Anda di halaman 1dari 56

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN

CARSINOMA MAMMAE DUCTAL INVASIF DEXTRA


T4N0M0 POST MODIFIED RADICAL MASTECTOMY
(MRM)
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Rico Novyanto
Leo Deddy P
Riza S Munandar
Nyoman Adhitya
Rizky F F
Liza Apsera
Rizki Rahma Nauli

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2012LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus besar dengan :


Judul

: Seorang wanita 45 tahun dengan carsinoma mammae ductal


invasif dekstra T4N0M0 post simple mastektomi (SM)

Bagian

: Radiologi

Pembimbing

: dr. SR. Subandini, Sp.Rad, Sp. Onk. Rad


dr. Novita Ellyana

Diajukan

: Mei 2012

Semarang, Mei 2012


Residen Pembimbing

(dr. Novita Ellyana)

Dosen Pembimbing,

(dr. dr. SR. Subandini, Sp.Rad, Sp. Onk. Rad)

BAB I
PENDAHULUAN

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan


kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker
merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular
(Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta
per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah
penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya
ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).
Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk
setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat
dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta
perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan
Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit
terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker
di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT
1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995
menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di
Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu,
peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di
rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens


relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000
kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Sebanyak 350.000
di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang
berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering
terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis
menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang
menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara
yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap
tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society memperkirakan kanker
payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya meninggal
antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker
leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992,
keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan
kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang
banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut
(Moningkey,

2000).

Data

dari Direktorat

Jenderal

Pelayanan Medik

Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat


kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan
dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998).
Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan
dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam
keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker
tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah.
Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam
stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85
s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke rumah
sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.

Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak
memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi.
Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan
75% (Ama, 1990). Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi
canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas. Perlu peningkatan upaya
pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus
meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang
faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya
untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk
memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara
dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Karsinoma mamae adalah suatu jenis kanker yang berasal dari jaringan
payudara, paling umum berasl dari lapisan dalam saluran susu atau lobuluslobulus. Kanker yang berasal dari saluran tersebut dikenal sebagai karsinoma
duktal, sedangkan yang berasal dari lobulus dikenal sebagai karsinoma lobular.
Kanker payudara merupakan

penyakit pada manusia dan mamalia lainnya,

sebagian besar kasus pada manusia terjadi pada wanita, walaupun demikian,
karsinoma mamae juga dapat timbul pada laki-laki. Kanker payudara pada pria
merupakan kejadian yang jarang, dengan perbandingan frekuensi dengan kanker
payudara wanita adalah sebesar 1 : 100. Perjalanan penyakitnya pada pria lebih
cepat karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita sehingga pada
tahap dini sudah melekat ke sekitarnya. Tingkat penyebaran/klasifikasi yang
digunakan (TNM) sama dengan wanita.1
2.2 Etiologi dan faktor risiko

Kanker payudara (Carsinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma


yang ganas yang berasal dari parenchyma. Hingga saat ini penyebab kanker
payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara adalah
multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa
faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar terhadap terjadinya kanker
payudara antara lain:
Keluarga
Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk terkena kanker payudara
dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara
kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar jika ibu
atau saudara kandung tersebut menderita kanker bilateral atau kanker pada
menopause
Usia
Insiden menurut usia naik sejalan bertambahnya usia
Hormon
Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh keseimbangan hormone.
Menarce yang terlalu cepat dan menopause yang terlambat meningkatkan risiko
kejadian kenker payudara. Risiko terkena kanker payudara lebih rendah pada
wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak
mempengaruhi risiko dan meningkat pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
hormonal
Diet
Sampai sekarang belum terbukti bahwa diet lemak berlebih dapat meningkatkan
atau memperkecil risiko kanker payudara
Virus
Pada air susu ibu yang mengandung partikel virus yang sama dengan air susu
tikus yang menderita kenker payudara. Namun perananya pada manusia belum
dapat dipastikan.
Sinaar ionisasi
Pada penelitian dengan hewan coaba terbukti adanya peranan sinar ionisasi
terhadap kejadian kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan

bom atom atau pada manusia setelah pajanan sinar rontgen, perannanya menjadi
lebih jelas.
2.3 Manifestasi klinis
Gejala klinis kanker payudara dapat berupa benjolan pada payudara, erosi
atau eksema puting susu, atau berupa perdarahan pada puting susu. Umumnya
berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Mula-mula kecil, makin lama
makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit
payudara atau puting susu. Kulit atau puting susu menjadi tertarik ke dalam
(retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan sampai edema hingga kulit
seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul ulkus (borok) pada
payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat
menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk dan mudah berdarah. Rasa
sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul
borok atau sudah metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran
kelenjar getah bening di aksila, bengkak (edema) pada lengan dan penyebaran
kanker ke seluruh tubuh (Handoyo 1990).
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria
operabilitas Heagensen, yaitu sebagai berikut :

Edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)

Adanya nodul satelit pada kulit payudara

Kanker jenis mastitis karsinomatosa

Terdapat nodul parasternal

Terdapat nodul supraklavikula

Adanya edema lengan

Adanya metastase jauh

Terdapat dua dari tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,
kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter
lebih 2,5 cm dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Diagnosis kanker payudara pada pria sering agak lambat ditegakkan. Hal ini
mungkin disebabkan kurang waspadanya pria terhadap kemungkinan terkena
kanker payudara. Gejala yang sering ditemukan pada kanker payudara pria adalah
sebagai berikut :
-

Benjolan tanpa nyeri di belakang areola mamae

Pengeluaran cairan dari puting susu

Perubahan areola dan/atau papila mamae, seperti retraksi dan


tukak.1

2.4 Klasifikasi
a. Kalsifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
T = Ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak terdapat tumor primer

Tis

: Karsinoma in situ

Tis (DCIS)

: Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS)

: Lobular carcinoma in situ

Tis (Pagets) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor


Catatan :
Penyakit paget dengan adanya tumor dikelompokan sesuai dengan ukuran
tumornya.
T1

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.

T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang


T1a

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.

T1b

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.

T1c

: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2

: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2cm sampai 5 cm.

T3

: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.

T4

: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau


kulit.

T4a

: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.

T4b

: Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang
terbatas pada 1 payudara.

T4c

: Mencakup kedua hal diatas.

T4d

: Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar Getah Bening regional


Klinis :
Nx

: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0

: Tidak terdapat metastasis kgb

N1

: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobile

N2

: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau


adanya pembesaran kgb mammaria interna ipsilateral (klinis*) tanpa
adanya metastsis ke kgb aksila.

N2a

: Metastasis pada kgb mammaria interna ipsilateral secara klinis dan


sturktur lain.

N2b

: Metastasis hanya pada kgb mammaria interna ipsilateral secara klinis*


dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.

N3

: Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa


metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mammaria
interna (ipsilateral klinis) dan metastasis pada kgb aksila, atau metastasis
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada
kgb aksila/mammaria interna

N3a

: Metastasis ke kgb infraklavikula ipsilateral

N3b

: Metastasis ke kgb mammaria interna dan kgb aksila

N3c

: Metastasis ke kgb supraklavikula

Catatan :

*Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara


imaging (diluar limfoscintigrafi)
Patologi (pN)
pNX

: Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak
diangkat)

pN0

: Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa pemeriksaan


tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)

Catatan :
ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih
dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia
(IHC) atau metode molekuler lainnya tapi dalam pewarnaan HE. ITC tidak selalu
menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.
pN0 (i-)

: Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif

pN0 (i+)

: Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak


terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2mm.

pN0 (mol -)

: Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan


molekular negatif (RT- PCR)

pN0 (mol +) : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan


molekular positif (RT PCR)
Catatan :
a. Klasifikasi berdasarakan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan
sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa
diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel nmode, contohnya :
pN0 (i+) (sn)
b. RT PCR : Reverse Tanscriptase / Polumerase Chain Reaction.
pN1

: Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mammaria interna (klinis
negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node
diseksi

pN1mic : Mikrometastase (lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm)


pN1a

: Metastase pada kgb aksila 1-3 buah

pN1b

: Metastase pada kgb mammaria interna (klinis negatif*) secara


mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node

pN1c

: Metastase pada 1-3 kgb aksila dan kgb mammaria interna secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel nide dan secara klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mammaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukan
peningkatan besarnya tumor)

pN2

: Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran
kgb mammaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila

pN2a

: Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit


tumor lebih dari 2,0 mm)

pN2b

: Metastasis pada kgb mammaria interna secara klinis tanpa metastasis


kgb aksila

pN3

: Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau


metastasis kgb mammaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila
yang positif, atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3
dengan metastasis mikroskopis kgb mammaria interna negatif, atau
pada kgb supraklavikula.

pN3a

: Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit
tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula

pN3b

: Metastasis kgb mammaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis


pada kgb aksila 1 atau lebih, atau metastasis pada kgb aksila 3 buah
dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mammaria interna
yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif

pN3c

: Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral

Catatan :
* Tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan
pencitraan ( kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik.
M = Metastasis jauh
MX

: Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0

: Tidak terdapat metastasis jauh

M1

: Terdapat metastasis jauh

Grup Stadium :
Stadium 0

: Tis

N0

M0

Stadium 1

: T1*

N0

M0

N1

M0

T1*

N1

M0

T2

N0

M0

: T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stadium IIIA : T0

N2

M0

N2

M0

N2

M0

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium IIIC : Any T N3

M0

Stadium IIA : T0

Stadium IIB

T1
T2
T3
Stadium IIIB :

Stadium IV

: Any T Any N M1

Catatan :
* T1 : termasuk T1 mic
b. Klasifikasi Histologik WHO/Japanese Breast Cancer Society
Malignant (carsinoma)
1. Non invasive carsinoma
a. Non invasive ductal carsinoma
b. Lobular carsinoma in situ
2. Invasive carsinoma
a. Invasive ductal carsinoma
-

papillobular carsinoma

solid tubular carsinoma

scirrhous carsinoma

b. Spesial types

c.

mucinous carsinoma

medullary carsinoma

invasive lobular carsinoma

adenoid cystic carsinoma

squamous sel carsinoma

spindel sel carsinoma

apocrine carsinoma

carsinoma with cartilaginous and or osseus metaplasia

tubular carsinoma

secretory carsinoma

others

Pagets disease

2.5. Prosedur Diagnostik


2.5.1. Anamnesis
Identitas

: Ny x

Umur

: insiden tertinggi terdapat pada kelompok populasi wanita dengan

usia 50-60 tahun


Status

: menikah / tidak menikah

Kelompok populasi wanita yang tidak menikah memiliki resiko lebih besar untuk
terkena kanker payudara
Keluhan utama : penderita datang dengan keluhan benjolan di dada.
Onset

: progresivitas benjolan membesar cepat.

Kualitas

: benjolan keras , padat, tidak nyeri.

Kuantitas

: makin lama makin membesar, doubling indeks lebih dari 2 kali

ukuran semula dalam waktu tiga bulan, benjolan kemudian dapat muncul pada
payudara kontralateral, maupun menyebar ke kelenjar getah bening di ketiak.

Kronologis

: benjolan muncul, semakin lama semakin besar. Awalnya keras

masih dapat digerakkan , semakin lama benjolan akan menyatu ke dinding dada
benjolan kemudian dapat muncul pada payudara kontralateral, maupun menyebar
ke kelenjar getah bening di ketiak.Benjolan yang muncul di ketiak bersifat keras,
tidak bisa digerakkan serta tidak nyeri.
Gejala penyerta : keluar cairan berbau dari puting dapat juga berupa dara, puting
retraksi ke dalam, kulit payudara menjadi seperti kulit jeruk, dan timbul luka yang
tidak sembuh2 pada payudara yang terlibat. Gejala-gejala penyerta yang
umumnya timbul pada keganasan dapat muncul seperti penurunan berat badan
progressif dalam waktu singkat, penurunan nafsu makan. Gejala-gejala metastasis
dapat ditemukan seperti nyeri kepala progresif, gangguan penglihatan, sesak
nafas, timbul benjolan di perut, serta gangguan buang air besar dan buang air
kecil.
Fundamental four :
Riwayat penyakit dahulu :
-

Riwayat keganasan di tempat lain atau riwayat benjolan di payudara


sebelumnya.

Riwayat menarche dini sebelum usia 14 tahun.

Riwayat tidak menikah.

Riwayat tidak pernah hamil.

Riwayat tidak menyusui anak.

Riwayat penggunaan kontrasepsi yang mengandung estrogen secara


rutin

Riwayat obesitas

Riwayat konsumsi makanan tinggi lemak jenuh dalam waktu lama

Riwayat penyakit keluarga :


-

Riwayat keluarga perempuan yang menderita keganasan payudara


maupun keganasan urogenital

Pada perempuan yang memiliki keluarga perempuan yang menderita


kanker payudara sebelum umur 40 tahun memiliki 2-3 x resiko yang

lebih besar dari perempuan yang keluarganya terkena kanker payudara


diatas umur 40 tahun.
Riwayat sosial ekonomi :
-

Belum ditemukan hubungan significant antara latar belakang sosial


ekonomi dengan insidensi terjadinya kanker payudara.

Secara umum temuan-temuan pada anamnesis dapat dirangkum sebagai berikut :


- Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
-

benjolan

kecepatan tumbuh

rasa sakit

nipple discharge

nipple retraksi dan sejak kapan

krusta pada areola

kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi

perubahan warna kulit

benjolan ketiak

edema lengan

- Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase


-

nyeri tulang (vertebra, femur)

rasa penuh di ulu hati

batuk

sesak

sakit kepala hebat dan lain-lain

- Faktor-faktor resiko
2.5.2 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kanan atau
kiri atau bilateral dan penderita harus diperiksa dalam posisi duduk dan
terlentang. Kemudian payudara diperiksa sehubungan dengan perubahan kulit,

perubahan puting susu, status kelenjar getah bening dan pemeriksaan pada lokasi
metastasis jauh.
Pemeriksaan status lokalis payudara :
1 . Inspeksi dilakukan pada kedua buah payudara. Minta penderita untuk
meletakkan kedua tangan di pinggang dan dorong siku ke depan agar otot-otot
dada menegang. Perhatikan kemungkinan adanya perubahan yang tidak biasa
seperti cairan dari puting, pengerutan, penarikan atau pengelupasan kulit .
2 . Minta penderita untuk menangkupkan kedua tangan di belakang kepala dan
tekan tangan ke depan
3 . Minta penderita untuk mengangkat lengan kanan. Pergunakan 3-4 jari tangan
untuk memeriksa payudara kanan secara lembut, hati-hati dan secara menyeluruh.
Dimulai dari bagian tepi sisi luar, tekankan ujung jari tangan membentuk
lingkaran-lingkaran kecil dan pindahkan lingkaran itu secara lambat seputar
payudara. Secara bertahap lakukan ke arah puting. Pastikan mencakup seluruh
payudara. Berikan perhatian khusus di daerah antara payudara dengan ketiak,
termasuk bagian ketiak sendiri. Rasakan untuk setiap ganjalan yang tidak biasa
atau benjolan di bawah kulit.
4. Dengan lembut, pijit puting susu dan lihat jika ada cairan yang keluar. Tidak
normal apabila keluar darah atau adanya cairan yang spontan.
5. Ulangi langkah (3) dan (4) dengan posisi berbaring. Berbaringlah di tempat
dengan permukaan rata. Berbaringlah dengan lengan kanan di belakang kepala
dan bantal kecil atau lipatan handuk diletakkan di bawah pundak. Posisi
menyebabkan payudara menjadi rata dan membuat pemeriksaan lebih mudah.
Lakukan gerakan melingkar yang sama seperti pada tahap (3) dan (4). Lakukan
pula untuk payudara kiri
Setiap benjolan yang ditemukan tentukanlah hal-hal berikut ini :
-

Lokasi

Ukuran

Konsistensi : padat atau kenyal.

Permukaan : berbenjol-benjol atau rata.

Bentuk dan batas : tegas atau difus.

Jumlah

Mobilitas : mobile atau terfixir dengan jaringan sekitar.

Permukaan benjolan : warna sama dengan kulit sekitar atau ulseratif


atau eritema, adanya kemerahan, dimpling, edema, nodul ulseratif,
peau d orange

Tanda tanda peradangan : ada atau tidak.

Papilla mamae : tertarik, erosi, krusta, discharge

Pemeriksaan terhadap kelanjar getah bening :


o KGB axila: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain
atau jaringan sekitar
o KGB infraklavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu
sama lain atau jaringan sekitar
o KGB supraklavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu
sama lain atau jaringan sekitar

Pada pemeriksaan fisik perlu juga dilakukan penilaian terhadap sistem


kesadaran, pemeriksaan visus (untuk mencari kemungkinan space occupying
lession akibat metastase), pemeriksaan paru, jantung, dan abdomen.
Gambar 1. Tanda-tanda awal kanker payudara

2.6 Pemeriksaan penunjang


2.6.1. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging
Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi kelainan yang sangat kecil yang
tidak didapatkan pada pemeriksaan fisik. Modalitas yang dapat dipakai adalah
sebagai berikut:1,2,3,4,5,6,7,8
a. Diharuskan (recommended):
- Mammografi
Mammografi sudah digunakan sejak tahun 1960 di Amerika Utara untuk
kepentingan mendiagnosis kanker payudara. Dengan adanya mammografi dapat
meningkatkan ketepatan diagnosis. Selain itu mammografi juga digunakan untuk
skrining, evaluasi benjolan payudara, follow-up pasien pasca mastektomi dan
untuk evaluasi payudara yang sangat susah untuk dilakukan pemeriksaan fisik
massa. Mammografi adalah salah satu alat yang penting di dalam mendeteksi
kanker yang belum dapat dipalpasi (dengan diameter <5 mm). Mammografi
menggunakan sinar X dosis rendah, menggunakan resolusi tinggi dengan kontras
tinggi yang dapat menunjukkan adanya mikrokalsifikasi hingga 100 um.
Mammografi skrining dan diagnostik
Terdapat 2 jenis mammografi, yakni mammografi untuk skrining dan
diagnostik. Mammografi skrining dilakukan pada pasien wanita asimptomatik.
Skrining mammografi dapat menurunkan insiden mortalitas sebanyak 33 persen di
dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh HIP (Health Insurance Plan).
Pemeriksaan skrining ini direkomendasikan dilakukan setiap 1-2 tahun sekali
untuk wanita begitu mereka mencapai usia 40 tahun, dan setahun sekali setelah
berusia 50 tahun. Mammografi diagnostik dilakukan pada wanita simptomatik,
atau jika ditemukannya kelainan pada mammografi skrining. Pada skrining
dilakukan dengan proyeksi cranio-caudal (CC) dan medio-lateral-oblik (MLO).
Pada mammografi diagnostik dilakukan CC, MLO, dan proyeksi tambahan sesuai
masalah spesifik masing-masing pasien yakni latero medial (LM), medio-lateral
(ML), dan sebagainya.
American Cancer Society merekomendasikan bahwa pemeriksaan dengan
menggunakan mammografi dimulai pada umur 35 tahun dan mammografi rutin

dimulai pada umur 50 tahun, dikarenakan sensitivitas mammografi konvensional


pada pasien usia lebih dari 50 tahun meningkat sampai 83%. Antara umur 40 50
tahun pasien perlu melakukan kunjungan rutin ke dokter. Jika seorang wanita
memiliki riwayat keluarga kanker payudara maka dia perlu memeriksakan diri
lebih awal yaitu 10 tahun dari umur saat ibunya terdiagnosis menderita kanker
payudara.
Akurasi dari mammografi konvensional dipengarungi oleh usia pasien dan
kepadatan payudara. Mammografi memiliki nilai positif palsu sebanyak 11 persen
dan nilai negatif palsu hanya 6 persen. Nilai positif palsu biasanya karena
pengaruh usia pasien yang masih muda, pasien dengan payudara yang padat,
pasien dengan estrogen-replacement therapy dan adanya riwayat kanker payudara
di keluarga pasien.
Sekarang sudah dikembangkan digital mammografi yang memiliki
kemampuan lebih tinggi di dalam mendeteksi kanker payudara daripada
mammografi konvensional. Menurut penelitian, digital mammografi lebih baik
digunakan untuk deteksi dini kanker payudara pada pasien usia kurang dari 50
tahun (wanita premenopause, wanita perimenopause dan wanita dengan payudara
yang padat). Digital mammografi dinilai lebih baik dalam hal meningkatnya
perbaikan resolusi kontras sehingga dapat dengan mudah menyingkirkan adanya
massa dan membedakan densitas parenkim payudara.
Interpretasi Mammogram
1. Simetrisitas payudara, ukuran, kepadatan secara umum, distribusi glandular
2. Mencari adanya massa, densitas, kalsifikasi, distorsi arsitektur payudara, dan
temuan-temuan lainnya
3. Untuk massa, bentuk, batas, dan densitasnya harus dijabarkan
4. lesi-lesi malignan cenderung memiliki gambaran batas yang ireguler dan
biasanya spiculated. Khususnya kanker schirrhous cenderung memiliki densitas
yang lebih tinggi dari jaringan payudara normal. Densitas yang sangat rendah
seperti lemak cenderung terlihat pada lesi-lesi jinak (lipoma, galaktokel,
hamartoma)

5. Kalsifikasi yang berhubungan dengan keganasan biasanya kecil (<0,5mm),


memiliki bentuk peiomorfik atau heterogen seperti bentur granular halus, linear
halus, atau bercabang (casting ). Kalsifikasi benigna biasanya lebih besar dari
yang maligna. Biasanya mereka lebih kasar, sering dikelilingi oleh batas yang
halus/rata dan lebih mudah dilihat, serta memiliki bentuk yang spesifik: seperti
cangkang telur (eggshell calsification pada dinding kista), tram-like pada dinding
arterial, tipe popcorn pada fibroadenoma, kalsifikasi dengan lusensi sentral pada
kulit.
6. Distribusi kalsifikasi harus dispesifikasikan / dikelompokkan: linear, segmental,
regional, atau difus
7. Temuan-temuan khusus seperti densitas linear (menggambarkan duktus terisi
sekresi), atau bentuk reniform (pada peradangan KGB, dengan lusensi sentral).
Retraksi kulit atau papilla mamae, penebalan kulit lokal atau difus, penebalan
trabekular, lesi-lesi kulit, adenopati aksiler, distorsi arsitektur.
8. Lesi-lesi yang terlihat harus dilokalisasikan pada kuadran-kuadran tertentu.
Kedalaman lesi dijabarkan sebagai sepertiga anterior, middle, atau posterior.
9. Semua temuan tersebut digabungkan dan bersama-sama diplotkan kedalam
kategori BI-RADS :
- Kategori 0 : tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut
Merupakan kategori sementara yang berarti pencitraan tambahan
diperlukan , sebagian besar menjadi temuan jinak,
- Kategori 1 : negatif
- Kategori 2 : temuan jinak, nancancerous
- Kategori 3 : Mungkin temuan jinak, follow up jangka pendek diperlukan
- Kategori 4 : Kelainan yang mencurigakan, pertimbangkan biopsi
- Kategori 5 : Sangat sugestif keganasan, dibutuhkan tindakan tepat dan segera

(e)

(a)

(b)

(c)

(d)

(f)

(g)

Gambar 2. (a) Mammografi payudara normal (kiri) dan kanker payudara (kanan).
(b) Mammografi normal pada wanita 40 tahun menunjukkan parenkin payudara
yang padat. (c) Mammografi skrining menunjukkan mikrokalsifikasi maligna tipe
duktal (d) lesi maligna : karsinoma duktal invasif. Lesi stelat (spiculated)
menunjukkan mikrokalsifikasi tipe-duktal (e) lesi jinak, fibroadenoma dengan tepi

tegas, dan halo sign (f) Kanker payudara, karsinoma inmfalamatorik difus pada
payudara kiri (g) mikrokalsifikasi benigna : cystic hiperplasia
- USG Payudara
USG payudara cukup membantu di dalam membedakan lesi kistik dari lesi
padat terutama pada pasien usia muda dan dengan densitas payudara yang tinggi.
Akan tetapi USG payudara tidak direkomendasikan untuk skrining kanker
payudara karena memiliki sensitivitas yang rendah. Mengingat USG tidak dapat
mendeteksi deposit kalsium yang masih kecil yang merupakan tanda awal dari
kanker payudara. Meskipun pada deteksi dengan USG pasien mengeluh tidak
sakit dan tidak ada bahaya radiasi namun benar-benar diperlukan keahlian dari
operator untuk dapat mendeteksi ada atau tidaknya massa pada payudara.
Pada USG, lesi-lesi hipoekoik dengan batas ireguler dan tidak tegas dan
dengan shadowing dan orientasi vertikal dipertimbangkan sebagai suatu gambaran
keganasan. Lesi tersebut mungkin menunjukkan infiltrasi ke jaringan lemak
sekitar. Beberapa keganasan dapat menyerupai tumor jinak dan tampat berbatas
tegas. USG yang normal tidak mengeksklusi kanker payudara, terutama pada
stadium awal. Lesi solid yang jinak dengan margin halus, atau berlobus yang
berbatas tegas dengan hipoekoik homogen dan orientas horisontal merupakan
gambaran fibroadenoma dan diklasifikasikan sebagai probabel jinak. Lesi
hipoekoik, solid, dengan margin iregiuler, dan orientas indeterminate atau
horisontal tanpa kemungkinan definit maligna atau jinak diklasifikasikan sebagai
ekuivokal.
Secara umum, gambaran keganasan payudara pada USG adalah marked
hipoekogenisitas, spikulasi, lebih vertikal dibanding horizontal, angular margin,
shadowing, mikrolobulasi, ekstensi duktal, kalsifikasim pola cabang (branch)

(a)

(b)

Gambar 3. (a) Massa solid irreguler dengan ciri-ciri maligna termasuk batas yang
tidak tegas, mikrolobulasi, spikulasi (terlihat sebagai pita hiperekoik disekitar
massa), vertikal dibanding horisontal, margin angular-pada biopsi massa ini
terbukti sebagi karsinoma duktal invasif. (b) Lesi jinak, fibroadenoma
*

Foto thorax

USG abdomen

b. Optional (atas indikasi)


*

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau


klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm)

CT Scan
Pemeriksaan CT Scan sangat terbatas penggunaannya di dalam
mendiagnosis kanker payudara terutama kanker yang ukurannya
masih sangat kecil. CT Scan banyak dilakukan terutama untuk
menilai kondisi limfonodi di sekitar payudara untuk kepentingan
staging dan juga untuk mengevaluasi limfonodi di daerah thoraks
dan aksila postmastektomi.

MRI
MRI

digunakan

sebagai

suplemen

terhadap

pemeriksaan

mammografi karena dengan MRI dapat dideteksi lesi kecil yang


dengan mammografi tidak tampak. Akan tetapi MRI memiliki nilai
positif palsu yang sangat tinggi terhadap kanker payudara namun
sangat berguna bagi wanita yang memilik riwayat keluarga kanker
payudara.

Isotop

Scan

menggunakan Technetium-99m

sebuah bahan

radiofarmaka yang akan disekuesterasi di sitoplasma dan


mitokondria sel kanker. Namun proses sekuesterasi tersebut
tergantung dari perfusi sel, yang mana sel kanker dengan
pertumbuhan lambat mungkin tidak akan dapat menangkap bahan
tersebut yang akan memberikan hasil negatif palsu. Sebaliknya,
hasil positif palsu dihasilkan oleh jaringan payudara yang
terinflamasi dengan vaskularisasi yang meningkat.
*

Ductography (Galactography)
Dilakukan dengan cara memasukkan kontras ke dalam ductus
lactiferus dan dilakukan pada pasien dengan discharge spontan atau
persisten untuk mengetahui ada/tidaknya proses patologi di dalam
duktus lactiferus.

2.6.2. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy


Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga
ganas. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada 80 90 persen pasien dengan
benjolan pada payudara. Dengan menggunakan metode diagnostik yaitu
pemeriksaan klinis, mammografi, dan pemeriksaan sitologi yang dikenal sebagai
triple diagnosis dapat meningkatkan akurasi diagnosis kanker payudara menjadi
95%.
2.6.3. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin
Bahan pemeriksaan diambil melalui:
a. Core needle biopsy
b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm
c. Biopsi insisional untuk tumor :
- operable ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif
- inoperable
d. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

e. Pemeriksaan imunohistokimia: ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),


cathepsin-D, p53 (situasional)
2.6.4. Laboratorium
Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis
2.6.5. Pemeriksaan Lavage Duktus
Pemeriksaan ini hanya direkomendasikan kepada pasien wanita yang
memiliki risiko tinggi terkena kanker payudara. Teknik ini dilakukan dengan
memasukkan kateter ke dalam duktus laktiferus kemudian diambil sel dari saluran
tersebut sebagai sampel untuk kemudian diperiksa apakah adanya kelainan
mengingat asal kanker payudara adalah dari sel duktus laktiferus
2.6.6. Pemeriksaan DNA
Sangat jarang dilakukan. DNA dapat diambil dari darah dan diperiksa
kemungkinan adanya mutasi dari 2 gen yaitu BRCA 1 dan BRCA 2.

2.7 Pengobatan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan
inflammatory

carcinoma

mungkin

dapat

disembuhkan

dengan

terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan


pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau
untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
Dalam panduan penatalaksanaan kanker solid yang dikeluarkan olah
PERABOI pada tahun 2010 dikatakan bahwa modalitas utama untuk pengobatan
kanker payudara adalah pembedahan, yang lebih bervariasi adalah teknik
pembedahannya. Saat ini pembedahan lebih bersifat preservatif yakni bertujuan
untuk

mempertahankan

payudara

dengan

tetap

mengupayakan

aspek

kosmetik/estetik yang baik seperti BCT/S (Breast conserving therapy/surgery).


Meningkatnya jumlah kasus kanker payudara yang berhasil didiagnosis pada
stadium dini (DCIS/ductal carcinoma in situ, non palpable breast cancer),
menjadikan pertimbangan melakukan diseksi kelenjar getah bening aksila
(regional) menjadi penting. Penggunaan radio-isotop dan bahan warna (lymphatic
mapping &sentinel lymph node biopsy) menjadi indikator perlunya dilakukan
diseksi aksila.
Menurut DCIS, terapi untuk pasien haruslah tergantung dari

resiko

rekurensinya:
1. Pasien resiko rendah
< 1,5 cm, low grade lesion, margin > 1 cm. Terapi hanya berupa wide
excision
2. Pasien resiko tinggi
Lebih dari 1 tumor, ukuran > 4 cm, high grade histology, < 1mm margin.
Terapi berupa mastektomi
3. Pasien lainnya
Eksisi lokal luas dan radioterapi postoperasi
PTV (planning target volume) seluruh payudara + margin only. Teknik dan
dosis seperti karsinoma invasif
Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya tergantung
pada stadium klinik penyakit yaitu:
1. Pembedahan1,8
Terutama untuk kanker payudara stadium awal. Tujuan dari pembedahan
tumor adalah melakukan reseksi tumor primer dengan daerah bebas tumor
untuk mengurangi risiko rekurensi lokal, selain itu juga untuk melakukan
pemeriksaan staging patologis pada tumor dan limfonodi axilla untuk
mendapatkan informasi mengenai prognosis. Untuk terapi pembedahan
dapat dipilih antara operasi mempertahankan payudara (BCT/Breast
Conserving Theraphy) dan mastektomi. Mastektomi adalah pengangkatan
payudara. Ada beberapa jenis mastektomi, yaitu:

Modified radical mastectomy, mempertahankan baik M. pectoralis


mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla
level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat
M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan
anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior
M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada
bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan inframammae dan bagian superiornya m. subcalvia. Seroma dibawah
kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari
mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua
kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi
insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan
drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah
mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis
skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah
mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk
mengontrol pendarahan dan memasang ulang closed-system
suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah
modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla
ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas
merupakan faktor-faktor predisposisi

Total (simple) mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh


payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,


musculus pectoralis mayor dan minor, serta seluruh kelenjar axilla.

Lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang


mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu
diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy
direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2
cm dan letaknya di pinggir payudara.

Breast conserving surgery, yaitu Tindakan konservatif terhadap


jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas
jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB
(kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer
disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi
partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan
terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif
stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi
tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy
dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nippleareola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.
Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan
mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas
dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor
hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah

penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral


untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.
Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang
dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran
KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif,
diseksi KGB akilla tidak dilakukan.Dilakukannya diseksi aksila
tergantung dari positif atau tidaknya sentinel node, yang dapat
dilakukan pada senter tertentu menggunakan teknik radioaktif
lymphoscintigraphy lymphatic mapping dan sentinel node
biopsy)
2. Penyinaran/ radiasi (radioterapi)
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma
mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy,
radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga

dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga
diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana
resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan
pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan
Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya
eksternal dengan Co60- ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi
dengan brachytheraphy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya
pada senter yang mempunyai fasilitas. Secara umum, radioterapi dapat
dikerjakan sebagai radioterapi adjuvan (setelah pembedahan), neoadjuvan
(sebelum pembedahan), paliatif. Protokol radioterapi di RSUP Dr Kariadi
untuk Ca mamae memberikan dosis total sebesar 5000 cg (kuratif) dan
4000cg (Paliatif), dengan fraksinasi 200 cg x 5 (1 minggu), lapangan
radiasi I-IV lateral dan I-V medial, booster 1000 cg : elektron mamae
(-), foton mamae (+), kontrol pada sinar ke 5 : keluhan, perjelas
gambar, laborat : Hb, leukosit, trombosit.

Radiasi pasca mastektomi (adjuvan)7,8


Tujuannya

adalah

untuk

mengurangi

kemungkinan

kekambuhan lokal pada dinding dada serta mencegah metastasis


sel-sel tumor ke kelenjar getah bening regional yaitu axilla,
supraklavikula dan mammaria interna.
Radiasi selalu diberikan pada semua penderita apabila
dilakukan mastektomi simplek, biasanya dimulai 10 hari 2
minggu pasca bedah. Pada penderita mastektomi radikal maka
radiasi thorak hanya diberikan apabila ukuran tumor > 3 cm,
sedangkan radiasi pada aksila hanya dilakukan apabila dijumpai
metastasis ke kelenjar getah bening tersebut (lebih dari 3 kelenjar
dari pengangkatan seluruh kelenjar yang jumlahnya 11), dan
apabila tumor telah menembus ke kapsul kelenjar.
Pemberian radiasi ini menurunkan angka kekambuhan
setempat. Pada lesi yang letaknya sentral atau kuadran medial

payudara dengan deposit tumor pada kelenjar axilla, maka


kemungkinan

metastase

ke

mammaria

interna

50%

dan

supraklavikula 20-25%. Karena itu kuadran medial yang telah


dioperasi, radiasi elektif pada kelenjar getah bening tersebut
dianjurkan

Teknik radiasi7
o Radiasi dinding dada dan tumor bed
Daerah dinding dada ini memperoleh radiasi dari arah kiri
dan kanan, membentuk sudut 165-1700 di anterior dinding
dada. Dosis daerah dinding dada ini adalah 50 Gy dalam 5
minggu. Regio mamaria interna sendiri memperoleh radiasi
langsung dari arah anterior dengan target kedalaman 3-5 cm
tergantung pada ketebalan pasien.
o Radiasi pada seluruh payudara
Tindakan ini dilakukan pada kasus yang menjalani
tumorektomi, pada kasus yang tidak operable atau menolak
operasi payudara. Radiasi eksterna diberikan dari arah kiri
dan kanan secara tangensial dengan membentuk sudut 1651700. Dosis diberikan sebanyak 50 Gy. Pada kasus yang
telah mengalami pengangkatan tumor, maka radiasi
bertujuan kuratif, membersihkan seluruh sel-sel tumor
ganas

yang

kemungkinan

masih

tertinggal

dengan

memberikan radiasi tambahan menggunakan elektron atau


brachiterapi.
o Radiasi kelenjar getah bening regional
Lapangan

radiasi

untuk

kelenjar

getah

bening

supraklavikular menjadi satu dengan kelenjar getah bening


axilla dan diberikan dari arah anterior. Dosis pada
supraklavikula adalah 50 Gy dihitung pada kedalaman 3
cm. Radiasi pada aksila hanya dilakukan apabila dijumpai
metastasis ke kelenjar getah bening tersebut (lebih dari 3

kelenjar

dari

pengangkatan

seluruh

kelenjar

yang

jumlahnya 11), dan apabila tumor telah menembus ke


kapsul kelenjar.
o Radiasi kelenjar getah bening mamaria interna
Indikasi radiasi di sini adalah apabila tumor berlokasi di
sentral dan atau medial terlebih apabila disertai keterlibatan
kelenjar getah bening aksila. Dosis dihitung pada
kedalaman 3 cm sebanyak 2 Gy diberikan sebanyak 25 kali.

a.

Radiasi paliatif pada kanker payudara lanjut7

Lanjut lokal
Tindakan radiasi lokal tidak hanya pada tumor primer, namun
juga seluruh kelenjar getah bening regional. Tujuan utama
radiasi paliatif adalah untuk mendapatkan kualitas hidup
penderita yang baik.

b.

Metastase jauh
Peranan radioterapi terutama terhadap metastase ke tulang
dan

jaringan

otak.

Tujuan

utama

radiasi

adalah

menghilangkan nyeri serta mencegah timbulnya fraktur


patologis.
Prinsip radiasi adalah melakukan mobilisasi seminimal
mungkin untuk mencegah fraktur dengan hasil pengobatan
radiasi yang optimal. Dosis tunggal berkisar 800-1900 cGy,
sedangkan dosis terfraksi adalah 10-15 x 300 cGy pada lesi
yang bersangkutan.
Bila ada metastase ke otak radiasi yang diberikan sampai
dosis 4000 cGy kemudian hanya dilanjutkan hanya pada lesi
yang tampak sampai dengan 5000-5500 cGy.

Radiasi Kastrasi

3. Kemotherapi5

Kemoterapi yang digunakan untuk terapi kanker payudara harus


kombinasi. Kombinasi kenoterapi standar yang dipakai adalah :
-

CMF (Cyclophosphamid-Metotrexate-5 Fluorouracil)


CAF

&

CEF

(Cyclophosphamide-Adriamycine/Epirubicine-

5Fluorouracil)
-

TA (Taxane/Paclitaxel/Doxetacel-Adriamicin)

Gapecitabin (Xeloda oral)

Beberapa kemoterapi lain seperti Navelbine, gemcitabine (+cisplatin)


digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3

Dosis dan jenis kombinasi kemoterapi :


-

Kemoterapi adjuvant dilakukan 6 siklus

Kemoterapi neoadjuvant dilakukan 3 siklus

Kemoterapi paliatif diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif


a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada

karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran


kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1
cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka
kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan
termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis
yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang
negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,
doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
Untuk

wanita

dengan karsinoma

mammae

yang

reseptor

hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok
untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP
B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical
mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi
radiasi.
b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang


diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan
apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi
atau lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti
kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa
inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan
beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk
dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan
radioterapi.
4. Molecular Targeting Theraphy
Umumnya obat-obatan golongan ini diberikan bersama dengan
kemoterapi. Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi
protein tertentu pada jaringan kanker seperti :
-

Ekspresi Her/Neu protein : trastuzumab (diberikan minimal 1 tahun)


Kombinasi dengan kemoterapi doxorubicin dan siklofosfamid diikuti
paclitaxel. LD 4mg/kgBB diikuti 2mg/kgbb setiap minggu hingga 12
minggu

Ekspresi VEGF/R : bevacizumab

5. Hormonal Terapi (anti-estrogen)5


Terutama diberikan pada penderita kanker payudara dengan reseptor
hormonal (steroid receptor) yang positif terutama reseptor estrogen dan
reseptor progesteron. Idealnya terapi homonal diberikan pada ER + dan
PR +.Macam terapi hormonal :
1. Additive : Pemberian Tamoxifen (memberikan terapi hormonal
tambahan)
2. Ablative : Bilateral Oophorectomi (menghilangkan sumber hormon
tertentu)

Dasar pemberian :
a.

Pemeriksaan Reseptor

b.

Status hormonal

Diberikan terapi additive apabila : ER (+) PR (+)


ER (+) PR (-)
ER (-) PR (+)
Diberikan terapi abblative apabila :
- Tanpa pemeriksaan reseptor
- Premenopouse
- Menopouse 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
- Perjalanan penyakit slow growing & intermediate growing
Kanker Payudara Stadium 05
Dilakukan BCS (Breast Cancer Surgery), Simpel Mastektomi. Untuk
terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada pemeriksaan imaging.
Indikasi BCS:

- Tumor 3 cm
- Penderita menginginkan mempertahankan payudara

Syarat BCS:
- Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
- Penderita melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
- Tumor tidak terletak di sentral
-

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup


baik untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi / tanda


keganasan lain yang difus (luas)

- Tumor tidak multipel


- Belum pernah radiasi di dada
- Terdapat sarana radioterapi yang memadai
Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel 5

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat), mastektomi radikal, modified


radikal mastektomi
Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut)5
a. Operable locally advanced

Simpel mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +


hormonal terapi

b. Inoperable locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neo adjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi +


hormonal terapi

Kanker Payudara Metastase Lanjut 5


Prinsip terapi adalah terapi paliatif, terapi sistemik yang merupakan terapi
primer (kemoterapi dan hormonal terapi), terapi lokoregional (radiasi dan bedah)
apabila diperlukan.
Terapi Adjuvant 5

Dibedakan pada node + atau

Pemberian tergantung dari node +/-, estrogen (ER) / progesteron (PR), usia
premenopause atau post menopause

Terapi berupa radiasi, kemoterapi, hormonal terapi

High risk group:

Umur < 40 tahun

Grade tinggi

ER/PR negatif

Progresif tumor (invasi limfonodi, vaskuler)

Index thymidin tinggi

Terapi adjuvant radiasi


Radiasi diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi (BCS)

Tepi sayatan dekat (T2)/ tidak bebas tumor

Tumor sentral medial

KGB + dengan ekstensi ekstra kapsuler

Sedangkan acuan pemberian radiasi adalah:

Diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila serta supraklavikula),


kecuali:
*

Pada keadaan TT2 bila cN=0 dan pN, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila dan supraklavikula

Pada tumor di medial / sentral diberikan tambahan radiasi pada


mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai


berikut:
*

Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misal tepi


sayatan dekat tumor atau post BCS)

Pada tempat dimana terdapat massa tumor atau residu post operasi
(mikroskopik/makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis
20 Gy kecuali pada aksila 15 Gy.

2.7 Prognosis
Angka kematian akibat kanker payudara di Amerika Serikat telah menurun
pada wanita sejak tahun 1990. Angka mortalitas kanker payudara turun hingga
24% antara tahun 1990 2000 pada wanita usia 30th 79th. Penurunan mortalitas
paling banyak yaitu pada wanita berusia kurang dari 50th (3,3% pertahun)
dibandingkan dengan wanita berusia lebih dari 50th (2% pertahun). Penurunan
angka kematian kanker payudara ini menunjukan peningkatan pada deteksi dini

dan modalitas terapi. Pada tahun 2010 diestimasi terdapat 40.230 kematian akibat
kanker payudara.1
Faktor prognosis
College of American Pathologists (CAP) telah mengidentifikasi faktorfaktor prognosis pada kanker payudara untuk membantu dalam managemen klinis
kanker payudara.
Faktor-faktor prognosis tersebut adalah :

Status limponodi axilla

Ukuran tumor

Invasi limfatik atau vaskuler

Usia pasien

Derajat Histologik

Subtipe Histologik (tubuler, musinosum, papiler)

Respon terhadap terapi neoadjuvan

Status ER/PR

Amplifikasi dan atau overexpresi gen HER2


Keterlibatan limfonodi axila merupakan indikasi bahwa kanker payudara
telah menyebar ke organ lain. Angka survival dan rekurensi tergantung pada hal
tersebut namun tergantung dari jumlah limfonodi yang terkena.
Pasien dengan kanker payudara tanpa keterlibatan limfonodi axila mempunyai
angka survival 10th 70% dan angka rekurensi 5th 19%. Pada pasien yang
limfonodi axilanya terkena, maka angka rekurensi 5th nya adalah sebagai berikut :

1-3 limfonodi yang terkena : 30 40%

4-9 limfonodi yang terkena : 44 70%

lebih dari 10 limfonodi yang terkena : 72 82%


Tumor dengan hormon positif memiliki perjalanan yang lambat dan
responsif terhadap terapi hormon. Pemeriksaan ER/PR dilakukan secara rutin
pada material tumor dan imunohistokimia merupakan tehnik yang tergantung
pada pemeriksa dan antibodi.

Angka survival 5th sangat bergantung pada staging tumor, sebagai berikut :

stage 0 : 99 100%

stage I : 95 100%

stage II : 86%

stage III : 57%

stage IV : 20%
Informasi prognosis ini dapt membantu dokter untuk membuat keputusan
terapetik. Penilaian derajat histologik jaringan tumor dan pemeriksaan status
ER/PR dan status HER2 diperlukan untuk menentukan prognosis. Evaluasi
keterlibatan limfonodi dengan biopsi atau diseksi juga perlu dilakukan.2

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. IDK

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Pedurungan, Semarang

Tanggal periksa : 30 Mei 2012


No CM
3.2

: C312805

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Melanjutkan penyinaran post operasi pengangkatan tumor


payudara.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien mengeluh muncul benjolan di
payudara sebelah kanan, benjolan tampak sebesar telur bebek, nyeri, berwarna
merah, tidak keluar air dari puting susu, puting susu tidak melekuk ke dalam. Lalu
pasien pergi ke bidan dan dikatakan kemungkinan terkena tumor. Karena takut
pasien tidak berobat. Kurang lebih 2 tahun yang lalu pasien merasa semakin
lemas, berat badan turun dan benjolan semakin membesar sehingga pasien pergi
ke Rumah Sakit Roemani dan diperiksa oleh dokter ahli onkologi dan disarankan
untuk operasi namun pasien tidak berani operasi. Tiga bulan kemudian benjolan
pecah dan menjadi borok sehingga pasien ke dokter itu lagi lalu dilakukan
pemeriksaan histopatologi dan dikatakan tumor payudara stadium 4. Lalu pasien
disarankan untuk menjalani kemoterapi di RSDK. Pasien melakukan kemoterapi
di RSDK selama 3 kali lalu pasien dioperasi pengangkatan payudara seluruhnya
di RSDK pada bulan Mei 2011. Setelah operasi pasien menjalani program terapi
radiasi lengkap yang pertama dan berakhir bulan Agustus 2011 lalu pasien kontrol
rutin tiap bulan. Bulan Desember 2011 timbul kembali benjolan di ketiak sebelah
kanan sebesar kelereng dan dilakukan operasi juga di RSDK. Lalu 6 bulan setelah
operasi timbul kembali benjolan di sekitar bekas operasi sebanyak 3 buah sebesar
kacang hijau. Kemudian pasien menjalani terapi radiasi yang kedua. Pasien saat
ini sedang menjalani kemoterapi yang ketiga dan pengobatan radioterapi.
Kemoterapi direncanakan sampai 6 bulan ke depan dan radioterapi direncanakan

sampai 15 kali. Pasien sekarang juga mengeluh lemas, nafsu makan menurun,
berat badan menurun, sesak nafas, suara parau, dan batuk.
Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat penyakit tumor di payudara sebelumnya disangkal

Riwayat radiasi di dinding dada disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi, asma disangkal

Riwayat penggunaan obat-obatan hormonal disangkal

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal

Riwayat flek paru pada umur 4 tahun

Riwayat penggunaan KB susuk selama 6 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga segaris keturunan tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan sosial ekonomi: cukup.


3.3

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

baik, kesadaran : composmentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Status Internus

Kepala

Nadi

: 80 X/menit

Pernafasan

: 20X/menit

Suhu

: 37,10C ( Axilla )

mesosefal

Mata

konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik

-/Telinga

discharge -/-

Hidung

discharge -/-

Tenggorok

T1-1, faring hiperemis-

Leher

simetris, pembesaran nnll-/-

Thorax

:
Tampak bekas operasi (sayatan) yang telah mengering sepanjang

kurang lebih 15 cm di payudara kanan, perdarahan aktif (-), pus (-).


Payudara kanan telah diangkat seluruhnya.
Cor

:
Inspeksi

ictus cordis tak tampak

Palpasi

ictus cordis teraba di SIC V, 2cm medial

Perkusi

konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

BJ I-II murni, bising -, gallop

LMCS

Pulmo

Inspeksi

simetris statis dinamis

Palpasi

stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

suara dasar vesikuler. Suara tambahan - / -

Abdomen

Inspeksi

datar, lemas

Palpasi

hepar, lien tak teraba.

Perkusi

tympani, Pekak Sisi + N, Pekak Alih

Auskultasi

bising usus + normal

Ekstremitas

superior

inferior

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Capilary refill

<2

<2

Genitalia
3.4

perempuan, tak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Kultur (Tanggal 5 Oktober 2011)
Pengecatan gram : leukosit < 10/LP, diplokokus (+)
Pengecatan ZN : BTA (-)
Pengecatan jamur : yeast cell (-)
Lab Darah (Tanggal 27 Mei 2012)
Hb

11 g%

Ht

31,8

Leukosit

9400 u/l

Trombosit

180.000 u/l

GDS

86 mg/dl

pH

7.32

pCO2

45

pO2

45

HCO3

23,2

BE

-2,8

Hasil Pemeriksaan P.A (FNA pada tanggal 12 Maret 2010)


Kesimpulan

Ca ductus invasive, invasi ke dermis T4N0Mx, stage IV


ER (-), PR (+), C Erb (-)

Foto Thorax PA
7 September 2011 : (Foto PA)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal


- Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tambak bercak pada lapangan atas paru
kanan, tak tampak nodul pada kedua lapangan paru, hemidiafragma kanan
setinggi costa 10-11 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip, tak
tampak lesi litik/sklerotik/destrktif pada os costa dan klavikula
- Kesan : cor tak membesar, bercak pada lapangan atas paru kanan curiga
gambaran TB paru, tak tampak metastasis atau kelainan pada tulang yang
terlihat
4 Oktober 2011 : (Foto AP, foto lama tidak disertakan)

- Cor : apex jantung bergeser ke caudolateral


- Pulmo : corakan vaskuler tampak meningkat, tambak bercak disertai garis
fibrotik pada lapangan atas paru kanan dan kiri, hemidiafragma kanan setinggi
costa 9 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip
- Kesan : suspek kardiomegali (LV), gambaran TB paru lama
15 November 2011 : (Foto PA)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal


- Pulmo : corakan vaskuler normal, tak tampak bercak pada kedua lapangan
paru, hillus kanan dan kiri tampak menebal, tak tampak berbagai bentuk
metastase pada os costa dan scapula kanan dan kiri, hemidiafragma kanan
setinggi costa 10 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip
- Kesan : cor tak membesar, pulmo tak tampak kelainan, gambaran
limfadenopati, tak tampak gambaran metastase
22 Desember 2011 : (Foto PA/Lateral)

- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak jantung normal, retrocardial dan
retrosternal space tak menyempit
- Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak infiltrat pada apeks paru kanan,
tampak multipel opasitas bulat pada lapangan atas paru kiri, hemidiafragma
kanan setinggi costa 10 posterior, sinus costophrenicus kanan dan kiri tumpul,
tak tampak lesi litik maupun destruksi pada costa dan clavicula kanan dan kiri
- Kesan : cor tak membesar, pulmo efusi pleura kanan dan kiri minimal,
suspek TB paru, multipel opasitas bulat pada lapangan atas paru kiri curiga
metastasis paru, tak tampak gambaran metastase pada tulang yang terlihat
24 Maret 2012 : (Foto PA/Lateral, dibandingkan dengan foto 22
Desember 2011)

- Konfigurasi jantung sama


- Elongasio aorta
- Curakan bronkovaskuler relatif masih sama
- Masih tampak gambaran bercak infiltrat pada apeks dan lapangan atas
paru kanan yang relatif bertambah cenderung gambaran TB paru
- Sudah tidak tampak gambaran opasitas multipel pada lapangan atas paru kiri
- Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior, sinus costoprenicus kanan
dan kiri masih tampak tumpul dan relatif sama

7 Mei 2012 : (Foto AP/Lateral, dibandingak dengan foto 24 Maret 2012)

- Konfigurasi jantung relatif sama


- Curakan bronkovaskuler relatif meningkat dibanding foto sebelumnya
- Masih tampak gambaran bercak infiltrat pada lapangan atas paru
kanan yang relatif berkurang
- Penebalan hilus kanan
- Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior, sinus costoprenicus kanan
lancip dan kiri masih tampak tumpul dan bertambah dibanding foto
sebelumnya
- Kesan : infiltrat paru relatif bertambah, limfadenopati hilus kanan, efusi
pleura kiri

USG

7 September 2011 :

- Hepar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenisitas normal, tak


tampak nodul, vena hepatika dan porta tak melebar
- Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar
- Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak
tampak sludge
- Pankreas : ukuran dan parenkim normal, tak tampak kalsifikasi
- Lien : parenkim normal, ukuran normal, vena lienalis tak melebar

- Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar
- Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar
- Paraaorta : tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta
- Vesica urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa
- Uterus : ukuran tak membesar, tak tampak massa
- Tak tampak cairan bebas intraabdomen dan subdiafragma kanan dan kiri
- Kesan : tak tampak nodul metastase atau kelainan lainnya pada organ-organ
intraabdominal secara sonografi
15 November 2011:

- Hepar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenisitas normal, tak


tampak nodul, vena hepatika dan porta tak melebar
- Duktus biliaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar
- Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak
tampak sludge
- Pankreas : ukuran dan parenkim normal, tak tampak kalsifikasi
- Lien : parenkim normal, ukuran normal, vena lienalis tak melebar
- Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar
- Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pyelokaliks tak melebar
- Paraaorta : tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta
- Vesica urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa

- Uterus : ukuran tak membesar, tak tampak massa


- Adneksa : baik
- Tak tampak cairan bebas intraabdomen dan subdiafragma kanan dan kiri
- Kesan : tak tampak metastase atau kelainan lainnya pada organ-organ
intraabdominal secara sonografi
3.5

DIAGNOSIS
Ca mammae ductal invasif sinistra T4N0M0 post SM + skingraft

3.6

TERAPI
Radiasi lokoregional TTD 50 Gy, Booster lokal 10 Gy

Dosis Terapi
TTD

5000 cgy

Fraksinasi :

200 cgy

Seminggu diberikan 5 kali hari Senin sampai Jumat


Booster : 1000 cgy
Seminggu diberikan 5 kali (fraksinasi : 5x200 cGy) pada lesi dan scar
jahitan

Lapangan Penyinaran

Lapangan scl : X = 16

Lapangan ml : X = 4

Y=9

Y = 14

SR = 10

SR = 96

CR = 0

CR = 0

D = cm

Sp = 8 cm

Lapangan lm : X = 4

Lapangan axilla : X = 8

Y = 14

Y= 8

SR = 96

SR = 180

CR = 0

CR = 17

Sp = 8 cm
Booster

Sp = 11 cm

Lapangan ml : X = 4

Lapangan lm : X = 4

Y = 10

Y = 10

SR = 56

SR = 282

CR = 0

CR = 0

Sp = 8 cm

Sp = 8 cm

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada penderita ini didiagnosa kanker payudara sejak 2 tahun yang lalu
dari hasil pemeriksaan histopatologi di RS Roemani dan telah dilakukan operasi
simpel mastektomi pada Mei 2011 dan telah menjalani radiasi lengkap. Pasien
juga menjalani operasi kedua radikal modifikasi (MRM) di RSDK atas indikasi
muncul benjolan baru di ketiak. Saat ini pasiensedang menjalani terapi radiasi
yang kedua.
Pada pasien ini diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan penderita mengeluh
muncul benjolan di payudara sebelah kanan, benjolan tampak sebesar telur bebek,
nyeri, bewarna merah, tidak keluar air dari puting susu, puting susu tidak melekuk
ke dalam. Kemudian di lakukan pemeriksaan histopatologi dengan hasil tumor
stadium 4. Kemudian pasien menjalani kemoterapi lalu dilakukan operasi simple
masektomi di RS Roemani, kemudian menjalani program terapi radiasi yang
berakhir pada bulan Agustus 2011. Tiga bulan kemudian muncul benjolan sebesar
kelereng di ketiak sebelah kanan penderita dan dilakukan operasi kembali oleh
dokter bedah di RSDK pada bulan Desember 2011. Enam bulan setelah operasi
timbul kembali benjolan di sekitar bekas operasi sebanyak 3 buah sebesar kacang
hijau. Pasien lalu menjalani terapi radiasi yang kedua kalinya ditambah
kemoterapi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas operasi (sayatan) yang telah
mengering sepanjang kurang lebih 15 cm pada payudara kanan, tidak ada
perdarahan aktif dan tidak ada pus, payudara kanan telah diangkat seluruhnya.
Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil Ca ductus invasive,
invasi ke dermis T4N0Mx, stage IV, ER (-), PR (+), C Erb (-)
Pada pemeriksaan foto thoraks tidak didapatkan infiltrat pada paru,
limfadenopati hilus kanan, efusi pleura kiri. Pada pemeriksaan USG tak tampak
metastase atau kelainan lainnya pada organ-organ intraabdominal secara
sonografi.

Pada pasien ini akan dilakukan Radiasi lokoregional TTD 50 Gy dengan


dosis fraksinasi 200 cgy yang diberikan 15 kali seminggu pada lesi dan scar
jahitan,.Booster lokal 10 Gy dan terapi hormonal
.

BAB V
KESIMPULAN
Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua setelah kanker leher rahim
di Indonesia dan mempunyai angka mortalitas yang cukup tinggi. Di negara barat,
kanker payudara merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit
kardiovaskular.
Kanker payudara dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor resiko
diantaranya usia, menarche dini, peningkatan kadar estrogen yang salah satunya
berhubungan dengan diet tinggi lemak , predisposisi familial, dan paparan radiasi.
Gejala klinis kanker payudara umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada
payudara. Mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau
menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau puting susu. Kulit atau puting
susu menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklatan
sampai edema hingga kulit seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau
timbul ulkus (borok) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan
mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk
dan mudah berdarah.
Diagnosis kanker payudara selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
yang mengarah ke manifestasi klinis yang telah disebutkan, dapat dipastikan
dengan pemeriksaan radiologi yang diharuskan adalah mammografi dan USG
payudara, serta foto thoraks dan USG abdomen. Pemeriksaan radiologi yang
dianjurkan adalah bone scanning dan atau bone survey dan CT scan. Pemeriksaan
lain yang diperlukan adalah Fine Needle Aspiration Biopsy, pemeriksaan
histopatologi, dan laboratorium. Diagnosis pasti kanker payudara ditegakkan dari
hasil pemeriksaan histopatologi dari sediaan biopsi.
Pada prinsipnya pengobatan kanker payudara terdiri dari 2 macam; terapi
kuratif dan terapi paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III.
Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi. Tindakan
pembedahan terdiri dari; simple mastectomy, radical mastectomy, modified

radical mastectomy, lumpectomy dan breast conserving surgery. Untuk radioterapi


dapat digolongkan menjadi radiasi adjuvan, radiasi paliatif dan radiasi kastrasi.
Pengobatan kanker payudara secara kemoterapi digolongkan menjadi kemoterapi
neoadjuvan dan adjuvan. Sedangkan terapi hormonal untuk kanker payudara
adalah dengan preparat antiestrogen dengan cara additive atau ablative