
meses de vida.
Los ancianos aaden en este caso un riesgo adicional debido al deterioro circulatorio provocado por la arterioesclerosis y la limitada funcin cardaca. Las reservas energticas son
escasas y el estado nutricional y balance de lquidos es problemtico. Adems, los ancianos
se muestran ms sensibles a los medicamentos del tipo de la morfina y los barbitricos,
utilizados con frecuencia en el preoperatorio y postoperatorio.
Estado nutricional. Las personas mal alimentadas (tanto por defecto como por exceso)
suponen un riesgo quirrgico ms elevado, y es ms probable que desarrollen complicaciones postoperatorias. En los pacientes obesos, los riesgos se multiplican. Pueden aparecer
complicaciones respiratorias, alteraciones de los signos vitales, dehiscencia e infeccin de
las heridas, eventraciones, tromboflebitis.
Las personas desnutridas tienen reservas disminuidas de grasas e hidratos de carbono. La
curacin de las heridas se retrasa y puede producirse infeccin y dehiscencia de la herida.
En ambos casos, suele retrasarse la intervencin hasta mejorar el estado nutricional.
Las alteraciones respiratorias. La anestesia deprime el sistema respiratorio por lo que,

en el caso de existir alteraciones de flujo areo (como la EPOC), pueden aparecer complicaciones respiratorias. Es importante incluir en nuestro plan de cuidados la enseanza de
ejercicios respiratorios para minimizar estos riesgos.
En las personas con historia de infeccin respiratoria reciente, la ciruga debe retrasarse
hasta que estn en condiciones ptimas.
90
La enfermedad cardiovascular. Las patologas cardiacas son el principal factor de riesgo

en la mayora de las intervenciones. Cualquier trastorno que afecte al gasto cardiaco aumentar de forma significativa el riesgo, dado que la anestesia deprime el funcionamiento
cardiaco. La ciruga suele posponerse, si es posible, cuando el estado cardiovascular del
paciente no est en su nivel ptimo.
La insuficiencia renal. Las personas con trastornos renales tienen tendencia a desarrollar
retencin de lquidos al administrarles perfusin parenteral. Los desequilibrios de lquidos
se acompaan de desequilibrios electrolticos. El desequilibrio de calcio, magnesio, potasio
e hidrgeno es de inters especial en la intervencin quirrgica.
Los pacientes con diabetes mellitus deben tener bien controlada su enfermedad antes de
la ciruga, y se les debe vigilar estrechamente durante y despus de la operacin. La actividad glucocorticoide y los cambios en el potasio despus de la ciruga pueden influir en la
utilizacin de la insulina.
Medicamentos. La ingesta de medicamentos puede aumentar el riesgo quirrgico. Algunos

de ellos son: los anticonceptivos orales dan mayor incidencia de enfermedad tromboemblica en el postoperatorio, se recomienda dejar de tomarlos un mes antes de la intervencin;
los anticoagulantes aumentan el tiempo de coagulacin; los tranquilizantes pueden provocar hipotensin contribuyendo al shock; los antibiticos pueden ser incompatibles con las
sustancias anestsicas, provocando reacciones de incompatibilidad; los diurticos pueden
provocar el desequilibrio electroltico. Adems, algunos medicamentos interaccionan adversamente con otros y con los agentes anestsicos.
Tabaquismo. Fumar irrita el rbol traqueobronquial, lo cual produce un aumento de secreciones que obstruyen las vas areas y disminuye la ventilacin. Por lo tanto los grandes
fumadores tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias.
Lo ideal es que se elimine o al menos se reduzca el consumo de tabaco un tiempo antes de
la ciruga.
Alcohol. El consumo de ms de 80 mg de alcohol/da (6-8 copas) conlleva que en el

postoperatorio el paciente sufra una psicosis postoperatoria de tipo reactivo (sndrome de abstinencia) ocasionando una desorientacin temporo-espacial y una conducta
agresiva.
Otras drogas. La herona disminuye las respuestas del Sistema Nervioso Central. En general, se tiende a considerar a los drogadictos como inmunodeprimidos.
2.3.4. Realizacin de tcnicas y pruebas diagnsticas

Las intervenciones quirrgicas van precedidas de una batera de pruebas diagnsticas, que
en algunos casos pueden realizarse incluso en rgimen ambulatorio. Cada tipo de intervencin va
acompaado de un protocolo especfico de pruebas. Las ms usuales son las siguientes:
Radiografa anteroposterior de trax en la prctica totalidad de las intervenciones de

envergadura, para detectar posibles alteraciones respiratorias o cardiovasculares.
Electrocardiograma. Imprescindible para detectar posibles alteraciones cardiacas.
Bioqumica. Habitualmente se solicita un perfil bioqumico general de la sangre, que ser

ms especfico dependiendo del tipo de intervencin.
Hemograma. Un hemograma completo (incluyendo plaquetas y estudio de coagulacin)

es imprescindible, para detectar posibles infecciones que hayan pasado desapercibidas
y para prevenir sangrados innecesarios durante la intervencin por problemas en la coagulacin. Dependiendo del tipo de intervencin, se puede solicitar tambin la determinacin del grupo sanguneo, Rh y pruebas cruzadas, por si fuese necesario transfundir al
paciente.
Anlisis de orina. Ser necesario solicitar un perfil general de orina incluyendo los sedimentos, que podr ser ms especfico dependiendo del tipo de intervencin.
Otras pruebas diagnsticas. Dependiendo del tipo de intervencin se podrn solicitar

tambin ecografas, tomografa axial computerizada (TAC), resonancia magntica
91
2.4. Cuidados de enfermera en el preoperatorio

2.4.1. Diagnsticos de enfermera
La diversidad de situaciones a valorar y de intervenciones quirrgicas posibles, hace que la
cantidad de diagnsticos de enfermera que podemos encontrarnos sea muy grande, pero hay uno
de ellos que nos lo vamos a encontrar con alguna variante en la prctica totalidad de los casos. Es
el diagnstico de ansiedad en relacin con la intervencin quirrgica.
Segn cada situacin vamos a poder precisar que esta ansiedad en realidad est relacionada con diferentes aspectos de la intervencin quirrgica, ms que con el proceso quirrgico en
general.
Los signos fsicos de ansiedad del paciente preoperatorio incluyen: aumento de la frecuencia
cardiaca, el ritmo respiratorio acelerado, palmas hmedas, movimientos constantes de manos y
piernas, habla continua, e inquietud, alteracin en el patrn de sueo, o el miccionar con frecuencia.
Veamos cmo podemos hacer ante cada una de las manifestaciones de la ansiedad:
92
Ansiedad en relacin con lo desconocido. Proviene de la falta de conocimiento acerca del

procedimiento quirrgico. Se expresa con mayor intensidad cuanto mayor es el grado de
desconocimiento (en los casos de la primera experiencia quirrgica). Se intenta compensar
trasmitiendo la informacin de todos los procesos a los que va a ser sometido. Al menos debemos asegurarnos que quedan claras las siguientes cuestiones: tipo de intervencin que
se le va a realizar, localizacin, procedimientos y pruebas preoperatorios, tcnica quirrgica
que se emplear, procedimientos postoperatorios y posibles secuelas y duracin prevista
de la hospitalizacin.
Ansiedad en relacin con el temor de ser anestesiado. Habitualmente surge el temor a

no despertar de la anestesia y a lo que pueda pasar mientras el sujeto permanece dormido.
Este temor suele estar relacionado con la prdida de control y con el miedo a lo desconocido. La informacin ser nuevamente nuestra mejor herramienta.
Ansiedad en relacin con el temor al dolor. Se trata de un temor habitual. Podemos explicar los mtodos de control del dolor que emplearemos antes, durante y despus de la
intervencin.
Ansiedad en relacin con el temor a la muerte. Constituye un miedo legtimo y muy frecuente que aparece incluso en el postoperatorio. Los riesgos reales a los que se ver sometido deben ser explicados antes de firmar el consentimiento informado. A pesar de que no
existe ninguna intervencin ni anestsico totalmente seguros en todos los casos, conseguiremos disipar parte de esta ansiedad, argumentando los datos estadsticos y nuestra propia
experiencia personal en el cuidado de enfermos sometidos a este tipo de intervenciones.
Ansiedad en relacin con el cambio de la imagen corporal. Sin duda el tratamiento quirrgico altera y amenaza la propia imagen corporal. De alguna manera deberemos hacer
reflexionar al paciente de los beneficios que obtiene a cambio de ese posible deterioro. En
situaciones especiales como mastectomas, amputaciones puede ser necesaria la intervencin de un psiclogo.
Ansiedad en relacin con los cambios de su entorno. El paciente queda separado de su

cnyuge, familia u otros grupos de apoyo y pasa a ser cuidado por extraos durante casi
todo este periodo tan estresante. En la medida de lo posible deberemos buscar la complicidad y colaboracin de su medio ms cercano, especialmente de aquellos que puedan
transmitir calma y confianza al enfermo, tratando de dejar en un segundo lugar a aquellos
otros que le produzcan mayor ansiedad y miedo. Desde luego que esto deberemos hacerlo
con la comprensin de los interesados y dando todas las explicaciones necesarias, para que
se entienda que perseguimos un mismo objetivo comn, que es la pronta y total recuperacin del enfermo.
Es importante conocer la religin o creencias del paciente, pues esto nos ayudar en la bsqueda de posibles fuentes de apoyo.
2.4.2. Preparacin para la ciruga

Documentacin
Antes de trasladar al paciente al quirfano, hay que revisar la Historia Clnica para comprobar
que est completa, sin olvidar los resultados de las pruebas complementarias y el consentimiento
informado. La ausencia de cualquiera de estos documentos es motivo suficiente para suspender la
intervencin.
Dieta
Excepto en la ciruga abdominal, para la que debe darse a los pacientes una dieta pobre en
residuos, se permite una dieta normal el da anterior a la ciruga.
Entre 8 y 10 horas antes de la intervencin el paciente permanecer en dieta absoluta no pudiendo tomar ni tan siquiera agua. La presencia de comida o lquidos en el estmago aumenta la
probabilidad de broncoaspiracin de contenido gstrico si el paciente vomita durante la anestesia.
Los pacientes que estn deshidratados, recibirn lquidos parenterales antes de la operacin.
Eliminacin
Es recomendable que el paciente orine inmediatamente antes de ser trasladado al quirfano
o de recibir la medicacin preanestsica. Se evita con ello la distensin vesical o la incontinencia
durante la anestesia y la ciruga. Anotar la cantidad y aspecto de la orina.
93
En las cirugas del tracto gastrointestinal o de zonas plvicas, perineales, o perianales, suelen
administrarse enemas de limpieza para proporcionar una buena visualizacin del rea quirrgica, y
prevenir el estreimiento postoperatorio.
94
Preparacin de la piel
El objetivo de la preparacin de la piel es eliminar de la zona operatoria todos los microorganismos
que sea posible. Se comenzara si es posible con una ducha con agua y jabn. Si las condiciones del individuo no recomiendan la ducha, se realizar un lavado higinico de todo el cuerpo con agua y jabn.
Se rasura el pelo del campo quirrgico para evitar que los microorganismos se adhieran a l,
con cuidado de no lesionar la piel porque los microorganismos pueden crecer en la superficie de
la piel lesionada.
Pintar el campo quirrgico con una torunda impregnada en antisptico (povidona yodada),
realizando movimientos circulares desde el centro hacia la periferia del campo. En algunos hospitales prefieren realizar esta tarea una vez que el enfermo est dentro de quirfano.
Medicaciones
La farmacoterapia da lugar a problemas intraoperatorios que deben tenerse en cuenta en la
preparacin preoperatoria. La administracin de casi todas las medicaciones debe mantenerse durante el perioperatorio, incluido el da de la intervencin. Algunas de las excepciones ms notables
que deben interrumpirse o ajustar su posologa antes de la intervencin son los anticoagulantes,
como la aspirina, los inhibidores de la monoaminoxidasa y los hipoglucemiantes.
La noche antes de la intervencin suele prescribirse un sedante para asegurar que el paciente
duerme toda la noche.
La medicacin preanestsica, comnmente llamada premedicacin, se suele administrar cuando el paciente est preparado para el quirfano (habitualmente 45 a 90 minutos antes de la hora
prevista de la operacin). La medicacin preanestsica se administra para disminuir la ansiedad,
para proporcionar una induccin de la anestesia ms suave, para disminuir los efectos indeseables
durante la recuperacin de la anestesia, para que sean menores las secreciones salivares y respiratorias, y para bloquear los impulsos vagales que producen bradicardia.
Cuando se administra medicacin preanestsica hay que advertir al paciente sobre sus efectos
y protegerle de las lesiones. Colocar cerca del paciente el llamador e instruirle para que permanezca acostado.
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Objetos de valor y prtesis

El enfermo no debe llevar ningn objeto personal (adornos, joyas, prtesis) cuando llegue al
quirfano. Los objetos de valor deben entregarse a los familiares o guardarlos siguiendo el protocolo del centro.
Hay que retirar y guardar todas las prtesis antes de la intervencin. Las lentillas de contacto siempre deben quitarse. Si se dejan en los ojos pueden provocar lceras de la crnea o desplazamientos.
Las prtesis dentales parciales y los aparatos de ortodoncia deben quitarse para evitar que se desplacen hacia la garganta, donde pueden ser aspirados o provocar una obstruccin durante la induccin
de la anestesia. La retirada de las dentaduras postizas, las prtesis oculares y las auditivas, crea en el
paciente un sentimiento de impotencia, aumenta su ansiedad y puede dificultar la comunicacin.
Traslado al quirfano
El personal que traslada al paciente trae la camilla desde el quirfano y se identifica ante la
enfermera. La enfermera de la unidad encargada de preparar al paciente para la intervencin comprueba el historial del mismo y acompaa al personal de traslado hasta la cama del paciente.
Debe protegerse al paciente de las corrientes de aire, ya que el quirfano suele mantenerse
fresco; para ello suelen usarse mantas de algodn y as mantener abrigado al paciente.
Se da la siguiente informacin a la familia o amigos del paciente: dnde esperar hasta que el
paciente regrese a la habitacin, situacin de la cafetera o similar, intervalo de tiempo previsto,
forma de recibir informacin cuando la operacin haya terminado, visita del cirujano despus de la
operacin y cmo se van a encontrar al paciente cuando vuelva del quirfano.
Diagnsticos enfermeros ms prevalentes en el preoperatorio
Diagnstico
Enfermero (NANDA)
Patrn VI.
cognitivo/
perceptivo
Patrn VII.
Autopercepcin/
autoconcepto
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Conflicto de
decisiones
Conocimientos
deficientes
Criterios de resultado
(NOC)
Elaboracin de la
informacin
Toma de decisiones
Conocimiento
procedimiento
teraputico
Ansiedad
Control de la ansiedad
Temor
Control del miedo
Asesoramiento
Apoyo en toma de
decisiones
Educacin Sanitaria
Apoyo emocional
3. Intraoperatorios: Cuidados del paciente durante

la intervencin. Tipo de anestesia y manejo
de frmacos
El periodo intraoperatorio se inicia con la llegada del paciente al quirfano y finaliza cuando,
an bajo los efectos de la anestesia, ingresa a la denominada sala de recuperacin postanestsica
o sala de despertar.
Durante este periodo de tiempo, las enfermeras responsables del paciente son las del bloque
quirrgico, que cuidarn de l durante la intervencin quirrgica y hasta su traslado a la sala de
despertar.
En algunos manuales se incluye la estancia en la sala de despertar dentro de la fase intraoperatoria, argumentando que orgnicamente este servicio pertenece a los responsables del bloque
quirrgico. En nuestra opinin es ms correcto incluirlo en el denominado postoperatorio inmediato, dado que el personal de enfermera es otro y adems tiene funciones bien diferenciadas en
uno y otro lugar. En realidad es una cuestin organizativa sin demasiada importancia, pero lo que
s es de suma trascendencia es que la conexin entre los profesionales en el momento del traspaso
del paciente se realice de una forma adecuada, que permita la continuidad de los cuidados de enfermera durante todo el proceso.
La fase intraoperatoria se desarrolla en el denominado bloque quirrgico, que es un servicio del
hospital con caractersticas estructurales y de funcionamiento especial.
3.1. Estructura y organizacin del bloque quirrgico

El denominado bloque quirrgico est funcional y fsicamente diferenciado del resto del hospital. Se compone de un conjunto de instalaciones acondicionadas y equipadas para poder realizar
en ellas las intervenciones quirrgicas con las mayores garantas, y de un personal (sanitario y no
sanitario) asignado al servicio, que debe poseer una formacin especfica (aunque no siempre acadmicamente reconocida), para realizar con eficiencia su trabajo.
3.1.1. Instalaciones
El bloque quirrgico suele situarse en una zona del hospital tranquila y con poco trnsito, aunque bien comunicada con el resto de las unidades.
Atendiendo a las normas de asepsia y antisepsia, se divide en cuatro reas con diferente tipo de
restricciones en lo referente a la circulacin de personal, enfermos y material:
rea de intercambio. Es una rea semipblica en la que no es necesario el pijama de quirfano para circular por ella. Aqu encontramos el rea de recepcin de pacientes, los despachos, los vestuarios y la sala de estar del personal.
rea limpia. Para esta rea es necesario el uso de gorro y papis. A este espacio pertenece
el pasillo limpio y el almacn de material estril.
97
rea estril. En esta rea ser necesario el uso de gorro, papis y mascarilla, incluso cuando
no se est realizando ninguna intervencin. Est formada por los quirfanos, la zona del
lavado quirrgico y las reas de preparacin del instrumental estril.
rea sucia. Es un rea adyacente al quirfano, por la que se va eliminando todo el material
sucio procedente de la intervencin. No necesita ninguna indumentaria especial.
El quirfano debe estar construido, con unas determinadas caractersticas, para prevenir posibles contaminaciones:
98
Las paredes, techo y suelo deben estar construidas con un material no poroso de fcil limpieza. No debe haber ventanas y existir una instalacin de aire acondicionado independiente de la del resto del hospital y con capacidad para renovar el aire entre 15 y 20 veces
por hora. El sistema poseer filtros de partculas de alta seguridad.
Puertas correderas que disminuyan la turbulencia del aire, al abrirse y cerrarse. La temperatura debe mantenerse entre 20 y 23 C para disminuir el crecimiento bacteriano.
La humedad del ambiente debe mantenerse entre 50 y 60%, as se genera un medio relativamente conductor, permitiendo que la electricidad esttica se descargue a tierra a medida
que se genera.
La combinacin de humedad elevada y temperatura baja es deseable tambin para evitar

la deshidratacin del tejido expuesto del paciente.
Las Unidades de iluminacin del techo se instalarn en un solo pivote en vez de sobre rales
(los rales de las luces del techo son difciles de limpiar y los mangos pueden contaminarse).
La instalacin debe estar insonorizada.
3.1.2. Equipo quirrgico

El equipo que atiende al paciente durante el periodo operatorio puede dividirse en dos categoras bsicas: miembros lavados estriles y miembros no estriles.
Los miembros del equipo lavados estriles son los siguientes:
1. Cirujano: especialista mdico que realiza la intervencin.
2. Ayudantes del cirujano: pueden variar en nmero.
3. Enfermera instrumentista. Aunque tal categora no est reconocida acadmicamente en la
actualidad, es indudable que esta funcin debe cumplirla alguna enfermera con conocimientos y experiencia suficientes.
Los miembros no estriles del equipo pueden incluir los siguientes:

1. Anestesista: mdico especialista en anestesiologa y encargado de todo el proceso
anestsico.
2. Enfermera circulante. Asiste al paciente a su llegada a quirfano, lo cuida (constantes vitales, perfusiones endovenosas) durante la intervencin y sirve de intermediario entre los
miembros estriles y no estriles, aporta el material que se pudiese necesitar
3. Auxiliar de enfermera. Durante la intervencin permanece en el almacn de material estril
y entregar a la enfermera circulante lo que esta le solicite.
4. Otros (perfusionistas, celador, limpiadora...).
3.1.3. Papel de la enfermera instrumentista

Las actividades de la enfermera instrumentista pueden incluir lo siguiente:
1. Preparar los aparatos y material estril que se necesiten para la intervencin.
2. Colaborar con el cirujano y ayudante durante la operacin.
3. Ayudar a contar las agujas, hojas de bistur, gasas e instrumentos utilizados durante la intervencin, usando el procedimiento establecido de recuento.
4. Cuidado de la herida quirrgica una vez que concluye la intervencin.
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Para realizar estas actividades de forma eficaz la enfermera instrumentista debe poseer un conocimiento profundo de la tcnica asptica, habilidad manual y capacidad de trabajar en equipo
y bajo presin.
3.1.4. Papel de la enfermera circulante

La enfermera circulante desempea un papel de mantenimiento general del quirfano. Esta
persona es vital para la asistencia al enfermo antes, durante y despus de la intervencin. Es la
enfermera circulante la que coordina todas las actividades de la sala y dirige los cuidados de enfermera del paciente. Es, a menudo, el nico miembro del equipo que est en posicin de tener una
visin global de las necesidades del paciente.
Las actividades de la enfermera circulante incluyen:
1. Recibir e informar al paciente de todos los pasos que se van a seguir antes y durante la intervencin, ubicar al paciente. Con ello se pretende disminuir la ansiedad que existe en el paciente.
2. Comprobar los datos preoperatorios del enfermo.
3. Valorar, planificar, realizar y evaluar las actividades de enfermera para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente.
4. Crear y mantener un medio seguro y cmodo para el paciente. Esto implica observacin
minuciosa de los posibles fallos de la tcnica asptica y la iniciacin de medidas adecuadas
para corregir la situacin.
5. Proporcionar ayuda a cualquier miembro del equipo que lo requiera. Mantener la comunicacin entre los miembros del equipo quirrgico y cualquier contacto necesario con otro
personal sanitario o con la familia del paciente.
6. Detectar cualquier posible peligro ambiental que afecte al paciente o a miembros del equipo y realizar las acciones adecuadas para corregir o ayudar en el problema.
7. Vigilar y registrar las constantes del paciente (para monitorizar al paciente debemos tener
en cuenta el tipo de ciruga y la zona de intervencin) y las dems actividades especficas.
3.2. Anestesia
100
Anestesia significa ausencia de dolor (an significa sin, y estesia, consciencia o sensacin).
Aunque las enfermeras de quirfano no administran agentes anestsicos, es esencial tener un conocimiento de las interacciones farmacolgicas, de la medicacin preanestsica administrada, y de
los efectos de los agentes anestsicos administrados durante la fase operatoria para dar un cuidado
de enfermera eficaz durante el postoperatorio.
3.2.1. Tipos de anestesia

Existen bsicamente tres tipos de anestesia:
3.2.1.1. Anestesia general

Es un estado reversible de depresin del Sistema Nervioso Central, caracterizado por analgesia
(prdida de sensibilidad), hipnosis (prdida de conciencia), relajacin muscular y disminucin del
tono neurovegetativo (abolicin de la actividad refleja).
Se puede administrar por inhalacin, por va intravenosa o bien por ambas al mismo tiempo.
Anestesia inhalatoria. Los frmacos inhalatorios son tiles por su fcil administracin y su
eliminacin a travs del aparato respiratorio. Se administran en forma de gases o vapores
de lquidos voltiles por medio de un sistema de administracin de anestesia y una mascarilla facial o un tubo endotraqueal.
Anestesia intravenosa. Ningn frmaco por s solo produce todo el efecto que requiere
la anestesia general, por lo que suelen administrarse una combinacin de varios, cada uno
con un propsito especfico.
La anestesia general se desarrolla en cuatro fases:

1. Premedicacin. Se realiza mediante la administracin de ansiolticos.
2. Induccin. Se realiza mediante la administracin de hipnticos y relajantes musculares. En esta
fase se lleva a cabo la intubacin orotraqueal del paciente conectndolo a ventilacin mecnica.
3. Anestesia. Es la etapa de la anestesia quirrgica propiamente dicha, en la que se realiza la
intervencin.
4. Despertar. El final de la anestesia general comienza en la misma mesa de quirfano.
101
3.2.1.2. Anestesia regional: bloqueo nervioso central

Con la anestesia regional se pretende insensibilizar al dolor slo una regin del cuerpo, sin que
el paciente pierda la conciencia. La anestesia es consecuencia del bloqueo de la transmisin nerviosa antes de que los impulsos alcancen el Sistema Nervioso Central:
Anestesia raqudea o bloque subaracnoideo. Consiste en inyectar una solucin anestsica en el lquido cefalorraqudeo que rodea la parte inferior de la mdula espinal y las races
nerviosas. Con ello se bloquea la transmisin nerviosa a travs de las races de los nervios
raqudeos. Es til en numerosas tcnicas quirrgicas en las que se interviene la parte inferior del abdomen y las extremidades.
Anestesia epidural. Consiste en la inyeccin de un anestsico local en el espacio adyacente a la duramadre, tambin conocido como espacio epidural. Este tipo de anestesia se suele
aplicar en intervenciones obsttricas y otras tcnicas quirrgicas.
Son tipos de anestesia mal toleradas por los pacientes cardipatas y estn contraindicadas
en pacientes con alteraciones de la hemostasia. En muchos casos se producen hipotensin
ortosttica, cefaleas y retencin urinaria que pueden continuarse incluso despus de suspender el bloqueo.
Bloqueos de nervios perifricos. Los anestsicos locales pueden inyectarse alrededor de

casi todos los nervios perifricos. Estos bloqueos nerviosos perifricos proporcionan anestesia en la zona de distribucin del nervio bloqueado.
3.2.1.3. Anestesia local

Consiste en la aplicacin tpica o en la infiltracin de un anestsico en los tejidos para lograr la
interrupcin de las sensaciones a nivel de las terminaciones nerviosas. As se consigue una prdida
de la sensacin limitada al rea inmediata a la zona de aplicacin del anestsico.
3.2.2. Agentes anestsicos ms utilizados

Va inhalatoria
xido nitroso: anestsico dbil, no produce relajacin muscular, puede producir hipoxia
cuando se utiliza en cantidades excesivas, por ello siempre suele administrarse con un 20%
de oxgeno.
Halotano: induccin rpida. Produce baja incidencia de vmito postoperatorio, depresin

cardiorrespiratoria, escalofros y temblores durante la recuperacin. Es importante controlar los signos vitales.
Ciclopropano.
Isofluorano, enflurano, metoxiflurano, sevofluorano.
Va intravenosa
102
Barbitricos: Tiopental sdico. Es de induccin y recuperacin suaves y rpidas. Puede producir laringoespasmos si se estimula la laringe. A dosis altas produce depresin respiratoria
e hipotensin, por ello es importante controlar los signos vitales.
Narcticos: Citrato de fentanilo. Potente analgsico-narctico de accin corta, no txico para

el rin, el hgado, ni el corazn. Utilizado habitualmente con el xido nitroso y los relajantes musculares para la anestesia general o como complemento de un gas anestsico
Benzodiacepina: Midazolam. A dosis bajas se consigue sedacin amnsica y ansioltica en un

corto periodo de tiempo. Puede utilizarse a altas dosis para inducir la anestesia. Produce depresin respiratoria y fluctuacin de los signos vitales, por ello es importante controlarlos.
Bloqueantes neuromusculares:
*
No despolarizantes:
t
"DDJOEFEVSBDJOJOUFSNFEJBCSFTJMBUPEFBUSBDVSJP QVFEFQSPEVDJSMJCFSBDJOEF
histamina) y bromuro de vecuronio.
t
"DDJOEFMBSHBEVSBDJOCSPNVSPEFQBODVSPOJP QVFEFBVNFOUBSMBGSFDVFODJBDBSEBDB
t
5VCPDVSBSJOB6TBEPEVSBOUFQSPDFEJNJFOUPTRVJSSHJDPTQBSBDBVTBSQBSMJTJT/P
tiene efecto a nivel del Sistema Nervioso Central.
Despolarizantes: succinilcolina y decametonio.
Propofol. No barbitrico, utilizado para inducir (embolada) o mantener la anestesia (goteo)

en procesos cortos. Tambin se puede utilizar en infusin continua sin necesidad de asociar
un agente inhalatorio.
Anestesia local
steres. Con metabolismo plasmtico (pseudocolinesterasa plasmtica):
Procana (Novocana). El bloqueo se instaura de forma lenta y dura aproximadamente entre 30 y 90 minutos. Se metaboliza rpidamente y es ideal en infiltraciones superficiales.
Tetracana (Anestina, Topicana, Colirio anestsico). El efecto comienza a los 30 minutos.

Se metaboliza ms lentamente que la anterior, durando su efecto 120-360 minutos.
Amidas. De metabolismo heptico:
Lidocana (Lincana, Xylonibsa). Bloqueo rpido en 5-10 minutos durando aproximadamente 1-3 horas segn cantidad y amplitud de zona infiltrada. Se usa con una concentracin
de un 1% en adultos sin sobrepasar de 30 ml por tener un margen de seguridad reducido.
Mepivacana (Scandicain). Acta en 10 minutos. Dura su efecto entre una hora y hora y
media. Es la ms usada en ciruga menor.
Bupivacana (Svedocain). Tarda ms en hacer efecto, unos 20 minutos, pero su duracin es

mayor: entre 2 y 6 horas.
103
3.3. Cuidados de enfermera en el intraoperatorio

3.3.1. Diagnsticos de enfermera
Los principales diagnsticos de enfermera que podemos encontrarnos en el periodo intraoperatorio son:
Ansiedad en relacin con la intervencin quirrgica

Dando continuidad a los cuidados preoperatorios, la enfermera del bloque quirrgico debe
tener presente el diagnstico de ansiedad que se realiz durante la primera fase del proceso. La
enfermera que recibe al paciente puede disminuir su ansiedad con una presentacin amable y
hablndole de forma positiva. El primer objetivo ser entonces establecer una relacin significativa
con el paciente.
Se le explica al paciente que la enfermera circulante estar atendindole continuamente una
vez que sea introducido al quirfano, y se le da una explicacin de lo que se est haciendo para
preparar la operacin.
Si la enfermera trata al paciente con respeto y calidez, responde a sus preguntas, y vigila que
est a gusto, se habr conseguido mucho en el camino de inspirar seguridad y confianza de todo
el equipo quirrgico. Cualquier retraso necesario debe explicrsele al paciente y a la familia que
est esperando.
La enfermera circulante se encargar de comprobar los datos del paciente, su nmero de historia en los registros, la intervencin que se va a realizar, la firma del consentimiento informado,
revisar la Historia Clnica, y comprobar la ausencia de joyas, peluca, lentes de contacto, prtesis
y dentaduras.
Riesgo de infeccin relacionado con la intervencin

El objetivo de enfermera ser minimizar la posibilidad de infeccin. Nuestra intervencin ir
dirigida a eliminar los microorganismos presentes en el medio quirrgico. Se incluyen directrices
concretas sobre ropas de quirfano, esterilizacin y envasado de los suministros, lavado, bata y
guantes, y mtodos de limpieza.
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Durante la ciruga deben seguirse determinadas reglas para crear y mantener un campo estril
con un margen de seguridad bien definido. La prctica estricta de las siguientes reglas elimina o
minimiza la posible contaminacin:
1. Dentro del campo estril debe usarse slo material estril. Si hay alguna duda sobre la esterilidad de un objeto se considera como no estril.
2. Las batas del personal lavado se consideran estriles por delante, del hombro a la cintura, y las
mangas hasta cinco centmetros por encima del codo.
3. Las mesas cubiertas con paos se consideran estriles slo en la superficie. Cualquier objeto que
pase del extremo de la mesa se considera contaminado y no puede ser colocado otra vez sobre sta.
4. Las superficies estriles deben contactar slo con otras superficies estriles. Las personas lavadas deben mantenerse cerca del campo estril y, si cambian de posicin, deben girar cara a
cara o espalda contra espalda.
5. Los extremos de un paquete o contenedor estril se consideran no estriles (los lmites de lo
estril no estn siempre bien definidos).
6. El campo estril debe crearse lo ms cerca posible del momento en que va a ser utilizado. El
grado de contaminacin es proporcional al tiempo que permanecen sin tapar las cosas. Las
zonas estriles deben estar siempre a la vista, y una vez que se abren los paquetes de cosas que
se van a utilizar, alguien debe permanecer en la habitacin para asegurar la esterilidad.
Reglas bsicas de la asepsia quirrgica
Riesgo de lesin relacionado con el uso de material elctrico

La ciruga y la anestesia actuales dependen en gran medida de los equipos elctricos como
monitores, lmparas de cabeza, microscopios, equipo endoscpico, mesas de quirfano elctricas
y bistures elctricos, aparatos que suponen una amenaza para la seguridad del paciente.
Los peligros elctricos ms frecuentes son el fuego,
la descarga elctrica y las quemaduras.
Las chispas provocadas por las averas de los equipos, la electricidad esttica o el uso de lseres y bistures elctricos son posibles focos de ignicin. Ya no se
emplean gases anestsicos explosivos, pero el uso de
oxgeno a altas concentraciones para la anestesia incrementa el riesgo de fuego.
El corazn y los tejidos nerviosos son los ms sensibles
a los efectos de las descargas elctricas cuando la piel est
alterada por la ciruga. Una corriente elctrica muy pequea, si se aplica directamente o pasa prxima al corazn,
puede afectar a la actividad elctrica cardiaca normal.
Existe la posibilidad de que se produzcan quemaduras elctricas y trmicas, que pueden deberse al contacto con conductores elctricos o al paso de la corriente a
travs del organismo no bien aislado.
Bistur elctrico
La proteccin frente a los peligros elctricos obliga a un uso y mantenimiento adecuados de

todos los equipos quirrgicos, y al aislamiento y toma de tierra del paciente cuando se utiliza el
bistur elctrico.
105
Riesgo de lesin relacionado con el uso del lser

El lser sirve para cortar, vaporizar, coagular y soldar tejidos. El haz del lser libera energa directamente a los tejidos, lo que se traduce en temperaturas extraordinariamente elevadas. Sus peligros, tanto para el paciente como para el personal sanitario, consisten en lesiones directas de la piel
y los ojos por el haz del lser, la inhalacin de humos y partculas de material y el fuego. Todo el personal de quirfano y los pacientes conscientes deben utilizar proteccin ocular frente al lser. Los
tejidos expuestos alrededor del campo operatorio se protegern con toallas o esponjas hmedas.
Riesgo de lesin relacionado con la posicin del paciente

Durante la intervencin, en especial mientras se mantienen los efectos de la anestesia, el paciente no puede protegerse a s mismo frente a ningn posible peligro, por lo que el personal de
enfermera debe ayudarle para prevenir las lesiones.
Tras inducir la anestesia, se pierden los mecanismos normales de autoproteccin, como el dolor
y los reflejos de retirada. Para proteger la seguridad del paciente debemos:
Vigilar y ayudar al traspaso del paciente de la camilla a la mesa de operaciones, asegurndonos que se realiza correctamente.
Comprobar la colocacin adecuada del paciente en la mesa de operaciones, evitando posturas forzadas y asegurndonos una buena sujecin.
Comprobar peridicamente la posicin y los dispositivos de apoyo (correas, apoyacabeza) durante la intervencin.
Riesgo de alteracin de la temperatura corporal relacionado con las condiciones quirrgicas

Debido a la exposicin a la baja temperatura del quirfano, la administracin de lquidos intravenosos y la reduccin del metabolismo impuesta por la anestesia, muchos pacientes sufren una importante prdida de calor corporal, con la consiguiente disminucin de la temperatura central del organismo.
Para limitar la prdida de calor en el quirfano es posible utilizar distintas medidas:
Colocar mantas calientes o trmicas al paciente cuando entra en el quirfano.
Aumentar la temperatura ambiente mientras el paciente se halla expuesto y se prepara la piel.
Utilizar lquidos templados para las irrigaciones y administracin intravenosa.
Riesgo de asfixia relacionado con la prdida de

conocimiento por la anestesia
Inmediatamente que el paciente es sometido a los efectos
de la induccin anestsica, se proceder a la intubacin orotraqueal. Tendremos preparado el equipo de reanimacin por
si surgiesen problemas durante la intubacin.
Una vez intubado y conectado a respiracin mecnica deberemos comprobar peridicamente los signos vitales, asegurndonos que el tubo est libre de secreciones que pudieran
dificultar la ventilacin.
106
Riesgo de complicaciones respiratorias y cardiacas en relacin con la administracin

de anestsicos
Este es en realidad un problema interdependiente, que habr que afrontar con la ayuda del
anestesista y del cirujano. Nuestro objetivo es minimizar el riesgo derivado del uso de la anestesia.
Deberemos tener en todo momento monitorizadas las constantes vitales, adelantndonos a
cualquier problema que pudiese surgir. Tendremos preparado un equipo de reanimacin, por si se
presentase una situacin de emergencia.
3.3.2. Colocacin del paciente en la mesa quirrgica

La enfermera circulante debe ser capaz de anticipar la
posicin bsica requerida para el paciente segn el procedimiento programado. La responsabilidad final de la posicin
del paciente en el quirfano es de la enfermera, el cirujano
y el anestesista. Durante la valoracin preoperatoria, se han
determinado y sealado la altura, el peso, y cualquier problema individual del paciente que pueda afectar a su colocacin adecuada.
La posicin quirrgica debe proporcionar una exposicin
y acceso ptimo a la zona a intervenir, sin poner en peligro la
funcin de los rganos ni la seguridad del paciente. Adems,
debe permitir el acceso para que el anestesista induzca la
anestesia y pueda controlar la va area y la administracin de
frmacos y lquidos intravenosos. La anestesia suele iniciarse
en decbito supino, colocando despus al paciente, si fuera
necesario, en la posicin requerida para la intervencin.
Las posiciones quirrgicas ms usadas son:
Decbito supino: plano sobre la espalda con los brazos a un lado, las palmas hacia abajo
y las piernas rectas con los pies ligeramente separados. Es la posicin utilizada con ms
frecuencia, usndose para intervenciones de hernias, laparatoma exploradora, colecistectoma, reseccin intestinal y gstrica, y mastoidectoma.
Decbito prono: el paciente yace sobre el abdomen con la cara girada a un lado, los brazos
a los lados con las palmas pronadas, los codos ligeramente flexionados y los pies elevados
sobre la almohada para prevenir la flexin plantar. El paciente se anestesia en decbito supino, luego se pasa a prono. Se utiliza para ciruga de la espalda, espina dorsal y rea rectal.
107
108
Trendelenburg: la cabeza y el cuerpo se bajan hasta colocarse a un nivel por debajo de las
piernas y pies. Se sujeta al paciente con apoyos en los hombros y las rodillas se doblan por
medio de una mesa vasculante. La expansin respiratoria est disminuida por el desplazamiento hacia arriba de las vsceras; se utiliza para ciruga del abdomen inferior y pelvis.
Trendelenburg invertido o posicin de Morestin: se eleva la cabeza y se bajan los pies. Se

utiliza para ciruga biliar.
Litotoma: el paciente yace sobre la espalda con las nalgas en el extremo de la mesa; los
muslos y las piernas se colocan simultneamente sobre estribos para prevenir la lesin
muscular; la cabeza y los hombros se sujetan para prevenir lesiones. Se utiliza para ciruga
perineal rectal y vaginal; al ser un factor de riesgo para la aparicin de lesiones tromboemblicas, pueden usarse vendas en las piernas para prevenir la formacin de trombos.
Lateral: el paciente yace sobre el costado; la mesa puede estar doblada por la mitad. Se
utiliza para ciruga renal.
Diagnsticos enfermeros ms prevalentes en el intraoperatorio
Patrn I.
Percepcin
/control de
la salud
Diagnstico
Enfermero (NANDA)
Criterios de resultado
(NOC)
Riesgo de lesin
Control del riesgo
Riesgo de infeccin
Estado infeccioso
Riesgo de traumatismo
Control del riesgo
Riesgo de lesin
perioperatoria
Estado circulatorio
Estado respiratorio:
ventilacin
Perfusin tisular
perifrica
Consecuencias de la
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea
inmovilidad: fisiolgicas
Patrn II.
Nutricional/
metablico
Patrn IV.
Actividad/
ejercicio
Identificacin del riesgo
Precauciones quirrgicas
Cuidados post anestesia
Control de infecciones:
intraoperatorio
Proteccin contra las
infecciones
Manejo ambiental: seguridad
Precauciones quirrgicas
Cambio de posicin:
intraoperatorio
Precauciones circulatorias
Manejo de las vas areas
Cuidados circulatorios:
insuficiencia arterial
Cuidados circulatorios:
insuficiencia venosa
Manejo de presiones
Deterioro de la
integridad tisular
Integridad tisular piel y

membranas mucosas
Riesgo de desequilibrio
de la temperatura
corporal
Termorregulacin
de volumen de lquidos
Equilibrio hdrico
Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica
Perfusin tisular:
perifrica
Deterioro del
intercambio gaseoso
intercambio gaseoso
Ayuda a la ventilacin
Monitorizacin respiratoria
Cuidados de las heridas

Regulacin de la temperatura:
intraoperatoria
Cuidados post-anestesia
Manejo de lquidos/
electrolitos
Monitorizacin de lquidos
4. Valoracin y cuidados de enfermera del paciente

posquirrgico
4.1. Cuidados posquirrgicos
El postoperatorio comienza cuando acaba la intervencin quirrgica y el paciente ingresa en
la Unidad de Vigilancia Posquirrgica. Algunos pacientes que reciben un anestsico local o que
son sometidos a intervenciones que no requieren anestesia pueden pasar desde el quirfano a su
109
habitacin o ser dados de alta. La duracin del postoperatorio depende del tiempo necesario para
la recuperacin del estrs y de la alteracin causada por la ciruga y la anestesia, pudiendo ser de
slo pocas horas o abarcar varios meses.
El postoperatorio puede dividirse en dos fases:
La primera es el postoperatorio inmediato, que abarca el periodo que va desde el final de

la intervencin quirrgica hasta la desaparicin de los efectos de la anestesia. Durante esta
primera fase del postoperatorio, que suele durar slo unas horas, el enfermo se encuentra
en la unidad de vigilancia posquirrgica.
La segunda fase es el postoperatorio tardo o periodo de resolucin y curacin, que puede

llegar a ser incluso de meses en casos de intervenciones mayores.
4.2. Postoperatorio inmediato. Unidad de vigilancia posquirrgica

4.2.1. Valoracin de enfermera. Tcnicas de vigilancia y control
Desde el quirfano, el paciente es trasladado directamente a la Unidad de Vigilancia
Posquirrgica acompaado por el personal de enfermera y el anestesista. Los efectos ms pronunciados de la anestesia se suelen disipar antes de que el enfermo sea trasladado a dicha Unidad.
Casi todos los pacientes pasan entre 30 minutos y algunas horas all, intervalo durante el cual se
estabilizan y despiertan, recuperndose de los efectos residuales de los anestsicos.
Para el control de acceso al quirfano y en funcin de la vestimenta necesaria

podemos dividir el rea quirrgica en varias zonas:
Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son:

1. Mantener la permeabilidad de la va area.
2. Diagnosticar y tratar las complicaciones que pudieran surgir. Garantizar la seguridad del paciente.
3. Estabilizar las constantes vitales.
4. Disipar la anestesia residual. Proporcionar alivio del dolor.
5. Control de drenajes, apsitos y catteres.
6. Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad.
110
Una vez finalizada la intervencin, y con el paciente ingresado en la Unidad de Vigilancia

Posquirrgica, hay que notificrselo a la familia. La mayora de los cirujanos hablan con la familia
inmediatamente despus de la intervencin, informndola brevemente de lo que se ha dicho y del
estado del paciente. El personal de enfermera debe conocer lo que se le ha hecho al enfermo y a la
familia para poder responder mejor a sus preguntas.
Al llegar a la unidad, el personal de enfermera de la sala de recuperacin recibe un informe del
personal de enfermera del quirfano y del anestesista. Los aspectos ms importantes a tener en
cuenta por enfermera son:
1. Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes.
2. Tcnica anestsica utilizada. Frmacos administrados en el quirfano.
3. Tcnica quirrgica efectuada y duracin de la misma.
4. Lquidos y sangres perdidos y administrados durante la ciruga. Complicaciones o acontecimientos no habituales.
5. Localizacin de catteres, drenajes y apsitos.
6. Plan de asistencia de enfermera postoperatoria.
Cuando el paciente ingresa en la Unidad de Vigilancia Posquirrgica, se realiza una valoracin
de enfermera que se registra en el informe de la sala de recuperacin. Esta valoracin incluye:
1. Va area y respiracin: normalidad de la va area y de sus reflejos, tipo de la va area
colocada, frecuencia y calidad de las respiraciones, ruidos respiratorios, cantidad y mtodo
de administracin de oxgeno.
2. Circulacin: frecuencia cardaca, pulsos perifricos, patrn del monitor cardaco, lecturas
de presin arterial y presin venosa central, color y temperatura de la piel.
3. Metabolismo: integridad y turgencia de la piel, temperatura, tipo y cantidad de lquidos
intravenosos administrados, diuresis.
4. General:
Localizacin, situacin y prdidas por drenajes y catteres. Posicin del paciente.
Fuerza y respuesta muscular.
Ruidos intestinales.
Incisin quirrgica: presencia, tipo y estado del apsito; estado de la lnea de sutura (si
no est oculta por el apsito); cantidad y calidad del drenaje de la herida (si existe).
Dolor: localizacin, intensidad, medicacin administrada y respuesta del paciente. Nivel

de consciencia, orientacin, capacidad de comunicacin.
5. Pacientes con anestesia raqudea, epidural o regional de otro tipo: localizacin y nivel
de anestesia en la zona afectada, capacidad de movimiento de la extremidad afectada.
4.2.2. Cuidados de enfermera en el postoperatorio inmediato

Gran parte del cuidado de enfermera proporcionado en el postoperatorio inmediato depende
del procedimiento quirrgico realizado; sin embargo, algunos objetivos son comunes para todos
los pacientes: mantener la ventilacin pulmonar, la circulacin y el equilibrio hidroelectroltico, prevenir las lesiones y promover el bienestar.
111
Alteracin del intercambio gaseoso

Dos de las causas ms frecuentes de la alteracin del intercambio gaseoso en el periodo postoperatorio inmediato son la obstruccin de la va area y la hipoventilacin.
La obstruccin de la va area se produce en la mayora de los casos por la lengua, que se
relaja por efecto de la anestesia y cae contra la laringe, o por secreciones u otros lquidos que se
acumulan en la faringe, la trquea o el rbol bronquial. Esto puede prevenirse:
Con una posicin adecuada. Hasta que aparezcan los reflejos protectores, la mejor posicin
para la mayora de los pacientes es una posicin en decbito lateral o semiprono, con la
cabeza en hiperextensin y la mandbula hacia delante.
Con el uso de una va area artificial. Despus de la administracin de un anestsico general

suele dejarse colocada una cnula orofarngea (Guedel) para mantener la va area permeable y la lengua hacia delante hasta que reaparezcan los reflejos farngeos. Estas vas
artificiales se retiran cuando el paciente empieza a despertarse y recupera los reflejos de la
tos y la deglucin.
Con la eliminacin de secreciones. Si el paciente no puede toser y expectora las secreciones,

deben eliminarse por aspiracin.
La hipoventilacin en el postoperatorio inmediato puede producirse por frmacos, por dolor

de la herida quirrgica, por obesidad, por enfermedad pulmonar crnica, o por presin en el diafragma. Pueden estimularse la oxigenacin y la ventilacin con:
Oxigenoterapia. Suele administrase oxgeno, porque en el postoperatorio prcticamente

todos los pacientes tienen una expansin pulmonar disminuida y zonas de atelectasia
despus de la anestesia; ambas producen hipoxemia. El oxgeno se administra por unas
gafas nasales, mascarilla desechable, o por el tubo endotraqueal o de traqueotoma si
existen.
Ejercicios de respiracin. Se empiezan los ejercicios de respiracin profunda desde que el

paciente est consciente y sea capaz de seguir las instrucciones. Es necesario bastante estmulo y repetir las instrucciones por la amnesia debida a la anestesia.
Mantenimiento de la circulacin
Las complicaciones ms frecuentes cardiovasculares en el periodo postoperatorio inmediato
son la hipotensin y las arritmias cardacas. Suelen tomarse la presin, pulso y respiraciones del
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paciente cada 15 minutos, hasta que estn estables, luego cada media hora durante dos horas, y
luego cada 4 horas si no existen otras indicaciones.
Hipotensin. Muchos factores pueden producir cambios circulatorios que se traducen en disminucin sangunea en el paciente postoperatorio (prdida de sangre y otros lquidos corporales, reacciones a frmacos y anestesia, dolor, etc.). No es infrecuente, durante el postoperatorio
inmediato, un leve descenso de la presin arterial respecto al nivel normal preoperatorio. Suele
ser bien tolerado en pacientes sanos y no requiere tratamiento. Debe prevenirse el shock porque el cerebro, el corazn, los riones y otros rganos vitales no toleran los periodos largos de
hipoxemia. Cuando aparece el shock se instauran medidas inmediatas para controlarlo.
Arritmias cardacas. La hipoxemia y la hipercapnia son causas frecuentes de arritmias cardacas postoperatorias, especialmente de la extrasstole y taquicardia sinusal. Estas arritmias pueden suprimirse, a menudo, con ventilacin adecuada. Otras causas de arritmias
cardacas postoperatorias son dolor, hipovolemia y distensin gstrica.
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico

En la mayora de los pacientes que pasan a la Unidad de Vigilancia Posquirrgica, el medio de
mantener el equilibrio hidroelectroltico en el postoperatorio inmediato es la administracin de lquidos intravenosos para asegurar una administracin suficiente y prevenir la sobrecarga de lquidos.
Mantenimiento de la seguridad y bienestar
Prevencin de lesiones. Despus de la anestesia suelen levantarse las barandillas de la

cama y mantenerse as hasta que el paciente est totalmente despierto. Se cambia de posicin con frecuencia alineando su cuerpo para prevenir la lesin nerviosa por la presin y la
lesin articular por mantener la misma posicin durante mucho tiempo.
Promocin del bienestar fsico. El dolor de la incisin es una queja comn despus de una
operacin, y, desde el punto de vista del paciente, probablemente es la complicacin postoperatoria ms significativa. En el periodo postoperatorio inmediato, se administran narcticos
para el dolor cuando se requieran, pero hay que tener en cuenta que puede producirse una
depresin pronunciada de los sistemas circulatorio, respiratorio, o del Sistema Nervioso Central.
Promocin del bienestar psicolgico. Es imprescindible el apoyo psicolgico para el

bienestar fsico y emocional. Mientras se despierta de la anestesia, el paciente necesita frecuente orientacin en el espacio y saber que no est solo. Tambin necesita saber que la
operacin ha terminado y que la recuperacin de la anestesia es satisfactoria. Deben darse
explicaciones cuidadosas del procedimiento realizado, aunque parezca que el paciente no
est atento. Debe considerarse en todo momento la necesidad de intimidad. Los pacientes
que reciben este tipo de apoyo con frecuencia se recuperan de la anestesia ms deprisa,
con menores complicaciones y menos dolor de la herida quirrgica.
4.2.3. Alta de la Unidad de Vigilancia Posquirrgica

Los pacientes son dados de alta de la unidad cuando se han cumplido los siguientes criterios:
1. Los signos vitales estn estables e indican funcin respiratoria y circulatoria adecuadas.
2. El paciente est despierto o se le despierta con facilidad y puede pedir ayuda si la necesita.
113
3. Se han evaluado concienzudamente las complicaciones postoperatorias y estn bajo control.

4. Despus de la anestesia local, la funcin sensorial y motora ha vuelto a todas las zonas
anestesiadas.
Desde la Unidad de Vigilancia Posquirrgica los enfermos, o bien son enviados directamente
a su casa, o bien son remitidos, si necesitan hospitalizacin, a la unidad adecuada. En este ltimo
caso, el personal de enfermera debe comunicar al personal que los recibe que se va a producir el
traslado y preparar cualquier equipo especial que pueda ser necesario. El enfermo ir acompaado
de un miembro del personal de enfermera durante el traslado y esta persona ser quien lo presente al personal de planta. El informe de enfermera que ha de acompaar al paciente debe hacer
referencia a:
1. Tipo de intervencin efectuado.
2. Tipo de anestsicos y medicaciones administrados.
3. Estado general del paciente.
4. Evolucin postoperatoria, con las complicaciones, ingestas y prdida y medicaciones o
tratamientos administrados en la unidad.
5. Existencia y situacin de apsitos, drenajes y catteres.
6. ltimas determinaciones de las constantes vitales registradas en la sala de
recuperacin.
4.3. Postoperatorio tardo

Durante esta segunda fase del postoperatorio, se resuelven las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas y los desequilibrios asociados a la ciruga y a la anestesia.
4.3.1. Valoracin de enfermera en una unidad de hospitalizacin

Tan pronto como el paciente sea colocado en la cama en la unidad de hospitalizacin, la enfermera hace una rpida valoracin de su situacin. Los parmetros que deben valorarse son: estado
respiratorio, circulatorio y neurolgico, vendajes, comodidad y seguridad del paciente y funcionamiento del equipo.
Estado respiratorio
Las respiraciones muy ruidosas pueden orse sin necesidad de estetoscopio. La respiracin ruidosa puede deberse a obstruccin de la va area por la lengua que cae contra la faringe o por
secreciones. Al paciente con respiraciones ruidosas se le ayuda a toser y luego se le coloca en decbito lateral si es posible. Es importante recordarle que con el esfuerzo puede abrrsele la herida,
para ello se coloca una almohada en la zona quirrgica para inmovilizar el rea cuando se vaya a
toser. Puede estar indicado aspirar si la tos no permeabiliza la va area.
114
Si la respiracin no es ruidosa, se auscultan los pulmones para establecer una lnea de base
para futuras comparaciones y para identificar ruidos extraos. La ausencia de ruidos respiratorios
indica hipoventilacin de ese lbulo. Los crepitantes indican la presencia de secreciones en las vas
areas. La presencia de ruidos extraos indica la necesidad de ejercicios ventilatorios enrgicos. Los
ejercicios de respiracin profunda y de toser se inician inmediatamente en todos los pacientes en
que se ha administrado anestesia general.
Estado circulatorio
Se valoran el pulso, presin arterial, color, temperatura de la piel, y vascularizacin capilar. La piel
aparece fra al tacto despus de la operacin, como resultado de la frialdad de los quirfanos, la hipovolemia por prdida de sangre, o la vasoconstriccin por estrs. La inquietud es un signo inicial de shock.
Despus de intervenciones en las extremidades, se valora la circulacin local buscando la presencia y fuerza de los pulsos perifricos distales a la intervencin. Si el vendaje comprime mucho
debe ser aflojado, si est permitido, o avisarse inmediatamente al mdico.
Nivel de consciencia
El nivel de consciencia puede valorarse pidiendo al paciente que responda a rdenes o preguntas
sencillas. Se observarn variaciones en el nivel de consciencia que van desde el estado de alerta al de
obnubilacin. Si no se despierta con facilidad el paciente, deben compararse estos datos con el estado de
consciencia en el momento del alta de la sala de recuperacin. Un descenso del nivel de consciencia puede indicar shock y debe comunicarse inmediatamente al cirujano, junto con cualquier otro dato de inters.
Apsitos y vendajes
Deben inspeccionarse todos los apsitos y vendajes, retirando las sbanas y moviendo al paciente lo imprescindible. Un apsito colocado en el costado, como despus de ciruga renal, puede
parecer seco en la parte superior visible, pero tener un drenaje excesivo en la parte inferior por
efectos de la gravedad. El drenaje excesivo debe notificarse inmediatamente.
Si al revisar el apsito nos encontramos con pequeas cantidades de drenaje no esperadas,
especialmente si es rojo brillante, la zona puede marcarse con un bolgrafo para determinar con
facilidad el ritmo de drenaje. Es importante valorar peridicamente la cantidad de sangre que se
puede perder a travs del apsito, si sta es continua y abundante se avisar al cirujano.
Los apsitos se deben cambiar con la frecuencia que sea necesaria para prevenir la maceracin
de la piel y promover el bienestar del paciente.
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Posicin corporal
El paciente se coloca en una posicin de comodidad que ayude a una buena ventilacin.
Excepto despus de anestesia espinal o ciertos tipos de ciruga del ojo, o neurociruga en los que
la cama debe permanecer horizontal, la mayora de los pacientes prefieren tener la cabecera de la
cama un poco elevada. Al paciente que no est muy alerta hay que colocarlo en una buena posicin corporal. No debe haber tensin en la zona que rodea la incisin.
4.3.2. Cuidados de enfermera en el postoperatorio tardo

Gran parte de los cuidados de enfermera proporcionados en el postoperatorio tardo, cuando
el enfermo est ya en la unidad de hospitalizacin, dependen del tipo de ciruga realizada; sin embargo, algunos diagnsticos e intervenciones son comunes para todos los pacientes:
4.3.2.1. Diagnsticos de enfermera

Ansiedad relacionada con el proceso quirrgico
Algunas de las preocupaciones que estaban presentes antes de la operacin pueden continuar en el periodo postoperatorio. La ansiedad continuar manifestndose, pero en esta etapa
probablemente estar en relacin con el dolor de la herida quirrgica, con la incertidumbre de que
desaparezcan las secuelas y con el hecho mismo de la hospitalizacin.
Intervenciones de enfermera: dar apoyo emocional, asegurar la intimidad y favorecer la comunicacin con el enfermo, ayudndole a expresar todas sus dudas y temores.
Riesgo de alteracin de la funcin respiratoria relacionada con la inmovilidad
Las complicaciones respiratorias ms frecuentes son atelectasias y neumona hiposttica. En
la atelectasia un bronquiolo resulta bloqueado por secreciones y los alveolos distales colapsan al
reabsorberse el aire, con lo que se produce hipoventilacin. Puede estar afectado un bronquio
importante o muchos bronquios pequeos. El segundo caso no suele ser detectado porque hay
pocos sntomas. La neumona hiposttica es la inflamacin del pulmn por estasis de secreciones.
Tanto la neumona hiposttica como la atelectasia disminuyen la oxigenacin, prolongan la
recuperacin y producen malestar al paciente.
Intervenciones de enfermera:
Medidas ventilatorias. Las dos maniobras ventilatorias ms eficaces, que consiguen la mxima insuflacin de los alveolos, son el bostezo y la espirometra.
Posicin y cambios posturales. Si el paciente yace en una posicin con la presin continua
del peso corporal sobre la pared torcica no son posibles la ventilacin adecuada y el drenaje de las secreciones de ese lado y pueden aparecer atelectasias. Es til alterar la altura
de la cama: la posicin de Fowler alta facilita el movimiento del diafragma; la posicin de
Fowler baja, o una posicin horizontal, facilitan el drenaje y expectoracin de las secreciones respiratorias.
Riesgo de alteracin de la nutricin en relacin con la alteracin de la ingesta

La convalecencia tras una intervencin puede acortarse si no se produce deficiencia de protenas. El mejor modo de administrar los alimentos esenciales es por va oral. Suele producirse prdida
116
de peso despus de la ciruga por catabolismo, por los nutrientes gastados en la cicatrizacin, y por
la ingesta insuficiente de caloras mientras se reciben lquidos intravenosos. La prdida rpida de
peso indica prdida de lquidos, la ganancia rpida seala retencin de lquidos.
Dos nutrientes de especial importancia en la cicatrizacin de las heridas son las protenas y la
vitamina C. Durante el catabolismo en el postoperatorio inicial, se produce un balance negativo de
nitrgeno, se pierde ms nitrgeno del que se ingiere. Es necesario ingerir protenas para restaurar
el balance de nitrgeno y para aportar los aminocidos necesarios para el anabolismo. La vitamina
C se almacena en pequeas cantidades en los tejidos, por lo que debe aportarse desde el exterior
diariamente.
Intervenciones de Enfermera:
Pesar al paciente en el que la prdida de peso pueda suponer un problema, es decir, el paciente gravemente malnutrido o que recibe alimentacin intravenosa durante una semana
o ms.
Controlar las bandejas de comida al retirarlas para identificar a las personas que no estn
tomando alimentos ricos en vitamina C. Estimular y ensear a los pacientes operados a
comer alimentos ricos en protenas y vitamina C.
No obligar a comer al paciente anorxico. En vez de eso, ofrecerle con frecuencia pequeas
cantidades de comida, o lquidos ricos en protenas y caloras.
Estimular la actividad para mejorar el apetito. Comentar con las personas de bajo peso sus
planes para recuperarlo despus del alta.
Alteracin de la eliminacin relacionada con los efectos de la anestesia y la inmovilidad

Eliminacin de orina
La diuresis total del da despus de la operacin suele ser pequea por la prdida de lquidos
corporales durante la intervencin, por la prdida insensible de lquidos aumentada, por vmitos y
secrecin elevada de hormona antidiurtica. El equilibrio hidroelectroltico vuelve a ser normal en
unas 48 horas, a medida que las funciones corporales se estabilizan.
Puede producirse retencin urinaria e incapacidad para orinar en el periodo postoperatorio
inmediato por diversas razones (estar tumbado, tensin nerviosa, agentes anestsicos, narcticos,
etc.). Pueden aparecer infecciones de orina en los pacientes que pasan mucho tiempo en la cama
despus de la intervencin, los que tienen antecedentes de infecciones de orina, los que han sufrido intervenciones plvicas, y los que llevan sondaje vesical.
Controlar la diuresis hasta que sta iguale a la ingesta de lquidos.
Si el paciente no orina lo suficiente, especialmente dentro de las 6-8 horas despus de la

operacin, valorar si hay retencin de orina (distensin suprapbica, sensacin de vejiga
llena, malestar suprapbico).
Si el paciente se queja de orinar muy a menudo y con escozor, evaluar la posibilidad de

que se haya producido una infeccin urinaria (comprobar la temperatura corporal, realizar
cultivo y antibiograma de orina).
Si hay retencin urinaria, tomar medidas para facilitar la miccin. Puede demorarse el sondaje vesical ms de las habituales 8 horas postoperatorias con la esperanza de que el paciente pueda orinar espontneamente.
117
Eliminacin intestinal
Es normal que el peristaltismo estar disminuido durante al menos 24 horas despus de la ciruga del aparato abdominal o plvica y durante bastantes das despus de ciruga del aparato gastrointestinal donde hay una manipulacin de las vsceras abdominales (leo paraltico posoperatorio).
No puede haber defecacin cuando el peristaltismo est ausente o significativamente disminuido.
Despus de ciruga mayor, se produce con frecuencia estreimiento por diversos motivos (respuesta neuroendocrina al estrs, agentes anestsicos, narcticos, inactividad, etc.).
Si esta situacin se dilata en el tiempo puede aparecer un cuadro potencialmente grave como
son las obstrucciones de causa mecnica, lo que compromete a veces la vida del enfermo.
Controlar diariamente si el paciente defeca, si no, preguntarle si elimina gases.
Despus de la ciruga abdominal, apuntar los signos de reaparicin del peristaltismo.
Examinar la cantidad y consistencia de las heces; las heces pequeas, secas y duras indican
estreimiento. Facilitar una ingesta de lquidos de 2000 a 3000 ml/da.
Estimular la mxima actividad dentro de los lmites prescritos. Permitir que vaya al aseo lo
antes posible.
Si no ha habido defecacin despus de 3 o 4 das de la ciruga:
Dar zumo de ciruela, si est permitido o indicado.
Consultar al mdico si se administra laxante.
Estimular la ingesta de comidas ricas en fibra, si estn permitidas.
Trastorno de la movilidad relacionado con el proceso quirrgico

La deambulacin precoz es un factor significativo para acelerar la recuperacin postoperatoria
y prevenir las complicaciones. Generalmente, y dependiendo de la operacin, se suele recomendar
a los pacientes levantarse de la cama a las 24-48 horas de la intervencin.
Se derivan numerosos beneficios del ejercicio de levantarse y acostarse y andar durante el periodo postoperatorio inicial. Andar suele estar contraindicado cuando hay una infeccin grave o
tromboflebitis.
Estimular los ejercicios de fortalecimiento muscular antes de la deambulacin.
Hacer que el paciente se siente en la cama (con los pies colgando) para acostumbrarse a la
posicin erguida antes de levantarse por primera vez.
Deben participar dos personas para ayudar a andar a un paciente dbil con suero. Estimular
al paciente a andar ms lejos cada vez que se levante.
Despus de deambular el paciente puede sentarse en una silla si se le permite, pero debe aconsejrsele que se levante y ande a intervalos y que levante las piernas mientras est sentado para prevenir el acmulo de sangre en las extremidades. Debe evitar estar sentado en una silla mucho tiempo.
Dolor relacionado con la incisin quirrgica
118
El dolor es frecuente despus de prcticamente todos los tipos de ciruga en los que se produce
incisin, traccin, o manipulacin de tejidos y rganos.
El dolor postoperatorio suele durar 24 a 48 horas, pero puede extenderse ms segn la dimensin de la operacin, el umbral para el dolor del paciente, y la respuesta al dolor. La presencia de
dolor puede prolongar la convalecencia porque puede interferir con el inicio a la actividad.
Cuando el paciente se queje de dolor despus de la intervencin, no hay que asumir que el
dolor es de la herida quirrgica. Es importante asegurarse de la posible causa del dolor. Los datos
subjetivos incluyen el origen, la zona afectada, la naturaleza del dolor, y la posible causa desde el
punto de vista del paciente.
Los datos objetivos se refieren a la observacin de la expresin facial, la posicin corporal, la
actividad, la rigidez muscular y el ritmo del pulso. Si el paciente tiene dolor intenso, la valoracin
debe hacerse con delicadeza y rapidez, pero concienzudamente.
Estimular al paciente a moverse en la cama o a andar, para disminuir el dolor por la tensin
muscular y aumentar la circulacin en esa zona.
Mover la parte lesionada como una unidad, por ejemplo, mover el tronco como un todo.
Apoyar la parte lesionada durante el movimiento.
Ensear al paciente a moverse utilizando las barandillas de la cama para disminuir la tensin sobre la incisin.
Ensear tcnicas de relajacin y distraccin, si procede. Dar la medicacin pautada.
Alteracin del patrn sueo-descanso relacionada con el proceso quirrgico y la hospitalizacin

Un descanso suficiente ayuda en el periodo postoperatorio.
Intervenciones de enfermera: respetar los ciclos de sueo y vigilia, procurar intimidad al paciente, procurar comodidad (cama y luces adecuadas).
Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica
Habr que extremar el cuidado de las heridas quirrgica (drenajes, catteres) para evitar posibles infecciones.
4.3.2.2. Problemas interdependientes

Prevencin de tromboflebitis
La tromboflebitis, que se produce por la estasis venosa, es una complicacin postoperatoria
que puede prevenirse en muchos casos.
119
Examinar los miembros inferiores para ver si hay enrojecimiento y dolor a lo largo del curso
de la vena, si est afectada una vena superficial, o para ver si hay dolor y edema si estuviera
afectada una vena profunda. Suele haber dolor a la dorsiflexin del pie (signo de Homan) y
fiebre.
Ante la sospecha de una posible tromboflebitis suele prescribirse reposo, calor, vendajes
elsticos y anticoagulantes. Habr que controlar al paciente por si aparecen signos de embolia pulmonar (dolor torcico, disnea).
Medidas preventivas:
*
Utilizar medias elsticas, tanto en la cama como fuera de ella, en los pacientes de alto
riesgo para estimular el retorno venoso con contrapresin sobre los msculos de las
piernas.
Ensear al paciente a que no est mucho tiempo seguido sentado (presin sobre la
zona popltea) y a elevar los pies con un taburete cuando se siente para estimular el
retorno venoso.
Evitar toda presin sobre el hueco poplteo (por ejemplo, una almohada bajo las rodillas) que pueda impedir el retorno venoso. Evitar el masaje en las piernas despus
de la operacin, ya que puede desprender un trombo recin formado produciendo un
mbolo.
Ensear y animar al paciente inactivo a realizar ejercicios de piernas. Animar a levantarse pronto.
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico

Durante al menos las primeras 24 a 48 horas despus de la operacin, se retienen lquidos por
la estimulacin de la hormona antidiurtica (ADH), como parte de la respuesta al traumatismo y a
la anestesia. Durante la operacin hay tambin vasoconstriccin renal y aumento de la actividad
de aldosterona, lo que conduce a retencin de sodio con la consiguiente retencin de agua. Puede
producirse sobrehidratacin por reemplazar en exceso los lquidos, especialmente en personas
mayores o de complexin muy pequea. Puede aparecer intoxicacin por agua o edema de pulmn, segn el tipo y cantidad de lquidos administrados.
Se puede producir deplecin de sodio y potasio en el paciente
postoperado por la prdida de sangre o lquidos corporales durante la intervencin, o por la prdida de secreciones gastrointestinales por vmitos o por sondas nasogstricas. Las prdidas de
secreciones gstricas pueden producir una disminucin de cloro,
lo que, a su vez, produce alcalosis metablica.
120
Debe controlarse, para detectar una sobrecarga de lquidos, especialmente en personas ancianas o de complexin
pequea:
*
Comportamiento: cambio de comportamiento, confusin.
Piel: caliente y hmeda.
Cuello: venas del cuello distendidas.
Respiracin: disnea, tos, crepitantes hmedos.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Cansancio y aumento de peso.
La administracin intravenosa de lquidos debe controlarse cuidadosamente de forma que

los lquidos se distribuyan regularmente a lo largo de las 24 horas. Si aparecen signos de sobrecarga circulatoria, disminuir la velocidad del lquido intravenoso al ritmo para mantener
abierta la va y avisar al mdico.
Los lquidos se empiezan a administrar por va oral desde que haya movimientos peristlticos. Se
ofrecen primero sorbos de agua para ver si se toleran los lquidos. Tan pronto como el paciente pueda
tolerar los lquidos bebidos, el mdico suspende la administracin intravenosa de los mismos.
Nuseas y vmitos
Las nuseas y los vmitos, que se producen con menor frecuencia con los nuevos agentes anestsicos, pueden deberse a diversos factores (agente anestsico, narctico, distensin abdominal,
dolor, desequilibrios electrolticos, etc.). El vmito persistente postoperatorio suele ser un sntoma
de obstruccin del ploro, obstruccin intestinal, o peritonitis. El vmito cansa al paciente, distiende
la incisin y produce una prdida excesiva de lquidos y electrolitos. Si el vmito pasa a vas respiratorias puede producirse neumona por aspiracin.
Posicin de decbito lateral para prevenir la aspiracin.
Dar sorbos de lquido o comidas slidas secas cuando cede el vmito.
Higiene de la boca frecuente.
Administrar por va parenteral los antiemticos prescritos.
Distensin abdominal y dolor por gases

Se produce distensin postoperatoria por la acumulacin de gas no absorbible en el intestino
producida como reaccin a la manipulacin de ste durante la intervencin, por deglucin de aire
durante la recuperacin de la anestesia, como intento de evitar las nuseas, y por pasos de gases
desde la sangre a la porcin atnica del intestino. La distensin persistir hasta que el tono del
intestino vuelva a lo normal y se reanude el peristaltismo.
La flatulencia es debida a las contracciones de las porciones no afectadas del intestino en un
intento de hacer progresar el gas acumulado a lo largo del tracto intestinal.
Si el estmago est distendido puede aspirarse el gas y el lquido con una sonda nasogstrica.
La distensin en general y los dolores por gases por peristaltismo disminuido se alivian con la expulsin anal de gases.
Hay una serie de intervenciones que pueden ser tiles para mover el gas por el colon y facilitar
su eliminacin:
Andar.
Evitar lquidos muy calientes o fros que pueden aumentar la cantidad de gas.
Hacer ejercicio para estimular el movimiento de gases de derecha a izquierda y prevenir

que se acumule.
121
Mover la pelvis para estimular el peristaltismo. Masaje abdominal para ayudar a empujar el
gas a lo largo del colon.
Colocar una sonda rectal 20 minutos cada 4 horas mientras sea necesario.
Calor en el abdomen, el calor expande el gas estimulando el peristaltismo.
Enema prescrito para estimular el peristaltismo. Existe una variante de enema de limpieza
denominado lavativa de Harris (enema carminativo) que favorece la eliminacin de gases.
4.3.3. Alta de hospitalarias y seguimiento domiciliario por Atencin Primaria

Antes de dar el alta de enfermera debemos asegurarnos de que el paciente (y su familia) ha
recibido la educacin sanitaria suficiente como para poder realizar su propio autocuidado, no slo
de las heridas, sino de todo lo concerniente a su proceso: dieta, tratamientos, recomendaciones
Es importante que el alta se acompae de un informe donde se reflejaran los cuidados prestados durante todo el proceso, as como los que deben seguir prestndose. Este informe se entregar
a la enfermera de atencin primaria que ser la responsable de dar continuidad a los cuidados.
El paciente debe comprender que al darle de alta de nuestra unidad no se acaba el proceso,
este contina pero cambia el responsable. A partir de ese momento sern los profesionales de
atencin primaria los encargados de dar continuidad a todos los cuidados prestados, por lo que es
indispensable que se ponga en contacto con ellos inmediatamente. Adems, tendrn que quedar
claramente fijadas las fechas de las prximas revisiones.
En el informe de alta se consignara igualmente el diagnstico mdico, el tipo de intervencin a
que ha sido sometido y el tratamiento farmacolgico que se le ha prescrito.
122
40
Ciruga Mayor
Ambulatoria y Ciruga
Menor. Procedimientos
de enfermera: drenajes,
curas y otras tcnicas
2. Ciruga Menor
3. Procedimientos de enfermera: drenajes y curas
40
1. Ciruga Mayor Ambulatoria
1. Ciruga Mayor Ambulatoria

Podemos definir como Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) aquella en la que se realizan procedimientos quirrgicos de mediana complejidad que no exigen que el paciente ingrese con antelacin a la operacin, ni que tras la misma quede ingresado en el hospital. Es decir, en la Ciruga
Mayor Ambulatoria el paciente acude al hospital el mismo da de la intervencin y tras sta regresa
a su domicilio.
Con la Ciruga Mayor Ambulatoria se consigue mejorar la calidad de la asistencia, se ofrecen servicios a los usuarios en un ambiente ms prximo a su entorno habitual, y se reducen asimismo los
riesgos de infecciones nosocomiales. A partir de esta modalidad se realizan procesos quirrgicos
con anestesia general, local y/o regional que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y
de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.
La labor de enfermera se dirige hacia una persona sana, que presenta un problema puntual de
salud que ser subsanado mediante intervencin quirrgica.
El xito de la ciruga ambulatoria depende de varios factores, incluyendo las instalaciones para
las pruebas y enseanza preoperatoria, el estado fsico del paciente, y las personas que lo asistan
en casa.
a) Pruebas y educacin preoperatoria

Las pruebas preoperatorias se realizan bastantes das antes de la operacin prevista. Una historia mdica y de enfermera completa es tan importante para ciruga ambulatoria como para la de
pacientes ingresados.
La enseanza del paciente y su familia es de la mayor importancia para asegurar un cuidado
postoperatorio eficaz, incluyendo una buena vigilancia. La preparacin psicolgica es la misma que
la del paciente ingresado y una visita al centro puede ayudar a disminuir la ansiedad (miedo a lo
desconocido). La enseanza preoperatoria incluye: conocimiento sobre la intervencin propuesta,
procedimientos preoperatorios (hora de llegada, ropa que debe llevar, restricciones en comida y
bebida, personal responsable que acompaar al paciente al centro y a su domicilio), procedimientos postoperatorios (rgimen de visita domiciliaria, cuidados de la herida).
Es especialmente til proporcionar esta informacin por escrito siempre que sea posible, especialmente de las actividades que el paciente y su familia tienen que realizar.
b) Estado fsico
La mayora de los pacientes quirrgicos ambulatorios estn sanos o tienen una enfermedad
sistmica leve, como diabetes mellitus controlada con dieta, obesidad moderada, bronquitis crnica, IAM antiguo o HTA leve. En casos determinados pueden incluirse pacientes con enfermedad
sistmica grave pero que estn en situacin estable. Las personas que son de alto riesgo para ciruga ambulatoria son los enfermos con diabetes mellitus inestable, obesidad mrbida o con enfermedad sistmica que les pone en peligro continuo como insuficiencia cardiaca, pulmonar, renal,
heptica o endocrina.
124
La edad, por s misma, no es un factor limitante y, de hecho, muchos pacientes ancianos reciben
un gran beneficio de la ciruga ambulatoria frente a la hospitalaria. Los beneficios para los ancianos
CIRUGA MAYOR AMBULATORIA Y CIRUGA MENOR [[[[\
incluye un menor riesgo de complicaciones como neumona o infeccin, mejor funcionamiento

fsico y mental, porque el ambiente es menos extrao, menor coste y mantenimiento del contacto
con la familia y los amigos.
c) Personal de asistencia domiciliaria

Es de enorme importancia para el paciente de ciruga ambulatoria tener una persona responsable que sea fsica e intelectualmente capaz de proporcionar el cuidado que sea necesario en el
domicilio. Esta persona debe acompaar al paciente en la visita preoperatoria, si es posible, y debe
ser incluida en la sesin de enseanza preoperatoria a cargo de la enfermera.
d) Preparacin preoperatoria
La preparacin para la intervencin suele ser similar a la de los pacientes ingresados, incluyendo la retirada de las prtesis no fijas, miccionar antes de la operacin, dieta, la medicacin preanestsica, etc. El mdico y el anestesista realizan una exploracin fsica final antes de la intervencin.
e) Alta del paciente

La mayora de los centros quirrgicos ambulatorios tienen criterios concretos para dar al paciente de alta. La valoracin de enfermera debe demostrar que el paciente puede ser dado de alta.
En la valoracin previa al alta se deber documentar:
Funcin respiratoria adecuada. Nivel de consciencia y fuerza muscular.
Constantes vitales y temperatura estables y dentro de los lmites normales.
Capacidad del paciente para deglutir, retener lquidos orales, miccin, deambulacin.
Color y estado de la piel. Dolor controlable con analgsicos orales.
Comprensin por parte del paciente o del cuidador de las instrucciones para la asistencia
domiciliaria.
Existencia de un medio de transporte seguro hasta el domicilio.
1.1. Instalaciones
La mayora de las instalaciones necesarias para este tipo de ciruga son similares a cualquier quirfano convencional, si bien dada la idiosincrasia de este tipo de intervenciones existen algunas diferencias:
Vestuario para pacientes. Al no tener una habitacin donde alojarse se le debe proporcionar una zona donde se cambie.
Control de enfermera.
Sala de curas.
Quirfano de Ciruga Ambulatoria. Presenta la dotacin de cualquier quirfano de ciruga mayor. Adems hay que tener en cuenta que para los tipos de intervenciones que estas
unidades multidisciplinarias realizan deben tener previsto todo aquel instrumental quirrgico necesario.
125
rea de recuperacin inicial. La reanimacin del enfermo se lleva a cabo en la Unidad de

Vigilancia Posquirrgica general para todos los quirfanos existentes en el hospital.
rea de recuperacin secundaria. Esta rea es necesaria durante un periodo de tiempo

variable hasta que el enfermo rena las condiciones necesarias para volver a su domicilio.
Debe ser amplia, cmoda y con un cierto grado de intimidad. Por lo general se permite la
presencia de un familiar por enfermo.
Despacho mdico.
reas para el personal sanitario: deben incluir al menos un vestuario y un rea de

descanso.
Almacn.
1.2. Tipos de intervenciones

Los tipos de intervenciones que se realizan como Ciruga Mayor Ambulatoria van a depender, adems de las caractersticas de la intervencin que la hagan posible de una manera ambulatoria, de los recursos del hospital donde van a ser realizadas. A continuacin exponemos ejemplos de posibles intervenciones que se pueden llevar a cabo en quirfanos de Ciruga Mayor
Ambulatoria:
126
Traumatologa: artroscopia de rodilla, sndrome del tnel carpiano, enfermedad de

Dupuytren, retirada de material de osteosntesis
Ciruga General: hernias de la regin inguinal, patologa mamaria no neoplsica (biopsia

escisional y estereotxica), fisuras de ano, hemorroides no complicadas, fstulas perianales
bajas, quistes sacrocoxgeos
Otorrinolaringologa: microciruga larngea, drenajes timpnicos, perforacin timpnica,

desviacin de tabique nasal, hipertrofia de adenoides-vegetaciones
Oftalmologa: cataratas, patologa de retina
Ciruga Vascular: varices.
Urologa: hidrocele, varicocele, quistes de epiddimo, criptorquidia, cistocele, ureterocele, tumoraciones vesicales,
biopsia prosttica ecodirigida
Ginecologa: legrados, polipectoma, liberacin de adherencias intrauterinas, cerclaje de cuello uterino, drenaje y
desbridamiento de abscesos, biopsia de vulva, biopsias de
mama, laparoscopia diagnstica
Ciruga Plstica: de la mama, de la cara, tronco y

extremidades.
2. Ciruga Menor
Dentro de los mltiples motivos de consulta en Atencin Primaria, son frecuentes aquellos que
acabaran precisando tcnicas de Ciruga Menor para su diagnstico y/o tratamiento. Si estamos capacitados para realizarlos y contamos con los medios adecuados, contribuimos a mejorar y utilizar
los recursos sanitarios, as como a la satisfaccin personal y del propio paciente. El hecho de considerarse ciruga menor no resta importancia o complejidad al acto quirrgico que se realiza, por lo
que se deben conocer las tcnicas correctamente y practicarlas en un medio adecuado.
El concepto de Ciruga Menor engloba procedimientos que tienen en comn:
Ser tcnicas quirrgicas bsicas, de corta duracin.
Se realizan sobre tejidos superficiales y accesibles.
Se practican bajo anestesia local en la mayora de las ocasiones.
Presentan bajo riesgo para el paciente, siendo las complicaciones postquirrgicas escasas.
Los procedimientos a realizar incluyen: extirpacin de lesiones de naturaleza benignas o premalignas de piel y tejido subcutneo, cuidado y reparacin de tejidos daados (heridas, quemaduras), distintos tipos de biopsias cutneas, drenaje y seguimiento de abscesos, ciruga de la ua
(panadizos, ua encarnada, hematoma subungueal), criociruga y electrociruga.
Debemos tener claro tambin cules son las contraindicaciones a la realizacin de dicha ciruga:
En general, toda lesin maligna no debe ser extirpada en Atencin Primaria.
La presencia de alteraciones psiquitricas contraindica la ciruga.
Alergia a anestsicos locales conocida. Tratamiento con anticoagulantes.
Embarazo (preferible evitar la extirpacin o remitir a especialista).
Infeccin cutnea en la zona de la incisin ya que multiplica las complicaciones posteriores.
Dudas sobre la motivacin del paciente o expectativas no razonables por parte del mismo.
Por qu se realiza Ciruga Menor en Atencin Primaria? porque aporta beneficios tanto al paciente, como al personal que lo realiza, como al Sistema Nacional de Salud:
a) Al paciente. La Atencin Primaria cuida de forma integral y continua a los pacientes, realizando actividades de prevencin, diagnstico y tratamiento. Los pacientes agradecen que
el personal que los atienden a diario y a los que ya conocen, se ocupen de sus problemas de
salud, evitndoles nuevas visitas a otras consultas y ms demora para atender su problema.
127
b) Personal sanitario. La motivacin del personal para la realizacin de otras actividades dentro de su trabajo aumenta su satisfaccin, le permite usar las manos, a la vez que comprobar
los resultados de la ciruga rpidamente.
c) Sistema Sanitario. A cambio, el sistema sanitario debe aportar a la Ciruga Menor una infraestructura adecuada con una inversin suplementaria a la dotacin existente en un Centro
de Salud.
2.1. Sala de curas en Ciruga Menor

La realizacin de las tcnicas quirrgicas bsicas en Ciruga Menor no tiene necesariamente
que llevarse a cabo en un espacio estril. Es suficiente contar con una consulta amplia, en la que
exista buena ventilacin y que se destine fundamentalmente a Ciruga Menor. Habitualmente, se
emplea para ello la llamada sala de curas.
Debe contar con:
128
Espacio suficiente 3 x 3 metros.
Camilla colocada en el centro de la sala para acceder al paciente desde cualquier posicin.
Una lmpara articulable de suficiente potencia para una buena iluminacin.
Lavabo con grifo, a ser posible monomando y jabn con aplicador que permita lavado de
las manos de forma adecuada.
Mesas auxiliares donde colocar el instrumental necesario previo a la intervencin.
Equipo instrumental adecuado, materiales para ciruga y curas clasificados, almacenados y

debidamente esterilizados. Contenedores de residuos biolgicos.
Equipo bsico de reanimacin cardiopulmonar. Las tcnicas de ciruga menor suponen

bajo riesgo y escasas complicaciones, pero no ausencia de ellas. Las reacciones de cada
persona son imprevisibles y debemos contar con un equipo bsico si stas se presentaran.
2.2. Instrumental bsico. Caractersticas y manejo

Para la correcta realizacin de los distintos procedimientos quirrgicos debemos contar con el
adecuado instrumental quirrgico:
2.2.1. Bistur
Compuesto por hoja cortante y mango de sujecin. Aunque existen bistures desechables de
un solo uso, lo habitual es disponer de un mango que se esteriliza y distintas hojas intercambiables: n. 10 (convexa, usada para grandes incisiones), n. 11 (recta y de punta aguda, usada para
puncin de abscesos y corte de tejidos superficiales) n. 12 (falciforme, usada para biopsias por
afeitado o retirada de puntos) y n. 15 (parecida a la n. 10 aunque ms pequea).
Existen dos mangos de bistur: el n. 3 (el que ms
se usa en ciruga menor) y n. 4, ms grande, usado en
ciruga mayor.
En cuanto al montaje y manejo se manipula la hoja
con un mosquito para montarla en el mango, sujetndola por el extremo distal y encajndola en la ranura que
le presenta el mango. Para desmontarla procederemos
igual en sentido inverso.
Se maneja como si fuera un lpiz apoyando el ndice sobre l, con la mano dominante, y aplicando tensin sobre la piel, realizando un corte limpio y perpendicular a la superficie evitando
biselarla.
2.2.2. Tijeras
Usada para corte y diseccin. Tienen forma curva o recta y pueden presentar su punta puntiaguda o roma. Existen dos tipos: Metzembaum (curvas de punta roma, habitualmente usada para
diseccin de tejidos), Mayo (usadas para cortar tejidos ms fuertes o materiales; hilos, drenajes...
Son ms slidas que la anterior y pueden ser curvas o rectas).
En cuanto al manejo se sostiene la tijera entre el primer y cuarto dedo apoyando el segundo
dedo sobre ella para guiar su movimiento.
129
Se pueden realizar dos tipos de maniobras: corte (tijera introducida con la punta abierta, al
cerrarla corta los tejidos) y diseccin roma (se introducen las tijeras con la punta cerrada y se abre,
separndose los tejidos).
2.2.3. Pinzas
Usadas para sujecin de tejidos, bien manteniendo la presin mientras se aprietan o bien gracias a un sistema de dientes en su extremo proximal, manteniendo la sujecin sin necesidad de
mantener la presin sobre ellas.
En su extremo distal pueden presentar dientes (permitan manipular mejor los tejidos) o sin
ellos para hemostasia y retirada de puntos. Existen varios tipos:
De diseccin. Se debe mantener la presin con la mano no dominante para sujetar los tejidos.
Hemostticas. Mantienen de forma continua la traccin de los tejidos por el sistema de

dientes en su extremo proximal. Se usan tambin para ligar vasos que sangran. Las ms
conocidas y empleadas en atencin primaria son los Mosquitos. Existen otras pinzas de tamao mayor llamadas pinzas de Kocher.
Pean. Presentan su extremo distal ms grueso para poder montar gasas, torundas, realizar
curas. No son tiles para manipular tejidos.
De campo o cangrejos. Con extremos en garfio o cremallera que permiten mantener fijos
los paos estriles. No suelen usarse en Atencin Primaria ya que habitualmente se usan
paos agujereados que no precisan ser fijados entre s.
En cuanto al manejo, con la mano no dominante se tracciona del tejido. Para realizar hemostasia con un mosquito, se presentar la punta de ste que atrapa el vaso sangrante y se anudar bajo
l retirando posteriormente la pinza.
2.2.4. Porta-agujas
Sujetan la aguja para suturar. Tienen un extremo distal grueso para imprimir ms fuerza cuando
la aguja penetra en el tejido. Es conveniente contar con porta-agujas de distintos tamaos ya que
las agujas finas no quedan sujetas adecuadamente en portaagujas grandes.
130
Se maneja entre el primer y cuarto dedo, girando la mano en la direccin de la aguja que estar
sujeta por el extremo del porta en la mitad del semicrculo de la aguja.
2.2.5. Separadores
Usados para ampliar la exposicin del campo quirrgico. Existen varios tipos: gancho (simple
unido a un mango), Farabeuf (con dos palas planas en cada extremo), automticos (con dientes
que mantienen separados los bordes sin mantener la traccin), separador doble (por un extremo
una pala, por el otro un rastrillo).
Facilitan la ciruga, al traccionar de los tejidos en direccin contraria al centro de la lesin.
2.2.6. Agujas de sutura

La seleccin del tipo de punta y calidad de la aguja son importantes para un paso adecuado por
el tejido con el menor traumatismo. Las agujas se clasifican segn:
a) Unin aguja-hilo:
Aguja traumtica. Van sueltas. Se precisa enhebrar el hilo a travs del ojo de la aguja.
Traumatizan ms los tejidos y dan problemas de desenhebrado.
Aguja atraumtica. Ya llevan el hilo engarzado a la cabeza de la aguja minimizando los

problemas anteriores. La aguja tiene un calibre proporcional al grosor del hilo.
131
b) Seccin:
Cilndricas. Separa tejidos pero no los corta. La punta se estrecha hacia el final Estn indicadas en tejidos de poca resistencia o en los que se precisa no traumatizar, ya que no tienen
lados cortantes. Se usan en suturas de intestino, en urologa o en ciruga cardiovascular.
Triangular. Son las ms usadas en Ciruga Menor. De bordes cortantes. Se usan para piel
y subcutneo.
Tapercut. Cilndrica que termina en una pequea punta triangular. Se usa para penetrar
tejidos duros pero con poco traumatismo.
c) Forma:
Recta. Se maneja con los dedos. Son ms imprecisas. Se usan si incisiones muy largas.
Poco usadas en Ciruga Menor. Slo para piel.
Curvas. Se manejan por el portaagujas. Para piel y subcutneo. Su tamao se indica en

funcin de la fraccin de circunferencia que tiene su arco (1/2, 1/4, 3/8, 5/8. ). Las ms
usadas en Atencin Primaria son 1/2 y 3/8.
2.2.6.1. Suturas quirrgicas

El fin primordial de la sutura es mantener unidos los bordes de una herida para favorecer su
cicatrizacin. Para ello, deben contar con unas caractersticas mecnicas y biolgicas determinantes para dicha funcin que son las siguientes:
a) Histocompatibilidad. Es la reaccin del tejido al implantar el material en el organismo y est
en funcin de la cantidad de hilo, de su estructura externa y qumica, as como de los distintos conservantes usados. El ms histocompatible es el acero.
b) Resistencia a la traccin. Es la mxima fuerza que soporta un hilo sometido a un esfuerzo.
Est en funcin del calibre (mayor calibre implica mayor resistencia). El grosor del hilo se
mide en ceros. Cuanto ms ceros tiene una sutura, el calibre ser menor.
c) Ausencia de capilaridad. No permitir paso de lquidos por su estructura que propague infecciones, fstulas o puntos sangrantes.
d) Seguridad en el nudo. Que no se deshaga o que no se abra ms de dos milmetros realizando
el mnimo nmero de lazadas.
Las suturas quirrgicas se clasifican segn su absorcin, su origen o su estructura. Pasaremos
a explicar cada una de ellas.
a) Su absorcin. En funcin de su permanencia en el organismo:
1. No reabsorbibles. El organismo no los degrada. Se caracterizan por dar un soporte permanente aunque presentan ms riesgo de reacciones tisulares. Se usan en suturas superficiales o extrables. La ms usada es la seda.
2. Reabsorbibles. Eliminadas por el organismo, no suelen provocar reaccin a cuerpo extrao pero el tiempo de soporte a la herida es menor. Se usa en suturas profundas o no
extrables. Las ms usadas son las de material sinttico.
b) Segn su origen:
1. Biolgicos o naturales. Hechos de tejidos vegetales o animales. Son econmicos pero
causan ms reaccin tisular. Su anudado es seguro.
132
2. Sintticos. Realizados por procesos industriales. Su mtodo de absorcin por hidrlisis

causa menos reaccin tisular con una absorcin ms predecible. Su mayor resistencia
permite usar calibres ms finos. Su coste es ms alto.
c) Segn su estructura:
1. Monofilamentos. Ms suaves. Un nico filamento que causa menos trauma tisular y no
anidan las bacterias. Pero es menos elstico y su anudado es ms difcil.
2. Multifilamento. Se obtienen al trenzar o torcer hebras. Son ms resistentes y manejables

pero dan ms reaccin tisular.
A pesar de la gran variedad de suturas disponibles en la actualidad, contina la bsqueda de
nuevos materiales que mejoren las caractersticas de las ya existentes. No existe ningn material de
sutura que cumpla todos los requisitos de una sutura ideal aunque actualmente existen ya algunos
que se acercan mucho a dicho concepto.
La sutura ideal debe cumplir las siguientes caractersticas: que sea monofilamento, de fcil manejo y anudado seguro, mnima reaccin tisular, estril, alta resistencia tensil, absorcin predecible
y aplicable a cualquier intervencin.
2.2.6.2. Tipos de hilos
Catgut (Nombre comercial: Catgut simple Catgut crmico). Fue el primer material absorbible utilizado, obtenido de la mucosa del intestino de oveja o de buey. Es biolgico y monofilamento. Es puro colgeno sin recubrir que se absorbe por degradacin enzimtica en aproximadamente 10 das, con lo que posee una fuerza tensil de 7-10 das y una absorcin de 60-90 das. Se aplica
para el cierre de la grasa subcutnea. El catgut crmico es una variacin del simple. Tratado con
sales de cromo retrasan el ataque enzimtico manteniendo ms fuerza tensil (17-20 das) y absorcin ms larga (110 das). Mediante Resolucin de 7 de febrero de 2001 de la Direccin General de
Farmacia y Productos Sanitarios, se prohibi la utilizacin de las suturas de catgut, debido principalmente a que en su fabricacin se utilizan tejidos de origen bovino y ovino y se pretende evitar
la aparicin de enfermedades como la EEB en humanos o mal de las vacas locas.
Sintticos absorbibles. Son el Poliglactn 910 (Vicryl), el poligluconato (Maxon) y el cido poligliclico (Dexon). Pueden ser monofilamentos o trenzados. Son ms resistentes,
dan menor reaccin tisular y su absorcin es ms predecible. Dadas las ventajas y la variedad que existen, se emplean en mayor o menor medida en gran nmero de intervenciones
quirrgicas (se usan en cierre muscular y de pared abdominal, en suturas de tejido subcutneo, suturas profundas y ligaduras de vasos pequeos...).
133
Seda (nombre comercial: Seda; Mersilk). Biolgico, no absorbible y multifilamento.

Buen manejo y anudado, pero de gran reaccin tisular, reaccin a cuerpo extrao y anidado
de bacterias. Aunque es no absorbible, se acaba degradando con el tiempo. Usada en cierre
de piel, en anastomosis intestinales, ciruga oftlmica y oral. De eleccin en Ciruga Menor.
Polister (Terilene). Sintticos, mono o multifilamentos, recubiertos o no. Presentan gran

resistencia y manejo. Fuerza tensil permanente, por lo que se usan en la fijacin de vlvulas
cardacas.
Poliamida (Nylon; Supramid). Se usa sobre todo como monofilamento. Es sinttico, no

reabsorbible. Es ms elstico y menos resistente que el polister. De resistencia duradera
y con mnima reaccin tisular. En el cierre de la pared abdominal se usa como sutura de
refuerzo o retencin. En la ciruga de las cataratas es la sutura estndar. Tambin usada en
estructuras internas que deben mantener una tensin constante como tendones y nervios.
Polipropileno (Prolene; Surgilene). Es permanente y no se degrada en el organismo. La

sutura ms suave en los tejidos, fcil de retirar despus de bastante tiempo. Buen manejo
y anudado seguro. Es monofilamento. Su uso es estndar en ciruga vascular y en suturas
continuas que requieran ajuste posterior.
Acero quirrgico (Acero). Tanto mono como multifilamento. No reabsorbible y permanente. Muy resistente pero poco manejable, se usa en lugares donde se precise resistencia
extrema como cierre de esternn, cerclajes de trocnter, en ortopedia y en suturas especiales de tendones.
2.3. Conservacin del material

Si importante es disponer de un material bsico para realizar Ciruga Menor, no lo es menos su
conservacin para evitar daos y alteraciones de su estructura. Hemos de diferenciar dos conceptos importantes antes de comenzar a describir cmo se realiza esta conservacin:
Desinfeccin: eliminacin en un objeto inanimado de todos los microorganismos vegetativos pero no de sus formas vegetativas como esporas bacterianas.
Esterilizacin: destruccin de toda forma de vida patgena o saprofitas y sus formas de

resistencias.
Para proceder a la esterilizacin del instrumental es preciso realizar una buena limpieza previa
siguiendo estos consejos:
134
Una vez usado el instrumental se sumergir en agua limpia evitando el suero fisiolgico
porque es corrosivo.
Evitar que el material se seque con restos de suciedad porque una vez secos son difciles de limpiar.
Aadir al agua una solucin desinfectante, enjuagar y cepillar, secando posteriormente el

material. Cada fabricante indica las concentraciones y el tiempo del desinfectante que han
de ser respetados.
Revisar el material separando aquellos que presenten mala articulacin, no estn limpios o
estn despuntados.
A ser posible, introducir cada material por separado en bolsas para su esterilizacin o en Set
de curas con el mnimo instrumental necesario.
2.4. Tcnicas de sutura

El fin de una buena sutura es la de aproximar los bordes de una herida para facilitar su cicatrizacin. Al realizar la sutura se debe evitar: la excesiva tensin que pueda isquemizar los tejidos,
excesivos puntos (el objetivo es slo aproximar bordes y eliminar espacios muertos) y la inversin
de los bordes que dejen cicatriz patolgica ya que una sutura debe evertir ligeramente los bordes
de una herida de forma que al retirar los puntos, la piel vuelva a su estado inicial.
La sutura realizada puede ser continua cuando se dan los puntos sin cortar el hilo o discontinuas si cada punto es independiente del anterior.
2.4.1. Sutura discontinua

Al ser cada punto independiente del anterior, favorecen el drenaje de la herida y los puntos son
ms fciles de retirar. Es la sutura ms usada en Ciruga Menor. Existen varios tipos:
a) Punto simple: rpido y sencillo. Debe englobar piel y una parte de tejido celular subcutneo a igual distancia a lo ancho que a lo alto. El anudado se realiza a un lado de la herida
para evitar que se introduzca en su interior.
b) Punto invertido: similar al anterior pero el nudo queda en profundidad. Aproxima tejido
subcutneo obliterando los espacios muertos. Se debe realizar con material reabsorbible ya
que la sutura no se retirar.
c) Punto de colchonero en U: se emplea en heridas de mucha tensin, consigue evertir
los bordes de la herida. Da un punto ms profundo que realiza hemostasia entrando por
segunda vez la aguja ms cerca de los bordes y anudando en un lateral de la herida.
2.4.2. Sutura continua

Los puntos se dan sin cortar el hilo. La tcnica es ms fcil pero los puntos se retiran con ms dificultad. El drenaje de la herida est dificultado por lo que estn contraindicadas si se sospecha infeccin.
a) Continua simple: sucesin de puntos con un punto inicial y otro final.
b) Continua bloqueante: como el anterior pero pasando la lazada por la previa.
c) Intradrmica: recorre la dermis, no quedando marcas de puntos. No usarla en zonas de
tensin ni pilosas. Se usa material reabsorbible ya que aunque pueda ser retirada la sutura
continua, frecuentemente se cortan sus extremos y se deja el resto en dermis hasta que el
organismo lo degrada.
2.4.3. Sutura por planos

Se debe realizar para evitar los espacios muertos bajo la piel que aumentan el riesgo de infeccin y seromas. Toda sutura que vaya a permanecer sin extraer con el nico fin de mantener cerca
los bordes hasta cicatrizar, debe ser reabsorbible. Si la tensin debe ser mantenida con el paso del
tiempo, usaremos material irreabsorbible. Para aliviar la tensin de los bordes, se puede realizar
una separacin dermo-grasa mediante diseccin roma con tijeras y finalmente el cierre de la piel
con material irreabsorbible (SEDA).
135
2.4.4. Retirada de puntos

Segn las zonas, los tiempos de retirada son variables. Las zonas ms vascularizadas cicatrizan
antes por lo que no es necesario dejar los puntos durante una semana.
Lugar
Cuero Cabelludo
Cara
Mano y Pie
Trax y abdomen
Brazo y Pierna
Espalda
Sutura
Grapas/ Seda 2/0
Seda o Nylon 4/0-5/0
Seda 3/0-4/0
Seda 3/0-4/0
Seda 3/0
Seda 2/0-3/0
Retirada de puntos
9 das
3-5 das
10 das en palma/7 en dorso
7-9 das
7-10 d/ a veces incluso 12 d
12 das
Nota: para retirar la sutura
2.4.5. Cicatrices patolgicas

Determinadas zonas tienen ms tendencia a desarrollar cicatrices anmalas como la regin
deltoidea, hombro, regin esternal y regin interescapular. Tambin las zonas de piel grasa (punta
de nariz, frente...) cicatrizan peor. Pueden ser:
Hipertrfica: reaccin cicatricial exagerada que no excede los lmites de la incisin.
Dehiscente: si se retiran demasiado pronto los puntos o se realiza en zonas de mucha tensin, puede aparecer una cicatriz plana y ancha.
Queloide: tejido fibroso excesivo benigno con cicatriz que excede los lmites de la herida.
Ms frecuente en la raza negra. No tiene predisposicin por las edades. Se desarrollan en
cualquier lugar de la superficie corporal, aunque existen zonas (deltoidea, preesternal) que
tienen ms tendencia a formarlas. Remitir al cirujano plstico.
2.5. Tcnicas de anudado

La obtencin de un nudo seguro hace imprescindible una correcta tcnica de anudado. Al anudar cualquier material de sutura debe evitarse el cruzado de los hilos. Una falsa lazada puede romper el hilo al anudar o deshacerse el nudo posteriormente.
El anudado se puede realizar de forma manual empleando ambas manos, lo que requiere un
aprendizaje progresivo, o con el instrumental, empleando habitualmente el portaagujas para el
anudado. Es el ms usado en ciruga menor por su facilidad de ejecucin.
Se comienza con una lazada del hilo sobre el porta, el cual tomar en su extremo el cabo libre
de la sutura y apretar hasta aproximar los bordes de la herida. Se repetir la lazada en sentido
inverso y se dar un tercer nudo de seguridad.
136
2.6. Anestsicos locales

Se requiere algn tipo de anestesia para la gran mayora de los procedimientos quirrgicos,
a fin de evitar el dolor, reducir el estrs y aportar unas condiciones ptimas en determinadas
intervenciones.
La falta de sensibilidad en un rea circunscrita del cuerpo es el efecto producido por estos
agentes, al inhibir el proceso de excitacin de los nervios perifricos. Aunque existen muchos compuestos qumicos con esta actividad, los que se usan habitualmente en la clnica diaria son los
aminosteres y las amidas.
2.6.1. Clasificacin de los anestsicos locales

1. steres. Con metabolismo plasmtico (pseudocolinesterasa plasmtica).
1. Procana (Novocana). El bloqueo se instaura de forma lenta y dura aproximadamente entre 30 y 90 minutos. Se metaboliza rpidamente y es ideal en infiltraciones
superficiales.
2. Tetracana (Anestina; Topicana; Colirio Anestsico). El efecto comienza a los 30 minutos. Se metaboliza ms lentamente que la anterior, durando su efecto 120-360 minutos.
2. Amidas. De metabolismo heptico.
1. Lidocana (Lincana; Xylonibsa). Bloqueo rpido en 5-10 minutos durando aproximadamente 1-3 horas segn cantidad y amplitud de zona infiltrada. Se usa a concentracin de 1% en adultos sin sobrepasar de 30 ml por tener un margen de seguridad
reducido.
2. Mepivacana (Scandicain). Acta en 10 minutos. Dura su efecto entre una hora y hora y
media. Es la ms usada en Ciruga Menor.
3. Bupivacana (Svedocain). Tarda ms en hacer efecto, unos 20 minutos pero su duracin
es mayor, entre 2 y 6 horas.
Las caractersticas principales de los anestsicos locales son:
La absorcin puede verse modificada segn: cantidad de dosis administrada y lugar

de inyeccin, propiedades fsicas y qumicas de estos compuestos y uso conjunto de
vasoconstrictores.
Ventajas: reducen la absorcin sistmica de los anestsicos, al disminuir la perfusin en estas reas, los efectos txicos se reducen al disminuir los niveles sanguneos un 33% y reduce
el sangrado del campo quirrgico.
Inconvenientes:
*
No debe usarse en zonas de circulacin muy perifrica como dedos, pene o escroto
porque pueden, tras provocar vasoespasmo, producir necrosis de la zona.
Disminuyen la cicatrizacin de las heridas. Aumenta el riesgo de HTA; arritmias e IAM.

Desciende el pH de la solucin por lo que duele ms al infiltrar.
Est contraindicado su uso en hipertiroidismo, diabetes, HTA, tratamiento habitual con

fenotiacidas, IMAOs o tricclicos, embarazo o coronariopatas.
137
2.6.2. Complicaciones de los anestsicos locales

El primer paso para evitar la toxicidad de un anestsico es usar la menor cantidad posible, no sobrepasar las dosis recomendadas y esperar el tiempo suficiente. Es importante recoger historia de alergias previas y disponer de un equipo de resucitacin cardiopulmonar antes de aplicar cualquier anestsico local.
Las complicaciones que pueden presentarse pueden ser locales o generales:
Locales; infeccin/ hematomas/ dolor, afectacin nerviosa (por lesin directa de las fibras o
por compresin de stas ante un volumen muy grande) y neurotoxicidad segn naturaleza
del frmaco y su concentracin puede verse incrementada con el uso conjunto de la adrenalina que provoca una isquemia propia de las fibras nerviosas.
Generales;
*
Reacciones alrgicas. Pueden manifestarse como eritema generalizado, edema, sibilancias

respiratorias, disnea, hipotensin, taquicardia, cefaleas o prdida de conciencia motivados por una liberacin de histamina que ocurre a los pocos minutos de la administracin,
dependiendo del compuesto y de la cantidad. Es poco frecuente con las amidas.
Sobredosificacin. Pueden alcanzar concentraciones sanguneas suficientes para afectar

la fisiologa de varios rganos, sobre todo, sistemas cardiovascular (hipotensin, arritmias, colapso circulatorio e incluso parada cardiorrespiratoria) y nervioso (atraviesan
la barrera hematoenceflica y provocan, nuseas, vmitos o vrtigo al que se le irn
sumando somnolencia, visin borrosa, nistagmo, fasciculaciones musculares, temblor
crisis epilpticas que pueden llevar al paciente al coma y a la muerte).
Inyeccin intraarterial accidental. Provoca la llegada directa de altas concentraciones de

anestsicos al cerebro y/o al corazn, provocando sncope y toxicidad tras dosis pequeas.
Reaccin psicgena. La ms frecuente, que hay que diferenciar de las anteriormente

mencionadas y que se presenta con palidez, sudoracin, nuseas y/o sncope.
2.6.3. Tipos de anestesia local

2.6.3.1. Tpica
138
Aplicacin directa sobre la lesin que puede encontrarse en mucosa o en piel. Dan una anestesia de corta duracin. til en lesiones dermatolgicas dolorosas, para ayuda de exploraciones
en oftalmologa y ORL, sondajes... Existen varios preparados con anestsicos locales en forma de
colirios, aerosoles de lidocana o gel anestsico que se usan para lubricacin de sondas o actuacin
sobre mucosa orofarngea. Tambin existe un tipo de anestesia por fro en forma de aerosoles refrigerantes de cloruro de etilo que permiten una manipulacin inmediata de la lesin y que est
indicada para realizacin de infiltraciones, punciones o biopsias por afeitado.
2.6.3.2. Por infiltracin

La ms usada en Ciruga Menor. Antes de cada inyeccin conviene aspirar para asegurarse de
que la solucin no se inyecta en un vaso. La cantidad aplicada depende de la zona a anestesiar y de
la duracin del procedimiento.
Existen dos tcnicas de infiltracin:
Longitudinal. Usada para incisiones lineales (drenaje de abscesos). Tras introducir aguja en
subcutneo se va infiltrando a medida que se retira progresivamente la aguja.
Romboidal. Se introduce la aguja en un extremo de la lesin. Se infiltra uno de los lados del
rombo y sin llegar a extraer la aguja, se cambia de lado y se completa la mitad del rombo.
Despus se extrae la aguja y se introduce en el resto de los lados hasta completar el rombo.
2.6.3.3. Por bloqueo nervioso

Se infiltra el nervio cutneo que inerva la zona donde va a realizarse el procedimiento quirrgico, por lo que su efecto es ms duradero aunque se puede daar el nervio y hay que esperar ms
tiempo a que realice su efecto anestsico.
El bloqueo ms usado en Ciruga Menor es el bloqueo de nervios digitales (ciruga de la ua). Estos
nervios recorren los dedos ascendiendo por su cara interna y externa desde los pliegues interdigitales
por lo que es necesario infiltrar en la base de los dedos a cada lado de stos para conseguir su anestesia.
2.7. Antispticos y desinfectantes

Se denominan antispticos locales a aquellos productos qumicos de accin antimicrobiana
aplicados sobre organismos vivos. Los desinfectantes son sustancias aplicadas en objetos inanimados para conseguir la destruccin de los microorganismos.
Tanto unos como otros deben ser germicidas, poseer un amplio espectro, presentar buena difusin en materia orgnica (pus, necrosis), no lesionar tejidos ni materiales y actuar de forma rpida
y mantenida:
Clorhexidina. De accin bactericida rpida frente a Gram (+) y (-), relativamente resistente
a pseudomonas. No es virucida. El alcohol aumenta su eficacia. Su actividad se reduce en
presencia de sangre y materia orgnica. No se absorbe a travs de la piel. Se prepara al 4%
para lavado y cepillado de manos. Al 5% se emplea como desinfectante de la piel asociado a
un agente tensioactivo.
Alcoholes:
*
Alcohol etlico. Buen bactericida aunque frente a hongos y virus su eficacia es variable y nula frente a esporas (no debe usarse como desinfectante de instrumentales
139
quirrgicos). El alcohol al 70% puede matar el 80% de las bacterias de la piel si se

mantiene hmeda dos minutos. Dicha concentracin es ms eficaz como antisptico
que la de 96%.
*
Aldehdos:
*
Formaldehdo. Efectivo frente a todo tipo de grmenes pero de accin lenta. Son muy
irritantes en mucosas y a veces para la piel. Se usa al 2-8% para desinfeccin de material
quirrgico y guantes. Al 10% en solucin salina para conservacin de muestras histolgicas. Muy raramente se usa como antisptico.
Glutaraldehdo. Ms activo que el anterior y menos irritante. Se usa al 2% exclusivamente como desinfectante (endoscopios, instrumental quirrgico).
Oxidantes:
*
Agua oxigenada. De amplio espectro germicida pero de actividad variable. No es corrosivo y no deja residuos. Su accin antisptica es escasa. Al entrar en contacto con
la sangre produce oxgeno de escasa accin bactericida pero s anaerobicida. Puede
ayudar al desbridamiento de las heridas.
Permanganato potsico. Es bactericida y fungicida pero tarda ms de una hora en hacer

efecto. Se usa al 1/100 para limpieza de lceras. Se descompone en presencia de materia orgnica por lo que su valor como antisptico es muy escaso.
Halgenos:
*
Hipoclorito sdico. Bactericida y virucida potente. Se inactiva con materia orgnica. Las
soluciones al 5% desinfectan bien el material quirrgico, recipientes de alimentos y sistemas de dilisis peritoneal. Las de 0,5% para desinfectar heridas sucias aunque disuelve los cogulos adems del tejido necrtico.
Yodo. Altamente eficaz ante grmenes y esporas, pierde actividad ante materia orgnica. De accin rpida, dura varias horas. Se presenta como tintura de yodo. Es uno de los
antispticos mejores y posiblemente el mejor para desinfectar la piel sana.
Povidona yodada. Libera yodo lentamente por lo que es menos eficaz que la anterior y
ms lenta, pero mancha menos la piel y es menos irritante. Se puede absorber de forma
sistmica por lo que debe evitarse durante el embarazo, en los recin nacidos y en pacientes con enfermedad tiroidea.
Iones metlicos:
*
Mercromina. Bacteriosttica y fungisttica relativamente dbil. Los derivados rganomercuriales se usaron extensamente como forma de minimizar los efectos txicos de
las sales inorgnicas de mercurio, pero son productos de accin dbil y con reacciones
de hipersensibilidad por lo que su uso est desaconsejado.
Nitrato de plata. El ion plata es un germicida potente, siendo especialmente notable su

accin frente a pseudomonas, pero mancha la piel de negro a veces de forma permanente.
Fenoles:
*
140
Alcohol isoproplico. Ms potente que el anterior pero tambin ms irritante. Se usa

como vehculo de otros germicidas (conservacin de biopsias).
Fenol. Pese a la importancia histrica del fenol como antisptico, es desaconsejable su

uso por ser irritante de la piel. Uso limitado como desinfectante.
Cresol. Muy irritante de la piel, se usa como desinfectante en hospitales y de forma domstica. Es ms potente que el anterior. Excelente desinfectante de excrementos.
Hexaclorofeno. En solucin al 3% se usa para desinfeccin de manos o para controlar

infecciones por estafilococos en neonatos. En Espaa la concentracin est limitada al
0,75% no pudindose usar en preparados que no deban ser lavados o que estn destinados a aplicacin repetida, por lo que el producto ha desaparecido prcticamente.
Detergentes catinicos: cloruro de benzalconio. Antispticos de amplio espectro y de

accin rpida. No son irritantes de la piel. Si se usa con material metlico hay que aadir
antioxidante (nitrito sdico al 0,5%) para evitar la corrosin.
Colorantes: violeta de genciana. En solucin al 0,5% se usa para el tratamiento tpico de

las candidiasis. Est prcticamente en desuso como antisptico. Slo tiene empleo limitado
como antifngico.
cidos:
*
cido actico. Bactericida al 5%. Es una alternativa contra pseudomonas y hongos.

Pueden irritar vagina o producir quemaduras pero por lo general son tolerables.
cido brico. Como antisptico es poco eficaz por los problemas de toxicidad que puede dar su absorcin accidental.
2.8. Tcnicas en ciruga menor

Las tcnicas ms frecuentemente empleadas en Ciruga Menor para tratar las lesiones dermatolgicas son:
2.8.1. Escisin fusiforme

Es la intervencin ms frecuente en Atencin Primaria, mediante la cual y realizando un ojal
que engloba la lesin, se extirpa de forma total para su estudio anatomopatolgico. Al extirpar por
completo la lesin en la piel y subcutneamente, se realiza diagnstico y tratamiento a la vez y se
consigue un cierre esttico.
Para realizar esta tcnica, tras infiltrar la zona de forma romboidal, se dibujar una incisin en
ojal que englobe la lesin, siguiendo las lneas de tensin y con una longitud tres veces su dimetro
mayor, extirpando en bloque piel y subcutneo.
Es necesario indicar al paciente la posibilidad de complicaciones en el postoperatorio que
pueden ser:
Infeccin. Cuando aparece supuracin en la herida. Debe abrirse la herida si se forma un

absceso y dejar cerrar por segunda intencin.
Granuloma. Se reconoce al palparse una tumoracin dolorosa, endurecida bajo la herida

por reaccin del organismo, habitualmente a los puntos de sutura. Frecuentemente el paciente lo tolera. Si no es as, se puede extirpar.
Seromas y hematomas. Acmulo de lquido seroso o sangre bajo la herida por haber dejado
espacios muertos bajo sta o haber realizado poca hemostasia. Se evacuan si son grandes.
Si no, se reabsorben. Se caracterizan por la aparicin de molestias en la incisin, sensacin
de tensin y febrcula discreta.
141
Dehiscencia o separacin de la lnea de sutura con apertura de bordes. Si no hay infeccin,

puede volver a cerrarse.
Cicatrices patolgicas (cicatrices hipertrficas o queloides).
Las indicaciones generales de esta tcnica son:
Nevus: tumores pigmentados en piel, variables en tamao

o color. Algunos pueden ser precursores del melanoma
por lo que todo nevus sospechoso debe ser extirpado.
Fibromas pndulos: llamados acrocordones o apndices cutneos. Benignos. Se extirpan por esttica.
Fibrohistiocitoma: tumor benigno y duro de color rosado o encarnado que aparece fundamentalmente
en miembros. No suelen ser grandes.
Dermatofibroma: tumor intradrmico y fijo a piel. Color marrn habitualmente. Pueden ocasionar dolor o ser antiestticos razn por la que se extirpan.
Quistes epidrmicos: tambin conocidos como quistes sebceos, estn revestidos de epitelio escamoso conteniendo en su interior grasa y queratina. Poseen una cpsula que es
necesario extirpar por completo para evitar recidivas.
2.8.2. Biopsias cutneas

Las distintas tcnicas para biopsia son:
142
Por afeitado: indicado en lesiones sobreelevadas como queratosis seborreica, fibromas

pndulos y verrugas vulgares. Se realiza colocando la hoja de bistur paralela a la superficie
cutnea y realizando el corte de forma tangencial, sin necesidad de realizar sutura posterior.
No profundiza en los tejidos por lo que puede no diferenciar lesiones que lleguen a dermis
profunda ya que no da idea de la profundidad de la lesin.
Por curetaje: indicado en queratosis actnica y seborreica, Molluscum contagiosum y verrugas. Se lleva a cabo con una cucharilla (mango con anillo cortante en la punta) destruyendo
o enucleando las lesiones al arrastrar la lesin tras el corte.
Biopsia punch: indicada en la extirpacin de lesiones menores de 4 mm de dimetro o

cuando se desea realizar una biopsia con fines diagnsticos. Se lleva a cabo con un instrumento cuya punta es circular (de distintos tamaos) que se aplica perpendicular a la lesin.
Con movimientos rotatorios hasta llegar a hipodermis se retira extrayendo el fragmento
que se remite a anatoma patolgica. Se sutura con 1-2 puntos de seda. Los resultados estticos son buenos. Nunca deben efectuarse en elementos cavitarios porque mezcla epidermis y secreciones. Es de mucha utilidad para el diagnstico de elementos slidos.
Por incisin: indicada en lesiones grandes que precisan de diagnstico anatomopatolgico

o son de difcil localizacin anatmica para su extirpacin completa como un rash cutneo o
la sospecha de tumor maligno. Es preferible la extirpacin completa si son lesiones pequeas.
Biopsia extirpacin: se quita la lesin incluida en un trozo en parntesis de piel normal, de

1-2 mm a cada lado de la lesin, siguiendo las lneas de tensin hasta llegar a subcutneo.
Realizar una buena hemostasia y suturar por planos evitando isquemizar los tejidos con
nudos excesivamente apretados.
2.8.3. Criociruga
La criociruga es un mtodo fsico por el cual se destruyen de forma controlada las lesiones
mediante congelacin.
Los tipos de productos empleados en criociruga son:
Nitrgeno lquido:
*
Es un liquido claro, inodoro, no inflamable, con un punto de ebullicin de -196 C.
Es el ms usado por su seguridad, manejo sencillo, fcil obtencin y bajo costo.
Se evapora a temperatura ambiente. Se conservar en un termo hermticamente cerrado. Sin abrir, se mantiene entre 3 semanas y 3 meses.
Habitualmente un litro suele durar un da y pueden tratarse aproximadamente unas 50 personas.
Pueden administrarse mediante:

t
6OJEBEFTDSJPRVJSSHJDBTQVMWFSJ[BOEJSFDUBNFOUFTPCSFMBMFTJO4FFGFDUBBVOB
distancia de un centmetro. Poco usadas en Atencin Primaria ya que incorporan
un sistema de medicin de la profundidad de congelacin y precisa de evaluacin
por el dermatlogo.
t
#BTUPOFTEFBMHPEOTFBQMJDBOEJSFDUBNFOUFTPCSFMBMFTJO&MNTVTBEPFO"1
Sprays de baja congelacin (Histofreezer):

*
Es una mezcla refrigerante de dimetil-ter y propano (DMEP) en forma de aerosol, con almacenamiento sencillo que se mantiene estable durante tres aos sin precauciones especiales.
El producto se evapora alcanzando -57 C (menor que el nitrgeno lquido) pero es de

fcil transporte y almacenamiento.
Se suministra en un kit con aplicadores desechables, porttiles, lo que permite tratar

pacientes inmovilizados durante visitas domiciliarias.
Prcticamente no existen diferencias de lesiones cutneas tratadas y curadas en comparacin con el nitrgeno lquido.
Los autores experimentados lo consideran por su bajo coste de infraestructura, el criognico potencialmente ms eficiente para su uso en Atencin Primaria.
Las ventajas que aporta la criociruga son las siguientes:
Fcil de aprender. Ejecucin rpida y sencilla. Se tarda menos que la ciruga convencional.
Pueden tratarse varias lesiones en una misma sesin.
La infeccin es rara. La curacin rpida y esttica. No precisa retirar puntos.
No usa anestesia local. Bien tolerada por el paciente.
Las posibles complicaciones que pueden aparecer son:
Agudas: urticaria, edema y eritema, dolor, ampollas, fiebre (si se han tratado grandes queratosis seborreicas en un solo acto quirrgico).
Neuropata. A largo plazo, parestesias, debilidad motora y prdida de sensibilidad que se

suele resolver entre 6-12 meses.
Efectos permanentes: hipopigmentacin, alopecia (destruye folculos pilosos por lo que no

debe usarse en zonas pilosas) y defectos tisulares como muescas, perforaciones y ectropin.
143
Indicaciones
Contraindicaciones
Queratosis seborreica y actnica
Hemangiomas y cloasmas
Verrugas vulgares
Molluscum contagiosum
Cicatriz hipertrfica y queloides
Fibromas pndulos y dermatofibromas
En Atencin Primaria no est indicado el uso de crioterapia

en lesiones malignas.
El tejido nervioso es muy susceptible al fro, debiendo
usarse con precaucin en lesiones por encima de nervios
superficiales localizadas en surco nasolabial, preauricular o
periorbitario.
Lesiones en cuero cabelludo, ala nasal y surco nasolabial.
Pacientes con colagenopatas, crioglobulinemias (enfermedades autoinmunes, glomerulonefritis, hepatitis B) y
enfermedad de Raynaud.
SFBTEFDPNQSPNJTPDJSDVMBUPSJP QJFT QJFSOBT

2.8.4. Electrociruga
Destruccin de tejido por energa elctrica en forma de corriente alterna de alta frecuencia que
se convierte en calor por la resistencia del tejido a su paso. Si la destruccin del tejido es superficial se
conoce con el nombre de electrodesecacin (es la ms usada en Ciruga Menor). Si se profundiza, es
la electrocoagulacin (No se usa en Atencin Primaria). Se usa en lesiones superficiales, no dejando
apenas cicatriz. Indicada en queratosis seborreicas, acrocordones, verrugas planas, fibromas pndulos.
Equipo de electrociruga
Los principales riesgos de esta tcnica son:
Si no se esterilizan los electrodos se pueden transmitir los microorganismos.
Fuego. Riesgo de explosin o fuego si se usa sobre sustancias explosivas o inflamables (alcohol, oxgeno).
Marcapasos. Los marcapasos sincrnicos a demanda tienen un dispositivo elctrico sensor

que se afecta por las interferencias externas y puede provocar al paciente palpitaciones o
arritmia. Los marcapasos asincrnicos de ritmo fijo no lo presentan y no se afectan por el
uso de la electrociruga.
2.9. Recomendaciones previas a la realizacin de Ciruga Menor

144
Tener siempre presente que cualquier intervencin quirrgica, por pequea que sea, tiene riesgos, complicaciones y puede no aportar los resultados deseados, sobre todo para el paciente. No
tiene las mismas expectativas un paciente que se extirpa una lesin por motivos estticos, que otra
que acude con lesiones dudosas que justifican su extirpacin para diagnstico. En el primer caso,
se habr de advertir con ms intensidad de los posibles resultados negativos, del tipo de cicatrices
patolgicas o repercusiones funcionales. En el segundo caso, la comprensin de dichas complicaciones es mucho mayor, ya que el fin es diagnstico y teraputico a la vez.
Una buena informacin, previa a la intervencin, puede ahorrarnos muchos problemas posteriores, por lo que es aconsejable no iniciar actos quirrgicos sin el consentimiento previo del
paciente o en su defecto, de los tutores responsables.
Se le explicar al paciente, muy claramente, los beneficios y los riesgos que suponen la intervencin a realizar, dejando claro que los resultados finales son impredecibles para cada persona.
Se debe entregar un escrito de consentimiento informado en el que se recoja:
Operacin a realizar y las alternativas a la misma.
Los riesgos que implica el procedimiento a realizar, que van desde infeccin, reaccin alrgica, o hemorragia, hasta ataque cardaco o la muerte.
Anestesia. Riesgos que implica su uso en cada persona.
Procedimientos adicionales. Informar sobre la posibilidad de realizar otras tcnicas distintas a la prevista, en funcin de las necesidades en el momento del acto quirrgico.
Las complicaciones inherentes al acto o las que puedan surgir en el postoperatorio.
Anotacin del paciente de haber entendido cada uno de los apartados y dar su consentimiento afirmando haber sido informado de todas cuantas dudas hubieran surgido al
leerlas o al tratamiento propuesto.
Fecha y firma del paciente, del testigo y del personal sanitario.
3. Procedimientos de enfermera: drenajes y curas

3.1. Drenajes
Podemos definir los drenajes como aquel procedimiento tcnico que pretende asegurar la salida de lquidos y derrames de una herida, absceso o cavidad natural traumtica o quirrgica.
Estn indicados en: grandes cirugas con amplias resecciones y afectacin de tejidos y estructuras, profilaxis de fugas de conductos secretores (vas urinarias, biliares), cavidades ya infectadas
que se pretenden cerrar por segunda intencin, traumatismos contaminados y, en general, siempre que necesitemos evacuar de una herida, absceso o cavidad pus, secreciones serohemticas,
exudados aspticos, aire o secreciones normales en vsceras huecas:
Abscesos: los drenajes evacuarn las sustancias que se acumulan en estos abscesos y evitarn un cierre en falso de los mismos; dejaremos que se cierre por segunda intencin.
Lesiones traumticas: cuando acontece un traumatismo, se extravasa normalmente gran

cantidad de lquido, que puede entorpecer la recuperacin (drenajes craneales en TCE).
Vaciamiento de una cavidad: por ejemplo la vejiga, que podemos vaciar de forma teraputica o profilctica.
145
Profilaxis de fugas tras ciruga general: tras una ciruga siempre hay riesgo de fugas;
como medida profilctica colocaremos un drenaje que adems nos advertir de la aparicin de hemorragias.
Tras ciruga radical: cuando se producen grandes resecciones perdemos gran cantidad de
lquido linftico y sanguneo que no debemos dejar que se acumule. Cuando se suponga que
la zona intervenida se ha infectado, se utilizar el drenaje para evacuar el material purulento.
Los objetivo que pretendemos conseguir mediante la utilizacin de cualquiera de las formas
de drenaje, dependern en gran medida de cada caso concreto, pero existen unos objetivos a los
que de forma genrica apuntamos en todos los casos: eliminar la acumulacin de lquidos, gases o
sustancias que puedan ser nocivas para el organismo, prevenir la formacin de seromas, disminuir
el dolor y el estrs postoperatorio, minimizar las cicatrices, evitar complicaciones postoperatorias y
aumentar la eficacia de la tcnica quirrgica.
3.1.1. Clasificacin
Dependiendo del tipo de accin, los drenajes se dividen en profilcticos, teraputicos o paliativos:
Drenajes profilcticos: se utilizan para prevenir el acmulo de sustancias, aun antes de

que stas aparezcan. Se suelen indicar en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. Por ejemplo, el drenaje a cada libre empleado tras la intervencin de
anastomosis esfago-yeyunal, o el drenaje vesical tras la ciruga de vejiga, que tiene como
objetivo que la vejiga no se llene de orina para no entorpecer la sutura.
Drenajes teraputicos o curativos: se colocan para drenar una acumulacin lquida o de

gas de una cavidad, tras advertir su presencia. Por ejemplo, un drenaje pleural en el caso de
los neumotrax, o una sonda Foley en los casos de retencin urinaria.
Drenajes paliativos: se utilizan para evacuar acumulaciones lquidas en los casos de inoperabilidad (tumores) se recurre a este tipo de drenaje.
Dependiendo de su forma de funcionamiento, los drenajes se dividen en simples o de succin.
146
Drenajes simples: son aquellos sobre el que no realizamos ningn tipo de accin para
favorecer la salida de la sustancia acumulada; sta sale por la presin que ejercen los rganos adyacentes sobre ella, por la fuerza de la gravedad o por la capilaridad de los drenajes
usados. Algunos autores los denominan drenajes pasivos, haciendo referencia a la ausencia
de fuerza externa para evacuar las sustancias. Son empleados habitualmente en la cavidad
abdominal, por ejemplo en las paracentesis para evacuar el lquido seroso de la cavidad
peritoneal. Otros ejemplos caractersticos son el drenaje del contenido gstrico mediante
sonda nasogstrica, o el drenaje vesical mediante sonda Foley.
Drenajes de succin: algunos autores se refieren a ellos como

drenajes activos. Son aquellos en los que se ejerce una fuerza
externa para asegurar la salida de los lquidos que se encuentran acumulados. Esta fuerza puede realizarse de forma intermitente o bien mediante un sistema de aspiracin continua.
Tienen el riesgo aadido de poder succionar algn tejido u
rgano vecino. Por ejemplo, los drenajes de sellado hidrulico
para los neumotrax o hemotrax.
3.1.2. Drenajes simples

El drenaje simple es aquel sobre el que no realizamos ningn tipo de accin para favorecer la
salida de la sustancia acumulada; sta sale por la presin que ejercen los rganos adyacentes sobre
ella, por la fuerza de la gravedad o por la capilaridad de los materiales usados.
3.1.2.1. Drenajes filiformes

Colocaremos estos drenajes en heridas con incisiones pequeas y con una cantidad mnima
de sustancia a evacuar. Consiste en dejar la incisin abierta metiendo un haz de hilos que pueden
ser de nailon, algodn y gracias a la capilaridad que tienen el lquido saldr de esta pequea
cavidad. Por razones evidentes, si hay cogulos o sustancias no lquidas estos drenajes no sern
efectivos. Se emplean, por ejemplo, tras la evacuacin de abscesos.
1
4
3.1.2.2. Drenajes con gasas

Las gasas son un material muy til como drenaje ya que, gracias a su capilaridad, las podemos
utilizar para evacuar colecciones lquidas contra la fuerza de la gravedad, adems es un tejido que
podemos moldear con facilidad dependiendo de nuestras necesidades.
Para favorecer su capacidad de absorcin usaremos gasas de trama densa, cuando la gasa se
empapa dejar de realizar su funcin, ya no podr absorber ms lquido, para solucionar este problema cambiaremos los apsitos externos cuando estn hmedos por otros secos, as stos seguirn absorbiendo los lquidos que asciendan por las gasas introducidas y no ocasionarn problemas.
Drenajes con grasas
147
Estos drenajes son muy utilizados cuando nos encontramos con heridas infectadas que dejaremos cerrar por segunda intencin, introduciendo cada vez menos gasas para que la herida
se cierre por capas y no ocasione reinfecciones que podran originar problemas al paciente. Estas
gasas pueden introducirse empapadas en diferentes frmacos (antibiticos, antispticos) para
que cumplan adems una funcin teraputica.
3.1.2.3. Drenajes con tiras de goma

Los drenajes con tiras de goma blanda, son muy usados, al ser drenajes blandos, fciles de
colocar y que no producen adherencias en los tejidos circundantes. Se colocan en un extremo de
la herida o realizando contrapuntos en las zonas que la rodean; son mucho ms eficaces si no hay
cogulos o restos de tejido que puedan obstruir la salida.
En cuanto al material empleado, debemos asegurarnos que sea suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas. Se debe evitar el material rgido, irritante y que pueda alterarse en contacto con la sustancia a drenar. Pueden ser simples o bifurcadas.
3.1.2.4. Drenajes con tubos de goma o polietileno

Si usamos drenajes con tubos de goma o polietileno debemos tener en cuenta su rigidez, ya que
si son muy rgidos pueden ocasionar lceras yatrognicas y, si son poco rgidos, se colapsarn por la
presin que ejercen los tejidos adyacentes; actualmente los ms usados son los tubos de polietileno,
que son menos flexibles que los de goma pero existen muchas marcas en el mercado y ms baratos.
Estos drenajes pueden ser conectados a sistemas de aspiracin continua o intermitente, y por
ellos podemos introducir frmacos u otros lquidos en las diferentes cavidades en las que los insertamos. El ejemplo ms frecuente son las sondas de tres vas que se suelen utilizar tras las intervenciones urolgicas, por medio de las cuales evacuamos los restos hemticos de la vejiga, al tiempo
que podemos administrar lquidos he ir realizando un lavado continuo. Tambin sern los elegidos
cuando aparezcan cogulos o restos slidos.
El dimetro y la forma de estos tubos ser en funcin de la cantidad que necesitemos drenar
y las caractersticas de la sustancia acumulada, pudiendo elegir entre tubos simples, cortados en
bisel, con orificios en sus extremos
Penrose. El Penrose es un tubo de ltex blando de una sola luz, con la pared de goma fina y
colapsable. Su uso es muy frecuente y podemos encontrarlo de diferentes dimetros, adaptndose su longitud a las necesidades de la herida. Para asegurar su inmovilidad se puede fijar
al exterior con un punto de sutura. Es un drenaje simple y muy usado, que acta por capilaridad. Se emplea sobre todo en drenajes de abscesos de partes blandas, colecistectomas
Grapa de seguridad de taut
148
Penrose
Silastic. Es un tubo de silicona transparente y flexible, de unos 40 cm de longitud, que

presenta varios orificios en su trayectoria y acaba en una punta roma atraumtica. Se pue-
de encontrar de varios calibres (3-11 mm). Existe una variedad estriada denominada teja
muy usada en ciruga. Se suelen usar en ciruga abdominal y podemos conectarlos a sistemas colectores y a sistemas de aspiracin.
Silastic estriada
Silastic
Tubo en T o Kehr. Es un tubo de silicona o goma en forma de T, muy usado en ciruga de las vas
biliares; los extremos pequeos irn insertados en los conductos coldoco y heptico y el mayor
ir conectado al exterior. Se utiliza para drenar la bilis producida por el paciente, se pueden encontrar de varios dimetros y sern conectados a bolsas colectoras, nunca a sistemas de aspiracin.
Conductos hepticos
Incisin
Mun del conducto

qustico
Tubo en T
Conducto biliar comn
Conducto pancretico
Duodeno
Antes de retirar el tubo de Kehr someteremos al paciente a un periodo de reeducacin, iremos

pinzando el tubo cada vez ms tiempo, si las condiciones del paciente lo permiten hasta poder
estar seguros de que no habr problemas a la hora de la retirada, cuando no estemos eliminando
la mayor parte de la bilis formada por el individuo.
Pinzaremos el tubo de drenaje y pediremos al paciente que nos informe si presenta nuseas,
dolor abdominal, vmitos, diarrea si esto sucede despinzaremos el drenaje y avisaremos inmediatamente al mdico.
3.1.2.5. Drenajes mixtos

Es una de las variantes de los que hemos llamado drenajes simples y consiste bsicamente en
utilizar de forma combinada dos o ms de los sistemas descritos anteriormente, tratando de aprovechar las cualidades de cada uno de ellos:
Drenaje en cigarrillo: consiste en un tubo de goma relleno de gasa, as nos beneficiamos

de la capilaridad de la gasa y evitamos que se adhiera a los tejidos circundantes y ocasione
problemas.
149
Los drenajes de corola o de copa invertida (R. Finochietto): son variedades del anterior
y nos permiten introducir amplias zonas de drenaje con una salida ms pequea.
Mikulicz: es un tipo de drenaje empleado en ciruga abdominal que consiste en disponer

en forma de saco unas gasas para rellenar cavidades, sujetando las vsceras. Combina tubos
anexados y gasas, para que los tubos drenen la parte slida y las gasas saquen la lquida.
Pasman: utiliza una sonda cubierta de gasa y de un tubo de plstico para drenar la cavidad tiroidea, mezclando as la capilaridad de la gasa y la posibilidad de aspirar de forma intermitente
por la sonda.
3.1.3. Drenajes de succin

Los drenajes de succin son aquellos sobre los que ejercemos una fuerza externa para asegurar
la salida de los lquidos que se encuentran acumulados. La fuerza de aspiracin puede ser intermitente (por ejemplo, con una jeringuilla) o bien continua.
3.1.3.1. Drenajes de aspiracin continua

La mayor parte de los drenajes de succin emplean aspiracin continua de mayor o menor
intensidad. En este caso, tal como su nombre indica, la fuerza realizada para eliminar toda la sustancia acumulada es continua, todo el tiempo que permanezca colocado el drenaje la aspiracin
se estar realizando.
1. Drenajes de sellado hidrulico
Este tipo de drenajes se utiliza cuando queremos eliminar sustancias acumuladas en la cavidad torcica. De forma fisiolgica, entre las dos pleuras de la cavidad torcica existe una
presin negativa que es la que posibilita la respiracin normal. Si de forma espontnea, por
un traumatismo o bien por una intervencin quirrgica, esta presin negativa desaparece,
los pulmones se colapsarn impidiendo la respiracin normal, y para restaurar esta presin
debemos hacer el vaco en el espacio pleural hasta conseguir que desaparezca el factor
responsable y la presin se mantenga sin necesidad de apoyo externo.
Estos drenajes de sello hidrulico pueden constar de 1, 2 o 3 frascos conectados entre s; actualmente existen sistemas comerciales disponibles (Pleur-Evac), que son los que se usan,
aunque, para comprender mejor el funcionamiento explicaremos el sistema de frascos:
150
Sistema de sello hidrulico con un frasco. Consiste en colocar un tubo de drenaje que
vaya de la cavidad pleural a un frasco con agua. El agua actuar como sello, impidiendo
que el aire del exterior penetre en la cavidad pleural y permitiendo la salida de lquido
y gases de la misma.
Sistema de sello hidrulico de dos frascos. Acta de forma similar al anterior. Consta de
un tubo de drenaje que va desde la cavidad pleural del paciente hasta un frasco donde
haremos el vaco, el primer frasco que vamos a conectar al tubo de drenaje es para la
recoleccin de lquido, en el segundo frasco estar el sello hidrulico, al ser un sistema
cerrado no habr infiltracin de aire que pueda ocasionar daos.
Sistema de sello hidrulico de tres frascos. En este sistema existe adems un tercer frasco,
que cumple la funcin de controlar la cantidad de aspiracin que estamos aplicando.
En este sistema, al igual que en el anterior, el primer frasco recoger las secreciones
lquidas, el segundo presentar el sello hidrulico y en un tercer frasco se controlar, de

tal forma que si sumergimos la punta del tubo 5 cm bajo agua sta ser la aspiracin a
la que estamos sometiendo el sistema.
2. Pleur-Evac
Para los drenajes torcicos (sangre en los hemotrax, aire e los neumotrax, lquido en los
piotrax...) se emplea habitualmente el drenaje conocido como Pleur-Evac. Bsicamente
consiste en un sistema de sello hidrulico de tres frascos que viene ya preparado en un solo
recipiente compacto y listo para su uso.
El sistema, cmodo y fcil de utilizar, consiste en un recipiente de plstico que consta de
tres cavidades; en la primera se acumulan las sustancias eliminadas de la cavidad pulmonar,
en la segunda presenta el sello hidrulico y la tercera nos marca la aspiracin que estamos
ejerciendo al sistema.
A la fuente de aspiracin
de aire
Ventilacin
a la atmsfera
Del paciente
Pleura visceral
Cmara
de recoleccin
de drenaje
20 cm
250 mm
Pleura
parietal
2 cm
Sello hidrulico
Sistema de un frasco
Sistema de dos frascos

Sistema de tres frascos
Pleur-Evac
El personal de Enfermera es el encargado de preparar el sistema para su funcionamiento,

aunque la puncin la realiza habitualmente el cirujano torcico. Su preparacin es muy
sencilla:
Colocaremos el sello hidrulico en la cmara correspondiente, e introduciremos un nivel de 2 cm de agua esterilizada.
Colocaremos el control de aspiracin en la cmara correspondiente; lo normal es llenar

de agua esterilizada hasta el nivel 20, aunque el mdico puede indicar otro valor.
Ahora que el sistema est preparado lo conectaremos al tubo de drenaje del paciente, que
ha sido colocado por el mdico, y lo conectaremos al sistema de aspiracin, abriendo el sistema hasta que aparezcan burbujas en la cavidad de control de aspiracin. Debemos tener
en cuenta que el sistema siempre debe estar a un nivel ms bajo que la cavidad torcica
(aproximadamente 30 cm).
151
Con todo el sistema conectado y funcionando se iniciarn los cuidados generales del sistema y paciente, consistentes en: lavado del tubo torcico, valorar el color, tipo, densidad
y volumen del lquido drenado, ordeo del tubo de drenaje para mantenerlo permeable,
colocar al paciente en posicin erecta y administrar fisioterapia respiratoria para facilitar la
respiracin y el bienestar
A la hora de extraer el tubo lo pinzaremos y sacaremos con rapidez, taponando la salida
con una gasa con vaselina y un vendaje pequeo. Habitualmente, en torno al punto de
insercin del tubo se realiza una sutura en u (bolsa de tabaco), que nos permitir cerrar
inmediatamente la herida una vez extrado el tubo. Es una operacin que debe realizarse
entre dos personas (una de ellas preferiblemente el cirujano), de una forma rpida y precisa.
En caso de arrancamiento involuntario del drenaje el paciente presentar sensacin de
asfixia inmediata, cuando lleguemos a la habitacin nos encontraremos con un paciente
nervioso, disneico y sangrando por el punto de insercin del drenaje. Es una situacin de
urgencia, avisaremos al mdico inmediatamente. Pediremos al paciente que haga una inspiracin profunda y en el punto de mayor expansin colocaremos una gasa con vaselina
presionando fuertemente para intentar sellar el punto de insercin. Mientras esperamos al
mdico intentaremos tranquilizar al paciente y hacer que respire con la mayor normalidad
posible.
Atencin a las posibles complicaciones como hemorragias por lesin de los vasos intercostales, hipovolemia por prdida de sustancia hemtica y como consecuencia shock.
3. Redn
Consiste en un tubo de polivinilo o silicona de pared rgida y no colapsable que presenta
multitud de perforaciones y est conectado a un sistema de aspiracin continua de baja
intensidad. Es muy usado en ciruga general, urologa y traumatologa.
4. Saratoga
Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces, la externa permite la entrada de aire y la interna permita la conexin a un sistema de aspiracin. Se usa en
grandes heridas infectadas o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.
5. Abramson
Consiste en un tubo igual que los anteriores pero que presenta tres luces, una que permite
la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiracin y una tercera que nos sirve
para la irrigacin de la zona.
3.1.4. Intervenciones de enfermera en los drenajes

El personal de Enfermera es el responsable de cuidar y controlar el buen funcionamiento de los
drenajes; para esto debe conocer cmo funcionan y cules son las posibles complicaciones.
En general las complicaciones derivarn de la obstruccin del drenaje y de los cambios en
su colocacin. Si, por ejemplo, ponemos una sonda nasogstrica, nos debemos asegurar que est
permeable y que permanece en estmago. Si se obstruye o se mueve, no slo no cumplir con su
funcin sino que adems puede generar diversas alteraciones.
Los cuidados y complicaciones dependern del tipo y la localizacin del drenaje, aunque existen pautas generales que debemos aplicar en todos los casos.
152
3.1.4.1. Anclaje de los drenajes

Para evitar que los drenajes se muevan de su sitio irn anclados a la piel por diversos mtodos:
puntos de sutura, adhesivos, topes de drenaje, baln neumtico o grapa de seguridad.
El personal de Enfermera es el responsable de vigilar el mantenimiento de estos anclajes cambindolos si le parece oportuno y avisando al mdico si cree que el drenaje se ha podido mover de su sitio.
Habitualmente cada drenaje tiene dos anclajes: uno que fija el propio drenaje a la cavidad que
queremos evacuar y un segundo que fija el tubo por donde circula la sustancia a evacuar hasta el
recipiente receptor, a la cama o a algn lugar que impida que un movimiento involuntario pudiese
arrancarlo o daarlo. La sonda uretral, por ejemplo, se fija a la vejiga mediante un globo neumtico y,
una vez fuera de la uretra, el tubo que conduce la orina hasta la bolsa se fija a la pierna del paciente.
Es importante considerar igualmente los sistemas de sujecin de las bolsas o recipientes colectores, que deben asegurarse mediante enganches o los dispositivos propios que posean en la
cama, a la pared... con el objetivo de que no puedan golpearse accidentalmente con el consiguiente peligro para el recipiente y para el propio drenaje que podra movilizarse con el traumatismo.
3.1.4.2. Cuidados del drenaje

El personal de Enfermera debe cuidar de que los drenajes sean permeables y cumplan de forma eficaz su funcin. Los cuidados bsicos son los que siguen:
Se realizarn curas estriles diarias del punto de insercin del drenaje. La zona de insercin
se limpiar con antisptico de dentro hacia afuera.
Si el apsito externo del drenaje est manchado ser sustituido aunque no hayan pasado las 24h.
Vigilaremos la aparicin de lceras por presin yatrognicas que pudieran ocasionarse por
el apoyo de alguna de las partes del drenaje.
Debemos vigilar la integridad de la piel circundante, si la piel est enrojecida tomaremos las
medidas adecuadas para restablecerla. Avisaremos de cualquier cambio en la piel o punto
de insercin; vigilar especialmente la aparicin de sntomas de infeccin.
Se anotar la cantidad de sustancia drenada una vez por turno al principio, las medidas se
irn espaciando conforme sea menor la cantidad drenada. En ocasiones especiales, como
ocurre con enfermos de UCI, estos controles pueden ser ms continuados. Si los niveles
drenados son muy altos comentar con el mdico la posibilidad de restituir lquidos u otras
sustancias (electrolitos, sangre).
Si los drenajes dejan de expulsar sustancias de forma repentina buscaremos una posible causa
(tubo acodado, obstruccin visible), si no la hubiera avisaramos de igual forma al mdico.
En los drenajes de vaco y de aspiracin continua no debemos olvidar pinzar el tubo cerca de
la insercin antes de retirar el recipiente de medida, tras cambiarlo despinzaremos el tubo y
nos aseguraremos de la permeabilidad del drenaje y de que no haya fugas en las juntas.
Observaremos y anotaremos el aspecto de las sustancias drenadas, avisando de cualquier

anormalidad en stos.
Como norma general los drenajes deben permanecer por debajo del nivel del paciente,
para que la gravedad ayude a la eliminacin de sustancias. Manipularemos lo menos posible el drenaje, para evitar contaminaciones y dolor al paciente.
153
Vigilaremos la presencia de fugas en los drenajes, sobre todo en los drenajes de sellado hidrulico.
Vigilaremos la permeabilidad del drenaje para asegurar su buen funcionamiento, controlaremos que los tubos no presenten trombos que los obstruyan, para esto los ordearemos.
Tambin debemos asegurarnos de que el paciente no est apoyado sobre los tubos, ya que
frenara la salida de los lquidos a drenar y facilitara la obstruccin del drenaje.
En los drenajes aspirativos verificaremos que la aspiracin es real, manteniendo el vaco y

comprobando la aspiracin en los dems. En los sistemas de vaco sustituiremos los medidores cuando estn llenos para no perder el vaco que presenta el drenaje.
Vigilaremos las constantes del paciente avisando ante cualquier alteracin. Avisaremos de
igual forma ante la sospecha de hemorragia, aunque no sea verificada por los drenajes.
Los drenajes sern retirados en cuanto sea posible para evitar complicaciones.
Para retirarlos desconectaremos la aspiracin, si la hay, retiraremos los anclajes de sujecin

y tiraremos con suavidad del drenaje, si no sale de esta forma lo intentaremos ejerciendo
rotaciones a la vez que traccionamos.
3.1.4.3. Cuidados del paciente con drenajes

El personal de enfermera debe apoyar y educar a los pacientes que presenten drenajes para
intentar mantener su nivel de autoestima; los cuidados bsicos son los que siguen:
Debemos estar capacitado para responder a cualquier pregunta que se le formule sobre los drenajes que llevan puestos, esto aumentar su confianza en nosotros y dar tranquilidad al paciente.
Se debe informar de la necesidad y funcionamiento de los drenajes. En cada caso deberemos sopesar cunta informacin suministramos, pues tanto el exceso como la falta de
informacin pueden aumentar la ansiedad del enfermo.
Cuidaremos del bienestar del paciente en todo momento, acomodando los tubos a su confort en la medida de lo posible, y administrando analgsicos si el paciente presenta dolor.
Un factor muy importante para el confort del paciente consiste en estar pendientes de los
drenajes hmedos y que huelen mal, cambiando los apsitos cuando sea necesario.
En la medida de lo posible pediremos su colaboracin en el cuidado y mantenimiento de

los drenajes para mejorar su autoestima.
Pediremos que cambie con frecuencia de postura para evitar la aparicin de lceras por
presin y, si es posible, facilitaremos la deambulacin.
En el caso de que el paciente se vaya a casa con el drenaje puesto deberemos ensearle los
cuidados necesarios: higiene, cambios de bolsa
3.1.4.4. Complicaciones de los drenajes

Los drenajes deben cumplir una funcin explcita, si sta no se cumple porque el drenaje se ha
obstruido, o bien los cuidados no han sido los adecuados aparecern las complicaciones:
154
Infecciones: no hay que olvidar que los drenajes, a pesar de su incuestionable utilidad,
son siempre una va de entrada para los grmenes. La posibilidad de que se produzca una
infeccin retrgrada, va en relacin directa con el tiempo que permanezca del drenaje y la
calidad de los cuidados que administremos.
Perforacin de estructuras adyacentes: realizadas por una aspiracin muy alta o al movilizar un drenaje rgido.
Prdida de presin en la cavidad: este es un riesgo especialmente grande y peligroso en

los drenajes torcicos. Si existen fugas o se suelta la conexin al sistema de vaco podra
provocarse un neumotrax que pondra en peligro la vida del paciente.
lceras por presin: por compresin de estructuras vecinas, especialmente en los casos en
los que el enfermo tiene disminuido el nivel de conciencia y el drenaje permanece colocado
durante mucho tiempo.
Inflamacin de la zona, al considerarlo el organismo como un cuerpo extrao. Desgarros,

desplazamientos o arrancamiento involuntario por parte del paciente. Molestias y dolor.
Falta de funcionamiento: si la eleccin del drenaje ha sido errnea, o ste se ha obstruido

no estar cumpliendo su funcin y los lquidos se acumularn en el interior del organismo.
Prdida del drenaje: ocasionada por una mala fijacin externa.
Imposibilidad de extraccin con necesidad de operacin quirrgica.
3.1.4.5. Recomendaciones generales
Si el paciente presenta varios drenajes debemos numerarlos.
Usar las mximas condiciones de asepsia, cuidado con las infecciones nosocomiales.
Si conectamos los drenajes a bolsas colectoras intentar adaptar al mximo la entrada de

stos, la banda adhesiva de las bolsas colectoras protegen la piel de la humedad y otros
factores dainos.
Si la cantidad drenada es alta usaremos bolsas de grifo, esto evitar tener que cambiar el sistema adhesivo muchas veces, con la consiguiente irritacin de la piel y el riesgo de infeccin.
Registrar en el libro de incidencias las curas realizadas, la cantidad y aspecto de las sustancias drenadas y las condiciones de la herida.
3.2. Drenaje postural

El drenaje postural, como su nombre indica, consiste en ensear al paciente diferentes posturas
para que las sustancias acumuladas puedan ser eliminadas.
Son muy utilizados por ejemplo para drenar de forma natural las secreciones bronquiales. En
este caso se aconseja hidratar bien al paciente y ayudar mediante percusin y vibracin sobre la
pared del trax para movilizar las secreciones y que logren llegar a las zonas desde donde podrn
ser expulsadas por medio de la tos. Colocaremos al paciente en diferentes posiciones para poder
drenar los diferentes lbulos pulmonares.
El personal de Enfermera ser el responsable de explicar al paciente cules son las posturas
que debe adoptar y para qu, as como advertir de la aparicin de secreciones y lograr que el paciente mantenga la calma y expulse la mayor cantidad posible de secreciones. Si no hablamos con
el paciente y no conoce estos datos, se levantar de forma instintiva para mejorar la asfixia provocada por la aparicin de las secreciones, no siendo eficaz el drenaje.
155
Colocaremos cerca del paciente un lugar donde pueda expulsar los esputos y pauelos para
limpiarse las secreciones, y le pediremos que mantenga la posicin unos 10 minutos, inspirando
por la nariz y espirando por la boca de forma lenta y controlada.
El hecho de colocar al paciente en una posicin determinada y no otra se basa tanto en la
estructura anatmica del rbol bronquial como en la accin de la gravedad. Existe una posicin
diferente para drenar cada segmento pulmonar:
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Drenaje del segmento apical del lbulo superior. La posicin de drenaje es en sedestacin, con el tronco enderezado y las piernas semiflexionadas con un almohadn debajo de
las rodillas. La vibracin se realiza en la zona situada entre la clavcula y la regin supraespinosa de la escpula.
Drenaje del segmento anterior del lbulo superior. La posicin de drenaje es en decbito supino, con una almohada bajo la cabeza y otra debajo del hombro del lado del
segmento a drenar, con objeto de hacer girar el trax. Las piernas se mantienen flexionadas
por medio de una almohada. La zona de vibracin se sita entre la clavcula y la lnea media
intermamilar.
Drenaje del segmento posterior del lbulo superior. La posicin de drenaje es en sedestacin, con el trax inclinado hacia delante y ligeramente girado hacia el lado contrario del
pulmn donde tenemos el segmento a drenar, colocando para ello una almohada bajo el
brazo del mismo lado a tratar. Otra almohada la situaremos bajo las rodillas. La vibracin se
realiza sobre la parte superior de la espalda, en el hemitrax elevado.
Drenaje del segmento lateral del lbulo superior. La posicin de drenaje es en decbito lateral derecho para el lado izquierdo e izquierdo para el derecho, con una almohada bajo el hemitrax apoyado, por comodidad para el paciente. En los decbitos
laterales la pierna de abajo est flexionada, aportando estabilidad al paciente, y la de
arriba semiflexionada. La vibracin se lleva a cabo en la zona costal media, justo en la
regin torcica prxima a la axila.
Drenaje del segmento anterior (medial) del lbulo medio en el lado derecho y de la
lngula en el lado izquierdo. La posicin de drenaje es: para el lbulo medio (decbito laterodorsal izquierdo, colocando una almohada debajo del hombro derecho), para la lngula
(decbito laterodorsal derecho, con la almohada debajo del hombro izquierdo). En ambos
casos las rodillas estn ligeramente flexionadas. El pie de la cama se eleva unos treinta centmetros. La zona de vibracin es a nivel de la lnea media intermamilar correspondiente,
derecha o izquierda.
Drenaje del segmento anterior del lbulo inferior. La posicin de drenaje es en decbito
supino con el pie de la cama elevado unos cuarenta centmetros. Las almohadas consiguen
mantener las rodillas y las caderas flexionadas y la cabeza y el cuello cmodos. La zona de
vibracin se sita sobre las costillas inferiores, por debajo de la axila.
Drenaje del segmento lateral del lbulo inferior. La posicin de drenaje es en decbito
contralateral al lado que queremos drenar, lateral izquierdo para el lado derecho y lateral
derecho para el izquierdo, elevando unos treinta centmetros el pie de la cama y con una
almohada bajo el costado. La vibracin se lleva a cabo en la parrilla costal inferior.
Drenaje del segmento apical inferior o de Nelson. La posicin de drenaje es en decbito

prono, con una almohada bajo el abdomen con la intencin de corregir la lordosis lumbar y
elevar el segmento apical del lbulo inferior. La zona de vibracin se localiza sobre la regin
interescapulovertebral.
Drenaje del segmento posterior del lbulo inferior. La posicin de drenaje puede ser
en decbito prono, con una almohada bajo las caderas y el pie de la cama elevado unos
treinta centmetros, o bien en decbito prono con el trax inclinado hacia abajo y los brazos
apoyados en una pequea silla ms baja que el plano de la cama, posicin que a veces no
es posible por la incomodidad. La vibracin se realiza sobre las costillas inferiores, a nivel
paravertebral, sobre ambos hemitrax.
Drenaje del segmento apical

del lbulo superior
Drenaje del segmento posterior

del lbulo superior
Drenaje del segmento anterior (medial)

del lbulo medio en el lado derecho y de la lngula
en el lado izquierdo
Drenaje del segmento anterior del lbulo superior
Drenaje del segmento lateral del lbulo superior
Drenaje del segmento anterior del lbulo inferior
157
Drenaje del segmento apical inferior o de Nelson
Drenaje del segmento lateral del lbulo inferior
Drenaje del segmento posterior del lbulo inferior

Diferentes posiciones en el drenaje postural
Cuando el drenaje postural no produce una expulsin adecuada de las secreciones pondremos
al individuo en la posicin ms similar posible a la que debera adoptar para facilitar el drenaje.
Debemos recordar que la expulsin de las secreciones no se obtiene slo con la posicin, sino que
es necesario la vibracin, la ventilacin por segmentos y la tos dirigida.
Por razones evidentes, debido a la agitacin que provoca la vibracin, y al esfuerzo de expectoracin, el tiempo de cada posicin no debe exceder de 5 a 6 minutos como mximo. La duracin
completa del drenaje es variada, suele durar entre 15 y 30 minutos cada sesin.
Las sesiones se pueden repetir varias veces al da, hasta cuatro veces como mximo. Es preferible que se hagan antes de las comidas, aunque no justo antes.
3.3. Curas de la herida quirrgica
Preparacin del carro de curas. Los carros debern limpiarse cada da, con un antisptico
que seque rpidamente, (por ejemplo, alcohol) antes y despus de su uso.
Revisar y reponer el material necesario. El material del que debe constar es el siguiente:
158
Paquetes de gasas y compresas estriles.
Solucin salina estril.
Solucin antisptica.
Instrumental estril que se prevea que es necesario.
Guantes estriles, guantes desechables.
Paos, batas, sbanas estriles.
Mascarillas y gorros desechables.
Esparadrapos o cintas adhesivas.
Bolsas de basuras.
Material extra necesario segn el tipo de cura.
Lavado de manos antes y despus de curar heridas. El lavado de manos ha de hacerse

cuidadosamente, ya que se pueden haber contaminado con la ropa de cama o con el paciente antes del procedimiento.
Colocacin del paciente. Se coloca al paciente en una posicin cmoda en la cual la herida
pueda exponerse rpidamente. Se descubre solamente la zona de la herida, utilizando una
sbana para cubrir al enfermo y preservar su intimidad.
Organizacin del equipo:
Se sita el carro de cura a nuestro alcance.
Se coloca cerca la bolsa de basura o contenedores para desechos, con ello se evita que
la enfermera pase sobre el campo estril y la herida, y pueda contaminar estas zonas.
Si la cura se va a realizar sin ayuda, prepararemos el campo estril vertiendo sobre l el

material estril que vaya a ser necesario y nos colocaremos los guantes estriles, batas
y mascarillas si procede.
Retirada de apsitos:
*
Se colocan unos guantes y se retiran los apsitos externos, que se consideran que estn
contaminados por la ropa del enfermo y la ropa de la cama. Se levanta el apsito de tal
manera que la parte interna no mire hacia la cara del enfermo, ya que el aspecto y el olor
del exudado pueden ser desagradables para l.
Se quitan los guantes y junto con el apsito se desechan a la bolsa de basura, a continuacin nos lavamos las manos.
Nos colocamos los guantes estriles, o bien utilizamos pinzas estriles, y retiramos los
apsitos internos, con cuidado de no descolocar ningn drenaje.
Desechamos los apsitos sucios y contaminados en la bolsa. Las pinzas utilizadas se

dejan a un lado del campo estril.
Examinamos y valoramos la herida.
Limpieza de la herida:
*
Si la sutura quirrgica no est infectada est indicado el uso de agua potable (al igual
que en heridas crnicas).
Si est contaminada o hay riesgo limpiamos la herida utilizando gasas estriles humedecidas con solucin salina. Se limpia con trazos rectos desde la parte superior a la
inferior, empezando en el centro y continuando hacia fuera. Como norma general limpiamos siempre desde la zona menos contaminada a la ms contaminada.
Despus de secar la zona se procede a la limpieza con solucin antisptica, siguiendo

las mismas maniobras anteriores.
Aplicacin de polvos, placas o pomadas prescritos.

159
160
Colocacin de apsitos estriles:

*
Se van colocando sobre la herida las gasas estriles, utilizando pinzas estriles o con los
mismos guantes estriles.
Vendaje contentivo o blando para sostener el apsito.
Fijamos el vendaje con esparadrapo.
Se retiran y se desechan los guantes, y se recoge todo el material utilizado.
Anotamos el cambio de apsito y todas las apreciaciones de enfermera sobre la herida quirrgica. Este registro debe describir el estado de la herida y el tipo de apsito, su
tamao y la solucin utilizada. La informacin ayuda a la planificacin de futuras curas.
Retirada de puntos. Se retirarn en fecha segn protocolo, se har en dos das de forma
alterna primero los pares o impares y luego los contrarios. La traccin para retirar la sutura
debe hacerse en direccin a la cicatriz.
Valorar cubrir con apsito o dejar destapado (proteger por el sol).
41
1. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en la piel

2. Las lceras por presin: Concepto, factores de riesgo, localizacin. Procesos de
formacin y estados. Escala de Norton. Medidas de prevencin y tratamiento
3. lceras vasculares
4. Heridas
5. Quemaduras
41
enfermera a personas
con problemas en la piel

problemas en la piel
El sistema tegumentario est formado por la piel y sus anexos (faneras):
La piel es el rgano de mayor extensin en el cuerpo humano. Representa una superficie

de ms de 2 m2. Es una envoltura o cubierta resistente y flexible. Pesa entre 4-5 kg. Tiene un
grosor variable segn las partes del cuerpo oscilando entre 0,5-4 mm.
Las faneras contribuyen o ayudan a la piel en sus funciones. Son: pelo, uas, glndulas
sudorparas y glndulas sebceas.
Las principales funciones de este sistema son:
Proteccin: la piel evita la entrada de microorganismos al medio interno, al comportarse

como una estructura semipermeable.
Regulacin trmica: ayuda a mantener la temperatura corporal dentro de un valor constante.
Excrecin: eliminacin del sudor.
Sntesis: en la piel se sintetizan carotenos, vitamina D y la melanina.
Discriminacin sensorial: en la piel se alojan receptores para el tacto, presin, calor, fro y dolor.
Secrecin de sebo con propiedades antimicrobianas.
La piel presenta mltiples caractersticas para el buen funcionamiento del organismo
1.1. Piel
La piel est formada por tres capas que tienen diferente estructura y origen: epidermis, dermis
e hipodermis.
La dermis es la segunda capa de la piel y se apoya sobre una capa de tejido conjuntivo, que
puede variar entre tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo. Esta capa se denomina hipodermis o
tejido celular subcutneo. Mediante estos tejidos la piel se fija a los rganos subyacentes. La epidermis es la capa ms superficial o externa de la piel y se apoya sobre la dermis.
162
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN LA PIEL [[[[\
Pelo
Epidermis:
Estrato crneo
Estrato granuloso
Estrato espinoso
Estrato basal
Glndula
sebcea
Dermis
Glndulas sudorparas
Tejido subcutneo
Bulbo piloso
Folculo piloso
1.1.1. Epidermis
Es la parte ms superficial y externa de la piel. Est formada por clulas epiteliales y no posee
vasos sanguneos ni terminaciones nerviosas. Presenta variaciones de grosor importantes segn la
localizacin, as la piel de la palma de las manos y de la planta de los pies es ms gruesa que la de
la cara.
Est formada por un epitelio estratificado plano queratinizado con varias capas o estratos
de clulas epiteliales, de ah el nombre de estratificado. La capa ms superficial est formada por
clulas de morfologa plana, que presentan queratina, de manera que la morfologa de las clulas
de esta capa le da el calificativo de plano. La queratina es una protena impermeable al agua que
protege la capa superficial de la piel de las abrasiones.
Desde el punto de vista histolgico podemos diferenciar en la epidermis varios estratos, que de
la superficie a la parte profunda son:
Estrato crneo: es el ms superficial. Est en un proceso continuo de renovacin y descamacin. Corresponde a la capa de clulas planas o escamosas queratinizadas.
Estrato granuloso: es una capa de 3-5 filas de clulas planas que contienen unos grnulos
oscuros, que son un compuesto precursor de la queratina.
Estrato espinoso: est formado por 8-10 filas de clulas polidricas. Tambin hay melanocitos en esta capa.
Estrato basal o estrato germinativo: tiene capacidad regenerativa, ya que se producen

divisiones celulares que van desplazando las clulas ms viejas hacia la superficie hasta que
llegan a la capa superficial, donde se descaman.
Adems, en la epidermis existe un 10% de clulas denominadas melanocitos. Son clulas productoras de melanina, que es el pigmento que se forma a partir de la tirosina, cuyo color vara
desde el amarillo pardo al marrn oscuro o negro. Este pigmento es responsable del color caracterstico de la piel, estableciendo diferencias de pigmentacin en funcin de la raza y tambin individuales y corporales.
163
1.1.2. Dermis
Es la capa de la piel sobre la cual descansa la epidermis. Est formada por tejido conjuntivo
rico en fibras de colgeno, fibras elsticas y vasos sanguneos. Tambin contiene las terminaciones
nerviosas para el calor, fro, dolor y presin. El grosor de esta capa es variable, siendo mayor en la
palma de las manos y la planta de los pies y muy fino en el escroto y en los prpados. En la dermis
se alojan tambin las glndulas sebceas, las glndulas sudorparas y los folculos pilosos.
1.1.3. Hipodermis
Capa de tejido subcutneo que est compuesta por colgeno y grasa, y que ayuda a amortiguar y conservar el calor. Sus estructuras ms importantes son las terminaciones nerviosas sensitivas, las estructuras mecanorreceptoras y el aparato vascular cutneo que sirven para regular la
temperatura y constituyen un mecanismo de defensa.
Con la edad la piel se hace ms fina, menos resistente y protectora. Esto se debe a que disminuye el nmero de queratinocitos, colgeno, vascularizacin, glndulas sudorparas y sebceas.
El tejido subcutneo tambin es menor. Si la piel est ms seca es ms fcil que se rompa, tenga
grietas... y con ello un riesgo aumentado de padecer una herida crnica.
Poro
1.2. Faneras
Epidermis
1.2.1. Glndulas sudorparas

Distribuidas por toda las regiones de la piel excepto en los
labios y en el tmpano. Son de dos tipos: apocrinas y ecrinas.
Las glndulas apocrinas estn restringidas a las axilas,

la regin anogenital, la aureola mamaria, el conducto
auditivo externo y los prpados. Son estimuladas por
las glndulas sexuales y entran en funcionamiento con
la pubertad. Son glndulas que responden a estmulos
como el miedo y el dolor.
Las glndulas ecrinas desembocan directamente en

la piel y se distribuyen por toda la superficie corporal,
excepto en los labios, glande, la superficie interna del
prepucio y los labios menores.
Conducto
excretor
Vasos
sanguneos
Glndulas sudorparas
1.2.2. Glndulas sebceas

No existen en la palma de las manos ni en la planta de los pies y son muy abundantes en la cara
y cuero cabelludo. Hay gran cantidad en las regiones genitales femenina y masculina.
Forman parte del folculo pilosebceo, y vacan su contenido en el canal folicular. Hay glndulas
sebceas que no se asocian a un pelo y vierten su contenido a travs de un conductillo directamente a la superficie de la piel.
164
Son glndulas andrgeno-dependientes. Producen una mezcla de grasas, colesterol, protenas

y sales que le confiere a la piel cierta impermeabilidad y flexibilidad.
1.2.3. Pelo
El pelo, propiamente dicho, est formado por un tallo visible al exterior y una raz situada en el
espesor de la dermis. Su naturaleza est constituida por clulas epiteliales queratinizadas (queratina) y muertas fuertemente unidas unas a otras, formando un tallo que crece en longitud.
En la especie humana existen dos variedades de pelo: vello y pelo. El pelo tiene una funcin protectora. As, el pelo de la cabeza protege la calota craneal de los rayos del sol y disminuye la prdida de calor.
El pelo est constituido por tres capas:
1. Mdula: est formada por dos o tres capas de clulas cbicas separadas por espacios de
aire o lquido. Estas capas poseen queratina blanda.
2. Corteza: es gruesa. Posee queratina dura. Sus clulas contienen grnulos finos de pigmento que le dan color al pelo.
3. Cutcula: est formada por clulas aplanadas escamosas de queratina dura.
La raz del pelo es la porcin que se inserta en la piel. Su regin inferior se ensancha y forma el
bulbo piloso, que se introduce en el folculo piloso.
El folculo piloso es una estructura en forma de saco que consta de una capa epitelial interna y
una capa conjuntiva externa. Cada folculo piloso se asocia a una glndula sebcea que desagua en
l. A partir del folculo se produce el crecimiento hacia afuera del pelo.
1.2.4. Uas
Son placas crneas rectangulares unidas al lecho ungueal (espacio que queda delimitado entre
piel y ua). Son semitransparentes. Recubren la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de
manos y pies. Cerca del pliegue proximal se observa una zona blanquecina semicircular denominada lnula, que es el lugar o matriz desde donde la ua crece.
La matriz se separa de la dermis por una membrana basal. Las clulas de la matriz son similares
a las clulas germinativas de la epidermis. Estas clulas son responsables de que la ua crezca de
forma continua. Las clulas van aumentando en queratina, que en el caso de la ua es rica en azufre. La queratina es responsable de la dureza caracterstica de la ua.
1.3. Valoracin integral del deterioro de la integridad cutnea.

Alteraciones de la piel
Las enfermedades de la piel se caracterizan por la presencia de uno o varios tipos de lesiones
cutneas que la mayora de autores denominan lesiones elementales de la piel.
Las lesiones elementales de la piel se pueden clasificar, a su vez, en:
a) Lesiones primarias
Lesiones primarias son aquellas que aparecen sobre la piel sana, es decir, sin que se hayan
producido otras lesiones previamente:
Mcula purprea: Lesiones no sobreelevadas que se manifiestan por un cambio de coloracin de la piel.
165
Ppula: Lesiones sobreelevadas y de contenido slido, inferiores a 1 cm de dimetro.

Puede ser epidrmica (verruga), drmica (granuloma anular) o ms frecuentemente
dermoepidrmica (liquen plano).
Roncha o Habn: Lesin papuloedematosa, blanca o rosada, tpica de la urticaria, de

corta duracin.
Tubrculo: Lesin elevada, circunscrita, infiltrada, producida por inflamacin crnica y

que deja cicatriz cuando resuelve.
Ndulo: Lesin de contenido slido, de ms de 1 cm de dimetro, localizada en epidermis o dermis.
Vescula: Lesin de contenido lquido y tamao inferior a 0,5 cm. En las pstulas el contenido es purulento.
Ampolla: Lesin de contenido lquido y tamao mayor que la vescula. Las ampollas
pueden ser epidrmicas, rompindose en este caso fcilmente (lo que se llama signo
de Nickolsky) o bien son subepidrmicos, en cuyo caso son tensas. Cuando son de gran
tamao se les denomina flictenas.
Pstula: Pequea elevacin cutnea parecida a la ampolla pero contiene en su interior pus.
Goma: Inflamacin granulomatosa que se reblandece y se abre al exterior. Tpica de la

sfilis terciaria.
Tumor: Masa que crece y se desarrolla en la piel, constituida por material normal o patolgico, o por clulas. Con carcter benigno o maligno.
Quistes: Lesiones de contenido variado (lquido, slido o semilquido), producidas por

una pared epitelial que las rodea y delimita.
b) Lesiones secundarias
Lesiones secundarias son las que se producen como consecuencia o debido a la evolucin
sufrida por lesiones primarias:
166
Escama: Lmina compuesta por clulas epiteliales queratinizadas desprendidas de la

superficie (ictiosis, psoriasis, dermatitis seborreica).
Costras: Producida por desecacin de exudados o sangre.
Escara: Lesin formada por tejido necrtico, de color negro y lmites netos.
Erosin: Prdida superficial de la epidermis que cura sin cicatriz.
Excoriacin: Solucin de continuidad que afecta a epidermis y dermis papilar.
lcera: Prdida de sustancia que afecta a epidermis, dermis, tejido subcutneo.
Atrofia: Disminucin de alguno de los componentes normales de la piel.
Liquenificacin: Engrosamiento crnico de la epidermis con exageracin de los pliegues. Secundaria casi siempre a rascado crnico.
Cicatriz: Tejido fibroso que reemplaza al tejido normal destruido por alguna causa.
Esclerosis: Induracin de la piel con prdida de su elasticidad, provocada fundamentalmente por fibrosis de la dermis.
1.3.1. Acn
Tambin denominado acn vulgar, acn juvenil o acn polimorfo. Es una enfermedad de origen
multifactorial y de base seborreica. Se puede definir como una enfermedad inflamatoria crnica.
Entre las causas de su aparicin se citan:
La seborrea. Producida generalmente por alteraciones en el equilibrio hormonal durante la

pubertad.
Presencia de folculos en las glndulas sebceas.
Trastornos gastrointestinales relacionados con el dficit de enzimas y cido, trastornos hepticos y biliares.
Se presenta, sobre todo, en la pubertad y hasta la dcada de los 30 aos, y se distribuye esencialmente por la cara, hombros, partes superiores del trax y regin dorsal. Por eso se dice que es
una dermatosis tpica de la pubertad, que aparece hasta en el 80% de los adolescentes.
Las lesiones que el acn produce en la piel son diversas, de ah que se hable de un sndrome
polimorfo compuesto en el que aparecen diferentes manifestaciones: comedn, ppula, pstula,
ndulos, abscesos, quistes mucoides, cicatrices, etc. La lesin que primero aparece en el acn es
el comedn (grupo de clulas crneas que se desprenden de la exfoliacin de la epidermis en las
paredes del folculo piloso y materia grasa o sebcea, rica en microbacilos de la seborrea) seguida
de la ppula.
La evolucin del acn es crnica, con periodos de mejora y periodos de reactivacin.
167
1.3.2. Psoriasis
Enfermedad inflamatoria crnica de la piel que se caracteriza por producir lesiones cutneas en
forma de mculas y ppulas, recubiertas por escamas estratificadas. El trmino psoriasis procede de
la palabra griega psora, que significa descamacin.
Se presenta sobre todo en la pubertad y adolescencia y no es contagiosa.
La enfermedad es crnica, con brotes de agudizacin. Se trata de manchas redondas u ovales
rojas, cuyo tamao vara mucho (desde muy pequeas a grandes placas), con bordes bien definidos y cubiertas de escamas gruesas, nacaradas, en forma de ppula descamativa.
Las lesiones o manchas suelen distribuirse simtricamente, con preferencia por los codos, rodillas, regin sacra y cuero cabelludo. A veces se localizan en otras zonas: cara, palmas de las manos
y plantas de pies, genitales, etc.
1.3.3. Herpes simple

El herpes simple es una afeccin aguda de origen infeccioso (virus herpes simple) que se presenta en forma de erupcin cutnea. Son vesculas agrupadas que se sitan sobre un rea o zona
eritematosa.
Se localiza generalmente en la cara y regin genital, aunque puede distribuirse por cualquier
otra zona corporal. El herpes simple suele tener una evolucin rpida (casi siempre de una semana
de duracin).
Los signos y sntomas caractersticos son:
168
Sensacin de calor o quemadura. Al principio la sensacin en la zona afectada es de tensin.
Aparicin una mancha eritematosa que poco despus se cubre de vesculas redondas muy
pequeas y llenas de un lquido claro. Posteriormente estas vesculas evolucionan a la formacin de costras amarillas o pardas que desaparecen en una semana y dejan una mcula
temporal.
1.3.4. Fornculo
El fornculo se puede definir como una piodermitis producida por bacterias (estafilococo dorado coagulasa-positivo) que afecta al folculo piloso y zonas adyacentes. Se dice que es una foliculitis
profunda que llega a producir perifoliculitis y necrosis del propio folculo. Tambin se presenta,
aunque con menos frecuencia, en brazos, piernas y pecho.
Se localiza en zonas de la piel ricas en folculos pilosebceos (nuca, cuello, cintura, ingles,
glteos) y sobre todo en esas zonas que estn expuestas al roce. Los folculos que se localizan en el
tercio medio de la cara (sobre todo en nariz y labio superior), pueden llegar a ser muy peligrosos, ya
que pueden desencadenar una flebitis del seno cavernoso.
Cuando se produce una inflamacin confluente de varios folculos pilosos, de origen bacteriaOP DPOBCVOEBOUFQSPEVDDJOEFQVTTFIBCMBEFOUSBY
Al principio se presenta como pequeas pstulas iniciales de contenido amarillo cremoso.
Despus aparece eritema a su alrededor (perifoliculitis) y, finalmente, se produce necrosis de la
parte central del folculo. Aparece dolor al hacer presin. Despus el dolor ya es espontneo, sin
necesidad de presionar.
1.3.5. Pediculosis
La pediculosis se puede definir como la invasin de la piel por parsitos animales de la clase
insecto y familia pediclides. Despus de la sarna, la pediculosis es la zooparasitosis ms frecuente.
Hay tres formas clnicas diferentes de presentacin en la especie humana:
Pediculosis capitis: est producida por Pediculis humanus capitis (piojo del cuero cabelludo). La hembra deposita los huevos, llamados liendres, en el pelo cerca de la raz.
Pediculosis corporis: est producida por Pediculis humanus corporis (piojo del cuerpo). El
parsito no vive sobre la piel sino sobre el vestido, especialmente sobre costuras y bordes,
donde deposita los huevos.
Pediculosis pubis: est producida por Pediculis pubis (ladilla). Se contagia por contacto
sexual. La hembra, al igual que en la cabeza, deposita los huevos sobre el pelo del pubis,
especficamente.
El contagio se produce por contacto directo o a travs de la ropa en el caso del Pediculis corporis.
El piojo se alimenta de sangre varias veces al da y al picar en la zona desencadena un cierto escozor
acompaado de un prurito intenso.
1.3.6. Tia o dermatofitos

La tia o dermatofitos es una infeccin (micosis cutnea)
producida por hongos que afecta a la piel, las uas, pelos y
cabello, causada por diferentes especies de hongos.
Los tipos de hongos que ms frecuentemente la producen son Trichophyton y Microsporum. Otros agentes causantes frecuentes son: T. rubrum, mentagrophytes, tousuraus, violaceum, verrucosum
169
Su localizacin variable permite hablar de: tia de la cara, de los pies, de las manos, del cuero
cabelludo, de las uas, etc. Otro tipo de hongo es la cndida, responsable de la candidiasis oral,
siendo este hongo del tipo de las levaduras.
Macroscpicamente la tia se observa en la piel como lesiones eritematosas, en forma discoide, bordes acusados que pueden llegar a confluir. A veces hay descamacin en los bordes. El centro de las lesiones es ms plido.
A veces se llegan a formar pstulas foliculares en las placas debido a una sobreinfeccin
bacteriana.
En las zonas cubiertas de pelo, cuero cabelludo, etc., la aparicin de placas de tia produce
alopecia en el lugar en que se localizan.
Hay prurito en las zonas afectadas.
1.3.7. Sarna (Escabies)

Es una enfermedad parasitaria producida por el parsito Sarcoptes scabiei, en la variedad hominis, que es un arcnido del orden de los caros. La hembra labra en la capa crnea de la piel humana
tneles donde deposita excrementos y huevos.
Dichos huevos completan su ciclo biolgico en la piel. El huevo sigue su evolucin completa
pasando a larva, ninfa, pber y adulto. Los huevos completan su desarrollo en tres das hasta que
se convierten en larva.
Se localiza, preferentemente, en los espacios interdigitales de pies y manos, zonas de flexin,
regin gltea, axilas, pene, etc.
Aparecen surcos (patognomnica) de hasta 2 cm de longitud en la piel, labrados por el

parsito, con una distribucin tpica de las lesiones.
Intenso prurito, sobre todo nocturno, debido a que con el calor de la cama los caros abandonan las galeras o corredores labrados.
Aparecen tambin costras hemticas, excoriaciones de la piel por el rascado, pstulas y

sobreinfecciones aadidas en forma de piodermitis.
1.3.8. Tumores cutneos

1.3.8.1. Tumores cutneos benignos
170
Nevos melanocticos congnitos: mculas marrn oscuro que aparecen desde el nacimiento. Pueden degenerar a melanoma, y por lo tanto se deben extirpar quirrgicamente, y
si no es posible, se deben vigilar y estar atentos a cambios de color, crecimiento, ulceracin,
sangrado y prurito.
- Nevos melanocticos adquiridos: se habla de nevo displsico cuando presenta tamao

mayor a 1 cm, color no uniforme, superficie papular y bordes irregulares. stos tienen riesgo
de desarrollar melanoma y por lo tanto deben ser extirpados.
Nevo azul: hiperpigmentacin drmica. El nevo azul celular, de 1-3 cm de dimetro y localizado en nalgas y regin lumbosacra puede degenerar a melanoma.
Angiomas planos (manchas vino de Oporto): el sndrome de Sturge-Weber asocia angioma plano localizado en el territorio del trigmino, junto a angiomas y calcificaciones que
pueden dar lugar a convulsiones.
Angiomas cavernosos y tuberosos: tumoraciones vasculares que aparecen al poco de nacer y remiten a partir de los 5 aos, hasta desaparecer.
1.3.8.2. Lesiones precancerosas
Queratosis actnica: ppulas queratsicas, blanquecinas, adheridas a una base eritematosa, con telangiectasias, rasposas al tacto, en zonas fotoexpuestas. Un 20% aproximadamente malignizan dando lugar a un carcinoma espinocelular.
1.3.8.3. Tumores de carcter maligno
Epitelioma basocelular: ppula no infiltrada del color de la piel, con superficie perlada,
traslcida y con telangiectasias. Crecimiento lento, se ulcera centralmente y sangra con facilidad. El ulcus rodens es una forma agresiva del mismo. Nunca afecta a mucosas. Nunca
metastatiza. Tiene agresividad local.
Epitelioma espinocelular: ndulo queratsico en forma de crter o lcera trpida, de

crecimiento lento. Puede aparecer sobre piel sana, pero ms frecuentemente sobre lesiones precancerosas (queratosis, queilitis actnicas, eritroplasias). Afecta a piel y mucosas.
Puede dar metstasis.
Melanoma: Tumores malignos derivados de los melanocitos. Ms frecuentes en mujeres.

Se da en sujetos de piel clara expuestos de forma intermitente e intensa al sol, durante los
periodos de vacaciones (melanoma de extensin superficial y nodular). Las formas clnicas
que pueden presentarse son:
*
Lntigo maligno melanoma: en ancianas, en la zona de las mejillas, con una fase de crecimiento radial (fase lentiginosa) y otra posterior de crecimiento vertical invasivo, que
se caracteriza por la aparicin de un ndulo sobre la lesin inicial. Se asocia con una
exposicin crnica solar.
Melanoma de extensin superficial: es la forma ms frecuente. Al igual que el anterior

presenta dos fases de crecimiento (radial y vertical).
Melanoma nodular: es el de curso ms agresivo pues slo tiene fase de crecimiento vertical, y su diagnstico clnico es difcil.
Melanoma lentiginoso acral: se localiza en planta de los pies y debajo de la ua. No se

relaciona con la exposicin solar. Es la forma ms frecuente en raza negra y orientales.
Factores de mal pronstico son: grado de profundidad, sexo masculino, ser joven, localizacin (mucosas, palmas, plantas, espalda, cara posterior del cuello, brazos y cuero cabelludo), presencia de ulceracin, ndice mittico elevado y ausencia de pigmentacin. Los de
peor pronstico son el melanoma nodular y el lentiginoso acral.
171
2. Las lceras por presin: Concepto, factores de riesgo,

localizacin. Procesos de formacin y estados. Escala de
Norton. Medidas de prevencin y tratamiento
La lcera o escara es la herida producida por la mortificacin y necrosis de los tejidos.
La aparicin de lceras por decbito (las que se producen en pacientes encamados), constituye
uno de los problemas que con frecuencia se observan en los pacientes y personas malnutridas
como resultado de la inmovilizacin. Estn producidas por la presin continua del tejido sobre
planos duros que conlleva una muerte celular por necrosis.
La aparicin de estas lceras tiene como base fsica la relacin que se presenta entre la presin
ejercida y la intensidad de la misma con el tiempo de aplicacin. Es caracterstico de este tipo de
lceras el que sin existir una gran superficie afectada haya una base extensa daada.
La formacin de lceras por presin agrava enormemente el pronstico del paciente, por eso
es tan importante la prevencin.
Actualmente se est dejando de usar el trmino lceras por decbito sustituyndolo por el
trmino lceras por presin ya que el decbito no es la nica postura que produce la lesin ni
tampoco es la ms lesiva. lceras por presin indica mejor cmo se producen estas lesiones y los
mecanismos preventivos a llevar a cabo (evitar la presin).
La presin capilar normal vara entre 16 y 33 mmHg. Una presin externa de 60 mmHg durante 60
minutos produce cambios degenerativos en los tejidos produciendo ulceracin y necrosis. Otros autores indican que una presin superior a 20 mmHg durante 4 horas provoca la aparicin de estas lesiones.
Adems de la presin ejercida sobre la piel, en un paciente encamado tambin aparece el problema del roce con las sbanas producindose una presin indirecta debida a las fuerzas de rozamiento
y a las fuerzas de cizallamiento. Esto hace que aumente la probabilidad de aparicin de lceras.
N
Objeto en reposo: N = P; FR = F
FR
P
La fuerza de rozamiento acta cuando un cuerpo se desliza o tiende a deslizarse por una superficie
material. Se define como la fuerza que la superficie opone al deslizamiento del cuerpo
Los pacientes encamados suelen estar en posicin de semifowler producindose tambin un

deslizamiento de estos hacia los pies de la cama ocasionando traumatismos en la piel.
172
Las lceras por presin es uno de los problemas de salud ms importantes debido a las enormes repercusiones socioeconmicas y sanitarias que conllevan.
2.1. Factores de riesgo que favorecen su aparicin

A la inmovilizacin del paciente se aaden otros factores:
2.1.1. Factores internos

Los factores internos ms caractersticos que se pueden apreciar son:
Obesidad (aumento de la presin) o extrema delgadez (disminucin del tejido celular

subcutneo).
Diabetes.
Edad. Piel menos turgente y elstica y por lo tanto ms propensa a la aparicin de lceras.
Deshidratacin. Edemas.
Dficit circulatorio o sensorial.
Incontinencia urinaria.
Inconsciencia.
2.1.2. Factores externos

Los factores externos son: la presin continuada y el tiempo de exposicin a dicha situacin,
materias que irritan la piel (sudor, orina, excrementos, etc.), humedad y los pliegues y objetos extraos en la ropa como migas, horquillas del pelo, etc., aumentan la friccin.
Como ya se ha dicho, la causa es la compresin demasiado prolongada de los tegumentos
entre dos planos duros, por un lado el colchn o asiento sobre el que reposa el enfermo y por otro
la superficie sea.
Esta presin continuada impide la circulacin de la sangre y corta el aprovisionamiento de oxgeno a los tejidos (anoxia tisular), de ello se deriva que los tejidos se necrosen.
En las personas sanas la presin sobre la piel produce una sensacin desagradable, una
molestia que provoca un cambio de posicin, tanto si la persona est despierta como si est
dormida. Al eliminar la presin, los mecanismos fisiolgicos de hiperemia reactiva restablecen
la circulacin.
La prdida de sensibilidad cutnea impide al paciente que sienta dolor, seal sintomtica que
indica la urgencia de un cambio de posicin.
En definitiva podemos considerar que las causas que favorecen la aparicin de las lceras por
presin son principalmente:
Entre las causas vasculares podemos destacar los estados de shock, la arteriosclerosis, ausencia de reflejos vasomotores y las alteraciones en la microcirculacin.
Las causas nerviosas incluyen la parlisis, que hace que la persona se mantenga siempre
en una misma postura aumentando la presin local sobre una determinada zona hasta producir isquemia, necrosis y finalmente ulceracin.
173
El estado nutricional de la persona influye en la formacin de lceras por presin, tanto en

la persona delgada como en la obesa, por diferentes mecanismos:
*
La persona delgada posee una disminucin del tejido adiposo con lo cual el hueso est
ms unido a la piel produciendo un mayor riesgo de lceras por presin.
En la persona obesa hay un exceso de presin sobre determinadas zonas donde la vascularizacin del tejido subcutneo es menor.
Entre las causas endocrinas tambin se encuentra la diabetes, debido a que esta patologa acelera el proceso de formacin de lceras como consecuencia de la microangiopata
diabtica.
Por ltimo, hemos de tener presente la edad del paciente. A mayor edad mayor riesgo habr.
La disminucin en la elasticidad de la piel y la incontinencia, ya sea fecal o urinaria provoca
una maceracin de la piel, haciendo a sta ms vulnerable a los efectos de la presin.
2.2. Personas predispuestas a la aparicin de lceras por presin

Entre las personas predispuestas a padecer lceras por presin destacamos:
Enfermos con la consciencia alterada. Comatosos, semicomatosos, ancianos, dementes,

anestesiados por intervencin quirrgica o ciertos exmenes radiolgicos, enfermos psiquitricos sometidos a fuertes dosis de sedantes, etc.
Enfermos neurolgicos. Parapljicos, hemipljicos, tetrapljicos, los cuales adems de

trastornos de la movilidad presentan trastornos de la sensibilidad y trastornos trficos.
Enfermedades como el Parkinson, la esclerosis favorecen la aparicin de estas lesiones.
Otro grupo importante por su frecuencia son los incontinentes por trastornos esfinterianos.
En ciruga ortopdica. Los operados de fractura de cabeza de fmur, pelvis o extremidades inferiores. Las tracciones por poleas y los enyesados.
Los obesos. En los que la compresin es

ms fuerte debido al peso y a la circulacin
generalmente dificultada o deficiente.
Personas con enfermedades que conllevan una desnutricin de los tejidos. Las
insuficiencias cardiacas descompensadas
o no tratadas, colapsos, edemas localizados sobre todo en los miembros inferiores
que puedan afectar hasta los glteos, los
diabticos cuya fragilidad cutnea es de
todos conocida.
Los enfermos encamados son los que ms

riesgo tienen de padecer lceras por presin
174
2.3. Localizacin de las lceras por presin

Se localizan all donde existe un apoyo prolongado, es decir, todo apoyo cutneo que sobrepase las
2-3 horas, y donde los tegumentos estn cerca de una superficie sea, y segn la posicin del paciente.
Occipucio Omoplato Codos Sacro Cxis
7
Codos
8
Costilla
Pantorrilla
9
Cara
muslo
15
16
13
14
12
Oreja Hombro Codos Cresta Trocnter
ilaca
6
Taln
10
Rodilla
17
Rodilla
cara lateroint/ext
11
Dedos
18
Maleolo
int/ext
Puntos de apoyo con ms riesgo de lcera por presin, segn la posicin adoptada
Las zonas ms expuestas son:
En decbito dorsal o supino: taln, sacro, regin gltea, espina dorsal, omoplato, codo,
cabeza y nuca (occipucio). El sacro soporta la presin mxima.
En decbito lateral derecho o izquierdo: borde externo del pie, malolos, cndilos, trocnter, cadera, hombros, acromion y pabellones auriculares.
En decbito prono: dedos de los pies, rodilla, espinas ilacas, genitales en hombres y senos
en mujeres, costillas y codos.
En posicin de sentado: la regin o tuberosidad isquitica.
En posicin de Fowler: taln, sacro, tuberosidad isquitica y codos.

175
El 75% de las lceras por presin se localizan en el sacro (aprox. 40%), talones (20%) y tuberosidad isquitica (15%).
Adems de las zonas anteriormente expuestas existen otros lugares del cuerpo donde pueden
aparecer lceras por presin. A este tipo de lceras se le denominan lceras yatrognicas y son
causadas normalmente por mecanismos de presin y roce derivados del uso de materiales empleados en un tratamiento:
La boca, debido al uso inadecuado y continuo de los tubos endotraqueales.
La nariz, debido a las sondas nasogstricas o a las mascarillas de oxgeno.
Meato urinario, debido a las sondas vesicales.
Muecas y pies, debido a los medios de sujecin mecnica, etc.
2.4. Proceso de formacin de lceras por presin

El proceso de aparicin de las lceras por presin se puede clasificar en varias fases:
1. Fase eritematosa: La piel aparece blanda y enrojecida, sintindose escozor en la zona.
2. Fase escoriativa: Se caracteriza por la
aparicin de erosin y/o flictena y ms
tarde coloracin griscea o negruzca
que indica la necrosis del tejido subcutneo, acompaado de dolor local.
3. Fase necrtica: En este estado de la
herida, la necrosis va profundizando,
afectando al tejido conjuntivo, muscular y, ms tarde, al seo.
lcera por presin
El tejido necrosado puede presentarse de varias maneras: amarillento o negro blando, negro
muy duro. Puede estar adherido a planos profundos o bordes, o por el contrario casi desprendido.
Tomando como referencia la Agency for Health Care and Research existen cuatro estadios o fases
para la formacin de lceras por presin:
176
Estadio I: Se define como una fase en la que aparece un eritema (piel enrojecida) que no
cede al retirar el estmulo de presin en piel intacta. Esta sera la lesin primaria de una
lcera por presin afectando principalmente la epidermis.
Estadio II: En esta fase aparece una disminucin del grosor del tejido cutneo afectando a
la dermis y epidermis (aparecen vesculas) y comenzando a afectar la hipodermis.
Estadio III: En este estadio se produce una prdida total del grosor de la piel que se acompaa de lesin o necrosis del tejido subcutneo. Aparecen escaras.
Estadio IV: Este estadio es igual que el anterior pero aqu aparece necrosis del tejido subcutneo, del msculo y del hueso (estructuras de sostn).
Otros autores describen un estadio V donde hay una afectacin importante del hueso produciendo procesos como, osteomielitis, ostetis, etc.
El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre las lceras por Presin y el Grupo
Europeo de lceras por Presin proponen su propia clasificacin si bien no difiere en exceso de
la anterior:
Estadio 0 (prelcera): epidermis intacta, adherente y eritema que desaparece al aliviar la

presin.
Estadio I: Eritema que no palidece al presionar en una piel intacta.

Presenta tonos rojos, azules o morados en pieles oscuras.
Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III (lcera superficial): prdida total del grosor de la piel que incluye lesin o necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hacia, pero no a travs, de la fascia
subyacente.
Estadio IV (lcera profunda): destruccin extensa de tejidos, necrosis de tejidos o dao

extensivo a msculo, hueso o estructuras de soporte, con o sin prdida de todo el espesor
de la piel. En los estadios III y IV se pueden presentar lesiones con cavernas, tunelizaciones
y trayectos fistulosos.
Plan de Cuidados Estndar lceras por presin
Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Patrn IV:
Actividad/
ejercicio
NIC
Riesgo de Lesin
Control del riesgo
Identificacin de riesgos
Riesgo de Infeccin
Estado infeccioso
Control de infecciones
Integridad tisular: piel

y membranas mucosas
Cambio de posicin
Cuidados de la piel: tratamiento tpico
Manejo de presiones
Cuidados de la incontinencia urinaria
Vigilancia de la piel
Prevencin de las lceras por presin
Riesgo de Deterioro de la Integridad cutnea
Patrn II.
Nutricional/
metablico
NOC
Curacin de la herida:
por primera intencin
Deterioro de la
integridad cutnea Curacin de la herida:
por segunda intencin
Cuidados de las heridas

Administracin de medicacin: tpica
Deterioro de la
integridad tisular

y membranas mucosas
Administracin de medicacin
Control de hemorragias
Cuidado de las heridas
Riesgo de Disfuncin Neurovascular

perifrica
Perfusin tisular: perifrica
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
.../...
177
.../...
Patrn VI:
Cognitivo/
perceptivo
Patrn VII:
Autopercepcin/
autoconcepto
Dolor agudo
Control del Dolor
Manejo del dolor

Manejo de la medicacin
Dolor Crnico
Control del Dolor

Nivel de Dolor
Manejo del dolor

Manejo de la medicacin
Temor
Control del miedo

Apoyo emocional
Asesoramiento
Potenciacin de la seguridad
2.5. Escalas de valoracin

2.5.1. Escala de Norton
Para valorar lceras por presin se puede utilizar la escala de Norton. En esta escala se valoran
5 parmetros, que son: estado general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada
parmetro se punta de 1 a 4 de modo que la puntuacin mxima sera de 20 y la mnima de 5.
Si un paciente presenta una escala de Norton de 10 a 12 o menos estamos ante una persona con alto riesgo de aparicin de lceras por presin (posiblemente est en proceso de
formacin).
Si un paciente presenta un ndice en la escala de Norton de 13-14 existen posibilidades de

formacin de lceras por presin.
Si un paciente presenta un ndice en la escala de Norton mayor de 14 no existe riesgo de

aparicin.
Estado mental
Estado fsico
general
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Puntos
Alerta
Bueno
Ambulante
Total
Ninguna
Aptico
Mediano
Disminuida
Camina con
ayuda
Ocasional
Confuso
Regular
Muy limitada
Sentado
Urinaria o fecal
Estuporoso o comatoso
Muy malo
Inmvil
Encamado
Urinaria y fecal
Escala de Norton para la valoracin del riesgo de UPP
Valoracin del riesgo:
178
De 5 a 9, riesgo muy alto.
De 10 a 12, riesgo alto.
De 13 a 14, riesgo medio.
Puntuacin mayor de 14, riesgo mnimo / no riesgo.
Actualmente tambin se est utilizando una escala ms completa modificada de la anterior

elaborada por el antiguo INSALUD (INGESA).
ALERTA
Paciente orientado en tiempo, espacio

y lugar
Responde
adecuadamente
a
estmulos: visuales, auditivos y tctiles
Comprende la informacin
BUENO
Nutricin: Persona que realiza 4 comidas

diarias. Tomando todo el men, una media
de 4 raciones de protenas 2.000 Kcal.
ndice de masa corporal (I.M.C.) entre 2025
Lquidos: 1.500-2.000cc/da (8-10 vasos)
T corp.: de 36-37 C
Hidratacin: Persona con el peso
mantenido, mucosas hmedas rosadas y
recuperacin rpida del pliegue cutneo
Desorientado en tiempo, lugar y

persona
Despierta solo a estmulos dolorosos,
pero no hay respuesta verbal
Nunca esta totalmente despierto
Ausencia total de respuesta, incluso la
respuesta refleja
Valoracin: Presionar el tendn de
Aquiles. Comprobar si existe reflejo
corneal, pupilar y faringeo
ESTUPOROSO
COMATOSO
PUNTUACIN DE 5 a 9 ---------- RIESGO ALTO.

PUNTUACIN DE 10 a 12---------RIESGO MEDIO.
PUNTUACIN 13 a 16 ------------RIESGO BAJO.
PUNTUACIN MAYOR de 16 -----NO RIESGO
Nutricin: Persona que realiza 1 comida al

da. Toma un tercio del men, una media
de 1 racin de protenas al da y menos de
1.000Kcal
IMC t 50
Lquidos: 500cc/dia (3 vasos)
T corp. : ! 38.5 o d 35.5 C
Hidratacin: Edemas generalizados, piel
seca y escamosa. Lengua seca y pastosa
Persistencia del pliegue cutneo
MUY MALO
CONFUSO
Inquieto, agresivo, irritable, dormido

Respuesta lenta a fuertes estmulos
dolorosos
Cuando despierta, responde
verbalmente pero con discurso breve
e inconexo
Si no hay estmulos fuertes se vuelve
a dormir
Intermitentemente desorientado en
tiempo, lugar y/o persona
Valoracin: Pellizcar la piel, pinchar
con una aguja
REGULAR

diarias. Toma la mitad del men, una
media de 2 raciones de protenas al da y
1.000 Kcal.
IMC t 50
Lquidos: 500-1.000 cc/da (3-4 vasos)
T corp. : de 37.5 a 38 C
Hidratacin: Ligeros edemas, piel seca y
escamosa. Lengua seca y pastosa
APATICO
Alertado, olvidadizo, somnoliento,

pasivo, torpe, perezoso
Ante
estmulos
reacciona
con
dificultad y permanece orientado
Obedece rdenes sencillas
Posible desorientacin en el tiempo y
respuesta verbal lenta, vacilante
Valoracin: Dar instrucciones al
paciente como tocar con la mano la
punta de la nariz
MEDIANO

diarias. Toma ms de la mitad del men,
una media de 3 raciones protenas / da y
2.000 Kcal.
IMC t 20 25
Lquidos: 1.000-1.500 cc/da (5-7 vasos)
T corp. : de 37 37,5 C
Hidratacin: Persona con relleno capilar
lento y recuperacin del pliegue cutneo
lento
Valoracin: Solicitar al paciente

que diga nombre, fecha lugar y hora
ESTADO MENTAL
ESTADO FSICO GENERAL
Es incapaz de cambiar de postura por

si mismo, mantener la posicin corporal
o sustentarla
INMOVIL
Solo inicia movilizaciones voluntarias

con escasa frecuencia y necesita
ayuda para realizar todos los
movimientos
MUY LIMITADA
Inicia movimientos con bastante

frecuencia, pero requiere ayuda para
realizar, completa o mantener algunos
de ellos
DISMINUIDA
Es totalmente capaz de cambiar de

postura corporal de forma autnoma,
mantenerla o sustentarla
TOTAL
ACTIVIDAD
Dependiente para todos sus movimientos

Precisa ayuda humana para conseguir
cualquier objeto (comer, asearse...)
ENCAMADO
La persona no puede caminar, no puede

mantenerse de pie, es capaz de
mantener sentado o puede movilizarse en
una silla o silln
La persona precisa ayuda humana y/o
mecnica
SENTADO
La persona es capaz de caminar con

ayuda o supervisin de otra persona o de
medios mecnicos, como aparatos con
ms de un punto de apoyo
CAMINA
CON AYUDA
Independiente total
Capaz de caminar solo, aunque se ayude
de aparatos con ms de un punto de
apoyo, o lleve prtesis
AMBULANTE
MOVILIDAD
ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD (INGESA)
No controla ninguno de sus esfnteres
URINARIA Y FECAL
No controla uno de los dos esfnteres

permanentemente
Colocacin adecuada de un colector
con
atencin
a
las
fugas,
pinzamientos y puntos de fijacin
URINARIA O FECAL
No controla espordicamente uno o

ambos esfnteres en 24 h.
OCASIONAL
Control de ambos esfnteres

Implantacin de sonda vesical y
control de esfnter anal
NINGUNA
INCONTINENCIA
PUNTOS
179
2.5.2. Braden
Otras de las escalas ms utilizadas para valorar los riesgos de padecer lceras por presin es la
escala de Braden, de hecho es recomendada por la NIC, NOC y la GNEAUPP (Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento sobre las lceras por Presin).
La escala de Norton y la de Braden permiten cuantificar la presencia de cada factor de riesgo.
Los parmetros que se miden en la escala de Braden son seis:
Percepcin sensorial (capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la
presin).
Humedad (nivel de exposicin de la piel a la humedad).
Actividad (nivel de actividad fsica).
Movilidad (capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo).
Nutricin (patrn usual de ingesta de alimentos).
Roce y peligro de lesiones.
Cada uno se mide de menor a mayor, valorando de uno a cuatro, excepto en la variable friccin
y descamacin que slo se punta de uno a tres. El valor mximo es de veintitrs, e indica que el
riesgo es nulo. Una puntuacin igual o menor a diecisis, indica la existencia de riesgo de padecer
lceras por presin. Cuando la puntuacin es menor a doce el riesgo es elevado.
Otra variacin de la anterior es la escala de Braden-Bergstrom que exponemos a continuacin:
Puntos
Percepcin
sensorial
Exposicin a
la humedad
Actividad
Movilidad
Nutricin
Riesgo de
lesiones
cutneas
Completamente
limitada
Constantemente
hmeda
Encamado
Completamente
inmvil
Muy
pobre
Problema
Muy
limitada
Hmeda con
frecuencia
En silla
Muy
limitada
Probablemente
inadecuada
Problema
potencial
Ligeramente
limitada
Ocasionalmente hmeda
Deambula
ocasionalmente
Ligeramente
limitada
Adecuada
No existe
problema
aparente
Sin
limitaciones
Raramente
hmeda
Deambula
frecuentemente
Sin
limitaciones
Excelente
Sin
problemas
Escala de Braden-Bergstrom
Puntuacin menor de 13 puntos = alto riesgo.
13-14 puntos = riesgo moderado.
Mayor de 14 puntos = riesgo bajo.
180
2. Muy limitada
1. Muy pobre
Problema
Problema potencial
Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima

asistencia. Durante los movimientos, la piel
probablemente roza contra parte de las sabanas, silla,
sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del
tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la
silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar
hacia abajo.
2.
Raramente come una comida completa y

generalmente come solo la mitad de los alimentos
que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye solo
tres servicios de carne o productos lcteos por da.
Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o
recibe menos que la cantidad optima de una dieta
liquida o por sonda naso gstrica
3. Adecuada
4. Sin limitaciones
3. No existe problema aparente
Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehsa una

comida.
Habitualmente come un total de cuatro o ms servicios de
carne o productos lcteos. Ocasionalmente come entre
horas. No requiere de suplementos dietticos.
4. Excelente
Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin

sin ayuda.
4. Sin limitaciones
Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da

y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las
horas de paseo.
4.Deambula
frecuentemente
La piel esta generalmente seca. La ropa de la cama se

cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los
cambios de ropa.
4. Raramente hmeda
Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial

que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o
malestar
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza

muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.
Toma ms de la mitad de la mayora de comidas.

Come un total de cuatro servicios al da de protenas
(carne o productos lcteos).
Ocasionalmente puede rehusar una comida pero
tomara un suplemento diettico si se le ofrece, o
recibe nutricin por sonda naso gstrica o por va
parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades
nutricionales.
2.Probablemente
inadecuada
Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible

levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las
sabanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla,
requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La
existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi
constante.
1.
Nunca ingiere una comida completa.

Raramente toma ms de un tercio de cualquier
alimento que se le ofrezca. Diariamente come
dos servicios o menos con aporte proteico
(carne, lcteos.)Bebe pocos lquidos. No toma
suplementos dietticos lquidos, o esta en
ayunas y/o dieta liquida o sueros mas de cinco
das.
Efecta con frecuencia ligeros cambios en la

posicin del cuerpo o de las extremidades por si
solo/a
3. Ligeramente limitada
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante

el da pero para distancias muy cortas. Pasa la
mayor parte de las horas diurnas en la cama o en
una silla.
3.Deambula
ocasionalmente
La piel esta ocasionalmente hmeda, requiriendo un

cambio suplementario de ropa de cama
aproximadamente una vez al da.
3. Ocasionalmente
hmeda
ALTO RIESGO: Puntuacin total <12 puntos

RIESGO MODERADO: Puntuacin total 13-14 puntos.
RIESGO BAJO: Puntuacin total 15-16 si es menor de 75 aos Puntuacin total 15-18 si es mayor o igual a 75 aos
ROCE Y PELIGRO DE
LESIONES CUTNEAS
Patrn usual de ingesta

de alimentos
NUTRICIN
Capacidad para cambiar

y controlar la posicin
del cuerpo
3.Ligeramente limitada
Reacciona ante ordenes verbales pero no siempre
puede comunicar sus molestias o la necesidad de
que le cambien de posicin, o presenta alguna
dificultad sensorial que limita su capacidad para
sentir dolor o malestar en al menos una de las
extremidades
Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la

posicin del cuerpo o de las extremidades, pero no
es capaz de hacer cambios frecuentes o
significativos por si sola/o
2. Muy limitada
Sin ayuda no puede realizar ningn cambio de

la posicin del cuerpo o de alguna extremidad
1.Completamente inmvil
MOVILIDAD
2. En silla
Paciente que no puede andar o con deambulacin
muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o
necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla
de ruedas
1.Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
ACTIVIDAD
2. A menudo hmeda
La piel esta a menudo, pero no siempre, hmeda.
La ropa de la cama se ha de cambiar al menos una
vez en cada turno.
1.Constantemente hmeda
Reacciona solo ante estmulos dolorosos. No puede

comunicar su malestar excepto mediante quejidos o
agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita
la capacidad de percibir dolor o molestias en mas
de la mitad del cuerpo
La piel se encuentra constantemente expuesta

al a humedad por: sudoracin, orina, etc...Se
detecta humedad cada vez que se mueve o
gira al paciente
Al tener diminuido el nivel de conciencia o

estar sedado, el paciente no reacciona ante
estmulos dolorosos(quejndose,
estremecindose o agarrndose)o capacidad
limitada de sentir dolor en la mayor parte de su
cuerpo
1.Completamente limitada
Nivel de actividad fsica
Nivel de exposicin de la
piel a la humedad
EXPOSICIN
A LA HUMEDAD
Capacidad para
reaccionar ante una
molestia relacionada con
la presin
SENSORIAL
PERCEPCIN
ESCALA BRADEN
181
2.6. Tratamiento
La seleccin del tratamiento requiere considerar, adems de la gravedad de las lesiones, el estado general del paciente (nutricin, higiene, estado psquico y fsico), as como realizar una formacin adecuada del paciente y del cuidador.
El tratamiento ir encaminado a prevenir la formacin de las lceras por presin. Cuando esto no se
haya podido llevar a cabo y exista la lcera se abordar la misma con un tratamiento mdico y/o quirrgico.
2.6.1. Tratamiento preventivo

Destinado a:
Evitar la formacin de la lcera de presin.
Evitar la extensin de la lcera por presin.
Siempre est indicado pensar en la aparicin de la lcera por presin aunque no exista riesgo
para ella. Es la mejor forma de prevenirla.
El primer paso y fundamental es sistematizar y cuantificar el riesgo de aparicin de la lcera por
presin. Para ello se pueden utilizar, como hemos dicho antes, escala de Norton, McLaren y Exton
Smith, Arnell, Emina, Nova 5, Waterlow, Gosnell y la escala de Braden.
En Atencin Especializada se har al ingreso del paciente con una revisin cada 7 das salvo
cambios de la situacin (aparicin de isquemia, intervencin quirrgica superior a 10 horas, etc.).
En Atencin Primaria, cuando se incluya al paciente en el programa de atencin domiciliaria (se
repetir en cada visita) con una revisin semanal a los pacientes de alto riesgo.
Si existe riesgo se iniciarn las medidas preventivas que irn encaminadas hacia cuatro reas
primordiales:
Combatir los efectos de la presin

Restriccin del encamamiento
Siempre que sea posible se evitar que el paciente permanezca en la cama. Cuando no se pueda evitar se vigilarn las zonas de mayor presin. En perodos de sedestacin (sentado) se efectuarn movilizaciones horarias y, si fuese posible, ensear al paciente a realizar pulsiones (contraer y
relajar) cada quince minutos.
Cambios posturales
El plan de cambios posturales se llevar a cabo en aquellos pacientes encamados. Deben realizarse cambios posturales al menos cada 2 horas (nunca ms de 3 horas) para variar las reas que
soportan el peso del individuo. Cuando los pacientes no puedan hacerlo por s mismos, ser necesario realizar las movilizaciones ayudados por el celador sanitario. Es preciso establecer un programa regular para voltear al paciente con la frecuencia adecuada. Si las zonas enrojecidas de la piel no
recobran su color normal tras 5 minutos deben realizarse los cambios con mayor frecuencia (cada
hora o menos, si es necesario), a fin de conservar la piel en buen estado.
A continuacin se explica la posicin correcta en la que ha de quedar el enfermo tras el plan de
cambios posturales.
182
Cuando se coloque al paciente en posicin de decbito supino hay que asegurarse que la cabeza
quede alineada con la columna, el tronco est enderezado (recto), las caderas flexionadas en grado
mnimo, las piernas estn estiradas, los pies con los dedos mirando hacia arriba, los brazos pegados
al tronco, los codos ligeramente flexionados y las manos sobre el abdomen o pegadas a los muslos.
Se reducir la presin sobre el cuerpo mediante un almohadillado adecuado. Por ejemplo, se pondr una almohada bajo la cabeza, cuello y escpulas; una toalla bajo el sacro y una toalla de bao o
almohada plegada bajo las piernas con la finalidad de que los talones no toquen la cama.
Si fuera necesario, se eleva la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) y durante el
menor tiempo posible.
Cuando se coloca al paciente en posicin de decbito lateral se han de observar las siguientes
medidas: la cabeza ha de estar alineada con la columna, para ello han de apoyarse aquella y el cuello
sobre una almohada. Los brazos han de estar en anteversin y entre ellos se colocar una almohada.
La extremidad inferior que quede en posicin craneal (en la parte superior) se flexionar a 45 a nivel
de la cadera y de la rodilla, respectivamente, colocando debajo de sta una almohada. Se mantendr
el taln en el aire. La extremidad inferior caudal (la que est en la parte inferior) se flexionar unos
15 a nivel de la cadera y de la rodilla, respectivamente, y se apoyar sobre una toalla. Entre ambas
extremidades superiores e inferiores existir una almohada. La espalda se apoyar contra una almohada. No se debe sobrepasar un ngulo de 30 de inclinacin en la cama en decbito lateral.
Cuando se desea colocar al paciente en posicin de decbito prono se observar la siguiente
postura: se girar la cabeza lateralmente quedando alineada con la columna; se pondr una toalla
doblada debajo de la mejilla. Las extremidades
superiores debern tener los brazos en abduccin
y rotacin externa y los codos flexionados a 90.
Los hombros y el pecho se apoyarn sobre toallas
plegadas. Las piernas estarn en extensin. Bajo
el abdomen y la cara anterior de los muslos se colocarn toallas plegadas, al tiempo que se apoyan
los tobillos sobre una toalla de bao enrollada para
disminuir la presin sobre las rodillas y los dedos.
Dispositivos que disminuyen la presin
Son sistemas fsicos o mecnicos encaminados a evitar, aliviar o repartir la presin ejercida sobre las diferentes reas del cuerpo. Los hay de dos tipos:
1. Medios fsicos (taloneras, protectores de algodn, esponja, celulosa, cojines, almohadas,
etc.), que se colocan en las prominencias seas.
2. Dispositivos mecnicos (colchn antiescaras o alternante alternating, colchn de aire fluidificado, de plumas, de ltex,
camas oscilatorias, etc.). No utilizar flotadores. Un protector
mecnico especial que evita la presin es el arco metlico o
frula de arco, un armazn que, colocado sobre la cama, separar del paciente las sbanas y cobertores.
Colchn alternating
183
Superficies estticas
Reduccin de la presin
(Pacientes de riesgo bajo)
Superficies dinmicas
Alivio de la presin
(Pacientes de riesgo medio y alto)
Sobrecolchones-cojines estticos de aire.

Colchonetas-cojines de agua.
Colchonetas-cojines alternantes de aire en

celdas o tubos.
Colchonetas-cojines de fibra.
Colchn alternante de aire.
Colchonetas de espuma.
Camas y colchones de posicin lateral.
Colchones ltex.
Camas fluidificadas o de suspensin.
Colchones-cojines viscoelsticos.
Camas baritricas.
Como preventivos locales de presin la eficacia de las taloneras hidrocelulares est comprobada, no estndolo las taloneras y entremetidas textiles tipo borreguito y los vendajes algodonosos.
Adems, estos ltimos impiden la inspeccin diaria de las zonas de riesgo y el cuidado de la piel
con otros productos.
No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento ya que, en vez de repartir la presin
que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que est en contacto con el rodete y, adems, produce un efecto compresor.
Las superficies de apoyo adecuadas son buenos preventivos en el alivio de la presin pero que
en ningn caso sustituyen a los cambios posturales.
Mejorar la circulacin sangunea local
Deambulacin precoz. El ejercicio fsico activo estimula la circulacin y con ello la vascularizacin de los tejidos. Cuando no sea posible la colaboracin del paciente se realizarn
movilizaciones pasivas.
Masaje. Estimula la circulacin en la piel mejorando el aporte de nutrientes y oxgeno a los

dermatocitos. El masaje est indicado siempre que no haya enrojecimiento de la piel. Si el
enrojecimiento dura un tiempo superior a las tres cuartas partes del tiempo de exposicin
a la presin est contraindicado, pues indica que hay lesin de los tejidos blandos. El masaje
agravara la prelcera.
Termoterapia. La aplicacin de calor tibio y de forma controlada sobre la piel produce vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo drmico, con el consiguiente mayor aporte de
nutrientes y oxgeno.
Electro-magneto-terapia. La estimulacin elctrica y el someter la piel a un campo magntico mejora la circulacin sangunea. Estara indicado en la lcera de evolucin trpida.
Rayo lser. Est indicado en la lcera de evolucin trpida por cuanto aumenta la circulacin sangunea de la zona.
Mantener la higiene y el aseo de la piel

Lavado diario con jabn de pH neutro y secado escrupuloso, especialmente de los pliegues
cutneos. Conservando la piel seca y limpia se evitan la proliferacin de bacterias patgenas y la
aparicin de excoriaciones. En este caso es necesaria la utilizacin de cremas hidratantes, glicerina
o solucin emoliente.
184
Las secreciones y excreciones del cuerpo son particularmente irritantes para la piel. Al paciente
encamado se le lavar cada vez que defeque o se orine. En reas en que no es posible evitar secreciones pueden utilizarse ungentos protectores a base de xido de zinc, urea y/o vaselina para
evitar la irritacin excesiva. Una suspensin de hidrxido de aluminio y magnesio aplicado en una
fina capa mediante aplicador o torunda de algodn tras haber lavado la zona y haberla secado con
lmpara de calor puede prevenir la lcera.
Cuidados de la piel
Directos: vigilancia a diario, mantenerla limpia y seca, lavar con agua tibia y jabn neutro,
secar sin frotar, utilizar cremas hidratantes pero evitando las zonas de pliegues o interdigitales, no usar alcoholes, colonias o sustancias que puedan irritar y apsitos protectores en las
zonas de mayor friccin y empleo de productos especiales de barrera y/u otros productos
(con cidos grasos hiperoxigenados, zinc, aloe vera, etc.).
Los cidos grasos hiperoxigenados estn alcanzando un gran protagonismo en la prevencin de lceras por presin y de lceras en diabticos. Su funcionalidad se debe a que aumentan la microcirculacin sangunea y la tonicidad cutnea, impulsan la renovacin celular epidrmica y mejoran el estado de hidratacin de la piel.
Indirectos: usar ropas holgadas y de tejidos naturales, ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, tratamiento de la incontinencia y reeducacin de esfnteres, si es posible, empleo de
paales absorbentes y colectores de orina si es preciso.
Acciones a nivel general
Alimentacin adecuada. Es esencial vigilar el estado nutricional del paciente. Dado que
la lcera por presin ocurre con mayor frecuencia en enfermos con equilibrio nitrogenado
negativo, hay que aumentar la ingestin de protenas, recomendando alimentos con protenas completas (huevos, leche y carne. Tambin son imprescindibles los alimentos ricos
en vitamina C, que favorecen la cicatrizacin; vitamina A, para la regeneracin de la piel y
vitamina B necesaria para el funcionamiento de los nervios.
La dieta debe garantizar: caloras (30 35 kcal/kg/da), protenas (1,25 1,5 g/kg/da. en casos de
hipoproteinemia puede llegar a necesitar hasta 2 g/kg/da), minerales (zinc, hierro, cobre, magnesio...), vitaminas (A, grupo B, C), hidratacin suficiente; 30 cc agua/kg/da (1 cc agua/kcal/da).
Hidratacin adecuada. Es necesaria una ingesta de lquidos apropiada, la cual viene a ser
aproximadamente de 1,5 litros/da. En aquellos pacientes que por sus caractersticas no
colaboren o esta sea dificultosa, se pueden dar en forma de gelatina. Los lquidos sern de
alto contenido mineral y vitamnico.
2.6.2. Tratamiento curativo

Cuidados en lceras por presin
Trataremos de restablecer la integridad de la piel del paciente.
Material
Apsitos estriles que interacten con los tejidos daados: desbridantes, hidrofibras, alginatos, hidrocelulares, cidos grasos, etc.
185
Apsitos estriles que no interacten con los tejidos daados: malla de gasas.
Colchn antiescaras. Almohadas.
Crema hidratante o cidos grasos hiperoxigenados.
Dispositivo antiequino (en caso de inmovilizacin total en encamados).
Mascarilla, guantes estriles y no estriles.
Equipo de curas (pinzas estriles y bistur), gasas estriles, suero fisiolgico, vendas, esparadrapo hipoalergnico y malla elstica si se precisa, paos estriles.
Procedimiento
La cura de una lcera por presin ser prcticamente igual que el de heridas abiertas con prdida de tejido, ya que los procesos de cicatrizacin y epitelizacin son los mismos. Dependiendo del
estadio evolutivo de la lcera, as ser el tratamiento. Comenzaremos el procedimiento siguiendo
las siguientes pautas: preparar material, higiene de manos, informar al paciente, proporcionar intimidad, colocar los guantes no estriles y retirar el apsito o cura anterior.
Valoracin de la lesin evaluando los siguientes parmetros:
Localizacin de la lesin y posible aplicacin de medidas preventivas que eviten

agravamiento.
Clasificacin: Estadio I, II, III y IV.
Dimensiones: longitud y anchura, existencias de tunelizaciones o trayectos fistulosos.
Tipo de tejido de la lesin: necrtico, esfacelado, de granulacin o restos de fibrina.
Estado de la piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizada, celulitis
Exudado de la lcera: escaso, abundante, purulento, seroso, hemorrgico.
Dolor.
Existencia de signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.
Cuidado de las lceras por presin segn el estadio:
186
Estadio I: eritema
*
Lavar y secar.
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados (Mepenthol , Corpitol ()...).
Prevencin.
Estadio II: erosin/flictena

*
Limpieza con suero salino.
Secar con gasas estriles.
Apsito hidrocoloide (Varihesive extrafino, Confeel transparente...).
Cambio de apsito cada 2 o 3 das segn la cantidad de exudado; como mximo se

puede mantener 7 das.
Evitar presiones sobre la zona (cambios posturales, almohadas...).
Estadio III: lesin/necrosis del tejido celular subcutneo
Estadio IV: lesin/necrosis de tejido muscular y/o hueso

*
Limpieza con suero salino, secar bien.
Si hay necrosis:
t
Necrosis hmeda/esfacelos. Combinar desbridamiento quirrgico con desbridamiento enzimtico (Iruxol: colagenasa) o autoltico (Puriln,
Varihesive : hidrogel). Cubrir con apsito hidrocelular (Biatain , Allewyn...) y mantenerlo
al menos durante 48 horas, pudiendo llegar a
prolongarse dependiendo del exudado.
t
Necrosis seca/dura. Combinar el desbridamiento igual que en la anterior. En estos

casos a veces se acelera el desbridamiento realizando cortes con el bistur sobre la
placa, para que penetre mejor el producto. Cubrir con apsito hidrocelular.
Existe una excepcin en el caso de lceras de taln, donde el procedimiento ser cura
seca dejando que el tejido necrosado se desprenda por s solo. nicamente se pasara a
otro desbridamiento si vemos signos de infeccin en zona periulceral, fluctuacin en el
interior de la escara o aparece exudado.
Si hay mucho exudado (lcera exudativa): apsito de hidrofibras de hidrocoloide y cubrir con hidrocelular. Si hay cavidades, rellenarlas.
Si hay signos de infeccin. Se debe intensificar la limpieza y el desbridamiento. Colocar

apsito de plata y cubrir con hidrocelulares (no utilizar hidrocoloides). El cambio de
apsito depender del exudado. Si a la semana no se observa mejora se debe valorar la
recogida de muestra para cultivo.
Recoger el material sobrante del procedimiento, retirar los guantes e higiene de manos.
Enzimtico (qumico): Se utilizan productos enzimticos que pueden realizar la funcin de destruccin qumica de los tejidos necrticos, cuando los utilicemos es necesario aumentar la humedad en la herida para potenciar la accin.
Autoltico: se realiza cuando exista hidratacin de la lcera, la fibrinlisis y la actuacin de las
enzimas endgenas.
Quirrgico: es la forma ms rpida de eliminar las escaras o tejido necrtico. Es un procedimiento
cruento. Ha de realizarse en diferentes sesiones y por planos. Las complicaciones que nos podemos encontrar son de hemorragia y de infeccin.
Tipos de desbridamientos
187
Observaciones
Nunca se deben utilizar productos que

por su color enmascaren la lcera por
presin (povidona, mercurocromo, etc.).
Adems, interfieren en la actividad de
los fibroblastos en fase de granulacin
y epitelizacin y dan problemas por absorcin de metales.
Cuando se curen varias lceras por presin, se debe comenzar por la ms limpia.
lcera por presin con signos de infeccin
Tipos de apsitos basados en la cura hmeda
188
Hidrocoloides. Son apsitos formados por carboximetilcelulosa sdica, interacciona con

el exudado formando un gel (Varihesive, Confeel). Su cubierta de poliuretano puede ser
permeable (semioclusivos) o no (oclusivos) al oxgeno y permite ser modelados en superficies rugosas. Pueden ser en placa, grnulos, pasta, fibra (hidrofibra de hidrocoloide), pudiendo estar colocado hasta 7 das.
*
Indicaciones: segn el estadio de la lcera, facilita el desbridamiento, estimula la granulacin y favorece la reepitelizacin. Las hidrofibras reducen el riesgo de infeccin, al
retener en sus fibras las bacterias.
Ventajas: reducen el dolor, menos infecciones, menos tejido cicatricial, favorecen el desbridamiento autoltico y menor frecuencia de cambios de apsito.
Contraindicaciones: su uso est limitado a las lceras venosas y a las lceras por presin en estadios I, II, III. No son aptos bajo terapia compresiva (vendaje compresivo en
lceras vasculares) y en exudado muy abundante, ya que tienen poca capacidad de
absorcin. No podremos usarlos en presencia de infeccin.
Poliuretanos. Pueden ser: en film (indicados en lceras superficiales sin exudado, en fase
de epitelizacin y para proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras) , espumas
hidropolimricas o hidrocelulares (apsitos semipermeables, con una capa externa de poliuretano que permite el intercambio gaseoso pero hace de barrera bacteriana y una estructura interna que absorbe el exudado y lo mantiene en una capa intermedia incluso bajo
presin, evitando que siga en contacto con la herida) y espuma gelificante con tecnologa
Hydrofiber (indicada para lceras exudativas y especialmente UPP, ya que el exudado al

entrar en contacto con la espuma forma un gel que redistribuye la presin adems de no
macerar la herida, ej.: Versiva XC).
*
'BDJMJUBOFMEFTCSJEBNJFOUP FTUJNVMBOMBHSBOVMBDJO GBWPSFDFOMBSFFQJUFMJ[BDJO

algunos tienen capacidad de alivio de la presin.
t
*OEJDBEBTFOMDFSBTEFFTUBEJP** *** *7EFNFEJBBBMUBFYVEBDJO
t
-BTFTQVNBTTFQVFEFOBTPDJBSDPOPUSPTQSPEVDUPT IJESPHFMFT DPMBHFOBTB

t
4POBQUPTQBSBMBUFSBQJBDPNQSFTJWBWBTDVMBSWFOPTB MDFSBTWFOPTBT

t
-PTOPBEIFTJWPTTFQVFEFOVUJMJ[BSUBNCJOFOMBQBUPMPHBBSUFSJBMZQJFMFTNVZ
frgiles.
Indicaciones:
t
MDFSBTQPSQSFTJOZSFMMFOPEFDBWJUBEBT
t
MDFSBTWBTDVMBSFTNVZFYVEBUJWBT4FQVFEFOFNQMFBSFOMDFSBTJOGFDUBEBTZBRVF
atrapa y retiene bacterias. Heridas agudas.
t
5JFOFODBQBDJEBEEFEFTCSJEBNJFOUPBVUPMUJDPZBDUJWJEBEIFNPTUTJDB
Hidrogeles. Estn formados por sistemas cristalinos de polisacridos, polmeros sintticos

y sobre todo agua de 70 a 90%. Proporcionan un medio hmedo, ideales para desbridamiento autoltico hidratando los tejidos secos y ayudando a eliminar esfacelos y tejido necrtico, adems estimulan la formacin de tejido de granulacin. Pueden ser: Geles (con
estructura amorfa) o en placa.
*
t
Alginatos. Son polmeros derivados de las algas con gran poder de absorcin. Los hay que
unen al alginato la carboximetilcelulosa. Absorben el exudado reaccionando qumicamente con l, formndose un gel amorfo que mantiene su integridad y se adapta a los contornos de la herida realizndose intercambio inico. Necesitan humedad para actuar. Se
puede usar combinado con apsitos secundarios (hidrocelular...). Pueden ser en cinta y en
placa.
*
Indicaciones:
Indicaciones:
t
4FQVFEFOVTBSFOMDFSBTJOGFDUBEBT
t
4POUJMFTFOMPDBMJ[BDJPOFTEJGDJMFTZFOMDFSBTTFDBT
t
*OEJDBEPTQBSBFMEFTCSJEBNJFOUPBVUPMUJDP
t
*OEJDBEPTFODVBMRVJFSGBTFPFTUBEJPEFDVSBDJOEFUPEPUJQPEFMDFSBTRVFQSFDJsen humedad.
t
4FQVFEFVUJMJ[BSDPNPSFMMFOPFOMDFSBTDBWJUBEBT
Apsitos de plata. Apsito antibacteriano con diferentes capas absorbentes interiores cubiertas de plata que se usa en heridas infectadas y pueden combinarse con hidrogeles (se
pueden utilizar en heridas crnicas de evolucin trpida sin signos de infeccin local, contribuyendo eficazmente a la cicatrizacin). Ayudan a disminuir la carga bacteriana local por
su actividad de amplio espectro.
189
LMINAS DE
POLIURETANO
OP SITE
(Smith & Nephew)
TEGADERM
(3 M)
HYDROFILM
(Hartmann)
EPIVIEW
(Convatec)
BIOCLUSIVE
(Johnson)
OMIDERM
(Lorca Marn)
POLIURETANOS
ASKINA
TRANSORBENT
(B. Braun Medical)
ALLEVYN
ADHESIVE
/ ALLEVYN
HEEL (Smith &
Nephew)
BIATAIN / BIATAIN ADHESIVO/
BIATAIN TALN
(Coloplast)
TIELLE
(Johnson &
Johnson)
INDAFOAM /
INDAFOAM ADHESIVO (Indas)
COMBIDERM /
COMBIDERM N
(Convatec)
ALIONE
(Coloplast)
VERSIVA XC
(Convatec)
HIDROCOLOIDES
VARIHESIVE
EXTRAFINO/
VARIHESIVE GEL
CONTROL
(Convatec)
AQUACEL
(hidrofibra de
hidrocoloide)
(Convatec)
VERSIVA
(Hidrofibra con
una capa de
hidrocoloide)
(Convatec)
COMFEEL PLUS
TRANSPARENTE/
COMFEEL PLUS
EXTRA ABSORBENTE/ PHYSIOTULLE
(Coloplast
ALGOPLAQUE
(Urgo)
HIDROCOLL/ HIDROCOLL THIN
(Unitex Hartmann)
ASKINA BIOFILM
TRANSPARENTE/ /
ASKINA PATCH
(B. Braun Medical)
190
ALGINATOS
ALGISITE
(Smith &
Nephew)
ASKINA
SORB CINTA/
ASKINA SORB
Medical)
SEASORB
SOFT (Coloplast)
SORBALGON
(Unitex Hartmannn)
HIDROGELES
AMORFOS
VARIHESIVE HIDROGEL
(Convatec)
PURILON GEL
(Coloplast)
INTRASITE GEL
(Smith & Nephew)
ASKINA GEL
(B. Braun Medical)
GELIPERM
GRANULADO
(Inibsa)
HYPERGEL/ NORMGEL (Mlnlycke)
LAMINARES
CUTINOVA HDRO
(Smith & Nephew)
GELIPERM HMEDO (Inibsa)
INTRASITE CONFORMABLE (Smith
& Nephew)
HYDROSORB/
HYDROSORB
CONFORT (Unitex
Hartmann)
APSITOS DE
CARBN
CARBOFLEX
(Convatec)
ACTISORB
PLUS (Johnson
& Johnson)
ASKINA CARBOSORB
(B. Braun
Medical)
CARBONET
( Smith & Nephew)
CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE APSITOS

APSITOS DE
PLATA
BIATAIN PLATA/
BIATAIN PLATA ADHESIVO
(Coloplast)
COMFEEL PLATA
(Coloplast)
AQUACEL PLATA
(Convatec)
ACTISORB PLUS
25 (Johnson &
Johnson)
ACTICOAT
(Smith & Nephew)
ASKINA CALGITROL PLATA
(B. Braun Medical)
URGOTUL S PLATA
(Urgo)
POMADAS CON
PLATA
FLAMMAZINE
(Sulfadiazina argntica) (Duphar)
SILVEDERMA
(Sulfadiazina argntica) (Andreu)
APSITOS CON SILICONA

MEPILEX /MEPILEX LITE/
MEPILEX BORDER (Mlnlycke)
MEPITEL (Mlnlycke)
MEPIFORM (Tratamiento
de cicatrices) (Mlnlycke)
OTROS APSITOS
CATRIX (Apsito de colgeno) (Valeant)
URGOTUL/ CELLOSORB
(Apsitos lpido coloidales)
(Urgo)
JALOPLAST (Apsitos,
DSFNBTZHFMFTDPODJEP
Hialurnico) (Rubi)
10."%"4&/;*.5*$"4
IRUXOL MONO (Colagenasa) (Smith & Nephew)
PARKELASE (Fibrinolisina)
(Parke Davis, S.A.)
DERTRASE (Tripsina)
(UCB Pharma S.A.)
POMADAS O CREMAS
PROTECTORAS DE LA PIEL
CONVEEN PROTAC
(xido zinc 12% + vit ADE)
CONVEEN CRITIC BARRIER
(xido de zinc 20% + Polvo
Karaya + Aceites) (Coloplast)
Los diferentes tipos existentes son: hidropolimrico tridimensional con plata inica hidroactiva (Biatain plata...), hidrofibra de hidrocoloide con plata inica (Aquacell Ag...) apsito
de polister con plata nanocristalina (Argencoat...). Los de plata inica inactivan la colagenasa, por lo que no se recomienda su uso conjunto.
Apsitos de carbn activado. Formados por una capa de tejido con carbn vegetal activo
envuelta en diferentes capas que absorben el exudado, no adherente y no oclusivo. Se usan
sobre todo porque eliminan el olor en lceras infectadas, contribuyendo con ello a un mayor confort del paciente.
Apsitos de silicona. Apsito de espuma absorbente con una fina capa de silicona, que entra en contacto con la herida (Mepilex...). Se pueden utilizar junto con terapia compresiva,
en combinacin con geles y como prevencin de UPP y en heridas dolorosas. Otras indicaciones son: con la piel circundante frgil o comprometida y heridas con abundante exudado.
Apsitos de cido hialurnico. Gasas estriles impregnadas en cido hialurnico, polisacrido biolgico que se encuentra en la matriz extracelular de los tejidos, con propiedades hidroflicas, proporciona un medio hidratado a las clulas que facilita su migracin
(Jaloplast). Se recomienda su uso en irritaciones o lesiones superficiales, quemaduras,
zona donante de injerto, lceras en fase de epitelizacin o heridas.
Apsitos con cadexmero yodado. Son apsitos que contienen 0,9% de yodo y estn disponibles en tres presentaciones diferentes: pomada, polvos y apsitos. Su actividad se basa en la
accin antimicrobiana del yodo de liberacin lenta (durante 72 h) sobre el lecho de la herida,
manteniendo unos niveles continuos que hacen que su absorcin sistmica no sea importante. Adems crea una cura en ambiente hmedo apropiado para la cicatrizacin, ya que el cadexmero promueve la absorcin y eliminacin de esfacelos y exudado (Iodosorb dressing).
Pomadas
La colagenasa (Iruxol), enzima proteoltica especfica con capacidad de desbridamiento

enzimtico y de estimular fases posteriores de la cicatrizacin (granulacin y epitelizacin).
Sulfadiazina argntica (Silvederma), antibitico recomendado por la Agencia Americana

para el asesoramiento de las lceras, en caso de infeccin clnica. No utilizar durante ms de
2 semanas. Curas c/12 h.
Mupirocina, pomada antibitica tpica al 2%.
Povidona yodada, antisptico usado en heridas crnicas trpidas con carga bacteriana,
nicamente se recomienda el uso de antispticos en heridas con tejido desvitalizado que
van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y despus de la tcnica. No se debe
limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, cido actico,
agua oxigenada y soluciones de hipoclorito), pues son productos citotxicos para el nuevo
tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su
absorcin en el organismo.
Pasta lasar, combina xido de zinc con aceites y vitaminas, recomendada para proteccin
de la piel periulceral del exudado, de agentes corporales (orina...) o externos (radioterapia),
que produzcan dermatitis hmeda o seca (Conveen Protac, Critic Barrier).
cido hialurnico, es un componente de la matriz extracelular, por lo que su aplicacin en

zonas de erosin, dermatitis o alteraciones de epitelizacin estimula esta ltima o previene
lesiones ms importantes, adems de hidratar (Jaloplast crema, o gel).
191
Terapias coadyuvantes
Aquellos pacientes que no respondan a ninguno de los tratamientos convencionales, sern
derivados al nivel hospitalario, para la realizacin de otras tcnicas, como pueden ser:
Factores de crecimiento (bioingeniera gentica).
Presin tpica negativa: tecnologa que produce una presin tpica negativa (PTN) mediante el uso de un apsito de espuma de poliuretano (PU) o de alcohol polivinlico (PVA)
para potenciar la cicatrizacin de la herida, que, unido a una bomba de succin, produce
diversos mecanismos que ayudan a la cicatrizacin. Entre ellos figuran la estimulacin del
flujo sanguneo, y la estimulacin de la formacin de tejido de granulacin.
Terapia de oxgeno hiperbrico.
Injertos cutneos.
3. lceras vasculares
Las lceras vasculares son heridas crnicas que se originan en las extremidades inferiores debido
a una alteracin circulatoria perifrica. Las lceras venosas o de xtasis son las ms frecuentes, representan entre el 60-80% del total, un 10-25% son arteriales y aproximadamente un 25% son mixtas.
3.1. Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son:
Ancianos mayores de 70 aos.
Antecedentes de ulceracin previa. Deformidades seas.
Sedentarismo. Obesidad.
Diabetes mal controlada. Enfermedad vascular isqumica diagnosticada previamente.
Claudicacin intermitente (dolor intenso en la pierna al caminar pocos metros seguidos

debido a un problema arterial).
Antecedentes de HTA, arteriosclerosis, dislipemias, tabaquismo y/o consumo excesivo de alcohol.
Enfermedades neurolgicas con prdida de sensibilidad. Enfermedades que produzcan retencin de lquidos (hepticas, cardacas, nefrticas...).
Presencia de varices, tromboflebitis y edemas.
3.2. Tipos
3.2.1. lceras venosas
Son lceras que aparecen por un mal funcionamiento del retorno venoso o valvular. Una gran
ayuda para el retorno de la sangre venosa es la musculatura gemelar de las piernas y la articulacin
192
del tobillo (llamado segundo corazn por la fuerza de bombeo que imprime a la sangre venosa).
Cuando funciona mal har que se cree una presin alta en la zona inferior de los miembros inferiores. Esto hace que la sangre refluya, se estanque y ocasione una estasis venosa. Todo ello da lugar
a una hipertensin venosa (acumulacin de sangre en la vena), edema, malnutricin e hipoxia del
tejido, que se daa, produce una lcera o ante una lesin no es capaz de cicatrizar, que aparece en
la pierna normalmente entre el pie y la rodilla.
Segn la causa que produzca la insuficiencia venosa, la lcera ser:
1. Varicosa, por insuficiencia valvular de las venas. Las varices son visibles.
2. Postflebticas, antecedentes de edema crnico y flebitis venosa profunda, suelen ser
extensas.
3. Estsicas, se producen por mal funcionamiento de la bomba muscular del tobillo y pantorrilla. Pueden ser producidas por todas las patologas que causen edema en los miembros
inferiores (cardiaca, nefrtica...), y pueden ser bilaterales.
Caractersticas clnicas
Situadas normalmente entre la rodilla y el tobillo, con frecuencia en el malolo lateral y

medio.
Mrgenes de la lcera irregulares. Poca profundidad.
Lecho de la lcera rojo o con esfacelos amarillos. Exudado de moderado a alto.
Piel periulceral con hiperpigmentacin y escamosa.
El dolor que producen se mitiga al elevar la pierna. A veces se producen calambres.
Valoracin
Lo ms importante ser hacer una valoracin de la gravedad de la alteracin del sistema venoso, tratarlo y luego curar la herida. Esta valoracin se har mediante la palpacin de pulsos pedios
y tcnica doppler para obtener el ndice tobillo brazo (ITB) con el que medimos el flujo de sangre
arterial. Si la lcera es venosa, el ITB ser entre 0,8 y 1,3.
Cmo se halla el ITB con doppler porttil?
El paciente debe reposar en decbito durante unos 15 minutos.
1. Medir la tensin arterial sistlica braquial en ambos brazos. Se toma el mayor valor.
2. Medir la presin arterial sistlica dorsal pedia en ambos tobillos. Buscando primero el pulso
con ayuda del doppler. Se toma el mayor resultado.
3. Se halla el ITB dividiendo presin sistlica ms alta en el tobillo/Presin sistlica ms alta del
brazo:
ITB normal mayor de 1.
ITB entre 0,8 y 1,3 enfermedad venosa.
ITB entre 0,5 y 0,8 enfermedad arterial y venosa (mixta).
ITB menor de 0,5 enfermedad arterial grave.

193
4. Contraindicaciones para realizar el ITB;
Trombosis venosas superficiales o profundas.
Celulitis. Flebitis.
Intervenciones quirrgicas previas en arterias de las EEII.
5. Factores que pueden falsear los resultados:
Diabetes (debido a la calcificacin arterial pueden dar resultados de presin sistlica

muy elevada que no son reales. Puede obtenerse una valoracin en el 1.er dedo del pie
pero con un manguito especial).
Enfermedad renal, arteriosclerosis, arritmia cardiaca.
Paciente no relajado, poco gel acstico, mucha presin de la sonda, reinflar el brazalete
sin deshinchar del todo.
Tratamiento
Con estos datos el primer tratamiento consistir en proporcionar a las venas y vlvulas daadas
un soporte de presin para conseguir que la sangre pueda fluir adecuadamente hacia el corazn.
Esto lo conseguiremos con un vendaje compresivo que logre una presin de 40 mm de mercurio.
Vendaje compresivo: tipos de compresin
Compresin pasiva: se ejerce con los vendajes inelsticos. Slo es efectiva cuando el paciente ejercita el msculo de la pantorrilla al caminar.
Compresin activa: vendaje elstico, produce compresin incluso en reposo.

*
Vendajes elsticos: pueden ser con venda elstica de crep, cohesiva, etc. Con este tipo
de vendas es difcil conseguir niveles de presin adecuados y mantenerlo bien colocado. Los ms efectivos son los vendajes multicapa (Profore, Proguide), que proporcionan la presin adecuada mantenida por su buena fijacin, absorcin, comodidad por su
almohadillado y pueden estar colocados hasta una semana.
El vendaje comenzar en el pie cerca de los dedos hasta la rodilla, con el pie en un ngulo de 90, e incluir el taln. Cada vuelta de venda se superpondr a la anterior en la
mitad de su anchura, sin arrugas ni torsiones y manteniendo la misma tensin.
Medias de compresin elsticas: proporcionan la presin de 40 mm de mercurio y pueden ser hasta la cintura o hasta la rodilla. Tambin existen modelos con cremallera para
facilitar las curas.
Cuidados locales de la lcera

Tambin necesitar unos cuidados locales como cualquier herida o lesin abierta:
194
Eliminar el tejido necrtico (desbridamiento cortante, autoltico...). Controlar la infeccin, si

la hay (recogida de muestra para cultivo biolgico).
Limpiar la lcera con torunda de gasa empleando una menor fuerza de arrastre. Utilizar
suero salino fisiolgico.
Eleccin de pauta de cura con apsitos o pomadas dependiendo de exudado, piel perilesional, etc.
Prevencin de lceras venosas
Higiene diaria. Hidratacin de la piel (cidos grasos hiperoxigenados).
Prctica diaria de ejercicio moderado (caminar), para activar el bombeo muscular de la pantorrilla y tobillo.
Procurar mantener las piernas elevadas si se est en reposo. Elevar los pies de la cama unos
centmetros.
Mantener el peso y regular el consumo de sal.
No usar ligas ni ropas apretadas que dificulten el retorno venoso.
Uso de medias de compresin adecuada, despus de curada la lcera se reducen drsticamente las recidivas si las llevan siempre. Deben reemplazarse cada 6 meses.
3.2.2. lceras arteriales

Son lceras ocasionadas por una obstruccin gradual del flujo sanguneo arterial, lo que disminuye el aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos. Este dficit producir una isquemia del tejido,
alteraciones de sensibilidad, dolor y frialdad de la zona.
Esta obstruccin puede deberse a arteriosclerosis e hipertensin (por hipertensin sistlica
mantenida). El ndice tobillo brazo (ITB), ser menor de 0,6.
Segn su causa, pueden ser:
Hipertensivas: como consecuencia de una hipertensin arterial de larga evolucin. Se localizan en la cara antero-externa del tercio inferior de la pierna.
Arteriosclerticas: se deben a acmulos de grasa en arterias que forman ateromas produciendo una isquemia crnica con ausencia de pulsos en los Miembros Inferiores. En malolos y zonas interdigitales o digitales.
Angeticas: no tienen pulsos pedios pero s poplteos. Se localizan en los pulpejos de los
dedos. Se dan en pacientes con enfermedad de Buerger.
Caractersticas clnicas
Corta duracin.
Localizadas cerca del malolo lateral o dorso del pie.
Bordes de lcera bien marcados. Profundas afectando incluso a tejidos inferiores.
Coloracin del lecho gris o amarillo con poco tejido de granulacin, incluso necrosis. Poco exudado.
Piel periulceral blanquecina o prpura, sin pelo.
Son muy dolorosas y en general, ms en decbito que en sedestacin.
Tratamiento
No se usa terapia compresiva, que dificultara ms el flujo sanguneo arterial. Resto de cuidados
y curas igual que para otras lceras (desbridamiento limpieza, infeccin?, apsito adecuado...).
Si la isquemia es muy severa y afecta a arterias principales puede precisar de una intervencin
quirrgica que restablezca el flujo sanguneo.
195
Prevencin de lceras arteriales
Control de enfermedades asociadas y factores de riesgo: HTA, tabaquismo, dislipemias,

obesidad, etc.
Realizar dieta equilibrada. No fumar. Higiene diaria.
Realizar ejercicio fsico diario (caminar) usando un calzado adecuado.
Procurar mantener calientes los MMII usando calcetines de lana, pero evitando las fuentes
directas y extremas de calor. No usar prendas ajustadas de cintura para abajo.
Hidratacin adecuada de la piel (cremas o aceites) evitando los pliegues y espacios

interdigitales.
Elevar 10-15 cm el cabecero de la cama.
Otros tipos
lceras mixtas. Son lceras que se producen por una combinacin de insuficiencia venosa
y arterial. Su tratamiento ser como si fueran arteriales.
lceras diabticas. Son lceras generalmente localizadas en el pie provocadas por las
complicaciones que produce la diabetes. Es decir, son secundarias a una neuropata diabtica (mal funcionamiento de los nervios perifricos que disminuye la sensibilidad) y/o
angiopata diabtica (obstruccin arterial y finalmente isquemia de tejidos).
3.3. Cuidados y precauciones en pacientes con lceras vasculares
196
Conocer el tipo de patologa que les afecta para aplicar cuidados necesarios:
*
Elevar pies de cama: pacientes con problema venoso.
Elevar cabecero de cama: pacientes con problema arterial.
Lavar la piel de miembros inferiores con agua templada (en diabticos hacer que prueben
la temperatura con el codo, ya que tienen disminuida la sensibilidad) y jabn neutro.
Secar bien los espacios interdigitales y pliegues.
Hidratar con cremas adecuadas o cidos grasos hiperoxigenados, excepto en espacios interdigitales y pliegues, donde un exceso puede macerar la piel.
Cortar las uas rectas, con tijeras romas y limando picos con lima de cartn.
Vigilar el uso de calcetines de algodn, que permitan la transpiracin, con elstico suave.
Cambiarlos al menos una vez al da.
Recomendar uso de calzado adecuado y no andar nunca descalzo. Por tanto, el calzado
debe ser profundo y ancho. Si no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para
distribuir la presin y, si existen deformidades, se asociar a ortesis rgidas para disminuir y
distribuir esta presin.
Revisar diariamente los pies y piernas en busca de alguna lesin (en neuropatas la sensibilidad est disminuida).
No usar nunca bolsas de agua caliente ni almohadillas elctricas, as como estar cerca de
fuentes directas de calor (calefaccin, hornillos...).
Reconocer la importancia de los vendajes compresivos en el tratamiento de lceras venosas. Deben estar en buen estado para ser efectivos y mantener la presin adecuada.
Los vendajes multicapa, por ejemplo, pueden estar colocados varios das y no se retiran al
acostarse. Las medias de compresin con cremallera estn compuestas por un calcetn que
aporta una presin de 10 mm de mercurio y una media de 30 mm de mercurio. Al acostarse,
se retira la media, dejando el calcetn.
4. Heridas
Las heridas son lesiones que producen rotura de la piel, con peligro de que surjan infecciones
por contaminacin microbiana. Las heridas se manifiestan clnicamente por: dolor, hemorragia,
separacin de los bordes de la herida.
4.1. Tipos de heridas. Clasificacin

1. Segn la intencionalidad del agente causante:
Heridas intencionadas. Son las producidas por un tratamiento, tal como una operacin,
venoclisis o una radiacin.
Heridas no intencionadas. Se producen de forma accidental.
2. Segn el grado de integridad de la piel:
Heridas abiertas. Se producen cuando la piel o superficie de la membrana mucosa est rota.
Heridas cerradas. Cuando los tejidos estn daados sin que haya habido rotura de la piel.
3. Segn el grado de contaminacin: limpias, sucias o contaminadas.

4. Segn la naturaleza del agente agresor:
Heridas incisas. Estn producidas por elementos cortantes. Pueden ser intencionadas
(ciruga), o accidentales. Se caracterizan por ser heridas con bordes limpios y tendentes
a la hemorragia.
Heridas contusas. Estn producidas por el choque violento sobre la piel de objetos romos. La piel aparece equimtica dado que la sangre de los tejidos daados se libera
entre los propios tejidos y pueden dar lugar a la aparicin de tejidos desvitalizados e
isqumicos con tendencia a la necrosis. Sus bordes son irregulares.
Heridas abrasivas. Son heridas abiertas que se han producido como resultado de una
friccin. Solamente afectan a la piel. Son muy tetangenas.
Heridas punzantes. Herida abierta realizada por un instrumento cortante que penetra en
la piel y los tejidos internos. El dolor y el orificio pueden ser mnimos y la hemorragia pequea, pero sin embargo puede haber lesiones importantes. Son las que tienen mayor
riesgo de infeccin por ttanos. Si el agente vulnerante atraviesa la piel y luego sale, la
herida recibe el nombre de herida transfixiante.
197
Heridas mixtas o complejas. Son aquellas en las que intervienen varios agentes causales
a la vez:
*
Por arrancamiento: Herida compleja en la que interviene un factor de traccin y/o

rotacin sobre los tejidos. No suelen sangrar demasiado, ya que al estirarse los vasos
se produce una hemostasia. Son muy dolorosas, llegndose incluso a producir la
muerte por shock neurognico. La lesin tpica de estas heridas es el scalp o arrancamiento del cuero cabelludo.
Por asta de toro: Son heridas graves, complejas, con grandes desgarros tisulares y
que pueden producir la muerte no slo por la lesin principal sino por las asociadas.
Tienen alta susceptibilidad de infeccin.
Por armas de fuego: Son heridas que ocasionan grandes destrozos, ya que aunque
los proyectiles sean pequeos poseen una gran energa por la gran velocidad que
alcanzan. Las lesiones que produce dependern de la distancia a la que se encuentre el objeto: a gran distancia la bala entra y sale siendo el orificio de entrada y salida
iguales y las lesiones suelen ser mnimas; si es a menor distancia el orificio de salida
es mucho mayor ya que el avance de la lesin es en forma de cono.
Heridas por mordeduras: Son heridas contaminadas por flora anaerobia bucal (perros, gatos, humanos, etc.), las ms graves son las humanas, debido a la diversidad
de la flora bacteriana de la boca. Estas heridas nunca deben suturarse porque son
heridas altamente contaminadas y con gran riesgo de infeccin.
Heridas por aplastamiento: Las lesiones por compresin pueden ocasionar desgarros y necrosis de la zona implicada.
4.2. Cicatrizacin de las heridas

Es el conjunto de acontecimientos que se producen a nivel local ante una agresin a los tejidos,
para mantener la integridad fsica del organismo; es la funcin de unir los tejidos lesionados entre
s para recuperar su unidad, a veces a costa de perder cierta capacidad funcional.
Cuando los bordes de la herida se encuentran muy prximos y la contaminacin y los traumatismos son mnimos, la herida cicatriza por primera intencin. Esta cicatrizacin tiene lugar
cuando no existen complicaciones como infeccin, necrosis o formacin de una cicatriz anormal.
198
La cicatrizacin por segunda intencin tiene lugar cuando los bordes no estn lo suficientemente prximos, como ocurre en las heridas infectadas o cuando el traumatismo o la prdida de
tejido han sido importantes. La cicatrizacin tiene lugar gracias al relleno de la herida por tejido de
granulacin, lo que requiere un intervalo ms largo y produce una cicatriz ms grande.
La cicatrizacin por tercera intencin se produce cuando existe demora entre la produccin
de la lesin y el cierre de la herida. La sutura puede retrasarse hasta que las condiciones para la cicatrizacin de la herida sean ms favorables, por ejemplo una vez que se elimine la infeccin. Cuando
se produce un cierre demorado de la herida, dos superficies opuestas de tejido de granulacin
deben reunirse para cicatrizar juntas.
4.2.1. Proceso de cicatrizacin

Independientemente del tipo, el proceso es el mismo. La diferencia es la longitud de tiempo para
cada fase de la cicatrizacin y la extensin del tejido de granulacin que se forma. Cuando se lesiona
el tejido se producen dos respuestas principales, la respuesta de estrs y la respuesta de inflamacin.
La inflamacin sirve para preparar el tejido para que pueda producirse la cicatrizacin de la herida.
En la fase I de la cicatrizacin, los leucocitos ingieren bacterias y residuos. Se deposita fibrina en
el cogulo que cubre la herida, y se desarrollan nuevos vasos sanguneos utilizando los filamentos
de fibrina como porte. Una fina capa de clulas epiteliales emigra por la herida y ayuda a cerrarla. La
resistencia de la herida es baja, pero se mantendr unida si se sutura correctamente. Despus de una
operacin mayor, el enfermo parece y se siente enfermo durante esta primera fase, que dura tres das.
La fase II dura desde el da tercer hasta el decimocuarto despus de la intervencin. Los leucocitos empiezan a desaparecer y el espacio empieza a llenarse de colgena, una fibra blanca proteica. Todas las capas de clulas epiteliales estn totalmente regeneradas en cerca de una semana. El
nuevo tejido es un tejido conectivo muy vascularizado, rojizo por su multitud de vasos sanguneos,
y se le conoce como tejido de granulacin. Si se raspa, sangra con facilidad, el paciente empieza a
tener mejor aspecto y encontrarse mejor.
La colgena depositada proporciona una buena resistencia a la herida en 6 o 7 das. As, las suturas
se retiran en torno a este momento, dependiendo del punto y extensin de la intervencin. Las suturas
que suelen usarse para la piel incluyen seda negra, alambre fino, clips metlicos, y grapas metlicas.
Durante la fase III, contina depositndose colgena. Esta comprime a los nuevos vasos sanguneos, y disminuye el flujo vascular. La herida tiene ahora el aspecto de una cicatriz elevada,
ancha y rosada. Durante esta fase, que dura de la segunda a la sexta semana despus de la intervencin, el paciente debe evitar forzar mucho los msculos afectados.
La fase final, fase IV, dura hasta bastantes meses despus de la operacin. El paciente puede
quejarse de picores alrededor de la herida. Aunque contina depositndose colgena durante este
tiempo, la herida disminuye y se contrae. Si la herida est cerca de una articulacin, puede producirse retraccin. Por el hundimiento, la herida se convierte en una lnea blanca cncava. El tejido
de la cicatriz es tejido conjuntivo acelular y avascular. No se pigmenta con la exposicin al sol, ni
transpira, ni le saldr pelo.
El proceso de cicatrizacin por segunda intencin se diferencia del de cicatrizacin por primera
intencin en tres cosas: el tiempo de reparacin de la herida es ms largo, la cicatriz es ms grande,
y la susceptibilidad ante la infeccin es mayor. El proceso de cicatrizacin es ms largo, porque el
tejido muerto de la herida debe ser retirado y porque la herida se debe ir rellenando con el tejido
de cicatrizacin que sustituye a la estructura previa, la cual se ha perdido.
199
4.2.2. Complicaciones de la cicatrizacin de las heridas

Complicaciones importantes en la cicatrizacin de las heridas:
Hemorragia. Algn sangrado de la herida es normal, tanto intraoperatoriamente como

despus de la intervencin. Sin embargo, la hemorragia no es normal. Puede ser causada
por el desplazamiento del cogulo, una infeccin, el deslizamiento de una sutura, o la erosin de un vaso sanguneo.
Infeccin. La infeccin de una herida quirrgica se puede hacer evidente entre los 2 y 11
das del postoperatorio. Cuando se sospecha que una herida puede estar infectada y hay un
drenaje, se debe tomar una muestra para cultivo de grmenes.
Dehiscencia y eventracin. La dehiscencia es una rotura parcial o total de la herida. La

dehiscencia se refiere especficamente a la apertura de una herida abdominal, en la cual
los planos de debajo de la piel tambin se abren. La eventracin es la salida de una vscera
interna a travs de la incisin. Estos dos casos son serias complicaciones de las heridas. La
dehiscencia de heridas es ms fcil que ocurra cuando no ha aparecido un surco de cicatriz
entre los 4 y 5 das despus de la intervencin. Este surco de cicatriz aparece a lo largo de
toda incisin y es un signo de que la fibroplastia ha empezado.
Si aparecen signos de infeccin (dolor, fiebre, edema, enrojecimiento, etc.) o hemorragia
la enfermera deber comunicarlo al mdico. Si se presenta la dehiscencia, la zona se cubrir inmediatamente con toallas empapadas en suero salino, para mantener los tejidos
hmedos, y se informar inmediatamente al mdico. Una dehiscencia es una situacin de
urgencia que debe restaurarse quirrgicamente.
4.2.3. Factores que influyen en la cicatrizacin de las heridas

Hay muchos factores que pueden afectar a la cicatrizacin de las heridas, tanto positiva como
negativamente, y se pueden dividir en factores internos o externos.
Los factores internos incluyen:
200
Sistema circulatorio: el buen riego sanguneo favorece la cicatrizacin.
Husped comprometido: el paciente tiene un mayor riesgo por motivos aadidos (por
ejemplo infeccin, diabetes mellitus, anemia).
Nutricin: la curacin de las heridas exige ayudas nutricionales extras del organismo; la
cicatrizacin retardada aparece en clientes pobremente nutridos.
Obesidad: el tejido adiposo tiene limitado el aporte de sangre (disminuyendo la fuente

nutritiva para la reparacin del tejido) y es difcil de suturar (aumentando la posibilidad de
la dehiscencia de la herida).
Frmacos: los agentes inmunodepresores pueden retardar la curacin; las drogas antiinflamatorias pueden enmascarar sntomas de una infeccin superpuesta.
Tabaco: reduce la hemoglobina funcional dando como resultado la disminucin del oxgeno circulante en los tejidos del organismo; tambin puede aumentar la agregacin plaquetaria, contribuyendo a un aumento de la coagulabilidad.
Estrs: establece mayores exigencias a las respuestas del organismo y, por lo tanto, interfiere en la cicatrizacin.
Los factores externos seran: las infecciones bacterianas, la estancia preoperatoria, la malnutricin, etc.
4.3. Valoracin integral en pacientes con heridas

Las heridas quirrgicas generalmente curan bien y deprisa, porque se crean de forma asptica.
La herida suele taparse inicialmente con un apsito por razones psicolgicas y para prevenir traumatismos hasta que se produzca la epitelizacin.
La incisin puede cubrirse con gasas, o con vendajes oclusivos o semioclusivos. Los apsitos
con gasa permiten que el aire llegue a la herida, los semioclusivos permiten que pase el oxgeno
pero no el aire, y los oclusivos no dejan pasar ni el aire ni el oxgeno. Se cree que los apsitos oclusivos y semioclusivos estimulan la cicatrizacin porque mantienen la herida hmeda, de forma que
las clulas epiteliales pueden deslizarse con mayor facilidad sobre la superficie de la herida durante
la epitelizacin.
El personal de enfermera valora la herida por medio de la inspeccin visual, la palpacin y el
sentido del olfato. Son valorados:
Aspecto. Hay que examinar el color de la herida y del rea circundante y la aproximacin
de los bordes de la herida. Fjese en el tamao y la localizacin de la dehiscencia, si est
presente.
Exudado. Observar el lugar, color, consistencia, olor y grado de humedad del apsito.
Controlar el nmero de gasas manchadas o el dimetro del exudado en la gasa.
Inflamacin. Llevando guantes estriles, palpar los bordes de la herida por si hubiera tensin y tirantez de los tejidos; en las primeras etapas de la curacin de las heridas es normal
una pequea o moderada inflamacin.
Dolor. En el postoperatorio es normal un dolor agudo durante los 3 o 5 primeros das; la

persistencia de este dolor o el comienzo brusco de un dolor agudo pueden indicar una
hemorragia interna o infeccin.
Drenajes o tubos. Examinar la seguridad del drenaje y su colocacin, la cantidad y el tipo

de drenaje y el funcionamiento del aparato colector, si lo tiene.
Equimosis. Sugiere un trauma asociado a la lesin pero no necesariamente un problema, a

menos que est asociado a otros hechos. Las reas equimticas son de curacin lenta.
Signos de cicatrizacin
*
Ausencia de sangrado, y un cogulo uniendo los bordes de la herida.
Inflamacin de los bordes de la herida durante 1 o 3 das.
Reduccin de la inflamacin cuando el cogulo disminuye, segn empieza el tejido de

granulacin a ocupar la zona. La herida queda ocupada o cerrada entre 7 a 10 das.
Aumento de la inflamacin asociado con fiebre y drenado indica infeccin de la herida.
Formacin de la cicatriz. La sntesis de colgeno empieza unos 4 das despus de la

herida, y contina durante 6 meses o ms.
Disminucin del tamao de la cicatriz. Esto se produce durante un periodo de meses o

aos. Un aumento del tamao de la cicatriz indica la formacin de un queloide.
201
4.4. Cuidados de enfermera en heridas
Preparacin del carro de curas. Los carros debern limpiarse cada da, con un antisptico
que seque rpidamente, (por ejemplo, alcohol) antes y despus de su uso.
Revisar y reponer el material necesario. El material del que debe constar es el siguiente:
Paquetes de gasas y compresas estriles.
Solucin salina estril y solucin antisptica.
Instrumental estril que se prevea que es necesario.
Guantes estriles, guantes desechables.
Paos, batas, sbanas estriles. Mascarillas y gorros desechables.
Esparadrapos o cintas adhesivas.
Bolsas de basuras.
Material extra necesario segn el tipo de cura.
Lavado de manos antes y despus de curar heridas. El lavado de manos ha de hacerse

cuidadosamente, ya que se pueden haber contaminado con la ropa de cama o con el paciente antes del procedimiento.
Colocacin del paciente. Se coloca al paciente en una posicin cmoda en la cual la herida
pueda exponerse rpidamente. Se descubre solamente la zona de la herida, utilizando una
sbana para cubrir al enfermo y preservar su intimidad.
Organizacin del equipo:
202
Se sita el carro de cura a nuestro alcance.
Se coloca cerca la bolsa de basura o contenedores para desechos, con ello se evita que
la enfermera pase sobre el campo estril y la herida, y pueda contaminar estas zonas.
Si la cura se va a realizar sin ayuda, prepararemos el campo estril vertiendo sobre l el

material estril que vaya a ser necesario y nos colocaremos los guantes estriles, batas
y mascarillas si procede.
Retirada de apsitos:
*
Se colocan unos guantes y se retiran los apsitos externos, que se consideran que estn
contaminados por la ropa del enfermo y la ropa de la cama. Se levanta el apsito de tal
manera que la parte interna no mire hacia la cara del enfermo, ya que el aspecto y el olor
del exudado pueden ser desagradables para l.
Se quitan los guantes y junto con el apsito se desechan a la bolsa de basura, a continuacin nos lavamos las manos.
Nos colocamos los guantes estriles, o bien utilizamos pinzas estriles, y retiramos los
apsitos internos, con cuidado de no descolocar ningn drenaje.
Desechamos los apsitos sucios y contaminados en la bolsa. Las pinzas utilizadas se

dejan a un lado del campo estril.
Examinamos y valoramos la herida.
Limpieza de la herida:
*
Limpiamos la herida utilizando gasas estriles humedecidas con solucin salina. Se limpia con trazos rectos desde la parte superior a la inferior, empezando en el centro y continuando hacia fuera. Como norma general limpiamos siempre desde la zona menos
contaminada a la ms contaminada.
Despus de secar la zona se procede a la limpieza con solucin antisptica, siguiendo

las mismas maniobras anteriores.
Aplicacin de polvos, placas o pomadas prescritos.
Colocacin de apsitos estriles:
Se van colocando sobre la herida las gasas estriles, utilizando pinzas estriles o con los
mismos guantes estriles.
Vendaje contentivo o blando para sostener el apsito.
Fijamos el vendaje con esparadrapo.
Se retiran y se desechan los guantes, y se recoge todo el material utilizado.
Anotamos el cambio de apsito y todas las apreciaciones de Enfermera sobre la herida quirrgica. Este registro debe describir el estado de la herida y el tipo de apsito, su
tamao y la solucin utilizada. La informacin ayuda a la planificacin de futuras curas.
4.5. Curas de heridas en urgencias

El protocolo de cura en urgencias es diferente segn el nivel asistencial en el que estemos trabajando y los medios a nuestro alcance. Como norma general se contemplan las siguientes caractersticas:
En las heridas leves la limpieza debe ser exhaustiva, se har con suero a chorro eliminando
por arrastre los distintos cuerpos extraos (piedras, arena, etc.).
Con gasas humedecidas seguiremos limpiando siempre por arrastre, valoraremos la herida
para ver si es necesario sutura o simplemente antisptico. Una vez aplicado el antisptico o
realizada la sutura se cubre la herida con apsito estril.
Si es una herida grave y estamos en un centro con pocos medios, se trasladar al enfermo
al hospital ms prximo. En la preparacin del paciente para el traslado procuraremos no
tocar la herida, ni extraeremos cuerpos extraos por el alto riesgo de hemorragias y cubriremos con gasas estriles.
Valorar vacunacin antitetnica.

Recomendaciones de profilaxis del ttanos en caso de herida
Estado vacunal
Bien vacunado. ltima
dosis hace menos de 10
aos
Herida limpia
Nada
Herida de riesgo (tejido desvitalizado)

Vacuna antitetnica (1 dosis) si hace ms de 5
aos de la ltima
.../...
203
.../...
Bien vacunado. ltima
dosis hace ms de 10 aos
Vacuna antitetnica
(1 dosis)
Vacuna antitetnica (1 dosis) + gammaglobulina

antitetnica 200-500 UI IGT
Mal vacunado
Vacuna antitetnica (hasta Vacuna antitetnica (completar calendario) + ga3 dosis segn pauta)
mmaglobulina antitetnica 200-500 UI IGT
No vacunado o
desconocido
Vacuna antitetnica
(3 dosis segn pauta)
Vacuna antitetnica (3 dosis segn pauta) +

gammaglobulina antitetnica 200-500 UI IGT
5. Quemaduras
5.1. Cuidados en Atencin Primaria
El objetivo del tratamiento local es conseguir la curacin de las heridas y una correcta repitelizacin. Para ello:
En las quemaduras de 1.er grado: se realizar (por el mismo paciente, en su domicilio)

limpieza del rea quemada con agua fra y jabn neutro, frotando con suavidad. Luego, se
puede optar por una cura expositiva, aplicando una crema antisptica tpica; o una cura
oclusiva, aplicando una crema hidratante muy grasa y luego una crema antisptica (nitrofurazona para quemaduras superficiales y sulfadiazina argntica para quemaduras profundas), recubriendo con gasas estriles. Las curas deben hacerse cada 48-72 horas.
En las quemaduras de 2. y 3. grado: se limpia la herida, extirpando las zonas de epidermis procedentes de flictenas rotas y abriendo y drenando aquellas mayores de 5 cm; todo
ello con mxima asepsia. Luego se cubren con vendaje estril, no compresivo, impregnado
con la crema de sulfadiazina argntica al 1%. Las curas deben hacerse cada 12-24 horas.
En algn caso puede ser necesaria la analgesia, previa a la cura o mantenida. Se asegurar la profilaxis
antitetnica. Y, si se sospecha infeccin, se harn tomas de cultivo (los grmenes ms frecuentemente implicados son estafilocos, enterobacterias, hongos y virus), tratamiento especfico y curas diarias.
5.2. Tratamiento en el hospital

En el hospital, adems de reforzar o instaurar las medidas iniciales (que se debieron tomar en el
lugar del accidente) se proceder a:
204
Desnudar al paciente y valorar la extensin y profundidad de las quemaduras.
Solicitar pruebas complementarias: hemograma, bioqumica sangunea, orina elemental y

gasometra.
Proceder a la limpieza local: como se ha expuesto para las quemaduras de 2 y 3 grado. En

el caso de existencia de escaras, para su resolucin debe procederse a eliminar la quemadura, mediante desbridamiento precoz y, una vez obtenido tejido sano, bien vascularizado,
proceder a su cobertura mediante injertos.
El correcto tratamiento persigue aminorar las secuelas: cicatrices (leves: discrmicas, frgiles,
termosensibles o pruriginosas; o graves: hipertrficas, queloides o retrctiles), deformidades y
amputaciones.
42
1. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas neurolgicos y

del sistema nervioso: Accidente cerebrovascular
2. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas neurolgicos y
del sistema nervioso: epilepsia y cefaleas
3. Esclerosis mltiple
4. Esclerosis lateral amiotrfica
5. Coma
6. Otras patologas neurolgicas
7. Procedimientos y tcnicas de enfermera
42
enfermera a personas con
problemas neurolgicos y del
sistema nervioso: Accidente
cerebrovascular, epilepsia,
esclerosis mltiple y lateral
amiotrfica, coma y otros.
Procedimientos y tcnicas de
enfermera
1. Valoracin y cuidados de enfermera a personas

con problemas neurolgicos y del sistema nervioso:
Accidente cerebrovascular
Los trminos ictus o accidente vasculocerebral (AVC) agudo son un conjunto de cuadros clnicos que tienen en comn tres hechos:
Provocan un sndrome deficitario focal cerebral.
Su instauracin es habitualmente brusca.
Estn producidos por una alteracin vascular.
El AVC es una de las principales causas de morbimortalidad en los pases occidentales. Es la

enfermedad neurolgica que ocasiona un mayor nmero de ingresos hospitalarios.
1.1. Clasificacin de la enfermedad vasculocerebral

1.1.1. AVC Isqumicos (85-90%)
Son consecuencia de un fallo cualitativo o cuantitativo en el aporte sanguneo cerebral. Lo podemos clasificar atendiendo a varios criterios:
Segn la extensin de la isquemia puede ser global (se afecta la totalidad del encfalo) o
focal (se afecta nicamente una zona del encfalo.)
Segn la etiologa:
206
Infarto aterotrombtico. Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar
Infarto cardioemblico. Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa

habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, una cardiopata embolgena.
Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar. Infarto de pequeo tamao (menor de 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral,
que habitualmente ocasiona clnicamente un sndrome lacunar en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular,
en ausencia de otra etiologa.
Infarto cerebral de causa inhabitual. Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de

localizacin cortical o subcortical, en territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar.
Infarto cerebral de origen indeterminado.
Segn la duracin:
*
Ataque isqumico transitorio (AIT): son cuadros de dficit focal que duran menos de 24 h.
Infarto cerebral: los sntomas focales duran ms de 24 h.
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS NEUROLGICOS Y DEL SISTEMA NERVIOSO [[[[\
Segn la evolucin en la fase aguda:

*
Ictus progresivo: el dficit neurolgico evoluciona al empeoramiento durante el proceso

de observacin.
Ictus estable: la clnica neurolgica no se modifica en 24 h para los ictus del territorio
carotdeo y 72 h para los del vertebrobasilar.
1.1.2. AVC hemorrgicos (10-15%)
Hemorragia cerebral. Se clasifica a su vez en: parenquimatosa: cerebelosa, troncoenceflica

(mesenceflica, protuberancial o bulbar), hemisfrica (lobar, profunda o masiva) y ventricular (puede ser secundaria, si se debe a la extensin de una hemorragia intraparenquimatosa, o primaria, si no hay evidencia de lesin parenquimatosa).
Hemorragia subaracnoidea. La causa ms frecuente es la rotura de un aneurisma.

Habitualmente son pacientes ms jvenes.

Los factores de riesgo (FR) para el desarrollo de un AVC son diversos y presentan una gran
variabilidad individual. Adems, los factores de riesgo para el desarrollo de AVC isqumicos o hemorrgicos son diferentes.
AVC hemorrgicos. En el caso de los AVC hemorrgicos, el principal factor de riesgo es la hipertensin arterial (HTA), seguido de otros como el alcoholismo y la toma de anticoagulantes orales.
AVC isqumicos:
*
Caractersticas individuales (FR no modificables): edad (es uno de los factores de riesgo
ms importantes; la incidencia de ictus se incrementa de modo directamente proporcional a la edad), sexo (es algo ms frecuente en varones que en mujeres, aunque la letalidad es mayor en la mujer), raza (ms frecuente en asiticos y raza negra americana)
y antecedentes familiares.
Estilos de vida: consumo excesivo de alcohol, consumo de tabaco (ictus aterotrombtico) y consumo de drogas.
Enfermedades o estados patolgicos: hipertensin arterial (es el principal factor de

riesgo por su intensidad de asociacin), diabetes mellitus, dislipemia (la incidencia
de AVC parece relacionarse ms con los niveles bajos de c-HDL que con los niveles elevados de colesterol total), cardiopatas (fibrilacin auricular, hipertrofia del ventrculo
izquierdo, endocarditis, etc.).
207
1.3. Clnica
Debido a las grandes repercusiones que tiene el ACV para la vida y calidad de vida del paciente,
es de vital importancia su reconocimiento temprano y el inicio inmediato de la terapia encaminada a disminuir el impacto del mismo. El inicio sbito de los sntomas neurolgicos es el marcador
diagnstico ms importante en ACV. Tanto los sntomas en s, como su modo de instauracin, nos
orientarn hacia la localizacin de la lesin.
El inicio sbito de los sntomas nos debe hacer pensar, inicialmente, en un AIT o un AVC isqumico embolgeno, frente al inicio gradual o intermitente que es ms propio de los AVC isqumicos
embolgenos y de los hemorrgicos.
1.3.1. AVC Isqumico

1.3.1.1. Patrones de afectacin ms frecuentes
Los sntomas sern diferentes segn el territorio cerebral lesionado:
208
Hemisferio izquierdo (dominante): afasia, hemiparesia derecha (disminucin de la fuerza

motora), prdida de sensibilidad del hemicuerpo derecho, hemianopsia homnima derecha y desviacin de la mirada conjugada a la derecha.
Hemisferio derecho (no dominante): prdida de sensibilidad del hemicuerpo izquierdo,

hemianopsia homnima izquierda y desviacin de la mirada conjugada a la izquierda.
Regin subcortical: hemiparesia, prdida de sensibilidad en hemicuerpo, disartria (con o

sin mano torpe), ataxia-hemiparesia, no alteracin de la conciencia, lenguaje ni visin.
Tronco enceflico: dficit motor o sensitivo en las 4 extremidades, sndromes cruzados,

nistagmo, ataxia, disfagia.
Territorio carotdeo. Prdida brusca de la visin monocular que puede acompaarse de

hemianopsia homolateral o de hemiparesia contralateral. Tambin afectacin sensitiva
(hipoestesias o parestesias) de todo un hemicuerpo o extremidad afectando a hemicara y
hemilengua y trastornos del lenguaje.
Cerebelo: ataxia homolateral.
1.3.1.2. Sndromes lacunares

Son la manifestacin clnica habitual de los infartos lacunares aunque no son patognomnicos
de este tipo de lesiones. Todos ellos presentan unas caractersticas comunes:
Ausencia de dficit visual y oculomotor, con buen nivel de conciencia y ausencia de

convulsiones.
Ausencia de afasia, apraxia, agnosia, negligencia, trastornos dismnsicos y deterioro de

funciones superiores.
Ausencia de vmitos, y sntomas vegetativos.
Los sndromes lacunares ms frecuentes, aunque puede haber otros, son:
Hemiparesia motora pura: el ms frecuente. Paresia o parlisis de un hemicuerpo, habitualmente completa en ausencia de dficit sensitivo, visual, trastorno de conciencia y de alteracin de las funciones superiores.
Sndrome sensitivo puro: trastorno sensitivo deficitario (hipoestesia) y/o irritativo (parestesias); global (afectando la sensibilidad superficial y la profunda) o parcial (afectando solamente una de ellas). No hay trastorno motor, del lenguaje ni visual.
Hemiparesia atxica: asocia un sndrome piramidal, de predominio crural, con un sndrome

atxico del mismo lado.
Disartria-mano torpe: disartria con paresia facial central, y torpeza motora en la mano, sin
objetivarse un dficit motor importante asociado.
Sndrome sensitivo-motriz: es el sndrome lacunar menos frecuente en los infartos lacunares. Asocia sndrome piramidal completo o no, con dficit sensitivo global o no del
mismo lado.
1.3.2. AVC Hemorrgicos

1.3.2.1. Hemorragia Parenquimatosa
Debe sospecharse ante todo cuadro de focalidad neurolgica de inicio brusco acompaada de
alteracin de la conciencia sbita (agitacin, somnolencia o coma) con vmitos. Algunos sntomas
y signos frecuentes son, segn su localizacin:
Ganglios basales (localizacin ms frecuente): hemiparesia y hemianestesia contralateral con hemianopsia homnima, afasia (si afecta al hemisferio dominante), no alteracin
de la conciencia, lenguaje ni visin, alteracin de la conciencia (obnubilacin, estupor o
coma).
Cerebelo: vmitos y ataxia, desviacin oblicua de los ojos y pupilas pequeas, desviacin
de los ojos hacia el lado opuesto a la lesin, alteracin de la conciencia (obnubilacin,
estupor o coma).
Protuberancia: coma sbito, pupilas puntiformes reactivas, desviacin oblicua de los ojos
y paresia de la mirada, descerebracin o flacidez y respiracin atxica.
209
1.3.2.2. Hemorragia subaracnoidea (HSA)

Se debe sospechar ante todo paciente que comienza con cefalea brusca, sbita y explosiva,
seguida de confusin o prdida de conciencia con o sin focalidad neurolgica. El sndrome menngeo, con rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinsky positivos, es caracterstico, pero no es el
sntoma ms precoz (aparece transcurridas unas 6 horas).
1.3.2.3. Hemorragia intraventricular

La presentacin ms habitual es clnicamente indistinguible de una hemorragia subaracnoidea.
1.4. Diagnstico
1.4.1. Clnico
La presentacin brusca de sintomatologa neurolgica deficitaria debe hacer sospechar un ictus.
Se comienza el diagnstico mediante la anamnesis donde se investigan los antecedentes personales (enfermedades previas y hbitos de vida, principalmente) y la historia actual (sntomas que
presenta, forma de presentacin, evolucin, etc.).
Se contina con una exploracin fsica exhaustiva con signos vitales y determinacin de la
glucemia capilar. La determinacin de la glucemia capilar, aunque no sea, propiamente dicho, una
exploracin sino ms bien una prueba complementaria, es fundamental realizarla de forma precoz
ante la presencia de cualquier focalidad neurolgica para descartar una hipoglucemia como causa
del cuadro clnico.
Exploracin general: inspeccin (coloracin de la piel y las mucosas, expresin facial, postura,
movimientos espontneos, deformidades, traumatismos...), la auscultacin cardaca y pulmonar,
bsqueda de soplos carotdeos.
Exploracin neurolgica sistematizada:
210
Presencia de signos menngeos.
Funciones mentales: nivel de conciencia (Escala de Glasgow).

*
Orientacin en espacio y tiempo.
Lenguaje: compresin, respuesta a rdenes sencillas y expresin (el paciente debe

nombrar correctamente objetos que se le muestren y explicar para qu sirven).
Pares craneales: su alteracin es frecuente en las lesiones de tronco.
Dficit motor: generalmente uni y contralateral a la lesin cerebral. Puede ser completa
(pleja) o incompleta (paresia). Se caracteriza por prdida de fuerza, alteracin del tono y
signo de Babinski.
Dficit sensitivo: contralateral en las lesiones hemisfricas y alterno en las de tronco (afectacin facial del lado de la lesin y hemicorporal contralateral a la lesin)
Alteraciones cerebelosas: tales como ataxia, incoordinacin e hipotona.
Fondo de ojo: signos de hipertensin intracraneal.

El procedimiento diagnstico ha de completarse en el menor tiempo posible. De cualquier
modo, la necesidad de una mayor rapidez en el desarrollo de estos estudios depender de si el
paciente es tributario o no de fibrinlisis.
Analtica. Hemograma, bioqumica y coagulacin.
Electrocardiograma (ECG). Deteccin de arritmias o sndromes coronarios agudos.
Pruebas de Neuroimagen. La tcnica de imagen de eleccin es la Tomografa axial computerizada (TAC) craneal. La resonancia magntica es de mayor sensibilidad en el estudio de los
infartos lacunares y de tronco y est indicada en estos casos as como en la clnica de ictus
211
con TAC normal tras 24-48 h. La Ecografa-Doppler de troncos supraarticos y transcraneal es

un procedimiento no invasivo, cada da ms utilizado ya que detecta estenosis de la cartida y de sus ramas. La angiografa est indicada para el estudio de la causa de la hemorragia
una vez diagnosticada sta.
Puncin Lumbar. Est indicada ante la alta sospecha de hemorragia subaracnoidea y TAC
craneal normal. Detecta signos de sangrado en la muestra de LCR.
Electroencefalograma. Si presenta crisis epilpticas secundarias o ante la necesidad de

descartar crisis parciales, status no convulsivo entre otros.
1.5. Tratamiento
Aunque la clnica y la exploracin pueden sugerir un proceso vascular agudo determinado,
mientras no se realice una prueba de neuroimagen que permita establecer la naturaleza del proceso no se aconseja establecer tratamientos especficos.
1.5.1. Tratamiento extrahospitalario del paciente con sospecha de ictus

Mantener la va area permeable, que, en caso de alteracin del nivel de conciencia puede
precisar de intubacin orotraqueal.
212
Oxigenoterapia, asegurando una saturacin adecuada (imprescindible si Sat O2 < 92%).
Sueroterapia: canalizar siempre una va venosa y, si es preciso sueroterapia, usar suero

fisiolgico isotnico dejando el uso de glucosados para casos de hipoglucemia (la hiperglucemia empeora el pronstico de los AVC isqumicos, por ello, cifras de glucemia superiores
a 200 mg/dl deben tratarse con 4-8 unidades de insulina rpida subcutnea). Evitar tanto la
hipovolemia como la hipervolemia.
Temperatura: si la temperatura est elevada (>37,5 C) se puede utilizar el paracetamol o el

metamizol. Puede ser indicador de infarto extenso aunque es preciso descartar un proceso
infeccioso.
Tratamiento de la presin arterial elevada: las presiones arteriales elevadas son muy frecuentes en la fase aguda del ictus y en la mayora de los pacientes no debe ser tratada pues
un descenso brusco puede deteriorar el estado neurolgico y aumentar el rea de isquemia. Frmaco de eleccin Captopril.
1.5.2. Tratamiento hospitalario del ictus
Tratamiento antitrombtico. La administracin de cido acetilsaliclico (AAS) a dosis 100300 mg/da tiene un efecto antiagregante inmediato administrado dentro de las 24-48 h
tras el ictus isqumico reduciendo la mortalidad y las recurrencias. No debe iniciarse hasta
descartar la indicacin de tromblisis.
Tratamiento tromboltico. La tromblisis con rTPA (activador recombinante del plasmingeno tisular) es un tratamiento eficaz en el manejo del AVC isqumico si se administra siguiendo estrictamente las recomendaciones de uso, generalmente en pacientes con
menos de 3 horas de evolucin. Su uso slo est recomendado en centros con Unidad de
Ictus, con medios suficientes para el cuidado especfico de estos pacientes y las posibles
complicaciones, e indicado y administrado por mdicos especializados en esta patologa y
la interpretacin de la neuroimagen por TAC.
1.5.3. Tratamiento del AIT

Esta patologa no debe ser infravalorada por su rpida mejora clnica pues el riesgo de recidiva
es muy alto y es necesaria la instauracin urgente del tratamiento preventivo correcto.
AIT de origen aterotrombtico
Antiagregacin: AAS 300 mg/d, clopidogrel 75 mg/d, triflusal 300 mg/12 h. En caso contraindicacin, efecto secundario o recurrencias se puede utilizar cualquiera de los otros mencionados. En caso de pacientes de alto riesgo es preferible utilizar clopidogrel.
Anticoagulacin: queda reservado para pacientes con AIT repetidos a pesar de un tratamiento antiagregante correcto.
AIT de origen cardiaco
Antiagregacin: slo si la anticoagulacin est contraindicada.
Anticoagulacin: en presencia de FA u otra cardiopata embolgena.
Con respecto al tratamiento quirrgico, la endarterectoma carotdea est indicada en pacientes con
AIT ipsilateral, reciente (en los seis meses previos) y estenosis carotdea extracraneal entre el 70 y 99%.
1.5.4. Tratamiento de las complicaciones
Edema con hipertensin intracraneal. Es la principal causa de muerte durante la primera

semana por enclavamiento. Debe tratarse con medidas generales como la elevacin de la
cabecera y la restriccin en el aporte de lquidos; tratando la hipoxia, la hipercapnia y la
hipertermia; y administrando manitol.
Crisis epilptica. No est indicado como prevencin ni en crisis nicas. Si hay recurrencias,
puede usarse Fenitona o Rivotril.
Neumona. Es la responsable del 15-25% de las muertes en los pacientes con ictus y suelen
estar causadas por broncoaspiracin, en pacientes con bajo nivel de conciencia o trastornos en la deglucin.
Infeccin del tracto urinario (ITU). Favorecida por el sondaje, se recomienda antibioterapia profilctica con quinolonas.
213
Trombosis venosa profunda (TVP). El tromboembolismo pulmonar (TEP) secundario a

TVP es el responsable de un 5-10% de las muertes por ictus. Para prevenirla se recomienda
una rpida movilizacin y la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular.
lceras por presin. Deben prevenirse mediante cambios posturales, hidratacin de la

piel, y buena nutricin con tratamiento precoz de las lesiones.
1.6. Atencin de enfermera

1.6.1. Valoracin de enfermera en pacientes con ACV
En pacientes con accidente cerebrovascular hay que valorar, fundamentalmente:
Modificaciones en las cifras habituales de tensin arterial.
La aparicin de sntomas como cefaleas intensas, rigidez de nuca o alteraciones del nivel de
conciencia.
La existencia de cuadros orgnicos como metstasis, abscesos cerebrales o enfermedad

desmielinizante.
La existencia de procesos de carcter vascular como trombosis venosas, migraas, meningitis, lupus eritematoso, etc.
La existencia de anemias, leucocitosis, trombocitosis, policitemias...
Adems, habr que tener en cuenta:
La presencia de afasia o disartria.
La posible parlisis de uno o varios miembros.
El nivel de consciencia. Es frecuente que aparezca obnubilacin y desorientacin en los ictus.
Si el signo de Babinski resulta positivo.
Las posibles alteraciones en la respiracin.
La existencia de alteraciones visuales, motoras o de sensibilidad.
La existencia de incontinencia de esfnteres.
1.6.2. Intervenciones de enfermera en el ACV

Ante los cuidados que se pueden realizar en el paciente de AVC lo primero sera la identificacin
de los potenciales diagnsticos de enfermera, tal y como se desarrolla actualmente en cualquier
proceso de atencin al enfermo.
Los principales diagnsticos de enfermera se describen ms adelante cuando se aborda el plan
de cuidados estandarizado para esta patologa.
Una vez que hemos identificados los problemas reales y potenciales habra que actuar sobre
stos solventndolos o previnindolos:
214
Tendremos que mantener una valoracin neurolgica continuada, sobre todo en los primeros das, con el fin de observar cambios importantes. Realizaremos controles neurolgi-
cos peridicos que se anotarn meticulosamente y se informar al mdico de los cambios.

Se registrarn cambios en las pupilas, su tamao, respuesta a estmulos, orientacin y controles vitales.
Es vital el mantenimiento de una adecuada funcin respiratoria. El descenso del nivel de

conciencia, la dificultad para deglutir o la incapacidad para controlar secreciones son algunos de los problemas que nos puede llevar a una broncoaspiracin u otra complicacin
respiratoria. Para evitar estos riesgos se realizarn cambios posturales cada dos horas y
se le estimular a toser y a respirar profundamente. Se le aspirar para evitar una neumona, pues es una de las causas ms frecuente de muerte entre los pacientes con AVC. Se
mantendr bien hidratado al paciente para favorecer la fluidez de las secreciones y se le
observar por si apareciera una embolia pulmonar u otra complicacin peligrosa. Estos
cuidados, en definitiva, al igual que los dems, siempre dependern del nivel de afectacin
del paciente por el AVC.
Controlar la presin arterial pues son comunes las hipertensiones despus de un ictus y
tambin pudo ser la causa del mismo.
Buscar signos de aumento de la presin intracraneal, pues puede aparecer secundaria a la

hemorragia intracraneal o al edema severo por el ictus.
Mantener el equilibrio hidroelectroltico; en los primeros das de hospitalizacin el enfermo tendr sueroterapia procurando no sobrecargarlo de lquido y valorando los aportes
y prdidas hasta que se pueda ir sopesando la posibilidad de iniciar tolerancia alimenticia
cuando comprobemos un correcto reflejo deglutorio y del vmito. Vigilaremos una posible
deshidratacin en el paciente (sequedad de piel, de mucosa, etc.).
Mantener una adecuada nutricin, para ello valorar la capacidad de deglutir, sentar a la
persona lo ms incorporada posible y ofrecer alimentos adecuados segn las posibilidades
del enfermo. Comprobar que la dentadura est en correcto estado o bien fijada, si es postiza. Ofrecer alimentos agradables a la vista y bien presentados, usando utensilios adaptados a su incapacidad en la fase rehabilitadora. Se procurar colocar la comida en el campo
ileso de la boca y que el paciente se observe en un espejo para que sepa cmo hacerlo en
lo sucesivo.
Si el reflejo deglutorio y nauseoso fuesen insuficientes habra que valorar, junto con el facultativo, la posibilidad de dar la alimentacin por sonda nasogstrica y explicar su administracin a la familia y los cuidados que sta requiere.
Es muy importante tener unos buenos patrones de eliminacin, as prevendremos el estreimiento, la incontinencia y la retencin urinaria. Los pacientes con ictus estn especialmente predispuestos a infeccin urinaria y habr que intentar evitar el sondaje vesical.
Alguna medida para el estreimiento puede ser el masaje abdominal, laxantes en la dieta,
movilizacin precoz del enfermo, etc.
Proporcionar cuidados bucales adecuados principalmente en enfermos inconscientes y

con parlisis del facial.
Cuidados oculares humidificando la crnea mediante lgrimas artificiales para evitar que se
seque la misma e incluso tapar el ojo afecto si existe diplopa.
Hay una serie de cuidados que los vamos a ver dentro del bloque de rehabilitacin, pues en
l se intentar tanto recuperar parte de la funcin perdida como conseguir prevenir otra serie de
problemas.
215
Fase rehabilitadora
Es de vital importancia comenzar muy pronto con los cuidados que se desarrollarn en el paciente de AVC para evitar complicaciones y favorecer la posible recuperacin.
Uno de los puntos ms importantes son los cambios posturales para evitar contracturas, lceras por presin y problemas respiratorios. Algunas posturas a tener en cuenta son:
Decbito prono y semiprono. Se usan si el paciente desarrolla una congestin pulmonar,

pues facilitan el drenaje bronquial.
Decbito supino. Se utiliza cuando el paciente est en estado de alerta y para ello se
usan pequeos rollos de esponja en la cabeza y as conseguir una leve elevacin, otro
rollo para elevar los miembros superiores, que estarn paralelos al cuerpo, y otro evitando la rotacin de los miembros inferiores, pues deben estar alineados con el tronco y la
columna recta.
No se deben colocar almohadas debajo de las rodillas ni subir la cama al nivel de las rodillas del paciente, pues se pueden producir contracturas en rodillas y caderas. Tambin
tendremos cuidado con que el pie no haga una posicin de equino por medio de prtesis, botas de Spenco e incluso son vlidas las zapatillas de tenis de lona, siempre que
mantengan el pie en dorsoflexin con un ngulo de 90 y no hagan presin en talones y
maleolos.
Decbito lateral. Para evitar contracturas y complicaciones pulmonares en pacientes inconscientes. Si se coloca del lado afectado no puede estar as demasiado tiempo. Debajo
de la cabeza colocaremos una almohada, al igual que, si fuese necesario, se colocar otra
en la espalda para mantenerla recta. Los brazos se colocan: el inferior flexionado junto a la
cara y el superior sobre una almohada ligeramente flexionado por el codo. En las piernas el
miembro superior se flexiona ligeramente y se echa hacia delante.
Es muy importante para el enfermo el mantenimiento de una buena movilidad pues mejora
la circulacin, mantiene las articulaciones, previene contracturas y otras complicaciones. Para ello
valoraremos la parlisis del paciente y sus limitaciones. Por lo menos dos veces al da se realizarn
ejercicios activos o pasivos, dependiendo el caso, en los cuatro miembros. Habr que proteger las
extremidades afectadas y mantendremos la alineacin funcional del cuerpo en la cama. Evitaremos
contracturas si la realizacin de dichos ejercicios se empieza pronto y se evitar la rotacin de la
cadera mediante rodillos y almohadas para los brazos.
Se instaurar un programa de ejercicios junto con el mdico y fisioterapeuta que debe ser individualizado y del cual la familia debe ser partcipe. Los ejercicios sern de realizacin suave, lentos
y rtmicos. El programa ser modificado segn la evolucin que tenga el paciente.
En estos ejercicios se ensear al paciente cules son sus limitaciones y cmo potenciar los
miembros sanos o movimientos que sea capaz de realizar. Se le ensear a calibrar y medir espacios
y distancias para poder valerse.
Aunque hemos dicho que con los cambios posturales prevendremos las lceras por presin, tambin aplicaremos masajes para favorecer la circulacin as como el uso de medidas de
proteccin.
216
Cuando se empiezan a ejercitar los miembros hay que implicar al paciente, pues hablamos
de una persona que psicolgicamente estar muy afectada hasta que vaya asimilando su estado.
Nunca debemos desechar la idea de una posible depresin si vemos que hay falta de colaboracin.
El paciente con una lesin cerebral requiere ms que ningn otro de un trato respetuoso, humano
y digno pues presenta problemas de autocuidado y de relacin, y sufre a solas los temores y frustraciones de este padecimiento.
1.6.3. Prevencin
1.6.3.1. Prevencin primaria
Es de gran importancia disminuir la incidencia de la AVC actuando a nivel de prevencin primaria reconociendo y actuando sobre los factores de riesgo vascular modificables en la poblacin
general, recurriendo al uso de frmacos, cuando sea necesario, como antihipertensivos, antiagregantes y anticoagulantes.
Modificaciones del estilo de vida (MEV). Se debe recomendar:

*
Dieta pobre en grasas saturadas, y rica en frutas, verduras y pescado. Dieta pobre en sodio.
Actividad fsica regular.
Evitar la ingestin elevada de alcohol. El consumo moderado (< 24 g/da) podra tener
cierto efecto protector).
Abandono del hbito tabquico.
Control de la hipertensin arterial. Control estricto de las cifras tensionales < 140/90
mmHg en todos los pacientes hipertensos, ms an si existe lesin de rgano diana
Control de la hiperlipemia. El uso de tratamiento hipolipemiante con estatinas para la

prevencin primaria del ictus est indicado en: Pacientes con enfermedad coronaria (cLDL
< 100 mg/dl), Diabticos con riesgo cardiovascular alto (cLDL < 100 mg/dl), Pacientes hipertensos con hipercolesterolemia lmite (cLDL < 130 mg/dl).
El uso de un fibrato, como el gemfibrozilo, puede estar indicado en pacientes coronarios
con un cLDL normal y un cHDL bajo.
Fibrilacin auricular. De las cardiopatas embolgenas, la fibrilacin auricular (FA) es la ms

importante como factor de riesgo de ictus siendo responsable de aproximadamente la mitad de los infartos cerebrales cardioemblicos.
1.6.3.2. Prevencin secundaria
Recomendaciones de modificacin de los estilos de vida: dieta, reduccin de peso si existe sobrepeso y ejercicio fsico regular.
Abandono del hbito tabquico.
217
Se debe descender la presin arterial por debajo de 140/80 mmHg utilizando un diurtico
tiazdico y/o un IECA.
Los pacientes con historia de ictus o AIT deben recibir tratamiento con una estatina para la
prevencin de episodios coronarios (cLDL < 100 mg/dl).
Aunque no ha demostrado disminuir las recurrencias, se recomienda el buen control

glucmico en los pacientes diabticos que hayan sufrido un ictus por los beneficios
aadidos.
El tratamiento antitrombtico aconsejado es:
Ictus aterotrombticos: AAS (75-150 mg/da), clopidogrel (75 mg/da) o triflusal

600 mg/da (A).
Ictus isqumicos cardioemblicos: anticoagular (INR de 2-3) a los pacientes con FA u

otra cardiopata embolgena. El INR debe ser de 2,5-3,5 en el caso de vlvulas protsicas.
Se recomienda, una dieta rica en vitaminas y cido flico por su potencial beneficio reduciendo la homocistena.
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR AVC
Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/Control
de la Salud
Factor riesgo
NOC
NIC
Manejo inefectivo
del rgimen
teraputico
Complejidad
del rgimen
teraputico
Conducta teraputica:
enfermedad o lesin
Conocimiento:
rgimen teraputico
Acuerdo con el paciente

Asesoramiento
Enseanza procesos de
enfermedad
Riesgo de infeccin
Procedimientos
invasivos
Estado infeccioso
Control de Infecciones
Diagnstico
Riesgo de Lesin
Dficit sensorial
Estado de seguridad:
lesin fsica
Riesgo de cadas
Dficit sensorial
Conducta de
seguridad: prevencin
de cadas
Prevencin de cadas
Riesgo de
traumatismo
Dficit sensorial
Control del riesgo
Manejo ambiental: seguridad
Riesgo de de asfixia
Disfagia
Control del riesgo
Precauciones para evitar la

aspiracin
.../...
218
.../...
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
Patrn III.
Eliminacin
Patrn IV.
Actividad/Ejercicio
Patrn IV.
Actividad/Ejercicio
Riesgo de dficit de
volumen de lquidos
Dificultades de
aporte
Equilibrio hdrico
Manejo de lquidos
Terapia intravenosa
Vigilancia
Riesgo de
desequilibrio de la
temperatura corporal
Posibles
infecciones
Termorregulacin
Manejo ambiental
Regulacin de la temperatura
Monitorizacin de los signos vitales
Desequilibrio
nutricional por
defecto
Dificultad de
deglucin
Control del peso

Estado nutricional
Manejo del peso

Monitorizacin nutricional
Asesoramiento nutricional
Ayuda para ganar peso
Riesgo de aspiracin
Reduccin
del nivel de
consciencia
Control de la
aspiracin
Precauciones para evitar la

aspiracin
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea
Inmovilidad

y membranas mucosas
Cambio de posicin
Prevencin de las lceras por
presin
Riesgo de
estreimiento
Encamamiento e
hipotona
Eliminacin
intestinal
Entrenamiento intestinal
Monitorizacin de lquidos
Deterioro de la
eliminacin urinaria
Inmovilidad
Eliminacin urinaria
Manejo de la eliminacin urinaria

Cuidados de la incontinencia
Deterioro de la
movilidad fsica
Lesin neurolgica
Lesin neurolgica
Nivel de movilidad
Terapia de ejercicios: control

muscular
Terapia de ejercicios: deambulacin
Terapia de ejercicios: equilibrio
Terapia de ejercicios:
movilidad articular
Riesgo de intolerancia
a la actividad
Disminucin del
tono fsico
Tolerancia de la
actividad
Manejo de energa
Fomento de energa
Dficit de
autocuidado:
alimentacin
Cuidados personales:
comer
Deterioro cognitivo
Estado nutricional:
Encamamiento
ingestin alimentaria y
de lquidos
Ayuda con los autocuidados:

alimentacin
Manejo de la nutricin
Dficit de autocuidado: Deterioro cognitivo bao
bao/higiene
Encamamiento
higiene
Bao
bao/higiene
Dficit de autocuidado: Deterioro cognitivo Cuidados personales:

uso del inodoro
uso del WC
Encamamiento
Manejo intestinal
Dficit de
Deterioro cognitivo Cuidados personales:
autocuidado: vestido/
vestir
Encamamiento
acicalamiento

vestir/arreglo personal
Riesgo de sndrome
de desuso
Alteracin del nivel

de consciencia
Inmovilizacin
Consecuencias
de la inmovilidad:
fisiolgicas
Consecuencias
de la inmovilidad:
psicocognitivas
Terapia de ejercicios: control

muscular
Estimulacin cognoscitiva
Deterioro de la
habilidad para la
traslacin
Alteracin del nivel

de consciencia
Inmovilizacin
Nivel de movilidad
Consecuencias
de la inmovilidad:
psicocognitivas
Terapia de ejercicios: equilibrio

Cambio de posicin
Deterioro de la
movilidad en la cama
Alteracin del nivel

de consciencia
Inmovilizacin
Consecuencias
de la inmovilidad:
fisiolgicas
Cambios de posicin
Cuidados del paciente encamado
.../...
219
.../...
Deterioro de la
movilidad en silla de
ruedas
Alteracin del nivel

de consciencia
Inmovilizacin
Deambulacin: silla de
ruedas
Cambio de posicin: silla de

ruedas
Transporte
Limpieza ineficaz de
las vas areas
Disminucin de la
capacidad ciliar
Inmovilizacin
ventilacin
Ayuda a la ventilacin
Fisioterapia respiratoria
Riesgo de disfuncin
neurovascular
perifrica
Inmovilizacin
Perfusin tisular:
perifrica
Deterioro del Patrn

de sueo
Horarios de
medicacin
Cambios en el
horario del sueo
Descanso
Sueo
Manejo ambiental: confort

Fomentar el sueo
Trastorno de la
percepcin sensorial:
cinestsica
Lesin cerebral
Orientacin cognitiva
Estimulacin cognoscitiva
Desatencin
unilateral
Afectacin del
hemicuerpo
Posicin corporal
inicial
Manejo ante la anulacin de

un lado del cuerpo
Sndrome de deterioro
de interpretacin del
entorno
Nivel neurolgico
Orientacin cognitiva
Orientacin de la realidad
Ansiedad
Procesos
desconocidos
Temor
Cronicidad
del proceso
Control del miedo
Apoyo emocional
Riesgo de
Impotencia
Su futuro estilo
de vida
Creencias sobre la
salud: capacidad
percibida para actuar
Asesoramiento
Riesgo de baja
autoestima situacional
Proceso de la
enfermedad
Adaptacin psicosocial:
cambio de vida
Duelo anticipado
Temor a la
evolucin de su
enfermedad
Adaptacin
psicosocial: cambio
de vida
Apoyo emocional
Apoyo a la familia
Cansancio en el
desempeo del rol
de cuidador
Cronicidad del
proceso
Dependencia
generada por su
enfermedad
Alteracin del estilo

de vida del cuidador
familiar
Apoyo al cuidador principal
Deterioro de la
comunicacin verbal
Lesin neurolgica
Capacidad de
comunicacin
Fomento de la comunicacin:
dficit del habla
Deterioro en el
mantenimiento del hogar
Incapacidad para
su actividad diaria
Funcionamiento de la
familia
Estimulacin de la integridad
familiar
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Disfuncin sexual
Lesin neurolgica
Funcionamiento sexual
Asesoramiento sexual
Patrn X.
Afrontamiento /
Tolerancia al Estrs
Afrontamiento
Inefectivo
Cambio en la
situacin familiar
Superacin de
problemas de la familia
Apoyo a la familia
Patrn XI. Valores/

Creencias
(Sin alteracin)
Patrn IV.
Actividad/Ejercicio
Patrn V.
(Reposo/sueo)
Patrn VI.
Cognoscitivo/
Perceptivo
Patrn VII.
Autopercepcin/
Autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
220
2. Valoracin y cuidados de enfermera a personas

con problemas neurolgicos y del sistema nervioso:
epilepsia y cefaleas
2.1. Epilepsias
Se define como una descarga excesiva y desordenada del tejido nervioso cerebral sobre los msculos. La descarga ocasiona una prdida casi instantnea del conocimiento, alteraciones de la percepcin, trastorno de la funcin psquica, movimientos convulsivos, alteracin de las sensaciones o
alguna combinacin de estos fenmenos.
Vista en sus muchos contextos clnicos, la primera crisis convulsiva solitaria o el primer ataque
breve de convulsiones puede presentarse durante la evolucin de muchas otras enfermedades
mdicas. Indica siempre que la corteza cerebral se afect a causa de la enfermedad, ya sea de forma primaria o secundaria. Por su naturaleza, si se repiten cada varios minutos, como en el estado
epilptico, las convulsiones pueden en poner en peligro la vida del paciente.
2.1.1. Clasificacin de la convulsiones epilpticas

I.
Crisis generalizada (simtrica en ambos lados y sin inicio local):
Tnica, clnicas, o tnico clnicas.
De ausencia (pequeo mal).
Sndrome de Lenoux-Gastaut.
Epilepsia mioclnica juvenil.
Espasmos infantiles (West).
Atnicas.
II. Crisis parciales o focales:
Simples (sin prdida del estado de alerta o alteracin en la funcin psquica).
Complejas (con trastorno de la conciencia).
III. Sndromes epilpticos esenciales:
Mioclonas y crisis mioclnicas.
Epilepsia refleja.
Afasia adquirida con trastorno convulsivo.
Crisis febriles y de otras clases de la lactancia y la infancia.
Crisis histricas.
Las crisis parciales o focales se clasifican como simples cuando el estado de conciencia no se
afecta, y complejas cuando hay alteracin o dficit de conciencia. Las crisis parciales simples se
clasifican ms an segn sus manifestaciones clnicas principales: motoras, sensitivas, autnomas
o vegetativas, o psquicas. Cuando una de estas manifestaciones subjetivas precede al progreso del
ataque se conoce como aura y por lo general se considera un signo premonitorio o de aviso de una
221
crisis inminente. En realidad el aura representa la fase inicial de una crisis focal, y en algunos casos
constituye el ataque epilptico mismo.
Las crisis generalizadas son de dos tipos: convulsivas y no convulsivas. El tipo convulsivo comn
es el que se llama crisis convulsivo tnico-clnica (gran mal), con una fase inicial de aumento de
tono muscular, seguida de contractura simtrica y bilateral en la extremidades y con prdida sbita
de conciencia. Con menos frecuencia se produce una crisis convulsiva puramente tnica o clnica.
La crisis no convulsiva generalizada clsica es el lapso breve de prdida de conciencia o ausencia
(pequeo mal); bajo este encabezado se encuentran tambin los fenmenos motores menores
como crisis mioclnicas, atnicas o tnicas breves.
2.1.2. Signos y sntomas de las Crisis Convulsivas Tnico-Clnicas o de Grand Mal

Las crisis convulsivas tnicas y clnicas hacen referencia a la tensin o contraccin y relajacin
de los msculos de las personas. Estas crisis convulsivas se caracterizan por una prdida sbita de
la consciencia.
La persona se pone rgida y cae al suelo; la respiracin se puede tornar poco profunda y, a veces,
se detiene. La primera fase se conoce como fase tnica y dura alrededor de un minuto. Despus
comienza la fase clnica a medida que el cuerpo de la persona sufre espasmos musculares durante
2 o 3 minutos. La persona puede morderse la lengua o los labios, o experimentar incontinencia
urinaria durante estas crisis, y es posible que sufra lesiones. Una vez que ha pasado la crisis convulsiva, la persona puede recuperar la consciencia, dormirse profundamente, o sufrir crisis adicionales
antes de recuperar el conocimiento (conocido como estatus epilptico que segn la OMS presenta
una duracin mayor o igual a 30 minutos) o despus de recuperar el conocimiento (crisis en serie).
En algunos casos, la persona puede comportarse de forma anormal y no recordar o tener conocimiento de lo que acaba de ocurrir. Esto se conoce como automatismo postepilptico.
Cuando la persona se est recuperando de una crisis (lo denominamos fase post-crtica), puede
experimentar sntomas como dolor de cabeza, desorientacin, somnolencia, nuseas, dolor muscular, o una combinacin de todos ellos.
El diagnstico de epilepsia es fundamentalmente clnico. La descripcin clnica del episodio
paroxstico por parte del paciente, y en la mayora de los casos, de un testigo, es lo que va a permitir la caracterizacin del episodio como epilptico. La epilepsia es un diagnstico positivo, no
de exclusin, ya que las pruebas complementarias suelen ser en la mayora de los casos normales.
La anamnesis dirigida permitir en la mayora de los casos descartar los otros trastornos paroxsticos no epilpticos y/o seleccionar las pruebas complementarias necesarias para corroborar
nuestra sospecha diagnstica.
2.1.3. Tratamiento de la epilepsia

Son numerosos los frmacos que se pueden usar; los ms aceptados son: valproato y fenitona (epilepsias tnico-clnica generalizadas, parcial compleja, ausencias y mioclonas), carbamacepina (epilepsias tnico-clnica y parcial compleja), fenobarbital (epilepsias tnico-clnicas,
simples y complejas) y lamotrigina (epilepsias generalizadas).
222
La reseccin quirrgica de los focos epilpticos en los casos de epilepsia simple y parcial compleja que no responden al tratamiento mdico intensivo y prolongado se usa con eficacia creciente
en un gran nmero de centros especializados en epilepsia.
El objetivo de la ciruga de la epilepsia es resecar tanto tejido epileptgeno como sea posible,
respetando el tejido normal y evitando la reseccin del tejido funcionalmente importante. La ciruga de la epilepsia ms extendida es la del lbulo temporal.
2.1.4. Atencin de enfermera

2.1.4.1. Valoracin de enfermera en pacientes con epilepsia
En pacientes con epilepsia hay que valorar, fundamentalmente:
La presencia de bloqueos del lenguaje que puedan extenderse al miembro superior o

generalizarse.
La posibles alteracin del nivel de consciencia.
El tipo de crisis que tiene lugar, para ajustar el tratamiento.
La presencia de antecedentes familiares de epilepsia.
Si las horas de sueo del paciente han sido insuficientes o si ha estado sometido a estmulos
luminosos.
2.1.4.2. Intervenciones de enfermera en la epilepsia

Los cuidados de enfermera a los pacientes con epilepsia tienen que ver con la formacin sanitaria de cuentas personas tratan con l habitualmente:
Ensear a la familia a administrar los medicamentos prescritos destacando la importancia

de seguir escrupulosamente las medidas teraputicas.
Los factores ms importantes en las crisis convulsivas, despus del abandono del medicamento, son prdida de sueo y abuso de alcohol u otras sustancias por ello se debe ensear
a reconocer y evitar los estmulos que puedan ayudar a desencadenar las crisis: luces centelleantes, ingestin de alcohol, ruidos, excitacin, arrebatos emocionales...
Cierta actividad fsica resulta muy positiva para estos pacientes. Las personas con epilepsia
no controlada deben abstenerse de conducir vehculos, subir escaleras de pared, asearse
con la puerta cerrada por dentro, etc. No debe sobreprotegerse a los pacientes, estos deben
llevar una vida autnoma, siempre llevando un buen control y tratamiento.
Ensear a familia y medio inmediato del paciente cmo actuar en el caso de un brote agudo, insistiendo en qu hacer y qu no hacer en cada caso y recomendndoles tener siempre
presente cul ser el centro de referencia al que acudirn en caso de presentarse la crisis.
Los cuidados de enfermera en el brote agudo de la epilepsia van dirigidos a:
Colocar al paciente en una superficie dura y plana. Cama, suelo
Frenar la cama y mantener las barandillas elevadas.

223
Retirar todos los objetos que puedan daarle al convulsionar: muebles, objetos cortantes o
puntiagudos
Descomprimir la ropa que pudiera estar apretada especialmente en torno al cuello. Colocar
una toalla a modo de almohada.
No sujetar al paciente. No utilizar la fuerza. Asegurar la permeabilidad de la va area mediante la insercin de una cnula Guedel (no intente abrir la boca por la fuerza o intentar
insertar la cnula por la fuerza ya que podra producir roturas de piezas dentales).
Pedir ayuda permaneciendo en todo momento junto al paciente.
Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando las secreciones.
Administrar oxgeno.
Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad evitando aspiraciones bronquiales del

contenido gstrico.
Estar atentos para poder describir el aspecto del paciente durante la crisis (fase tnica, fase
clnica, cambios de color, tipo de respiracin) as como el nmero y duracin de las convulsiones y el estado postictal.
Canalizar una va venosa que permita la administracin de frmacos (Diazepam).
2.2. Cefaleas
De todos los estados dolorosos que sufre el ser humano, la cefalea es sin duda alguna uno de
los ms frecuentes, y de los que ms impulsa a la bsqueda de una solucin mdica. Como son
muchas las cefaleas que se deben ms a enfermedades mdicas que las puramente neurolgicas,
el problema es tratado ms frecuentemente en el mbito de la Atencin Primaria. Aunque constituyen un grupo muy numeroso podemos destacar de todas ellas las siguientes:
2.2.1. Cefalea tensional

Es la variedad de cefalea ms prevalente en nuestro medio, casi siempre bilateral, con predominio occipito-nucal, temporal o frontal. Se trata de un dolor sordo y molesto, muchas veces descritos
por los pacientes como si una cinta me apretase la cabeza. Una definicin ms concreta es aquel
tipo de cefalea que se caracteriza por episodios recurrentes de dolor de cabeza, cuya oscilacin
dura de varios minutos a das, con carcter opresivo, de intensidad leve o moderada, de localizacin bilateral, y que no empeora, a diferencia de la migraa, con el esfuerzo fsico rutinario. No suele interferir en la vida diaria. Puede establecerse de una forma ms o menos crnica o presentarse
como una cefalea tensional episdica.
Para el tratamiento se utiliza AAS o cualquier frmaco del grupo de los AINES.
2.2.2. Cefalea en racimos, cefalalgia histamnica, cefalalgia paroxstica nocturna

Predomina en adultos jvenes de unos 20-50 aos, mayoritariamente en sexo masculino. Su patrn clsico y el que lo hace diferenciarse del resto, es su localizacin orbitaria, unilateral, constante,
con dolor intenso y profundo. La cefalea tiende a presentarse por la noche, tras unas dos horas
224
despus de conciliar el sueo, sin ser precedida de aura. La cefalea recurre de forma constante cada
da, durante un periodo de hasta seis o doce semanas, tras lo cual desaparece por varios meses, o
incluso aos.
La cefalea en racimos es una cefalea primaria de causa desconocida diferente de cualquier otro
tipo de cefalea, con una serie de criterios diagnsticos propios:
Haber presentado al menos cinco ataques que cumplen los criterios siguientes: Ataques de
dolor intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario o sobre la regin temporal, o sobre todas
estas zonas que duran sin tratamiento de 15 a 180 minutos.
Las cefaleas se acompaan de, al menos, uno de los siguientes signos que han de aparecer
en el mismo lado del dolor: inyeccin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudacin en la frente y en la cara, miosis, ptosis y edema palpebral.
Frecuencia de los ataques: desde uno en das alternos hasta ocho por da.
Al menos una de las siguientes caractersticas:

*
La historia, la exploracin fsica y neurolgica no son sugestivas de un trastorno subyacente.
La historia, la exploracin fsica y neurolgica o todo ello son sugestivas de un trastorno

subyacente pero es descartado por las investigaciones apropiadas.
Tal trastorno est presente pero la cefalea en cmulos no ocurre por primera vez en
ntima relacin temporal con dicho trastorno.
Los ataques se pueden tratar de forma profilctica con una sola dosis de ergotamnicos a la
hora de acostarse.
2.2.3. Neuralgia del trigmino

Consiste en paroxismos de dolor intenso pulstil en las distribuciones de las regiones mandibular y maxilar del quinto nervio craneal (trigmino). Suele ser de breves segundos de duracin,
pero es tal la intensidad que alcanza que el paciente comienza a realizar movimientos involuntarios (tics).
Para el tratamiento profilctico han demostrado eficacia frmacos anticonvulsivos como la fenitona, cido valproico, clonacepam, gabapentina, y en particular la carbamacepina.
2.2.4. Migraa
Es un trastorno familiar muy frecuente, de gran periodicidad, unilateral y pulstil en la mayora
de las ocasiones, existiendo una mayor prevalencia en edades tempranas - medias de la vida.
La migraa se caracteriza por crisis de cefalea con las siguientes caractersticas:
Se producen con distintos grados de frecuencia, duracin e intensidad.
Suelen ser unilaterales, aunque a veces se presentan de forma bilateral.
Frecuentemente se asocian a sintomatologa gastrointestinal (nuseas, vmitos).
Pueden ir precedidas o asociadas a distintos trastornos neurolgicos.

225
Puede ser considerada como una respuesta peculiar del Sistema Nervioso Central a una
variedad de estmulos.
Se identifican dos sndromes clnicos diferentes aunque muy relacionados: la migraa con aura y
la migraa sin aura (un tercer tipo de modalidad es el aura sin migraa). Ambas pueden ser precedidas
de cambios premonitorios vagos en el estado de nimo y apetito. La migraa con aura se presenta como
un evidente trastorno de la funcin nerviosa, ms a menudo visual, seguidos en unos minutos de una
cefalea hemicraneal o, en cerca de un tercio de los casos, bilateral, con nuseas, y con una duracin que
puede oscilar desde horas hasta un da o dos. En cambio, la migraa sin aura se distingue por la aparicin
sin previo aviso de una cefalea hemicraneal o, con una menor frecuencia, generalizada, con o sin nuseas, que entonces sigue el mismo patrn de la migraa con aura. La sensibilidad a la luz y al ruido afecta
a ambos tipos, y es frecuente el aumento de la clnica con los movimientos de la cabeza.
La migraa, fenmeno agudo de evolucin crnica, puede aparecer de una manera aleatoria,
o relacionada al ciclo menstrual, u otros factores externos, como la falta de sueo. Puede estar
relacionada con pocas del ao, y ms particularmente asociada a cambios bruscos de tiempo. La
frecuencia ms habitual es de dos o tres veces al ao.
Debemos evitar siempre los factores desencadenantes, como pueden ser el estrs, ansiedad,
sueo, ruidos intensos, alcohol, tabaco.
2.2.5. Arteritis de la temporal

Partiendo de un estado de salud bueno, el paciente comienza con cefalea intensa, dolor continuo, con dolores penetrantes agudos. Suele ser de carcter unilateral y relacionadas con el territorio de las arterias afectadas. Aparece en edades avanzadas. Se puede acompaar de sntomas
generales como febrcula, astenia, prdida de peso, polimialgia reumtica, claudicacin mandibular, etc. Las arterias temporal superficial y otras de la piel cabelluda suelen encontrase engrosadas,
hipersensibles y carentes de pulso.
La importancia del diagnstico radica en la amenaza de ceguera por trombosis de las arterias
oftlmicas, menos frecuentemente de las ciliares posteriores.
El tratamiento consiste en la administracin de prednisona 1 mg/kg/da, reduciendo la dosis
paulatinamente, aunque puede mantenerse varios meses, incluso aos, si es necesario para evitar
recadas
2.2.6. Zoster agudo y neuralgia posherptica

La neuralgia acompaada de erupcin vesicular secundaria a infeccin por el virus de herpes
zoster puede afectar a los nervios craneales al igual que a los perifricos. En la regin de los nervios
craneales son frecuentes dos sndromes: Herpes zoster auricular y herpes zoster oftlmico. Ambos
pueden ser extraordinariamente dolorosos durante la fase aguda de la infeccin.
226
El tratamiento con aciclovir a dosis altas acorta el periodo de erupcin y el dolor, pero no previene la ocurrencia del dolor crnico, aunque s lo disminuye.
2.2.7. Cefalea asociada con la actividad sexual

Se provoca por actividad sexual, tanto coito como masturbacin. Se han descrito tres tipos
clnicos:
a) Tipo I: intensidad leve y que se intensifica con la excitacin sexual, pudiendo mantenerse
posteriormente horas o das.
b) Tipo II: explosivo, que se produce de forma paroxstica con el orgasmo.
c) Tipo III: postural, se percibe despus del coito.
Signos de alarma en la aparicin de cefaleas

Cefalea de aparicin en mayores de 50 aos
LOE
Arteritis de la temporal
Patologa vascular
Cefalea de inicio explosivo
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Apopleja pituitaria
Hemorragia tumoral o MAV
Cefalea desencadenada por esfuerzo fsico, cambios posturales o maniobras de Valsalva
LOE
MAV
Cefalea progresiva de reciente aparicin
LOE
Meningitis
Cambio en el patrn de presentacin de una cefalea previa
LOE
Patologa vascular
Meningitis
Cefalea asociada a fiebre
Meningitis, encefalitis
Absceso
Colagenosis
Cefalea asociada a sntomas o signos focales (excepto el aura)
LOE
MAV
Patologa vascular
Cefalea asociada a papiledema
LOE
Pseudotumor cerebral
LOE: Lesin ocupante de espacio. MAV: Malformacin arteriovenosa (se incluyen tambin aneurismas).
227
3. Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple es la enfermedad desmielinizante ms frecuente. Es una enfermedad
inflamatoria desmielinizante del Sistema Nervioso Central (SNC) de causa desconocida, posiblemente autoinmune, que suele cursar con recidivas y remisiones sucesivas que pueden llevar a la
incapacidad crnica.
Entre las manifestaciones clnicas iniciales destacan la debilidad motora, alteraciones sensitivas, neuritis ptica y afectacin oculomotora.
El diagnstico se basa en la clnica y en la realizacin de determinados exmenes complementarios: estudio de LCR para analizar el ndice IgG y la posible existencia de bandas oligoclonales;
potenciales evocados multimodales (visuales, somestsicos y auditivos) y resonancia magntica.
En el tratamiento de la esclerosis mltiple hay que diferenciar tres aspectos: tratamiento sintomtico, tratamiento de los brotes y prevencin de las recidivas. El tratamiento sintomtico es muy
variado, y depende de la clnica que el paciente presente: antidepresivos, carbamazepina o fenitona para las alteraciones de la sensibilidad dolorosa, baclofeno para disminuir la espasticidad, etc. El
tratamiento de los brotes se realiza con corticoides: en recidivas de intensidad leve a moderada se
administra prednisona oral; en las exacerbaciones graves, se administran bolos de metilprednisolona por va intravenosa (1 gramo diario durante 3-5 das).
3.1. Valoracin de enfermera en pacientes con esclerosis mltiple
228
Valorar el nivel de conocimientos del paciente acerca de su enfermedad.
Valorar la presencia o ausencia de alteraciones en la visin tales como: visin borrosa, prdida de la agudeza visual, diplopa, nistagmo, prdida de la capacidad para distinguir colores,
etc.
Valorar el grado de actividad del paciente. En esta enfermedad suele aparecer una falta de
energa, adems de cansancio.
Valorar la existencia de alteraciones motoras, tales como: debilidad muscular, ataxia, temblor intencional espasticidad, etc.
Valorar la funcin vesical. En la esclerosis mltiple suelen aparecer manifestaciones vesicales en cuanto a frecuencia, urgencia, incontinencia por rebosamiento y alto volumen residual despus de la miccin.
Valorar la funcin intestinal. Puede aparecer estreimiento e incontinencia inusual.
Valorar el grado de ansiedad del paciente.
Valorar la presencia de posibles alteraciones del habla (disartria, habla balbuceante y volumen de voz bajo).
Valorar la posible presencia de alteraciones sensoriales, tales como:

*
Hipoestesias o hiperestesias.
Prdida de sensibilidad para la temperatura.
Disminucin del sentido de vibracin.
3.2. Intervenciones de enfermera en la esclerosis mltiple

1. Reducir al mnimo o eliminar factores exacerbantes:
*
Evitar la fatiga con programas equilibrados de reposo y actividad. Uso de medidas y

dispositivos de ayuda para conservar la energa.
Evitar los ambientes calurosos y hmedos.
Mantener la nutricin ptima con una dieta bien equilibrada.
Evitar el hbito tabquico.
Evitar la exposicin a las infecciones cuando sea posible.
2. Reducir la intensidad de las exacerbaciones:

*
Administrar la medicacin prescrita por el mdico, como por ejemplo antiinflamatorios.

Aliviar la hiperestesia dolorosa.
Guardar reposo en cama durante el periodo agudo.
3. Llevar a cabo un programa de fisioterapia diaria:

*
Conservar la fuerza muscular y prevenir la atrofia.
Aumentar la resistencia.
Aliviar la espasticidad y prevenir las contracturas. Mejorar la coordinacin.
Aprender a sustituir los miembros no afectados por los debilitados, para no dejarlos
atrofiarse ni debilitarse.
4. Conservar la energa y aumentar la independencia:

*
Planificar actividades para evitar los esfuerzos innecesarios.
Utilizar ayudas para la deambulacin segn las necesidades.
Utilizar otras autoayudas segn las necesidades.
5. Prevenir las lesiones de la piel.

6. Prevenir las complicaciones respiratorias.
7. Mantener la continencia vesical y prevenir las complicaciones urolgicas.
8. Mantener la continencia intestinal y prevenir la impactacin.
9. Corregir y/o compensar las alteraciones de la visin:
*
Evaluacin oftalmolgica.
Utilizar un apsito ocular o lentes con un cristal para la diplopa.
Uso de gafas de sol para la sensibilidad a la luz.
Modificar el entorno eliminando los riesgos para la seguridad.
10. Mejorar las alteraciones del habla: Actuacin del logopeda habitualmente.
229
11. Facilitar la adaptacin psicosocial:

*
Fomentar una comunicacin abierta en cuanto a los sentimientos y la percepcin de

la incapacidad. Establecer objetivos realistas basados en las necesidades de cuidados
fsicos y en las capacidades funcionales.
Facilitar el contacto con las instituciones de ayuda comunitarias y los grupos de formacin e informacin, como la Sociedad Espaola de Esclerosis Mltiple.
Estimular a las familias a mantener una comunicacin abierta y a entender su rol y sus
intereses sociales.
12. Facilitarle medios para solventar en parte sus incapacidades (cucharas, tenedores adaptados a su capacidad).
4. Esclerosis lateral amiotrfica

La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es una enfermedad que afecta a la primera y a la segunda
motoneuronas de forma severa, sobre todo a las clulas del asta anterior de la mdula.
Existe una afectacin corticoespinal que degenera el sistema nervioso motor, asociando lesiones perifricas y piramidales.
4.1. Etiologa
Desconocida. Del 5 al 10% de los casos presentan una herencia autosmica dominante.
4.2. Epidemiologa
Se presenta mayoritariamente en el sexo masculino, en edades medias de la vida.
Existe una afectacin de 60-70 personas por cada 100.000 habitantes.
4.3. Diagnstico
Evaluacin de la sintomatologa.
Niveles de enzimas sricos.
Electromiografa.
Biopsia muscular.
En el diagnstico diferencial es preciso descartar:
230
Enfermedades de nervios perifricos como el cubital y el peroneo, cuyos sntomas pueden

confundirse con los de las etapas iniciales de la enfermedad de la motoneurona.
Enfermedad de Guillain-Barr, que se diferencia en que su comienzo es rpido, simtrico y

existe hiporreflexia.
Neuropata perifrica crnica hereditaria.
Tumor medular cervical que cursa con amiotrofia de manos y espasticidad en los miembros
inferiores, aunque se caracteriza por presentar algias cervicales.
Siringomielia, cuyo sntoma inicial es atrofia de la mano.
Miastenia grave.
Radiculopatas diabticas.
4.4. Clnica
De comienzo insidioso, los primeros sntomas son: calambres musculares y debilidad, aunque
tambin pueden aparecer fatiga, disnea y disfagia.
Normalmente, en primer lugar aparece amiotrofia con fasciculaciones, sobre todo de predominio distal:
Miembros superiores: atrofia de msculos interseos con la mueca en flexin, dando

lugar a una mano en garra (signo de Aran-Duchenne).
En miembros inferiores, la amiotrofia es menor y se caracteriza por un afinamiento de las

pantorrillas. Existe una disminucin de la flexin dorsal del pie, dando lugar a una marcha
en estepaje.
En la cara, por afectacin bulbar existe una parlisis labio-gloso-farngea que desarrolla
un lenguaje explosivo. Tambin se puede manifestar por babeo continuo, ya que existe un
trastorno de la deglucin y atrofia de la musculatura facial, as como de la lengua.
Si existe un sndrome piramidal asociado tenemos:

*
Manifestacin aislada del signo de Babinski.
Hiperreflexia tendinosa, sobre todo en los miembros inferiores (aquleo y rotuliano).
Abolicin de reflejos cutneos abdominales.
Marcha espstica.
En la exploracin del tono muscular encontramos hipotona, al principio, en MMSS y espasticidad ms hipertona en MMII.
Trastornos trficos como son: trastornos circulatorios, piel descamada en manos y pies y
posible micosis en la mano en garra.
Trastornos respiratorios:
*
Disminucin de la funcin diafragmtica y posteriormente de la musculatura intercostal.
Disminuye la expectoracin.
Hipotona muscular de la faringe y laringe, causante de la disfagia.
4.5. Pronstico
El pronstico es muy grave, y su desenlace depende de la aparicin de trastornos bulbares.
231
4.6. Tratamiento
El tratamiento depende de la etapa en la que se encuentra el paciente. No existe farmacologa
eficaz hasta el momento.
4.6.1. 1 Etapa, Ambulatoria
Apoyo psicolgico al paciente y la familia desde el diagnstico de la enfermedad.
Alivio sintomtico:
*
Los calambres musculares sern tratados con diazepam.
La disfagia (dificultad para la deglucin) puede ser facilitada colocando los alimentos en
la parte posterior de la boca mediante una cuchara de mango largo. En casos ms graves se practicar una esofagostoma o miotoma cricofarngea para facilitar la nutricin.
Evitar la rigidez articular y espasticidad mediante movilizaciones activo-asistidas y pasivas.
Reeducar la marcha con ejercicios de deambulacin en paralelas, rampa o ayudas tcnicas

durante la primera fase.
Ayudar al paciente a ser lo ms independiente posible mediante la terapia ocupacional.
Ejercicios respiratorios abdominodiafragmticos y de expansin costal para aumentar la

distensibilidad pulmonar y la ventilacin alveolar.
4.6.2. 2 Etapa. El paciente estar en silla de ruedas
Usar dispositivos ortopdicos para facilitar las AVD, como frulas de muecas para que el
paciente pueda sujetar un objeto o frulas antiequino para el pie.
Reeducacin postural en sedestacin.
Continuar con la cinesiterapia pasiva y respiratoria.
Evitar el uso de medicamentos depresores de la respiracin como son los sedantes.
Evitar las infecciones respiratorias, la gripe y el tabaco, para mantener la funcin respiratoria.
4.6.3. 3 Etapa
232
Apoyo psicolgico.
Facilitar las AVD.
Continuar con la cinesiterapia pasiva y el alivio sintomtico.
Sistemas de ventilacin asistida y aspirar al paciente para mantener libre las vas respiratorias, evitando la traqueotoma o intubacin.
Control de la postura en sedestacin o en decbito, luchando contra las deformaciones y

los trastornos trficos.
5. Coma
5.1. Definicin
La prdida de conciencia se denomina coma y puede definirse como un estado clnico caracterizado por la ausencia total de respuesta ante los estmulos externos e internos.
Como veremos ms adelante, este estado clnico admite diversas gradaciones, pero de forma
genrica hablaremos de un enfermo en coma para referirnos a aquel que presenta un profundo
estupor y en el que aparecen abolidas la sensibilidad y la movilidad.
5.2. Etiologa
Existe una gran cantidad de procesos patolgicos que pueden, de una forma u otra, alterar los
niveles de conciencia. Entre todos ellos es preciso destacar la sobredosis de alcohol, como la causa
ms frecuente de coma, probablemente por la severa hipoglucemia con que cursa.
Plum y Posner sintetizaron en cuatro los mecanismos fisiopatolgicos que pueden producir
coma:
Lesiones expansivas supratentoriales.
Lesiones estructurales infratentoriales.
Coma metablico.
Coma psicgeno.
Clasificacin fisiopatolgica y etiologa del coma

Clasificacin modificada de Plum y Posner
Hemorragia intracraneal
Epidural
Subdural
Intracerebral
Lesiones expansivas supratentoriales

Neoplasias
Infarto ms edema
Abscesos
Hemorragia
Lesiones estructurales infratentoriales Infarto
Tumor
Absceso cerebeloso
Pontina
Cerebelosa
Del tronco cerebral
Cerebeloso ms
edema
.../...
233
.../...
Intoxicaciones
Hipoxia
Hipoglucemia
Isquemia difusa
Coma metablico
Conmocin-contusin
Meningoencefalitis
Pulmn
Insuficiencia de un rgano esencial Hgado
Rin
Trastornos acidobsicos y electrolticos
Coma psicgeno
FUENTE: Medicina Interna. Jay H. Stein, J. Donald Easton, J.J. Hutton et al. pg. 2219
5.3. Diagnstico
El diagnstico es bsicamente clnico y puede desglosarse en siete grandes apartados que detallamos a continuacin. Existen, adems, una serie de pruebas de confirmacin diagnstica, como
puede ser la tomografa o la resonancia magntica, que incluimos genricamente en el ltimo
apartado denominado otras medidas diagnsticas:
Interrogatorio.
Constantes vitales.
Valoracin del nivel de conciencia.
Funcin respiratoria.
Funcin motora.
Pupilas.
Reflejos oculares.
Otras medidas diagnsticas.
5.3.1. Interrogatorio
Para la realizacin de la anamnesis tendremos que apoyarnos en familiares o testigos, dada la
imposibilidad de interrogar al paciente.
Nos interesa sobre todo:
234
La forma de inicio del cuadro comatoso: brusca o progresiva
Sintomatologa con que debut el cuadro. Vmitos, cefaleas, convulsiones
Enfermedades de base: diabetes, hipertensin arterial, alteraciones hepticas, depresin
Posible ingesta de alcohol, drogas, frmacos o txicos de algn tipo.
Antecedentes de traumatismos craneoenceflicos.
Antecedentes de sintomatologa neurolgica: cefaleas, mareos
Con estos datos podremos ir haciendo una primera valoracin. Si, por ejemplo, la familia refiere
un golpe fuerte en la cabeza hace 12 horas, podremos suponer una hemorragia, probablemente
epidural. Si por el contrario nos encontramos ante un paciente con adiccin a la herona u otras
drogas, es probable que estemos ante un coma metablico por sobredosis.
5.3.2. Constantes vitales

Una afectacin del cerebro o del tronco cerebral, puede alterar considerablemente la presin
arterial, la temperatura corporal y la frecuencia y ritmo cardiaco; son, por tanto, estos valores los
que tendremos que controlar con permanencia.
Alteracin de las constantes vitales en los pacientes en coma
Alteracin
Causa probable
Hipertensin arterial
Incremento de la PIC por hemorragia cerebral, nefropata, encefalopata

hipertensiva.
Hipotensin arterial
Cualquier proceso que disminuya la volemia, IAM, diabetes, intoxicacin

por alcohol o benzodiacepinas.
Hipertermia
Proceso sptico (neumona, meningitis bacteriana), afectacin de los

centros reguladores de la temperatura (hipotlamo).
Lesin del tronco cerebral, sobredosis de depresores del SNC, hipoglucemias.
Hipotermias
La congelacin o exposicin prolongada al fro intenso, puede alterar los

niveles de conciencia.
Taquicardia
Incremento de la PIC, fiebre, Schok
Bradicardia
Incremento de la PIC, irritacin menngea.
Arritmias
Cambios en la PIC
5.3.3. Valoracin del nivel de conciencia

El nivel de conciencia se valora, utilizando la escala de Glasgow. De forma genrica se puede
considerar que puntuaciones en esta escala por debajo de 8 indican un estado de coma en el paciente que estamos explorando.
Escala de coma de Glasgow
Facultad a evaluar
Apertura de ojos
Tipo de respuesta
Puntuacin
Espontnea
Al sonido
Al dolor
No hay respuesta
.../...
235
.../...
Respuesta verbal
Respuesta motora
Orientada
Confusa
Incoherente
Incomprensible
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira el miembro
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
5.3.4. Funcin respiratoria

Las lesiones del cerebro o del tronco cerebral pueden alterar el patrn respiratorio.
5.3.5. Funcin motora

Se valorar la respuesta motora al dolor, ejerciendo presin sobre el lecho ungueal, pellizcando
el pectoral mayor, el trapecio o la cara interna del muslo o el brazo. En condiciones normales, el
enfermo, aun inconsciente, tratar de evitarlo. Respuestas motoras anmalas pueden ser:
Tratar de localizar el dolor con el miembro del lado opuesto, sin mover el lado afectado. Esta respuesta indica afectacin sensitiva del lado donde estamos aplicando el
estmulo.
Postura flexora (decorticacin). El paciente flexiona los brazos sobre el trax con las piernas extendidas con rigidez. Esta postura indica decorticacin y puede adoptarse de forma
espontnea o ante estmulos dolorosos.
Postura extensora (descerebracin). El paciente extiende de forma rgida los brazos y las
piernas. Esta postura indica descerebracin y puede adoptarse de forma espontnea o ante
estmulos dolorosos.
Postura flccida. Ausencia total de respuesta ante estmulos dolorosos.
5.3.6. Pupilas
Incluye la valoracin del tamao, simetra, y capacidad de reaccin a la luz.
Segn el tamao hablamos de:
236
Pupilas miticas. Menores de 2 mm.
Pupilas midriticas. Mayores de 5 mm.
Pupilas mediticas. Entre 2 y 5 mm.
Segn su simetra:
Isocricas. Si son las dos iguales.
Anisocricas. Si son diferentes.
Segn su reactividad a la luz:
Pupilas reactivas.
Pupilas arreactivas.
Unas pupilas isocricas, reactivas y mediticas, excluyen casi con seguridad una lesin en mesencfalo. Pueden producir miosis las lesiones en la protuberancia y el hipotlamo as como las
sobredosis de narcticos. La presencia de midriasis suele poner de manifiesto afectacin del mesencfalo o del nervio oculomotor (III par craneal). La anisocoria es un signo de mal pronstico,
ya que con frecuencia es un indicio de herniacin. La reaccin a la luz no suele verse alterada por
trastornos metablicos, por lo que se utiliza como un primer signo diferenciador entre los comas
metablicos y los de causa orgnica.
5.3.7. Reflejos oculares

Los nervios craneales que controlan el movimiento ocular son el motor ocular comn (par craneal III), el pattico (par craneal IV) y el motor ocular externo (par craneal VI). Valorando su funcionamiento, podremos comprobar el buen estado del tronco cerebral.
En los enfermos conscientes, la accin conjugada de estos nervios puede valorarse, pidiendo al
enfermo que siga con la mirada nuestro dedo que moveremos con lentitud, a izquierda y derecha,
arriba y abajo y acercndose y alejndose del rostro del paciente. La valoracin ser positiva si puede mover con simetra ambos ojos en las tres dimensiones del espacio.
Los reflejos que nos interesa valorar en los enfermos en coma son:
Reflejo oculoceflico.
Reflejo oculovestibular.
Valoracin del reflejo oculoceflico

Es el denominado reflejo de los ojos de mueca y se comprueba haciendo girar la cabeza
del enfermo a izquierda y derecha, comprobando los movimientos oculares durante la maniobra.
Si el reflejo es normal, los ojos deben girar en sentido inverso al que rotamos la cabeza (del
mismo modo que hacan las antiguas muecas).
Si los ojos permanecen en la lnea media acompaando al movimiento de la cabeza, consideramos ausente el reflejo oculoceflico, lo que nos indica una importante alteracin del tronco cerebral.
La alteracin del reflejo, con movimientos oculares irregulares o en direcciones opuestas indica
afectacin en diferentes grados del tronco cerebral.
Valoracin del reflejo oculovestibular
Se evala mediante el denominado test calrico, que consiste en irrigar lentamente agua helada por el conducto auditivo externo del enfermo, al que previamente habremos elevado la cabeza.
237
La respuesta normal que nos indicar la ausencia de alteraciones en el tronco cerebral, consiste
en la aparicin de nistagmus horizontal que desplazar lentamente el globo ocular hacia el lado
irrigado, para volver inmediatamente a su posicin de origen.
Respuestas alteradas pueden ser la ausencia de movimiento ocular, o bien la permanencia del
globo hacia el lado irrigado, por un periodo superior a tres minutos.
5.3.8. Otras medidas diagnsticas

a) Estudio del LCR.
b) Tomografa computerizada.
c) Resonancia magntica.
d) Electroencefalograma.
e) Angiografa.
f ) Potenciales evocados.
5.3.8.1. Estudio del LCR

Parmetro/valores normales
Causa ms probable
Elevada
Tumor, absceso o quiste intracraneal

Infarto cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma subdural
Disminuida
Deshidratacin, hemorragia
Rosado
Purulento
Incremento de microorganismos.
Meningitis bacteriana
HEMATES
Normalmente ninguno
Lquido serohemtico
Traumatismo
LEUCOCITOS
Ausentes o muy escasos
Abundantes
Meningitis bacteriana, viral o tuberculosa

Infecciones parasitarias
PROTENAS
0.1 0.5 mg/dl
Aumentadas
Sndrome de Guillain-Barr
Tumor intracraneal
Enfermedades degenerativas
GLUCOSA
0.5 0.7 mg/ml
Aprox. 70% de la glucemia
Disminuida
Tuberculosis menngea.
PRESIN
5 15 mmHg
70 180 mmH2O
ASPECTO (Color)
Agua de roca
238
Alteracin
Anlisis del LCR
El lquido cefalorraqudeo se obtiene por puncin lumbar, introduciendo un catter entre las
vrtebras lumbares 4 y 5.
La extraccin se realiza con el paciente en decbito lateral, con la cabeza flexionada y las rodillas tocando, en la medida de lo posible, el pecho del enfermo. De esta manera, conseguimos que
el espacio entre las dos vrtebras se separe lo suficiente como para poder introducir el catter en
el espacio subaracnoideo, extrayendo el lquido que nos interesa estudiar. Tras la extraccin, el
paciente debe permanecer en cama por un periodo mnimo de 6 horas, ingiriendo lquidos que
ayuden a evitar la cefalea.
5.3.8.2. Tomografa Computerizada (TC)

Es un procedimiento no traumtico y de bajo riesgo en el que, mediante un ordenador, se reconstruyen las diferentes secciones de la estructura a estudiar, obtenidas al aplicar, en torno a ella,
mltiples haces de rayos X.
Obtendremos una imagen similar a la de las radiografas, con zonas ms claras representando a
las estructuras ms densas y otras ms oscuras que representan a las menos densas.
Permite diagnosticar inflamaciones, hemorragias, tumores, calcificaciones, atrofias cerebrales,
hidrocefalia
5.3.8.3. Resonancia magntica

Aprovechando la capacidad de los ncleos celulares de alinearse y desalinearse por accin
de los campos magnticos, el escner de resonancia puede elaborar imgenes muy precisas del
organismo.
Tiene como ventaja, respecto a la TC, su capacidad para detectar anomalas no slo estructurales, sino tambin bioqumicas (pudiendo, por ejemplo, diferenciar tejido sano del tumoral), y su
ms precisa definicin de los tejidos blandos y los vasos sanguneos.
El problema que presenta esta prueba diagnstica es su lentitud y las condiciones en que debe
ser realizada. El paciente deber permanecer inmvil por un tiempo no inferior a 20 minutos, en el
tnel del escner, no portando durante este tiempo ningn objeto metlico (marcapasos, vlvulas,
sistemas de monitorizacin o soporte vital).
Es un mtodo muy preciso pero poco utilizado en situaciones de emergencia o con enfermos
inestables.
5.3.8.4. Electroencefalograma
La electroencefalografa es un procedimiento diagnstico que refleja sobre papel los impulsos
elctricos cerebrales, tratando de localizar la posible actividad elctrica anmala.
Una serie de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo, recogen los cambios elctricos y
los imprimen en forma de ondas sobre papel.
Est indicado en el estudio de las crisis epilpticas, infartos cerebrales y en la confirmacin de
muerte cerebral (electroencefalograma plano).
239
5.3.8.5. Angiografa
Esta prueba trata de, mediante la administracin de un contraste radiopaco, poder evaluar la
circulacin cerebral.
Una vez introducido el contraste, una secuencia de radiografas nos permitirn estudiar la permeabilidad y el tamao de los vasos sanguneos, poniendo de manifiesto posibles estenosis, obstrucciones, irregularidades
Se emplea sobre todo en el diagnstico de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y desplazamientos vasculares asociados a tumores.
5.3.8.6. Potenciales evocados

Es una tcnica que se emplea para poner de manifiesto lesiones en el tronco o la corteza cerebral, el tlamo y las vas aferentes de la mdula espinal.
Bsicamente consiste en producir artificialmente la estimulacin de un rgano sensitivo o de
un nervio perifrico y recoger mediante electrodos la respuesta elctrica (potencial evocado) que
se genera a travs de la va neurolgica hasta el cerebro.
Se emplean habitualmente tres tipos:
Potenciales evocados auditivos. Mediante la estimulacin auditiva del paciente.
Potenciales evocados visuales. Estimulando la vista.
Potenciales evocados somatosensoriales. Estimulando elctricamente los nervios

perifricos.
5.4. Grados
Segn la valoracin anteriormente realizada, podemos hablar al menos de cuatro grados de
coma, desde el denominado estado comatoso, hasta la muerte cerebral o coma dpass.
Como ocurre en numerosos procesos patolgicos, estos grados (a excepcin de la muerte cerebral) son reversibles y son de utilidad ms como esquema terico inicial, que como patrones
estrictos de lo que luego nos encontraremos en la clnica diaria.
GRADOS DE COMA
Coma Grado I
Estado comatoso
240
Glasgow
Localiza el dolor
Respuestas verbales
incoherentes
Respuesta
motora
Movimiento
espontneo
Coma Grado II
Coma
Coma Grado III

Coma profundo
Coma Grado IV
Coma dpass o
muerte cerebral
Menor de 8
Menor de 8
Ausencia absoluta de
respuestas
Evitacin del dolor
Postura flexora de
decorticacin
Postura extensora
descerebracin
Postura flcida.
Ausencia total de
respuesta
.../...
.../...
Reflejos
Conservados
Abolido el reflejo
corneal, de deglucin y
control de esfnteres
Ausentes
Ausentes
Sistmico
Sin trastornos
Pueden aparecer
trastornos circulatorios
y respiratorios
Alteraciones
respiratorias y
circulatorias.
No hay respiracin
espontnea
5.5. Cuidados de Enfermera

Al planificar los cuidados del paciente en coma, hemos de tener en cuenta que no puede comunicarse con nosotros, o lo que es lo mismo, no requerir de nuestros cuidados aun necesitndolos.
Esta caracterstica hace que todas nuestras atenciones tengan que ser perfectamente planificados
y pautados en el tiempo.
Medidas de urgencia
Como en cualquier emergencia vital, lo primero es asegurar el ABC:
A) Va area permeable. Despejando la va area mediante la maniobra frente-mentn,
colocando cnula orofarngea (Guedel) o, si fuese necesario, realizando intubacin
endotraqueal.
B) Ventilacin. Asegurar la ventilacin del enfermo. Si no hay ventilacin espontnea, procederemos a ventilarlo mediante un baln de reanimacin (Amb) conectado a una toma de
oxgeno.
C) Circulacin. Asegurarse que el enfermo tiene pulso o, de lo contrario, comenzar con las
maniobras de RCP.
Una vez estn aseguradas las funciones vitales y no antes, continuaremos con las siguientes
medidas:
Canalizacin de va venosa. Preferiblemente una va central que nos permita controlar peridicamente la presin venosa central, controlando la administracin de lquidos.
Colocacin de sonda uretral. Nos permitir medir la diuresis horaria.
Colocacin de sonda nasogstrica. Especialmente importante si estamos en un coma por

ingesta de productos txicos.
Monitorizacin permanente de frecuencia cardiaca, tensin arterial y saturacin de oxgeno.
Pruebas de laboratorio: gasometra arterial, bioqumica, hemograma extrayendo si fuera

necesario muestras de sangre, orina y contenido gstrico para toxicologa.
Puncin lumbar y extraccin de LCR si la ocasin lo requiere.
Realizacin de EKG.
Segn el resultado del anlisis neurolgico que se practique al enfermo, es probable que se
solicite de urgencia una TC craneal.
241
Plan de cuidados
Una vez estabilizado el enfermo, estableceremos nuestro plan de cuidados que requerir una
valoracin sistematizada y continua, especialmente en lo que a cambios neurolgicos se refiere, y
que tendr en cuenta los siguientes apartados:
Intercambio gaseoso. Asegurarnos que el paciente ventila adecuadamente, comprobando los parmetros del ventilador mecnico, la posicin del tubo endotraqueal, aspirando
las posibles secreciones, realizando gasometras arteriales secuencialmente.
Vigilancia neurolgica. Valoracin peridica de las pupilas, escala de Glasgow, comprobacin de reflejos y respuestas motoras anmalas
Hidratacin adecuada. Hay que tener un estricto control de los lquidos que se administran y de la diuresis, especialmente en los casos de PIC elevada, ante el peligro de aumentar
el edema cerebral al administrar demasiados lquidos.
Higiene. Requiere especial atencin el cuidado de los ojos, que deberemos tener siempre
hmedos y cerrados. La piel deber permanecer limpia y seca para evitar posibles lceras
por presin. Habr que extremar las medidas de asepsia en todas las posibles vas de entrada para los grmenes: sondas vesicales, catteres
6. Otras patologas neurolgicas

6.1. Enfermedad de Parkinson
En la enfermedad de Parkinson la alteracin fisiopatolgica principal es la degeneracin de las
neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra, lo que conduce a un dficit de dopamina en el
sistema nigroestriado.
La progresin es insidiosa y los sntomas que caracterizan al proceso son bradicinesia, rigidez,
temblor de reposo y alteracin de los reflejos posturales. La enfermedad de Parkinson suele tener
un comienzo asimtrico, a diferencia de los parkinsonismos medicamentosos.
La bradicinesia consiste en un enlentecimiento de la actividad motora, tanto voluntaria como
automtica, constituye el sntoma fundamental de la enfermedad y el principal condicionante de la
incapacidad de los pacientes. La rigidez o hipertona extrapiramidal es plstica, es decir, se mantiene igual desde el principio hasta el final de la realizacin del movimiento, a diferencia de la espasticidad piramidal; la rigidez y el temblor de reposo dan lugar al fenmeno de rueda dentada, que
se suele explorar en las muecas. El temblor de reposo es el sntoma inicial en el 70% de los casos;
suele iniciarse unilateralmente y a medida que la enfermedad progresa afecta al lado contralateral
y ocasionalmente a la cabeza; a veces se asocia tambin un temblor de actitud. La flexin-extensin
de los dedos en combinacin con la aduccin-abduccin del pulgar producen el temblor clsico de
contar monedas. Cuando las piernas se afectan, el temblor toma la forma de un movimiento de
flexin-extensin del pie; en el maxilar inferior y los labios se ve como un movimiento hacia arriba
y hacia abajo y de persecucin, respectivamente.
La prdida de los reflejos posturales suele ser una manifestacin de etapas ms tardas, y provoca frecuentes cadas.
242
El diagnstico de la enfermedad de Parkinson es clnico, y hay que plantear el diagnstico

diferencial con todas las afecciones que pueden dar lugar a un parkinsonismo secundario o sintomtico, entre los cuales destacan el parkinsonismo vascular (infartos mltiples que afectan a los
ganglios basales), la parlisis supranuclear progresiva, la degeneracin corticobasal y, sobre todo,
el parkinsonismo producido por frmacos o parkinsonismo yatrgeno, que en nuestro medio puede representar hasta el 25% de los sndromes parkinsonianos.
El parkinsonismo farmacolgico, a diferencia de la enfermedad de Parkinson, suele ser asimtrico. Son muchos los medicamentos de uso frecuente que pueden originar un cuadro parkinsoniano
como los neurolpticos, fenotiacinas, butirofenonas, benzamidas, antagonistas del calcio, etc.
El temblor parkinsionano se suprime en cierto grado mediante el derivado de fenotiacina, etopropacina, trihexifenidilo y otros agentes anticolinrgicos, y de manera un poco menos consistente, pero a veces de forma impresionante, con la L-dopa y los frmacos agonistas
dopaminrgicos, que son la principal forma de tratamiento para las dems caractersticas del
parkinsonismo.
Desgraciadamente el uso de Levodopa puede tener unas complicaciones importantes: las ms
frecuentes son las nuseas, vmitos, hipotensin postural y, en algunos casos, algunos tipos de
arritmia cardiaca. Las discinesias, la acatisia y la confusin suelen aparecer un poco ms adelante y
dependen de la dosis. Las complicaciones psiquitricas pueden ser de una gran variedad, aunque
los ms frecuentes son los trastornos confusionales y delirios.
En el tratamiento crnico con levodopa, los efectos secundarios ms importantes consisten
en la aparicin de fluctuaciones motoras y discinesias:
1. Fluctuaciones motoras:
a) Predecibles: prdida del efecto de dosis (Wearing off ).
b) Impredecibles: oscilaciones o fenmeno on-off: el paciente puede pasar de un estado
de correcta movilidad (on) a otro de total inmovilidad (off ) de un modo ms o menos
brusco.
2. Discinesias: las ms frecuentes son las coreicas.
6.1.1. Valoracin de enfermera en pacientes con enfermedad de Parkinson
Valorar la comprensin que tiene el paciente sobre su enfermedad.
Valorar en el paciente posibles alteraciones de la movilidad, tales como:

*
Enlentecimiento del movimiento.
Debilidad general y falta de movimiento.
Dificultad al iniciar y al interrumpir el movimiento.
Deambulacin arrastrando los pies y con pasos pequeos.
Tendencia a acelerar el paso y a caer hacia adelante.
Movimiento coordinado a sacudidas (discinesia).
Resistencia a los movimientos pasivos.

243
Valorar en el paciente las posibles alteraciones posturales y de los reflejos, tales como:
*
Posicin encorvada, con los brazos a los lados, codos flexionados, dedos en abduccin
y flexionados.
Prdida de equilibrio y la expresin facial acintica.
Valorar la ausencia o presencia de disfagia.
Valorar las posibles alteraciones en el habla relacionadas con la incoordinacin y la disminucin del movimiento de los msculos que controlan la respiracin. En la enfermedad de
Parkinson puede aparecer dificultad para iniciar el habla, para coordinar la respiracin y la
articulacin.
Valorar la presencia o ausencia de temblores no intencionados. En la enfermedad de

Parkinson suele aparecer un movimiento circular del dedo pulgar y el dedo ndice en oposicin, que cesan con el movimiento voluntario. Empeoran cuando la persona est nerviosa,
atemorizada, enojada, etc. Con frecuencia es la primera manifestacin de la enfermedad.
Valorar los posibles efectos sobre las funciones autonmicas: aumento del lagrimeo, micciones urgentes y frecuentes, estreimiento, aumento de la transpiracin e intolerancia al
calor, hipotensin ortosttica, impotencia, etc.
Valorar la memoria. Estos pacientes suelen presentar prdida de la memoria a corto plazo.
6.1.2. Intervenciones de enfermera en la enfermedad de Parkinson

1. Mantener la movilidad funcional:
Prevenir la rigidez y mantener la posicin, llevando a cabo un programa de fisioterapia

con masajes, ejercicios de esfuerzo, de amplitud de movimientos y posturales.
Evitar el bloqueo cuando la persona se enfrenta a obstculos menores. Haciendo que se

concentre en dar pasos largos levantando bien los pies. Apoyarse ligeramente cogiendo la mano o el brazo del acompaante. Si est bloqueado, dar un paso hacia atrs y
despus moverse hacia delante.
Superar el miedo a las cadas. Hacer que toque primero el suelo con el taln y levantando los pies a cada paso, que se coja las manos a la espalda cuando ande, para obtener
una mejor postura y equilibrio. Que mantenga los pies bastante separados. Volverse
dando series de pasos pequeos en lugar de cruzar las piernas.
2. Mejorar las capacidades del habla:

244
Remitir a un logopeda para la evaluacin.
Exagerar la pronunciacin.
Procurar que respire antes de hablar y que descanse de vez en cuando.
Expresar ideas en frases concisas y cortas.
Tomarse tiempo para organizar los pensamientos antes de hablar.
Utilizar la escritura u otras ayudas de comunicacin alternativas, como un amplificador

de voz, dibujos, etc.
3. Prevenir las complicaciones respiratorias relacionadas con la disfagia, el exceso de salivacin y la alteracin del mecanismo de la tos:
Hacer que se concentre en cada paso de la deglucin.
Que coma lentamente y en pequeas cantidades. Masticacin minuciosa.
Hacer un esfuerzo consciente por deglutir a menudo.
Mantener la posicin de la cabeza recta, de esta manera la saliva se acumular en la

parte trasera de la garganta y facilitar la deglucin automtica.
Dormir en decbito prono o lateral.
4. Para prevenir las lesiones de la piel, resultantes de la disminucin de la movilidad y del aumento de la diaforesis, realizar cuidados de la piel.
5. Prevenir la incontinencia urinaria y el estreimiento.
6. Administrar la medicacin prescrita por el mdico, esto eliminar los sntomas o reducir su
intensidad.
7. Conocer por parte del profesional de enfermera, la causa, manifestaciones y tratamiento
de la crisis parkinsoniana:
Causas: Trauma psicolgico o interrupcin brusca de la medicacin.
Manifestaciones: fiebre, exacerbacin sbita e intensa del temblor, rigidez y discinesia.
Tratamiento al alcance del profesional de enfermera: controlar la fiebre, reanudar el

programa de medicacin y proporcionar un entorno de apoyo tranquilo y silencioso.
8. Aplicacin de medidas para el control de los efectos secundarios de los tratamientos con
Levodopa. Se suele pautar la dosis para que coincida con la toma de alimentos y as disminuir los efectos secundarios, como nuseas o vmitos.
6.2. Trastornos de la marcha

El anlisis de la bipedestacin, el porte y la marcha es un ejercicio enfermero con grandes recompensas: con cierta frecuencia un buen examinador puede llegar a un diagnstico neurolgico
con una buena observacin.
En la marcha normal el cuerpo est erguido, la cabeza recta, los brazos cuelgan con laxitud a los
lados, y cada uno se mueve con cada paso de manera rtmica hacia delante con la pierna opuesta.
Los pies estn en eversin ligera, los pasos son muy similares, y los malolos internos casi entran en
contacto entre s conforme cada pie pasa al lado del otro. Al momento de tocar el suelo los bordes
mediales de los talones producen una lnea recta.
245
Marcha atxica (cerebelosa). Se caracteriza por una base de sustentacin amplia, inestabilidad e irregularidad de los pasos, y vacilacin lateral. A menudo se define como tambaleante o de ebrio. El paciente embriagado se bambolea, vacila, se inclina hacia adelante
y a continuacin hacia atrs, y en todo momento da la sensacin de que va a perder el
equilibrio y caer al suelo.
Marcha hemipljica y parapljica (espstica). Sostiene la pierna afectada rgida y no la

flexiona con libertad a nivel de la cadera, la rodilla y el tobillo. La pierna tiende a girar hacia
fuera para describir un semicrculo, marcha del segador. El pie se arrastra por el suelo y se
desgasta la punta y la parte externa de la suela del zapato.
Marcha festinante y parkinsoniana. Disminucin o ausencia del balanceo de los brazos,

giro en bloque, titubeo al inicio de la marcha, arrastre de los pies y paso corto.
Marcha trastornada en caso de hidrocefalia con presin normal. Se caracteriza por disminucin de la cadencia, base de sustentacin amplia, pasos cortos y arrastre de los pies.
Suelen quejarse de sensacin de desequilibrio o incluso mareo, aunque la mayora tiene
dificultades para articular el problema preciso.
Marcha del anciano. Es casi un acompaante universal del envejecimiento. Se pierde velocidad, equilibrio y muchos de los movimientos de adaptacin rpidos y elegantes que distinguen a individuos jvenes. Postura un poco encorvada, rigidez de marcha, acortamiento
de la zancada, ligero incremento de la base de sustentacin y tendencia a girar en bloque.
El anciano carece en grado variable de la capacidad para realizar los cambios posturales
compensatorios rpidos necesarios para protegerse o prevenir una cada.
6.3. Vrtigos
6.3.1. Enfermedad de Menire
Es la causa ms frecuente de vrtigo verdadero. Se caracteriza por ataques recurrentes de vrtigo relacionados con tinnitus y sordera fluctuante. Uno u otro sntoma puede estar ausente durante
los ataques iniciales de vrtigo, pero siempre se manifiestan conforme la enfermedad progresa y
su gravedad se incrementa durante los ataques agudos. Afecta por igual a ambos sexos, y es ms
frecuente durante el quinto decenio de la vida, aunque puede manifestarse a cualquier edad.
Los ataques pueden durar entre varios minutos y una hora o ms. Es un vrtigo de tipo rotatorio,
tan intenso que el paciente es incapaz de caminar o de ponerse en pie. El cuadro siempre se acompaa
de grados variables de nuseas y vmitos, tinnitus de tono bajo, sensacin de plenitud en el odo, y
una cierta hipoacusia. Hay tendencia a caer hacia el lado del odo afectado. El paciente prefiere acostar246
se con el odo enfermo hacia arriba, y muestra resistencia a ver hacia el lado normal, lo que exagera el
nistagmo y el vrtigo. Tanto la audicin como la sensacin de plenitud en el odo mejoran cuando los
ataques ceden; sin embargo, la sordera se incrementa de forma progresiva con los siguientes ataques.
El tratamiento ms eficaz durante un ataque agudo es el reposo en cama, puesto que el paciente suele encontrar una posicin en la que los sntomas son mnimos. En los casos ms prolongados
son tiles los agentes antihistamnicos como la ciclicina y la meclicina.
6.3.2. Vrtigo posicional benigno

Se caracteriza por vrtigo paroxstico y nistagmo que ocurren slo con la adopcin de ciertas
posturas de la cabeza. Se asocia a trastornos y posiciones forzadas del cuello.
Las crisis individuales son de menos de un minuto de duracin, pero pueden recurrir de manera
peridica durante varios das o muchos meses, y rara vez por aos. Como regla, la exploracin no
descubre anomalas de la audicin ni otras lesiones identificables en el odo ni en ningn otro sitio.
6.4. Sndrome de Guillain-Barr

En el sndrome de Guillain-Barr, un factor desconocido inicia un proceso inflamatorio evolutivo en el sistema nervioso perifrico. Este proceso inflamatorio conduce a la desmielinizacin,
edema y compresin de la raz nerviosa. Si la inflamacin es especialmente intensa, algunos de los
axones de las neuronas quedarn destruidos. Estos cuadros provocan interrupciones en la conduccin del impulso, que dan lugar a alteraciones sensoriales, motoras y autnomas.
Presenta un comienzo brusco, habitualmente con afeccin en primer lugar de los nervios espinales y distales. La prdida de conduccin nerviosa conduce a una rpida parlisis ascendente en
un periodo de una o dos semanas.
La recuperacin se inicia generalmente entre la segunda y la cuarta semana despus de detenerse la progresin. La proporcin y duracin de la recuperacin depende de la extensin de la
desmielinizacin y de la intensidad de los dficits neurolgicos resultantes y puede durar entre 6
y 24 meses. La recuperacin de la funcin motora se produce segn un patrn descendente. Se
produce remielinizacin y recuperacin satisfactoria aproximadamente en el 85% de los casos.
6.4.1. Valoracin de enfermera en pacientes con sndrome de Guillain-Barr
Valorar la posible aparicin de alteraciones respiratorias relacionadas con la parlisis de los

msculos abdominales e intercostales.
Valorar el aparato cardiovascular. En el sndrome de Guillain-Barr suelen aparecer complicaciones cardiovasculares tales como: taquicardia de origen desconocido, hipotensin
ortosttica, crisis convulsivas y hemorragias cerebrales.
Valorar la funcin vesical e intestinal (retencin urinaria e leo paraltico).
Valorar la posible aparicin de alteraciones sensoriales tales como: parestesias temporales de

los miembros, prdida moderada del sentido de la posicin, cambio en la percepcin del dolor.
Valorar la presencia o ausencia de parlisis flcida simtrica.

247
6.4.2. Intervenciones de enfermera en el sndrome de Guillain-Barr

1. Reducir la inflamacin del nervio y el edema, administrando la medicacin prescrita por el
mdico.
2. Aumentar la fuerza muscular y la capacidad funcional, manteniendo los programas teraputicos diarios de amplitud de movimientos pasivos, ejercicios progresivos contraresistencia y reeducacin de las capacidades funcionales. Utilizar dispositivos de apoyo y ayuda.
3. Prevenir y/o actuar frente a las complicaciones respiratorias, valorando frecuentemente el
estado de la persona y proporcionando cambios posturales frecuentes, terapias torcicas,
adems de una humidificacin ambiental adicional.
4. Prevenir y/o actuar ante las complicaciones circulatorias, valorando con frecuencia el estado general y los signos vitales. Utilizar medias antiemblicas.
5. Prevenir las lesiones de la piel.
6. Prevenir y/o actuar frente a las complicaciones gastrointestinales.
7. Prevenir y/o actuar frente a las complicaciones urolgicas.
8. Disminuir la fatiga, el dolor y la ansiedad, proporcionando periodos de descanso programados. Llevar a cabo frecuentes cambios posturales, emplear tcnicas de actuacin frente
al estrs.

En los servicios de neurologa se aplican una serie de procedimientos y tcnicas entre los que
destacan:
7.1. Puncin lumbar con mielograma y encefalograma

La puncin lumbar consiste en introducir una aguja en el espacio subaracnoideo del canal espinal (generalmente en regin lumbar).
El espacio subaracnoideo se punciona:
248
Para extraer lquido cefalorraqudeo con objeto de aliviar la presin (hidrocefalia, meningitis, etc.) y para obtener muestras de lquido con fines diagnsticos.
Para inyectar suero o medicamentos en el tratamiento de enfermedades y para inyectar

anestsicos espinales (anestesia epidural).
Para introducir un lquido opaco para obtener placas radiogrficas (mielograma).
Para introducir 02 o aire (neumoencefalograma).
Para medir la presin del lquido cefalorraqudeo en condiciones distintas.
Las posibles contraindicaciones que pueden aparecer son:
Cuando exista sospecha de un tumor intracraneal.
Cuando se compruebe un aumento de la presin intracraneal.
Material
Pao estril fenestrado.
Guantes estriles.
Mascarilla.
Bata.
Anestsico local.
Jeringas.
Dos agujas para la anestesia.
Dos agujas para la puncin lumbar.
Manmetro para medir la presin del lquido cefalorraqudeo.
Tubos estriles para cultivos.
Tubos segn lo que se quiera analizar.
Apsito estril para cubrir la herida.
Hule para proteger la cama.
Pinzas estriles.
Preparacin del paciente
Informar al paciente de lo que se le va a hacer. Decirle que debe permanecer inmvil.

Tambin hay que informarle de que el tratamiento produce cierto dolor pero que no debe
moverse porque puede producirle lesiones de los nervios espinales o de la mdula.
Rasurar la zona de la puncin si es pilosa.
Acostar al paciente en decbito lateral, de tal forma que la cabeza casi toque las rodillas,
que deben estar flexionadas. Es decir, la espalda debe estar arqueada para que las vrtebras
estn separadas.
Se dejar libre de ropa la zona de la puncin.
Limpiar y desinfectar la zona de la puncin.
Colocar el pao fenestrado con ventana.

249
Tercera vrtebra lumbar
Duramadre
Espacio subaracnoideo
Cola de caballo
Procedimiento
El material debe estar preparado.
Lavado de manos.
El mdico anestesiar la zona de puncin.
El mdico realizar la puncin y cuando la aguja llegue al espacio subaracnoideo, el lquido

empezar a gotear a travs de la aguja.
Dependiendo de la indicacin:
a) Se ajusta el manmetro a la aguja para saber la presin del lquido cefalorraqudeo.
b) Se recogern en pequeos frascos de boca ancha (bajo condiciones aspticas) muestras para analizarlas en el laboratorio.
c) Para introducir un medicamento o suero, se extraer antes una cantidad igual o mayor
de lquido cefalorraqudeo.
d) Si se va a realizar un neumoencefalograma o mielograma:
250
Se inyecta el aire o el lquido opaco.
Se extrae la aguja.
Se coloca un apsito estril.
Se lleva al paciente a Rayos X (cabeza elevada).
Una vez concluido el estudio radiogrfico o fluoroscpico se extrae el material opaco mediante una segunda puncin lumbar.
Se retira la aguja.
Se coloca un apsito estril en la herida.
La enfermera deber observar el estado del paciente durante toda la operacin (color, pulso, respiracin, dolor de cabeza, nauseas).
Una vez terminada la puncin se acostar al paciente en una posicin cmoda.
Elevar los pies de la cama si se ha administrado medicamento o suero (si el paciente

necesita permanecer en cama durante 24 horas) para que se restablezca la circulacin del lquido cefalorraqudeo.
Anotar el tratamiento, cantidad y carcter del lquido (turbio o sanguinolento), si se

ha extrado por gravedad o succin.
Registrar la cantidad de medicamento inyectado.
Anotar si se han tomado radiografas.
Anotar las molestias o efectos benficos durante el tratamiento.
Anotar la hora exacta de la puncin y el mdico que la realiz.
7.2. Puncin cisternal

Consiste en introducir una aguja dentro de la cisterna magntica (ensanchamiento del espacio
subaracnoideo situado inmediatamente por debajo del cerebelo).
Puncin ventricular: consiste en hacer aspiraciones o inyecciones en el ventrculo lateral.
Eumoventriculograma: consiste en la toma de la radiografa previa a la inyeccin de aire.
Ventriculograma: es la radiografa tomada consecutivamente a la inyeccin de una sustancia opaca.
Este procedimiento est indicado en:
Cuando no se puede realizar la puncin lumbar.
Para determinar el bloqueo subaracnoideo, efectuando simultneamente una puncin cisternal y lumbar.
Para drenar el lquido cefalorraqudeo si existe bloqueo subaracnoideo y est contraindicada la puncin lumbar.
Para descubrir la presencia y localizacin de lesiones cerebrales introduciendo aire o un

medicamento opaco, antes de efectuar el encefalograma.
Material
Igual que en la puncin lumbar, a excepcin de que en este tipo de puncin se utilizan agujas
raqudeas de bisel corto.
Preparacin del paciente

Igual que en la puncin lumbar. Excepto en la posicin, donde la cabeza debe descansar sobre
un cojn duro y pequeo. La cabeza debe estar inclinada hacia adelante, las piernas flexionadas y
los brazos cruzados sobre el pecho.
251
Procedimiento
Informar al paciente.
Colocarlo en la posicin adecuada.
La enfermera sostendr la cabeza firmemente mientras el mdico inserta la aguja entre la

1. y 2. vrtebra cervical, penetrando en el crneo a travs del agujero mayor.
Para un encefalograma el mdico extrae lquido e introduce aire alternativamente.
7.3. Electroencefalograma
El electroencefalograma registra la actividad elctrica del encfalo. Las indicaciones ms usuales que
se desprenden de la aplicacin de esta tcnica son:
Diagnstico de tumores cerebrales, epilepsias, lesiones
cerebrales e identificacin de la presencia o ausencia
de la actividad elctrica.
Tcnica
Informar al paciente de la tcnica que se le va a practicar con el fin de disminuir su ansiedad.

Antes del electroencefalograma el paciente evitar el consumo de estimulantes (tabaco,
alcohol, etc.).
Suspender toda la medicacin antes de realizar la prueba, a menos que el mdico indique
lo contrario.
Lavar el cuero cabelludo del paciente antes de iniciar el electroencefalograma.
Colocar los electrodos en el cuero cabelludo, ayudndose para ello de pasta conductora.
Los puntos de insercin de los electrodos son los que se ilustran en la figura siguiente:
Pedir al paciente que se relaje con el fin de obtener los grficos.
Ayudar al paciente a lavarse el pelo despus del electroencefalograma. Si l no pudiese lo

realizaremos nosotros. Registrar el procedimiento.
7.4. Examen neurolgico

El examen neurolgico es un procedimiento que sirve para obtener datos del paciente a travs
de unas pruebas y tcnicas de valoracin.
Indicaciones
252
Ayudar a determinar el nivel de parlisis.
Revisar el nivel de conciencia.
Ayudar al diagnstico de aumento de presin intracraneal.
Tcnica
Tomar las constantes vitales antes de comenzar el examen neurolgico.
Valorar la capacidad del paciente para seguir las instrucciones verbales.
Explicar al paciente el motivo de realizarle el examen neurolgico.
Valorar el nivel de conciencia del paciente, hablando con ste. Darle rdenes sencillas para
observar cmo reacciona.
Apretar fuertemente las uas del paciente para valorar cmo responde al dolor.
Observar las pupilas del paciente (dimensin, capacidad de reaccin, etc.).
Hacer un estudio de la fuerza muscular, para lo cual le pedimos que nos apriete los dedos
de las manos, observando la existencia o no de debilitamientos. Asimismo, pedir al paciente que nos empuje las manos para identificar de esta forma asimetras en su respuesta.
Hacer una exploracin de los reflejos con el fin de identificar posibles lesiones. En primer
lugar se estudia el reflejo del parpadeo pidindole al paciente que abra los ojos y rozndole
suavemente las pestaas. Despus se explora el reflejo nauseoso bajando la lengua del paciente con un depresor y tocndole la parte posterior de la faringe, lo cual debe producirle
nuseas. En tercer lugar se revisa el reflejo plantar rozndole con una pluma sobre el lado
externo del pie.
Registrar los datos obtenidos en las observaciones de enfermera.
Reflejo del
supinador largo
Reflejo bicipital
Reflejo tricipital
Reflejo rotuliano
(del cudriceps)
Reflejo
aquiliano
253
43
Valoracin y cuidados
de enfermera
a personas con
problemas respiratorios
Conceptos anatomofisiolgicos
Valoracin de enfermera a personas con problemas respiratorios
Insuficiencia respiratoria aguda
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Tromboembolismo pulmonar
Asma bronquial
Otras patologas respiratorias
Procedimientos de enfermera: Oxigenoterapia, drenaje torcico, broncoscopia,
aerosolterpia.
9. Cuidados de enfermera a personas con vas areas Artificiales: Intubacin
endotraqueal y traqueostomas.
43
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1. Conceptos anatomofisiolgicos
1.1. Circulacin pulmonar
La circulacin pulmonar o circulacin menor es aquella que pone en contacto la sangre con el
aire atmosfrico para que se produzca entre ambos un intercambio de gases.
El ventrculo derecho del corazn, a travs de la arteria pulmonar, bombea toda la sangre que le
llega hacia los pulmones. La arteria pulmonar, una vez que abandona el ventrculo derecho, se bifurca en dos ramas, derecha e izquierda, que son las arterias pulmonares derecha e izquierda, cada
una de las cuales penetra en su respectivo pulmn. A su vez estas arterias se siguen ramificando
siguiendo las ramificaciones del rbol bronquial (en vasos cada vez de menor calibre), hasta dar
lugar a capilares muy finos, que forman parte de la membrana alveolo-capilar.
Los capilares de la membrana alveolo-capilar, una vez que han intercambiado los gases con el
aire alveolar se van fusionando de nuevo en vasos cada vez de mayor calibre, siguiendo un proceso
inverso al anterior, hasta formar las venas pulmonares, que salen del pulmn por el hilio y van a
desembocar a la aurcula izquierda.
La sangre que transportan las arterias pulmonares derecha e izquierda, al haber sido utilizada previamente en los diferentes rganos y tejidos, es pobre en oxgeno y rica en dixido
de carbono.
Esta sangre llega al pulmn cargada de dixido de carbono y empobrecida en oxgeno con la
finalidad de desprenderse del primero y volver a enriquecerse de oxgeno. A este intercambio se
denomina hematosis.
Laringe
Vena yugular
Tiroides
Trquea
Timo
Membrana pleural
Pulmn
Bronquio
Corazn
Bronquiolo
Msculos
intercostales
Costilla
Esternn
Diafragma
Aparato respiratorio
256
Aorta
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS [[[[\
1.2. Fisiologa pulmonar

1.2.1. Mecanismo de ventilacin pulmonar
La ventilacin pulmonar es el mecanismo respiratorio que permite el intercambio de gases
entre la sangre y el aire atmosfrico.
La hematosis o intercambio de gases entre la sangre que llega al pulmn procedente del corazn derecho y el aire alveolar es posible gracias a un mecanismo de expansin pulmonar con
entrada de aire a los alveolos y otro de colapso y expulsin del aire introducido.
Esta capacidad del pulmn para expandirse o dilatarse y para contraerse o colapsarse es debida
a la elasticidad que tiene el tejido pulmonar. Tambin es debida a la presencia de una sustancia que
existe en los alveolos pulmonares llamada agente tensoactivo que disminuye la tensin superficial
de los alveolos haciendo que sean ms fcilmente distensibles.
Al primero de los mecanismos citados se le conoce como inspiracin pulmonar. Al segundo se
le denomina de espiracin pulmonar. Ambos se acompaan de movimientos de la caja torcica,
que aumentan y disminuyen respectivamente la capacidad interna de la misma. Estos movimientos son debidos a la accin de los llamados msculos respiratorios:
a) La inspiracin pulmonar es un proceso activo, que se produce gracias a la contraccin de
los msculos diafragma e intercostales. Durante el tiempo que dura una inspiracin el aire
entra en los pulmones hasta que estos se llenan.
El diafragma es el principal msculo respiratorio. La contraccin del diafragma lo hace descender de manera que aumenta la capacidad de la cavidad torcica en sentido longitudinal.
La contraccin de los msculos intercostales externos eleva las costillas aumentando la capacidad de la caja torcica en sentido anteroposterior.
b) La espiracin pulmonar es un proceso pasivo que se produce gracias a la relajacin de
los msculos respiratorios, de manera que el diafragma se eleva y las costillas descienden
acortando los ejes longitudinal y anteroposterior de la cavidad torcica. Durante el tiempo
que dura una espiracin el aire es expulsado del pulmn. En un movimiento espiratorio no
se expulsa todo el aire que contienen los pulmones.
Durante la espiracin el aire sale pasivamente de los pulmones gracias a la compresin que
sobre ellos ejerce la pared torcica y el diafragma.
Solamente en procesos patolgicos de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), intervienen msculos espiratorios para ayudar a vencer la resistencia que las vas areas ofrecen a la
salida pasiva del aire. Son los msculos espiratorios abdominales y los intercostales internos.
1.2.2. Volmenes y capacidades pulmonares

Se refiere a los volmenes de aire que entran y salen del pulmn en los movimientos respiratorios as como a los volmenes de aire que contiene el pulmn en distintos momentos del proceso
respiratorio.
257
1.2.2.1. Volmenes pulmonares estticos
Frecuencia respiratoria: Es el nmero de veces que respiramos en un minuto o unidad de

tiempo. La frecuencia media en un adulto joven y sano es de 12-15 veces por minuto. La
frecuencia respiratoria es mayor en los nios recin nacidos y en los ancianos.
Volumen respiratorio/minuto o Ventilacin pulmonar: Es el volumen de aire que entra y sale

del aparato respiratorio en un minuto. En una inspiracin normal entra en el pulmn 0,5 l de aire.
Volumen respiratorio/minuto = 0,5 L x 15 resp/min = 7,5 L/minuto.
Volumen corriente (VT): Es la cantidad de aire que entra y sale del pulmn, durante una
respiracin normal en situacin de reposo. Se denomina tambin volumen de ventilacin
pulmonar (VVP) o basal. Es de 0,5 l.
Volumen de reserva espiratorio: Es la cantidad mxima de aire expulsada por los pulmones al final de una espiracin normal. Es de 1,5 l aproximadamente.
Volumen residual: Es la cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin forzada. Es de 1,5 l. Gracias al volumen de aire residual al final de la espiracin los
pulmones no estn totalmente colapsados, lo que evita que las cavidades alveolares se
arruguen y colapsen como si se tratase de un pergamino.
Volumen inspiratorio de reserva: Es la cantidad mxima de aire que se puede introducir

en los pulmones al final de una inspiracin normal. En condiciones normales es de 2,5 l.
Capacidad residual: Es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin
normal. Es igual a la suma del volumen residual ms el volumen de reserva espiratorio. Vale 2,5 l.
CRF= VR + VRE
Capacidad pulmonar total: Es el volumen de aire que hay en el pulmn al final de una
inspiracin forzada. En condiciones normales es de 5,5-6 l.
CPT= CV + VR
Capacidad vital: Es la mxima cantidad de aire que se puede expulsar despus de haber
realizado una inspiracin forzada. Se mide a travs de una tcnica denominada espirometra que mide la capacidad vital no forzada y la capacidad vital forzada. Es de 4,5 l. En individuos con EPOC suele estar reducida.
CV= VT + IRV + VRE
Espacio muerto anatmico: Es el volumen de aire que ocupa las vas respiratorias durante
la respiracin y que no va a llegar a los alvolos pulmonares. Por tanto, es el volumen de aire
que no participa del intercambio gaseoso. En condiciones normales es de 0,15 l.
1.2.2.2. Volmenes dinmicos
258
Volumen espiratorio mximo en el primer segundo VEMS (forced espiratory volume,

1 second, o FEV1):
*
Es la mxima cantidad de aire que se puede expulsar en el primer segundo de una espiracin forzada, tras realizar una inspiracin mxima.
Es la medida de obstruccin bronquial ms utilizada.
Pico de flujo espiratorio PEF (peak flow, PF):

*
Es el mximo flujo obtenido en una espiracin forzada.
Flujos espiratorios mximos FEF:

*
Flujos mximos obtenidos en diferentes grados de la capacidad vital en el trascurso de

una espiracin forzada: FEF25, FEF50, FEF75.
El flujo espiratorio mximo de semiespiracin FEF25-75, mide el tiempo necesario para

vaciar 2/4 de la capacidad vital. Esta franja de espiracin es muy poco dependiente del
esfuerzo espiratorio (denominado esfuerzo-independiente), al contrario que el FEV1
(esfuerzo-dependiente).
Capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC):

*
Es el mximo volumen espirado en el menor tiempo posible tras una inspiracin forzada.
La relacin entre el FEV1 /FVC, VEMS/CV constituye el ndice de Tiffeneau, cuyo valor normal es de un 75%. Este ndice nos informa del estado de la va area.
t
Relacin MEF25-75/VC:
t
1PSDFOUBKFRVFFYQSFTBMBGSBDDJOEFDBQBDJEBEWJUBMNPWJMJ[BEBEVSBOUFFMQSJNFS
segundo de una espiracin forzada.
1PTFFVOWBMPSUFSJDPEFM
Volumen inspiratorio mximo en el primer segundo (MIF1):

*
Volumen de aire inspirado en el primer segundo de una inspiracin forzada.
Relacin FIF1/VC, prxima a uno.
Flujos inspiratorios mximos FIF25, FIF50, FIF75.
Volumen respiratorio por minuto o ventilacin minuto (VM):

*
Es la cantidad de aire movilizado por el parnquima pulmonar en un minuto.

VM = VC Frecuencia Respiratoria.
Cifra normal: ~
7500 mL/ m
Ventilacin Mxima por Minuto (VMM):

*
Es la mxima cantidad de aire que puede entrar y salir del pulmn en un minuto, realizando respiraciones rpidas y profundas.
Espacio muerto (EM):

*
Es el espacio ocupado por el aire que queda en las vas respiratorias altas.
Cifra normal: ~
150 mL/m
1.2.3. Intercambio gaseoso (Hematosis)

Durante la respiracin, en la primera fase de la misma o fase inspiratoria, el aire penetra en los
pulmones y llega a los alvolos pulmonares.
259
El aire alveolar est compuesto por Nitrgeno (N=75%), Oxgeno (O2= 13%), Dixido de carbono (CO2 = 6%) y agua (H2O = 6%).
El volumen de aire fresco que entra en los pulmones durante una respiracin es de 0,5 l. Si la
frecuencia respiratoria es en condiciones normales de 15 respiraciones/minuto el volumen respiratorio/minuto ser de 7,5 l.
A continuacin de la inspiracin se produce la difusin de los gases del aire alveolar a travs
de la membrana alveolo-capilar pasando a la sangre que circula por los capilares de la misma. La
difusin se realiza pasivamente a travs de un gradiente de concentracin o presin parcial del gas.
La presin parcial de O2 es mayor en la luz alveolar que en la luz del capilar sanguneo y el gas
se difunde desde el alveolo hasta la sangre del capilar hasta que la presin del mismo en ambas
partes se iguala.
En el caso del CO2, la presin parcial es mayor en la sangre del capilar que en el aire alveolar de
manera que este gas se difunde pasivamente en sentido inverso al anterior hasta que se igualen
en ambos lados.
El CO2 que ha pasado al aire alveolar es expulsado al exterior a travs de la espiracin que es la
fase siguiente a la inspiracin.
El O2 que ha pasado a la sangre es transportado a los diferentes tejidos y rganos del cuerpo a
travs de la sangre.
La Hemoglobina (Hb) es una protena que se halla en las clulas sanguneas denominadas
Hemates o Eritrocitos. Es la protena transportadora del oxgeno en la sangre. Una molcula de Hb
puede unirse como mximo a cuatro molculas de oxgeno de forma reversible. Cuando la Hb llega
a travs de la sangre a capilares sanguneos de otros tejidos y rganos que necesitan oxgeno, se
desprende de las molculas de oxgeno quienes pasan a travs de la membrana capilar al espacio
intersticial para ser captadas por las clulas.
La respiracin est regulada por estmulos qumicos donde la ventilacin se ve afectada por las
variaciones en la concentracin sangunea de CO2, O2 y H+. El centro respiratorio responde bsicamente a estmulos de PaCO2 e hidrogeniones siendo la PaCO2 el estmulo ms potente. El O2 acta
ms a nivel de los quimiorreceptores perifricos.
Caractersticas del intercambio gaseoso

La difusin de los gases que intervienen en este intercambio depende de los siguientes factores:
260
Grosor de la zona que tenga que atravesar, es decir, de la membrana, y rea de superficie de
la misma. La difusin es inversamente proporcional a la primera y directamente proporcional a la segunda. El grosor equivale a 0,3 y la superficie a unos 140 m2..
Constante de difusin del gas, que depende de la solubilidad del gas y del peso molecular. El
CO2, por ejemplo, difunde unas 20 veces ms rpidamente que el O2.
Tiempo de contacto: esto es, debe existir tiempo suficiente para que la sangre venosa se
oxigene adecuadamente, y ronda los 0,75 segundos, en condiciones fisiolgicas.
La diferencia de presiones de los gases entre el alvolo y el capilar:

*
En el aire alveolar: la presin de O2 es de 100 mm de Hg y la de CO2 es de 40 mm de Hg.
En el capilar venoso: la presin de O2 es de 40 mm de Hg y la de CO2 es de 45 mm de Hg.
As, el oxgeno pasa a la sangre y el anhdrido carbnico al alvolo, y la resultante de las presiones en la sangre que abandona la membrana alvolo-capilar es la presin de O2 de 95 mm de Hg y
la de CO2 de 40 mm de Hg.
Por otra parte, la relacin ventilacin/perfusin debe mantenerse equilibrada, es decir, adems
de la renovacin del aire por la ventilacin y de la difusin de los gases, es necesario que la arteria
pulmonar aporte la cantidad de sangre necesaria para que se produzca el intercambio.
2. Valoracin de enfermera a personas con problemas

respiratorios
La valoracin de enfermera en pacientes con problemas respiratorios incluye:
2.1. Valoracin de la tos

El rbol respiratorio posee unos mecanismos de defensa como son el movimiento ciliar de la
mucosa, el estornudo... y uno muy importante que es la tos.
El objetivo de la tos es la limpieza del rbol bronquial en situaciones patolgicas.
La tos es un signo que debe de ser tratado mdicamente, ya que puede condicionar:
Que el paciente no descanse de noche.
Que aumente la disnea de los pacientes.
Que aumente o agrave una hemoptisis.
La aparicin de un neumotrax por rotura de la pleura visceral.
La enfermera valorar el tipo de tos que presenta el paciente:
Tos seca o no productiva, es decir, la tos que no se sigue de expectoracin. Aparece en patologas pleurales.
Tos productiva, es decir, la tos que va seguida de expectoracin.
Tos segn horarios (tos matutina, tos nocturna...)
Tos en crisis.
Las enfermedades ms frecuentes que cursan con tos son las siguientes:
Enfermedades pulmonares crnicas.
Neumonas.
Pleuresas.
Cncer de pulmn.
Tuberculosis pulmonar.
Bronquiectasias.
261
2.2. Valoracin de la respiracin

Asimismo, la enfermera/o debe valorar tambin la respiracin, teniendo en cuenta:
Frecuencia de la respiracin (es el nmero de respiraciones por minuto). En un adulto joven y sano es de 15-18 respiraciones por minuto. En el recin nacido es de 40 respiraciones
por minuto.
Si la frecuencia es inferior al valor normal, se habla de bradipnea. Si hay un paro respiratorio, se habla de apnea. Si la frecuencia respiratoria es superior al valor normal, se habla
de taquipnea, si hay un aumento de la frecuencia y de la profundidad de la respiracin es
polipnea y si es normal, se habla de eupnea. Cuando existe una dificultad real de respirar en
decbito supino, se denomina ortopnea. Se obliga, por tanto, a mantener una postura en
sedestacin.
Una respiracin eupneica (normal) es suave, silenciosa, amplia y regular.
Ritmo: El ritmo puede ser regular e irregular. En una situacin normal el ritmo debe ser
regular, si no es as, habr que sospechar alguna patologa respiratoria. Los ritmos respiratorios anormales que nos podemos encontrar son:
*
Ritmo de Cheyne-Stokes. Tras una serie de profundas respiraciones el paciente entra en

apnea durante un intervalo de 10-12 segundos, tras los cuales vuelve a respirar. Es tpico
de pacientes con: insuficiencia cardiaca izquierda, lesiones cerebrales, coma, etc.
Ritmo Kussmaul. Fase inspiratoria de gran amplitud y ruidosa seguida de una breve pausa y de una fase espiratoria breve. Se observa en el coma diabtico y en estados de
acidosis metablica.
Ritmo Biot. Mantiene alguna ritmicidad con respiraciones rpidas y se intercalan periodos de apnea de larga duracin. Se observa en algunos trastornos del SNC.
Respiracin de Ondina. Se producen prdidas transitorias de la respiracin automtica

durante el sueo. Se observa en las lesiones agudas del bulbo raqudeo o de la mdula
cervical alta.
Amplitud: La respiracin puede ser superficial o profunda, corta o larga.
2.3. Valoracin de la expectoracin

La expectoracin es la expulsin procedente del rbol bronquial, de un acumulo de secreciones.
Frecuentemente, va precedida de la tos.
La enfermera debe valorar el esputo pudiendo ste ser:
262
Mucoso: El esputo mucoso tiene aspecto de clara de huevo, un poco ms blanquecino y

adherente al recipiente que lo contiene. Es frecuente en el asma bronquial.
Purulento: El esputo purulento tiene color amarillo-verdoso y con mal olor (indica la presencia de infeccin respiratoria).
Mucopurulento: El esputo mucopurulento contiene componentes de moco y pus.
Seroso: El esputo seroso, es un esputo transparente, fluido y espumoso. Es frecuente en el

edema agudo de pulmn.
Hemoptoico: El esputo hemoptoico es aquel que tiene color rojo debido a la presencia de
sangre.
Herrumbroso: El esputo herrumbroso tiene color negro, oscuro, ya que contiene sangre
metabolizada. Es frecuente en las neumonas.
El esputo es una muestra biolgica que debe ser estudiada, ya que en muchas ocasiones ayuda
al diagnstico.
2.4. Valoracin de la disnea

Es una respiracin laboriosa y difcil que puede ser debida a una obstruccin del aire en su
trayectoria hacia el interior o el exterior de los pulmones, o a diversas enfermedades que afectan a
los tejidos pulmonares o del corazn.
En cuanto a la actuacin de enfermera ante este sntoma se valorar el tipo de disnea que
padece el paciente:
Disnea a grandes, a medianos o a pequeos esfuerzos: estos tipos de disnea estn en

relacin con la gravedad o profundidad de la patologa subyacente.
Disnea de reposo: este tipo de disnea es ms grave que la a pequeos esfuerzos y, adems,
es continua.
Disnea de decbito u ortopnea: es una disnea caracterstica de la insuficiencia cardiaca

en la que la mecnica respiratoria del paciente es mejor cuando est sentado que cuando
est tumbado, momento en que aparece la disnea. De este tipo de disnea nos valemos para
designar la postura de sentado e inclinado hacia delante que adoptan las personas con
dificultades respiratorias como postura ortopneica.
Disnea paroxstica: este tipo de disnea es la que aparece repentinamente en un paciente

que no estaba disneico. Se da en el asma bronquial.
Disnea de predominio inspiratorio: seala casi siempre una importante obstruccin de

las vas areas. Se acompaa de ruidos respiratorios.
Disnea de predominio espiratorio: se produce cuando el sujeto tiene un gran volumen

de aire residual y el volumen de aire circulante es muy pequeo. Se da con frecuencia en el
enfisema pulmonar.
Adems, y utilizando la Escala de Sadoul, valoraremos los grados de la disnea:
Nivel 1: aparece la disnea al realizar esfuerzos importantes o al subir hasta un segundo piso o ms.
Nivel 2: aparece la disnea al subir pendientes o al subir un piso.
Nivel 3: aparece la disnea al marchar rpido por terreno llano.
Nivel 4: aparece la disnea en la marcha en llano lenta, el sujeto slo es capaz de marchar
lentamente.
Nivel 5: aparece la disnea al menor esfuerzo (hablar, afeitarse...).

263
Los cuidados de enfermera irn destinados a:
En los casos agudos de instauracin inmediata intentaremos tranquilizar al paciente, aflojaremos la ropa si le
esta oprimiendo el pecho, aplicaremos aire fresco sobre
la cara, etc.
En los casos de enfermedades de base administraremos

tratamiento farmacolgico y oxigenoterapia bajo prescripcin mdica.
2.5. Valoracin de la cianosis

La cianosis significa coloracin azulada de las mucosas, de lechos ungueales, pmulo, lbulos
de las orejas. Esta coloracin se traduce en la existencia de ms de 5 g de Hemoglobina reducida
por cada 100 cc de sangre.
La enfermera valorar la cianosis:
Cianosis central: Son las producidas por patologas respiratorias, patologas cardiacas, fstulas arteriovenosas, cardiopatas congnitas, etc.
Cianosis perifrica: Es la que afecta a un solo territorio. Por ejemplo: en la trombosis venosa de una extremidad inferior.
2.6. Valoracin del dolor torcico

El dolor torcico es un componente frecuente en las patologas respiratorias.
Puede ser originado por lesiones de la pared costal como:
Rotura muscular.
Alteracin de los nervios intercostales.
Lesiones seas.
Este tipo de dolor es sealado por el paciente y aumenta al respirar. En las lesiones pleurales el
dolor no se suele sealar, ya que al paciente le duele un rea.
Un dolor torcico de tipo agudo e intenso puede
ser significativo de un tromboembolismo pulmonar. En
ocasiones habr que realizar el diagnstico diferencial
con procesos como IAM, Neumotrax, embolismo pulmonar y rotura de aneurisma de aorta.
Tambin se puede producir dolor torcico al respirar, que aumenta con la tos.
En el dolor torcico tambin hay que incluir el dolor
precordial, que es el dolor de la cardiopata isqumica.
264
2.7. Valoracin psicolgica del paciente

La enfermera deber tambin tener en cuenta que el entorno del paciente se puede ver afectado por las limitaciones que padece un enfermo con problemas respiratorios. Por todo ello se
intentar acercarse a la familia para buscar cooperacin a la hora de abordar el problema.
Muchos de los pacientes con problemas respiratorios tienen hbitos como el tabaco, el alcohol,
que tienen que modificar o anular, lo cual les genera una gran ansiedad surgiendo de nuevo otro
problema que se tiene que abordar.
Generalmente, estos pacientes con problemas respiratorios crnicos sufren un cambio radical
en su forma de vida con lo cual suelen aparecer problemas depresivos que los profesionales de
enfermera no deben descuidar.
3. Insuficiencia respiratoria aguda

Se considera que en condiciones de normalidad, la presin arterial de oxgeno (Pa O2) es
superior a 80 mmHg, valor este que puede verse alterado por factores tales como la edad y la
posicin del sujeto. Por el contrario, la presin arterial de anhdrido carbnico (Pa CO2), en condiciones normales, oscila entre 35 y 45 mmHg, valor este que no se afecta por la edad o la posicin
del sujeto.
Se entiende por insuficiencia respiratoria el estado en el que el sistema respiratorio falla en
una, o en ambas, de las funciones de intercambio gaseoso: la oxigenacin de la sangre arterial y la
eliminacin del anhdrido carbnico.
En la prctica clnica se acepta que existe insuficiencia respiratoria cuando, respirando aire ambiente a nivel del mar, en reposo y en vigilia, la Pa O2 es inferior a 60 mmHg, lo que puede asociarse
o no con una elevacin de la Pa CO2.
En funcin de la rapidez con que se instaure el proceso, se distingue entre insuficiencia respiratoria aguda (aparece en cuestin de horas o das) e insuficiencia respiratoria crnica (se establece
en semanas o meses).
En lo que respecta a los mecanismos y causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria
se incluyen: afeccin neurolgica central (accidente cerebrovascular agudo, poliomielitis), afeccin neurolgica perifrica (ttanos, Guillain-Barr), afeccin neuromuscular (miastenia gravis,
botulismo), alteracin de estructuras torcicas (trauma torcico, cifoescoliosis), obstruccin de
vas areas superiores (amigdalitis, adenoiditis), alteracin de vas respiratorias bajas y parnquima pulmonar (EPOC, tromboembolismo pulmonar).
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria son variadas, y dependen de la
enfermedad causal que produce la citada insuficiencia:
Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal: sntomas extrapulmonares (disminucin del estado de conciencia), sntomas pulmonares (tos, expectoracin) y alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratoria (taquipnea, tiraje intercostal).
Sintomatologa dependiente de la hipoxemia (PaO2 < 60 o SaO2 < 85%): palidez, hipotensin, agitacin psicomotriz
Sintomatologa dependiente de la hipercapnia: piel caliente, taquicardia, estupor

265
3.1. Diagnstico de la insuficiencia respiratoria

La presencia de alteraciones de la conciencia, cianosis, disnea, taquipnea, broncoespasmo,
insuficiencia cardaca, junto con lesiones pulmonares o crecimiento del ventrculo derecho, deben hacer sospechar una posible insuficiencia respiratoria, que habr de ser confirmada inicialmente mediante una gasometra arterial basal. Esta prueba tiene la doble ventaja de que, por un
lado, permite confirmar el diagnstico, y por otro, supone una primera valoracin acerca de la
gravedad de la enfermedad.
Seguidamente se detallan los distintos exmenes y pruebas que son necesarios para un diagnstico correcto y certero de insuficiencia respiratoria:
Anamnesis.
Exploracin fsica. Es fundamental descartar la existencia de obstculos que taponen la va

area; habr que buscar signos indicativos de broncoespasmo, de gravedad (tiraje, pulso
paradjico) y de EPOC.
La presencia de taquipnea progresiva, incoordinacin toracoabdominal, disminucin de la
amplitud respiratoria, pausas de apnea o deterioro del nivel de conciencia, son indicativas
de agotamiento de la musculatura respiratoria, la cual precede al fracaso ventilatorio.
Pruebas complementarias:
*
Gasometra arterial. La gasometra arterial es fundamental para confirmar la sospecha

diagnstica de una insuficiencia respiratoria aguda, as como su gravedad.
Pulsioximetra: la pulsioximetra es til para descartar la existencia de una insuficiencia

respiratoria, ya que permite medir y monitorizar de forma continua y no invasiva la saturacin transcutnea de oxgeno (SaO2). Esta prueba posibilita el valorar con rapidez a
los enfermos ms graves y discernir a los que requieren una actuacin ms urgente.
La fiabilidad de esta prueba disminuye en aquellas situaciones que cursan con hipoperfusin perifrica grave, anemia extrema, hipotermia, metahemoglobinemia o ictericia.
La pulsioximetra puede evitar gasometras arteriales de seguimiento pero no puede sustituir a

stas en el estudio del intercambio de gases.
% Saturacin
> 95%
266
Cuidados
No requiere una actuacin urgente.
95-90%
Actuacin urgente, tratamiento y monitorizacin de la respuesta al mismo. Los

pacientes con enfermedad respiratoria crnica toleran bien saturaciones en
torno a estos valores.
< 90%
Se considera un enfermo grave. Hipoxia severa. Oxigenoterapia + tratamiento.
< 80%
Estudio por parte del facultativo de la posibilidad de intubacin y ventilacin

mecnica.
Actuacin de enfermera segn el grado de saturacin de oxigeno

*
Analtica de sangre y orina.
Radiografa de trax. Suele realizarse en decbito supino y con aparatos porttiles, por lo
que se suelen identificar patrones que, a grandes rasgos, informan sobre la etiologa del
proceso; los 4 patrones radiogrficos bsicos son:
t
$MBSJEBEEFDBNQPTQVMNPOBSFTFOGFSNFEBEFTRVFDVSTBODPOPCTUSVDDJOBMVKPBreo (asma, EPOC), enfermedades pulmonares vasculares (tromboembolismo pulmonar,

hipertensin arterial) y trastornos que afectan al impulso inspiratorio (hipoventilacin
alveolar central).
t
*OMUSBEPTQBSFORVJNBUPTPTEJGVTPTFEFNBBHVEPEFQVMNODBSEJPHOJDP JOGFDDJPnes pulmonares y neuropatas inflamatorias no infecciosas.
t
0QBDJEBEFTQVMNPOBSFTMPDBMJ[BEBTOFVNPOBT
t
1BUPMPHBFYUSBQVMNPOBSEFSSBNFQMFVSBM OFVNPUSBY EFGPSNJEBEFTUPSDJDBTy
Electrocardiograma. Permite detectar arritmias cardacas, patrones sugerentes de cardiopata isqumica, anomalas electrolticas o alteraciones compatibles con un tromboembolismo pulmonar.
3.2. Manejo de la insuficiencia respiratoria

Ante una situacin crtica por insuficiencia respiratoria aguda lo primero es asegurar una va
area permeable para posteriormente asegurar la ventilacin y la circulacin.
Para el manejo teraputico de la insuficiencia respiratoria nos basamos en 2 aspectos fundamentales: correccin de la causa desencadenante (tratamiento causal) y reversin de la hipoxemia
existente (tratamiento sintomtico).
Tratamiento de la causa desencadenante. El hecho de conocer con rapidez cul es la

causa que desencadena la insuficiencia respiratoria permite actuar sobre ella en un corto
perodo de tiempo. Este es el caso, por ejemplo, de la broncoaspiracin por cuerpo extrao,
cuya extraccin puede provocar un alivio inmediato.
Tratamiento sintomtico. En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es fundamental conseguir, lo antes posible, un apropiado aporte de oxgeno a los tejidos, con
objeto de evitar el rosario de efectos negativos que conlleva la hipoxia (taquicardia, taquipnea, agitacin, etc.). La oxigenoterapia debe superar el nivel crtico a partir del cual se desarrolla la hipoxia tisular, lo que supone que debe lograrse una Pa O2 superior a 60 mmHg;
si el enfermo tiene fiebre alta o una marcada anemia, la Pa O2 debe ser algo mayor. El oxgeno puede administrarse mediante unas gafas nasales, aunque en las situaciones agudas
es ms aconsejable usar una mascarilla tipo Venturi, la cual permite fijar con exactitud la
fraccin inspiratoria de oxgeno que quiere establecerse. Si pese al tratamiento instaurado,
persiste la mala oxigenacin del enfermo o aparecen nuevas complicaciones, ser preciso
replantearse la estrategia teraputica utilizada hasta el momento.
En el paciente con insuficiencia respiratoria crnica, si una vez optimizado el tratamiento de la

enfermedad de base o enfermedad causal, persiste la insuficiencia respiratoria, ser preciso poner
en marcha la oxigenoterapia la cual, como es sabido ya desde hace tiempo, aumenta la superviven-
267
cia de los pacientes y mejora su calidad de vida. El establecimiento de la oxigenoterapia continua

domiciliaria exige que se cumplan unas condiciones previas: abandono del tabaco, estabilidad clnica, tratamiento ptimo de la enfermedad causal y actitud colaboradora del enfermo. Al igual que
en el caso anterior, la finalidad del tratamiento es mantener una Pa O2 ligeramente superior a 60
mmHg. De forma anloga, la administracin de oxgeno puede hacerse mediante las gafas nasales
o mediante una mascarilla tipo Venturi. En el caso que nos ocupa, la administracin de oxgeno
tambin puede hacerse mediante un catter transtraqueal.
Finalmente, cuando mediante la oxigenoterapia el enfermo no consigue superar la crisis, alcanzando los niveles de mejora deseados, debe recurrirse a la ventilacin mecnica, la cual puede llevarse a
cabo de modo convencional (respirador) o mediante la denominada ventilacin mecnica no invasiva.
Si cursa con parada respiratoria comenzar con la maniobras de soporte vital bsico (va area
permeable, ventilacin y circulacin).
3.3. Criterios de derivacin en insuficiencia respiratoria

Son signos clnicos de gravedad, y por tanto, indicativos de que debe derivarse al enfermo a un
nivel asistencial superior, los siguientes:
Signos respiratorios: taquipnea (> 40 rpm), ortopnea, cianosis, uso de musculatura accesoria.
Signos no respiratorios: obnubilacin, taquicardia (> 130 lpm) e inestabilidad

hemodinmica.
En el caso de la insuficiencia respiratoria crnica agudizada, se consideran criterios de gravedad

los siguientes: incapacidad para toser, obnubilacin, incoordinacin toracoabdominal, presencia
de anemia y/o insuficiencia cardaca, taquipnea (> 30 rpm).
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica se caracteriza por una limitacin permanente del flujo
areo, causada por anormalidades de las vas areas y el parnquima pulmonar, que puede mejorar con
el tratamiento broncodilatador pero no revertir. Engloba la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar.
La bronquitis crnica se define en trminos clnicos por tos y expectoracin durante al

menos tres meses al ao durante ms de dos aos consecutivos.
El enfisema es un concepto anatomopatolgico donde existe distensin de los espacios

areos distales a los bronquiolos terminales con degeneracin y destruccin de los tabiques alveolares, por tanto es un proceso crnico e irreversible.
268
Consumo de tabaco: es el factor que ms se ha correlacionado con la bronquitis crnica

durante la vida y con el grado de enfisema despus de la muerte. Interacciona con todos
los dems factores coadyuvantes. La mayora de los fumadores importantes desarrollan
bronquitis crnica.
Exposicin laboral: trabajadores expuestos a polvos orgnicos, inorgnicos o a polvos nocivos tienen ms riesgo de desarrollo de bronquitis crnica.
Contaminacin atmosfrica: existe relacin entre los niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. Tiene efecto sinrgico nocivo con el consumo de tabaco.
Factores genticos: dficit de a-antitripsina y el enfisema familiar.
Neumopatas peditricas: se ha demostrado, por estudios retrospectivos, la relacin entre antecedentes de neuropatas agudas en la infancia y sntomas respiratorios en la edad
adulta.
Hiperreactividad bronquial y atopia: papel controvertido y en estudio en la actualidad.
4.2. Anatoma patolgica

Bronquitis crnica: Cambio en las vas areas tanto grandes como finas. Hiperplasia e hipertrofia de las glndulas productoras de moco con aumento del ndice de Reid.
Enfisema: segn la porcin del acino afectado se subdivide en:
Centroacinar: afecta a los bronquiolos respiratorios y conductos alveolares predominando

en lbulos superiores. Est en relacin con el consumo de tabaco.
Panacinar: afecta a la porcin central y perifrica del acino. Predomina en lbulos inferiores
y se asocia a dficit de D1-antitripsina.
Pericicatricial: afecta a tabiques alveolares alrededor de una cicatriz.
Paraseptal: a lo largo del borde de los acinos. Provoca neumotrax en jvenes.
Lobular congnito: no es un verdadero enfisema. Se asocia a arteria pulmonar hipoplsica

del lado afecto.
4.3. Fisiopatologa
La alteracin fundamental es la disminucin del flujo areo espiratorio debido a:
Aumento de la resistencia al flujo areo: por disminucin de la luz bronquial y contraccin de la musculatura lisa.
Disminucin de la elasticidad: se comprueba por la curva de presin-volumen que se

desva hacia arriba y a la izquierda con una pendiente muy pronunciada. Altera tambin los
volmenes estticos pulmonares.
Alteraciones del intercambio gaseoso: hay reas con ms perfusin que ventilacin
(efecto shunt), lo que determina la aparicin de hipoxemia e hipercapnia. Aumenta por
otro lado el espacio muerto fisiolgico (reas mal perfundidas pero ventiladas).
El grado de hipoxemia e hipercapnia tambin dependen de la ventilacin, el gasto cardiaco
y la reactividad de la circulacin pulmonar a la hipoxia.
269
Alteraciones de la ventilacin: el desequilibrio en el intercambio gaseoso obliga a los pacientes a aumentar la ventilacin. Esto se consigue incrementando la frecuencia respiratoria o el flujo inspiratorio. Ambos mecanismos conducen a largo plazo a la fatiga respiratoria.
Alteraciones hemodinmicas: la hipoxia arterial es responsable de la contraccin de las

arterias pulmonares que, junto con la reduccin de la trama vascular y el enlentecimiento
circulatorio por la poliglobulia, causan una sobrecarga del ventrculo derecho.
4.4. Clnica
Los sntomas caractersticos de la EPOC son:
Tos y expectoracin: la tos es crnica y ms frecuente en las primeras horas del da. Un aumento en la tos y expectoracin habitual es motivado por infecciones bronquiales. En estos
casos la fiebre es rara y, si aparece, hay que sospechar una infeccin grave o neumona.
Disnea: es el sntoma ms caracterstico de los fumadores que han desarrollado EPOC. En ocasiones, se acompaa de sibilancias. La disnea est siempre al mismo nivel de actividad y empeora con las exacerbaciones. Cuando el FEV1 es superior al 65% del valor de referencia, la disnea es
mnima hacindose de reposo cuando el FEV1 cae por debajo del 40% (suele presentar una fase
espiratoria prolongada). La ortopnea y disnea paroxsticas nocturnas no se observan en el EPOC.
Ansiedad, debida a la continua aparicin de episodios de disnea, producindose tambin

taquicardia.
Otros sntomas: en estadios avanzados de la enfermedad suele haber anorexia y prdida

de peso, siendo estos sntomas de mal pronstico. El dolor torcico es poco frecuente y
obliga a descartar procesos pleurales, embolismo pulmonar y neumotrax (la EPOC es la
principal causa del neumotrax espontneo secundario). Ante una hemoptisis intensa se
debe iniciar estudio para despistaje de cncer broncopulmonar.
4.5. Exploracin fsica
Inspeccin: taquipnea en reposo, hiperinsuflacin torcica, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica, cianosis, elevacin del pulso yugular, hepatomegalia y edemas.
Estos tres ltimos signos indican instauracin del cor pulmonale crnico.
Auscultacin:
270
Murmullo vesicular disminuido: a mayor grado de obstruccin, este ser menos audible.
Roncus y sibilancias: en casos de obstruccin grave, no se auscultan ruidos aadidos.
Atenuacin de ruidos cardiacos.
Tiempo de espiracin prolongado.
Esfuerzo del segundo tono pulmonar por sobrecarga o insuficiencia ventricular derecha.
Exploracin funcional respiratoria: es la base para establecer el diagnstico junto con la

historia clnica. Cuantifica la gravedad del proceso y la reversibilidad de la obstruccin al
flujo areo en el seguimiento del enfermo.
Como evaluacin inicial podemos incluir: espirometra forzada, medicin de volmenes pulmonares estticos, capacidad de transferencia del CO y una gasometra arterial. El seguimiento
puede efectuarse con una espirometra forzada.
En la espirometra forzada se detecta:
Disminucin del FEV1. ndice ms fiable de gravedad.
Disminucin del ndice de Tiffeneau (< 0,8).
Disminucin de los ndices de flujo.
El flujo mesoinspiratorio o FEV25-75 es el nico parmetro anormal en estadios iniciales.
Los volmenes estticos pueden estar normales o aumentados. La DLCO puede encontrarse
normal o disminuida. La gasometra arterial, en estadios iniciales, muestra una hipoxemia moderada, con elevacin del gradiente alveolo-arterial de O2. En fases avanzadas o periodos de exacerbacin, aumenta considerablemente la presin arterial de CO2.
4.6. Tratamiento
El abordaje teraputico de la EPOC lo basaremos en:
Medidas generales. Abandono de hbito tabquico. Evitar exposiciones laborales que

contribuyan a la enfermedad.
Broncodilatadores:
*
Simpaticomimticos: estimulan los receptores con la formacin del AMPc, mejorando

el transporte mucociliar y disminuyendo la liberacin de mediadores.
t
$BUFDPMBNJOBTEFBDDJODPSUBZEFVTPQPSWBJOIBMBUPSJBZQBSFOUFSBM6TPMJNJUBdo por sus efectos cardiovasculares.
t
3FTPSDJOPMFTPSDJQSFOBMJOB UFSCVUBMJOBZGFOPUFSPM
t
4BMJHFOJOBTTBMCVUBNPM
Existen frmacos de vida media larga: salmeterol y formoterol: permiten la administracin cada 12 horas. No deben usarse a demanda ya que no poseen accin inmediata y
existe riesgo de sobredosificacin.
Los tres ltimos grupos se administran por va inhalatoria. Esto permite la mxima broncodilatacin con menos efectos colaterales. Los efectos secundarios son: temblor, taquicardia y nerviosismo. Se deben administrar con cautela en hipertensos y enfermos
con cardiopata.
*
Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio. Para muchos se trata del broncodilatador ideal.

Su accin se potencia cuando se asocia a 2 agonista. Tardan ms en actuar que los E2
adrenrgicos.
Metilxantinas: son broncodilatadores de mediana potencia. Aumentan el AMPc inhibiendo la fosfodiesterasa. Inhiben la degranulacin, aumentan la contractilidad diafragmtica, estimulan el SNC, mejoran el aclaramiento mucociliar y tienen accin diurtica.
271
Su rango teraputico es estrecho, entre 10 y 20 Pg/ml, que se modifica por diferentes

factores, como:
Disminuyen la aclaracin
Neonatos, ancianos, enfermedad heptica, insuficiencia cardiaca, cor pulmonale, enfermedades febriles, dieta rica en hidratos de carbono, cimetidina,
alopurinol, propranolol, eritromicina y esteroides.
Aumento de la aclaracin
Edad inferior a 16 aos, tabaco, marihuana, dieta rica

en protenas, isoproterenol, fenobarbital, rifampicina,
fenitona, hidracina.
Es preferible el uso oral de formas retardadas. Por va parenteral el nico preparado es

la aminofilina. Los efectos colaterales son: nerviosismo, nuseas, vmitos, anorexia y
cefalea. Con niveles plasmticos superiores a 30 Pg/ml pueden producirse arritmias y
convulsiones.
*
Corticoides: existe controversia acerca de su uso como tratamiento de mantenimiento.

Inhiben la liberacin de mediadores de la inflamacin, reducen la actividad leucocitaria
y aumentan la respuesta a los agentes simpaticomimticos.
Deben introducirse cuando no se observa mejora significativa con tratamiento broncodilatador a dosis ptimas, con 40 mg de prednisona oral y reducir la toma progresivamente.
En pacientes que responden a los corticoides, son de utilidad los preparados en aerosol.
Se debe comprobar, de forma objetiva, la mejora de la funcin respiratoria mediante
una espirometra forzada, sobre todo en aquellos pacientes que precisan bajas dosis de
mantenimiento de forma prolongada.
Educacin sanitaria en la administracin de inhaladores
272
Adoptar una postura que facilite la mxima expansin torcica (erguido o sentado).
Agitar el inhalador para conseguir una adecuada dispersin del propelente y del medicamento.
Tras la administracin de una dosis de los inhaladores se le aconsejar al paciente que

aguante la respiracin durante unos 10 segundos (facilita el mximo depsito de las
partculas del medicamento y reduce la cantidad de dosis inhalada que se exhala).
Espirar como en una respiracin normal, lentamente y por la nariz (minimiza la cantidad
de medicamento depositado en la boca y que luego es tragado).
Repetir los pasos para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto entre dosis
(para que el dispositivo recupere la presin).
Enjuagarse la boca con agua y escupirla sin tragarla para evitar la formacin de llagas (si
las tuviese recomendar aadir sal o bicarbonato al agua).
En el caso de que tuviera varios inhaladores con frmacos distintos, primero los broncodilatadores (broncodilatadores puros y anticolinrgicos) y luego los corticoides, as
primero el bronquio aumenta su tamao para que el efecto antiinflamatorio sea ms
potente.
Oxigenoterapia:
Debe recibirse un mnimo de 16 horas al da y est indicada en pacientes con:
*
PaO2 < 55 mmHg.
PaO2 entre 55 y 60 mmHg y existencia de: hipertensin pulmonar, cor pulmonale crnico, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, hematocrito > 55%.
Los profesionales de enfermera deben tener en cuenta que un flujo alto de oxgeno puede
ser contraproducente, ya que tiende a suprimir el impulso respiratorio. No olvidemos que
el estmulo de la respiracin se activa por la hipoxemia.
4.7. Cuidados de enfermera

En el paciente con EPOC hay que distinguir dos tipos de cuidados:
a) Los cuidados de enfermera a administrar al paciente con EPOC estn destinados a mejorar la calidad respiratoria:
Realizar fisioterapia respiratoria al paciente:

*
Drenaje postural: Colocar al paciente segn prescripcin mdica, para que las secreciones sean drenadas desde el pulmn a la trquea.
Percusin: La percusin se realiza por medio de golpes suaves al paciente en la zona

pulmonar, generalmente en la espalda, para conseguir que las secreciones se despeguen. Durante algn tiempo era considerada la mejor tcnica, aunque en la actualidad es ampliamente superada por la vibracin.
Vibracin: Consiste en aumentar la velocidad de los movimientos de espiracin. Se

utiliza para ello un vibrador.
Informar al paciente del tipo de ejercicios que debe realizar para una correcta higiene
bronquial:
*
Espirometra: Utilizando para ello un espirmetro.
Respiracin diafragmtica: Para ello el paciente se coloca en posicin de decbito

supino con una mano en el trax y otra en el abdomen. Acto seguido realizar una
inspiracin profunda, con lo que el abdomen se elevar.
Respiracin con los labios fruncidos: El paciente inspirar y espirar con los labios
fruncidos, como si estuviera silbando (esto permite llevar ms oxgeno a sus pulmones y favorece la eliminacin del aire en la espiracin).
Evitar que el paciente se fatigue en la realizacin de los ejercicios. Para ello se organizarn en periodos donde el paciente se encuentre en las mejores condiciones fsicas.
Para fluidificar las secreciones es necesario que el paciente tome de dos a tres litros de
agua diarios, siempre que no est contraindicado por otra razn.
La dieta para estos pacientes deber ser una dieta hipercalrica.

273
Evitar el fro, la humedad y la contaminacin atmosfrica para evitar recadas e infecciones.
Administrar los medicamentos prescritos por el mdico.
Informar al paciente de que debe aumentar la frecuencia de las comidas, tomando pocas cantidades de alimentos en cada toma para as evitar la disnea.
b) Educacin a la familia del paciente con EPOC/LCFA
Estimular a la familia para que lleve un correcto cumplimiento de la dieta del paciente.
Apoyar a la familia para que acepte las limitaciones fsicas y psicolgicas que presenta
el paciente.
En caso de un paciente que tenga prescrito la oxigenoterapia, ensearemos al paciente

y la familia su manejo y cuidados de mantenimiento y a valorar la respuesta respiratoria
del paciente a su administracin (informarles de que esta es la valoracin principal en
este tipo de pacientes).
Informar a la familia de que deben respetar los horarios de la medicacin prescrita por
el mdico.
Ayudar a la familia a comprender la importancia de los ejercicios respiratorios para el

paciente.
4.8. Episodio agudo de EPOC

Ante toda exacerbacin de una EPOC se tomarn las siguientes medidas:
274
Canalizar una va perifrica con extraccin de hemograma, bioqumica bsica con gasometra arterial.
Oxigenoterapia: con FiO2 del 24-28% en mascarilla. Con gafas nasales a 1-2 lpm.
-agonistas: va inhalatoria con mascarilla con reservorio con cmaras de expansin.

Habitualmente se usa salbutamol y la terbutalina. En mascarilla con reservorio, se pondr
1 ml de salbutamol en solucin para inhalador, disuelto en 3 ml de suero fisiolgico. Se
conecta a fuente de oxgeno con flujo de 6-9 l/min durante 15 min.
Aminofilina: en caso de que no tome teofilinas en domicilio, puede comenzarse con una
dosis de ataque, continuando posteriormente con una perfusin continua de 0,5 mg/kg/h
(1,5 ampollas disueltas en 500 cc de suero glucosado al 5% cada 12 horas).
Corticoides: slo si el broncoespasmo no cediese al tratamiento previo. Se usa la va intravenosa, recomendndose la hidrocortisona por su accin ms rpida a dosis de 1-2 mg/kg.
Otros: aspiracin de secreciones, antibioterapia que cubra los patgenos habituales (neumococo, H. influenzae) con amoxicilina con o sin cido clavulnico como primera opcin y
medidas generales de soporte.
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR EPOC

Diagnstico
Factor riesgo
NOC
NIC
Manejo inefectivo
del rgimen
teraputico
Complejidad del
Rgimen Teraputico
Conocimiento:
Rgimen teraputico
Enseanza: Procesos de
enfermedad
Asesoramiento
Riesgo de infeccin
Defensas primarias
inadecuadas
Control del riesgo
Proteccin contra las

infecciones
Riesgo de lesin
Biolgico y qumico
Control del riesgo
Riesgo de dficit de
volumen de lquidos
Enfermedad
Termorregulacin
Monitorizacin de los
signos vitales
Deterioro de la
mucosa oral
Efectos secundarios
a la medicacin
(oxigenoterapia)

y membranas mucosas
Mantenimiento de la
salud bucal
Dficit de autocuidado: alimentacin
Barreras ambientales
Autocuidados: actividades
Ayuda al autocuidado
de la vida diaria
Dficit de autocuidado: bao / higiene
de la vida diaria
Dficit de autocuidado:
uso de WC
de la vida diaria
Dficit de
acicalamiento
Autocuidados:
actividades de la vida
diaria
Deterioro del
intercambio
gaseoso
Desequilibrio
ventilacin
ventilacin
Perfusin tisular:
pulmonar
Manejo de las vas

areas
Interpretacin de datos
de laboratorio
Deterioro de
la respiracin
espontnea
Fatiga de los
msculos
respiratorios
intercambio gaseoso
Signos vitales
Oxigenoterapia
Administracin de
medicacin
Riesgo de
intolerancia a la
actividad
Desequilibrio entre
el suministro y la
demanda de oxgeno
Tolerancia a la
actividad
Manejo de la
medicacin
Manejo de la energa
Limpieza ineficaz
de las vas areas
Enfermedad
pulmonar obstructiva
permeabilidad de las
vas areas
Manejo de las vas

areas
Mejorar la tos
Patrn V.
Reposo/Sueo
Deprivacin de
sueo
Higiene de sueo
inadecuada y
tratamientos durante
las horas de sueo
Descanso
Sueo
Mejorar el sueo
Patrn VI. Cognitivo

/ Perceptivo
(Sin alteraciones)
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
Patrn III. Eliminacin (Sin alteraciones)
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
.../...
275
.../...
Riesgo de baja
autoestima
situacional
La enfermedad
Autoestima
Apoyo emocional
Potenciacin de la
autoestima
Riesgo de
impotencia
La enfermedad
Creencias sobre la
salud. Capacidad
percibida para actuar
Apoyo emocional
Potenciacin de la
autoestima
Establecimiento de
objetivos comunes
Temor
Respuesta aprendida
Nivel del miedo
Enseanza: proceso de
enfermedad
Potenciacin de la
seguridad
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Duelo
Prdida potencial
percibida de
bienestar fsico y
psicosocial
Afrontamiento de
problemas
Asesoramiento
Apoyo emocional
Aumentar el
afrontamiento
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Patrn sexual
inefectivo
Miedo a limitaciones
de las conductas
sexuales
Funcionamiento sexual Disminucin de la
ansiedad
Patrn VII.
Autopercepcin/
Autoconcepto
Patrn X.
Afrontamiento /
(Sin alteracin)
Tolerancia al Estrs
Patrn XI.
Valores/Creencias
(Sin alteracin)
5. Tromboembolismo pulmonar
Es un cuadro clnico provocado por la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un
mbolo procedente, en el 95% de los casos, del sistema venoso profundo de las extremidades
inferiores y en menor frecuencia de las plvicas. Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades
cardiacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas cardiacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores.

Son similares a los que favorecen el desarrollo de la TVP:
276
Edad: por encima de 40 aos (sumado a otros factores).
Inmovilizaciones prolongadas.
Enfermedad neoplsica activa.
Anticonceptivos orales o tratamiento hormonal sustitutivo.
Quimioterapia.
Catteres centrales.
Obesidad.
Embarazo y puerperio temprano, asociados a preeclampsia, eclampsia o cesrea, con asociacin o antecedentes de trombosis venosa profunda.
Policitemia vera.
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
Sepsis postquirrgicas generalmente por grmenes gramnegativos.
Trombosis venosa profunda presentes.
Antecedentes de TEP.
Venas varicosas.
Traumatismos importantes de miembros inferiores.
Terapia estrognica con mayor riesgo si se asocia a tabaquismo.
Ciruga del trasplante renal; mantiene el riesgo durante meses sin relacin con el rechazo.
Ciruga correctora de la escoliosis.
Prtesis totales de cadera.
Enfermedades del corazn: insuficiencia cardiaca congnita, fibrilacin auricular crnica,

infarto del ventrculo derecho, endocarditis bacteriana.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (hiperviscosidad sangunea, hipertensin pulmonar).
5.2. Diagnstico
La embolia pulmonar tambin puede producir la muerte sbita o ser asintomtica. Las manifestaciones son mltiples, los sntomas ms frecuentes ordenados segn la frecuencia son:
Taquipnea. Disnea.
Elevacin de la temperatura corporal.
Hipotensin, ansiedad, taquicardia.
Dolor torcico.
Diaforesis intensa.
Expectoracin hemoptoica.
Derrame pleural.
El cuadro clnico es inespecfico y variado por lo que, ante cualquiera de estas manifestaciones,
debemos pensar en embolismo pulmonar y hacer ECG, radiografa de trax y gasometra arterial
para descartar otras causas como IAM, neumona o neumotrax, ya que ninguna de estas pruebas
nos va a dar el diagnstico definitivo de embolismo pulmonar.
Son hallazgos habituales la taquipnea y taquicardia, febrcula, cuando existe hipertensin pulmonar (mal pronstico), aparece un desdoblamiento del segundo tono cardaco y un aumento de
la presin venosa central.
277
Estudios complementarios y pruebas diagnsticas
278
Gasometra arterial. Necesaria para establecer una indicacin de oxigenoterapia... La gasometra arterial suele mostrar hipoxemia con hipocapnia por hiperventilacin, pero una
PO2 normal no descarta la EP, especialmente en jvenes. Es frecuente la hipocapnia.
Bioqumica sangunea con glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio, cloro, creatincinasa
(CK), dmero D (DD), alanino aminotranferasa (ALT), asparto aminotransferasa (AST), bilirrubina total y directa, tromonina y pptido natriurtico (BNP).
Hematimetra con frmula y recuento leucocitario.
Estudio de coagulacin. Imprescindible antes de comenzar el tratamiento anticoagulante.
Electrocardiograma (ECG). El inters fundamental es descartar un IAM. Hasta en el 65% de

los pacientes pueden aparecer alteraciones inespecficas como:
*
Cambios inespecficos del segmento ST.
Taquicardia sinusal.
Arritmias supraventriculares.
Bloqueo de rama derecha.
Infarto agudo de miocardio (IMA) de VD.
Patrn clsico S1Q3T3.
Radiografa simple de trax. Puede ser normal, pero se puede encontrar alguna alteracin en casi el 90% de los casos, si se examina detenidamente.
Ecocardiografa. Tcnica de primera eleccin en urgencias para pacientes con sospecha de

TEP con inestabilidad hemodinmica. Aunque no suelen detectarse trombos en las arterias
pulmonares, es relativamente sencillo detectar signos indirectos de TEP, como la dilatacin
y disfuncin aguda del ventrculo derecho, movimiento paradjico del septo, hipotensin
pulmonar, y reflujo tricuspdeo.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin (V/Q), es la prueba no invasiva ms

utilizada. Tiene una alta sensibilidad, una gammagrafa normal permite excluir la embolia
como causa de la patologa que presenta el enfermo. Sin embargo, tiene menos especificidad, por ello se habla de gammagrafa de alta, intermedia o baja probabilidad de embolia.
Arteriografa pulmonar. La prueba de referencia para el diagnstico de embolia pulmonar es la arteriografa pulmonar, pero es una exploracin invasiva que exige instalaciones y personal muy cualificado para una adecuada interpretacin, y tiene una mortalidad cercana al 1/1000.
Angio-TC torcica multicorte con contraste. Exploracin muy rpida, til para el diagnstico diferencial con otras patologas que puedan simular un TEP. Buena sensibilidad y
especificidad para la deteccin de mbolos hasta las arterias segmentarias.
Resonancia magntica. Utilidad similar al angio-TC.
Estudio vascular de miembros inferiores. El mtodo ms utilizado en la actualidad es la

ecografa Doppler con compresin de miembros inferiores.
5.3. Tratamiento
La base del tratamiento de la EP es la heparina, con el objetivo de evitar nuevas embolias y
esperar que la fibrinlisis natural deshaga el mbolo pulmonar.
Medidas fsicas
Prcticamente reservadas para el tratamiento profilctico.
Estas medidas estn basadas en el conocimiento de que los mbolos (90%) provienen de ambos miembros inferiores y la pelvis, y tienen como objetivo mantener un retorno venoso normal o
tal vez aumentado:
Deambulacin precoz.
Posicin de reposo con un ngulo inferior a 45 con relacin al piso de la habitacin.
Masaje corporal fundamentalmente de los 4 miembros, siempre que la condicin individual del enfermo lo permita.
Estimulacin vibratoria y/o elctrica.
Comprensin neumtica intermitente.
Medidas generales
Medicin de la presin arterial cada hora.
Monitorizacin continua del ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin

de oxgeno.
Oxigenoterapia con ventimask o mascarilla con reservorio a un flujo suficiente como para
mantener saturaciones arteriales superiores al 90%. Si la PaO2 no es superior a 50 mmHg se
debe realizar intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica.
Diuresis horaria. Sondaje vesical.
Va venosa, preferiblemente central de acceso perifrico (DRUM), con infusin de suero fisiolgico a 21 ml/h. Teniendo en cuenta la posibilidad de una fibrinlisis posterior, esta va
ser fcilmente compresible y deber ser canalizada por personal experimentado, de forma
que se eviten punciones repetidas.
Evitar inyecciones por va IM.
Medicin horaria de la PVC.
Analgesia y sedacin mediante cloruro mrfico, en dosis de 2 mg/min. por va intravenosa,

hasta que desaparezca el dolor o lleguemos a la dosis mxima total de 10 mg. Si transcurridos 10 minutos, el paciente sigue con mucha ansiedad o dolor, repetir la dosis anterior,
y despus se puede pautar cada 6 horas. Para la administracin de este frmaco debemos
aadir 9 ml de suero fisiolgico a la presentacin comercial del cloruro mrfico de 10 mg,
obteniendo una dilucin de 1 mg por ml.
El traslado se realizar en silla de ruedas o en camilla, y evitando siempre que el paciente

realice esfuerzo alguno.
Tratamiento del shock obstructivo si aparece. Mediante la administracin de lquidos intravenosos, en cargas de 300 ml de suero fisiolgico en 20 minutos.
279
Tratamiento medicamentoso
Este puede ir dirigido tanto a la profilaxis como utilizarse con fines curativos.
Se dividen en tres grupos: antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolticos.
Antiagregantes (inhibidores plaquetarios) como la aspirina (dosis recomendada: 1 mg/kg/da.

Dosis estndar: 125 a 250 mg/da), Trifusal, Dipiridamol, Sulfinipirazona, Ticlopidina, Dextranos.
Anticoagulantes. En la actualidad el tratamiento recomendado son las heparinas de bajo

peso molecular (HBPM). Las ventajas con respecto a la heparina sdica son: va de administracin subcutnea, mayor biodisponibilidad, no necesitan controles de coagulacin, dosis
relativamente homogneas, menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina, la relacin coste efectividad es mejor. En el mercado tenemos varios tipos de HBPM: dalteparina
(Fragmin); enoxoparina (Clexane), nadroparina (Fraxiparina), todas se presentan en jeringas
precargadas con diferentes dosis. La heparina sdica hoy da solo se utiliza en aquellas circunstancias donde el manejo con HBPM es dificultoso o imposible. Independientemente
del frmaco anticoagulante, el tratamiento debe mantenerse al menos 5 das, y desde el
primer da se le aaden por va oral anticoagulantes como acenocumarol (Sintron).
Fibrinolticos. La fibrinlisis deshace ms rpidamente el trombo. Est indicado en el TEP

con criterios de inestabilidad hemodinmica. Deben valorarse otras indicaciones como TEP
hemodinmicamente estable con disfuncin del ventrculo derecho, troponina elevada o
hipoxemia importante, o tep estable masivo o submasivo con TVP extensa.
Existen tres modalidades teraputicas para el tratamiento de la TEP:
*
Activador hstico del plasmingeno recombinante (rtPA) (Actilyse). Es el fibrinoltico de

eleccin. Se administran 10 mg en bolo intravenoso en 2 minutos, y 90 mg con jeringa
de perfusin durante 2 horas. La dosis no se ajusta en funcin del peso del paciente,
pero en paciente con menos de 65 kg se aconseja administrar en dosis de 1,5 mg/kg,
Estreptocinasa (Streptase). Se debe utilizar en personas mayores de 75 aos en dosis de 250.

000 UI diluidas en 100 ml de suero fisiolgico en infusin intravenosa de 30 minutos; seguidas
de 100.000 UI/h durante 24 h diluidas en 500 ml de suero fisiolgico y perfundir a 21 ml/h.
Uroquinasa (Uroquidam). Se administran dosis de 4.400 UI/kg por va intravenosa en

10 minutos, seguidas de la misma dosis diluida en 500 ml de suero fisiolgico perfundidas durante 12 horas a 42 ml/h.
6. Asma bronquial
Se trata de una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas de etiologa multifactorial.
Frente a estmulos diversos, las vas areas responden con intensa hiperreactividad, lo que determina episodios recurrentes de obstruccin bronquial, que se manifiestan con tos, sibilancias y disnea.
El estrechamiento del rbol bronquial es reversible de forma espontnea o por accin teraputica.
Es una patologa que va en aumento en las ltimas dcadas, sobre todo en nios donde los
padecen alrededor del 10-15%.
Se distinguen dos formas:
280
a) Asma extrnseco: Existe historia familiar o personal de enfermedades alrgicas. Hay un aumento
de IgE, eosinofilia en sangre y esputo y reaccin positiva a la inhalacin e inyeccin del extracto.
b) Asma intrnseco: No suele existir historia personal o familiar de enfermedades alrgicas.

Aparece principalmente en adultos. La IgE srica es normal. La eosinofilia en sangre y esputo suelen ser muy intensas.
6.1. Clnica
La trada tpica es disnea, tos y sibilancias de forma episdica. Desde el punto de vista clnico, el
asma se clasifica en: intermitente, persistente o crnico y atpico.
Asma intermitente: Intercala episodios de disnea y sibilancias con periodos asintomticos.

Predomina en la infancia.
Asma persistente o crnico: Presenta, de forma continua, tos, sibilancias y sensacin disneica, aunque variables en intensidad. Los sntomas se exacerban durante la noche, especialmente en las primeras horas de la madrugada. Es obligado por los pacientes el uso diario de broncodilatadores. Predomina en el adulto.
Asma atpico: Se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y opresin torcica. Estos pacientes suelen ser diagnosticados de bronquitis crnica, realizando, por tanto,
un tratamiento con escasa o nula mejora.
6.2. Diagnstico
Se basa en la historia clnica y en la reversibilidad de la obstruccin, junto con los hallazgos de
exploraciones complementarias (anlisis de esputo, radiologa de trax, pruebas alrgicas cutneas, determinacin de la IgE srica y especfica, pruebas broncodilatadoras o de provocacin de
broncoconstriccin con metacolina).
Mencin aparte requiere la prueba de funcin pulmonar, ya que este estudio es fundamental
en el enfermo asmtico. Ofrece informacin objetiva sobre la gravedad, el grado de obstruccin y
la respuesta al tratamiento broncodilatador.
La variabilidad de la obstruccin se mide mediante el PEF y suele ser el propio paciente quien
realice esta evaluacin de forma ambulatoria. En la espirometra forzada, encontramos una disminucin del FEV1 y de la CVF. Si la obstruccin es muy acentuada, aumentar la CPT.
6.3. Tratamiento
El abordaje del asma se basa en un correcto tratamiento farmacolgico, medidas generales de
evitacin y una adecuada educacin sanitaria. Debe existir, adems, coordinacin entre diferentes
niveles asistenciales, pues estos pacientes suelen seguirse por mdicos de Atencin Primaria, neumlogos, alerglogos, personal de enfermera
Medidas generales. Identificar los factores predisponentes para evitar la crisis.

No fumar y evitar la exposicin al humo, polvos domsticos, animales y otros irritantes.
Aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones. Evitar cambios bruscos de
temperatura y la realizacin de ejercicios en ambientes fros.
281
Farmacolgico:
*
Disminucin de la liberacin de mediadores. Se realiza con cromoglicato sdico, nedocromil sdico y ketotifeno.
Disminucin de la inflamacin de las vas areas. Los corticoides son los antiinflamatorios ms potentes y se consideran como base del tratamiento de fondo del asma. Se
utilizan tanto en la reagudizacin como en la fase crnica. Su administracin puede ser
inhalada, oral o parenteral:
t Inhalados: budesonida, dipropionato de beclometasona y fluticasona.
t
Orales: los ms usados son la prednisona y la metil-prednisolona. No deben utilizarse

como tratamiento nico. Se recomienda la dosis nica matutina
t
Parenterales: son la hidrocortisona y la metil-prednisolona. Son el ltimo recurso en el

tratamiento.
Tratamiento de la broncoconstriccin. Los frmacos usados son los broncodilatadores: E2

adrenrgicos, anticolinrgicos y metilxantinas.
*
Los E2 adrenrgicos: son los ms potentes. Su uso es inhalatorio, preferentemente. Se

clasifican segn vida media en dos grupos:
t
E2 adrenrgicos de vida media corta: terbutalina y salbutamol. Sirven para el alivio de los sntomas a su
inicio, crisis asmticas, asma de esfuerzo. Se administran 15 min antes. Pruebas de broncodilatacin.
t
E2 adrenrgicos de vida media larga: salmeterol y

formoterol. No se usan como frmacos para aliviar
los sntomas. Indicaciones: tratamiento adicional
y de mantenimiento con corticoides inhalados,
asma de esfuerzo.
De los anticolinrgicos, el ms utilizado es el bromuro

de ipratropio inhalado.
Las metilxantinas: no se consideran frmacos de primera lnea en el asma. Son broncodilatadores de mediana potencia, con un estrecho margen teraputico.
6.4. Tratamiento de las crisis asmticas

Se trata de episodios agudos o subagudos de aparicin o empeoramiento de los sntomas junto a una disminucin del FEM.
Las causas ms frecuentes son las infecciones respiratorias vricas, exposicin a alrgenos,
tratamiento incorrecto y frmacos (aspirina y los antiinflamatorios son los ms frecuentemente
implicados).
282
Signos de gravedad en una crisis asmtica

Bradicardia o taquicardia.
Taquipnea superior a 30/min.
Hipotensin.
Cianosis, disnea de reposo.
Deterioro del nivel de conciencia.
Ausencia de sibilantes.
Uso de musculatura accesoria y el descenso del 60% del FEM (respecto a la mejor marca
personal del paciente).
En las crisis sin criterios de gravedad con FEM superior al 60%, se puede iniciar tratamiento con
E2 adrenrgicos inhalados en cmara (4 a 6 pulsaciones) en el domicilio del paciente. Otra opcin es
instaurar una pauta de salbutamol inhalado mediante nebulizadores ultrasnicos o de gas (1 ml de
solucin para aerosol en 3 ml de suero salino, nebulizado con O2 a un flujo de 8 lpm). Se reevaluar
a los 15-20 minutos. Si se produce respuesta incompleta (disnea moderada), repetir pauta.
7. Otras patologas respiratorias

7.1. Neumonias
Consiste en un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, que podemos clasificar
segn el grupo de poblacin que se ve afectada en:
a) Neumona extrahospitalaria o adquirida en la comunidad.
b) Neumona intrahospitalaria o nosocomial. Es aquella que afecta a pacientes ingresados
en un servicio hospitalario al menos 72 horas antes del comienzo de los sntomas o que
aparece en los primeros siete das tras el alta.
7.1.1. Etiologa
A nivel extrahospitalario el primer causante de neumona es el S. pneumoniae, seguido de
Mycoplasma pneumoniae y H. influenzae. La adquisicin de neumona debida a un determinado
microorganismo se ve favorecida por factores como la edad (Nios: virus y chlamydia. Jvenes:
mycoplasma, virus y neumococo. Adultos sanos: neumococo, mycoplasma y chlamydia.), patologa
previa (Epoc: neumococo, Haemophylus. Alcoholismo, enfermedad debilitante: klebsiella.), poca
del ao (Invierno: neumococo, estafilococo, haemophylus, virus gripal. Verano: brotes epidmicos
por legionella pneumophila.)
Mediante los mecanismos patognicos podemos diferenciar cuatro mecanismos de adquisicin del microorganismo previos a la aparicin del cuadro pulmonar:
a) Aspiracin de secreciones procedentes de orofaringe.
b) Inhalacin de aerosoles de partculas infecciosas.
c) Diseminacin hematgena.
d) Por contigidad, en caso de herida torcica o intubacin orotraqueal.
283
7.1.2. Clnica
Si bien por lo general se asocia la idea de neumona a la aparicin de tos productiva con fiebre y
dolor torcico, existen variantes clnicas en relacin con el microorganismo patgeno que la origina:
a) Neumona tpica. Se asocia a infeccin por neumococo, Haemophylus influenzae, S. aureus
y Klebsiella pneumoniae. El cuadro clnico es de inicio brusco, con fiebre y esputo purulento
(es caracterstico el aspecto de jarabe de grosella del esputo en neumona por Klebsiella
pneumoniae). Suele acompaarse de dolor torcico, pero no de disnea o cianosis en el individuo sin otra patologa.
b) Neumona atpica. Producida por virus y algunas bacterias (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia spp, Coxiella burnetti). La sintomatologa aparece progresivamente y resulta
inespecfica. Suele iniciarse con tos seca, cefalea y astenia. La afectacin general es escasa,
si bien pueden aparecer sntomas extrapulmonares: artromialgias, nuseas, exantema cutneo, miringitis bullosa (tpica de infeccin por Mycoplasma pneumoniae), coriza.
c) Neumona mixta. Por Legionella pneumophila, en brotes de predominio estival. Afecta especialmente a alcohlicos y ancianos, produciendo un cuadro de inicio progresivo con tos
seca, astenia y sntomas abdominales (dolor, diarrea).
7.1.3. Diagnstico
La aparicin de tos productiva, fiebre con escalofros y dolor pleurtico debe hacer pensar en
una neumona. Sin embargo, la confirmacin nos ser dada fundamentalmente por el estudio radiolgico simple. La radiografa de trax muestra la presencia de infiltrados pulmonares, con tres
patrones diferentes segn el patgeno responsable:
a) Neumona area. El exudado aparece en la periferia de los bronquios, afectando a varios
segmentos pulmonares o a todo un lbulo (neumona lobular). Es caracterstica de la neumona con clnica tpica.
b) Bronconeumona. El infiltrado afecta, adems, a espacio areo de los bronquiolos terminales y se extiende e travs de los bronquios, lo que produce mltiples focos. Es el patrn
caracterstico de S. aureus, Pseudomona aeruginosa y E. coli.
c) Neumona intersticial. Aparece infiltrado en tabiques alveolares. Tpico de infeccin por
virus, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia spp.
La determinacin del germen productor de la neumona depende de las pruebas
microbiolgicas:
A) Pruebas no invasivas:
Examen de esputo (escasamente rentable, dada la fcil contaminacin por flora orofarngea),
Cultivo de esputo (poco til si se realiza para grmenes habituales. Si es rentable ante sospecha
de neumona por bacterias no habituales en orofaringe), Hemocultivo (escasa sensibilidad. Es
obligado realizarlo en los casos que precisan ingreso hospitalario) y pruebas inmunolgicas.
B) Pruebas invasivas:
Se reservan para pacientes con escasa respuesta a terapia habitual o dificultad en el diagnstico por medios rutinarios. Las tcnicas de puncin transtraqueal o transtorcica permiten evitar la contaminacin por saliva del esputo, si bien no estn exentas de riesgos
(enfisema mediastnico, neumotrax...).
284
7.1.4. Cuidados de enfermera a pacientes con neumona

Los cuidados de enfermera a pacientes con neumonas van dirigidos fundamentalmente a:
Administracin de medicamentos prescritos por el mdico:

*
Antibiticos para paliar la infeccin en el caso de neumonas bacterianas.
Antipirticos si hay fiebre.
Analgsicos si hay dolor torcico.
Recoger muestras para realizar cultivos de esputo de forma peridica.
Mantener una buena higiene bucal.
Realizar cambios posturales para ayudar al aclaramiento de las secreciones pulmonares.
Mantener un adecuado soporte nutricional del paciente.
Animar al paciente, cuando ste pueda, a realizar ejercicios de espirometra incentiva.

PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR NEUMONA
Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
NOC
NIC
Manejo inefectivo del

rgimen teraputico
Complejidad del
rgimen teraputico
Conocimiento del
rgimen teraputico
enfermedad
Asesoramiento
Riesgo de infeccin
Infeccin sobreaadida
Control de los
sntomas
Riesgo de lesin
Biolgico, mecnico y
qumicos
Control del riesgo
Hipertermia
Enfermedad
Termorregulacin
Signos vitales
Monitorizacin de
signos vitales
Tratamiento de la fiebre
Manejo de lquidos
Deterioro de la
mucosa oral
Efectos secundarios
a la medicacin
(oxigenoterapia)
Integridad tisular:
piel y membranas
mucosas
Mantenimiento de la
salud bucal
alimentacin
Autocuidados: actividades de la vida diaria
Dficit de autocuidado: bao / higiene
uso de WC
Dficit de
acicalamiento
Autocuidados:
diaria
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
Patrn III.
Eliminacin
Factor riesgo
(Sin alteraciones)
.../...
285
.../...
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
Patrn V.
Reposo/Sueo
Patrn VI.
Cognitivo /
Perceptivo
Deterioro del
intercambio gaseoso
Desequilibrio
ventilacin
ventilacin
Perfusin tisular:
pulmonar
Manejo de las vas

areas
Interpretacin de datos
de laboratorio
Deterioro de
la respiracin
espontnea
Fatiga de los
msculos
respiratorios
intercambio gaseoso
Signos vitales
Oxigenoterapia
Manejo de las vas
areas
Administracin de
medicacin
Desequilibrio entre
Riesgo de intolerancia
el suministro y la
a la actividad
demanda de oxgeno
Tolerancia a la
actividad
Manejo de la
medicacin
Manejo de la energa
Limpieza ineficaz de
las vas areas
Enfermedad
pulmonar obstructiva
vas areas
Manejo de las vas

areas
Mejorar la tos
Patrn respiratorio
ineficaz
Dolor
vas areas
Manejo de las vas

areas
Monitorizacin
respiratoria
Deprivacin de sueo
Higiene de sueo
inadecuada y
tratamientos durante
las horas de sueo
Descanso
Sueo
Mejorar el sueo
Dolor agudo
Agentes fsicos
Control del dolor

Nivel de dolor
Manejo de la
medicacin
Manejo del dolor
Ansiedad
El estado de salud
Nivel de ansiedad
Disminucin de la
ansiedad
Potenciacin de la
seguridad
Temor
Respuesta aprendida
Nivel del miedo
enfermedad
Potenciacin de la
seguridad
Duelo
Prdida potencial
percibida de
bienestar fsico y
psicosocial
Afrontamiento de
problemas
Asesoramiento
Apoyo emocional
Aumentar el
afrontamiento
Patrn VII.
Autopercepcin/
Autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
(Sin alteracin)
Patrn X.
Afrontamiento / (Sin alteracin)
Tolerancia al Estrs
Patrn XI.
Valores/Creencias
286
(Sin alteracin)
7.2. Bronquiectasias
Son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios que se acompaan de destruccin
de los componentes muscular y elstico de la pared bronquial. Las principales caractersticas de las
bronquiectasias las podemos resumir en:
Etiologa y patogenia. Se implican todas la enfermedades que modifican o que destruyen

las estructuras de la pared bronquial por reaccin inflamatoria local con liberacin de sustancias proteolticas. Las enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias son:
*
Infecciones: TBC, aspergilosis broncopulmonar, infecciones bacterianas por Klebsiella

neumoniae, S. aureus y Bordetella pertussis, infecciones vricas por adenovirus, influenza
y virus del sarampin.
Obstruccin bronquial: inhalacin de cuerpo extrao, tumores endobronquiales, compresin extrnseca por adenopatas, aneurismas, bronquitis crnica.
Lesiones por inhalacin o aspiracin: enfermedades hereditarias y congnitas: fibrosis

qustica, inmunodeficiencias humorales, trastornos de la motilidad ciliar, dficit de 1
antitripsina y sndrome de Young (azoospermia obstructiva).
Clnica. Los sntomas ms frecuentes son tos y expectoracin abundante. Un 50% de los pacientes presentan episodios de hemoptisis a lo largo de la evolucin. Si las lesiones son extensas se
pueden auscultar crepitantes, roncus y sibilancias. Es frecuente la presencia de acropaquias.
Diagnstico. Adems de la historia clnica y la sintomatologa, el TAC de alta resolucin

(TACAR) es la prueba ms sensible y especfica para el diagnstico de bronquiectasias.
Tratamiento. Persigue los siguientes objetivos: tratamiento de la causa subyacente, control

de la infeccin bronquial, reduccin de la obstruccin, control de complicaciones y mejora
de la eliminacin de las secreciones:
*
Antibiticos: constituyen la base del tratamiento. Los ms usados son: amoxicilina, doxiciclina, amoxicilina-clavulnico y ceflacor.
Broncodilatadores: la pauta es similar a la del EPOC.
Fisioterapia: facilita la eliminacin de secreciones. Consiste en el drenaje postural y tos

voluntaria, entre otros.
Ciruga: en bronquiectasias focales con episodios de infeccin frecuente, de mal control, y casos de hemoptisis masiva. Hoy, como tratamiento de la hemoptisis persistente,
tambin se puede realizar la embolizacin de las arterias bronquiales.
7.3. Neoplasias pulmonares

El carcinoma de pulmn es la primera causa de muerte por cncer y, en general, tiene mal pronstico por llegarse al diagnstico de forma tarda. Su mxima incidencia es entre los 55 y los 65
aos. En el momento del diagnstico, slo el 20% de los tumores est localizado y la supervivencia
a los 5 aos es del 40% para ambos sexos.
El factor etiolgico ms importante es el tabaquismo. Se estima que un fumador de 20-25 cigarrillos da tiene 20 veces ms probabilidades de desarrollar un carcinoma pulmonar que un no fumador.
287
Es el responsable del 90% de los casos. Posee ms de 400 sustancias cancergenas, siendo las principales los hidrocarburos aromticos policclicos (3-4 benzopireno y dibenzoantraceno). Otros factores
etiolgicos son el hereditario, radiaciones ionizantes (radioterapia, uranio, etc.) y factores ocupacionales relacionados con el asbesto (efecto sinrgico con el tabaco), cromo, nquel, berilio, flor y arsnico.
7.3.1. Tumores malignos primarios

El 95% de las neoplasias pulmonares estn constituidas por los siguientes tipos histolgicos:
a) Carcinoma epidermoide o escamoso: es el ms frecuente. Se suele presentar como masa
central y se cavita en un 20% de los casos.
b) Carcinoma anaplsico de clulas pequeas o en grano de avena u oat-cell o microctico: es el de peor pronstico por su alta frecuencia de metstasis a distancia.
c) Adenocarcinoma: acinar, papilar, carcinoma bronquioalveolar o carcinoma slido con formacin de moco. Es el tipo histolgico que ms frecuentemente aparece en no fumadores
y su incidencia est aumentando.
d) Carcinoma anaplsico de clulas grandes: carcinoma de clulas gigantes y carcinomas
de clulas claras.
7.3.2. Cuadro clnico

La sintomatologa que presentan es muy variada y en muchos casos va a depender de la localizacin del tumor, destacan: tos, expectoracin, hemoptisis, neumonitis obstructiva (fiebre y tos
productiva), disnea, sibilancias y estridor.
Destacamos el sndrome de Pancoast o de la cisura superior, producido por tumores que asientan en vrtice pulmonar (generalmente epidermoides). Consiste en la afectacin del 8. nervio cervical y 1. y 2. torcicos, con dolor en hombro irradiado a borde cubital asociando adems ptosis
palpebral unilateral, miosis y enoftalmos (sndrome de Claude-Bernard-Horner).
En cuanto a la Metstasis a distancia ocurre, sobre todo, en pacientes con carcinoma anaplsico
de clulas pequeas, pudiendo ser el sntoma de presentacin. A nivel cerebral provocan dficits
neurolgicos, cefaleas, cambios de conducta segn la localizacin. Las metstasis seas ocasionan
dolor y, a veces, fracturas patolgicas.
7.3.3. Diagnstico
Se realiza mediante la clnica y los estudios complementarios:
288
Radiologa: prueba de screening en Atencin Primaria.
TAC: es til en el diagnstico y en el estudio de extensin tumoral.
RMN: estudia las lesiones en cualquier plano, distingue las estructuras vasculares dando
imgenes de alta resolucin. Es una tcnica esencial si se plantea la ciruga radical.
Citologa de esputo: se utiliza la tcnica de Papanicolau y se debe certificar el origen pulmonar de la muestra con la presencia de macrfagos alveolares.
Broncoscopio: se utiliza el broncoscopio flexible. Se debe realizar toma de biopsia, cepillado,

aspirado bronquial y lavado bronquioalveolar (estudio de ECA y enolasa neuronal especfica). En ocasiones, es necesario recurrir a la puncin y/o biopsia transbronquial en lesiones
difusas, que son propias de tumores pulmonares metastticos, en tumores peribronquiales
y en el estudio de adenopatas.
Estadiaje: para determinar el estadio del carcinoma no anaplsico de clulas pequeas, se

usa el sistema internacional TNM, donde T es el tamao tumoral, N es la afectacin neoplsica ganglionar y M, la presencia de metstasis a distancia.
Para saber el estadiaje, se requiere la prctica de TAC, eco abdominal, rastreo seo, gammagrafa con galio, pleuroscopia, mediastinoscopia
7.3.4. Tratamiento
Dependiendo del tipo de tumor y el estadio en el que se encuentra se plantear el tratamiento
a seguir, esto es, la ciruga, junto con la quimioterapia en los primeros estadios, y la radioterapia en
estadios ms avanzados y en tumores no resecables.
7.4. Enfermedades de la pleura, mediastino y diafragma

7.4.1. Enfermedad de la pleura
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmn con sus cisuras, mediastino, diafragma
y pared costal. Clsicamente, se ha clasificado en pleura parietal y visceral, aunque se trata de una
membrana continua.
Las enfermedades de la pleura se manifiestan por derrame (cmulo de lquido) o neumotrax
(cmulo de aire).
7.4.1.1. Derrame pleural

Surge por produccin excesiva de lquido o por disminucin en su reabsorcin a travs de los
linfticos. Suele provocar dolor pleurtico y disnea. En la auscultacin pulmonar se detecta roce
pleural o una disminucin del murmullo.
El hallazgo ms frecuente en la radiografa de trax es el borramiento del ngulo costofrnico,
pero lo ms tpico es la lnea de Damoiseau.
Se clasifica, sobre la base de determinaciones bioqumicas, en exudado o trasudado, teniendo
adems ciertas peculiaridades el quilotrax, pseudoquilotrax y el hemotrax.
Exudado: se alteran factores locales que participan en la formacin y absorcin de lquido.

Las causas principales son: neumona bacteriana, enfermedad tumoral, embolia pulmonar,
TBC, artritis reumatoide. LES, sndrome de Dressler y pancreatitis.
289
Trasudado: se alteran factores sistmicos que participan en la formacin y absorcin del

lquido. Sus causas principales son la insuficiencia cardiaca izquierda, embolia pulmonar y
cirrosis heptica.
Quilotrax: el lquido es lechoso. Sus causas principales son la rotura del conducto torcico
en traumatismos y los tumores mediastnicos (linfomas). Raras veces est ocasionado por
linfangioleiomiomatosis. Es patognomnico del quilotrax la presencia de quilomicrones.
Es caracterstico que el contenido total de grasas sea de 1 a 4 g/dL.
Pseudoquilotrax. Su frecuencia es menor que el anterior. Se asocia a TBC y artritis

reumatoide.
Hemotrax: se define por un hematocrito superior a la mitad de la sangre perifrica. Su

origen suele ser traumtico o tumoral.
7.4.1.2. Neumotrax
Es la coleccin de aire en la cavidad pleural, provocando el colapso del pulmn. Distinguimos:
a) Neumotrax espontneo primario: por rotura de bullas subpleurales apicales en individuos delgados y fumadores. Es frecuente la recidiva.
b) Neumotrax espontneo secundario: su causa principal es el EPOC.
c) Neumotrax traumtico: por traumatismos torcicos penetrantes o yatrogenia (canalizacin de vena subclavia, puncin pleural o pulmonar, rotura pleural al biopsiar el pulmn por
la transbronquial y rotura por barotrauma).
d) Neumotrax a tensin: el aire penetra en el espacio pleural durante la inspiracin profunda, acumulndose por mecanismo valvular. Se trata de una urgencia vital.
e) Neumotrax catamenial: se trata de un neumotrax espontneo, en mujeres mayores de
25 aos durante las primeras 48 horas de la menstruacin. Es frecuente la recidiva.
7.4.2. Enfermedades del mediastino

Las enfermedades ms frecuentes del mediastino son los tumores, malformaciones congnitas,
inflamaciones y el enfisema mediastnico.
1. Masas mediastnicas: son las anomalas ms importantes. Si el paciente presenta clnica,
suele originarse por compresin o infiltracin de rganos vecinos (esfago y trquea).
Para el estudio de estas masas, se utiliza la TAC de mediastino, con ms sensibilidad que la
RNM. El diagnstico definitivo conlleva la realizacin de mediastinoscopia.
2. Mediastinitis:
Se dividen en agudas y crnicas.
290
En las mediastinitis agudas, la etiologa fundamental es la perforacin esofgica. La clnica consiste en fiebre alta, escalofros, postracin, dolor torcico intenso, disnea y alteracin importante del estado general. La instauracin es brusca y el cuadro evoluciona
en pocas horas. Es caracterstico el signo de Hamman o crujido en la zona anterior del

trax, sincrnico con la sstole.
En la mediastinitis crnica, distinguimos la forma granulomatosa (TBC e histoplasmosis) y la forma esclerosante o fibrosa. Clnicamente, cursa de forma asintomtica
o produce edema en esclavina y pulso paradjico por compresin de estructuras
vecinas.
3. Neumomediastino:
Es ms frecuente en los recin nacidos. En adultos, suele aparecer en caso de intubaciones
y su mecanismo es por barotrauma.
En los nios, se asocia a enfermedad de la membrana hialina y su mecanismo de produccin es valvular.
7.4.3. Enfermedades del diafragma

El diafragma es el msculo ms importante de la respiracin. De su patologa destacamos la
disfuncin diafragmtica, las parlisis y las hernias y eventraciones.
1. Disfuncin diafragmtica: es la prdida de la funcin primordial que consiste en
crear una presin pleural negativa que permita la insuflacin de los pulmones. Las
causas ms importantes son la hiperinsuflacin pulmonar (crisis de asma y EPOC),
enfermedades musculares y la parlisis. Las consecuencias son retencin de CO2, taquipnea y disnea.
2. Parlisis diafragmtica:
Unilateral: es ms frecuente y est causada por la afectacin del nervio frnico debido a
neoplasias pulmonares.
Bilateral: se origina por lesiones altas de mdula espinal, enfermedades musculares (distrofias), traumatismos, esclerosos mltiple...
3. Hernias y eventraciones: las hernias consisten en el paso del contenido abdominal al trax, a travs del diafragma, perdiendo la funcin de separacin de ambas cavidades que
posee este msculo.
Las ms frecuentes son las hernias de hiato esofgico.
La hernia de Bochdaleck se localiza en la parte posterolateral del trax, en el lado izquierdo.
Afecta a recin nacidos, provocando sntomas respiratorios. Puede contener grasa el polo
renal superior o el bazo.
La hernia de Morgagni o del diafragma anterior es ms frecuente en obesos o pacientes con
presin intraabdominal elevada. Suele contener grasa.
Las eventraciones son elevaciones del diafragma por desarrollo incompleto del msculo o por
atrofia. Cursan de forma asintomtica y tambin son ms frecuentes en obesos.
291
8. Procedimientos de enfermera: Oxigenoterapia,

drenaje torcico, broncoscopia, aerosolterpia
8.1. Oxigenoterapia
El oxgeno (O2) es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su
manejo en Oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad.
La Oxigenoterapia consiste en la administracin de oxgeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxgeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxgeno en sangre.
La administracin de oxgeno se realiza en situaciones de hipoxia.
La administracin de oxgeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto
que produce lesiones en el pulmn y cerebro adems de ser un irritante de las mucosas. Su uso en
estado puro est desaconsejado y muy restringido.
La Oxigenoterapia est indicada en todas aquellas personas que sufren hipoxia, acompaada o no de Hipercapnia (asfixia, elevaciones a grandes alturas donde desciende la Pp de O2,
intoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal, insuficiencia respiratoria, lesiones
del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiracin y alteraciones del
transporte de oxgeno en sangre como en grandes hemorragias, intoxicaciones por monxido
de carbono etc.).
Los objetivos que perseguimos al administrar oxgeno a los pacientes es favorecer el trabajo
respiratorio en pacientes que tienen alterado este patrn, tratar la hipoxemia evitando el sufrimiento de los tejidos por la falta de oxgeno, disminuir el trabajo del corazn para paliar esa falta
de oxgeno, etc.
8.1.1. Mtodos de administracin de oxgeno

8.1.1.1. Equipos de oxigenoterapia
La administracin de oxgeno tanto en el hospital como en los centros de salud procede de: la
central de oxgeno o bien de balas, bombonas o tanques de oxgeno.
En la mayora de hospitales existe una central de oxgeno. El oxgeno se encuentra almacenado
en la central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las habitaciones de los enfermos/as a travs de tuberas hasta la toma de oxgeno en la unidad del paciente.
A continuacin pasamos a describir los diferentes componentes de los equipos de oxigenoterapia:
292
Balas de oxgeno. Las balas de oxgeno son cilindros de acero que contienen oxgeno a
una presin superior a la atmosfrica y a temperatura de 21 C. Hay diferentes tamaos de
balas, las mayores contienen 6.000 l., mientras que las pequeas son de 350, 175 y 150 l.
Este sistema se usa en el transporte de enfermos a los que hay que administrarles oxgeno
y en pacientes a los que se suministra oxgeno a domicilio.
Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: Litros (l), Atmsferas de
P, mm. de Hg o Kg/cm3.
Bala de oxgeno
Manmetro. Todo tanque est provisto de un manmetro que mide la presin de oxgeno
en el interior de la bala. El manmetro consta de un reloj con una circunferencia graduada
expresada en l, mm de Hg, atmsferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la
presin existente en la bala.
Manmetro, vaso
y caudalmetro
Caudalmetro, manorreductor o flujmetro. En cualquiera de los casos, tanto si el oxgeno se toma de la llave de paso existente en la habitacin como si se toma de una bala,
es necesario para poder aplicarlo al paciente un Caudalmetro o Flujmetro. Este permite
controlar la cantidad de oxgeno que sale de la toma por minuto. Se expresa en l/minuto.
Consta de una vlvula para regular el flujo de salida de oxgeno.
Sistema de humidificacin
Para administrar el oxgeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado para que las mucosas del enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada
tratando de evitar su irritacin.
Para ello se hace pasar el gas por un frasco humidificador que contiene agua destilada. Se
llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37 C.
La tapa del frasco est perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm. aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de
293
oxgeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidificador quedando
2-3 cm. por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cnula, mascarilla, etc.).
Vaso y caudalmetro
8.1.1.2. Dispositivos para la administracin de oxgeno

En la actualidad existen varios mtodos para la administracin de oxgeno, con caractersticas
propias y distintas aplicaciones. Se pueden clasificar en dos grupos:
Sistemas de circuito abierto

*
Mascarillas: Gafas nasales, mascarillas oronasales.
Sonda o catter nasal.
Sistemas de circuito cerrado

*
Tienda de oxgeno.
Campana de oxgeno.
Cuando el paciente est en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por s solo,
debe hacerse una intubacin endotraqueal que facilita la administracin de oxgeno. Si est lcido
y colabora deben utilizarse los otros mtodos (sonda o catter nasal, gafas nasales, etc.).
1. Mtodos para la administracin de oxgeno al paciente por el sistema de circuito abierto
a) Sonda o catter nasal
Es un tubo de grosor variable y 25 cm de longitud aproximadamente, de goma o plstico flexible y
transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 ltimos cm del tubo.
Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalrgico.
Hay que vigilar su correcta posicin y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la
fosa en que se coloca el catter ya que puede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe.
b) Mascarillas
Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales.
1. Gafas nasales
Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultneamente. El
oxgeno se administra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola.
294
Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentracin de oxgeno

y resecan mucho las mucosas. Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc.
Gafas nasales
2. Mascarillas oronasales tipo Venturi o Ventimask

Son dispositivos de plstico transparente que cubren nariz y boca. Pueden tener varios orificios
laterales con la finalidad de que el oxgeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira
el paciente.
Cada mascarilla est preparada para administrar una concentracin de oxgeno determinada
que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las ms usadas son las que permiten administrar una concentracin del 24% y 28%.
Tambin permite regular el flujo de oxgeno por minuto. Se expresa mediante un nmero (2, 4,
6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que administrar.
Cada mascarilla presenta una numeracin: Ej: 24/4. Esto significa que para conseguir una concentracin de oxgeno del 24% hay que administrar un flujo de 4 litros por minuto.
Hay que verificar la mascarilla tipo venturi pues puede cambiar entre fabricantes, pero por norma general 3 litros/24%, 6 litros/28%, 9 litros/35%...
Las concentraciones de oxgeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la
anterior, se usan cuando se requiere administrar concentraciones
bajas de oxgeno.
Adems del anterior hay varios modelos en el mercado, con
caractersticas peculiares:
Mascarilla facial simple.
Mascarilla con bolsa reservorio sin reciclado o reciclado

parcial, para administrar concentraciones superiores; 6080% de oxgeno.
Mascarilla de traqueotoma con adaptador de tubo en T.
Mascarilla oronasal de no reinhalacin, la que produce

una concentracin de oxgeno ms alta (90-95%). Son
poco empleadas en el hospital por ser mal toleradas por
los pacientes.
Mascarilla oronasal
295
2. Mtodos para la administracin de oxgeno al paciente por el sistema de circuito cerrado

a) Tienda de oxgeno
Son tiendas de plstico transparente tendido de un soporte metlico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado. Se usa especialmente en nios/as, a los que resulta incmodo y difcil
colocarles una mascarilla de oxgeno y cuando se requiere administrar concentraciones de oxgeno
elevadas.
Para mantener las condiciones ptimas de temperatura, la tienda est provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. Tambin existe sistema de
control de la humedad y concentracin de oxgeno.
b) Campana de oxgeno
Es parecida a la tienda de oxgeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y
cuello, dejando libre el resto del cuerpo.
Procedimiento para instalar una sonda o catter nasal

Material necesario:
* Sonda de calibre adecuado.
* Esparadrapo hipoalrgico.
* Lubricante.
* Gas y cremas para el cuidado de la nariz.
* Sistema completo de administracin de oxgeno.
* Guantes estriles.
* Material para la higiene bucal.
Tcnica para instalarlo:
* Hay que calcular los cm de sonda que hay que introducir. Para ello se mide la distancia nariz-orejacuello.
* Colocarse guantes estriles.
* Lubricar la sonda en su extremo distal.
* Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensin (Roser).
* Introducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la vula.
* Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de
la oreja.
* Conectar la sonda al sistema de administracin de oxgeno.
* Calibrar el flujo de salida de oxgeno.
* Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes.
* Hacer la higiene bucal.
* Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicacin de cremas).
* Vigilar su funcionamiento.
296
Procedimiento para instalar mascarillas

Material:
* Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentracin y flujo de oxgeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.).
* Gasas.
* Sistema de administracin de oxgeno.
* Material para la higiene de la boca y nariz.
Tcnica para instalarla:
* Colocar la mascarilla sujetndola con la goma por detrs de las orejas.
* Hay que tener la precaucin de que al instalarla el oxgeno no llegue a
los ojos para evitar irritaciones.
* Regular el flujo de oxgeno que hay que administrar.
* Conectar la mascarilla con el sistema de administracin.
* Abrir la llave de paso.
* Vigilar su funcionamiento.
8.1.1.3. Precauciones en la oxigenoterapia

Es necesario un comportamiento tcnico correcto para evitar los accidentes.
Con el fin de evitar toda clase de errores es necesario lo siguiente:
Prohibir fumar, as como el manejo de llamas, cerca de la instalacin y del paciente.
Las botellas se colocan verticalmente y siempre sobre un portabotellas.
Comprobar la presin de oxgeno en las balas y tomas de la habitacin, etc.
Comprobar que el frasco humidificador contiene agua destilada hasta la seal indicada.
Comprobar que no existan fugas en las tomas de las habitaciones.
Controlar la temperatura de la habitacin. Las temperaturas elevadas pueden aumentar la

presin.
Al instalarlo verificar que la concentracin de oxgeno, humedad y flujo son adecuados a lo

prescrito.
Comprobar la instalacin a menudo.
Comprobar que el paciente se coloca en posicin de Fowler (si no tiene contraindicacin)

ya que esta es la posicin ideal para realizar este procedimiento.
Comprobar el estado de la piel del paciente.
Humedecer la cavidad oral del paciente para evitar resecaciones.
Comprobar el estado de las fosas nasales.
Administrar lquidos segn prescripcin mdica.
Especial vigilancia a los RN y prematuros. Comprobar frecuentemente el estado de las tiendas y campanas de oxgeno.
297
8.1.2. Ventilacin mecnica

Se denomina ventilacin mecnica (VM) a todo procedimiento respiratorio que emplee un aparato, denominado genricamente respirador, para introducir aire en los pulmones del paciente.
Los procedimientos para incrementar la ventilacin alveolar se dividen en dos grandes grupos,
dependiendo de cmo se acceda a la va area.
Se habla de Ventilacin mecnica invasiva (VMI), para referirse a aquellos casos en los que se
accede al interior de la va area de forma artificial, por medio de la intubacin endotraqueal, y de
Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI), para referirse a aquellos otros en los que se emplean
mascarillas nasales o faciales, en lugar de tubo endotraqueal.
8.1.2.1. Ventilacin mecnica invasiva (VMI)

La asfixia se produce como consecuencia de la falta de aire (oxgeno) en los pulmones o bien
por la imposibilidad de que el aire llegue a los alveolos pulmonares (obstruccin de las vas respiratorias; falta de los movimientos respiratorios de la caja torcica).
El respirador sustituye en estos casos a las funciones que en condiciones normales realizara la
caja torcica (costillas, msculos respiratorios, etc.) y el diafragma.
Hay dos tipos bsicos de respiradores, a saber:
Respiradores de presin. Estos aparatos permiten regular solamente la presin de insuflacin y exigen una estrecha vigilancia del paciente. Se usan por lo general por periodos de
tiempo cortos y rara vez para la reanimacin.
Respiradores de volumen. Estos aparatos permiten la regulacin de la presin de insuflacin, la frecuencia respiratoria por minuto, el volumen corriente, el porcentaje de oxgeno
y la relacin inspiracin-espiracin. Son fciles de regular y no exigen una vigilancia tan
estrecha como en el caso anterior. Se utilizan principalmente en la reanimacin respiratoria.
Respirador de presin
Protocolo a seguir para la ventilacin mecnica

Es realizada por personal sanitario especializado y hay que disponer el material necesario:
298
Respirador de volumen o presin segn se prescriba.
Batea.
Material para realizar la intubacin endotraqueal.
Toma de conexin.
Tubos para las conexiones del respirador.
Para realizarlo hay que lavarse las manos con agua y un antisptico segn el protocolo establecido. A continuacin es necesario explicarle al paciente, si est consciente, lo que se va a realizar:
Ponerse guantes.
Preparar el respirador poniendo a punto todos los sistemas de conexin y estableciendo los
parmetros de ventilacin deseados.
Hacer la intubacin endotraqueal.
Conectar al paciente el respirador.
Programar las alarmas de aviso por si se produjese alguna alteracin.
Observar la marcha del respirador una vez colocado, al principio de forma continua y despus segn la frecuencia establecida en el servicio.
Atencin a los cuidados del paciente intubado:

*
Facilitar higiene bucal y nasal del paciente frecuentemente debido a que la cavidad
bucal es una fuente primaria de infeccin para estos pacientes.
Cambios de los sistemas segn protocolo de la unidad. Generalmente, los humificadores se cambian cada 24 horas y los tubos corrugados cada 48 horas.
8.1.2.2. Ventilacin mecnica no invasiva

La Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) se usa regularmente desde mediados del siglo
XX, pero fue en la dcada de los 80 cuando se populariz definitivamente su uso, especialmente
en los tratamientos domiciliarios y en las emergencias prehospitalarias y hospitalarias. El aumento en la utilizacin de este procedimiento teraputico se debe, por un lado, a la mejora en la
fabricacin de las mascarillas de silicona y, por otro, a la disminucin de las complicaciones en
relacin con la VMI.
Ventajas de la VMNI:
Suele ser mejor tolerada por el paciente.
No suele requerir sedacin.
Su uso es ms rpido y seguro y menos traumtico.
El destete suele ser igualmente ms rpido y seguro.
Permite la tos y eliminacin de secreciones.
Permite que el afectado siga usando su propia musculatura respiratoria.
Evita las complicaciones que supone la intubacin traqueal: lesiones, neumonas nosocomiales, barotraumatismos.
299
Contraindicaciones de la VMNI:
Coma.
PCR.
Vmitos.
Alteracin hemodinmica grave.
1. Presin positiva continua en la va area (CPAP)

El paciente respira espontneamente (tanto en la inspiracin como en la espiracin) un flujo de
aire a una presin por encima de la atmosfrica. Al administrar un nivel de presin constante en la
va area, se consigue reclutar los alveolos colapsados.
La presin durante la inspiracin (IPAP), es igual a la presin durante la espiracin (EPAP), consiguindose una presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
La CPAP permite mejorar la oxigenacin durante los primeros minutos del tratamiento, siendo
considerada como la forma de ventilacin ms fisiolgica y menos traumtica. El sistema ms usado es el de flujo libre mediante el denominado Mtodo CPAP Boussignac.
2. La ventilacin con presin de soporte (PSV)
En este caso el respirador administra una presin inspiratoria que se programa a un determinado valor, mientras que la espiracin se realiza a presin atmosfrica. Dentro de los sistemas de PSV,
el ms conocido y usado es la Presin de soporte binivel (BIPAP). En esta situacin, se le aade una
presin al final de la espiracin (PEEP).
Al utilizar la BIPAP, aplicamos un nivel de presin durante la inspiracin (IPAP) y un nivel menor
durante la espiracin (EPAP).
BIPAP
La VMNI, en cualquiera de sus variantes, se est demostrando como una alternativa vlida en el tratamiento de muchos trastornos respiratorios, que hasta ahora estaban abocados a la intubacin orotraqueal y la conexin a ventilacin mecnica, con todos los efectos
secundarios que esto produca.
En la actualidad sus principales indicaciones son:
300
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercpnica y/o hipoxmica: EPOC reagudizado, edema
pulmonar cardiognico, crisis asmtica, bronquiectasias, sndrome de distrs respiratorio agudo, deformidades de la caja torcica, trastornos neuromusculares (miastenia grave, distrofias).
Insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica. EPOC, asma, fibrosis qustica.
Sndrome de las apneas obstructivas del sueo.
Sndromes de hipoventilacin alveolar por afectacin de SNC.
Apoyo para el destete del respirador tras ser sometido a VMI.
8.2. Drenaje torcico mediante puncin pleural

La puncin pleural tambin se conoce con el nombre de toracocentesis, y consiste en la extraccin del lquido de la cavidad pleural.
8.2.1. Material
Hule para proteger la cama.
Servilletas desechables para cubrir el hule.
Paos estriles fenestrados.
Algodones estriles.
Jeringas con solucin al 1% de procana (anestsico local).
Guantes estriles.
Apsitos estriles.
Tela adhesiva o esparadrapo.
Aparato de aspiracin.
Agujas de diferentes tamaos y bisel corto para no perforar el pulmn.
Agujas delgadas para exudados serosos.
Agujas gruesas para exudados purulentos.
O bien, catter de plstico, que pasa a travs de una aguja y reduce el riesgo de puncin
pulmonar.
Pinzas estriles.
8.2.2. Preparacin del paciente
Informacin.
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada. Tipos de posiciones:

*
Decbito lateral o prono.
Acostado sobre el lado afectado. El brazo de dicho lado se colocar sobre la cabeza o
hacia delante.
301
Sentado al lado de la cama con los pies apoyados sobre un cojn colocado en el respaldo de la silla.
El paciente debe estar abrigado para evitar enfriamientos. Slo se descubrir la zona necesaria (de la puncin).
8.2.3. Procedimiento
Comprobar el aparato de aspiracin, colocando el tubo que va a ser conectado con la aguja
de aspiracin dentro de un vaso con agua y abrir la llave de paso perteneciente a esta rama.
Si el agua entra rpidamente dentro del frasco, tambin lo har el lquido torcico.
Limpiar y desinfectar la piel en la zona de la puncin.
El mdico anestesiar el punto de puncin con solucin de novocana al 1%.
El mdico realizar la puncin. La aguja se inserta en el punto medio entre dos costillas, para
evitar los vasos intercostales, y durante la inspiracin, cuando los espacios son ms anchos.
La enfermera/o ensear al paciente a no moverse, no toser, mientras la aguja est en la

pared torcica.
Si la tos es inevitable el mdico retirar temporalmente la aguja.
302
Se le coloca a la aguja un adaptador con llave de paso para evitar la entrada de aire en la
cavidad pleural, cerrando la llave.
Cuando se coloca la aguja se ajusta la jeringa o el frasco de vaco, y la succin que se produce extrae el lquido de la cavidad.
Una vez iniciado el tratamiento, la llave de paso permanece cerrada a la bomba de succin;
y deber estar cerrada la llave de paso a la aguja hasta que el mdico diga que se abra.
Cuando se abre la llave de paso el lquido debe afluir al frasco de vaco.
Si se desea una muestra no contaminada para su estudio, el mdico puede tomarla mediante una jeringa y un pequeo frasco cerrado de boca ancha.
Se debe observar cuidadosamente el estado del paciente durante todo el tratamiento (color, pulso, respiracin).
Cuando el mdico retire la aguja se colocar un apsito estril.
Posteriormente, hay que vigilar el esputo. Si aparece sangre indica una lesin de tejido
pulmonar.
Se debe etiquetar el frasco conteniendo el lquido. Se anotar la fecha, nombre del paciente, departamento clnico, naturaleza del lquido y anlisis que deben realizarse.
Anotacin y registro del tratamiento (cantidad, color, tipo de lquido extrado, duracin del
tratamiento, sntomas aparecidos...).
Anotacin de las muestras obtenidas y el motivo por el que se envan al laboratorio.
8.3. Broncoscopia
8.3.1. Material
Material ptico: fibrobroncoscopio, fuente de luz fra, cmara fotogrfica.
Material para establecer campo estril.
Fuente y equipo de aspiracin.
Fuente y equipo de oxgeno.
Protector dental y lubricante.
Sistema de recogida de muestras bronquiales.

Frascos con formol, alcohol y suero salino al 0,9%.
Cepillo para citologa.
Tubos con solucin de Ringer (para cepillado

microbiolgico).
Conexiones y portas de cristal.
Medicacin: lidocana al 2%, atropina, adrenalina,

salbutamol, anestesia tpica, suero salino al 0,9 fro
y a temperatura ambiente.
1. Mantener en ayunas desde las 24 horas del da anterior.
2. Explicar al paciente la tcnica que se va a realizar, intentando conseguir su colaboracin.
3. Se retirar la dentadura postiza.
4. El enfermero premedicar con Atropina segn prescripcin mdica, y a los 30 minutos colocar al paciente en la cama en decbito supino.
5. Establecer el campo estril en la zona anterior del cuello y ayudar en la administracin de
anestesia a nivel de la membrana intercricotiroidea. Administrar anestesia tpica en fosas
nasales y faringe.
6. Conectar la fuente de luz y sistema de aspiracin al fibroscopio, lubricando su parte distal
para su introduccin por las fosas nasales o por boca.
7. Cooperar con el mdico en la realizacin de la tcnica.
8. Preparar lidocana al 2% para inyeccin a presin a travs del canal de biopsia, cuando se
requiera anestesiar.
9. Preparar cepillo y pinza de biopsia para extracciones para anatoma patolgica que se depositarn en los frascos preparados.
10. Finalizada la prueba, se mantendr al paciente en ayunas durante 2 horas para evitar posibles broncoaspiraciones.
11. Vigilar las constantes vitales y el sangrado que se pueda producir (hemoptisis).
303
8.4. Aerosolterpia
La aerosolterapia es un tratamiento habitual en los servicios de ORL, pediatra, neumologa y
alergologa, aunque tambin lo vienen utilizando los mdicos de Atencin Primaria. La aerosolterapia es la forma de tratamiento que utiliza aerosoles de manera que stos son pulverizados para
ser empleado por inhalacin.
El frmaco ms utilizado es el salbutamol, que es un agonista beta-adrenrgico de los receptores E2. Este frmaco en aerosol es utilizado en el tratamiento del asma bronquial y del broncoespasmo asociado a EPOC, bronquilectasia o infecciones pulmonares.
Como reacciones adversas del salbutamol destacan la taquicardia, palpitaciones, temblor, ansiedad y cefaleas.
8.5. Otros procedimientos

8.5.1. Aspiracin bucal y nasal de secreciones
Es la aspiracin de secreciones a travs de un catter conectado a una fuente de aspiracin.
Procedimiento:
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
Lavado de manos.
Uso de un guante estril (es una tcnica estril, pues puede producir contaminacin
bacteriana).
Colocar al paciente, si est consciente, en posicin de semi-fowler. Si tiene prescrito oxgeno hiperventilarlo antes y despus de la tcnica (esta tcnica puede producir hipoxemia y arritmias).
Sondas de aspiracin
de diferentes tamaos
304
Tomar el extremo del catter con la mano enguantada y el tubo de aspiracin con la otra mano.
Conectar el catter a la aspiracin.
Retirar el catter de su envoltorio teniendo la precaucin de no contaminarlo.
Humedecer la punta del catter con agua o solucin salina estril.
Insertar el catter a travs de la boca o nariz.
Retirar el catter con un movimiento suave de rotacin mientras se logra la aspiracin al

colocar un dedo sobre el conector en Y o el orificio de salida de aire.
La aspiracin no debe continuarse ms de 15 segundos en cada ocasin.
Extraer el catter y limpiar la punta con una gasa estril.
Eliminar los catteres desechables.
Anotarlo en la historia de enfermera.
8.5.2. Recogida de esputos por medio de la tos

Para hacer un recogida de esputos la enfermera proceder de la siguiente forma:
Lavado de manos y uso de guantes desechables, si vamos a colaborar con el paciente.

Cuando la toma de muestra es rutinaria para el paciente, lo hace l solo.
Enjuagar la boca del paciente.
Pedir al paciente que haga respiraciones profundas y tosa, utilizando los msculos pectorales, tres o cuatro veces. Esto, realizado varias veces, produce la movilizacin de secreciones
lo cual provoca la tos espontneamente.
Durante la tos, las secreciones llegan a la boca y es cuando el paciente la escupe en el recipiente estril.
Anotarlo en las observaciones de enfermera.
8.5.4. Pruebas de funcin pulmonar

Las pruebas bsicas empleadas para determinar el perfil de la funcin pulmonar del paciente son:
8.5.4.1. Espirometra
La espirometra fue introducida por Hutchinson en 1846 como tcnica de exploracin funcional respiratoria. La funcin del espirmetro es la de revelar, cuantificar y confirmar una alteracin
funcional ya sospechada por la clnica del paciente. Es la determinacin que permite medir los
volmenes pulmonares y los flujos ventilatorios.
Los aparatos bsicos para determinar la funcin pulmonar son el espirmetro y el
neumotacgrafo.
1. Tipos de espirmetros
Sobre la base del sistema de llenado de aire que almacenan, se clasifican en hmedos y secos.
Hmedos o de campana. Permiten la medicin de la capacidad vital no forzada y forzada.
Secos. Con este espirmetro slo se mide la capacidad vital forzada y sus derivados por
medio de una grfica curva-volumen.
305
2. Neumotacgrafos
Actualmente todos los espirmetros utilizan como unidad de medida el neumotacgrafo (el ms conocido es el tipo Fleich), que mide de forma instantnea el flujo de aire que lo atraviesa y, a partir de su integracin a lo largo del tiempo, calcula el volumen pulmonar sin necesidad de almacenar el aire espirado.
3. Indicaciones de la espirometra
La espirometra est especialmente indicada en:
La valoracin inicial del paciente con enfermedad pulmonar reconocida.
Deteccin de enfermedades respiratorias subclnicas.
Seguimiento del curso de una enfermedad.
Valoracin de la respuesta al tratamiento.
Estudio de la capacidad laboral.
Estudios epidemiolgicos.
Evaluacin pre-operatoria.
4. Espirometra forzada
La espirometra forzada se basa en la realizacin de una espiracin con la mayor celeridad y
esfuerzo posible, desde el punto de mxima inspiracin o de capacidad pulmonar total (total
lung capacity, TLC) hasta la situacin de no poder expulsar ms aire. En este punto, el nico aire que
permanece en los pulmones es el volumen residual (residual volume, RV).
Parmetros que determina:
FVC, FEV1, ndice de Tiffeneau, FEF25-75.
Mediante esta tcnica se miden globalmente los distintos factores que determinan la capacidad
ventilatoria del paciente, haciendo una distincin entre las alteraciones de la capacidad ventilatoria
que cursan con disminucin del flujo espiratorio mximo, llamadas alteraciones ventilatorias de
tipo obstructivo, de las alteraciones caracterizadas por una disminucin del volumen pulmonar,
denominadas alteraciones de tipo restrictivo o no obstructivo.
Los usos de la espirometra forzada son la orientacin diagnstica, evaluacin del grado de
disfuncin y el seguimiento de la evolucin del paciente.
Preparacin del paciente para la realizacin de una espirometra
306
Informar al paciente de la prueba a realizar, utilizando para ello un lenguaje de fcil comprensin.
Aunque no es necesario el ayuno se debe evitar las comidas copiosas antes de la prueba pues puede disminuir la
capacidad de espirar aire.
La ropa ajustada puede producir un efecto negativo y por ello se recomienda usar ropa que no oprima.
Es importante no haber realizado ejercicio fsico en los 30 minutos previos a la prueba (una medida buena es
asistir con antelacin a la cita para estar en reposo 15-30 minutos antes de la prueba).
No debe fumar en las horas previas (4-6 h) a la realizacin del examen, ni tomar bebidas con cafena (caf, t, cola)
No debe tomar medicacin broncodilatadora previamente, excepto cuando sea imprescindible (en cuyo caso
debe comunicarlo antes de la prueba):
* 6 horas para los agonistas 2 de corta duracin (salbutamol, terbutalina).
* 12 horas para los agonistas 2 de larga duracin (salmeterol, formoterol) y teofilinas retardadas.
* 24 horas para broncodilatadores de accin prolongada (tiotropio).
5. Interpretacin de la exploracin funcional respiratoria

El anlisis de los flujos y de los volmenes permite diferenciar la patologa pulmonar en
categoras:
Alteracin ventilatoria obstructiva
Se evidencia una alteracin del FEV1, del FEF25-75 y del ndice FEV1/FVC. Este patrn de alteracin
espiromtrica se evidencia en enfermedades que cursan con aumento de la resistencia de las vas
areas (asma bronquial) o disminucin de la elasticidad pulmonar (enfisema).
Otra prueba que tambin es utilizada para valorar el grado de obstruccin de la va area
(asma) es la determinacin del flujo espiratorio mximo (FEM), utilizando para ello un flujmetro,
que depende de la talla, edad y sexo del paciente.
FEV1 alterado:
Asma.
Bronquitis.
Enfisema.
Obstrucciones localizadas.
Patrn espiromtrico obstructivo:

FEV1/FVC
< 70% (valor real).
FVC
Normal o p
FEV1
p(< 80% del valor de referencia).
FEF25-75
pp(< 60% del valor de referencia).
Grados de alteracin obstructiva:

El grado de disfuncin, se establece sobre la base de la dimensin de la reduccin del FEV1.
Intensidad moderada:
65% d FEV1 < 80% valor de referencia.
Intensidad mediana.
Intensidad grave.
Intensidad muy elevada.

FEV1 < 30% valor de referencia.
Alteracin ventilatoria restrictiva o no obstructiva

Lo ms particular de este patrn es la disminucin del FVC. El FEV1 y el FEF25-75 disminuyen de
forma paralela al FVC, o se mantienen invariables.
El ndice de Tiffeneau es normal o est aumentado.
307
VC alterado:
Alteraciones de la pared torcica.
Alteraciones de los msculos respiratorios.
Enfermedades intersticiales.
Anomalas alveolares o pleurales.
Patrn espiromtrico restrictivo:

FEV1/FVC
t 85%.
FVC
pp(< 80% del valor de referencia).
FEV1
Normal o p
FEF25-75
Normal o p
8.5.4.2. Curvas flujo - volumen

El estudio de los flujos inspiratorios y espiratorios orienta sobre la capacidad del individuo para
movilizar los volmenes pulmonares.
Es una tcnica consistente en la realizacin de una espiracin forzada seguida de una inspiracin
mxima, con el consiguiente registro grfico de las curvas flujo-volumen inspiratoria y espiratoria.
10.0
Flujos(litros/segundo)
Flujo respiratorio mximo(FEM)

8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
0.0
2.0
3.0
1.0
Volumen (litros)
4.0
FVC
La curva flujo-volumen, realizada con el neumotacgrafo y registrada es una tabla X-Y, permite
el estudio de la funcin pulmonar en el trascurso de un ciclo respiratorio.
Una alteracin de los flujos espiratorios es significativo de inestabilidad bronquial.
Curva flujo-volumen en la alteracin ventilatoria obstructiva.
La curva se torna cncava. La disminucin del FEF25-75 permite detectar una afectacin de las
vas areas antes de que se produzca la disminucin del FEV1.
Curva flujo-volumen en la alteracin ventilatoria restrictiva.
La relacin flujo-volumen es normal, ya que se produce una disminucin de los flujos proporcional a los volmenes.
308
8.5.4.3. Espirometra simple

Tcnica consistente en la realizacin de una inspiracin mxima a partir de una situacin de
reposo, seguida de una espiracin hasta el VR. A diferencia de la espirometra forzada, esta tcnica
no se realiza con el mximo esfuerzo y celeridad.
Mediante la espirometra simple obtenemos los valores de VC y CI.
8.5.4.4. Gasometra en sangre

Es una tcnica imprescindible para llevar el estudio de los gases en sangre, ya que nos
permite apreciar el equilibrio entre el metabolismo y la respiracin. Se mide: la oxigenacin
(presin parcial de O2 y saturacin), la ventilacin (presin parcial de CO2) y el equilibrio cidobsico (PaCO2 y HCO3).
Esta tcnica est indicada ante la clnica de insuficiencia respiratoria, en el estudio de la alteracin ventilatoria restrictiva, ante alteracin ventilatoria obstructiva de gran intensidad y en el
estudio preoperatorio de pacientes con patologa pulmonar.
Tcnica
Toma de muestra de sangre de las arterias radiales, humeral o femoral. Esta se realiza con una
jeringuilla heparinizada, y sin aire, para evitar los falsos resultados por disolucin de CO2 y la absorcin de O2.
Antes de realizar la puncin debemos explicar al paciente el procedimiento, debemos intentar
que est tranquilo, ya que si se encuentra ansioso iniciar una hiperventilacin que alterar los
niveles gaseosos de la sangre.
La puncin se realizar con una inclinacin aproximada de 60-90 y sabremos que es sangre
arterial porque su color es rojo fuerte y porque podremos apreciar los latidos en ella, ya que su
presin es mucho mayor que en la sangre venosa.
Esta jeringuilla debe presentar anticoagulante en su interior para evitar que la sangre se coagule. El coagulante de eleccin suele ser heparina, nunca EDTA, y tiene que tener un tapn donde
debemos pinchar la aguja una vez realizada la extraccin, ya que si la sangre se pone en contacto
con el aire los niveles de los gases vern alterados.
Una vez realizada la extraccin la sangre debe llevarse de forma inmediata al laboratorio para
su anlisis (10-15 minutos), ya que la sangre sigue consumiendo oxgeno y desprendiendo dixido
de carbono; si no es posible su anlisis inmediato colocaremos la muestra en un recipiente con
hielo para intentar detener, en lo posible, el consumo de oxgeno. El fro enlentece el metabolismo
y los cambios en los gases sanguneos.
Si el paciente est recibiendo oxgeno mediante respiracin asistida o mascarilla debemos informar al laboratorio, especificndolo en la peticin de la gasometra.
Test de Allen
El test de Allen slo requiere un par de minutos, y asegura la perfusin de sangre hacia la mano
por parte de ambas arterias: la arteria radial y la arteria cubital. Debemos pensar que, si rompemos
309
la arteria o formamos un trombo en la misma y no funciona la otra arteria, quedar comprometida

la vascularizacin de la mano. La tcnica de realizacin es muy simple:
Colocaremos el dedo corazn sobre la arteria radial y el pulgar sobre la arteria cubital, manteniendo la palma de nuestra mano por debajo de la mueca del paciente y apretando con
fuerza con el objeto de obstruirlas al mismo tiempo.
Pediremos al paciente que cierre con fuerza el puo y que lo mantenga as durante 1 minuto para reducir la afluencia de sangre.
Al cabo de este tiempo pediremos al paciente que abra la mano.
Si ambas arterias estaban bien presionadas la mano aparecer blanca, ya que hemos obstruido la llegada de sangre.
Liberaremos la arteria cubital levantando el dedo pulgar, si sta es permeable la mano deber volver a su color normal y se considera la prueba como positiva, si permanece blanca consideraremos que la arteria cubital no es permeable y realizaremos la puncin en otra arteria.
Los datos obtenidos con la gasometra normal en sangre y sus posibles modificaciones son los
siguientes:
pH:
Expresa la concentracin de iones de hidrgeno.
Expresa la acidez sangunea e informa sobre el equilibrio cido-bsico.
Valor normal: 7,40 0,02.
Aumento del valor normal o alcalosis.
Disminucin del valor normal o acidosis.
Valor normal en neonatos: 7,35-7,45
PaCO2
Presin parcial de CO2 en sangre arterial.
Valor normal en adultos: 40 2 mm Hg.
Aumento del valor normal o hipercapnia.
Disminucin del valor normal o hipocapnia.
Valor normal en neonatos: 35-45 mm Hg.
PaO2
Presin parcial de O2 en sangre arterial.
Valor normal en adultos: 90 5 mm Hg.
Disminucin del valor normal o hipoxia.
Valor normal en neonatos: 50-70 mm Hg.
SaO2
310
Saturacin de oxgeno en sangre. Concierne al porcentaje de O2 transportado por la

hemoglobina.
Presin parcial de CO2 en sangre arterial.
Valor normal: 95-98%.
Disminucin del valor normal o desaturacin.
Valor normal en neonatos: 88-94%.
HCO3
Cantidad de bicarbonato disuelto en sangre.
Valor normal: 24 mmol/l.
Aumento del valor normal o aumento de las bases.
Disminucin del valor normal o disminucin de bases.
Valor normal en neonatos: 20-24 mmol/l.
Hemoglobina
Valor normal: 12-15 g/100 ml de sangre.
Aumento del valor normal o poliglobulia.
Disminucin del valor normal o anemia.
Equilibrio cido-base
El pH depende de la tasa de HCO3 y de la PaCO2.
Estos valores se relacionan en la ecuacin de Henderson-Hasselbach:

pH = pK + log
HCO3
PaCO2
pK= 6,1
La modificacin de pH (acidosis o alcalosis) puede tener un origen metablico (HCO3) o respiratorio (PaCO2) y comporta una compensacin inversa.
Por tanto, tenemos dos tipos de compensacin:
Respiratoria para la PaCO2 (compensacin inmediata en el tiempo).
Renal para el HCO3 (compensacin a las 24/48 horas).
8.5.4.5. Trastornos respiratorios

1. Acidosis respiratoria
Aparece en la hipoventilacin alveolar y se caracteriza por una PaCO2 elevada y un pH bajo.
La retencin persistente de CO2 (hipercapnia) y la acidosis alteran el umbral renal y promueven
la retencin renal de HCO3, aumentando su concentracin, con lo que el pH se eleva hasta valores
normales, aunque la PaCO2 no haya cambiado.
311
2. Alcalosis respiratoria
Acidosis
respiratoria
Alcalosis
respiratoria
Acidosis
metablica
Alcalosis
metablica
Normal
NC
NC
NC
NC
H2CO3
en mEq/l
27
27
44
27
20
15
15
45
45
H2CO3 en
mEq/l
1,35
2,7
2,7
0,7
0,7
1,35
1,35
1,7
BHCO3/
H2CO3
20:1
10:1
16:1
38,6:1
24,1:1
12,6:1
17:1
33,1:1
26,2:1
PCO2
mmHg
40
90
90
30
25
40
30
40
55
pH
7,4
7,1
7,3
7,6
7,56
7,2
7,33
7,62
7,52
NC: No compensada. C: Parcialmente compensada
Debido a una hiperventilacin alveolar se produce una eliminacin excesiva de CO2 y una consiguiente elevacin del pH.
La compensacin renal consiste en una excrecin de HCO3 y, por tanto, el pH vuelve a valores
normales.
8.5.4.6. Trastornos metablicos

1. Acidosis metablica
Debido a una acumulacin de cidos o a una prdida de HCO3, por ejemplo, en la diabetes
descompensada (cetoacidosis diabtica) o en la diarrea abundante, se produce una disminucin
del pH (en nios lactantes con una hiperalimentacin puede aparecer).
El aumento en la concentracin de H+ es un estimulante respiratorio. A medida que el nivel de
ventilacin aumenta, la PaCO2 disminuye y el pH aumenta.
2. Alcalosis metablica
Debido a un aumento de los niveles de HCO3 o a una prdida de cidos, por ejemplo en el
vmito prolongado, se produce un aumento del pH.
312
Equilibrio
cido-bsico
Etiologa
-
HCO 3
Alcalosis
metablica
Compensacin
S
PaCO2
Retorno del pH a 7,4

Alcalosis metablica compensada
NO
PaCO2
estable
El pH se mantiene alcalino
Alcalosis metablica no compensada
HCO3p

Alcalosis respiratoria compensada
NO
HCO3
estable
El pH se mantiene alcalino
Alcalosis respiratoria no compensada
PaCO2 p

Acidosis metablica compensada
NO
PaCO2
estable
El pH se mantiene cido
Acidosis metablica no compensada
HCO3
NO
HCO3
estable
pH
Alcalosis
PaCO2 p
Alcalosis
respiratoria
HCO`3 p
Acidosis
metablica
pH p
Acidosis
PaCO2
Acidosis
respiratoria
Evolucin del pH y terminologa

Acidosis respiratoria compensada
El pH se mantiene cido
Acidosis respiratoria no compensada
Este aumento del pH produce una depresin respiratoria, con un aumento de la PaCO2, con lo que
el pH disminuye. La excrecin renal de HCO3 tambin contribuye a restablecer el equilibrio cido-base.
9. Cuidados de enfermera a personas con vas areas

Artificiales: Intubacin endotraqueal y traqueostomas
9.1. Intubacin endotraqueal
La Intubacin endotraqueal es la mejor manera de aislar una va area comprometida, siendo
la tcnica de eleccin en los casos que peligre la vida del paciente.
Los criterios de intubacin son apnea, escala de coma de Glasgow < 8 y dificultad respiratoria (entendiendo la dificultad respiratoria como disnea, uso de musculatura accesoria y/o respiracin superficial).
En la prctica hay tres tipos de intubacin:
Intubacin orotraqueal. Es la ms empleada. Se realizar con la ayuda de un laringoscopio, precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamao adecuado (n.
8 en mujeres y n. 8,5 en hombres).
En pacientes peditricos utilizaremos tubo sin neumotaponamiento, calculando su tamao
por la regla de sumar la edad en aos ms 16 y dividindolo por 4, o bien, por el tamao del
dedo meique, escogiendo el que ms se aproxime a l.
313
Intubacin nasotraqueal. Se puede realizar en pacientes en los que se sospecha lesin

de columna cervical, fractura mandibular, o en los que la intubacin orotraqueal no sea
posible. Los tubos sern de menor dimetro (n. 7 o 7,5) y la mucosa nasal debe ser irrigada
previamente con una solucin anestsica y vasoconstrictora para evitar epistaxis.
Intubacin con transiluminacin. Cuando una luz brillante se introduce en la va area

superior, puede ser percibida a travs de los tejidos del cuello cuando se encuentra en el
interior de la laringe o trquea. Esto permite guiar la punta del tubo a travs de la glotis sin
visualizar directamente las cuerdas. Se denomina mtodo visual indirecto.
Procedimiento de intubacin
Material
Tubo nasotraqueal u orotraqueal.
Fiador.
Anestsico en aerosol.
Laringoscopio y palas de diferente tamao.
Pinzas de Magill.
Equipo de aspiracin y material de aspiracin segn protocolo. Utilizar sondas de aspiracin

de grueso calibre.
Jeringas y agujas.
Drogas para producir sedacin y relajacin.
Esparadrapo para fijar el tubo a la piel.
Sistema de proteccin antiescaras.
Procedimiento
1. Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza en hiperextensin.
2. Aplicar lubricante en los 4 primeros cm del tubo.
3. Introducir el laringoscopio en la cavidad bucal por el lado derecho cogindolo con la mano
izquierda. Desplazar la lengua hacia el lado derecho y alcanzar el pliegue gloso-epigltico
con el extremo de la pala.
4. Elevar el laringoscopio perpendicularmente y se desplazar hacia arriba el maxilar inferior,
pudiendo verse entonces las cuerdas vocales.
5. Hacer progresar el tubo a travs de la glotis y trquea, dando por finalizada la intubacin
una vez introducido el tubo unos 5 cm a travs de la laringe.
6. Antes de proceder a introducir el tubo debe asegurarse que el baln distal que obstruye el
espacio exterior del tubo no tenga prdidas insuflndole aire y posteriormente retirndola
para poder introducir el tubo con fiador.
7. Colocado el tubo, se hincha el baln con la cantidad mnima que permita la obstruccin
efectiva (controlar la presin del baln con un manmetro de presin) y se conecta a ventilacin mecnica o a otro sistema de ventilacin.
8. Sin mover el tubo de su posicin inicial, hacerle una seal a la altura de la comisura de los
labios y proceder a fijarlo con cinta de retorta.
9. Establecida la tcnica e instaurada la ventilacin, se registrar todo el proceso, modalidad de
ventilacin, parmetros respiratorios e incidencias.
10. Si el paciente est consciente, tranquilizarle, explicarle la imposibilidad de comunicarse verbalmente de momento, etc.
314
Material necesario
para una intubacin
Cuando no es posible la intubacin se utilizan otras tcnicas:
Puncin cricotiroidea:
Para ello se punciona con un angiocatter del nmero 14 a travs de la membrana cricotiroidea.
Esta tcnica precisa de conexiones especiales para asegurar una oxigenacin de alta presin.
Cricotiroidotoma:
Existen sistemas preparados para esta tcnica. En toda caso, y en situaciones extremas, se
puede realizar una incisin de 1 cm sobre el cartlago cricoides, introduciendo el mando del
bistur girndolo posteriormente 90 para introducir la cnula de traqueotoma.
9.2. Traqueotoma
Denominamos la traqueotoma como tcnica quirrgica mediante la cual se abre un orificio entre el segundo o tercer anillo traqueal, cuyo objetivo es el paso de aire entre la trquea y el exterior,
para permitir la respiracin, por medio de una cnula. De esta forma se reduce el espacio muerto de
la va area superior (en unos 150 ml) disminuyendo el esfuerzo respiratorio del paciente.
La traqueotoma se practica en los casos de perturbacin grave de la funcin ventilatoria, de
forma que asegure la entrada de aire en el rbol traqueobronquial.
Dichas perturbaciones pueden ser debidas a:
Obstruccin respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o trquea, secundaria a: edema local

(infeccin, alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos.
Intubacin prolongada.
Retencin de secreciones con aspiraciones frecuentes y neumona de repeticin.
Reduccin del espacio muerto en la insuficiencia respiratoria crnica.
Se puede dar el caso de que ante una disnea severa, en la que no sea posible la intubacin y se
prevea una parada cardiorrespiratoria, haya que realizar una traqueotoma de urgencia.
Adems de la traqueotoma reglada o la urgente, existen otras formas para permitir la entrada
de aire por la trquea:
Traqueotoma percutnea, menos cruenta, reduciendo el riesgo de estenosis traqueal y disminuyendo la incidencia de infecciones, pudindose adems realizar en la cama del paciente.
Traqueotoma translarngea, aunque al igual que la anterior tambin puede realizarse en

la cama del paciente, tiene un menor uso por su complejidad, riesgos y medio de abordaje
(desde el interior de la trquea).
315
44
1. Fisiologa del aparato cardiocirculatorio

2. Insuficiencia cardaca
3. Isquemias. Sindrome coronario agudo
4. Alteraciones arteriales y venosas
5. Insuficiencia venosa crnica (IVC)
6. Hipertensin arterial
8. Pericarditis aguda
9. Aneurisma artico
10. Procedimientos y tcnicas de Enfermera
44
de enfermera a
personas con problemas
cardiovasculares
1. Fisiologa del aparato cardiocirculatorio

1.1. Ciclo cardiaco
El ciclo cardiaco consta de dos fases o periodos consecutivos, uno de contraccin llamado
sstole y otro de relajacin denominado distole.
El ndulo sino-auricular genera cada cierto tiempo un potencial de accin de forma espontnea, que da lugar a cada ciclo cardiaco. Este potencial se propaga por las aurculas desencadenando la llamada sstole auricular.
En la sstole auricular se contrae el msculo cardiaco de ambas aurculas, aumentando la
presin interna de sus cavidades, de manera que se abren las vlvulas aurculo-ventriculares y la
sangre pasa de las cavidades auriculares a las ventriculares. Al llenarse los ventrculos las vlvulas
vuelven a cerrarse. Entonces se inicia la fase de sstole ventricular, que coincide con una fase de
reposo de las aurculas llamada distole auricular.
Seccin del corazn:

cavidades cardiacas
En la sstole ventricular se contrae el msculo de los ventrculos, aumentando la presin sangunea dentro de las cavidades ventriculares. Entonces se abren las vlvulas artica y pulmonar y la
sangre es bombeada a presin a la arteria aorta y a la arteria pulmonar. Al trmino de la sstole se
cierran las vlvulas y los ventrculos entran en la llamada fase de distole ventricular.
El nmero de ciclos cardiacos por unidad de tiempo determina la frecuencia cardiaca. sta
consiste en el nmero de latidos por minuto que es capaz de realizar el corazn. En un adulto joven
y sano la frecuencia media es de 70 latidos/minuto en estado de reposo.
1.2. Presin arterial

El corazn se contrae intermitentemente determinando un flujo sanguneo pulstil. Pero, en la
realidad, la sangre que circula por el sistema vascular no lo hace de forma pulstil sino de manera
continua. La sangre que sale del VI en la sstole distiende la aorta, de manera que durante la distole
la aorta se contrae bombeando la sangre hacia adelante.
318
La presin arterial es la fuerza que la columna de sangre ejerce sobre las paredes arteriales. El
mximo valor se alcanza con la sstole cardiaca y se denomina presin sistlica.
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES [[[[\
El valor mnimo se registra con la distole y se denomina presin diastlica.

El valor normal de la presin sistlica, tambin llamada mxima, es de 120 mmHg en una persona
adulta, joven y sana. El valor normal de la presin diastlica o mnima es de 80 mmHg. La presin arterial
va disminuyendo desde la aorta a los capilares, de manera que la presin a nivel capilar es de 15 mmHg.
La diferencia entre ambas es la llamada presin de pulso o presin diferencial.
1.3. Presin venosa

El sistema venoso es el responsable de conducir la sangre de los tejidos hacia el corazn. El
sistema venoso acta tambin como reserva de sangre. La presin a nivel de la entrada en la AD
es de 0-5 mmHg.
El retorno venoso es el volumen de sangre que desde los capilares llega a la AD en la unidad
de tiempo. Este debe ser igual al gasto cardiaco, que a su vez es el volumen de sangre que el VI es
capaz de enviar a los capilares en un minuto. En un adulto sano es de 5 litros/minuto. Se calcula
multiplicando el volumen sistlico por la frecuencia cardaca.
La presin que puede registrar enfermera es la presin venosa central, que se mide con un
procedimiento que lleva el mismo nombre. La presin venosa central puede definirse como la
presin que la sangre ejerce en el interior de los troncos venosos intratorcicos. A travs de esta
tcnica se observa la presin de llenado del ventrculo derecho y la volemia.
Arterias
319
Venas
2. Insuficiencia cardaca
Es un proceso evolutivo, con sntomas y signos caractersticos, en el que la disfuncin del corazn es responsable de la incapacidad para emitir sangre, y por tanto oxgeno, para cubrir las
necesidades de los rganos vitales.
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa, la insuficiencia cardaca supone la aparicin de
sntomas clnicos (inicialmente al esfuerzo) tales como disnea, fatiga y/o edemas maleolares junto
a la demostracin objetiva (por ecocardia, medicina nuclear o hemodinmica) de disfuncin ventricular (en reposo).
320
La insuficiencia cardaca es responsable de muchas muertes, sobre todo en edades avanzadas.

Desde el momento de su diagnstico, el pronstico suele ser sombro y ocasiona en su evolucin
mltiples ingresos hospitalarios y una reduccin importante de la calidad de vida; por ello, se tiene
tanto inters en dar un diagnstico precoz y la instauracin del tratamiento adecuado, tambin de
forma precoz, lo que mejorara el pronstico de la insuficiencia cardaca.
2.1. Etiologa
Existen numerosas causas de insuficiencia cardaca:
Enfermedad coronaria: infarto, isquemia.
Hipertensin arterial.
Miocardiopata: dilatada, hipertrfica/obstructiva, restrictiva, obliterativa.
Enfermedad valvular o congnita: enfermedad mitral o artica, defectos septales auriculares o ventriculares.
Arritmias: taquicardia, bradicardia, fibrilacin

auricular
Alcohol y frmacos cardiodepresores (betabloqueantes, antagonistas del calcio).
Insuficiencia cardiaca de alto gasto (anemia, tirotoxicosis, fstula arteriovenosa, enfermedad de

Paget).
Enfermedad del pericardio: pericarditis constrictiva, derrame pericrdico.
Fallo primario del ventrculo derecho: hipertensin pulmonar (embolismo pulmonar, cor pulmonale), insuficiencia tricuspdea.
Derrame pericrdico
2.2. Formas de insuficiencia cardaca
Insuficiencia cardiaca antergrada/retrgrada: segn las manifestaciones clnicas sern

la consecuencia de un gasto cardaco reducido y/o de un estancamiento sanguneo detrs
de los dos ventrculos.
Insuficiencia cardaca aguda/crnica: la aguda se refiere al edema agudo pulmonar y al

shock de origen cardiognico; la forma ms frecuente es la crnica y la descompensacin
aguda de sta.
Insuficiencia cardaca derecha/izquierda: segn la presentacin predominante de sntomas de congestin sistmica o pulmonar.
Insuficiencia cardaca con bajo y alto gasto: suelen ser de bajo gasto, pero en determinados casos existe alto gasto, donde las extremidades estn calientes y coloreadas, y la
presin de pulso es normal o elevada.
Insuficiencia cardaca sistlica/diastlica: segn exista anormalidad en la eyeccin de

sangre (FE<40%) o en el llenado ventricular. Las causas ms frecuentes de disfuncin sistlica son la cardiopata isqumica y la miocardiopata dilatada. En la diastlica, son el envejecimiento, hipertensin arterial, diabetes, isquemia miocrdica aguda o crnica e hipertrofia
ventricular izquierda.
321
2.3. Clnica
Disnea. La disnea de esfuerzo es la manifestacin ms importante. La ortopnea es la aparicin de disnea cuando se adopta el decbito, aparece a los pocos minutos de adoptar esta
posicin y cede cuando el paciente se sienta o al dormir en una posicin ms elevada.
La disnea paroxstica nocturna son los ataques paroxsticos de disnea severa que ocurren
durante la noche. Se produce horas despus de adoptar el decbito y, a diferencia de la
ortopnea, necesita de ms tiempo para poderse solucionar.
Fatiga y debilidad. Sensacin de cansancio extremo con la realizacin de esfuerzos, sensacin de debilidad o pesadez de las piernas, intolerancia para el esfuerzo.
Clase I
No existe limitacin. La actividad fsica ordinaria no provoca disnea, fatiga o

palpitacin.
Clase II
Limitacin ligera de la actividad fsica. Las actividades de la vida diaria producen disnea, fatiga o palpitacin.
Clase III
Limitacin moderada de la actividad fsica. Actividades que se consideran de

menor intensidad que las de la vida diaria producen disnea, fatiga o palpitacin. Sin embargo no presenta disnea de reposo.
Clase IV
No pueden realizar ninguna actividad sin limitacin. La sintomatologa puede

estar incluso en el reposo.
Clasificacin funcional de la NYHA en la insuficiencia cardaca
Dolor torcico. Aparece tanto en los pacientes con miocardiopata isqumica como en la
no isqumica, pero el significado es distinto.
Sntomas en relacin con la modificacin de la funcin renal. Puede aparecer nicturia y

oliguria.
Congestin sistmica. Hinchazn de miembros inferiores, pesadez en hipogastrio (por

congestin heptica).
Sncopes. Por arritmias ventriculares, por la medicacin
2.3.1. Insuficiencia cardiaca izquierda
322
Sntomas de congestin pulmonar (aumento de la

presin en aurcula izquierda):
*
Disnea y/o tos no productiva (equivalente de disnea

cuando es nocturna).
Ortopnea (poco especfico).
Disnea paroxstica nocturna.
Edema pulmonar.
Tos no productiva.
Expectoracin hemoptoica (edema pulmonar).
Dolor torcico, expresin del incremento en el consumo de oxgeno por el miocardio.
Sntomas de bajo volumen minuto:

*
Fatigabilidad.
Diaforesis, palidez, frialdad.
Palpitaciones.
Sntomas renales: oliguria, nicturia.
Sntomas cerebrales: Confusin, ansiedad-agitacin, depresin, insomnio, prdida de

memoria.
2.3.2. Insuficiencia cardiaca derecha
Congestin sistmica:
*
Ingurgitacin yugular o congestin de las venas del cuello (signo de Kussmaul).
Congestin heptica (malestar abdominal, aumento de GOT, bilirrubina).
Edema perifrico.
Derrame pleural.
Ascitis, anasarca.
2.4. Pruebas diagnsticas
Electrocardiograma. Cuando el ECG es normal, prcticamente excluye el diagnstico de

insuficiencia cardaca. Habitualmente, muestra alteraciones electrocardiogrficas tales
como fibrilacin auricular, hipertrofia del ventrculo izquierdo, etc.
Radiografa de trax. Los datos ms relevantes son la cardiomegalia y la redistribucin

vascular.
Laboratorio. Hemograma completo, electrlitos, urea, creatinina, glucosa, enzimas hepticas y anlisis de orina con proteinuria y glucosuria.
Ecocardiografa-Doppler. Nos permite evaluar el tamao de las cmaras, su grosor, ndices de contractilidad global o regional y la funcin diastlica, as como la fraccin de eyeccin y el funcionalismo de las vlvulas cardacas.
Pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca, pero que no tienen
Estadio A anomalas cardacas estructurales ni funcionales y nunca han tenido sntomas ni
signos de insuficiencia cardaca.
Estadio B
Pacientes con cardiopata estructural, pero que nunca han tenido sntomas ni signos de insuficiencia cardaca (disfuncin ventricular asintomtica).
Pacientes que presentan o han presentado en el pasado sntomas o signos de inEstadio C suficiencia cardaca asociados con la existencia de una cardiopata estructural (insuficiencia cardaca estable).
Pacientes que tienen una cardiopata estructural grave y sntomas marcados de inEstadio D suficiencia cardaca en reposo a pesar de un correcto tratamiento mdico, y que requieren intervenciones especializadas (insuficiencia cardaca terminal o avanzada).
Estadios de la insuficiencia cardaca (clasificacin ACC/AHA)
323
2.5. Recomendaciones para el tratamiento

Vamos a desarrollar este apartado atendiendo al empleo de frmacos u otras medidas teraputicas y al estadio donde se encuentre la insuficiencia cardiaca.
Medidas teraputicas no farmacolgicas. Esta medidas se basan en: informacin/educacin sanitaria al paciente y su familia, abstencin del tabaco y alcohol, reduccin del sobrepeso, ejercicio fsico aerbico regular, anticoncepcin oral o DIU en pacientes con clase
III-IV, vacunas antigripal y antineumoccica, dieta sin sal, etc.
Estadio A. Tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS)

en pacientes de alto riesgo cardiovascular, control de la frecuencia ventricular en pacientes
con taquiarritmias supraventriculares, tratamiento de las enfermedades tiroideas, etc.
Estadio B. Adems de todas las medidas anteriores:
IECAS en pacientes con historia reciente o antigua de infarto de miocardio, independientemente de la fraccin de eyeccin.
IECAS en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, independientemente

de que hayan sufrido o no un infarto de miocardio.
Betabloqueantes en pacientes con un infarto de miocardio reciente, independientemente de la fraccin de eyeccin.
Betabloqueantes en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, independientemente de que hayan sufrido o no un infarto de miocardio.
Reemplazamiento o reparacin valvular en pacientes con estenosis o insuficiencias valvulares hemodinmicamente significativas.
Estadio C. Adems de todas las medidas anteriores:

*
Diurticos en pacientes con signos o sntomas congestivos.
IECAS y Betabloqueantes en todos los pacientes, salvo contraindicaciones .
Tambin se puede emplear antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), digital, espironolactona (en pacientes con insuficiencia cardaca clase III-IV), hidralacina, nitratos, etc.
Estadio D. Adems de todas las medidas anteriores:

*
Control riguroso de la retencin de fluidos.
Evaluacin con vistas al trasplante cardaco en pacientes sin contraindicaciones para

dicho procedimiento.
Evaluacin y control en una unidad especializada de insuficiencia cardaca.

2.6.1. Valoracin de enfermera en pacientes con insuficiencia cardaca
324
Valoracin del peso del paciente. Se pesar al paciente siempre a la misma hora y con la
misma ropa.
Valoracin de los ruidos respiratorios que puede presentar el paciente y de los esfuerzos
respiratorios con la actividad.
Valoracin del nivel de conciencia.
Valoracin de los posibles cambios en el pulso arterial.
Valoracin de la auscultacin cardaca. En la insuficiencia cardaca suele aparecer un ritmo

de galope.
Valoracin del electrocardiograma. Con el electrocardiograma se valora la presencia o ausencia del infarto agudo de miocardio, de arritmias, hipertrofias, etc.
Valoracin de la presencia o ausencia de edemas. Se valorar la localizacin y grado de los

edemas. Presencia o ausencia de dolor torcico.
Valoracin de la capacidad del paciente para realizar actividades diarias.
Valoracin de las preocupaciones del paciente acerca de la enfermedad y del conocimiento

del paciente sobre el problema.
Valoracin del bienestar del paciente: estado de aprensin, nerviosismo, habilidades de

adaptacin, presencia de ansiedad, presencia de fatiga, etc.
2.6.2. Intervencin de enfermera en la insuficiencia cardaca

Hay que tener en cuenta diferentes aspectos:
El paciente debe de estar en la cama pero con un ngulo de 45 grados o, en su defecto, sentado en un silln para mantenerle incorporado, y mejorar as su dificultad
respiratoria.
Habitualmente necesitar oxgeno, en las cantidades y

medio de administracin prescrito por el mdico.
Debido a que son enfermos con gran riesgo de tener

trombosis, es conveniente hacer profilaxis con heparina
subcutnea a dosis pautadas por el mdico.
Se mejorar la contractilidad del corazn con medicamentos (digoxina, etc.).
Para disminuir los sntomas congestivos, es decir los edemas, encharcamientos pulmonares, etc., se restringir el
consumo de sal, los lquidos a ingerir sern en cantidad
aproximada a los que se pierdan, y se controlarn los niveles sricos de sodio y potasio.
Se favorecer la eliminacin de lquidos con medicamentos diurticos que sirven para forzar la diuresis y as contribuir a disminuir la sobrecarga de lquidos.
Si con todo lo expuesto anteriormente la enfermedad no evoluciona bien, se administrarn

vasodilatadores, que ensancharn arterias, venas, o ambas a la vez, para que as la sangre se
acumule en ellas y no sobrecargue el corazn, evitando el fallo cardiaco.
Administrar la medicacin prescrita por el mdico.

325
Favorecer el reposo fsico y psquico del paciente intentando evitar de alguna forma situaciones que le generen ansiedad , preocupacin o estrs.
Con respecto a la alimentacin, proporcionar al paciente pequeas cantidades de alimentos de forma frecuente. Los alimentos que deben ingerir estos pacientes deben tener un
alto contenido en fibra.
Dado que estos pacientes requieren de fluidoterapia, hay que realizar una cura oclusiva del
punto de puncin con povidona yodada.
Medicin diaria de las constantes vitales y del peso del paciente.
Evitar las temperaturas extremas que puedan afectar al paciente.
Vigilar la posible reaparicin de insuficiencia cardaca: aumento de peso, disminucin de

apetito, disnea, edema en los tobillos, tos persistente y nicturia.
3. Isquemias. Sindrome coronario agudo

3.1. Dolor torcico agudo
Se debe hacer una buena anamnesis en la que se recoja las caractersticas del dolor: la localizacin, irradiacin, intensidad, duracin, calidad, circunstancias que lo desencadenaron, factores que
lo alivian y sntomas acompaantes. As mismo se debe hacer una buena exploracin fsica (que
incluya constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, exploracin vascular y de extremidades y exploracin abdominal) y realizarse un electrocardiograma, radiografa de trax y analtica
sangunea.
Las causas de dolor torcico agudo segn el rea de aparicin:
Cardiovasculares: enfermedad coronaria, arritmias, valvulopata artica, miocarditis hipertrfica, pericarditis, hipertensin arterial sistmica grave, etc.
Pleuropulmonares: neumotrax, neumomediastino, pleurodinia, pleuritis, embolia o infarto pulmonar, hipertensin pulmonar grave, etc.
Digestivas: enfermedad esofgica, lcera pptica, pancreatitis, enfermedad biliar, sndrome de ngulo esplnico, etc.
Osteomusculares: costocondritis, hernia discal cervical o torcica, trastornos articulares,

sndrome del plexo braquial, volet costal, etc.
Otras: estados de ansiedad, herpes zoster intercostal, etc.
3.2. Etiologa y fisiopatologa de la cardiopata isqumica

La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la aterosclerosis de las arterias coronarias
epicrdicas. El flujo coronario tambin puede verse limitado por trombos, espasmos, y, raras veces, por mbolos coronarios o por el estrechamiento de los orificios coronarios debido a aortitis
lutica.
326
En referencia a la fisiopatologa, la angina estable est producida por obstrucciones coronarias

debidas a lesiones estenticas quiescentes o estables, apareciendo los sntomas a un umbral de
esfuerzo ms o menos fijo.
Corazn que ha
sufrido un infarto
En otras situaciones, y aun sobre placas aterosclerticas que originen escasa reduccin del flujo
coronario, fenmenos locales vasculares pueden producir ruptura de la cubierta de la placa, con
trombosis y fenmenos de vasoconstriccin sobreaadidos que den lugar a obstrucciones muy
severas e incluso completas de la luz de la arteria coronaria (generalmente en el IAM con elevacin
del ST). Esta situacin se produce en el sndrome coronario agudo.
La presencia de sntomas en ausencia de estenosis coronarias angiogrficamente significativas
se produce en la angina vasoespstica o de Prinzmetal (angina de reposo en la que existe elevacin transitoria del ST, consecuencia de vasoespasmo localizado) o en el sndrome X o enfermedad de la microcirculacin (suele existir descenso del ST, con buen pronstico).
3.3. Clnica
El dolor de origen coronario es generalmente retroesternal, y se
irradia a ambos msculos pectorales y al cuello; se describe como
una garra o puo cerrado, es opresivo, transfixiante y acompaado
de sensacin de muerte inminente. Se acompaa caractersticamente de cortejo vegetativo (no siempre). A veces slo es referido
en el cuello, la mandbula, los codos, las muecas o el epigastrio.
Suele ser de inicio sbito, a veces muy intenso, de duracin variable
(< 10 minutos en la angina, >20-40 minutos en la angina prolongada o en el IAM). Se desencadena con el estrs fsico o mental, el fro,
la ingesta, el sueo o cualquier circunstancia que aumente el consumo miocrdico de oxgeno. El dolor de origen anginoso mejora
o cede con el reposo y los nitritos (la nitroglicerina sublingual es el
frmaco de eleccin para tratar la crisis anginosa aguda).
En pacientes diabticos y ancianos se puede presentar sin dolor torcico, en forma de equivalentes anginosos tales como disnea de instauracin brusca, sntomas vegetativos aislados, dolor
de localizacin y caractersticas atpicas para isquemia cardaca, confusin mental, fatiga intensa,
arritmias, sncope o incluso parada cardiorrespiratoria repentina.
327
3.4. Formas de manifestacin de la cardiopata isqumica

3.4.1. Angina de pecho
Es la manifestacin clnica ms comn de la cardiopata isqumica crnica. Se define como
dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria. Es
aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn de presentacin en el
ltimo mes de evolucin.
Para comprender los diferentes tipos de presentacin de la angina de pecho recurrimos a la
clasificacin de la severidad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society:
Grado I. La actividad fsica ordinaria no produce angina. Aparece con ejercicios rpidos,
extenuantes o prolongados.
Grado II. Limitacin ligera de la actividad ordinaria. Aparece andando o subiendo escaleras rpidamente, subiendo cuestas, paseando despus de las comidas, con fro, bajo estrs
emocional o slo durante las primeras horas del da.
Grado III. Limitaciones manifiestas en la actividad fsica ordinaria. Aparece al andar una o
dos manzanas o subir un piso de escaleras.
Grado IV. El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningn tipo de actividad fsica.
De forma ocasional puede aparecer en reposo.
A) Diagnstico
Historia clnica. Edad, sexo, factores de riesgo, antecedentes familiares de enfermedad

coronaria.
Electrocardiograma. En reposo puede ser normal y sin signos de isquemia en un 50%

de los pacientes con sospecha de angina. Sin embargo, puede poner de manifiesto la
presencia de ondas Q de necrosis antiguas que traducen la existencia de una cardiopata
coronaria de base. Las manifestaciones que se pueden encontrar son: Ondas T negativas
y simtricas, descenso del segmento ST, onda T positiva, alta y simtrica y seudonormalizacin de la onda T.
Siguiendo a Martn Zurro vemos que cuando se practica en ausencia de dolor su sensibilidad es del orden del 50%, mientras que si se practica durante la crisis anginosa la sensibilidad es superior al 90%.
328
Prueba de esfuerzo o ergometra. Despus de la evaluacin clnica y el electrocardiograma basal, es el primer test que debe indicarse con un fin diagnstico y/o pronstico.
Gammagrafa cardaca de perfusin. Analiza las alteraciones en el flujo coronario, provocando isquemia mediante ejercicio o la administracin de frmacos y tras la administracin
de sustancias intravenosas (istopos: talio 201, compuestos tecneciados). Se utiliza para el
diagnstico de cardiopata isqumica en las situaciones en las que la prueba de esfuerzo no
es posible, no analizable o cuando se considera ya antes de iniciar el test que la capacidad funcional del paciente no es ptima. Permite adems obtener informacin de la localizacin y de
la severidad de la isquemia miocrdica y de la viabilidad miocrdica. Tiene valor pronstico.
Ecocardiograma:
En reposo: valora aspectos morfolgicos y funcionales del corazn que pueden verse
afectados por la isquemia crnica.
De estrs: constata las alteraciones de la contraccin regional originadas por la isquemia

previamente provocada por el ejercicio, la administracin de frmacos o la sobrestimulacin elctrica. Tiene valor pronstico.
Coronariografa. Permite, mediante la inyeccin de contraste radiolgico, visualizar el contorno de la luz de las arterias coronarias. En la actualidad es el nico mtodo que permite
descartar o confirmar absolutamente la existencia de enfermedad arterial coronaria epicrdica y es el mtodo de eleccin para evaluar la anatoma coronaria y paso previo a las
decisiones de revascularizacin.
B) Tratamiento
Medidas generales
Normas generales:
*
Identificar los factores desencadenantes de las crisis de angina y evitarlos.
Diagnosticar y controlar los factores coadyuvantes/agravantes; arritmias, insuficiencia

cardiaca, anemia, hipertensin arterial, etc.
Modificaciones en el estilo de vida:

*
Llevar una vida relativamente normal, evitando esfuerzos fsicos intensos. Se recomienda un periodo de reposo de 1 hora tras las principales comidas. Descanso nocturno de
8 horas. Puede desarrollar su actividad laboral habitual salvo que desencadene angina.
Se recomienda la prctica de ejercicio fsico y deporte suave como andar, bicicleta, natacin o golf. La actividad sexual slo debe suspenderse si desencadena angina.
Alimentacin. Evitar comidas copiosas, reducir consumo de grasas, restringir la sal.
Apoyo psicolgico.
Tratamiento farmacolgico
Prevencin secundaria. Estatinas y cido acetilsaliclico.
Tratamiento sintomtico. Nitratos, antagonistas del calcio (producen vasodilatacin coronaria y perifrica y reducen el consumo de oxgeno por su efecto ionotropo negativo), betabloqueantes (No deben usarse en asmticos), molsidomina, IECAS, etc.
Tratamiento mediante revascularizacin: angioplastia coronaria percutnea (ACTP) o con ciruga de derivacin coronaria.
329
C) Atencin de enfermera
Valoracin de enfermera en pacientes con angina de pecho
Valoracin del comportamiento del paciente, si tiene sudoracin o aprensin y si hace gestos de dolor.
Valoracin de las constantes vitales. En la angina de pecho suele haber un aumento de la

frecuencia del pulso, presin arterial y frecuencia respiratoria. En la angina de pecho aparecen modificaciones del ritmo cardaco.
Valoracin del electrocardiograma. Cuando existe dolor en la angina de pecho, el electrocardiograma muestra: depresin del segmento ST e inversin de la Onda T.
Valoracin del monitor Holter. Este es un monitor que el paciente lleva durante 24 horas y
en l se puede valorar el trazado cardiogrfico del paciente en sus actividades diarias.
Valoracin de la localizacin e irradiacin del dolor. En la angina de pecho la localizacin del

dolor suele ser subesternal o retroesternal.
Valoracin del inicio y la duracin del dolor. En la angina de pecho el dolor suele ser de corta
duracin.
Valoracin de los factores desencadenantes. La angina de pecho puede aparecer en situaciones de esfuerzo, de exposicin al calor o fro extremos, estrs, etc.
Valoracin de la sintomatologa que acompaa a la angina de pecho. Esta sintomatologa

suele ser: dolor precordial, sequedad de boca, sensacin nauseosa, sudoracin, sensacin
de miedo.
Valoracin de la remisin del dolor en situaciones de reposo o como consecuencia de la

administracin de nitroglicerina.
Intervenciones de enfermera en la angina de pecho

Hay que tener en cuenta ciertos aspectos:
330
La actuacin por parte de la enfermera, si se encuentra con esta situacin, va encaminada

a avisar en el menor tiempo posible a los servicios mdicos de urgencia y, mientras stos
llegan, procurarle a la persona un entorno confortable y relajado. Si con anterioridad se le
haba prescrito nitroglicerina sublingual, se administrar dicho comprimido, repitindose
la dosis a los cinco minutos si el dolor no cede, y pudiendo volver a drsela dos o tres veces
a intervalos de cinco minutos. Una vez ingresada se procede a la monitorizacin cardiaca y
se canaliza una va de acceso intravenoso. Se administrar oxgeno a la dosis prescrita por
el mdico y se realizar electrocardiograma.
En otro orden de actuacin (ya estabilizado), se evitarn las comidas copiosas, ya que se
ha demostrado que son mucho ms frecuentes estos episodios despus de haber ingerido
comidas; a la hora de confeccionar la dieta, no se incluirn alimentos grasos, ricos en colesterol, etc., y si es hipertenso disminuir la ingesta de sal.
Incentivar el ejercicio adecuado, dependiendo de las circunstancias, dando moderados paseos sin llegar a la fatiga.
El procurar la no ingestin de alcohol o en todo caso reducirla al mnimo y concienciar a la

persona para que destierre el tabaco, son tambin normas de actuacin a tener en cuenta
por quien est responsabilizado del cuidado del paciente.
Administrar la medicacin prescrita por el mdico e informar al paciente de la necesidad de

llevar a cabo su tratamiento.
Dar instrucciones de uso de nitroglicerina sublingual:
No espere a que el dolor ceda espontneamente. Tome la nitroglicerina cuanto antes.

Debe llevar encima las pastillas, por si pudiera necesitarlas.
Tome la pastilla sentado o acostado para evitar la hipotensin ortosttica.
Rompa la pastilla con los dientes y djela deshacer debajo de la lengua o pngase una
aplicacin si se trata de aerosol. No trague saliva, ni la pastilla, pues pierde su eficacia.
A algunos pacientes la nitroglicerina les provoca dolor de cabeza. Este efecto no es peligroso ni indica toxicidad del medicamento.
No hay que intentar ahorrar o reducir el nmero de pastillas o de aplicaciones de nitroglicerina, porque este medicamento no provoca hbito ni reduce su eficacia con el uso.
La nitroglicerina no interfiere en la accin de

otros medicamentos que est tomando.
En caso de no utilizar estas pastillas a menudo,

conviene renovarlas cada 6 meses. Se deben
conservar en su envase original.
Confeccionar programas de seguimiento para conocer la evolucin del paciente.
3.4.2. Sndrome coronario agudo

El sndrome coronario agudo es un conjunto de manifestaciones de cardiopata isqumica o
insuficiencia coronaria, con empeoramiento clnico del paciente. Comprende tres grupos de afecciones: angina de pecho inestable aguda, el infarto miocrdico agudo y la muerte cardiaca sbita.
A) Diagnstico de angina inestable
Angina inicial o de comienzo reciente (duracin de los sntomas inferior a dos meses con
angina al menos de grado III).
Angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho ms frecuentes durante los dos ltimos meses, aumentando en una clase funcional o alcanzando el grado III (angina progresiva).
Angina de reposo, generalmente de duracin superior a los 20 minutos (angina

prolongada).
Aquella que aparece tras el infarto agudo de miocardio, entre las primeras 24 horas y el
primer mes de evolucin y la angina de Prinzmetal.
B) Diagnstico de infarto agudo de miocardio (uno de los 2 criterios)
Elevacin y cada gradual (troponinas) o una elevacin y disminucin ms rpidos (CPK-MB)

de los marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica con, al menos, uno de los siguientes
elementos: sntomas de isquemia, aparicin de ondas Q patolgicas, cambios en el ECG compatibles con isquemia (elevacin o depresin del segmento ST), intervencionismo coronario.
Hallazgos patolgicos de infarto agudo de miocardio.
331
Enzimas miocrdicas
La mioglobina: marcador ms precoz (2 h). Es muy sensible y poco especfico. Su negatividad durante las primeras 4-8 horas descarta la necrosis miocrdica. Se normaliza a las 12 h.
La troponina (T o I) que comienza a elevarse a las 4-6 horas. Si es inicialmente negativa, se

debe repetir a las 8-12 horas del inicio de los sntomas. Persiste elevada entre 5 y 14 das.
Creatina cinasa MB (CK-MB): inicia su elevacin a las 4-5 horas, tiene menor sensibilidad que
la troponina, pero es especfica en relacin con la necrosis miocrdica. Se normaliza a los
2-3 das.
Localizacin
Anterior:
Septal
Apical
Anteroseptal
Lateral bajo
Lateral alto
Anterior extenso
Inferior
Ventrculo derecho
Posterior
Derivaciones
Criterios
V1 y V2
V3 y V4
V1-V4
V5 y V6
Q > 0,04 segundos y/o Q > 25% altura QRS
DI y avL
DI, avL, V1-V6
DII, DIII, avF
Q > 0,04 segundos y/o Q>25% altura QRS
V4R
Elevacin del ST
V1 y V2
R>S
Localizacin del infarto de miocardio segn el ECG (Farreras)
A) Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST

Engloba a la angina inestable y al infarto de miocardio sin elevacin del ST (IMSEST). Los pacientes que tienen angina inestable e IMSEST acuden con unas caractersticas clnicas similares, pero el
IMEST se caracteriza por un incremento de los marcadores bioqumicos de dao miocrdico.
El tratamiento con AAS y heparina ha dado lugar a importantes reducciones de la incidencia
de muerte hospitalaria o infartos de miocardio.
Los pacientes de alto riesgo deben ingresar en la Unidad coronaria o en Cuidados intermedios
y adoptarse un abordaje teraputico invasivo (angiografa coronaria inicial) junto a la inhibicin del
receptor de la glucoprotena IIb/IIIa durante 24 horas (tirofibn, eptifibatida, lamicfibn y abciximab). Los que no, se deben ingresar en una Unidad de dolor torcico (donde se les realizar control
332
con ECG y marcadores sricos seriados), seguido del ingreso hospitalario de los pacientes con dolor
recidivante, arritmias ventriculares, aumento de los marcadores sricos o prueba de esfuerzo positiva antes de las 24 horas, mientras que se les da el alta al resto.
B) Sndrome coronario agudo con elevacin del ST
Infarto agudo de miocardio en evolucin: en presencia de sntomas clnicamente adecuados con
elevacin del segmento ST. La mayora progresarn a infarto de miocardio con onda Q.
Infarto clnicamente establecido: se define como la aparicin de cualquier onda Q en las derivaciones V1 a V3 o una onda Q 0,3 s en las derivaciones I, II, avL, V4, V5 o V6.
C) Tratamiento
Tratamiento en la fase aguda
La intervencin coronaria primaria es la opcin teraputica preferida, cuando se puede realizar. Tambin est indicada en los pacientes con angina postinfarto y en aquellos con complicaciones hemodinmicas graves.
Con la fibrinlisis se obtiene ms beneficio cuanto antes se trate; aunque est indicado en las
primeras 6 horas se recomienda, en las guas europeas de cardiologa, realizarlo antes de los
120 minutos e incluso a la hora del suceso. Presenta contraindicaciones absolutas destacando el accidente cerebrovascular hemorrgico, lesin o neoplasia del SNC, etc., y contraindicaciones relativas (accidente isqumico transitorio, tratamiento anticoagulante oral, etc.
Complicaciones del IAM
Insuficiencia cardaca: puede ir desde un grado leve y moderado, precisando diurticos, oxgeno e incluso solinitrina hasta un grado mayor requiriendo aminas vasoactivas (dopamina, dobutamina).
Complicaciones mecnicas: rotura de la pared libre o del tabique interventricular o insuficiencia mitral.
Arritmias y trastornos de la conduccin: arritmias ventriculares, supraventriculares, bradicardia y bloqueo cardiaco.
En caso de sospecha de IAM de ventrculo derecho (hipotensin arterial, campos pulmonares claros y aumento de la presin venosa yugular en un paciente con una infarto de miocardio inferior), es importante mantener la precarga ventricular derecha, evitando, si es posible, los frmacos vasodilatadores.
Tratamiento fuera del medio hospitalario (con ECG y/o desfibrilador)
Medidas generales:
Ninguna de estas medidas demorar el traslado:
Monitorizacin ECG. Reposo y vigilancia.
Cercana a desfibrilador. Estabilizacin hemodinmica.
NTG sublingual en ausencia de hipotensin (mximo 3 dosis de 0,4 mg, si la TA y FC lo

permiten). Si es preciso se sigue de perfusin intravenosa de nitritos a 5-10 mcg/min (5-10
ml/h) con incrementos cada 5-10 minutos.
AAS si no hay contraindicacin, 75-325 mg.
Oxigenoterapia (2-4 litros/ml por mascarilla o gafas nasales).
Va venosa.
333
Si las circunstancias lo requieren deber considerarse analgesia (opiceos) y/o sedacin (4-8
mg de morfina con dosis aadidas de 2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que desaparezca el
dolor). En todo caso, el enfermo debe ser trasladado al hospital en el menor tiempo posible.
La primera dosis de AAS se recomienda que sea sin recubrimiento entrico y masticarse una dosis
de 150-325 mg, para luego administrar diariamente una dosis ms baja de 75-160 mg. Si la ingestin
oral no es posible, se puede administrar por va intravenosa (250 mg). No se debe administrar en caso
de hipersensibilidad conocida, lcera pptica sangrante, discrasia sangunea o hepatopata grave.
D) Atencin de enfermera
Valoracin de enfermera en pacientes con infarto agudo de miocardio
334
Valoracin del comportamiento del paciente. Estos pacientes suelen manifestar conductas
de miedo, de aprensin, de nerviosismo, etc.
Valoracin de los factores de riesgo: diabetes, tabaco, hiperlipemias, hipotiroidismo, situaciones de estrs, vida sedentaria, hipertensin arterial no controlada.
Valoracin de sntomas de origen vagal que pueden acompaar al dolor: sequedad de

boca, sensacin de nuseas, sudoracin abundante, vmitos en algunas ocasiones.
Valoracin de las posibles complicaciones inmediatas a un infarto agudo de miocardio:

*
Trastornos del ritmo, frecuencia y de la conduccin cardaca.
Embolismo a nivel cerebral.
Edema agudo de pulmn.
Situacin de shock cardiognico.
Taponamiento cardaco.
Valoracin de las constantes vitales. En el infarto agudo de miocardio pueden aparecer

cambios en los signos vitales como: aumento de la frecuencia del pulso, disminucin del
gasto cardaco y disminucin de la presin arterial si la lesin miocrdica es extensa.
Valoracin de los ruidos respiratorios. Si se desencadena un edema agudo de pulmn se

detectaran estertores.
Valoracin del electrocardiograma:

*
Elevacin del segmento ST (aparicin temprana).
Desarrollo de ondas Q patolgicas.
Segn evoluciona el infarto el segmento ST vuelve a la lnea isoelctrica y las ondas T se

invierten.
Valoracin de la localizacin e irradiacin del dolor. En el infarto agudo de miocardio el

dolor se puede irradiar a: parte superior del trax, parte retroesternal con irradiacin al cuello y mandbula, parte retroesternal con irradiacin al brazo izquierdo, epigastrio, hombro
izquierdo y zona introescapular.
Valoracin de la calidad del dolor. El dolor en el infarto agudo de miocardio se suele describir como un dolor aplastante o de garra.
Valoracin de la duracin del dolor. El dolor en el infarto agudo de miocardio tiene una
duracin mayor que en la angina.
Valoracin del dolor. El dolor en el infarto agudo de miocardio es un dolor que no se alivia
con el reposo, ni con la nitroglicerina.
Intervencin de enfermera en el infarto agudo de miocardio

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
El dar a un paciente que ha sufrido un infarto o tiene riesgo de sufrirlo una dieta pobre en
grasas y sal, rica en fibra para mejorar el trnsito intestinal y evitar el estreimiento, entra
dentro de los cuidados a dispensar por parte del personal de enfermera.
Prevenir el esfuerzo cardiaco adicional, haciendo que descanse despus de cada comida, y
teniendo en cuenta que stas deben de ser frecuentes y de poca cantidad.
Se evitar que haga esfuerzos o ejercicios isomtricos, as como levantamiento de cargas de

peso elevado. El dar paseos sin llegar al agotamiento suele ser una actividad muy beneficiosa para mantenerse en buenas condiciones fsicas y psquicas, teniendo en cuenta el evitar
caminar contra el viento o por lugares con excesivas cuestas.
Se evitarn duchas o baos con agua muy caliente o muy fra, pues estos cambios podran
desencadenar el espasmo de las arterias coronarias. Esto es tambin aplicable a las temperaturas ambientales extremas.
Se deben evitar emociones fuertes o todas aquellas situaciones que supongan una excesiva
tensin emocional, disgustos familiares, parques de atracciones, problemas laborales, etc.
Facilitar educacin sanitaria sobre los posibles cambios en el estilo de vida.
Administrar la medicacin prescrita por el mdico.
Observar la presencia o ausencia de ruidos anormales.
Permanecer el mximo tiempo posible al lado del paciente e informarle si ste solicita
informacin.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA ESTNDAR EN PROBLEMAS CARDIOVASCULARES

Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/Control
de la Salud
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
Patrn III.
Eliminacin
Factor riesgo
NOC
NIC

rgimen teraputico
Complejidad
del rgimen
teraputico
Conocimiento
del rgimen
teraputico
Enseanza: proceso de enfermedad

Asesoramiento
Riesgo de infeccin
Procedimientos
invasivos
Control del
riesgo
Proteccin contra
las infecciones
Identificacin de
riesgos
Riesgo de lesin
Afeccin cardiaca
Control del riesgo
Identificacin del
riesgo
Riesgo de
desequilibrio de la
temperatura corporal
Enfermedad
Termorregulacin
Monitorizacin de
signos vitales
Riesgo de
desequilibrio de
volumen de lquidos
Situaciones
que afectan a
la absorcin de
lquidos
Equilibrio hdrico
Monitorizacin de
lquidos
Riesgo de
estreimiento
Cambios
ambientales
Eliminacin
intestinal
Manejo de la
alimentacin
Manejo intestinal
.../...
335
.../...
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
Patrn V.
Reposo/Sueo
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Patrn VII.
Autopercepcin/
Autoconcepto
336
Dficit de
autocuidado:
alimentacin
Barreras
ambientales
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Ayuda al
autocuidado
Dficit de
autocuidado: bao/
higiene
Barreras
ambientales
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Ayuda al
autocuidado
Dficit de
autocuidado: uso
del WC
Barreras
ambientales
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Ayuda al
autocuidado
Dficit de
autocuidado:
vestido/
acicalamiento
Barreras
ambientales
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Ayuda al
autocuidado
Disminucin del
gasto cardiaco
Alteracin en
la precarga,
poscarga o
inotrpicos del
corazn
Efectividad de la
bomba cardiaca
Perfusin tisular:
cardiaca
Regulacin
hemodinmica
Cuidados
cardiacos
Manejo del shock:
cardiaco
Perfusin tisular inefectiva; cardiaca
Problemas de
intercambio
Efectividad de la
bomba cardiaca
Estado circulatorio
Signos vitales
Cuidados
cardiacos
Monitorizacin
hemodinmica
Administracin de
medicacin
Riesgo de disfuncin neurovascular

perifrica
Inmovilizacin
Perfusin tisular:
perifrica
Precauciones
circulatorias
Riesgo de intolerancia a la actividad
Cambios electrogrficos con la

actividad
Forma fsica
Manejo de la
medicacin
Terapia de
actividad
Deprivacin de
sueo
Estimulacin
ambiental
Descanso
Sueo
Manejo del dolor

Mejorar el sueo
Agentes fsicos
Control del dolor

Nivel del dolor
Administracin de
analgsicos
Manejo del dolor
Manejo
de la medicacin
Estado de salud
Control de la
ansiedad
Control del miedo
Asesoramiento
Aumentar el
afrontamiento
Disminucin de la
ansiedad
Dolor agudo
Ansiedad ante la
muerte
.../...
.../...
Riesgo de impotencia
Tratamiento
relacionado con
la enfermedad
Creencias sobre la
salud: percepcin
de control
Establecimiento de
objetivos comunes
Reestructuracin
cognitiva
Potenciacin de la
autoestima
Patrn VII.
Autopercepcin/
Autoconcepto
Temor
Dficit de
conocimientos
Nivel del miedo
Enseanza:
proceso de
enfermedad
Presencia
Potenciacin de la
seguridad
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Duelo
Prdida potencial percibida

de bienestar
fisio-psicosocial
Afrontamiento de
problemas
Asesoramiento
Apoyo emocional
Aumentar el
afrontamiento
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Patrn sexual
inefectivo
Miedo a limitaciones de las conductas sexuales
Funcionamiento
sexual
Asesoramiento
sexual
Disminucin de la
ansiedad
Percepcin del
acontecimiento
Afrontamiento de
problemas
Aumentar el
afrontamiento
Asesoramiento
Patrn X.
Riesgo de sndrome
Afrontamiento /
postraumtico
Tolerancia al Estrs
Patrn XI.
Valores/
Creencias
(Sin alteracin)
4. Alteraciones arteriales y venosas

4.1. Tromboflebitis
La tromboflebitis o trombosis venosa es una inflamacin de la pared del vaso con la formacin de un cogulo. La trombosis venosa es ms frecuente en las venas de las extremidades inferiores, tanto en las venas profundas como en las superficiales.
Si la tromboflebitis afecta a una vena profunda el flujo venoso se obstruye y la extremidad puede quedarse edematosa. La tromboflebitis de las venas superficiales produce dolor, enrojecimiento
y calor a lo largo del curso de la vida.
Los trombos de venas profundas pueden hacerse ms grandes con la acumulacin sucesiva
de plaquetas, fibrina y otras sustancias. El mayor peligro para el paciente durante la fase aguda
consiste en el desprendimiento de una porcin del trombo produciendo un mbolo. Los mbolos
arrastrados hasta el corazn pueden alojarse en las arterias coronarias, aunque el sitio ms comn son los vasos pulmonares. Los trombos de las venas de las piernas eventualmente se incorporan a la pared del vaso y dejan de presentar una amenaza de embolizacin. La pared del vaso
en el lugar de la inflamacin, sin embargo, puede estrecharse y presentar problemas circulatorios
futuros al paciente.
337
Las causas ms frecuentes que producen este trastorno son:
Estasis venoso por influencia cardiaca, shock, inmovilidad, intervenciones quirrgicas sobre
todo de pelvis.
Disminucin del retorno venoso como por ejemplo en el caso de embarazos, tumores malignos u obesidad.
Trauma: fracturas, medicamentos o substancias intravenosas.
Alteracin de la coagulacin sangunea.
Los sntomas y signos caractersticos son:
Todo el miembro puede estar plido y fro.
El trayecto de la vena puede estar enrojecido, caliente al tacto.
Puede producirse dolor en la pantorrilla con la dorsoflexin (signo de Hosman).
Las venas superficiales se palpan duras y fibrosas y son sensibles a la presin.
4.2. Arteriosclerosis
Es un trastorno en el cual existe un estrechamiento u obstruccin de las paredes ntima y media
de los vasos sanguneos. Las extremidades inferiores se ven afectadas con mayor frecuencia. En
pacientes con Diabetes Mellitus la enfermedad se hace progresiva, afectando a las arterias ms
pequeas, principalmente por debajo de las rodillas.
La lesin principal de la arteriosclerosis es la formacin de placas en la pared ntima, lo que
causa una oclusin parcial o completa. Existe calcificacin de la capa media y prdida gradual de
elasticidad, lo que debilita an ms las paredes arteriales y predispone a la persona al aneurisma o
dilatacin de la pared de la arteria y a la formacin de trombos.
Como resultado de todos estos cambios, la arteria es incapaz de transportar un volumen adecuado de sangre a los tejidos durante el ejercicio o durante el descanso.
Complicaciones agudas que sufre una placa de ateroma, para que

esta sea capaz de obstruir una arteria
338
Los sntomas y signos caractersticos son:

Los sntomas aparecen cuando los vasos sanguneos no pueden suministrar a los tejidos los
nutrientes requeridos y retirar los productos residuales. Estos sntomas son:
El ms comn es la Claudicacin intermitente, que se produce con el ejercicio y que consiste en un dolor que aparece en un msculo cuyo suministro de sangre es inadecuado
durante el ejercicio. Se describe como un calambre que desaparece en uno o dos minutos
tras cesar el ejercicio.
Inestabilidad en la marcha , sensacin de fro y hormigueo
En estadios avanzados de la enfermedad puede provocarse necrosis, ulceraciones y gangrenas, sobre todo en los dedos y partes distales de los pies.
4.3. Aterosclerosis
Es la forma de arteriosclerosis que ms abunda. Se caracteriza por la formacin de placas y afecta a las capas ntimas de arterias de mediano y gran calibre, aunque pueden aparecer alteraciones
secundarias en la capa media.
Las lesiones pueden ser de tres tipos:
Placa grasa: la placa presenta un aspecto amarillento y no suele degenerar en la oclusin

del vaso.
Placa fibrosa: constituyen la lesin ms caracterstica de la aterosclerosis avanzada y puede originar disminucin de la luz arterial.
Placa complicada: son varios los factores que pueden desencadenar la aparicin de una
placa complicada; los principales son: aumento de la capa necrtica, calcificacin de la placa, trombosis y ulceracin.
Irreversibles
Edad, Sexo masculino, Gentica
Reversibles
Fumar, Obesidad, HTA
Potencialmente reversibles
Hiperlipidemia, Hiperglucemia, Hipoproteinemia de

alta densidad
Otros
Vida sedentaria, Estrs, Tipo de personalidad

Factores de riesgo de la aterosclerosis
339
La sintomatologa de la enfermedad no se har manifiesta hasta que sta no est muy avanzada. El cuadro que aparece antes y con mayor frecuencia es el ocasionado por la lesin en la arteria
coronaria.
En la siguiente tabla podemos observar las principales alteraciones originadas por las diferentes lesiones:
Abdominal
OHPSJOUFTUJOBM
Trombosis mesentrica
Artica
Aneurisma
Cerebral
ACVA
Trombosis cerebral
Coronaria
Angina
Infarto
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Muerte sbita
Perifrica
Claudicacin intermitente
Gangrena
Renal
HT vasculorrenal
Insuficiencia renal
Sndromes clnicos ocasionados
por las lesiones de diferentes arterias
4.4. Valoracin de enfermera en pacientes con alteraciones

vasculares, arteriales y venosas
En pacientes con alteraciones vasculares, arteriales y venosas hay que valorar, fundamentalmente:
340
La presencia de dolor, enrojecimiento o calor en las extremidades.
Si el paciente ha sido sometido a una intervencin quirrgica.
Si el paciente ha sufrido alguna fractura o si tiene algn tumor maligno.
Si el paciente presenta alteracin de la coagulacin sangunea como en estados de anemia

grave, uso de anticonceptivos o supresin brusca de sustancias anticoagulantes.
Si hay cianosis o frialdad en alguna extremidad.
La sensibilidad de las venas superficiales a la presin, as como su dureza y fibrosidad.
La presencia de calambres musculares, presin, pesadez o fatiga.
La existencia de edemas y ulceraciones debido al estasis venoso.
La aparicin de hemipleja o parlisis de una parte del cuerpo.
La sensacin de fro u hormigueo en las extremidades.
La aparicin de posibles dolores musculares con el ejercicio fsico leve que ceden inmediatamente despus de realizado el esfuerzo.
4.5. Intervenciones de enfermera en las alteraciones vasculares,

arteriales y venosas
Los cuidados de enfermera a pacientes con alteraciones vasculares, arteriales y venosas incluyen los siguientes:
1. Elaborar un programa de ejercicio y descanso a cumplir por la persona afectada.
2. Confeccionar una dieta equilibrada donde se controlen los alimentos grasos, picantes y
excitantes.
3. Prevenir infecciones en los miembros inferiores y superiores, as como evitar heridas y en
general todas aquellas lesiones que empeoren el estado de dichos miembros.
4. Controlar los factores de riesgo personales del paciente: si es diabtico, obeso, etc.
5. Evitar fumar.
6. Mantener una buena temperatura corporal.
7. Administrar la medicacin prescrita por el mdico.
8. Vigilar y controlar la hipertensin.
9. Reposo en cama durante la fase aguda.
10. Calor hmedo para reducir el malestar y el dolor.
11. Vigilar diariamente la higiene, coloracin, temperatura, y aspecto de los miembros inferiores. Evitando el tratamiento por uno mismo de callosidades y uas en mal estado.
12. Elevar las piernas por encima de la cintura al menos durante dos o tres horas al da.
13. El uso de medias elsticas mejora sensiblemente el retorno venoso.
14. Evitar el estar de pie durante largos periodos de tiempo, aunque s est demostrados los
beneficios de dar paseos sin llegar a la fatiga.
5. Insuficiencia venosa crnica (IVC)

Nota: Esta patologa se engloba en el apartado anterior, pero por su frecuencia de aparicin hemos
credo conveniente ampliar su contenido en este epgrafe aparte.
La Insuficiencia Venosa Crnica se define como un sndrome en el cual el sistema venoso no
conduce el flujo sanguneo de manera eficiente, desde las extremidades inferiores hasta el corazn.
Esta dificultad del retorno venoso se manifiesta con sntomas como: pesadez, dolor, cansancio,
prurito, calambres musculares, telangiectasias e hinchazn en miembros inferiores, que empeoran
con la bipedestacin o calor y mejoran con el decbito y el fro.
La IVC afecta de manera desigual hombres y mujeres, siendo 5 veces ms frecuente en stas.
Se calcula que aproximadamente el 50% de la poblacin mayor de 50 aos la padece en mayor o
menor grado.
Entre los factores de riesgo destacan: la edad, los embarazos de repeticin, el sedentarismo, el
ortostatismo prolongado, deportes inadecuados o excesivos, la obesidad en la mujer (en hombres
no es factor de riesgo) y tambin la predisposicin gentica.
341
Existe un amplio espectro en cuanto a la presentacin clnica de la enfermedad que puede

evolucionar desde la aparicin de pesadez en los miembros inferiores hasta la aparicin de lceras
venosas activas.
Segn la clnica se establece una clasificacin (recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa
y Ciruga Vascular) que nos permitir evaluar la probabilidad del desarrollo futuro de una lcera.
C0: sin evidencia clnica de lesin.
C1: miembros con telangiectasias o venas varicosas.
C2: miembros con venas varicosas sintomticas (dolor).
C3: varices sintomticas con edema.
C4: cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p. ej.: pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin
C5: presencia de lcera venosa cicatrizada.
C6: presencia de lcera venosa activa.
El tratamiento puede dividirse en 5 grandes apartados:

1. Medidas higinicas (ver cuidados de enfermera).
2. Compresin. La compresin en cualquiera de sus formas (elstica, inelstica, neumtica)
consigue disminuir el calibre venoso y la filtracin capilar, resultando un aumento del retorno venoso, mejora del drenaje linftico y el edema.
3. Frmacos. Se emplean frmacos venotnicos, que mejoran la sintomatologa de la IVC con
escasos efectos secundarios.
4. Escleroterapia. Elimina la vena varicosa y telangiectasias usando agentes qumicos inyectables que provocan reaccin fibrosa en el trayecto venoso.
5. Ciruga. Se realiza la fleboextraccin de la vena afectada y la ligadura de las venas perforantes incompetentes.
Atencin de enfermera
Las intervenciones de enfermera tienden a prevenir la aparicin de complicaciones, una vez
que aparecen los primeros sntomas:
Evitar:
342
Permanecer mucho tiempo en bipedestacin o mucho tiempo sentado y con las piernas
cruzadas.
Permanecer en ambientes demasiados clidos (evitar la calefaccin excesiva) y estar mucho

tiempo al sol.
Llevar vestidos, cinturones, fajas o en general ropa apretada. Usar calzado estrecho, con
tacones altos.
Transportar cargas pesadas.
El exceso de peso, comer en exceso.
Consumir mucho alcohol, caf, t o estimulantes.
Recomendado:
Pasear y hacer deporte con frecuencia y al aire libre.
Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos varias veces al da.
Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos, para activar el bombeo muscular
(subir escaleras, montar en bicicleta...).
Utilizar calzado ancho y cmodo y ropa cmoda.
Andar descalzo sobre la arena o dentro del agua de la playa.
Consumir una dieta baja en caloras y rica en fibras, legumbres, pan integral, etc. Reduccin
de peso en caso de obesidad.
Situar las piernas por encima del nivel la cadera cuando estemos sentados.
Colocar las piernas por encima del nivel de la cabeza cuando estemos acostados (elevar los
pies de la cama unos 15 cm).
Duchas fras, sobre todo por la maana al levantarse. Hacerla desde los pies hasta la cadera.
Masajes por friccin en las piernas.
Andar de puntillas o sobre los talones unos cuantos minutos.
6. Hipertensin arterial
6.1. Introduccin
La Hipertensin arterial (HTA), en la poblacin adulta, es el factor de riesgo cardiovascular
(FRCV) ms prevalente, situndose en torno al 20% de la poblacin general, y uno de los que motiva mayor nmero de consultas. Es, junto con el tabaquismo y la hipercolesterolemia, uno de los
tres principales factores de riesgo para la cardiopata isqumica y el principal factor de riesgo de los
accidentes vasculares cerebrales.
Tanto la PAS como la PAD se han identificado como factores de riesgo independientes, por lo
tanto no slo en el diagnstico sino tambin en el tratamiento y control de la HTA deben considerarse ambas cifras de PA.
Hablamos de hipertensin arterial cuando la presin arterial es igual o superior a 140 mmHg
de sistlica y/o 90 mmHg de diastlica. Si la primera toma es igual o superior a 140/90 mmHg se
debe medir la presin arterial por lo menos en tres ocasiones separadas en el tiempo. En cada visita
se tomar la presin arterial como mnimo dos veces, separadas entre s por ms de un minuto.
Estos valores son aplicables para adultos mayores de 18 aos. En menores de esa edad hablaremos
de hipertensin cuando las medias sean iguales o mayores al percentil 95 de los nios de su edad.
Grupo de edad
Percentil 95
Hombres
Mujeres
PAS
PAD
PAS
PAD
< 2 Aos
110
66
110
66
3-5 Aos
114
70
114
68
6-9 Aos
124
78
124
76
.../...
343
.../...
10-12 Aos
128
80
130
80
13-15 Aos
136
82
132
80
16-18 Aos
142
84
134
80
Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles
Los factores de riesgo cardiovascular son ms prevalentes en hipertensos que en normotensos;

as, se estima que en los pacientes hipertensos existe:
Obesidad en un 33%.
Hipercolesterolemia en un 31,4%.
Diabetes mellitus en un 10,4%.
Es difcil conocer la prevalencia de tabaquismo en pacientes con HTA.
Tambin presenta factores de riesgo como la herencia, la edad (se aproxima al 50% en personas
mayores de 65 aos), sexo (ms en mujeres) y la etnia (ms prevalencia en la raza negra).
6.2. Deteccin y clasificacin de la HTA

El lugar idneo para la deteccin es la consulta de Atencin Primaria. Su contacto directo con el
paciente permite llevar a cabo una toma casual de la PA ante la visita por cualquier motivo o bien
estableciendo controles peridicos. Las diferentes guas consultadas recomiendan para la deteccin primaria de la HTA tomar la presin arterial:
Al menos una vez hasta los 14 aos de edad.
Cada 4 o 5 aos desde los 14 hasta los 40 aos de edad.
Cada 2 aos a partir de los 40 aos sin lmite superior de edad.
El VII informe del Joint National Committee de 2003 recomienda la siguiente periodicidad de
controles segn las cifras de PA detectadas en adultos:
344
PA <120/80: reevaluar en 2 aos.
PA =120-139/80-89: reevaluar en 1 ao recomendando modificaciones en el estilo de vida.
PA =140-159/90-99: confirmar en 2 meses recomendando modificaciones en el estilo de vida.
PA 160/99: evaluar antes de 1 mes.
Si las cifras son muy elevadas (>180/110 mmHg) evaluar y tratar inmediatamente o en una
semana segn la situacin clnica.
6.2.1. Medida correcta de la presin arterial en la consulta

Las tcnicas de medida indirecta de la PA son tres:
Toma de PA en la consulta: dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas,
confirmar en el brazo contralateral.
Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA): indicado para evaluar la

hipertensin de bata blanca. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueo, puede
indicar un incremento en el riesgo cardiovascular.
Automedida de la PA (AMPA): proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede

contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensin de bata blanca.
La PA medida en la consulta o PA casual ha sido y es la base para el diagnstico, control y seguimiento de la HTA.
6.2.1.1. Condiciones para la toma correcta de la PA

en la consulta
a) Ambiente
Estar en una habitacin tranquila evitando ruidos y situaciones de alarma.
La temperatura ambiente debe rondar los 20.
b) Paciente
No comer abundantemente, no fumar, no beber alcohol

ni caf, ni hacer ejercicio, al menos, 15-30 minutos antes
de la visita. Algunos autores recomiendan no tomar cafena en la hora previa a la toma.
No tomar agentes simpaticomimticos, incluidos los midriticos.
No tener la vejiga de la orina llena (vejiga replecionada).
No haber tomado la medicacin antihipertensiva por la maana, para hacer la toma de la PA

en el periodo valle del medicamento y no en plena fase de accin farmacolgica del mismo.
c) Postura del paciente
Colocar el brazo sin ropa que comprima.
Sentarse cmodamente, con la espalda apoyada (posicin recomendada para las tomas
habituales) o bien tumbarse, poniendo el brazo donde se vaya a medir la PA apoyado y a la
altura del corazn (cuanto ms elevado est el brazo, menores son las cifras, y cuanto ms
bajo con respecto a la altura del corazn ms altas son las cifras).
Esperar en esta posicin 5 minutos antes de medir la PA.
d) Instrumentos de medida de la PA
Equipo validado, adecuadamente calibrado y en condiciones de mantenimiento adecuados. El aparato de medida ms aconsejable es el esfigmomanmetro de mercurio (tcnica
auscultatoria de Korotkoff ). Pueden utilizarse tambin esfigmomanmetros aneroides recientemente calibrados o aparatos electrnicos validados.
345
El brazal ha de ocupar 2/3 partes de la circunferencia del brazo (la longitud de la cmara
debe alcanzar el 75-80% de la longitud del permetro braquial). Un manguito pequeo sobreestima las cifras de PA y un manguito demasiado grande las infravalora.
300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
290
270
250
230
210
190
170
80
60
40
10
12
0
14
0 16
20
32
30
28
18
0
20
0
22
0
24
26 0
0
150
130
110
90
70
50
30
10
Esfigmomanmetro aneroide
Esfigmomanmetro
de mercurio
e) Tcnica
El aparato (en el caso de columnas de mercurio) debe estar a la altura de los ojos del
observador.
Colocar el manguito dejando libre la fosa antecubital al nivel del corazn.
Inicialmente hay que medir la PA en los dos brazos para elegir el control (TA ms elevada).
Hay que realizar, como mnimo, 2 medidas separadas por 5 min.
Hay que promediar las medidas ms concordantes. Recomendamos registrar inmediatamente las cifras y no manifestar preferencia por determinados dgitos.
f) Procedimiento
Insuflar rpidamente el brazal hasta los 20-30 mmHg por encima de la desaparicin del pulso.
Palpar la arteria braquial y colocar suavemente el estetoscopio aproximadamente a 2 cm

(otros autores refieren 2,5 cm) por debajo del brazal.
Deshinchar a 2 mmHg por segundo.
La PAS es el primer punto en el que se oye el primero o dos o ms sonidos (fase I de

Korotkoff ), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase V de Korotkoff ).
El personal sanitario deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus
cifras de PA y los objetivos deseables.
g) Factores que inciden en la medida de la PA y pueden causar errores
346
Paciente: dolor, ansiedad, fro, arritmias cardiacas.
Aparato: mal funcionamiento, mala conservacin.
Observador: desinters, falta de tiempo, desconocimiento de la tcnica, preferencia por dgitos, mala posicin, deficiencias audiovisuales.
6.2.1.2. Dificultades o errores en la medida de la PA
Pseudohipertensin. Es debida a la rigidez de las arterias por el envejecimiento (ms frecuente en >65 aos) obtenindose cifras elevadas de PAS por la dificultad para comprimir
las arterias con el manguito. Se detecta con la Maniobra de Osler, que se considera positiva para pseudohipertensin si, tras inflar el manguito por encima de la PAS, contina
palpndose la arteria radial indurada. La PAS en estos casos ser aquella a la cual aparezca
en pulso radial.
Vaco o gap auscultatorio. Se debe al insuflado insuficiente del manguito y se presenta en

hipertensos severos y en ancianos. El motivo es el endurecimiento de las grandes arterias.
Para evitarlo se debe insuflar el manguito 30 mmHg por encima de la PAS estimada por la
palpacin de la arteria radial (momento en el que dej de percibirse el latido radial) o insuflar por encima de 250 mmHg.
Hipotensin postural. Se presenta fundamentalmente en ancianos y en diabticos. Se

producen descensos de 20 mmHg o ms de la PAS y/o de 10 mmHg o ms en la PAD,
tras 2 minutos de estar en bipedestacin al compararla con la obtenida en sedestacin.
Para detectarla se debe medir la TA al minuto y a los 5 minutos tras ponerse de pie el
paciente.
Shock. S el paciente est en shock, slo es vlida la PAS obtenida mediante el pulso radial.
Arritmias. En los pacientes con arritmias cardiacas, es recomendable obtener entre 3 y 5

tomas de TA y calcular la media de todas ellas.
Embarazo. En embarazadas a partir de la 20 semana, se recomienda medir la TA en decbito lateral izquierdo o sentada, ya que en decbito supino por la compresin del tero sobre
la vena cava puede subestimar las cifras de TA.
Fase IV de Korotkoff prolongada. En pacientes jvenes con brazos muy delgados, en hipertiroideos, pacientes con insuficiencia valvular artica, hipertensos en tratamientos con
vasodilatadores potentes, y en embarazadas, es relativamente frecuente que los ruidos arteriales se oigan hasta cero mmHg; por tanto, no reflejan verdadero nivel de la PAD. En
estos casos, el valor de la PAD se tomar en la fase IV de Korotkoff (momento en que se
amortiguan los sonidos).
347
6.2.2. Clasificacin de la hipertensin arterial

La HTA puede ser clasificada segn su etiologa, segn sus cifras y segn la afectacin de rganos diana.
6.2.2.1. Clasificacin etiolgica

a) HTA primaria o esencial (90-95%): Aquella en la que se desconoce la causa.
b) HTA secundaria: Debida a una causa conocida. Debe sospecharse una etiologa secundaria ante:
Pacientes cuya edad, historial, examen fsico, gravedad de la HTA o hallazgos en el examen fsico sugieran la causa.
HTA que responde inadecuadamente a la terapia con frmacos.
HTA bien controlada que empiece a aumentar.
HTA de fase III.
Inicio brusco de HTA.
Las causas de HTA secundaria ms comunes:
Inducida por frmacos: antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, inmunosupresores,

anticonceptivos hormonales, etc.
Causas renales: renovascular (displasia fibromuscular y arteriosclerosis) y enfermedad parenquimatosa renal.
Causas endocrinolgicas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario, sndrome de

Cushing, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, etc.
Causa neurognicas: hipertensin intracraneal, porfiria aguda, intoxicacin por plomo.
Otras causas: coartacin de aorta, enfermedad de Paget, eclampsia, sndrome de apnea del
sueo, etc.
6.2.2.2. Clasificacin segn las cifras de PA (severidad)

El VII Informe del Joint National Committee (JNC-VII) de 2003, aade una nueva categora denominada prehipertensin y unifica los estadios 2 y 3. Los pacientes con prehipertensin tienen
un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA frente a los normotensos; los situados en cifras
de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.
JNC VII (2003)
Normal
JNC VI (1997)/SEH-SEC 2003

PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
ptima
<120
<80
Normal
120-129
80-84
Pre HTA
Normal-Alta
130-139
85-89
HTA Grado 1
HTA Grado 1 (leve)
140 159
9099
HTA Grado 2 (moderada)
160 17
100-109
HTA Grado 2
HTA Grado 3 (grave)
180
110
HTA Sistlica Aislada
140
< 90
Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la categora
ms elevada para clasificar el estado de la PA.
PAS, presin arterial sistlica; PAD, presin arterial diastlica.
348
Clasificacin de la HTA segn su severidad
6.2.2.3. Clasificacin segn la afectacin de rganos diana (fases de la OMS)

Fase I: No manifestacin de rganos diana.
Fase II: Al menos una de las siguientes manifestaciones de afectacin orgnica:
Hipertrofia ventricular izquierda detectada por radiologa, ECG o ecocardiografa.
Estrechez focal o generalizada de las arterias de la retina.
Microalbuminuria, proteinuria y/o incrementos ligeros de la creatinina plasmtica (1,22

mg/dl).
Placas de ateroma (artica, carotdea, ilacas, o femorales) evidenciadas por radiologa o

ecografa.
Fase III: Sntomas y signos de afectacin orgnica:
Cardiacos: Angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca.
Cerebrales: Ictus, ataque isqumico transitorio (AIT), encefalopata hipertensiva, demencia

vascular.
Fondo de Ojo: Hemorragia y exudado con o sin papiledema (HTA maligna).
Renales: Creatinina plasmtica 2 mg/dl, insuficiencia renal.
Arterias: Aneurisma disecante de aorta, enfermedad arterial oclusiva sintomtica.
6.2.3. Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo o gestacional
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.
Aumento de 30 mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD respecto al comienzo del embarazo si sta es conocida.
HTA Resistente
PAS > 140 y/o PAD > 90 mmHg en pacientes con un adecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacolgica casi a la mxima dosis, como mnimo desde hace tres meses, siendo uno
de los medicamentos empleados un diurtico. En pacientes ancianos con Hipertensin Sistlica
Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son > 160 mmHg en la situacin
teraputica antes mencionada.
HTA de bata blanca o HTA clnica aislada (HCA)

Los pacientes presentan valores de PA compatibles con HTA en la consulta y, sin embargo, una
tensin ambulatoria media diurna < 135/85 mmHg. La causa de esta diferencia de valores parece
radicar en el llamado efecto de bata blanca (EBB).
349
Conviene aclarar otros dos conceptos directamente relacionados con la HBB:

a) Efecto de bata blanca (EBB) o reaccin de alerta (RA):
Condicin por la que la PA est ms elevada en la consulta que en el domicilio, pudindose
detectar tanto en normotensos como hipertensos, incluidos los que reciben tratamiento
antihipertensivo.
b) Fenmeno de bata blanca (FBB)
Se diagnostica cuando la diferencia entre la presin arterial en la consulta y la registrada
con AMPA, independientemente de ser o no hipertenso, es igual o superior a 20 mmHg en
la PAS e igual o superior a 10 mmHg en la PAD.
Para confirmar o descartar el EBB, FBB y la HCA, el mtodo de referencia es la Monitorizacin
Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA), no obstante su complejidad, limitada accesibilidad y alto
coste, junto a la correlacin existente con los datos obtenidos por la Automedicin de la Presin
Arterial (AMPA) contribuyen a que se recomiende cada vez ms el uso de esta ltima.
HTA acelerada o maligna

La hipertensin acelerada o maligna se caracteriza por la asociacin de urgencia hipertensiva y
presencia en el fondo de ojo de exudados, hemorragias o edema de papila (retinopata exudativa).
Puede ocurrir como complicacin de HTA esencial o de cualquier forma secundaria, con la excepcin de la coartacin de aorta.
Urgencia y emergencia hipertensiva

Las crisis hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la PA capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. En la mayora de los casos no habr constancia de la velocidad de aumento de las cifras de presin arterial por lo que se establecen
como cifras lmite: PAS> 210 mmHg y PAD> 120 mmHg.
Falsa urgencia hipertensiva: aquella elevacin tensional reactiva que cede con el reposo sin
entraar riesgo vital.
Urgencia hipertensiva: aquella elevacin de la presin arterial, sin dao orgnico secundario, que no cede con el reposo. El enfermo se encuentra asintomtico o con sntomas inespecficos, sin riesgo vital inmediato.
350
Objetivo: descenso de la presin arterial en el plazo de 24-48 horas.
Situaciones: HTA maligna sin sntomas neurolgicos o cardiolgicos, elevaciones agudas de la PA por supresin del tratamiento, Hipertensin perioperatoria, HTA en quemados y PA > o = 210/120 mmHg en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos
(mareo) sin signos de afectacin orgnica.
Emergencia hipertensiva: elevacin de la presin arterial, acompaada de alteraciones en

rganos diana, que comprometen la vida del paciente de modo inminente.
*
Objetivo: descenso de la presin arterial, en un periodo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica.
Situaciones: encefalopata hipertensiva, accidente vascular cerebral hemorrgico o isqumico, insuficiencia cardiaca congestiva con edema agudo de pulmn, cardiopata
isqumica aguda, traumatismo crneo-enceflico, etc.
6.3. Evaluacin del paciente hipertenso

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos:
Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV (factores de riesgo cardiovasculares) o
desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del tratamiento.
FRCV (factores de riesgo cardiovasculares)
Fr causales
Tabaco, presin arterial elevada, colesterol srico total y colesterol-LDL

elevados, colesterol-HDL bajo, diabetes mellitus, edad avanzada
Fr predisponentes
Obesidad, obesidad abdominal, inactividad fsica, historia familiar de enfermedad coronaria prematura (herencia), caractersticas tnicas (raza),
factores psicosociales, gnero masculino
Fr condicionales
Triglicridos sricos elevados, LDL-oxidado, lipoprotena (a), homocistena srica elevada, factores protrombticos (ej. fibringeno, PAI),
marcadores de la inflamacin (protena C-reactiva), microalbuminuria
En cursiva, aparecen aquellos factores de riesgo modificables, sobre los que podemos intervenir
teraputicamente para disminuir el potencial de riesgo cardiovascular en la poblacin
Revelar causas identificables de elevacin de la PA (HTA secundaria).
Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV (enfermedad cardiovascular).
Los datos necesarios para cumplir estos objetivos sern proporcionados por la anamnesis, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos.
Ejemplo de criterios de inclusin en los protocolos
de atencin a pacientes con hipertensin arterial
Personas mayores de 14 aos en cuya historia clnica figuren haber sido diagnosticadas de hipertensin arterial segn alguno de los criterios siguientes:
a) Mediante 3 visitas separadas en un perodo mximo de 3 meses, realizndose en cada visita
2 medidas de TA separadas por un minuto cuyo promedio sea igual o superior a 140/90 mm
de Hg. Entre los 14 y 18 aos de edad se considerarn diagnsticas cifras de TA superiores al
percentil 95. A los pacientes con tres o ms factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus,
lesin de rganos diana o enfermedad clnica asociada se les incluir en este servicio si las
cifras de TA son 130/85 mm de Hg.
b) Mediante AMPA con cifras de TA > 135/85 mm Hg.
c) Mediante MAPA considerando hipertenso al paciente cuyas cifras medias nocturnas son > 120/70
mm Hg o la media diurna > 135/85 mm Hg o la media de las 24 horas es > 125/80 mm Hg.
d) Diagnosticados en otro nivel asistencial.
Fuente: Cartera de Servicio de Atencin Primaria del Servicio Extremeo de Salud SES
6.3.1. Anamnesis
Antecedentes Familiares: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad

renal, diabetes, dislipemia, gota.
Hbitos: consumo de txicos (alcohol, tabaco y otras drogas), hbitos dietticos (consumo
de grasas y sal), ejercicio fsico.
351
Historia previa de HTA: duracin, motivo del diagnstico, evolucin, cifras ms altas registradas, tratamientos previos (tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad).
Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza

secundaria de la HTA.
Peso. Talla. ndice de masa corporal. ndice cintura/cadera (> 1 en hombres o > 085 en mujeres identifica como obesidad central).
Cuello: cartidas, yugulares, tiroides, pulsos y soplos.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3 y 4

tonos (orienta a disfuncin ventricular).
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas (aumento de agua y sodio extracelular), pulsos radiales, femorales,

poplteos y pedios, soplos femorales.
Examen de la piel: estras, distribucin de la grasa
6.3.3. Exploraciones complementarias

6.3.3.1. Pruebas complementarias bsicas
Bioqumica Sangunea; creatinina, ionograma (NA, K), glucemia, cido rico, estudio lipdico (CT, TG, cHDL y cLDL).
Orina; sedimento y microalbuminuria (imprescindible si coexiste diabetes mellitus).
Electrocardiograma:
*
Hipertrofia de ventrculo izquierdo: se recomienda usar ambos criterios si bien uno de

ellos basta para hacer el diagnstico dado que son criterios con alta especificidad (96100%) pero escasa sensibilidad (32-42%).
t
t
$SJUFSJPTEF$PSOFMM
R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres).
R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres).
$SJUFSJPTEF4PLPMPX: S en V1 + R en V5 o V6 > 35 mm.

*
352
Alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin, signos sugestivos de cardiopata isqumica.
Fondo de ojo: especialmente si coexiste diabetes mellitus. El examen oftalmoscpico del

fondo de ojo supone una oportunidad nica para visualizar directamente el desarrollo de
una microangiopata hipertensiva y/o arterioesclertica. Las alteraciones fundoscpicas se
establecen segn la clasificacin de KeithWagener en:
*
Grado 0: fondo de ojo sin alteraciones.
Grado I: esclerosis vascular (disminucin del calibre).
Grado II: esclerosis vascular y cruces arteriovenosos (signo de Gunn), sin afectacin del
parnquima retiniano.
Grado III: hemorragias y/o exudados retinianos.
Grado IV: edema de papila ptica y/o hemorragias-exudados retinianos
6.3.3.2. Otras Pruebas complementarias
Radiografa de trax y/o abdomen: indicada si hay datos clnicos que la justifiquen o sospecha de HTA secundaria.
Ecografa abdominal: indicada en:

*
Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.
HTA + patologa nefrourolgica asociada.
Auscultacin de soplos abdominales o lumbares.
HTA severa de aparicin brusca.
Ecocardiograma: indicada en aquellas situaciones en las que la informacin proporcionada puede modificar la actitud teraputica.
AMPA/MAPA: son mtodos diagnsticos alternativos cuya utilidad se basa fundamentalmente en que permiten obviar la reaccin de alerta o efecto de bata blanca y por otro lado,
ofrecen un anlisis ms preciso de la variable PA y aportan un enorme caudal de informacin sobre el comportamiento de la PA.
El diagnstico de HTA por AMPA se establece en PA medias diarias 135/85. La MAPA, por su
parte, define HTA:
PAS media (mmHg)
PAD media (mmHg)
Diurna 135
Diurna 85
Nocturna 120
Nocturna 75
24 h 135
24 h 80
Entre las ventajas que ofrece la MAPA encontramos:
Los valores obtenidos por MAPA de PA de 24 h ofrecen una relacin ms precisa que la PA
medida en la clnica sobre el desarrollo de lesin orgnica y sobre la reduccin de la misma
con el tratamiento antihipertensivo.
Los pacientes con menor descenso de la PA durante el descanso nocturno presentan mayor
grado de repercusiones.
Los valores de la PA ambulatoria ofrecen mejor valor pronstico como marcador de riesgo
cardiovascular y renal que la PA medida en la clnica.
Permite la valoracin de la PA durante las actividades cotidianas.
Obvia el EBB y la preferencia del dgito por el observador.
Mayor reproductibilidad.
353
til en la evaluacin de la eficacia antihipertensiva de distintos frmacos.
Los inconvenientes se centran fundamentalmente en el elevado coste y la mala tolerancia de

algunos pacientes a esta tcnica fundamentalmente en las horas de sueo. La experiencia otorgada por el uso de esta tcnica ofrecer nuevos datos respecto a sus ventajas y limitaciones. As,
hay investigadores (Hermida R. et cols.) que hablan de lo que denominan Efecto mapa haciendo
referencia al hecho de que existe una reaccin de alarma al uso por vez primera del monitor, que se
traduce en una elevacin de la PA, no de la frecuencia cardiaca, que persiste unas horas.
Las indicaciones ms aceptadas de la MAPA, son las siguientes:
Confirmacin de la sospecha clnica de HTA de bata blanca o HTA clnica aislada.
Evaluacin de la HTA resistente o mal controlada.
Evaluacin de la hipotensin arterial sintomtica en pacientes tratados.
Otras indicaciones seran: pacientes con necesidad de controles rigurosos evaluar la respuesta al tratamiento durante las 24 h, etc.
La AMPA, especialmente en el domicilio del paciente, dado su bajo coste puede ser una tcnica
muy til en el manejo de la HTA con unas indicaciones similares a las de la MAPA.
Se recomienda usar aparatos electrnicos automticos de tipo oscilomtrico que miden la PA
en la arteria braquial, con brazal de tamao adecuado al permetro del brazo de cada paciente.
354
Para el diagnstico o la valoracin teraputica se aconseja realizar el programa mnimo (durante 3 das laborables, lecturas por duplicado en 2 puntos del da: maana y noche). Para el seguimiento del paciente con PA estable y bien controlada se aconseja realizar dicho programa cada 15
o 30 das. Siempre se podrn individualizar el nmero de lecturas y la frecuencia de las mismas en
caso necesario.
Las limitaciones fundamentales que presenta la AMPA: necesita un adiestramiento del paciente,
no permite hacer tomas durante horas de trabajo ni durante el sueo, posibilita falsear los resultados y puede inducir al paciente a tomar decisiones aunque, del mismo modo, su implicacin
directa en el manejo de la HTA puede mejorar la adhesin al tratamiento.
6.4. Valoracin del riesgo cardiovascular (RCV)

El RCV establece la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular en un determinado
perodo, generalmente 10 aos. Las enfermedades incluidas dentro del concepto de RCV son la
cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular.
Para estratificar el RCV del paciente resulta til la clasificacin ofrecida por la SEH-SEC del 2003.
En ella, se clasifica el RCV basndose en las cifras de TA , los factores de riesgo asociados, la existencia o no de lesin de rganos diana o de diabetes mellitus y lo que denominan como estados
clnicos asociados. Esta estimacin del RCV, por su simplicidad, resulta accesible y til en la toma de
decisiones teraputicas.
6.4.1. Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)
Niveles de PAS y PAD.
Edad: Hombres > 55 aos o Mujeres > 65 aos.
Tabaco.
Colesterol Total > 250 mg/dl o C-LDL >155 mg/dl.
C-HDL en Hombres (H) < 40, Mujeres (M) < 48 mg/dl.
ndice tobillo-brazo (ITB) disminuido menor de 0,9.
Historia de enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en familiar de 1.er grado:
En familiares hombres < 55 aos.
En familiares mujeres < 65 aos.
Obesidad abdominal (permetro abdominal):

*
En hombres 102 cm.
En mujeres 88 cm.
Sedentarismo (incluido por el VII Informe JNC y la OMS/SIH30).
Protena C-reactiva (ultrasensible) 1 mg/dl.
355
6.4.2. Lesin en rganos Diana (LOD)
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma).
Evidencia ultrasnica de espesamiento de la pared arterial (espesor ntima-media de la cartida 0,9 mm) o de placa aterosclertica vascular.
Ligero incremento de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl).
Micro albuminuria (30-300 mg/24 h; albmina-creatinina: H 22, M 31 mg/g).
6.4.3. Estados clnicos asociados (ECA)
Diabetes mellitus.
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia cerebral, AIT.
Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva.
Enfermedad renal: nefropata diabtica, deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl),
Proteinuria (> 300 mg/24 h).
Enfermedad vascular perifrica.
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila.
6.5. Prevencin y tratamiento de la HTA

6.5.1. Objetivos del tratamiento antihipertensivo
El objetivo ltimo del tratamiento antihipertensivo no es en s mismo el descenso de las cifras
de PA sino la reduccin de la mortalidad y morbilidad de la esfera vascular asociada al exceso de
presin disminuyendo el RCV global del paciente. Los objetivos del abordaje teraputico del paciente hipertenso deben ser:
Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg (ptimo < 130/85 mmHg).
En el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica <130/80 mmHg.
Si proteinuria > 1 g/d, < 125/75 mmHg).
Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.
Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica especialmente en personas de >50 aos.
Proteccin de los rganos dianas y evitar la progresin de la HTA a formas ms graves.
Conseguir en el paciente un buen cumplimiento teraputico y mejorar la calidad de vida

(como mnimo no alterarla).
6.5.2. Prevencin de la HTA

La prevencin de la HTA se basa sobre todo en la mejora de los hbitos de vida, que pueden
evitar, o al menos retardar, su aparicin. As, es necesario recomendar a la poblacin general, y ms
356
an a los que ya se clasifican como prehipertensos (120-139/80-89), una modificacin en sus estilos
de vida fundamentalmente orientada a controlar aquellos factores ambientales que favorecen el
desarrollo de la HTA:
Excesivo aporte de sal (ClNa).
Sedentarismo y dieta con alto contenido graso.
Ingesta elevada de alcohol.
Consumo de tabaco.
6.5.3. Algoritmo de tratamiento de la HTA

El sptimo informe del JNC de 2003 propone el siguiente plan de actuacin en los pacientes
con HTA detectada:
1. Modificacin del estilo de vida.
2. Si no se consiguen los objetivos de presin arterial: comenzar con frmacos:
Sin indicaciones o contraindicaciones especficas:

*
HTA Grado 1: diurticos tiazdicos, IECA, ARA II, betabloqueantes o calcioantagonistas. Se puede considerar una combinacin.
HTA Grado 2: combinacin de dos frmacos (uno un diurtico tiazdico).
Con indicaciones o contraindicaciones especficas:

*
Frmaco/s para las situaciones especficas.
3. Si no se consiguen los objetivos:
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin
arterial.
Para alcanzar el objetivo deseado de cifras tensionales, el tratamiento debe centrarse en aquellos frmacos de evidencia clnica demostrada respecto de su capacidad para reducir el nmero de
episodios cardiovasculares relacionados con la HTA.
6.5.4. Tratamiento no farmacolgico. Modificaciones del estilo de vida

La actuacin sobre el estilo de vida, concretamente sobre los malos hbitos, supone uno de los
pilares fundamentales del abordaje teraputico de los FRCV en general y de la HTA en particular,
adems de ser imprescindible para prevenir la elevacin de la PA.
Las modificaciones en el estilo de vida (MEV) deben ser universalmente recomendadas pero no
es necesario aplicar todas las medidas sino que hay que priorizarlas e individualizarlas segn cada
paciente. As, en un paciente con obesidad, la primera recomendacin sera perder al menos 4 kg
de peso y en segundo lugar recomendarle ejercicio; en un paciente de raza negra con normopeso
y edad > 45 aos, comenzaramos por recomendar una dieta hiposdica.
357
6.5.4.1. Modificaciones del estilo de vida de mayor eficacia para reducir la PA
Distintos estudios epidemiolgicos han demostrado una estrecha correlacin, adems de

una gran relevancia, entre el peso y las cifras de PA. La reduccin de peso en pacientes obesos con HTA no slo disminuye la presin arterial sino que potencia el efecto de los frmacos antihipertensivos y reduce de manera significativa los FRCV concomitantes. La prdida
de peso se basa en una dieta equilibrada reduciendo la ingesta de Na y grasas saturadas y
en la realizacin de ejercicio fsico aerbico.
La dieta debe ser rica en frutas y verduras y con un
bajo contenido en sal (ClNa), grasas saturadas y una
dieta enriquecida con cidos grasos monoinsaturados
y poliinsaturados.
Por su parte, el ejercicio fsico aerbico practicado de

forma regular, no slo reduce el peso sino que contribuye al descenso de la presin arterial al disminuir las
resistencias perifricas. Debe ser isotnico, alcanzando un 6080% de la FC mxima y practicado durante
unos 30 minutos, al menos 3 das por semana.
La respuesta individual de la presin arterial a la restriccin del consumo de sal (< 6 g/da) difiere considerablemente pese a lo cual se ha demostrado una
clara relacin entre un bajo consumo de sal y un mejor control de la presin arterial siendo la medida ms
efectiva en los hipertensos sin sobrepeso.
Reducir el consumo de alcohol a no ms de 30 g/da de etanol para los varones y 20 g/da

para las mujeres por el efecto perjudicial de ste favoreciendo la aparicin de HTA y restando eficacia al tratamiento antihipertensivo.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio (> 2 g/da) y calcio.
Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con predominio del consumo de
pescado y disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas.
Intervencin
Reduccin de peso
358
Recomendacin
Mantener un peso normal
(IMC 18,5-24,9%)
Efecto aproximado en la
reduccin de la PAS (rango)*
520 mmHg/por
cada 10 kg perdidos
Dieta DASH
Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y

disminucin de la ingesta total de grasas y de 814 mmHg
la proporcin de grasas saturadas
Reduccin del
sodio de la dieta
Reducir el la sal de la dieta a < 6 g/da
Actividad fsica
Ejercicio fsico aerbico regular, como caminar

enrgicamente 30 minutos al da varios das a 49 mmHg
la semana
28 mmHg
.../...
.../...
Moderar el consumo de alcohol
Limitar el consumo a no ms de 2 bebidas/da

en hombre y no ms de 1 bebida/da en mu- 24 mmHg
jeres y hombres de bajo peso
En todos los casos: Abandono del hbito tabquico

* Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, pudiendo ser mayores en algunos individuos
DASH: Dietary approaches to STOP hypertension
Modificaciones en el estilo de vida en el manejo del hipertenso. JNC VII
6.5.4.2. Modificaciones del estilo de vida coadyudantes
Disminucin en el consumo de cafena, aunque

parece que su aumento de la PA es transitorio desarrollando tolerancia con rapidez.
Abandono del consumo de tabaco por ser es uno

de los principales FRCV. Debera exigirse a todo paciente hipertenso.
Otros: Control del estrs emocional y de otros factores psicolgicos, as como los suplementos de
calcio, de magnesio y de fibra en la dieta.
6.5.5. Tratamiento farmacolgico

Si tras un perodo de tratamiento no farmacolgico no se alcanzan los objetivos deseados, se
debe incorporar frmacos al abordaje teraputico. Este perodo no es recomendable aguardarlo en
caso de RCV alto, usando en estos pacientes frmacos desde el inicio del tratamiento pues la decisin de iniciar el tratamiento depender no slo de los valores de PA, sino tambin de la valoracin
del riesgo cardiovascular y de la presencia o ausencia de lesiones de rganos diana.
Los frmacos antihipertensivos no slo deben reducir los niveles de PA de forma efectiva.
Tambin deben presentar un perfil de seguridad favorable y ser capaces de reducir la morbilidad
y mortalidad cardiovascular. Cinco clases de frmacos antihipertensivos cumplen dichos criterios:
diurticos, betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA), antagonistas del calcio y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).
a) Diurticos
Son frmacos de los que se tiene gran experiencia, de fcil manejo, bajo coste y que han demostrado su capacidad de reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTA siendo as antihipertensivos de primera eleccin. La principal limitacin son sus frecuentes efectos secundarios.
Las tiazidas actan en la porcin proximal del tbulo contorneado distal, aumentando la
excrecin urinaria de sodio, cloro y potasio. Tienen una eficacia antihipertensiva superior a
los diurticos del asa siendo los diurticos de primera eleccin salvo en insuficiencia renal
asociada donde pierden su efecto.
Los diurticos del asa de Henle actan en la zona medular de la rama ascendente del asa
bloqueando la reabsorcin activa de sodio. Igual que las tiazidas producen una importante
prdida de potasio en la orina.
359
Los ahorradores de potasio son el tercer grupo de diurticos. La espironolactona, antagoniza los receptores de la aldosterona inhibiendo la reabsorcin de sodio en el tbulo distal.
Adems tiene propiedades antifibrticas y antiproliferativas a nivel vascular y cardiaco. Su
uso ha demostrado alargar la supervivencia y mejorar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La amilorida por su parte, slo se utiliza asociada a tiazidas
para contrarrestar la prdida de potasio de las primeras.
Los efectos secundarios de los diurticos son relativamente frecuentes, siendo los ms importantes la hipopotasemia, (diurticos tiazdicos o del asa) y la hiperpotasemia (antialdosternicos,
ms an si se asocian a IECA o ARA II o con deterioro de la funcin renal).
b) Betabloqueantes
Son frmacos hipotensores cuyo mecanismo de accin no est completamente aclarado. Se
piensa que este grupo farmacolgico acta produciendo una disminucin del gasto cardiaco, inhibiendo la actividad de la renina plasmtica, bloqueando los receptores E2-adrenrgicos favoreciendo la vasodilatacin, aumentando los niveles de prostaglandinas vasodilatadores y disminuyendo
el calcio citoslico...
La respuesta hipotensora a los betabloqueantes es mayor en los pacientes hipertensos jvenes,
los varones y los sujetos de raza blanca.
Estn especialmente indicados en la hipertensin que cursa con gasto cardiaco elevado, taquiarritmias, cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, miocardiopata hipertrfica, estrs, ansiedad, migraa o hipertiroidismo.
Entre sus efectos secundarios hay que destacar: los que se derivan de la depresin de la conduccin
AV y el efecto cronotrpico negativo a nivel cardiaco por lo que estn contraindicados en el BAV 2.-3.er
grado, la bradicardia y la enfermedad del seno; el broncoespasmo (contraindicados en hiperreactividad
bronquial); la vasoconstriccin perifrica y trastornos del sueo, depresin, y de la esfera sexual. A nivel
metablico, pueden empeorar el perfil lipdico (aumentan VLDL y triglicridos y disminuyen el HDLcolesterol). Se ha descrito un aumento del nmero de nuevos casos de diabetes mellitus en los pacientes que reciben betabloqueantes de forma prolongada y ms an si se asocian con tiazidas.
c) Calcioantagonistas
Hay tres familias de calcioantagonistas, aunque a nivel prctico se suelen dividir en dos grupos, los dihidropiridnicos (DHP), y los no DHP (diltiazem y verapamilo). Mientras que los primeros
tienen un efecto predominantemente vascular, los segundos poseen acciones cardiacas, electrofisiolgicas y vasculares.
Actan bloqueando la entrada de calcio en la clula, lo que condiciona, en las clulas musculares lisas arteriolares, la disminucin del tono contrctil, de la resistencia vascular y de las cifras de
presin arterial.
Han demostrado su eficacia en la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular con una
menor tasa de AVC en pacientes ancianos con HTA sistlica aislada y un menor ndice de enfermedad coronaria en pacientes hipertensos.
Los efectos secundarios de las DHP se derivan de la vasodilatacin: cefaleas, sofocacin y edemas maleolares; en el caso del verapamilo y el diltiazem obedecen a su actividad a nivel cardiaco
por lo que estn contraindicados en pacientes con trastornos de la conduccin (no asociar con
betabloqueantes) y desaconsejados en la insuficiencia cardiaca.
360
Los calcioantagonistas estn especialmente indicados en pacientes hipertensos de edad avanzada, de raza negra o con niveles bajos de actividad de renina plasmtica. Tambin estn indicados
en pacientes con enfermedad cerebrovascular o en pacientes asmticos.
d) Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)

El mecanismo de accin de los IECA es debido a la inhibicin de la formacin de angiotensina
II a partir de la angiotensina I. Son actualmente considerados frmacos de primer escaln en el tratamiento de la HTA. En terapia combinada son especialmente eficaces en asociacin con diurticos
tiazdicos o del asa, y la asociacin con calcioantagonistas es tambin eficaz.
Una de las mayores ventajas que poseen es su seguridad en la
mayora de situaciones en las que la HTA va acompaada de otras
patologas asociadas. Han demostrado su capacidad de prevenir
eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos no complicados,
reducen la hipertrofia ventricular izquierda y ofrecen una mejora de
la supervivencia de los pacientes con infarto de miocardio y disfuncin ventricular y de la insuficiencia cardiaca congestiva en general.
Estn especialmente indicados en la HTA asociada a la diabetes mellitus por su capacidad de prevencin de las complicaciones
micro y macrovasculares, de la enfermedad coronaria y de la progresin de la nefropata.
Entre sus efectos secundarios destacar la alta frecuencia de tos
seca no productiva y la hiperpotasemia. En pacientes con insuficiencia renal pueden producir un deterioro transitorio de la funcin renal que no obliga a su retirada.
Los IECA estn contraindicados durante el embarazo y la lactancia y en caso de estenosis bilateral de la arterial renal o estenosis unilateral en monorrenos.
e) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

Su mecanismo de accin radica en comportarse como antagonistas especficos del receptor
AT1 de la angiotensina II y produciendo un bloqueo del sistema renina-angiotensina similar al de
los IECA, pero a distinto nivel por lo que pueden asociarse a stos con un efecto aditivo. Su efecto
hipotensor aumenta cuando se administra de forma simultnea un diurtico.
Al igual que los IECA, se encuentran contraindicados durante el embarazo y la lactancia y en
caso de estenosis bilateral de la arterial renal o estenosis unilateral en monorrenos.
f) Dbloqueantes
La doxazosina es el nico D-Bloqueante til en el tratamiento de la HTA. Tiene la ventaja de
producir una mejora del perfil aterognico del paciente (descenso del LDL-colesterol y de los triglicridos y un aumento del HDL-colesterol), as como de disminuir la resistencia a la insulina y de ser
til en la hiperplasia benigna de prstata.
Su principal desventaja, consistente en un descenso brusco de la PA con hipotensin ortosttica
al inicio del tratamiento, se minimiza con los preparados de liberacin lenta. Su uso en monoterapia est cuestionado.
361
g) Otros frmacos antihipertensivos

Simpaticolticos (reserpina, alfametildopa), vasodilatadores (hidralazina, minoxidil), bosentn, inhibidores de la vasopeptidasa, etc.
6.5.5.1. Monoterapia vs tratamiento combinado

Inicialmente, y como norma general, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo frmaco, a la dosis mnima posible y con una toma diaria. Es lo que se conoce clsicamente como
monoterapia-minidosis-unidosis.
La Gua 2003 de la SEH-SEC para el manejo de la HTA proporciona una pauta de actuacin en el
inicio de la terapia farmacolgica:
Comenzar con monoterapia a baja dosis o una combinacin de dos frmacos a bajas dosis
segn la presin basal y la presencia o ausencia de complicaciones:
*
Si se elige la monoterapia en dosis bajas y no se consigue el objetivo de presin arterial,

el siguiente paso es:
t
&MDBNCJPBVOBEPTJTCBKBEFVOBHFOUFEJGFSFOUF
t
&M JODSFNFOUP EF MB EPTJT EFM QSJNFS BHFOUF FMFHJEP DPO NBZPS QSPCBCJMJEBE EF
efectos adversos).
t
QBTBSBUFSBQJBDPNCJOBEBBEPTJTCBKB
Si la terapia haba sido iniciada con combinacin a bajas dosis, y no se alcanza el objetivo se puede:
t
6TBSVOBEPTJTNBZPS
t
"BEJSVOUFSDFSGSNBDPDPNQPOFOUF
El aumento de la dosis de un frmaco, la adicin o la sustitucin se har a intervalos comprendidos entre 4 y 8 semanas. Estos intervalos se pueden acortar en formas iniciales de HTA severa.
a) Monoterapia
Los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se relacionan directamente con el
descenso de las cifras de PA aunque los diferentes grupos de frmacos presenten caractersticas
definitorias que puedan aportar efectos concretos sobre todo en algunos pacientes. As, puede
iniciarse el tratamiento en monoterapia con cualquiera de las clases mayores de frmacos antihipertensivos excepto los alfabloqueantes:
362
Diurticos tipo tiazidas: segn las ltimas recomendaciones (OMS/SIH 2003, JNC VII) deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin para la mayora de los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos ya sea
en monoterapia o en combinacin con otros frmacos.
Betabloqueantes.
Calcioantagonistas.
Inhibidores de la enzima de conversin de la Angiotensina (IECA).
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).
b) Tratamiento combinado
El inicio de tratamiento con combinacin de dos frmacos precisa de una precaucin particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin
autonmica, y algunas personas ancianas y supone la exposicin a un frmaco potencialmente
innecesario. En contraposicin, ofrece las siguientes ventajas:
Al usar dos frmacos con diferentes mecanismos de accin es ms probable que se controle
la presin arterial y sus complicaciones.
Ambos frmacos se pueden tomar a bajas dosis con menor probabilidad de efectos
secundarios.
La posible dificultad en el cumplimiento por el uso de dos frmacos queda subsanada con
la disponibilidad de combinaciones fijas de dosis bajas que estn permitiendo la administracin de dos agentes en un solo comprimido y una reduccin del costo de la prescripcin.
Cuando asociemos dos frmacos uno de ellos debe ser un diurtico tiazdico. Las siguientes
combinaciones de dos frmacos han demostrado su efectividad y buena tolerancia:
Diagrama de combinaciones recomendadas por la SEH-SEC 2003.

Las combinaciones ms racionales se representan por lneas gruesas. Los cuadros indican las clases de
agentes antihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios de intervencin controlados
(excepto alfabloqueantes, tiles solo en terapia combinada).
(*) Slo Dihidropiridinas
Muy tiles por efecto aditivo:
Diurtico Tiazdico a bajas dosis + Betabloqueante (limitarse en pacientes con alto riesgo de
desarrollar DM).
Diurtico Tiazdico a bajas dosis + IECA/ARA II.
IECA + Calcioantagonista.
Betabloqueante + Calcioantagonista DHP.
Posiblemente IECA + ARA II.
Betabloqueante y alfabloqueante.
Poco tiles por efecto no aditivo:
IECA + Betabloqueante.
Diurtico + Calcioantagonista.
363
Combinaciones no recomendables:
Diurticos (ahorradores de potasio) + IECA / ARA II.
Peligrosos por sumar sus efectos secundarios:
Betabloqueante + Calcioantagonista no DHP.
6.5.5.2. Mala respuesta al tratamiento

Antes de decidir una modificacin en el tratamiento antihipertensivo, ya sea por aumento de
dosis o por incorporacin de un nuevo frmaco hay que descartar las causas ms frecuentes de
mala respuesta:
Incumplimiento (mala adherencia al tratamiento).
Pseudorresistencia: efecto de bata blanca, pseudohipertensin arterial en pacientes ancianos, uso de manguitos inapropiados en obesos.
HTA secundaria.
Sobrecarga de volumen: ingesta excesiva de sal, retencin de volumen por enfermedad

renal, terapia diurtica inadecuada.
Condiciones asociadas: obesidad, tabaquismo, resistencia a la insulina/hiperinsulinismo,

ingesta excesiva de alcohol, ansiedad o crisis de pnico con hiperventilacin, dolor crnico,
arteritis, sndrome cerebral orgnico.
Interaccin con alimentos.
Inducida por frmacos u otras causas:

*
Dosis demasiado bajas.
Combinaciones inapropiadas.
Inactivacin rpida.
Interacciones farmacolgicas.
Antagonismo con frmacos con efecto presor: AINES, corticoides, simpaticomimticos,

anticonceptivos orales, ciclosporina, eritropoyetina
Consumo de regaliz o algunos suplementos dietticos.
Consumo de cocana, anfetaminas y otras drogas ilegales.
6.5.5.3. Tratamiento de las urgencias y emergencias hipertensivas

Plan general de actuacin ante las crisis HTA
1. Determinacin de PA 210/120.
2. Evaluacin Clnica:
364
Riesgo vital o sospecha de HTA maligna:

*
Tratamiento Oral (excepto AVC).
Derivacin al hospital.
Sin riesgo vital:

*
Reposo y repetir medida en 1030 min.
PA < 210/120: falsa urgencia hipertensiva. Revisin en 24 h.
PA 210/120:
t
5SBUBNJFOUP0SBMZSFQFUJSNFEJEBFOI
PA < 210/120: revisin en 24 h.
PA 210/120: derivacin al hospital.
Urgencia Hipertensiva
El objetivo es reducir la presin arterial media en un 20% o bajar la PAD a valores inferiores a
120 mmHg, en unas horas, pero sin que sta sea brusca o excesiva. El tratamiento ser preferentemente por va oral, sin precisar asistencia hospitalaria. Los frmacos ms empleados son: diurticos
de asa, betabloqueantes, alfabloqueantes, calcioantagonistas y IECA o ARA II.
Se recomienda comenzar por un IECA (Captopril 25 mg vo/sl), calcioantagonista (Nifedipino
20 mg vo) o betabloqueante (Atenolol 50 mg vo). Si no desciende la cifra de PA, utilizar otro de
los frmacos. Si se controla la PA, se recomienda reevaluar en 24-48 h a nivel ambulatorio. En caso
contrario puede asociarse la Furosemida iv (20 mg) y derivar a urgencias hospitalarias.
El uso del Nifedipino sl, se desaconseja por sus posibles efectos adversos graves y por la brusca
cada de la PA que produce.
Emergencia Hipertensiva
El objetivo es reducir la presin arterial media en un 25%, en un periodo comprendido entre
minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando ingreso hospitalario. Los frmacos a emplear dependern
del cuadro clnico: en una emergencia hipertensiva con edema agudo de pulmn, la asociacin
de nitroglicerina y diurticos de asa (furosemida) es la recomendada para el control de las cifras
tensionales; en casos de eclampsia, por el contrario, la hidralacina ser el frmaco de eleccin y en
la patologa coronaria es recomendable la asociacin de nitroglicerina y betabloqueantes.
6.5.5.4. Uso de frmacos no antihipertensivos

Estatinas:
Prevencin Primaria: El tratamiento con estatinas como prevencin primaria est indicado en
todos los pacientes de < 80 aos, con cifras de colesterol total > 135 mg/dl que, sin presentar enfermedad cardiovascular abierta o con diabetes de comienzo reciente, tengan un riesgo cardiovascular estimado a los 10 aos de >20%.
Prevencin Secundaria: Indicada en todos los pacientes de < 80 aos con un colesterol total
>135 mg/da, que presenten: enfermedad coronaria activa, enfermedad arterial perifrica, historia
de isquemia, AVC, diabetes tipo 2 de larga duracin.
Antiagregacin plaquetaria. La administracin de aspirina en hipertensos debe estar precedida por un buen control de presin arterial y siempre que los pacientes no tengan un excesivo
riesgo de sangrado.
365
Prevencin Primaria: En los pacientes hipertensos, la antiagregacin con aspirina a bajas dosis
(75-100 mg/da) ha demostrado ser beneficiosa (reduccin de infarto de miocardio) en pacientes
mayores de 50 aos con:
Incremento moderado de creatinina srica.
Riesgo cardiovascular estimado a los 10 aos >20 %.
Diabetes mellitus.
Prevencin Secundaria: Se debe prescribir aspirina (75-100 mg/da) a todos los pacientes con
eventos cardiovasculares previos o diabetes mellitus, salvo contraindicacin, ya que se ha demostrado que reduce el riesgo de ictus e infarto de miocardio. En caso de intolerancia puede usarse
clopidogrel.
6.6. Control y seguimiento del paciente hipertenso

Una vez controladas las cifras de PA, debe establecerse un plan de seguimiento del paciente
hipertenso que asegure el correcto control de su enfermedad.
6.6.1. Objetivos
El objetivo de las visitas de seguimiento es mltiple:
Comprobar que las cifras de PA se mantienen en valores ptimos.
Revisar el estado de los factores de riesgo asociados o la aparicin de otros nuevos.
Valorar la repercusin en rganos diana o enfermedades asociadas.
Evaluar el cumplimiento del tratamiento y la posible aparicin de efectos adversos.
Revisar el tratamiento y valorar la necesidad de intensificarlo, reducirlo o incluso retirar el

uso de frmacos.
Valorar la aparicin de circunstancias que aconsejen su derivacin al nivel especializado.
Reforzar la comunicacin bidireccional paciente- enfermero.
6.6.2. Periodicidad
La periodicidad de las visitas de control de los pacientes hipertensos deber individualizarse
segn el caso. En general, se acepta que los hipertensos leve-moderados, con buenos controles
tensionales, que toleran bien el tratamiento y que no presentan repercusin visceral, pueden ser
evaluados cada 4 meses (esta periodicidad se impondr desde las cartera de servicios de cada
Comunidad Autnoma) por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta del mdico. La
frecuencia de los controles podr incrementarse en circunstancias de mal control, intolerancia al
tratamiento, sospecha de mal cumplimiento, nuevas enfermedades o FRCV asociados. Del mismo
modo, si se llevan a cabo modificaciones en el tratamiento hay que revisar cada 2-3 semanas hasta
comprobar la respuesta y tolerancia al mismo.
366
6.6.3. Actividades a realizar en las visitas de seguimiento

La mayora de los hipertensos pueden ser controlados en el mbito de Atencin Primaria precisando de una colaboracin directa entre el personal mdico y de enfermera a la hora de llevar a
cabo las sucesivas revisiones.
6.6.3.1. Anamnesis
Interrogar sobre sntomas de HTA y/o de repercusin visceral.
Otros factores de riesgo cardiovascular.
Revisar las modificaciones del estilo de vida y su grado de cumplimiento.
Medicacin: evaluacin del cumplimiento teraputico y deteccin de efectos secundarios

de la medicacin.
Toma de medicamentos que eleven la PA.
6.6.3.2. Exploracin fsica
Consulta de Enfermera:
*
PA, peso e IMC.
Frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos).
Consulta mdica: exploracin fsica completa atendiendo especialmente a la bsqueda de signos posibles de repercusin
visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos
distales, auscultacin de extratonos o soplos cardiacos, signos
de insuficiencia cardiaca, signos de retinopata hipertensiva
6.6.3.3. Pruebas Complementarias
Bioqumica Sangunea (Anual): creatinina, ionograma, glucemia, cido rico, perfil

lipdico.
Orina (Anual): sedimento, proteinuria y microalbuminuria (si diabetes mellitus o proteinuria positiva).
ECG: cada dos aos si el previo es normal. Ms frecuentemente si ya existe HVI (hipertrofia
ventricular izquierda).
Fondo de Ojo (anual): en diabticos.
Replanteamiento teraputico:
*
Modificacin del tratamiento farmacolgico si precisa.
Revisin de los hbitos de vida reforzando los saludables y estableciendo planes de

actuacin conjuntos en los no saludables.
Dar el consejo antitabaco a todos los fumadores.
367
6.6.4. Incumplimiento teraputico y educacin sanitaria

El incumplimiento es, de hecho, la principal causa de fracaso teraputico en la HTA. Para mejorar este cumplimiento se hacen imprescindibles dos aspectos: La educacin sanitaria del paciente y
una buena empata entre ste y su equipo sanitario. El trabajo de enfermera es parte esencial para
conseguir los objetivos marcados para cada paciente hipertenso, tanto en el cumplimiento como
en las medidas higinico-dietticas.
6.6.4.1. Evaluacin del cumplimiento teraputico

Cumplimiento autocomunicado: es el ms sencillo de los mtodos de evaluacin. Consiste en
la realizacin de una pregunta sencilla al paciente tras la cual, si reconoce dificultades y/o olvidos,
indica que no son buenos cumplidores.
Segn Hayne: Los pacientes, por una u otra razn, tienen a menudo dificultades para tomar todos sus comprimidos o realizar los consejos dietticos todos los das; se olvida usted
alguna vez de tomar sus comprimidos, o realizar la dieta, o ambas?
Segn Galperin: Hay mucha gente que tiene dificultad para seguir las indicaciones prescritas. Por qu no me explica cmo le va a usted?
Test de Morisky-Green: Se realizan las siguientes preguntas al paciente. El buen cumplidor

responde afirmativamente a todas ellas.
1. Olvida alguna vez de tomar los medicamentos para la PA. S o no?
2. Toma los medicamentos a las horas indicadas. S o no?
3. Cuando se encuentra mejor deja de tomar la medicacin. S o no?
4. Si alguna vez le sientan mal los medicamentos deja de tomarlos. S o no?
Si hubiera dudas respecto a la cumplimentacin, puede llevarse a cabo el clculo del porcentaje de cumplimentacin (n. comprimidos tomados/n. comprimidos prescritos x 100):
Buen cumplidor PC = 80-110%.
Hipocumplidor PC < 80%.
Hipercumplidor PC > 110%.
6.6.4.2. La educacin sanitaria

El objetivo de la educacin sanitaria es la modificacin favorable
de los conocimientos, actitudes, y comportamientos de salud de los
individuos, grupos y colectividades. Al paciente diagnosticado de
HTA hay que aclararle mltiples conceptos como: qu es la HTA?,
por qu es importante?, cules son sus causas?, cules son sus
sntomas?, cules son sus repercusiones a largo plazo? qu factores
se relacionan con ella?, qu beneficios se obtienen con su control?,
qu podemos hacer para controlarla?, qu debe saber sobre su tratamiento, efectos secundarios, alternativas? etc.
368
El incumplimiento
debe ser abordado
por enfermera con
educacin sanitaria
6.6.4.3. Estrategias que pueden mejorar la adherencia al tratamiento

Estrategia Informativa: comunicacin positiva, informacin escrita, aumentar los conocimientos.
Apoyo y supervisin: autocontrol de la PA, recordatorios o citas, llamadas telefnicas al paciente que no acude a la cita, citas frecuentes, buscar apoyo familiar.
Actuaciones sanitarias: mejorar la aptitud y actitud del profesional sanitario, potenciar la relacin profesional-paciente.
Motivacional: estimular, a travs de la entrevista clnica, la motivacin del paciente por el cambio respecto a sus hbitos, individualizando la estrategia y los objetivos en funcin del estadio en
que se encuentre el paciente.
6.7. Educacin en los autocuidados

Las actividades a llevar a cabo con respecto a la hipertensin arterial deben basarse en el tratamiento de la enfermedad, intentando evitar la aparicin de complicaciones.
Este tratamiento incluye dos aspectos fundamentales:
1. Tratamiento farmacolgico con las pautas establecidas.
2. Tratamiento no farmacolgico. Este tratamiento resulta muy til en el abordaje de la hipertensin tanto por s solo como ayudando al tratamiento farmacolgico. En este apartado es donde la enfermera adopta un papel importantsimo en el tratamiento del enfermo
crnico. Dicho tratamiento consiste en la aplicacin de medidas teraputicas encaminadas
a modificar actividades y estilos de vida insanos, entre los que cabe destacar:
Orientacin y apoyo sobre los autocuidados que generen su enfermedad.
Educar los hbitos alimenticios, reduciendo el

consumo de algunos tipos de alimentos.
Promover la realizacin de ejercicio fsico y tcnicas de relajacin.
Mejorar los hbitos higinicos, resaltando aquellos que sean beneficiosos en determinadas enfermedades derivadas de la hipertensin arterial.
Prevenir conductas de riesgo, como el alcoholismo, tabaquismo, etc.
Con el fin de que estas actividades resulten eficaces, estas personas deben tener presente
que son pacientes crnicos, y por tanto asumir las pautas de actuacin para mejorar y tener
un control sobre su proceso.
Se producen pues algunos problemas para trabajar con personas con procesos crnicos.
Algunos de estos problemas son los siguientes:
El conflicto que supone para el paciente modificar estilos de vida presentes.
La contradiccin entre los hbitos prescritos a estas personas con los de su entorno.
Dificultad de formacin en los profesionales sanitarios y a veces un planteamiento basado

en el tratamiento farmacolgico como nica opcin.
Desilusin por parte de los profesionales sanitarios debido a la lentitud con que se producen los cambios en los hbitos de vida de estos pacientes.
369
La meta de la educacin para la salud es modificar comportamientos y cambiar actitudes a

estos pacientes, por lo que se hace necesario introducir instrumentos y tcnicas que aportan conocimientos para trabajar por y para la modificacin de estos comportamientos y actitudes.
El contexto sociocultural guarda relacin con estos comportamientos actitudes ya que se basan
en las creencias y valores de una comunidad y estn en funcin del grupo social al que se pertenece.
La educacin para la salud con enfermos crnicos propone Aadir aos a la vida y vida a los
aos. Para conseguir este objetivo es necesario definir finalidades educativas con el propsito de
potenciar el autocuidado, autonoma y autorresponsabilidad respecto al proceso salud-enfermedad.
Se hacen necesarias una serie de actividades programadas tanto individuales como grupales
para la educacin a pacientes con problemas crnicos. Estas actividades sern llevadas a cabo por
el Equipo de Atencin Primaria (mdicos y enfermeros) a lo largo de la vida del enfermo. No olvidemos que la enfermedad crnica es incurable y el objetivo fundamental de Enfermera es evitar las
complicaciones y mejorar la calidad de vida.
8. Pericarditis aguda
Concepto y etiologa
Inflamacin aguda del pericardio que puede cursar con o sin derrame pericrdico y con o sin
taponamiento cardaco.
La causa ms frecuente es la idioptica (no se reconoce el agente causal) pero existe gran variedad etiolgica (infecciosa, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo, enfermedades de estructuras adyacentes, enfermedades metablicas, neoplasias, traumticas o asociadas con otros sndromes).
Clnica
El diagnstico es fundamentalmente clnico y se establece a travs de la triada de:
Dolor torcico: aumenta con la inspiracin y la tos, mejora si se sienta y empeora cuando
se tumba, se puede irradiar a cuello, brazos u hombros, con intensidad y duracin variables.
Roce pericrdico: es patognomnico pero es frecuente que no se presente. Suele ser poco
intenso y se ausculta mejor en el mesocardio, en espiracin y con el enfermo sentado. Es
frecuente que cambie a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
Fiebre: suele ser febrcula, no es constante.
Pruebas complementarias
370
Electrocardiograma: de gran utilidad diagnstica, en el 80-90% existen cambios muy sugerentes. Lo ms tpico es una supradesnivelacin del segmento ST de concavidad superior,
que abarca todas o casi todas las derivaciones, excepto AVR. Posteriormente aparece inversin de las ondas T con negatividad variable que puede persistir incluso meses.
Ecocardiograma/radiografa de trax: es til slo si existe derrame asociado (50%).
Datos de laboratorio: alteraciones inespecficas propias de infeccin (leucocitosis,

VSG elevada). Si existe miocarditis asociada se puede elevar la creatincinasa (y su
fraccin MB).
Pericardiocentesis: est indicada cuando exista derrame pericrdico con clnica de taponamiento, pericarditis purulenta o sospecha alta de tumor. En casos en los que existe derrame moderado o importante agudo, se podra plantear con fines diagnsticos.
Pronstico
Es muy variable, todas tienden a la curacin, a menudo espontnea, aunque en el 15-20% se
presentan recidivas (pericarditis recidivante).
El taponamiento cardaco no es raro en la fase aguda de las pericarditis idiopticas o vricas.
La pericarditis constrictiva crnica es poco frecuente.
Tratamiento
Es sintomtico; reposo en cama y antiinflamatorios no esteroideos (cido acetilsaliclico, ibuprofeno, indometacina). Si se conoce la etiologa, tratamiento etiolgico. En caso de recidiva, colchicina o corticosteroides (en otros casos slo estn indicados si existe derrame por M. tuberculosis, ya que reducen la constriccin). En casos rebeldes, puede ser necesaria la pericardiectoma.
PERICARDITIS
AGUDA
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
DERRAME
PERICRDICO
TAPONAMIENTO
CARDIACO
Clnica
Dolor torcico pleurtico, alivio con flexin

anterior del tronco.
Fiebre o febrcula,
catarro previo.
Roce pericrdico.
Insuficiencia cardiaca derecha crnica.

Signo de Kussmaul
(tpico).
> 50 ml lquido en
cavidad pericrdica.
Suele ser asintomtico.
Dolor y/o sntomas
de taponamiento
segn cuanta.
Pulso paradjico
(tpico).
Hipotensin.
Disminucin del
gasto cardiaco
Tipos
Aguda: < 6 sem.

Subaguda: 6s6m.
Crnica: > 6 meses.
Idioptico
Infeccioso (+viral)
PostIAM.
Urmica.
Infiltracin tumoral.
E. autoinmunes.
* Frmacos: hidralacina, isoniacida,
penicilina
Agudo.
Crnico (TBC, mixedema, neoplasias).
Exudado (el ms
frecuente).
Si sanguinolento
(pensar en TBC,
neoplasias o
traumatismo).
Infiltracin
neoplsica (lo ms
frecuente).
Complicaciones
postIAM (rotura
de pared libre).
Cualquier tipo de
pericarditis.
ECG
1. Elevacin difusa
CNCAVA del segmento ST y descenso PR.
2. Negativizacin
ondas T.
3. Normalizacin.
1/3 FA.
QRS p voltaje.
Aplanamiento e inversin onda T
No valorable.
pVoltaje QRS.
Alternancia
elctrica.
Rx de trax
til slo si existe

derrame asociado
(50%).
50% de los casos se aprecian

calcificaciones.
Silueta cardiaca norAumento de la simal o n, con rectificalueta cardiaca en

cin de los bordes (en
cantimplora
tienda de campaa).
.../...
371
.../...
Ecocardio
Aumento del espesor

Se descartan otras
patologas asociadas. del pericardio.
til slo si existe deCalcificacin del
rrame asociado (50%). pericardio.
Alteraciones inespecficas de infeccin (n
PCR, leucocitos, VSG).
Detalles
nenzimas cardiacas
si asocia miocarditis
25% de idiopticas
recidivan.
Pulso venoso:
ondas x e y
profundos.
1/3 IRC avanzada

sufren pericarditis
urmica subaguda.
El mejor mtodo
diagnstico desde el
punto de vista cuali y
cuantitativo.
Derrame
pericrdico.
Colapso de cavidades derechas.
Disminucin de la
intensidad de los rui- Pulso venoso:
dos cardiacos.
onda X prominenEl lquido pericrdico te y onda Y disminuida o ausente.
extrado suele ser
Exudado.
Etiolgico si se conoce
la causa subyacente.
Reposo.
AAS 500mg/6-8h.
Tratamiento
Si perimiocarditis:
paracetamol slo.
Tratamiento de ICC.
Pericardiocentesis
diagnstica vs
teraputica.
Pericardiocentesis de urgencia.
Contraindicados los
ACO.
Pericardiectoma
Pericardiectoma
como tratamiento
definitivo.
Contraindicados
los diurticos.
Pericardiectoma si
pericarditis recurrente o recidivante.
Pericardiocentesis si
taponamiento.
9. Aneurisma artico
Un aneurisma es una dilatacin localizada de las tres capas de la pared arterial produciendo
una dilatacin de la misma, de morfologa fusiforme, sacular o disecante.
Se clasifican segn su localizacin:
372
Arco artico ascendente: pueden ser congnitos, asociados o no a vlvula artica bicspide, o adquiridos (arteriosclerosis, infecciones, enfermedades autoinmunes, sndrome de
Marfan, Erhles-Danlos, traumatismos).
Resto de la aorta torcica.
Aorta abdominal suprarrenal.
Aorta abdominal infrarrenal. Se asocian en un alto porcentaje con aneurismas de las extremidades inferiores, debiendo hacer un despistaje de los mismos.
A partir del cayado artico la causa ms frecuente de aneurismas es la arteriosclerosis, llegando

a ser la causa responsable en los aneurismas infrarrenales hasta en el 75% de los casos.
Lo habitual es que sean asintomticos. La historia natural de los aneurismas es el crecimiento
lento progresivo, motivo por el que deben ser reevaluados peridicamente. Cuando producen sntomas, lo hacen por compresin de las estructuras vecinas (disfagia, disfona, hidronefrosis, etc.)
o de insuficiencia artica y/o cardiaca en los aneurismas de aorta ascendente. En los aneurismas
abdominales puede palparse masa abdominal pulstil o auscultarse un soplo abdominal.
Las complicaciones agudas son:
Rotura, siendo mortales hasta en un 50% de los casos antes de recibir atencin mdica.
Trada clsica de dolor abdominal agudo con masa pulstil abdominal e hipotensin.
Diseccin.
Trombosis con embolia distal.
Fstulas: aorto-cava, aorto-esofgica, aorto-entrica.
El diagnstico se realiza mediante TC con contraste intravenoso o angiografa. El seguimiento

en personas delgadas puede realizarse con ecografa (transtorcica o abdominal).
Adems del control de los factores de riesgo cardiovasculares, el tratamiento quirrgico se
plantear en:
Todos los aneurismas sintomticos, especialmente si producen dolor o embolias.
Los asintomticos con dimetro mayor de cuatro centmetros en trax y mayor de cinco
centmetros en abdomen. Se realizar de forma urgente si presentan dimetro mayor de 6
centmetros en el trax y mayor de siete en abdomen.
Los rpidamente expansivos (mayor de 0,5 cm al ao).
Los de causa infecciosa, por el riesgo de embolismos spticos.
Los de origen traumtico, ya que suponen una mortalidad inmediata de hasta el 80%; en el
20% restante la rotura est contenida temporalmente por la adventicia.
En pacientes de alto riesgo quirrgico la tcnica de eleccin es la implantacin de una endoprtesis mediante un abordaje femoral, siempre que la localizacin y la morfologa lo permita. En
los dems casos se plantear ciruga abierta con reseccin aneurismtica e implantacin de una
prtesis sinttica.
10. Procedimientos y tcnicas de Enfermera

10.1. Procedimiento para la toma del pulso arterial
Para tomar el pulso a los pacientes debe procurarse:
Que el paciente est en reposo, bien acostado o sentado.
Brazo extendido.
Hay que disponer de cronmetro o reloj con segundero.

373
Caractersticas que hay que observar en el pulso:
Frecuencia: Es el nmero de pulsaciones por minuto. Se habla de pulso normal (60 a 80 p/min.),
acelerado (taquicardia por encima de 100 p/min.) o lento (bradicardia por debajo de 60 p/min.).
Ritmo: Indica la regularidad de los latidos cardiacos. Puede ser regular, irregular o arrtmico, intermitente (se detiene y vuelve a aparecer al mismo ritmo que antes), alternante (hay
alternancia de pulsaciones fuertes y dbiles), bigeminado (dos pulsaciones muy unidas se
siguen de un intervalo de tiempo largo).
Estado: Se refiere a la presin que ejerce sobre la pared de la arteria y esto depende del
volumen de sangre expulsado por el corazn en cada contraccin. Puede ser dbil, imperceptible, fuerte, saltn, duro o blando. El pulso normal es amplio, regular y bien marcado.
El pulso se modifica con la temperatura corporal. Se dice que por cada grado centgrado que
aumenta la temperatura corporal por encima de la temperatura normal (36-37 C), el pulso aumenta en 20 pulsaciones por minuto.
Localizacin del pulso

El pulso se toma en general al mismo tiempo que la temperatura, y salvo que est indicado
hacerlo ms veces, los protocolos establecidos en los hospitales contemplan que se tome sistemticamente dos veces al da, una por la maana, a primera hora, y otra por la tarde, alrededor de
las 5 p.m.
Existen diversas zonas corporales donde se puede tomar el pulso:
Arteria radial. El pulso se toma en la cara anterior de la mueca, en la base del pulgar,
en una zona anatmica llamada canal radial. La arteria radial es la zona ms utilizada para
hacerlo.
Se toma presionando con la yema de los dedos medio e ndice en el canal radial. No debe
utilizarse para tomar el pulso la yema del dedo pulgar porque pueden percibirse las propias
pulsaciones del enfermero que lo toma.
Antes de empezar a contar hay que observarlo unos instantes para cerciorarse de que est
bien detectado. Una vez detectado, tomar el reloj con segundero y empezar a contar el
nmero de pulsaciones que se producen en un minuto.
Hacer la toma por lo menos dos veces, para cerciorarse de que se ha contado bien.
El pulso se anota en la hoja clnica de constantes vitales por lo menos dos veces al da (maana y tarde). Se anota con color azul.
374
Arteria humeral: situada en la cara anterior del brazo a la altura de la flexura del codo.
Arterias temporales: a la altura de la sien por delante de la oreja y detrs de la ceja.
Arterias cartidas: situada en la cara anterior del cuello a ambos lados del mismo.
Arteria femoral: a la altura de la ingle.
Arteria pedia: en el dorso del pie, entre el 1 y 2 dedo.
Todas estas arterias se caracterizan porque en los puntos indicados, para tomar el pulso, se
apoyan sobre planos seos (huesos) en zonas superficiales de fcil acceso a la palpacin con la
yema de los dedos.
Pulso central o apical, directamente sobre el corazn, utilizando un fonendoscopio en el

quinto espacio intercostal.
El pulso apical-radial requiere de dos personas para ser tomado. Una se encarga de la
medicin del pulso apical mientras la otra lo toma en el radial. Cuando no hay ninguna
patologa los dos coinciden. Si hay diferencia entre estos dos pulsos a esta diferencia se le
denomina dficit de pulso.
10.2. Electrocardiograma
La electrocardiografa consiste en registrar grficamente los impulsos y la actividad elctrica
del miocardio. Este registro se realiza en un papel especial que est dividido en zonas (cuadros)
con el fin de poder medir la intensidad y la duracin de los impulsos. El aparato que se utiliza para
realizar un electrocardiograma es el electrocardigrafo.
En un electrocardiograma normal podemos encontrar:
Una frecuencia cardiaca entre 60 y 100 latidos por minuto. Calculando la frecuencia a partir
de dividir 300 entre el nmero de cuadrados grandes que hay entre dos ondas R.
Un ritmo sinusal caracterizado por una Onda P seguida de un complejo QRS.
Un eje elctrico entre -30 y +90.
-90
-60
-120
aVR
-150
nodo AV
-30
aVL
+- 180
0 I
+150
+30
+120
III
+90 aVF
+60
II
Vector
promedio
del QRS
Eje elctrico
375
Una serie de ondas e intervalos:

*
Espacio PR: conduccin sinoventricular.
Espacio QT: menor de 43 segundos.
Onda P: menor de 0,10 segundos y una altura menor de 2,5 milmetros.
QRS: menor de 010 segundo.
Segmento ST: Isoelctrico.
Onda T: Asimtrica.
T
P
P-R
S-T
QRS
Q-T
Cuando surgen algunas patologas (infartos, bloqueos, etc.) estas ondas e intervalos van a variar indicando de qu patologa se trata.
Tcnica para la realizacin del Electrocardiograma

Explicar al paciente que el electrocardiograma de reposo por s mismo no produce dolor. El paciente debe permanecer acostado durante toda la prueba, que tiene una duracin de 10 a 12 minutos.
Hay que retirar toda la ropa que cubra mueca, tobillo y pecho del paciente.
A continuacin la/el enfermera/o aplicar pasta conductora sobre las zonas donde se fijan los
electrodos. Estas son las siguientes:
376
Plano frontal: En el plano frontal se sitan las derivaciones correspondientes a los miembros, las derivaciones bipolares (I, II, III) y las derivaciones aumentadas de los miembros
monopolares (AVR, AVF, AVL).
Plano horizontal: En este plano de encuentran las derivaciones torcicos o precordiales.

El electrodo positivo se sita en la cara anterior del trax, perpendicular al corazn y se
conecta a la terminal positiva del electrocardigrafo.
V1: cuarto espacio intercostal paraesternal derecho.
V2: cuarto espacio paraesternal izquierdo.
V3: posicin intermedia entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal, en lnea media clavicular izquierda.
V5: lnea axilar anterior, a la misma altura que V4.
V6: lnea axilar media, a la misma altura que V4.
Una vez colocados los electrodos se le informa al paciente de que est tranquilo y se realiza
el electrocardiograma.
Observar la tolerancia del paciente durante la prueba. Movimientos inesperados durante

el ECG producen trazos extraos sobre la grfica. Cuidar que el trazo del ECG sea lo ms
regular posible.
Una vez finalizada la prueba se retiran los electrodos, se limpia la pasta conductora del
cuerpo del paciente y se registra en la Historia de enfermera.
10.3. Catter de Swan-Ganz

A travs de este catter se puede medir la presin de la aurcula derecha, de la arteria pulmonar y de la arteria pulmonar de enclavamiento, y pueden realizarse extracciones de sangre venosa
mezclada. Tambin puede obtenerse el gasto cardiaco a travs de termodilucin.
La informacin obtenida de todas estas mediciones ayuda a evaluar la funcin cardiaca.
En el control hemodinmico del paciente surgen muchos problemas en relacin con las alarmas. El transporte frecuente y los movimientos del paciente pueden acarrear problemas en el
transductor (cambio en los valores de las presiones).
El tamao de las ondas hemodinmicas se determina segn la calibracin elegida y debe establecerse cercana a la presin sistlica mayor que se espere obtener.
Control
Se colocar el transductor al nivel auricular del paciente y en posicin cero cada vez que el paciente realice un movimiento brusco, despus de un traslado o cuando se levante de la cama.
Si el paciente est colocado ms alto que el transductor las presiones estarn elevadas (falsamente) y si est por debajo las presiones estarn disminuidas tambin de forma falsa.
Si aparecen ondas anmalas habr que estudiarlas inmediatamente, ya que puede deberse
a un mal enclavamiento de la punta del catter pudiendo tener graves consecuencias. El
profesional de enfermera debe informar al paciente que se hace necesario un cambio de
posicin para que el catter se desplace de esa mala posicin de enclavamiento, y si despus de realizarlo no surte efecto notificarlo al mdico.
Las presiones de la arteria pulmonar deben ser particularizadas.
Si existen problemas de salud la presin de la arteria pulmonar y la presin de la arteria

pulmonar de enclavamiento pueden verse afectadas.
377
La presin diastlica de la arteria pulmonar se puede usar para obtener la presin de la

arteria pulmonar de enclavamiento y suele estar entre 2 y 4 mmHg.
Si existe una presin de la arteria pulmonar elevada es indicativo de una resistencia del flujo
de la arteria pulmonar hacia los pulmones.
El aumento de las presiones de aurcula derecha es indicativo de un aumento de volumen,

mal funcionamiento del ventrculo derecho o resistencia del flujo desde la aurcula derecha
al ventrculo derecho.
Las presiones de la aurcula derecha tambin se pueden controlar a travs del uso de manmetros de presin venosa central.
La presin de la arteria pulmonar de enclavamiento indica las presiones diastlicas finales

del ventrculo izquierdo.
Cuando el baln est enclavado, los valores de la presin distal al baln indican las presiones de aurcula izquierda y la presin diastlica final del ventrculo izquierdo.
Para inflar el baln, se introducen 1,5 ml de aire de forma lenta para prevenir la rotura de la arteria.
1
4
11
10
5
6
8
7
9
Al paciente
Al monitor
1. Montaje de un sistema de una sola luz
Montaje de un sistema de doble luz
2. Bolsa intravenosa con suero fisiolgico
heparinizado
3. Bolsa de presin
4. Tubo intravenoso
5. Dispositivo de flujo continuo
6. Transductor
378
7. Via PAP
8. Via PAP
(a la luz distal)
9. Via AD
(a la luz prximal)
10. Soporte mltiple con dos llaves
11. Conexin en Y
10.4. Presin venosa central

Consiste en hacer una medicin de la presin existente en la vena cava o en la aurcula derecha,
expresado en cm de agua. Los valores normales oscilan entre 6 y 12 cm de H2O para la vena cava y
entre 0 y 4 para la aurcula derecha.
10.4.1. Material
Equipo de presin venosa central.
Venotonmetro.
Envase de suero fisiolgico.
Llave de tres pasos.
Va central canalizada, bien con acceso central o perifrico.
Nivel.
1. Si es posible, explicar al paciente el procedimiento.
2. Preparar el equipo de PVC que consta de tres partes: a) Parte con cmara de control de
gotas, que se conectar al suero fisiolgico. b) Parte que se coloca en el venotonmetro,
donde se realizar la lectura de la PVC. c) Parte que se conecta al catter central.
Conectar la parte a) al suero fisiolgico y purgar todo el equipo.
Colocar el venotonmetro en el pie de gotero e insertar la parte b) del equipo.
Conectar a una llave de tres pasos: el catter central, la parte c) del equipo y, el sistema
de infusin habitual.
3. Para efectuar la lectura colocar al paciente en decbito supino, con la cama horizontal y el
punto cero del venotonmetro a la altura de la aurcula derecha (ayudndose con un nivel
o con la ayuda de una regla que acaba en punta de flecha y que viene incorporada en el
venotonmetro). Tener en cuenta que no colocar correctamente el nivel del 0 conduce a
lecturas errneas.
4. Cerrar el regulador de gotas de la parte c) del equipo.
5. Abrir el regulador de la parte a) del equipo y a la vez el que facilitar el llenado del venotonmetro, que ser hasta el tope del sistema.
6. Cerrar el regulador del suero fisiolgico.
7. Colocar la llave de tres pasos de forma que entre en contacto el catter con el sistema de
PVC. La conexin con el sistema de infusin intravenosa, deber quedar cerrada.
8. Abrir el regulador de la parte conectada al catter.
9. Observar el descenso de la columna de suero, debiendo coincidir con la respiracin. Si no
sucede de esta forma, comprobar la permeabilidad del catter, as como su colocacin (Rx
de trax).
379
10. En el punto donde se pare el suero ser donde efectuaremos la lectura; para que sea ms
fiable, observaremos la posicin del suero durante 2 o 3 movimientos respiratorios.
11. Poner la llave de tres pasos en la posicin que permita el paso de la infusin intravenosa al
catter, dejando la parte cerrada en la conexin del equipo de PVC.
12. Comprobar el ritmo de la infusin intravenosa.
13. Anotar en la grfica el valor obtenido.
380
45
1. Fisiologa renal
2. Insuficiencia renal aguda y crnica
3. Infeccin urinaria
4. Enfermedades de la prstata
5. Litiasis renoureteral
6. Otras patologas
7. Cateterismo vesical: Concepto, indicaciones y contraindicaciones del sondaje vesical
8. Irrigacin vesical
9. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal: Dilisis peritoneal. Hemodilisis
10. Trasplante renal
45
con problemas en el
sistema renal y urolgicos
1. Fisiologa renal
1.1. Formacin de la orina
La homeostasis consiste en el mantenimiento constante del medio interno, sin modificacin
de los parmetros bioqumicos. Esta funcin se lleva a cabo gracias al rin que se comporta como
una estacin depuradora de la sangre que atraviesa los glomrulos renales.
La formacin de la orina definitiva que produce el aparato excretor es el resultado de tres mecanismos diferentes, a saber:
1.1.1. Filtracin glomerular

La sangre que atraviesa los glomrulos es sometida a un proceso de filtracin, que la hace pasar desde la luz de los capilares glomerulares hacia la luz de la cpsula de Bowman. La barrera de
filtracin la forman: endotelio de los capilares glomerulares, la membrana basal y la capa de clulas
epiteliales (podocitos) de la cpsula de Bowman. No todos los componentes de la sangre son capaces de atravesar esta barrera. As, en condiciones normales, las clulas sanguneas y las molculas
de medio y alto peso molecular no son filtradas.
El filtrado glomerular est compuesto fundamentalmente por agua, electrolitos y molculas de
distinta naturaleza pero de bajo peso molecular, manteniendo una concentracin similar a la del
plasma sanguneo. En el filtrado glomerular apenas existen protenas, dado que su elevado peso
molecular dificulta que atraviesen la barrera glomerular.
Esquema general del aparato urinario
382
Esta filtracin se produce debido a la presin efectiva de filtracin, que es la fuerza neta que
permite el paso de agua y solutos a travs de la barrera de filtracin. Existen una serie de fuerzas que
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN EL SISTEMA RENAL Y UROLGICOS [[[[\
favorecen a la filtracin de la sangre destacando la presin hidrosttica de la sangre dentro del capilar
y la presin onctica del espacio de Bowman. Las fuerzas que se oponen a la filtracin son la presin
onctica del plasma dentro del capilar glomerular y la QSFTJOIJESPTUUJDBFOFMFTQBDJPEF#PXNBO.
Los riones humanos filtran al da aproximadamente 180 litros y sin embargo se eliminan en
condiciones normales 1,5 l de orina.
1.1.2. Reabsorcin tubular

En condiciones normales el rin reabsorbe el 99% del agua y del sodio filtrados. Tambin reabsorbe molculas importantes que son aprovechadas en el metabolismo general y que por su bajo
peso molecular son filtradas, tal como ocurre con la glucosa, aa, etc.
Tbulo contorneado proximal (TCP). La reabsorcin se realiza con el paso de lquidos desde la luz tubular al espacio intersticial inmediato y de ah a la sangre (capilares). En este fragmento se reabsorbe entre el 65-70% del sodio filtrado. La reabsorcin de sodio se acompaa de la reabsorcin de cloro y bicarbonato para mantener la neutralidad elctrica.
Se reabsorbe el 50% del potasio filtrado bien por un mecanismo activo o pasivo con predominio del segundo mecanismo y la totalidad de la glucosa y aa filtrados. Tambin se reabsorbe
el 50% de la urea filtrada por un mecanismo pasivo y se facilita la reabsorcin pasiva del agua.
Asa de Henle. En la rama descendente del Asa se reabsorbe agua y tambin se produce la
secrecin neta de urea, que pasa del espacio intersticial a la luz del Asa para ser eliminada
por la orina. El lquido que queda en la luz del Asa se vuelve hipertnico al perder el agua y
mantener los solutos.
En la porcin delgada de la rama ascendente del Asa de Henle se reabsorbe sodio y cloro
de forma pasiva, debido al gradiente de concentracin, que es mayor en el Asa que en el
espacio intersticial. Al final de este fragmento el lquido es isotnico.
En la porcin gruesa de la rama ascendente del Asa se reabsorbe por transporte activo cloro
al que acompaan sodio y potasio. El lquido tubular se vuelve hipotnico.
Esquema general
del rin
383
Tbulo contorneado distal (TCD). Hay un intercambio de sodio por potasio. El sodio es
reabsorbido y el potasio secretado desde el espacio intersticial a la luz del TCD. Este mecanismo de intercambio est controlado por la accin de la hormona llamada aldosterona. El
paso del sodio al espacio intersticial se acompaa del paso de cloro. El lquido resultante
sigue siendo hipotnico.
Tbulo colector (TC). En este segmento tiene lugar la regulacin definitiva del agua a favor
de gradiente. El epitelio del tbulo es impermeable al agua y para que lo sea necesita de la
accin hormonal. Se reabsorbe agua hacia el espacio intersticial por mecanismo activo que
es controlado por la hormona antidiurtica (ADH). El lquido del tbulo colector se vuelve
hipertnico.
1.1.3. Aclaramiento renal

El rin acta como una estacin depuradora retirando de la sangre gran cantidad de metabolitos y sustancias txicas producidas en el metabolismo general del organismo.
El aclaramiento en l permite valorar esta capacidad renal. Mide la capacidad de los riones
para eliminar una sustancia del plasma. Se puede definir como el volumen de plasma que por la
accin depuradora de los riones queda libre de esa sustancia en la unidad de tiempo.
En condiciones normales el proceso de formacin de la orina en sus tres fases de filtracin, reabsorcin y secrecin ayuda a mantener el equilibrio hidroelectroltico y cido base de la sangre.
El aclaramiento renal permite valorar el buen funcionamiento del rin.
1.2. Mecanismos de concentracin y dilucin de la orina

Los riones humanos son capaces de producir una orina concentrada o diluida para ajustar y
mantener el equilibrio entre la ingesta de lquidos (agua y solutos) y la prdida de los mismos por
distintas vas (sudor, aliento, orina, heces, etc.). Para ello el aparato excretor es capaz de modificar el
volumen de orina producido en 24 h en cantidades que suelen oscilar entre 500 ml y 1.500 ml/24 h.
La formacin de orina concentrada o diluida se debe a la existencia de un mecanismo de contracorriente relacionado con el transporte activo de sodio y cloro que se produce en la rama ascendente del Asa de Henle.
La ADH (hormona antidiurtica) participa en la concentracin de la orina al aumentar la permeabilidad del tbulo colector para reabsorber el agua. Si no hay ADH el tbulo colector es impermeable al agua y esta no puede reabsorberse siendo eliminada a travs de la orina. Se forma as
una orina hipoosmtica. En presencia de ADH aumenta la permeabilidad del TC al agua y sta es
reabsorbida eliminndose una orina hiperosmtica.
1.3. Caractersticas de la orina

La orina es un lquido de color pajizo y translcido y cuya misin es la de facilitar la eliminacin de productos de desechos al exterior. Est compuesta fundamentalmente por agua (90-95%),
mientras que el resto es: urea, cido rico, fosfatos, oxalatos, amoniaco, cloruros, fermentos, etc. En
condiciones normales tiene un pH ligeramente cido, oscilando sus valores entre 4-8 (por trmino
384
medio 6). La densidad vara entre 1006 y 1030, si existe densidad baja (diuresis excesiva) y una
densidad alta sugiere deshidratacin. Cuando la densidad es menor de 1010 puede indicar una
enfermedad renal grave.
El volumen diario normal (diuresis) es de 1,5 l en el hombre
y de 1 l en la mujer. Este volumen vara segn la cantidad de
lquido ingerido y el lquido perdido por otros motivos: sudor,
diarrea, vmitos En la emisin de orina tambin intervienen
otros factores como la edad, la talla y el ejercicio fsico.
La vejiga urinaria almacena de 300 a 500 ml de orina, pero
hay casos en los que puede llegar a contener hasta 3 o 4 litros.
El profesional de enfermera debe observar los aspectos
relativos a las siguientes variaciones:
Variaciones en la diuresis:
*
Oliguria: volumen de emisin de orina inferior a

los 500 ml en 24 horas. Se puede observar en estados febriles, enfermos cardiacos y enfermos renales
descompensados.
Poliuria: volumen de emisin de orina superior a

los 2,5 l en 24 horas. Se puede observar en trastornos como la diabetes mellitus.
Anuria: ausencia total o casi total de eliminacin

de orina.
Tira reactiva de orina
Variaciones en la composicin de la orina:

*
Glucosuria: presencia de glucosa en la orina.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina por

encima de los 50 mg en 24 horas.
Bacteriuria: presencia de microorganismos en la orina.
Hematuria: presencia de hemates en la orina en un nmero superior a 3 hemates por

milmetro cbico. Puede ser macroscpica o microscpica.
Leucocituria: presencia de glbulos blancos o leucocitos en la orina en una cifra superior a 5.000 leucocitos/mm3. Si la cantidad es mayor de 1.000.000 de leucocitos por mm3
se denomina piuria.
Variaciones o trastornos de la miccin:

Generalmente una persona adulta orina al levantarse, acostarse y 3 o 4 veces ms, aunque
el nmero de veces que se orina al cabo del da vara siempre de una persona a otra.
En cada una de estas micciones se emite un volumen comprendido entre los 150 y 300 ml.
*
Polaquiuria: es el hecho de orinar mayor nmero de veces que las antes sealadas.
Puede suceder porque se tome lquido en abundancia, cosa que ocurre con relativa
frecuencia durante el embarazo y durante los estados de ansiedad.
Disuria: miccin dolorosa o dificultad para realizar la miccin.
Opsiuria: retraso de la eliminacin acuosa de la orina despus de la ingesta de agua.

Puede ser sntoma de estasis o hipertensin formal. Se considera un trastorno del ritmo.
385
Tenesmo vesical: cuando el enfermo tiene una necesidad imperiosa de orinar, pero sta
no desaparece tras la miccin (siempre queda la sensacin de tener que eliminar ms),
lo que le induce a orinar frecuentemente, eliminando cada vez slo unas pocas gotas en
cada miccin. Este signo es tpico de la cistitis, junto con polaquiuria y escozor al orinar.
Incontinencia urinaria: cuando el enfermo no posee un control del esfnter vesical y

no controla, por tanto, la salida de orina.
Nicturia: cuando el enfermo se levanta 3 o 4 veces por la noche a orinar sin haber ingerido grandes cantidades de lquido.
Enuresis nocturna: cuando la emisin de orina ocurre de forma involuntaria mientras

se duerme.
Retencin urinaria: imposibilidad de orinar.
Variaciones en el color:
*
Cuando la diuresis es escasa, la orina se concentra y su

coloracin se vuelve ms oscura; esto ocurre en estados
febriles y otras situaciones en las que aparecen vmitos,
diarrea y sudoracin profusa. Cuando la diuresis es elevada, el color se vuelve ms plido.
Si contiene materia orgnica se vuelve turbia: estamos

entonces ante un estado patolgico.
Hematuria: cuando la orina contiene sangre.
Coluria: presencia de bilirrubina en la orina. Esto ocurre cuando hay ictericias, hepatitis y obstrucciones de vas biliares.
Piuria: presencia de pus en la orina. Esto ocurre en pacientes operados de prstata o

por infeccin bacteriana.
Variaciones en el olor:
*
El olor vara, pudiendo ir desde putrefacto, si existe mucha materia orgnica, a dulzn,
como en las acetonemias. La ingestin de ciertos medicamentos o alimentos (esprragos) pueden proporcionar a la orina un olor caracterstico.
2. Insuficiencia renal aguda y crnica

2.1. Insuficiencia renal aguda (IRA)
La insuficiencia renal aguda es la disminucin repentina y casi completa de la funcin de los riones
por deficiencia de la circulacin o disfuncin de glomrulos o tbulos y, frecuentemente, reversible.
Suele producirse tras una agresin conocida, de naturaleza txica o isqumica. El estado de salud del individuo antes de la agresin suele ser de bueno a suficiente. La isquemia renal se produce
cuando disminuye el flujo sanguneo renal. El rin normal responde con vasoconstriccin que
agrava la isquemia renal. Cuando la isquemia es prolongada, se produce la necrosis del epitelio tubular, desarrollndose insuficiencia renal aguda. Se manifiesta por tres tipos de alteraciones: oligu386
ria repentina (menos de 500 ml de orina al da), diuresis considerable (poliuria) o anuria (menos
de 50 ml de orina al da). Sea cual fuere el volumen de orina expulsado, la persona con insuficiencia
renal aguda tiene incremento en los niveles de creatinina srica y nitrgeno de la urea sangunea y
retiene otros productos de desecho que se excretaran por los riones.
A esta situacin de insuficiencia renal aguda podemos decir que se llega a travs de muchas
vas distintas, destacando la nefrotoxicidad atribuible a los aminoglucsidos o a los medios de contraste radiolgico. Tambin se puede producir por deplecin volumtrica, hipotensin o choque,
reacciones postransfusionales intensas, quemaduras y lesiones por aplastamiento (se libera mioglobina protena que sale de los msculos lesionados y hemoglobina, las cuales causan toxicidad,
isquemia o ambos trastornos en los riones).
Es importante saber que algunos de los factores que culminan en insuficiencia renal aguda
pueden ser reversibles si se identifican y corrigen a tiempo, antes de que se deteriore la funcin de
tales rganos. Esto ocurre con los siguientes cuadros, que disminuyen el flujo sanguneo y merman
la funcin renal: hipovolemia, hipotensin, disminucin del gasto cardiaco e insuficiencia cardaca
congestiva, obstruccin renal y obstruccin bilateral de las arterias o venas renales.
Los procesos y sustancias que conducen a la insuficiencia renal aguda podemos agruparlos
segn produzcan lesin isqumica renal o nefrotoxicidad:
Isquemia: hipovolemia, prdida de sangre (quirrgica, traumtica), prdida de plasma

(quemaduras, ciruga, pancreatitis aguda), infarto de miocardio, insuficiencia cardaca descompensada, arritmias cardacas, insuficiencia cardaca congestiva, shock sptico
Toxicidad: disolventes (tetracloruro de carbono, metanol, etilenglicol), metales pesados

(plomo, arsnico, mercurio), antibiticos (kanamicina, gentamicina, polixina b, anfotericina
b, colistatina, neomicina, fenazopiridina), pesticidas, setas
2.1.1. Fases de la insuficiencia renal aguda

El curso clnico de la insuficiencia renal aguda se caracteriza por tres etapas ms o menos netas;
a saber, oligrica o anrica, diurtica y de restablecimiento o recuperacin.
El periodo de oliguria, con volumen de orina inferior a 400-600 ml/24 h, se acompaa de incremento en la concentracin srica de los elementos que suelen excretar los riones, como urea,
creatinina, cido rico, cidos orgnicos y cationes intracelulares, como potasio y magnesio. Luego
en esta fase nos vamos a encontrar con la aparicin de hiperpotasemia o hipercaliemia con ms de
5,5 mEq/litro (las cifras normales de potasio en sangre es de 3,5 a 5 mEq/litro), acidosis grave, gran
sobrecarga volumtrica y edema pulmonar, infeccin, convulsiones o pericarditis, lo cual exige un
tratamiento y control urgente. Estas son las principales causas de muerte por insuficiencia renal
aguda. Esta fase tiene una duracin aproximada de unos diez das, y en ella los principales problemas asistenciales se van a centrar en la:
Incapacidad para eliminar los productos de desecho metablico, para regular los electrolitos y para manejar una sobrecarga de lquidos.
Dificultad para mantener una alimentacin adecuada.
Aumento del riesgo de lesin y dolor.
En la segunda fase, de diuresis, aumenta poco a poco su diuresis, lo cual denota que ha comenzado a restablecerse la filtracin glomerular, las nefronas lesionadas se recuperan y vuelven a
ser capaces de excretar orina.
387
Esta etapa puede iniciarse de 5 a 30 das despus del trastorno, pero suele observarse despus
de 10 das a 2 semanas. En trminos generales se caracteriza por flujo de orina que inicialmente
aumenta con lentitud durante tres o cuatro das, y que, despus, puede aumentar de pronto a seis
o a ocho litros, o ms, al da.
Durante los tres o cuatro primeros das de esta etapa, pueden persistir las manifestaciones clnicas y de laboratorio de uremia, porque el flujo urinario creciente indica que funciona pequeo
nmero de nefronas. Al continuar la curacin, se tornan activas ms y ms nefronas, y aumenta
correspondientemente la produccin de orina. La orina en etapa inicial presenta composicin que
manifiesta la capacidad funcional limitada de los tubos; se caracteriza principalmente por concentracin alta de sodio (las cifras normales de sodio en sangre es de 135 a 145 mEq/litro) y cloruro,
mientras que la concentracin de urea es correspondientemente baja; este estado suele persistir
de 7 a 10 das y cede gradualmente al mejorar la funcin tubular.
La recuperacin de la funcin renal normal o casi normal es manifiesta cuando ambos riones pueden diluir y concentrar la orina y cuando los valores sricos de electrlitos y nitrgeno no
proteico se normalizan.
El periodo de recuperacin denota la mejora de la funcin renal y, por lo general, ocurre al
cabo de 3-12 meses. A menudo hay disminucin parcial permanente en la filtracin glomerular y
capacidad de concentracin de la orina.
2.1.2. Aspectos clnicos de la insuficiencia renal aguda

La clnica de la insuficiencia renal aguda es de instauracin rpida y es expresin directa de la retencin de lquidos, electrolitos y productos de desecho. Al entrar en insuficiencia los mecanismos reguladores de la funcin renal, se ven afectados prcticamente todos los rganos y sistemas corporales.
En la insuficiencia renal aguda, nos encontramos con un paciente en el que la ingesta de lquidos
es superior a la diuresis y las prdidas insensibles, con lo cual aparece edema, cuando la sobrecarga
de lquidos es excesiva aparecen signos de insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar.
La hipertensin aparece cuando el paciente est hipervolmico. Adems se produce retencin
de electrlitos y productos de desecho metablico celular, lo que da lugar a la aparicin de unos
signos y sntomas caractersticos denominados uremia. A medida que disminuye la excrecin de
metabolitos cidos aparece acidosis y las cifras de anhdrido carbnico bajan a 15 mEq/l o menos;
aparece respiracin de Kussmaul.
Respiracin acidtica o de Kussmaul
388
La acidosis se produce al disminuir la produccin de bicarbonato y excrecin de hidrogeniones

a nivel tubular. Disminuye el pH sanguneo y el anhdrido carbnico y como consecuencia de ello
aparecen los sntomas neurolgicos (obnubilacin, convulsiones, coma).
En un paciente con insuficiencia renal con extensas lesiones parenquimatosas, infeccin o

hemorragia existe gran riesgo de hiperpotasemia, ya que el intercambio del ion potasio se realiza
a nivel del tbulo contorneado distal. El paciente casi nunca presenta sntomas y las alteraciones
del pulso no son proporcionales, necesariamente, al aumento de potasio srico. Los indicadores
ms fiables de intoxicacin por potasio son el electrocardiograma y las determinaciones de la
potasemia.
La hiponatremia de la insuficiencia renal aguda suele producirse por sobrehidratacin del paciente. Un paciente que se encuentra en oliguria no puede eliminar grandes volmenes de orina;
si se siguen administrando soluciones intravenosas y orales hipo o asdicas, se produce hemodilucin y cae la natremia.
La insuficiencia renal aguda puede cursar con aumento del sodio corporal total. Suele producirse por administracin de frmacos y dietas ricas en sodio. El edema y aumento de la tensin arterial
son signos de retencin de sodio y agua, incluso si el sodio srico es normal o inferior a lo normal.
Adems un paciente con insuficiencia renal aguda puede presentar pericarditis e infecciones.
Se cree que la pericarditis es secundaria a la acumulacin de productos de desecho metablico
en el saco pericrdico. Se diagnostica por la existencia de un roce pericrdico y dolor de tipo
pleurtico en la regin precordial. Suele acompaarse de fiebre. Cuando existe derrame pericrdico el roce pericrdico disminuye o desaparece, en esta situacin suele objetivarse pulso
paradjico (pulso ms dbil durante la inspiracin). El derrame pericrdico se puede confirmar
mediante ecografa. La infeccin suele aparecer como consecuencia de la disminucin de la resistencia y de las mltiples agresiones orgnicas que produce la enfermedad, y de la inmovilizacin a la que obliga.
2.1.3. Asistencia de la insuficiencia renal aguda

La mortalidad en las insuficiencias renales debido a intoxicacin por potasio, sobrecarga de
volumen y acidosis se ha reducido de manera considerable gracias a la mayor difusin y disponibilidad de dilisis.
El grado de recuperacin funcional en los pacientes que se sobreponen al episodio agudo es
bueno. El pronstico es menos favorable en los casos de insuficiencia renal aguda debida a glomerulopatas o infecciones graves del parnquima renal. El grado de recuperacin funcional depende de la extensin del proceso cicatrizal durante el episodio agudo. Gran parte de los adultos
que padecen una glomerulonefritis aguda quedan con una funcin renal disminuida, sin alteraciones bioqumicas objetivables o evolucionan hacia la insuficiencia renal crnica.
Los riones tienen una notable capacidad para restablecerse de la accin de agentes lesivos.
Por tal motivo, en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda se va a buscar:
1. La regulacin y eliminacin de los desechos metablicos.
2. El equilibrio hidroelectroltico.
3. Una adecuada nutricin.
Si el paciente es estudiado en el comienzo mismo de la oliguria, la atencin debe enfocarse en
el estado de hidratacin. Dado que la insuficiencia renal isqumica suele depender de disminucin
del volumen sanguneo y del lquido extracelular, debe reponerse cualquier dficit de alguno de
ellos. Habrn de identificarse rpidamente las fuentes de prdida de sangre. En etapa inicial, puede
ser difcil valorar el estado de hidratacin y el balance sdico.
389
La asistencia con xito de la fase oligrica exige vigilancia cuidadosa del ingreso de caloras,
agua y sal, y asistencia por Diplomado/a en enfermera con experiencia. En esta fase la asistencia
de enfermera tiene tres grandes objetivos:
Controlar los signos de sobrecarga de lquido.
Mantener un gasto de energa compatible con el estado del paciente.
Manejar o ayudar al paciente a regular la ingesta de lquidos.
La necesidad de lquidos (agua) puede variar si hay o no hay sudacin, temperatura del aire ambiental, fiebre y otros factores que quizs aumenten la prdida insensible de agua. Entre las pautas
para definir el equilibrio de lquidos estn las mediciones diarias del peso corporal y seriadas de la
presin venosa central, concentraciones sricas y urinarias, prdidas de lquidos y presin arterial,
adems de la valoracin del estado clnico del sujeto. Los datos resultantes deben anotarse en una
hoja de evolucin de manera que sea posible realizar comparaciones hora a hora y da a da para
indicar el grado de mejora o deterioro de tal estado.
Como base para la fluidoterapia se utilizan los siguientes datos: ingreso por va parenteral y
bucal; egreso por orina, lquido que drena del estmago, heces, lquido que drena de heridas y
sudor. El lquido que se pierde por piel y pulmones o a raz de los procesos metablicos normales
(prdidas insensibles) tambin se considera en la fluidoterapia.
Debe pesarse todos los das al paciente y suponer una prdida diaria de 200 a 500 g. Si hay balance nitrogenado negativo, es decir, si el paciente recibe caloras insuficientes, como resultado de
catabolia tisular. Si no hay disminucin de peso o surge hipertensin, hay que suponer retencin
de lquidos. El exceso hdrico puede valorarse por datos clnicos como la disnea, taquicardia y distensin venosa del cuello. Es importante auscultar los pulmones en busca de estertores. El edema
pulmonar puede deberse a la administracin excesiva de lquidos parenterales, por lo que se valora
la aparicin de edema generalizado al revisar varias veces al da los pies, piernas y regiones presacra
y preorbitarias. Junto con la vigilancia estrecha de los signos de edema pulmonar hay que estar
atento a la posible presencia de signos que nos indiquen la aparicin de insuficiencia cardiaca. En
pacientes en estado crtico, los catteres intraarteriales o de presin venosa central ofrecen informacin a intervalos cortos que indica la conducta a seguir con relacin al equilibrio hdrico.
El paciente con insuficiencia renal es incapaz de manejar las cargas de lquido y el mantenimiento del estado funcional consume mucha energa. La actividad y la posicin se indican diariamente
sobre la base de la valoracin del nivel de energa y la capacidad de ventilar adecuadamente.
Cuando la capacidad de excrecin de lquido est limitada, es fundamental restringir la ingesta de
lquidos. Para evitar la intoxicacin acuosa es necesario que todo el lquido (parenteral y oral) suponga
slo un poco ms que la diuresis diaria. Cuando el paciente no debe ni perder ni ganar lquidos, se
calcular la reposicin hdrica utilizando la siguiente gua; la ingesta ser de unos 500 ml/da ms la
diuresis y los ajustes necesarios ante prdidas adicionales por fiebre, diarrea y drenaje de heridas.
Cuando se administran lquidos a pacientes anricos u oligricos, se emplearn, como medida
adicional de seguridad, dispositivos de goteo que contengan de 50 a 150 ml de la solucin del recipiente general, provistos de microgoteros, que permiten dosificar con mayor precisin los lquidos.
Es esencial la exactitud en el registro del equilibrio hdrico. A los pacientes que no pueden tomar los
medicamentos con pequeas tomas de lquido, se les administrarn junto con alimentos blandos.
Debe insistirse en que las probabilidades de recuperacin de los pacientes son ptimas cuando
se previenen todas las manifestaciones clnicas de uremia. Como en muchas situaciones, particularmente en los casos traumticos y quirrgicos, se plantean otros aspectos de la enfermedad del
390
paciente que requieren medidas agudas que impiden el acceso tranquilo para el tratamiento con
lquidos adecuado, la piedra de un buen rgimen teraputico de la insuficiencia renal aguda es la
ejecucin de una dilisis oportuna y frecuente.
Se evalan las prdidas de sodio por medicin de tal catin en suero y orina, y se corrige el
dficit presente.
La corriente adecuada de sangre por los riones en algunos enfermos puede restablecerse
por medio de lquidos endovenosos y medicamentos. Cabe recurrir al manitol, furosemida o cido
etacrnico para inducir la diuresis y evitar la insuficiencia renal ulterior o llevarla al mnimo. Tanto
el manitol como la furosemida, administrados muy al principio de la evolucin de la insuficiencia
renal aguda, pueden iniciar diuresis osmtica y convertir la insuficiencia renal oligrica en insuficiencia no oligrica. Como el pronstico de la insuficiencia no oligrica es ms favorable que el
de la oligrica, ste es un cambio conveniente. Como el manitol administrado con rapidez por
va intravenosa, sobre todo en los ancianos, no est exento de riesgos es ms seguro intentar esta
conversin empleando furosemida y no manitol.
Si la insuficiencia aguda se debe a hipovolemia que a su vez es consecuencia de hipoproteinemia, puede introducirse albmina en goteo endovenoso. Hay que controlar el choque, si ha aparecido, y combatir infecciones.
En caso de acidosis grave, es importante medir en forma seriada los gases sanguneos arteriales
y emprender medidas ventilatorias apropiadas si surgen problemas de vas respiratorias. A veces se
necesita administrar soluciones de bicarbonato de sodio o instilar en dilisis.
Los desequilibrios hidroelectrolticos son un problema importante en la insuficiencia renal aguda y el ms grave es la hiperpotasemia; la rapidez con que se presenta es variable y guarda relacin
con el ndice de catabolia. Es un peligro particular en insuficiencia renal aguda consecutiva a hemorragia, reaccin catablica aumentada concomitante con procedimientos quirrgicos extensos,
lesiones extensas traumticas o por aplastamiento, y mioglobinuria concomitante con oliguria. Por
tal razn, la deteccin de sta incluye la medicin de los valores sricos del electrolito en suero
(valores de potasio superiores a 6 mEq/L; SI: 6.0 mmol/L), valoracin electrocardiogrfica frecuente
para descubrir elevacin progresiva de la onda T (la aparicin de espigas de las ondas T es dato suficiente de hiperpotasemia para justificar tratamiento inmediato) y evaluacin general del paciente.
Para impedir el aumento de las cifras sricas del potasio y evitar un paro cardiaco se deben instaurar medidas encaminadas a:
Disminuir la ingesta de potasio.
Disminuir la liberacin tisular de potasio.
Proteger el aparato cardiovascular.
Eliminar potasio por va no renal.
La disminucin de la ingesta de potasio se logra mediante nutricin parenteral o con una

dieta baja en potasio o carente del mismo. Debe comprobarse el contenido de potasio en todo
lquido o frmaco administrado por va intravenosa. Algunos frmacos (por ejemplo la mayora de
las penicilinas) contienen grandes cantidades de este ion.
Es fundamental limitar la necrosis tisular si se quiere evitar ascensos rpidos de la potasemia.
Es esencial proteger al sistema cardiovascular de la hiperpotasemia extracelular. Cuando existe
hiperpotasemia y el paciente tiene signos de compromiso cardiovascular, est indicada la dilisis.
Dado que se tarda horas en poner en marcha la dilisis y llevar la cifra de potasio a valores seguros,
391
se instaura otro tratamiento. Se administra suero glucosado hipertnico (al 25%) con una unidad
de insulina por cada 2 g de glucosa. Se pasan de 200 a 300 ml en 30 minutos a fin de estimular el
ingreso de potasio a las clulas. Dicha medida reduce la concentracin de potasio extracelular y se
mantiene baja de 4 a 6 horas. Adems de la glucosa hipertnica, se puede administrar gluconato
clcico para reducir la irritabilidad del miocardio secundaria a la hiperpotasemia.
Para favorecer la excrecin de potasio del organismo cuando no funcionan los riones, se puede administrar una resina de intercambio inico como el sulfonato sdico de poliestireno como
medida transitoria antes de una sesin de dilisis, en los siguientes casos:
1. El potasio extracelular srico est elevado y aumentado rpidamente.
2. El potasio extracelular srico sube a una velocidad limitada y el resto de los trastornos metablicos no necesitan dilisis.
3. Es necesario dominar el aumento de potasio extracelular srico antes de trasladar al paciente a un rea de agudos donde se le puede realizar la dilisis.
Este frmaco disminuye el potasio srico intercambiando, a nivel intestinal, sodio por potasio.
Puede administrarse por va oral, a travs de una sonda nasogstrica (SNG) o por enema. Cuando el
estado del paciente lo permite se administra por va oral; las dosis diarias oscilan entre 15 y 60 g/da.
Cuando se administra el sulfonato sdico por enema, la dosis habitual es de 50 g de resina de
intercambio por cada enema; puede repetirse diariamente o con tanta frecuencia como sea necesario para disminuir el potasio srico (debe retenerse la resina unos 30-45 min. para expulsar el potasio). Este frmaco viene en forma de polvo que, al disolverse, se transforma en pocos segundos en
una pasta espesa, por ello debe prepararse en el momento de administrarse. Suele mezclarse con
manitol, ya que ste atrae lquido hacia el intestino por accin osmtica, provocando diarrea, que
ayuda a eliminar el medicamento, el potasio extracelular presente en el tubo digestivo y el exceso
de lquido del paciente hipervolmico. Tambin puede mezclarse con el sorbitol. Si no se produce
la evacuacin espontnea se puede administrar un catrtico o un enema evacuador para asegurar
la eliminacin del potasio intestinal.
Otros de los desequilibrios hidroelectrolticos que se producen en la insuficiencia renal aguda
es la hiponatremia, asociada o causada por la sobrehidratacin del paciente o hipervolemia. En los
enfermos graves suele producirse cuando se administran mltiples frmacos y lquidos para tratar
de resolver las alteraciones de riesgo vital. Cuando no se pueden disminuir las dosis de frmacos
y lquidos, est indicada la dilisis a fin de eliminar el exceso de lquido y restablecer el equilibrio
del sodio.
Las causas ms corrientes durante la oliguria son la infeccin y hemorragia gastrointestinal.
El tratamiento a base de antibiticos profilcticos es de valor dudoso y probablemente no debe
administrarse. Si se ha desarrollado infeccin general manifiesta, deber instituirse tratamiento antibitico adecuado segn las pruebas de sensibilidad de los grmenes a los antibiticos.
El ltimo objetivo que nos marcbamos en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda era el
de conseguir una adecuada nutricin, para ello tenemos que resear que la mayora de los pacientes con insuficiencia renal aguda estn demasiado graves como para tolerar bien la alimentacin
oral, sea inicialmente o durante periodos prolongados. Algunos pacientes que toleran los lquidos
orales notan que los alimentos exacerban las nuseas a causa del deterioro bioqumico del medio
interno y de la irritacin digestiva acompaante.
La administracin de 100 g/da o ms de suero glucosado hipertnico constituye un suplemento energtico que retarda la catabolizacin de las protenas del paciente. Los pacientes graves
o con nuseas son incapaces de mantener un balance nitrogenado positivo. El aporte calrico total
392
a un paciente sometido a tratamiento intravenoso depende de la cantidad de lquido que tolera en

24 horas. La administracin de carbohidratos disminuye la catabolia protenica; si el ingreso bucal
es imposible, los carbohidratos habrn de administrarse por va intravenosa.
Si el paciente tolera la alimentacin oral, se evitan las protenas y el potasio en la dieta, salvo
que se le dialice, caso en el cual se permiten pequeas cantidades de protenas y potasio, que mejoran el sabor a la comida y aumentan la disponibilidad de protenas plsticas. Las protenas de los
alimentos se limitan a 1 g/kg de peso durante la fase oligrica para llevar al mnimo su degradacin
y evitar la acumulacin de productos txicos terminales. Las necesidades calricas se satisfacen por
medio de alimentos ricos en carbohidratos que ahorran protenas (con una dieta rica en carbohidratos no se utilizan protenas para cubrir las necesidades de energa, sino que se ahorran para la anabolia y cicatrizacin tisular). El ingreso de potasio suele limitarse a 40-60 mEq/da y el de sodio a 2 g/
da. Por tanto se recomienda una dieta con alto contenido en hidratos de carbono y grasas. Lo ideal
es un aporte calrico de 2.000 cal/da, que pocas veces se consigue debido a la anorexia y nuseas.
Se ha propuesto el empleo de mezclas de aminocidos por va parenteral para disminuir la
catabolia y retrasar el desarrollo de uremia; se inform que la combinacin de solucin hipertnica
de glucosa y aminocidos esenciales disminua el grado de insuficiencia renal aguda. Se ha dicho
tambin que la hiperalimentacin tiene un efecto benfico sobre la morbilidad y la mortalidad de
la insuficiencia renal aguda cuando se emplean glucosa y aminocidos como fuente de caloras.
Pruebas experimentales revelan que este criterio tiene un efecto adverso sobre la supervivencia en
animales, con produccin de insuficiencia renal aguda por sustancias nefrotxicas. Por tanto, estos
regmenes se emplearn con precaucin y slo en pacientes sometidos a dilisis de manera ptima.
El tratamiento de la fase polirica depende de los sntomas. Los trastornos electrolticos tienden a persistir y se tratan igual que en la fase oligrica. Cuando existe poliuria existe riesgo de
deshidratacin, pudiendo ser necesario reponer lquidos.
Despus de la fase de diuresis, el paciente debe recibir una dieta con abundantes protenas y
caloras y se le insta a reanudar poco a poco sus actividades, ya que puede tener debilidad muscular
por la catabolia excesiva.
Por ltimo en cuanto al tratamiento, cabe decir que la dilisis es, sin duda, la ms eficaz y la nica
forma real de controlar el medio interno de un paciente en grave estado de hipercatabolismo, pero
no necesariamente todo paciente con insuficiencia renal precisa dilisis. Est indicada para evitar las
complicaciones graves de la uremia, como la hiperpotasemia, pericarditis y convulsiones. Con este
mtodo se corrigen en forma ms sostenida las anormalidades bioqumicas; el ingreso de lquidos,
protenas y sodio es ms liberal; disminuyen las tendencias hemorrgicas y puede estimularse la cicatrizacin de heridas. El mtodo de dilisis se decidir segn la estabilidad del estado del paciente.
Cabe utilizar la hemodilisis, hemofiltracin o dilisis peritoneal, que cubre modalidades en sujetos
con disfuncin renal y en todas ellas ser necesaria una amplia intervencin de enfermera.

El diplomado en enfermera interviene en forma significativa en la asistencia a pacientes con
insuficiencia renal aguda. Adems de centrar la atencin en el trastorno primario, que pudo intervenir en la gnesis de la insuficiencia aguda, el personal de enfermera vigila al enfermo en busca
de complicaciones, participa en el tratamiento urgente de desequilibrios hidroelectrolticos, valora la evolucin de la persona y su respuesta al tratamiento, y le brinda apoyo fsico y emocional.
Adems, ayuda a la familia a entender las bases del tratamiento, a explicarle la situacin por la que
est pasando el enfermo y le brinda apoyo psicolgico.
393
A la hora de realizar la valoracin clnica del paciente con insuficiencia renal debe centrar la
entrevista con el paciente hacia la bsqueda de datos acerca de: hbitos miccionales, si ha sufrido
aumento de peso, si existen antecedentes familiares de nefropata, si padece de nuseas, medicamentos que toma, si hay antecedentes de sntomas de gripe recientes, etc.
Aparte de la informacin que le pueda suministrar el paciente o la familia, el diplomado en
enfermera tiene que busca la objetivacin de una serie de datos, como son:
1. Diuresis en 24 horas, peso, ritmo y frecuencia del pulso. Presin arterial, especialmente los
cambios posturales.
2. Estado del equilibrio hdrico (bsqueda de signos que le indiquen la posible presencia de
edema perifrico, auscultacin pulmonar y observacin de la turgencia de la piel).
3. Presencia de halitosis como consecuencia de la acidosis o secrecin de amonaco o ambas.
4. Modificaciones en el estado de conciencia.
Una vez obtenidos todos estos datos recogidos de la entrevista, de la exploracin fsica y de
la realizacin de las pruebas diagnsticas pertinentes, el diplomado en enfermera proceder a la
elaboracin del plan de cuidados.
Los diagnsticos de enfermera caractersticos de una persona con insuficiencia renal aguda
son los que a continuacin se detallan:
Lquidos, dficit en el volumen de (potencial o real).
Lquidos, exceso en el volumen de (potencial o real).
Nutricin, alteracin: inferior a las necesidades corporales.
Eliminacin urinaria: alteracin del hbito o patrn miccional.
Los objetivos de enfermera dependern de la fase en la que se encuentre el enfermo. As, durante la fase oligrica los objetivos irn encaminados a la regulacin del medio interno y a la prevencin de la aparicin de complicaciones y durante la fase polirica tendrn la meta puesta, sobre
todo, en la comprensin y descripcin por parte del paciente y de la familia del estado del paciente,
de los posibles signos y sntomas que indiquen una posible alteracin de su estado y de la necesidad de llevar a cabo un seguimiento posthospitalario.
2.1.4.1. Objetivos de enfermera

A) Fase Oligrica
La regulacin del medio interno se puede objetivar por medio de los siguientes datos:
394
Ausencia de edema pulmonar. Ausencia o disminucin del edema perifrico.
Estabilizacin de la tensin arterial (se mantiene entre 170/100 y 100/60 mmHg).
Recuperacin o mantenimiento del estado de conciencia.
Control del equilibrio electroltico.
Disminucin del catabolismo proteico (nitrgeno ureico inferior a 100 mg/dl, creatinina inferior a 12 mg/dl y ausencia de alteraciones cutneas).
Control o resolucin de las enfermedades concurrentes (insuficiencia cardaca congestiva,

shock). Ausencia de hemorragias.
Durante esta fase el paciente no presentar: infeccin, lesiones secundarias a la disminucin

del nivel de conciencia o fuerza y toxicidad por excrecin inadecuada de frmacos.
B) Fase Polirica
El paciente o su familia sern capaces de describir:
El grado de recuperacin en la funcin renal.
Los factores ambientales o de salud que favorezcan la enfermedad y sean evitables.
Una dieta que mantenga el balance nitrogenado positivo y asegure una ingesta calrica
suficiente.
Signos y sntomas de deshidratacin y prdida de sodio y potasio.
Plan de seguimiento posthospitalario.
2.1.4.2. Intervenciones de enfermera

A) Fase Oligrica
Cuidados encaminados a corregir el desequilibrio hidroelectroltico:

*
Ayudar a lograr una nutricin correcta.
Observar las restricciones de lquidos. Registro exacto de la ingesta y de la eliminacin.

Control ponderal diario.
Vigilancia frecuente de las constantes vitales, incluidos los signos posturales.
Valoracin del estado de hidratacin del paciente.
Administracin de los frmacos quelantes del fosfato segn prescripcin mdica.
Cuidados de enfermera en relacin con el patrn de actividad/ejercicio:

*
Reposo absoluto en cama durante la fase aguda.
Ayudar al paciente en las actividades cotidianas para que ahorre energa. Estimular la
deambulacin precoz.
Mantener la seguridad del ambiente.
Cuidados de enfermera para la prevencin y tratamiento de infecciones:

*
Explorar al paciente en busca de signos y sntomas de infeccin.
Slo sondar al paciente si es necesario, y en cuyo caso guardar de forma estricta las
medidas de asepsia. Es esencial el cuidado meticuloso de la sonda.
Mantener la higiene pulmonar mientras el paciente est en cama. Realizar cambios posturales cada 3-4 horas.
Administrar antibiticos segn prescripcin.
Cuidados de enfermera encaminados a la prevencin de hemorragias:

*
Adoptar las medidas necesarias para que el paciente no se lesione.
Administrar emolientes segn prescripcin.
Indicar al paciente que debe utilizar un cepillo de dientes blando.
395
Vigilancia estricta de los signos de hemorragia (observacin del estado de la piel en

busca de hematomas, realizacin del test de bencidina en heces, vmito y aspirado
nasogstrico y control de las constantes vitales en busca de alteraciones que nos indiquen la posible existencia de hemorragia).
Cuidados de enfermera encaminados a la prevencin de alteraciones neurolgicas:

*
Exploracin del estado de conciencia y del estado de orientacin al menos una vez por
turno.
Comunicacin de forma inmediata al mdico de cualquier cambio del estado mental

del paciente.
Cuando deambule, valorar la motricidad del paciente cada ocho horas, como mnimo.
Cuidados de enfermera encaminados a conseguir el bienestar del paciente y el mantenimiento

de las actividades cotidianas.
*
Ayudar al paciente con sus actividades cotidianas para ahorrarle energa.
Ensear al paciente a realizar inspiraciones profundas cuando sienta nuseas.
Suministrar lquidos en pequeas cantidades; los refrescos y otras bebidas carbonatadas suaves se suelen tolerar mejor que otros lquidos.
Administrar antiemticos segn prescripcin.
Procurar que el paciente mantenga la boca y los labios hmedos. Es esencial una higiene bucal cuidadosa.
Es esencial un cuidado meticuloso de la piel: explorar en busca prurito y eritema, baar

al paciente diariamente (o ms frecuentemente si es necesario), administrar antipruriginosos segn prescripcin.
B) Fase Polirica
Los cuidados de enfermera durante esta fase tienen como finalidad la deteccin de desequilibrios electrolticos y las prdidas de lquidos. Existe riesgo de deplecin hidrosalina grave. Los
cuidados son los mismos que los de la fase oligrica, salvo:
Desequilibrio hidroelectroltico:
*
Asegurarse de que el paciente est bien hidratado.
Observar los cambios del estado mental, posibles indicadores de hiponatremia.
La hipopotasemia o hipocaliemia produce pulso central irregular.
Patrn actividad/ejercicio:
*
396
Estimular la autonoma en las actividades de la vida cotidiana y fomentar la deambulacin precoz en la medida de lo posible.
Afrontar la enfermedad:
*
Fomentar las relaciones enfermero-paciente, lo que ser de gran utilidad al paciente a

la hora de expresar cmo percibe su enfermedad.
Estimular la autonoma del paciente. Hacer participar a la familia del paciente en los
cuidados del mismo.
Cuidados de enfermera encaminados a la educacin sanitaria del paciente y familia. Para ello
se elaborar un programa de educacin en el que estn incluidos los siguientes elementos:
Causa de la descompensacin renal.
Conocimiento de los factores ambientales y sanitarios evitables que predisponen a la enfermedad (por ejemplo hipertensin, frmacos nefrotxicos).
Tratamiento farmacolgico y dieta prescritos.
Signos y sntomas de recurrencia de la descompensacin y de la aparicin de infecciones.
Necesidad de seguimiento posthospitalario.
2.2. Insuficiencia renal crnica (IRC)

La insuficiencia renal crnica o nefropata en etapa terminal podra definirse como el deterioro
progresivo e irreversible de la funcin renal con incapacidad corporal para la conservacin y mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y metabolismo, lo cual culmina en uremia (exceso de
urea y otros desechos nitrogenados en la sangre).
Generalmente, una disminucin, perniciosa, lenta de la funcin renal y finalmente una insuficiencia renal crnica (IRC) provoca consecuencias en todos los sistemas orgnicos y procesos fisiolgicos. El estadio final de la IRC, cuando se ha perdido ms del 90% de la funcin renal, se llama
estadio terminal de la enfermedad renal (EFER). Durante el EFER ocurren anormalidades crnicas
y la supervivencia del paciente depende del mantenimiento de la dilisis o del trasplante renal.
La causa principal de IRC en Espaa es la glomerulonefritis, seguida de la pielonefritis. A
continuacin se detallan las principales causas de IRC:
Insuficiencia renal aguda no tratada o mala respuesta al tratamiento (p. ej., necrosis tubular
aguda).
Diabetes mellitas (conduce a una nefropata diabtica), hipertensin grave (conduce a una
nefropata hipertensa), lupus eritematoso (conduce a un lupus nefrtico).
Enfermedad renal poliqustica.
Uso constante de frmacos nefrotxicos.
Infecciones frecuentes del tracto urinario inferior ITU con implicacin renal eventual.
Neoplasias (metastsicas o primarias).
Complicaciones del embarazo (p. ej., eclampsia, ITU, hemorragia y placenta previa).
Sarcoidosis, amiloidosis. Sndrome de Goodpasture (enfermedad autoinmune que implica

las membranas basales de los capilares glomerulares).
2.2.1. Fisiopatologa
Segn la teora de la nefrona intacta, algunas nefronas permanecen indemnes (incluidos los
tbulos y el glomrulo) mientras que otras seran destruidas. Las nefronas intactas se hipertrofian
y aumentan el volumen de filtrado y la reabsorcin tubular. Con esto se consigue la no descom397
pensacin del rin hasta que han desaparecido las tres cuartas partes de las nefronas. Llega un
momento en que la carga de solutos supera la capacidad de reabsorcin tubular produciendo una
diuresis osmtica, con poliuria y sed. Finalmente, la destruccin de ms nefronas precipita la oliguria y la retencin de desechos metablicos.
Todo este proceso se traduce en la aparicin de desequilibrios en la composicin qumica corporal y de aparatos y sistemas, los cuales son los responsables de los signos y sntomas. Siempre
existe azoemia (el aumento anormal de la concentracin sangunea en los productos de desecho
nitrogenados), anemia y acidosis.
Hay pacientes que comienzan a retener sodio y como consecuencia aparece el edema, la insuficiencia cardiaca congestiva y la hipertensin. Esta ltima tambin puede ser consecuencia de
la activacin del sistema de renina-angiotensina y el incremento concomitante de la secrecin de
aldosterona. En cambio, otros tienden a perder sodio pudindoles entonces aparecer hipotensin
e hipovolemia. Junto a esto nos encontramos adems con un dficit hidrosalino adicional como
consecuencia de los episodios de vmitos y diarrea, lo que contribuye a empeorar ms si cabe la
uremia. La acidosis metablica es la manifestacin de la menor capacidad de los riones para excretar iones hidrgeno, producir amonaco y conservar el bicarbonato.
Existe una reciprocidad en cuanto a los niveles de calcio y fosfato, de forma que cuando uno aumenta el otro disminuye. As al aumentar la fosfatemia, como resultado de una menor filtracin por
los glomrulos, disminuye en forma recproca la calcemia, producindose a causa de esta disminucin secrecin de la hormona paratiroidea. Sin embargo, en la insuficiencia renal el organismo no
reacciona en forma normal a la mayor secrecin de la hormona y, como respuesta, el calcio sale de
los huesos y con frecuencia se producen alteraciones de la estructura sea. La enfermedad urmica
sea u osteodistrofia renal es consecuencia de cambios en el equilibrio del calcio, fosfato y hormona paratiroidea. En otros pacientes, es deficiente la calcificacin de los huesos, con lo que surge
osteomalacia. La magnesemia puede aumentar por incapacidad renal para excretar magnesio.
La persona presenta anemia por la produccin inadecuada de eritropoyetina (la insuficiencia
renal disminuye su produccin), acortamiento de la vida de los eritrocitos y tendencias hemorrgicas, ante todo en el aparato digestivo.
Las complicaciones neurolgicas de la insuficiencia renal pueden aparecer por la propia insuficiencia, hipertensin grave, desequilibrios electrolticos, intoxicacin acuosa y efectos de frmacos; sus manifestaciones incluyen alteracin de la funcin psquica, cambios de personalidad y
conducta, convulsiones y coma.
Dentro del patrn de la sexualidad los cambios ms significativos que se producen son, una
disminucin de la libido, impotencia y amenorrea.
2.2.2. Manifestaciones clnicas

Si realizamos una valoracin del enfermo siguiendo los distintos patrones funcionales de salud
nos podemos encontrar con las siguientes manifestaciones:
398
Patrn nutricional-metablico. Habitualmente relata anorexia, prdida de peso (disminucin del aporte de nutrientes), aumento de peso (relacionado con la retencin de lquidos )
nuseas y vmitos. Puede referir tambin un sabor de boca desagradable.
Patrn de eliminacin. Si se encuentra en una fase precoz de la IRC (poliuria y nicturia),

si encuentra en una fase avanzada de IRC (oliguria). Puede referir diarrea alternada con
constipacin.
Patrn de actividad ejercicio. Generalmente refiere fatiga, malestar y disminucin del nivel de energa.
Patrn de reposo sueo. Puede referir somnolencia o insomnio extremo y agitacin. El

sueo a menudo interrumpido por calambres musculares y dolor en las piernas suele ser
habitual.
Patrn cognoscitivo/perceptual. Puede comentar: periodos de atencin reducidos, prdida de memoria, capacidad disminuida para realizar clculos matemticos, prdida de inters por el entorno
Patrn de autoimagen. Puede referir: depresin o frecuentes cambios de humor, alteracin del autoconcepto y de la imagen corporal, disminucin de la autoestima, sensacin de
impotencia y desesperacin
Patrn de rol/relaciones. Puede ser incapaz de trabajar, de mantener sus obligaciones de

esposo y padre. Puede referir disminucin en los contactos y actividades sociales.
Patrn de sexualidad/reproduccin:
*
Las mujeres pueden referir amenorrea, infertilidad, disminucin de la libido y disminucin o ausencia de la expresin sexual.
Los hombres pueden referir impotencia, disminucin de la libido y disminucin o ausencia de la expresin sexual.
Patrn de adaptacin/tolerancia al estrs. Puede describir patrones de adaptacin individual y familiar ineficaces en respuesta a los cambios provocados por la enfermedad y su
tratamiento.
Patrn de valores/creencias. Puede expresar prdida de confianza en las personas que

proporcionan cuidados de salud. Adems puede cuestionar los valores religiosos y filosficos y creencias de toda la vida o intensificar las creencias y derivar su seguridad hacia ellas.
Los hallazgos que nos podemos encontrar en el paciente con insuficiencia renal crnica son:
A nivel de la piel y uas: palidez cutnea, pigmentacin gris bronceada, piel seca y escamosa, prurito, signos y sntomas de inflamacin, excoriacin, pelo spero y delgado, uas
dbiles y quebradizas. Todos estos fenmenos son el resultado de la anemia, retencin de
pigmentos, atrofia de las glndulas sudorparas, disminucin de las glndulas sebceas y
dficit proteico que se produce en un individuo con insuficiencia renal crnica.
Digestivo (cavidad oral, estmago, intestino): halitosis, hemorragias gingivales, nuseas,

vmitos, anorexia, hepatomegalia, ascitis, gastritis, ulceras, constipacin o diarrea. Todo
esto es el resultado de la transformacin de la urea en amonaco por la saliva, de los trastornos plaquetarios, de las toxinas urmicas sricas y de la administracin del hidrxido de
aluminio como quelante de fosfato.
Cardiovascular: hipertensin o hipotensin (poco frecuente), edema con fvea de los pies,
piernas, dedos y manos, edema periorbital, edema sacro, venas del cuello ingurgitadas, disritmias, roce pericrdico (en la pericarditis), pulso paradjico (en la efusin o taponamiento
pericrdico), palpitaciones, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterioesclertica cardiaca y pericarditis. Todo esto encuentra su causa en la sobrecarga hdrica, en el
sistema renina-angiotensina, en la hipervolemia, en la hipertensin crnica, en la calcificacin de tejidos blandos, en la presencia de toxinas urmicas en el lquido pericardio y en la
formacin de fibrina en el epicardio.
399
Pulmonares: crepitaciones, respiracin entrecortada, tos, esputo espeso, respiraciones

profundas y rpidas (en la acidosis).
Neurolgico: malestar, debilidad, fatiga, confusin y desorientacin, prdida de memoria,

enlentecimiento del proceso de pensamiento, cambios en los sentidos (somnolencia, estupor o coma), convulsiones, cambios de comportamiento (irritabilidad, retraimiento, depresin, psicosis o ilusiones), insensibilidad y quemazn de las plantas de los pies, percepcin
sensitiva disminuida, calambres musculares, desasosiego en las piernas, reflejos tendinosos
profundos disminuidos. Su etiologa se encuentra en las toxinas urmicas, trastornos electrolticos y en el edema cerebral.
Hematolgico: anemia y hemorragias. En la aparicin de estas alteraciones juega un papel

fundamental la supresin de la eritropoyesis, disminucin de la vida media de los eritrocitos, la prdida de sangre por hemorragia y por dilisis, la trombocitopenia leve y la disminucin de la actividad plaquetaria.
Metabolismo: intolerancia a los hidratos de carbono e hiperlipidemia. Las distintas causas

de estas alteraciones son la disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina, el retraso
en la sntesis pancretica de insulina, el aumento de la vida media de la insulina, el aumento
en la produccin de triglicridos sricos y el aumento de la liberacin heptica de grasas
por hiperinsulinismo.
Endocrino: hiperparatiroidismo, infertilidad y disfuncin.
Musculosquelticos: calambres musculares (especialmente en las piernas), prdida de la

fuerza muscular, amplitud limitada del movimiento de las articulaciones, fracturas seas,
pie en extensin con implicacin del nervio motor, protuberancias (depsitos de calciofosfato) en la piel tejidos blandos y articulaciones.
Reproductivos: amenorrea (en las mujeres), atrofia testicular (en los hombres) y
ginecomastia.
A medida que va progresando la enfermedad la persona poco a poco va entrando en un estado

de somnolencia, la respiracin se vuelve del tipo Kussmaul hasta que entra en un coma profundo
que a veces se acompaa de convulsiones, en las cuales se producen con cierta frecuencia espasmos o contracciones musculares muy parecidas a las de la epilepsia. La piel se vuelve plida, seca,
escamosa y en ella se deposita una sustancia blanca polvosa, denominada escarcha urmica, compuesta ms bien de urato.
4.2.3. Tratamiento
El objetivo del tratamiento no es otro que el conseguir que los riones mantengan la homeostasia del medio interno. Para ello este tratamiento se va a fundamentar en cuatro aspectos: 1) medidas dietticas, 2) control de la hipertensin, 3) medidas protectoras para evitar cualquier tipo de
lesin y atencin continua de enfermera y 4) dilisis.
Entre las medidas dietticas a poner en marcha, se encuentran:
400
Regulacin del aporte de protenas (deben tomarse productos de alto valor biolgico como los
derivados lcteos, huevos y carnes), lquidos (la racin a ingerir debe ser de unos 500 ml en exceso del volumen de diuresis en 24 horas) y sodio, junto con restriccin moderada de potasio.
Ingreso adecuado de caloras (en forma de hidratos de carbono y de grasas) con complementos vitamnicos.
Para corregir la hipertensin lo que hay que hacer es controlar la volemia y si ello no fuera
suficiente se administra algn antihipertensivo.
Debido a los trastornos neurolgicos se han de tomar una serie de medidas preventivas para
evitar que el paciente se lesione.
El ltimo paso en el tratamiento de la insuficiencia renal crnica es la dilisis, la cual se hace
necesaria cuando ya las anteriores medidas no son suficientes para mantener la funcin renal.
Plan de Cuidados Estndar: Insuficiencia Renal Crnica en hemodilisis
Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
Patrn III.
Eliminacin
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
Factor riesgo
NOC
NIC

rgimen teraputico
Complejidad del rgi- Conocimiento del rgi- enfermedad
men teraputico
men teraputico
Enseanza: individual
Riesgo de infeccin
Procedimientos
invasivos, fstula
arteriovenosa
Control del riesgo
Riesgo de lesin
Disfuncin
bioqumica
Control del riesgo
Identificacin del riesgo,

Intervencin en caso
de crisis
Deterioro de la integri- Exceso de lquidos y

dad tisular
edemas

membranas mucosas
Riesgo de deterioro de
Edemas
la integridad cutnea

membranas mucosas
de la temperatura
Enfermedad
corporal
Termorregulacin
Monitorizacin de signos vitales
Disfuncin renal
de volumen de lquidos
Equilibrio hdrico
Manejo de lquidos
Terapia de hemodilisis
Deterioro de la elimina- Con la insuficiencia

cin urinaria
renal
Eliminacin urinaria
Hospitalizacin
alimentacin
Autocuidados: actividaAyuda al autocuidado

des de la vida diaria
Hospitalizacin
bao/ higiene

Hospitalizacin
uso del WC

Hospitalizacin
vestido/acicalamiento

Fatiga
Conservacin de la
energa
Manejo de la energa
Punciones
Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica y edemas
Perfusin tisular:
perifrica
Precauciones
circulatorias
Perfusin tisular inefecPatologa renal

tiva: renal
Monitorizacin de
Funcin renal
lquidos
Equilibrio electroltico y Manejo de lquidos
cido/base
Manejo de electrolitos
Mal estado fsico
.../...
401
.../...
Patrn V.
Reposo/Sueo
(Sin alteracin)
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Conocimientos
deficientes
Patrn VII.
Autopercepcin/
Autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Interpretacin err- Conocimiento proceso Enseanza: proceso de

nea de la informacin de enfermedad
enfermedad
Ansiedad
Amenaza de cambios
Nivel de ansiedad
en el estado de salud
la enfermedad
Escucha activa
Disminucin de la
ansiedad
Riesgo de
impotencia
Enfermedad
crnica
Aceptacin de estado
de salud
Potenciacin de la
autoestima
Temor
Respuestas
aprendidas
Nivel del miedo
Potenciacin de la
seguridad
Aceptacin estado de
salud
Apoyo al cuidador
principal
Riesgo de cansancio de
Enfermedad crnica
rol de cuidador
Deterioro en el mante- Enfermedad de un

Afrontamiento de los
Mantenimiento de los
nimiento del hogar
miembro de la familia problemas de la familia procesos familiares
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Patrn sexual
inefectivo
Vulnerabilidad y
miedos
Funcionamiento sexual Asesoramiento sexual
Patrn X.
Afrontamiento
/Tolerancia al
Estrs
Riesgo de sndrome
postraumtico
Percepcin del
acontecimiento
(enfermedad)
Afrontamiento de
problemas
Patrn XI.
Valores/
Creencias
(Sin alteracin)
Aumentar el
afrontamiento
Asesoramiento
3. Infeccin urinaria
La infeccin del tracto urinario (ITU) puede clasificarse de varias formas.
Podemos hacer una divisin anatmica entre ITUs altas (infecciones renales) e ITUs bajas
(cistouretritis, prostatitis)).
La clasificacin puede basarse tambin en la existencia de complicaciones: ITU no complicada es un cuadro clnico caracterizado por la presencia de escozor miccional, urgencia y
frecuencia acompaado o no de hematuria terminal, dolor hipogstrico y ms raramente
febrcula. Dentro de este cuadro podemos incluir las pielonefritis no complicadas que se
presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad de la zona lumbar, fiebre, nuseas
y/o vmitos. Pielonefritis complicada: presencia de catteres, uropatia obstructiva, reflujo
vesiculouretral, anomalas anatmicas, insuficiencia renal o trasplante renal.
La ITU en el varn debe considerarse como complicada de entrada.

La reaparicin de infeccin tras el tratamiento puede ser debido a reinfeccin (otro germen) o
recidiva (mismo germen).
402
3.1. Patogenia
El mecanismo patognico fundamental es la va ascendente. Esto explica la predisposicin de
la mujer a la infeccin urinaria, que tiene la uretra mucho ms corta, y la menor incidencia en varones, que tienen una uretra larga y protegida por la secrecin bactericida prosttica. Una infeccin
en varones debe considerarse grave y requiere un estudio urolgico cuidadoso.
Los organismos que situados en el reservorio intestinal colonizan la regin perianal, la uretra
terminal y periureteral y por va ascendente alcanzan el vestbulo vaginal, uretra, vejiga urinaria y
la totalidad del aparato urinario. Los grmenes no uropatgenos slo infectan el aparato urinario si
existen anomalas o disminucin de las defensas bacterianas.
Factores predisponentes para la infeccin urinaria:
Litiasis.
Diabetes mellitus.
Disfuncin neurgena de la vejiga.
Anomalas congnitas del rin y la va urinaria.
Obstruccin.
Embarazo.
Manipulacin genitourinaria (sondas)
Reflujo vesicoureteral.
Factores de virulencia bacteriana (produccin de ureasa, presencia de adhesinas).
Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores determinan el desarrollo de la infeccin: virulencia del germen, tamao del inculo, mecanismos de defensa del husped.
3.2. Etiologa
Infecciones de la comunidad: grmenes GN: E. Coli (85%), Proteus, Klebsiella, Pseudomona.

Entre los GP nicamente Stafilococo saprohyticus tiene relevancia (10-15% de las ITUs en
mujeres jvenes).
Infecciones nosocomiales: grmenes GN son los ms habituales, siendo el ms frecuente

E. Coli (50%) y adquieren mayor importancia Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter
y Serratia. Un 25% estn ocasionadas por grmenes GP (estreptococos y estafilococos).
Cndida albicans puede aparecer en pacientes diabticos, cateterizados o que han sido
sometidos a ciclo de ATB prolongado.
3.3. Tipos
3.3.1. Bacteriuria asintomtica
Concepto: bacteriuria significativa (103 UFC/ml) en al menos 2 urocultivos con el mismo
germen.
403
No es preciso tratarla, salvo en casos que conlleva un riesgo de infeccin clnica o dao orgnico, como ocurre:
Nios < 5 aos.
Embarazo.
Inmunodeprimidos.
Profilaxis previa a ciruga urolgica.
Infeccin por Proteus.
Pacientes con sondaje urinario permanente: slo es necesario una nica dosis previa a la
sustitucin del catter.
3.3.2. Cistitis aguda

Es el cuadro clnico ms comn. Se caracteriza por la presencia de disuria, aumento de la frecuencia miccional, dolor suprapbico, nicturia y orina maloliente y turbia, e incluso ocasionalmente hematuria macroscpica.
Cistitis aguda no complicada: tratamiento con pauta corta (3 das) de fluorquinolonas,

cotimoxazol o cefalosporinas de 3. generacin durante 3 das.
Cistitis en mujeres: puede realizarse un tratamiento convencional de 7 das o un ciclo

corto en monodosis o en rgimen de 3 das (Las ventajas son el menor coste econmico
y la menor incidencia de efectos adversos, las desventajas son mayor incidencia de recurrencias tempranas). Los ATB de eleccin son: fluoroquinolonas, amoxicilina-clavulnico,
cotrimoxazol.
Se contraindican pautas cortas en caso de: embarazo, pielonefritis, presencia de clculos,
anomalas de la va urinaria o infecciones frecuentes.
Cistitis recurrente: se define como 4 o ms episodios al ao. Se puede realizar profilaxis

con cotrimoxazol o fluoroquinolona en dosis nica en das alternos durante 6 meses. Es
aconsejable ingesta abundante de agua y micciones frecuentes. Si los episodios tienen relacin con el coito, se puede administrar un comprimido de cotrimoxazol o una fluoroquinolona despus de este.
3.3.3. Pielonefritis aguda

Se caracteriza por fiebre con escalofros y tiritona, dolor lumbar con puopercusin positiva,
dolor abdominal tipo clico, vmitos y sndrome urinario bajo (nicturia, disuria y polaquiuria).
En la analtica urinaria hay piuria, microhematuria y bacteriuria con urocultivo positivo. En hemograma se objetiva leucocitosis con desviacin a la izquierda. En estos pacientes se recomienda
realizar ecografa abdominal para descartar obstruccin y litiasis.
En casos de gravedad leve-moderada se puede realizar terapia oral con fluorquinolonas, cotimoxazol o cefalosporinas de 2. generacin. En pacientes graves u hospitalizados es preciso tratamiento parenteral y el espectro antimicrobiano incluye ampicilina (enterococo), ureidopenicilinas
(pseudomona) y nunca se utilizarn pautas cortas.
404
3.3.5. Orquiepidiimitis
Es la causa ms frecuente de escroto agudo, generalmente causada por infeccin intraescrotal.
Se asocia un sndrome miccional (disuria, polaquiuria y tenesmo) con dolor testicular intenso, afectacin del estado general y fiebre.
En varones < 35 aos es una enfermedad de transmisin sexual, siendo los agentes ms frecuentes Chlamydia y Nesseria gonorrhoeae. Por encima de los 35 aos los microorganismos ms
frecuentes son las enterobacterias.
El tratamiento puede ser con ofloxacino o ceftriaxona en dosis nica, ms 10 das de doxiciclina.
3.3.6. Absceso renal

Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pielonefritis contiguo o
de diseminacin hematgena de S. Aureus, procedentes de focos cutneos en ADVP. El urocultivo
en este ltimo caso puede ser negativo. El diagnstico en este caso se realiza mediante Ecografa
o TAC. Deben tratarse mediante ATB IV y dependiendo del tamao y de la evolucin, drenarse por
puncin percutnea o quirrgicamente.
3.3.7. Tbc genitourinaria

Generalmente ocasionada por Micobacterium tuberculosis y ms raramente por M. Kansai, M.
bovis o M. intracellulare. El aparato genitourinario es el sitio ms frecuente de afectacin extrapulmonar. El periodo de latencia entre la siembra y la enfermedad clnica es de 10 a 40 aos, afectando principalmente a pacientes por debajo de los 50 aos.
La lesin inicial microscpica se localiza en los glomrulos en forma de granulomas microscpicos. Al avanzar la enfermedad se produce afectacin ms distal hasta la aparicin de una papilitis
necrotizante, momento en el cual ya puede existir paso de bacilos a la va excretora, donde los
procesos inflamatorios ocasionarn estenosis a nivel de los infundbulos caliciales, pelvis y urter,
con hidronefrosis secundaria.
Clnica: en el 70% de los pacientes son sntomas leves con hematuria, dolor vago en flanco y
clico renal. La afectacin vesical si produce sntomas floridos con sd cstitico rebelde. En varones,
lo ms frecuente es la aparicin de una orquiepididimitis crnica que no responde a tratamiento.
Diagnstico: 90% de los pacientes presenta piuria cida estril. La prueba de laboratorio ms
importante es el cultivo de orina en medio de Lowenstein (positivo en el 90%), obtenindose al
menos 3 muestras en 3 das diferentes.
Tratamiento: tratamiento mdico similar en frmacos y duracin al de la tuberculosis pulmonar.

3.4.1. Valoracin de enfermera en pacientes con pielonefritis
La valoracin de enfermera a personas con pielonefritis incluye:
Valorar la presencia de escalofros y fiebre.
Valorar la presencia de astenia.
405
Valorar la presencia de falta de apetito y nuseas o vmitos.
Valorar la presencia de polaquiuria o necesidad urgente de orinar.
Valorar si existe dolor.
Valorar el funcionamiento renal por medio de un anlisis de orina.
Valorar la sensibilidad de la zona renal a la palpacin.
Valorar el color, olor, claridad, concentracin y sedimentos de la orina.
Valorar la posible aparicin de una bacteriemia tomando para ello la temperatura cada 6 horas.
Cultivo y antibiograma de orina.
3.4.2. Intervenciones de enfermera en las infecciones del tracto superior:

pielonefritis
Mantener una hidratacin adecuada para el paciente.
Administrar el tratamiento prescrito por el mdico para el dolor. Los masajes ayudan a relajar y aliviar las molestias.
Se recomienda el reposo durante la fase aguda, proporcionndole para ello un ambiente

tranquilo y relajado.
Informar al paciente de la necesidad de llevar un control diario de su peso.
Informar al paciente de la necesidad de comunicar al mdico algn cambio que se produzca durante la fase de recuperacin.
Administrar el tratamiento antibitico prescrito por el mdico y continuarlo durante todo el

tiempo prescrito.
Realizar urocultivo y antibiograma por prescripcin mdica.
Educar al paciente sobre la forma correcta de realizar la higiene de los genitales, ya que el
principal reservorio de patgenos en las infecciones urinarias es el tubo digestivo. La higiene
de los genitales se hace siempre en la direccin de genitales a regin anal y nunca a la inversa.
4. Enfermedades de la prstata
La glndula prosttica normal tiene el tamao de una castaa, consistencia elstica, superficie
lisa y surco medio. La HPB es una hiperplasia glandular y fibromuscular de la prstata que histolgicamente corresponde a un fibroadenoma. Se desarrolla a partir de la prstata craneal.
La etiopatogenia es desconocida, aunque es fundamental la existencia del estmulo de la dihidrotestosterona, pero su papel exacto no se ha determinado. Teoras ms recientes hablan de
disbalance hormonal estrgenos-andrgenos, sigue sin aclararse la asociacin entre HPB y carcinoma prosttico.
El crecimiento prosttico generalmente se produce hacia la uretra, ocasionando obstruccin de
sta y dificultando el vaciamiento vesical.
406
Existen dos formas clnicas de presentacin de la hipertrofia benigna de prstata:
Sntomas irritativos o directos: tambin llamada prostatismo, donde existe disuria, polaquiuria, pesadez hipogstrica y urgencia miccional.
Sntomas obstructivos: alteracin del flujo urinario, sobre todo disminucin del calibre y
fuerza del chorro, interrupcin del chorro y goteo postmiccional, tenesmo vesical o rectal,
dolor suprapbico y retencin urinaria. Un sntoma clsico es la retencin aguda que se
puede originar tras comida copiosa, bebidas abundantes y por efecto de algunos frmacos.
En el varn, la HBP es la causa ms frecuente de obstruccin del tracto urinario inferior.
4.1. Diagnstico de la hipertrofia benigna de prstata

El tacto rectal es la exploracin fundamental. Valora las caractersticas de la prstata y el tono
del esfnter anal. En cuanto a estudios complementarios es importante el estudio urodinmico (se
considera patolgico un flujo miccional mximo inferior a 15 ml/seg.), as como los estudios radiolgicos, fundamentalmente la ecografa urolgica. Como estudio analtico es de inters la determinacin en sangre del antgeno prosttico especfico (PSA) que, sin embargo, no es especfico de
HBP. Tiene mayor valor en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

4.2.1. Valoracin de enfermera en la hipertrofia benigna de prstata
La valoracin de enfermera a pacientes con hipertrofia benigna de prstata incluye:
Valorar la presencia de disuria, nicturia, escalofros, fiebre, dolor, quemazn en la miccin.
Valorar la frecuencia de miccin y la potencia de expulsin.
Valorar las pautas de miccin, dificultades para iniciar la miccin y la cantidad de orina de
24 horas.
Palpacin del abdomen con el propsito de valorar la existencia de una posible infeccin
urinaria.
Valorar el anlisis bioqumico y el sedimento urinario de la orina.
Urocultivo para valorar la presencia de posibles infecciones.
Valorar la creatinina srica para observar el funcionamiento renal.
Tacto rectal para valorar una distensin de la prstata.
Citoscopia para valorar el estado vesical, uretra y orificios

uretrales.
4.2.2. Intervenciones de enfermera en la hipertrofia benigna de prstata
Sondaje vesical por prescripcin si existe retencin urinaria.
Informar al paciente de que durante la miccin debe intentar vaciar completamente la vejiga.
407
Informar al paciente de que debe orinar en el momento que lo necesite y no demorar la

miccin.
Proporcionar al paciente medidas de confort y ensear tcnicas de relajacin para paliar el dolor.
Realizar cultivo y sedimento urinario por prescripcin mdica. Administracin de antibiticos prescritos por el mdico para tratar la infeccin urinaria si diera positivo el cultivo.
4.3. Prostatitis
Es la inflamacin de la glndula prosttica debida a infeccin bacteriana. En general es producida por E. coli y con menos frecuencia por Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Se caracteriza por
sndrome cisttico, moderados sntomas de obstruccin uretral y molestias perineales. Se acompaa con frecuencia de fiebre, escalofros, bacteriemia y shock.
El tacto rectal muestra una prstata aumentada de tamao y dolorosa. El diagnstico se realiza
por la clnica, presencia de piuria en sedimento urinario y urocultivo positivo.
Durante la inflamacin aguda los ATB penetran adecuadamente, pero una vez que estos ceden,
la penetracin es ms pobre. Por ello, se deben usar cursos largos de tratamiento (3-6 semanas)
para intentar evitar la persistencia de focos que den pie a una prostatitis crnica. Cotrimoxazol y
fluoroquinolonas son los que mejor difunden a travs del tejido prosttico.
4.4. Prostatectoma
Se denomina prostatectoma a la intervencin quirrgica para extraer, por diferentes mtodos,
la totalidad o parte de la glndula prosttica.
La extirpacin total o parcial de la prstata puede estar indicada bsicamente por dos motivos:
hipertrofia benigna de la prstata (HBP) y el carcinoma prosttico (CP).
Ambas patologas cursan con un cuadro clnico muy similar a pesar de tener un pronstico radicalmente diferente. La HBP muy rara vez pone en peligro la vida del paciente mientras que el CP es
la segunda causa de muerte por cncer en el hombre, teniendo en la quinta parte de los afectados
una evolucin mortal.
Las manifestaciones clnicas se deben a obstruccin de la uretra por el tumor, y son; disuria,
dificultad para iniciar la miccin, polaquiuria, disminucin del chorro de la orina, flujo intermitente,
goteo al finalizar la miccin, vaciado incompleto o retencin urinaria, nicturia, incontinencia, hematuria al inicio de la miccin.
La intervencin estar indicada siempre que se diagnostique un carcinoma de prstata o en
aquellas hipertrofias que provoquen retencin urinaria, hematuria recurrente, clculos retenidos en
la vejiga por el aumento de la prstata, posibles lesiones renales por retenciones de orina... y en general en todos aquellos casos en que se altere sustancialmente la calidad de vida del sujeto afectado.
La extraccin de la prstata puede realizarse mediante dos tcnicas:
408
Reseccin transuretral (RTU). Tcnica ms empleada. Consiste en introducir a travs del orificio de la uretra (meato uretral externo) un resectoscopio con un asa electroquirrgica, para
acceder hasta la prstata e ir cortando el tejido hiperplsico, que se eliminar a travs del
manguito del resectoscopio. Posteriormente se deja colocada una sonda uretral de tres vas
que el primer da estar, con el baln hinchado en la uretra para ayudar a la hemostasia de
la herida, y a las 24 horas se introducir normalmente en la vejiga para realizar lavado vesical de forma permanente eliminando de esta manera exudados, sangre o pus.
Prostatectoma abierta. Indicada en el caso de prstatas muy grandes o en enfermos con patologa asociada (clculo vesical de gran tamao...). Se realiza mediante dos accesos (puncin suprapbica y puncin retropbica).
Intervenciones de enfermera en la prostatectoma

La prostatectoma transuretral es muy agradecida y desaparecen de inmediato los sntomas
de obstruccin. Rara vez ser necesario repetir la intervencin, ya que la prstata no se vuelve a
agrandar despus de la ciruga.
Se suele permanecer en el hospital entre 7 y 10 das, dependiendo de la tcnica quirrgica
empleada. La recuperacin total, si no aparecen complicaciones, se produce aproximadamente a
los 25, 30 das, debiendo evitar hasta entonces la ingesta de caf, bebidas de cola y bebidas alcohlicas, que ocasionan irritacin de la vejiga y la uretra.
En el postoperatorio inmediato
En general, los riesgos que pueden aparecer en este tipo de intervenciones son los mismos que
los de cualquier intervencin bajo anestesia:
Reacciones a la medicacin.
Problemas respiratorios.
Hemorragias.
Infecciones.
Habr que vigilar el grado de hematuria, comprobando el estado hemodinmico (hidratacin,

tensin arterial, frecuencia cardaca, etc.), en previsin de un posible shock hipovolmico.
En la RTU el paciente llega de quirfano con una sonda de tres vas y deberemos mantener la
irrigacin continua (habitualmente de glicina o de suero fisiolgico). A las 24 horas, deshincharemos el globo e introduciremos la sonda hasta la vejiga, continuando con lavados vesicales. En
ocasiones deberemos realizar lavados vesicales manuales para eliminar los posibles cogulos que
pueden provocar obstruccin de la sonda con el consecuente dolor originado por la dificultad de
expulsin y la distensin de la vejiga.
Vigilar la aparicin de espasmos, informando al urlogo de ello para instaurar la medicacin
pertinente.
Una vez retirada la sonda se ensearn tcnicas para el control de la miccin.
Las complicaciones ms usuales en este tipo de intervenciones son:
Eyaculacin retrgrada. El paso de semen hacia la vejiga durante la eyaculacin es la complicacin ms importante y se produce por la prdida del mecanismo del esfnter del cuello
vesical, el cual no se cierra durante la eyaculacin por lo que el semen pasa retrgradamente a la vejiga en lugar de la uretra.
Incontinencia urinaria que se manifiesta en menos de un 1% de los casos, y suele ser debida
a lesin del esfnter.
409
Disuria e imperiosidad durante semanas despus de la intervencin.
Alteraciones en la ereccin del pene (impotencia).
Muy ocasionalmente se produce estenosis.
5. Litiasis renoureteral
Es la causa ms frecuente de consulta urolgica en los servicios de urgencias. Los clculos renales son estructuras cristalinas incluidas en matriz orgnica. El 70% de la parte cristalina est formada por sales de calcio, siendo las ms frecuentes las de oxalato clcico, el 5-10% estn formados
por cido rico; el 8-10% son de fosfato amnico magnsico, siendo ms raros los compuestos de
cistina o xantina.
Entre los diversos mecanismos que intervienen en la formacin de los clculos podemos distinguir los siguientes: saturacin de la orina por sustancias litgenas, trastornos de inhibidores de
la cristalizacin y alteracin del pH urinario (no influye en los clculos de oxalato clcico).
La presentacin clnica ms frecuente son los clicos renales. Otras formas de presentacin
son la litiasis o cristaluria asintomtica, la hematuria y la infeccin urinaria.
En la mayora de los casos se llega al diagnostico correcto con una radiografa simple de abdomen
y una ecografa renal. En esta ltima se aprecia una formacin muy ecognica con sombra posterior.
5.1. Etiologa de la litiasis

Las hipercalciurias, secundarias o no a estados hipercalcmicos, constituyen el 60% de los clculos; el 5-10% de las litiasis son secundarias a alteraciones en el metabolismo del cido rico; aproximadamente el 20%, a infecciones urinarias y/o uropatas, y en el 15-20% restante no se detecta anomala.
5.1.1. Litiasis clcica

Es la causa ms frecuente de litiasis en general. Entre las causas ms frecuentes de este tipo de
litiasis destacan las siguientes.
Hipercalciuria con normocalcemia.

a) Hipercalciuria idioptica. Es la causa ms frecuente de litiasis renal en los pases industrializados, siendo responsable del 75% de los casos de hipercalciuria. Los clculos se
componen casi exclusivamente de oxalato clcico, si bien el fosfato clcico tambin
forma parte de su composicin.
b) Acidosis tubular distal. Los clculos se componen de fosfato clcico, y son el resultado de
la combinacin de hipercalciuria y pH urinario alcalino (mayor de 6), baja concentracin
de citrato en orina y elevada excrecin urinaria de fosfato. Puede asociarse a insuficiencia renal progresiva.
c) Espongiosis renal.
d) Diurticos del tipo furosemida.
410
Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia. El componente ms comn de los clculos

es el fosfato clcico. La causa ms frecuente de litiasis renal asociada a hipercalcemia es el
hiperparatiroidismo primario. Otras causas menos frecuentes son: mieloma mltiple, metstasis seas, linfoma, leucemia y sndrome de Cushing.
Litiasis clcica idioptica. Constituyen el 20% de todas las litiasis. No se asocia a trastorno
de los niveles de calcio en sangre o en orina.
Hiperuricosuria. Se presenta en individuos que ingieren gran cantidad de protenas en la

dieta y en cualquier situacin que curse con hiperuricemia.
Hiperoxaluria. Se distinguen: la hiperoxaluria primaria, por produccin excesiva endgena de oxalatos en este grupo puede incluirse una forma asociada a ingestas elevadas de
oxalato con la dieta (vegetales verdes), y la hiperoxaluria adquirida, que se asocia a enfermedades inflamatorias del intestino o a intervenciones quirrgicas que favorecen la mayor
absorcin de oxalato en el colon.
5.1.2. Litiasis rica

Constituye el 5-10% de todas las litiasis renales. Las principales causas son las siguientes:
Gota primaria. El 10-25% de los enfermos gotosos presentan litiasis rica. El 50% de los
clculos de cido rico se deben a la gota.
Hemopatas. Son situaciones de sobreproduccin de cido rico, asociadas a procesos

mielo y linfoproliferativos, sobre todo tras la administracin de quimioterapia.
Enfermedades digestivas. Las diarreas y enfermedades inflamatorias crnicas del tubo

digestivo aumentan la concentracin urinaria de cido rico por deshidratacin.
Ingesta excesiva de purinas. Se da en individuos que consumen dietas con un contenido

excesivo de carne, pescado y aves.
Administracin de frmacos. Ciertos frmacos como el probenecid o los salicilatos a altas dosis
producen hiperuricosurias agudas por disminucin de la reabsorcin tubular renal de cido rico.
5.1.3. Litiasis infecciosa

Suponen el 8-10% de todas las litiasis.
Los clculos de estruvita (fosfato amnico-magnsico) slo se forman cuando la orina est infectada por grmenes ureolticos. Estos pertenecen a diversas especies de Proteus, Staphylococcus,
Pseudomonas, Klebsiella, Serratia o Enterobacter.
Los clculos de estruvita, de gran tamao, se ramifican adoptando la forma de la pelvis y los clices
renales (clculos coraliformes) y ocasionan infecciones urinarias persistentes. Son focos de sepsis permanente y causan obstrucciones de las vas urinarias, con posible anulacin del funcionalismo renal.
5.1.4. Litiasis cistnica

La cistinuria es un trastorno producido por un error en el metabolismo de los aminocidos que
afecta el transporte en la membrana de la clula del tbulo renal y del epitelio intestinal de cuatro
aminocidos, entre ellos la cistina.
411
Equipo de litotricia

5.2.1. Valoracin de enfermera en pacientes con litiasis
La valoracin de enfermera a pacientes con litiasis incluye:
Valorar el estado general del paciente y la presencia de dolor y las caractersticas del mismo,
ya que el dolor es caracterstico de esta patologa. Concretamente se sita en la fosa lumbar
y no suele mejorar con ninguna postura.
Valorar la presencia de nuseas y vmitos ya que suelen acompaar al clico renal.
Valorar hbitos alimenticios que sigue el paciente.
Valorar los posibles antecedentes recientes de litiasis renal y de infecciones en el paciente.
Valorar la ingesta de lquidos del paciente ya que una ingesta pobre en lquidos y antecedentes de infeccin pueden provocar litiasis renal.
Valorar las pautas de miccin del paciente para detectar cualquier anormalidad.
Valorar la presencia de sangre en orina (hematuria), la acidez o alcalinidad de la orina mediante tiras reactivas de pH.
Valorar el anlisis de orina y del sedimento urinario.
Valorar los datos radiodiagnsticos, ya que los clculos de calcio son radiopacos.
5.2.2. Intervenciones de enfermera en la litiasis
412
Mantener una buena hidratacin del paciente (2500 ml/da lquido a no ser que lo tenga
contraindicado) para acelerar la expulsin del clculo.
Si el paciente permanece en la cama, se animar a moverse frecuentemente para prevenir

el estasis urinario.
Vigilar las pautas de miccin de estos pacientes y determinar el pH de la orina mediante

tiras reactivas.
Administrar el tratamiento mdico prescrito para el dolor. Intentar medidas de aplicacin

de calor o termoterapia como son los baos para aliviar la sintomatologa.
Ayudar al paciente en las actividades cotidianas cuando lo requiera y animarlo a llevar una
vida activa cuando se encuentre bien.
Informar al paciente de la necesidad de llevar a cabo una dieta con residuo cido o alcalino.
Informar al paciente de que debe comunicar al mdico una posible recada.
6. Otras patologas
6.1. Incontinencias
Consiste en la prdida involuntaria de orina por la uretra, que condiciona un problema higinico y/o social y que se puede demostrar objetivamente. El 35% de hombres y el 15% de los varones
mayores de 60 aos tienen incontinencia urinaria variable. En pacientes ingresados en residencias,
el porcentaje aumenta.
Segn las causas que provocan la incontinencia, estas pueden ser:
Incontinencia de esfuerzo, estrs o tensin. Se trata de la prdida involuntaria de orina

por la uretra por incompetencia del sistema esfinteriano en ausencia de hiperactividad del
detrusor y de patologa neurolgica. Se suele relacionar con partos laboriosos, histerectoma o menopausia.
Es la causa ms frecuente en general y la primera causa de incontinencia en la mujer.
Aparece (generalmente con prdidas pequeas), con la tos, risa, estornudos, u otros esfuerzos que aumenten la presin intraabdominal.
La NANDA a travs de sus diagnsticos de enfermera la define como la sbita prdida de
orina al realizar actividades que aumentan la presin intrabdominal.
Incontinencia de urgencia- (inestabilidad vesical primaria). Prdida involuntaria de orina

por hiperactividad contrctil del detrusor en ausencia de patologa urolgica y neurolgica
de base. Es la segunda causa ms frecuente en general de IU. Es ms frecuente en varones,
sobre todo en ancianos.
Aparece polaquiuria sin disuria, con escozor o dolor miccional; aparece deseo imperioso de
orinar, con imposibilidad de parar el reflejo miccional. Se producen prdidas frecuentes y
voluminosas.
La NANDA a travs de sus diagnsticos de enfermera la define como la emisin involuntaria de orina poco despus de sentir una intensa sensacin de urgencia de orinar.
Incontinencia urinaria por rebosamiento o paradjica (seudoincontinencia). Es el rebosamiento de la orina (gota a gota) por hiperpresin vesical a consecuencia de uropata
obstructiva inferior. Aparentemente orinan bien y en abundancia salvo, por la noche, al
relajarse el sistema esfinteriano.
Es la tercera causa ms frecuente de IU, as como la ms importante en varones.
La NANDA a travs de sus diagnsticos de enfermera la define como la prdida involuntaria de orina asociada a una sobredistensin de la vejiga.
Incontinencia urinaria refleja de causa neurolgica (disfuncin vesical neurolgica). Es

cualquier forma de incontinencia que se acompaa de lesin neurolgica de base. Las cau413
sas ms frecuentes de este tipo de incontinencia son los traumatismos medulares, enfermedades de la mdula de tipo degenerativo o malformativo y neuropatas perifricas, siendo
la diabtica la ms comn. Se producen prdidas intermitentes e imprevisibles de orina.
La NANDA a travs de sus diagnsticos de enfermera la define como la prdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical especfico.
Incontinencia urinaria funcional. Incontinencia por problemas para acceder al lugar adecuado. Las causas son variadas: depresin, demencia, entorno grave, barreras fsicas, etc.
La NANDA a travs de sus diagnsticos de enfermera la define como la incapacidad de una
persona normalmente continente, de poder llegar al inodoro a tiempo para evitar la prdida involuntaria de orina.
Incontinencia urinaria total. Prdida de orina continua e imprevisible.
6.2. Enfermedad poliqustica

Afeccin caracterizada por la existencia de numerosos quistes congnitos ms o menos voluminosos en el rin. Existen dos tipos de enfermedad poliqustica:
Poliquistosis renal tipo infantil. Se caracteriza por tener una transmisin autosmica recesiva que casi siempre se acompaa de quistes hepticos y fibrosis portal. Es de muy mal
pronstico y su tratamiento es puramente sintomtico.
Poliquistosis renal tipo adulto. Se caracteriza por tener una transmisin autosmica dominante. Las formas de presentacin clnica ms frecuentes son: dolor lumbar e hipertensin arterial. La
enfermedad evoluciona a insuficiencia renal. Es muy frecuente la asociacin con diverticulosis.
6.2.1. Valoracin de enfermera en pacientes con enfermedad poliqustica

La valoracin de enfermera a pacientes con enfermedad poliqustica incluye:
Valorar la presencia de dolor, ya que en la enfermedad poliqustica puede aparecer dolor

clico por la expulsin de cogulos por el urter.
Valorar la presencia de sangre en orina (hematuria) que es un signo de aparicin muy frecuente en la enfermedad poliqustica.
Valorar las constantes vitales, especialmente la tensin arterial que suele estar elevada en
esta patologa. Valorar la presencia de fiebre, escalofros y malestar general.
Valorar el anlisis de orina y sangre, aunque en esta patologa, esta determinacin no es

muy fiable. Urocultivo para valorar la presencia o ausencia de infecciones urinarias.
Palpacin para detectar el tamao de los riones.
6.2.2. Intervenciones de enfermera en la enfermedad poliqustica
414
Prevenir la infeccin realizando cultivos de orina a menudo y evitando todas las manipulaciones posibles con instrumentos y sondaje.
Administrar el tratamiento antibitico y analgsico prescrito por el mdico.
Observar con especial cuidado la diuresis del paciente.
Informar al paciente de la necesidad de mantener reposo en cama en el caso de que hubiera hemorragia.
Ayudar al paciente en actividades cotidianas cuando lo requiera.
Explicar al paciente cules son los signos de alarma de infeccin y hemorragia.
6.3. Tumores renales
Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma o tumor de Grawitz).

Es el tumor slido renal ms frecuente (90%%). Existe predominio en el varn en relacin
2:1. La triada clsica de dolor, hematuria y masa en el flanco ocurre slo en el 10% de los
casos. Tratndose ya de una enfermedad avanzada, la anomala ms frecuente que aparece
es la hematuria macro o microscpica. El 20% de los pacientes se presenta como cuadro paraneoplsico con alteraciones hepticas. Si invade la vena renal izquierda puede aparecer
un varicocele repentino.
Tumor de Wilms o nefroblastoma o embrioma renal. Supone el 95% de todos los tumores renales en la infancia. Suele presentarse como masa abdominal en el lado izquierdo, que
no rebasa la lnea media. Es el cncer urolgico de mejor respuesta a los citostticos.
Tumores benignos: El adenoma renal es el tumor benigno ms frecuente. El hamartoma

renal es muy frecuente en pacientes con esclerosis tuberosa.
7. Cateterismo vesical: Concepto, indicaciones y

contraindicaciones del sondaje vesical
El cateterismo vesical consiste en la introduccin de una sonda por la uretra hasta la vejiga de
la orina. La finalidad de esta tcnica es:
Consecucin de orina estril para su posterior anlisis en laboratorio.
Para medir la cantidad de orina residual (cantidad de orina que permanece en la vejiga
despus de evacuar) cuando la vejiga se est vaciando de forma incompleta.
Para vaciar la vejiga antes de una intervencin que implica los rganos adyacentes,
como el recto o la vagina, para prevenir
una lesin inadvertida de la vejiga.
En casos de retencin urinaria de postoperados u otro tipo de paciente.
Para la realizacin de lavados vesicales.
Para exploracin.
Para realizar un balance de lquidos.

415
Retencin Urinaria
Estado en el que un individuo presenta un vaciamiento incompleto de la vejiga.
Factores relacionados
Presin uretral alta causada por detrusor dbil.
Inhibicin del arco reflejo.
Esfnter fuerte.
Bloqueo.
Caractersticas
Distensin vesical.
Miccin frecuente y pequea.
Sensacin de plenitud vesical.
Goteo.
Orina residual.
Disuria.
Incontinencia por rebosamiento.
NIC
Sondaje vesical
Cuidados del catter
Irrigacin de la vejiga
NOC
Eliminacin urinaria
Continencia urinaria
Diagnostico NANDA de retencin urinaria
7.1. Tipos de sonda

7.1.1. Segn el nmero de vas de entrada que posean
416
Sondas de una va. Dentro de ellas nos encontramos con los siguientes tipos:
*
Rgida. Utilizada para sondajes nicos o intermitentes. Es la que se emplea para la obtencin de una muestra de orina en el caso de que haya que sondar al paciente. Existe
de punta acodada y de punta redondeada.
Pezzer. Sonda semirrgida, de una sola luz, con una dilatacin en el extremo vesical para
que se mantenga recta y permanente. Est compuesta de dos o ms orificios y su insercin es quirrgica.
Malecot. Sonda tambin semirrgida y de una nica luz. Su extremo presenta dos o cuatro aletas. Su insercin tambin es quirrgica.
Sondas de dos vas. Son flexibles y engloban las de Foley y las de silicona. Una va se conecta a la bolsa de orina y la otra es para inflar con una jeringa el globo de la sonda (se
introducen aproximadamente 8-10 ml de suero). Las de Foley se cambian cada 15-20 das y
las de silicona pueden permanecer puestas 3 meses.
Sonda vesical de Foley
Sondas de tres vas. Son las sondas de Foley y se denominan tambin sondas de lavado
continuo. Se utilizan cuando hay una gran hematuria. La tercera va se conecta a un sistema
de suero (el suero entra en la vejiga, lava sta y luego sale por la primera va).
7.1.2. Segn el calibre

Debe de escogerse el calibre adecuado a cada paciente. El calibre de la sonda es mayor cuanto
mayor sea el nmero de la sonda. Por ejemplo, una sonda del 18 es de mayor calibre que una del
14. Las sondas comienzan a ser numeradas desde el n. 8 hasta el 24 y van de dos en dos, es decir, la
sonda con un calibre inmediatamente mayor a la del nmero 8 es la del nmero 10, etc.
Cuando se va a sondar a una persona por primera vez se empieza utilizando un calibre pequeo, como puede ser una sonda del 14 en la mujer, y una del 16 en el hombre (las sondas de nios
van desde el nmero 8 al nmero 12). Si el paciente lleva mucho tiempo con sonda puede ocurrir
que la uretra del enfermo se haya dilatado algo y comience a orinar por rebosamiento, es decir,
que no slo orine a travs de la sonda sino que tambin lo haga por fuera. Esto lo que nos indica es
que a ese paciente le hace falta una sonda de un calibre mayor.
7.1.3. Segn la punta de la sonda

Teniendo en cuenta este aspecto, las sondas pueden ser:
De punta roma, recta o acodada.
De punta olivar, recta o acodada.
De punta en pico de flauta, se utiliza para arrastrar cogulos.
7.1.4. Segn la dureza
Sondas rgidas: metlicas.
Sondas semirrgidas: son las de una va y se utilizan normalmente en hombres.
Sondas blandas: son las de Foley y las de silicona. Se fijan mediante un globo (que se llena
con 8-10 ml de suero), que les impide su salida de la vejiga.
417
7.2. Material
Sonda o catter vesical estril de tamao adecuado.
Guantes estriles.
Paos estriles (a ser posible de ojo).
Solucin adecuada para limpiar la piel y mucosas.
Pinzas y torundas estriles.
Lubrificante, a ser posible con caperuza de aplicacin.
Bolsa de orina.
Recipiente estril para muestra de laboratorio (en caso de que se realice para realizar algn
tipo de anlisis con ella).
7.3. Sondaje vesical en hombres
Explicar el procedimiento al paciente y pedir su colaboracin.
Proporcionar intimidad.
Colocar al paciente en decbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas y los muslos
ligeramente separados.
Lavarse las manos.
Colocarse guantes estriles.
Realizar higiene genital con las pinzas y torundas, haciendo retroceder el prepucio para
limpiar la parte cubierta.
Colocar pao estril.
Lubricar el meato.
Esperar algunos minutos para que acte el anestsico.
A continuacin se abrir el envoltorio externo de la sonda y entregar la sonda, introducida

en sobre interno, sin tocar y sin abrir. Los dos pasos anteriores se pueden eliminar si lo que
lubricamos es la sonda, lo que ocurre es que esto es menos efectivo en cuanto a evitar dolor
a la hora de colocarla.
Agarrar el pene con firmeza para eliminar cualquier arruga de la uretra anterior. Introducir
el catter, levantando el pene hacia la posicin perpendicular al cuerpo y ejerciendo una
traccin ligera (tirando o tensando).
Si el catter encuentra alguna dificultad, pedir al paciente que se relaje. Una forma puede
ser dicindole que realice respiraciones profundas.
Si, pese a todo, no se puede introducir, no forzar la entrada y avisar al urlogo.
418
Una vez introducido el catter en la vejiga, llenar el baln de que va provisto en su extremo
distal con 10 cm3 de suero fisiolgico.
A continuacin comenzar a retirar de forma suave hasta notar su resistencia, lo que indica
la llegada del baln a la unin uretrovesical. Si, una vez inflado el baln, el paciente refiere
dolor deberemos introducir ms la sonda hasta llegar a la posicin adecuada.
Si la sonda ha sido colocada porque el paciente presenta retencin (globo vesical) debemos
de tener la precaucin de dejar salir en un principio slo 400 cm3. Una vez que ha salido esta
cantidad se pinza la sonda y se deja as por un espacio de tiempo de media hora. Pasado
este tiempo ir dejando evacuar 200 cm3 y pinzndola de nuevo durante 30 minutos, hasta
vaciar por completo la vejiga. Este procedimiento evita la aparicin de un reflejo vagal con
hipotensin que puede llegar a producir una parada cardaca.
Por ltimo dejar anotado en la hoja de incidencias el da y hora de colocacin y cualquier

dato de inters que se haya observado.
Para retirar el catter hay que realizar el proceso inverso pero siempre sin forzar la salida.
Hay situaciones (raras) en que el baln no responde y no se desinfla, para ello procederemos a la ablacin de la vlvula cortando la luz de inflado del catter.
7.4. Sondaje vesical en mujeres
Informar a la paciente de lo que se le va a hacer y para qu.
Proporcionar intimidad.
Ayudar a la paciente a colocarse en decbito supino con las rodillas flexionadas y los muslos
rotados externamente.
Lavarse las manos y ponerse guantes no estriles.
Lavar con jabn la zona perineal (de delante hacia atrs) y secar.
Con las pinzas coger las torundas estriles, limpiar suavemente los pliegues de los labios
mayores y del meato, utilizando una solucin acuosa de clorhexidina.
Tirar los guantes y ponerse unos estriles.
El auxiliar abrir el envoltorio externo del catter desechable y lo entregar con el sobre
interno sin abrir.
Aplicar lubricante al extremo distal del catter sostenido con una mano. Con la otra mano,
separar los labios dejando al descubierto el meato urinario.
Introducir suavemente la sonda en la uretra hasta alcanzar la vejiga (en ese caso obtendremos orina).
419
Si hay orina retenida proceder como en el caso del hombre.
Una vez introducido el catter en la vejiga, llenar el baln con 10 cm3 de suero fisiolgico y
proceder como en el hombre.
Por ltimo dejar anotado en las incidencias el da y hora de colocacin y cualquier dato de
inters que se haya observado.
7.5. Mantenimiento de la sonda vesical

Cuando se sonda a una persona se hace porque no hay ms remedio. Hoy en da las infecciones
urinarias constituyen una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes, y una sonda vesical colocada en un paciente es una fuente de entrada de grmenes.
Una infeccin urinaria puede estar causada por: una situacin de oliguria o de escasa diuresis,
deficientes o nulas medidas higinicas, erosiones en el trayecto uretral, incluido el meato, y el flujo
retrgrado de la orina.
Los consejos ms adecuados para el mantenimiento de una sonda vesical son:
Limitar las sondas urinarias a los pacientes con indicacin estricta para ello. No debe utilizarse nunca por comodidad del personal, ni mantenerse ms tiempo del necesario.
Lavarse las manos antes de cualquier manipulacin.
Limpiar con agua y jabn el meato urinario y la zona prxima de la sonda al menos dos
veces al da.
Cambiar la bolsa de orina extremando las medidas de higiene y slo cuando sea imprescindible. Se recomienda manipular lo menos posible las bolsas.
Cuando para movilizar un paciente que se encuentra encamado es necesario cambiar la bolsa
de lado de la cama, antes de elevar la bolsa de orina por encima del nivel de la vejiga se pinzar por el lugar ms cercano posible al meato urinario (no se debe elevar la bolsa por encima
de la vejiga). Una vez que se ha efectuado la movilizacin se despinza de nuevo la sonda.
El cambio de sonda ha de realizarse cada 21 das o cada mes, si la sonda es de ltex, y cada
tres meses si es de silstic (silicona).
Debe realizarse un cultivos de orina cuando las sondas se mantengan colocadas ms de

cuatro das. Tambin se deber de coger una muestra para urocultivo cuando se vaya a
quitar la sonda.
Realizar lavados vesicales para aliviar la inflamacin y el dolor de la pared vesical, evitar la
formacin de cogulos y mantener permeable el drenaje urinario.
Todas las medidas adoptadas para la colocacin de la sonda deben quedar registradas en
la hoja de incidencias de enfermera as como cualquier anomala observada y la accin
llevada a cabo para tratar de corregirla.
8. Irrigacin vesical
Este procedimiento consiste en introducir una solucin en la vejiga mediante una sonda, con el
fin de drenarla por medios naturales o artificiales.
420
Con la irrigacin vesical se previene la infeccin, se disminuye la formacin de cogulos sanguneos y se conserva la permeabilidad del drenaje urinario.
El procedimiento a seguir es:
Informar al enfermo de que puede sentir una sensacin de llenado vesical y un deseo imperioso de orinar cuando le introducimos la solucin.
Colocar un hule protector debajo de la pelvis del enfermo para evitar que las sbanas se
mojen por derrame durante la irrigacin.
Mantener la asepsia durante toda la irrigacin, evitando contaminar los extremos de la sonda al desconectar la tubera de drenaje.
Desinfectar la parte proximal de la sonda y separarla de la tubera.
Sostener la sonda a unos 3 cm de su extremo.
Irrigar la vejiga con suero fisiolgico estril, utilizando para ello una jeringa de irrigacin.
Introducir un total de 100 ml de solucin en cantidades de 30 mililitros y de forma gradual.
Tener precaucin para no contaminar la punta de la jeringa, el extremo de la sonda o la

solucin.
Dejar que la solucin regrese de la vejiga por gravedad, colocando previamente una cua
debajo del paciente.
Si el lquido no vaca por s solo se extrae suavemente utilizando para ello la jeringa.
Por ltimo dejar al paciente en buenas condiciones y registrar el procedimiento.
9. Tratamiento sustitutivo de la funcin renal: Dilisis

peritoneal. Hemodilisis
Las indicaciones principales de la dilisis urgente son la hiperpotasemia creciente, sobrecarga
hdrica (o edema pulmonar inminente), acidosis intensa, pericarditis y confusin mental grave.
Las razones para iniciar la dilisis crnica en pacientes con insuficiencia renal son la nusea y
el vmito con anorexia, confusin mental, hiperpotasemia crnica, sobrecarga de lquidos (a pesar
del uso de diurticos y la restriccin hdrica) y falta generalizada del bienestar.
La dilisis se basa en tres principios: smosis, difusin y ultrafiltracin. La smosis consiste en
el paso de lquidos a travs de una membrana semipermeable desde una zona de menor concentracin a una de mayor concentracin. Este fenmeno va a ser el responsable de la eliminacin del
exceso de lquido del enfermo, sobre todo en la dilisis peritoneal.
La difusin consiste en el paso de partculas a travs de una membrana semipermeable desde
una zona de mayor concentracin a una de menor concentracin. Y, por ltimo, la ultrafiltracin
consiste en el paso de lquidos a travs de una membrana semipermeable gracias a un gradiente
de presin creado artificialmente.
Durante la dilisis estos tres procesos mencionados y descritos anteriormente tienen lugar al
mismo tiempo.
421
Las distintas modalidades de dilisis que se llevan a cabo son las siguientes:
9.1. Hemodilisis
La hemodilisis consiste en derivar la sangre del paciente hacia un dializador en el que se produce la difusin y la ultrafiltracin y despus vuelve a la circulacin. Para que esta hemodilisis se
pueda llevar a cabo hace falta un mecanismo de transporte de la sangre hacia y desde el dializador,
un dializador y una va de acceso al sistema sanguneo del paciente. A este sistema sanguneo se
puede acceder por una de las siguientes vas:
1. Fstula arteriovenosa.
2. Injerto arteriovenoso.
3. Shunt arteriovenoso externo.
4. Cateterizacin de la vena femoral.
5. Cateterizacin de la vena subclavia.
Los cuidados de enfermera previos a la hemodilisis consisten en pesar al paciente, toma de

constantes vitales, obtencin de muestra de sangre para determinar la electrolitemia y la concentracin de los metabolitos de desecho y por ltimo valoracin del estado fsico del paciente.
Los cuidados generales de las vas de acceso son:
422
Las extracciones de sangre para analtica se harn siempre en la otra extremidad.
No tomar nunca la presin arterial en la extremidad donde este la fstula, injerto, etc.
Evitar cualquier traumatismo sobre la vena.
No se usar esa vena para infusin de sueros ni medicacin intravenosa.
No llevar ropa, pulseras, etc., que pueda comprimir la vena.
La desaparicin del soplo, aparicin de dolor, edema, frialdad en los dedos son motivo de
consulta urgente.
Una vez iniciada la sesin de hemodilisis, los cuidados de enfermera deben centrarse en la
vigilancia del estado fsico del paciente para poner de manifiesto cualquier cambio o signo de desequilibrio fsico-qumico y cualquier anomala que pueda poner en peligro no slo el proceso de
dilisis sino tambin el estado de la va de acceso, en el bienestar y seguridad del paciente y en
ayudar al paciente a comprender y adaptarse a los cuidados y cambios en su nueva forma de vida,
lo cual implica ensearle las peculiaridades del programa teraputico (dieta y medicamentos sobre
todo) y la forma en que stas se relacionan con la funcin renal alterada.
Una sesin de dilisis dura entre tres y cinco horas, dependiendo del tipo de dializador empleado y el tiempo necesario para corregir los trastornos hidroelectrolticos, acidobsicos y eliminar los
productos de desecho metablico.
La mayor sensacin de bienestar parece producirse al da siguiente de la dilisis.
La hemodilisis puede prolongar la vida en forma indefinida, pero no detiene el curso natural
de nefropatas subyacentes ni controla la uremia por completo. El paciente sufre numerosos problemas y complicaciones. La causa principal de muerte en individuos sometidos a hemodilisis
crnica es la arteriosclerosis.
9.2. Dilisis peritoneal

La dilisis peritoneal consiste en instilar la solucin de dilisis en la cavidad peritoneal, actuando el peritoneo como membrana dializadora. Se mantiene durante 36 horas ininterrumpidamente.
Una vez puesto en marcha, el proceso pasa a ser en gran medida responsabilidad del personal de
enfermera. Se emplea para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y crnica. Puede practicarse en el domicilio o en el hospital.
Se llega al peritoneo por medio de un catter colocado en el espacio peritoneal. A travs de
este catter y por gravedad se infunden unos dos litros de solucin estril de dilisis (dializado).
Este lquido entra en contacto con los vasos sanguneos de la cavidad abdominal, que sirve como
membrana de dilisis. Los desechos txicos y el exceso de lquido salen de la sangre por difusin y
smosis hacia la cavidad peritoneal durante el tiempo de permanencia, o sea el tiempo que permanece el lquido en la cavidad abdominal antes de drenarlo. Al trmino del lapso, se permite que la
solucin drene de la cavidad abdominal y se desecha. Acto seguido, se agrega un nuevo recipiente
de dializado y se perfunde. A cada paciente se le debe ensear cmo se cuida el catter y cules
son los signos y sntomas que pueden indicar la presencia de una infeccin local o peritoneal y que
deben ser comunicados al personal de enfermera o al mdico.
Las complicaciones ms frecuentes de la dilisis peritoneal son: hipotensin e hipovolemia, drenaje insuficiente de lquido de la cavidad peritoneal, dolor, atelectasia, dificultad respiratoria y peritonitis.
Entre las ventajas de la dilisis peritoneal se encuentran:
1. Logra valores estables de la composicin qumica sangunea.
2. El paciente puede dializarse solo, en cualquier lugar, sin necesidad de aparatos.
3. La tcnica puede aprenderse fcilmente.
4. Las restricciones dietticas son escasas (seguir una dieta rica en protenas).
5. Permite al paciente organizar mejor sus actividades cotidianas.
6. Puede emplearse en pacientes hemodinmicamente inestables.
423
9.3. Hemofiltracin
Tambin denominada hemofiltracin arteriovenosa, se trata de otro sistema de sustitucin
temporal de la funcin renal. Est indicado en pacientes con sobrecarga hdrica secundaria a insuficiencia renal oligrica o personas cuyos riones no satisfacen sus necesidades metablicas o
nutricionales altas a corto plazo. Se hace circular la sangre a travs de un filtro de baja resistencia
y poco volumen con base en la propia presin sangunea del enfermo. En este sistema es factible
administrar soluciones de uso endovenoso para reponer el lquido que se extrae con este procedimiento. La hemofiltracin es un procedimiento lento, de modo que resulta muy adecuada para
personas con inestabilidad del sistema cardiovascular.
Una de las ventajas que tiene frente a la hemodilisis, es la de que para iniciarse no requiere ni
de equipos ni de personal de dilisis, con lo cual puede iniciarse con rapidez en hospitales que no
disponen de instalaciones especiales para la dilisis.
9.4. Diagnsticos de enfermera en pacientes sometidos a dilisis

Los posibles diagnsticos reales de enfermera que nos podemos encontrar en un paciente con
insuficiencia renal crnica y que est siendo sometido a dilisis son los que a continuacin se enumeran:
1. Hipertensin relacionada con la retencin sdica e hdrica y mal funcionamiento del
sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Administrar frmacos antihipertensivos, segn la prescripcin mdica y valorar los efectos deseados y adversos.
Medir la tensin arterial segn prescripcin con el paciente en posicin supina, sentado
y de pie. Registrar las lecturas de la tensin arterial en una hoja de evolucin para correlacionar la influencia de la hora, posicin, medicacin, dieta y peso.
Ensear al paciente cmo evitar la hipotensin ortosttica, cambiando lentamente de

posicin, especialmente pasando de acostado a sentado, posicin en la que permanecer durante 5 minutos antes de ponerse de pie.
Fomentarle la adaptacin al rgimen teraputico.
Instruir al paciente a relatar cualquier cambio en su estado que puede indicar sobrecarga de lquidos, encefalopata hipertensa o cambios de visin. Estos incluyen edema
periorbital, sacro o perifrico; cefaleas, crisis convulsivas y visin borrosa.
2. Anemia relacionada con la disminucin de la duracin media de vida de los hemates

en la IRC, hemorragia, disminucin de la produccin de eritropoyetina y hemates y
prdidas de sangre durante la hemodilisis.
424
Valorar diariamente el grado de anemia y sus efectos fisiolgicos: hemoglobina, hematocrito y recuento de hemates bajos, fatiga, palidez, disnea, palpitaciones, equimosis y
taquicardia.
Administrar medicacin segn prescripcin y valorar los efectos deseados y adversos:

suplementos del hierro y cido flico, andrgenos y vitamina B cmplex con C.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de actividad y ejercicio para evitar la fatiga indebida.
Instruir al paciente en las medidas para prevenir hemorragias, utilizando un cepillo de

dientes blando, evitando sonarse fuertemente, previniendo la constipacin y evitando
los deportes de contacto.
Administrar transfusiones de sangre segn las pautas e indicaciones.
3. Alteracin del equilibrio hidroelectroltico relacionado con la oliguria y restricciones

en los alimentos y en los lquidos.
Valorar el estado hidroelectroltico.
Medicin de las concentraciones sricas de electrlitos.
Cambios de peso diarios.
Equilibrio entre ingresos y prdidas.
Turgencia de la piel y presencia de edema.
Distensin de venas del cuello.
Presin arterial, frecuencia y ritmo del pulso.
Signos de desequilibrio de calcio (signos de Chvostek y Trousseau).
Frecuencia y dificultad de la respiracin.
Identificar fuentes potenciales de lquidos y electrlitos que deben ser disminuidas o

eliminadas:
*
Medicamentos.
Alimentos.
Soluciones endovenosas para administracin de antibiticos.
Lquidos utilizados para ingerir alimentos.
Explicar al enfermo y su familia las bases de la restriccin de algunos alimentos y lquidos.
Auxiliar a la familia en la identificacin de fuentes ocultas de electrlitos restringidos.
Administrar anticidos segn prescripcin.
No utilizar anticidos ni otros medicamentos que contengan magnesio.
Administrar los alimentos y lquidos permitidos dentro de las restricciones de la dieta.
Auxiliar al paciente en la superacin de las molestias que son consecuencia de las restricciones:
*
Encargarse de la higiene frecuente de la boca o pedir a la persona que lo haga.
Instar al individuo para que se distraiga.
4. Alteracin de la nutricin (dficit) relacionado con la anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, aporte de nutrientes dietticos restringidos, inflamacin gastrointestinal con
mala absorcin y metabolismo alterado de protenas, lpidos y carbohidratos.
Valorar el estado nutricional al ingreso, determinando el peso en relacin a la altura

y desarrollo corporal, albmina, protenas, colesterol y valores de transferrina sricos,
grosor del pliegue cutneo, debilidad y fatiga, aporte diettico, historia de anorexia,
vmitos y diarrea.
425
Pesar y comparar diariamente el peso corporal ideal y real del paciente.
Satisfacer las preferencias alimentarias pero de acuerdo con las restricciones dietticas.
Estimular al paciente a que coma el mximo de nutrientes permitidos. Estimular la

adaptacin al rgimen de la dilisis.
Animarlo a que coma alimentos ricos en caloras, en carbohidratos y bajos en contenidos de protenas, potasio, sodio y agua. Proporcionarle una enseanza adecuada, incluyendo planificacin del aporte de alimentos y lquidos.
Animarlo a que las protenas que consuma sean de alto valor biolgico, como huevos,
productos lcteos y carnes.
Entre unas comidas y otras, instar al individuo para que ingiera bocadillos ricos en caloras y con pocas protenas, sodio y potasio.
Si es necesario, consultar con un dietista para incluir las preferencias del paciente en la
dieta diaria.
Explicar las bases de las restricciones dietticas y sus relaciones con la disfuncin renal,
uremia e hipercreatininemia.
Dar al enfermo listas de alimentos permitidos y sugerencias para mejorar su sabor, sin
recurrir al sodio ni potasio.
Antes de las comidas, practicar higiene adecuada de la boca.
A la hora de las comidas, procurar que el ambiente sea agradable.
Realizar actividades para reducir las nuseas y vmitos, diarrea o constipacin y estomatitis.
Controlar la urea nitrogenada en sangre, la creatinina srica y los niveles totales de protenas como indicadores de una dieta suficiente y la adaptacin a las restricciones dietticas (consultar con el mdico respecto a los valores adecuados de laboratorio para el
paciente).
5. Dficit de conocimientos relacionado con el proceso de la enfermedad y con el rgimen teraputico.
426
Valorar los conocimientos y entendimiento respecto de la causa de la insuficiencia renal, consecuencias de la misma y su tratamiento:
*
Causa de la insuficiencia renal.
Significado de la insuficiencia renal.
Conocimiento de la funcin renal.
Relacin de las restricciones de lquidos y alimentos con la insuficiencia renal.
Fundamentos para sustituir la funcin renal (por mtodos como la hemodilisis,

dilisis peritoneal, trasplante de rin).
Explicar la funcin renal y las consecuencias de la insuficiencia renal segn el nivel de

entendimiento de la persona, en un lenguaje que pueda entender fcilmente.
Auxiliar a la persona en la identificacin de formas de incorporar los cambios y regmenes teraputicos en su vida diaria.
Dar informacin verbal y escrita e instrucciones apropiadas respecto de:

*
Funcin e insuficiencia renales.
Restricciones de lquidos y electrolitos.
Restricciones de la dieta.
Prescripcin del tratamiento.
Problemas, signos y sntomas que deben indicarse al mdico.
Plan de consultas de vigilancia.
Recursos comunitarios.
10. Trasplante renal

El primer trasplante renal con xito en Espaa tuvo lugar en Barcelona (23 de julio de 1965);
desde entonces se han realizado con xito ms de 50000 trasplantes de este tipo en nuestro pas.
Las indicaciones del trasplante renal son pacientes sometidos a hemodilisis, con ambos riones no funcionantes, sin patologa grave de otros rganos y ausencia de infeccin activa.
La tcnica ms utilizada es el acceso retroperitoneal, con implante en los vasos ilacos del
receptor.
Las complicaciones pueden deberse al donante y al receptor.
Donante: patologas vasculares previas, descapsulacin renal, lesiones vasculares, lesiones

de la va excretora, lesiones pielonefrticas, lesiones traumticas.
Receptor: aneurisma de la arteria ilaca, reflujo vesico-ureteral, vejiga neurgena, vejiga desfuncionalizada, obstruccin cervicouretral.
Quirrgicas: trombosis arterial, trombosis venosa, hemorragias, fstulas, linfocele, reflujo

vesicoureteral.
La actuacin de enfermera se basa en la informacin y vigilancia de las seales de complicacin. Control del balance de ingesta y excrecin de lquidos, control de los catteres y sondajes,
coloracin de la orina, control de la tensin arterial. Vigilancia de la herida quirrgica, control de la
temperatura.
427
46
1. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas

endocrinolgicos: Diabetes y sus complicaciones
2. Bocio simple
3. Hipotiroidismo
4. Hipertiroidismo
5. Otras patologas
46
enfermera a personas con
problemas endocrinolgicos:
Diabetes y sus complicaciones,
bocio, hipotiroidismo,
hipertiroidismo y otros.
Procedimientos y tcnicas
de enfermera

problemas endocrinolgicos: Diabetes y sus complicaciones
1.1. Introduccin
La Diabetes Mellitus (DM) es el sndrome metablico caracterizado fundamentalmente por la
hiperglucemia crnica, aunque tambin produce alteraciones en el metabolismo proteico y lipdico, debido a un dficit relativo o absoluto de insulina, con el consiguiente aumento del riesgo de
desarrollar complicaciones crnicas, macro y microvasculares, a largo plazo.
La Diabetes Mellitus es la enfermedad endocrina ms frecuente y constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad en la sociedad contempornea (prevalencia del 6% en Espaa).
Dada su relevancia en el mundo actual, se reunieron en octubre de 1989, en San Vicente (Italia), representantes y expertos de 29 pases europeos (incluida Espaa), bajo los auspicios de la Federacin
Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la OMS. Fruto de aquella reunin es
la Declaracin de San Vicente, que urge a los gobiernos nacionales y departamentos de salud a
crear condiciones para que puedan llevarse a cabo importantes reducciones en mortalidad y morbilidad causadas por la DM.
La forma ms frecuente de DM es la diabetes tipo 2 (DM-2) que constituye el 90-95% del total,
su prevalencia est aumentando de forma progresiva. Esto acontece como consecuencia de una
serie de factores, entre los que deben mencionarse la mayor longevidad de la poblacin y los cambios en los hbitos de vida (incremento de obesidad y sedentarismo as como la insulinorresistencia que produce el tabaquismo).
La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM-1) representa el 5-10% de los casos con una prevalencia en
torno al 0,2% de la poblacin.
1.2. Clasificacin
En Comit de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) ha establecido la siguiente clasificacin:
1.2.1. Diabetes mellitus tipo 1 (anteriormente denominada insulinodependiente

o de comienzo juvenil)
La DM-1 se caracteriza por la ausencia de insulina debido a la destruccin inmunolgica de la
clula beta pancretica, en la que estn implicados diversos mecanismos: genticos (parece asociarse a ciertos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad; HLA), factores ambientales (virus, exposicin precoz a la albmina de la leche de vaca en la infancia y algunos txicos) y respuesta
autoinmune (en la destruccin selectiva de las clulas beta probablemente estn implicadas la
inmunidad celular y la humoral). Distinguimos:
430
DM-1 mediada por procesos inmunes. Representa la mayora de los casos de DM-1 y puede presentarse a cualquier edad. Aparece por un dficit de secrecin de insulina causado
por la destruccin autoinmune de la clula beta pancretica siendo la velocidad de destruc-
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS [[[[\
cin variable de unos individuos a otros. Se asocia a la presencia de antgenos del complejo
mayor de histocompatiblidad (HLA DR3 y DR4), y a fenmenos de autoinmunidad (presencia de anticuerpos). Estos pacientes precisan la administracin de insulina para prevenir la
aparicin de cetoacidosis.
DM-1 idioptica. Constituye una pequea proporcin del

total de casos de DM-1 y es de etiologa desconocida. Estos
pacientes, en su mayora de origen asitico o africano, presentan insulinopenia persistente y tendencia a la cetoacidosis, sin evidencias de enfermedad autoinmune. Los portadores de esta forma de diabetes tienen una carga hereditaria
importante pero que no se asocia al complejo HLA ni a fenmenos autoinmunes. Pueden presentar episodios de cetoacidosis con insulinodeficiencia variable.
1.2.2. Diabetes mellitus tipo 2 (conocida anteriormente como no

insulinodependiente o de inicio en edad adulta)
En la DM-2 no se ha establecido relacin con el sistema HLA ni con mecanismos autoinmunes.
Aunque s se relaciona con otros factores como los factores genticos (en el origen de la DM-2 existe una fuerte predisposicin gentica, con varios genes, se trata de una enfermedad polignica) y
factores ambientales (el factor diettico ms importante en el incremento del riesgo de DM-2 es
el sobrepeso). En la aparicin de la hiperglucemia participan dos factores; dficit en la secrecin
de insulina por el pncreas y resistencia perifrica a la accin de la insulina. A diferencia de lo que
ocurre en la DM-1, en la DM-2 la masa de clulas beta se mantiene intacta.
Representa la forma ms prevalente de diabetes y aumenta su incidencia con la edad. Aparece
como resultado de un dficit relativo de insulina secundaria a un trastorno de la clula beta pancretica junto con una resistencia a la accin de la insulina.
Estos pacientes no precisan la administracin de insulina para prevenir la cetoacidosis, aunque
pueden precisarla en algn momento para controlar la glucemia.
431
1.2.3. Otros tipos especficos de diabetes

a) Defecto gentico en la funcin de la clula beta: cromosoma 12 HNF-1 (antes MODY 3),
cromosoma 7 glucoquinasa (antes MODY 2), cromosoma 20 HNF-4 (antes MODY 1), ADN
mitocondrial , otros (diabetes tipo LADA).
b) Defecto gentico en la accin de la insulina: insulinorresistencia tipo A, lepreuchanismo,
sndrome de Rabson-Mendelhall, diabetes lipoatrficas, otras.
c) Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectoma, traumatismos pancreticos, neoplasias, fibrosis qustica, otras.
d) Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma
e) Inducido por frmacos o agentes qumicos: vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido, agonistas betaadrenrgicos, tiacidas, antidepresivos tricclicos, furosemida, ACTH, interfern alfa, otras.
f ) Asociadas a otros sndromes genticos: sndrome de Down, sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, otras.
1.2.4. Diabetes gestacional

Se trata de una alteracin hidrocarbonada que se presenta durante la gestacin, en mujeres
sin DM previa, siendo independiente del tipo de tratamiento o de si la condicin persiste tras el
embarazo. Constituye la complicacin ms frecuente en gestantes sanas en pases desarrollados.
Es ms frecuente en mujeres obesas, en el 2.-3.er trimestre del embarazo. A menudo, revierte a
la normalidad tras el parto, aunque en el 90% de los casos recurre en embarazos posteriores.
La mayora de las diabetes gestacionales se deben a una insuficiente respuesta pancretica
frente a la insulinorresistencia fisiolgica del embarazo, y en menor proporcin a una repuesta
pancretica normal que no es capaz de compensar el incremento de la insulinorresistencia propia
del embarazo.
La diabetes gestacional se detecta mediante el
test de OSullivan (test de sobrecarga con 50 g de
glucosa sin ayuno previo y determinacin a la hora
de glucemia en plasma venoso). En aquellas gestantes en las que se obtenga un valor superior a 140 mg/
dl se considera la prueba positiva y habr que realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG, tambin
se denomina TTOG o test de tolerancia oral a la glucosa) con 100 g para excluir o diagnosticar diabetes
gestacional.
En las gestantes estn contraindicados los antidiabticos orales por lo que se debe emplear insulina
humana intermedia a dosis de 0,2-0,5 UI/kg/da en
una o dos dosis e insulina regular, si es preciso para la
correccin de glucemias postprandiales, en aquellos
casos en los que la dieta fuese insuficiente.
432
1.3. Diagnstico
1.3.1. Mtodos
Independientemente del mtodo empleado, el diagnstico de diabetes debe ser confirmado
en los das posteriores con el mismo o con otro mtodo, salvo en presencia de descompensacin
hiperglucmica franca.
a) Glucemia basal: es la concentracin de glucosa en sangre en el perodo postabsortivo del
ayuno nocturno (en situacin de ayuno disminuye la insulina y aumenta el glucagn), requirindose para su valoracin correcta un ayuno de 8-12 h, as como el conocimiento del
mtodo practicado, los lmites de este mtodo contrastados en el laboratorio que ha realizado la determinacin, si se trata de sangre venosa o capilar, si se ha efectuado en sangre
total, plasma o suero y por ltimo, emplear mtodos enzimticos (glucosa-oxidasa).
Por lo comn, la sangre se obtiene por puncin venosa y los laboratorios trabajan con plasma o suero.
Es importante destacar que la glucemia en sangre capilar (equivalente a la de la sangre
arterial) y en sangre venosa es idntica en ayunas, sin embargo, esto difiere en el periodo
postabsortivo resultando ms elevada en sangre capilar.
b) Glucemia al azar: nivel de glucosa obtenido en cualquier momento del da.
c) Sobrecarga oral de glucosa (SOG): consiste en la administracin de 75 g de glucosa diluidos en 200 ml de agua tras 12 horas de ayuno, y la determinacin posterior de los niveles
de glucemia mediante la extraccin de sangre a los 120 minutos. El paciente permanecer
durante este tiempo en reposo y sin fumar. El paciente en los das previos debe realizar una
dieta normal (sin limitar el aporte de glcidos), no presentar ninguna enfermedad intercurrente ni estar convaleciente, as como suprimir aquellos frmacos que puedan interferir la
tolerancia a la glucosa.
La ADA establece que la sobrecarga oral de glucosa representa una prueba diagnstica y no se
debe emplear de forma rutinaria, sino slo en aquellos pacientes con glucemia normal en los que
existe sospecha de diabetes o en los que presentan hiperglucemia basal aunque inferior al lmite
diagnstico.
La glucemia tambin se puede determinar mediante una gota de sangre capilar empleando
tiras reactivas impregnadas en glucosa-oxidasa, resultando un mtodo rpido y til en el autocontrol de pacientes ya diagnosticados de diabetes.
1.3.2. Criterios diagnsticos de diabetes

Los criterios diagnsticos de diabetes propuestos por la ADA pretenden efectuar un diagnstico ms precoz con el fin de prevenir la aparicin de complicaciones crnicas.
Criterios diagnsticos de diabetes (ADA):
Glucemia plasmtica al azar mayor o igual a 200 mg/dl, junto con sntomas cardinales de
diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso).
Glucemia plasmtica basal mayor o igual a 126 mg/dl.
433
Glucemia plasmtica mayor o igual a 200 mg/dl a

las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa.
Estos criterios sustituyen a los que en 1985 estableci la OMS, segn los cuales se diagnosticaba
una diabetes mellitus cuando la glucosa plasmtica en ayunas era superior o igual a 140 mg/dl o
si la glucosa plasmtica tras sobrecarga oral de
glucosa era mayor de 200 mg/dl.
Glucemia basal alterada, si la glucemia plasmtica

en ayunas est comprendida entre 110 y 126 mg/dl.
Tolerancia alterada a la glucosa (TAG), cuando la glucemia plasmtica a las 2 horas de la

sobrecarga oral de glucosa (SOG) est entre 140 y 200 mg/dl.
En 2010 la ADA, basndose en un comit de expertos, admite como otro criterio diagnstico
de diabetes mellitus la Hb A1c. De este modo una Hb A1c 6,5 % estimada en un laboratorio que
utilice el mtodo certificado por el National Glycohemoglobin Standaritation Program (NGSP) y
estandarizado al Diabetes Control and Complications Trial (DDCT), y al igual que ocurre con las
otras determinaciones, repetida en una segunda ocasin en los das siguientes, es diagnstica de
diabetes. La OMS si reconoce como criterio diagnstico la Hb A1c, aunque considera que no es de
primera eleccin.
1.3.3. Criterios diagnsticos de diabetes gestacional

El diagnstico se efecta mediante la realizacin en ayuno de una sobrecarga oral de glucosa
con 100 g de glucosa y la determinacin secuencial de glucemia a nivel basal, en 1, 2 y 3 horas. Los
valores de referencia son los siguientes: Basal (95 mg/dl), 1 hora (180 mg/dl), 2 horas (155 mg/dl),
3 hora (140 mg/dl). Si dos o ms de estos valores son iguales o superiores a los indicados la prueba
resulta positiva, establecindose el diagnstico de diabetes gestacional.
1.3.4. Screening de diabetes. Indicacin y mtodos

La ADA establece que el test de screening para la poblacin general ha de ser la glucosa plasmtica en ayunas. En las mujeres embarazadas el mtodo de cribado es el test de OSullivan (y si
es positivo SOG).
Se debe realizar el screening a los individuos considerados de alto riesgo para DM, que son los
siguientes:
a) Personas mayores de 45 aos (si es normal repetir cada 3 o 4 aos).
b) A cualquier edad, en aquellos individuos que presenten alguno de los factores de riesgo
siguiente: antecedentes de DG, TAG o glucemia en ayunas alterada, historia familiar de primer grado de diabetes, pertenecer a grupos tnicos con alta prevalencia, madres de recin
nacidos macrosmicos, sntomas de diabetes o presencia de posibles complicaciones crnicas, presentar otra condicin clnica asociada a resistencia insulnica (acantosis nigricans),
obesidad, HTA, dislipemia (HDL35mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl).
c) En gestantes se realiza cribado universal mediante el test de OSullivan en las 24.-28
semanas de embarazo, salvo en gestantes de alto riesgo (mayores de 35 aos, obesidad,
434
antecedentes de diabetes gestacional o problemas obsttricos, glucosuria o fuerte historia familiar de diabetes), que se debe de realizar en la primera visita y repetirse a las
24.-28. semanas y nuevamente a las 32.-34. semanas si fueron normales los controles
anteriores.
Se consideran gestantes de bajo riesgo las mujeres menores de 25 aos, con normopeso, sin
antecedentes familiares ni personales de riesgo, que no pertenecen a grupos tnicos de alta prevalencia para diabetes.
1.3.5. Otras pruebas de laboratorio

a) Perfil glucmico. Consiste en la determinacin de la
glucosa en sangre capilar varias veces al da con el fin de
obtener mayor precisin en el control metablico. Este
sistema contribuye a disminuir la aparicin de complicaciones agudas as como un mejor ajuste del tratamiento
insulnico.
b) Hemoglobina glicada o glucosilada (HbA1C). La hemoglobina A1c refleja la cifra de
glucemia media en las 4-8 semanas previas a su determinacin. Esta fraccin permite
monitorizar el control glucmico y se expresa como el porcentaje del total de la hemoglobina, de modo que en individuos normales se mantiene por debajo del 6%. Tomando
como referencia a la ADA es suficiente su realizacin dos veces al ao en pacientes sin
cambios importantes ya que nos e observan variaciones en sus valores en plazo menor a
6 meses.
c) Pptido C. La determinacin de los valores plasmticos de pptido C mediante radioinmunoanlisis permite valorar la reserva pancretica. En condiciones basales las cifras normales
de pptido C oscilan entre 0,5 y 2 ng/ml. La estimulacin con 1 mg de glucagn intravenosa
y la determinacin posterior de pptido C a los 6 minutos podra detectar insulinodeficiencia en caso de que la concentracin de pptico C fuese inferior a 2 ng/ml.
1.4. Clnica
1.4.1. Manifestaciones clnicas de DM-1
Aunque se puede presentar a cualquier edad, caractersticamente se inicia antes de los 35 aos,
con un pico mximo alrededor de los 14 aos. Suelen ser delgados o con normopeso.
El comienzo suele ser brusco, con la aparicin de los sntomas cardinales debidos a la hiperglucemia, como son poliuria franca (3-5 l/da) siendo frecuente en nios la enuresis, polidipsia,
polifagia que cursa con prdida de peso y astenia, que se desarrollan a lo largo de varios das.
Frecuentemente la enfermedad debuta como una cetoacidosis diabtica.
Estos pacientes precisan tratamiento con insulina desde el diagnstico de la enfermedad, aunque con frecuencia, tras el debut con cetosis, se produce un periodo de remisin parcial denominado luna de miel en la que el sujeto permanece asintomtico y las necesidades de insulina
disminuyen.
435
1.4.2. Manifestaciones clnicas de DM-2

Suele presentarse en edades intermedias o avanzadas de la vida, siendo ms frecuente en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, obesidad). La mayora de los pacientes suelen presentar sobrepeso.
La clnica se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses y frecuentemente se
diagnostica de forma casual en analticas de rutina de sujetos asintomticos o bien se sospecha el
diagnstico por infecciones asociadas o complicaciones de la enfermedad. En ocasiones debutan
con una descompensacin hiperosmolar.
El tratamiento se basa en la dieta y si no es suficiente para el control de la hiperglucemia se asociarn frmacos hipoglucemiantes orales. En ocasiones, tras varios aos de evolucin de la diabetes
es necesario iniciar tratamiento con insulina para controlar las cifras de glucosa.
1.4.3. Complicaciones metablicas agudas

Las complicaciones metablicas agudas y que requieren ingreso hospitalario debido a su urgencia son: cetoacidosis diabtica, estado hiperglucmico hiperosmolar e hipoglucemia con neuroglucopenia. Tambin se incluye la diabetes no controlada o hiperglucemia refractaria persistente,
asociada con deterioro metablico.
1.4.3.1. Cetoacidosis diabtica

La cetoacidosis diabtica se caracteriza por la presencia de glucemia superior a 300 mg/dl (suele oscilar entre 300 y 800 mg/dl) cuerpos cetnicos elevados en plasma (ms de 20 mg/dl) y positivos en orina, acidosis metablica con anin gap elevado (pH<7,3) y disminucin del bicarbonato
plasmtico (<15 mEq/l). Suele ser una complicacin de la diabetes tipo 1.
Es debida a un dficit de insulina junto a un incremento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmente el glucagn, ocasionando trastornos en el metabolismo hidrocarbonato y graso
principalmente.
Las causas desencadenantes suelen ser el abandono del tratamiento insulnico, transgresiones dietticas, infecciones, traumatismos, ciruga, infarto de miocardio, estrs, frmacos hiperglucemiantes (corticoides, carbonato de litio, tiazidas), etc.
En cuanto a la clnica, esta se manifiesta por nuseas, vmitos, deshidratacin, fetor cetsico,
poliuria, polidipsia, prdida de apetito, dolor abdominal, taquipnea (respiracin Kussmaul), acidosis metablica y alteraciones de conciencia con hiporeflexia (coma en 16% de los casos).
Tratamiento
Es preciso ingreso hospitalario para llevar a cabo el tratamiento, a ser posible en una unidad de
cuidados intensivos, donde se deben cumplir los siguientes objetivos: correccin del trastorno hidroelectroltico, mediante la reposicin de lquidos e iones, correccin del trastorno metablico mediante
la administracin de insulina, tratar los factores desencadenantes y prevenir posibles complicaciones.
a) Medidas generales
436
Dieta absoluta hasta que mejore el estado del paciente y cesen los vmitos.
Sondaje vesical con medicin de diuresis horaria, en aquellos pacientes en coma, inconscientes o anuria tras 4 horas de tratamiento.
Auscultacin cardiorrespiratoria. Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardacos. Medir

temperatura y presin arterial cada 8 horas.
Valorar el estado mental de manera frecuente y sistemtica para identificar un posible edema cerebral.
Control de glucemia, glucosuria y cetonuria horarias mediante tiras reactivas hasta que la
glucemia sea inferior a 300 mg/dl, que se podr efectuar cada 6 horas.
b) Fluidoterapia
La reposicin hdrica se realiza a travs de una va venosa, empleando inicialmente una solucin salina (0,9 g/dl CLNa). Durante las 12 primeras horas se debe reponer el 50% del dficit de
agua. Cuando la glucemia sea inferior a 250 mg/dl se inicia la administracin de suero glucosado al
5% con el objetivo de disminuir con mayor rapidez la cetonemia.
c) Insulinoterapia
Se emplea insulina rpida por va intravenosa. La glucemia debe descender 50-75 mg/h, si no es
as se duplica la velocidad de perfusin, dado que es posible que exista una resistencia a la insulina.
d) Potasio
Inicialmente el potasio plasmtico puede estar elevado como consecuencia de la acidosis (hay
aumento de K intravascular por salida del K celular por accin del tampn intracelular), pese a que
existe un dficit de potasio corporal total. Se debe proceder a la administracin precoz de potasio
a razn de 10-30 mEq/h si la concentracin plasmtica de potasio es inferior a 6 mEq/l y la diuresis
mayor de 40 ml/h.
e) Bicarbonato
La administracin de bicarbonato sdico est indicada cuando pH sea menor de 7,1 o bien sea
menor de 7,2 en presencia de hipotensin marcada, hiperpotasemia grave, fallo ventricular izquierdo o coma profundo. Se suspende cuando el pH plasmtico es superior a 7,2.
Pronstico y complicaciones
En los individuos jvenes, sin complicaciones asociadas, la CAD tiene un pronstico excelente,
y la mortalidad en estas circunstancias debe ser prcticamente nula. Globalmente la mortalidad se
estima que es del 10%, la mayora por complicaciones tardas. El shock sptico, la trombosis mesentrica o cerebral y el infarto de miocardio constituyen las principales causas de muerte.
1.4.3.2. Descompensacin hiperosmolar

Se trata de una descompensacin hiperglucmica hiperosmolar caracterizada por la ausencia
de cetosis y aumento de la osmolaridad plasmtica. La hiperglucemia es muy importante, incluso
mayor de 600 mg/dl con glucosuria y la osmolaridad plasmtica superior a 350 mOsm/l.
Es el resultado de un dficit insulnico, lo que provocara una hiperglucemia, diuresis osmtica
y de esta forma deshidratacin e incluso coma sin cetosis, dado que los niveles de insulina que
quedan son suficientes para impedir la liplisis y por consiguiente la sntesis de cuerpos cetnicos.
En cuanto a la clnica, la caracterstica principal es una importante deshidratacin como resultado de la diuresis osmtica secundaria a una hiperglucemia mantenida. El inicio de las mani-
437
festaciones clnicas suele ser an ms insidioso, con un estadio previo de descompensacin hiperosmolar, incremento gradual de la obnubilacin, alucinaciones, hemianopsias, afasias, nistagmo,
alteraciones sensoriales, convulsiones, microtrombosis, coagulacin intrasvacular diseminada y
hemiplejas hasta llegar al coma (coma hiperosmolar).
Tratamiento
Todos los pacientes con sospecha diagnstica de descompensacin hiperosmolar requieren
ingreso hospitalario para su correcto tratamiento. Los objetivos son similares a los indicados para
la cetoacidosis diabtica.
a) Medidas generales
Son superponibles a las que se adoptan en los casos de cetoacidosis diabtica.
b) Fluidoterapia (medida ms importante y urgente).
El tratamiento inicial se realiza utilizando soluciones isotnicas como suero fisiolgico; si el
sodio plasmtico es elevado est justificado el uso de una solucin salina hipotnica (0,45
g/dL de ClNa) excepto si el paciente est hipotenso. Cuando la glucemia sea inferior a 250
mg/dl se puede utilizar suero glucosado al 5%.
c) Insulinoterapia
Se recomienda la administracin de insulina rpida intravenosa a dosis bajas con bomba o
en perfusin, aunque puede llegar a solucionarse con la reposicin hdrica exclusivamente.
d) Potasio y bicarbonato
Su dficit es inferior al que se presenta en la cetoacidosis diabtica, aunque suele ser necesario administrarlo antes que en la cetoacidosis, dado que al no existir acidosis, el potasio
del plasma pasa ms rpidamente al medio intracelular. El bicarbonato solo se precisa si
existe acidosis lctica.
Evolucin y complicaciones
El pronstico es mucho ms sombro y su mortalidad oscila entre el 20 y el 70%, a lo que contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente. Las complicaciones
son similares a las que se pueden presentar en la cetoacidosis, siendo las ms frecuentes las de
etiologa trombtica.
1.4.3.3. Acidosis lctica

Constituye una descompensacin metablica aguda poco frecuente en DM-2, con mayor incidencia en ancianos. Se caracteriza por acidosis metablica (pH<7,35) y por unas concentraciones
de cido lctico en plasma que exceden los 7 mmol/L (en individuos normales son inferiores a 2,2
mmol/L).
Esta situacin se puede presentar en dos casos: asociada a cetoacidosis o descompensacin
hiperosmolar, como resultado de la hipoxia tisular y en diabticos en tratamiento con biguanidas
(aunque desde la sustitucin de la fenformina por metformina, su prevalencia es mucho ms baja).
El inicio suele ser brusco cursando con nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, taquipnea,
deshidratacin y grado variable de coma.
438
Tratamiento
Consiste en la reposicin de agua y electrolitos, as como la administracin de bicarbonato. Se
debe prestar atencin al estado respiratorio y circulatorio del enfermo, tratando el shock y la insuficiencia cardiaca si se presentan y manteniendo una ventilacin adecuada. La mortalidad es muy
elevada y est en relacin con las cifras plasmticas de cido lctico.
1.4.3.4. Hipoglucemia
Se define como niveles de glucemia inferior a 50 mg/dl junto a la presencia de sntomas hipoglucmicos. La presencia de clnica parece estar ms en relacin con la velocidad de descenso que
con la cifra de glucemia en s.
Entre los factores desencadenantes destacan: omisin o retraso de una comida, exceso de
dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales, ejercicio fsico intenso o prolongado, ingesta de
alcohol que disminuye la gluconeognesis heptica, empleo de determinados frmacos (beta-bloqueantes, dicumarnicos, salicilatos).
Cuando la glucemia baja se pone en marcha un mecanismo representado por la disminucin o
supresin de la secrecin insulnica y la elevacin de las hormonas contrarreguladoras, en especial
glucagn y adrenalina (cortisol y GH intervienen en hipoglucemias prolongadas). A medida que la
diabetes avanza se altera la respuesta contrarreguladora, y aparece el cuadro clnico de la hipoglucemia que se acompaa de manifestaciones variables de disfuncin del SNC debido a que estas
estructuras, a diferencia de otras del organismo, slo pueden utilizar la glucosa como principal
fuente de energa.
Atendiendo a la gravedad se distinguen distintos tipos de hipoglucemia:
Asintomtica: no existen sntomas, hallazgo casual de laboratorio.
Leve: se puede resolver sin dificultad dado que no se afecta el estado neurolgico del paciente. Se manifiesta como necesidad de alimento.
Moderada: el estado neurolgico del paciente est alterado, por lo que puede necesitar
ayuda de otra persona.
Grave: cursa con coma, por lo que el paciente no es capaz de resolver por s mismo la
hipoglucemia.
Clnica
Sntomas adrenrgicos: son los iniciales y consisten en sudoracin, nerviosismo, palpitaciones, taquicardia, palidez y sensacin de hambre.
Sntomas neuroglucopnicos: cefalea, disminucin de la capacidad de concentracin, lentitud, bradipsiquia, trastornos de conducta, visin borrosa, confusin, prdida de conocimiento o convulsiones.
Tratamiento
Pacientes conscientes: administrar hidratos de carbono de absorcin rpida por va oral.
Pacientes inconscientes: se administrar de 25 a 50 g de glucosa (solucin al 50%) por va

intravenosa en forma de bolus, y se seguir de una perfusin continua de suero glucosado
439
hasta que el paciente sea capaz de ingerir alimentos. En los casos graves se puede administrar adems 1 mg de glucagn por va intramuscular o subcutnea, aunque puede ser
tambin el tratamiento inicial.
Cuando la hipoglucemia est relacionada con la administracin de insulinas lentas o sulfonilureas de vida media larga, la perfusin intravenosa de glucosa deber mantenerse algn tiempo (12,
24 o 48 h) por el peligro de recidiva de la hipoglucemia.
Si el paciente est tomando tratamiento combinado con acarbosa, la hipoglucemia no responder a la administracin de azcar de mesa (dado que es sacarosa) precisndose en este caso glucosa pura.
En cuanto a las complicaciones que pueden aparecer destacan: accidente cardiovascular o cerebrovascular, encefalopata hipoglucmica o dao neurolgico irreversible, hemorragias retinianas, efecto somogyi (hiperglucemia reactiva a una hipoglucemia como resultado del incremento
de las hormonas contrarreguladoras).
1.4.4. Complicaciones crnicas de la diabetes

Las complicaciones crnicas de la diabetes se dividen en complicaciones microangiopticas
y complicaciones macroangiopticas. Las complicaciones microangiopticas son la retinopata, neuropata y nefropata diabticas, y las complicaciones macroangiopticas (equivalente a
aterosclerosis) predisponen al desarrollo de cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares,
isquemia perifrica, etc.
1.4.4.1. Enfermedad cardiovascular

La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de morbimortalidad en diabticos.
En los diabticos se incrementa (2 a 3 veces superior) el riesgo de muerte anual por enfermedad
cardiovascular, de hecho, la mayora de los diabticos mueren a causa de esta. Presentan un estado
de hipercoagulabilidad tendentes a la microembolizacin.
Recomendaciones para prevenir el riesgo cardiovascular en el enfermo de diabetes:
440
Historia clnica: es muy importante interrogar en las distintas revisiones sobre la presencia
de sintomatologa cardiovascular tales como, claudicacin intermitente, trastornos trficos,
lceras o gangrena, dolor precordial (la isquemia y los infartos en diabticos pueden ser
indoloros, probablemente por disfuncin autnoma), disnea, etc.
Exploracin fsica: toma de tensin arterial (mantener una TA menor de 130/80 mmHg; se
considera ste el punto de corte para definir la hipertensin arterial en diabticos), auscultacin cardiaca, pulmonar y carotdea, palpacin de pulsos perifricos
Laboratorio: glucemia (basal menor de 126 mg/dl, posprandrial menor de 180 mg/dl), proteinuria y microalbuminuria, perfil lipdico (mantener los LDL menor de 100 mg/dl, los HDL
mayor de 50 mg/dl y los triglicridos menor de 150 mg/dl), HBA1c (mantenerla inferior al
7%), electrocardiograma (por lo general dos veces al ao).
Medidas generales: insistir en al abandono del tabaco, dieta hipocalrica si existe sobrepeso,
realizar ejercicio fsico con regularidad, tomarse la presin arterial con frecuencia.
1.4.4.2. Retinopata diabtica y otras alteraciones oculares

Las enfermedades oculares ms frecuentes son: retinopata diabtica (la ms grave y frecuente), catarata, glaucoma crnico simple, lceras corneales, neuritis ptica isqumica idioptica, etc.
La DM es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65 aos en
los pases desarrollados. La primera causa de ceguera en la DM es el edema macular.
La retinopata diabtica representa la afectacin ms frecuente y grave de la DM. Las lesiones
suelen aparecer a partir de los 10 aos del diagnstico en la diabetes tipo 1, mientras que en los
pacientes con diabetes tipo 2 hay lesiones visibles en el momento del diagnstico hasta en el 30%
de los casos.
La retinopata diabtica tiene en general un curso progresivo, el final de su evolucin se caracteriza por la formacin de neovasos en la retina y humor vtreo que crecen de forma desordenada
y con una estructura anormal. Adems tambin existe proliferacin de bandas conectivas que pueden retraerse y desprender la retina. Cuando la neovascularizacin afecta al iris (rubeosis del iris)
puede ocluir el ngulo iridocorneal, provocando un glaucoma neovascular. Provoca rpidamente
prdida de visin por hemorragia vtrea y desprendimiento de retina.
La deteccin precoz y el tratamiento adecuado reducen el riesgo de prdidas visuales en pacientes con retinopata de alto riesgo. El buen control metablico y de la tensin arterial ha demostrado ser eficaz en la prevencin.
La fotocoagulacin con lser, destruyendo zonas isqumicas para evitar la neovascularizacin.
Es el nico tratamiento eficaz. La panretinofotocoagulacin es la destruccin generalizada del tejido retiniano (excepto polo posterior) y constituye el tratamiento de eleccin en las formas proliferativas. La vitrectoma se emplea en el tratamiento de las complicaciones (hemorragia vtrea y
desprendimiento de retina).
1.4.4.3. Nefropata diabtica

La nefropata diabtica es la principal causa de enfermedad renal en el mundo occidental. La
microalbuminuria es el factor predictor ms importante de mortalidad total y por enfermedad
cardiovascular en DM. Generalmente, cuando hay nefropata, ya existen neuropata y retinopatas
asociadas.
En la evolucin clnica se distinguen los siguientes estadios:
I y II: fase precoz no proteinrica que cursa con aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal. Aparece microalbuminuria intermitente generalmente despus del ejercicio fsico.
III o nefropata incipiente: se caracteriza por microalbuminuria persistente en reposo, entendiendo por microalbuminuria 30-300 mg/da en orina de 24 horas o 20-200 microgramos/min. Se inicia la elevacin de la presin arterial.
IV o nefropata establecida: Se caracteriza por albuminuria superior a 300 mg/24 h y disminucin del filtrado glomerular, pudiendo evolucionar hacia sndrome nefrtico, hipertensin arterial y progresar hacia la insuficiencia renal avanzada.
V: entre 20 y 30 aos de evolucin de la diabetes, es la insuficiencia renal avanzada o terminal. Presentan HTA, retinopata y frecuentemente afectacin cardiovascular. La creatinina
plasmtica es >2 mg/dl.
441
Tratamiento
Control de la presin arterial (es el tratamiento ms efectivo para reducir el progreso de la enfermedad), ndices metablicos adecuados de la DM, control de las infecciones urinarias y evitar
los frmacos nefrotxicos y contrastes yodados, disminucin de la ingesta proteica a <0,8 g/kg/da,
control de hiperpotasemia e inicio precoz de la dilisis.
2.4.4.4. Neuropata diabtica

Existe una amplia gama de presentacin clnica, y su intensidad y gravedad se relacionan directamente con el grado y duracin de la hiperglucemia. Con una correcta anamnesis y exploracin
fsica se suele llegar al diagnstico.
Los sntomas ms significativos de afectacin neuroptica son: dolor, parestesias, hipotensin
ortosttica, diarreas, plenitud gstrica, impotencia, etc.
Podemos clasificar la neuropata diabtica en:
Predominio sensitivo. Polineuritis diabtica: es la forma ms frecuente de polineuropata

diabtica. Es bilateral, simtrica, distal y progresiva. Cuando se afectan las fibras gruesas
cursa con parestesias e hipoestesia en guante y calcetn, prdida de sensibilidad vibratoria
(la primera alteracin) y arreflexia distal. Al afectar las fibras de pequeo calibre predomina
el dolor con sensacin de quemazn plantar nocturna que mejora con la deambulacin.
La prdida de sensibilidad es responsable de las lceras neuropticas que se presentan en los
puntos de apoyo del pie (mal perforante plantar), as como de la artropata neuroptica (articulacin de Charcot), que afecta preferentemente las articulaciones de los dedos de los pies.
Predominio motor:
*
Mononeuritis diabtica. Suelen estar causadas por lesiones vasculares focales.
Amiotrofia diabtica. Es la 2. afectacin en frecuencia de la polineuropata diabtica.

Aparece en diabticos de larga evolucin. Se caracteriza por un dficit motor asimtrico
del psoas y del cudriceps, en ocasiones asociado con dolor muy intenso, atrofia muscular y fasciculaciones.
Neuropata por atrapamiento. Se puede afectar cualquier nervio perifrico y es resultado de compresin. Es frecuente el sndrome del tnel carpiano.
Neuropata autonmica. Es una alteracin frecuente en DM de larga evolucin. La afeccin del sistema nervioso vegetativo es evidentemente multisistmica, aunque clnicamente se manifieste ms en unos rganos o sistemas (gastrointestinal, genitourinario,
cardiovascular).
Tratamiento
El tratamiento de la neuropata diabtica es poco satisfactorio, e incluye:
442
Buen control metablico.
Tratamiento sintomtico del dolor con analgsicos habituales, y en los casos resistentes
emplear antidepresivos tricclicos (imipramina o amitriptilina), fenitona, carbamacepina o
clonacepam.
Neuropatas por atrapamiento pueden requerir descompresin quirrgica.
Hipotensin ortosttica es en ocasiones muy incapacitante y los pacientes pueden beneficiarse del uso de vendas elsticas en las piernas.
Gastroparesia: ingesta de pequeas cantidades de comida, junto con procinticos. La codena, la loperamida y los atropnicos pueden aliviar la diarrea, al igual que la pectina, cuya
administracin disuelta antes de las comidas enlentece el trnsito intestinal.
Disfuncin erctil: el tratamiento farmacolgico con sildenafilo, cuando no existe contraindicacin, logra en la mayora de los diabticos con trastornos de la ereccin unos resultados
satisfactorios.
1.4.4.5. Pie diabtico

La aparicin de lesiones en los pies es uno de los principales problemas que se les plantea a los
pacientes diabticos con un mal control metablico, as como una de las principales causas de discapacidad, dado que con frecuencia acaban en amputacin. Dadas estas premisas es importante el
reconocimiento precoz y la prevencin de las lesiones del pie en el paciente con diabetes.
Patogenia
En la patogenia del pie diabtico se presentan como factores principales la vasculopata y la
neuropata adems del descontrol metablico habitual. A ello se agrega el factor ortopdico (relacionado con las alteraciones de los puntos de apoyo del pie) y el factor infeccioso. La neuropata
diabtica conduce a la disminucin de la sensibilidad y a una distribucin anmala de la carga, lo
cual, junto a la afectacin macrovascular contribuyen a la disminucin de la perfusin tisular. Es
frecuente que se produzcan pequeas heridas sin que el paciente las perciba y favorecer de este
modo la instauracin de infecciones.
Los agentes infecciosos ms frecuentemente implicados son: Pseudomonas spp, Proteus spp y
estreptococos. En general, cuando los pacientes son ambulatorios, con lesiones recientes, los grmenes ms comunes son el estafilococo y el estreptococo, pero en casos de larga evolucin o en casos
de enfermos internados es ms frecuente observar grmenes gramnegativos o infecciones mixtas.
La artropata de Charcot constituye el grado ms avanzado de pie neurtico, presente fundamentalmente en diabticos de larga evolucin. Es una forma severa de osteoartrosis con destruccin de diferentes articulaciones (tarsiana, tarsometatarsiana, metatarsofalngica, tobillo y astrgalo), junto a alteraciones de la sensibilidad dolorosa y propioceptiva.
Clnicamente presentan en el pie hinchazn y lceras no dolorosas.
443
Signos clnicos de lcera neuroptica
Dedos en garra u otras deformidades; temperatura del pie, caliente, color de la piel, normal
o rojiza, piel seca y sin sudor, callos en zonas de apoyo.
lcera en cara plantar de pie, prominencias seas o dedos. No dolorosa con bordes engrosados, alrededor callo o hiperqueratosis. Presenta: sensibilidad reducida al tacto, presin,
dolor, vibracin y temperatura, pulso de pie presente y a menudo intenso (saltn), signos
clnicos de lcera isqumica, sin deformidades en pies, pies fros, color plido de la piel o
rosado que blanquea al levantarlo y piel fina y seca.
lcera en punta de dedos, dorso o bordes del pie. Muy dolorosa con tejido necrosado,
no muy grandes pero profundas. Presenta: senibilidad normal y pulsos pedios ausentes o
disminuidos.
Exploracin del pie diabtico

La mayora de las guas clnicas aconsejan un cribado anual del pie diabtico y de educacin
en autocuidados.
Exploracin de neuropata sensitiva. Se asocia a una prdida de sensibilidad al dolor, presin,

tacto, vibracin y temperatura. Se explorar:
Sensibilidad vibratoria; con un diapasn de 128 Hz.

Apoyado en prominencias seas del pie.
Sensibilidad al dolor; con un alfiler.
Sensibilidad barestsica, protectora y tctil; con un

algodn la superficial fina, y con el monofilamento 5.07 o de Semmes- Weinstein de 10 g la ms
profunda.
Valoracin de la sensibilidad con el monofilamento 5.07 o de 10 g. Para explorar los niveles

de sensibilidad en el pie de un paciente diabtico se usa el monofilamento 5,07, que ha sido
aceptado como estndar mdico para mostrar el nivel mnimo de sensacin protectora del pie.
La fuerza de presin requerida para doblarlo es de 10 g ( 5% de desviacin estndar).
444
Tcnica
*
Mostrar el monofilamento al paciente y tocarle la mano para que vea la sensacin de

contacto a que debe responder.
El paciente se colocar en decbito supino y sin mirar.
Aplicar perpendicularmente en el pie el monofilamento con una ligera presin hasta

que se arquee. En este momento la presin ser de 10 g.
Proceder a la aplicacin del monofilamento en las zonas indicadas y pedir al paciente

que nos diga DNDE y QU nota (planta derecha, 1.er dedo izquierdo, etc.). No aplicar
en zonas de callos, lceras...
Exploracin de neuropata motora. Se debe a una impotencia funcional de los msculos de

los pies. Pueden dar lugar a deformaciones, zonas de hiperqueratosis, callos y lceras.
Exploracin de angiopata. Los pacientes diabticos tienen mayor posibilidad de padecer

patologa vascular perifrica que lleva a una oclusin y calcificacin de los vasos sanguneos de la pierna y el pie. La lcera ser el resultado de la falta de riego en los tejidos e
incluso de una gangrena seca.
Tcnica
Palpacin del pulso pedio. Su presencia ser un signo evidente de circulacin arterial
adecuada y por tanto es improbable que exista isquemia. En ocasiones es difcil de palpar por edema o heridas y se usa el doppler. Los lugares para valorar el pulso pedio son
la arteria dorsal pedia y la tibial posterior (malolo externo).
Presin sistlica en el tobillo o en el dedo.
ndice tobillo/brazo (ITB). Si el especialista lo cree adecuado se realiza con un aparato

especial para el dedo del pie.
Exploracin del estado de la piel. La neuropata y la vasculopata diabtica afectan a la nutricin de la piel y su capacidad de transpiracin. Esto provocar una piel seca con grietas e
hiperqueratosis y con lamentables posibilidades de regeneracin.
Registrar si presenta: piel seca, escamosa, fisuras o grietas e hiperqueratosis, durezas, callos,
etc.
Grado
Lesin
Clnica
Sin heridas, pie en riesgo
Callosidades, deformidades y pie plano.
lcera de piel nicamente
Piel afectada en todo su espesor, con o sin infeccin.
II
lcera profunda
Destruye todos los tejidos, siempre infectada, sin

tocar hueso.
III
lcera profunda infectada (absceso y/u osteomielitis)
Destruye todos los tejidos y tambin el hueso, ftida,

exudado purulento. Infeccin grave.
IV
Gangrena localizada
Necrosis total de un rea del pie, con pus y aire.
Gangrena extensa
Necrosis total de todo el pie, con pus y aire y sepsis

de todo el organismo (gran posibilidad de muerte).
Clasificacin de Wagner para Pie Diabtico
445
Seguimiento y control
Deteccin del pie de riesgo, especialmente en aquellos con antecedentes de lcera o

amputacin.
Examen de los pies por parte del personal sanitario: explorar sensibilidades, reflejos, pulsos
perifricos, cambios de coloracin y temperatura.
Educar a los pacientes y observar los cuidados adecuados de los pies: fomentar higiene,
corte de uas.
Revisiones peridicas por el podlogo.
En las lceras que presenten evolucin trpida, realizar una radiografa para descartar la
existencia de osteomielitis, y si persiste la sospecha, una gammagrafa sea.
En el caso de la existencia de una lcera instaurada adems de tratarla segn protocolo realizaremos tomas de muestras para anlisis microbiolgico con una tcnica asptica previo
arrastre mecnico con suero fisiolgico. Se tomar la muestra de la parte ms profunda con
dos escobillones y su medio de cultivo para aerobios y anaerobios.
Indicar algn tipo de actividad fsica.
Tratamiento
El mejor tratamiento es la prevencin, evitando los factores de riesgo de la arteriosclerosis,
especialmente en aquellas personas con antecedentes familiares de enfermedad vascular.
Ante la aparicin de lceras hay que iniciar un tratamiento precoz basado en el reposo, el
desbridamiento quirrgico, curas locales, y tratamiento antibitico de amplio espectro si hay
sobreinfeccin.
Intervenciones de Enfermera
Los pies son una de las partes ms delicadas para el diabtico, ya que la falta de cuidados los
hace susceptibles a la aparicin de heridas e infecciones que pueden descompensar la diabetes.
Para evitar estas alteraciones es necesario llevar a cabo un buen cuidado de los pies:
446
Deber realizarse un lavado diario de los pies, con agua templada (no superior a 37 C). La
falta de sensibilidad en los pies de un diabtico puede ocasionarle quemaduras si el agua
est demasiado caliente.
Se usarn jabones neutros o de glicerina para el lavado.
La limpieza se realizar suavemente, evitando el uso de esponjas o manoplas muy speras.
El tiempo de lavado ser corto. No es aconsejable mantener los pies en agua durante mucho tiempo.
Con respecto al secado de los pies este ser cuidadoso y se debe insistir en los espacios
interdigitales. Si la piel es muy seca o spera se puede recurrir a cremas hidratantes pero
nunca en los espacios interdigitales. menor de 126 mg/dl
Despus del lavado se recortarn las uas con tijeras de punta roma y sentido horizontal.
Si estas tienen tendencia a encarnarse o son frgiles el paciente acudir al podlogo. Si los
dedos de los pies tienen deformidades anatmicas y unos comprimen a otros, se recomienda utilizar algodones entre ellos.
No usar callicidas.
Uso de calzado adecuado y plantillas de descarga: zapatos no muy grandes ni que aprieten
con punta redondeada y horma ancha, tacones de 2-3 cm cuadrados, fijos mediante cordones no usar con tiras ni elsticos y transpirables. Se aconseja un uso gradual del calzado si
ste es nuevo (no es aconsejable el uso de zapatos abiertos)
No andar descalzos. Se utilizarn calcetines de lana o algodn y que no opriman los pies.
No se debe utilizar calor directo (braseros, estufas, etc.,) ya que el calor excesivo produce
una mala irrigacin de los pies.
El examen de los pies se har a diario, observando: color, temperatura, presencia de zonas
de hinchazn, comienzo de ulceraciones, aparicin de grietas e infecciones.
1.5. Tratamiento farmacolgico

El tratamiento de la diabetes requiere un abordaje multidisciplinario, con el fin de lograr los
siguientes objetivos: evitar los sntomas atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las descompensaciones agudas, evitar las complicaciones crnicas (micro y macroangiopticas), disminuir la tasa de
mortalidad y mantener una esperanza de vida similar a la de los individuos no diabticos.
1.5.1. Frmacos
Disponemos de cinco clases diferentes de antidiabticos orales (ADO) para el tratamiento de la DM-2: sulfonilureas, metiglinidas, biguanidas, inhibidores de alfa-glucosidasas y
tiazolidinedionas.
Los ADO son prescritos por los mdicos en cualquier diabtico que no logra un control aceptable con la dieta y el ejercicio.
Aumentan la secrecin
de insulina
Sulfonilureas
1.: Tolbutamida, Clorpropamida.

2.: Glibenclamida, Glipizida, Glimepirida, Gliclacida, Gliquidona, Glipentida.
Segretagogos
rpidos
Repaglinida, Nateglinida
Metformina (frmaco oral con mejor relacin riesgo /beneficio).
Butformina
Biguanidas
Mejoran la accin
perifrica de la insulina
Retrasan la absorcin
intestinal de poli y
disacridos
Tiazolidinedionas
Troglitazona, Rosiglitazona,
Pioglitazona
Inhibidores de
alfa-glucosidasas
Acarbosa
Miglitol
Antidiabticos orales
447
Sulfonilureas
Secretagogos
de accin rpida
Biguanidas
Inhibidores
alfaglucosidasas
Glitazonas
Aumento de la
secrecin de
insulina
Aumento de la
secrecin de insulina posprandial inmediata
Reduccin de la
produccin heptica de glucosa y
aumenta la captacin de glucosa en
el msculo
Reduccin de
la absorcin
de hidratos de
carbono complejos
Aumenta la captacin de glucosa en el tejido

muscular
basal, 60-70
mg/dl
posprandial,
60-70 mg/dl
basal, 60-80 mg/dl
posprandial,
50-60 mg/dl
basal, 35-40
mg/dl
1,5 a 2 %
1,5 a 2 %
1,5 a 2 %
0,5 a 1 %
0,5 a 1 %
30 min antes de
las comidas
Al principio de
las comidas
Hipoglucemias
Frecuentes
Poco frecuentes
No produce
No producen
No producen
Peso
Aumenta
Discreto aumento
Sin aumento o ligera reduccin
Sin aumento
Aumenta
Incremento
Incremento
menor que glibenclamida
Descenso
Sin cambios
Descenso
No modifican
No modifica
Tg, colesterol-t, y
LDL, HDL
Tg
Tg, colesterol
total, LDL y HDL
Flatulencia
Hepatotoxicidad, anemia
dilucional,
edemas
Mecanismo de
accin
Descenso glucemia
Descenso HbA1c
Posologa
Insulinemia
Lpidos
448
Al principio de
Con las comidas, 2-3
las comidas 50- Con las comidas
dosis/da
100 mg/8 h
Efectos
secundarios
G-I, colestasis,
dermatolgicas
leucopenia, plaquetopenia
Diarrea, acidosis lctica si insuficiencia

renal o hipoxias
asociadas
Indicaciones
Gliquidona o
glimepirida en
IR Tolbutamida
o glimepirida
en ancianos
Glipicida o
tolbutamida en
IH Gliclazida si
vasculopata
asociada
DM-2 obeso o con

dislipemia Monoterapia o asociado
Contraindicaciones
DM-1, embarazo, descompensacin

aguda, alergia
Insuficiencia renal,
Enfermedad
heptica, cardaca
o respiratoria, alco- intestinal crholismo, hipoxemia, nica, embarazo,
lactancia
antecedentes de
acidosis lctica
DM-2 Asociados
a metformina
y/o sulfonilureas
Insuficiencia
cardaca grado
III-IV
1.5.2. Insulina
Las insulinas que se utilizan en la actualidad son de origen humano sintetizadas por ingeniera
gentica (ADN recombinante). Con un menor uso existen en el mercado las insulinas de origen
animal (tipo MC). La insulina es imprescindible para el transporte de glucosa y su penetracin en la
clula, aminocidos, potasio y fosfatos a travs de las membranas celulares.
Cuando no existe esta hormona o su cantidad es insuficiente se produce una hiperglucemia, un

incremento del metabolismo de las grasas y una disminucin de la sntesis de las protenas.
1.5.2.1. Indicaciones
Insulina como tratamiento transitorio: contraindicacin de los ADO, diabetes grave (glucemia > 300 mg/dl) o descompensacin aguda por procesos intercurrentes (previsibles o no).
Indicaciones de insulinizacin definitiva: pacientes de nuevo diagnstico en los que se evidencie agotamiento de las reservas de insulina (glucemia muy elevada junto a sntomas
cardinales), fracaso primario a los ADO, Contraindicaciones para el uso de ADO y DM mal
controlada con dieta y frmacos orales a la dosis mxima recomendada, al menos durante
4 semanas (fracaso secundario a la terapia oral).
1.5.2.2. Tipos de insulina

Tipo
Inicio
Pico Mximo
Duracin
Ultrarrpida (Lispro) anlogo rpido
10-20 min.
1/2-2 h
3-4 horas
Rpida o regular
30-60 min.
2-3 horas
5-7 horas
NPH o intermedia
1-3 horas
4-8 horas
10-16 horas
Prolongada
3-4 horas
6-10 horas
22-24 horas
Adems, en el mercado existen mezclas (tambin se pueden preparar manualmente) de insulina humana rpida o anlogo rpido con insulina intermedia (NPH) en diferentes proporciones, con
el fin de adaptar el tratamiento individualmente a las necesidades de cada paciente.
Las insulinas de accin rpida con las nicas que pueden administrarse por las tres vas IM, IV y
Subc. Las intermedias, lentas y ultralentas por va subcutnea.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Federacin Internacional de Diabetes (IFD) recomiendan la armonizacin de la concentracin de insulina en viales de 100 UI/ml.
449
1.5.2.3. Dosis y pautas
DM-1: inicialmente entre 0,5-1 U/kg/da. Pocos aos despus del diagnstico las necesidades de insulina suelen mantenerse relativamente estables, aunque a largo trmino tienden
a disminuir.
DM-2: dosis inicial entre 0,2-0,5 U/kg/da.
Pautas:
Convencional: se emplean una o dos dosis de insulina intermedia o mezclas diarias.

*
Monodosis: en aquellos casos en los que predomine la hiperglucemia basal se emplear una dosis nocturna, mientras que en ancianos, insuficiencia renal o en situaciones
donde predomine la hiperglucemia durante el da o antes de la cena, se optar por una
dosis diurna.
Dos dosis diarias repartidas de forma que 2/3 del total de insulina se administren antes
del desayuno y 1/3 antes de la cena (entre 15 y 30 minutos antes de comer).
Intensiva: se consigue un mejor control, pero suele resultar ms incmoda para los pacientes.
*
Mltiples dosis: se emplean 1-2 dosis de insulina intermedia junto a 3-4 dosis de insulina rpida antes de cada comida segn la glucemia.
Bombas de perfusin de insulina: la bomba infunde una cantidad fija, denominada lnea
de base, y que puede mantenerse fija o bien modificarse durante algunos perodos preestablecidos. Adems de la lnea de base, la bomba dispone de la posibilidad de los denominados pulsos, de modo que a las horas de las comidas infunde dosis suplementarias.
1.5.2.4. Complicaciones
Hipoglucemia: constituye la complicacin ms frecuente del tratamiento con insulina.
Alergia a la insulina.
Problemas locales producidos por la insulina: infecciones, la lipoatrofia (hoyuelo o depresin producido por una prdida de grasa subcutanea) y la lipohipertrofia (presencia de
masas fibroadiposas). La prevencin de la lipodistrofia se consigue rotando el punto de
inyeccin dentro de la misma zona.
Insulinresistencia: sospechar si dosis diaria de insulina excede las 200 UI/da.
Edema y presbicia insulnica.
Fenmeno Somogyi: hiperglucemia reactiva a hipoglucemia, por aumento de hormonas

contrarreguladoras.
Fenmeno del alba: elevacin de la glucosa plasmtica en las primeras horas de la maana.
Se debe aumentar la insulina para mantener la glucemia.
1.5.2.5. Ajuste de la dosis
450
Se recomienda, antes de hacer un cambio en la dosis, comprobar la existencia de una tendencia. No se debe cambiar la dosis de insulina en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres. Los cambios deben ser pequeos.
Iniciar el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas y evitar las hipoglucemias nocturnas.
La lantus se administra todos los das a la misma hora.
1.5.2.6. Conservacin de la insulina

A la hora de utilizar un envase nuevo de insulina se tiene que verificar la fecha de caducidad.
Cuando se empieza este envase y es el que vamos a utilizar se mantiene a temperatura ambiente
(15-30 C) en el periodo mximo de 1 mes. Si la temperatura ambiente fuera ms alta precisa que
se conserve en la nevera. La insulina de reserva se almacena en la nevera, aunque si se congelara
hay que desecharla.
1.5.2.7. Administracin de insulina
Utilizar una aguja de insulina, y que la jeringa venga calibrada en las mismas unidades que
la insulina.
Administrar la insulina con arreglo al tipo, potencia, especie, pureza y marca que vengan
especificadas en la prescripcin mdica. Nunca otra diferente.
Mover o agitar suavemente el frasco en los casos en que la insulina no sea regular o globulina.
Comprobar que el aspecto de la suspensin de insulina de accin intermedia y larga es

turbio, de no ser as no utilizarla.
Observar si existen, y en su caso eliminarlas, burbujas de aire despus de cargar la jeringa

con insulina (no utilizar aire para aclarar la aguja despus de la inyeccin).
Inyectar la insulina en un punto que no haya sido utilizado en la ltima administracin.
Introducir la aguja en el tejido graso subcutneo ms cerca del msculo de la piel; si el tejido subcutneo es escaso pellizcar la piel e introducir la aguja de 12 mm con un ngulo
de 45 grados; cuando el tejido graso sea abundante se introduce la aguja con un ngulo
de 90 grados. No se debe soltar el pellizco antes de haber retirado la aguja, ya que podra
producirse una inyeccin intramuscular y alterar la velocidad de absorcin de la insulina.
Con el fin de asegurar una absorcin ptima de la insulina, se debe de inyectar sta en lugares diferentes siguiendo un orden rotatorio. En caso de inyectar insulina reiteradamente en
el mismo lugar puede producirse una lipodistrofia, lo que redundar en una peor absorcin
del frmaco. Los lugares ms frecuentes de inyeccin son las caras externas de los brazos,
caras anteriores y externa de los muslos, parte baja de la pared abdominal (excepto alrededor del ombligo) y zona de los omoplatos.
Entre los factores que modifican la absorcin y accin de la insulina se encuentra:
Las reas de inyeccin donde existe una mxima velocidad de absorcin en el abdomen,
seguido de los brazos, y mnima en muslos y nalgas.
La absorcin es ms rpida con el masaje o la aplicacin de calor local en la zona de inyeccin, el bao o la ducha caliente y la inyeccin demasiado profunda; y la retarda la aplicacin de fro en la zona de la inyeccin, la inyeccin superficial y el tabaco.
Las inyecciones que se ponen a ciertas horas del da, deben ponerse en la misma zona (ej.
antes del desayuno en el abdomen). Es decir, no se deben intercambiar zonas y horas de
inyeccin. Cada zona tiene una absorcin distinta y para poder predecir el efecto de una
451
dosis de insulina con cierta seguridad, se debe utilizar la misma zona de inyeccin cada da
a la misma hora.
Se debe rotar cada da dentro de la misma zona apartndose un centmetro del lugar donde
se inyect la ltima vez. Esto evitar que la piel se llene de marcas y bultos:
*
Es conveniente utilizar la misma rea al menos durante 1 o 2 semanas.
No se debe inyectar nicamente en los brazos o piernas.
No frote despus de la inyeccin.
1.5.3. Tratamiento combinado

Diversos estudios han revelado que ms de la mitad de los pacientes tratados con ADO en monoterapia tienen un control glucmico deficiente, debido al carcter progresivo de la enfermedad,
por lo que en estos casos estara indicado el tratamiento combinado empleando un segundo o
tercer frmaco, as como valorar la insulinizacin.
La asociacin de una sulfonilurea (SU) con metformina es el tratamiento combinado con ms
experiencia de uso y potencialmente ms beneficioso.
Otras asociaciones que han demostrado su eficacia son:
Acarbosa + SU.
Insulina + SU.
Insulina + acarbosa.
Existen otras asociaciones en las que no se ha demostrado su eficacia: insulina y metformina,

metformina y acarbosa, insulina + acarbosa + SU.
1.6. Medidas generales y atencin de enfermera

1.6.1. Dieta
Constituye el pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes, de hecho un importante porcentaje de diabticos se controlan exclusivamente con dieta. Los objetivos que perseguimos son:
452
Dieta saludable y equilibrada, entendiendo por esta, aquella que cubre las necesidades metablicas y nutricionales diarias del organismo. Aporte calrico necesario para corregir el sobrepeso.
Control de hiperglucemia y otros factores de riesgo como la HTA y dislipemia.
La distribucin de los principios inmediatos debe ser igual a la del resto de la poblacin, es decir:
50-55% de hidratos de carbono: deben ser polisacridos de absorcin lenta (cereales, verduras, frutas y legumbres). No deben permitirse los alimentos para diabticos pues contienen fructosa en lugar de sacarosa, aportando caloras y reemplazndose por glucosa en
el organismo. Pueden usarse edulcorantes artificiales acalricos (aprobados por la FDA: sacarina, aspartamo y ciclamato).
30-35% de grasas: disminuir la ingesta de grasas saturadas y poliinsaturadas, as como un

aporte de colesterol inferior a 300 mg/da.
15-20% de protenas: con un mnimo de 0,8-1 g/kg (mximo 0,6 si existe insuficiencia renal).
Incrementar en la infancia y en cirugas o trauma.
Planificacin de la Dieta
Se recomienda limitar el consumo de alcohol y la ingesta de sodio. Es conveniente aumentar
la proporcin de fibra. Las caloras diarias deben distribuirse en 6 tomas al da y repartirse del siguiente modo: desayuno (20% del valor calrico total), almuerzo (30%), suplementos (10% a media
maana, media tarde y antes de acostarse) y cena: (20%).
Cuando hay determinaciones de glucemias antes de dormir inferiores a 110 mg/dl se recomienda administarr una comida ligera antes de acostarse con hidratos de carbono complejos y
protenas.
NIVELES DE EVIDENCIA
Carbohidratos y diabetes
Nivel de evidencia A
Los alimentos de los grupos de los farinceos, fruta, verduras y ensaladas y leche semi o desnatada deberan incluirse
en una alimentacin saludable.
En funcin de los estudios sobre los carbohidratos: la cantidad total es ms importante que la fuente y/o el tipo.
La sacarosa no aumenta la respuesta glucmica respecto a cantidades isocalricas de farinceos.
La sacarosa azcar comn o los alimentos que contienen sacarosa no deberan estar restringidos de la alimentacin
de las personas con diabetes.
Nivel de evidencia B
Las personas con tratamiento intensivo de insulina deberan ajustar la dosis de antes de las comidas en funcin del
aporte de hidratos de carbono de la misma.
Aunque el uso de dietas con bajo ndice glucmico reduce la respuesta postpandrial, no hay evidencias de su beneficio a largo plazo y no seran dietas de primera opcin.
No hay razn para realizar una dieta con ms cantidad de fibra que la poblacin general.
Nivel de evidencia C
Las personas con pautas de insulina fijas deberan tomar cantidades similares de hidratos de carbono en cada comida
y suplemento.
Protenas y diabetes
En personas con DM2 la ingesta de protenas no incrementa las concentraciones de glucosa en plasma aunque las
protenas son un potente estmulo de la secrecin como los carbohidratos.
Para aquellos que no tengan un control ptimo de glucemia, los requerimientos proteicos deberan ser mayores que
los recomendados por la %JFUBSZ"MMPXBODF aunque no superiores a los de la ingesta habitual del paciente.
.../...
453

.../...
Grasas y diabetes
< 10% del aporte calrico debe proceder de la grasa saturada. En personas con LDL colesterol > 100 mg/dl es aconsejable reducir el aporte a < 7%.
El aporte de colesterol de la dieta debera ser < a 300 mg /da. En personas con niveles de LDL colesterol > 100 es
aconsejable reducir el aporte a < 200 mg/da.
Para bajar los niveles de LDL colesterol , puede reducirse el aporte energtico de la grasa saturada si se ha de reducir peso o
ser sustituida por carbohidratos o grasa monoinsaturada si la prdida de peso no es un objetivo.
Debera minimizarse la ingesta de grasa transinsaturada.
La reduccin de grasa de la dieta a largo plazo contribuye a mantener moderadas prdidas de peso y mejora de la
dislipemia.
Nivel de evidencia C
El aporte de grasa poliinsaturada debera ser alrededor de un 10%.
Balance energtico y obesidad
En personas insulino-resistentes, la reduccin del aporte energtico y moderadas prdidas de peso mejoran, a corto
plazo, la insulino-resistencia y la glucemia.
Los programas educativos estructurados que enfatizan cambios en el estilo de vida, reduccin de la ingesta de grasa
(< 30% del aporte diario) y reduccin del aporte calrico, actividad fsica regular y contacto regular entre los participantes pueden producir prdidas de peso, a largo trmino, entre un 5-7% sobre el peso inicial.
El ejercicio fsico y las modificaciones de la conducta son ms eficaces que otras estrategias para ayudar a perder peso.
El ejercicio es til para ayudar a mantener la prdida de peso.
Las dietas estndar para la reduccin de peso, si no se acompaan de otras estrategias no son tiles para la reduccin de
peso a largo plazo. Son necesarios los programas estructurados que ayuden a modificar el estilo de vida.
Micronutrientes y diabetes
No hay evidencia clara de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales en las personas con diabetes
que no presenten deficiencias de los mismos. Excepciones son: el cido flico para la prevencin de anomalas en
los recin nacidos y el calcio en la prevencin de enfermedades seas. Los suplementos de los antioxidantes en la
dieta no son aconsejables porque no se conocen los efectos de eficacia y seguridad a largo trmino.
Alcohol y diabetes
En cuanto a las personas que puedan consumir alcohol, la cantidad diaria debera ser: 1 bebida para las mujeres
adultas y 2 bebidas para los hombres adultos:
1 bebida equivale a: 400 ml de cerveza, 175-200 ml de vino o 50 ml de alcoholes destilados.
Para reducir el riesgo de hipoglucemia, las bebidas alcohlicas deberan consumirse con alimentos.
Fuente: Asociacin Espaola de Diettica y nutricin
1.6.2. Ejercicio
Se considera parte integrante del tratamiento del diabtico. Para que la actividad fsica ejerza
un beneficio para la salud debe reunir las siguientes caractersticas: instauracin progresiva, programada en horario e intensidad segn las posibilidades del paciente (adaptado a su edad, sexo y
constitucin), regular (3 sesiones de ejercicios a la semana en das no consecutivos) y de intensidad
anaerbica y aerbica moderada (mejor la combinacin de ambas modalidades).
454
El ejercicio fsico aumenta la sensibilidad perifrica a la insulina, reduciendo por tanto sus necesidades, mejora el consumo perifrico de glucosa, disminuye las LDL y aumenta las HDL.
El paciente diabtico debe programar el ejercicio para ajustar la ingesta calrica y la dosis de
insulina para evitar la hipoglucemia.
Est contraindicado en casos de: diabetes mellitus descompensada, enfermedad cardiovascular, neuropata autonmica y/o sensitiva, insuficiencia renal y retinopata proliferativa.
Hay que tener en cuenta, tambin, que pueden surgir complicaciones con el ejercicio fsico,
como es el caso de hipoglucemias, hiperglucemias y cetoacidosis en diabticos tipo I tras el ejercicio intenso y en pacientes con dficits insulnicos.
Se debe informar al paciente diabtico de las ventajas que supone para l la realizacin de
ejercicio fsico: mejora el control metablico, disminuye las necesidades de insulina y frmacos hipoglucemiantes, disminuye los factores de riesgo cardiovasculares, favorece una mejor calidad de
vida y un aumento de la autoestima, aumenta la fuerza muscular y flexibilidad y mejora la funcin
cardiovascular y respiratoria.
Asimismo, se informar al paciente de las precauciones que tomar al realizar ejercicio fsico:
Exploracin mdica previa a la realizacin de ejercicio.
Revisin diaria de pies, especialmente tras la realizacin del ejercicio.
Realizar el ejercicio fsico en compaa y evitar sitios solitarios y alejados.
Evitar el fro o calor extremos.
Evitar el ejercicio en las horas de mximo efecto insulnico.
Aconsejar sobre la indumentaria adecuada para realizar el ejercicio fsico.
Clculo de las necesidades calricas en funcin de la actividad fisica

Las necesidades calricas se calculan a partir del peso aceptable mximo segn el sexo, en funcin de
la actividad fsica y se aplican reducciones segn la edad y el exceso de peso, aplicando la siguiente frmula:
(Peso aceptable mximo x Actividad fsica) edad exceso de peso
Peso aceptable mximo:
Hombre 27 x talla2 (metros)

Mujer 25 x talla2 (metros)
Necesidades energticas segn la actividad fsica

Metabolismo basal
Reposo en cama o actividad mnima
Actividad ligera
Hombre
Mujer
Actividad media
Hombre
Mujer
Actividad intensa
Hombre
Mujer
Actividad excepcional intensa
Hombre
Mujer
Kcal/kg/da
24
30
42
36
46
40
54
47
62
55
.../...
455

.../...
Reduccin por edad

19-49 aos................. reduccin 5%
50-59 aos................. reduccin 10%
60-69 aos................. reduccin 20%
70 aos.................... reduccin 30%
Reduccin por exceso de peso
10-20% si sobrepeso (25 IMC < 30)
30-40% si obesidad (IMC 30)
Ejemplo de clculo de una dieta: Mujer de 64 aos, ama de casa con una talla de 1,56 m y 70 kg de peso.
Clculo del IMC: 70 / (1,56)2 = 28,8 (sobrepeso)
Clculo del peso aceptable: 25 x (1,56)2 = 60,7 kg
Tipo de actividad: (tabla OMS) 60,7 x 36 (ama de casa) = 2.185 kcal/da
Edad: (tablas OMS) 2.185 20% (64 aos) = 1.748 kcal/da
Reduccin segn peso actual:
Si presenta sobrepeso se restar un 10-20% a las kcal calculadas
Si obesidad, se restar un 30-40%
En este ejemplo 1.748 20% = 1.400 kcal/da
Fuente: Gua de practica clnica sobre Diabetes Tipo 2
1.6.3. La higiene del paciente diabtico

En la higiene diaria del paciente diabtico se incluye:
Realizar un bao al da con un jabn neutro para eliminar los productos de desecho.
Activar la circulacin sangunea mediante un masaje a ser posible en el transcurso del bao.
Secar cuidadosamente todas las partes del cuerpo tras el bao, con especial cuidado a los
pliegues cutneos (mamas, pies...).
Con respecto a la higiene de la boca del diabtico, adems de las revisiones peridicas por el
odontlogo cabe resaltar lo siguiente:
Realizar cepillado de los dientes con cepillos dentales poco rgidos que no lesionen las encas y piezas dentarias. Limpiar los dientes, despus de cada comida, haciendo especial hincapi en la eliminacin de restos alimentarios.
Usar, al menos, una vez al da algn colutorio para realizar enjuagues bucales.
Identificacin de diagnsticos enfermeros DxE ms frecuentes.
Criterios de resultados (NOC). Intervenciones (NIC). Criterios de proceso
NANDA
Patrn I.
Percepcin/Control de la Salud
Patrn II.
Nutricional/
metablico
456
Riesgo de lesin
NOC
Control del riesgo
NIC
Educacin sanitaria
Riesgo de deterioro de Integridad tisular: piel

la integridad cutnea
y membranas mucosas
Cuidados de los pies

Prevencin de las lceras por presin
Desequilibrio nutricional por exceso
Estado nutricional
Desequilibrio nutricional por defecto
Estado nutricional: ingestin de nutrientes
Enseanza: dieta prescrita

.../...

.../...
Patrn IV:
Actividad/
ejercicio
Patrn VII:
Autopercepcin/
autoconcepto
Patrn VIII:
Actividad/
ejercicio
Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica
Perfusin tisular: perifrica
Dficit de autocuidado: Uso de WC
Cuidados personales: uso del inodoro
Ayuda con los autocuidados: aseo

Ansiedad
Riesgo de baja autoestima situacional
Adaptacin psicosocial: cambio de vida
Interrupcin de los
procesos familiares
Superacin de problemas de la familia
Asesoramiento
1.6.4. Toma de medicacin y ajustes segn situaciones

Con respecto a su tratamiento farmacolgico, es necesario que los diabticos conozcan los siguientes aspectos:
Mecanismo de accin (nociones elementales): el hecho de que las personas con diabetes
comprendan el sentido de tomar la medicacin favorece el que se lleve a cabo.
Efectos secundarios: el paciente diabtico debe conocer las reacciones adversas de los frmacos que toman para que sepan distinguir entre las molestias provocadas por el frmaco
y las de otra naturaleza.
Avisar de su condicin de diabticos cuando requieran asistencia sanitaria, con el fin de que
el profesional sanitario tome las medidas oportunas.
Es importante en la diabetes (al igual que la HTA) valorar el grado de cumplimiento teraputico
del paciente, para ello utilizaremos el test de Morisky-Green.
1.7. Educacin diabetolgica

El control y seguimiento del paciente diabtico debe ser realizado por un equipo multidisciplinar con el objetivo de concienciar al paciente y conseguir la participacin activa del paciente en el
autocontrol y evolucin de su enfermedad.
Nuestra actividad cuidadora se debe basar por tanto en educar al paciente para conseguir su
concienciacin y su participacin activa. Destacar la importancia de la alimentacin y el control del
peso en el control de la diabetes.
Es fundamental ensear al paciente la dieta que ha de seguir, cmo modificarla en diferentes
situaciones (viajes, enfermedades) manejo de frmacos e insulina, as como el autocontrol de
glucemia, glucosuria y cetonuria, reconocer y tratar hipoglucemias, ejercicio fsico, abandono del
tabaco y cuidado e higiene de los pies.
El enfermero se vale del proceso de enfermera para paliar los conocimientos deficientes que
presenta el pacientes en relacin a la actividad, dieta , proceso de la enfermedad, sobre los recursos
sanitarios, etc.
457
Conocimientos deficientes sobre el control de la diabetes

Objetivo: el paciente verbalizar los conocimientos adquiridos sobre las principales caractersticas
de su enfermedad, as como la prevencin de complicaciones.
Indicadores:
(182001) Descripcin de la funcin de la insulina/ADO.
(182006) Descripcin de la hiperglucemia y los sntomas relacionados.
(182009) Descripcin de la hipoglucemia y los sntomas relacionados.
(182007) Descripcin de la prevencin de hiperglucemia.
(182010) Descripcin de la prevencin de hipoglucemia.
(182011) Descripcin de los procedimientos a seguir para tratar la hipoglucemia.
(182026) Descripcin del procedimiento correcto para el anlisis de glucemia.
(182017) Descripcin de la tcnica adecuada para preparar y administrar insulina.
(182023) Descripcin de prcticas de cuidados de los pies.
Objetivos e indicadores del diagnostico enfermero
Conocimientos deficientes sobre el control de la diabetes
1.7.1. Autocontrol y objetivos del control metablico

El autocontrol domiciliario del paciente diabtico se basa en la realizacin seriada de glucemias
capilares en diferentes horas del da, con el fin de poder modificar la pauta de ADO o insulina en
los casos necesarios.
La determinacin de cetonuria en orina continua siendo til como parmetro de control en
DM-1 en periodos de enfermedad o hiperglucemia, as como en diabetes gestacional. La determinacin de glucosuria no es til como marcador de control glucmico.
Bajo riesgo
Riesgo vascular
Riesgo microvascular
HbA1c (%)
<6,5
>6,5
>7,5
Glucemia (plasma venoso) Basal
<110
>110
>125
Autoanlisis Basal Postprandial
<100 <135
>100 >135
>110 >160
Recomendaciones del control glucmico
458
Bajo riesgo
En riesgo
Alto riesgo
Colesterol total
<185
185-230
>230
Colesterol LDL
<115
115-155
>155
Colesterol HDL
>46
39-46
<39
Triglicridos
<150
150-200
>200
Recomendaciones del control lipdico
Es importante mantener una Tensin arterial: <130/80 mmHg. y abandonar hbitos nocivos
como el tabaco.
1.7.2. Diabetes y anciano

La forma de presentacin en ancianos sueles ser oligosintomtica, en ocasiones detectada de
forma casual en una analtica rutinaria o en el contexto de una enfermedad intercurrente. Aunque
no es raro que se manifieste a travs de complicaciones crnicas e incluso mediante descompensacin metablica aguda, frecuentemente coma hiperosmolar.
Las complicaciones ms frecuentes en el anciano diabtico son las cardiovasculares, la amiotrofia diabtica, caquexia neuroptica, alteracin de los nervios cerebrales, etc.
1.7.2.1. Objetivos del control metablico

Las directrices y objetivos de control metablico de forma general apenas difieren con respecto
a la poblacin de menor de edad, salvo que en estos pacientes los objetivos son menos estrictos,
debido al mayor riesgo de hipoglucemias y la menor expectativa de vida (menos tiempo para desarrollar complicaciones a largo plazo).
En estos pacientes es importante no slo valorar aspectos fsicos, sino tambin factores psquicos, sociales, familiares y econmicos.
1.7.2.2. Tratamiento
Es similar al del resto de diabticos, basndose en dieta, ejercicio adaptado a sus posibilidades
y ADO y/o insulina.
Los pacientes ancianos pueden ser tratados con los mismos regmenes de frmacos, aunque
con especial cuidado con las dosis empleadas y el tipo de frmaco atendiendo a la patologa
de base.
La metformina est a menudo contraindicada por insuficiencia renal o fallo cardaco. Las SU
(sulfonilurea) y otros segretagogos se emplean con precaucin por el riesgo de hipoglucemias. La
insulina, adems de poder provocar, requiere para su empleo que exista visin adecuada y ausencia de dficit motor o cognitivo. Los inhibidores de alfa glucosidasas son seguros, aunque a menudo no son bien tolerados, y son poco efectivos en monoterapia. Se debe comenzar con la dosis
farmacolgica ms baja e ir incrementndola progresivamente.
459
2. Bocio simple
Se define como el aumento de tamao difuso de la glndula sin importar el estado funcional
de la tiroides. Es una de las anomalas ms prevalentes 2-5% de la poblacin y la patologa tiroidea
ms frecuente.
Bocio familiar
Es el producido por defectos enzimticos heredados, suelen asociarse a hipotiroidismo. Se altera la acumulacin de yodo, almacenamiento por la glndula y acoplamiento de las yodotirosinas.
Bocio endmico
Crecimiento del tiroides que afecta a un nmero significativo de habitantes de un rea o regin
con dficit de yodo en el agua potable.
La administracin profilctica de yodo aadido a la sal de mesa, previene el problema.
Bocio espordico
Bocio cuya causa definitiva no puede establecerse una vez descartada tiroiditis, tumor y bocio
endmico. La hipersecrecin de TSH estimula el crecimiento de la glndula.
2.1. Exploracin de la glndula hipertrofiada

Al describir una tiroides hipertrofiada se contemplan varias caractersticas a tener en consideracin:
Tamao de la hipertrofia:
Grado 0: tiroides no palpable ni visible.
Grado 1: masa palpable pero no visible cuando el cuello est en posicin normal. Pueden
existir alteraciones nodulares.
Grado 2: masa en cuello que es visible cuando ste se encuentra en posicin normal.
Grado 3: masa de gran tamao.
Tacto de la superficie: lisa, nodular, pseudonodular (bocelada) y granular.
Consistencia: blanda, firme o como cauchosa y dura.
Dolor: s o no.
Adherencias a otras estructuras del cuello.
2.2. Diagnstico
En la inmensa mayora de los casos ser suficiente con la palpacin de la glndula para realizar
el diagnstico. Ante la duda, puede practicarse una ecografa cervical o una gammagrafa tiroidea.
460
Es habitual determinar los niveles sricos de TSH y T4 para confirmar la normalidad de la funcin tiroidea que caracteriza al bocio simple.
2.3 Clnica
La nica sintomatologa propia de esta patologa es la derivada de la compresin que la masa
tiroidea pueda ejercer sobre las estructuras vecinas.
2.4. Tratamiento
En los bocios por defecto enzimtico y en el espordico, se administra tiroxina, especialmente
es los estadios tempranos de la enfermedad.
El endmico requiere yoduros y en ocasiones tiroxina.
El tratamiento quirrgico slo est indicado cuando la masa tiroidea comprima las estructuras
vecinas.
3. Hipotiroidismo
Es el estado metablico que resulta de la deficiencia de hormonas tiroideas; T3 (triyodotironina)
y T4 (tiroxina).
Se distingue entre:
Hipotiroidismo primario. Tiene como origen una patologa de la propia glndula tiroidea
(ocupan el 95 % de los casos).
Hipotiroidismo secundario. Debido a alteraciones en la TSH (hormona estimulante del

tiroides producida en la hipfisis anterior).
Hipotiroidismo terciario. Debido a alteraciones en la

TRH (hormona liberadora de tirotropina, producida en
el hipotlamo).
Se considera una prevalencia aproximada del 0,8%, con

una proporcin de mujeres sobre hombres de 10/1.
Las causas de este trastorno son diferentes cuando aparece
en la edad adulta o en la edad infantil:
Infantil: hipoplasia, dficit congnito de sntesis de hormona tiroidea, hipopituitarismo y dficit de yodo (zonas
de bocio endmico).
Adulto: ablacin tiroidea, tiroiditis, hipopituitarismo y/o

frmacos: yodo, inorgnico, antitiroideos, litio.
La sintomatologa ms caracterstica del hipotiroidismo es:
Nios: talla corta, nariz chata, lengua prominente, escasez de vello, piel seca, retraso mental,
de la edad sea y de la denticin, anorexia y somnolencia.
Adultos: aumento de la sensibilidad al fro, voz spera, astenia con cansancio generalizado,
letargia, piel seca e indurada, cabello seco y quebradizo, macroglosia, aquilia, bradicardia,
461
cardiomegalia (corazn mixedematoso caracterstico en los cuadros de hipotiroidismo

donde el corazn parece agrandado, como consecuencia de la acumulacin de un lquido seroso con un alto contenido proteico en el saco pericrdico, afectando al miocardio y
pericardio), disminucin del filtrado glomerular, hiponatremia dilucional, elevacin de la
creatinquinasa, anemia, ataxia, alteraciones de la memoria...
Al diagnstico se llega por una disminucin de hormonas tiroideas con aumento de TSH en el
primario y normal o baja en el hipotalmico o hipofisiario. El tratamiento de eleccin es la L-Tiroxina.
3.1. Valoracin de enfermera en pacientes con hipotiroidismo
462
Valorar en el paciente las constantes vitales. Los pacientes con hipotiroidismo suelen presentar niveles de tensin arterial, pulso y temperatura bajos.
Valorar la presencia de dolor precordial en el paciente.
Valorar la sudoracin (diaforesis) del paciente. En pacientes con hipotiroidismo suele haber
una disminucin de la sudoracin. Valorar la tolerancia del paciente al fro, ya que puede
presentarse una intolerancia total al fro.
Valorar por auscultacin los ruidos cardacos. Estos ruidos suelen presentar una disminucin de su tono en este tipo de pacientes.
Valorar la presencia de posibles alteraciones musculoesquelticas en estos pacientes tales

como: mialgias, artralgias, rigidez o dolor muscular y fatiga.
Valorar la tolerancia que tiene el paciente para realizar ejercicios suaves.
Valorar la presencia de derrame pleural/pericrdico.
Valorar la consistencia de las heces.

En estos pacientes es frecuente el
estreimiento.
Valorar la presencia de un aumento de la cavidad abdominal. Es frecuente la retencin de lquidos o

ascitis. Valorar la presencia de obstruccin intestinal.
Valorar el peso del paciente, ya que

suele estar aumentado en pacientes con hipotiroidismo.
Si la paciente es mujer, valorar la presencia de menorragia, metrorragia o amenorrea.
Valorar la funcin sexual del paciente. En esta patologa suele aparecer una disminucin de
la libido.
Valorar las posibles alteraciones neurolgicas que pudieran aparecer en esta patologa;
deseo de dormir, habla pausada y tranquila, ceguera nocturna, alteracin de la memoria,
ronquera, disminucin de la audicin y ataxia.
Valorar las posibles complicaciones que se puedan derivar del hipotiroidismo: insuficiencia
cardiaca, infarto agudo de miocardio y estupor y coma.
Valorar el estado de la piel del paciente con hipotiroidismo. Es posible que aparezca palidez,
frialdad, sequedad y escamas en la piel y edemas en las extremidades.
Valorar el estado del pelo del paciente. El hipotiroidismo suele cursar con un pelo seco,
spero, frgil y quebradizo.
3.2. Intervencin de enfermera en el hipotiroidismo

1. Ayudar al paciente a deambular utilizando para ello los instrumentos necesarios: andadores, muletas, bastones.
2. Poner a disposicin del paciente los objetos de uso frecuente:
Organizar el entorno del paciente alejando aquellos artculos que no se necesiten o que
sean peligrosos.
Informar al paciente de cmo utilizar el timbre de llamada y colocarlo a su alcance.
Explicar al paciente que es necesario que pida ayuda cuando quiera levantarse de la cama.
3. Ayudar al paciente en su higiene y utilizacin del

aseo, segn necesidad.
4. Proporcionar los alimentos templados para impedir
lesiones o quemaduras en la cavidad oral.
5. Valorar cada da el nivel de movilidad y fuerza muscular del paciente.
6. Registrar los aportes y prdidas por turnos y segn
necesidades (valorar la presencia de ascitis y ayudar al
facultativo a realizar una paracentesis si lo prescribe).
7. Pesar al paciente cada da y notificar al mdico un
posible aumento significativo de peso: (medir el permetro abdominal, vigilar de forma sistemtica los
niveles de albmina srica y proporcionar al paciente una dieta alta en protenas para aumentar los niveles de protenas sricas).
8. Administrar diurticos y albmina intravenosa segn prescripcin mdica.
9. Organizar unas pautas para el reposo y el ejercicio.
10. Vigilar la posible aparicin de lceras por presin si el paciente permanece en reposo y
administrar cuidados a la piel expuesta a presin.
11. Otras intervenciones:
Suprimir la utilizacin de jabones agresivos. Aplicar cremas hidratantes despus del

bao.
Si el paciente manifiesta cansancio en la realizacin de sus actividades no continuar. No

dar prisa al paciente para que termine sus actividades.
Facilitar ayuda en la realizacin de ejercicios de amplitud de movimientos.

463
Colocar al paciente en un colchn antiescaras para prevenir la formacin de lceras por

presin.
Proporcionar ayuda y animar al paciente a realizar cambios posturales.
Conservar un estado de nutricin adecuado.
Limitar las visitas del paciente segn sea necesario.
Informar al paciente de la naturaleza y los conceptos bsicos de su enfermedad. Explicar

al paciente todo lo referente a su medicacin: nombre, dosis, pautas y efectos secundarios.
Informar al paciente de la importancia de comunicar al mdico los posibles sntomas de

infeccin que pudieran surgir.
4. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es una gama de manifestaciones clnicas y bioqumicas que resultan de niveles elevados de hormona tiroidea en sangre, con relacin a las necesidades del organismo.
Hipotiroidismo
464
Hipertiroidismo
Se considera una prevalencia aproximada del 0,1% en varones y 2% en mujeres. Entre sus causas destacan: aumento de produccin de hormonas tiroideas, autoinmune; enfermedad de Graves
(causa ms frecuente), bocio multinodular hiperfuncionante, adenoma txico, adenoma hipofisiario productor de TSH, resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas, tiroiditis, yatrgeno, facticio,
inducido por yodo, tumoral...
La sintomatologa ms caracterstica del hipertiroidismo: aumento de la sensibilidad al calor,

disminucin de peso, aumento de la sudoracin, nerviosismo, mixedema pretibial (Graves), piel caliente, sudorosa, acropaquias, eritema palmar, taquicardia, ansiedad de tipo fisiolgico, fibrilacin
auricular, diarrea, ginecomastia, hiperglucemia, oftalmopleja, exoftalmo, bocio en el Graves. Hay
que tener en cuenta que el adenoma txico no produce ginecomastia, ni exoftalmo, ni mixedema.
El hipotiroidismo frecuentemente se acompaa de manifestaciones musculoesquelticas, desde mialgias, fatiga muscular, artralgias hasta verdaderas miopatas y artritis.
Al diagnostico se llega por un incremento de T3, T4, TSI, con disminucin de TSH y disminucin
de la respuesta a TSH. El tratamiento de eleccin es antitiroideos, yodo radiactivo, ciruga.
4.1. Valoracin de enfermera en pacientes con hipertiroidismo
Valorar las constantes vitales del paciente, haciendo hincapi en el pulso. En este tipo de
pacientes suele aparecer un pulso rpido, alternante o irregular.
Valorar los ruidos cardacos. Suele aparecer un murmullo coincidiendo con la sstole.
Valorar la existencia de insuficiencia cardiaca congestiva en el paciente, presencia de

edemas.
Valorar la presencia de dificultad para respirar y aumento de la profundidad de las respiraciones.
Valorar el peso del paciente, ya que el hipertiroidismo suele cursar con disminucin de peso.
Valorar la consistencia de las heces. Es tpica la aparicin de diarreas.
Valorar por palpacin el tamao de la glndula tiroides (glndula est aumentada de

tamao).
Valorar en el paciente la presencia de un aumento del apetito y de la sed, sonidos intestinales (hiperactividad), dolor abdominal o nuseas.
Valorar la tolerancia que tiene el paciente al fro y al calor. Suelen presentar un aumento de
la tolerancia al fro y un aumento de la sensibilidad al calor. Valorar la sudoracin del paciente (incremento de la sudoracin llegando a ser profusa).
Valorar el estado de la piel, ya que en esta patologa es caracterstica una piel suave, blanda,
caliente, hmeda, enrojecida e hiperpigmentada.
Valorar el cabello y cuero cabelludo del paciente (cuero cabelludo graso y un cabello fino y liso).
Valorar las posibles alteraciones de la funcin sexual: cambios en la menstruacin, ginecomastia en varones, modificaciones en la actividad o deseos sexuales.
465
Valorar las posibles alteraciones del sistema neurolgico. Puede existir: irritabilidad, temblor, insomnio, labilidad emocional, visin doble, dolores de cabeza, astenia muscular y
temblor en los msculos parpebrales.
Valorar las posibles complicaciones que puedan presentarse a consecuencia del hipertiroidismo, tales como: taquicardia, hipertensin arterial, aumento de la temperatura, disritmias, shock, muerte.
4.2. Intervencin de enfermera en el hipertiroidismo
Proporcionar al paciente un entorno estable, tranquilo y no estresante.
Organizar las actividades y procedimientos adaptndolos al horario. Hacer partcipe al paciente de la planificacin de sus cuidados.
Administrar el tratamiento prescrito por el mdico controlando las posibles reacciones

secundarias.
Evitar las situaciones que puedan provocar trastornos emocionales en el paciente.
Facilitar al paciente materiales de distraccin.
Intercambiar periodos de actividad con periodos de descanso:

*
Suspender las actividades si aparecen signos de fatiga, taquicardia, etc., en definitiva,

signos de intolerancia a la actividad.
Ayudar al paciente en su autocuidado, en aquellas actividades que no pueda realizar

por s solo.
Facilitar al paciente un entorno que facilite controlar el patrn del sueo.
Informar al paciente de la necesidad de llevar a cabo una dieta rica en caloras, protenas,
hidratos de carbono y vitamina B. Evitar bebidas estimulantes: caf, t, colas... y realizar una
ingesta de lquidos entre 3-4 l/da.
Pesar diariamente al paciente. Tomar las constantes vitales, prestando gran atencin a la
temperatura ya que puede estar aumentada.
Proporcionar gafas de sol al paciente durante el da para evitar la penetracin de cuerpos

extraos en los ojos as como la luz.
Suprimir los artculos peligrosos de su entorno.
Valorar diariamente la movilidad y la fuerza muscular del paciente.
Informar al paciente de cules son los sntomas de la enfermedad potencialmente reversibles si se sigue el tratamiento.
Hipotlamo
466
GHRH
Hormona liberadora de la hormona de crecimiento GH
GnRH
Hormona liberadora de la hormona gonadotropina FSH y LH.
TRH
Activadora de la secrecin hipofisiaria de TSH tirotropina
CRH
Activadora de la secrecin hipofisiaria de ACTH
GHRIH
Hormona inhibidora de la hormona de crecimiento GH.
Adenohipfisis
Hormona
Efecto
GH (h. del crecimiento)
Crecimiento de huesos
Prolactina
Produccin de leche
Gonadotropinas
FSH (h. folculo estimulante)
LH (h. luteinizante)
Produccin:
testculo: esperma
ovario: estrgenos
testculo: testosterona
ovario: progesterona
TSH (h. tireoestimulante)
Produccin T3 y T4
ACTH (h. adenocorticotrfica)
Secrecin de esteroides
Neurohipfisis
Hormona
Efecto
Oxitocina
tero: contraccin muscular

mama: bajada de leche
ADH (h. antidiurtica)
reabsorcin de agua en rin

aumenta concentracin orina
disminuye volumen orina
Suprarrenales
Hormona
Efecto
Aldosterona
reabsorbe el sodio del rin

elimina el potasio
Cortisol
aumenta concentracin glucosa en sangre

evita el edema
deprime el sistema inmunolgico de defensas
Dehidroepiandrosterona
produccin de estrgenos
Tiroides
Hormona
Efecto
Tiroideas
T3 (triyodotironina)
T4 (tiroxina)
desarrollo en nio del SNC

aumenta metabolismo basal
regulacin de temperatura corporal
CT (calcitonina)
disminuye concentracin calcio en sangre

favorece depsito calcio en hueso
Paratiroides
Hormona
Efecto
Paratohormona
mantiene niveles de calcio en plasma sanguneo

467
Pncreas endocrino
Hormona
Efecto
Insulina
hgado: facilita conversin de glucosa sangunea en glucgeno

msculo: sntesis glucgeno y protenas
tejido adiposo: transformacin glucosa en grasa
Glucagn
hgado: transforma glucgeno de reserva en glucosa

tejido adiposo: transforma grasas en cidos grasos y glicerol
Principales hormonas y su efecto en el organismo
5. Otras patologas
5.1. Sndrome de Cushing
Entre sus causas destacan: hipofisiario (microadenoma hipofisiario), suprarrenal (adenoma o
carcinoma suprarrenal), ectpico (produccin autnoma de ACTH asociada a carcinoma broncgeno). La causa ms frecuentes es por administracin de esteroides.
La sintomatologa ms caracterstica del sndrome de Cushing es: obesidad, hipertensin arterial, depresin, cefalea, hiperpigmentacin, hirsutismo, estras, osteoporosis, virilizacin, poliglobulia, neutrofilia, eosinopenia, linfopenia, hiperglucemia, hipernatremia, hipopotasemia.
5.1.1. Valoracin de enfermera en pacientes con sndrome de Cushing
468
Valorar el estado de la piel del paciente. Puede aparecer: hiperpigmentacin, enrojecimiento en los pmulos, hematomas y acn.
Valorar la presencia de cefaleas y modificaciones del estado de nimo del paciente.
Valorar la presencia de dolor de espalda, prdida de masa muscular u osteoporosis.
Valorar si existe un aumento de la presin arterial o aparicin de edemas.
Valorar si existe dificultad para la curacin

y cicatrizacin de heridas y si el paciente es
muy sensible a la infeccin.
Valorar la frecuencia de eliminacin urinaria (poliuria y clculos renales).
Observar la expresin y forma de la cara del paciente. Suelen presentar la llamada cara de
luna.
Observar si hay descompensacin entre el tamao del tronco y las extremidades del paciente. Suelen presentar un tronco obeso y extremidades finas.
Valorar el grado de tolerancia a la dieta (intolerancia a los hidratos de carbono).
En la mujer (valorar los posibles desrdenes menstruales y rasgos de masculinizacin, en el

hombre (valorar la presencia de impotencia y rasgos de feminizacin).
Valorar posibles alteraciones en los parmetros bioqumicos, tales como: hiperglucemia,

alcalosis metablica, hipopotasemia o aumento del ACTH plasmtico.
Valorar las posibles complicaciones que puedan aparecer como la insuficiencia cardiaca
congestiva, alopecia, etc.
Valorar la comprensin que tiene el paciente acerca de su enfermedad.
5.1.2. Intervencin de enfermera en el sndrome de Cushing
Facilitar ayuda al paciente para identificar y poner en marcha sus recursos personales y formas de adaptacin para hacer frente a los cambios fsicos producidos como consecuencia
de su enfermedad.
Proporcionar al paciente un ambiente y entorno en el que se sienta cmodo para conversar

acerca de sus cambios de imagen y en el que pueda expresar sus sentimientos.
Organizar el tiempo de que disponemos de forma que exista una parte dedicada a escuchar
al paciente y a apoyarle moralmente.
Informar al paciente de las medidas existentes para eliminar el vello en exceso, ya que estos
pacientes suelen presentar hirsutismo.
Tomar la temperatura cada 3-4 horas para ver si existe infeccin.
Tomar la presin arterial y el pulso por turnos.
Ensear al paciente a realizar ejercicios respiratorios mientras est encamado: tos eficaz y
respiraciones profundas.
Suprimir en la medida de lo posible el uso de tcnicas invasivas tales como sondaje vesical,
cateterizacin venosa, etc.
*
Mantener asepsia y esterilidad para la realizacin de cualquier tipo de cura.
Realizar cultivos de heridas sospechosas y con secreciones.
Conservar un estado de nutricin adecuado.
No colocar nunca al paciente en una misma habitacin con otro paciente infeccioso.
Limitar el nmero de visitas siempre que sea necesario.
Prevenir aquellas situaciones capaces de ocasionar alteraciones emocionales en el paciente.
Facilitar al paciente materiales para su distraccin.
Explicar al paciente los procedimientos de forma clara y tranquila y repitindolos si es necesario.
Facilitar ayuda al paciente para la realizacin de ejercicios de amplitud de movimiento, suspendindolos si aparecen signos de fatiga.
Inspeccionar la piel del paciente en busca de enrojecimientos, signos de infeccin, lesiones (utilizar un colchn adecuado para prevenir las lceras por presin, realizar cambios posturales de
forma frecuente, proteger las zonas de presin del paciente mientras permanece encamado).
469
Llevar un control del paciente en lo referente a: peso, aportes y prdidas, glucemia, electrocardiograma, tensin arterial y pulso.
Proporcionar al paciente una dieta rica en protenas y potasio y baja en sodio:
Si el paciente presenta una hipernatremia, restringir el aporte de lquidos.
Administrar suplementos de potasio por prescripcin mdica. La hipopotasemia es una

de las caractersticas de esta patologa.
Informar al paciente sobre la naturaleza de su patologa, de la necesidad de tomarse la medicacin y acudir al mdico en caso de complicaciones.
5.2. Feocromocitoma
Es un tumor poco frecuente, procedente de clulas
cromafines del sistema nervioso simptico. En el adulto
se da sobre todo en mujeres entre 30 y 40 aos, el 90%
son benignos y en el 10% de los casos es bilateral. En
nios, por el contrario, es ms frecuente en varones y el
25% son bilaterales.
Se caracteriza por presentar hipertensin mantenida
o en crisis y sntomas adrenrgicos (cefalea, sudoracin
palpitaciones, intolerancia a los hidratos de carbono).
Para detectarlo nos basamos en la elevacin de catecolaminas y metabolitos (vanilmandlico y
metanefrinas) en orina de 24 horas. Su tratamiento es quirrgico.
5.2.1. Valoracin de enfermera a pacientes con feocromocitoma
470
Valorar la presencia de dolor en el paciente. En pacientes con feocromocitoma puede aparecer dolor precordial, abdominal y cefaleas.
Valorar el grado de ansiedad/nerviosismo que presenta el paciente.
Valorar el patrn del sueo. Los pacientes con feocromocitoma padecen de insomnio.
Valorar las posibles alteraciones que puedan presentar estos pacientes: temblores, sncope,
hiperreflexia, perestesias.
Valorar la agudeza visual del paciente (visin borrosa).
Valorar posibles signos de tetania en el paciente (la tetania es un trastorno en el metabolismo del calcio y consiste en espasmos tnicos de los msculos).
Valorar las constantes vitales del paciente. En estos pacientes suele aparecer hipertensin
arterial, taquicardia, palpitaciones, hipotensin postural y arritmias.
Valorar la tolerancia que tiene el paciente al fro y al calor. Normalmente presentan intolerancia al calor. Suele haber una diaforesis excesiva.
Valorar las posibles alteraciones en los parmetros bioqumicos tales como: hiperglucemia,
glucosuria, aumento de las catecolaminas sricas y aumento de las metanefrinas en orina.
Valorar la posible prdida de apetito en el paciente (anorexia) y la consecuente prdida de peso.
Valorar las posibles alteraciones gastrointestinales que puedan aparecer: nuseas, vmitos
y estreimiento. Funcin renal del paciente (disminucin de la diuresis).
Valorar las posibles complicaciones que puedan aparecer en pacientes con feocromocitoma: fallo cardaco, fallo renal, accidente vasculocerebral, miocarditis y arritmias.
Valorar la comprensin que tiene el paciente acerca de su patologa.
5.2.2. Intervencin de enfermera en el feocromocitoma
Si el paciente tiene crisis de hipertensin permanecer con l, tomando la tensin arterial

cada 15 minutos, y preparar la medicacin antihipertensiva por si fuera necesario.
Es conveniente colocar la cabecera de la cama del paciente a unos 30 para reducir los efectos sobre la presin intracraneal.
Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo y relajado.
Informar al paciente de cmo se suprimen los factores que dan lugar a la hipertensin.
Suprimir de la dieta la sal y las bebidas con cafena.
Facilitar al paciente las medidas necesarias para conciliar el sueo, tales como un vaso de
leche caliente, msica tranquila, desaconsejando tambin las siestas durante el da.
Proporcionar al paciente alimentos de forma frecuente y en poca cantidad, teniendo en

cuenta sus platos favoritos. Pesar al paciente a diario.
Administrar el tratamiento prescrito por el mdico para las nuseas.
Valorar el patrn de eliminacin intestinal. Administrar laxantes y enemas segn prescripcin, as como una dieta rica en fibras.
Colocar los artculos necesarios al alcance del paciente, retirando aquellos que no se utilizan comnmente.
Ayudar al paciente a la deambulacin proporcionndole dispositivos adecuados para ello y

colaborar con l en la realizacin de ejercicios de amplitud de movimientos, suspendiendo
la actividad al primer signo de intolerancia.
Informar al paciente de la naturaleza de su enfermedad y explicarle las medidas para evitar

crisis hipertensivas.
Explicar al paciente la necesidad de llevar a cabo su medicacin y cmo debe hacerlo.

Planificar periodos de actividad y periodos de descanso.
471
5.3. Tiroiditis
Subaguda (de Quervain). Su etiologa es vrica. Su presentacin es fundamentalmente

en verano y otoo y afecta sobre todo a mujeres. Presenta una primera fase en la que se
produce un sndrome pseudogripal con mialgias, febrcula y odinofagia. Posteriormente
comienza con dolor en cara anterior del cuello, fiebre elevada y clnica de hipertiroidismo
con taquicardia, nerviosismo y sudoracin. Tras esta primera fase de destruccin folicular,
que dura entre dos y cuatro semanas, comienza una segunda que cursa con hipotiroidismo
transitorio, con una duracin entre cuatro y ocho semanas. Finalmente se produce la fase
de remisin. Tratamiento con aspirina.
Subaguda indolora linfoctica. Autoinmune. No presenta prdromos ni es dolorosa.
Crnica esclerosante (Riedel). Su etiologa es desconocida. Produce un bocio muy duro,

leoso, no mvil, de crecimiento lento que provoca sntomas por compresin, como disfagia, disnea y disfona. La funcin tiroidea es normal salvo en el 25% de los casos, en que
provoca hipotiroidismo.
Crnica linfocitaria (Hashimoto). Autoinmune. Produce un bocio liso, irregular e indoloro.

Evoluciona a hipotiroidismo o linfoma. Tiene anticuerpos antitiroglobulina positivos.
5.4. Hipercalcemia
La hipercalcemia se define por una cifra de calcio srico mayor de 10,4 mg/dL o 2,6 mmol/L;
es una situacin que surge a menudo en el paciente oncolgico con metstasis de carcinoma de
mama, mieloma, linfoma, pulmn. Dependiendo de las cifras comienza produciendo astenia, ansiedad, adinamia, anorexia, nuseas, vmitos, letargia, confusin y en estadios finales coma.
El hiperparatiroidismo es la causa ms frecuente de hipercalcemia. El 81% se debe a adenomas paratifoideos; esta situacin produce poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, hipertensin arterial, arritmias, disminucin del intervalo QT, anorexia, estreimiento, clnica neurolgica secundaria a la hipercalcemia y alteraciones seas, como ostetis fibroqustica y osteoporosis.
Diagnstico
Calcio
Fsforo
Parathormona
Vitamina D
Hiperparatiroidismo primario
Aumentado
Disminuido
Aumentada
Aumentada
Pseudohiperparatiroidismo
Muy
aumentado
Aumentado
Normal
Disminuida
Hiperparatiroidismo secundario
Normal o
Disminuido
Aumentado
Aumentado
Disminuida
Diagnstico de laboratorio
5.5. Hipocalcemia
Se considera hipocalcemia cuando el nivel srico de calcio total es menor de 2,1 mmol/L o 8,5
mg/dL. La causa principal en el nio es el hipoparatiroidismo transitorio y en los adultos es la hipoalbuminemia, hipoparatiroidismo, alcoholismo, yatrgeno (quirrgico).
472
La clnica se caracteriza por parestesias, espasmos carpopedales, tetania, alteraciones de la piel

y uas, papiledema, insuficiencia cardiaca, aumento del QT.
Diagnstico
Calcio
Fsforo
Parathormona
Hipoparatiroidismo
Disminuido
Aumentado
Disminuida
Pseudohipoparatiroidismo
Disminuido
Aumentado
Aumentada
Diagnstico de laboratorio

6.1. Administracin de yodo 131
La administracin de yodo 131 se utiliza para el tratamiento del hipertiroidismo y, de forma
conjunta con la farmacoterapia, para el cncer tiroideo.
Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la administracin de yodo 131 se encuentra el hipotiroidismo transitorio permanente (existe riesgo potencial de cncer o leucemia).
Este procedimiento est contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
El propsito de este procedimiento es reducir el tejido tiroideo funcionante y destruir los procesos malignos. La tcnica es la que sigue:
Explicar al paciente el procedimiento.
Investigar los antecedentes de alergia al yodo que tiene el paciente.
Suspender la administracin de antagonistas de las hormonas tiroideas siete das antes de

la administracin de yodo 131.
El paciente permanecer en ayunas la noche anterior a la prueba.
Si el paciente tiene vmitos o diarreas se suspender la prueba ya que se disminuye la absorcin de yodo 131.
En el departamento de Radioterapia o Medicina Nuclear se le administra el yodo 131 por va

oral. La efectividad del tratamiento depender de la dosis de radiacin suministrada para
las clulas tiroideas. Generalmente se da al paciente de alta despus de acabar la prueba.
Si la dosis administrada de yodo 131 es muy alta, se deber ingresar al paciente en una unidad
de observacin, para prevenir crisis tiroideas.
Informar al paciente de las precauciones que tiene que tomar despus de la ingestin de yodo 131:
Las heces, orina y sudor del paciente estarn parcialmente radiactivas durante 24 horas.
Deber hacer correr el agua del WC tres veces con objeto de que se elimine todo.
Lavar la ropa por separado. Utilizar enseres desechables durante 48 horas tras el procedimiento.
Tomar gran cantidad de lquidos (2-3 l/da) si no tiene contraindicacin.
Evitar el contacto con lactantes, preescolares y mujeres embarazadas durante 48 horas despus del procedimiento.
473
Evitar el contacto sexual durante 1 semana despus del procedimiento.
Avisar al mdico ante cualquier signo o sntoma.
Registrar el procedimiento en la hoja de evolucin de enfermera.
6.2. Proceso de enfermera durante la adrenalectoma

Esta tcnica se utiliza en el tratamiento de la hiperfuncin suprarrenal y el hiperaldosteronismo.
El propsito de este proceso es eliminar el tejido suprarrenal reduciendo la hipersecrecin de la
hormona suprarrenal. La tcnica es la que sigue:
Vigilar la aparicin de sntomas de tetania.
El paciente mantendr una dieta hiposdica y rica en potasio.
Se administrarn frmacos para el control de la presin sangunea.
Si el paciente tiene feocromocitoma, vigilar la aparicin de crisis hipertensivas.
Comprobar que el paciente o algn familiar haya firmado la autorizacin de ciruga.
Una vez que el cirujano ha realizado la intervencin quirrgica:

*
Vigilar los signos vitales por el riesgo de aparicin de shock.
Vigilar la aparicin de secreciones en la herida o fiebre.
Administrar analgsicos para el dolor segn indicacin mdica.
Administrar glucocorticoides segn indicacin mdica.
Si el paciente tena hiperaldosteronismo, vigilar la posible aparicin de hipoaldesteronismo postoperatorio.
Registrar el procedimiento en observaciones de Enfermera.
6.3. Tiroidectoma
La tiroidectoma es el procedimiento quirrgico mediante el cual se extirpa la glndula tiroides
de una forma parcial o total.
Los procesos que indican la realizacin de este procedimiento son: funcin tiroidea aumentada
(hipertiroidismo, tirotoxicosis), funcin tiroidea disminuida (hipotiroidismo) con hipertrofia de la
glndula tiroides, bocio no txico y cncer primario de tiroides.
Las complicaciones postoperatorias que enfermera debe valorar y vigilar son: hemorragia, hipocalcemia, parlisis larngea, edema de glotis, edema de la herida, serosa y tetania.
474
47
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Osteoporosis
Artrosis
Artritis reumatoide
Tumores seos
Otras patologas
Traumatismos msculo-esquelticos: fractura, amputacin, esguince, luxacin y otros
Procedimientos de enfermera: Vendajes, inmovilizaciones y otras tcnicas
47
con problemas en
el sistema msculoesqueltico
1. Osteoporosis
Es una enfermedad caracterizada por la disminucin generalizada de la masa sea por unidad
de volumen, lo que motiva un adelgazamiento de la parte ms compacta y una reduccin del nmero y tamao de trabculas seas, siendo el hueso restante normal.
1.1. Clasificacin segn las causas
Osteoporosis generalizada:
*
Primarias: juvenil e involutiva o senil.
Secundarias: postmenopusica, inmovilizacin, hipertiroidismo, diabetes, enfermedades sistmicas (enfermedades de la sangre, de rin, de hgado, alcoholismo, etc.), enfermedades congnitas (formacin del hueso imperfecta), tratamiento medicamentoso
(inmunosupresores, corticoides, heparina, anticonvulsivantes, etc.).
Osteoporosis secundaria. Estas son las menos frecuentes. El mecanismo fundamental es

la existencia de un aumento de la reabsorcin sea; teniendo esto presente es fcil considerar la importancia que tienen en la aparicin de una osteoporosis, ya sea de mayor o de
menor cuanta, los dos puntos siguientes:
*
La masa sea con la que el individuo termina el crecimiento.
La tasa de prdida sea que ocurre posteriormente.
1.2. Factores predisponentes

Factores genticos
Raza: La osteoporosis es mucho ms frecuente en la raza blanca.
Sexo: Es mucho ms frecuente e intensa en el sexo femenino. Posibles explicaciones para

ello seran: la mayor masa esqueltica que el hombre alcanza en la madurez como consecuencia de determinantes genticos y el mayor nivel de actividad fsica que el hombre
suele tener y que favorece la osteosntesis.
Factores hormonales
La supresin de estrgenos que en la menopausia produce el sexo femenino da lugar a un aumento acelerado de la reabsorcin sea, sobre todo en los 4 o 5 aos siguientes a dicha menopausia.
La disminucin de los andrgenos en el hombre tambin parece afectar a la osteoporosis

en el hombre.
Otros factores hormonales que se barajan son: aumento de la produccin de parathormona

(cierto grado de insuficiencia renal en el anciano) y el dficit en la produccin de calcitonina.
Factores nutricionales
476
Disminucin de la ingesta de calcio.
Disminucin en la absorcin intestinal de calcio por dficit de vitamina D; esta posibilidad se

basa en la observacin de que la absorcin intestinal de calcio disminuye en la mujer a par-
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN EL SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO [[[[\
tir de los 55 aos, y en el hombre despus de los 65. Junto a ello se han encontrado niveles
en plasma de vitamina D y sus metabolitos significativamente ms bajos entre los pacientes
con osteoporosis respecto a los casos control.
Dietas ricas en componentes cidos o en fosfatos como carnes, sodas, etc., ya que la acidosis incrementa la reabsorcin sea.
Consumo excesivo de tabaco y alcohol. Est demostrado que el consumo habitual de alcohol,
tabaco, as como tambin de cafena, contribuye a la disminucin de la densidad sea.
1.3. Valoracin de enfermera en pacientes con osteoporosis
Valorar los hbitos dietticos del paciente. La osteoporosis aparece por una disminucin de
calcio en la dieta y abuso de alcohol y cafena.
Valorar los factores hormonales. La supresin de estrgenos en la menopausia produce

aumento en la reabsorcin sea, produciendo en algunos casos osteoporosis. La reduccin
de los andrgenos en el hombre tambin puede desencadenarla.
Valorar la presencia o ausencia de dolor. La aparicin de dolor puede coincidir con aplastamientos vertebrales.
Valorar la edad y sexo del paciente. La osteoporosis es ms frecuente en personas de avanzada edad y sobre todo en mujeres.
Valorar la historia menstrual de la paciente; menopausia precoz , amenorrea prolongada.
Valorar los hbitos en cuanto a la actividad fsica que sigue el paciente. La inactividad favorece la aparicin de osteoporosis.
Valorar la presencia de posibles patologas que puedan influir en la aparicin de la osteoporosis, como: diabetes, alcoholismo, hipertiroidismo, hepatopata crnica, etc.
1.4. Intervenciones de enfermera en la osteoporosis
Estimular la actividad de la persona, evitando que realice esfuerzos importantes de la

columna.
Reforzar la musculatura paravertebral, en especial en el paciente que permanece sentado

mucho tiempo. Utilizar un colchn duro sobre somier de madera. No olvidemos que la fractura ms frecuente en pacientes con osteoporosis es la de cuerpos vertebrales.
Administrar una dieta rica en vitamina D, calcio y fsforo.
Evitar los txicos seos como el caf, alcohol, tabaco, excesos de protenas, etc.
Realizar ejercicios de extensin y de refuerzo de la musculatura abdominal.
Informar al paciente de la necesidad de limitar el consumo de alcohol y tabaco.
Administrar el tratamiento prescrito por el mdico (calcitonina, estrgenos, etc.).

477
Dar apoyo moral y confianza para ayudarles a hacer

frente a su limitacin de movimientos y los efectos de
sta en las actividades cotidianas.
Estimular al paciente a la deambulacin utilizando

para ello dispositivos como andadores, bastones, muletas, etc. Instalar en el hogar dispositivos de seguridad como pasamanos o barandillas en el bao.
Mitigar el estrs emocional con tcnicas de relajacin.
1.5. Prevencin de la osteoporosis

Entre los diferentes factores etiolgicos implicados en la gnesis de la osteoporosis primaria, hay algunos que son prevenibles (consumo de calcio, hbitos txicos, ejercicio), mientras
que otros no lo son (factores genticos, envejecimiento).
1.5.1. Dieta y osteoporosis

El calcio presente en la dieta es uno de los mayores responsables de la consecucin de un buen
pico de masa sea al llegar a la poca de la madurez esqueltica, lo que sucede aproximadamente
a los 30 aos. Por otra parte, el calcio es el nutriente sobre el que se han realizado mayor nmero de
estudios relacionados con la prevencin de la osteoporosis.
El calcio se ingiere junto con los alimentos, su absorcin no es constante a lo largo de la vida del
sujeto: es mxima en la poca de la lactancia, disminuye en la adolescencia y alcanza sus tasas ms
bajas en la edad adulta. El destino mayoritario del calcio absorbido es la formacin del hueso (99%).
Su eliminacin tiene lugar preferentemente a travs del rin.
Con objeto de conseguir un buen pico de masa sea y prevenir las prdidas seas aceleradas
que se producen en la madurez, es conveniente cuidar la ingesta de este mineral a lo largo de la
vida, siendo las ingestas recomendadas de calcio las siguientes:
De los 4 a los 8 aos: 800 mg/da.
A partir de los 50 aos: 1500 mg/da.
La mejor fuente de calcio para el organismo es la

dieta, y ms en concreto, los productos lcteos, los
cuales tienen la ventaja de que el calcio ya est disuelto y adems la proporcin calcio: fsforo es 1:1.
Cuando la ingesta de calcio a travs de la dieta es escasa, pueden utilizarse los suplementos farmacolgicos en los cuales el calcio se formula en forma de diferentes sales absorbibles; se aconseja
que estos suplementos se ingieran en las comidas, en dosis fraccionadas, y en adultos, si es posible,
por la noche, con el fin de frenar la secrecin de paratirina.
478
La eficacia que tienen los suplementos clcicos para formar masa sea durante la adolescencia
est suficientemente demostrada; sin embargo, cunto tiempo dura esta eficacia una vez retirados
los suplementos constituye una autntica incgnita.
En la poca de la menopausia, los suplementos de calcio son importantes para evitar que se
produzca un balance de calcio negativo, con la consiguiente prdida de calcio seo; sin embargo,
durante esta etapa debe tenerse en cuenta el tratamiento que recibe la paciente osteoportica, y si
los suplementos de calcio dietticos o farmacolgicos son suficientes para la formacin del hueso;
es por ello que se aconseja determinar las cifras de calcio, vitamina D y paratirina.
La vitamina D es una hormona fundamental para la formacin y mantenimiento del hueso, ya
que aumenta la absorcin intestinal y la reabsorcin renal del calcio. Esta vitamina procede mayoritariamente del colesterol.
Habitualmente los alimentos contienen poca vitamina D; sin embargo, la sntesis cutnea en
la que interviene la radiacin solar, es ms que suficiente para cubrir los requerimientos diarios de
esta sustancia, requerimientos que se han calculado en aproximadamente 400 UI. Se ha estimado
que con una exposicin solar de 15 minutos al da en cara y antebrazos es suficiente para cubrir las
necesidades de vitamina D, por lo que su carencia en nuestro medio en personas activas es prcticamente inexistente. En personas ancianas institucionalizadas, podran requerirse suplementos
para un pequeo grupo de pacientes.
Se ha comprobado que la asociacin de suplementos de calcio (600 mg) junto con vitamina D
(400 UI) reduce el nmero de fracturas en el colectivo geritrico.
En definitiva, para prevenir la osteoporosis se ha de llevar una dieta equilibrada, evitando el
consumo de dietas hiperproteicas, las cuales se asocian a una desmineralizacin sea como consecuencia de un excesivo aporte de fsforo y de protenas, que condicionan un incremento en la
excrecin urinaria de calcio al originar un medio cido. Las dietas ricas en fibra, con alto contenido
en fitatos y cido oxlico, tambin dificultan la absorcin de calcio; sin embargo, en la prctica esto
no tiene traduccin clnica, excepto en aquellos casos en que se ingieren grandes cantidades de
fibra con la finalidad de conseguir un efecto laxante.
1.5.2. Ejercicio fsico

El ejercicio fsico practicado regularmente a cualquier edad, y especialmente en la adolescencia, es uno de los escasos factores que pueden estimular a los osteoblastos, y de esta manera, incrementar la masa sea. As pues, es posible afirmar que la prctica regular de ejercicio
en los jvenes, aumenta el pico de masa sea, al incrementar la masa sea trabecular y cortical.
No obstante, conviene recordar que en la etapa puberal deber evitarse el ejercicio excesivo,
pues puede generar trastornos en el ciclo menstrual, incluyendo perodos de amenorrea, los
cuales se asocian a una situacin de hipoestrogenismo, lo que conlleva a su vez una prdida
de masa sea.
El efecto benfico que conlleva el ejercicio fsico sobre la masa sea se pierde rpidamente
al reducir la frecuencia e intensidad de dicho ejercicio; en este sentido, la inmovilizacin prolongada, como consecuencia de enfermedad o traumatismo, disminuye la densidad mineral sea
rpidamente, habindose comprobado que tras 6 meses de inmovilizacin, la masa sea total
puede reducirse en un 30 o un 40%. La inactividad se asocia a una mayor excrecin urinaria de
calcio.
479
Con relacin al tipo de ejercicio que est ms indicado para lograr una mayor masa sea, se ha comprobado que las actividades
de sobrecarga y alto impacto, tales como ftbol, baloncesto, voleibol, jockey, rugby, danza o atletismo, se asocian con una mayor
masa sea y con cambios en las dimensiones del hueso que proveen
mayor resistencia sea; la respuesta es tanto mayor, cuanto mayor
es el impacto, sobre todo en la etapa prepuberal. Por el contrario,
aquellos ejercicios o actividades en los que no existe el estmulo de
la gravedad, tales como natacin o ciclismo, se asocian con un mejor control neuromuscular y una mayor masa muscular, aunque no
con un aumento de la masa sea. Por tanto es evidente que todas
aquellas actividades de sobrecarga, incluso simplemente caminar,
se asocian con una ganancia de masa sea.
Finalmente, y tras exponer los beneficios que conlleva la prctica regular de ejercicio, conviene
sealar que fundamentalmente en la poblacin adulta de ms edad, a estos beneficios hay que
unir la mejora sobre la fuerza muscular, la estabilidad y el equilibrio, lo que supone una menor
frecuencia de cadas, con el consiguiente riesgo de fracturas asociadas a stas.
1.5.3. Supresin de hbitos txicos

Se ha comprobado en diversos estudios que el hbito tabquico incrementa la excrecin renal
de calcio y da lugar a una menor absorcin de este mineral. En este sentido, est demostrado que
los individuos ex-fumadores presentan una densidad mineral sea intermedia entre los fumadores
y las personas que no han fumado nunca, lo que hace pensar que el efecto negativo del tabaco
sobre la masa sea es parcialmente reversible.
En lo que respecta al alcohol, es sabido que esta sustancia interfiere en el metabolismo del
calcio, habindose comprobado, adems, que la velocidad de prdida de masa sea se acelera en
personas con un alto consumo de alcohol.
Al parecer los efectos negativos del alcohol y el tabaco sobre el hueso son debidos tambin a
que ejercen un efecto txico sobre los osteoblastos.
Finalmente, la cafena cuando es consumida en exceso tambin se asocia a un mayor riesgo de
desarrollar osteoporosis, ya que esta sustancia favorece la excrecin renal y fecal de calcio.
2. Artrosis
La artrosis es el resultado de los trastornos mecnicos que desestabilizan el normal acoplamiento entre la degradacin y la sntesis de los condrocitos del cartlago articular, la matriz extracelular, y el hueso subcondral. Constituye la artropata ms frecuente en los pases desarrollados.
480

Los factores de riesgo que influyen en la aparicin y progresin de la artrosis son: edad (es el
factor de riesgo ms importante); el sexo (es ms frecuente en mujeres, a partir de los 50 aos,
porque antes no existen diferencias por sexo); la susceptibilidad gentica; la raza (es ms frecuente
en la raza blanca); la obesidad; actividad fsica continuada, persistente y de forma repetitiva sobre una articulacin; la actividad laboral (as, por ejemplo, en trabajadores con martillo neumtico
es frecuente la artrosis de codo); menopausia; la densidad mineral sea (la poblacin con osteoporosis presentan mayor riesgo de padecer artrosis de rodilla); factores nutricionales (alimentos
ricos en antioxidantes son beneficiosos para prevenir la artrosis); enfermedades sistmicas (acromegalia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hemocromatosis, enfermedad de
Wilson); factores locales.
2.2. Clnica
Las manifestaciones clnicas caractersticas son: dolor articular, rigidez, limitacin de la movilidad, crepitacin y grados variables de inflamacin local o derrame. El dolor suele ser de caractersticas mecnicas: aparece con el uso articular sobre todo al iniciar el movimiento, disminuye con
el ejercicio, y reaparece con la actividad prolongada, mejorando con el reposo. La rigidez aparece
despus de la inactividad, es moderada, y duracin menor de 15-30 minutos.
Pero la clnica depende mucho de la localizacin, as destacaremos:
Artrosis de las articulaciones interfalngicas distales: es caracterstico el engrosamiento

progresivo del dorso de la articulacin, formando los llamados ndulos de Heberden.
Artrosis de las interfalngicas proximales: en este caso la deformidad originada se denomina ndulos de Bouchard.
Artrosis trapeciometatarsiana o rizartrosis o artrosis del pulgar: suele asociarse a los

ndulos de Heberden.
Artrosis del hombro u omartrosis o artrosis glenohumeral: es una localizacin infrecuente de artrosis. Se manifiesta por dolor en el tercio superior del brazo irradiado a veces
a cuello y hasta el dorso de la mano.
Artrosis coxofemoral: es, como la rodilla, una de las formas de artrosis ms incapacitante.
Se caracteriza por dolor inguinal que aumenta con la marcha y mejora con el reposo.
Artrosis de rodilla: es muy frecuente (ms que la de cadera, aunque menos que la de manos y pies). El sntoma principal es el dolor mecnico, con rigidez, crepitacin e impotencia
funcional.
Artrosis metatarsofalngica: la ms frecuente es la de la primera metatarsofalngica,

que cursa con dolor de instauracin progresiva y limitacin de la movilidad sobre todo la
extensin.
Artrosis de la columna vertebral: afecta a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y

a las articulaciones interapofisiarias. Los sntomas ms importantes son el dolor y la rigidez
de la zona paravertebral afecta, tambin puede aparecer dolor radicular por la compresin
de las races nerviosas por osteofitos o por el prolapso de los discos degenerados. La clnica
neurolgica es ms frecuente en la columna cervical.
481
2.3. Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivos: controlar la clnica, mantener la funcionalidad de la articulacin y reducir al mximo la progresin de la enfermedad.
El tratamiento farmacolgico es sintomtico; se usa el paracetamol, los analgsicos, fisioterapia, etc. Los corticoides sistmicos no estn indicados, la administracin peri o intraarticular s
puede mejorar. Es fundamental en el tratamiento de la artrosis reducir la carga articular (perder
peso, utilizar medidas de descarga como un bastn).
Hay que considerar el tratamiento quirrgico cuando el dolor es intratable mdicamente o
cuando hay una severa alteracin de la funcin articular; sobre todo est indicada en la cadera o en
la rodilla, mediante artroplastia u osteotoma.
2.4. Valoracin de enfermera en pacientes con artrosis

En pacientes con artrosis se valora, fundamentalmente:
El sexo y la edad. La artrosis afecta con mayor frecuencia a mujeres mayores de 55 aos.
Si hay herencia de esta patologa. Parece ser que el componente familiar juega un papel
importante en esta afectacin.
La existencia de dolor, rigidez matutina, limitacin de la movilidad o deformacin.
La presencia de ndulos en las manos, sobre todo en mujeres.
Si hay crujidos articulares a nivel de las rodillas o tendencia a la flexin.
2.5. Intervenciones de enfermera en la artrosis

Las intervenciones de enfermera a pacientes con artrosis incluyen:
482
Administrar el tratamiento prescrito por el mdico (analgsico, AINES...).
Mitigar el estrs emocional con tcnicas de relajacin.
Informar al paciente de la importancia de reducir la sobrecarga articular.
Instruir al paciente sobre la necesidad de llevar a cabo ejercicios isomtricos.
Ayudar a afrontar la depresin y el deterioro de la propia imagen.
Facilitar al paciente medios de deambulacin si hiciera falta y ensearle su correcta

utilizacin.
Informar al paciente de la importancia de hacer reposo en fases agudas para la mejora de la

situacin.
3. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica, sistmica, de etiologa desconocida, que
afecta predominantemente a las articulaciones perifricas produciendo una sinovitis inflamatoria
con distribucin simtrica. Se produce destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares en fases tardas.
La prevalencia de esta enfermedad es del 1% de la poblacin general, siendo su inicio ms frecuente entre la 4 y la 6 dcada de la vida (aunque puede aparecer a cualquier edad), y afectando
a las mujeres en una proporcin 3 a 1 respecto a los hombres.
3.1. Manifestaciones clnicas

La artritis reumatoide es una poliartritis crnica. Suele comenzar de forma insidiosa, con astenia, anorexia y sintomatologa musculoesqueltica imprecisa hasta que se produce la sinovitis.
La clnica especfica aparece de forma gradual con afectacin poliarticular sobre todo de manos,
muecas, rodillas y pies, y casi siempre simtrica.
Manifestaciones articulares:
*
Dolor. Es el sntoma principal; tiene un ritmo inflamatorio, que no cede con el reposo, y se
acompaa de rigidez matutina. El dolor aumenta con la presin y la movilizacin articular.
Inflamacin articular, debilidad muscular y atrofia muscular.
Rigidez. Normalmente es mayor de una hora, y en casos graves se puede mantener

todo el da.
Deformidad. Aparece en fases avanzadas. Ejemplos: desviacin en rfaga cubital de los

dedos, dedo en cuello de cisne (hiperextensin de IFP con flexin de IFD), dedo en
botn o en ojal (flexin de IFP y extensin de IFD), dedo en martillo (flexin de IFD)
483
En cuanto a la localizacin ms frecuente: puede afectar a cualquier articulacin pero es

caracterstica: las manos (afectacin prcticamente constante), afectndose sobre todo las
interfalngicas proximales y las metacarpofalngicas (estando respetadas las interfalngicas distales). Es muy frecuente tambin la afectacin de las muecas. Otras afectaciones
pueden ser: metatarsofalngicas de los pies, los hombros, las rodillas (la ms invalidante, y
en la que hay que destacar los quistes de Baker en el hueco poplteo), los tobillos, los codos
y el esqueleto axial (parte superior de la columna) que cursa con dolor y limitacin de los
movimientos de cabeza y cuello.
484
Manifestaciones extraarticulares:
*
Ndulos reumatoideos. Pueden aparecer en cualquier rgano, pero son ms frecuentes

bajo la piel de zonas sujetas a presin, p. ej. el codo; pueden aparecer en tendones, p. ej.
en el de Aquiles. Son nicos o mltiples, inicialmente son fijos, pero cuando crecen se
hacen mviles, y son indoloros (excepto cuando se sobreinfectan).
Vasculitis reumatoide.
Manifestaciones pleuropulmonares. La ms frecuente es el derrame pleural.
Manifestaciones cardacas. La ms frecuente es la pericarditis.
Sistema nervioso. La compresin de nervios perifricos es lo ms habitual.
Afectacin ocular. La queratoconjuntivitis seca derivada de un sndrome de Sjgren secundario es la ms frecuente.
Sndrome de Felty: Es la asociacin de artritis reumatoide con: esplenomegalia, neutropenia, y a veces anemia y trombopenia.
3.2. Diagnstico
No existe ninguna prueba especfica para el diagnstico de artritis reumatoide. Se establecen
los siguientes criterios diagnsticos de artritis reumatoide:
1. Rigidez matutina de al menos una hora de duracin.
2. Artritis de tres o ms reas simultneamente, objetivada por un mdico. Las catorce reas
articulares que se pueden afectar son: interfalngica proximal derecha e izquierda, metacarpofalngica, mueca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalngica.
3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta al menos una de las siguientes reas:
carpo, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales.
4. Artritis simtrica.
5. Presencia de ndulos reumatoides objetivados por un mdico.
6. Presencia de factor reumatoide.
7. Hallazgos radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la radiografa osteoanterior de manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las reas afectadas.
Los cuatro primeros criterios deben mantenerse al menos durante seis semanas. Se precisan
cuatro o ms criterios para su diagnstico, ninguno de ellos de forma aislada permite diagnosticar
la enfermedad.
3.3. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: alivio sintomtico del dolor, disminucin de la respuesta
inflamatoria, conservacin de la capacidad funcional, resolucin del proceso patolgico, y tratamiento de las manifestaciones extraarticulares.
El reposo est indicado en las fases de actividad inflamatoria pero siempre intentando recuperar la movilidad lo antes posible. Los frmacos a utilizar:
Frmacos tiles slo para tratar los sntomas: analgsicos puros, AINES, esteroides (prednisona o equivalente).
Frmacos tiles para tratar los sntomas y para mejorar la evolucin de la enfermedad: frmacos modificadores de la enfermedad (metotrexato, sulfasalacina, leflunomida, etc.), inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida), agentes biolgicos (clase teraputica con ms capacidad para alterar el curso de la enfermedad, pues son muy eficaces
para controlar tanto la inflamacin articular como el dao estructural; etanercept, infliximab, adalimumab).
En cuanto a la ciruga, esta se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplastia, principalmente en rodilla y cadera. Se puede realizar tambin de forma ms precoz una
sinovectoma, reduciendo as el dao que el pannus sinovial (tejido de granulacin adhesivo que
desde el revestimiento sinovial se extiende al cartlago produciendo destruccin de la superficie
articular del hueso) puede desarrollar en el hueso.
485
3.4. Valoracin de enfermera en la artritis reumatoide
Valorar la presencia de dolor en el paciente (intensidad, localizacin, etc.). En la artritis reumatoidea suele aparecer dolor que se agrava con el movimiento.
Valorar la presencia de fatiga, malestar, debilidad muscular, espasmos, atrofia o contracciones. Valorar la presencia o ausencia de rigidez matutinas.
Valorar en el paciente el grado de limitacin de movimiento provocado por la enfermedad.
Valorar la presencia o ausencia de anorexia (prdida de apetito). Valorar el peso del paciente
(comprobar prdida de peso a causa de la enfermedad).
Valorar las constantes vitales del paciente. Puede aparecer fiebre escasa pero persistente.
Valorar mediante inspeccin los ndulos linfticos ya que en la artritis reumatoidea pueden
estar aumentados de tamao.
Valorar los tendones, bolsa sinovial y prominencias seas. En la artritis reumatoidea pueden
aparecer ndulos reumatoides sobre todo en manos, codos y rodillas.
Valorar el grado de necesidad del paciente para ayudarlo en la realizacin de su autocuidado.
Valorar los movimientos pasivos de las articulaciones sinoviales. Observar: la limitacin

de movimientos, rechinamiento de la articulacin con el movimiento, el dolor asociado al
movimiento.
3.5. Intervenciones de enfermera en la artritis reumatoide
486
Eliminar cualquier esfuerzo de las articulaciones afectadas y conservar la energa, utilizando

ayudas para deambular, dispositivos ortopdicos como frulas inmovilizadoras, evitando
levantar objetos pesados y manteniendo el peso ideal.
Prevenir contracturas y mantener la funcin de la articulacin, realizando ejercicios de amplitud de movimientos y de fortalecimiento muscular, utilizar dispositivos que permitan a
la persona valerse por s misma, como cubiertos adaptados y corchetes para abrocharse la
ropa. Mantener las articulaciones en posicin funcional.
Controlar el dolor y reducir la inflamacin, utilizando calor hmedo y/o compresas fras.
Administrar la medicacin prescrita por el mdico, como analgsicos, antiinflamatorios, inmunosupresores, y antirreumticos.
Mitigar el estrs emocional con tcnicas de relajacin. Ayudar a afrontar la depresin y el

deterioro de la propia imagen, proporcionando un apoyo emocional individual.
Deben de distribuirse cuidadosamente las actividades diarias, descansando de 5 a 10 minutos cada hora, y alternando las actividades sedentarias con las de estar de pie.
Es importante un sueo adecuado y una correcta postura para dormir. Debe dormir sobre
su espalda en un colchn duro, utilizando una pequea almohada. No se debe de poner la
almohada debajo de las rodillas pues esto favorece las deformidades por flexin.
Favorecer la independencia y autocuidados del paciente en la medida de lo posible.
Informar al paciente sobre los principios elementales de una dieta adecuada y la importancia de prevenir una ganancia de peso.
Mantener reposo en cama segn indicacin mdica. Evitar la rotacin externa de las extremidades utilizando para ello rollos trocantreos.
Mtodo de fijacin de trocnter para prevenir la rotacin externa de las piernas
Manejar con mucho cuidado las zonas afectadas, sujetndolas por encima y por debajo de
la articulacin. Evitar el uso de ropa de cama muy pesada.
Instruir al paciente sobre la necesidad de llevar a cabo ejercicios isomtricos y contra resistencia. Tener en cuenta la tolerancia del paciente a los programas de ejercicios y realizar
cambios segn dicha tolerancia.
Proporcionar al paciente un ambiente agradable y tranquilo, dndole la oportunidad de

que exprese sus miedos y ansiedades ocasionadas por la enfermedad.
Afrontar los cambios bruscos en el comportamiento del paciente.
4. Tumores seos
4.1. Sarcoma de Ewing
Es el cncer primitivo del mesnquima seo, de gran malignidad, de aparicin precoz y formador de clulas muy indiferenciadas.
El sarcoma o tumor de Ewing es el segundo tumor en frecuencia y la mayora aparecen entre los
10-20 aos, y es excepcional a partir de los 30 aos.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentes son las difisis de los huesos largos, fundamentalmente en el fmur, la tibia y el hmero. Asimismo, es frecuente en los huesos de la pelvis y en
otras estructuras seas (clavcula, etc.).
Es una neoplasia formada por clulas redondas de escaso citoplasma, con ncleo cromatnico,
cuyo citoplasma contiene glicgeno, ofrecen localizaciones anatmicas muy diversas, afectando
preferentemente al hueso, pero tambin puede aparecer en partes blandas y en distintos rganos,
debido a su origen embriognico de carcter conjuntivo.
487
Sarcoma de Ewing en la difisis tibial con compromiso

de la cortical y una gran masa de partes blandas
Radiolgicamente suele observarse una ostelisis infiltrativa a nivel de la difisis, y determinadas

zonas de destruccin de la cortical sea, que ocasiona evolutivamente reacciones peristicas en forma
de sol naciente o en capas de cebolla, aunque puede asimismo seguir otros patrones radiolgicos de
destruccin sea, segn sea la agresividad del mismo.
Imagen en cebolla
Con espculas
Tringulo de Codmann
Sarcoma de Ewing en sus inicios en la difisis femoral (imagen en capas de cebolla). Dibujo-esquema
donde se observa este tipo de reaccin peristica
488
En el dibujo-esquema se observan los tringulos de Codmann (uno en concreto, a nivel caudal),

que son formaciones que aparecen en la zona de destruccin cortical con reaccin peristica (por
arriba, por abajo o ambas zonas), en los tumores seos muy invasivos (sarcoma de Ewing, osteosarcoma), al no dar tiempo al hueso a que se produzca osificacin, dndose esa reaccin peristica
en los bordes de la agresin neoplsica, y visible radiogrficamente.
4.2. Osteosarcoma
Tambin denominado sarcoma osteognico, se define como un tumor maligno primario o primitivo del hueso, cuyas clulas producen osteoide, es decir, de carcter osificante (que es capaz de
formar hueso).
Resaltar que hay que diferenciarlo histolgicamente del anterior, ya que uno es formador de
clulas mesenquimatosas (previas embriolgicamente al hueso) y el osteosarcoma es formador
de hueso.
El sitio primario ms frecuente es prcticamente igualmente como en el sarcoma de Ewing,
pero con mayor tendencia a las metfisis de los huesos largos prximos a las articulaciones de
las rodillas (generalmente el fmur y la tibia), metfisis proximal del hmero y otros (huesos de la
pelvis, mandbula, costillas).
Sarcoma Osteognico de fmur, se extiende desde el hueso hacia el tejido circundante
Casi siempre da metstasis al pulmn y a la pleura, si se halla evolucionado, y suele ser la

causa de la muerte, dando radiogrficamente una imagen en placa de trax (P-A) en suelta de
globos.
Radiografa P-A de trax: obsrvese la imagen metastsica en suelta de globos
Clnicamente es muy similar al anterior, dando presencia de bultoma en la zona, dolor generalmente difuso por aumento de tamao del mismo, afectacin del estado general si se encuentra
muy avanzado y tendencia a la fracturacin del hueso (en forma de fractura patolgica).
489
Radiografa de rodilla (L): obsrvese la imagen densa con gran matriz sea
en este osteosarcoma (formador de hueso) y la destruccin de la cortical
Radiogrficamente, puede dar diferentes tipos de imgenes segn hayan sido las formas de
reaccin peristica, tales como: la imagen en cepillo por espiculado peristico, la imagen en sol
naciente o en capas de cebollaAsimismo, la cortical se destruye en el lugar donde asienta la
neoplasia en forma de apolillado o de infiltracin. Los tringulos de Codmann suelen verse a nivel
radiogrfico.
Radiografa de osteosarcoma con espiculado, en imagen en cepillo (flecha). Dibujo-esquema: donde se

observa la destruccin de la cortical y su crecimiento exterior, levantndose el periostio dando la imagen
en cepillo por reaccin espiculada del mismo, tpico en tumores malignos, como el osteosarcoma
Otra prueba de diagnstico de gran trascendencia es la gammagrafa sea, que delimita la zona
que puede ser extirpada quirrgicamente y nos informa de la posibilidad de que el tumor se haya
diseminado a otros huesos del entorno.
490
Gammagrafa de rodilla (Anterior y Posterior): Osteosarcoma localizado en extremo caudal femoral

derecho (intensa hipercaptacin del radiofrmaco con Tc-99m (MDP). Asimismo, se observan zonas
hipercaptantes en los cartlagos de crecimiento (normales)
5. Otras patologas
5.1. Espondiloartropatas inflamatorias
5.1.1. Espondilitis anquilosante
Es una enfermedad reumtica inflamatoria crnica, que
afecta sobre todo al esqueleto axial, pelvis, columna vertebral
y trax. La afectacin de las articulaciones sacroilacas es constante y caracterstica. Es ms frecuente en varones (3-4:1).
El dolor lumbar es el sntoma inicial ms caracterstico, de comienzo insidioso, de duracin mayor a tres meses, y de carcter inflamatorio, o sea, que empeora con el
reposo y mejora con el ejercicio tras un perodo de rigidez
matutina; se localiza sobre todo en regin gltea o sacroilaca y suele ser bilateral.
En cuanto a las manifestaciones extraarticulares que nos podemos encontrar son:
Uvetis anterior aguda. Es la ms habitual. Suele ser unilateral.
Afectacin cardiovascular. Sobre todo inflamacin de la raz artica.
Manifestaciones pleuropulmonares, neurolgicas, genitourinarias y amiloidosis secundaria.
491
Criterios diagnsticos
Criterios clnicos:
1. Dolor lumbar y rigidez de ms de tres meses de duracin que mejora con el ejercicio y no se alivia con el
reposo (dolor inflamatorio).
2. Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en
ambos planos: frontal y sagital.
3. Limitacin de la expansin torcica.
Criterio radiolgico:
Sacroiletis bilateral de grado 2 (estrechamiento del espacio articular, esclerosis, y erosiones), o superior, o bien sacroiletis unilateral de grado 3 (formacin de puentes seos)
o 4 (anquilosis completa de la articulacin).
El diagnstico se establece cuando el paciente cumple el
criterio radiolgico y al menos un criterio clnico.
Tratamiento
Es fundamental evitar la inmovilidad con ejercicios fsicos adaptados al paciente, siendo muy
beneficiosa la natacin. En el tratamiento mdico son fundamentales los AINES (indometacina, fenilbutazona), corticoides...
5.1.2. Artritis reactiva

Se trata de una inflamacin asptica mono o poliarticular, que aparece tras un proceso infeccioso (demostrado o sospechado) en cualquier parte del organismo, tras un perodo de latencia
menor a un mes. Habitualmente se utiliza el trmino artritis reactiva como sinnimo de sndrome
de Reiter, sin embargo, en sentido estricto, en sndrome de Reiter consiste en la asociacin de ure
tritis+conjuntivitis+artritis. Es una enfermedad propia de adultos jvenes.
En la clnica se distinguen tres fases en la evolucin de la enfermedad:
1. Fase prerreactiva: slo aparecern los sntomas propios de la enfermedad venrea o intestinal; puede ser subclnica.
2. Fase aguda: comienza tras una latencia de entre 1 y 3 semanas. Pueden aparecer las siguientes manifestaciones (destacando una trada caracterstica: la artritis, la uretritis, y la
conjuntivitis).
3. Fase crnica. Aunque la fase inicial se autolimita en unos meses, hasta el 80% tendrn enfermedad recurrente o crnica en los primeros 15 aos despus del diagnstico. As puede
aparecer: artritis, espondilitis, enfermedad ocular, uretritis y diarreas.
No existe un tratamiento especfico; los AINES, sobre todo la indometacina suelen ser eficaces
en el control de las manifestaciones. Los corticoides no ofrecen ventaja (slo a nivel intralesional, de
forma anloga a su uso en la espondilitis anquilosante). El uso de antibiticos frente a la infeccin
desencadenante no ha demostrado utilidad excepto en el caso de la uretritis por Chlamydia (con la
tetraciclina).
492
5.1.3. Artropata psorisica

Es una artritis inflamatoria que afecta al 5-8% de los enfermos con psoriasis, afecta por igual
a hombres que a mujeres. Normalmente, la afectacin articular se produce despus de aos de
afectacin cutnea.
Las manifestaciones clnicas de la artropata psorisica se pueden dividir en cinco grupos
principales:
Oligoartritis asimtrica: la forma ms frecuente. Es muy caracterstica la afectacin de las

interfalngicas distales; cuando adems se afectan las proximales se produce el llamado
dedo en salchicha.
Poliartritis simtrica: es ms frecuente en mujeres. Se diferencia de la artritis reumatoide

por la afectacin de las articulaciones interfalngicas distales y la ausencia de ndulos
subcutneos.
Espondilitis: es ms frecuente en varones. Se trata de un cuadro similar al de la espondilitis

anquilosante aunque menos invalidante.
Afectacin aislada de las interfalngicas distales.
Forma mutilante: es una artritis muy destructiva en la que se produce la reabsorcin de las
falanges, metacarpianos y metatarsianos.
El tratamiento va dirigido, por una parte, al alivio sintomtico mediante el uso de AINES o a
veces corticoides a dosis bajas, y por otra parte se usan frmacos modificadores de la enfermedad,
siendo en este caso especialmente til el metrotexate, pues es eficaz tanto para la afectacin articular como cutnea.
5.2. Artritis por microcristales

5.2.1. Hiperuricemia y gota
La gota se debe a la formacin y depsito de cristales de urato monosdico en las articulaciones, para lo cual deben existir niveles elevados de cido rico en plasma (hiperuricemia). Las causas
de hiperuricemia pueden ser:
a) Por aumento de la cantidad de cido rico producido. Esto ocurre bien debido a una mayor
cantidad de purinas ingeridas en la dieta (este es el mecanismo menos frecuente), o bien
por aumento de las purinas endgenas, como ocurre en el curso de enfermedades hematolgicas mielo y linfoproliferativas, mieloma, y otros tumores, sobre todo despus de la
quimioterapia por la destruccin celular que se produce.
b) Por la disminucin de la excrecin renal. Es la causa ms frecuente de hiperuricemia y gota.
Se puede producir por el uso de frmacos como diurticos, cido nicotnico, etambutol, o
ciclosporina; tambin en la intoxicacin por plomo (gota saturnina).
En la actualidad, se considera la hiperuricemia como parte del sndrome de resistencia a la
insulina (caracterstico cuadro de gotoso, obeso, con HTA e hiperlipemia).
c) A veces coexisten ambos mecanismos. Por ejemplo es el caso del alcohol.
493
La secuencia clnica habitual suele ser la progresin desde hiperuricemia asintomtica,

artritis gotosa aguda, gota intercrtica, y gota crnica (con formacin de tofos). La artritis gotosa aparece como ataques interrecurrentes de artritis monoarticular. El primer ataque suele
aparecer por la noche, de forma aguda, con dolor intenso y signos importantes de inflamacin, frecuentemente con febrcula asociada, y que suele remitir incluso sin tratamiento en
unos das.
Tras el primer ataque se produce un segundo antes de los dos aos. A los periodos entre las
crisis se le conoce como gota intercrtica. Sin tratamiento se puede llegar a una situacin crnica
llamada gota tofcea crnica, que se caracteriza por los tofos que son granulomas que se forman
alrededor de los cristales de urato monosdico.
El tratamiento debe ir dirigido al control de los sntomas de la artritis gotosa aguda, a
la prevencin de prximos ataques, y a la reduccin de los niveles de cido rico en plasma
para conseguir la disolucin de los cristales de urato en los tejidos. El tratamiento de la artritis
aguda se hace con medidas generales como son el reposo de la articulacin, y con frmacos,
teniendo en cuenta que en este momento se deben evitar cambios en la uricemia, por lo que
no se deben usar hipouricemiantes; los AINES son los frmacos ms empleados, sobre todo
la indometacina a dosis de 50 mg/8 horas, y destacando que se evitar el uso de AAS por su
efecto hiperuricemiante a dosis bajas y uricosrico a dosis altas; tambin se pueden usar los
corticoides, especialmente si hay contraindicacin para el uso de AINES. La colchicina se usa
a dosis de 1 mg/6-8 horas el primer da, con reduccin progresiva hasta pauta de profilaxis en
72 horas, que consiste en dosis de 1 mg/da durante 6-12 meses despus del ataque; es muy
frecuente la diarrea como efecto secundario de este frmaco. En cuanto al tratamiento de la
hiperuricemia, se debe hacer en pacientes con artritis aguda recidivante, en artritis gotosa con
nefrolitiasis, y artropata crnica tofcea, tambin como profilaxis del sndrome de lisis tumoral se hace tratamiento hipouricemiante. Este tratamiento se debe hacer cuando ya no existe
ningn sntoma ni signo de inflamacin y habiendo comenzado ya a tomar colchicina como
profilaxis. La forma de reducir los niveles de uricemia puede ser: mediante la disminucin de
la sntesis del cido rico: es el mecanismo del alopurinol; o mediante la eliminacin renal
forzada del mismo: es el mecanismo de los frmacos uricosricos. Las indicaciones de uno u
otro son las siguientes:
El alopurinol se usa en: gota por hiperproduccin de cido rico, nefrolitiasis, tofos, insuficiencia renal (aclaracin de creatinina < 80 ml/min).
Los uricosricos (sulfinpirazona, probenecid) se usan en: hiperuricemia atribuible a un

descenso de la excrecin de cido rico, edad menor de 60 aos, buena funcin renal, ausencia de antecedentes de nefrolitiasis.
El tratamiento no medicamentoso se basa en disminuir de la dieta los alimentos ricos en purinas, evitar el alcohol y mantener un peso adecuado.
5.2.2. Condrocalcinosis o pseudogota

Esta enfermedad se debe al depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado en el
cartlago articular, en la sinovial, y en los ligamentos y los tendones periarticulares. Es ms frecuente en las mujeres, y sobre todo en edad muy avanzada.
Se considera gran imitadora de distintas enfermedades reumticas. Generalmente, este depsito de cristales de pirofosfato clcico suele ser asintomtico, pero a veces produce un cuadro
de artritis aguda muy similar a la gota, por eso se denomin en un principio a esta enfermedad
494
pseudogota. En ocasiones, puede provocar un proceso articular crnico muy destructivo. Por tanto,
lo ms frecuente es que este depsito sea asintomtico, pero en caso de ser sintomtico, se distinguen dos cuadros clnicos diferentes:
Artritis aguda (o pseudogota): en esta forma la articulacin ms afectada es la de la rodilla,

seguida de la del carpo, hombro, tobillo, codo, y articulaciones de manos y pies.
Artritis crnica (o condrocalcinosis): se trata de un cuadro similar a la artrosis pero de diferente localizacin, afectando a articulaciones metacarpofalngicas, mueca, codo, hombro, y
tobillo, con una distribucin simtrica y progresiva.
El diagnstico se establece por la visualizacin en el lquido sinovial (que en este caso sera de caractersticas inflamatorias) de cristales romboidales con birrefringencia dbilmente
positiva.
El tratamiento no es especfico, usndose AINES, colchicina, o inyeccin intraarticular de
corticoides.
5.3. Artritis spticas

5.3.1. Artritis sptica no gonoccica
Se produce por la colonizacin de un germen en una articulacin. La afectacin, la mayora de
las veces, es monoarticular y aguda. La va de infeccin ms frecuente es hematgena.
En la etiologa de la artritis sptica hay que tener en cuenta que el germen responsable depende tambin de la va de infeccin; por ejemplo, en las mordeduras humanas los grmenes frecuentemente son anaerobios, en la infeccin protsica hay que considerar al S. epidermidis adems del
S. aureus y en los adictos a drogas por va parenteral (grupo cada vez ms frecuente dentro de las
artritis pigenas) el microorganismo ms frecuente es el S. aureus.
Para el diagnstico se recurre al lquido sinovial que es de tipo sptico o infeccioso. La tincin
de Gram es positiva en 75-90% de cocos grampositivos, y en ms del 50% de bacilos gramnegativos. El cultivo del lquido sinovial confirma el diagnstico en la mayora de artritis bacteriana no
gonoccica.
La clnica suele caracterizarse por una artritis monoarticular que afecta a las llamadas articulaciones de carga siendo la ms frecuente la rodilla seguida de la cadera. El sntoma ms importante
es el dolor excepto en los lactantes donde predominan los sntomas de sepsis.
El tratamiento se hace mediante antibiticos parenterales cuya eleccin se debe hacer en funcin del gram y reconsiderarse tras los resultados del cultivo. Es importante en el tratamiento de las
artritis spticas el reposo de la articulacin y el drenaje del pus articular.
5.3.2. Artritis sptica gonoccica

Es la causa de artritis bacteriana en jvenes y adultos menores de 40 aos, sobre todo en caso
de promiscuidad sexual o antecedentes de infeccin venrea en el ltimo mes.
En cuanto a la clnica, da lugar a poliartralgias migratorias, tenosinovitis y lesiones cutneas.
Las articulaciones ms afectadas frecuentemente son la rodilla, hombro, mueca e interfalngicas.
495
El tratamiento de eleccin en gonococos sensibles es la penicilina. La hospitalizacin y administracin parenteral del antibitico se hace cuando el paciente no colabora, en caso de artritis
monoarticular purulenta y si hay dudas diagnsticas.
5.3.3. Artritis sptica monoarticular crnica

En este grupo incluimos la artritis tuberculosa, la brucelsica, la mictica:
Artritis tuberculosa. Se trata de una artritis monoarticular crnica que se localiza con mayor frecuencia en las articulaciones de carga como son la rodilla, la cadera o el tobillo y
existe una afectacin poliarticular, que es la llamada enfermedad de Ponce, una poliartritis
simtrica que aparece en tuberculosis viscerales.
Artritis brucelsica. Puede presentarse como una artritis aguda, crnica o recurrente, pero
suele tratarse de una monoartritis que afecta a las grandes articulaciones de los miembros
inferiores, principalmente rodillas.
Artritis mictica. La infeccin por Cndida produce una monoartritis granulomatosa crnica que se localiza en grandes articulaciones, y que suele ser secundaria a ciruga, inyecciones intraarticulares, o por diseminacin hematgena.
6. Traumatismos msculo-esquelticos: fractura,

amputacin, esguince, luxacin y otros
6.1. Amputacin de miembros
La amputacin (del lat. amputatio, -onis), viene definida como la separacin espontnea, traumtica o quirrgica de un miembro o de parte de l, o de cualquier parte saliente del organismo.
Podemos encontrar distintos tipos de amputaciones:
Abierta: Amputacin que permite el drenaje adecuado del tejido daado. Se practica
cuando hay infeccin o se puede producir.
Cerrada: Amputacin que se cierra por segunda intencin, dejndose dos colgajos que
sirven de cierre. Indicada cuando no hay riesgo de infeccin.
Veamos ms explcitamente un tipo determinado de amputacin.
6.1.1. Amputacin del miembro inferior

La amputacin del miembro inferior se puede realizar al nivel de: pie, tobillo, pierna, rodilla,
muslo, cadera.
La eleccin del nivel a partir del cual se realizar la amputacin depender de la patologa que
le afecte, as como del grado de la lesin.
Las patologas que pueden indicar la amputacin: traumatismos, tromboflebitis, arteriosclerosis, gangrena gaseosa, tumor maligno, necrosis tisular, insuficiencia vascular perifrica, etc.
496
La preparacin psicolgica del paciente que ser sometido a una amputacin es primordial.
Corresponde al personal mdico informar al paciente del proceso que va a sufrir; as como en cualquier intervencin quirrgica, es el facultativo el encargado de exponer los logros y riesgos que
conllevan la intervencin, sin olvidar, por su parte, la exigencia del consentimiento informado del
paciente para ser sometido a ella.
La notificacin, de lo que en breve podr ser una realidad, se deber realizar de modo progresivo, reforzando, en especial, la ayuda de la que disfrutar despus del proceso.
A excepcin de las situaciones de urgencia, la preparacin fsica en el paciente es de gran importancia, ya que puede garantizar una mejor recuperacin o adaptacin a la nueva situacin.
Una vez realizada la intervencin, la participacin del DUE se encaminar a disipar las dudas del
paciente y su recuperacin fsica. Durante los primeros das tras la operacin se le incentivar a la
realizacin de ejercicios respiratorios, para prevenir la retencin de secreciones, en especial en pacientes de avanzada edad, as como la movilidad del miembro sano para evitar la estenosis venosa
y posteriores accidentes vasculares.
6.1.2. Valoracin de enfermera en pacientes amputados

En pacientes amputados se valora, fundamentalmente:
Las constantes vitales, ya que en el postoperatorio inmediato suelen estar alteradas.
El vendaje, por si hubiera hemorragias.
Posibles cambios de color, maceraciones o prdidas de algn punto de sutura en el mun.
La existencia de dolor y tipo del mismo.
El nivel de movilidad 48 horas despus de la intervencin.
El conocimiento que tiene el paciente sobre sus cuidados posteriores.
La dureza de la cama del paciente para su mejor movilidad en la misma.
La posibilidad de aparicin de cambios de humor o depresin en relacin con la prdida del

miembro.
6.1.3. Intervenciones de enfermera en pacientes amputados

En el periodo postoperatorio es muy importante la toma de constantes hasta que consideremos que stas estn normalizadas, por lo que su revisin se realizar en tiempo ms espaciado.
Visualizaremos con frecuencia el vendaje, que en cualquier momento puede presentarse manchado con signo de hemorragia, tras una aparente normalizacin de las constantes que, en caso afirmativo, se encontrarn:
Tensin arterial: disminuida.
Pulso: rpido y filiforme.

*
Reduccin del edema: para ello se debe colocar el mun en posicin elevada en una
superficie dura (podemos elevar los pies de la cama), al menos durante las primeras
veinticuatro horas.
Someter a cambios posturales cada 2 o 3 horas a aquellos pacientes con capacidad

limitada durante el postoperatorio, para evitar lceras por presin.
497
La primera cura se realizar segn protocolo, revisando detenidamente la posible presencia, en la piel circundante a la sutura, de cambios de color, maceraciones, tumefaccin, prdida de algn punto de sutura, etc.
La administracin de analgesia y antibioterapia ser por prescripcin facultativa.
Se debe incentivar al paciente a que se levante de la cama a las 48 horas posteriores a

la intervencin, para imposibilitar la aparicin de complicaciones. El paciente sentir
miedo. El DUE debe supervisar la movilizacin del paciente.
El paciente puede ser recepcionado no presentando una venda en el mun, sino una escayola,
para lo cual, los cuidados de enfermera son:
1. La presencia de inflamacin en la zona tras la operacin es normal, debido al trauma sufrido. Posteriormente esta tumefaccin ir disminuyendo, lo que puede provocar que la
escayola se salga del mun, por lo que procederemos rpidamente a vendar con venda
elstica, hasta que pueda ser observado por el cirujano, y posterior fijacin de otra escayola.
Funciones de la aplicacin de la escayola: previene las contracturas, evita el edema postoperatorio, reduce el dolor, contribuye a la homeostasis y ayuda a una ms temprana
autonoma.
2. Si surge la presencia del dolor fantasma se aplicar presin o calor seco o hmedo sobre el
mun y se valorar la administracin de analgsicos (gabapentina).
Qu es el dolor del miembro fantasma?
El Fenmeno del Miembro Fantasma de los amputados, segn Borstein, se da en el 8 al 12%
de los amputados. Aparece poco despus de la ciruga o bien en un periodo de tiempo
comprendido entre los tres y seis meses. Constituye una percepcin del miembro ausente,
se perciben sus movimientos, se advierten parestesias en l y dolores que pueden llegar a
ser muy intensos, pudiendo, incluso, provocar el suicidio en quien lo padece.
P. Schilder ha observado en el Fenmeno del Miembro Fantasma no slo la existencia de
sensaciones tctiles y kinestsicas que lo definen, sino que, casi siempre, hay imgenes
pticas relativas al fantasma.
Curiosamente, el miembro fantasma se desplaza, duele, etc., pero nunca palpa objetos, de
forma que lo que prcticamente jams se ha observado en l son las alucinaciones estereognsticas (R. Tissot).
3. El vendaje compresivo para moldear el mun se debe realizar despus de retirar las
suturas.
4. Se le indicar su correcta posicin tanto en la cama como en el silln, fundamentalmente,
si se dirige a personas mayores de 60 aos.
a) Recomendaciones de la posicin en la cama. Indicar al paciente que se acueste en decbito supino, intentando que el mun descanse en una posicin cmoda y relajada
sobre el colchn. La cama del paciente debe tener una base dura, para una mejor movilidad del mismo.
b) Recomendaciones de la posicin en la silla. La silla deber cumplir una serie de requisitos
que favorezcan la comodidad del paciente. sta tendr asiento duro y respaldo vertical.
El tiempo durante el cual el paciente estar levantado, inicialmente, depender de las
condiciones fsicas del individuo, recomendando no excederse de las dos horas.
498
La nueva imagen que el paciente recibe de s mismo puede hacerle pensar que ya no es el que
era. Se le explicar que su vida no se acaba ah, informndole de los avances que existen en materia
de ortopedia, tal es el caso de la implantacin de prtesis. Se le remitir al personal especializado.
La prtesis es un aparato o instrumento que se utiliza para reemplazar la funcin de un rgano o
estructura anatmica lesionada, algunas veces con fines puramente estticos.
6.2. Fracturas
La fractura es una interrupcin de la continuidad de un hueso y se define segn su tipo y magnitud.
Estas lesiones tienen lugar cuando el hueso se ve sometido a esfuerzos mayores de los que pueda soportar.
Las fracturas pueden depender de golpes directos, fuerzas aplastantes, movimientos repentinos de torsin, contracciones musculares muy fuertes y por patologa propia del hueso (gran debilitamiento por descalcificacin o por un tumor seo).
Aunque el hueso es el que sufre la rotura, las estructuras adyacentes tambin se ven afectadas,
ocasionando edemas en tejidos blandos, hemorragia muscular y articular, luxacin, rotura de tendones, rotura de nervios y lesiones vasculares. Las vsceras tambin pueden verse afectadas por la
fuerza que origina la fractura o por fragmentos de la misma.
Los huesos tienen cierta elasticidad que les permite absorber presiones potentes hasta un punto dado sin romperse.
Las fuerzas que ocasionan las fracturas se clasifican en:
Fuerza directa. Una fuerza violenta de alta energa con potencia suficiente para ocasionar
fracturas graves. Incluye:
*
Fuerza en cua, que fractura el hueso e impulsa un fragmento dentro de otro o dentro
de la articulacin.
Fuerza de compresin, que impulsa los huesos y los introduce mutuamente, con lo cual
se produce una fractura incompleta, de manera que la corteza se rompe en un lado y
hay seccin en el lado contrario.
Fuerza de aplastamiento, que rompe los huesos en fragmentos.
Fuerza indirecta. Una fuerza menos violenta con poca energa que fractura los huesos a
cierta distancia en el sitio en que se aplic. Incluye:
*
Fuerza de torsin, que es aquella que gira al hueso con potencia suficiente para romperlo.
Fuerza de cizallamiento tangencial, que es la fuerza que se ejerce cuando parte de un

hueso queda fijo y hay una fractura de la zona por arriba o por debajo.
Fuerza de anulacin, que es la que se ejerce con un ngulo tal que en l precisamente se
fractura el hueso.
6.2.1. Tipos de fracturas

Una fractura completa consiste en la interrupcin de la continuidad total del hueso en sentido
transverso y es frecuente que se acompae de desplazamiento del hueso con respecto a su posicin
normal. En una fractura incompleta la rotura abarca slo una parte del corte transverso del hueso.
499
Dependiendo de la afectacin que sufra la piel podremos hablar de fractura cerrada (fractura
simple), que no perfora la piel, en tanto que la fractura abierta (fractura compuesta) se acompaa
de salida del hueso por piel o mucosa. Las fracturas abiertas se clasifican en grados: la de grado I
es una herida abierta de menos de 1 cm de longitud; la de grado II es de mayor dimetro sin lesin
extensa de los tejidos blandos y la de grado III es ms grave, con lesin amplia de tejidos blandos
y alto grado de contaminacin.
Las fracturas tambin se describen, segn la posicin anatmica de los fragmentos, como fracturas desplazadas y no desplazadas.
Los siguientes son tipos especficos de fracturas:
En rama o tallo verde: el hueso diafisiario se fractura en la cortical sometida a tensin (convexidad), permaneciendo la cortical y el periostio del lado sometido a compresin (concavidad) relativamente intactos. Caracterstica en los nios.
Transversa: la que tiene lugar en ngulo perpendicular al eje longitudinal del hueso.
Oblicua: la que ocurre en ngulo agudo con relacin al eje del hueso (menos estable que
la transversa).
Doble: la que ocurre en dos puntos del hueso.
Transversal
Espiroidea
En ala de
mariposa
Oblicua
Corta
En tallo
verde
Oblicua
Larga
Por compresin
longitudinal
Longitudinal
Conminuta
Tipos de
fracturas
500
Con avulsin: los fragmentos se han desplazado de su posicin normal por potentes contracciones musculares o resistencia de ligamentos.
Acaballada: hay cabalgamiento de fragmentos, con acortamiento de la longitud total del

hueso.
Segmentarias: fracturas en zonas vecinas con un fragmento central aislado.
Estrellada: la que presenta un foco del cual se irradian fisuras.
Extra o intracapsular: la que es prxima o afecta directamente a una articulacin por su

cpsula articular.
Intrauterina: la que es congnita.
En espiral: la que implica torsin sobre el eje longitudinal del hueso.
Conminuta: la que se acompaa del desprendimiento de varios fragmentos seos.
Con hundimiento: la que incluye depresin de uno o ms fragmentos seos como ocurre
a menudo en las fracturas faciales y craneales.
Por compresin: la causada por presin, como se observa en las fracturas vertebrales.
Patolgica o espontnea: la que tiene lugar en un rea o parte enferma del hueso (por
presencia de quistes seos, enfermedad de Paget, metstasis seas, etc.).
Por arrancamiento: la que resulta de la traccin que ejerce un ligamento o tendn sobre el
hueso afectado.
Epifisiaria: la que ocurre en la lnea de unin de la epfisis con la difisis.
Impactada: la que un fragmento de hueso se encaja firmemente en otro.
6.2.2. Cmo cicatrizan los huesos

La curacin de un hueso fracturado comprende cinco fases bsicas: la formacin del hematoma, la proliferacin celular, la formacin del callo, la osificacin y la consolidacin y remodelado.
Estas cinco fases se pueden superponer y no existe una divisin clara entre ellas. Son tambin diversos los factores que influyen en la duracin y resultados del proceso de curacin:
Formacin del hematoma. Inmediatamente despus de producirse la fractura se forma un

hematoma que forma una malla de fibrina la cual proporcionar la estructura sobre la que
crecer el tejido de granulacin.
Proliferacin celular. Una vez establecida la malla de fibrina, las clulas de tejido conectivo
(fibroblastos) y los capilares se infiltran en ella y la refuerzan. Los leucocitos rodean y contienen la red. La lesin o traumatismo del periostio estimula la formacin de osteoblastos
(clulas formadoras de hueso). Los osteoblastos infiltran y fortifican la red de fibrina.
Formacin del callo. A los 6-10 das de la lesin, los fibroblastos comienzan a formar un
callo provisional a partir de tejido de granulacin. El proceso se caracteriza por la formacin
de hueso o cartlago a partir de los fibroblastos. Los fibroblastos que se encuentran debajo
del periostio y cerca de los capilares generalmente forman hueso. Por el contrario, los fibroblastos internos que se encuentran lejos de los capilares, suelen formar cartlago. El callo
alcanza su tamao mximo generalmente a los 14-21 das.
Osificacin. Entre la tercera y dcima despus de la fractura, los vasos sanguneos recin formados empiezan a depositar sales de calcio en la zona afectada, osificando el callo seo. Tras la
osificacin se puede considerar que el proceso de curacin ha completado su parte esencial.
Consolidacin y remodelado. Mientras contina el depsito de sales de calcio, comienza

la reabsorcin del exceso de callo. La musculatura y las tensiones debidas a la carga del
peso del cuerpo determinan este proceso de forma que el hueso ser ms fuerte en aquellas zonas que acostumbran a soportar las mayores tensiones.
Los motivos que pueden obstaculizar o impedir la formacin del callo pueden ser diversos: el retardo de consolidacin o unin retardada por rotura o desgarro del callo por actividad excesiva, por
edema en la zona que impide el paso de nutrientes, por inmovilizacin ineficaz, ante la existencia
de un foco de infeccin en la fractura y por desnutricin del paciente.
501
Tambin puede ser que no ocurra la unin del hueso. La falta de consolidacin despus de un
periodo muy largo, puede deberse a la prdida excesiva de sustancia sea en el momento de la
lesin, a la necrosis del hueso debido al insuficiente riego sanguneo o por la existencia de anemia,
desequilibrio hormonal u otros trastornos sistmicos.
6.2.3. Signos y sntomas

Los signos y sntomas de las fracturas consisten en dolor, prdida de funcin, deformidad, acortamiento, crepitacin, hinchazn local y cambios de color.
El dolor es continuo y se intensifica hasta que se inmovilizan los fragmentos seos. El espasmo muscular que acompaa a la fractura es una forma natural de inmovilizacin para
reducir al mnimo el movimiento ulterior de los fragmentos de la fractura.
Despus de la rotura del hueso, la parte afectada no puede emplearse y tiende a moverse
en forma no natural (movimiento en falso) en vez de permanecer rgida como lo hace normalmente. El desplazamiento de los fragmentos en fracturas del brazo o la pierna origina
una deformidad visible o palpable de la extremidad, que se aprecia por comparacin con el
miembro contralateral normal. La extremidad afectada no funciona de manera apropiada
porque la funcin muscular normal depende de la integridad de los huesos en que se insertan los msculos.
En las fracturas de huesos largos tiene lugar un acortamiento de la extremidad por la contraccin de los msculos que se insertan por arriba y por debajo del sitio de fractura. Los
fragmentos pueden presentar traslado de 2,5 a 5 cm.
Palidez y edemas locales.
El paciente adopta una posicin de proteccin de defensa.
Cuando se examina la extremidad por palpacin, suele haber una sensacin de chasquido
o crepitacin sea por la friccin de los fragmentos seos entre s.
La hinchazn y cambios de color localizados de la piel pueden deberse a traumatismo y

hemorragia consecutivos a la fractura. Estos signos pueden no aparecer hasta horas o das
despus de la lesin.
No todos los signos y sntomas sealados estn siempre presentes en una fractura. Muchos
no ocurren en las fracturas lineales o fisuras. El diagnstico de fractura depende de los sntomas y
signos fsicos, as como de las radiografas.
6.2.4. Valoracin de enfermera en paciente con fracturas

El paciente con posibles fracturas, se valorar no slo desde el punto de una posible afectacin
sea, sino tambin por la ms que posible afectacin neurovascular.
En el paciente con fractura hay que valorar la existencia de los siguientes signos y sntomas:
502
Dolor. Determine la localizacin y si parece que ste mejora o empeora. Recuerde que el
dolor se agrava al aumentar el edema por compresin nerviosa, falta de aporte sanguneo
y lesin de las partes blandas. La mayora de los enfermos inconscientes responden a estmulos dolorosos.
Pulso: Valore los pulsos perifricos, especialmente los distales a la zona lesionada. Compare
siempre los pulsos bilateralmente para detectar cualquier discrepancia entre ellos.
Parestesia. Toque con suavidad, pinche con una aguja o pellizque la zona afecta, tanto
proximal como distal a la lesin. Observe si existe aumento, disminucin o prdida de la
sensibilidad, entumecimiento u hormigueo. Compare con zonas del lado indemne. La presencia de parestesias indica lesin local, cerebral o medular.
Palidez o cianosis en manchas. Observe el lugar donde aparecen la palidez o la cianosis

en relacin con la lesin. Por encima de ella estos signos indican trastorno venoso y por
debajo trastorno arterial.
Parlisis. En las fracturas de brazos o piernas, valore la movilidad de la primera articulacin

distal a la fractura. Si el miembro ya est enyesado, examine la movilidad de los dedos de
la mano o del pie. Para detectar lesiones en la mdula espinal, compruebe la movilidad
de todas las extremidades. La presencia de parlisis puede determinar lesin de un nervio
perifrico, de la mdula espinal o del cerebro.
6.2.5. Intervenciones de enfermera en las fracturas

El paciente con fracturas deber recibir una serie de cuidados que variarn en funcin del tipo
de fractura y si hay alguna patologa asociada.
6.2.5.1. Intervenciones de enfermera en la fractura cerrada

A los pacientes con fracturas simples se les alienta a reanudar sus actividades usuales tan rpido como sea posible. La curacin de la fractura y la restauracin de toda resistencia y movilidad
puede tardar meses. Se instruye al enfermo sobre la forma de controlar la hinchazn y el edema
relacionados con la fractura y el traumatismo de tejidos blandos. Tambin se le alienta para que
realice actividades dentro de los lmites aconsejables segn su inmovilizacin. El reposo en cama
ser el mnimo y se iniciar la prctica de ejercicios para recuperar el estado correcto de tonicidad
muscular en los sanos. Tendremos que instruir al sujeto en el uso de dispositivos auxiliares como
son las muletas, andadores, etc. Tambin se elaborarn planes para conseguir que la vivienda de la
casa sea un lugar seguro para el paciente discapacitado.
Se proporcionar informacin al paciente sobre todo aquello que reclame (posibles complicaciones, medicacin y un correcto seguimiento mdico).
6.2.5.2. Intervenciones de enfermera en la fractura abierta

En la fractura abierta hay riesgos evidentes de infeccin y por lo tanto de complicaciones como
seran osteomielitis, gangrena gaseosa y ttanos. Se pretender minimizar las probabilidades de
infeccin de la herida, tejidos blandos y hueso.
El paciente entrar en quirfano con el fin de limpiar la herida a fondo (para ello se desbridar
la herida eliminando tejidos desvitalizados y materia extraa y a continuacin se lavar la herida).
La desbridacin de la piel y msculos se realizar por observacin macroscpica o a simple vista.
La piel deber tener un color normal y sus bordes sangrarn y el msculo deber contraerse con
estmulos de la pinza de diseccin. El desbridamiento seo ha sido muy controvertido por lo que a
sus riesgos de infeccin se refiere. En la valoracin vascular se puede llegar a sopesar la necesidad
de la realizacin de una arteriografa o una angiografa.
503
Asimismo obtendremos muestra para cultivos y estudio de sensibilidad a antibiticos. En ocasiones se realizar un injerto seo en aquellas zonas en que pudiera estar indicado para, a continuacin, reducir y estabilizar la fractura. Se completa la reparacin de los vasos sanguneos daados,
tejidos blandos, msculos, nervios y tendones. Se eleva la extremidad para reducir los edemas y se
tomar repetidamente la temperatura en busca de una posible infeccin.
El cierre primario puede no realizarse debido al edema y posible isquemia, drenaje restringido
de la herida e infeccin anaerobia. En heridas muy contaminadas deben dejarse abiertas, tratarse
estrilmente y no cerrarse hasta que se determine que el rea no est infectada. Se administra profilaxis antitetnica y se da una amplia cobertura antibitica. Las heridas se cierran por sutura o por
injertos autgenos de piel o colgajos en cinco a siete das.
En las fracturas abiertas existen una serie de clasificaciones diferentes, en funcin del autor, y
en ellas se valora el tamao, afectacin de partes blandas y segn la fuerza que la produjo. Son los
autores Gustilo, Byrd y Swartz los que realizaron sendas clasificaciones cada uno por separado.
6.2.5.3. Intervenciones de enfermera en las fracturas de nios

En el caso del nio fracturado hay que prestar una especial atencin, pues son muy frecuentes
y se plantean una serie de problemas en relacin con diferentes puntos:
1. El nio tiene unas caractersticas biolgicas particulares porque su esqueleto an est
creciendo.
2. Desde el punto de vista etiolgico existen variedad de lesiones de origen diverso (accidentes comunes, politraumatismos, lesiones por abuso, etc.).
3. El tratamiento de las fracturas del nio siempre ha sido ortopdico y no quirrgico, es decir,
mediante inmovilizaciones. Actualmente se sopesan los hechos de la prdida de escolaridad durante un largo periodo y los costes econmicos, por lo que en determinados casos
se llegan a estabilizar quirrgicamente.
4. Las complicaciones de las fracturas infantiles no son muy frecuentes, y estn relacionadas
con la misma fractura a nivel de la placa de crecimiento o con infecciones postquirrgicas o
lesiones asociadas.
Los huesos del nio son inmaduros lo que da lugar a algunos tipos de fracturas slo encontrables en edad peditrica, como seran las fracturas en tallo verde y las deformaciones plsticas. Otra lesin tpica es la que afecta a la placa de crecimiento o cartlago de conjuncin. Es muy
importante llegar a entender que la observacin en el nio debe hacerse por completo y muy
pacientemente, pues puede aparecer cojera y no dolor a la exploracin. Junto a lo anteriormente
comentado hay que entender que el personal se responsabiliza del nio-paciente por lo que ser
necesario la peticin del consentimiento informado.
6.2.5.4. Complicaciones de la inmovilizacin con yeso

La mayor parte de las fracturas se tratan mediante inmovilizaciones con vendaje de yeso, por lo que
en los cuidados de enfermera habr que prestar especial cuidado a las complicaciones ms frecuentes:
504
lceras cutneas por arrugas del yeso sobre la piel. Se producen por mala proteccin de
los relieves seos, apoyo precoz y por introducir cuerpos extraos entre piel y el yeso.
Mala posicin del miembro (pie equino, por ejemplo).
Edema distal. El yeso debe ser firme y acolchado para evitar la descompresin si el edema
bajara en das posteriores, llegando a ser necesario el cambio por otro que no se movilice.
Problemas vasculares:
*
Venoso: Edema y cianosis en la parte distal del miembro, por lo que habr que prestar
especial cuidado a ello (elevacin del miembro y movilizacin digital).
Arteriales: Si existe palidez, dolor y ausencia de pulso

es una urgencia mdica inmediata.
Lesiones nerviosas.
Problemas relacionados con la extraccin del yeso:

*
lceras por cortes con la sierra.
Se retiran con cizalla.
6.2.5.5. Otras inmovilizaciones

Las posibles indicaciones de tratamiento en las fracturas de miembros gravemente lesionados
son entendibles al observar esta tabla:
Opciones
Traccin simple
Traccin
suspensin
Yesos
Fijacin externa
Indicaciones
Temporal. Cirujano
inexperto. Lesin nica
Temporal en lesiones
abiertas tratables por clavos
Frac. apenas desplazadas de
muecas o tobillos
Lesiones graves de
partes blandas
asociadas a fractura.
Fractura pelvis y
ausencia de huesos
Osteosntesis
Frac. intraarticulares de
antebrazos y fmur prox.
Clavo
intramedular
Frac huesos largos
Ventajas
Rpido. No ciruga. Ideal
Desventajas
Paciente a menudo
inmvil. Fijacin rgida
o no rgida
Aumenta movilidad del

paciente
Rpido e ideal
Atrofia por desuso. Poca

rigidez y puede comprimir
No comprime. Fijacin
Pesado e incmodo.
estable. Articulaciones liPseudoartrosis
bres. Paciente se moviliza
Largo tiempo quirrgico.
Cuerpo extrao.
Imposibilidad de carga
Estable. Herida pequea. Requiere intensificador
Movilidad del paciente
de imgenes y maestra
El ms estable.
Permite movilizacin
505
6.2.5.6. Problemas derivados de la inmovilizacin

Es conveniente conocer que para evitar los problemas derivados de una inmovilizacin tambin hay que actuar con una serie de cuidados:
Para evitar problemas del aparato cardiovascular (aumenta la incidencia de trombosis

venosa profunda, embolia pulmonar y aumenta el trabajo cardiaco):
*
Para evitar la disminucin del reflejo tusgeno y de la profundidad ventilatoria con lo que
se favorecen el acmulo de secreciones bronquiales:
*
Se ayudar al paciente con ejercicios de movilizacin activa y pasiva y ejercicios isomtricos de las extremidades, as como la frecuente realizacin de cambios posturales en
aquellos pacientes en los que sus limitaciones lo indiquen.
Adems de los cuidados anteriores se evitar la neumona hiposttica haciendo que el

paciente tosa y respire profundamente a intervalos regulares.
Tendremos que evitar la prdida de la integridad cutnea producida por fricciones, presin o deslizamiento y por el aumento de la isquemia tisular:
*
Mantendremos la piel seca y limpia para evitar las lceras por presin. Se realizarn
cambios posturales llegando a emplearse, si fuera necesario, los cojines de flotacin,
cojines neumticos alternantes y almohadillas de piel de cordero. Podran incluso llegar
a ser necesarias camas especiales para girar al paciente de decbito prono a decbito
supino (dichas camas seran los bastidores de Stryker o Foster, que permiten el movimiento horizontal en dos posiciones, la cama Circolectric que permite ms movimientos, la cama Roto Rest equipada con unos paquetes y correas de soporte, cama Clinitron
que es un sistema de soporte de flujo de aire y por ltimo la cama basculante y giratoria
de Egerton Stoke Mandeville).
El estreimiento es una complicacin de la inmovilizacin por lo que se estimular al paciente dentro de lo posible para que se mueva y vuelva en la cama. Se observar la ingesta
de paciente y, si es correcto el aporte de lquidos (de 2500 a 3000 ml /da) y administrar al
paciente agentes emolientes y supositorios segn prescripcin mdica.
Se hace necesario el control del gasto urinario para comprobar que las posibles complicaciones de estasis urinaria en la vejiga e infeccin no van a aparecer y si lo hacen sern
controladas.
Por ltimo volver a repetir que hay que evitar la atrofia muscular y que la inmovilidad total
del paciente puede, a la larga, producir osteoporosis y la formacin de sales de calcio porque predomina la actividad osteoclstica sobre la osteoblstica.
6.2.6. Complicaciones generales de las fracturas

6.2.6.1. Complicaciones tempranas
506
Shock. Puede sobrevenir en aquellos casos de politraumatizados muy graves, por lo que no
habra que descartarlo en dichos casos. Los ms frecuentes seran el shock hipovolmico,
shock sptico y shock cardiognico.
Embolia grasa. Es una de las complicaciones ms graves de la fractura de los huesos largos
que surge de las 24 a las 72 horas. La fractura puede desencadenar un proceso fisiopatolgico que ocasiona neumonitis, por liberacin de lipasa, y, a la postre, puede producir la
muerte. Los signos y sntomas seran alteracin del estado psquico en primeras etapas, dolor torcico con la inspiracin, cambios en trazado EKG, colapso cardiovascular, taquipnea,
taquicardia, estertores, aparece alcalosis respiratoria, petequias de duracin, fiebre y dolor
localizado muscular.
Sndrome compartimental. Es un problema que surge cuando el riego sanguneo de los

msculos es menor que el necesario para la viabilidad hstica. Puede ocurrir prdida funcional permanente si la situacin contina ms de 6 a 8 horas y ocurren necrosis e isquemia
mioneural. La contractura de Volkmann es un ejemplo de esta complicacin. El principal
sntoma del sndrome compartimental es el dolor intenso que no desaparece cuando uno
toma analgsicos o eleva el rea afectada.
Este sndrome se puede prevenir controlando el edema mediante elevacin de miembro y
aplicacin de hielo, pudiendo llegar a ser necesario abrir el yeso para que no comprima. En
caso de no mejorar se valorar una fasciotoma.
Otras complicaciones. Otras complicaciones tempranas seran la tromboembolia (se previene con movilizacin precoz) y las infecciones (prestando especial atencin al ttanos y
gangrena gaseosa).
6.2.6.2. Complicaciones tardas
Pseudoartrosis. Es frecuente que se desarrolle una articulacin falsa a nivel de la fractura.

Se intenta estimular la osteognesis por medio de impulsos elctricos y puede ser necesaria la colocacin de clavos o tornillos para estabilizar la fractura.
Necrosis avascular sea. Tambin denominado osteonecrosis. Surge cuando el hueso pierde su riego sanguneo y muere. El paciente sufre limitacin del movimiento y dolor. El tratamiento consiste en intentos de revitalizacin del hueso por injertos seos, artrodesis, etc.
6.3. Esguinces y luxaciones

Esguinces
Esta lesin de las partes blandas son las ms frecuentes de toda la traumatologa. El dolor puede aparecer varias horas despus a diferencia de las fracturas.
Los esguinces son lesiones ligamentosas que se producen al ser forzadas las articulaciones ms
all de sus posibilidades normales.
Grado I: rotura de algunas fibras. La articulacin permanece estable. Es una elongacin o

distensin sin solucin de continuidad.
Grado II: rotura de <50% fibras. La articulacin an sigue estable. Empieza a haber impotencia funcional y laxitud, aumentando la longitud.
Grado III: rotura de >50% fibras, pero articulacin inestable. La clnica aumenta, no conviene forzar la articulacin hacia el diagnstico a partir de este momento.
507
Grado IV: rotura de todas las fibras. Inestable.
La clnica general de todos los esguinces es: dolor al movilizar o usar la zona lesionada, elongacin de la amplitud de la articulacin segn el grado, inestabilidad segn los grados vistos, edema,
tumefaccin y puede que hematoma o equimosis.
El tratamiento general es: fro, elevar miembros afectados, analgsicos y antiinflamatorios.
Vendaje: primero ms rgido, valorar al 4. da y aplicar nuevo vendaje ms o menos elstico en
funcin de la gravedad y tipo de paciente. Si la articulacin es estable, movilizacin precoz. Si es
inestable ciruga y vendaje compresivo. Los esguinces tardan en curar de 3 a 6 semanas.
Luxaciones
Para que exista una luxacin los ligamentos deben encontrarse desgarrados y las superficies
articulares desplazadas. Existe prdida permanente del contacto de las superficies articulares.
Las luxaciones pueden ser: congnitas, espontneas o patolgicas y traumticas.
Los signos y sntomas de una luxacin traumtica son: dolor, deformacin de la articulacin, cambios de la longitud de la extremidad, prdida de movilidad normal y movimientos muy
dolorosos.
Cuando se produce una luxacin de hombro (generalmente es la ms frecuente), se debe proceder a la inmovilizacin de la articulacin en la posicin en que se encuentre, colocando para ello
un vendaje de esta durante unas 3 semanas.
6.4. Fracturas de la extremidad proximal del fmur o fracturas

de cadera
Las fracturas de la extremidad proximal del fmur representan un problema de gran importancia sanitaria y socioeconmica, tanto por su elevada frecuencia y por el gasto que suponen,
como por la morbimortalidad y carga social que generan. Son fracturas que se producen con mayor
frecuencia en mujeres. A mayor tiempo de inmovilizacin, ms indicacin de profilaxis tromboemblica. Las complicaciones que aparecen en los pacientes que sufren fracturas de cadera derivan
en parte de la inmovilidad asociada a este tipo de fracturas, por lo tanto la movilizacin precoz del
paciente es prioritaria, lo que exige la estabilizacin quirrgica rpida de estas fracturas.
508
La sintomatologa es obvia: antecedente de cada, golpe, imposibilidad para caminar, dolor intenso (regin inguinocrural), dolor al mover el miembro inferior afectado y ste toma una posicin
de acortamiento y rotacin hacia afuera. Ojo con ancianos demenciados o que no se encuentren en
buenas condiciones mentales ya que pueden tener una fractura de este tipo y ni siquiera haberse
quejado.
Se clasifican en:
Las fracturas intracapsulares son las que afectan al cuello femoral y se sitan dentro de la articulacin, estas fracturas presentan importantes problemas de consolidacin y riesgo elevado de necrosis avascular de la cabeza, generalmente requieren ser tratadas con prtesis
de cadera dado que las posibilidades de viabilidad de cabeza femoral son mnimas, aunque
en fracturas poco desplazadas o en pacientes jvenes se debe intentar una osteosntesis
para conservar la cabeza femoral.
Las fracturas extracapsulares son la que afectan al macizo trocantrico del fmur o se sitan
inmediatamente por debajo de l; stas, por el contrario, consolidan fcilmente aunque
tienden a hacerlo en mala posicin, se deben tratar mediante reduccin y osteosntesis con
tornillo-placa o clavo intramedular.
En el rea de enfermera podemos hacer estas actuaciones:
Retirar todo el peso de la pierna lesionada. Inmovilizar la fractura.
Verificar los signos vitales, tales como la presin arterial, colocar sueros.
Controlar el dolor con analgsicos y otros frmacos. Tratar problemas tales como la prdida
interna de sangre.
Informar de la necesidad de hacer ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps, ejercicios

activos-asistidos de flexin de cadera con rodilla en extensin a 45, ejercicios activos-asistidos de abduccin de cadera de 20 a 30 con rodilla en extensin (recordando que la pierna
debe evitar rotaciones), etc.
En el hospital se realizar el tratamiento, que es quirrgico, salvo excepciones, y se utilizarn

diferentes tipos de tcnicas: clavos (Ender, etc.), placas, prtesis parciales o totales de la
cadera.
La profilaxis antitrombtica se har con: heparina de bajo peso molecular (enoxaparina 40

mg SC al da), uso prolongado (varios das o aun semanas), ms medias de compresin
graduada.
6.5. Contusiones, contractura, elongacin, distensin (lesiones

de las partes blandas)
La contusin es una lesin de las partes blandas (piel y tejidos blandos subcutneos), que respeta la integridad de la piel y puede presentar o no hemorragia interna. La contusin suele ir acompaada de dolor, a veces hemorragia interna, pero sin riesgo de contaminacin externa e infeccin
al tratarse de una lesin cerrada.
Cuando la contusin es leve, el dolor es moderado y tardo, permite continuar el esfuerzo. Con
tratamiento, su evolucin es favorable.
509
Si la contusin es ms fuerte, provoca un dolor intenso e imposibilita la continuacin del esfuerzo. La palpacin es muy dolorosa, y la evolucin puede llegar hasta el hematoma, la calcificacin e incluso la osificacin por afectacin del periostio. La miositis osificante es consecuencia casi
siempre de contusiones que afectan al periostio o de lesiones internas cercanas a una insercin.
Son factores favorecedores de la miositis osificante las maniobras intempestivas y exageradas (masajes) y la reanudacin demasiado precoz de la actividad. La sintomatologa de la contusin vara
segn la localizacin:
En el cudriceps valoraremos la intensidad de la lesin por la limitacin de la flexin activa

y pasiva de la rodilla.
En el trceps sural valoraremos los signos de flebitis durante la evolucin, la flexin dorsal
suele estar muy limitada y es dolorosa.
En la musculatura lumbar, la contusin suele provocar lumbalgias de tipo muscular.
En el deltoides, la contusin puede provocar desde hombros dolorosos simples hasta hombros congelados con compresin nerviosa, que deberemos valorar.
En la contractura la exploracin se detecta una musculatura tnica y dolorosa a la palpacin.

Puede ser tambin doloroso el estiramiento y la contraccin isomtrica.
En la elongacin a la palpacin notamos una banda muscular tnica y dolorosa, sin puntos
dolorosos agudos. El estiramiento y la contraccin isomtrica son dolorosos.
La distensin provoca un dolor sbito y de gran intensidad, que obliga a la detencin inmediata
del esfuerzo. El estiramiento pasivo es muy doloroso, y tambin la contraccin isomtrica, que a veces
es imposible. En la palpacin se nota un msculo tenso, contracturado y doloroso en conjunto, con un
punto de dolor muy intenso. Si la lesin es superficial o intersticial suele aparecer una equimosis en
este punto o a distancia, signo que confirma la lesin anatmica y nos indica un pronstico favorable
por difusin del hematoma. Si la lesin es intramuscular profunda, no aparece la equimosis y no hay
difusin del hematoma, el cual puede organizarse y ocasionar trastornos adicionales.
En el miembro inferior las distensiones ms frecuentes se provocan en los isquiotibiales, sobre
todo en deportes de velocidad, salto y cambios bruscos de ritmo y direccin, as como en los gemelos del trceps sural, sobre todo en el interno.
El tratamiento de las lesiones de partes blandas se basa principalmente en inmovilizacin, reposo, comprensin calor/frio, etc.
7. Procedimientos de enfermera: Vendajes,

inmovilizaciones y otras tcnicas
7.1. Artroplastia
La artroplastia es la intervencin quirrgica (rodilla y cadera principalmente) en una articulacin para recuperar su movilidad.
Los factores de riesgo que agravan la patologa existente en la articulacin y que desembocan
en dicha intervencin son los siguientes: obesidad, enfermedades crnicas, consumo de tabaco,
drogas y alcohol.
510
El postoperatorio de la artoplastia de rodilla es aproximadamente de 6 semanas y las medidas

que se deben adoptar durante este periodo de tiempo son las siguientes:
Usar soportes con mangos alargados para limitar los movimientos de la cadera.
Evitar el consumo de tabaco.
Utilizar un retrete a su medida y baera con asiento.
Aplicar calor en la incisin para evitar el dolor.
Movilizar las piernas a menudo para disminuir el riesgo de trombosis.
Utilizar dispositivos para deambular el tiempo que sea necesario.
Tomar los medicamentos prescritos por el mdico (analgsicos, antibiticos...).
Evitar deportes muy activos.
La artroplastia de cadera se realiza cuando existe una lesin, dolor o rigidez en la zona que dificulte notablemente o impida la deambulacin.
Los factores de riesgo que agravan esta patologa, teniendo que llevar a cabo dicha intervencin son los siguientes: exceso de tabaco o alcohol, enfermedad crnica y obesidad.
En el postoperatorio de la artroplastia de cadera se recomienda al paciente:
No fumar.
Usar zapatos sin tacn. Movilizar las piernas frecuentemente, mientras est encamado, para
disminuir el riesgo de trombosis.
Utilizar medios fsicos como compresas calientes para aliviar el dolor de la herida quirrgica.
Utilizar accesorios que le puedan ayudar: WC a su medida, soportes con mangos largos, etc.
Tomar el tratamiento prescrito por el mdico (analgsicos, antibiticos, etc.).
Evitar la prctica de deportes que requieran mucha actividad.
Avisar al mdico sin aumenta el dolor, si aparece enrojecimiento o inflamacin en la zona

de la herida, o si presenta sntomas de malestar general, fiebre, infeccin o dolor muscular.
7.2. Inyeccin o infusin intrasea

Consiste en inyectar lquido en la cavidad medular del hueso. La ms usada es la inyeccin
intraarticular. Se utiliza para tratamientos locales como artritis, etc.
El desarrollo de la tcnica es el que sigue:
Informar al paciente para que nos comprenda y coopere con nosotros.
Preparar minuciosamente la piel, ya que se trata de un procedimiento traumatizante y el

hueso lesionado es sumamente susceptible de infeccin.
Rasurar la zona en caso necesario. Limpiar y desinfectar la piel con antispticos.
El mdico realizar la infusin intrasea introduciendo una aguja externa conductora que se
deja en el hueso y sirve de tubo para que fluya el lquido hasta la mdula sea. Tambin utiliza
511
una aguja interna que es trpano (instrumento que sirve para agujerear un hueso), que pasa a
travs de la externa y se emplea para extraer una obturacin (tapar un orificio o conducto para
introduccin de una sustancia) de tejido seo, facilitando as la entrada de la aguja externa.
Una vez que la aguja externa queda situada en su lugar se extrae el trpano.
La aguja externa se haya provista de un adaptador para fijarla a una jeringa o a un tubo.
El sitio de insercin ms comn en los adultos es la parte superior del esternn, entre la
segunda y la tercera costillas, debido a que el hueso es ms flexible en ese punto.
En los nios mayores de 4 aos, el sitio de eleccin es el extremo proximal de la tibia, ya que la cavidad del esternn deja de ser lo suficientemente grande como para poder usarse para una infusin.
7.3. Tcnica para realizar ejercicios segn el arco de movimiento

7.3.1. Ejercicios de amplitud de movimientos
Los ejercicios de amplitud de movimientos se realizan para mantener la movilidad de las articulaciones y para prevenir las contracturas. Pueden tambin ayudar a preparar a la persona que
ha estado tiempo encamada a deambular.
Los ejercicios son los siguientes:
1. Para el cuello, mover la cabeza hacia atrs y delante tanto como sea posible, como si se asintiera.
2. Para los hombros, elevarlos y moverlos hacia delante en movimiento circular. Despus hacia atrs tambin en movimiento circular.
3. Para los codos, estirar el brazo, despus doblar el codo y tocar el hombro con la mano.
Despus estirar el brazo lentamente. Repetir el ejercicio con el otro brazo.
4. Para la mueca y la mano, descansar los antebrazos en los brazos de una silla con las palmas
hacia abajo y doblar las muecas lentamente hacia arriba y hacia abajo.
5. Para los dedos de las manos, puede estar sentado o de pie. Extender ambos brazos hacia
delante al nivel del hombro, con las palmas hacia abajo. Extender los dedos separndolos
tanto como pueda; luego, volver a ponerlos juntos.
6. Para las caderas y las rodillas, se tumbar en la cama, manteniendo la rodilla doblada y el pie
plano sobre la cama, doblar la otra pierna llevndola tan cerca del pecho como sea posible.
Lentamente, estirar esta pierna de nuevo, enderezando la rodilla y la cadera, relajndose.
Repetir el ejercicio con la otra pierna.
7. Para la espalda, se situar de pie, erguido, con los brazos a los lados, levantar el brazo derecho adelante y arriba por encima de la cabeza todo lo que pueda. Volver a la posicin del
principio y repetir el ejercicio con el brazo izquierdo.
Otro ejercicio es con los brazos a los lados, levantar a un lado y arriba por encima de la cabeza todo lo que pueda. Volver a la posicin inicial y repetir el movimiento con el otro brazo.
Otro ejercicio es levantar el brazo hasta la altura del hombro y acercarlo al otro hombro
tanto como sea posible. Repetir el movimiento con el otro brazo.
512
8. Para el tobillo, hacer un crculo con el pie, movindolo primero en la direccin de las agujas
del reloj y luego en sentido contrario. Repetir el ejercicio con el otro pie.
Estos ejercicios se deben realizar lentamente y repetir cada uno 3-5 veces al principio, aumentando progresivamente las repeticiones a medida que aumenta su tolerancia.
Se deben interrumpir si se siente excesivo dolor.
Ejercicios de amplitud de movimientos
7.3.2. Ejercicios isomtricos

Los ejercicios isomtricos tienen como fin fortalecer y tonificar los msculos. Al realizar estos
ejercicios regularmente, la persona encontrar ms fcil llevar a cabo sus actividades diarias.
Se deber repetir cada ejercicio 3 veces, y el programa completo 5 veces al da.
Fortalecimiento de los msculos de los brazos. Se pondrn los brazos hacia delante, con
las palmas de las manos juntas; mientras respira lenta y profundamente se apretarn firmemente las manos una contra la otra. Tambin se puede coger una pelota apretndola entre
3 y 5 segundos.
Fortalecimiento de los msculos del abdomen. Meter los msculos abdominales hacia
dentro, tanto como pueda, entre 3 y 5 segundos. Respirar lenta y profundamente, para
posteriormente relajar gradualmente los msculos.
Fortalecimiento de los msculos de las nalgas. Mientras respira lenta y profundamente,

apretar los msculos de las nalgas entre 3 y 5 segundos. Despus se relajarn. El reforzamiento de estos msculos ayudar a que la persona est equilibrada cuando est sentada.
Fortalecimiento de las piernas. Se tumbar de espalda y doblar la rodilla de la pierna

izquierda, manteniendo el pie izquierdo horizontal en el suelo. En esta posicin se levantar
la pierna derecha unos 8 centmetros y la sostendr as durante 5 segundos. Se relajarn las
piernas para volver a repetir el movimiento con la otra pierna.
Fortalecimiento de la espalda y mantenimiento de la postura. Estando sentado, se agarrar con las dos manos a un palo que apoyar en las rodillas, despus se extendern los
brazos hacia delante levantndolo por encima de la cabeza hasta llegar a la parte posterior
del cuello, donde se apoyar.
Todos los ejercicios explicados en este tema servirn para mantener activas las articulaciones
afectadas y fortalecer los msculos que las rodean, aumentarn el movimiento de las articulaciones
y reducirn la rigidez y el dolor.
513
Se realizarn los ejercicios teniendo siempre en cuenta lo siguiente:
Si se siente dolor al realizar cualquiera de los ejercicios, se debe cesar inmediatamente.
Si el dolor contina se debe avisar al mdico.
Nunca se debe forzar o sobrecargar un msculo o articulacin.
Procedimiento
Explicar al enfermo y familia la necesidad de llevar a cabo este tipo de ejercicios.
Dar al enfermo instrucciones claras y fciles de entender.
Informar al enfermo de la necesidad de vestir ropa cmoda para realizar los ejercicios.
Proporcionar intimidad al paciente a la hora de realizar los ejercicios usando para ello biombos.
Hacer hincapi al paciente de su responsabilidad en cuanto a la participacin y los avances

en el ejercicio.
Antes de iniciar los ejercicios permitir al enfermo un descanso si ha estado sometido a mucha actividad.
Los ejercicios deben planificarse de forma individual para cada paciente segn su edad,
complexin del cuerpo y capacidad fsica.
Los ejercicios pueden hacerse mientras el enfermo est en la cama, o de pie durante sus
actividades.
Cada movimiento debe repetirse tres veces segn la tolerancia del paciente.
Permitir periodos de descanso entre ejercicio y ejercicio.
Una vez que se han realizado los ejercicios observar si existen dolor, molestias, etc., en el paciente.
Registrar el procedimiento en la hoja de observaciones.
7.4. Medidas asistenciales en la traccin

Mediante este procedimiento se aplica una fuerza de arrastre sobre determinadas partes del
cuerpo, utilizando para ello poleas y pesas.
Este procedimiento est indicado para: reducir el espasmo muscular, mejorar la presin sobre
los nervios, evitar deformaciones debidas a fracturas e inmovilizar una fractura.
Tcnica
514
Observar al estado de la piel del enfermo antes de aplicar la traccin ya que podra haber
heridas que se infectaran.
Valorar el nivel de ansiedad del paciente.
Mantener la parte lesionada en la posicin prescrita por el mdico. Cuidar de que la extremidad sometida a traccin est libre de presiones.
Mantener una alineacin correcta de las extremidades mediante el uso de dispositivos

como bolsas de arenas y rollos trocantreos, vigilando con frecuencia signos de presin o
trastornos de la circulacin.
Estar atentos a la traccin verificando que las pesas cuelguen con libertad, las poleas estn
separadas, el alineamiento sea el adecuado y las cuerdas se encuentren intactas.
Si la traccin es esqueltica vigilar la zona circundante al clavo y limpiar el mismo con total asepsia.
Si la traccin es cutnea blanda vigilar continuamente el estado de la piel.
Estar alerta de la posible aparicin de infeccin, observando si aparece eritema, secrecin o

modificaciones en las constantes vitales.
Tapar el punto de insercin del clavo utilizando para ello gasas estriles.
Aconsejar al paciente la realizacin de ejercicios respiratorios cada 2 o 3 horas, ya que as se

pueden evitar complicaciones respiratorias.
Proporcionar al paciente una dieta suave con una ingestin adecuada de lquidos.
Observar la posible presencia de dolor o espasmo y registrar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.
7.5. Inmovilizacin
Una vez que ya conocemos la fisiopatologa de las fracturas habr que adentrarse en sus posibilidades de curacin, es decir, en el tratamiento. Las fracturas, en funcin de su localizacin y caractersticas, tendrn un tratamiento distinto, pero en lo que s coinciden todos es en proporcionar
inmovilizacin al callo seo para que se pueda producir la recuperacin.
Los principios fundamentales del tratamiento de fracturas son reduccin, inmovilizacin y recuperacin de la funcin y resistencia normales por rehabilitacin.
1. La reduccin es la restauracin de la posicin y alineacin anatmicas de los fragmentos
seos. Por lo comn las fracturas se reducen con la mayor brevedad posible para prevenir
que los tejidos pierdan su elasticidad si quedan infiltrados por edemas o hemorragia. Los
mtodos empleados para la reduccin de fractura son:
Reduccin cerrada. Se logra colocando los fragmentos seos por manipulacin y traccin manual. Se verifica despus de inmovilizar con Rayos X.
Traccin de Russel
Traccin cervical
515
Traccin plvica por medio de cinturn plvico
Traccin plvica por medio de entablillado plvico
Traccin. Se emplea para lograr la reduccin e inmovilizacin de la fractura y se va modificando la fuerza de traccin a medida que va cediendo el espasmo muscular.
Reduccin abierta. Los fragmentos se alinean a travs de procedimiento quirrgico y as

se posibilita inmovilizar y fijar firmemente los fragmentos.
2. Una vez reducida la fractura los fragmentos seos deben inmovilizarse o mantenerse en
posicin y alineacin correcta hasta la consolidacin del hueso. Los mtodos empleados
para mantener la inmovilizacin son:
Dispositivos externos: frulas, ortosis, enyesado, clavos y enyesado, dispositivos de fijacin externa, traccin, vendaje.
Dispositivos internos: clavos, placas, tornillos, alambre, vstagos.
3. Conservacin y restauracin de la funcin: La inflamacin se controla con la elevacin

del miembro afecto y con la aplicacin de hielo.
516
Mantener la reduccin y la inmovilizacin. Elevar la parte para minimizar la hinchazn.
Vigilar el estado neurovascular. Controlar la ansiedad y el dolor.
Ejercicios isomtricos y de fijacin muscular.
Participacin en actividades de la vida diaria. Reanudar poco a poco las actividades.
Los factores que afectan a la curacin de las fracturas son muy diversos. As, entre los que la
favorecen encontramos una correcta inmovilizacin de los fragmentos seos y el mximo contacto de los mismos, un riego sanguneo suficiente, nutricin apropiada, ejercicio con apoyo de peso
en los huesos largos, la influencia de las hormonas y la aplicacin de potencial elctrico en el sitio
de la fractura.
Entre los factores que inhiben o dificultan la curacin de la fractura encontramos el que sea
un traumatismo local extenso, prdida sea, inmovilizacin deficiente, espacio o tejidos entre los
fragmentos seos, infeccin, cncer local, enfermedades seas metablicas, irradiacin sea, necrosis avascular, presencia de fractura intraarticular, edad y la administracin de corticoesteroides.
En los dispositivos externos de inmovilizacin el enfermero/a prestar especial cuidado en
aquellos que llegar a realizar l bajo supervisin mdica. Es decir, que tendr que conocer las
correctas tcnicas de vendaje, colocacin de frulas, colocacin de yesos completos y dispositivo
de traccin cutnea.
7.6. Vendajes
Con respecto a los vendajes habra que conocer los distintos tipos:
Vendaje en vuelta circular: Cada vuelta rodea la anterior.
Vendaje en espiral: Cada vuelta se superpone parcialmente a la anterior y se usa para vendar los miembros.
Vendaje en espiral invertida: Se realiza un cambio en la direccin del vendaje a mitad de

una vuelta de espiral y es para que se ajuste bien a determinadas partes del cuerpo.
Vendaje en ocho: Es la alternancia de vueltas ascendentes y descendentes hasta formar

figuras de ocho. Se usan en articulaciones.
Vuelta recurrente: En este vendaje se combinan varios tipos. Se usa en la cabeza y muones.
Capelina: es el que se utiliza para vender la cabeza.
Velpeau: es el que se utiliza para inmovilizar el hombro en fracturas de la clavcula.
Guantelete: es el que se utiliza para vendar los dedos.
Es importante recordar que la venda no se debe enrollar con demasiada fuerza, pues una presin excesiva puede ocasionar compromiso vascular, y el miembro se vendar en posicin funcional. Antes de aplicar el vendaje comprobaremos que no existe herida y, si existiera, se curar y la
venda siempre se aplicar de la parte distal hacia la proximal del miembro lesionado.
Vendajes funcionales adhesivos

En los vendajes funcionales adhesivos se utilizan vendas encoladas, el soporte adhesivo tiene
que ser hipoalrgico para mitigar efectos secundarios de tipo alrgico.
Las vendas utilizadas pueden ser elsticas o inelsticas:
a) Vendas elsticas. Tienen las caractersticas de poder realizar un modelado fcil de relieves
anatmicos, se puede regular la sensacin elstica ms o menos pronunciada, posee una
accin antiedematosa y mantiene una cierta funcionalidad.
Hay varios tipos de vendas elsticas:
Vendas de elasticidad longitudinal. Son elsticas en sentido longitudinal, sobrepasando

en un 50 por ciento su longitud inicial. Hay varios tamaos, de 3 cm de anchura, de 6
cm o de 8 cm, que utilizaremos segn el segmento a vendar. Las de 8 cm sirven como
anclajes o puntos de fijacin de las tiras activas.
517
Vendas de elasticidad transversal. Elsticas nicamente en anchura. Slo hay un tipo de

anchura, de 8 cm y extendindolas puede llegar a los 13 cm.
La utilizacin de este tipo de vendas es mucho ms limitada, aunque son muy tiles al
aplicarlas cuando se quiere aislar una zona cutnea.
Vendas de elasticidad mixta. Poseen todos los grados de extensibilidad.

No se utilizan como tiras activas, pero s para envolver un segmento y evitar la difusin
de un potencial edema entre tiras activas.
b) Vendas adhesivas inelsticas

Se caracterizan por su inextensibilidad. La anchura ms utilizada son tiras de Strappal de 2,5
cm y 4 cm.
No se suelen utilizan para realizar anclajes por el riesgo de formacin de pliegues y el riesgo
de formacin de edemas.
Su accin es ms estabilizadora que las anteriores.
c) Empleo de ambos tipos, elsticas e inelsticas
Emplearemos primero las tiras activas elsticas y despus las inextensibles para estabilizar.
7.7. Frulas
En la colocacin de frulas se pretende una inmovilizacin de la parte afecta para un periodo de
tiempo relativamente corto, pues no ha existido gran compromiso del hueso en la fractura.
La frula puede ser metlica (se usa en fracturas digitales y en inmovilizaciones para traslado
de urgencia en primera asistencia) o bien puede ser de venda de yeso, para lo cual se almohadilla la
zona y se prepara una frula con mltiples vueltas de venda de yeso que, despus de humedecida,
se colocar sobre el miembro afecto acompandola de varias vueltas de hilo para inmovilizar la
articulacin y fijarla.
Existen otros tipos de frula, como son la frula de aire, frula con traccin de Hare, frula posicional (ej. Para conseguir la abduccin). Todas ellas facilitan una primera estabilizacin de la fractura y el traslado del paciente, pudiendo llegarse incluso a fabricar dicha frula con dos elementos
rgidos y una venda o similar para casos que no se disponga de material adecuado.
518
7.8. Inmovilizaciones prolongadas
Se realizan mediante la colocacin de vendas de yeso, escayola, fibra de vidrio
La colocacin de todas ellas se realizar de forma que el miembro se disponga en posicin

funcional y con el suficiente acolchado para evitar una excesiva compresin. Las vueltas de la
venda se darn sin producir presin sobre el miembro, evitando la posibilidad de producir compromiso neurovascular. Es muy importante que no se produzcan arrugas que puedan producir
lceras en la piel e igualmente slo se inmovilizarn las articulaciones necesarias, para lo cual, si
es posible, se dejar libre la articulacin distal y proximal que no comprometan a la fractura.
El moldeado de la venda impregnada en escayola, yeso o fibra de vidrio, se realizar a la vez

que est fraguando y, una vez fraguado, habr que vigilar el correcto estado circulatorio
del miembro inmovilizado. Hay que prestar especial atencin a los bordes de la venda para
evitar que produzcan heridas al roce y a la posible aparicin de manchas de drenajes.
Si existe alguna herida en la piel que va a necesitar curas durante la inmovilizacin se puede hacer una pequea ventana para dicha tarea, siempre que no comprometa la rigidez del miembro.
En el caso de que la inmovilizacin se realice con yeso o escayola, se debe proporcionar al paciente una serie de recomendaciones para el perfecto mantenimiento de los mismos:
No humedecer, cortar, calentar o actuar de otro modo sobre el yeso.
Presentarse ante el especialista si se rompe, se suelta, existe dolor, mancha o hay entumecimiento de pie o mano y los dedos se ponen cianticos e hinchados.
Movilizar las articulaciones libres.
Utilizar cabestrillo en fracturas de miembros superiores.
No rascarse ni introducir nada entre la piel y el vendaje.
Para la retirada de una inmovilizacin con escayola o yeso, se hace necesario el uso de una
sierra especial, que, por medio de pequeas oscilaciones, cortar el yeso o la escayola pero
que no puede cortar la piel, aunque s podra quemarla por lo que habr que prestar especial cuidado en la maniobra. Se empezar a cortar por los extremos distales y con ayuda de
una pinza de pato se podr ir abriendo hasta poder extraer el miembro. Tambin se hace
necesario cortar el vendaje almohadillado y, por ltimo, limpiar el miembro con una gasa
empapada en alcohol de los restos de piel muerta.
En traccin cutnea se inmoviliza de forma intermitente una parte del cuerpo durante un
periodo prolongado mediante la aplicacin directa de una fuerza de traccin sobre la piel
del paciente, pudiendo hacerse por una cinta de traccin adhesiva, una bota o faja o un cabestrillo. La piel debe estar limpia, seca y a ser posible se evitar el rasurado y se protegern
las prominencias seas, y se prestar especial cuidado a las heridas que existan. La manipulacin de la traccin nunca se realizar de forma brusca y siempre se procurar mantener la
fuerza de traccin en la movilizacin del paciente.
Traccin esqueltica (cruentas)
Para el tratamiento de algunas fracturas de fmur, tibia y columna cervical.

La traccin se aplica directamente al hueso a travs de un tornillo (Steinmann) o un alambre metlico
(Kirschner).
En la traccin esqueltica se aplican 7 a 12 kg para obtener el efecto teraputico.
Traccin cutnea
.../...
519
.../...
Para controlar los espasmos musculares e inmovilizar una zona antes de la ciruga.
Se utilizan pesas sobre una cinta o pieza de hule o espuma unida a la piel.
En la traccin cutnea se aplican 2 a 3 kg en una extremidad para obtener el efecto teraputico.
Tipos: traccin de extensin de Buck para miembros inferiores, dispositivo de traccin cervical y el
cinturn plvico, traccin de Dunlop para fracturas humerales.
520
Hay que hacer referencia a las inmovilizaciones del cuello por medio de collarines cervicales
(sean duros o blandos); tambin existen una serie de inmovilizaciones como seran el vendaje en ocho de guarismo (inmoviliza fracturas claviculares), vendaje Velpeau (una inmovilizacin del hombro a manera de cinturn) y un dispositivo para inmovilizar la rodilla.
48
1.
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8.
Fisiologa del aparato digestivo

Principales patologas del aparato digestivo
Otras patologas del tubo digestivo
Atencin de enfermera a las urgencias digestivas
Valoracin de enfermera en las patologas digestivas
Intervenciones de enfermera en las patologas digestivas
Ostomas
Procedimientos y tcnicas de enfermera
48
de enfermera a
personas con problemas
gastrointestinales
1. Fisiologa del aparato digestivo

El sistema digestivo tiene como misin fundamental la manipulacin de los alimentos, su degradacin y descomposicin en partculas cada vez ms pequeas hasta llevarlas al estado de molculas bsicas antes de pasar a la sangre.
A este proceso de descomposicin de los alimentos en molculas elementales se le conoce
como digestin. El paso de las partculas desde el tubo digestivo a los capilares sanguneos que
llegan hasta el espesor de la pared del mismo se denomina absorcin intestinal.
Por tanto, el aparato digestivo cumple dos funciones principales: la digestin de los alimentos
ingeridos y la absorcin intestinal de los productos ya digeridos.
1.1. Ingestin, masticacin y deglucin

La digestin se dice que empieza en la boca misma, ya que algunas enzimas salivales atacan a los
principios inmediatos produciendo una hidrlisis parcial. El grado de digestin alcanzado es mnimo.
La introduccin de alimento en la boca pone en marcha el mecanismo de la masticacin. La
masticacin se define como el conjunto de movimientos de la boca realizados para convertir los
alimentos ingeridos en una masa o bolo apto para ser tragado, lo que se consigue gracias a los
dientes: los incisivos cortan, los caninos desgarran, y los premolares y molares trituran y muelen los
alimentos ingeridos.
Los movimientos de la lengua favorecen que el alimento que est siendo masticado se mezcle
con la saliva (insalivacin) hasta formar un bolo apto para ser ingerido. Se producen diariamente
1.500 cm3 de saliva.
La saliva tiene un pH entre 6,3-6,8 y est compuesta por: agua, moco, sodio, potasio, fosfato,
bicarbonato, cloro, calcio, enzimas (amilasa o ptialina) y lisozima, entre otras sustancias.
Los movimientos de la boca facilitan la mezcla de estas sustancias con los alimentos. Esta saliva
acta:
Como lubricante de los alimentos gracias a la presencia de moco.
Iniciando la digestin (hidrlisis de los hidratos de carbono).
Como un importante bactericida gracias a la presencia de lisozima.
Como lquido disolvente que facilita la humidificacin de los alimentos y la formacin del
bolo.
Una vez formado el bolo alimentario se produce el paso del mismo a la faringe, y despus al
esfago, para luego llegar al estmago. A este fenmeno se le llama deglucin.
La deglucin se realiza en dos etapas: La primera es de carcter voluntario y se produce porque
la lengua impulsa el bolo alimentario hacia atrs. En este acto, la epiglotis cierra la nasofaringe. La
segunda etapa es involuntaria y el bolo discurre hacia abajo por las contracciones peristlticas de la
musculatura de la pared del esfago, ayudado por la accin de la gravedad.
522
Al llegar el bolo al final del esfago se encuentra con el esfnter esofgico inferior (cardias), que
se abre y permite el paso del mismo al estmago. Este esfnter impide que los alimentos que han
pasado ya al estmago sean regurgitados hacia el esfago, gracias a su configuracin funcional.
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA A PERSONAS CON PROBLEMAS GASTROINTESTINALES [[[[\
incisivos
incisivo central
incisivo lateral
canino
primer premolar
premolares
segundo premolar
primer molar
molares
segundo molar
muela del juicio
1.2. Digestin gastrointestinal

Proceso que se lleva a cabo en el estmago y a lo largo de todo el intestino delgado.
El estmago realiza distintas funciones:
Almacenamiento del contenido gstrico hasta que se haga apto para ser evacuado al intestino delgado.
Mezcla del contenido gstrico y digestin del mismo.
Evacuacin hacia el intestino delgado.
Para llevar a cabo la digestin el estmago aumenta la secrecin gstrica. La secrecin gstrica
media oscila entre 2,5 y 3 litros/da. Su pH es cido, y est compuesta por: agua, sales, ClH (cido
clorhdrico), enzimas (pepsina), moco, factor intrnseco, y hormonas como la gastrina y somatostatina.
El ClH es producido por las clulas parietales y acta sobre las fibras musculares de la carne y el
colgeno ablandndolos, as como mantiene el pH cido en el estmago, ya que es necesario para
que el pepsingeno se transforme en enzima activa (pepsina). Adems, estimula la secrecin de
secretina, que es una hormona que a su vez estimula la secrecin pancretica y biliar. La secrecin
de ClH es estimulada por la histamina, la gastrina y la acetilcolina.
La pepsina es producida por las clulas principales del estmago y se forma a partir del pepsingeno, cuando el pH es inferior a 5,6. Esta enzima hace la digestin de las protenas y el colgeno.
El factor intrnseco de Castle es producido por las clulas parietales del estmago. Es un protector de la vitamina B12.
La gastrina es una hormona producida por las clulas G del estmago. Se estimula la produccin de gastrina cuando la pared del estmago se distiende, al llenarse, por la presencia en el estmago de alimentos estimulantes como la carne y los aa. Esta hormona es liberada no a la cavidad
del estmago, sino que pasa a la sangre y, a travs de ella, acta sobre el estmago estimulando la
secrecin de ClH y pepsina. Tambin estimula la secrecin pancretica y biliar.
523
La accin de enzimas, ClH, etc., en el estmago, realiza una digestin parcial del contenido gstrico, digestin que se debe principalmente a la accin de la pepsina sobre las protenas (hidrlisis
parcial) y de la ptialina salival, que sigue actuando sobre los azcares (almidn).
Los movimientos peristlticos de mezcla y la digestin dan lugar a la formacin de una especie
de papilla semislida que se evacua al duodeno, denominada quimo gstrico. Este vaciamiento
no se realiza globalmente sino de forma gradual. Facilita la apertura del esfnter pilrico la presencia de gastrina en sangre. Cierra el esfnter, impidiendo la salida de quimo, la llegada de un quimo
excesivamente cido al duodeno.
La absorcin o paso a la sangre del contenido gstrico es mnima, dado que la mucosa gstrica
no es permeable a la mayora de sus componentes. Sin embargo, es altamente permeable al alcohol, que se absorbe en su mayora a travs de la mucosa gstrica.
Al intestino delgado son vertidas gran cantidad de secreciones que permiten completar el
proceso de la digestin. En el duodeno se neutraliza la acidez del quimo gracias al bicarbonato
procedente de la secrecin pancretica, y se contina la digestin del mismo.
La secrecin pancretica es rica en enzimas:
Lipolticos: lipasa, fosfolipasa, carboxiesterhidrolasa, etc. Realizan la digestin de las grasas.
Proteolticos: tripsina, quimotripsina, elastasa, proteasa, etc. Digieren las protenas.
Glucolticos: amilasa. Realiza la digestin de los glcidos.
Nucleotdicos: ADNasa, ARNasa. Digieren los cidos nucleicos.
Algunas hormonas actan estimulando la secrecin pancretica. La secretina se sintetiza en

forma de prohormona, y se transforma en hormona activa gracias a la presencia de ClH en el duodeno. La secretina estimula una secrecin pancretica rica en agua y electrlitos y pobre en enzimas. Tambin estimula la secrecin de bilis (sales biliares).
La colecistocinina (CCK) es una hormona que se secreta cuando llega al duodeno un quimo rico
en protenas y grasas. sta estimula una secrecin pancretica rica en enzimas.
La bilis es una secrecin elaborada en el hgado y almacenada en las vesculas biliares en los
periodos interdigestivos. Se producen diariamente del orden de 1.000 cc de bilis, la cual se concentra en la vescula perdiendo la casi totalidad del agua que contiene, gracias a la reabsorcin de la
misma, que se produce a travs de la vescula biliar.
La vescula biliar libera la bilis por la accin de la secretina y colecistocinina. La bilis es rica en:
sales biliares, iones, colesterol, bilirrubina y fosfolpidos, entre otros.
Entre las funciones de la bilis citaremos:
524
Las sales biliares actan como emulsionante de las grasas en el intestino, facilitando que las
enzimas lipolticas realicen la digestin de las grasas. Tambin forman micelas.
La bilirrubina, que es insoluble en agua, procedente de la sangre llega al hgado, donde se

conjuga con el cido glucurnico hacindose soluble en agua y eliminndose por la bilis. En
el intestino es atacada por las bacterias que la convierten en estercobilina. La estercobilina
da a las heces el color caracterstico y se elimina en ellas.
La digestin de los azcares se realiza por hidrlisis, y convierte las molculas de gran tamao (polisacridos) en monosacridos (glucosa, galactosa y fructosa), que es como se absorben la mayora.
1.3. Absorcin intestinal

La absorcin intestinal consiste en el paso de los nutrientes ya digeridos, en su estado elemental, a la sangre, atravesando la barrera intestinal. Se absorbe el 85% de las sustancias digeridas.
Para ello, durante la digestin, las enzimas atacan a las molculas de mayor peso molecular
desdoblndolas en otras de menor peso, hasta llevarlas al estado ms elemental. As, los azcares
son reducidos a monosacridos, las protenas a aa, y las grasas a cidos grasos y glicerol, que son las
formas en que se absorben los principios inmediatos orgnicos.
La absorcin intestinal puede llevarse a cabo por diferentes mecanismos, segn sean las sustancias de que se trate: difusin simple, difusin facilitada o transporte activo.
La absorcin intestinal de glucosa y galactosa se realiza por transporte activo. La fructosa se absorbe por difusin facilitada. Esta absorcin ocurre fundamentalmente en el duodeno y yeyuno.
Esquema general del aparato digestivo
La absorcin de las protenas tambin ocurre en el duodeno y yeyuno, principalmente. En la

superficie de la mucosa, a nivel epitelial (enterocitos), existen enzimas como la enterocinasa, aminopeptidasa y glutamil-transferasa que acaban la digestin de aquellos pptidos que todava no
han sido convertidos en aa. Los aa bsicos y cidos se absorben por transporte activo. El hierro,
calcio y cido flico se absorben principalmente en el duodeno y yeyuno proximal, mientras que la
Vitamina B12 y las sales biliares lo hacen en el leon distal y terminal.
Las grasas se absorben sobre todo en la parte terminal del intestino delgado. Los monoglicridos, los cidos grasos y la glicerina pasan al enterocito, donde son resintetizados nuevamente a
triglicridos, y de aqu pasan a la circulacin linftica.
La absorcin intestinal del agua se hace pasivamente. Se absorbe fundamentalmente en el
duodeno y en el yeyuno. El sodio se absorbe tambin en el duodeno (30%) y en el yeyuno (60%).
El potasio se absorbe sobre todo en el yeyuno Las vitaminas liposolubles (K, E, D, A) se absorben
unidas a la grasa en el leon.
525
1.4. Eliminacin fecal

La mucosa del colon produce y secreta gran cantidad de moco para lubricar y proteger la mucosa de la masa fecal. El moco, adems, da adherencia a las heces para que se forme masa.
Las heces se forman a partir de los residuos no digeribles y no absorbidos en los tramos anteriores del intestino, con la finalidad de poder ser eliminadas al exterior.
En el colon las heces pierden parte del agua y electrlitos que, aunque en pequea proporcin,
todava existen. El agua es absorbida por difusin. El sodio tambin es absorbido por difusin.
La vitamina K y otras vitaminas del grupo B se producen en el intestino grueso por la accin de
la flora bacteriana normal del colon.
Se forman diariamente 150 gramos de residuo o masa fecal que es necesario eliminar. Las heces
estn compuestas por agua (70%), grasa (5%), fibras (celulosa), protenas (1%), sales biliares, restos
de mucosa, estercobilina, etctera.
La defecacin es el acto de eliminacin de las heces al exterior. La frecuencia normal es distinta
en los lactantes, nios o adultos. Mientras en un lactante la frecuencia es de 6 defecaciones/da, en
un adulto puede considerarse normal entre 1-2 veces al da.
La defecacin se desencadena por el movimiento peristltico del colon, que hace pasar la masa
fecal al sigma y desencadena el deseo de defecar. El esfnter interno del ano se relaja involuntariamente desencadenando el deseo al ser ocupada la zona por heces. El esfnter externo permite
controlar voluntariamente el acto de la defecacin, debido a que est formado por fibras estriadas.
Se dice que la defecacin es educable y se acomoda a determinados momentos del da, segn las
costumbres de cada persona.
2. Principales patologas del aparato digestivo

2.1. Ulcus
Prdida de sustancia de la mucosa gstrica o duodenal que alcanza o sobrepasa la muscularis
mucosae.
Un 95% de las lceras duodenales son bulbares y un 5% son postbulbares. La lcera gstrica se
localiza ms frecuentemente en la cisura angularis. Las localizadas en antro se relacionan con AINES.
El 5-10% de la poblacin la presenta en algn momento de su vida. La duodenal es ms frecuente que la gstrica y predomina en el varn. La gstrica no presenta diferencia de sexos.
En las lceras se produce un disbalance entre los factores agresivos de la mucosa (HC1, pepsina)
y los factores protectores (bicarbonato, moco, prostaglandinas, flujo sanguneo).
Se han implicado los siguientes factores:
526
Secrecin de cido y pepsina: ms importante en las lceras duodenales (UD).
Reflujo duodenogstrico: Por las sales biliares. Ms importante en las lceras gstricas (UG).
Factores genticos: Grupo sanguneo O, no secretores en jugo gstrico de antgenos ABO.

Ms importante en lceras duodenales.
Tabaco: El principal factor de riesgo, aunque por mecanismo desconocido.
Drogas: AINES (por inhibicin de las prostaglandina),

corticoides, alcohol, caf.
H. Pylori: Est presente en el 100% de las lceras duodenales y en el 10% de las lceras gstricas.
Otros: estrs, cirrosis, uremia, insuficiencia respiratoria,

artritis reumatoidea, etc.
La clnica caracterstica que aparece en este trastorno es:
La lcera duodenal se representa como dolor epigstrico, que aparece 1-3 horas tras la ingesta, y puede despertar al enfermo por la noche. Se alivia con alcalinos o con la ingesta.
Los sntomas son episdicos y recurrentes.
En las lceras gstricas el dolor suele estar peor localizado, no se alivia habitualmente con
alcalinos o con la ingesta, puede haber prdida de peso, nuseas y vmitos.
Al abordar el tratamiento veremos cules son las medidas generales, el empleo de frmacos y
el tratamiento quirrgico de las posibles complicaciones:
Medidas generales: No es necesario hacer dietas especiales. Tan slo que evite los alimentos
que les producen sntomas. S es necesario evitar bebidas carbonatadas, las bebidas de alta
graduacin alcohlica, suprimir el tabaco, y evitar corticoides y AINES.
Tratamiento farmacolgico:
Anticidos: son tiles en las lceras duodenales. Se deben usar 1-3 horas tras las comidas y antes de acostarse. Se usan: Hidrxido de aluminio, de magnesio, Carbonato
clcico, etc.
Antagonistas H2: son los ms usados. Actan bloqueando los receptores H2 de la clula
parietal. Se diferencian entre s por su potencia, efectos secundarios e interacciones
medicamentosas. Se deben administrar en dosis nocturna sin ingerir medicamentos
posteriormente.
Inhibidores de la bomba de protones: son los frmacos ms efectivos para el tratamiento de la lcera pptica. Disponemos de: Omeprazol, Lansoprazol y Pantoprazol.
Citoprotectores: sucralfato y bismuto coloidal (sirve para erradicar el H. Pylori).
Prostaglandinas: actan como agentes antisecretores y aumentando la resistencia de la

mucosa (misoprostol).
Tratamiento quirrgico: En la lcera duodenal queda relegado prcticamente a las complicaciones y, en casos refractarios, al tratamiento. La tcnica de eleccin es la vagotoma supraselectiva. En la lcera gstrica las indicaciones seran las mismas. En los localizados en
cuerpo se hara una antrectoma con gastroenteroanastomosis tipo Billroth I. En las localizadas en cuerpo y asociadas a lcera duodenal activa, o en las localizadas en rea prepilrica
se har vagotoma y antrectoma.
527
2.2. Hemorragias digestivas

Prdida de sangre por el tubo digestivo:
Hematemesis: vmitos de sangre roja, marrn o negra en posos de caf.
Melenas: heces negras, pegajosas, malolientes.
Rectorragia: sangre roja por el ano.
Hematoquecia: heces de color rojo oscuro.
Segn el origen del sangrado se clasifica en:

1. Hemorragia digestiva alta (HDA): por encima del ligamento de Treitz. Hematemesis y/ o
melenas.
2. Hemorragia digestiva (HDB): rectorragia, hematoquecia o melenas.
3. Hemorragia digestiva oculta: se sospecha por anemia ferropnica, el test de sangre oculta en heces es positivo.
4. Hemorragia digestiva de origen oscuro: no se encuentra causa tras estudio endoscpico.
La valoracin clnica de la cuanta de la hemorragia se realiza teniendo en cuenta los siguientes parmetros:
528
Leve. TAS y FC normales. Prdida del 10% del volumen sanguneo (500 ml).
Moderada. TAS> 100 mmHg, FC < 100 lpm. Prdida del 10-20% (500-1000 ml).
Grave. TAS < 100 mmHg, FC > 100-120 lpm, vasoconstriccin, sudoracin, oliguria. Prdida
del 20-35% (1000-1750 ml).
Masiva. TAS < 60 mmHg, FC> 120 lpm, estupor, palidez extrema, anuria. Prdida de ms del
35% (> 1750 ml).
Causas de HDA
Causas de HDB
lcera pptica: duodenal y gstrica.

Lesiones secundarias a hipertensin portal: varices esofgicas y/ o gstricas, gastropata hipertensiva, varices ectpicas.
Sndrome de Mallory-Weiss.
Lesiones erosivas: hernia hiatal y esofagitis pptica, gastritis erosiva hemorrgica.
Neoplasias: carcinoma, linfoma, leiomioma, leiomiosarcoma, carcinoide, plipos adenomatosos.
Hemobilia: fstula bilio-entrica por traumatismo, biopsia heptica, neoplasias, litiasis.
Fstula aorto-entrica: portadores de prtesis
artica, aneurisma artico, cuerpo extrao esofgico, tumores.
Alteraciones vasculares: sndrome de RenduOsler, tumores vasculares, malformaciones arteriovenosas...
Hemorragia digestiva de origen anal o rectal: fisura anal, hemorroides, lceras anorrectales.
Hemorragia de origen colnico: divertculos, angiodisplasias, neoplasias, isquemia, EII, colitis
actnica, colitis por AINES, colitis infecciosas, varices colnicas.
Hemorragia intestinal: angiodisplasias, neoplasias, isquemia, EII, divertculos, fstula aortoentrica, varices intestinales.
2.3. Pancreatitis aguda y crnica

2.3.1. Pancreatitis aguda
Las causas ms frecuentes de pancreatitis aguda son la colelitiasis y el alcohol. Aparece dolor
intenso epigstrico irradiado en cinturn con palpacin abdominal prcticamente normal, nuseas, vmitos, fiebre, hipotensin, leo paraltico, signos de Cullen y de Turner, y derrame pleural
izquierdo.
Esquema general del duodeno y pncreas
El diagnstico nos lo da el laboratorio (amilasa elevada en sangre y orina, lipasa elevada, durando sta ms das y siendo ms especfica) y la ecografa y la TAC abdominal. El pronstico lo
valoramos mediante los criterios de Ranson al ingreso y a las 48 horas.
Las pancreatitis necrohemorrgicas tienen una mortalidad del 70%.
529
Como complicaciones se pueden presentar: el pseudoquiste y el absceso pancretico. Asimismo, se pueden presentar complicaciones generales como el shock, sepsis, insuficiencia respiratoria,
coagulacin intravascular diseminada, hemorragia digestiva alta, necrosis, grasa, psicosis, etc.
En cuanto a las intervenciones de enfermera estas versarn sobre:
Control del dolor y otras molestias (meperidina), restringir el consumo de lquidos, reposo
en cama. No usar mrficos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo paraltico.
Restablecer el patrn respiratorio, posicin de semi-Fowler y cambios posturales frecuentes.
Valoracin del estado nutricional, en el ataque agudo no administrar alimentos ni lquidos

orales. Posteriormente dieta rica en HC y baja en grasas y protenas.
2.3.2. Pancreatitis crnica

La etiologa ms frecuente es el alcohol. Son tpicas las calcificaciones que aparecen en el 3060% de los casos y que son diagnosticables por radiografa simple de abdomen.
2.4. Cirrosis heptica

Fibrosis con ndulos de regeneracin que conlleva la distorsin de la arquitectura vascular heptica. Histolgicamente puede ser macronodular (hepatitis crnica activa) o micronodular (cirrosis alcohlica). El alcohol es la causa etiolgica ms frecuente en Espaa.
En el laboratorio podemos encontrar anemia multifactorial, hiperbilirrubinemia directa e indirecta, elevacin de las transaminasas, alteraciones de la coagulacin, hipergammaglobulinemia
policlonal (predominio de IgM en la cirrosis biliar primaria, de la IgA en la cirrosis alcohlica y de la
IgG en la cirrosis autoinmune y posthepatitis), hipocolesterolemia.
Para su pronstico usamos los criterios de Child, que incluyen 5 parmetros: grado de encefalopata, ascitis, bilirrubina, albmina y protrombina.
Las principales complicaciones de la cirrosis heptica son:
Hipertensin portal. Existencia de un gradiente de presin entre venas porta y cava, mayor
de 5 mmHg.
Hemorragia digestiva. Secundaria a varices esofgicas, gastropata congestiva, etc. Tratamiento mdico mediante somatostatina. Profilaxis con E-bloqueantes no cardioselectivos.
Ascitis. El lquido asctico puede tener los siguientes componentes: protenas, clulas leucocitos, aumento adenosn de aminasa (ascitis tuberculosa), aumento de triglicridos (ascitis
quilosa), aumento de la amilasa (origen pancretico).
Para su tratamiento se siguen los siguientes pasos de forma escalonada: reposo y dieta sin
sal, se aaden diurticos (espironolactona), se realiza paracentesis evacuadora y reposicin
de albmina. Las complicaciones que se pueden presentar son: Sndrome hepatorrenal y
peritonitis bacteriana espontnea.
530
Encefalopata heptica. Sndrome neuropsiquitrico que puede aparecer durante el curso

de una insuficiencia hepatocelular. Puede ir desde la aparicin de un cuadro confusional y
bradipsiquia, hasta un coma sin respuesta al dolor. Para su tratamiento usamos: dieta pobre
en protenas, lactulosa, neomicina, paramomicina, flumacenil.
Esquema general de las

vas biliares e hgado
Adems del tratamiento de las complicaciones antes mencionado, abstencin absoluta de alcohol, dieta sin sal, con suplementos de vitaminas del grupo B y con abundantes protenas (salvo
si existe encefalopata).
2.5. Gastroenteritis
Es la patologa gstrica ms frecuente. Es un concepto anatomopatolgico y no clnico. Los
sntomas que produce se englobaran dentro del concepto clnico de dispepsia no ulcerosa.
2.5.1. Gastritis aguda

Erosin de la mucosa que no traspasa la muscularis mucosae. Tambin puede haber focos
hemorrgicos.
En su etiologa encontramos: situaciones de estrs y enfermedades graves, quemaduras extensas (lceras de Curling,
que son duodenales), TCE (lceras de Cushing, que son gstricas), AINES, alcohol, caf, corticoides, Helicobacter pylori.
Provoca epigastralgia, nuseas, vmitos, pirosis, hemorragia digestiva alta.
El diagnstico se hace mediante endoscopia y biopsia.
El tratamiento se debe hacer con anticidos, citoprotectores, y antisecretores.
531
2.5.2. Gastritis crnica

Se describen dos tipos:
a) Tipo A: Afecta a cuerpo y fundus. Se asocia a anemia perniciosa. Hay aclorhidria e hipergastrinemia. Est aumentando el riesgo de cncer gstrico. Se asocia a enfermedades autoinmunes (Addison, Hashimoto, vitlico...).
b) Tipo B: Localizada en antro. Es la forma ms frecuente. Hay reflujo biliar. Se asocia a colonizacin por H. Pylori (90%). Hay hipoclorhidria por hipogastrinemia.
La mayora son asintomticas. Los sntomas son los propios de una dispepsia no ulcerosa: flatulencia, plenitud postprandial, acidez, nuseas, dolor mal definido, halitosis, etc.
El diagnstico se hace mediante endoscopia y biopsia.
El tratamiento no suele ser preciso. En la que asocia anemia perniciosa se debe administrar
vitamina B12.
2.5.3. Gastritis especficas
Enfermedad de Menetrier: Gastritis hipertrfica. Aparece hiperplasia e hipertrofia de la

mucosa gstrica, pliegues gstricos engrosados, hipocloridia, hipoalbuminemia. Aparece
en varones mayores de 50 aos. Presentan epigastralgia, prdida de peso, edemas, HDA. El
tratamiento es sintomtico y ciruga.
Gastritis Eosinoflica: Infiltracin de la pared gstrica por eosinfilos. Ms frecuentemente

en antro. Hay eosinofilia perifrica. El tratamiento se realiza con corticoides.
Gastritis Granulomatosa: Puede aparecer en el Crohn, sarcoidosis, TBC, histoplasmosis,

sfilis, etc.
Gastritis Infecciosa: Salvo la provocada por H. Pylori, son poco frecuentes. Pueden ser provocadas por CMV, virus herpes, cndida, etc.
Gastritis Postgastrectomas: Aparece sobre todo tras ciruga tipo Billroth II, como consecuencia de reflujo biliar alcalino.
2.6. Obstruccin intestinal

En la obstruccin intestinal:
532
El dolor es inicialmente periumbilical o difuso.
El dolor inicialmente es intenso e intermitente y en forma de crisis : dolor clico.
Cuando hay gran distensin del intestino se hace continuo.
El dolor suele acompaarse de signos vagales (nuseas, vmitos, sudoracin).
Hay cese de la emisin de gases y heces (caracterstico de obstruccin intestinal).
La obstruccin puede complicarse con compromiso y sufrimiento de asa por disminucin

de la circulacin parietal (distensin).
La obstruccin produce prdida de electrolitos, lquidos y protenas, apareciendo un cuadro de

insuficiencia renal de tipo prerrenal con: oliguria y retencin de productos nitrogenados.
En la obstruccin con estrangulacin:
Cuando hay isquemia del asa: aparece necrosis y puede aparecer perforacin: dolor continuo, leucocitosis neutroflica, peritonitis (dolor somtico), neumoperitoneo (si hay perforacin).
La causa ms frecuente de obstruccin intestinal es la presencia de bridas y adherencias

(laparostoma previa) postoperatorias.
En nios: hernias y por debajo de 5 aos invaginacin intestinal.
En ancianos y en caso de obstruccin de intestino grueso: cncer de colon.
Un fecaloma puede llegar a producir una obstruccin del intestino grueso.
La obstruccin simple puede resolverse con frecuencia con actitud expectante, dando
durante 48-72 horas tiempo a que se resuelva espontneamente reponiendo lquidos, con
analgesia y con vigilancia clnica continuada por el cirujano.
Si hay estrangulacin es necesario el tratamiento quirrgico y con urgencia. En estos pacientes el dolor se hace continuo. Aumenta con la palpacin y aparece leucocitosis y desviacin izquierda.
La estrangulacin es ms frecuente en la obstruccin con vlvulo, en la obstruccin del

colon con vlvula ileocecal competente (cerrada) y en las hernias crurales.
En el paciente con dolor abdominal es muy frecuente que se produzca una parlisis intestinal generalizada dando un cuadro clnico radiolgico de leo paraltico que puede confundirse con la obstruccin intestinal.
En la mayora de casos el leo paraltico no precisa de tratamiento quirrgico , salvo que sea
debido a una peritonitis bacteriana o a isquemia intestinal.
El leo paraltico se asocia con frecuencia a algunas causas del dolor abdominal no quirrgico como el clico nefrtico y la pancreatitis aguda.
El tratamiento analgsico puede ocasionar a su vez un leo paraltico: opiceos, o derivados

(tramadol).
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR: OBSTRUCCIN INTESTINAL

Diagnstico
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Factor riesgo
NOC
Control de los
sntomas
NIC
Enseanza: proceso
de enfermedad
Asesoramiento

rgimen teraputico
Percepcin subjetiva de
gravedad
Riesgo de infeccin
Proteccin contra
las infecciones
Defensas procedimientos
Control del riesgo
invasivos
Identificacin de
riesgos
Riesgo de lesin
Aumento de la presin
abdominal
Control del riesgo
Identificacin del
riesgo
Intervencin en
caso de crisis
.../...
533

.../...
Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
Riesgo de desequilibrio de
Enfermedad
la temperatura corporal
Desequilibrio nutricional Incapacidad para digerir
por defecto
o ingerir alimentos
Perdida excesiva de
lquidos a travs de
Riesgo de dficit de
vas normales (vmitos
volumen de lquidos
fecaloideos) y anormales
(sonda nasogstrica)
Incontinencia fecal
Presin abdominal
anormalmente alta
(rebosamiento),
impactacin fecal
alimentacin
bao/ higiene
uso del WC
Barreras
ambientales
vestido/acicalamiento
Barreras
ambientales
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria
Descanso
Sueo
Control del dolor
Nivel de
comodidad
Ayuda al
autocuidado
Ayuda al
autocuidado
Ayuda al
autocuidado
Ayuda al
autocuidado
Mejorar el sueo
Administracin de
analgsicos
Manejo del dolor
Manejo del vmito
Manejo de las nuseas
Precauciones para
evitar la aspiracin
Agentes fsicos
Nuseas
Distensin gstrica y
abdominal
Control de
nuseas y
vmitos
Ansiedad
Hospitalizacin
y evolucin del proceso
Nivel de ansiedad Disminucin de la

ansiedad
La enfermedad
Autoestima
Dolor y respuestas
aprendidas
Nivel del miedo
Temor
534
Dolor y nuseas
Eliminacin
intestinal
Manejo del
estreimiento/
impactacin
Cuidados de la
incontinencia
intestinal
Cuidados perineales
Dolor agudo
Riesgo de baja
Patrn VII.
autoestima situacional
Autopercepcin/
Autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Monitorizacin de
Equilibrio hdrico
lquidos
Hidratacin
Terapia intravenosa
Factor riesgo: funcionales Eliminacin

y/o mecnicos
intestinal
Patrn V.
Deprivacin de sueo
Reposo/Sueo
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Integridad tisular: Prevencin de

piel y membranas lceras por presin
mucosas
Monitorizacin de
Termorregulacin
signos vitales
Estado
Monitorizacin
nutricional
nutricional
Riesgo de
estreimiento
Patrn III.
Eliminacin
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
Humedad, incontinencia
fecal por rebosamiento
Asesoramiento
Potenciacin de la
autoestima
Enseanza: proceso
de enfermedad
Potenciacin de la
seguridad
(Sin alteracin)
.../...

.../...
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Patrn X.
Afrontamiento
/Tolerancia al
Estrs
Patrn XI.
Valores/
Creencias
(Sin alteracin)
Riesgo de sndrome
postraumtico
Percepcin del
acontecimiento
(enfermedad)
Nivel de miedo
Aumentar el
afrontamiento
(Sin alteracin)
2.7. Enfermedad inflamatoria intestinal

2.7.1. Enfermedad de Crohn
Ms frecuente en varones en la 2 - 4 dcada. Afecta a todo el tubo digestivo desde la boca al
ano (la regin ms frecuentemente afectada es la ileoclica), de forma segmentaria, afectando a
todas las capas (transmural). Aparecen granulomas no caseificados, lceras aftosas, fisuras longitudinales. La mucosa presenta un aspecto en empedrado.
La sintomatologa depende de la regin afectada. El sntoma ms frecuente es la diarrea,
tambin puede presentar dolor abdominal (la iletis aguda puede presentarse como apendicitis
aguda), fiebre, prdida de peso, rectorragias, masa palpable. Las complicaciones digestivas que
pueden presentarse son: obstruccin, fistulizacin, abscesos, lesiones perianales, hemorragia, perforacin, malignizacin, megacolon txico, etc. La obstruccin es la ms frecuente.
Complicaciones extradigestivas:
Dependientes de la colitis: artritis perifrica, pioderma gangrenoso, eritema nodoso (la ms

frecuente), aftas bucales, conjuntivitis, epiescleritis, iritis, uvetis.
Relacionado con el Crohn ileal: anemia por dficit de B12, litiasis biliar, litiasis renal oxlica,
hidronefrosis no calculosa.
Otras complicaciones: amiloidosis secundaria, lcera pptica, litiasis renal de cido rico, esteatosis heptica, colelitiasis, hepatitis crnica activa, colangitis esclerosante (ms frecuente en la colitis ulcerosa).
El diagnstico se hace mediante:
Endoscopia: se debe hacer siempre. Se toma biopsia.
Estudio Rx con bario: en el Crohn nos sirve para valorar la extensin. Imagen en empedrado,
asas separadas, signo de la cuerda (por estenosis ileal).
El tratamiento consiste en:
Brote agudo: dieta absoluta (nutricin parenteral), corticoides IV, enemas de corticoides, inmunosupresores, metronidazol (si hay afectacin colnica y perianal), parches de nicotina:
tiles en la colitis ulcerosa.
Mantenimiento: sulfasalacina (en colitis ulcerosa. Crohn con afectacin colnica. Tambin
sirven en brotes agudos) y corticoides orales a dosis bajas.
Ciruga: no es curativa, hay recidivas en un 75%. Est indicada en la obstruccin intestinal

recurrente, fstulas complicadas, hemorragia intratable, aparicin de cncer.
535
La recomendacin de la dieta general de estos pacientes (Crohn y CU) se basa en probar

la tolerancia de los grupos de alimentos a cada persona de una forma individual. De todas
formas existen listas sobre alimentos que no suelen tolerarse bien:
*
Verduras: cebolla, coles coliflor
Legumbres: guisantes, lentejas, habas, garbanzos, habichuelas
Huevos, leche y derivados: leche entera, queso graso, huevos duros o fritos, manteca,
mantequilla.
Pescados y carnes: pescado azul frito o en aceite, tocino, carnes grasas, embutidos.
Postres: dulces con nata o crema, churros, mantecados, helados.
2.7.2. Colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa (CU) afecta ms frecuentemente a mujeres. Es ms frecuente que el Crohn.
Etiopatogenia desconocida. El tabaco se ha descrito como factor protector. Slo afecta colon y recto, siendo la afectacin de este ltimo la localizacin ms frecuente. Afecta slo a mucosa y submucosa,
de forma continua, formando lceras superficiales sangrantes. Son caractersticos los pseudoplipos. En
fases avanzadas hay atrofia de la mucosa y extensin de la inflamacin a serosa (con peligro de megacolon). La lesin microscpica caracterstica son los abscesos no granulomatosos de las criptas.
La clnica puede presentarse como: forma fulminante con diarrea, rectorragia y sepsis; o bien
de forma crnica continua; o ms frecuentemente en forma remitente, con brotes con remisin
completa.
Las complicaciones son semejantes a las de la enfermedad de Crohn pero en la CU se presenta

de forma ms frecuente las siguientes: rectorragia masiva, malignizacin, megacolon txico, colangitis esclerosante, perforacin, anemia hemoltica, trombocitosis, CID (coagulacin intravascular
diseminada), vasculitis.
La manifestacin cutnea ms frecuente, como en el Crohn, es el eritema nodoso.
El diagnstico se realiza mediante rectoscopia, colonoscopia, biopsia y enema opaco (lcera
en botn de camisa, pseudoplipos).
El tratamiento es igual que en el Crohn. La ciruga es curativa, debindose practicar proctocolectoma total.
536
Los enfermos con proctitis ulcerosa tienen muy buen pronstico. El embarazo agrava la CU.
2.7.3. Sndrome del intestino irritable

Es la enfermedad gastrointestinal ms frecuente. Se caracteriza por la alteracin del ritmo intestinal y dolor abdominal en ausencia de patologa orgnica subyacente. Por lo tanto, es un diagnstico por exclusin. Afecta a todo el tubo digestivo, no slo al colon.
En su etiopatogenia parece influir una alteracin en la motilidad colnica en reposo y alteraciones de personalidad (personalidad obsesivo-compulsiva, depresin, histeria, estrs).
Aparece sobre todo en mujeres jvenes. Clnicamente se manifiesta de dos formas tpicas: pacientes que presentan dolor abdominal junto con diarreas, estreimiento o ambos; y pacientes que
presentan diarrea indolora.
La ms comn es la alteracin del ritmo intestinal, alternando periodos de diarrea y estreimiento. La diarrea se agrava con el estrs y la comida. No aparece por la noche. Tambin se quejan
de flatulencia, meteorismo, dispepsia, pirosis, nuseas, etc.
El diagnstico se basa en los datos clnicos descritos (durante un periodo de tiempo sin progresin) junto a la exclusin de patologa que puede provocar sntomas parecidos.
El tratamiento consiste en: explicar al paciente la naturaleza benigna de su enfermedad, dieta
rica en fibra, anticolinrgicos si predomina el dolor abdominal, antidiarreicos del tipo loperamida
o difenoxilato.
2.8. Litiasis biliar

Los clculos biliares pueden ser de varios tipos, siendo los de colesterol los ms frecuentes.
Estn compuestos principalmente por colesterol cristalino y su color es verdoso. Su tamao puede
variar desde muy pequeos a muy grandes pero la mayora tienen un dimetro menor a 2 cm, por
lo que muchos pacientes no presentan ningn sntoma.
Los clculos biliares pueden producir importantes problemas en la salud, desde daos en el
pncreas y dolor crnico hasta obstrucciones de conductos. Este tipo de alteraciones tienen lugar
en los casos de litiasis sintomtica, que son muy pocos, siendo el tratamiento de eleccin la extraccin de la vescula.
En gran cantidad de pacientes la colelitiasis es asintomtica y no requiere tratamiento.
El nico tratamiento hasta ahora conocido para prevenir los clculos en la vescula es a base de
cido ursodesoxiclico, mientras se realiza una dieta especfica.
Colecistitis aguda
Inflamacin de la vescula biliar por estasis, infeccin bacteriana o isquemia. El 90% se produce por
un clculo en el cstico. Presentan dolor en HD, fiebre y leucocitosis. En la mayora de los casos hay antecedente de clico biliar. El diagnstico se realiza mediante exploracin clnica con tumefaccin y signo
de Murphy positivo (interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es constante pero s patognomnico cuando se presenta) y pruebas complementarias
como ecografa y gammagrafa (HIDA). Esta ltima es el mtodo ms sensible (exclusin de la vescula).
Posibles complicaciones son: colecistitis supurativa, absceso, colecistitis gangrenosa, perforacin de la vescula biliar (aerobilia). La colecistitis enfisematosa se da en diabticos y est producida
por Clostridium principalmente.
537
El tratamiento consiste en:
Dieta absoluta, sueroterapia.
Antibiticos.
Ciruga: en el 50% es suficiente con lo anterior y se hace ciruga electiva (colecistectomia)

antes de la semana. En el resto se debe hacer ciruga urgente.
2.9. Colelitiasis y coledocolitiasis

La colelitiasis es la presencia de clculos en la vescula biliar y la coledocolitiasis es la presencia
de clculos en la zona que transporta la bilis desde la vescula biliar hacia el intestino.
La mayor parte de los clculos son de colesterol, y con menor incidencia de bilirrubinato de
calcio.
Normalmente no hay sntomas, pero en los intentos que hace la vescula para expulsarlos se
pueden presentar desde molestias leves en la parte derecha superior del abdomen, hasta fuertes
dolores que se pueden extender hasta el hombro derecho, sobre todo si la persona ha tomado
alimentos ricos en protenas y grasas.
Si la inflamacin vesicular es aguda pueden aparecer diversos sntomas como fiebre, nuseas,
vmitos y dolor abdominal.
2.10. Gastrectoma y colectoma

2.10.1. Gastrectoma
La gastrectoma es la extirpacin quirrgica total o parcial del estmago. Se lleva a cabo en
pacientes que presentan patologas crnicas como lceras o cncer gstrico. Existe otra variedad y
es la gastrectoma parcial a pacientes obesos, con el fin de disminuir esa obesidad.
La intervencin consiste en una incisin en la piel, a la altura del ploro, extirpando la parte del
estmago afectado y uniendo el intestino delgado con la parte restante para conservar su funcionalidad.
Los cuidados de enfermera en la postgastrectoma son:
538
Colocacin de sonda nasogstrica con la finalidad de mantener el estmago vaco.
Informar al paciente de la necesidad de mantenerse en reposo.
Administrar vitamina B12 (los pacientes gastrectomizados no segregan el factor intrnseco

fundamental para la absorcin de esta vitamina).
Administrar progresivamente una dieta lquida clara hasta llegar a una dieta normal.
Valorar las posibles complicaciones: infecciones de la herida quirrgica, pancreatitis, fstula

digestiva, hemorragia, sndrome de dumping precoz (mezcla de sntomas gastrointestinales y vasomotores; taquicardia, sudoracin), sndrome de dumping tardo (debido a una
elevada concentracin de carbohidratos en el intestino delgado proximal), maladigestin y
malaabsorcin, anemia por dficit de factor intrnseco, malnutricin, diarrea, etc.
Recomendaciones dietticas para evitar complicaciones (S. de dumping, diarrea, dolor posingesta):
Fraccionar las comidas en 6 o ms veces al da.
Comer despacio y masticar bien.
Evitar el exceso de carbohidratos de absorcin rpida.
Tomar lquidos de 30 a 60 minutos antes de las comidas, nunca durante las comidas.
Evitar bebidas gaseosas, alcohlicas o excitantes.
2.10.2. Colectoma
Es la extirpacin quirrgica del colon.
Bajo anestesia general, se realiza una incisin en el abdomen, se extirpa la zona patolgica del
colon, se suturan finalmente los extremos y se cierra la herida.
Es necesario el reposo del intestino durante su fase de recuperacin y para ello se aboca a la
pared abdominal
Esta abertura se mantiene durante un espacio determinado de tiempo y luego se cierra, pero
en los casos en los que ha sido necesario extirpar una gran parte de intestino, la colostoma puede
quedar de forma permanente.
Las indicaciones de este procedimiento son: cncer de colon, obstruccin intestinal, poliposis,
colitis ulcerosa, etc.
3. Otras patologas del tubo digestivo

3.1. Lesiones de la boca
Los cuadros patolgicos ms frecuentes que aparecen en
relacin con la cavidad bucal son:
Xerostoma: se conoce con este nombre a la sequedad de la mucosa de la cavidad oral.
Estomatitis: es la inflamacin de la mucosa de la

boca. Aparecen ulceraciones pequeas y dolorosas,
sensacin de quemazn inicial, formacin de vesculas en la unin de los labios y la mucosa (en los casos
de estomatitis herptica).
Gingivitis: es la inflamacin de las encas; se produce

un fcil sangrado con el mnimo roce e hinchazn de
los espacios interdentales.
Glositis: es la inflamacin de la lengua.
Halitosis: Esta patologa se manifiesta con la aparicin de un aliento nauseabundo, ms

comnmente conocido como mal olor de boca.
539
3.2. Lesiones del esfago

Las patologas ms caractersticas del esfago son:
Disfagia: este trastorno se define como la dificultad para deglutir, siendo diferente de la
odinofagia, ya que sta implica la presencia de dolor al deglutir.
Regurgitacin: retorno de la ingesta en direccin contraria, especialmente la emisin de

lquidos o slidos por la boca, procedentes del esfago o el estmago.
Pirosis: sensacin de ardor que sube del estmago a la faringe con eructos agrios, debido
a una dispepsia cida.
Sialorrea: aumento de la produccin de saliva.
Esofagitis: inflamacin de la mucosa que reviste el esfago.
Varices esofgicas: Son dilataciones de las venas de las paredes de la parte baja del esfago, y, en ocasiones, la parte alta del estmago. En la gran mayora de los casos, las varices
esofgicas se producen a consecuencia de cirrosis heptica, a su vez ocasionada por hipertensin portal, y en algunos casos por trombosis de las venas esplnicas.
Hernia de hiato. Herniacin des estmago a travs del hiato esofgico. Existen dos tipos;
por deslizamiento y paraesofgico. Los sntomas ms habituales son reflujo, ardores (pirosis) y dolor torcico.
En cuanto al tratamiento, se recomiendan comidas frecuentes y de poco volumen, evitar alimentos que estimulan la secrecin gstrica como el caf, el alcohol o el t, deambulacin
despus de las comidas y dormir con la cama un poco levantada.
3.3. Infeccin por Helicobacter pylori

Bacilo Gram negativo, morfologa curvada, microaerfilo. Es la causa fundamental de la
lcera gastroduodenal y un factor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y linfoma
gstrico.
Manifestaciones clnicas de la infeccin por H. pylori: gastritis aguda, gastritis crnica tipo b,
lcera pptica, adenocarcinoma gstrico, dispepsia no ulcerosa.
El tratamiento erradicador de H. Pylori permite no slo la cicatrizacin de la lcera pptica, sino
su curacin definitiva. Se usa en lcera pptica duodenal o gstrica, linfoma primario gstrico tipo
MALT, en algunos casos de carcinoma gstrico y gastritis atrficas muy avanzadas.
Triple terapia con omeprazol durante 1-2 semanas:
Omeprazol 20 mg/ 12 horas + amoxicilina 1 g/ 12 horas + claritromicina 500 mg/ 12 horas

(ms usada).
Omeprazol 20 mg/ 12 horas + metronidazol 250 mg/ 8 horas + claritromicina 500 mg/ 12
horas (alrgicos a penicilina).
La ranitidina-citrato de bismuto es una alternativa al omeprazol.

540
Cudruple terapia con omeprazol:
Bismuto 120 mg/ 6 horas + metronidazol 250 mg/ 8 horas + tetraciclina 500 mg/ 6 horas +
omeprazol 20 mg / 12 horas (en resistentes a triple terapia)
Para la valoracin de la infeccin tras el tratamiento erradicador se puede realizar mediante

endoscopia si es necesaria realizarla para comprobar la cicatrizacin de la lcera, o mediante la
prueba de aliento con ureasa (4 semanas despus de finalizar el tratamiento).
3.4. Cncer colorrectal

El cncer colorrectal es el tumor ms frecuente considerando la globalidad de hombres y
mujeres. En su etiologa intervienen mltiples factores:
Dieta pobre en fibra y rica en grasas.
El riesgo aumenta con la edad.
Adenomas vellosos colorrectales, sndromes de poliposis (Sd. Gardnes, turcot, poliposis colnica familiar).
Enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin: mayor riesgo en colitis ulcerosa.
Ureterosigmoidostoma.
Bacteriemia por Streptococo bovis.
Historia de cncer de tero, mama, ovario y de cncer colorrectal.

El tipo histolgico ms frecuente son los adenocarcinomas. La localizacin ms frecuente es
el recto. Hay dos tipos macroscpicos: vegetante (ulcerado) que es ms frecuente en colon
derecho; y estenosante (infiltrativo), ms frecuente en colon izquierdo.
Para su estudiaje se usa la clasificacin de Dukes:
Estadio A: Limitado a mucosa y submucosa.
Estadio B1: Penetracin parcial de la muscular.
Estadio B2: Penetracin total de la muscular.
Estadio C1: Como B1 ms ganglios metastsicos.
Estadio C2: Como B2 ms ganglios metastsicos.
Estadio D1: Invasin de rganos vecinos.
Estadio D2: Metstasis a distancia. La diseminacin fundamentalmente es al hgado, excepto el 1/3 inferior rectal, que metastatiza va cava a hueso, pulmn, etc.
Los sntomas de presentacin dependen de la localizacin:
Recto sigmoide: Rectorragia, tenesmo, heces acintadas.
Colon izquierdo: Cambio del ritmo intestinal, suboclusin, dolor abdominal.
Colon derecho: Anemia crnica, masa abdominal.
El tratamiento se har mediante ciruga con reseccin de la zona tumoral dejando un margen
de seguridad. En recto, si la distancia hasta el margen anal es menor de 6 cm, no se puede preservar
el esfnter anal.
541
En tumores irresecables se puede usar la quimioterapia (5 - fluoruracilo).

La supervivencia global a los 5 aos es del 50%. El seguimiento se realiza con el Antgeno carcinoembrionario. Debe de realizarse seguimiento cada 3 meses durante 4 - 5 aos. Su aumento es el
primer signo de recidiva. Hay que realizar colonoscopia cada 2 - 3 aos.
4. Atencin de enfermera a las urgencias digestivas

4.1. Abdomen agudo
El abdomen agudo es un sndrome clnico, caracterizado por dolor abdominal de brusca instauracin; es considerado como potencialmente grave, por lo que requiere de diagnstico y tratamiento urgente. Acompaando al cuadro de dolor suelen aparecer otros signos como nuseas,
vmitos y alteraciones del trnsito intestinal y del funcionamiento genitourinario.
Las patologas que en algn momento de su desarrollo pueden cursar con abdomen agudo
son innumerables. Tradicionalmente se clasifican entre aquellas que requerirn de un tratamiento
quirrgico y las no quirrgicas.
Entre las causas quirrgicas destacan: la apendicitis, las perforaciones intestinales o gstricas, la obstruccin intestinal y la diverticulitis.
Entre las causas no quirrgicas destacan: la gastroenteritis, los clicos renales o biliares y los
dolores ginecolgicos.
El diagnstico se realiza sobre la base de:
4.1.1. Anamnesis
A la hora de entrevistar al enfermo sobre sus datos personales y familiares anteriores a la aparicin del cuadro, nos interesar centrarnos en los antecedentes patolgicos, las posibles ingestas de
frmacos o txicos, los trastornos digestivos y sobre todo en las caractersticas del dolor.
Antecedentes de gastritis podran justificar la exacerbacin del dolor en determinadas situaciones, especialmente en aquellos enfermos que hayan consumido en las ltimas horas AINES o
corticoides, por el efecto erosivo que estos frmacos tienen sobre la mucosa gstrica.
Especial cuidado merecen la ingestin de productos txicos o farmacolgicos. Algunas setas
(Amanita phalloides) cursan con bruscos dolores abdominales, y algunos frmacos pueden propiciar la aparicin del cuadro (AINES) o enmascararlo (analgsicos).
A) Dolor
Tradicionalmente se habla de tres manifestaciones de la sensacin dolorosa abdominal, dependiendo de dnde se origina:
542
Dolor visceral. Tambin denominado esplcnico, verdadero o profundo. Suele ser mal localizado y de tipo clico, acompandose con frecuencia de otras manifestaciones vegetativas
(vmitos, sudoracin, palidez).
Dolor visceroparietal. Tambin denominado somtico. Es intenso, agudo y bien localizado,

se exacerba con el movimiento y se acompaa con frecuencia de contractura muscular y
disminucin del peristaltismo.
Dolor referido. Tiene un origen extrabdominal, pero el enfermo refiere dolor o hiperestesias
en algn punto de la piel del abdomen.
Adems de ser, sin duda, el sntoma de mayor importancia en los procesos de abdomen agudo, el dolor puede orientarnos en cuanto a la etiologa del proceso en curso, por lo que en el interrogatorio que hagamos al paciente, conviene contemplar de forma sistemtica los siguientes
aspectos:
a) Tipos:
Clico. Ondulante. Se alternan la calma con la exacerbacin del dolor. Es tpico de procesos
que cursan con distensin de la fibra lisa.
Tnico. Permanente, aunque no necesariamente intenso. Caracterstico de procesos que

cursan con distensin o isquemia.
Urente. Abrasivo. El paciente refiere sensacin de quemazn o ardor. Es tpico de gastritis,

esofagitis por reflujo y procesos que daan la mucosa gstrica y duodenal.
b) Velocidad de aparicin:
Brusco. Es instantneo. Tarda segundos en llegar a su mxima intensidad.
Rpido. En minutos alcanza su clmax.
Progresivo.- Progresa de forma lenta, tardando horas en instaurarse.

Este sntoma nos puede ayudar a hacer una primera aproximacin a la posible causa de
origen:
Brusco
Rotura de absceso
Perforacin de lcera
IAM
Rpido
Clico biliar, renal
Perforacin de vscera
Embarazo ectpico
Progresivo
Apendicitis
Estrangulacin de hernia
Gastroenteritis
Isquemia abdominal
Pancreatitis
Divertculos
Rotura de aneurisma aorta
Oclusin intestinal (alta)
Oclusin intestinal (baja)
Causas ms probables segn la velocidad de aparicin del dolor
c) Intensidad:
Al contemplar la intensidad del dolor conviene recordar su carcter subjetivo, pudiendo
estar influido por la personalidad del paciente o por la propia situacin de estrs en la que se
encuentra.
En general se habla de dolores intensos refirindose a aquellos que precisan analgesia y provocan la invalidez funcional del paciente obligndole a permanecer en reposo. Habitualmente los
dolores intensos se acompaan de cortejo vegetativo (sudoracin, palidez).
543
d) Localizacin:
En cualquiera de los cuadrantes abdominales, permaneciendo inmvil en l o bien comenzando en un cuadrante para acabar localizndose en otro.
Dependiendo del rgano afectado, el dolor se referir en uno u otro cuadrante, lo que nos ayudar para realizar un diagnstico de presuncin.
e) Postura:
La postura antilgica que adopta el paciente en el momento de las crisis de dolor, puede ser
indicativa del tipo de patologa que lo est produciendo.
La inmovilidad es caracterstica de la irritacin peritoneal o isquemia intestinal, mientras que en
los dolores de tipo clicos el paciente suele estar flexionado hacia la zona de la distensin de la fibra
lisa y tiende a moverse continuamente. Son muy caractersticas la posicin fetal que se adopta en
la pancreatitis aguda o la flexin de la pierna y el muslo del lado afectado en las apendicitis (Signo
del psoas).
f) Irradiaciones:
Independientemente de dnde se origine el dolor, en numerosas ocasiones, ste se irradia,
manifestndose, adems, en otros puntos de la anatoma.
Las irradiaciones del dolor, de no conocerse bien, pueden desorientar el diagnstico o crear
alarma injustificada. Quizs la ms caracterstica de ellas sean los dolores precordiales que no tienen origen en la circulacin coronaria sino en trastornos esofgicos (normalmente por reflujo gstrico), o determinadas lceras gstricas.
B) Vmitos y trnsito intestinal

Con relacin al vmito, nos interesa sobre todo su aspecto, su frecuencia y su relacin con el
dolor.
Los vmitos son sobre todo frecuentes en los procesos que cursan con obstruccin intestinal;
cuanto ms alta sea la obstruccin aparecer mayor nmero de vmitos.
El aspecto suele ser fecaloideo o bilioso en las obstrucciones intestinales bajas o medias que
no afectan al ploro. Los vmitos, en obstrucciones altas, son de contenido alimenticio y muy repetidos.
La mejora del dolor tras el vmito nos indica una dificultad en el vaciamiento gstrico o una
obstruccin alta del tubo digestivo. El empeoramiento del sntoma sugiere un proceso inflamatorio
intraabdominal. Habitualmente los vmitos aparecen tras el dolor, a excepcin de la gastroenteritis
en la que es un sntoma precursor.

Ante la presuncin de un diagnstico de abdomen agudo, habr que plantearse la exploracin
fsica siguiendo una sistemtica, del mismo modo que abordbamos el estudio del dolor, que contempla los siguientes apartados:
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A) Estado general y signos vitales

Interesa especialmente comprobar el estado del sistema cardiorrespiratorio a la bsqueda de
posibles patologas que puedan ser las causantes del cuadro. Frecuencia y ritmo cardiaco, posibles
disneas, signos de hipoventilacin o de mala perfusin perifrica
Los signos de shock (hipotensin, taquicardia, taquipnea, sudoracin, frialdad, palidez), pueden alertarnos sobre una posible hemorragia intrabdominal, pancreatitis o sepsis.
El aspecto de la cara del paciente presenta en ocasiones la denominada facies hipocrtica con
piel fra y de color ceniza, ojos hundidos y nariz afilada, como signo de una patologa de gravedad
en estadio muy avanzado (probablemente una obstruccin intestinal).
La fiebre elevada sugiere una etiologa extraabdominal (neumona, pielonefritis) o bien un
proceso que curse con infeccin brusca como la perforacin apendicular.
B) Palpacin y auscultacin abdominal
Habr que auscultar antes que palpar para evitar que la palpacin pueda alterar la frecuencia
de los sonidos peristlticos del paciente. Sobre todo buscamos ruidos peristlticos que nos permitan descartar la posibilidad de un leo paraltico. La presencia de un soplo abdominal puede poner
de manifiesto la existencia de un aneurisma de aorta.
La palpacin de un abdomen doloroso se realizar necesariamente con suavidad, evitando dolores innecesarios y contracturas musculares que dificulten el estudio. Comenzando por los cuadrantes ms alejados al doloroso llegaremos al punto de mximo dolor. Los signos ms importantes que puede poner de manifiesto la palpacin son:
Signo
Abdomen
en tabla
Signo de
Blumberg
Signo
Rovsing
Signo
Murphy
Signo del
psoas
Descripcin
Sugiere
Abdomen rgido que presenta contractura

muscular generalizada.
Compresin con la punta de los dedos y
descompresin sbita. El signo es positivo
cuando aparece dolor intenso al descomprimir
Dolor en fosa ilaca derecha al comprimir
fosa ilaca izquierda (punto de McBurney).
Peritonitis. Probablemente por

perforacin de vscera hueca.
Proceso inflamatorio. Si el Blumberg es positivo en la fosa ilaca
derecha (punto de McBurney)
sugiere apendicitis aguda.
Apendicitis aguda.
Se comprime el hipocondrio derecho y se

pide al paciente que haga una inspiracin
forzada; al descender el diafragma, podremos
tocar el hgado y vescula.
Al presionar la fosa ilaca derecha y pedir al
paciente que levante la pierna de ese lado,
las estructuras de esa zona quedan entre la
mano del explorador y el msculo psoas.
Hay signo de Murphy positivo

(dolor) en la colecistitis.
Signo psoas positivo (dolor) en

apendicitis aguda.
C) Tacto rectal
Puede poner de manifiesto la existencia de melenas, fecalomas o la ocupacin del fondo de
saco de Douglas.
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Las principales pruebas diagnsticas que emplearemos para detectar el origen del abdomen
agudo son:
Radiologa. La radiografa abdominal en decbito y bipedestacin puede poner de manifiesto niveles hidroareos y masas tumorales.
Hematologa y bioqumica. Nos interesa detectar posibles leucocitosis as como disminuciones en el hematocrito que pudieran indicarnos posibles hemorragias internas. La amilasemia suele estar elevada en las pancreatitis, obstrucciones intestinales y perforaciones
gstricas.
EKG. El electrocardiograma tiene como objeto descartar posibles patologas cardiacas que
puedan ser el origen del dolor.
Orina. El sedimento de orina nos dar el diagnstico en las infecciones urinarias.
Ecografa. Sobre todo est indicada en procesos que puedan requerir una intervencin
quirrgica de urgencia. Patologas como colecistitis, pancreatitis, rotura de bazo u otra vscera que curse con hemorragia interna, tumores o abscesos hepticos
TAC. La Tomografa Computerizada (TC o TAC) proporciona excelentes imgenes y es empleada especialmente ante la sospecha de procesos patolgicos renales o pancreticos.
Laparatoma exploratoria. Es la prueba definitiva que nos permitir ver las estructuras
abdominales realizando un diagnstico de certeza. Por los riesgos que entraa, suele reservarse a situaciones crticas o a aquellas otras que puedan requerir de una intervencin
quirrgica inmediata. Las ltimas tecnologas permiten incluso realizar pequeas intervenciones mediante el laparoscopio una vez realizado el diagnstico.
4.1.4. Tratamiento e intervenciones de Enfermera

4.1.4.1. Medidas generales
Mantener al enfermo en dieta absoluta hasta la resolucin del proceso o hasta que el diagnstico definitivo lo permita. Monitorizar T/A vigilando los posibles signos de shock: taquicardia,
hipotensin, palidez, sudoracin.
Canalizar va venosa perifrica para reponer lquido y electrolitos. Si existe la sospecha de hemorragia interna tendremos la precaucin de canalizar una va de grueso calibre por si fuese necesario trasfundir sangre o un gran volumen de lquidos.
Colocacin de sonda nasogstrica, para provocar la posible distensin abdominal al tiempo
que comprobamos el contenido gstrico (hematemesis, contenido fecaloideo).
Nota: No administrar analgesia que pueda enmascarar el cuadro retrasando el diagnstico y el tratamiento.
4.1.4.2. Medidas especficas
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Existe un gran nmero de patologas abdominales que requieren para su resolucin de tratamiento quirrgico. Es importante que se realice el diagnstico con prontitud para que el enfermo pueda
ser intervenido con la mayor brevedad de tiempo, evitando de esta manera riesgos innecesarios.
Hay que prever una intervencin quirrgica en las siguientes situaciones:
Dolor sbito, intenso, generalizado con fracaso de la analgesia.
Dolor insidioso, continuo que progresa hasta hacerse insoportable o irradiado a hombro sin
patologa torcica.
Dolor que cambia de discontinuo a continuo.
Parlisis intestinal 24 h.
Dolor que aparece tras un traumatismo abdominal. Proceso que cursa con shock.
Es funcin especfica de Enfermera estar alerta ante los posibles cambios en la sintomatologa,
especialmente en lo referente al dolor. Ante un dolor continuo que, progresando paulatinamente,
llega a convertirse en insoportable o ante aquel otro que siendo originariamente discontinuo se
trasforma en continuo, deberemos sospechar de la presencia de un proceso que necesita intervencin quirrgica inmediata.
4.2. Apendicitis aguda, peritonitis y vlvulo

4.2.1. Apendicitis aguda
La apendicitis aguda consiste en la inflamacin del apndice. Este es una prolongacin del
ciego que nace de su pared interna a 2 3 cm por debajo del orificio ileocecal. Su longitud es de 7
a 9 cm y su dimetro de aproximadamente 0,5 cm.
La clnica de la apendicitis se caracteriza por dolor periumbilical seguido de dolor localizado en
la fosa ilaca derecha, nuseas y estreimiento. Existe adems febrcula y leucocitosis. En la radiologa
se puede observar apendicolito y asa centinela. En la variante retrocecal, el dolor es ms pronunciado.
La principal complicacin de la apendicitis aguda es la perforacin produciendo un cuadro de
peritonitis que es de mayor gravedad, ya que puede desembocar en una septicemia y producir la
muerte del paciente.
El nico tratamiento existente es la apendicectoma, es decir, la extraccin del apndice.
En la actualidad, existe una alternativa a la ciruga tradicional y es la extraccin del apndice
mediante ciruga laparoscpica, si bien no presenta ventajas sobre la apendicectoma abierta.
4.2.2. Peritonitis
La peritonitis consiste en la inflamacin aguda del peritoneo. El peritoneo es una membrana
serosa, la ms extensa del cuerpo, fuerte, incolora, que tapiza las paredes abdominales y superficie
inferior del diafragma (peritoneo parietal), y se refleja en varios puntos sobre las vsceras, para formar una cubierta completa para algunas: estmago, intestino, etc., e incompleta para otras: vejiga,
recto, etc. (peritoneo visceral).
La peritonitis surge como causa secundaria a muchas patologas: trombosis mesentricas,
apendicitis aguda, traumas abdominales oclusin intestinal.
La sintomatologa que presenta es la de abdomen agudo por lo que es muy importante diferenciar la patologa que lo produce para un correcto tratamiento. Los sntomas son dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre alta y malestar general. El tratamiento es quirrgico.
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4.2.3. Vlvulo
El vlvulo es una obstruccin de los intestinos por torsin de un asa intestinal alrededor de su
mesenterio. El diagnstico se establece mediante radiografa simple de abdomen, enema de bario
y resonancia magntica.
El cuadro clnico suele iniciarse en forma brusca y se caracteriza por dolor abdominal intenso,
distensin abdominal y estreimiento.
El tratamiento es quirrgico resecando el segmento de intestino torcido y hacer anastomosistrmino terminal.
5. Valoracin de enfermera en las patologas digestivas

5.1. Historia de enfermera
La Historia de enfermera de un paciente con problemas gastrointestinales es de gran ayuda a
la hora de determinar los patrones habituales de eliminacin de la persona y tener conocimiento
de posibles antecedentes familiares y personales.
La labor de enfermera en lo que respecta a la Historia del paciente consiste en recopilar la
mxima informacin posible acerca de su estado de salud actual. Esta informacin tiene como
fuente principal al paciente, mediante la entrevista, pero en ocasiones los familiares o allegados al
paciente pueden ser otra fuente importante de gran ayuda.
5.2. Examen fsico

El examen rectal incluye la inspeccin y la palpacin (tacto rectal). Para la ejecucin de dicho
examen se requiere que el paciente adopte una posicin de decbito lateral izquierdo o de Sims.
En el caso de mujeres se puede utilizar tambin la posicin de litotoma.
Inspeccin: se debe valorar en la regin perianal la existencia de lesiones cutneas, lceras,

abscesos, hemorroides, prolapso rectal, etc. Posteriormente se instruye al paciente para que
haga presin, con el propsito de que se puedan observar mejor las hemorroides internas,
plipos, fisuras rectales, etc. Finalmente se anotan los hallazgos observados.
Palpacin (tacto rectal): dado que esta tcnica puede intimidar al paciente, el enfermero/a
recurrir a tcnicas de relajacin para tratar de tranquilizarlo en la medida de lo posible.
Se informar al paciente de todo lo referente a la tcnica, cules son sus objetivos y las molestias que le puede causar. Esta tcnica suele realizarla un facultativo, mientras que la enfermera le
ayuda en todo momento.
En primer lugar hay que colocarse unos guantes, y explicarle al paciente que debe hacer esfuerzos como para defecar. A continuacin, se lubrica el dedo ndice con un lubricante hidrosoluble y se introduce el dedo en el ano, aproximadamente unos 6-10 cm. Nunca se intentar seguir
introduciendo el dedo si se encuentra resistencia y, en caso de hemorragia o lesiones dolorosas, se
suspender el examen.
548
Se valorarn los siguientes aspectos: tono del esfnter anal, dolor, ndulos, anormalidad en el
recto, en varones se palpar la prstata y en las mujeres se palpar el crvix del tero.
El examen abdominal incluye: la observacin de cualquier tipo de movimiento de perstasis,
auscultacin de posibles ruidos intestinales, palpacin de abdomen para detectar la presencia o
no de masas y distensin abdominal.
Cuando existe un peristaltismo visible, se puede sospechar de una obstruccin intestinal. Normalmente la distensin abdominal simtrica indica obesidad o bien la presencia de lquido o gas
en el interior del intestino o en la cavidad abdominal.
5.3. Inspeccin de heces

Existen varios parmetros que hay que tener en cuenta, a la hora de valorar o inspeccionar las
heces:
Color. Se observar el color de las heces:

*
Heces marrones = situacin normal.
Heces blancas = sospecha de obstruccin biliar.
Heces negras = sospecha de sangrado del tracto superior gastrointestinal.
Heces rojas = sospecha de sangrado del tracto inferior gastrointestinal.
Heces plidas = dieta pobre en carnes.
Heces verdes = sospecha de infeccin intestinal.
Consistencia. Asimismo, se observar la consistencia de las heces:

*
Heces formadas, blandas, semislidas = Heces normales.
Heces duras y secas = Sospecha de deshidratacin o falta de fibra en la dieta, etc.
Heces lquidas = Diarrea, aumento del peristaltismo intestinal.
Olor. Si el olor de las heces es muy penetrante, se sospechar de infeccin o sangre.

549
5.4. Inspeccin de vmitos

El vmito es la expulsin del contenido gastroduodenal o intestinal a travs de la boca hacia el
exterior. Un paciente puede tener una llegada de contenidos gstricos a la boca, y no ser vmito
sino regurgitacin.
Los vmitos pueden ser de diferentes tipos:
a) Vmitos reflejos: Se diferencian a su vez vmitos gstricos y vmitos extragstricos.
En los vmitos gstricos el punto de partida del vmito es el estmago, por ejemplo, en la
gastritis aguda, cncer gstrico...
En los vmitos extragstricos, el estmulo puede ser la apendicitis, hepatopatas, patologa
de la va biliar, etc.
b) Vmitos centrales. Las causas del vmito central pueden ser tumores del crneo, vmitos
histricos, etc.
Desde el punto de vista de enfermera, se debe de valorar:
Cantidad de vmitos. Este es un parmetro importante para establecer el balance hidroelectroltico.
Naturaleza del vmito:

Vmito alimenticio = Son vmitos de comidas recientes.
Vmitos fecaloideos = Indican la existencia de una obstruccin intestinal.
Olor del vmito:

De olor putrefacto = Indica que puede existir una estenosis de ploro.
De olor nauseabundo = Puede indicar la presencia de sangre (hematemesis).
Horario de los vmitos: matutinos, postpandriales (despus de comer). Los vmitos de

retencin contienen alimentos de 5 horas o ms desde la ingesta ingeridos y es tpico
de la estenosis pilrica.
5.5. Presencia de dolor epigstrico

El dolor epigstrico es muy frecuente en las patologas
digestivas y gstricas. El paciente lo puede referir como un
dolor difuso en toda la regin epigstrica (seala con la mano
entera).
Este dolor es frecuente en gastritis y cncer de estmago.
A veces se queja de un dolor en un punto muy delimitado
que seala con un dedo, tratndose de un dolor puntiforme
ms frecuente en las lceras.
550
El dolor epigstrico hay que relacionarlo con la ingesta.

Hay personas que al comer se les quita el dolor, eso es tpico de la lcera gstrica. Se debe sealar el horario en el que
ocurre el dolor, as como su irradiacin (a veces se irradia a
hipocondrio derecho en patologa de la va biliar).
La enfermera preguntar si el dolor es estacional, en verano u otoo, ya que este dolor es tpico
de lcera gastroduodenal (forma cclica).
Las patologas del aparato digestivo son mltiples. Se pueden valorar algunos signos como son
nuseas, vmitos, dolor epigstrico, etc. Estos signos son propios del tubo digestivo pero puede
haber patologas o causas externas que hagan que tambin aparezcan en otros trastornos, por
ejemplo en la Neumona (patologa del aparato respiratorio).
6. Intervenciones de enfermera en las patologas

digestivas
Dado que en muchas de las patologas que trata el tema ya hemos visto los cuidados de enfermera que hay que llevar a cabo de una forma individual, en este apartado nos limitaremos a
ampliar los conocimientos en los grandes sndromes que originan estas mismas patologas.
6.1. Intervencin de enfermera en el estreimiento
Establecer un horario regular para las comidas.
Ingerir aproximadamente 2 litros diarios de lquido.
Regular la eliminacin, sin prisas, con intimidad, dar comodidad al paciente (incorporar la
cama, levantar al paciente si es posible).
Utilizar si es necesario supositorios, enemas o laxantes.
Se informar al paciente de la importancia que tiene el ejercicio fsico para el estreimiento

y se le explicar que el ejercicio fsico ms adecuado es caminar.
Si el paciente est encamado se pueden realizar ejercicios pasivos como contracciones y

relajaciones del abdomen o levantar y bajar las piernas para fortalecerlas.
Extraccin de fecalomas si fuera necesario.
Proporcionar alimentos ricos en celulosa como las verduras, hortalizas, pan integral y frutas.
Evitar los alimentos como las carnes, chocolate y arroz.
Tomar un vaso de agua tibia en ayunas ya que, al estar vaco el estmago e intestino, llega
muy rpidamente al colon y estimula el peristaltismo facilitando as la evacuacin.
6.2. Intervencin de enfermera en la diarrea
Administrar la medicacin prescrita por el mdico. Si la diarrea aparece fundamentalmente

despus de las comidas se deben administrar los antidiarreicos de 30 a 60 minutos antes de
las comidas para conseguir su mxima efectividad.
Controlar la ingesta de alimentos para disminuir la estimulacin intestinal y prevenir la irritacin y la inflamacin de la mucosa.
551
Administrar lquidos durante 24-48 h si el caso de diarrea es grave.
Cuando se permitan los alimentos, administrar una dieta rica en protenas y caloras.
Vigilar la aparicin de signos de desequilibrio hidroelectroltico (sed, sequedad de mucosas,

etc.).
Reposicin de lquidos por va parenteral segn prescripcin.
En los casos de diarrea moderada, administrar lquidos por va oral; se recomiendan lquidos
ricos en sodio y potasio como zumos de frutas y caldos.
6.3. Intervencin de enfermera en los vmitos
Si se puede predecir el vmito (como en el caso de la quimioterapia) administrar el antiemtico prescrito 30 minutos antes.
Si el vmito ya ha ocurrido, administrar el antiemtico prescrito en supositorios o inyeccin

intramuscular. No se debe administrar por va oral debido a la posibilidad de la expulsin en
un nuevo vmito.
Informar al paciente de que realice respiraciones profundas en el caso de que sigan apareciendo los vmitos.
Dar sorbitos de agua o bebidas efervescentes una vez que ha remitido el vmito.
Realizar la higiene oral del paciente despus de haber retirado el vmito.
Administrar al paciente alimentos slidos que sean bien tolerados (galletas, manzanas,
etc.).
6.4. Intervencin de enfermera en el dolor abdominal
Valorar la experiencia dolorosa de la persona, determinando la intensidad mxima y mnima del dolor.
Valorar los factores que influyen en la tolerancia del dolor (edad, estado anmico, etc.). Hay
factores que no se pueden transformar, pero s podemos ser ms comprensivos, escuchar
atentamente al paciente que nos habla de su dolor.
Ensear medidas no agresivas para aliviar el dolor, como:

*
552
Distraccin: Desviar la atencin del paciente respecto al dolor.

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Estimulacin cutnea con compresas fras, ya que el fro enlentece la conduccin de los
impulsos dolorosos al cerebro.
Administrar los analgsicos prescritos por el mdico.
7. Ostomas
La palabra estoma deriva del griego, stoma, y significa boca. Un estoma lo constituye una parte
del intestino grueso o delgado que, mediante una intervencin quirrgica, se atrae hacia la pared
abdominal, constituyendo lo que se entiende como colostoma o ileostoma.
Si esa parte que se atrae hacia la pared abdominal, a su vez desembocando en piel, es parte del
tracto urinario se denomina, de modo general, como estoma urinaria o urostoma.
7.1. Estomas intestinales

Son aquellas aberturas quirrgicas del intestino delgado o grueso hacia la pared abdominal,
desembocando a la piel en un orificio, denominado estoma como tal, y que cumple funciones de
ano (ano contranatura). Segn desemboque en parte del intestino delgado o en parte del grueso,
se denominar ileostoma o colostoma, respectivamente.
7.1.1. Ileostoma
El leon es la tercera y ltima porcin del intestino delgado, y est situada detrs del duodeno
y yeyuno, alcanzando al ciego y es de vital importancia en la absorcin de la vitamina B12. Segn la
porcin resecada puede estar alterada la absorcin de hierro.
Ileostoma es la apertura artificial del intestino delgado a la pared abdominal, desembocando
en un estoma o ano artificial. La eleccin del sitio donde efectuarla es de vital importancia, en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del ombligo a travs del msculo recto
abdominal, alejado de prominencias seas, de pliegues de la piel y cicatrices.
Las indicaciones de ciruga para una ileostoma son las siguientes:
Colitis ulcerosa. Puede precisar ciruga con una ileostoma e incluso una colectoma total
y escisin del recto. La ileostoma puede ser temporal, realizndose ms tarde una anastomosis leo-rectal, cerrando el estoma.
Enfermedad de Crohn. Si esta enfermedad se localiza en colon e leon, y si se produce un

engrosamiento de la pared intestinal, un absceso, una fstula o una obstruccin intestinal
obliga a la ciruga, con una escisin del leon terminal afectado y una ileostoma permanente.
Poliposis clica familiar. En algunos casos llegan a alcanzar tal tamao y extensin que
precisan actuacin quirrgica con tcnicas de panproctocolectoma (excisin del recto).
Cncer de colon o recto, o ambos. El tratamiento indicado es la ciruga, con escisin total
del colon y del recto, realizando una ileostoma permanente.
Amebiasis fulminante. Es una enfermedad que causa disentera, abscesos hepticos y megacolon txico. Se da frecuentemente en pases tropicales y rara vez en el mundo occidental. A veces puede ser necesario, como medida teraputica temporal, una ileostoma.
553
7.1.1.2. Intervenciones de enfermera

Para dar una buena calidad de atencin de enfermera a todo paciente ostomizado, las acciones
de enfermera estarn encaminadas a proporcionarles un mayor bienestar fsico, psquico, as como
una buena recuperacin.
Un paciente al que se le ha realizado una ileostoma pierde del orden de 500 a 800 ml de lquido
al da. La consistencia de esta prdida ser lquida y de color ms plido que la formada en el intestino grueso. Hay que controlar muy cuidadosamente el aporte y prdida de fluidos, sobre todo
en el postoperatorio inmediato en el que llega a perder hasta 1500 ml/da. Este control permite
mantener un equilibrio electroltico, as como posibles deshidrataciones.
En el paciente ileostomizado debemos prestar cuidados principalmente en tres aspectos:
a) Vigilancia y cuidado de la piel alrededor del estoma
La piel alrededor del estoma est expuesta a la accin de las enzima que acompaan al
lquido excretado, as como a otros agentes mecnicos y caractersticas propias de la piel.
El enfermo ileostomizado, por las propias caractersticas de la materia fecal excretada, ser
ms proclive a sufrir dao sobre la piel, ya se comentaron antes las caractersticas de esta
materia fecal y el gran volumen de prdida.
Tan pronto como se observe una fuga fecal se retirar el dispositivo y se proceder al lavado
de la piel sin frotar con movimiento circular suave. Se utilizar jabn y agua templada (evitando productos qumicos), se secar de forma suave colocando posteriormente un nuevo
dispositivo recolector.
b) Control y manejo de los dispositivos
A finales del siglo XIX, las tcnicas quirrgicas experimentan un gran avance.
La salida del intestino a la pared abdominal se convierte en una tcnica de uso frecuente en
una serie de patologas, disminuyendo notablemente la mortalidad.
Pero, a su vez, se plantea el problema de la bsqueda de sistemas de recogida de efluyentes.
Bolsas de colostomas
En 1944, Koening y Rutzen idean el dispositivo adherente. Elise Sorense, enfermera, descubre las bolsas adherentes desechables en 1954, y en 1974 aparecen en el mercado los
apsitos protectores. La eleccin del primer dispositivo se har en quirfano.
Existen distintos tipos de mecanismos, que pueden ser de una o dos piezas.
554
Todos los dispositivos de ileostoma deben tener un drenaje para poder ser vaciados cuando se crea necesario, ya que pueden permanecer colocados de tres a siete das. Debe evitarse el mtodo adhesivo permanente por provocar gran irritacin en la piel.
En la ileostoma, debido a las caractersticas del contenido intestinal (lquido), se debe elegir
un tipo de mecanismo que se adhiera perfectamente a la piel, y no deje espacios a pequeas fugas fecales, causantes de irritacin en la misma.
Otro gran problema para los portadores de un estoma es el olor, hoy bien solucionado
gracias a los materiales empleados para la fabricacin de los dispositivos, as como a los
preparados para combatirlo como los desodorantes, pastas...
Enfermera asesorar al paciente sobre el tipo de dispositivo a emplear, que se ajustar perfectamente al estoma, as como ser de fcil cambio y vaciamiento. En definitiva, ser de
fcil manejo, cmodo, adaptable y discreto.
c) Adaptacin del paciente a controlar las evacuaciones
La evacuacin en el paciente ileostomizado no puede ser controlada, dato que ellos conocen bien. Suele ocurrir media hora tras las comidas principales del da y en menor cuanta
en el resto de las ocasiones.
Los ileostomizados precisan de un gran aporte de lquidos para estabilizar su equilibrio
hidroelectroltico, y la evacuacin est en relacin a este dato.
El problema principal en la ileostoma reside en la aparicin de un bolo alimenticio como
causa de una insuficiente masticacin o, bien, por una deficiencia en la estructura y condicin del estoma.
7.1.2. Colostoma
Entendemos por colon la parte anatmica del intestino grueso que se extiende desde el ciego
hasta el recto y se divide en cuatro porciones: ascendente, transverso, descendente y sigma.
Colostoma es el abocamiento de un sector del colon hacia el exterior, generalmente hacia la
pared abdominal anterolateral, y con menos frecuencia al perin. Esta exteriorizacin conlleva la
apertura de la luz intestinal (estoma) para dar salida al exterior al contenido colnico, en otras palabras, al contenido fecal.
Las colostomas se clasifican segn su temporalidad, y segn el lugar topogrfico del colon en
que se realice, en los siguientes tipos:
Por temporalidad:
Temporales: significa que luego sern cerradas. Se realizan en urgencias de colon. Estn
indicadas en casos de perforacin clica traumtica, absceso clico y periclico, oclusin
aguda del colon, estrangulacin con compromiso vascular como el vlvulo de sigma, o la
hernia con necrosis colnica.
Definitivas: se indican en dos circunstancias, vinculadas siempre a procesos cancerosos:

*
Cuando se utilizan como intervenciones paliativas en cncer de colon, cuando existe un

cuadro oclusivo o suboclusivo consecuencia de un tumor que, quirrgica y biolgicamente, es inextirpable.
En la ciruga de exresis del cncer de recto y ano, en la cual se practica una amputacin
abdominoperineal.
555
Por localizacin:
Cecostoma: la realizada a nivel del ciego.
Colostoma transversa: realizada sobre el ngulo derecho del colon transverso.
Colostoma ilaca: realizada sobre el sigmoide o colon descendente, resultando una colostoma a nivel de la fosa ilaca derecha.
Colostoma perineal: realizadas en raras ocasiones y como consecuencia de una amputacin

abdominoperineal del recto, dejando una colostoma a nivel del perin posterior.
Las indicaciones para una derivacin temporal de heces son muy variadas:
A) Indicaciones de colostoma temporal:
Obstruccin intestinal aguda: debida a cncer de colon izquierdo o recto.
Diverticulitis: divertculo es una dilatacin en forma de saco, adquirida o congnita, que

sobresale de la pared de un rgano hueco tubular; por lo tanto, diverticulitis es la inflamacin de uno de ellos, y la complicacin ms frecuente de la enfermedad diverticular es la
perforacin intestinal.
Vlvulo: torsin de un asa intestinal que puede causar obstruccin aguda. Puede ser necesaria una colostoma temporal para paliar la obstruccin.
Malformaciones congnitas (enfermedad de Hirschprung): la ganglionosis del intestino o del

recto, junto con otras malformaciones congnitas (ausencia del recto o ano en la infancia),
pueden requerir una colostoma urgente en los primeros das posteriores al nacimiento. Se
realiza una colostoma angular en la parte derecha del colon transverso.
Fstula rectovaginal o rectovesical: ambas pueden requerir una derivacin para desviar las
heces, mediante una colostoma temporal y, as, posteriormente, la ciruga podr realizarse
en un campo limpio.
Fstulas altas: estos trastornos son difciles de tratar sin una colostoma temporal.
Traumatismos del colon y recto: la realizacin de una colostoma temporal se hace como
procedimiento de urgencia habitual en pacientes con contaminacin fecal intraabdominal.
Estas lesiones suelen suceder en accidentes de trfico, empalamientos, pualadas y heridas
por arma de fuego.
Ciruga exertica de colon izquierdo y recto: es optativa una colostoma temporal para desviar la
salida fecal, a fin de proteger la anastomosis, sin que por ello se impida la fstula anastomtica.
Alteraciones tras la irradiacin: puede precisar una derivacin mediante colostoma.
B) Indicaciones de colostoma permanente o definitiva:

Este tipo de colostoma se realiza tras la exresis completa del recto y del aparato esfinteriano
anal, lo que implica la prdida de la continencia fecal de por vida. Est indicada en casos de:
556
Cncer rectal: neoplasia del recto, se trata mediante reseccin abdominoperineal y formacin de una colostoma permanente.
Cncer anal: carcinoma epidermoide de ano en la que, tras extirpacin del tumor, se practica una colostoma permanente en la parte final del sigmoide.
Lesiones traumticas anales o rectales: siendo a veces necesario extirpacin del recto.
Prolapso rectal intratable: cuando la ciruga no puede corregir satisfactoriamente ste, es

necesaria la escisin del recto y la formacin de colostoma terminal.
Neoplasias rectosigmoideas no resecables: si las condiciones del enfermo no permiten la extirpacin del recto, se har una colostoma en la parte superior del colon sigmoideo.
Lesiones de mdula espinal: parlisis del esfnter anal con incontinencia fecal intratable, requiriendo la realizacin de una colostoma.
7.1.2.2. Cuidados de enfermera

La atencin y cuidado de enfermera al paciente colostomizado evoluciona a medida que el
enfermo consigue superar todos los problemas que surgen tras su intervencin quirrgica. Una vez
que se ha observado la permeabilidad del estoma mediante la salida de aire o heces, se proceder
al cuidado del colostomizado, que ir enfocado a tres aspectos fundamentales:
Vigilancia y cuidado de la piel
La proteccin de la piel de los alrededores del estoma es fundamental en el colostomizado. La
descarga fecal frecuente, lquida y semilquida, que contiene enzimas perjudiciales, requiere una
atencin especial para evitar el contacto de estos lquidos con la piel, y evitar de este modo la lesin.
El uso correcto de los protectores de la piel es importante, y existen diversos productos y tcnicas de proteccin de la piel; algunos de stos son: cremas barrera, geles cutneos, sprays adhesivos,
pasta de karaya, etc.
Control y manejo de dispositivos
Es imprescindible que el personal de enfermera conozca los tipos y modelos de bolsa de colostoma, su colocacin y su resultado, para, de esa manera, educar al enfermo.
Bsicamente existen dos tipos de prtesis o bolsa:
1. Un modelo que utiliza un apsito que se desplaza alrededor del estoma y a la medida de
ste, y que se fija a la piel mediante adhesivos, de manera que el apsito de plstico quede,
durante varios das, pegado a la piel que rodea al estoma. Este plstico con su adhesivo
suele disponer de un aro con distintas formas de cierre hermtico que se une a otro aro de
la bolsa desechable.
2. El otro dispositivo bsico es la bolsa aplicada directamente sobre la piel del estoma. Estas
bolsas disponen de un aro, por lo general confeccionado con una sustancia orgnica, que
protege la piel.
La eleccin del dispositivo depender del estoma y de las caractersticas del producto eliminado.
En colostomas ascendentes el producto eliminado es semilquido, conteniendo gran concentracin
de jugos gstricos, siendo necesaria una bolsa adhesiva de una o dos piezas que pueda drenarse.
En colostomas transversas se necesita un dispositivo grande con drenaje, debido al gran volumen y la caracterstica semilquida del efluente. En colostomas descendentes las heces estn casi
formadas por lo que se puede emplear bolsas abiertas y cerradas de una o dos piezas.
En colostomas sigmoidea, por su localizacin ms distal del intestino grueso, se pueden emplear una amplia gama de dispositivos, gracias a la facilidad de controlar el hbito intestinal (las
heces son bastante slidas y apenas irritan la piel).
557
Adaptacin del paciente al control de la evacuacin

El intestino grueso no produce enzima y su nica secrecin es el moco, necesaria para la lubrificacin del contenido intestinal durante su lento paso a travs de esta porcin del intestino, dato
importante este ltimo a la hora del control de las evacuaciones en colostoma.
Basado en este principio de trnsito lento a nivel de intestino grueso, sobre todo en sus tramos
ms distales, se puede utilizar un mtodo de regulacin de la actividad intestinal por medios mecnicos, denominado irrigacin.
7.1.2.3. Irrigacin
La base fisiolgica de este procedimiento se basa en que la introduccin brusca de un volumen
de lquido en el colon produce una distensin y posterior contraccin del mismo, con lo que se
produce el lavado intestinal. El vaciamiento del colon, con la irrigacin, permite un periodo sin
heces en el colon, con lo que el enfermo podr establecer unas pautas constantes de evacuacin.
Este procedimiento no debe intentarse en ileostomas, y es de dudosa eficacia en colostomas
transversas derechas y ascendentes, ya que los residuos alimentarios son vertidos por el intestino
delgado al colon ascendente a las cuatro o cinco horas de su ingesta, lo que hace prcticamente
imposible conseguir la continencia de la colostoma por periodos de 24 horas.
Contraindicaciones:
No todos los pacientes con colostomas sigmoideas pueden beneficiarse de este mtodo. Est
en funcin de:
Tipos de enfermedades:
*
Enfermedad de Crohn.
Diverticulitis, por el riesgo de perforacin.
Recidivas neoplasias de colon.
Eventracin de colostoma.
Condiciones generales del paciente:

*
Deficiencias mentales.
Artrosis de manos y en todas aquellas situaciones que no permitan al enfermo la realizacin del procedimiento.
Equipo requerido:
El equipo est construido en plstico ligero y consta de:
1. Recipiente para lquidos de irrigacin, que puede ser una bolsa de enema o una jeringa
grande con bulbo.
2. Lquido para irrigacin: agua o solucin salina tibia, solucin total de 1000 a 2000 ml a 40,5 C.
3. Sonda, tubo de conexin y pinzas.
4. Cnula para irrigacin: catter de caucho blando.
5. Bolsa o tubo de irrigacin adherente o que se sostengas con un cinturn.
558
6. Bolsas de plsticos y papel de bao, as como desodorante.
Tcnica:
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Vaciar el contenido de la bolsa, valorando el volumen y las caractersticas del mismo.
3. Limpiar los bordes del estoma con agua y jabn, observando el estado de la piel.
4. Preparar el equipo, purgando el sistema.
5. Si utilizamos cnula, introducirla lentamente, previa dilatacin del estoma con un guante y
lubricando bien.
6. Si utilizamos un catter con punta cnica, ajustar la punta perfectamente al estoma.
7. Introducir la solucin (generalmente 1000 cc de agua templada) lentamente a un ritmo de
500 cc en 5 minutos. Si existiera dolor de tipo clico parar la entrada de lquidos y reanudarla cuando desaparezca.
8. Permanecer en esta situacin durante 45 minutos, practicndosele masaje sobre el abdomen.
9. Retirar el equipo pasada una hora, se lavan lo bordes del estoma, se seca y se aplica la bolsa
habitual.
10. Eliminar el olor con los medios adecuados.
11. Limpieza del sistema y almacenarlo adecuadamente.
Complicaciones:
1. Dificultad de circulacin del agua en el colon; puede ser debido a una mala colocacin del
cono, solucionndose con la recolocacin del mismo, utilizando para ello la mano provista
de un guante y lubricante.
2. Dificultad para insertar el cono en el estoma.
3. Agua retenida en el colon. Aconsejar al paciente que se relaje y masajee suavemente el
abdomen, para una total evacuacin del lquido, de esta manera el estoma solo funcionar
en el momento justo de la irrigacin.
4. Hemorragia a travs del estoma.
5. Resultado no satisfactorio de la irrigacin, con malos resultados y no consiguiendo su objetivo.
7.2. Estomas urinarios

La expectativa de los pacientes que precisan una derivacin urinaria ha mejorado significativamente en los ltimos aos gracias al avance tcnico-quirrgico y la existencia de enfermeras
especializadas en el cuidado de los estomas.
La atencin individualizada y constante a cada paciente ha creado niveles muy altos de cuidados, y ha llevado a conseguir la correccin de los problemas tardos asociados a este tipo de ciruga
especializada.
La orina, al ser un lquido, se recoge en un aparato impermeable que se adhiere a la piel, evitando la filtracin y excoriacin de la misma.
Los estomas urinarios deben salir de la piel al menos unos dos centmetros, de manera que se
deposite directamente en el aparato colector.
559
7.2.1. Concepto e indicaciones

Estoma urinario o urostoma es una desviacin de la orina de tal manera que exista una nueva
va de salida.
Indicaciones para la derivacin urinaria
Malignidad:
*
Carcinoma avanzado de vejiga, tratado frecuentemente con una cistectoma total.
Tumores de uretra, difciles de tratar, requiriendo cistectoma.
Carcinoma de cuello de tero en mujeres.
Cnceres plvicos intratables, que desarrollan una uremia obstructiva, precisando una
derivacin paliativa de la orina.
Vejiga neurgena: dficit neurolgico de la funcin vesical por distintas causas, como
pueden ser traumatismos, infecciones, diabetes, tumores...
Ureterocele: abombamiento qustico de la porcin intramural del urter. Se cree que la

causa que lo provoca es un aumento de la presin hidrosttica intraureteral, producida por
una estenosis.
Extrofia vesical: es una grave alteracin congnita en la que la porcin inferior de la pared
abdominal est unida a la pared vesical.
Espina bfida.
7.2.2. Tipos de urostomas

a) Ureterostoma cutnea: anastomosis generalmente alta de urteres a la piel, en la pared
abdominal.
b) Ureteroileostoma: implantacin de urteres a una seccin del leo terminal, con uno de
los extremos de ste que se aboca a la pared abdominal, funcionando como conducto de
paso para la orina.
c) Ureterosigmoidostoma: desviacin del urter hacia el colon sigmoides.
d) Nefrostoma: insercin de un catter en la pelvis renal por medio de una incisin en el
flanco.
e) Citostoma: sutura de la vejiga y desage por catteres a travs de una herida abdominal.
7.2.3. Cuidados de enfermera

El cuidado de las urostomas es bsicamente el mismo que en otros tipos de estomas intestinales. Por las caractersticas particulares del exudado en las urostomas, el estoma ser de carcter
protuberante, con el fin de adaptar perfectamente el dispositivo recolector.
Los dispositivos de urostomas modernos disponen de vlvulas antirreflujos, para evitar la vuelta de la orina hacia el estoma.
560
Las bolsas colectoras disponen de unos grifos que evitan el vaciamiento.
Enfermera adiestrar al enfermo en el manejo de los dispositivos de urestomas, as como en

los cuidados de la piel del estoma. Se le advertir sobre el posible mal olor de la orina y los productos existentes en el mercado para evitarlo.
7.3. Cuidados generales sobre ostomas

7.3.1. Estomas. Localizacin
Para conseguir situar el estoma en el lugar adecuado es conveniente que el paciente colabore, por
lo que se le explicarn las maniobras que se van a realizar. Es importante que el paciente se encuentre
solamente con la ropa interior. Se marcarn los pliegues cutneos, as como las prominencias seas, con
el fin de localizar la situacin del futuro estoma. Se tendr en cuenta la existencia de pliegues grasos.
Una vez localizado el lugar que nos parece ms idneo, se colocar la bolsa sobre el mismo, sin
fijarla, con el fin de que el paciente pruebe la posibilidad de autocambirsela.
Es conveniente que el paciente realice una serie de actividades fsicas con la bolsa ya pegada.
Tendremos en cuenta no localizar el estoma en zonas afectas por la localizacin del cinturn, ni
elsticos de las prendas. Por lo tanto, el estoma debe situarse evitando, a ser posible:
La depresin umbilical.
Prominencias de los huesos de la cadera.
Cicatrices de ciruga menor.
La lnea natural de la cintura.
Pliegues del tejido graso.
Zonas afectas por algn tipo de lesin sea.
Zonas donde rocen las correas de aparatos protsicos.
Deber prestarse gran importancia a la forma de vida del paciente, considerando su tipo de
trabajo as como sus aficiones.
En el siguiente grfico se localizan los tipos de estomas y su colocacin tpica:
Tipos de estomas y
colocacin tpica
561
7.3.2. Apoyo emocional. Mtodos y tcnicas de preparacin psicolgica

El paciente ostomizado precisa de una completa informacin as como de un gran apoyo emocional. El miedo a no poder llevar una vida social normal, as como la ansiedad provocada por la
existencia de una enfermedad maligna, provoca un estado emocional que precisar de nuestra
ayuda, y la de todos los que le rodean. Es conveniente comenzar a realizar Educacin Sanitaria
desde el mismo momento de la indicacin de la intervencin.
Puede ser de gran apoyo, y una prueba tranquilizadora, la posibilidad de una visita, antes de la
intervencin, de un ostomizado del mismo sexo, edad y con un estilo de vida similar.
Todo cambio de actitud del paciente lo valoraremos a travs de la observacin continuada.
Frente a manifestaciones como enfado, ansiedad, apata, negacin, depresin, miedo, etc., necesitar cario, comunicacin e informacin, etc.
El apoyo moral debe ser constante, sobre todo durante los primeros das, y enfermera debe
colaborar a que acepte el diagnstico a travs de la comunicacin e informacin, y conseguir que
el paciente se familiarice con su nueva situacin y cambio de imagen. Tendr problemas con los
olores, relacin con su pareja, embarazo y contracepcin.
7.3.3. Olores
Existen dispositivos que llevan incorporado un filtro de carbono animal para prevenir el olor de
los gases. El material de la mayora de los dispositivos est fabricado con una materia de plstico a
prueba de olor. Tambin existen productos para eliminar el olor, en forma de gotas o polvos, que
se introducen en la bolsa antes de utilizarla, as como aerosoles ambientadores, muy tiles en el
momento del cambio de bolsa.
El mtodo ms efectivo para controlar el olor es tener el dispositivo ms adecuado a su estoma,
y asegurar las reglas bsicas de higiene. Una dieta correcta evitar, en gran parte, que se produzca
el olor (evitar alimentos como cebollas, ajos, coliflor, esprragos, especies, etc.). Los alimentos que
inhiben el olor son mantequilla, yogurt, queso fresco y ctricos.
7.3.4. Relacin con la pareja

Es necesario el asesoramiento sobre las relaciones de pareja. Conviene explicar la aparicin de
problemas orgnicos de ndole sexual a causa de la existencia de un estoma, ya que conlleva un
cambio de imagen.
Para evitar sensaciones de repugnancia por parte de la pareja se indicarn medidas de higiene.
Es conveniente explicar que las relaciones sexuales no implican lesin alguna para el estoma.
Se ha de insistir en que el estoma no es una fuente de contagio.
Las principales alteraciones en la relacin de pareja vendrn provocadas por:
562
Hombre: impotencia, ausencia de eyaculacin, eyaculacin retrgrada.
Mujeres: dispareunia o dolor en la relacin, provocada por sequedad vaginal y/o estenosis
vaginal. Otra causa importante es la incontinencia urinaria.
7.3.5. Embarazo y contracepcin

No existe ninguna razn por la que las pacientes no puedan concebir y tener un embarazo satisfactorio. En algunos casos es aconsejable esperar dos aos antes de considerar esta posibilidad. Sin
embargo pueden existir problemas, sobre todo en portadoras de ileostoma, por desplazamiento,
ensanchamiento, prolapso o retraccin del estoma, si bien se resuelve una vez concluido el embarazo.
En lo referente a la contracepcin se pueden emplear todos los mtodos existentes, a excepcin del dispositivo intrauterino en los casos de reseccin de la pared posterior de la vagina.
7.4. Complicaciones de los estomas

7.4.1. Complicaciones generales
Hemorragias. Las pequeas hemorragias son frecuentes debido a que el estoma est
constituido por un tejido muy vascularizado. stas pueden ser causadas por pequeos traumatismos producidos durante la limpieza del estoma. Caso de hemorragias importantes se
consultar al mdico.
Prolapso. Se presenta ms frecuentemente en colostomas transversas y rara vez en ileostomas. Consiste en un estoma elongado y edematoso con retorno deficiente de la solucin
de irrigacin. Si se trata pronto al paciente se podr reducir el prolapso con la ayuda de las
manos enguantadas, se adiestrar al enfermo para que lo realice.
Retraccin. Puede ser consecuencia del aumento de peso del paciente o por la progresin
del tumor maligno. Esta retraccin puede provocar un estrechamiento del estoma, el cual
valorar el cirujano, para ver su posible dilatacin.
Color del estoma. El color del estoma habitual es un color rosado saludable. El cambio en
su coloracin (color oscuro: moreno o negro) es debido a una alteracin de la circulacin de
la sangre en la zona.
Ulceracin del estoma. Est provocado por el uso inadecuado del dispositivo recolector.
Herida del estoma. Son provocadas sobre todo por accidentes de trfico, y principalmente
por la situacin del cinturn de seguridad.
Reacciones de la piel. Suelen sobrevenir a causa de la aplicacin sucesiva de las bolsas. Se

vern multiplicadas por las caractersticas morfolgicas de la piel, as como por la existencia
de problemas asociados como la presencia de psoriasis. Son frecuentes las lesiones provocadas por infecciones bacterianas y por hongos.
7.4.2. Complicaciones de las colostomas

A) Complicaciones temporales
Inmediatas: necrosis, infeccin, hundimiento y retraccin.
Tardas: hernias, estenosis, prolapso y ulceracin.
B) Complicaciones definitivas
Inmediatas: necrosis, infeccin, hundimiento, retraccin.
Tardas: diarreas, estreimiento, estenosis, hernia, prolapso y ulceracin.
563
7.4.3. Complicaciones de las ileostomas
En el postoperatorio inmediato: irritacin de la piel, obstruccin parcial del orificio debido a edema y fibrosis y abscesos, que ser preciso drenar.
Complicaciones tardas: estenosis, prolapso, ulceraciones, herniacin, descarga profusa,

litiasis urinaria.
7.4.4. Complicaciones de las urostomas

Las complicaciones generales, adems de una estenosis del estoma provocada por un flujo
sanguneo inadecuado, aparece una fibrosis de los tejidos, provocando una constriccin de la salida. Se solventar con la dilatacin del estoma con un catter adecuado, o incluso con el dedo; a
veces habr que recurrir a la ciruga.
PLAN DE CUIDADOS: INTERVENCIONES SOBRE ANO Y ESTOMA, SIN COMPLICACIONES
Diagnstico
Proteccin
inefectiva
Patrn I.
Percepcin/
Control de la
Salud
Patrn II.
Nutricional/
Metablico
NOC
NIC
Cuidados en la emergencia
Vigilancia
Patologa
Superacin de
problemas
Manejo
inefectivo
del rgimen
teraputico
Complejidad
del Rgimen
Teraputico
Acuerdo con el paciente

Apoyo emocional
Asesoramiento
Conducta teraputica: Aumentar el afrontamiento
Enfermedad o lesin Establecimiento objetivos
Conocimiento:
comunes
Rgimen teraputico Enseanza: Procedimiento/
Tratamiento
Enseanza: Procesos de
enfermedad
Riesgo de
infeccin
Tcnicas invasivas
Ciruga
Estado infeccioso
Cuidado del sitio de incisin

Proteccin contra infecciones
Riesgo de
dficit de
volumen de
lquidos
Proceso
postquirrgico
Equilibrio hdrico
Estado nutricional:
Ingestin alimentaria
y de lquidos
Hidratacin
Manejo de lquidos
Terapia intravenosa
Vigilancia
Monitorizacin nutricional
Manejo de la hipovolemia
Precauciones con hemorragias
Deterioro de
la integridad
tisular
Ciruga
Tcnicas invasivas
Curacin de la herida
por primera intencin
Vigilancia
Integridad tisular:
Cuidados de la ostoma
Piel y membranas
mucosas
Riesgo de
desequilibrio
de la
temperatura
corporal
564
Factor riesgo
Intervencin
quirrgica
Termorregulacin
Manejo ambiental
Regulacin de la temperatura
Monitorizacin de los signos
vitales
Tratamiento de la fiebre
.../...

.../...
Eliminacin
intestinal
Estado nutricional:
Ingestin alimentaria
y de lquidos
Etapas de la dieta
Manejo intestinal
Prescribir medicacin
Manejo de lquidos
Riesgo de
estreimiento
Encamamiento
Cambio de hbitos
alimenticios
Deterioro de
la eliminacin
urinaria
Incapacidad de
movimientos
Ciruga (Sonda
vesical)
Continencia urinaria
Eliminacin urinaria
Cuidados de la incontinencia
Cuidados de la retencin
urinaria
Manejo de la eliminacin
urinaria
Sondaje vesical
Proceso patolgico
Conservacin de la
energa
Tolerancia a la
actividad
Fomentar el sueo
Terapia de ejercicios
Apoyo emocional
Fomento de energa
Potenciacin de la autoestima
Dficit de
autocuidado: Ciruga
bao / higiene
diaria
bao
higiene
Facilitar la
autorresponsabilidad
bao/higiene
bao/higiene
Dficit de
autocuidado:
vestido /
acicalamiento
Ciruga
vestir

vestir/arreglo personal
Ciruga
Estado nutricional:
ingestin alimentaria
y de lquidos

alimentacin
Mantenimiento de la salud
bucal
Dficit de
autocuidado:
uso de WC
Ciruga
uso del inodoro
Manejo intestinal
aseo
Entrenamiento intestinal
Deterioro del
Patrn de
sueo
Factores
psicolgicos
Actividad diaria
Estrs
Bienestar
Descanso
Sueo
Manejo ambiental
Manejo de energa
Fomentar el sueo
Administracin de medicacin
Dolor agudo
Patologa
Agentes lesivos
Control del dolor
Administrar medicacin
Manejo del dolor
Conocimiento
Proceso de
enfermedad
Enseanza individual
Facilitar el aprendizaje
Patrn III.
Eliminacin
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
Patrn IV.
Actividad/
Ejercicio
Riesgo de
intolerancia a
la actividad
Dficit de
autocuidado:
alimentacin
Patrn V.
Reposo/Sueo
Patrn VI.
Cognitivo/
Perceptivo
Conocimientos Complejidad del

deficientes
proceso
Nuseas
Ciruga
Manejo de las nuseas
Irritacin del sistema Gravedad del sntoma Administracin de la
gastrointestinal
medicacin
.../...
565

.../...
Futuros cambios en
el Rol personal
Control de la
ansiedad
Superacin de
problemas
Presencia
Tcnicas de relajacin
Su futuro estilo de
vida
Control de la
depresin
Apoyo emocional
Trastorno de
la imagen
corporal
Ciruga mutilante
Adaptacin
psicosocial: cambio
de vida
Imagen corporal
Asesoramiento
Apoyo emocional
Cuidados de la ostoma
Potenciacin de la imagen
corporal
Duelo
anticipado
Temor a su futuro
Superacin de
problemas
Apoyo a la familia
Asesoramiento
Patrones
sexuales
inefectivos
Dficit de
conocimientos
sobre alternativas
Identidad sexual:
aceptacin
Disfuncin
sexual
Alteraciones de la
imagen corporal
Funcionamiento
sexual
Manejo de la conducta sexual
Superacin de
problemas
Apoyo emocional
Asesoramiento
Ansiedad
Patrn VII.
Impotencia
Autopercepcin/
Autoconcepto
Patrn VIII.
Funcin/
Relacin
Patrn IX.
Sexualidad/
Reproduccin
Patrn X.
Riesgo de
Afrontamiento /
Percepcin del
sndrome
Tolerancia al
acontecimiento
postraumtico
Estrs
Patrn XI.
Valores/
Creencias
(Sin alteracin)

8.1. Tcnicas
Las tcnicas ms usuales en los pacientes con problemas gastrointestinales son las siguientes:
566
Enema de bario. Esta tcnica consiste en la introduccin de un medio de contraste en el

intestino grueso para luego poder visualizarlo por Rayos X. Mediante esta prueba se puede
revelar la existencia de tumores, plipos y otras lesiones en la parte baja del intestino grueso, precisando con exactitud en qu lugar se encuentran dichas lesiones.
Endoscopia. Mediante este procedimiento se pueden visualizar ciertos orificios y cavidades mediante un instrumento denominado endoscopio. Existen diferentes tipos de endoscopias: duodenoscopia (para explorar el duodeno), esofagoscopia (para explorar el esfago), gastroscopia (para explorar el estmago), yeyunoscopia y (para explorar el yeyuno).
Anlisis de contenido gstrico. Esta tcnica consiste en la extraccin de contenido gstrico por medio de una sonda nasogstrica, para luego analizarlo en el laboratorio. Con
esta tcnica se puede investigar: presencia o ausencia de cido clorhdrico, la presencia de
posibles tumores, la existencia de sangre o medicamentos en estmago, etc.
Estudio con contraste

baritado del colon
Estudios radiolgicos del tubo digestivo. Esta tcnica consiste en realizar una radiografa del
tubo digestivo, posterior a la ingesta de una sustancia radioopaca como puede ser el bario.
Estos estudios sirven para determinar la presencia de alteraciones patolgicas en el tubo
gastrointestinal como son los tumores o lceras o para visualizar la pared gstrica. Esta es
tambin una de las tcnicas usadas para detectar varices esofgicas.
Examen proctoscpico. Este examen consiste en una inspeccin del extremo distal del
intestino grueso mediante la utilizacin de un endoscopio. Con esta tcnica se pretende
extirpar plipos rectales. En caso de hemorragia rectal, tambin permite la cauterizacin
del vaso sanguneo.
8.2. Sondaje rectal

El sondaje rectal consiste en la introduccin de una sonda en el recto a travs del ano. Se prescribe su colocacin para la administracin de un enema de limpieza o cuando una persona presenta una acumulacin grande de gases en el intestino (meteorismo abdominal o flatulencia), situacin por otra parte corriente en los postoperatorios. Dicho todo esto, slo nos queda aadir que la
finalidad de la sonda es facilitar la evacuacin de dichos gases.
Sonda rectal
El material necesario para llevar a cabo esta tcnica es: sonda rectal estril, lubricante anestsico hidrosoluble, gasas, cua y Guantes.
567
La secuencia de la tcnica es la que sigue:
Lavado de manos.
Informar al paciente de lo que se le va a hacer y para qu.
Colocar al enfermo en posicin de Sims izquierda.
Lubricar la sonda en su extremo distal e introducir la sonda rectal de 7 a 10 cm.
Colocar el extremo proximal de la sonda en una cua con gasas, ya que la emisin de gases
a veces se acompaa de expulsin de materias lquidas.
Dejar la sonda puesta durante 25 o 30 minutos.
8.3. Enemas
Un enema se puede definir como la introduccin por el ano de un lquido destinado al intestino
grueso. Este lquido se introduce en volumen variable segn los casos y la edad (nios pequeos o
adultos) y se hace con finalidades diversas. Existen dos tipos de enemas:
8.3.1. Enema de limpieza o evacuante

Se administra con la finalidad de vaciar el recto y colon de heces. Actan, en primer lugar, estimulando el peristaltismo a travs de la irritacin del colon y el recto y la distensin por volumen.
Este enema es uno de los ms utilizados. En funcin de su composicin existen varios tipos: agua
jabonosa, enema salino, tipo casen con solucin hipertnica, etc.
568
Composicin. Se puede administrar:

*
Una solucin de agua y sal (media cucharilla por litro).
Agua y glicerina (80 gramos por litro de agua).
Agua con aceite (cuatro cucharadas por litro).
Agua jabonosa.
Agua pura.
Una solucin de lactulosa (enema de Duphalac).
Una solucin de fosfato monosdico monohidratado, fosfato bisdico y agua (enema

Casen). Se trata de un preparado comercial. La cantidad a introducir en un adulto es de
250 cc y de 80 cc en un nio.
Cantidad. Para provocar la distensin del intestino grueso es suficiente entre 500 y 1500 ml
de lquido, cuando se trata de un enema no preparado comercialmente.
Temperatura. Solucin lquida templada a 37 C.
Tiempo. Conviene que lo retenga de cinco a diez minutos.
Indicaciones: estreimiento, exploracin radiolgica del recto, ciruga (preoperatorio), antes y despus del parto, despus de la extraccin de un fecaloma, antes de practicar un
enema alimenticio o medicamentoso.
Est contraindicado en: obstruccin intestinal, apendicitis y peritonitis.
Para hacer un enema se necesita: depsito, tubo de caucho y espita, sonda rectal, hule para
proteger la cama, cua y papel higinico.
8.3.2. Enemas de retencin

En este tipo de enema, el paciente tiene que retener el lquido introducido por va rectal por un
periodo no inferior a treinta minutos. Generalmente estos enemas estn compuestos por sustancias hipertnicas, con lo que se produce una distensin abdominal por irritacin de la mucosa y la
urgencia por defecar. Para evitar una distensin an mayor se recomienda estimular el vaciamiento
de la vejiga del paciente. Dentro de ellos tenemos:
Enema oleoso o emoliente (aceite de oliva). Lubrifica el recto y colon sigmoideo, reblandece las heces y protege la mucosa intestinal. Esta indicado en estreimiento crnico, hemorroides o si existe un fecalota.
Enema medicamentoso. Consiste en la introduccin del tratamiento mdico a travs del

recto. Est indicado en todas aquellas situaciones en las que la va oral no puede o no debe
ser empleada y el medicamento no puede ser administrado por otra va distinta a la oral y
rectal. La mucosa rectal tiene un gran poder de absorcin y los medicamentos, al atravesarla, se incorporan a la sangre. La cantidad de solucin medicamentosa ser, como mximo,
de 180 ml.
Enema alimenticio. Consiste en la introduccin de sustancias nutritivas por va rectal, las

cuales sern absorbidas por la mucosa del recto. Est indicado cuando no se puede utilizar
la va oral y parenteral para introducir alimentos en el organismo. El alimento a introducir
debe ser lquido y no exceder de 180 ml. Es imprescindible administrar previamente un
enema de limpieza.
Enema opaco o baritado. Se emplea para poder realizar un estudio radiolgico completo
del intestino, gracias a que el bario es un elemento opaco a los rayos X. Por tanto, al introducir el bario obtendremos en la radiografa una imagen clara del intestino facilitando el
diagnstico de diversas patologas. Suele ir precedido de un enema de limpieza.
8.3.3. Otros tipos de enemas

Adems de estos dos grandes grupos existen otros tipos de enemas, como son:
Expulsin de gases (enema carminativo) destaca el enema denominado Lavativa de Harris. En muy parecido al enema de limpieza aunque se introduce la sonda rectal 20-30 cm
hasta llegar al coln.
Para matar o inactivar microorganismos; enema antisptico.
Para incorporar gran cantidad de lquido en el recto: enema gota a gota de Murphy o proctoclisis.
8.3.4. Colaboracin en los cuidados de los pacientes a los que se les administran
enemas
La administracin de una solucin para el lavado por va rectal, con el fin de conseguir un vaciamiento intestinal de heces, debe realizarse bajo la responsabilidad del enfermero y con la colaboracin del personal auxiliar.
Informar al enfermo sobre lo que se le va a realizar y tranquilizarlo si fuera necesario.

569
Si se tratase de un enema jabonoso debe prepararlo mezclando en un recipiente agua y

jabn, y purgar el sistema de irrigacin retirando el aire del circuito. La solucin debe prepararse a la temperatura de 37 C.
Colocar al paciente en posicin de Sims (decbito lateral izquierdo con la rodilla derecha
flexionada).
Administracin de un enema
Ponerse los guantes, realizar el sondaje rectal extrayendo el aire del tubo antes de introducirlo en el recto, conectar la sonda al circuito de irrigacin, procurar que el lquido pase
lentamente regulando su entrada mediante una pinza, retirar la sonda una vez introducido
el lquido, colocar la cua y retirarla una vez que haya evacuado.
8.4. Procedimiento de recogida de heces para coprocultivo

y parasitologa
La muestra tiene que ser de heces recin emitidas, y la cantidad mnima necesaria para que
sea adecuada tiene que ser de 1 2 gramos, en el caso de tratarse de heces formadas o pastosas, y
entre 5 y 10 ml en el caso de que sean lquidas. Para la muestra se escogern aquellas porciones que
contengan sangre, moco o pus. Son inadecuadas las muestras contaminadas con orina. Una vez
recogida la muestra se enviar al laboratorio en un periodo inferior a 30 minutos desde su emisin.
En caso de que no se pueda enviar en ese perodo de tiempo se conservar en la nevera.
570
Informar al paciente del procedimiento a realizar, los motivos de realizarlo, y en qu consiste.
Lavado de manos y uso de guantes desechables.
Pedir al paciente que orine antes de tomar la muestra. Lavaremos la zona rectal y colocaremos una cua limpia y vaca.
Cuando el paciente haya evacuado, se recoge con la cucharilla o depresor de 20 a 30 g de

heces que no estn rozando con la cua y se introducen en el frasco cerrndolo posteriormente.
Cuando la muestra es para detectar parsitos, es necesario enviar tres muestras de heces en
das diferentes.
Anotar el procedimiento realizado en las observaciones de enfermera.
8.5. Lavado gstrico

En general se recomienda hasta transcurridas seis horas de la ingesta, aunque son numerosas
las situaciones en las que la motilidad gstrica se puede ver enlentecida y, de forma genrica, ante
la duda, se suele realizar.
Est especialmente indicado en pacientes con disminucin del nivel de conciencia o incluso en
coma si tenemos convenientemente aislada la va area (tubo endotraqueal), por lo dems tiene las
mismas contraindicaciones que la aplicacin de emticos:
Si el txico ingerido es un custico.
Si el txico ingerido es un derivado del petrleo (aguarrs, barnices, pinturas).
Cuando el enfermo est convulsionando o en coma.
Cuando la paciente est embarazada.
En nios menores de 6 meses.
Para realizar un vaciado o lavado gstrico necesitaremos colocar una sonda nasogstrica (en
ocasiones sonda bucogstrica:
Menos de una hora: Sonda de Foucher n. 36.
Ms de una hora: Sonda nasogstrica normal.
Una vez colocada la sonda podremos aspirar el contenido gstrico. Si hemos utilizado una sonda de suficiente dimetro y perforada en sus extremos distal y laterales, podremos evidenciar los
restos de la ingesta (restos de comprimidos, jugos gstricos, restos alimenticios).
En ocasiones conviene realizar, una vez concluida la aspiracin, un lavado gstrico, introduciendo entre 200 y 300 cc de suero fisiolgico tantas veces como sea necesario hasta comprobar que el
lquido de retorno es completamente claro.
8.6. Sondaje nasogstrico

Ampliamente tratado en el tema 38 de la presente obra
571
49
1. Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas oftalmolgicos

2. Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas ortorrinolaringolgicos
49
de enfermera en los
problemas oftalmolgicos
y ortorrinolaringolgicos
1. Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas

oftalmolgicos
1.1. Conjuntivitis
Es la inflamacin de la mucosa conjuntival en cualquiera de sus localizaciones: tarsal, bulbar.
Hay muchas causas para que se presente la conjuntivitis, pero la ms comn son los virus. Con
mucha menor frecuencia estn los agentes bacterianos, clamidiales, micticos y, pocas veces, los
agentes parasitarios. Pero hay muchas otras, como veremos posteriormente.
Entre los sntomas ms frecuentes estn: aumento del lagrimeo, dolor, fotofobia, enrojecimiento de ojos (una de las causas ms frecuentes del ojo rojo), sensacin como de arenilla en los ojos,
visin borrosa, sensibilidad a la luz, picor, costras que se forman en el prpado durante la noche,
segn el tipo podr existir desde secrecin mucopurulenta a lagrimeo.
En lneas generales el tratamiento consiste en:
Tratamiento de la causa que la provoque.
Los medicamentos con antibiticos, como las gotas oculares, pueden ser efectivos en los
casos de conjuntivitis bacteriana. No ocluir el ojo en las conjuntivitis bacterianas.
La conjuntivitis viral desaparece por s sola.
La molestia que genera la conjuntivitis viral o bacteriana se puede aliviar con la aplicacin
de compresas tibias (pao empapado en agua tibia) sobre los ojos cerrados.
Tambin es de especial importancia evitar el contagio en la medida de lo posible, realizando labores de prevencin: buena higiene puede ayudar a prevenir el contagio de conjuntivitis, evitar tocarse los ojos con las manos, lavarse la manos con frecuencia, cambiar las
fundas de las almohadas con frecuencia, reemplazar los cosmticos para los ojos con regularidad, no compartir los cosmticos para los ojos, no compartir las toallas ni los pauelos,
uso y cuidados apropiados de las lentes de contacto.
1.1.1. Variantes etiolgicas
574
Conjuntivitis bacteriana o catarral aguda: caracterizada por secrecin abundante y purulenta, prpados adheridos a la maana, sensacin de cuerpo extrao y ojo rojo. El tratamiento se realiza con antibiticos locales. Pueden estar producidas por estafilococos aureus
(principalmente), S. epidermidis (blefaroconjuntivitis), neumococo (infantil). H. influenzae
(infantil, se asocia a hipofagma), estreptococos y proteus. Moraxella es frecuente en la blefaroconjuntivitis angular. Se tratan los dos ojos con antibioterapia tpica: bacitracina, tobramicina, gentamicina, polimixina...
Conjuntivitis bacteriana gonococia o hiperaguda: muy purulenta tanto en adultos como

en recin nacidos (transmisin vertical). Tratamiento de la gonococia a nivel general y tpicamente con eritromicina o penicilina.
Conjuntivitis en el recin nacido (1 mes): no slo son bacterianas, tambin pueden ser:
qumicas, gonoccicas, bacterianas (estafilococos, estreptococos, neumococos), chlamydias, vricas (herpes)
VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LOS PROBLEMAS OFTALMOLGICOS Y ORTORRINOLARINGOLGICOS [[[[\
Conjuntivitis bacteriana de inclusin o tracoma: Chlamydia tracomatis. Purulenta con

tpicos folculos. Tratamiento: doxiciclina o tetraciclinas a nivel general y tetraciclina a nivel
tpico.
Conjuntivitis vricas: mucho ms frecuentes que las bacterianas, en otoo e invierno, contagiosas, y suelen presentar secrecin serosa, hemorragias subconjuntivales y adenopata
preauricular. Tambin provocan folculos como reaccin tisular. Suelen ser originadas por
adenovirus (sobre todo), picornavirus, coxackie, etc. Tratamiento: compresas fras, antiinflamatorios generales y tpicos, lgrimas artificiales (para limpiar las secreciones) etc. Al ser
tan contagiosa hay que extremar la higiene de manos, el contacto y algunos utensilios.
Conjuntivitis alrgicas: existen varios mecanismos de hipersensibilidad, caractersticamente presentan escozor y picor. Secrecin mucosa-viscosa y esta vez la reaccin tisular es
papilar. Existe la variedad atpica o alrgica simple que es al contacto y de tipo I (por IgE) y
la primaveral o vernal o estacional que aparece en primavera, hay varios alrgenos desencadenantes, ms frecuente en atpicos y jvenes que suelen, adems, tener otras manifestaciones atpicas: asma, rinitis
Conjuntivitis mecnicas: por cuerpos extraos, agresiones.
Conjuntivitis txicas: por frmacos tpicos.
Conjuntivitis fotoelctrica: herreros, mecnicos, fontaneros, esquiadores, surfistas
Oftalma neonatorum: el recin nacido se contagia del canal del parto. Si no se hace prevencin puede desarrollarla, se favorece cuando la bolsa ha estado rota ms de 24 horas y
por la inmadurez del sistema inmunitario.
Conjuntivitis crnica: St. aureus, se asocia a blefaritis y queratitis marginal con frecuencia.
Conjuntivitis hemorrgica: picornavirus, adenovirus, neumococos, haemophilus.
Conjuntivitis folicular: caracterizada por secreciones no purulentas, ojo rojo, lagrimeo,

queratitis (inflamacin de la crnea), inflamacin ganglionar, faringitis y puede haber
fiebre.
Nota: La alteracin ocular del tracoma es la causa ms frecuente de ceguera en pases
subdesarrollados.

1.1.2.1. Valoracin de enfermera a pacientes con conjuntivitis
La valoracin de Enfermera a pacientes con conjuntivitis incluye:
Valorar la presencia de escozor o dolor en el ojo ya que en la conjuntivitis suelen aparecer

estas molestias.
Valorar la presencia de lagrimeo en el ojo.
Valorar si el paciente tiene fotofobia o sensibilidad a la luz.
Valorar la existencia de enrojecimiento, hinchazn o exudado ya que estos signos son tpicos de la conjuntivitis.
575
Preguntar al paciente si se levanta por las maanas con los ojos pegados para valorar as la
cantidad de exudado que tiene.
Valorar la informacin que tiene el paciente acerca de la patologa y de cmo prevenir la

infeccin para evitar la diseminacin al ojo sano.
Valorar la informacin que tiene el paciente acerca de cmo llevar a cabo el tratamiento
adecuado.
1.1.2.2. Intervenciones de enfermera en la conjuntivitis

2. Utilizar la tcnica adecuada para el lavado de manos, ya que algunas conjuntivitis son altamente contagiosas. Antes de administrar la medicacin se lavarn las manos escrupulosamente.
3. Las ropas, toallas o almohadas no deben compartirse.
4. Evitar que se frote el ojo, pues puede extenderse la infeccin al otro ojo o a otras personas.
5. Nunca se irrigar el ojo, puesto que esto har que se disemine con ms facilidad la infeccin.
6. Limpiar los prpados y pestaas con compresas hmedas calientes, de 2 a 4 veces al da.
7. No colocar nunca apsitos oculares ya que facilitaramos el crecimiento bacteriano.
8. Si existe fotofobia proporcionar al paciente un ambiente en penumbra.
9. Mientras se limpia el ojo, no presionar sobre el globo ocular.
1.2. Queratitis
La queratitis se define como la inflamacin de la crnea. En principio hay una clasificacin muy
simple que las divide en queratitis superficiales y profundas; de hecho siempre se afecta el epitelio corneal (superficiales) y, dependiendo del agente etiolgico y otros factores, tambin pueden
afectar al estroma subyacente en mayor o menor profundidad (queratitis profundas).
Las queratitis superficiales a su vez se dividen en tres grupos, atendiendo a su forma y afectacin corneal: punctatas, filamentosas y ulcerativas.
576
La ms frecuente es la queratitis punctata: se caracteriza por lesiones pequeas distribuidas

de manera dispersa, adoptando formas diferentes: difusa (por toda la extensin de la crnea), interpalpebral, etc. Adems puede no slo localizarse en superficie, sino que puede
infiltrar en profundidad, llevar asociados procesos tanto oculares (conjuntivales, palpebrales, lacrimales...) como generales (respiratorios...). Todo esto es debido a que su etiologa
es muy variable; principalmente se debe a procesos vricos, aunque tambin pudieran ser
bacterianos, txicos, alrgicos, degenerativos...
Las queratitis filamentosas a su vez se caracterizan por la presencia de filamentos unidos al

epitelio corneal, que no son ms que proliferaciones anormales de este epitelio. Por consiguiente el paciente referir sensacin de cuerpo extrao y fotofobia al afectarse el ndice de
refraccin generado por la crnea.
Una lcera corneal no es ms que una solucin de continuidad de la superficie (epitelio y estroma) de la crnea. Aqu la etiologa es infecciosa (bacterias, virus, hongos
e incluso parsitos), txica, alrgica y degenerativa. Adems se pueden localizar en el
centro de la crnea (ms importantes por tener repercusin visual) o en la periferia
(marginales).
Como hemos visto, existen muchas posibles causas, desde las lceras anteriormente vistas, pasando por vricas, bacterianas, por exposicin (lagoftalmos), sndrome seco, actnicas, secundarias
a conjuntivitis o blefaritis, la edad, etc.
Cualquier lesin corneal produce una espasmodizacin (espasmo ciliar); dolor, que puede ser
debido a la erosin corneal o incluso a la misma espasmodizacin (de ah que se aplique un ciclopljico); parpadeo muy frecuente (para lo cual es necesario ocluir el ojo de forma que se disminuya
el trauma mecnico continuo del parpadeo); dacriorrea; fotofobia; y, dependiendo de la lcera,
disminucin de la agudeza visual.
A la exploracin podemos encontrar inyeccin ciliar, prdida de la transparencia corneal (por
el edema y la infiltracin), prdida de sustancia epitelial e incluso iridociclitis, hipopin, alteracin
en la presin ocular...
La queratitis se puede diagnosticar fcilmente en la exploracin fsica de los ojos, utilizando un
examen con lmpara de hendidura. Adems de los realizados para la lcera corneal.
El tratamiento va encaminado a destruir el agente etiolgico (antibiticos en caso de bacterias, antivirus, antimicticos...) y al deprimir la reaccin inflamatoria con corticoides puede minimizar la cicatrizacin y ayudar a preservar la claridad de la crnea (importante: no utilizar crticos
en las queratitis herpticas epiteliales o en las lceras micticas). Insistimos, de igual modo, en la
precocidad del tratamiento para evitar lesiones de mayor nivel y de peor recuperabilidad, a veces
irreversible. Adems usaremos ciclopljicos del tipo atropina no slo para combatir la espasmodizacin, sino tambin para provocar una midriasis que evite posibles sinequias secundarias a la
reaccin uveal que acompaa a este proceso.
Variantes etiolgicas y/o morfolgicas
La queratitis por virus herpes simple, como la mayora de las afecciones de estos virus,
son recurrencias de las mismas resultado de la latencia de una primoinfeccin previa (90%
nios). La manifestacin caracterstica es la lcera dendrtica aparte de las manifestaciones
de todas las queratitis: dolor ocular, hiperemia, lagrimeo, visin disminuida se trata con
Aciclovir tpico, a lo que se une la oclusin, antibioterapia y midriticos. Nunca aplicar corticoides.
La queratitis por herpes zoster: esta vez acantonado en el trigmino, se da ms en adultos

mayores. Suele asociarse al resto de expresiones cutneo-mucosas de los destinos finales
del trigmino. El tratamiento es aciclovir, famciclovir o valaciclovir oral, corticoides tpicos
si no hay lesiones por herpes, corticoides sistmicos.
Queratitis bacterianas: si no se tratan pueden dejar cicatrices. Factores de riesgo son la

inmunosupresin, la diabetes, las lentes de contacto. La sintomatologa es la general de las
queratitis ms las secreciones mucopurulentas y con frecuencia existe uvetis. El tratamiento es ciprofloxacino tpico ms ciclopljicos.
Queratitis por hongos: C. parasilopsis, C. albicans, causadas por inmunosupresin, restos

de astillas o vegetales clavados, etc. Tratamiento con natamicina.
577
Queratitis por acanthamoeba: frecuente en portadores de lentillas blandas con dudosas

condiciones higinicas o bien por nadar con ellas o soluciones de limpieza contaminadas.
Forman una tpica lesin en anillo y son muy dificultosas de tratar. Han de tratarse estrictamente fuera del mbito de Atencin Primaria.
Queratitis punteadas superficiales: se llaman as por su aspecto al ser teidas con fluorescena. Provocan sensacin de cuerpo extrao, discreta fotofobia. La etiologa es mltiple: sndrome
de Sjogren y sequedad, actnicas (UV) o fotoelctrica (soldadores, esquiadores), lagoftalmos,
blefaritis, vricas (adenovirus 8 el ms frecuente), frotamiento repetido del tarso, txica
Queratoconjuntivitis seca: la queratoconjuntivitis seca generalmente se presenta en personas que, aparte de esto, son saludables y es ms comn en personas mayores, dado que la
produccin de las lgrimas disminuye con la edad. En casos raros, puede estar asociada con
artritis reumatoidea, lupus eritematoso y otros trastornos similares como el sndrome seco o
sndrome de Sjogren. Igualmente, puede ser causada por quemaduras qumicas o trmicas.
La deficiencia de vitamina A es una causa comn en reas del mundo en donde es comn la
desnutricin. El oftalmlogo puede inspeccionar la pelcula que se le toma a la lgrima utilizando una lmpara de hendidura (biomicroscopio). Se puede colocar un colorante en el ojo,
como la fluorescena, para hacer que dicha pelcula sea ms visible. El mdico puede hacer
una prueba de Schirmer para medir la tasa de produccin de lgrimas, usando una mecha de
papel calibrado que se coloca en el extremo del prpado. Como tratamiento, se pueden usar
gotas para humedecer, llamadas lgrimas artificiales, y los ungentos lubricantes pueden servir para casos ms severos. Se pueden colocar pequeos tapones en los conductos de drenaje
de las lgrimas para ayudar a que stas permanezcan en la superficie del ojo.
Queratitis intersticial: la queratitis intersticial es una afeccin grave en la cual los vasos
sanguneos crecen en la crnea, este tipo de queratitis se caracteriza por afectar al estroma
corneal sin afectar al epitelio superficial lo cual puede causar prdida de la transparencia
(claridad) normal de sta. Esta afeccin a menudo es causada por infecciones y puede provocar problemas visuales severos. La sfilis es la causa ms comn de queratitis intersticial,
pero hay otras menos comunes como la lepra y la tuberculosis. La mayora de los casos en
el mundo desarrollado se presentan en pacientes con sfilis completamente establecida. En
los Estados Unidos, la mayora de los casos de sfilis son reconocidos y reciben tratamiento
antes de que alcancen esta etapa. Sin embargo, la queratitis intersticial es la causa ms comn de ceguera en el mundo, con casos causados por tracoma y oncocerciasis (ceguera de
MPTSPT
RVFTPONVZDPNVOFTFOQBSUFTEF"TJBZGSJDB
Para el diagnstico diferencial de los otros tipos de queratitis diremos que sta no se tie
con la fluorescena. Se clasifican en dos grandes grupos:
a) Difusa: en la que se engloba en ms del 90% en la denominada triada de Hutchinson,
debido a la les congnita (origen sifiltico). Se caracteriza por una infiltracin y una
necrosis del estroma, acompaado de una intensa vascularizacin progresando de la
periferia hacia el centro. El tratamiento consistir en ciclopljicos, corticoides y penicilina aplicada localmente y de manera general.
b) Disciforme: en esta la afectacin suele ser central, provocando una disminucin de la agudeza visual. Adems del edema estromal, se observan pequeos precipitados lineales en
la membrana de Descemet. Puede tener mltiples etiologas, siendo la herptica la ms
frecuente. El tratamiento nuevamente son ciclopljicos y corticoides de forma tpica.
578
Queratitis de exposicin: este tipo de queratitis se produce por una exposicin masiva de
la crnea con el medio ambiente, producindose una evaporizacin de la pelcula lagrimal
que la est recubriendo. Puede ocurrir por multitud de causas diferentes como son parlisis
facial, exoftalmos, ectropin o incluso falta de secrecin del film lagrimal. El tratamiento es
puramente etiolgico incidiendo en la causa, ya sea de forma mdica o quirrgica, protegiendo la crnea de la desecacin con pomadas, etc.
1.3. Glaucoma
Grupo de trastornos que llevan a que se presente un dao en el nervio ptico, causando prdida de la visin, la cual puede progresar hasta la ceguera. La mayora de las personas que tienen
glaucoma ha sido como consecuencia de un aumento de la presin intraocular. El glaucoma es la
segunda causa ms comn de ceguera (pases desarrollados). Existen varios tipos principales:
1.3.1. Glaucoma crnico simple o glaucoma primario de ngulo abierto

Se produce por obstruccin a nivel de la malla trabecular o canal de Schlemm. Primero es asintomtica, posteriormente disminuye la agudeza visual, escotoma de Bjerrum, escaln nasal e isleta
temporal y finalmente visin en escopeta para acabar en ceguera.
El glaucoma de ngulo abierto tiende a darse en la misma familia y el riesgo es mayor si se tiene
un padre o abuelo con esta condicin. Las personas de raza negra tienen un riesgo particularmente
alto de padecer esta enfermedad.
En cuanto al diagnstico verificaremos una presin intraocular superior a 21 mmHg, asegurarnos que es de ngulo abierto
en la gonioscopia, en el fondo de ojo veremos, conforme esa PIO
ha avanzado, alteraciones de la papila (excavacin), en las capas
nerviosas, excavacin en la papila con rechazo progresivo de las
estructuras. Esta PIO elevada daa la cabeza del nervio ptico. Las
campimetras muestran el deterioro progresivo.
Debido a la poca sintomatologa inicial y su lenta progresin resultan importantsimas las actividades preventivas, que comienzan con la medida de la PIO en pacientes de 40 aos cuando
presentan ciertas caractersticas de riesgo: miopa, antecedentes familiares, diabetes, cardiopata
isqumica o hipertensin arterial. Cuanto antes se instaure el tratamiento, mejor.
El tratamiento de este tipo de glaucomas es mdico y quirrgico, encaminados a reducir la PIO
y con ello el dao del nervio ptico:
Se usan betabloqueantes tpicos, agonistas adrenrgicos tpicos, parasimpaticomimticos

(miosis), inhibidores de la anhidrasa carbnica, prostaglandinas, en casos agudos Manitol.
Los nuevos productos cada vez tienen menores efectos secundarios.
La tcnica quirrgica a utilizar es la trabeculectoma o lser (trabeculoplastia).
Tratamiento con lser, para ayudar a abrir los canales de flujo de lquido.
1.3.2. Glaucoma primario de ngulo cerrado o estrecho o agudo

En este caso se obstruye porque el iris cierra el paso al contactar con la malla trabecular. El
glaucoma de ngulo cerrado (agudo) es causado por un cambio en la posicin del iris del ojo que
sbitamente bloquea la salida del humor acuoso.
579
El glaucoma de ngulo cerrado es una situacin de emergencia y difiere mucho del glaucoma
de ngulo abierto, el cual daa la visin sin dolor y de manera lenta.
Los factores desencadenantes pueden ser: factores que provoquen midriasis como frmacos,
oscuridad, medicacin, miedo, ansiedad, estrs.
En cuanto a la clnica suele ser llamativa: dolor ocular intenso, dolor facial, vmitos, visin borrosa o disminuida, enrojecimiento del ojo, halos coloreados (edema crnea), inflamacin del ojo,
pupila no reactiva a la luz o midriasis media hiporreactiva.
Un examen del ojo se puede utilizar para diagnosticar glaucoma. Sin embargo, no es suficiente
verificar la presin intraocular solamente (tonometra), dado que dicha presin cambia. Es necesario
el examen del interior del ojo mirndolo a travs de la pupila, a menudo cuando sta est dilatada.
El tratamiento es una verdadera urgencia, consiste en: Manitol iv, Acetazolamida iv, Pilocarpina
para provocar miosis (la midriasis era el desencadenante), no dar antiemticos pues al provocar
midriasis aumenta el dolor, Corticoides tpicos, Antiinflamatorios.
Nota: nunca administrar midriticos.
1.3.3. Otros
Glaucoma secundario; causado por otras enfermedades tanto sistmicas como puramente
oculares: inflamatorios, traumticos, facognicos, rubeosis de iris, uvetis, etc. Tambin pueden ser yatrgenos: corticoides.
El glaucoma congnito, presente al momento de nacer, es el resultado del desarrollo anormal de los canales de flujo de lquido del ojo y requiere correccin quirrgica. El glaucoma
congnito es usualmente hereditario.
Glaucoma de baja tensin.
Hipertensin ocular sin dao glaucomatoso.
1.3.4. Valoracin de enfermera a pacientes con glaucoma
580
Valorar la presin intraocular mediante un tonmetro. La presin intraocular mayor a 21

mmHg puede indicar la presencia de glaucoma.
Valorar las posibles alteraciones en el campo visual, utilizando para ello un oftalmoscopio.
Valorar si el glaucoma es de ngulo abierto o cerrado mediante un gonioscopio.
Valorar los antecedentes familiares de glaucoma y la presencia o ausencia de factores de

riesgo tales como miopa elevada, diabetes, etc.
Valorar la presencia de dolor ocular y sus caractersticas.
Valorar la presencia de dolor de cabeza (cefalea) as como su intensidad.
Valorar en el paciente si percibe halos coloreados alrededor de las luces.
Valorar la presencia o ausencia de nuseas y vmitos.
Valorar el grado de dilatacin de la pupila. En el glaucoma las pupilas pueden estar ligeramente dilatadas.
Valorar el conocimiento que tiene el paciente acerca de su patologa.
1.3.5. Intervenciones de enfermera en el glaucoma

2. Evitar que realice actividades que puedan aumentar la presin intraocular como levantar
pesas, empujar hacia arriba, transporte de cargas, mover muebles, fregar suelos, etc.
3. Evitar la ingesta de lquidos y la automedicacin.
4. Evitar el estrs y situaciones que le alteren emocionalmente, ya que aumentan la presin intraocular.
5. Informar al paciente de que no debe conducir ni realizar actividades peligrosas hasta 1 2
horas despus del uso de miticos.
6. Informar al paciente de que debe acudir al mdico cuando aparezca cualquier sntoma (dolor, etc.).
7. Informar al paciente de que debe tener en su domicilio frascos de gotas de reserva y de que
tiene que llevar un frasco de gotas siempre.
8. Informar al paciente de que debe de llevar una tarjeta identificativa de que padece glaucoma.
9. El uso de compresas fras suele ayudar a calmar el dolor.
1.4. Retinopata diabtica

Es un dao progresivo de la retina del ojo ocasionado por la presencia de diabetes prolongada y
que puede causar ceguera. Su importancia radica en que es la primera causa de ceguera en adultos
(20-75 aos) en pases desarrollados. Casi todas las personas que han padecido diabetes por ms de
30 aos muestran signos de retinopata diabtica. Se da en los dos tipos de diabetes pero es ms frecuente en la tipo II. La retinopata y su evolucin est relacionada con la duracin de la enfermedad, y
ms si la diabetes no est bien controlada; la hipertensin y el tabaco, como era de esperar, empeoran
esta retinopata. La gestacin tambin. Hay que evaluar la existencia de esta retinopata desde el primer momento que se diagnostica la diabetes si el paciente es mayor de 30 aos.
La causa de esta enfermedad es el dao a los vasos sanguneos de la retina. Al comienzo se forman, fundamentalmente, microaneurismas, hemorragias, edema macular (que va aumentando con
el progreso de la enfermedad y es el motivo principal de la ceguera) y exudados blanco-algodonosos,
conforme avanza las hemorragias aumentan, las venas se agrupan y aparecen telangiectasias. Posteriormente, aparecen nuevos vasos, neovasos retinianos, los exudados se tornan duros o lipdicos y las
hemorragias aumentan, puede haber hemorragia vtrea, desprendimiento de retina A la primera
fase se le conoce como retinopata diabtica de fondo o preproliferativa, la segunda es la retinopata
diabtica proliferativa. En la siguiente tabla se muestra un resumen de estas fases.
R. Diabtica NO proliferante
Leve
Moderada
Severa
Muy Severa
Microaneurismas (es el signo ms precoz), hemorragias en astilla,

redondas, exudados duros y blandos, anomalas microvasculares,
arrosariamiento venoso.
Retinopata Diabtica Proliferante
Sin alto riesgo

Con alto riesgo
Avanzada, Final
Neovascularizacin papilar, extrapapilar, edema macular, proliferacin

fibrosa, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina.
Fases de la retinopata diabtica
581
No proliferante: en la retinografa de la izquierda se aprecia una retinopata diabtica no proliferante con un edema macular clnica y angiogrficamente significativo. En el polo posterior, se
aprecian varios grupos de exudados duros y numerosos microaneurismas que difunden fluorescena (leakage). En las proximidades de la vena temporal inferior se pueden observar pequeas
hemorragias en llama, que se sitan en la capa de fibras nerviosas.
Proliferante: con una neovascularizacin severa sobre el disco ptico que se proyecta hacia la
cavidad vtrea. En una angiografa fluorescenica se observan en el sector nasal del mismo ojo, numerosas reas de no perfusin capilar con pequeas neovascularizaciones de superficie que rezuman colorante en las fases ms tardas del angiograma.
Los sntomas son insidiosamente lentos hasta que empiezan a aparecer y empeorar conforme
avanza la enfermedad; incluyen:
Disminucin progresiva de la agudeza visual que puede llevar a ceguera.
Manchas flotantes en los ojos (flotadores).
A veces hay parlisis del VI par.
Como medidas teraputicas incluimos:
Control estricto de la diabetes y de la presin sangunea alta que viene asociada con ella.
Generalmente, el tratamiento no contrarresta el dao existente, pero retarda el progreso de
la enfermedad.
Se puede recomendar la ciruga con lser para sellar las filtraciones de los vasos, para coagular los vasos en la fase preproliferativa o erradicar los vasos sanguneos frgiles anormales.
El tratamiento quirrgico (vitrectoma) se utiliza en los casos de hemorragias dentro del

ojo o para reparar el desprendimiento retinal, causado por la hemorragia y la consiguiente
cicatrizacin.
Tratamiento especfico de las complicaciones: hemorragia vtrea (vitrectoma), edema macular
Las personas con diabetes deben acudir al oftalmlogo para hacerse un examen oftalmolgico de rutina de la retina una vez por ao para reducir las probabilidades de una prdida
grave de la visin.
1.5. Desprendimientos de retina

Consiste en que se separan las capas de la retina, como un velo que cae, en concreto las capas
de epitelio pigmentario y la sensorial, es decir, las capas que le dan soporte.
En muchas ocasiones los desprendimientos de retina con frecuencia se relacionan en primer lugar con un desgarro o perforacin en la retina a travs del cual se pueden filtrar los fluidos del ojo.
Posteriormente esto provoca la separacin de la retina de los tejidos subyacentes. Durante un desprendimiento, el sangrado proveniente de los pequeos vasos sanguneos retinianos puede causar
opacidad en el interior del ojo, que normalmente est lleno con humor vtreo. La visin central se puede ver seriamente afectada si la mcula, parte de la retina responsable de la visin fina, se desprende.
El desprendimiento de retina a menudo ocurre espontneamente, sin una causa subyacente,
su frecuencia est relacionada con la edad. Sin embargo, tambin puede ser causada por un trau582
matismo, un golpe intenso en la cabeza, diabetes o un trastorno inflamatorio, la afaquia, la miopa,

algunas degeneraciones retinianas, algunas colagenosis. Los sntomas que suelen darse incluyen:
Destellos de luz brillante, lucecitas movindose (fotopsias o fosfenos), especialmente en la

visin perifrica.
Moscas volantes (miodesopsias) o manchas traslcidas de formas variadas (flotantes) en el

ojo. Visin borrosa.
Ondulacin o velo en su visin o la apariencia de una sombra en las zonas laterales del
campo visual.
Sombras o ceguera en una parte del campo visual de un ojo, cuando se desprende el paciente no ver en la zona correspondiente a los haces que caen en la bolsa desgarrada, y
como resultado habr un escotoma y prdida de visin.
Las medidas teraputicas o preventivas incluyen: unir los dos epitelios, ya sea con gas, cerclajes esclerales, etc., ciruga con lser, fotocoagulacin, aplicacin de fro intenso (criopexia). En
cuanto a la prevencin se trata con fotocoagulacin en las patologas predisponentes como degeneraciones y revisin en personas de riesgo.
1.5.1. Valoracin de enfermera a pacientes con desprendimiento de retina

La valoracin de Enfermera a pacientes con desprendimiento
de retina incluye:
Valorar si el paciente que sufre el desprendimiento de retina

padece miopa o ha sufrido algn traumatismo, ya que estos
son las causas ms frecuentes de desprendimiento de retina.
Valorar si el paciente percibe destellos luminosos y manchas o moscas volantes delante del ojo.
Valorar el nivel de visin del paciente con desprendimiento de retina.
Valorar el nivel de ansiedad del paciente con desprendimiento de retina.
Valorar los conocimientos que tiene el paciente acerca de

su patologa.
1.5.2. Intervenciones de enfermera en el desprendimiento de retina

1. Informar al paciente de que debe de estar en reposo, utilizando apsitos en los ojos hasta
que se le intervenga quirrgicamente.
2. Informar al paciente de que debe acudir al mdico cuando exista variacin en la sintomatologa.
3. Ayudar al paciente en las actividades cotidianas (higiene, etc.).
4. Intentar reducir el grado de ansiedad del paciente dndole informacin del proceso y la
oportunidad para expresar sus preocupaciones.
5. Administrar el tratamiento prescrito por el mdico.
583
Las actividades a realizar en el postoperatorio:

1. Informar al paciente de que debe evitar movimientos bruscos de la cabeza.
2. Informar al paciente de que debe limitar el tiempo de lectura.
3. Utilizar compresas fras para reducir la inflamacin y aumentar la comodidad del paciente.
4. Administrar el tratamiento ocular prescrito por el mdico.
1.6. Cataratas
Opacidad del cristalino, esa rea nublada u opaca hace que la persona no pueda ver. La ms
frecuente es la senil. Rara vez las cataratas pueden presentarse en el momento o poco despus del
nacimiento, en cuyo caso se denominan cataratas congnitas. Pero hay ms etiologas: metablica,
traumtica, uvetis, yatrognica...
En cuanto a los sntomas ms frecuentes son: se entorpece la visin nocturna, visin nublada, borrosa, difusa o velada, prdida de la
intensidad de los colores, halos alrededor de las luces, el resplandor
de las luces brillantes causa problemas de visin en la noche (especialmente al conducir), doble visin en un solo ojo, disminucin de
la sensibilidad al contraste (la capacidad para ver sombras o formas
contra un fondo), conforme la opacidad aumenta, disminuye la visin.
El tratamiento es quirrgico que consiste en la extirpacin del
cristalino del ojo y su reemplazo por uno artificial.
1.6.1. Valoracin de enfermera a pacientes con cataratas

La valoracin de Enfermera a pacientes con cataratas incluye:
Valorar la existencia de una prdida gradual de visin.
Valorar la presencia de enturbiamiento en el cristalino.
Valorar si la persona que sufre de cataratas es de avanzada edad o ha sufrido un traumatismo u otro tipo de enfermedad que pueda haberle afectado ya que estas son las causas ms
corrientes por las que suelen aparecer las cataratas.
Valorar el conocimiento que tiene la persona sobre su patologa.
Preguntar al paciente si ha experimentado una disminucin de su capacidad visual para la lectura.
1.6.2. Intervenciones de enfermera en las cataratas

Habitualmente, el tratamiento de las cataratas es quirrgico, por ello se indicarn a continuacin unas normas bsicas de actuacin:
1. Durante las primeras semanas despus de la intervencin llevar gafas oscuras durante
el da para reducir la luz y un parche ocular durante la noche para prevenir lesiones accidentales.
584
2. Evitar actividades que aumenten la presin intraocular, como ejercicios forzados, inclinarse,
o acostarse boca arriba.
3. Si se detecta cualquier tipo de alteracin, dolor, etc., avisar al mdico inmediatamente.
4. Informar al paciente de que debe dormir sobre el lado del ojo bueno el tiempo recomendado (3 4 semanas) para no hacer presin sobre el ojo operado.
5. Informar al paciente de que debe lavarse las manos antes de colocarse las gotas o cambiarse el parche.
6. Informar al paciente de que debe evitar la ducha y la utilizacin de jabn durante los primeros das tras la intervencin. El jabn puede irritar los ojos.
1.7. Ametropias
Ojo emtrope es aquel que consigue que los haces de luz de puntos situados en el infinito
(>5-6 metros) hagan convergencia y se unan en el plano de la retina, en otros trminos, cuando los
rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular enfocan a nivel de la retina.
Ametropa es cuando dichos rayos no convergen exactamente en el plano de la retina, por lo
tanto, se define como la condicin en la cual los rayos de luz que inciden sobre el globo ocular no
son enfocados en un punto de la retina.
La medida de la capacidad de refraccin se hace con la unidad llamada dioptra, que consiste
en la potencia de una lente convergente de hacer converger los rayos provenientes del infinito a un
punto situado a 1 metro de ella. Dioptra es, pues, 1/distancia focal.
Hay varios tipos de ametropa que veremos a continuacin:
Miopa. En este caso los rayos no convergen en el mismo plano de la retina, sino ms adelante, en el eje anteroposterior. Clnicamente se caracteriza por visin lejana borrosa, visin
cercana respetada y guio de ambos ojos. El tratamiento es desde lentes divergentes (gafas/lentillas) hasta la ms moderna ciruga refractiva, siendo la tcnica de eleccin la queratomileusis asistida con excimer LASIK.
OJO MIOPE
LENTE DIVERGENTE
Hipermetropa. Este caso es el contrario del anterior: los rayos convergen detrs de la retina. Hipermetropa es la condicin en la cual los rayos de luz que inciden sobre el globo
ocular no son enfocados en un punto de la retina. La sintomatologa gira alrededor de la visin borrosa, tanto para lejos como para cerca, el constante esfuerzo de acomodacin trae
astenopa y cefalea, que slo desaparecen con reposo ocular. Se trata tambin con lentes
contrarias, es decir en este caso convergentes o positivas o llamadas esfricas convexas.
OJO HIPERMTROPE
LENTE CONVERGENTE
585
Astigmatismo. Los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente por todos los meridianos. Consiste en que la convergencia no es uniforme, es decir,
los rayos acaban en distintos planos, suelen deberse a curvaturas de la crnea. Se trata con
lentes que corrigen el plano mayor de curvatura defectuosa: lentes cilndricas.
Presbicia. La presbicia, es una condicin fisiolgica relacionada con la edad en la cual se va perdiendo la capacidad para enfocar a distancias menores a un metro. El tratamiento se hace con
lentes convergentes o positivas, normalmente pequeas si no hay ms defectos o bifocales.
Anisometropa. Se produce cuando hay distinta refraccin en cada ojo.
Ambliopa. Prdida de la agudeza visual sin causa, que es ms frecuente en nios con estrabismo o anisotropa, debida a la anulacin cerebral del ojo de peor visin a fin de facilitarla
y hacerla ms confortable.
1.8. Otras patologas de inters
586
Dacrioadenitis. Inflamacin de la glndula lacrimal (altamente relacionado con parotiditis,

sarampin o gripe). Los procesos agudos se tratan con antiinflamatorios, fomentos calientes y antitrmicos.
Chalazion. Inflamacin granulomatosa crnica de una glndula tarsal de meibomio. Se

produce por obstruccin de un conducto de la glndula.
Orzuelo. Inflamacin aguda de las glndulas de Zeiss o Moll (orzuelo externo) o de la glndula de Meibomio (orzuelo interno). Se debe a una infeccin estafiloccica aguda. Tratamiento:
compresas calientes 4 veces/da, antibitico tpico (bacitracina o eritromicina 2-3 v/da).
Blefaritis. Inflamacin crnica del margen palpebral. Puede ser estafiloccica o seborreica.
Tratamiento: higiene palpebral (cilclar y lephagel), antibiticos tpicos (aureomicina), lgrimas artificiales, y corticoides tpicos slo en casos severos.
La queratitis se define como la inflamacin de la crnea. El cuadro clnico se caracteriza por

dolor ocular, hiperemia, lagrimeo, visin disminuida, etc. Existen muchas variantes etiolgicas
como son: virus herpes simple, virus herpes zoster, bacterianas, hongos, acanthamoeba, etc.
Retinopata diabtica (RD). Es la causa ms frecuente de ceguera legal en personas entre 20 y 65 aos, en pases desarrollados. En su patogenia se implica una microangiopata
oclusiva (engrosamiento de la membrana basal, desaparicin de pericitos de los capilares,
aumento de la adhesividad y agregacin plaquetaria, etc.).
Lagoftalmos. El prpado no se puede cerrar, no hay cierre completo de la hendidura palpebral y, por tanto, se deseca la crnea, se torna vidriosa y, si persiste, habr prdida de visin.
Ptosis palpebral. El prpado cae hacia abajo como una cortina, puede aparecer por debilidad del msculo responsable de levantar el prpado, o lesiones de los nervios o por exceso
de flacidez de la piel que rodea los prpados superiores.
lcera corneal. Es una erosin o lcera abierta en la capa externa de la crnea, que se suele
dar por infeccin mediante bacterias, virus, hongos o parsitos (neumococo, pseudomona,
moraxella, hongos, VHS, adenovirus). Tambin de origen inmunoalrgico. Pero puede ser
causada por lesiones corneales de origen traumtico, txico, custico. Los portadores de
lentillas de contacto tambin poseen predisposicin a padecerlas.
Epiescleritis. Es la inflamacin (irritacin e hinchazn) de la epiesclertica, una membrana

que cubre la esclertica del ojo. Ocurre cuando no hay infeccin y es una afeccin usualmente leve que rara vez progresa a escleritis.
Escleritis anterior. La inflamacin de la esclertica se suele asociar con infecciones, lesiones qumicas o con enfermedades autoinmunitarias, como artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistmico.
Celulitis (orbitaria). Es un cuadro gravsimo. La celulitis orbital es una infeccin peligrosa

con complicaciones potencialmente serias y usualmente es causada por una infeccin bacteriana de los senos paranasales o etmoidales.
Oclusin de la arteria central de la retina. Esta enfermedad se caracteriza porque se ocluye la arteria que nutre a la retina produciendo una falta de riego sanguneo que, si se perpeta en el tiempo, puede dar lugar a ceguera irreversible.
Uvetis anterior. Esta forma de uvetis generalmente se limita al iris llamndose con
frecuencia iritis. El cuadro clnico se caracteriza por: dolor ocular, ojo rojo, prdida de
visin, fotofobia, inyeccin ciliar, etc.
Uvetis posterior. Afecta a la retina (retinitis),

coroides (coroiditis) o a ambos. Produce menos clnica que el anterior pudiendo aparecer
moscas volantes, y disminucin de la visin.
1.9. Procedimientos y tcnicas de enfermera: aplicacin de gotas y

pomadas oculares, irrigacin del ojo, recogida de muestras conjuntivales
1.9.1. Aplicacin de gotas y pomadas oculares
Administracin de pomadas oculares
1. En primer lugar se limpiarn los prpados con una solucin irrigante.
2. Despus se quitar el tapn del tubo, teniendo cuidado de no contaminar el extremo del
aplicador, no dejando que haga contacto con nada.
3. Apretar el tubo dejando salir un poco de pomada a lo largo de la parte inferior (saco conjuntival) del prpado.
587
4. Mantener cerrados los prpados durante 1 o 2 minutos despus de la aplicacin para permitir que la medicacin se extienda y pueda absorberse.
5. El paciente puede experimentar visin borrosa durante unos minutos despus de la aplicacin; esto es normal y se procurar tranquilizarle.
6. No poner nunca medicacin en los ojos si no indica que es de uso oftlmico.
7. Conocer los efectos adversos o indeseables, detectarlos en caso de que aparezcan y avisar
al mdico inmediatamente. Entre ellos estn: disminucin de agudeza visual, visin borrosa
persistente, enrojecimiento inusual o irritacin al usar el medicamento.
Administracin de gotas oftlmicas

1. Lavado de manos.
2. Sostener el frasco hacia la luz y examinarlo junto con la fecha de caducidad. Si la medicacin est decolorada o contiene sedimentos se desechar inmediatamente y se repondr
con una nueva. Si est en buenas condiciones se calentar entre las manos unos minutos
hasta que adquiera la temperatura ambiente.
3. Se limpiarn los ojos de secreciones con una gasa estril empapada en una solucin irrigante,
utilizando una gasa diferente para cada ojo con el fin de no contaminar o extender la infeccin.
4. Las gotas se pueden aplicar estando la persona de pie, sentada o acostada, en todo caso se
le inclinar la cabeza hacia atrs y hacia el ojo que se va a tratar.
5. Se tirar del prpado inferior (nunca del superior) sin ejercer presin innecesaria sobre el
ojo y con suavidad.
6. El cuentagotas se coloca sobre la conjuntiva entre el prpado inferior y el blanco del ojo. Se fijar
la mano del enfermero, poniendo 2 dedos contra la mejilla o la nariz de la persona aquejada.
7. El enfermo debe dirigir la mirada lejos del cuentagotas. Se aplicarn las gotas indicadas en
nmero, en el saco ocular, nunca directamente sobre el globo ocular.
8. Nunca deben ponerse en contacto la superficie del cuentagotas con la superficie del ojo o
con las pestaas.
9. Se eliminar el exceso de medicacin con una gasa limpia.
10. Tapar la medicacin y guardarla en un lugar resguardado de luz y calor excesivos.
1.9.2. Irrigacin del ojo

Este procedimiento consiste en el lavado del saco conjuntival mediante la administracin de lquido.
El material que necesitamos para llevar a cabo este procedimiento es:
588
Solucin salina estril.
Hule protector.
Guantes.
Jeringa o irrigador ocular.
Gasas estriles.
El desarrollo del procedimiento es el que sigue:
Comprobar la prescripcin mdica acerca del tipo de irrigacin a aplicar al paciente (cantidad, temperatura, etc.). La irrigacin se suele realizar con solucin salina estril.
Colocar al paciente en una posicin que nos permita acceder con facilidad al ojo y elegir un
sitio bien iluminado para llevar a cabo el procedimiento.
Realizar un lavado concienzudo de manos antes de realizar el procedimiento.
Colocar un hule protector sobre los hombros del paciente para no mojarle la ropa.
Si el paciente puede colaborar, le daremos el recipiente donde caer la solucin de irrigacin y l lo sostendr en el borde del ojo.
Separar suavemente los prpados con los dedos de una mano.
Irrigar el ojo utilizando para ello un irrigador ocular o una jeringa, hacindolo de modo que
la solucin fluya con uniformidad.
Tener precaucin para que el prpado, pestaas o globo ocular no contacten con el irrigador. Mientras se irriga pedir al paciente que cierre el ojo de forma peridica.
Secar los alrededores del ojo con una gasa estril.
Registrar el procedimiento realizado, especificando la cantidad de solucin salina y la temperatura a la que estaba.
1.9.3. Recogida de muestras conjuntivales

El objetivo de este procedimiento es realizar un cultivo para el anlisis microbiolgico, tratamiento y/o diagnstico.
Guantes desechables.
Hisopo.
Agua estril.
Comprobar los datos de la prescripcin mdica.
Identificar el bote de recogida de la muestra correctamente con la peticin debidamente

complementada.
Es importante obtener la muestra antes de administrar antibiticos u otro tipo de medicacin.
El mejor momento para obtener el frotis conjuntival es por la maana antes del lavado de
ojos. Lavarse las manos y usar guantes desechables.
Empapar un hisopo con agua estril. Separar los prpados y recorrer con el hisopo el ngulo
interno del ojo, teniendo la precaucin de no rozar la parte exterior del prpado.
Recoger y ordenar el material empleado.
Quitarse los guantes y lavarse las manos.
Enviar la muestra de inmediato al laboratorio.
Anotar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.
589
2. Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas

ortorrinolaringolgicos
2.1. Semiologa tica
2.1.1. Otalgia
Se denomina otalgia al dolor que el paciente percibe en la regin del odo. Si dicho dolor es de origen estrictamente otolgico y se debe a alteraciones patolgicas de ese rgano se habla de otodinia.
Los diferentes tipos de otalgia que podemos encontrar en la prctica:
Otalgia de reciente aparicin. Cuando la otalgia es de reciente aparicin (duracin desde

su inicio hasta la primera consulta inferior a unos 7 das), la otoscopia suele ofrecer claros
datos patolgicos:
*
Tapn de cerumen: suele originar cierto malestar local, ms que dolor, salvo que el paciente haya efectuado manipulaciones (con bastoncillos, palillos, etc.) que hayan impactado el tapn sobre el tmpano (lo que s es doloroso) o hayan causado erosin o
herida en el CAE.
Inflamacin del CAE (otitis externa aguda): la piel se muestra congestiva, hinchada o recubierta de secreciones (pudiendo la inflamacin extenderse, incluso, al pabelln auricular).
En este caso, la presin o movilizacin del pabelln auricular o sus cartlagos anteriores resulta muy dolorosa, existiendo un signo del trago positivo (inequvoco de otitis externa).
Tmpano patolgico (otitis media aguda): que aparece muy

hipermico y con un aspecto variable segn la etiologa, vrica o bacteriana. La otalgia es intensa, pero con un caracterstico ritmo pulstil, sincrnico con el pulso, y se localiza profundamente. No hay dolor al movilizar el pabelln y el signo
del trago es negativo.
Otalgia de larga evolucin. Cuando la otalgia es de larga evolucin (duracin desde su inicio hasta la consulta superior a unos 7
das), debe efectuarse otoscopia y acumetra y actuar en funcin
de los hallazgos.
2.1.2. Otorrea
Se denomina otorrea a la salida de cualquier lquido por el CAE. En funcin del tipo de lquido
se habla de:
590
Otorrea purulenta. La presencia de pus en el odo es siempre signo de infeccin. En la otitis externa la otorrea es escasa y poco fluida ,en cambio, en la otitis media aguda, la otorrea es escasa
si la etiologa es vrica pero suele ser mayor si es bacteriana, producindose entonces la salida de
pus (a travs de microperforaciones timpnicas) a la vez que cesa casi por completo la otalgia.
Otolicuorrea. La otorrea de lquido transparente, que resbala sobre la superficie de un cristal

inclinado (a diferencia del moco), requiere indagar antecedentes de: traumatismo craneoenceflico (TCE) o Intervencin quirrgica reciente o antigua sobre odos o neuroquirrgica.
Otorrea mucosa. La otorrea mucosa pura suele ser indolora y con frecuencia se prolonga
durante das o semanas tras una otitis media aguda o una infeccin de vas respiratorias
altas. Debe evitarse la entrada de agua en el odo y eliminar el moco nasal.
Otorragia. Hay mltiples causas de otorragia, casi siempre en relacin con procesos infecciosos de odo y, en ocasiones, con tumoraciones.
*
La otorragia espontnea es aquella en que no existe antecedente de traumatismo sobre

el odo o TCE. Puede ser: silente (monosintomtica, habitualmente escasa e intermitente) o sintomtica (unida a otalgia u otorrea, en el contexto de otitis externas muy intensas, otitis medias agudas virales (menos frecuente en las bacterianas) u otitis medias
crnicas).
La otorragia secundaria a manipulacin o traumatismo requiere derivacin a ORL.

Puede ser: lesin del CAE (por introduccin y manipulacin de algn objeto), perforacin traumtica directa del tmpano (suele provocar intensa otalgia, hipoacusia y tinnitus), traumatismo directo sobre el odo (bofetada, patada, golpe), traumatismo sobre
la mandbula, traumatismo sobre el hueso temporal o TCE, etc.
2.1.3. Hipoacusia
Se denomina hipoacusia o sordera a cualquier grado de prdida auditiva. La prdida total de la
audicin se denomina cofosis.
2.1.3.1. Hipoacusia como nico sntoma

La otoscopia puede poner de manifiesto la existencia de:
1. Tapn de cerumen: cuya acumulacin progresiva puede provocar hipoacusia, que incluso
puede ser de aparicin repentina, a veces en relacin con el bao o la ducha o el uso de
bastoncillos, y acompaada de sensacin de taponamiento. Requiere lavado tico, preferentemente tras uso, durante 48 horas, de gotas a base de laurilsulfato sdico, carbonato
potsico o agua oxigenada diluida.
2. Cuerpo extrao: que requiere extraccin.
3. Otitis serosa (seromucosa, secretoria o con efusin): se manifiesta como hipoacusia silente. Su causa ms comn en nios es la hipertrofia adenoidea. En los adultos la disfuncin
de la trompa de Eustaquio es su causa ms comn.
4. Patologa timpnica: como perforacin, timpanoesclerosis
o retraccin timpnica.
5. Otoscopia normal: Requiere derivacin a ORL. En cualquier
caso, la hipoacusia unilateral en la mujer joven, sobre todo
tras un embarazo, debe orientar hacia una otoesclerosis. La
hipoacusia bilateral progresiva en edad avanzada, con problemas de inteligibilidad, prdida de tonos agudos y dificultad para seguir una conversacin en ambientes ruidosos
sugiere una presbiacusia.
591
2.1.3.2. Hipoacusia sintomtica

Se produce como sntoma acompaante de otros de mayor entidad: otalgia, otorrea, etc. y la
actitud debe ser la referida en stos. La otitis crnica supurada colesteatomatosa puede erosionar
el laberinto y causar sordera mixta. El sndrome de Mnire provoca una sordera de percepcin,
generalmente unilateral, que afecta a los sonidos de baja frecuencia y que suele asociarse a acfenos, vrtigo y sensacin de ocupacin tica.
Los frmacos ototxicos producen hipoacusia neurosensorial bilateral, que afecta primero a
los agudos. Se acompaa de acfenos bilaterales y, en ocasiones, trastornos del equilibrio. El uso de
furosemida y aspirina en cardipatas e hipertensos ha aumentado su frecuencia.
2.1.4. Acfenos
Los acfenos o tinnitus son ruidos que, en ausencia de estmulos externos, el paciente percibe
en alguno de sus odos. Sus caractersticas (zumbido, siseo, silbido...) y modos de presentacin (intermitente, continuo o pulstil) son variables. Cualquier alteracin de la va auditiva, desde el CAE
hasta el crtex, puede tericamente producirlos.
Pueden aparecer de forma aislada o, ms frecuentemente, asociados a otras manifestaciones
otolgicas, generalmente en paralelo a la prdida de audicin.
Diversas patologas del odo externo y medio (cerumen, cuerpos extraos, infecciones, otoesclerosis, etc.) pueden ocasionar acfenos, a menudo reversibles con la resolucin del problema. Sin
embargo, cuando los acfenos son el nico sntoma o acompaan una hipoacusia neurosensorial,
el diagnstico es ms difcil, la evolucin es incierta y tienden a cronificarse.
2.1.5. Prurito tico

El prurito tico ocasional puede deberse a un tapn de cerumen, un cuerpo extrao (generalmente animado) o una otitis externa. El picor de odo es el sntoma cardinal de las otitis externas
micticas (Candida albicans y Aspergillus niger).
El prurito tico persistente o recidivante suele corresponder a una dermatitis eccematosa, que
la otoscopia muestra en su fase seca (con descamacin epidrmica superficial, blanquecina, en el
CAE y el pabelln) o hmeda (con exudado escaso, transparente y muy lquido).
2.1.6. Sensacin de taponamiento tico

Es una sensacin subjetiva de presin en el odo. La ototubaritis es la patologa que ms clara y
frecuentemente se identifica con la sensacin de taponamiento. Hace referencia a una inflamacin
de la trompa de Eustaquio, casi siempre siguiendo a situaciones de grandes cambios de presin o
catarros leves de vas altas.
2.1.7. Vrtigo
El vrtigo es una sensacin anormal de movimiento rotatorio de los objetos circundantes o
del propio paciente, asociada a dificultades en el equilibrio, la marcha y la relacin con el entorno.
592
Deriva de lesiones en el odo interno, VIII par craneal (vrtigo perifrico) o ncleos vestibulares y sus
vas en el tronco cerebral y cerebelo (vrtigo central):
El vrtigo perifrico es, por lo general, brusco, con intensa sensacin de giro y sntomas
vegetativos, duracin breve y evolucin episdica. Aparece nistagmo espontneo, habitualmente horizontal. Puede asociarse a hipoacusia unilateral y acfenos (S. Mnire) o no
(neuronitis vestibular o vrtigo posicional).
El vrtigo central es ms ligero, y se percibe ms bien como inestabilidad o desequilibrio.

Cursa con nistagmo vertical. No se acompaa de sntomas vegetativos ni cocleares y s de
alteraciones neurolgicas (diplopa, disartria, paresias, parestesias, parlisis facial). Suele ser
de comienzo lento, progresivo y duracin variable. Las causas ms frecuentes de vrtigos
de origen extralaberntico son los trastornos vasculares (insuficiencia arterial vertebrobasilar), la esclerosis mltiple y las neoplasias de fosa posterior.
2.2. Otitis
2.2.1. Otitis externas
La otitis externa es un proceso inflamatorio o infeccioso que afecta al CAE.
Otitis externa difusa. Es una infeccin bacteriana que cursa en forma de dermoepidermitis
aguda del CAE. El agente infeccioso ms comn es pseudomonas aeruginosa y, en menor
medida, estafilococo y estreptococo.
Suele iniciarse con prurito, que evoluciona en pocas horas hacia una otalgia intensa, con
signo del trago positivo. El edema llega a cerrar el CAE y el paciente puede referir sensacin
de taponamiento tico o hipoacusia moderada. La otorrea es ligera, acuosa o discretamente purulenta.
El tratamiento es fundamentalmente local. Debe evitarse la entrada de agua en el CAE, pero
a la vez mantenerlo destapado para permitir su ventilacin (no usando, pues, algodones).
Otitis externa circunscrita o fornculo. Se debe a la infeccin de un folculo pilosebceo del

tercio externo del CAE producida por grmenes gram positivos, generalmente estafilococo
aureus. Cursa con otalgia en forma de crisis sobre un fondo doloroso continuo que se exacerba al movilizar el pabelln. El tratamiento exige antiinflamatorios, calor local y drenaje.
Otomicosis. Es la infeccin del CAE producida por aspergillus niger o, en menor proporcin,
candida albicans. Cursa con prurito y otalgia discreta, con exacerbaciones de corta duracin
y sensacin de taponamiento. El tratamiento incluye evitar la entrada de agua en el odo, la
limpieza y aspiracin de la zona, el empleo de antifngicos tpicos (clotrimazol; nistatina) y
la instilacin de alcohol boricado de 70 a saturacin o solucin de cido actico al 2%.
Otitis externa maligna. Tambin llamada otitis externa agresiva o necrosante. Afecta casi
exclusivamente a pacientes diabticos, ancianos o inmunodeprimidos y la causa, en ms
del 95% de los casos, pseudomonas aeruginosa. Se inicia como una otitis externa rebelde
a los tratamientos habituales, con otalgia intensa progresiva y otorrea purulenta. Si evoluciona libremente puede extenderse a estructuras subyacentes, tejidos blandos, hueso y
cartlago, con posible osteomielitis de la base del crneo y afectacin progresiva del nervio
facial y ltimos pares craneales (IX, X, XI y XII).
593
2.2.2. Otitis media aguda

2.2.2.1. Otitis media aguda bacteriana
Se produce por la propagacin de un proceso infeccioso rinofarngeo a travs de la trompa de
Eustaquio. La infeccin es monobacteriana y los grmenes habitualmente implicados son el Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae; con menor frecuencia, estreptococos del grupo A,
Moraxella catarrhalis y Staphilococcus aureus.
Aparece a cualquier edad, aunque es ms frecuente en los nios. La otalgia acontece 1 o 2 semanas despus del cuadro catarral, una vez que la trompa de Eustaquio (que, en los nios, es ms
corta, ancha y horizontalizada) ha dejado sin ventilacin al odo medio y favorecido el crecimiento
de la flora saprofita. Existe, asimismo, hipoacusia de transmisin y, en nios muy pequeos, fiebre
inespecfica, llanto, irritabilidad o trastornos gastrointestinales.
El tratamiento incluye la aplicacin de calor local seco, antiinflamatorios y amoxicilina-clavulnico por va oral durante un mnimo de 8-10 das.
2.2.2.2. Otitis media aguda vrica

Se origina por la llegada al odo medio, por va hematgena, de los virus causantes de un cuadro catarral de vas altas (VRS, rinovirus, adenovirus y virus de la gripe). La otalgia aparece coincidiendo con los otros sntomas catarrales (obstruccin nasal, rinorrea, estornudos) o, como mucho, en 48-72 horas.
2.2.3. Otitis media secretora

Se define por la presencia en el odo medio de contenido seromucoso de viscosidad variable,
con integridad timpnica, hipoacusia de transmisin y ausencia de otalgia.
En los nios suele ser bilateral, manifestndose por hipoacusia aislada. De hecho, es la primera causa
de hipoacusia en menores de seis aos. En los adultos predomina la sensacin de ocupacin y autofona. Una otitis serosa unilateral en el adulto puede ser la manifestacin inicial de un cncer de cavum.
El tratamiento es controvertido y tiene un triple objetivo: corregir la hipoacusia, prevenir secuelas y eliminar los factores causales. Se recomienda la irrigacin de las fosas nasales con suero
salino fisiolgico y el uso de antihistamnicos para disminuir la secrecin de moco. El empleo de
antibiticos por va oral (amoxicilina) no parece alterar la evolucin de la enfermedad. Los casos
que se prolongan ms de 3-4 meses requieren tratamiento quirrgico. El drenaje transtimpnico
es la solucin ms eficaz y la mejora auditiva es inmediata. La adenoidectoma puede mejorar el
cuadro sin curar la otitis serosa.
2.2.4. Otitis media supurada crnica: colesteatoma

El colesteatoma es una masa expansiva de aspecto blanco nacarado (tumor perlado), formada por escamas de queratina en disposicin concntrica rodeadas de una matriz epitelial. Tiene un
comportamiento pseudotumoral, capaz de destruir tejido seo por triple mecanismo: la presencia
de colagenasas, la presin necrotizante que ejerce y la frecuencia de infeccin concomitante.
594
El sntoma tpico es la otorrea crnica, no muy abundante y ftida. De hecho, el colesteatoma

es la causa ms frecuente de supuracin crnica del odo. La prdida auditiva es de intensidad muy
variable y puede no guardar relacin con el grado de invasin de la lesin. El dolor no es comn y,
cuando existe, se debe sospechar una complicacin. En los casos de larga evolucin pueden existir
crisis de vrtigo, derivadas de la complicacin ms tpica del colesteatoma: la fstula laberntica
por erosin de los conductos semicirculares. La fstula provoca normalmente una laberintitis circunscrita, serosa, que puede evolucionar hacia una laberintitis difusa, purulenta.
El tratamiento es siempre quirrgico: extirpacin (mastoidectoma) o reconstruccin (timpanoplastia).

2.2.5.1. Valoracin de enfermera a pacientes con otitis
Valorar la presencia de dolor en el odo ya que ste es un sntoma de infeccin auditiva.
Valorar la informacin que tiene el paciente acerca de las medidas para prevenir la infeccin.
Valorar la presencia de prdida de audicin en el paciente.
Valorar los conocimientos del paciente sobre su patologa.
Valorar los posibles hbitos en el paciente que puedan influir en la aparicin de su patologa (empleo
abusivo de auriculares, bastoncillos, etc.).
Valorar por inspeccin la parte externa del odo en

busca de exudado, observando las caractersticas
del mismo (sanguinolento, purulento, seroso, etc.).
Valorar por inspeccin la presencia de costras o escamas en el odo externo as como la

cantidad.
Valorar por palpacin la presencia de dolor.
Valorar, utilizando el otoscopio, una posible anormalidad en el color de la membrana timpnica. El color normal de esta membrana es gris.
Valoracin del cultivo de exudado (frotis tico).
2.2.5.2. Intervenciones de enfermera en las otitis

1. Administrar el tratamiento prescrito por el mdico.
2. Aplicar calor en la zona periauricular usando compresas hmedas o una lmpara de calor.
3. Se limpiar el odo y se extraern los detritus y material de escamacin, etc.
4. Se evitar limpiar el canal auditivo con hisopos, bastoncitos u otros objetos extraos, que
pueden irritarlo e introducir microorganismos extraos.
5. No exponer el odo al polvo, sustancias para el cuidado del cabello u otros irritantes.
6. No usar de una manera regular tapones o auriculares.
595
2.3. Presbiacusias
La presbiacusia se define como la prdida progresiva de la capacidad para or altas frecuencias
(ruidos agudos), debido al deterioro producido en el sistema auditivo generado por la edad, principalmente a nivel del odo interno y de nervio auditivo.
Podemos diferenciar diferentes tipos de presbiacusia:
Presbiacusia sensorial: Se caracteriza por una prdida de audicin bilateral progresiva en

las tonalidades agudas. Est causada por la disminucin de las clulas sensoriales asociada
a la atrofia del rgano de Corti. La comprensin del lenguaje est fuertemente afectada.
Presbiacusia nerviosa: Lo que est alterado es la discriminacin de las frecuencias, una

en relacin con las otras y la comprensin del lenguaje incluso con amplificacin es mala,
mientras que los ruidos ambientales continan siendo relativamente bien percibidos.
Presbiacusia metablica: Se caracteriza por la prdida de la audicin media igual en todas

las tonalidades, provocada por una atrofia bilateral del estribo. Se puede sustituir perfectamente por una prtesis.
Presbiacusia mecnica: Carece de alteracin evidente. Se atribuye a una prdida de elasticidad de la membrana basilar. La prdida de audicin afecta a todas las frecuencias, pero
ms en las agudas. Admite perfectamente prtesis.
2.3.1. Valoracin de enfermera a pacientes con presbiacusias
596
Valorar el grado de ansiedad del paciente.
Valorar el nivel de audicin del odo afectado de presbiacusia, alejando la cabeza del sujeto
y preguntndole algunas cuestiones sencillas.
Valorar la capacidad del paciente para comprender el lenguaje. En la presbiacusia suele

haber una fuerte afectacin a nivel de comprensin de lenguaje.
Valorar la presencia de dolor en los odos, zumbido o vrtigo.
Valorar el nivel de conocimiento del paciente sobre su problema.
Valorar el resultado de las pruebas audiomtricas.
2.3.2. Intervenciones de enfermera en las presbiacusias

Irn bsicamente dirigidos a facilitar la comunicacin con la persona que padece la dificultad
auditiva:
1. Llamar la atencin de la persona haciendo un gesto con la mano.
2. Hablar de cara a la luz, para ayudar a la lectura de los labios.
3. Dar la cara a la persona mientras se le habla.
4. Hablar claramente, pero sin acentuar excesivamente las palabras.
5. Hablar en tono normal, no gritar. Gritar obliga a sobredimensionar los movimientos normales
del habla y puede distorsionar las palabras y resultar demasiado alto para la persona con lesin.
6. Si la persona parece no comprender lo que se dice, expresarlo de otra forma. Algunas palabras son difciles de leer en los labios.
7. Ponerse ms cerca de la persona y orientado hacia el odo ms conservado.
8. Escribir los nombres propios o cualquier cosa que no est seguro que haya sido comprendida.
9. No sonrer ni masticar chicle, ni taparse la boca mientras se habla a alguien con deficiencia
auditiva.
10. Observar si la persona no nos entiende, pues esto puede ser indicativo de cansancio o falta
de comprensin.
11. No mostrarse cansado o molesto adoptando una cara inexpresiva. Las personas con deficiencia auditiva son ms dependientes de las claves visuales que las dems.
12. Alentar a la persona a la utilizacin de un audfono, esperando a que lo ajuste antes de
empezar a hablar.
13. Si se est en un grupo, se repetirn los puntos ms importantes y se evitar hacer apartes
con otros miembros del grupo.
14. No evitar las conversaciones con una persona con deficiencias auditivas.
2.4. Sinusitis aguda y crnica

Las inflamaciones de los senos paranasales constituyen una extensin de la patologa de las
fosas nasales. Al nacer existen los senos maxilares y etmoidales, siendo muy rudimentarios los esfenoidales. Los frontales aparecen generalmente durante el segundo ao de vida. Las celdas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal drenan en el meato superior. Las celdas etmoidales anteriores, el seno frontal y el maxilar en el meato medio, y el conducto lagrimal en el meato inferior.
En la patogenia de la sinusitis intervienen los factores que interfieren en el drenaje de los senos
mediante un bloqueo ms o menos completo del ostium y los que disminuyen la actividad mucociliar: hiperreactividad nasal, desviacin de tabique, hipertrofia de cornetes, cicatrices traumticas,
plipos, factores ambientales...
Hablaremos de sinusitis aguda cuando el proceso evolucione a la curacin, independientemente de que pueda repetirse (sinusitis aguda recidivante). Los grmenes implicados en las sinusitis agudas son el S. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis y anaerobios (origen odontgeno
y tendencia a la cronicidad). En las sinusitis crnicas predominan los anaerobios y gramnegativos.
597
Los senos ms afectados son el maxilar en los adultos (la posicin del ostium hace que la gravedad no interfiera en el drenaje), y el etmoidal en los nios (ostium estrecho).
El sntoma principal es la cefalea de predominio matutino que aumenta al incrementar la presin en el interior de los senos (flexionar la cabeza, estornudar...). El dolor se localiza en la regin
afectada en las sinusitis frontales, maxilares y etmoidales anteriores, siendo ms difuso y profundo
en las sinusitis posteriores (esfenoidales y etmoidales posteriores). La obstruccin nasal se produce
por tumefaccin de los cornetes y de la mucosa. La rinorrea suele ser unilateral y purulenta, anterior o posterior. Puede haber alteracin de la olfacin y sntomas generales, aunque la fiebre no es
comn a menos que existan complicaciones.
En los nios el cuadro puede presentarse como fiebre elevada, rinorrea purulenta, edema palpebral matutino y exoftalmos por etmoiditis, que sin tratamiento evolucione a complicaciones orbitarias e intracraneales.
El tratamiento de las sinusitis agudas es conservador. Los antibiticos ms utilizados son la
amoxicilina, sola o combinada con cido clavulnico, cefaclor y trimetoprim-sulfametoxazol. La esterilidad del seno no se consigue hasta las dos semanas de tratamiento. Se recomiendan analgsicos para el dolor y lavados nasales con suero fisiolgico para estimular el drenaje.
2.4.1. Valoracin de enfermera a pacientes con sinusitis
Valorar la secrecin nasal del paciente con sinusitis, as como

sus caractersticas (color, consistencia, cantidad, etc.).
Valorar la presencia o no de hemorragia y heridas nasales.
Valorar la presencia de dolor de cabeza (cefalea) as como su

duracin, intensidad, etc.
Valorar el estado general del paciente. Con la sinusitis suele

aparece malestar general.
Valorar si la sinusitis del paciente aparece en determinadas

pocas del ao (carcter estacional de la sinusitis).
Valorar la presencia de fiebre. En ocasiones las secreciones que se producen en la sinusitis

pueden infectarse con la consecuente aparicin de fiebre.
Valorar la presencia de plipos. En la sinusitis pueden aparecer plipos bilaterales en los

senos nasales.
Valorar la presencia de enrojecimiento y edema en la membrana mucosa.
Valorar la existencia y antecedentes de ciruga nasal, traumatismos o respiracin bucal.
Valorar el resultado del cultivo del exudado nasal o farngeo para determinar el germen
causante de la sinusitis.
Valorar el nivel de conocimientos del paciente sobre su problema.
2.4.2. Intervenciones de enfermera en las sinusitis

1. En todos los casos se administrar la medicacin que prescriba el mdico.
598
2. Inhalaciones de vapor, que favorecen el drenaje nasal.
3. Avisar al mdico inmediatamente si aparecen vmitos, escalofros, prpados o frente hinchada, visin doble o borrosa y cambios de personalidad.
4. Hacer que se permanezca en la cama para conseguir un buen descanso, no elevando la
cabecera de la cama con las almohadas ms de 30 grados.
5. Ingestin de lquidos en abundancia para favorecer el drenado.
6. Aliviar el dolor y facilitar el drenado aplicando compresas templadas continuamente o cuatro veces cada 6 horas. Si esto no produce mejora, utilizar compresas fras.
7. Evitar el hbito tabquico.
8. Se deber sonar la nariz con la mxima suavidad y utilizar alguna crema o aceite protector
de la piel en la regin nasal.
9. Instilar las gotas nasales prescritas por el mdico.
2.5. Enfermedad de Mnire

Es un trastorno degenerativo crnico que afecta al hueso de la cclea y al laberinto vestibular,
los rganos que estn dentro del odo interno responsables de la audicin y del equilibrio, respectivamente. En la enfermedad de Mnire existe un exceso o defecto de absorcin de endolinfa,
y esto hace que se daen las clulas ciliadas que son muy frgiles afectando a la audicin y al
equilibrio.
La causa es desconocida, pero puede ser resultado de una disfuncin del sistema nervioso
autnomo que produce una vasoconstriccin de los vasos sanguneos del odo interno, afectando
la produccin o absorcin de la endolinfa.
Destacan los siguientes sntomas y signos:
Vrtigo grave, con una duracin desde 10 minutos hasta varias horas. Puede ocurrir repentinamente y sin signos de alarma.
Sensacin de pitidos en los odos o tinnitus.
Prdida de audicin. Sensacin de bloqueo completo en ambos odos.
Vmitos, nuseas, sudoracin y mareos. Puede haber prdida de equilibrio y caerse al suelo
sobre el lado afectado.
Los cuidados de enfermera a pacientes con enfermedad de Mnire incluyen:

2. Administrar una dieta baja en sal para disminuir el lquido endolinftico.
3. Para disminuir el vrtigo durante el ataque, evitar la lectura y la exposicin a luces deslumbrantes.
4. Para prevenir las cadas, no dejar que se levante de la cama o que ande sin ayuda durante el
ataque.
5. Ya que los ataques pueden surgir en cualquier momento, hay que evitar cambios de posicin repentinos y tareas que con el vrtigo resultan peligrosas, como conducir o trabajar
con maquinaria peligrosa.
599
2.6. Otras patologas de inters

2.6.1. Faringoamigdalitis (FA) aguda
La amigdalitis aguda es un proceso infeccioso que afecta a las amgdalas palatinas, pero que, a
menudo, se extiende al resto de la mucosa farngea. Su origen puede ser viral o bacteriano.
La clnica se caracteriza por:
1. Dolor farngeo, como sntoma predominante del cuadro; puede ser espontneo y continuo,
localizado en zona amigdalar con irradiacin a odos, o paroxstico, desencadenado al tragar saliva o alimentos (odinofagia) asociado con disfagia.
2. Sntomas generales: afectacin del estado general, fiebre alta, anorexia, astenia, oliguria,
palidez, estreimiento.
3. Otros sntomas locales: voz amigdalar (como si se tuviera en la boca una patata), lengua
saburral, sequedad farngea y adenopatas cervicales.
Existen diversos tipos de amigdalitis agudas:
FA eritematosas o vricas. Debidas a infeccin por virus como adenovirus, rinovirus, influenza, parotiditis, sarampin... Se caracteriza por haber poca afectacin general y cursar
con afeccin de otras localizaciones (nariz, odos); las adenopatas son poco importantes. El
tratamiento es sintomtico, con reposo, lquidos fros, analgsicosantitrmicos y antiinflamatorios.
FA eritematopultceas o bacterianas. El agente causal es el estreptococo del grupo A, facilitndose su infeccin por causas ambientales (fro, humedad) o personales (disminucin
de los defensas, mal estado general). El tratamiento incluye reposo, lquidos fros, analgsicosantitrmicos, antiinflamatorios y antibiticos.
FA pseudomembranosas. Es menos comn y se origina por grmenes, como neumococo

y klebsiella, que dan lugar a una angina pseudomembranosa que recuerda la difteria.
2.6.2. Faringitis crnica

Constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta ORL. Se caracteriza por no existir
correlacin entre la magnitud de las molestias subjetivas y los hallazgos orgnicos de la exploracin.
Son factores predisponentes: insuficiencia respiratoria nasal, alcohol y tabaco, frmacos, factores ambientales (humos, aire acondicionado), hormonales (menopausia), amigdalectoma previa.
Clnicamente se manifiesta por:
1. Odinofagia generalmente matutina.
2. Sensacin dolorosa espontnea que empeora al hablar.
3. Rinorrea posterior.
4. Sensaciones constrictivas, de ahogo, con el bolo histrico como manifestacin ms caracterstica.
600
A la exploracin se puede distinguir tres formas clinicopatolgicas distintas:
Faringitis catarral: mucosa congestiva, generalmente con mucosidad purulenta que desciende desde el cavum.
Faringitis atrfica o seca: mucosa adelgazada y con aspecto seco y muy brillante. La sequedad puede llegar hasta la formacin de costras.
Faringitis hipertrfica: hay engrosamiento de la mucosa, ya sea en forma de folculos linfoides aislados o bien en forma difusa.
El tratamiento consiste en eliminar los factores agravantes, proporcionar humidificacin y evitar

el carraspeo voluntario.
2.6.3. Cncer de laringe

Los tumores de laringe constituyen el grupo ms numeroso de los tumores de cabeza y cuello.
Tienen marcada predisposicin a padecerlo los varones. La mxima incidencia se da entre los 55 y
65 aos. El nico factor etiolgico del cncer de laringe es el tabaco. Otros factores predisponentes
son: laringitis crnica, trabajadores de la madera, gases txicos, o con asbestos. El alcohol no es
factor etiolgico pero potencia negativamente la accin del tabaco.
Ms del 90% de los cnceres de laringe corresponden a carcinomas epidermoides.
La clnica ms caracterstica de estos procesos neoplsicos es:
Tumor supragltico: molestias farngeas, disfagia y odinofagia, disfona o ronquera por resonancia, otalgia refleja, metstasis cervicales (regin ms linfognea).
Tumor gltico (ms comn): disfona o ronquera persistente o progresiva, no suelen dar metstasis cervicales.
Tumor subgltico: disnea acompaada o no de estridor, puede haber metstasis cervicales.
En relacin con el tratamiento destacan los siguientes procedimientos:
Tumores pequeos; ciruga conservadora (cordectoma, supragltica, frontolateral y otras) o

cobaltoterapia.
Tumores grande; ciruga radical (laringectoma total con vaciamiento ganglionar cervical) y
cobaltoterapia.
Tumores irresecables; cobaltoterapia.
2.6.4. Sndrome de apnea del sueo

El ronquido es un ruido que aparece al entrar el aire por su va normal; esta va presenta algn
tipo de obstruccin leve o vibracin que origina el ruido que escuchamos. El ronquido no suele
molestar al paciente, aunque s al que lo escucha.
El sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) aparece cuando la obstruccin a la entrada de aire es completa y origina episodios repetidos de apnea de 10 o ms segundos, que tienen
como consecuencia una hipoxemia en mayor o menor grado y una alteracin de la estructuracin
normal del sueo. El cansancio es notable y las consecuencias sociales y laborales son numerosas
(accidentes de trfico, disminucin de la libido, bajo rendimiento laboral...). Cuando la obstruccin
es casi total se denomina hipopnea.
601
Adems de estos efectos, en caso de apnea severa los riesgos de aparicin de enfermedades
importantes se ven muy aumentados, principalmente: HTA, ACV y cardiopatas isqumicas de diverso grado.
El SAOS se produce casi en el 25% de los hombres y el 10% de las mujeres, y aunque se
puede dar en cualquier persona aparecen principalmente en personas mayores de 40 aos, con
obesidad y unas caractersticas fsico-clnica especiales: cuello largo y anormalidades estructurales como la reduccin del dimetro de la parte superior de las vas de aire como la obstruccin
nasal, un paladar suave ms bajo y colgado, amgdalas alargadas o una pequea quijada con
una sobremordida.
2.6.4.1. Tipos
Existen dos tipos de SAOS:
Central: es poco frecuente y se produce cuando el cerebro no enva seales adecuadas a los
msculos para iniciar el proceso de la respiracin.
Obstructiva: los esfuerzos por respirar se encuentran mantenidos, aunque la obstruccin

permanece.
2.6.4.2. Sntomas
Lo normal es que los pacientes no sean conscientes de los periodos de apnea, aunque la
pareja suele dejar constancia de su preocupacin, los sntomas que aparecen con mayor frecuencia son:
602
Ronquido fuerte.
Perodos de apnea.
Cansancio al despertar por la maana.
Somnolencia anormal durante el da, incluyendo quedarse dormido a horas no adecuadas.
Dolores de cabeza matutinos.
Aumento de peso reciente.
Limitacin en la capacidad de atencin.
Prdida de la memoria.
Deterioro de la capacidad de discernimiento.
Cambios en la personalidad.
Letargo.
Comportamiento hiperactivo, especialmente en los nios.
Hipertensin arterial.
Comportamientos automticos.
Hinchazn de las piernas.
2.6.4.3. Diagnstico
Junto a la anamnesis del paciente, si existe la sospecha de SAOS, se le pasar una encuesta
acerca de la somnolencia diurna, la calidad y los hbitos del sueo.
Se debe realizar un examen fsico de la boca, cuello y garganta y otras pruebas como EKG, ecocardiograma y analtica completa incluyendo estudios tiroideos y gasometra arterial.
La prueba esencial del paciente ser un polisomnograma, conocido como el estudio del sueo.
El paciente deber dormir en el hospital para poder realizar un estudio adecuado. Es posible que el
paciente no duerma tranquilo por la situacin, pero no nos importa la forma en la que se duerme,
sino los patrones de anormalidad que debemos medir: electroencefalograma, flujo areo, oximetra, electro-oculograma, electromiograma intercostal, submentoniano y abdominal.
2.6.4.4. Tratamiento
Si el cuadro es leve se tomarn medidas preventivas: control del sobrepeso, no dormir en decbito
supino, no tomar alcohol ni tranquilizantes por la tarde-noche, no fumar y realizar ejercicio al atardecer.
En algunos casos est indicado el tratamiento quirrgico que ser realizado por especialistas de
otorrinolaringologa; es muy efectivo en pacientes no obesos con anomalas claras: desviaciones
del tabique nasal, reseccin de plipos, reseccin del paladar blando...
En los casos severos el tratamiento de eleccin es la CPAP (tratamiento con presin positiva de
aire). Consiste en una mascarilla nasal, que se utiliza cuando el paciente se va a dormir por la noche
y que se encuentra conectada por un tubo a un pequeo aparato que se coloca sobre la mesilla de
noche. El aparato emite una corriente de aire que se respira y que evita que la va area se colapse,
permitiendo respirar con normalidad toda la noche.
Este es un tratamiento paliativo, que no curativo, pero que puede resolver el problema mientras se intenta la reduccin de peso o la resolucin de otros problemas agregados.
2.7. Procedimientos y tcnicas de enfermera: acumetra,

audiometra, recogida de frotis nasal
2.7.1. Acumetra
Prueba de Weber. Para realizarla se utiliza un instrumento denominado diapasn. Se coloca el diapasn en el vrtex y se observa la transmisin de las ondas (sonidos) que ste
produce al vibrar. Explora la va sea de transmisin del sonido.
Prueba de Rinnie. La exploracin que se hace es de cada odo por separado. Se estudia la
transmisin del sonido por va area, ya que el diapasn se coloca a cierta distancia del odo
(varios centmetros). Tambin se puede colocar el diapasn sobre la apfisis mastoidea para
explorar individualmente la va de transmisin area del sonido.
2.7.2. Audiometra
La ms utilizada es la audiometra tonal liminar, que mide la mnima intensidad a la que se
oye un estmulo tonal puro para las vas area y sea y realiza un diagnstico topogrfico de la
prdida de audicin.
603
Se ejecuta situando al paciente en una cabina insonorizada y envindole, a travs de auriculares, tonos puros de intensidad creciente en un espectro de frecuencias entre 125 y 12000 Hz. Se
considera que la audicin es normal cuando el individuo oye todas las frecuencias entre 0 y 30 dB.
Posteriormente se analiza la va sea, situando un vibrador en la apfisis mastoides y estudiando
frecuencias entre los 250 y 4000 Hz.
Los resultados se reflejan en un audiograma, en el que se coloca en ordenadas la intensidad en
dB y en abscisas la frecuencia en Hz, sealando la va area con lnea continua y la va sea con lnea
discontinua. Existen cuatro curvas patrones:
Normal: superposicin de las vas area y sea por encima del umbral de 30 dB.
Hipoacusia de transmisin: la va sea es normal y la va area patolgica, pero la prdida

no es mayor de 60 dB. La distancia entre ambas curvas se llama gap.
Hipoacusia de percepcin: umbral similar para ambas vas, pero con prdida mayor para
las frecuencias agudas.
Hipoacusia mixta: las dos curvas se sitan por debajo del umbral de la normalidad, con un
gap que desaparece en las frecuencias agudas, cuya prdida es mayor de 60 dB.
2.7.3. Recogida de frotis nasal

El objetivo de este procedimiento es realizar un cultivo para el anlisis microbiolgico, tratamiento y/o diagnstico.
Guantes desechables.
Hisopo de recogida de muestras.
Medio de transporte.
Gasa estril.
604
Comprobar los datos de la prescripcin mdica.
Identificar el bote de recogida de muestra correctamente con la peticin debidamente

cumplimentada.
Explicar el procedimiento al paciente.
Es importante obtener la muestra antes de administrar cualquier tipo de medicacin.
Lavarse las manos y usar guantes desechables.
Introducir un hisopo hasta la nasofaringe. Girar de izquierda a derecha suave y repetidamente.
Hay que tener precaucin de no rozar las fosas nasales externas hasta llegar a la nasofaringe. Introducir el hisopo en un medio conservador.
Recoger y ordenar el material empleado.
Quitarse los guantes y lavarse las manos.
Enviar la muestra de inmediato al laboratorio.
Anotar el procedimiento en las observaciones de Enfermera.

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Enfermeras/os

del Servicio de Salud de la

(Sevilla, septiembre 2012)

MIGUEL NGEL RICO CORRAL

DOLORES PIA RUIZ

NICOLS FERNNDEZ DE LA FUENTE

LUIS SILVA GARCA

JOAQUN TORRES MORENO

CLAUDIO BUENO MARISCAL

Editorial Mad, S.L.

Tema 38. Dietas teraputicas. Valoracin y cuidados de enfermera a personas

Tema 41. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en la

Tema 45. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en el

Tema 47. Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas en el

Tema 49. Valoracin y cuidados de enfermera en los problemas oftalmolgicos:

1. Promocin de la actividad fsica: ventajas de la realizacin de actividades

\[[[[ ENFERMERAS/OS DEL SERVICIO MADRILEO DE SALUD (SERMAS)

1. Promocin de la actividad fsica: ventajas de la

1.1.1. Datos personales

1.1.2. Medidas antropomtricas

Obesidad muy severa

PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA Y ALIMENTACIN EQUILIBRAD [[[[\

ndice cintura / cadera: se calcula dividiendo el dimetro de la cintura en cm por el de las

Obesidad ginecoide. Es aquella en la que la grasa se deposita de forma principal en

Obesidad androide. Es aquella en la que la grasa se deposita de forma principal de la

1.1.3. Porcentaje de grasa corporal

Sujete firmemente para evitar que se retraiga.

1.1.3.1. Pliegues cutneos bicipital y tricipital

1.1.3.2. Pliegue cutneo subescapular

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1.1.3.3. Pliegue cutneo suprailaco

1.1.3.4. Determinacin de la grasa corporal a travs de la medida de los pliegues

1.1.4. Enfermedades relacionadas con el ejercicio

1.1.5. Realizacin anterior de ejercicios

1.1.6. Pruebas complementarias

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1.1.7. Valoracin de la prueba

1.2. Beneficios del ejercicio fsico

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Resistencia: al menos una vez a la semana, originar un aumento de fuerza y agilidad, es el

Flexibilidad: aumentan el crecimiento del msculo y reducen la rigidez.

1.2.2. Sistema cardiovascular

1.2.3. Sistema osteoarticular

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1.2.6. Beneficios psicolgicos

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1.2.7. Otros beneficios

1.3. Complicaciones del ejercicio

Infarto. El 5% de los infartos aparecen en situaciones de ejercicio intenso. Los ejercicios

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1.4. Tipos de ejercicios

1.4.1. Ejercicios de estiramiento

Colquese mirando a la pared.

Mantenga los talones en el suelo y la espalda recta.

Inclnese hacia delante hasta que su frente toque la pared.

Mantenga la postura 20 segundos.

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Estiramiento del cudriceps:

Colquese mirando hacia la pared.

Apoye su mano contra la pared.

Levante el taln hacia el glteo y mantenga durante 20 segundos.

Relaje y repita la operacin con el pie izquierdo.

Agchese hacia el suelo y ponga ambas manos en l.

Estire su pierna izquierda hacia atrs.