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DOCNCIA EM

CIRURGIA DESADE
DENTES INCLUSOS

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P842c

Cirurgia de dentes inclusos / Portal Educao. - Campo Grande: Portal


Educao, 2012.
125p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-277-0
1. Odontologia operatria. 2. Dentes - Cirurgia. 3. Dentes Doenas
Diagnstico. I. Portal Educao. II. Ttulo.
CDD 617.66

SUMRIO

CONCEITOS ..............................................................................................................................4

ETIOLOGIA E DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS .............................................5

2.1

ETIOLOGIA ................................................................................................................................5

2.2

DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS......................................................................6

INDICAES E CONTRA-INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO ...........................10

3.1

INDICAES PARA EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS ...................................................10

3.2

CONTRA INDICAES PARA O TRATAMENTO CIRRGICO DE DENTES INCLUSOS ......14

SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE DENTES INCLUSOS ...................................................16

4.1

CLASSIFICAO CLNICO-CIRRGICA .................................................................................16

PATOLOGIA ASSOCIADA AOS DENTES RETIDOS ..............................................................27

AVALIAO DO ESTADO DE SADE PR-OPERATRIO ..................................................30

6.1

TEMPERATURA CORPORAL ................................................................................................. 32

6.2

PULSO ......................................................................................................................................33

6.3

PRESSO ARTERIAL ...............................................................................................................34

6.4

FREQNCIA RESPIRATRIA...............................................................................................35

6.5

TEMPO DE SANGRAMENTO ...................................................................................................35

6.6

TEMPO DE COAGULAO ..................................................................................................... 36

6.7

PROVA DO LAO .....................................................................................................................36

6.8

DIASCOPIA ...............................................................................................................................37

6.9

BULBO-ASPIRAO ................................................................................................................37

6.10 TESTE DE SENSIBILIDADE .....................................................................................................38


7

PRIMEIROS SOCORROS: CONDUTAS BSICAS .................................................................52

MTODOS DE LOCALIZAO RADIOGRFICA ...................................................................64

FATORES QUE DIFICULTAM A REMOO ...........................................................................69

10

TRATAMENTO RADICAL DAS RETENES DENTRIAS ...................................................74

10.1 INSTRUMENTAL EMPREGADO...............................................................................................74


10.2 PARAMENTAO CIRRGICA............................................................................................... 79
10.3 NORMAS DE BIOSSEGURANA .............................................................................................80
10.4 TCNICAS CIRRGICAS PARA REMOO DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES
E SUPERIORES, CANINOS, PR-MOLARES E DENTES SUPRANUMERRIOS............................85
11

CONTROLE TRANS E PS-OPERATRIO ...........................................................................103

12

TERAPUTICA PR, TRANS E PS-OPERATRIA.............................................................107

13

PREVENO E TRATAMENTO DAS COMPLICAES CIRRGICAS ...............................110

REFERNCIAS .................................................................................................................................120

1 CONCEITOS

Todos os dentes decduos ou permanentes podem apresentar-se total ou parcialmente


inclusos.
Dente incluso todo aquele que no irrompeu na cavidade oral no perodo que
normalmente deveria irromper, permanecendo no interior dos arcos maxilares.
Os dentes inclusos tambm so chamados de dentes retidos ou impactados. Em caso
de erupo parcial, quando o dente rompeu a camada mucosa gengival, porm no completou
sua erupo ele chamado semi-incluso ou semi-retido. O termo impactado deve ser reservado
queles casos nos quais a erupo no completada devido ao contato com outro dente ou por
alteraes patolgicas, este fato ocorre comumente com os dentes caninos.
A reteno dentria pode ser intra-ssea quando o dente se encontra envolvido por
tecido sseo (reteno intra-ssea) ou reteno subgengival quando o dente se encontra total ou
parcialmente coberto somente por mucosa gengival (Figura 1).

Figura 1 Classificao quanto interposio de tecido sseo

Quanto prevalncia os dentes retidos com maior freqncia so os terceiros molares


inferiores, seguindo-se os terceiros molares superiores, caninos e pr-molares.

2 ETIOLOGIA E DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS

2.1 ETIOLOGIA
5
Embora na maioria das vezes a reteno seja quase que exclusivamente de ordem
mecnica, vrios fatores esto envolvidos na reteno dental, entre eles esto:

Falta de espao no arco dental quando o comprimento total do arco alveolar


inferior soma dos dimetros mesiodistais das coroas dentrias. Este fator alm
de retenes produz desvios e apinhamentos nos dentes vizinhos.

Reteno prolongada de dentes decduos.

Traumatismo dos germes dentrios.

Exodontia precoce ou tardia de dentes decduos.

Fibrose gengival local.

A colocao anormal de um germe no arco dentrio, freqentemente causa

impaco nos dentes vizinhos.

Presena de dentes extranumerrios.

Presena de patologias locais como infeces, cistos, tumores e odontomas

(Figura 2).

Presena de patologias sistmicas associadas reteno dentria, tais como:

Disostose cleidocraniana, Fibromatose gengival congnita, Querubismo, Sndrome de Down,


Fissuras orais e Acondroplasia.

Figura 2 Imagem radiogrfica de dente retido devido odontoma.

2.2 DIAGNSTICO DAS RETENES DENTRIAS

A remoo de dentes impactados pode ser extremamente difcil ou relativamente sem


dificuldades e fcil. O fator principal para determinar a dificuldade da remoo a facilidade de
acesso. A acessibilidade determinada pela facilidade de exposio do dente, do preparo do
trajeto de sada do dente e do preparo de um ponto de apoio. A avaliao de todos estes fatores
associando-se o exame clnico e radiogrfico nos levar a um diagnstico preciso.

EXAME CLNICO
No exame clnico a reteno diagnosticada inicialmente pela erupo parcial ou
ausncia clnica do dente no arco dental quando o estgio de desenvolvimento dental
evidenciaria sua presena na cavidade oral. A palpao na regio de localizao habitual do
dente deve ser feita. A palpao positiva denuncia um prognstico favorvel para a erupo
dental, desde que no ocorra falta de espao no arco. Deve-se tambm estabelecer a presena
de infeces e alteraes de cor, volume na rea adjacente ao elemento retido. O diagnstico
deve ser fechado com o auxlio de exames radiogrficos complementares.

EXAME RADIOGRFICO
Alm do grau de impaco dos dentes retidos, importante estabelecer
radiograficamente as relaes do elemento com as estruturas anatmicas adjacentes. A
proximidade com o canal mandibular, cavidades sinusais, fossas nasais, tber da maxila e
forame mental podero dificultar um procedimento cirrgico.
Para obtermos uma localizao adequada do elemento retido so necessrias no
mnimo duas tomadas radiogrficas: periapical e oclusal, tcnica de Miller-Winter (Figura 3). Esta
tcnica consiste na tomada de uma radiografia periapical convencional da rea de interesse,
acompanhada de uma radiografia oclusal da mesma regio realizada com filme periapical. A
tomada periapical nos dar mais preciso quanto aos aspectos anatmicos adjacentes ao dente
de interesse e a tomada oclusal nos dar informaes sobre sua orientao e posio no sentido
do vestbulo-lingual na mandbula.

Figura 3 Tcnica radiogrfica de Miller-Winter demonstrando que o dente incluso se encontra localizado por
vestibular

Na maxila, para determinar a posio vestibular ou palatina, o elemento retido poder


ser avaliado atravs da Tcnica de Clark pelo uso de duas radiografias periapicais da regio,
com uma variao da rea de incidncia dos raios X (Figura 4).

Figura 4 Tcnica de Clark: tomadas radiogrficas ortorradial e distorradial, demonstrando que o canino incluso se
encontra por palatino.

Se a radiografia periapical for impraticvel, seja por causa de acesso anatmico difcil,
presena de processos patolgicos como, por exemplo, trismo ou outras dificuldades pode-se
realizar uma ortopantomografia (radiografia panormica). O mais importante que a pelcula
radiogrfica mostre todo o elemento dental. Se isso no for possvel com estas tomadas
deveremos outros mtodos radiogrficos intra e extra-orais.
Para uma adequada localizao radiogrfica, diagnstico preciso e um planejamento
cirrgico adequado os exames radiogrficos complementares devem cumprir os seguintes
objetivos:

Fornecer informaes sobre orientao do dente:


- Mesioangular, disto angular, vertical, horizontal, ectpico.
- Orientao do eixo dentrio em relao com os outros dentes.

Profundidade do dente:
- Medida entre a crista ssea e o maior dimetro do dente.
- Avaliar quantidade de osso que preciso remover.
- Avaliao do movimento dentrio na extrao.
- Avaliao da necessidade de efetuar odontosseco.

Aparncia radicular:
- Dimetro e curvatura das razes.
- Razes divididas ou fusionadas.

Densidade ssea
- Espessura e quantidade das trabculas sseas.
- Zonas de condensao (osteoesclerose) ou rarefao ssea (osteoporose).

Estado do saco pericoronrio.

Relao com o canal dentrio, tber, seio maxilar e fossas nasais.

3 INDICAES E CONTRA-INDICAES DO TRATAMENTO CIRRGICO

3.1 INDICAES PARA EXODONTIA DE DENTES INCLUSOS


10

1- Preveno de cries dentrias: a dificuldade de higienizao, com conseqente


acmulo de alimento e o nicho bacteriano adequado localizado nas proximidades de dentes
inclusos e dentes adjacentes poder levar ao desenvolvimento de cries e comprometimento da
integridade dos dentes adjacentes (Figura 5).

Figura 5 Aspecto clnico e radiogrfico de 3 molar inferior causando crie em dente adjacente

2- Preveno de doena periodontal: a presena de dentes impactados prximos a


dentes erupcionados torna esta regio um local de difcil higienizao e propicia o acmulo de
restos alimentares e bactrias. A formao de um nicho bacteriano adequado leva formao de
bolsa periodontal (Figura 6).

11

Figura 6 Aspecto radiogrfico de bolsa periodontal na regio distal de 2 molar provocada por dente impactado.

3- Presena de pericoronarite: alm dos fatores j descritos, o acmulo de alimentos e


a dificuldade de higienizao podem levar a um processo inflamatrio nos tecidos moles que
recobrem total ou parcialmente a coroa de um dente incluso. A presena de bactrias,
principalmente anaerbias, entre o tecido mole e a coroa dentria que determinam o
desenvolvimento desta condio. Apesar da origem infecciosa, em caso de molares superiores,
o traumatismo gerado pelo terceiro molar superior na mucosa que recobre o dente inferior um
fator determinante no incio e na perpetuao desta condio. Neste caso o procedimento
cirrgico para remoo do dente associado pericoronarite dever ser adiado at que se resolva
o quadro infeccioso (Figura 7).

Figura 7 Esquema e aspecto clnico de pericoronarite

4- Presso sobre os dentes vizinhos provocando reabsoro radicular dos dentes


adjacentes: a reabsoro radicular pode ser observada mais comumente em pacientes que
foram submetidos movimentao ortodntica (Figura 8).

12

Figura 8 Dente impactado causando reabsoro radicular

5- Reabilitao prottica (Figura 9).

Figura 9 Presena de incluso em regio que receber prtese

6- Presena de cistos ou tumores odontognicos (Figura 10).

13
Figura 10 Aspecto radiogrfico de tumor odontognico associado a dente retido

7- Presena de dor facial de origem desconhecida e rebelde a outros tratamentos:


ocasionalmente a dor poder estar associada ao dente incluso, porm deve-se informar ao
paciente que o procedimento cirrgico poder no resolver a queixa em questo.
8- Preveno de fraturas mandibulares, em casos de terceiros molares inferiores
localizados prximos base da mandbula: esta regio se torna mais susceptvel a fraturas
devido ao fato de existir uma menor quantidade de tecido sseo quando h presena de inclusos
nesta localizao (Figura 11).

Figura 11 Aspecto radiogrfico de dente incluso em regio de ngulo mandibular

9- Tratamento ortodntico, nos casos de caninos e pr-molares somente se no for


vivel sua colocao no arco dentrio (Figura 12).

14

Figura 12 Aspecto radiogrfico de supranumerrio incluso

3.2 CONTRA INDICAES PARA O TRATAMENTO CIRRGICO DE DENTES INCLUSOS

Idades extremas da vida


- Nos idosos: neste caso as contra-indicaes podem ser relativas ou definitivas,

deve-se considerar que:


O osso geralmente est mais reabsorvido e altamente compacto, o que diminui a
capacidade de dilatao do osso necessria na exodontia, cuidar com reas de
possibilidade de fratura ssea;
As complicaes ps-operatrias so mais freqentes e de evoluo mais lenta,
realizar uma proservao atenta;
A presena de patologias sistmicas pode comprometer ato cirrgico, avaliar risco x
benefcio.
- Em crianas: geralmente as contra-indicaes so relativas, fatores a considerar:
Fora excessiva e tcnica cirrgica inadequada podero provocar leso dos
folculos dentrios vizinhos;
Cuidados com posologias anestsicas;

Verificar possibilidade de colaborao da criana no ato operatrio, em caso de


pacientes especiais (paralisia cerebral, Sndrome de Down, autismo);
O procedimento cirrgico na infncia, at os 12 anos tem raras indicaes, se
possvel, deve-se postergar a interveno.

Estados patolgicos sistmicos: a condio sistmica deve ser avaliada sempre

no pr-operatrio, em alguns casos esta poder impedir o procedimento pelo risco que ela
representa para a sade do paciente. Estas condies sero descritas no Mdulo II.

Possibilidade de danos irreversveis estruturas nobres adjacentes (Figura 13).

Figura 13 Pea anatmica mostrando ntimo contato dos molares mandibulares com canal do nervo mandibular

15

4 SISTEMAS DE CLASSIFICAO DE DENTES INCLUSOS

Existem atualmente vrios sistemas de classificao de dentes inclusos, a seguir


veremos alguns deles:

4.1 CLASSIFICAO CLNICO-CIRRGICA

A classificao clnico-cirrgica se estende a todos os dentes inclusos e possui trs


divises:
1- Incluso ssea: dente totalmente cercado por tecido sseo;
2- Incluso submucosa: o elemento perfura a cortical ssea, porm permanece incluso
e com a mucosa que o recobre ntegra;
3- Incluso parcial (semi-incluso): o dente se comunica com a cavidade oral, mas no
chega a erupcionar completamente.

TERCEIROS MOLARES INFERIORES


1) Classificao de Winter: considera o longo eixo do 3 molar inferior, em relao
ao segundo molar, pode estar em posio vertical, horizontal, mesioangular, distoangular,
bucoverso, linguoverso ou invertida (Figuras 14 a 20). A posio mais comumente encontrada
a reteno mesioangular. A sua inclinao permite a utilizao de uma alavanca utilizando um
ponto de apoio na poro mesial propiciando a sua sada em direo distal.

16

17

Figura 14 Posio de reteno vertical

Figura 15 Posio de reteno horizontal

Figura 16 Posio de reteno mesioangular

18

Figura 17 Posio de reteno distoangular

Figura 18 - Posio de reteno bucal

Figura 19 - Posio de reteno lingual

19

Figura 20 - Posio de reteno invertida

2) Classificao de Pell e Gregory - prope classificar os terceiros molares de duas


maneiras:
a) Relao do 3 molar com a borda anterior da mandbula e a face distal do 2
molar estabelecendo trs classes I, II e III (Figuras 21 a 23). Na classe I o espao suficiente
para acomodar a coroa do 3 molar e na classe II o espao existente menor que o dimetro
mesiodistal da coroa do 3 molar. Quando o 3 molar se encontra totalmente dentro do ramo
mandibular ele classificado como classe III.

Figura 21 Classe I de Pell e Gregory espao suficiente

20

Figura 22 Classe II de Pell e Gregory espao insuficiente

Figura 23 Classe III de Pell e Gregory molar totalmente no ramo

b) Relao entre o 3 molar e sua profundidade relativa no osso, estabelecendo


trs posies: A, B e C. Em relao ao plano oclusal, o dente impactado pode estar no mesmo
nvel do plano oclusal do 2 molar na chamada Posio A e pode ser removido mais facilmente
(Figura 24).

21

Figura 24 - Posio A

Se estiver entre o plano oclusal e a linha cervical do 2 molar denominado Classe B e


apresenta um nvel de dificuldade operatria intermedirio (Figura 25).

22

Figura 25 Posio B

A localizao do 3 molar abaixo da linha cervical do 2 molar denomina-se Classe C e


considerado o de maior dificuldade na remoo (Figura 26).

Figura 26 Posio C

TERCEIROS MOLARES SUPERIORES

Quanto posio do 3 molar superior dentro dos ossos maxilares, de acordo com
Winter eles podem assumir as seguintes posies:
a)

Vertical o eixo maior do 3 molar superior se encontra paralelo ao 2 molar


superior (Figura 27a).

b)

Horizontal o longo eixo do 3 molar superior est perpendicular ao 2 molar


superior.

c)

Mesioangular o longo eixo do 3 molar est voltado para a mesial do 2 molar


(Figura 27b).

d) Distoangular - o longo eixo do 3 molar est voltado para a distal do 2 molar


(Figura 27c).
e) Paranormal quando o terceiro molar superior estiver em posio que foge
classificao (Figura 27d).
f) Bucoverso quando o longo do 3 molar est em posio vestibular (Figura 27e).
g) Palatoverso o longo eixo se encontra voltado para palato.

23

24

Figura 27 Classificao dos terceiros molares superiores WINTER

CANINOS E DEMAIS INCLUSOS


Os dentes caninos usualmente ficam retidos devido falta de espao no arco dental.
De acordo com o nmero de dentes as retenes podem ser uni ou bilaterais. Geralmente so
palatinas e simtricas e sua classificao se relaciona posio no alvolo. Quando em posio
alveolar o dente ocupa seu lugar no arco dental, sem, no entanto, estar erupcionado (Figura 28).

Alveolar

25

Figura 28 Reteno alveolar

A posio pr-alveolar refere-se aos dentes cuja coroa e raiz estiverem frente do
arco dental (Figura 29). Clinicamente a coroa do dente lateral encontra-se vestibularizada devido
proximidade do canino com sua raiz.

Pr-alveolar

Figura 29 Reteno pr-alveolar

Na posio trans-alveolar o dente retido ocupa as faces lingual e vestibular da maxila,


cruzando o processo alveolar (Figura 30).

26

Trans-alveolar
Figura 30 Reteno trans-alveolar

A maior freqncia de reteno dos dentes caninos ocorre na posio retro-alveolar,


quando a coroa e raiz esto na face palatina (Figura 31).

Retro-alveolar
Figura 31 - Reteno retro-alveolar

5 PATOLOGIA ASSOCIADA AOS DENTES RETIDOS

A presena de dentes impactados pode estar associada ou provocar o


desenvolvimento de condies patolgicas importantes, que podem comprometer a integridade
do complexo maxilomandibular, assim como a sade do paciente.
A remoo desses dentes visa uma melhora na sade bucal dos pacientes que
apresentam sintomatologia ou patologias que justifiquem tal procedimento. Entre as patologias
associadas aos dentes retidos podemos encontrar (ver tambm Captulo 3 Indicaes para
exodontias de dentes inclusos):
- Pericoronarite: infeco do capuz pericoronrio devido ao acmulo de restos
alimentares e deficincia na higienizao (Figura 32).

Figura 32 Foto clnica de pericoronarite associada a 3 molar semi-incluso

- Cistos: cavidades patolgicas circunscritas por uma cpsula de tecido conjuntivo, revestida de
tecido epitelial, situada em tecidos duros ou moles, contendo em seu material fluido, semifluido
ou gasoso (Figura 33).

27

28

Figura 33 Aspecto radiogrfico de leso cstica associada a dente retido

- Tumores: leses benignas ou malignas de crescimento autnomo (Figura 34).

Figura 34 Aspecto radiogrfico de tumor associado a 3 molar retido

- Anquilose: unio do cemento do elemento dentrio ao osso alveolar (Figura 35).

29

Figura 35 Aspecto radiogrfico de um primeiro molar superior retido devido anquilose.

RELEMBRANDO:
FATORES QUE DIFICULTAM A EXODONTIA:
a) Na mandbula:
- Maior dificuldade: localizao Disto angular, Classe III, Posio C; razes divergentes,
proximidade com canal mandibular.
- Menor dificuldade: localizao Vertical, Classe I, Posio A; razes cnicas; saco
folicular de grandes dimenses; osso circundante pouco denso; ausncia de contato com o 2
molar; incluso submucosa.
b) Na maxila:
- Maior dificuldade: localizao Mesioangular com inclinao palatina, Classe C;
proximidade com seio maxilar; razes divergentes.
- Menor dificuldade: localizao Vertical com inclinao para Vestibular, Classe A;
mesmos fatores que facilitam exodontias de inclusos mandibulares.

6 AVALIAO DO ESTADO DE SADE PR-OPERATRIO

A extrao de um dente incluso s vezes necessria, mas


nem sempre oportuna, deve-se sempre realizar o exame clnico para
avaliar as condies pr-operatrias do paciente. O exame clnico
composto pela anamnese e pelo exame fsico.
A partir a anlise das respostas dadas pelo paciente s questes formuladas na
anamnese, o profissional verificar:

Necessidade de solicitar avaliao mdica;

Necessidade de ministrar pr-medicao;

Soluo anestsica ideal para cada caso;

Necessidade de empregar analgesia inalatria (se for habilitado);

Necessidade de realizar o procedimento sob anestesia geral;

Se h histria anterior de sensibilidade a drogas;

Necessidade de exames complementares;

Necessidade de modificao do planejamento inicial.


No exame fsico deve-se realizar uma apurada inspeo, palpao, percusso e

auscultao das estruturas intra e extrabucal para verificar as condies locais.


Desta forma, o propsito do exame clnico na avaliao pr-operatria verificar o
estado geral do paciente e condies locais, gerando recomendaes sobre a avaliao,
manuseio e risco de problemas que possam ocorrer no perodo trans e ps-operatrio.
Deve-se sempre considerar dois fatores importantes no pr-operatrio:
A) Condio geral do paciente;
B) Condies locais da rea a ser operada.
A) Condies gerais do paciente (sero descritas com mais detalhes):

30

Alteraes cardacas;

Alteraes pulmonares;

Alteraes gastrointestinais;

Alteraes hematolgicas;
Alteraes endcrinas;

Alteraes genitourinrias;

Alteraes neurolgicas;

Alteraes psiquitricas;
Alteraes imunolgicas;
Gravidez.
B) Condies Locais:
Infeces em fase aguda (pericoronarite);
Situao da cavidade oral (presena de trtaro, etc.).
Se for necessrio, para um correto diagnstico das condies gerais do paciente podemse solicitar exames complementares ou mesmo avaliao mdica.
EXAMES COMPLEMENTARES um conjunto de testes e provas e subdividem-se em
exames ambulatoriais e laboratoriais.
EXAMES AMBULATORIAIS so exames que podem ser realizados no consultrio e
permitem uma interpretao imediata, alm de orientar na solicitao de outros exames que
forem necessrios. Os exemplos abaixo sero vistos com mais detalhes:
1. Temperatura corporal (T)
2. Pulso (P)
3. Presso arterial (PA)
4. Freqncia respiratria (FR)
5. Tempo de Sangramento (TS)
6. Tempo de Coagulao (TC)

31

7. Prova do lao
8. Diascopia
9. Bulbo-aspirao
10. Teste de sensibilidade
EXAMES LABORATORIAIS alguns destes exames podero ser coletados pelo
cirurgio-dentista, porm todos necessariamente devero ser encaminhados para laboratrio.
Entre os diversos exames laboratoriais disponveis os mais utilizados em odontologia so:

Exames imagiolgicos

Citologia esfoliativa

Bipsia

Hemograma

Testes sorolgicos

6.1 TEMPERATURA CORPORAL

obtida atravs do uso de um termmetro clnico convencional ou digital (Fig.1), que


deve ser mantido no local por 3-5 minutos.
Pode haver alteraes dependendo: do local da tomada, do horrio do dia, das emoes
e da atividade fsica do paciente.
Temperatura mdia: 37 C

Figura 34 Termmetro convencional e digital

32

6.2 PULSO

O pulso uma avaliao perifrica da freqncia e ritmo dos batimentos cardacos.


Freqncia normal adulto: 60-100 batimentos por minuto (bpm).
Podem ocorrer variaes dependendo da idade, do horrio em que medido, da
proximidade com atividade fsica, da ansiedade ou da presena de alguma alterao sistmica.
A freqncia do pulso poder ser obtida atravs do mtodo digital ou palpao das
artrias radial (Fig.35) ou cartida (Fig. 36).

Figura 35 Pulso radial

Figura 36 Pulso carotdeo

O pulso tambm pode sofrer variaes na intensidade e ritmo:

Pulso fraco/filiforme diminuio da presso do pulso central.

Pulso paradoxal uma srie de pulsaes fracas seguida de outra srie de

pulsaes fortes em coordenao com os movimentos respiratrios.

Pulso alternante a pulsao forte num batimento e em seguida fraca, sem

correlao com a respirao.

Falha de pulso deve-se ao ritmo cardaco irregular.

33

6.3 PRESSO ARTERIAL

A mensurao da presso arterial avalia a presso sangunea dentro das artrias


durante a contrao cardaca (sstole) e durante a pausa cardaca (distole). A avaliao da
presso sangnea pela auscultao baseia-se nas vibraes produzidas pelo sangue na
passagem pelas artrias (rudos de Korotkoff).
Para esta mensurao utilizam-se um estetoscpio e um esfignomammetro. O
paciente deve estar na posio sentado e com o brao em posio horizontal e ao nvel do
corao. O diafragma do estetoscpio deve ser colocado sobre a artria braquial (Fig.37) que
est alinhada com o manguito do esfignomammetro. Este dever ser inflado at cerca de 30
mmHg aps o desaparecimento do rudo. Em seguida dever ser desinflado gradativamente. O
som do primeiro rudo representa a presso sistlica e o ponto onde os rudos desaparecem
corresponde a presso diastlica.
Os seguintes valores obtidos podem orientar o dentista quanto deciso a ser
tomada:

Normal: 120/ 80 mmHg

Hipertenso leve: 140-160/ 90-105 mmHg

Hipertenso moderada: 160-170/ 105-115 mmHg

Hipertenso grave: 170-190/ 115-125 mmHg

Do ponto de vista do tratamento odontolgico todos os casos de hipertenso dever


sofrer avaliao mdica. Aps esta avaliao os pacientes com hipertenso leve podero ser
submetidos cirurgia oral com ou sem sedao. Em pacientes com hipertenso moderada
recomendada a cirurgia em nvel hospitalar. J para a hipertenso grave os procedimentos
cirrgicos devero ser adiados.

34

35

Figura 37 Posio correta do estetoscpio e manguito

Pode haver alteraes dependendo: do sexo, da idade, do peso e do estado emocional.

6.4 FREQNCIA RESPIRATRIA

Consiste na contagem do nmero de vezes que o trax aumenta de volume e diminui


durante um minuto.
Valor normal: 12 a 15 respiraes por minuto.
Tcnica: observao do trax

6.5 TEMPO DE SANGRAMENTO

o tempo necessrio para cessar a hemorragia. prolongado nos indivduos com


anormalidades plaquetrias.
Valor normal: 1-4 minutos. (Duke)
Tempos de sangramento prolongados apresentam-se freqentemente nas deficincias de
plaquetas.
36

6.6 TEMPO DE COAGULAO

o tempo necessrio para que ocorra a coagulao.


Valor normal: 4-8 minutos.
Tempos de coagulao prolongados so associados hipovitaminose K e, quando
excessivamente hemofilia.

6.7 PROVA DO LAO

Tem como finalidade verificar a fragilidade capilar. realizada mantendo-se o brao sob
presso em torno de trs minutos com um garrote ou esfignomammetro.
Valor normal: 10-20 petquias dentro de um crculo de 5 cm (fig. 38).
Em geral est associada deficincia das vitaminas P (rutina) e C (cido ascrbico).

37
Figura 38 Formao de petquias

6.8 DIASCOPIA

Consiste na aplicao de uma lmina de vidro transparente sob presso em manchas da


mucosa.
Diascopia positiva: leses vasculares (a mancha diminui de intensidade ou desaparece).
Ex: hemangioma
Diascopia negativa: leses no-vasculares. Ex: nevos.

6.9 BULBO-ASPIRAO

Feita com um bulbo de borracha livre de ar no seu interior. Mantido no local por 3-5
minutos.
Resultado positivo: o epitlio se desprende ou h formao de uma bolha serosa ou
hemorrgica.

Utilizada em casos de suspeita de patologias vesculo-bolhosas. Ex: Pnfigo vulgar,


Penfigide benigno.

6.10 TESTE DE SENSIBILIDADE


38

Utilizado para verificar sensibilidade a anestsicos, antibiticos e materiais


odontolgicos.
Tcnicas:
Intradermorreao: aplica-se pequena quantidade do agente a ser testado em
regio subdrmica.
Por contato: coloca-se sob a pele em regio de antebrao pequena quantidade
do material a ser testado e deixa-se por 24 horas.
Atualmente, esses testes esto sendo pedidos a laboratrios especializados, devido
dificuldade da interpretao dos resultados.
Aps o exame clnico, exame fsico e realizao de exames complementares considerar
a oportunidade de realizar o tratamento cirrgico de acordo com cada alterao sistmica
descrita a seguir:

ALTERAES CARDACAS
Entre as alteraes cardacas, as mais importantes do ponto de vista odontolgico so
hipertenso arterial, angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca e arritmias.
a) hipertenso arterial:
uma elevao anormal da presso sangnea.
O cirurgio dentista tem um papel importante na deteco da hipertenso arterial visto
que o paciente comparece vrias vezes para tratamento e para revises semestrais/anuais.

A mensurao e o controle da presso arterial so tarefas fceis, porm muito


importantes, pois muitos pacientes hipertensos so freqentemente assintomticos. Alm disso,
a hipertenso poder atrapalhar o tratamento odontolgico. Uma hipertenso mal controlada
poder aumentar de modo agudo mediante situaes estressantes e desencadear angina,
insuficincia cardaca e mais raramente a um acidente vascular cerebral (AVC). O cuidado de
mensurar a presso arterial antes da interveno minimiza estes riscos.
A lista de medicamentos utilizada pelo paciente tambm poder dar uma idia da
gravidade da hipertenso e alertar o dentista de forma a evitar complicaes durante o
procedimento. Os pacientes que utilizam diurticos (ex: hidroclorotiazida, furosemida) tem
ligeiras modificaes ortostticas na presso sangnea e os que utilizam vasodilatadores
potentes (hidralazina, prazosina, minoxidil ou guanetidina) apresentam alteraes ortostticas
importantes. Isto significa dizer que ao se mudar o paciente da posio vertical para a horizontal
e vice-versa, ele poder sentir-se tonto e at desmaiar. Desta forma deve-se evitar alteraes
bruscas de posio instruindo o paciente para deitar-se e levantar-se lentamente.
A ansiedade tambm um fator que pode levar a elevao da presso arterial. Portanto,
o controle da ansiedade um auxiliar importante no tratamento odontolgico do hipertenso. Uma
das drogas mais utilizadas para esta finalidade o Diazepam (Valium) que apresenta
depresso cardiovascular e respiratria mnimas quando utilizada via oral.

b) angina:
A angina do peito ou angina pectoris uma variedade da cardiopatia isqumica
sintomtica e principal causa do infarto agudo do miocrdio. uma doena obstrutiva e na
maioria dos casos causada pela aterosclerose.
A angina clssica uma isquemia cardaca transitria desencadeada pelo estresse
emocional ou pelo exerccio fsico, sendo aliviada pelo repouso.
A dor da angina descrita como uma sensao de desconforto/compresso ou
queimao sobre a rea retroesternal ou precordial, ela aliviada pela nitroglicerina sublingual
(Isordil).
A maior preocupao do cirurgio dentista a possibilidade de desencadear um ataque
de angina durante o procedimento. No kit de emergncia dever possuir comprimidos de

39

nitroglicerina (0,3-0,4 mg) em vidros escuros (estes comprimidos devero ser substitudos a cada
6 meses). Se o paciente relatar dor de angina durante o atendimento, este dever ser suspenso
imediatamente. O paciente dever ser acalmado e colocado em posio reclinada a 45. A
nitroglicerina dever ser administrada e o oxignio dever ser instalado razo de 4 a 6 litros
por minuto. A administrao da nitroglicerina poder ser repetida aps 5 minutos e a presso
arterial controlada, pois esta medicao poder causar hipotenso. Se os sintomas no aliviarem
aps 8-10 minutos providenciar transporte para ambiente hospitalar.
Os procedimentos odontolgicos devero ser adiados em pacientes com angina instvel
(crises dirias). Todo paciente com suspeita de angina dever passar por avaliao mdica
antes do procedimento cirrgico.

c) infarto do miocrdio:
O infarto agudo do miocrdio causado por uma isquemia abrupta de uma regio do
msculo cardaco levando a uma necrose da regio afetada.
A dor do infarto semelhante angina, porm mais intensa e demorada. Esta dor
pode irradiar para o brao (tanto direito quanto esquerdo) e eventualmente para mandbula,
pescoo e costas.
Um diferencial de angina e infarto que este ltimo costuma ser comum pela manh e
no comum durante a prtica de exerccios. Outros sintomas que podem estar associados so:
sudorese, palidez, nuseas, vmito em jatos, falta de ar e sensao de queimao no trax.
As complicaes do infarto incluem arritmias, insuficincia cardaca e risco de trombose.
O tratamento odontolgico para pacientes que j sofreram infarto depende da gravidade
e do curso do infarto. Tratamento cirrgico em pacientes infartados dever ser adiado por at 12
meses aps o evento com consulta ao mdico do paciente. Sugere-se reduzir o uso de
vasoconstritores e utilizar protocolo de reduo de estresse para um tratamento odontolgico
mais seguro.

d) insuficincia cardaca:

40

A incapacidade do corao em fornecer um suprimento adequado de oxignio


suficiente para manter o metabolismo funcionando normalmente chamada de insuficincia
cardaca.
Entre as patologias que podem levar insuficincia cardaca esto a hipertenso,
hipotireoidismo, insuficincia renal, anemia grave, obesidade e etilismo.
As principais causas da insuficincia cardaca so: a funo reduzida do miocrdio, a
resistncia vascular aumentada, aumento do volume sangneo e demanda metablica
excessiva.
Os pacientes que sofrem de insuficincia cardaca podem apresentar dificuldades
respiratrias quando esto deitados, desta forma para maior conforto manter o encosto da
cadeira menos inclinado. prudente que somente os pacientes portadores de insuficincia
cardaca suave e assintomticos com o tratamento sejam submetidos a tratamento cirrgico
ambulatorial sob sedao.
Em pacientes com insuficincia cardaca o uso de epinefrina deve ser limitado para
evitar possveis arritmias. Para procedimentos cirrgicos como extrao de terceiro molar
consultar sempre o mdico e considerar o uso de sedao ou internao hospitalar dependendo
da gravidade da insuficincia.

e) arritmias:
Alteraes no ritmo das batidas do corao so chamadas de arritmias. Estas podem ser
classificadas em atriais ou ventriculares. As atriais dificilmente representam risco de morte,
porm podem causar palpitaes, tonturas, hipotenso, dor no peito, falta de ar e sncope. As
arritmias ventriculares requerem acompanhamento mdico constante. As medicaes mais
utilizadas em pacientes com arritmia so a digoxina, propanolol, quinidina e warfarin.
Valores acima da freqncia cardaca normal (60-100 bpm para adultos) configuram
uma taquicardia e abaixo destes valores considera-se bradicardia.
O estresse e a ansiedade que ocorrem durante o tratamento odontolgico podem
exacerbar as arritmias aumentando o risco de angina, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca
e at acidente vascular cerebral.

41

A avaliao odontolgica deve incluir histria detalhada e determinao cuidadosa da


freqncia e ritmo do pulso do paciente. O ideal que se conhea o seu diagnstico e seu
controle teraputico e se consulte o seu mdico para determinao do risco cirrgico.

ALTERAES PULMONARES
a) asma:
A asma uma patologia caracterizada por um estreitamento reversvel episdico das
vias areas. Manifesta-se clinicamente como episdios de falta de ar e sibilos sendo resultado
da constrio dos msculos lisos que revestem os brnquios, do edema da mucosa bronquial e
da formao de muco viscoso.
Entre os fatores precipitadores das crises asmticas esto: exerccios, ar frio, estresse
emocional, infeces respiratrias e poluentes ambientais. O cirurgio dentista deve indagar
especificamente ao paciente sobre os eventos que costumam precipitar a crise.
O uso de medicamentos como broncodilatadores devem ser investigados quanto ao
surgimento de efeitos colaterais cardacos.
A utilizao de corticosterides torna-se importante, pois a corticoterapia prolongada
poder resultar em supresso adrenal e insuficincia adrenal durante situaes estressantes
alm de diminuir a capacidade imunolgica do paciente requerendo antibioticoterapia profiltica.
Via de regra um procedimento cirrgico como a extrao de dentes inclusos nestes
pacientes deve considerar um protocolo de reduo de estresse com ou sem utilizao de
sedao nos pacientes com crises sob controle e um protocolo com reduo da utilizao de
anestsicos com vasodilatadores como a epinefrina.
Outros cuidados a serem tomados: evitar a utilizao de anti-histamnicos e aspirina.

b) doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC)


A DPOC resultado de uma obstruo permanente das vias areas. As duas formas
mais comuns so a bronquite crnica e o enfisema pulmonar.

42

Os pacientes portadores destas patologias podero clinicamente apresentar-se com


tosse, produo de escarro, sibilos e falta de ar, exacerbados pelo exerccio. Seu curso
progressivo com diminuio contnua da funo pulmonar.
Somente os pacientes de baixo risco (dispnia somente com esforo significativo e
gases sangneos normais) podero utilizar os procedimentos adotados normalmente para o
tratamento cirrgico.
43
Pacientes com suspeita de DPOC e pacientes sintomticos devem submeter-se a
avaliao mdica e autorizao prvia.
Cuidados adicionais: no utilizar eritromicina e clindamicina em pacientes que fizerem
uso de metilxantina, devido toxicidade com uso concomitante.

ALTERAES GASTROINTESTINAIS
A lcera pptica uma desordem gastrointestinal resultante de leso do revestimento
epitelial do estmago (lcera gstrica) ou do duodeno (lcera duodenal).
Os pacientes com lcera pptica podem ser assintomticos ou se apresentar com dor,
sangramento, obstruo ou perfurao intestinal.
Os pacientes com lceras duodenais classicamente apresentam dor epigstrica
episdica geralmente ausente no perodo da manh e que muitas vezes inicia-se duas a trs
horas aps uma refeio. A ingesto de alimentos costuma aliviar a dor.
Ao contrrio das lceras duodenais, as lceras gstricas no tm sua dor amenizada
pela alimentao e a dor epigstrica costuma irradiar para as costas.
Alguns pacientes com lceras gstricas tm sangramento intestinal e apresentam
hematmese (vomitar sangue) e melena (eliminar fezes negras).
Cuidados: contra-indicada utilizao de aspirina e antiinflamatrios no-esterides. A
cimetidina pode estar raramente associada com trombocitopenia, solicitar contagem de
plaquetas antes do procedimento cirrgico.

ALTERAES HEMATOLGICAS

As alteraes hematolgicas so causadas por anormalidades plaquetrias ou dos


fatores de coagulao. Estas alteraes podem ser diagnosticadas com exames laboratoriais.
A contagem de plaquetas fornece uma avaliao quantitativa da funo plaquetria. A
contagem normal de plaquetas deve ser de 100.000 a 400.000 clulas/mm3.
Uma contagem plaquetria abaixo de 100.000 clulas/mm3 chamada trombocitopenia
e pode resultar em um sangramento ps-operatrio anormal.
O tempo de protrombina (TP) avalia a eficcia da via extrnseca na mediao da
formao do cogulo de fibrina. Um TP normal indica nveis normais de fator VI e dos fatores
comuns s vias intrnsecas e extrnsecas (V, X, protrombina e fibrinognio). Seu valor normal
de 11 a 15 segundos.
O tempo de tromboplastina parcial (TTP) avalia a eficincia da via intrnseca na
mediao da formao do cogulo de fibrina e, portanto todos os fatores da cascata de
coagulao, exceto o fator VII. O TTP normal geralmente 25 a 40 segundos. Um
prolongamento do TTP de cinco a dez segundos acima do limite normal pode indicar
anormalidades hemorrgicas leves.

a) trombocitopenia:
Uma diminuio no nmero de plaquetas pode levar a um sangramento significativo.
Este sangramento geralmente envolve pequenos vasos superficiais e produz petquias na pele
ou nas mucosas.
A trombocitopenia pode ser resultado de um aumento da destruio plaquetria (drogas
citotxicas - ex: metildopa), diminuio na produo de plaquetas (pode ocorrer na deficincia de
Vitamina B ou folato) ou aumento da seqestrao esplnica (ex: pacientes com cirrose).

b) hemofilia:
A hemofilia A ou hemofilia clssica uma alterao hematolgica hereditria de carter
recessivo causada pela deficincia do Fator VIII da cascata de coagulao. J a hemofilia B
secundria deficincia do fator IX. Ambas por serem ligadas ao sexo afetam mais os homens.

44

Mesmo os casos de hemofilia leve sofrem um sangramento significativo ao mnimo


traumatismo e correm elevados riscos de hemorragia aps procedimentos cirrgicos.

Consideraes:

Pacientes que fazem uso de anticoagulantes via oral deve ser avaliada a

possibilidade de suspenso dois dias antes do procedimento cirrgico, com consulta ao mdico
ou realizao do procedimento em ambiente hospitalar. Cuidados adicionais: medidas locais
como uso de suturas mais prximas, trombina tpica e esponja hemosttica.

Pacientes que utilizam aspirina de forma contnua devem passar por uma

determinao do tempo de sangramento previamente ao tratamento cirrgico. Se o tempo de


sangramento se apresentar aumentado aspirina dever ser suspensa por uma semana antes
do procedimento cirrgico e s deve ser reiniciada a terapia com aspirina aps a cicatrizao
adequada dos tecidos. Portanto consultar o mdico do paciente para saber da possibilidade de
suspenso da aspirina.

Pacientes com trombocitopenia, hemofilia e doena de Von Willenbrand so

pacientes de alto risco, considerar o procedimento cirrgico em ambiente hospitalar, pois na


maioria das vezes necessitam de reposio plaquetria e/ou sangnea.

ALTERAES ENDCRINAS
a) diabete melito:
A insuficincia absoluta ou relativa de insulina causa o diabete melito. Esta
insuficincia causada tanto pele baixa produo de insulina pelo pncreas como pela falta de
resposta dos tecidos perifricos insulina.
Os principais sintomas do diabete polidipsia (aumento na ingesto de lquidos),
poliria (elevao na eliminao de urina), polifagia (aumento no consumo de alimentos) e perda
de peso so resultado da deficincia de insulina. A insulina participa na regulao do
metabolismo dos carboidratos, gorduras e protenas.
Alm das complicaes metablicas do diabete, os pacientes com esta patologia
podem desenvolver complicaes vasculares, neurolgicas e infecciosas.

45

estimado que para cada paciente diabtico exista um que no teve sua doena
diagnosticada, sendo portanto o cirurgio dentista capaz de detectar os principais sintomas do
diabete na anamnese.
Consideraes:
Pacientes de baixo risco (glicemia em jejum at 200 mg/dl), devem manter sua dieta
normal (marcar procedimento para o meio da manh) e utilizar tcnicas de sedao. No
necessrio ajuste na insulinoterapia, se o paciente a utilizar.
A hospitalizao deve ser considerada para pacientes de risco moderado e alto que
necessitam submeter-se a tratamento cirrgico.

b) hipertireodismo e hipotireoidismo:
Uma produo excessiva do hormnio tireoidiano tiroxina resulta em hipertireoidismo.
E uma produo insuficiente em hipotireodismo.
A tioxina atua no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios e tambm
potencializa a ao de outros hormnios como as catecolaminas e os hormnios do crescimento.
Os pacientes com hipertireoidismo apresentam sintomas como intolerncia ao calor,
nervosismo, tremores, sudorese excessiva, fraqueza muscular, diarria, aumento de apetite e
perda de peso. Ao exame o paciente se apresenta trmulo e com taquicardia. A palpao pode
evidenciar um aumento na glndula tireide.
No hipotireoidismo o paciente queixa-se de fadiga, intolerncia ao frio, fraqueza e
aumento de peso. Ao exame apresenta-se com face inchada e aumento do volume da lngua.
Consideraes:

Pacientes que se encontram assintomticos, com reavaliao mdica e

laboratorial completa nos ltimos seis meses anteriores ao tratamento odontolgico proposto
podem ser submetidos a procedimentos cirrgicos normalmente.

Pacientes que no se encaixam no quadro acima descrito devero passar por

reavaliao mdica e laboratorial completa antes do tratamento odontolgico.

46

ALTERAES GENITOURINRIAS:
Pacientes com insuficincia renal crnica, os que se submetem dilise e os com
transplantes renais bem-sucedidos em virtude de seu estado clnico complicado necessita de
estratgias especiais para atendimento odontolgico.
Alm de possvel ocorrncia de alteraes na hemostasia alguns medicamentos
utilizados so contra-indicados nos pacientes com insuficincia renal.
Pacientes com insuficincia renal geralmente tm outras patologias associadas como:
hipertenso, anemia e insuficincia cardaca. Desta forma pacientes com insuficincia renal
crnica devem ter feito avaliao mdica nos ltimos trs meses, se presentes s anormalidades
bioqumicas devero estar controladas e o mdico dever ser consultado.
Alguns pacientes com insuficincia renal podem apresentar tempo de sangramento
prolongado, se for este o caso considerar juntamente com o mdico mtodo de correo deste
tempo antes do procedimento cirrgico.
Os pacientes que so submetidos dilise e possuem fstula devem fazer uso de
antibioticoterapia para profilaxia de infeco intravascular. Usualmente utiliza-se a vancomicina
(1g - EV), a qual no excretada pelos rins e no dialisvel.
So contra-indicados o uso de: aspirina, tetraciclina, antiinflamatrios no-esterides e
outras drogas nefrotxicas.
Em pacientes com outras patologias associadas tomar os cuidados necessrios
descritos para cada patologia.

ALTERAES NEUROLGICAS:

a) epilepsia:
Um complexo de sintomas resultantes de vrias complicaes neuronais denomina-se
epilepsia. Estas complicaes podem variar de alterao da conscincia e da atividade motora a
fenmenos sensoriais e comportamentos aberrantes.
As desordens convulsivas presentes na epilepsia so divididas em generalizadas e
focais (parciais), nas primeiras geralmente ocorre perda da conscincia.

47

Alm da perda da conscincia e contraes musculares anormais que duram de 2 a 5


minutos, pode estar presente incontinncia urinria e fecal.
A avaliao odontolgica do paciente com desordens convulsivas dever incluir
perguntas sobre o tipo de convulses, a freqncia e o uso de medicamentos. A maioria dos
pacientes faz uso de fenobarbital, fenitona ou ambas.
Cuidados:

Medicamentos como o fenobarbital e primidona so depressores do sistema

nervoso central (SNC), desta forma aconselhvel evitar o uso de drogas que possam deprimir
o SNC, para sedao ou analgesia.

A fenitona, o fenobarbital e a primidona so potentes estimulantes das enzimas

hepticas responsveis pela degradao das drogas. Portanto a tetraciclina e a doxicilina que
sofreriam degradao acelerada devem ser substitudas por outras.

b) doena cerebrovascular:
As principais doenas cerebrovasculares de interesse odontolgico so os ataques
isqumicos passageiros e os acidentes vasculocerebrais (AVC). Sua causa mais significativa a
formao de trombos no sistema cardiovascular. O impacto da ocluso vascular rpido devido
constante demanda elevada de oxignio e glicose pelo crebro.
O ataque isqumico passageiro pode durar apenas alguns minutos at 24 horas,
dependendo da extenso da ocluso do vaso e da resposta orgnica em dissolver o trombo. No
costuma ocorrer dficit neurolgico.
Se a isquemia persistir por muito tempo ocorrer o enfarte cerebral. Este pode levar a
perdas visuais, sensoriais ou motoras.
Cuidados:

Pacientes que tiveram diagnstico de acidente vascular cerebral entre 6 a 12

meses correm maior risco de exacerbao da doena. Realizar somente tratamento paliativo.

A presena de qualquer doena cerebrovascular sugere a possibilidade de

aterosclerose avanada e, portanto existncia de patologias cardacas concomitantes.

48

Considerar juntamente com o mdico a possibilidade de realizao de

procedimento cirrgico.

ALTERAES PSIQUITRICAS:
O uso de drogas psicoativas indica que aconselhvel uma consulta ao mdico.
O impacto destes medicamentos sobre as solues anestsicas, tcnicas de sedao e
analgsicos ps-operatrios deve ser cuidadosamente revisto.
Cuidados:

O uso de inibidores da MAO no contra-indica o uso de vasoconstritores como a

epinefrina e norepinefrina. Est contra-indicado o uso da fenilefrina.

Todos os depressores do SNC, particularmente os analgsicos narcticos, as

fenotiazinas e os barbitricos utilizados em algumas tcnicas de sedao so totalmente contraindicados em pacientes que utilizam inibidores da MAO.

Se necessrio procedimento cirrgico considerar consulta ao mdico e

procedimento em ambiente hospitalar para melhor controle.

ALTERAES IMUNOLGICAS:
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) uma patologia causada por um
retrovrus (HIV) que tem afinidade ao receptor CD4 dos linfcitos T-auxiliares.
As invases a estes linfcitos os tornam no-funcionais e interferem em vrias atividades
imunolgicas importantes. Esta interferncia pode resultar em infeces oportunistas e na
ocorrncia de vrias neoplasias raras, inclusive na cavidade oral, como o Sarcoma de Kaposi.
A maioria dos pacientes portadores do vrus HIV assintomtica. Estes pacientes so
usualmente diagnosticados como infectados atravs de exames que determinam a presena de
anticorpos no sangue.
Durante o atendimento de um paciente HIV positivo importante avaliar o estado de
imunodepresso do paciente e os possveis efeitos colaterais dos medicamentos que ele estiver
tomando.

49

Um guia objetivo para avaliar este estado de imunodepresso a contagem de CD4.


Uma contagem de CD4 maior que 500 clulas/l denota uma resposta imunolgica razovel; se
a contagem estiver abaixo de 200 clulas/l o comprometimento imunolgico grave.
Alm da contagem de CD4 importante solicitar um hemograma completo e contagem
de plaquetas que podem estar alterados nestes pacientes.
Cuidados:

Como para todos os outros pacientes deve-se utilizar barreiras de proteo.

O uso de AZT ou trimetropin-sulfametoxazol pode levar a leucopenia.

Pacientes em uso de pentamadina podem desenvolver hipoglicemia, que pode

complicar o tratamento.

Os procedimentos cirrgicos devem ser acompanhados de antibioticoterapia.

GRAVIDEZ:
O perodo gestacional uma condio singular da mulher onde ocorrem vrias
alteraes fisiolgicas. No tratamento odontolgico desta paciente o cirurgio dentista
responsvel pelos cuidados despendidos com a sade da me e do feto.
Entre as mudanas fisiolgicas da gestante est um aumento no dbito cardaco (20 a
40%) como resposta a uma demanda no crescimento do feto. Tambm observado um aumento
de cerca de 30% no volume sanguneo materno. As alteraes cardiovasculares so mais
acentuadas no incio do terceiro trimestre. Ocasionalmente podem ocorrer sopros e taquicardia.
Existem ainda muitas controvrsias sobre o tratamento odontolgico durante o perodo
gestacional.
Cuidados:

Quando a me encontra-se deitada pode ocorrer presso do feto sobre a veia


cava inferior, resultando em um prejuzo venoso, hipotenso e sncope.

Tratamentos cirrgicos eletivos devem ser postergados at o final do perodo


gestacional.

50

Tratamentos cirrgicos emergenciais podem ser realizados no segundo


trimestre de gravidez.

Se possvel evitar utilizao de raios-x e uso de tetraciclina.

51

7 PRIMEIROS SOCORROS: CONDUTAS BSICAS

Entre as urgncias e emergncias que podem ocorrer no consultrio odontolgico est a


parada cardiorrespiratria. O cirurgio-dentista precisa estar atento s causas mais comuns que
podem levar a esta situao, entre eles est o estresse associado ao tratamento odontolgico,
aplicaes de doses elevadas de solues anestsicas com vasoconstritor em pacientes
cardiopatas e choque anafiltico.
A parada cardiorrespiratria definida como a interrupo sbita do dbito cardaco e da
respirao. Neste caso realizar sempre ressuscitao cardiopulmonar (RCP).
Abaixo esto listadas algumas situaes de urgncia/emergncia, lembre-se para
atender uma situao desta voc dever sempre manter a calma e estar familiarizado com os
procedimentos. Sempre solicite socorro mdico e imediatamente inicie as condutas.

INSUFICINCIA RESPIRATRIA
Pode ocorrer na sndrome de hiperventilao, nas alteraes pulmonares, na
insuficincia cardaca congestiva, na reao anafiltica ou frente a doses excessivas de
sedativos. Realizar respirao boca-a-boca (12 respiraes por minuto), utilizar ambu ou cilindro
de oxignio (3 a 4 L/minuto) (Fig.39).

Figura 39 Cilindro de oxignio

52

CONVULSES

Nas crises convulsivas as condutas a serem tomadas so:

Cuidados com paciente: coloc-lo deitado em posio horizontal longe de mveis;

Manter as vias areas livres;


53

Verificar os sinais vitais;

Aplicar benzodiazepnicos EV, se for habilitado.

ANAFILAXIA

Causas comuns em odontologia: uso de lidocana e penicilina.

Observar a presena de prurido, urticria (utilizar VO 25 a 50 mg de difenidramina a


cada 6 horas);

Verificar se a respirao est dificultada, em caso positivo administrar oxignio;

Se consciente, perguntar se est com tontura;

Questionar se h edema da laringe (perguntar se est sentindo a garganta fechar);

Verificar se h arritmia cardaca;

Verificar se h hipotenso, neste caso colocar o paciente em posio supina e elevar os


membros inferiores;

Aos primeiros sinais administrar 0,5 ml de epinefrina aquosa (1:1000) por via
subcutnea, se no houver hipotenso; em caso de hipotenso, injetar EV;

Evitar que o paciente perca a conscincia;

Em caso de parada cardiopulmonar realizar RCP ressuscitao cardiopulmonar.

RCP:

Com o paciente deitado em superfcie firme em posio supina

Suporte respiratrio: manter as vias areas permeveis inclinando a cabea

(Fig. 40), observar o trax para verificao de movimentos respiratrios (Fig.41), apertar as
narinas e proceder a respirao boca-a-boca (Fig. 42) ou utilizar ventilao mecnica com
mscara de oxignio ou ambu realizando cerca de 12 respiraes por minuto

54

Figura 40 RCP: fazer extenso do pescoo

Figura 41 RCP: observar se ocorre elevao do trax e palpar cartida

Figura 42 RCP: Segurar narinas e elevar mandbula

55
Figura 43 RCP: Realizao de respirao boca-a-boca

Suporte cardiovascular: posicionar a mo dominante 2 dedos acima do esterno

(Fig. 44) e colocar a outra mo sobre seu dorso, estender os cotovelos e comprimir
vigorosamente o esterno uns 3 a 5 cm; a cada 5 movimentos respiratrios realizar 15 massagens
cardacas. No parar a RCP at que chegue socorro mdico.

Figura 44 RCP: posicionar a mo dominante 2 dedos acima do esterno para realizar massagem cardaca

LIPOTMIA OU SNCOPE

Interromper o atendimento e remover todo material da boca do paciente;

Avaliar o grau de conscincia do paciente, estimulando-o;

No deixar de conversar ativamente com o paciente, pois ele deve sentir que algum
est no comando;

Coloc-lo na posio supina (deitado de costas), com os ps levemente elevados em


relao cabea (10 a 15 graus);

Proporcionar a passagem de ar, elevando a cabea para trs;

Ouvir e observar se o paciente est respirando;

Avaliar o pulso carotdeo;

Na presena dos sinais vitais, aguarde 2 a 3 minutos para a recuperao;

Aps a recuperao, dispense o paciente com acompanhante;

Se a recuperao no for imediata, solicite socorro mdico de urgncia;

Enquanto aguarda o socorro mdico, administre oxignio e monitorize a

respirao, pulso e presso arterial.

HIPOGLICEMIA
Nos casos em que o paciente estiver consciente:

Se o paciente apresentar um comportamento anormal (como se estivesse embriagado,


mas sem odor de lcool na respirao), interrompa imediatamente o atendimento e
remova todo material da boca do paciente;

Coloque o paciente numa posio em que ele se sinta confortvel;

Nunca administre insulina, uma droga de exclusivo uso mdico;

Administre carboidratos por via oral (gua com acar ou Dextrosol, suco de laranja,
refrigerantes), a cada 5 minutos, at os sintomas desaparecerem;

Se os sintomas no melhorarem chame socorro mdico de urgncia;

Mantenha-o sob observao por ao menos 30 minutos, antes de dispens-lo com um


acompanhante adulto.

56

Paciente Inconsciente

Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;

Mantenha o paciente na posio supina, com os ps elevados;

Proporcione a passagem de ar;

Avalie a respirao e a presena de pulso;

Solicite um servio mdico de urgncia;

Se habilitado, administre uma ampola (10 ml) de uma soluo de glicose a 25%, pela via
intravenosa, em injeo lenta;
* Na impossibilidade do emprego da soluo de glicose IV, coloque uma colher (das de

sopa) de Dextrosol em copo com gua. Em seguida pegue uma gaze, prenda-a a um fio de
sutura, mergulhe-a na soluo e coloque-a entre o lbio inferior e os incisivos e caninos
inferiores, permitindo que o acar possa ser absorvido por via sublingual;

Enquanto aguarda o socorro mdico, monitorize os sinais vitais a cada 5 min;

Dispense o paciente somente sob superviso mdica.

HIPOTENSO ORTOSTTICA

Avaliar o estado de conscincia do paciente, chacoalhando seus ombros e perguntando:


tudo bem?

Constatar o estado de inconscincia, colocar novamente o paciente na posio supina


(deitado de costas), com os ps ligeiramente elevados em relao cabea (10 a 15
graus);

Com estes simples procedimentos, a perfuso sangunea cerebral imediatamente


aumentada e, na maioria das vezes, o paciente recupera a conscincia em poucos
segundos.

57

CASO NO OCORRA A PRONTA RECUPERAO: propicie a passagem de ar,


colocando uma das mos na testa e outra no queixo do paciente, fazendo um
movimento cuidadoso para cima e para trs;

Avalie a respirao e a presena do pulso carotdeo;

Monitorize a freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR) e presso arterial


(PA);

Compare os valores da FC, FR e PA com os valores basais, para determinar a


severidade da hipotenso ortosttica e o grau de recuperao.

Observao: o oxignio pode ser administrado a qualquer tempo, durante ou aps o


episdio de perda da conscincia;

Aps a recuperao dispense o paciente com acompanhante e investigue as causas da


hipotenso para evitar recorrncias.

EPISDIO ISQUMICO TRANSITRIO

Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;

Coloque o paciente, confortavelmente na posio sentada;

Mantenha as vias areas livres e avalie a respirao;

Nesses casos, os sinais e sintomas clnicos (dormncia ou fraqueza das extremidades,


descritas pelo paciente como um formigamento), desaparecem dentro de 5 a 10
minutos. Se isto ocorrer, com o pacientes em estado consciente, no h necessidade de
solicitar assistncia mdica;

Monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA). A presso arterial pode estar levemente
aumentada durante o episdio. A freqncia cardaca pode estar normal ou elevada
(pulso cheio);

Aps a crise, encaminhe o paciente para avaliao mdica. Dispense-o com um


acompanhamento com a recomendao de no dirigir veculos.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

58

Paciente Consciente
Caso os sinais e sintomas clnicos no desapaream dentro de um tempo razovel (10 a
15 minutos), um episdio isqumico transitrio pode no ser a causa, e um AVC verdadeiro deve
estar em evoluo. Nesta situao:

Interrompa o atendimento e remova todo material da boca do paciente;

Coloque o paciente, confortavelmente, na posio sentada;

Mantenha as vias areas livres e avalie a respirao

Solicite assistncia mdica de urgncia;

Enquanto aguarda a chegada do socorro, monitorize os sinais vitais (FC, FR e PA) a


cada 5 minutos;

NO ADMINISTRE OXIGNIO (pode agravar a vasoconstrio cerebral) ou


ANSIOLTICOS (pode agravar a depresso do SNC).

Paciente Inconsciente

A perda aguda da conscincia leva a um prognstico clnico grave do AVC (ndice de


mortalidade de 70 a 100%). O AVC do tipo hemorrgico o que mais comumente provoca perda
de conscincia, sendo geralmente precedida por uma INTENSA DOR DE CABEA. Nesta
situao:

Coloque o paciente em posio supina;

Mantenha as vias areas livres e avalie a respirao;

Solicite auxlio mdico de urgncia;

O oxignio pode ser administrado, se necessrio;

Enquanto aguarda a chegada do socorro mdico, monitorize os sinais vitais. A


freqncia cardaca pode estar normal ou diminuda. Em geral, a presso arterial est
muito elevada (PA sistlica acima de 200mmHg). Neste caso, reposicione o paciente,

59

mantendo-o deitado de costas e levantando sua cabea suavemente. Na ausncia de


respirao ou pulso, ou ambos, as manobras de ventilao artificial e/ou compresso
cardaca (RCP) devem ser iniciadas imediatamente.

HIPERVENTILAO

60

Interrompa o tratamento e remova qualquer material da boca do paciente;

Coloque o paciente numa posio que ele se sinta confortvel;

Tranqilize-o, falando que voc vai ajud-lo;

Para corrigir a alcalose respiratria, faa-o respirar um ar enriquecido com CO2, atravs
de um saco de papel (Fig. 45 e 46) ou com as mos em forma de concha (Fig. 47),
cobrindo a boca e o nariz do paciente (10 movimentos respiratrio/minuto).

Repetir esta manobra at a remisso dos sintomas;

No havendo melhora do quadro, pode-se administrar diazepam 10mg, via oral ou


intravenosa (injeo lenta, por pessoal habilitado).

Figura 45 Inspirao em saco de papel

61

Figura 46 Expirao em saco de papel

Figura 47 Respirao com mos em concha

ASMA

Interrompa o tratamento e remova qualquer material da boca do paciente;

Procure tranqiliz-lo, falando tenha calma, eu vou ajud-lo;

Levante o encosto da cadeira;

Coloque o paciente numa posio confortvel (sentado contra o encosto de uma cadeira
comum, com os braos lanados para frente);

Pea para que ele faa uma auto-administrao de um broncodilatador em aerosol (Fig.
48), pois ele possui mais prtica na aplicao (ex.: Aerolin). Se por algum motivo isto
no for possvel, insufle 5 aplicaes de Aerolin num saco de papel (Fig. 49), adapte-o a
boca/nariz e pea para que o paciente inspire;

Administre oxignio, usando uma mscara facial ou cnula nasal, mantendo um fluxo de
5 a 7 litros/minutos;

No havendo regresso do episdio, significa que o broncoespasmo deve ser de tal


dimenso, que o broncodilatador em aerosol no est chegando aos alvolos. Nesses
casos, administre, via subcutnea (Fig. 17), 0.3 ml de soluo de adrenalina 1:1000
(ampolas com 1ml), que possui uma potente ao broncodilatadora que controla o
broncoespasmo, alguns minutos aps sua administrao.

Figura 48 Auto-administrao de broncodilatador aerossol

62

63

Figura 49 Aplicao de broncodilatador aerossol em saco de papel

Figura 50 Administrao subcutnea de adrenalina

8 MTODOS DE LOCALIZAO RADIOGRFICA

Alm da avaliao da angulao de impaco dos elementos retidos, uma avaliao


radiogrfica imprescindvel para observar as relaes do dente com as estruturas anatmicas.
Eles podem estar em ntimo contato com o canal mandibular, forame mentoniano, seios
maxilares, fossas nasais e tber da maxila.
Para um bom diagnstico e cuidadoso planejamento so necessrias, no mnimo, duas
radiografias: periapical (fig. 51) e oclusal (fig. 52). importante que todo o elemento seja visvel
na pelcula radiogrfica. Se isto no for possvel atravs das tomadas periapical e oclusal
convencionais, utilizar outras tcnicas intra descritas a seguir ou tomadas radiogrficas extraorais, como o raio-X panormico.

Figura 51 Raio X periapical convencional

64

65

Figura 52 Rx oclusal

TCNICAS INTRA-ORAIS
a)

Tcnica de Miller-Winter: utilizada para terceiros molares inferiores. Consistem


na tomada de uma radiografia periapical convencional da rea de interesse e
uma radiografia oclusal da mesma regio com filme periapical (fig.53).

Figura 53 Incidncia do raio-X na tcnica de Miller-Winter

b)

Tcnica de Donovan: permite determinar a posio vestibular ou lingual do


dente incluso em mandbula. O filme apoiado no ramo mandibular e sobre a
superfcie oclusal dos molares. A incidncia do raio X de trs para frente e de
baixo para cima na altura do msculo esternocleidomastideo e ngulo da
mandbula (fig.54).
66

Figura 54 Incidncia do raio-X na tcnica de Donovan

c)

Tcnica de Clark: esta tcnica muito utilizada para se avaliar o sentido da


profundidade dos dentes caninos superiores retidos. Consistem na realizao de
duas radiografias periapicais da regio, com uma variao na incidncia dos
raios X. A primeira incidncia feita na posio ortorradial (fig.55) e a segunda
incidncia deve ser mesializada ou distalizada (fig.56). Se na segunda tomada
radiogrfica a imagem do dente retido acompanhar o deslocamento da
incidncia este elemento se encontrar na face lingual (inferiores) ou na face
palatina (superiores).

67

Figura 55 Raio X em posio ortorradial

Figura 56 Raio X em posio mesializada

d)

Tcnica de Le Master: utilizada quando h sobreposio do arco zigomtico


com as razes dos molares superiores. Consiste em colocar um rolete de
algodo entre o osso palatino e a pelcula radiogrfica antes da tomada
ortorradial.

e)

Tcnica de Balters: utilizada para molares superiores retidos, porm no muito


recomendada, pois a incidncia dos raios X diretamente no cristalino.

f)

Tcnica de Mataldi: com uma incidncia no sentido pstero-anterior na direo


do canto externo do olho, esta tcnica tambm utilizada para localizao
radiogrfica de molares superiores retidos.

g)

Mtodo de Parma: este mtodo preconiza a inclinao do filme para que se


possa visualizar mais facilmente as razes dos terceiros molares inferiores
inclusos.
68

TCNICAS EXTRA-ORAIS

a)

Panormica: tcnica radiogrfica que permite uma viso global de todas as


estruturas (Fig.57).

Figura 57 Raio X panormico

9 FATORES QUE DIFICULTAM A REMOO DO DENTE RETIDO

Vrios fatores podem dificultar a remoo dos dentes retidos entre elas as principais
so a orientao espacial do dente retido (angulao e profundidade no osso), a morfologia
radicular, a densidade ssea e sua relao com estruturas nobres.

Orientao do dente
A angulao do longo eixo do dente retido em relao aos dentes adjacentes um dos
determinantes no grau de dificuldade de exodontia dos dentes inclusos. Para os molares, os
dentes com angulao da coroa para distal (fig.58) costumam apresentar a maior dificuldade
seguida das retenes horizontais, verticais e mesioangulares.
Alm da relao da angulao do longo eixo do dente retido e os dentes adjacentes,
pode ocorrer a angulao no sentido vestibular, lingual ou palatino. A maioria dos terceiros
molares inferiores est em linguoverso.

Figura 58 Angulao do dente retido para distal e ntimo contato com segundo molar

69

Profundidade do dente
Outro fator que dificulta a exodontia a quantidade de osso interposta entre o bordo
anterior da mandbula (Classificao de Pell e Gregory 1,2 e 3) e o plano oclusal para os
terceiros molares retidos (Classificao de Pell e Gregory A, B e C) (fig.59). Quanto maior este
espao maior a quantidade de osso que ser necessria remover, para facilitar o movimento
dentrio e a exodontia. Deve-se avaliar a necessidade de se efetuar odontosseco, para que
no seja necessria uma remoo maior de osso.

Figura 59 Classificao de Pell e Gregory 3C

Morfologia radicular
Razes com curvaturas (fig.60), divididas ou com hipercementose costumam dificultar
bastante a exodontia devido possibilidade de fratura das razes e amplitude da ostectomia
que ser necessria para movimentao do dente.
aconselhvel avaliar o dimetro mesio-distal das razes comparando-o com o
dimetro cervical do dente. Se o dimetro das razes for maior ser necessria ostectomia mais
ampla ou seccionamento radicular antes da extrao.

70

71

Figura 60 Terceiro molar inferior retido, com curvatura radicular.

A melhor fase para se indicar a exodontia de terceiros molares retidos quando a raiz apresenta
dois teros de sua formao (fig. 61). Neste perodo o pice radicular encontra-se arredondado e
dificilmente ocorrer fratura durante o ato operatrio. Fases muito precoces com formao
somente da coroa dificultam a extrao, a coroa dente a rodar dentro do alvolo impedindo sua
apreenso e remoo.

Figura 61 Terceiro molar com rizognese incompleta

Densidade ssea
A densidade do osso que envolve o dente retido desempenha um papel importante na
determinao da dificuldade da extrao. O exame radiogrfico pode dar uma idia desta
densidade, porm ela mais bem determinada pela idade do paciente. Pacientes com mais de
35 anos tem uma densidade ssea maior tornando a extrao menos favorvel. Quanto mais
espessas as trabculas sseas e maior a densidade ssea menor ser a possibilidade de
expanso ssea necessitando-se de ostectomia mais ampla.

Relao com estruturas nobres


Imagens radiogrficas cujo elemento dental apresenta proximidade com estruturas
nervosas como nervo alveolar inferior e nervo mentoniano (fig. 62) necessitam de planejamento
e ato operatrio extremamente cuidadoso. Desvios do canal ou diminuio local do dimetro do
canal tambm representam um ntimo contato do dente incluso com a estrutura nervosa.

Figura 62 Dente retido em ntimo contato com nervo mentoniano

Uma ntima relao do dente incluso com o seio maxilar tambm exige cuidados para
que este no seja empurrado para o interior do seio maxilar durante movimentos de exodontia.
Se a remoo do dente retido implicar em srios riscos aos nervos e dentes adjacentes
ser prudente deix-lo no lugar. Quando se toma a deciso de no fazer a remoo, os motivos
devem ser avaliados e tambm as futuras implicaes potenciais. Se a no remoo puder
trazer seqelas ao paciente pode ser aconselhvel remoo tomando-se medidas especiais
como afastamento dos feixes nervosos (fig.63) para prevenir dano s estruturas adjacentes.

72

73

Figura 63 Afastamento nervo lingual no caso clnico da figura 12

10 TRATAMENTO RADICAL DAS RETENES DENTRIAS

10.1 INSTRUMENTAL EMPREGADO

74
A maioria dos instrumentais utilizados so os mesmos necessrios para procedimentos
em cirurgia oral de rotina (fig.64)

Figura 64 Montagem de mesa cirrgica para cirurgia oral

Na primeira etapa cirrgica so utilizados cabos e lminas de bisturi para realizar a


inciso. O cabo mais comumente utilizado o n 3, ocasionalmente poder ser utilizado o n 7

que mais fino e mais longo. As lminas de bisturi utilizadas so a n 15 para incises em volta
dos dentes e mucoperisteo e a n 12, que curva para em regio de tber da maxila.
Para o descolamento do mucoperisteo o instrumento mais utilizado o destacaperisteo de Molt n 9 (fig. 65), que tem uma extremidade aguda e cortante e outra maior e mais
larga. A extremidade mais larga utilizada para destacar o tecido mole do peristeo e a mais
aguda para destacar as papilas interdentrias. Alguns cirurgies preferem utilizar o Molt de
extremidades arredondadas ou mesmo a esptula 7. O importante no descolamento tomar
cuidado para no rasgar o retalho.

Figura 65 Destaca peristeos de Molt.

Ao se fazer incises atravs dos tecidos, incisam-se artrias e veias de pequeno


calibre causando sangramento. Este sangramento pode no ser controlvel apenas com simples
compresso, desta forma necessitamos de instrumentos adicionais. A pina hemosttica um
destes instrumentos e est disponvel em uma variedade de formas e tamanhos. As mais
comumente utilizadas em cirurgia oral so as curvas. Alm de ser til para controlar o
sangramento, ela tambm pode ser utilizada para remover tecido de granulao dos alvolos
dentrios, saco do folculo pericoronrio e pequenos fragmentos de dentes e outras partculas
que tenham cado na boca ou na rea cirrgica.
Para remoo ssea podem ser utilizados cinzel e martelo ou brocas cirrgicas. O
osso geralmente removido com a utilizao de um cinzel mono-angulado e afiado e o martelo
recomendado deve ter uma faceta de nilon de forma a causar menos impacto ao paciente. As

75

brocas carbide esfrica n 8 para alta rotao e carbide n 702 para alta e baixa rotao so as
mais utilizadas (fig.66).

76

Figura 66 Brocas carbide para ostectomia e odontosseco

Antes da sutura deve ser feita uma cuidadosa curetagem com curetas periapicais
longas (fig.67).

Figura 67 Curetas de Lucas

Para a sutura o porta agulhas mais utilizado o Mayo-Hegar. um porta agulha tipo
tesoura, com travamento e ranhuras de seco cruzada que permitem a apreenso da agulha.
Desta forma a pina hemosttica no deveria ser utilizada para suturas, pois no permite o
controle da agulha por ter ranhuras paralelas.
Muitos tipos de fios de sutura esto disponveis. Eles podem ser monofilamentados ou
polifilamentados e tem diferentes tamanhos e capacidades de reabsoro. O fio de sutura
comumente usado na cavidade oral o de seda preto 3-0. Sua espessura adequada
resistncia e sua natureza multifilamentar faz com que seja mais fcil para se dar n, alm de
no irritar os tecidos moles adjacentes. A ao da reteno microbiana tem pequena importncia
clnica, pois fios suturados na mucosa oral geralmente permanecem de 5 a 7 dias.
A visualizao e o acesso cirrgico so aspectos crticos da cirurgia. Para se realizar
uma boa cirurgia necessrio um adequado acesso e afastamento dos tecidos moles que pode
ser realizado por uma infinidade de afastadores. Os afastadores mais adequados so o de
Minnesota (fig.68) que largo e saliente permitindo afastar ao mesmo tempo a mucosa jugal e o
retalho. Este afastador tambm pode ser adaptado a um sugador cirrgico e utilizado para
afastamento lingual.

Figura 68 Afastador Minnesota

Um dos mais importantes instrumentos utilizados na extrao de dentes inclusos a


alavanca. Este instrumento utilizado para a luxao do dente e expanso do osso alveolar. A

77

luxao antes da utilizao do frceps minimiza a incidncia de fraturas radiculares. Alm disso,
facilita a remoo de razes fraturadas j que aps a luxao esta se encontrar solta no interior
do alvolo. As alavancas tambm so utilizadas para remover fragmentos de dentes e razes
fraturadas ou seccionadas cirurgicamente. Os trs tipos bsicos so: reta ou tipo goiva,
triangular e apical (fig.69).
78

Figura 69 Alavancas triangulares e apical

10.2 PARAMENTAO CIRRGICA

A paramentao cirrgica ambulatorial, para segurana do paciente e do operador


dever conter no mnimo os seguintes componentes: luvas, culos, gorro cobrindo todo o cabelo
do operador, auxiliar e paciente, mscara, aventais esterilizados para o operador (fig.70) e
auxiliar, campos estreis para: paciente, mesa cirrgica, cabo do refletor e mangueiras do
sugador (fig.71) e turbinas de alta e baixa rotao.

Figura 70 Preparo do operador

79

80

Figura 71 Preparo do paciente e equipamentos

10.3 NORMAS DE BIOSSEGURANA

As normas de biossegurana incluem o controle de microorganismos patognicos


contaminantes atravs da utilizao de barreiras protetoras como luvas, mscara e culos, do
uso de tcnicas asspticas atravs da esterilizao e precaues universais.
Tcnicas asspticas envolvem o controle da sepse atravs de assepsia cirrgica do
paciente e de mos e braos da equipe cirrgica, desinfeco de superfcies no crticas e
esterilizao de materiais crticos como os instrumentais cirrgicos e semicrticos como materiais
plsticos.
Uma das formas de esterilizao mais segura utilizada realizada atravs do calor
mido em autoclave. O tempo de esterilizao vai variar dependendo do calor e da presso a
que submetido o material.

Outra forma de se diminuir as chances de contaminao da ferida do paciente a


realizao da escovao das mos e braos pela lavagem simples seguida da lavagem com
degermante (fig.72).

81

82

83

Figura 72 Seqncia de lavagem simples e degermao de mos e braos

A assepsia extra-oral do paciente deve ser iniciada a partir do lbio e seguir em


movimentos circulares at cerca da metade do nariz e em seguida dever ser removido o
excesso (fig.73). Se o paciente no tiver restries alrgicas a iodo o material utilizado o PVPI
tpico a 10%, caso contrrio poder ser utilizado o digluconato de clorexidina tpico degermante
a 2%. A assepsia intra-oral realizada com soluo de clorexidina a 0,12% ou PVPI tpico.

84

Figura 73 Assepsia extra-oral do paciente

Uma das etapas que costuma ser mais crticas e colocao das luvas estreis que
deve obedecer a tcnica correta e ser colocadas somente aps a paramentao.
O conceito de precaues universais baseia-se na teoria que impossvel identificar
especificamente todos os pacientes portadores de doenas contagiosas. Desta forma devem-se
tratar todos como se tivessem doenas contagiosas protegendo os profissionais e a equipe e os
pacientes com o uso de barreiras protetoras. Os procedimentos com precaues universais
tambm incluem a descontaminao ou descarte de todas as superfcies expostas a fluidos e
tecidos contaminantes do paciente.

10.4 TCNICAS CIRRGICAS PARA REMOO DE TERCEIROS MOLARES INFERIORES E


SUPERIORES, CANINOS, PR-MOLARES E DENTES SUPRANUMERRIOS

Tcnica cirrgica um conjunto de medidas que devem ser tomadas diante da


oportunidade cirrgica e que comeam no pr-cirrgico e somente terminam na concluso da
cirurgia. No caso de dentes inclusos ela obedece algumas etapas: assepsia, anestesia, inciso,
descolamento ou divulso, osteotomia, luxao, odontosseco, extrao e sutura. De forma
geral as tcnicas cirrgicas devero seguir as instrues:
ANESTESIA - dependendo da localizao so necessrias anestesias terminais
infiltrativas complementando os bloqueios regionais.
INCISO - as incises devero ser mucoperiostais e sem interrupes. de vital
importncia que o retalho seja grande o suficiente para permitir adequado acesso e melhor
visualizao do campo operatrio. A inciso deve ser planejada de modo que possa ser fechada
sobre osso sadio, desta forma deve-se estender a inciso at pelo menos um dente
anteriormente inciso relaxante. Deve-se respeitar as estruturas nobres como os vasos e os
nervos, evitando-se incises que coloquem em risco a integridade dessas estruturas.
DESCOLAMENTO devem ser utilizados descoladores adequados de modo que se
consiga descolar o mucoperisteo sem dilacerar os tecidos moles.
OSTEOTOMIA utilizar sempre peas de mo sobre refrigerao. A osteotomia deve
ser iniciada com broca esfrica e concluda com broca cilndrica. Ela varia de acordo com
posio e angulao do dente e morfologia radicular, osteotomia lingual. No efetuar
osteotomias extensas, mas optar por odontosseces.
LUXAO durante a luxao com os instrumentais adequados deve-se manter uma
fora contnua e controlada. No realizar apoio em dentes adjacentes.
ODONTOSSECO a odontosseco dever obedecer a planejamento prvio e ser
efetuada, com brocas adequadas e afiadas. Ela permite, ao fragmentar o dente, que ele seja
removido atravs de uma janela ssea menor. No deve ser completada pela ao da broca,
deve-se fazer uma seco de 2/3 ou 3/4 do dimetro vestbulo-lingual e ser finalizada com a

85

introduo de uma alavanca reta. Entre suas vantagens esto: menor quantidade de remoo
ssea; menor probabilidade de lesar dentes; menor risco de fraturas sseas; menor risco de
lesar nervos; menor descolamento; melhor ps-operatrio.
EXTRAO utilizar sempre instrumentais adequados e fora controlada. O uso de
fora excessiva em detrimento da osteotomia e odontosseco pode causar fraturas radiculares,
fraturas sseas e levar a complicaes no ps-operatrio. A remoo do elemento dental deve
ser feita no sentido da abertura ssea preparada anteriormente, de acordo com a inclinao das
razes, evitando fratura do pice das mesmas.
CUIDADOS COM O ALVOLO aps a extrao devem ser feita a remoo do
folculo pericoronrio e de espculas sseas e arestas cortantes, curetagem delicada do alvolo,
irrigao abundante e compresso bidigital das paredes do alvolo. A permanncia de tecido no
interior do alvolo pode comprometer o reparo e dar origem a outras entidades patolgicas.
SUTURA os fios de sutura mais utilizados so os de seda, nylon e o vycril.
Preferencialmente utilizar pontos individuais e remov-los aps 5-7 dias. As suturas devem ser
realizadas aps ser preenchida a cavidade operatria com sangue e sempre que possvel, ser
feitas de modo a aproximar as bordas da ferida cirrgica para permitir a cicatrizao por primeira
inteno.

Tcnica cirrgica para terceiros molares inferiores

Na avaliao radiogrfica, quando a imagem da raiz terminar de forma repentina, devese suspeitar da possibilidade de dilacerao radicular ou inclinao do dente no sentido V-L. O
canal mandibular poder estar em ntimo contato com a raiz do terceiro molar quando: houver
continuidade de uma ou ambas as linhas radiopacas que caracterizam a imagem radiogrfica do
canal; ocorrer um ligeiro estreitamento do canal mandibular, e neste caso h uma grande chance
do feixe vsculo-nervoso passar atravs da raiz do dente.
Independente da inclinao e profundidade dos terceiros molares inferiores retidos a
anestesia deve ser direcionada aos nervos alveolar inferior, lingual e bucal complementando-se
com anestesia terminal infiltrativa (fig. 74).

86

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Figura 74 Complementao anestesia terminal infiltrativa

Vrios tipos de incises podem ser empregados (fig.75). Deve-se tomar bastante
cuidado para que a mesma no seja direcionada para a regio lingual, onde o bisturi cairia no
vazio, pelo fato de a mandbula no seguir o contorno do arco dentrio. A inciso de Winter
pouco utilizada. Quando o espao na distal do segundo molar for reduzido o tipo de inciso mais
indicada de Cogswell. Se este espao for grande ou o segundo molar estiver ausente
preconizada a inciso de Avellanal. A inciso de Maurel poder ser utilizada quando os terceiros
molares estiverem localizados mais profundamente.
Outro aspecto que merece muito cuidado a realizao de incises na ocluso-lingual e
deslocamento do retalho para lingual. Nestes casos, a utilizao da alta rotao poder
favorecer o enfisema intersticial. Na maioria das vezes este enfisema fica limitado regio,
porm em alguns casos pode se estender ao mediastino podendo prejudicar as funes vitais do
paciente. Alm deste fato, o descolamento profundo do retalho na poro lingual pode
possibilitar o lanamento de fragmentos dentais ou do prprio terceiro molar inferior para o
espao submandibular e sublingual.
Aps a inciso dever ser realizado o descolamento do retalho muco-periostal.

88

Figura 75 Tipos de incises para remoo de molares inferiores retidos

A osteotomia em terceiros molares inferiores deve iniciar pela remoo do osso distal,
oclusal, vestibular e aps, remover osso medular vestibular. Na rea disto-lingual tomar muito
cuidado para no lesar o nervo lingual durante a osteotomia e odontosseco, uma vez que a
tbua ssea nesta regio muitas vezes est fina ou reabsorvida.
A seqncia da tcnica para terceiros molares inferiores tem pequenas variaes de
acordo com a angulao e profundidade da incluso (figuras 76 a 78).

89

Figura 76 Incluso mesioangular: a,b inciso; c,d descolamento; e,f osteotomia; g,h odontosseco; i
exodontia; j - remoo folculo pericoronrio; k sutura.

90

Figura 77 Incluso horizontal: a inciso; b,c osteotomia; d odontosseco; e,f exodontia; g - remoo
folculo pericoronrio; h - sutura

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Figura 78 Seqncia remoo dente semi-retido mesial

A exodontia de terceiros molares inferiores com incluso vertical na maioria das vezes
necessita somente de osteotomia na regio oclusal at liberar parte da poro cervical do incluso
quando se poder luxar o dente com alavancas. A osteotomia vertical, apesar de demandar
maior tempo operatrio facilitar a extrao (fig. 79)

92

Figura 79 Odontosseco dente com incluso vertical.

Nos dentes com incluso disto-angular a exposio da coroa dental e o seccionamento


da coroa na sua poro mais distal j facilitaro sua extrao com o auxlio de alavancas (fig 80).

Figura 80 Odontosseco dente com incluso disto-angular.

Terceiros molares superiores inclusos

A extrao de terceiros molares superiores inclusos relativamente mais simples que


a dos terceiros molares inferiores inclusos.
Os terceiros molares superiores inclusos podem estar nas posies: vertical, mesial,
distal, horizontal, vestibular, lingual e invertida (fig. 81). Entre os terceiros molares superiores
inclusos as posies mesial, vertical e distal so as mais freqentes.

Figura 81 Posies dos terceiros molares superiores inclusos

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A anestesia para remoo dos terceiros molares superiores inclusos deve ser feita por
bloqueio regional do nervo palatino maior e terminal infiltrativa para anestesiar o nervo alveolar
superior posterior (fig.82), complementando-se com anestesia terminal infiltrativa na regio do 1
molar.

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Figura 82 Anestesia para nervo alveolar superior posterior

A inciso mais utilizada para dentes superiores em impaces mais superficiais em


envelope. Se a incluso for mais profunda um retalho em L (fig.83) o mais utilizado, pois a
inciso relaxante permite maior visibilidade, maior campo e osteotomia vestibular mais segura.

Figura 83 Inciso para terceiros molares superiores inclusos.

Durante a osteotomia deve-se remover o osso vestibular at linha cervical e aps


remover o osso mesial para criar um ponto de apoio adequado para a remoo do dente. Como
o osso da maxila mais fino este poder ser removido com a utilizao de cinzis apenas com a
presso manual. De forma alguma os cinzis devem ser utilizados para a clivagem do dente pelo
risco de deslocamento deste para o interior do seio maxilar.
Da mesma forma que para os dentes inferiores, quando se utiliza broca para
odontosseco, esta dever ser feita at do dente e a clivagem final deve ser realizada com
alavanca (fig. 84 a, b).

Figura 84 Clivagem de molares superiores aps odontosseco

Frequentemente consegue-se extrair os terceiros molares superiores retidos sem a


utilizao de odontosseco, somente com alavancas em ao de sarrilho (fig.85). Movimentos
bruscos podero causar fratura do tber da maxila ou empurrar o dente para o interior do seio
maxilar ou fossa pterigomaxilar. Aps a exodontia deve-se remover o saco pericoronrio e
realizar a sutura de forma que esta no fique sob tenso.

95

96

Figura 85 Caso clnico mostrando remoo terceiro molar superior incluso

Caninos inclusos
Este tipo de incluso aparece em terceiro lugar na lista de incluses. Os dentes
caninos inclusos podem estar nas posies pr-alveolar, transalveolar, alveolar e retro-alveolar
(fig.86). As retenes podem ser uni ou bilaterais e em geral so palatinas e simtricas.

Pr-alveolar

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Trans-alveolar
Alveolar

Alveolar

Figura 36 Tipos de incluso de dentes caninos

Em relao aos caninos retidos, as indicaes para sua extrao incluem: evidncia de
reabsoro radicular de dentes adjacentes; existncia de um bom contato entre incisivo lateral,
primeiro pr-molar superior e grande inclinao do canino retido, maior que 45 graus em relao
linha mediana, impedindo um correto posicionamento ortodntico.
Uma conduta conservadora deve ser de eleio nos casos favorveis como posio
vertical do canino retido; ausncias de anquilose, dilacerao e patologias; presena satisfatria
de espao natural ou induzido.

Desta forma a extrao de caninos inclusos somente dever ser realizada se no


houver a possibilidade de sua recolocao adequada no arco dental atravs do tratamento
ortodntico.
A anestesia deve ser terminal infiltrativa supraperiostal, dos nervos alveolares
superiores anteriores e mdios e terminaes nervosas do nasopalatino e palatino maior.
Quando o canino estiver prximo margem livre gengival a inciso utilizada ser a de
Newmann (fig. 87), com a inciso liberante na face mesio-vestibular com extenso para distovestibular at que se obtenha boa visualizao. Se o canino incluso estiver numa posio mais
prxima do frnix do vestbulo pode-se utilizar a inciso de Novak (fig. 38) ou de Partsch (fig.39).

Figura 87 Inciso de Newmann

Figura 88 Inciso de Novak

98

99

Figura 89 Inciso de Parstch

As demais etapas da tcnica cirrgica seguem os mesmos princpios utilizados na


cirurgia de terceiros molares inferiores, com a osteotomia sendo realizada com brocas cirrgicas
(fig. 90).

100

Figura 90 Caso clnico mostrando extrao de canino incluso

Cuidado!
o

Dentes caninos em posio alveolar podem estar retidos pelo incisivo lateral e

primeiro pr-molar. Desta forma a osteotomia deve ser realizada com muito cuidado para evitar
traumatismo aos dentes que o retm.

Para remoo cirrgica dos dentes retidos em posio trans-alveolar primeiro

faa a inciso, osteotomia e odontosseco na poro localizada pela vestibular. Em uma


segunda etapa, para a remoo da poro palatina/lingual a inciso dever ser realizada do
incisivo central ao segundo pr-molar ou primeiro molar do lado que est o dente retido. Aps a
osteotomia, odontosseco e exodontia do remanescente dental realizar a sutura.
o

A remoo de dentes retidos em posio retro-alveolar ser feita atravs de

acesso palatino/lingual com a inciso estendendo-se do incisivo central at segundo pr-molar


do lado em que estiver o dente retido. Se a incluso for bilateral a inciso dever ser realizada
de 2 pr-molar at o 2 pr-molar do lado oposto. Em retenes unilaterais, aps a sutura o
paciente dever fazer compresso com gaze durante uma hora (fig. 91), no ps-operatrio
imediato. Em incluses bilaterais recomendvel que se instale uma placa de Rawley (placa
acrlica com grampos) para que se evite traumas durante a alimentao e deiscncia da sutura.

Figura 91 Compresso com gaze aps extrao de canino retido

Tcnica cirrgica para pr-molares e supranumerrios


Os princpios cirrgicos para extrao de pr-molares e supranumerrios retidos
seguem os mesmos princpios bsicos para todos os dentes inclusos. Basicamente se no for

101

possvel luxao e extrao do elemento dental inteiro deve-se proceder a odontosseco. A


fora empregada durante a luxao dever ser controlada para que no se desloque o dente
para o interior de estruturas nobres como seio maxilar, fossa pterigomaxilar, espao
submandibular e sublingual.

102

11 CONTROLE TRANS E PS-OPERATRIO

O controle trans-operatrio est relacionado com todas as etapas da tcnica cirrgica,


iniciando-se com a assepsia e terminando com a sutura.
Durante o procedimento anestsico, utilizar sempre aspirao para evitar injeo de
anestsico diretamente em vasos sanguneos. Um adequado controle da ansiedade deve ser
realizado, pois de acordo com estudo realizado sobre complicaes em ambiente odontolgico
54,9% das complicaes ocorrem durante ou logo aps o procedimento anestsico. Em 38,9%
dos atendimentos o procedimento que estava sendo realizado era extrao dental.
Na inciso, realizar uma inciso sem interrupes e de tamanho adequado ao
procedimento evitando-se assim a lacerao do retalho e trmino em tecido sseo sadio. A
preservao do retalho tambm realizada atravs da utilizao de descoladores adequados, de
forma a no lesionar o peristeo.
Deve-se realizar osteotomias conservadoras, sempre sob irrigao, com brocas
adequadas e afiadas. Durante as osteotomias e odontosseces evitar danos a estruturas
nobres.
A luxao deve ser realizada com instrumentais adequados, sempre com apoio em
tecido sseo, com fora controlada e contnua. Nunca utilizar apoio em dentes adjacentes.
Durante a exodontia utilizar fora controlada e instrumentais adequados evitando-se
assim a ocorrncia de fraturas radiculares, fraturas sseas e complicaes no ps-operatrio.
Aps a exodontia remover cuidadosamente o folculo pericoronrio, pois sua permanncia no
alvolo poder dar origem a outras patologias. Com a utilizao de limas remover espculas
sseas e arestas cortantes realizar irrigao abundante e compresso bidigital das paredes do
alvolo.
A sutura dever ser realizada aps ser preenchida a cavidade operatria com sangue,
aproximando as bordas da ferida cirrgica para permitir a cicatrizao por primeira inteno,
porm sem tenso excessiva.

103

Aps o encerramento do procedimento cirrgico, todos os pacientes devem ser


orientados sobre os cuidados a serem tomados no ps-cirrgico. Estas instrues devero ser
passadas oralmente e por escrito.
Em linguagem simples e clara, as instrues ps-operatrias devem prever os
fenmenos fisiolgicos normais ps-cirurgia e possveis complicaes. Desta forma o paciente
deve ser orientado sobre como controlar as condies ps-operatrias mais comuns e deve ser
fornecido um telefone de contato para que o paciente possa tirar suas dvidas. As orientaes
bsicas devem abranger as seguintes instrues:

1- Dieta lquida enquanto estiver anestesiado


2- Dieta mole e fria durante trs dias
3- Aplicao local de gelo em cubos ou bolsas trmicas nas primeiras 12 horas (Fig. 92)
4- Cabea elevada a 45
5- No executar esforos
6- Manter a compresso durante 30 minutos sob o local
7- Antibiticos se necessrio
8- Analgsicos
9- Colutrios a partir do segundo dia de ps-operatrio (Fig. 93)
10- Escovao suave a partir das 24 horas

104

105

Figura 92 bolsa trmica gelada

Figura 93 Tipos de colutrios que podem ser prescritos no ps-operatrio

A remoo cirrgica dos terceiros molares impactados um dos procedimentos mais


comuns realizados por cirurgies dentistas e pode resultar em considervel dor, edema e outras
disfunes que podem ser transitrias ou permanentes.
Uma das principais ocorrncias o sangramento ps-operatrio. A manobra inicial
para hemostasia feita umedecendo-se gaze com soro fisiolgico e solicitando que o paciente
morda-o, pelo menos por trinta minutos. No utilizar gaze seca, pois quando for retirado o
cogulo ser removido. Tambm se deve evitar o uso de cigarro, ingesto de comidas muito
quentes e cuspir com freqncia nas primeiras 24 horas. A presena de sangramentos
prolongados e presena de cogulos na boca requerem o retorno ao consultrio dentrio. Nas
primeiras 24 a 48 horas evitar exerccios fsicos.
Alguns pacientes podem apresentar sangramento subcutneo, conhecido como
equimose. mais comum em pacientes idosos. Esta intercorrncia no apresenta perigo e no
aumenta dor ou infeco, entretanto o paciente deve ser orientado que uma mancha arroxeada
poder surgir no segundo dia do ps-operatrio para que ele no fique apreensivo.
Aps procedimentos cirrgicos mais complicados como a exodontia de terceiros
molares pode ocorrer um aumento de volume ou edema. O aumento de volume alcana o
mximo em 48 a 72 horas e comea a diminuir aps o terceiro e o quarto dias. A aplicao de
bolsas de gelo nas primeiras 24 horas pode ajudar a minimizar o edema. Esta aplicao deve ser
mantida no local por 20 minutos e manter um perodo sem aplicao do gelo por 20 minutos.
Nunca aplicar o gelo diretamente na pele para evitar queimaduras. No segundo dia no aplicar
nem gelo nem calor e a partir do terceiro dia em diante a aplicao de calor poder diminuir o
edema mais rapidamente. Orientar ao paciente que o edema moderado uma reao fisiolgica
normal devido ao traumatismo cirrgico. Ateno: aumento de volume progressivo aps o
terceiro dia pode ser indicativo de infeco e no edema ps-operatrio.
Procedimentos cirrgicos em terceiros molares inferiores inclusos podem resultar em
limitao da abertura de boca, ou trismo. O trismo resultado da inflamao em msculos da
mastigao. Tambm pode ser conseqncia da injeo de anestsico local diretamente nos
msculos mastigatrios durante a anestesia local para bloqueio do nervo alveolar inferior.
Orientaes sobre a dieta e higienizao oral tambm no devem ser esquecidas.

106

12 TERAPUTICA PR, TRANS E PS-OPERATRIA

Do ponto de vista fisiolgico no se diferencia medo de ansiedade, pois as respostas


orgnicas geradas so semelhantes. Entretanto, sob o ponto de vista psicolgico elas so
tratadas de forma diferente. O medo tende a ser um fenmeno de curta durao,
desaparecendo quando a ameaa ou o perigo externo desaparece. Ele inclui a sensao de
que algo terrvel ir acontecer.

DIFERENAS PSICOLGICAS ENTRE ANSIEDADE E MEDO

ANSIEDADE
- percepo de uma ameaa futura
- sensao de perigo
- no identifica fonte
- inespecfico
- no identifica resposta protetora
- no dissipa rapidamente

MEDO
- percepo de uma ameaa imediata
- fonte identificvel
- especfico

107

- identifica resposta protetora


- cessa rapidamente ao se afastar do estmulo

A repercusso clnica da ansiedade pode ter efeitos indesejveis em diversas


situaes clnicas, por este motivo a reduo do stress tem se tornado importante na preveno
de emergncias mdicas em consultrios odontolgicos.
Pacientes apreensivos tm queda de limiar de reao dor e podero responder de
forma desfavorvel a estimulaes. Desta forma, como teraputica pr-operatria recomenda-se
reduzir ou eliminar a ansiedade por meio do uso pr-operatrio de sedativos. Uma alternativa
pode ser a utilizao de um comprimido de Diazepam 10 mg na noite anterior cirurgia e outro
comprimido duas horas antes. No caso da utilizao desta medicao o paciente deve ser
orientado para que venha acompanhado.
A DOR um mecanismo biolgico importante para proteo do organismo, porm
bastante desconfortvel para quem a sente. Os pacientes sabem que ocorrer certa dor aps o
procedimento cirrgico, porm importante perguntar ao paciente sobre o tipo de dor que ele
espera que ocorra e prescrever uma medicao analgsica para cada caso. O limiar de dor
altamente varivel para cada paciente e depende do que o paciente tem em mente no properatrio. Pacientes com muita expectativa de dor podem tomar um analgsico imediatamente
antes do ato pr-operatrio para que esteja sob o efeito desta medicao durante o transoperatrio.
Existem inmeras drogas empregadas no controle da dor ps-operatria. Entre os
antiinflamatrios no-esteroidais (AINES) o paracetamol uma boa escolha em casos de dor
leve moderada, pois no diminui a agregao plaquetria como o AAS, controlando melhor o
sangramento ps-operatrio e causar menor conforto epigstrico. Deve-se administrar 500 mg a
1000 mg a cada 6 horas. Outras opes com potencial analgsico maior so: o ibuprofeno (400
mg a cada 6 horas) e o piroxicam (10 a 20 mg, em dose nica diria). O diclofenaco sdio e
diclofenaco potssico deve ser evitados por causar maior intolerncia gstrica. Nunca se deve
ignorar a expectativa do paciente, pois se ele sentir dor provavelmente retornar ao consultrio
para obter outra medicao mais efetiva.

108

O controle da infeco deve ser iniciado com um protocolo rgido que obedea aos
princpios cirrgicos. Em pacientes que no possuem nenhuma alterao sistmica no
necessria a antibioticoterapia profiltica. A antibioticoterapia ps-operatria, quando indicada,
poder ser feita com Amoxicilina 500 mg, uma cpsula de 8 em 8 horas durante 7 a 10 dias. A
utilizao de antibiticos no ps-operatrio estar indicada nos casos abaixo:
109
- Histria de infeco prvia (pericoronarite)
- Osteotomias com broca
- Trauma cirrgico excessivo
- Distrbios sistmicos
- Higiene bucal insatisfatria

13 PREVENO E TRATAMENTO DAS COMPLICAES CIRRGICAS

Acidentes e complicaes podem ocorrer no trans e no ps-operatrio. So


decorrentes de movimentos operatrios e dependem do grau de dificuldade do ato cirrgico, da
severidade da incluso e da habilidade do operador.
Entre os acidentes e complicaes mais comuns encontram-se as hemorragias,
alveolites, dor, edema e trismo, injria ao nervo alveolar inferior, infeces, injrias em dentes
adjacentes, fraturas sseas, comunicaes buco-sinusais e deslocamento de dentes para
regies anatmicas nobres.
A seguir esto listados os principais acidentes trans e ps-operatrio descritos
procedimentos para preveno e tratamento dos mesmos.

1.

Fratura do dente a ser avulsionado: para se prevenir fratura do dente a ser

avulsionado deve-se procurar lux-lo sem utilizar fora excessiva e planejar a odontosseco
sempre que se observar presena radiogrfica de dilaceraes radiculares. Em caso de
fratura, realizar aspirao eficaz, irrigao abundante, observao do fragmento extrado para se
dimensionar o tamanho do fragmento que restou e realizao de radiografia intra-operatria. Se
for possvel, remover o fragmento na mesma seo. Caso contrrio, planejar a extrao da raiz
fraturada e aps realizar uma radiografia ps-operatria para confirmar remoo de todos os
fragmentos. Em dentes com difcil acesso raiz remanescente, e se houver ausncia de
infeco radicular pode-se optar por deix-la no local e proservar, esperando um momento mais
oportuno para sua remoo.

2.

Fratura de dentes vizinhos: para evitar a fratura de restauraes de dentes

vizinhos ou mesmo de dentes vizinhos hgidos no realizar apoio de instrumentos nos mesmos.
Entretanto, se ocorrer tal acidente o mesmo dever ser reparado pelo profissional sem qualquer
nus para o paciente.

110

3.

Fratura do tber da maxila: um acidente tpico do uso excessivo de fora,

evitado dosando-se a quantidade de fora aplicada que deve ser constante e aumentada
gradativamente. Em caso de ocorrncia fazer regularizao das arestas sseas e proceder
sutura. Tal complicao poder ter implicaes futuras no caso de necessidade de prtese total
superior quando ento a reteno ficar prejudicada.
111
4.

Fratura da mandbula: a taxa de fraturas iatrognicas de menos de 1%. As

razes para esta complicao severa so multifatoriais e incluem a idade e o sexo do paciente,
grau de impaco do dente retido, volume do dente em relao ao osso mandibular (Fig. 94),
infeco preexistente, leses sseas como cistos ou doena periodontal, tcnica cirrgica e falha
do paciente em manter uma dieta suave durante o ps-operatrio. A fragilidade ssea da
mandbula resultante de uma diminuio da elasticidade ssea que ocorre com a idade e pode
aumentar o risco de fraturas em pacientes acima de 40 anos. Outro fator que pode aumentar o
risco de fraturas em pacientes acima de 40 anos a anquilose dos dentes retidos devido
necessidade de osteotomia mais ampla. O efeito do sexo pode estar relacionado fora
mastigatria. Pacientes do sexo masculino, por ter uma fora mastigatria maior so mais
propensos a fraturas de mandbula no ps-operatrio. O grau de impaco um fator importante
ligado ao volume necessrio de osso que necessita ser removido durante o ato cirrgico. Leses
sseas pr-existentes so fatores de predisposio fratura de mandbula por estar fragilizando
esta regio anatmica. Deve-se sempre preferir o emprego de osteotomia e odontosseco
utilizao de fora excessiva. Caso ocorra a fratura (Fig. 65) deve-se informar o paciente,
proceder a hemostasia e encaminh-lo para o cirurgio buco-maxilo-facial para reduo da
fratura.

112

Figura 94 Risco de fratura da mandbula devido proporo dente incluso-osso mandibular

Figura 95 Fratura da mandbula durante ato de extrao de molar inferior incluso.

5.

Traumatismo de dentes vizinhos: este tipo de acidente pode acontecer com

dentes vizinhos ou antagonistas culminando com fratura dos mesmos utilizando-se instrumentais
como alavancas. Tambm podem ocorrer traumatismos causados pelo uso de brocas durante a
osteotomia ou odontosseco (Fig. 96). Este tipo de acidente previne-se com um planejamento e
manejo cuidadosos. As leses decorrentes deste tipo de acidente devero ser explicadas ao
paciente e sanadas pelo profissional sem nus para o paciente.

113

Figura 96 Traumatismo da raiz distal do 2 molar inferior durante odontosseco com broca.

6.

Comunicao buco-sinusal: pode ocorrer quando os dentes envolvidos esto em

ntimo contato com o seio maxilar. De acordo com a literatura em apenas 5% dos casos de
exodontias de molares superiores retidos pode ocorrer comunicao buo-sinusal. Para verificar
a ocorrncia da comunicao realizar a manobra de Valsalva (solicita-se que o paciente
pressione as narinas e faa fora para assoprar, em caso de comunicao se formaro bolhas
de ar no interior do alvolo). Em caso positivo realizar retalho para que se possa fechar a
comunicao.

7.

Penetrao de dente no seio maxilar: outro tipo de acidente trans-operatrio que

ocorre por movimentos intempestivos. Em dentes inclusos de estiverem radiograficamente muito


prximos ao seio maxilar no realizar movimentos de fora em direo apical. Em casos que
ocorra o acidente (Fig. 97 e 98), remover o dente que penetrou no seio atravs do acesso de
Caldwel-Luc.

114

Figura 97 Penetrao de raiz de canino incluso no interior do seio maxilar

Figura 98 Deslocamento do terceiro molar superior para interior do seio maxilar

8.

Penetrao de dentes nas vias respiratrias e digestivas: acidente que ocorre

por deglutio de fragmentos dentrios. Sempre realizar a preenso de fragmentos com


instrumentais que no permitam que estes fragmentos possam escorregar e ser engolidos. Em
caso de deglutio o paciente dever ser encaminhado para atendimento mdico.

9. Leso de partes moles: leses em tecidos moles costumam ocorrer por descuido do
operador e/ou auxiliar. Deve-se tomar cuidado com os tecidos moles mesmo quando se trabalha
em osso. Nestes casos a leso deve ser suturada se necessrio. A mais comum destas leses
a lacerao que ocorre geralmente em uma das extremidades da inciso. A lacerao pode ser
prevenida com o uso de pouca fora durante a manipulao do retalho e realizao de incises
de tamanho adequado. A perfurao de tecidos ocorre por uso excessivo de fora, prevenida
evitando-se movimentos intempestivos (Fig. 99). Abrases ou queimaduras ocorrem devido ao
uso de equipamentos rotatrios na proximidade de tecidos moles.

Figura 99 Leso por perfurao em palato mole

10.

Leso de estruturas nervosas: os nervos bucal e nasopalatino so estruturas

nervosas que costumam ser seccionadas durante a criao de retalhos para remoo de dentes
impactados, porm, nestas estruturas a reinervao da rea costuma acontecer rapidamente. J
as leses dos nervos: lingual, mentoniano e alveolar inferior so complicaes de difcil

115

resoluo. Quando ocorre apenas compresso destes nervos a parestesia ser temporria,
podendo a recuperao dos tecidos nervosos ser acelerada com o uso de neuroregeneradores
como o Citoneurin. As parestesias temporrias variam entre 0% e 23% para leses do nervo
lingual e 0,4% a 13,4% para o nervo alveolar inferior. O seccionamento total de um ramo nervoso
implica em parestesia definitiva da regio enervada pelo ramo. Uma leso no nervo lingual pode
ocorrer ao longo do trajeto do nervo quando se realiza uma inciso para lingual. Incises e
osteotomias na altura dos pr-molares inferiores podem afetar o nervo mentoniano. As leses
mais comuns em terceiros molares inferiores so as do nervo alveolar inferior (Fig.100) pela
proximidade de suas razes com o trajeto deste nervo. A anlise da proximidade dos nervos
mentoniano e alveolar inferior podem ser feitas radiograficamente na maioria dos casos
tomando-se ento cuidados adicionais durante o ato cirrgico. Sempre se deve avisar ao
paciente da possibilidade de uma parestesia temporria quando houver proximidade com o
nervo alveolar inferior, pois o simples ato de luxao pode causar uma compresso do nervo.

Figura 100 Leso por compresso do nervo alveolar inferior

11.

Enfisema subcutneo ou submucoso: complicao grave que pode ser fatal. O

uso de motores de alta rotao pode proporcionar a formao de bolsas de ar nos tecidos:
subcutneo e mucoso. O enfisema poder evoluir para uma infeco, facite e mediastinite.

116

Preferencialmente no utilizar motores de alta rotao. Qualquer queixa do paciente relacionada


dor deve ser bem investigada.

12.

Hemorragia: podem ser acidentes ou complicaes. Se os eventos

hemorrgicos ocorrem no trans-operatrio durante a inciso, quando se cortam vasos de maior


calibre, so considerados acidentes. Estes vasos devem ser pinados com pinas hemostticas,
caso a hemorragia no cesse ser necessrio fazer ligadura do vaso incisado. Considera-se
como complicao os sangramentos que ocorrem no ps-operatrio. Deve-se suspeitar de
hemorragias quando o paciente reclama que houve sangramento abundante com formao de
grandes cogulos. Em caso de dvida solicitar que o paciente retorne ao consultrio, fazer
inspeo da sutura e se necessrio colocar esponja de fibrina, realizar nova sutura e recomendar
aplicao de substncia hemosttica injetvel se a hemorragia no ceder.

Entre as complicaes esto:

1.

Trismo: o trismo um tipo de dor muscular que ocorre devido a um espasmo

miofascial resultante de injrias s fibras musculares durante extraes com tempo prolongado,
mltiplas injees anestsicas locais, principalmente se estiverem penetrando nos msculos
mastigatrios, hematoma e infeces ps-operatrias. O trismo mais frequentemente
observado em pacientes cujas exodontias foram mais traumticas, com maior tempo cirrgico e,
na maioria das vezes, que necessitaram de ostectomias e ou odontosseces mais extensas
bem como maior quantidade de anestsicos locais para controle da dor do paciente. O trismo
est entre as complicaes ps-operatrias mais comuns reduzindo em at 31% a capacidade
de abertura bucal do paciente submetido exodontias de terceiros molares inferiores. O
decrscimo da abertura bucal mxima ocorre nos primeiros 5 dias ps-operatrios e regride
consideravelmente aos 10 dias.
2.

Alveolite: a incidncia em dentes retidos varia de 25 a 30%. uma infeco ou

inflamao envolvendo as pores sseas mais superficiais do alvolo dentrio, tambm


conhecida como ostete ps-operatria. Manifestam-se entre 48 a 72 horas ps-cirurgia. Os tipos
de alveolite so a seca e a purulenta. A alveolite seca ocorre devido ausncia de cogulo de
sangue aps a extrao do dente, normalmente de difcil manobra cirrgica, ou quando h

117

fratura durante o ato cirrgico e o alvolo fica seco. Tambm pode ser ocasionada por falta de
ponto cirrgico, aps a extrao do dente, propiciando a perda do cogulo mais facilmente e por
bochechos precoce feitos pelo paciente nas primeiras 24 horas, aps a extrao do dente,
fazendo com que, remova a proteo natural do alvolo representada pelo cogulo do sangue.
H sintomatologia dolorosa forte porque as terminaes nervosas do alvolo ficam expostas, a
simples passagem do ar aspirado j suficiente para causar muita dor. J a alveolite purulenta
(Fig.10) ocorre, quase sempre, posterior a alveolite seca devido infeco do alvolo, com
produo de secreo purulenta. Para preveno o profissional deve cuidar rigorosamente da
assepsia durante os procedimentos cirrgicos e proceder s corretas manobras de manipulao
cirrgica do alvolo do dente que est sendo tratado. O paciente tambm deve seguir
rigorosamente o que for recomendado pelo profissional, o que evita ou minimiza os efeitos dessa
infeco. Independentemente do protocolo cirrgico e da habilidade do operador, os cirurgiesdentistas devem compreender que uma taxa de alveolite pode ocorrer em 1-5% dos pacientes.

Figura 10 Alveolite purulenta

3.

Edema: No organismo existe um espao entre as clulas, denominado espao

intersticial. Ele est constitudo por fibras colgenas, proteoglicanos e lquido intersticial. Existe
um equilbrio entre o lquido extracelular existente no plasma e no interstcio dependente da
regulao capilar e do retorno de sustncias atravs do sistema linftico. Um desequilbrio neste
processo produz o edema que no mais que a presena de um excesso de lquido nos tecidos
corporais. O desequilbrio pode ser produzido por diferentes causas como traumas fsicos,
infeces, aumento de presso venosa, diminuio no fluxo e reteno excessiva de sdio.

118

Qualquer destas causas propicia o acmulo de lquidos intersticiais. O edema evolui at 24 horas
aps a exodontia, se continuar evoluindo aps este perodo suspeitar de processo infeccioso.
Trismo, edema e dor so manifestaes ps-operatrias que dependem de uma srie
de fatores, principalmente relacionados dificuldade do procedimento cirrgico, envolvidos
dentre eles a tcnica cirrgica e a severidade da reteno. Invariavelmente a remoo de
terceiro molar inferior invariavelmente causa algum grau de dor e trismo.
A preveno das complicaes cirrgicas mais bem realizada quando se adota como
rotina a realizao de cuidadosa avaliao pr-operatria e um plano de tratamento adequado.
No tocante ao tempo cirrgico dos procedimentos, a incidncia de acidentes e
complicaes relaciona-se com o tempo da cirurgia, sendo que para as exodontias realizadas
num perodo de at 60 minutos tem-se um ndice de cerca de 9 % de acidentes e complicaes,
enquanto que, nas cirurgias com durao acima de 120 minutos, este ndice chega a 80 %.

119

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