01.

Historia de la Terapia Cognitivo Conductual

02. El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual
03. Tcnicas operantes
04. Terapias y tcnicas de exposicin
05. La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin
06. Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
07. Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
08. Terapia Cognitiva
09. Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas
10. mindfulness
11. Terapias de tercera generacin
12. Otras tcnicas de intervencin en Terapia Cognitivo Conductual

Historia de la Terapia Cognitivo Conductual

Introduccin
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicacin clnica de la ciencia de
psicologa que se fundamenta en principios y procedimientos validados empricamente. Las
diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son incluso
epistemolgicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatologa.
Desde un punto de vista fenomenolgico podemos sealar cuatro rasgos obvios de la TCC:

La TCC es un mbito de intervencin en salud que TRABAJA

con respuestas fsicas,
emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carcter aprendido. El individuo tiene
responsabilidad en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos.

La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparacin con otras
psicoterapias a largo plazo.

La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser ms o menos explcita.

La TCC posee en esencia un carcter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso (nfasis en la

validacin emprica).
La TCC es considerada la orientacin psicoteraputica ms eficaz, influyente y extendida.
Races histricas de la Terapia de Conducta
Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohlicos poniendo unas araas muertas en los vasos de
donde beban (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la dcada de los 50 del siglo pasado. A
principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categoras: gente normal, gente insana o
loca, criminales y gente enferma.
Bases tericas y metodolgicas de la terapia de conducta
Los fundamentos tericos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron: la
reflexologa y la leyes del condicionamiento clsico, el conexionismo de thorndike, el conductismo de

Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribucin de Skinner y el anlisis experimental de la

conducta.
La reflexologa rusa y las leyes del condicionamiento clsico
Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar neurofisiologa y
psicologa en los reflejos. Sus discpulos fueron Pavlov y Bechterev. Pavlov estaba interesado en
estudiar la actividad cerebral a travs de los reflejos.
Se considera un estmulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo que se
est investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si el
estmulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utiliz el trminos condicional
(no el trmino condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el
trmino condicionado errores en las traducciones.
Una estudiante de Pavlov, Erofeva, aplic un shock elctrico suave a la piel de un perro antes de
darle la comida, y ste no produca conductas defensivas y haban sido sustituidas por respuestas
condicionadas de salivacin (contracondicionamiento). Se demostr as que los mtodos de
condicionamiento podran neutralizar los efectos de una estimulacin aversiva emparejndolos con
una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-Krestovnikova estudi la induccin de neurosis
experimentales mediantediscriminacin perceptiva con dos estmulos, circular (condicionado) y una
elipse (inhibitorio). Al convertir el crculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso
cuando era el estmulo original, mostrando signos de excitacin (produccin de respuestas neurticas
que se podan eliminar por contracondicionamiento). Surgi el primer paradigma experimental para el
estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al condicionamiento pavloviano,
con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la desensibilizacin sistemtica. Pavlov
se interes por la personalidad ansiosa, teora que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores
de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genticos predisponen las
reacciones al entorno estimular).
Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigacin objetiva de los reflejos
condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigacin, 3) demostracin de la importancia del
aprendizaje en la explicacin de la conducta, y 4) proporcionar un modelo metodolgico de la
investigacin de la conducta humana. Las principales limitaciones de su teora son: 1) ignorar otras
respuestas autonmicas a excepcin de la salivacin y el miedo, 2) no poder explicar empricamente
el escape activo o pasivo, la conducta de evitacin o los resultados del castigo, y 3) los aspectos
tcnicos del condicionamiento clsico resultan ms complejos que la teora del aprendizaje
competidora (teora del refuerzo de Thorndike). Watson defendi enrgicamente el condicionamiento
clsico, convirtindose en el foco de atencin de los conductistas.
Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusin de los autores de la poca, al dar a la
reflexologa una interpretacin ms psicolgica y funcional considerando respuestas motoras y
estmulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos
(asociativos) constituan la unidad fundamental en el anlisis de la conducta, acuando el trmino
reflexologa (sustituta de la psicologa y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para
diferenciarla del estudio fisiolgico de los reflejos. Betcherev extendi los principios de la reflexologa
a la psicopatologa.
Las investigaciones de la reflexologa no tenan un inters teraputico, pero se consideran precursoras
de la terapia de conducta.
El conexionismo de Thorndike
Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano ms influyente en las tres
primeras dcadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del
organismo). Skinner fue discpulo de Thorndike. Thorndike utiliz mtodos objetivos y rechaz el
estudio de los procesos mentales y la conciencia, centrndose en la adquisicin de respuestas
inexistentes en el repertorio del organismo (sin inters en reflejos neuronales). Thorndike y Pavlov
tenan diferentes conceptos del reflejo S-R (estmulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la
respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de evitacin).
La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento clsico. La ley del efecto
estableca que las respuestas seguidas de satisfaccin quedaban asociadas a la situacin (conducta

asociada a consecuencias, nocin darwinista), aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la

inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matiz la ley del efecto al comprobar que el
castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la prctica, considerando que la repeticin
es un simple facilitador, pero no esencial.
Thorndike es considerado el precursor de la psicologa educativa moderna (teora del aprendizaje
activo = que lo nios aprendan por si mismos).
El conductismo de Watson
John B. Watson (1878-1958) comenz la revolucin conductista en contra del estructuralismo y el
funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiolgicas. El conductismo (trmino
acuado por l) deba ser objetivo y tener lo siguientes principios: 1) El objeto de la psicologa es la
conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma), 2) metodologa de la experimentacin
animal como mtodo objetivo en psicologa (reflejo condicionado como sustituto de la introspeccin),
3) el conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en
trminos observables, y 4) conducta explicada en trminos E-R del sistema nervioso (conducta verbal
como reflejos espinales).
La obra La psicologa objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y la
sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en l. El trabajo Psychology as the behaviorist views it
(1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.
Watson propuso siete estrategias para el pequeo Albert (ver experimento);deshabituacin, halago
verbal, adaptacin negativa, castigo social, distraccin, condicionamiento directo e imitacin social.
Mary Cover Jones encontr que las ms efectivas eran asociar el miedo con un estmulo que evocara
una respuesta agradable (Wolpe lo denomin contracondicionamiento por inhibicin recproca) y la
imitacin social (modelado) situando al nio con otros nios que se acercaban sin miedo al objeto
temido.
La investigacin de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribucin la
comunicativa.
El neoconductismo
Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista ms ortodoxo al llevar al extremo el principio
decontigidad de estmulos (emparejamiento). En The psychology of learning expona tcnica para
romper hbitos o desaprender conductas mediante la presentacin progresiva de estmulos
(desensibilizacin sistemtica), o usando el emparejamiento con estmulos que provocan una
respuesta incompatible (inhibicin recproca de Wolpe). Tambin present estmulos hasta que dejase
de provocar respuesta.
Clark L. Hull (1884-1952) plante la construccin de una teora formal de la conducta creyendo haber
identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio bsico de todas las ciencias. Hull
introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la
fuerza del hbito y el impulso (estado de activacin), cuya reduccin da lugar al reforzamiento. El
hbito se establece por la relacin entre una respuesta y la reduccin del impulso, que opera como
reforzamiento. Su teora unifactoral del aprendizaje defenda que el refuerzo (reduccin del impulso) y
no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene que ver con
su teora hipottico-deductiva y por integrar la ley el efecto de Thorndike en el paradigma de
condicionamiento de Pavlov.
Tolman tuvo una gran influencia en la psicologa de la Gestalt y defendi que los que se produca en el
aprendizaje era una asociacin E-E y no E-R. Los organismos no aprenden conductas concretas, sino
significados (expectativas) sobre los estmulos que se relacionan con una meta. Realiz un
acercamiento ms holstico hacia la conducta. Introdujo tambin el concepto de variable interviniente
(cognitivo) como nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.
El neoconductista ms influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teora de los dos factores o teora
bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje
de seales por contigidad (cond. Clsico o CC), y el aprendizaje de soluciones por reforzamiento
(emisin de respuestas voluntarias que reducen los impulsos). Mowrer asign al miedo (impulso
secundario adquirido por CC) un papel mediador en la conducta de evitacin. La importancia de la

teora bifactorial para la TC es poder explicar las conductas de evitacin que se producen en diversos
trastornos, as como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.
Otras aportaciones a la TC fueron la aplicacin de la prctica negativa (Wakehan, Dunlap) para la
eliminacin de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones
sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clsico alcanz su
hegemona en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta.
Skinner y el condicionamiento operante
Skinner (psiclogo ms influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el trmino Terapia de
Conducta en la literatura psicolgica. La clasificacin que hizo Skinner del aprendizaje estaba basada
en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, sealando que haba ciertas reas donde los dos
condicionamientos no se distinguan. La diferenciacin entre cond. clsico y operante dirigi la
atencin hacia la conducta operante. Desarroll una metodologa, el anlisis experimental de la
conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento y estmulos ambientales (sin referirse a
constructos inferidos, slo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical
culminando en el libro Science and human behavior que marcara el inicio del desarrollo de la Terapia
de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El anlisis experimental de la
conducta dio origen a la orientacin denominada anlisis conductual aplicado.
Evolucin de la terapia de conducta
Racham resumi la evolucin conceptual de la TC en tres estadios, y ODonohue en tres generaciones.
La primera generacin de terapeutas est relacionada con las teoras del aprendizaje, el anlisis
conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva la extrapolacin de los principios
de aprendizaje a al clnica. La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los
mismos principios de aprendizaje. Las tcnica de exposicin, desensibilizacin sistemtica, tcnicas
operantes, y biofeedback fueron desarrolladas en este periodo.
La segunda generacin est marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de superar
deficiencias y limitaciones de las teoras de aprendizaje, aportando elementos de la psicologa
experimental, cognitiva y social. Con la segunda generacin de terapeutas se produce el
distanciamiento de los clnicos de la investigacin bsica sobre aprendizaje (ms clnico y menos
investigadores). El desarrollo de procedimientos de intervencin efectivos pasa a ser prioritario
(brecha entre ciencia y hacer clnico, ausencia de progreso en teoras de aprendizaje). Se aport la
teora del aprendizaje social y las de enfoque cognitivo.
La tercera generacin de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas teraputicas:
concepto de multiplicidad de estmulos ycontingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser
central. Se intenta fomentar la relacin entre la investigacin bsica y la aplicacin clnica. Algunas
terapias de este periodo son las terapias contextuales, psicoterapia analtica funcional, terapia de
aceptacin y compromiso, y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generacin pertenecen los
nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carcter constructivista que se apartan de las bases
racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la prctica clnica est guiada
por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).
Primera generacin: el surgimiento de la Terapia de Conducta
El surgimiento en Sudfrica
Joseph Wolpe (formacin psicodinmica, pero experiment con animales) es el principal exponente de
la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en el trabajo sobre
neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio terico de la
inhibicin recproca como base de la intervencin para la neurosis: la desensibilizacin sistemtica.
Aunque fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajacin, las
respuestas asertivas y sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad.
La tcnica
desensibilizacin sistemtica fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibicin recproca
donde aportaba datos de su eficacia. La DS inclua la aproximacin gradual a los estmulos evocadores
de la ansiedad, as como la presentacin del material ansigeno en la imaginacin o con el uso de
hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada y

cientfica. La construccin de la DS representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y

Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusin de la DS.
El surgimiento en Inglaterra
En los aos 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck
llevaban a cabo aplicaciones prcticas de los principios de la TC. Usaron tcnicas como la exposicin,
aproximaciones sucesivas o la prctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolfico y
represent la aproximacin neoconductista medicacional con nfasis en la metodologa de
investigacin rigurosa. Llevaron a cabo un anlisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia
de conducta en el artculo The effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and
behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empricos de personalidad
constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la actividad biolgica y la
identificacin de caractersticas personales estables.
El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodolgico y su concepcin del psiclogo como un
investigador. Eysenck se centr ms en investigaciones tericas con grandes grupos de sujetos,
mientas que Shapiro (rechaz los test estndar) se centro en aspectos clnicos de casos individuales
(defensa del caso nico).
La mayor parte de la aportacin britnica se ajusta ms a la flexibilidad del neoconductismo
mediacional y el conductismo metodolgico, que al radical. Integraron estmulos, respuestas y
constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en las explicaciones.
El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamrica
La aparicin de la TC result ms difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro Science and
human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a constructos emocionales
mediadores. Distingui dos tipos de respuestas: respondientes (que se provocan) y operantes (que se
emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el
reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras
la respuesta). El anlisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso nico. Prioriz la
induccin frente a la deduccin como estrategia de teorizacin en psicologa (consider que las teoras
imponan moldes a la realidad). No neg la existencia de variables cognitivas, pero no se interes por
ellos por la falta de mtodos de estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables
cognitivas y fisiolgicas sobre la conducta.
Skinner dio lugar al rea ms relevante de la TC: el anlisis conductual aplicado (ingeniera de la
conducta). El anlisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones
fundamentales: 1) Tcnicas y programas basados en el control de contingencias, 2) El anlisis
funcional. Aunque se sita el origen de la evaluacin y anlisis conductual en la obra de Kanfer y
Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se sita en Skinner, y 3) Inters sobre los datos objetivos
como elemento de estudio (induccin frente a deduccin), interesndose por las conductas frente a
las etiquetas diagnosticas.
Consideraciones sobre la primera generacin de terapeutas de conducta
La primera generacin presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos sobre
investigacin de aprendizaje que exhiben todos los clnicos, 2) aplicacin clnica de los resultados ms
actuales, y 3) visin de la aplicacin clnica como formando parte de un programa de investigacin y
terapia ms general.
El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la primera
investigacin de la historia en la que se demostr la efectividad de un procedimiento por encima del
placebo y el no tratamiento.
La incapacidad para encontrar explicacin y alternativas teraputicas adecuadas en otros trastornos
hicieron surgir un malestar que deriv en la bsqueda de otras fuentes explicativas. Con el xito de la
TC nace un nuevo tipo de profesional, ms clnico y menos investigador, con menor formacin bsica.
Segunda generacin: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de Conducta

En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Lazarus fue de
los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran insuficientes y se deban interesar
por otras reas de la psicologa (emociones, memoria, etc..). El distanciamiento de la investigacin
bsica en esta poca constituye todava hoy uno de los escollos ms relevantes para el avance
terico-conceptual de la TCC. Los desarrollos tericos ms representativos en esta fase son las teoras
del aprendizaje social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC.
El aprendizaje social de Bandura
La aportacin de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a travs de la observacin
(imitacin) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma experiencial de la
adquisicin de comportamientos. Su teora cognitiva social refleja la contribucin de los procesos
cognitivos de pensamiento a la emocin y la conducta humana.
En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en
representaciones simblicas que, ante determinadas seales ambientales, se reproducen
conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a travs de la metfora del procesamiento de la
informacin, siendo el modelo el input y la ejecucin conductual el output, interponindose entre
ambas una serie de procesos internos como atencin, retencin, produccin y motivacin. Bandura
diferencia entre aprendizaje y ejecucin, haciendo depender la ejecucin de la conducta aprendida
(que permanece latente) del reforzamiento. El aprendizaje vicario es un condicionamiento superior, no
es resultado de la experiencia directa, y la mayor parte de la conducta humana se adquiere de este
modo. La imitacin ya fue recogida por Skinner como un caso de discriminacin operante sin recurrir a
procesos cognitivos.
Bandura formula el principio de determinismo recproco, es decir, la existencia de influencia recproca
entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo. Esta influencia
se realiza de forma sincrnica entre todos los elementos.
Otra contribucin de Bandura fue el trmino auto-eficacia (proceso central del cambio teraputico) y
su relacin con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las expectativas de eficacia (juicios de
cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida para producir un resultado). Es
diferente al concepto expectativas de resultado, que es la conviccin del sujeto acerca de que una
conducta determinada conducir a ciertos resultados. La percepcin de autoeficacia determina el
esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez, est basada en cuatro fuentes: los logros de ejecucin,
la experiencia vicaria, la persuasin verbal, y el estado fisiolgico o actividad emocional.
La principal crtica de este constructo son de tipo tautolgico (conducta-expectativas-conducta) y la
diferenciacin entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura rebaj las pretensiones
originarias como mecanismo decisivo en el cambio.
Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la nocin de autocontrol. Las aportaciones
teraputicas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje vicario (tcnicas de modelado)
y tcnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo, entrenamiento en habilidades sociales y terapia de
grupo conductual).
El surgimiento de las terapias cognitivas
La imaginacin de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la introduccin de los
aspectos cognitivos en la primera generacin. Posteriormente, el conductismo mediacional (E-O-R)
introdujo variables internas moduladoras de la respuesta al estmulo. Estos planteamientos consideran
los aspectos cognitivos como conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar
mayor relevancia a los elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de
este cambio:
1.
Insatisfaccin con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos
bsicos y nicos de consideracin clnica. Los mecanismos que se haban supuestos como
responsables de a eficacia de algunas tcnicas son puestos en entredicho. Enfoque de la primera
generacin considerado reduccionista.
2.
La insatisfaccin con los resultados de las tcnicas ms conductuales de la primera generacin
(control de contingencia, exposicin y DS) al aplicarse a problemas de afecto negativo (depresin).

3.
Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que seala que un estmulo puede
provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covaran entre ellas.
4.
Psicologa cognitiva como una metodologa cientfica rigurosa. Modelo del procesamiento de la
informacin.
El rasgo comn a todos los modelos cognitivos es la consideracin de la cognicin como elemento
determinante de la conducta. Los psiclogos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho ms
complejo que la formacin de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva
informacin en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).
Las terapias cognitivas son diversas, tienen orgenes dispares y carecen de un marco terico
unificador que les otorgue cohesin como modelo terico general. Una de las clasificaciones ms
conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):
1.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva: estn centradas en la identificacin y cambio de las
cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas).
Ensean al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el
procesamiento de la informacin. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia Cognitiva
de Beck, la Reestructuracin Racional Sistemtica de Goldfried y el Entrenamiento en Autoinstrucciones de Meichenbaum. Beck (terapia cognitiva para la depresin) y Ellis son los terapeutas
ms emblemticos de la orientacin cognitiva.
2.
Tcnicas para el manejo de situaciones: persiguen ensear habilidades para que un individuo
pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemticas como las caracterizadas por el
estrs o el dolor. Como ejemplo: Entrenamiento en inoculacin de estrs de Meichenbaum y tcnicas
de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportacin de Meichenbaum est basada en el uso del lenguaje
como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.
3.
Tcnicas de solucin de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los
problemas, facilitndole un mtodo sistemtico para resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la
Terapia de Solucin de problemas sociales de DZurrilla, la Terapia de Solucin de Problemas
Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.
Consideraciones sobre la segunda generacin de terapeutas de conducta
A principios de los aos 80 se podan identificar cuatro enfoques de intervencin surgidos en la
generacin anterior y esta: anlisis conductual aplicado, el conductismo mediacional, la teora del
aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta poca aument el inters en la eficacia y
efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansin a nuevas reas como la
Medicina conductual, el rea laboral o la comunitaria.
Tercera generacin: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual
Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en la
polarizacin de los enfoques tericos de la TCC, con los nuevos desarrollos del anlisis conductual
aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos,
influidos por las teoras del aprendizaje constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de premisas
epistemolgicas diferentes, se identifican por la influencia de un nuevo seitgeist postmodernista,
responsable del contexto filosfico del constructivismo. Los fundamentos terico-conceptuales de
algunas tcnicas (relajacin, paradjicas, hipnosis) no estn claros. El modo de intervenir ms
frecuente se fundamenta en dictmenes de eficacia y efectividad (Lazarus).
Estado actual de las Terapias Cognitivas
Es necesario acercarse a las bases epistemolgicas que han guiado el quehacer terapeutico.
Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metforas bsicas que
tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:
1.
Metfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas (covariantes,
Homme) y como auto-enunciados encubiertos. A travs de ella se explica las tcnicas del
condicionamiento encubierto de Cautela o la tcnica de parada de pensamiento de Mahoney.

2.
Metfora del procesamiento de la informacin: propia de la segunda generacin, considera la
mente como una computadora y es la base de las terapias de reestructuracin cognitiva (Beck y Ellis).
Desde un punto de vista epistemolgico estas terapias parten de la existencia de una realidad
independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un anlisis lgico y racional
de los datos (distorsiones de la realidad como problema).
3.
Metfora de la narracin constructiva: Articula las terapias cognitivas constructivistas y es
propia de la tercera generacin. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de
conocimiento (realidad como significados particulares del individuo). El papel del terapeuta ser el de
guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cmo crea su realidad y de las consecuencias de esa
construccin. La historia que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso adaptativo
(no son los sntomas de la depresin, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento, sino lo
que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).
Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck, Ellis,
Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepcin activa de la mente. El
enfoque racionalista recogera los modelos de reestructuracin cognitiva y los cognitivos
conductuales.
El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teoras evolucionistas y motrices de la
mente (organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney, impulso del
constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visin ms activa de la
cognicin frente a una ms representacional y reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos
nucleares tcitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones interdependientes del
ciclo vital.
Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o Psicoterapia
Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de Neimeyer (constructos personales
de Nelly) y la Psicoterapia Constructiva de Mahoney.
Las terapias cognitivas son las ms ampliamente utilizadas. Algunas de las crticas a las terapias
cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definicin en imprecisin en los trminos utilizados desde
el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos), 2) la deficiente sustentacin en los
conocimientos provenientes de la psicologa cognitiva. Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o
al mismo tiempo, que los principales logros de la psicologa cognitiva. 3) La falta de datos sobre la
existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos despus de las
terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodolgicas derivadas de la evaluacin de las cogniciones y
de los cambios producidos mediante procedimientos cognitivos.
El enfoque contextual
Los nuevos desarrollos del anlisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones, tales
como anlisis de conducta clnica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el que se enfatiza
el peso del contexto en la determinacin y explicacin de la conducta (terapias de tercera
generacin).
El enfoque contextual toma su nombre de su sustentacin en el paradigma del contextualismo
funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical. El enfoque contextual ha vuelto los ojos a la
investigacin sobre aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de sta. Estos
planteamientos han llevado a cuestionar la analoga entre el aprendizaje animal y humano por
considerarse reduccionista (conductas simples), centrndose en el estudio del aprendizaje humano
(aprendizaje discriminativo, valor informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado
mediante informacin y aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro del rea del
lenguaje estn teoras como la Teora de los Marcos Relacionales que sirven de base a la Terapia de
Aceptacin y Compromiso.
Las tres terapias ms importantes dentro de este enfoque son:
1.
La Psicoterapia Funcional Analtica: resalta la capacidad teraputica de la interaccin psiclogopaciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la terapia.
Destacan el que el psiclogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el

medio ambiente del paciente, y no de una forma teraputicamente correcta. Especialmente til en
problemas recurrentes y en problemas de difcil definicin, como los de personalidad.
2.
La terapia de Aceptacin u compromiso (ACT): intento de eliminar el control que los
pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo de dar ms importancia a
las contingencias externas de la conducta. Dirigida a trastornos por evitacin experiencial.
3.
La terapia de Conducta Dialctica: basada en las dos anteriores, est dirigida a facilitar
(moldear) formas adecuadas de expresin emocional en personas con dficit en este mbito
(personalidad lmite).
En contraposicin con las reas clsicas de intervencin, gran parte del campo de trabajo de las
terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difcil
delimitacin, como son los trastornos de personalidad (la interaccin interpersonal durante la terapia
pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos ms utilizados durante el proceso de la
Terapia de Aceptacin y Compromiso son las metforas (procedencia cognitiva).
El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentacin en la investigacin bsica sobre
aprendizaje, tratando de retomar la teorizacin abandonada durante los aos precedentes. Las
terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicologa bsica
como conducta legtima con un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clsico se
realiza desde una perspectiva racional). Algunas crticas a la orientacin contextual son:
1.
Carencia de sistematizacin: En conjunto las terapias contextuales no presentan
procedimientos muy sistematizados, sin fases especficas. La puesta en prctica depende de variables
del terapeuta y del paciente. Desde su seno apelan a las limitaciones de las estrategias de
investigacin tradicionales de comparacin de grupos y las medidas cuantitativas, decantndose por
el estudio de caso nico.
2.
La relacin entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relacin post hoc,
es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generacin de la TC donde primero eran
descubiertos los principios de aprendizaje y despus se aplicaban a la clnica.
3.
Problemas metodolgicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el enfoque
cognitivo-conductual, el tamao del efecto para ACT y para la terapia de conducta dialctica). Segn
Ost, ninguna de las terapias de tercera generacin cumple los criterios para convertirse en un
tratamiento con apoyo emprico.
4.
Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los
principios responsables del cambio sugeridos.
Consideraciones sobre la tercera generacin de terapeutas de conducta
Las terapias contextuales tienen una concepcin del conocimiento y de la percepcin del individuo
que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas
constructivistas y contextuales estn mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente
difciles.
Definicin de Terapia Cognitivo Conductual y caractersticas actuales
La prctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada bsicamente en nociones del
condicionamiento de los aos 50 y 60. Las relaciones entre la psicologa cognitiva experimental y la
terapia cognitiva son bastante tenues.
A continuacin se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC:
1.
la TCC es una actividad teraputica de carcter psicolgico basada, principalmente en sus
inicios, en la psicologa del aprendizaje.
2.
Las tcnicas usadas cuentan en una buena parte con base cientfica, pero tambin surgen de la
experiencia clnica.
3.

El objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes.

4.

La conducta se conceptualiza como bsicamente aprendida.

5.

El objetivo de la intervencin es el cambio conductual, cognitivo y emocional.

6.
La TCC pone el nfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta
los factores histricos.
7.
Es fundamental el enfoque emprico en la evaluacin, y explicacin de la conducta, en el
diseo de la intervencin y en la valoracin de sus resultados.
8.
Hay una estrecha relacin entre evaluacin y tratamiento (interdependientes) que se extiende
a lo largo de toda la intervencin.
9.

Especial inters en la evaluacin de la eficacia.

10.

El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al interesado).

11.
La relacin teraputica tiene un valor explcitamente reconocido, sobre todo en las terapias
contextuales.

El proceso en Terapia de Conducta: la evaluacin conductual

Introduccin
El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfuncin clnica no se asienta sobre un nico modelo de
conducta normal y anormal. La evaluacin conductual proporciona un entramado terico-practico para
la formulacin clnica de los casos mediante el proceso de anlisis funcional.
Fundamentos tericos: historia y desarrollo de la evaluacin conductual
El tratamiento basado en principios conductuales (pequeo Albert) tiene una historia ms dilatada que
el uso de estrategias de evaluacin conductual bien definidas (primer uso formal en el mbito
organizacional, aos 60). La evaluacin tradicional en el contexto clnico se ocup de aspectos
abstractos y fenmenos no observables (paradigma psicodinmico).
Tal y como se concibi en sus inicios, la evaluacin conductual incida en la conducta manifiesta, y
aunque reconoca la existencia de variables encubiertas, no se consideraban relevantes para el
comportamiento y no se evaluaban. Result en un enfoque ideogrfico de la primera etapa de la
terapia cognitivo-conductual.
En la dcada de los 70 la evaluacin conductual tuvo una orientacin ms amplia, pasando de los
casos individuales a la evaluacin en contextos ms amplios. El nfasis en un proceder multimodal
forz la incorporacin la incorporacin de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes.
Tambin aparecieron las primeras publicaciones de gran relevancia.
En los 90 se incorpor los enfoques contextuales del conductismo radical. Tambin se redujeron las
publicaciones de evaluacin conductual.
La evaluacin conductual (EC) ha cambiado as desde la sustentacin en las teoras del aprendizaje y
la marcada oposicin a los sistemas de evaluacin y clasificacin imperantes en los aos 50, hasta la
incorporacin progresiva de eventos internos y variables personales u organsmicas.
La psiquiatra empez tambin muy pronto a desarrollar estrategias de evaluacin similares a la
evaluacin conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue introducido en muchos
contextos de atencin psiquitrica para mejorar el diagnostico.
Como ejemplo de cambios producidos en la evaluacin conductual, actualmente se acepta el juicio
clnico en el contexto de la entrevista conductual, la consideracin de las clasificaciones diagnsticas
como instrumentos tiles, o el reconocimientos de que la confianza excesiva en la observacin
conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (descenso de su uso).

Definicin de evaluacin conductual

La consideracin ms importante de la evaluacin conductual es como una epistemologa de la

ciencia conductual. La evaluacin conductual no es un conjunto de instrumentos, sino un paradigma
de evaluacin psicolgica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de
evaluacin, as como en la integracin de datos, elaboracin de juicios clnicos y decisiones).
Se puede definir la evaluacin conductual como un enfoque cientfico de evaluacin psicolgica que
enfatiza el uso de medidas mnimamente inferenciales o interpretativas, la utilizacin de medidas
sujetas a un proceso previo de validacin, la identificacin de relaciones funcionales, y el
establecimientote conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones. Los tres
principales elementos de inters en la evaluacin conductual son: a) la medida del cambio, b) la
identificacin y medida de las relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en
individuos y grupos concretos.
A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observacin conductual se ha relegado a favor
de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluacin psicofisiolgica, etc.. El foco de la
evaluacin conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas
(pensamientos, creencias, expectativas, emociones,), siendo el uso del auto-informe la principal
estrategia de evaluacin. Pero con el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas
responsables del comportamiento, sino que se usa como muestras de conductas e informes de
ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se hacen hiptesis sobre constructos
subyacentes).
Estrategias de evaluacin conductual
La evaluacin conductual usa mltiples fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin
(entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc).
Entrevistas conductuales
La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificacin de las conductas objetivo, a la
seleccin de los mtodos de evaluacin ms adecuados. Debe cubrir los siguientes objetivos: 1)
Explicacin al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3)
identificar los parmetros de la conducta problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5)
identificar consecuencias de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7)
establecer la medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado
ha entendido todo y est de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una
conceptualizacin inicial del problema, estrategias de intervencin (con su eficacia) y estimacin de la
duracin de la intervencin.
Observacin conductual
Generalmente la entrevista conductual se complementa con algn tipo de observacin (se decide en
la entrevista). La observacin puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por
el propio paciente (auto-observacin). La observacin en entorno natural es ms aconsejable con
conductas de alta frecuencia (nio hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan
adecuada (agresiones, encender fuego,..).
En este ltimo caso es aconsejable los contextos
controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecolgica. Tambin se puede reducir la validez
ecolgica en entornos naturales si se introducen personas extraas. Las estrategias de observacin
ms frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos y los
registros de evaluacin auto o hetero-informados.
Evaluacin cognitiva conductual
En las reas de evaluacin cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones
cognitiva, actitudes, supuestos bsicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc Los
procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluacin de contenidos cognitivos son los
auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.
Evaluacin psicofisiolgica
La evaluacin del componente psicofisiolgico tiene un papel central en los siguientes mbitos: 1) el
proceso de evaluacin y tratamiento de los trastornos psicofisolgicos, 2) en la evaluacin y
tratamiento de psicopatologas frecuentes que cursan con sntomas somticos (estrs post-

traumtico, angustia, ansiedad), y 3) en la identificacin de sujetos vulnerables a determinados

trastornos, o en individuos simuladores.
No est muy implantada, y se suele hacer con
pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender sustituir la evaluacin psicofisiolgica por la
evaluacin subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenmeno de
fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuacin de los datos subjetivos.
Aplicabilidad diferencial de los mtodos de la evaluacin conductual
Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas requieren
diferentes mtodos de evaluacin. La aplicabilidad y utilidad de los distintos mtodos de evaluacin
individual est afectada por as siguientes variables:
Nivel de desarrollo intelectual del cliente
Grado de afectacin del funcionamiento cognitivo
Reactividad al mtodo de evaluacin
Posibilidad e cooperacin de las personas del entorno
Coste de los mtodos de evaluacin
Restricciones y contingencias del propio evaluador

El anlisis funcional en la evaluacin conductual

El anlisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulacin de casos clnicos que puede
definirse como una sntesis de los problemas del paciente y de las variables que correlacionan con el
problema. El proceso del anlisis funcional tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la
evolucin conductual. El trmino funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta
tiene sobre el medio, o puede referirse a la relacin de contingencia que se establece entre dos
variables.
El anlisis funcional consiste en llevar a cabo un anlisis individualizado de las conductas especficas
del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se
pueden controlar para el cambio. La evaluacin funcional se refiere al proceso de recogida de
informacin para la formulacin de hiptesis, y el trmino anlisis funcional al proceso de
contrastacin de hiptesis. La evaluacin funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva:
identificacin de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulacin de hiptesis, y c)
fase de verificacin: se ponen a prueba las hiptesis. La ltima se considera como anlisis funcional
(manipulacin sistemtica de factores causales).
Distinguir entre evaluacin funcional y anlisis funcional no aade claridad al proceso (se puede
prescindir de la distincin). Lo ms genuino del proceso es la conceptualizacin de los datos
descriptivos en trminos funcionales.
La fase de formulacin de hiptesis y de verificacin compondran el anlisis funcional, mientras que
la etapa de descripcin o identificacin de datos sera una fase inicial del proceso, que es la
evaluacin conductual.
Las hiptesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en informacin recogida
previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y manipulables, y c) que el
paciente est de acuerdo en que el modelo es verosmil. La verificacin del modelo se puede realizar
previamente a la intervencin o a lo largo de la intervencin. El xito del tratamiento es un ndice del
grado de adecuacin de las hiptesis.
Procedimiento del anlisis factorial
El anlisis funcional puede clasificarse en funcin del tipo de estrategia de obtencin de datos:
Anlisis funciona indirecto: mtodo que no se basa en la observacin directa de la conducta por el
evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas,

Anlisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observacin y manipulacin directa de

la conducta por parte del evaluador en el medio natural.
La elaboracin de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a) Definicin de
la conducta objetivo (Qu pasa?), b) identificacin de antecedentes de la conducta objetivo (Qu
pasa antes?), c) identificacin de variables organsmicas o moduladoras (Caractersticas del sujeto?),
d) identificacin de las consecuencias y funcin de la conducta objetivo (Qu pasa despus?Qu se
obtiene?).
La definicin precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y
validez de la informacin obtenida.
Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:
Los marcadores causales. Son variables con una alta correlacin con la relacin funcional, pero no son
variables causales. Facilitan la formulacin de hiptesis.
Manipulacin en contextos anlogos controlados. Seguir un diseo ABAB en un entorno controlado
permite descartar la intervencin de otras fuentes de varianza no relevantes.
El anlisis de series temporales. El anlisis multivariado de series temporales permite le examen de la
secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales.
Obtencin de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen una
naturaleza condicional y limitada al contexto.
La informacin o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas
hiptesis acerca de la causa de sus problemas.
Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigacin nomottica clnica ha proporcionado
modelos de conducta que pueden servir de gua para el establecimiento de hiptesis funcionales.
En el contexto clnico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse
principalmente a partir de la informacin aportada por el propio paciente.
La idea esencial del anlisis funcional es que la conducta tiene un propsito (Skinner) y el propsito
final del anlisis funcional es comprender la funcin de la conducta problema. En general, la conducta
problema n es maladaptada o desadaptada (sera desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja
al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son:
La atencin social. La atencin de los dems es uno de los reforzadores ms potentes que existen
para el ser humano. No es lgico suponer que esto est en la base de todos los problemas.
Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados
(el nio que llora para conseguir cosas).
Escapa o evitacin. La emisin de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones de
malestar externas e internas es uno de los hechos ms frecuentes en el contexto clnico.
Estimulacin sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y ste
busca una estimulacin sensorial para compensar el dficit externo.
La evaluacin de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento
esencial del anlisis funcional. Las variables organsmicas se refieren a todo tipo de diferencias
individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas,
es decir, son variables covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseo del tratamiento.
Los principios del contextualismo funcional (tercera generacin, incluido en el anlisis funcional en los
ltimo aos) tratan de identificar de qu forma las respuestas cognitivas, emocional o motoras
ocurren en relacin con el entorno interno y externo y obtienen significado a partir del contexto
histrico y circunstancias internas y externas.
La contrastacin emprica de las hiptesis generadas por el anlisis funcional se realizar con la
puesta en marcha del programa de la intervencin.

Limitaciones del anlisis funcional

La aplicacin del anlisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la prctica. Se han
hecho pocas aproximaciones sistemticas respecto a la recogida de informacin (Qu evaluar?). Los
mtodos usados en el anlisis funcional son similares a los usados en la evaluacin psicolgica sujetos
a problemas de fiabilidad, validez y precisin. Lo mtodos genuinos del anlisis funcional (observacin
directa, auto-observacin, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicomtricos.
El DSM o el ICD son una solucin ya que proporcionan una gua valiosa para comenzar el anlisis
funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el
mismo diagnostico sin compartir caractersticas).
El anlisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema,
pero para crear nuevas conductas el anlisis funcional es menos riguroso.
El anlisis funcional sigue en plena vigencia en el mbito clnico y desarrollndose.
Procedimiento y proceso de la evaluacin conductual
La evaluacin conductual es el proceso que articula la intervencin teraputica que se lleva a cabo en
terapia cognitivo-conductual. Evaluacin y tratamiento son procesos interdependientes. Las tareas del
proceso inductivo-hipottico-deductivo de la evaluacin conductual son las siguientes:
Definicin y delimitacin del problema: la tarea del terapeuta es formular en trminos precisos los
problemas del paciente y establecer cuales sern objeto de intervencin (Cules son las quejas del
paciente?). Dos metas; recoger datos (entrevista conductual) para el anlisis del problema, y
establecer relacin teraputica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar en el
proceso.
Formulacin funcional del caso elaborando hiptesis contrastables y deduccin de predicciones
verificables a partir de dichas hiptesis (propio de la TCC): identificacin de estmulos antecedentes y
consecuentes que controlan cada respuesta (variables sobre las que actuar la intervencin). La
informacin recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca de los problemas del
paciente. Para fijar los objetivos de la intervencin resultan ms relevantes las hiptesis relativas al
mantenimiento de los problemas, que las hiptesis acerca del origen del trastorno (no contrastables).
Seleccin de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas teraputicas: Dos
tipos de objetivos teraputicos, 1) Objetivos finales o metas ltimas son aquellas que una vez
conseguidas darn por finalizada la intervencin, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecucin
permite el acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de cmo se vena
haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptacin del malestar que est afectando al individuo es un
elemento fundamental que gua toda intervencin. Esta aceptacin diluye estrategias de evitacin
experiencial y permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En general, y de cara a la
modificacin conductual, es aconsejable comenzar por algn problema que permita obtener
resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas.
Propuesta de intervencin basada en el paso anterior: el anlisis funcional parece ser la estrategia
ms til, ya que la simple descripcin topogrfica del problema puede ser de poca ayuda. El anlisis
funcional seala cuales son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para
conseguir las metas de la intervencin. Otra estrategia de decisin es la conducta clave, que consiste
en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual (conducta clave) y propiciar su
modificacin esperando que se vayan modificando las dems conductas de la cadena. El anlisis
funciona se debe realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos similares.
Aplicacin del tratamiento: La evaluacin de los avances teraputicos es conveniente hacerla sesin a
sesin de forma paralela al tratamiento. El individuo debe saber que es esperable que su ritmo de
mejora no sea regular y que encuentre escollos en su recuperacin (oportunidad de aprendizaje y no
de fracaso).
Evaluacin del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para determinar el xito de una
intervencin vara si se adopta un criterio clnico (significacin clnica) basado en el funcionamiento
adecuado del paciente, o experimental (significacin estadstica) medido a travs de criterios
estadsticos. Es aconsejable su utilizacin conjunta. La generalizacin y mantenimiento de las

ganancias teraputicas ha sido y es un tema de especial inters para la TCC y puede considerarse uno
de los factores responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar
evaluaciones peridicas en los 12 meses siguientes a la finalizacin del tratamiento.
Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluacin conductual
La validez de un instrumento puede variar a travs de poblaciones, entornos y objetivos de la
evaluacin y no es un atributo que sea susceptible de fcil generalizacin. La mayora de los
instrumentos de evaluacin conductual no ha seguido un proceso riguroso de validacin, aun as, la
validez del tratamiento de la evaluacin llevada a cabo si resulta atractiva para clnicos. Incluso
tcnicas emblemticas como la observacin conductual en el mbito natural tienen todava problemas
de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, sesgos confirmatorio, etc.. El uso de
sistemas multimtodo de evaluacin debe contar con datos sobre la validez incremental que supone
utilizar una serie de pruebas.
Con respecto a los criterios psicomtricos, hay dos posturas opuestas:

los ms ortodoxos defienden que la integracin de criterios psicomtricos en la evaluacin

conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de referencia, y
rechazan las interpretaciones nomotticas o normativas, as como los criterios psicomtricos de
fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que respecta a:
o

la estabilidad y consistencia del comportamiento,

el nivel de anlisis grupal, y

o
el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo psicomtrico, y
funcional ambiente-sujeto para el conductual).

Por otro lado estn los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las
aportaciones psicomtricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios psicomtricos
tienen un importante papel en la evaluacin conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad
y utilidad de los principios psicomtricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal depender
del caso y podr decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluacin). Haynes seala que las
inferencias sobre la validez de una medida debern basarse en el resultado de las evaluaciones
psicomtricas consistentes con las caractersticas del objetivo de evaluacin y el fenmeno medido.
Direcciones futuras: evaluacin basada en la evidencia
La evaluacin basada en la evidencia comienza a ser un foco de inters para los investigadores. La
evaluacin basada en la evidencia incluye conceptos como la utilidad diagnostica (grado en que los
datos de una evaluacin ayudan a formular un diagnostico) y la utilidad de tratamiento (grado en que
una evaluacin contribuye a conseguir un resultado teraputico exitoso). La investigacin de ambos
conceptos es muy limitada. La APA concluy lo siguiente en relacin a la evaluacin: a) la validez
psicolgica de los test es fuerte y convincente, b) la validez psicolgica de los test es comparable a la
validez de las pruebas mdicas, c) diferentes mtodos de evaluacin proporcionan informacin nica,
y d) los clnicos que confan nicamente en la entrevista probablemente obtendrn una comprensin
limitada y/o inadecuada. La evaluacin basada en la evidencia debe considerar la validez cientfica de
todo el proceso de evaluacin y no slo de una medida en particular.
Consideraciones finales
La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluacin psicolgica hoy da. La utilizacin de
la evaluacin conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los propios terapeutas
cognitivo-conductuales (15-25% usan observacin en vivo, 12% hacen anlisis funcional, y 20%
observacin directa). Parece que la EC queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios. El coste
de la aplicacin de la EC puede ser una razn, pero tambin la depuracin de su utilidad clnica. An
cuando los profesionales no la usan, reconocen su utilidad clnica. El anlisis funcional si parece
contar con datos que avalan la utilidad clnica.
La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a
los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los mtodos de la EC son
validos y fiables no es suficiente para los clnicos.

Tcnicas operantes
Introduccin
El condicionamiento operantees uno de los pilares bsicos de la Terapia de Conductadesde la primera
generacin de la Terapia de Conducta. Estas tcnicas son altamente eficaces.
Fundamentos tericos
Las conductas son cepnceptualizadas como operantes en la medida en que operan (influyen) sobre el
ambiente, y se fortalecen o debilitan en funcin de las consecuencias que les siguen. Se consideran
antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una conducta particular. Las consecuencias son
el impacto que tiene la conducta sobre las relaciones sociales. Contingencia es el trmino que se
utiliza para describir las relaciones probabilsticas entre la conducta, sus antecedentes y sus
consecuencias. Se dice que se est produciendo un control de estmulos cuando las consecuencias
que siguen a la conducta slo se dan en presencia de unos estmulos antecedentes y no de otros.
Principios bsicos del condicionamiento operante:

Reforzamiento: Presentacin de un estmulo positivo o retirada de un estmulo negativo,

despus de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su frecuencia o probabilidad.

Castigo: Presentacin de un estmulo negativo o retirada de uno positivo despus de haber sido
emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad.

Extincin: Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual

disminuye su frecuencia o probabilidad.

Control de estmulos: Reforzamiento de una conducta en presencia de un estmulo pero no en

presencia de otros. En el primer caso se incrementa la respuesta, en el segundo decrece.
Tcnicas operantes para el incremento y mantenimiento de conductas
Es necesario diferencias entre refuerzo, reforzamiento y reforzador:
El refuerzo es el proceso de aprendizaje (aumento de probabilidad de conductas). Se considera un
proceso nico porque en todos los casos aumenta la probabilidad de la conducta.
El reforzamiento es el procedimiento mediante el cual las consecuencias producen el aprendizaje
(positivo o negativo)
El reforzador es el estmulo concreto (para el ref. positivo o el negativo)

Reforzamiento positivo
Los reforzadores positivos no son sinnimo de recompensa o premio. La diferencia es que en el
reforzamiento la conducta que lo precede se incrementa, mientas que en el premio no se hace ms
probable que se repita nuevamente la conducta. Slo se puede hablar de reforzador si se incrementa
la conducta (slo se puede comprobar de modo emprico). En ocasiones, un estmulo agradable puede
ser un reforzador o un castigo en funcin de la persona que lo suministre.
Tipos de reforzadores positivos
Se agrupan en distintas categoras en funcin de su origen, naturaleza, tangibles e intangibles,
contexto de aplicacin, valencia apetitiva o aversiva, etc..
Reforzadores primarios o incondicionados. Su valor reforzante suele estar asociado a necesidades
bsicas del ser humano (comida, bebida). El valor reforzante vara segn las necesidades del
individuo.

Reforzadores secundarios o condicionados. No estn asociados a necesidades bsicas primarias y

sufren un proceso de condicionamiento (inicialmente neutros). A los reforzadores condicionados que
estn asociados con varios reforzadores se les denomina reforzadores condicionados generalizados
(dinero y elogio como ejemplo, estn asociados a comida, sonrisa, etc..).
Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como
secundarios (comida, juguetes, ropa,).
Reforzadores sociales. Son las muestras de atencin, valoracin, aprobacin, reconocimiento, etc
que recibe una persona por parte de otras como consecuencias de la realizacin de una conducta (de
los ms poderosos). Cuatro ventajas de la aplicacin del refuerzo social: 1) son fciles de administrar,
2) no tienen coste econmico, 3) administracin inmediata, 4) son refuerzos naturales.
Actividades reforzantes. Cualquiera de las actividades placenteras que realiza una persona puede
utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia de una conducta (ir al cine). Se da el caso
en el que actividades no especialmente gratificantes, pero que se llevan a cabo habitualmente o con
frecuencia, pueden utilizarse como reforzadores de conductas que tienen una probabilidad menor y se
desea incrementar (Principio de Premack).
Reforzamiento negativo
El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una
conducta al retirar un estmulo aversivo despus de que se ha realizado la conducta. El reforzador
negativo se define tambin por su capacidad de incrementar la conducta a la que es contingente.
Programas de reforzamiento
Dos tipos:
Reforzamiento continuo implica presentar un reforzador siempre que se realice la conducta objetivo.
til para respuestas dbiles o para instaurar una nueva conducta.
Reforzamiento intermitente supone administrar el reforzador de manera contingente a la conducta,
pero no en todas las ocasiones. Dos tipos; programas de razn, y programas de intervalo.
Programas de razn. En los programas de razn fija el reforzador se obtiene de forma contingente a la
realizacin de la conducta el nmero de veces previamente estipulado (RF3, RF5, RF30,). En los
programas de razn variable el nmero cambia de un reforzador a otro (RV5 promedio de 5 veces).
Programas de intervalo. Reforzamiento cada ciertos intervalos temporales (fijos y variables).
Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre si. Los programas de
reforzamiento de tasas altas se utilizan cuando se desea obtener un nmero alto de respuestas en un
intervalo corto de tiempo. Los programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el
objetivo es que se emita un nmero pequeo de respuestas en un intervalo largo de tiempo. Combinar
distintos programas de reforzamiento es adecuado cuando incrementar determinadas conductas
puede implicar reducir otras.
Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible utilizar reforzamiento
continuo. Una vez ha llegado a los niveles deseados y se quieren mantener, son ms apropiados los
reforzamientos intermitentes. En la fase de retirada de reforzadores, los programas de reforzamiento
intermitente son ms resistentes a la extincin que los continuos.
Tcnicas operantes para la adquisicin de conductas
Para instaurar nuevas conductas se utilizan tres tcnicas: moldeamiento, encadenamiento e
instigacin/atenuacin. En todas se parte de algn componente de la conducta final, y que se
encuentra en el repertorio habitual de la persona.
Moldeamiento
El moldeamiento se refiere al reforzamiento de los pequeos pasos o aproximaciones que conducen
hacia una conducta meta. Gradualmente se va alcanzando la conducta meta. Se dejan de reforzar las
conductas que no se parecen a la meta.

El moldeamieno se puede llevar a cabo reforzando diferentes aspectos de la conducta final: a)

Topografa como puede ser la configuracin espacial, forma, etc.. (coger una cuchara), b) Cantidad
(frecuencia y duracin de la conducta), c)Latencia entre estmulos y respuesta, d) Intensidad, fuerza
fsica para llevar a cabo una conducta.
Para que la tcnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) definir de forma objetiva la
conducta meta, 2) evaluar el nivel de ejecucin real, 3) seleccionar conducta inicial como punto de
partida, 4) seleccionar los reforzadores, 5) reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas.
Encadenamiento
La mayora de las conductas estn compuestas por una secuencia de varias respuestas que siguen un
orden y forman una cadena. Tres tipos de encadenamiento:
Presentacin de la cadena total. Se entrena a la persona en cada uno de los pasos que ha de realizar
desde el primero hasta el ltimo. En cada ensayo se entrena todos los pasos de la secuencia.
Encadenamiento hacia delante. Se ensea el paso inicial de la cadena; cuando se realiza
correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3, cada nuevo paso se realizan todos los
anteriores.
Encadenamiento hacia atrs. El entrenamiento se realiza comenzando por la conducta meta y se van
aadiendo las conductas que la preceden.
El proceso de encadenamiento cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se
mantiene porque acta como estmulo discriminativo (ED) del siguiente eslabn al que preceden. Un
ED no slo seala el reforzamiento, sino que se transforma tambin en reforzamiento. Las conductas
intermedias adquieren valor de reforzamiento condicionado.
Diferencias entre moldeamiento y encadenamiento

Moldeamiento

Encadenamiento

Conducta final

Nueva conducta en alguna dimensin Nueva secuencia de respuesta con

fsica
(duracin,
frecuencia,)un estmulos claro que seala el final
Las
conductas
intermedias
quede
cada
respuesta
permitieron la conducta final no sonLa conducta final consiste en todos
consideradas
los
pasos
del
encadenamiento
(varios eslabones necesarios)
Procedimientos
No se requiere de un ambiente El enlace de la cadena de conductas
generales
deestructurado para emitir una gama de suele
requerir
un
ambiente
entrenamiento
comportamientos.
estructurado
o
semiestructurado
Se lleva a cabo hacia delante desde elSe puede llevar a cabo hacia delante
punto de vista del orden natural de lao hacia atrs
conducta.
Otras
consideraciones Puede implicas algunos instigadores Con
frecuencia
se
utilizan
de procedimiento
verbales y/o fsicos en los pasos instigadores verbales, fsicos y quiz
sucesivos,
pero
son
mnimosmoldeamiento.
Implica la aplicacin sucesiva del Implica menos ensayos de extincin
reforzamiento y la extincin.
que el moldeamiento.

En el entrenamiento en encadenamiento se puede incluir como parte del mismo el moldeamiento. El

aprendizaje de conductas que forman parte de una secuencia de conductas se puede adquirir
mediante moldeamiento, mientras que el enlace de todas las conductas que forma la secuencia se
realizara por encadenamiento.

Instigacin/Atenuacin
La instigacin como gua se utiliza cuando es difcil adquirir conductas por aproximaciones sucesivas o
encadenamiento. Se emplean seales, instrucciones, gestos o direcciones para iniciar la respuesta. Al
procedimiento sistemtico de introduccin de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su
retirada gradual una vez consolidada se conoce como tcnica de desvanecimiento o atenuacin.

Tcnicas operantes para la reduccin o eliminacin de conductas

Tres tcnicas para eliminar conductas: el RDO, la extincin y el castigo.
Reforzamiento diferencias de otras conductas (RDO)
Un procedimiento habitual para eliminar conductas o reducirlas es evitar su reforzamiento y a cambio
reforzar conductas alternativas. Existen varios tipos:

Reforzamiento diferencias de conductas incompatible (RDI). Consiste en reforzar una conducta

que es incompatible con la conducta a eliminar. Al incrementar la frecuencia de emisin de la
conducta incompatible, se reduce la de la conducta problema.

Reforzamiento diferencial de conductas alternativas (RDA). Si no se puede encontrar conductas

incompatibles, se pueden buscar el reforzamiento diferencial de conductas alternativas que compitan.

Reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Hace referencia al

reforzamiento de conductas alternativas a la conducta problema que permitan alcanzar las mismas
metas pero de forma ms adecuada o adaptativa (pedir la comida bien, en lugar de chillando).

Reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia de la conducta

problema es muy alta, o hay pocas alternativas en el repertorio conductual, es mejor el reforzamiento
diferencial de tasas bajas. Una reduccin de la frecuencia de la conducta problema sera reforzada.
El RDO ha demostrado su eficacia. La desventaja es la lentitud en la reduccin de la conducta
problema debida a: 1) dificultad en encontrar conductas meta alternativas, 2) incrementar las
conductas alternativas puede reducir slo parcialmente la conducta a eliminar, 3) el refuerzo
diferencial reduce gradualmente la conducta a eliminar. En conductas agresivas o autolesivas el RDO
no es la tcnica de eleccin.
Extincin
Si una conducta deja de tener consecuencias, dejar de realizarse. La extincin consiste en dejar de
reforzar una conducta previamente reforzada. No suele resultar fcil identificar los reforzadores
(diferentes fuentes). El programa de reforzamiento influye en la eficacia de la extincin (si es continuo
es ms fcil la extincin que si es intermitente). Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se
suministra el refuerzo intermitente, mayor ser tambin la resistencia de la conducta reforzada a la
extincin. Cuanto mayor sea la cantidad de reforzador y el tiempo durante el cual se ha suministrado,
mayor ser la resistencia a la extincin.
El proceso de extincin es gradual en relacin a la reduccin de la conducta (no es adecuados para
conductas agresivas o autolesivas). El estallido de la extincin hace referencia al incremento
significativo de intensidad o frecuencia de la conducta debido a la ausencia de reforzamiento al
comienzo de la extincin. Despus de haberse reducido una conducta puede aparecer nuevamente o
incrementarse (recuperacin espontnea), pero si se mantiene sin reforzamiento la conducta vuelve a
decrecer.
Algunas razones por las que se considera ms eficaz el uso conjunto de la extincin con el
reforzamiento positivo son:
La identificacin estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede llevarse a
cabo de forma menos estricta ya que el incremento de la conducta alternativa por efecto de
reforzamiento facilita la extincin de la conducta problema.

Los efectos negativos que pueden acompaar a la extincin tienen menor probabilidad de ocurrencia
si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en extincin.
La extincin reduce la emisin e la conducta problema pero no permite reemplazarla puesto que no
interviene en la instauracin o incremento de conductas alternativas.
Castigo
La mera introduccin de un estmulo aversivo o la simple retirada del estmulo positivo no se
considera castigo a no ser que lleve aparejado la reduccin efectiva de la conducta. Definir castigo en
lugar de simple penalizacin (al igual que premio vs. reforzamiento) es una cuestin emprica. Es
castigo slo si se reduce la conducta.
Castigo positivo
El castigo positivo es la reduccin de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisin se
presenta un estmulo aversivo. Dos tipos de estmulos negativos: a) estmulos aversivos primarios o
incondicionales (carcter universal, como el dolor), y b) estmulos aversivos secundarios o
condicionados (gestos, insultos).
El efecto que tiene de un estmulo aversivo en la reduccin de la conducta es ms importante que el
grado de aversin que pueda atribuirse.
Castigo negativo
Dos tipos de castigo basado en la retirada de estmulos: tiempo-fuera de reforzamiento y coste de
respuestas.
Tiempo fuera de reforzamiento positivo
Consiste en negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente despus de que se realice la
conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar (se usa con nios). Para que sea efectivo tiene
que cumplir las siguientes condiciones: 1) la persona ha de ser consciente de las razones y duracin
del castigo, 2) la duracin del tiempo-fuera ha de ser breve (5 minutos en nios pequeos, >5 aos
con 1 minuto por ao aadido), 3) no debe estar presente ni introducirse ningn reforzador durante el
tiempo-fuera de reforzamiento positivo, 4) no debe terminar antes de tiempo, 5) slo debe terminar si
el nio se comporta adecuadamente, de lo contrario se estara reforzando negativamente, 5) el
tiempo fuera no debe servir al nio para escapar de una situacin desagradable o incmoda
(reforzamiento negativo). Inconveniente: aleja a la persona del medio o contexto impidiendo el
refuerzo positivo de conductas alternativas.
Coste de respuesta
El coste de respuesta se refiere a la prdida de un reforzador positivo del que dispone el individuo
(retirada de puntos del carnet). Resulta ms efectivo si se entregan reforzadores positivos al
incrementarse la conducta adecuada.
Factores que influyen en la efectividad del castigo
El castigo, cuando se combina con procedimientos de reforzamiento y de extincin, tiene efectos
inmediatos sobre la conducta que se desea eliminar y sustancialmente superiores a los efectos
producidos por el uso exclusivo de programas de reforzamiento. Pocos estudios han encontrado
efectos negativos debido a los procedimiento de castigo.
El castigo positivo es til cuando otras tcnicas fallan, o es difcil identificar los reforzadores. Es til
para conductas agresivas hacia si mismo, o hacia los otros. Algunas guas para aplicar el castigo: 1)
debe ocurrir inmediatamente despus de la conducta inadecuada, 2) debe ser administrado cada vez
que ocurra la conducta inadecuada, 3) la persona a la que se le aplica debe ser consciente de la
contingencia, 4) el reforzamiento no debe administrarse muy a continuacin del castigo, 5) el castigo
ha de ir precedido por un aviso de advertencia.
Algunos de los factores que contribuyen a la eficacia del castigo son:

No demora del castigo.

Programa de aplicacin. Aplicado de forma contina.

Regulacin temporal del castigo en la secuencia de respuesta. Ms eficiente si se castigan

conductas preliminar a la conducta final (en el caso de eslabones de conductas).

Fuente de reforzamiento. El efecto del castigo puede verse contrarrestado por el potencial
reforzamiento que pueda estar recibiendo la conducta que se desea eliminar.

Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo (tiempo-fuera, coste de respuesta, reprimenda)
utilizado favorece la reduccin de la conducta a eliminar.

Reforzamiento de respuestas alternativas. La utilizacin de reforzamiento positivo mejora la

efectividad y reduce efectos colaterales.

Efectos colaterales del castigo

A pesar de la efectividad demostrada por el castigo, no se suele utilizar por razones ticas y por los
efectos colaterales. Algunos de los efectos negativos son:

Reacciones emocionales adversas. Llanto, rabia, miedo, cuyos efectos pueden dificultas el
aprendizaje de conductas alternativas. Efectos perjudiciales incluso para el que las administra
(afectivos).

Evitacin y escape. Puede conducir a conductas de escape y evitacin de la situacin o persona

que administra el castigo.

Agresin. Reaccin con agresividad como defensa ante el castigo.

Castigo modelado (efecto ms importante). Puede aprenderse el castigo (por modelado) como
procedimiento eficaz para modificar conductas de otros.

Perpetuacin del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual por el reforzamiento

negativo que supone para la persona que lo dispensa.
Sobrecorreccin
Kazdin propone como procedimiento adicional para reducir conductas la realizacin de actividades. La
realizacin de tareas no se considera castigo ya que no se introduce un estmulo aversivo, y no se
pierde un reforzador positivo.
La sobrecorreccin es una penalizacin por llevar a cabo una conducta o accin inadecuada que tiene
dos componentes: 1) restitucin (corregir efectos negativos por una conducta inapropiada) y 2)
prctica positiva (llevar a cabo una conducta apropiada, incluso de forma exagerada). Se puede
utilizar uno o los dos componentes. La sobrecorreccin cumple una funcin educativa.
La sobrecorreccin sigue siendo efectiva si se demora su aplicacin (se suele aplicar de forma
inmediata). El incremento de la duracin de la prctica positiva no va acompaado de una mayor
reduccin de la conducta desadaptativa. El rango de aplicacin de la sobrecorreccin es menor que el
de otros procedimientos, como el castigo.
Programa de economa de fichas
Es un programa de contingencias que combina reforzamiento y castigo. Se entrega un reforzador
generalizado (ficha) tras la emisin de una conducta deseable y se retira si la conducta es
inadecuada. El valor de la ficha es poder canjearlo por otros reforzadores previamente seleccionados.
Se deben indicar: lista de conductas a modificar, indicacin explcita del numero de fichas que se
pueden ganar por cada comportamiento, reforzadores por los que se puede intercambiar las fichas
(debe existir variedad), indicacin clara de las reglas. Las fichas se pueden entregar poco a poco
(refuerzo positivo), o todas de una vez e irlas retirando con la conducta problema (coste de
respuesta). El coste de respuesta se utiliza cuando el nmero de conductas perturbadoras y la
probabilidad de emisin es alto (al inicio se entregan todas y eso transmite confianza).

El xito depende que al principio se entreguen muy frecuentemente fichas y se puedan cambiar
rpidamente por reforzadores, y a medida que se avanza se acumulen por el valor simblico. El
programa debe ir retirndose paulatinamente (por refuerzo social). Si no se siguen estas
recomendaciones es probable que la conducta se mantenga lo que dure el programa.
Las ventajas son: entrega inmediata del reforzador, permite cuantificar la entrega de reforzadores,
evita el fenmeno de saciacin (la ficha se puede intercambiar por diversos reforzadores), y la ficha
queda asociada a reforzadores secundarios (atencin, alabanza y refuerzo simblico) que cuando el
programa se retire sern los que mantendrn los logros alcanzados.
La mayor utilizacin se da en grupos e instituciones.
Contratos de contingencias
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las
conductas que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompaan (funcin=
conseguir la implicacin de la persona). Se debe especificar el lmite de tiempo de duracin del
contrato, se debe incluir una consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple lo pactado, se debe
incluir una bonificacin adicional si se superan objetivos, las conductas deben ser observables y
registrables. Tan pronto como se verifique su cumplimiento debe administrarse la recompensa.
La obediencia como base del contrato contradice los principios en que ste se apoya. Debe estar
formulado en trminos positivos. Se debe empezar por recompensa pequea, y dejar las grandes para
el final. El contrato debe ser revisable.

Terapias y tcnicas de exposicin

Introduccin
Las intervenciones basadas en la exposicin son consideradas un ingrediente esencial de todas las
intervenciones psicolgicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son los tratamientos mejor
estudiados (de los ms efectivos). El origen de las tcnicas de exposicin se encuentra en la primera
generacin de la TC, y est relacionado con la desensibilizacin sistemtica (Wolpe, aos 50 y 60). La
confrontacin directa con el estmulo temido o seales de ste es tan eficaz como la desensibilizacin
unida a la relajacin.
Fundamentos tericos
La evidencia emprica ha mostrado que la exposicin sistemtica y continuada al estimulo temido,
permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las tcnicas de exposicin suelen constituir el
elemento teraputico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad.
Estn indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnsticos
de tr. de ansiedad), y 2) personas que mantienen una conducta deevitacin o escape con
consecuencias negativas en su vida.
No existe un nico modelo terico que explique los procesos mediadores del cambio durante la
exposicin. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y
emocionales.
Primeras teoras conductuales
La teora bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos porcondicionamiento clsico y
se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto reforzante que se produce al reducirse
el miedo durante la respuesta de escape o evitacin del estmulo temido (se mantiene por
reforzamiento negativo). La exposicin directa reducira la evitacin, dando lugar a la extincindel
miedo. La principal crtica se debe a la falta de sincrona entre los tres componentes del miedo
(subjetivo fisiolgico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relacin causal propuesta por
la teora entre miedo y evitacin.
Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibicin reciproca como
mecanismo responsable del proceso de desensibilizacin al miedo. La inhibicin reciproca supone que
la exposicin al estmulo evocador de la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la

respuesta de ansiedad (relajacin), llevara a la disminucin del miedo aprendido. Diversos estudios
han mostrado que no es necesaria la respuesta incompatible.
Habituacin
La habituacin supone la familiarizacin con el estmulo fbico (cada vez se responde menos al
estmulo). En los trastornos de ansiedad, la habituacin se concibe en trminos psicofisiolgicos
(disminucin de la reactividad autonmica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los
efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas psicofisiolgicas.
Para que pueda darse habituacin debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrn de cambio):
La exposicin prolongada llevara a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los
sujetos lo experimentan.
El proceso de habituacin dara lugar a que, despus de un tiempo, se reinstalara la respuesta de
miedo. Sin embargo el porcentaje de recadas es menor de lo esperado.
La habituacin implica que la deshabituacin por la reaparicin del estimulo temido es transitoria y
que la habituacin se reinstalar rpidamente volviendo a la presentacin repetida del estmulo
temido. Los datos no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.
Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituacin es muy limitado, el trmino
habituacin goza de mucha popularidad (no merecida). La habituacin es un mecanismo de respuesta
especfico de la conducta, que difiere del proceso de reduccin del miedo, por tanto, su uso (incluso
coloquial) para referirse a la reduccin del miedo no slo es inapropiado, sino que tambin se torna
confuso.
Extincin
La reduccin del miedo puede explicarse a travs del principio de extincin del aprendizaje, que
implica el debilitamiento de una respuesta por eliminacin de los refuerzos que la mantienen (EC sin
EI). Asumir extincin pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clsicamente
(cuestionable).
La evidencia de la teora del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extincin conductual
no conlleva la reversin del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-peligro), sino que
promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que
compite con el aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad.
El contexto es
importante, ya que la extincin del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la
adquisicin del miedo, que se generaliza fcilmente a otros contextos).
Mecanismos de extincin del aprendizaje
La nueva teora del aprendizaje apuesta por el proceso de extincin conductual a la hora de explicar la
reduccin del miedo. Los cambios producidos por las tcnicas de exposicin tienen que ver con la
extincin del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes),
como emocional (el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).
Procesamiento emocional
La teora del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la ms relevante para explicar la
codificacin de la informacin emocional durante la exposicin. Est basada en los postulados de
Rachman y la teora bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura
de recuerdos en red que contiene informacin de tres tipos: 1) informacin sobre el estmulo temido,
la situacin o el objeto, 2) informacin sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiolgicas,
autonmicas y conductuales), y 3) informacin del significado del estmulo y las respuestas de miedo
que evoca. La exposicin proporciona una informacin inconsistente con la almacenada previamente
en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerir: 1) la activacin de la
memoria del miedo, 2) la codificacin de la nueva informacin en la red de informacin del miedo
preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva informacin interoceptiva incompatible
con la anterior (reduccin de la act. fisiolgica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva
informacin sobre el significado del estmulo y las consecuencias esperadas (no tiene o no son tan
temibles). El cambio en la valencia del estmulo se produce durante la exposicin a travs del

contacto con informacin incompatible con la incluida en la red de miedo original. El nuevo
procesamiento puede verse afectado por variables como la distraccin o una activacin demasiado
intensa. La exposicin es ms eficaz si los pacientes estn ms atentos a la experiencia emocional y
fisiolgica que produce la situacin. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad
para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la exposicin.
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extincin
Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la
exposicin, el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de
eficacia. La nueva teora del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmacin de
expectativas en el proceso de extincin del aprendizaje.
Barlow considera que el objetivo de la exposicin es suministrar al individuo tendencias de accin
contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas
de peligro y sus consecuencias.
Tipos de exposicin
Exposicin en vivo
Es ampliamente conocido que la exposicin en vivo produce mejores resultados que la exposicin en
imaginacin o que la DS, siendo ms breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta
incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento ms eficaz y efectivo en las fobias especficas. En
algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, ..) una sola sesin de dos a tres horas da
lugar a una mejora significativa.
La exposicin en vivo consiste en tomar contacto directo con la situacin o estmulo temido, bien de
forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones productores de alta ansiedad
(inundacin). La indicacin bsica es mantenerse en contacto con el estmulo temido hasta que la
ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad
(0..8). La duracin es de una hora o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una
exposicin prolongada ms que con dar tiempo a la reduccin de ansiedad. Incluso aunque se
produzca un ataque de pnico debe mantenerse en la situacin generadora de ansiedad, pudiendo
utilizarse estrategias de relajacin o incluso distraccin.
La exposicin simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social). Es
considerara una exposicin en vivo controlada.
Exposicin simblica
Hace referencia a la toma de contacto con el estmulo no de forma real sino a travs de
representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informticos (imaginacin)En la
exposicin en imaginacin no se utiliza un medio de supresin de la respuesta de activacin fisiolgica
(como la relajacin) durante la exposicin (tpico de la DS).
Es til cuando la exposicin en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un
hijo, estrs postraumtico, fobia a las tormentas), tpicamente tiene que ver con un hecho del pasado.
Suele ser til comenzar el proceso de reduccin del miedo con procedimientos que permitan al
paciente ir incrementado su auto-eficacia en relacin con el manejo del objeto temido, para pasar
posteriormente a la exposicin en vivo.
Las tcnicas de exposicin en imaginacin son tiles en la reduccin de la respuesta subjetiva de
ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitacin y escape son menos evidentes, y no hay
resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estmulo temido. Estos
procedimientos (imaginacin y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 aos), pero el alcance
no es lo suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el
tratamiento de las fobias especficas.
El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginacin.
La exposicin en imaginacin se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del
trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a)

proposiciones estmulo (detalles del contexto), b) proposiciones de

fisiolgicas), y c) proposiciones de significado (valoracin de la situacin).

respuesta (sensaciones

Exposicin a travs de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposicin en vivo en el caso de fobias
como el miedo a volar y a las alturas, siendo ms eficaz que la DS en estos trastornos.
Exposicin en grupo
La exposicin en grupo se refiere a la planificacin de las sesiones de exposicin en un contexto
grupal, manteniendo la ejecucin de la propia exposicin de forma individual. Permite optimizar el
tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo. El sistema de
exposicin en grupo es especialmente til cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene
relaciones conflictivas con sus allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es
necesario evaluar cada caso).
Factores moduladores de los resultados de la exposicin
Exposicin indirecta: utilizacin del modelado
El aprendizaje observacional no parece por s slo un elemento suficiente para producir cambios
clnicos en la mayor parte de los sujetos.
Gradiente de exposicin
Comenzar la exposicin por la presentacin gradual o la inundacin (comenzar con la situacin ms
ansigena) no afecta a la eficacia de la tcnica, pero se aconseja una aproximacin gradual que
conlleve un menor malestar en el paciente (motivacin y menor abandono).
Es posible que tras un ataque de pnico se de otro ataque de pnico (falsa creencia de un periodo
refractario).
Espaciamiento entre sesiones y duracin
Parece que las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas, y que el tiempo entre
sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposicin masiva y prolongada muestra mejores
resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (exposicin
masiva mejor que espaciada, aunque la exposicin espaciada puede dar lugar a menos recadas).
Fase inicial: exposicin masiva y prolongada, fases posteriores: exposicin espaciada.
Apoyo durante la exposicin
Puede ser esencial la participacin de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para
retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el
abandono). En el caso de las fobias especficas, los programas con terapeutas son ms eficaces que
los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto
plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si
previamente se ha complementado con ensayos con un terapeuta.
La auto-exposicin es preferible a los procedimientos con apoyo teraputico, ya que incrementan la
auto-eficacia del paciente.
Conductas de seguridad
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes
para reducir la ansiedad durante la exposicin. Aunque de forma general es posible afirmar que las
conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposicin, parece claro que no
en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es
necesario evaluar cada caso).
Activacin del miedo y reduccin durante la exposicin

En la teora del procesamiento emocional la activacin del miedo y su atenuacin durante la

exposicin seran elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la induccin de
un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposicin eficaz, sin embargo, la
confrontacin prolongada (para que de tiempo a que se produzca el aprendizaje) si es esencial. Una
activacin excesiva puede dificultar la codificacin de nueva informacin durante la exposicin (el
xito de la exposicin se asocia a reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales). La reduccin
de la activacin informada por los pacientes durante la sesin no es necesaria para conseguir
resultados exitosos.
Los elementos esenciales para conseguir el xito con la exposicin son la activacin moderada del
miedo y la duracin de la exposicin que debe ser prolongada. La distraccin durante las sesiones de
exposicin parece producir una reduccin ms lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la
distraccin puede ser til, pero en otros interfiere con el aprendizaje).
Procedimiento de aplicacin
Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la
exposicin es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos inmediatos. La
confianza ser el elemento determinante para que el paciente decida poner en marcha este tipo de
tcnicas. La alianza teraputica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida
que el terapeuta va recabando datos del problema.
El terapeuta debe identificar:
1.

el estmulo temido,

2.

consecuencias temidas,

3.

conductas de escape o evitacin del estmulo temido, y conductas de seguridad, y

4.

desencadenantes de la ansiedad.

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposicin se deba a
una evaluacin inadecuada del problema y al inicio rpido y precipitado del tratamiento.
Planificacin de sesiones de exposicin efectivas
Se consideran sesiones de exposicin masiva a las sesiones de una duracin entre 90 minutos y 120
minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los das durante los primeros
10 das. El ritmo de la exposicin (gradiente de la exposicin) depender del paciente, la inundacin
es ms rpida, y la gradual ms lenta, pero el gradiente de exposicin no afecta a la eficacia de la
tcnica. Para que la exposicin se efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no
extrema o insoportable. La atencin deber mantenerse sobre el contexto externo, concretamente
sobre el estmulo o situacin temida, ms que en las propias reacciones u otros elementos del
contexto para evitar distracciones. En el trastorno de angustia es importante prestar atencin a las
sensaciones internas debido al temor a las respuestas psicofisiolgicas (estmulos temidos).
Debe animarse a los pacientes a practicar la exposicin en la mayor variedad de situaciones,
contextos y frente a la mayor diversidad de estmulos, con el objeto de conseguir la mayor
generalizacin.
En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la eficacia de la
exposicin.
Las tcnicas de exposicin se complementan con tcnicas cognitivas como la reatribucin de sntomas
o de reestructuracin cognitiva. Cuando ya no hay evitacin pero hay todava una gran actividad
autonmica, puede ser necesario estrategias de manejo directo de la reactividad psicofisolgica
(biofeedback). La desatencin al componente psicofisiolgico puede ser responsable de una parte de
los fracasos y recadas tras el tratamiento con exposicin.
Minimizacin de factores que inhiben el xito del tratamiento de exposicin
Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este afrontamiento y le ha
resultado imposible o ineficaz. Es til evaluar por qu se ha fracasado e identificar estrategias

eficaces. Es habitual que los pacientes desarrollen acciones que neutralizan los efectos de la
exposicin (conductas tpicas de evitacin de la situacin, conductas de seguridad, o excesiva
atencin a las respuestas de ansiedad), incorporando estas experiencias a su sistema de creencias
disfuncionales.
Los factores de neutralizacin de la ansiedad son idiosincrsicos.
Algunos de ellos son:

Alcohol o drogas para reducir la activacin autonmica (inhibicin social, fobia social).

Distraccin para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).

Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no llamativa (trastornos de
ansiedad social).

Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).

Llevar frmacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).

Pedir a una persona cercana la confirmacin de que todo marcha bien (TOC).

La utilizacin de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y suelen

incrementar la atencin sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e impedir la implicacin en
la prctica de la exposicin.
Ejemplos de aplicacin de las tcnicas de exposicin
Fobia social
La exposicin en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquizacin de las situaciones
ansigenas , para comenzar con aquellas que producen niveles ms bajos de malestar
representndolas en la consulta (in vivo o simulado).
Aunque estas tcnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con tcnicas de
reestructuracin cognitiva que preceden al inicio de la exposicin.
Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en
las reacciones de los dems.
La estructura de una sesin de exposicin en vivo en la consulta podra ser la siguiente:
1.

Revisin de tareas fuera de sesin, realizadas la semana anterior

2.

TRABAJO de exposicin

3.

Preparacin de la exposicin

4.

Completar un role-playing de 10 minutos

5.

Revisar los resultados y el proceso de exposicin

6.

Asignacin de tareas entre sesiones

Durante la exposicin, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto
tiempo (se acostumbran rpido a la interferencia). En la fase de revisin, el terapeuta debe incidir en
los logros, no permitiendo que el paciente los minimice.
Trastorno por angustia y agorafobia
La exposicin est diseada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastrficas y
cogniciones errneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y
contextos, como es el caso de la exposicin en vivo, y sensaciones somticas en el caso de la
exposicin interoceptiva.
Exposicin en vivo

A corto plazo (1 ao), tanto la exposicin en vivo gradual como la no graduada y masiva. A largo plazo
(5 aos) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban
libres de sntomas (76%), en comparacin con los pacientes de exposicin gradual (35%).
Sorprendentemente, la prctica masiva produjo menor malestar que la exposicin gradual. Es
determinante la eliminacin de conductas de seguridad.
Procedimiento de exposicin interoceptiva (Simula un ataque de pnico)
Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los sntomas
fisiolgicos que acompaan los ataques de pnico, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas
sobre las sensaciones fisiolgicas asociadas a las crisis de angustia. La exposicin interoceptiva es
uno de los procedimientos ms tiles para el pnico. La exposicin interoceptiva simula los sntomas
de ataque de pnico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va
debilitando la respuesta emocional: condicionamiento interopceptivo). El procedimiento consiste en
generar durante un minuto los sntomas mediante:

Hiperventilacin intencional: produce aturdimiento, mareo, visin borrosa

Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientacin

Respirar a travs de una cnula: provoca disnea y restriccin de aire

Contener la respiracin

Correr en el lugar de la exposicin

Tensin de zonas musculares

Mover la cabeza de lado a lado

Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La induccin de

sntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al da hasta que se deje de sentir ansiedad
(desensibilizacin). Ningn ejercicio debe durar ms de tres minutos, y el paciente debe evaluar
posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad de la sensacin (0..8). En fases ms avanzadas del
tratamiento se provocan las sensaciones con actividades ms naturales (correr, subir escaleras, etc..)
Trastornos de estrs postraumtico
La Terapia Prolongada de Exposicin para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia emprica
de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teora del procesamiento emocional del material
traumtico. Se lleva a cabo en 10 sesiones con una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia
Prolongada de Exposicin son los siguientes:

Psicoeducacin sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros elementos que se
empiezan a trabajar es que la evitacin de las seales que recuerdan el trauma sirve para mantener
los sntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposicin
en vivo y en imaginacin)

Entrenamiento en respiracin (induce calma): Comienza en la primera sesin. No debe usarse

durante la exposicin. La respiracin es un elemento til, pero no esencial para el tratamiento.

Exposicin en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesin.

Exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos: Se inicia en la tercera

sesin. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusin de 15-20 minutos. La narracin es
grabada para escucharla entre sesiones.

La exposicin en vivo e imaginacin son los elementos teraputicos esenciales.

Procedimiento de exposicin en imaginacin

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez el
terapeuta deber no ser muy directivo con la descripcin que el paciente realice. Posteriormente se
ir alentando al paciente a un nivel mayor de detalle.

En aquellos traumas prolongados o mltiples, se escoger primeramente aquellos recuerdos que

resultan ms molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual (se espera generalizacin
sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda, deber escoger aquel que pueda manejar con
mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotar qu partes de la narracin resultan ms
estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola
sesin).
Trastorno obsesivo compulsivo
El procedimiento de exposicin con prevencin de respuesta es una de las tcnicas ms tiles para el
TOC.
Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las
consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una funcin ansioltica temporal que las convierte en
el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta para el TOC consiste en:
1.

exposicin sistemtica a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y

2.
previniendo la ejecucin de cualquier respuesta de escapa o evitacin de la situacin o del
contenido obsesivo.
La exposicin con prevencin de respuesta se ha mostrado muy til para el abordaje de los episodios
de ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.
Conclusiones
El uso de la exposicin en el mbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor que lo que
cabra esperar en funcin de sus credenciales de efectividad. Una de las barreras es que la exposicin
es ms fcil hacerla de palabra que de obra (requiere de una formacin y experiencia no
despreciable).
Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposicin, y que hacen que tenga poca aceptacin,
son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la validez ecolgica es
muy alta), la tcnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de los sntomas (falso, el riesgo es
mnimo o prcticamente inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se
cree que los protocolos deshumanizan la intervencin (falso, los protocolos se adaptan al caso del
paciente ).

La Desensibilizacin sistemtica y tcnicas de relajacin

Introduccin
Las tcnicas de exposicin proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe denominado
Desensibilizacin sistemtica (primera tcnica de exposicin en TC, primera generacin). La tcnica
consiste en inducir al sujeto una respuesta de relajacin mientras se le expone en imaginacin a una
jerarqua deestmulos que incrementan su intensidad. Se han cuestionado algunos de los principios
bsicos (como la necesidad de inducir la relajacin), pero su efectividad est fuera de toda duda.
Fundamentos tericos
La DS concebida por Wolpe est basada en el condicionamiento clsico, dando lugar a que la
presentacin de un estmulo ansiognico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad
(RC) facilitara la ruptura de la asociacinestmulo-ansiedad.
Esta forma de revertir el
condicionamiento clsico fue denominada contra-condicionamiento por inhibicin recproca (no
pueden darse dos estados fisiolgicos incompatibles). La idea bsica de la DS es que la respuesta de
miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generacin de una respuesta incompatible con la
ansiedad (inhibicin recproca), tradicionalmente la respuesta de relajacin, dando lugar al

debilitamiento de la conexin entre el estmulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibicin

recproca).
Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simptico y parasimptico en la
eliminacin de la ansiedad han mostrado ser errneas. La relajacin no funciona como un mecanismo
inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estmulo temido ms
tiempo, lo que da lugar a la extincin. La relajacin no es un elemento esencial, sino que facilita la
permanencia del individuo y reduce el malestar. El ndice de abandono debido al malestar es similar
en la DS y en la terapia de exposicin.
La utilizacin de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable
que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnticas expliquen mejor el cambio
teraputico que los procesos de contra-condicionamiento e inhibicin recproca.
Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposicin repetida al estmulo
temido es la variable que permite la extincin del miedo y la generacin de nuevo aprendizaje, bien
por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La
respuesta incompatible, o que dichos estmulos se presenten en imaginacin, parecen elementos de
menor relevancia que la permanencia dilata en contacto con el estmulo temido.
Condiciones de aplicacin de la desensibilizacin sistemtica
La DS est orientada a miedos fbicos (fobia especfica y problemas de ansiedad) en aquellos casos
en que existe un estmulo condicionado de ansiedad. La eleccin de la DS como tcnica de
tratamiento deber tener en cuenta: La DS es ms eficas en fobias que en problemas de ansiedad
generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. La DS ser ms exitosa cuando el problema no se deba a
un dficit de habilidades que est siendo el problema de ansiedad (ansiedad por tener exmenes sin
haber estudiado suficiente da lugar a una demanda que excede los recursos (DS no indicada), si se ha
estudiado y se siente ansiedad por los exmenes entonces si est indicada la DS). Los problemas
fbicos no deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir, tiene que saber que su
ansiedad es irracional y sabe a la situacin que se expone. Si es un problema de creencias es
necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuracin cognitiva para eliminar dichas
creencias.
Procedimiento de aplicacin
La aplicacin de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Eleccin de la respuesta
incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboracin de una jerarqua de ansiedad, 3)
Valoracin de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginacin si se requiere. Estas
actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.
Eleccin de la respuesta incompatible con la ansiedad
Puede utilizarse la relajacin, meditacin, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones
asertivas, etc.. La clave es que se pueda usar de forma rpida y fcil. Uno de los procedimientos ms
utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajacin Progresiva de Jacobson (estructura muy
sistematizada, muy valorado por lo pacientes).
En los nios no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo ms apropiada la
utilizacin de imgenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas a partir de la tcnica de
Lazarus, exposicin en vivo a modo de juego).
Elaboracin de la jerarqua de estmulos
La presentacin gradual del estmulo temido requiere la elaboracin de una jerarqua de exposicin
que ordene los pasos que se irn dando en el acercamiento y manejo del estmulo (graduacin
subjetiva 0-100). La construccin de una jerarqua es frecuente que dure ms de una sesin (10-15
tems).
Entrenamiento en imaginacin
La DS es un procedimiento que implica la exposicin del estmulo temido en imaginacin. Si el
paciente no tiene capacidad imaginativa, se deber realizar un entrenamiento en imaginacin
(imaginar cosas concretas aadiendo detalles).

Proceso de la desensibilizacin sistemtica

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajacin, la jerarqua de ansiedad y con capacidad
imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilizacin. Antes de la seal se acuerda una
seal para indicar relajacin o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS
(0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar
un tem, esperar 15-20, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajacin (40) y se vuelve a
presentar el tem y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajacin y se presenta de nuevo el
tem 25-30, hasta una tercera vez de 35-50 y si no hay ansiedad se presenta el segundo tem y se
repite el ciclo (pag. 249 del libro). En una sesin se desensibilizan 3 4 tems.
El tem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta excesiva ansiedad,
se debe volver al tem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere que los niveles de ansiedad
experimentada sean manejables. No se puede pasar de tem hasta que ste deje de generar ansiedad
o sea muy leve.
Variaciones en la aplicacin de la desensibilizacin sistemtica
Variaciones de la tcnica.
Desensibilizacin sistemtica en vivo
Supone la presentacin de los tems de la jerarqua en el contexto real (subsana desventajas de la
imaginacin). Problemas: dificultad para elaborar la jerarqua, y falta de control sobre la situacin (que
si se tiene con la imaginacin).
Desensibilizacin sistemtica en grupo
Optimizacin del tiempo de tratamiento al usar grupos de no ms de 6 personas. El ritmo de
presentacin lo marca el miembro que ms lento avance.
Desensibilizacin sistemtica enriquecida
Incorpora algn tipo de estimulacin fsica que enriquezca la escena ansigena imaginada (mayor
realismo). Util para problemas de concentracin, dificultad de exposicin en vivo (tormentas) o cuando
las imgenes no suscitan ansiedad.
Desensibilizacin sistemtica automtica y auto-aplicada
Auto aplicacin de la tcnica. Sus resultados son satisfactorios.
mbitos de aplicacin y evidencia emprica
La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente ms eficaz para las fobias a los
animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo), disfunciones sexuales
(parafilias), trastornos alimentarios. Es til para las nauseas condicionadas del cncer. La DS es un
procedimiento tan eficaz como la reestructuracin cognitiva en pacientes con cefaleas migraosas. Es
til como tratamiento de segunda lnea en las pesadillas de origen idioptico.
Tcnicas de relajacin: introduccin
La relajacin es la tcnica ms utilizada en intervenciones psicolgicas, y son muy pocos los
problemas donde no se puede usar. Dentro del mbito de la TCC, son dos los procedimientos
estructurados que han cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento en Relajacin Progresiva
(Jacobson) y el Entrenamiento en Relajacin Autgena.
Fundamentacin terica
Los cambios debido a la relajacin estn mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas
del SNA: la rama simptica (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco, respiratorio, circulacin
de la sangre), y la parasimptico que regula funciones de ahorro y reposo. Algunos de los efectos de la
relajacin son: disminucin de la presin arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de
serotonina, disminucin de adrenalina y noradrenalina, disminucin de colesterol y cidos grasos en
plasma (ver pag. 253).

Modelos de efectos de la relajacin

Segn el modelo propuesto por Benso, la relajacin producira una respuesta nica de desactivacin
de la rama simptica del SNA que es responsable de los efectos de esta tcnica.
El modelo integrativo de la respuesta de relajacin (Schwartz) plantea dos efectos, uno especfico y
otro general de reduccin de la respuesta ante el stress.
Para elegir la tcnica de relajacin es til distinguir los efectos cognitivo, fisiolgicos y somticos de
cada procedimiento (el entrenamiento autgeno est indicado en problemas vasculares, Raynaud y
cefaleas migraosas).
Consideraciones generales para aplicar las tcnicas de relajacin
En algunos trastornos como la hipocondra, la agorafobia, o sensaciones fsicas intensas, la relajacin
pone en contacto al paciente con sus sensaciones internas, producindole una reactividad fisiolgica
aun mayor. En estos casos la relajacin ser ms progresiva, con un proceso ms o menos largo
dehabituacin.
Durante el entrenamiento en relajacin es frecuente que se den calambres musculares, espasmos,
sensacin de mareo, etc Se debe informar al paciente sobre esta posibilidad.
Entrenamiento en relajacin progresiva
Jacobson comprob que tensando y distendiendo una serie de msculos y percibiendo las sensaciones
corporales que se producan se eliminaban las tensiones y contracciones corporales (requiere meses,
actualmente son procesos ms breves). Actualmente el ms utilizado es la adaptacin de Bernstein y
Borkovec que consiste en practicas con 16 grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras
semanas. Algunas diferencias entre el procedimiento de Jacobson y otros procedimiento modificados
son: Jacobson da mayor nfasis fisiolgico y evita la utilizacin de estrategias de apoyo para evitar
dependencia, los procedimiento modificados dan tambin nfasis a lo cognitivo y conductual y pueden
utilizar elementos de apoyo.
Procedimiento de la relajacin progresiva
El objetivo de la relajacin progresiva es reducir los niveles de activacin mediante una disminucin
progresiva de la tensin muscular. En la fase de tensin muscular se debe percibir la situacin de
forma activa, pero no cuando se distienden los msculos (situacin pasiva).
Indicaciones generales para la prctica de la relajacin
La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por las manos y
acabando por los pies, o al revs). Si se olvida algn msculo por tensar y relajarse, se contina con el
siguiente. La tensin de los msculos debe durar 4 segundos. El msculo debe estar relajado 15
segundos. Lo que se pretende al tensar es facilitar la distensin (no se debe tensar con demasiada
fuerza). Se debe soltar el msculo de repente (no gradualmente para evitar los msculos
antagonistas). Es til imaginar el proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensacin de relajar
msculos. Una vez relajados todos los msculos, es aconsejable un repaso mental de ellos
(autoexploracin). No es preciso volver a tensar ningn msculo ms en esta ltima fase.
Variaciones del procedimiento: la relajacin diferencial y la relajacin pasiva
La relajacin diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar slo aquellos msculos
relacionados con la ejecucin de una tarea. Es un entrenamiento en conciencia corporal muscular. Se
requiere un entrenamiento en el procedimiento bsico. Est indicado para personas que tensan la
musculatura no relacionada con la actividad que realizan, o aquellas que han desarrollado patrones
tensionales crnicos.
En a relajacin pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar msculos. Se usa la voz del terapeuta para
dirigir la atencin del cliente a los grupos musculares haciendo referencia a sensaciones de peso y
calor. Est indicada para personas de edad avanzada o con problemas fsicos que desaconsejan los
ejercicios de tensin.
Entrenamiento en relajacin autgena

La relajacin autgena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en las
representaciones mentales de las sensaciones fsicas (peso y calor). Acta en el SNA y reestablece el
equilibrio entre la rama simptica y parasimptica. Tiene mayores efectos que otras tcnicas de
relajacin en la hipertensin y las migraas. El tipo de paciente es determinante a la hora de evaluar
su adecuacin (motivacin, autosugestin, niveles basales). Se basa en tres principios: 1) repeticin
verbal de descripciones de respuestas fisiolgicas, 2) concentracin pasiva, y 3) reduccin de
estimulacin exteroceptiva y propioceptiva.
Procedimiento de la relajacin autgena
Los ejercicios consisten en centrar la mente en frmulas cortas y repetitivas y en imaginar de forma
intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar los ejercicios (inspiracin profunda,
fuerte flexin y estiramiento de brazos y piernas). Es un procedimiento muy estructurado con dos
grados o ciclos: el grado inferior de ejercicios de relajacin, y el grado superior de ejercicios de
imaginacin.
El grado inferior se compone de siete ejercicios que mediante autosugestin dan lugar a sensaciones
sucesivas de reposo, pesadez, calor en brazos y piernas, descenso del ritmo cardiaco y respiratorio,
calor en el plexo solar y frescor en la frente (duracin de la sesin < 3-5 minutos).
En el grado superior se tratan los problemas mediante la sugestin (imaginacin) hasta lograr
solucionarlos o mitigarlos. Es requisito imprescindible dominar los ejercicios del grado inferior. Es
habitual lo sueos lcidos.
Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento autgeno
El cliente debe mantener una actitud de observacin pasiva de los cambios. Cada ejercicio es
practicado diariamente y no se ha de introducir un nuevo ejercicio hasta que no se domine el anterior.
Se deben repasar y practicar los ejercicios anteriores. Nunca comenzar con el grado superior sin
dominar el inferior. Al iniciar el grado superior el cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y
hacia dentro como si intentase mirar el centro de la frente. Si se desarrollan sensaciones fsicas
molestar, se puede cambiar la formula de sugestin. Con pensamientos intrusivos, se debe completar
el pensamiento y volver a la frmula.
Tcnicas de respiracin
La respiracin es un proceso con las siguientes fases: a) inspiracin, b) pausa inspiratoria, donde se
produce el intercambio gaseoso (entra O2 y sale CO2), c) espiracin, donde el CO2 penetra en los
alvolos y es expulsado, y d) pausa espiratoria, reposo de los pulmones.
Un patrn respiratorio adecuado produce en estado de reposo un aumento del control parasimptico
(mayor nivel de CO2 en sangre). El control respiratorio modula voluntariamente la accin del SNA e
incrementa el tono vagal reduciendo la sobre activacin simptica.
El control respiratorio en la India se conoce como pranayamas. Al conseguir una respiracin
diafragmtica y un ritmo respiratorio lento se reduce la activacin fisiolgica y psicolgica.
Mecanismos autorregulatorios de la respiracin
Los mecanismos autorregulatorios son: 1) Bostezo, que se produce por una contraccin del diafragma.
Se da despus de un periodo de respiracin superficial, o cuando se aporta menos oxgeno del que se
necesita (cansancio), 2) Elevacin involuntario de hombros y omplato que permite ensanchar la caja
torcica para facilitar la inspiracin, 3) suspiros, precedidos de un patrn deficiente de respiracin, 4)
estiramientos, que facilitan los movimiento de ensanchamientos para una profunda ventilacin y
evitan la disminucin del tono muscular.
Tipos de respiracin
Respiracin costal. La respiracin costal superior o clavicular es el patrn respiratorio ms superficial,
el ms frecuente, a la vez que el menos saludable. El aire se concentra en la parte superior de la caja
torcica y el diafragma permanece con baja actividad.
Respiracin diafragmtica. Gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del abdomen.
El tipo de respiracin fisiolgicamente ms adecuado.

Respiracin abdominal. El trax permanece inmvil y es el abdomen el que demuestra una

extraordinaria movilidad.
Procedimiento del entrenamiento en respiracin
El tipo de ejercicio vara en funcin del objetivo de cada intervencin. La inspiracin correcta
fisiolgicamente es va nasal (se usar en todos los ejercicios). La espiracin recomendable es la
nasal. Previo al comienzo de los ejercicios debe determinarse el tipo de respiracin habitual en
diferentes posiciones, evaluando: a) duracin d ela inspiracin, b) inspiracin nasal o bucal, c)
capacidad respiratoria general, d) fluidez de la respiracin, y e) problemas respiratorios.
Descripcin de algunos ejercicios de respiracin
Respiracin profunda
til para reducir el nivel de activacin general. Consiste en poner las manos en el abdomen e imaginar
una bolsa que se llena y vaca con la respiracin.
Respiracin contada
Respiracin diafragmtica con autosugestin de palabras.
Respiracin abdominal
Respiracin usando nicamente el abdomen
Respiracin intercostal o media
Se dirige el aire hacia la zona media del trax, hacia los costados.
Respiracin alternada
Se alternan las fosas por las que se respira tapando con un dedo.
Indicaciones generales para la prctica del entrenamiento en respiracin
Se suele establecer un tipo de respiracin diafragmtico que llene la parte inferior, media y superior
de los pulmones. LA inspiracin debe llenar los pulmones por este orden: abdominal, zona costal
media y superior. La espiracin debe seguir el mismo orden. La respiracin debe ser fluida, constante
y no forzada.
La prctica puede acompaarse de movimiento de brazos.
Principales aplicaciones y efectividad de las tcnicas de relajacin y respiracin
Los ejercicios del entrenamiento autgeno implican una mayor respuesta del sistema nervioso
autnomo, y estn indicados en problemas de desregulacin autonmica (ansiedad, migraas,
cardiovasculares y pnico con componentes respiratorios). La retencin de la respiracin es til en las
crisis de angustia. La respiracin es til en pacientes que no toleran la relajacin muscular.
La relajacin progresiva tiene mayores efectos sobre los sistemas somticos, y est indicada en
cefaleas y problemas con el sistema muscular. En la ansiedad es til combinada con otras tcnicas. Es
til en fobia especfica y fobia social. En abuso de sustancias es til combinada con otras tcnicas en
personas muy ansiosas. La relajacin progresiva se ha usado en insomnio, sistema cardiovascular,
procesos de dolor, diabetes, asmticos con precipitantes emocionales, y vmitos anticipatorios a la
quimioterapia. Es til para reducir la potencia de los frmacos. En nios es til para la hiperactividad
y mejora del aprendizaje y rendimiento acadmico.
Problemas asociados a la relajacin
La relajacin puede tener algunos efectos secundarios que es necesario tener en cuenta. No es
infrecuente que pacientes con diagnostico de ansiedad generalizada incrementen, en vez de
disminuir, su nivel de tensin durante la relajacin, encontrando la experiencia muy estresante. Dos
de las consecuencias adversas son las descargas autgenas y la ansiedad inducida durante la
relajacin.

Las descargas autgenas se consideran experiencias fsicas y emocionales que incluyen dolor,
ansiedad, palpitaciones, calambres musculares o llorar. Puede dar lugar a incremento de presin
arterial que suponen un peligro para pacientes hipertensos (es necesario monitorizarlos durante el
proceso).
El incremento de los niveles de ansiedad se puede dar durante la relajacin, pero se ha relacionado
ms con la meditacin que con la relajacin progresiva.
Las descargas autgenas y la ansiedad inducida por relajacin son ms frecuentes durante el
entrenamiento autgeno y la meditacin que con la relajacin progresiva. Pocos pacientes manifiestan
un aumento de ansiedad con la RP, siendo esta tcnica ms tolerable que otros procedimientos.
La ansiedad inducida por relajacin es un predictor de pobres resultados teraputicos.
Conclusiones y consideraciones finales
La DS es el primer procedimiento teraputico sistematizado para el tratamiento del miedo y el
primero en superar el rigor cientfico.

Tcnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales

Introduccin
El concepto de competencia social ha tenido gran influencia en el ajuste psicolgico y la salud mental.
La primera definicin de competencia social lo situaban como una competencia general relacionada
con la capacidad del individuo para adaptarse a su entorno, siendo la base de la Terapia de Solucin
de Problemas Sociales. El modelo de aprendizaje social mediante condicionamiento vicario (Bandura)
influy en los desarrollos teraputicos de la segunda generacin y estableci las bases de los
modernos entrenamientos en habilidades sociales. Las tcnicas de modelador provienen del modelo
de aprendizaje social.
Tcnicas de modelado
Fundamentos tericos
Marco conceptual
Las tcnicas de modelado parten de los principios tericos del aprendizaje observacional o vicario
desarrollado por Bandura. Millar y Dollar ya haban destacado la relevancia de la imitacin en los
procesos de aprendizaje, requiriendo tanto la imitacin como el reforzamiento de la respuesta imitada.
Bandura seala que el moldeamiento y encadenamiento de conductas en el aprendizaje operante no
da cuenta suficientemente de la adquisicin del comportamiento ya que: 1) No explica la aparicin de
conductas totalmente nuevas, 2) dificultades para explicar adquisicin de segmentos largos de
conducta sin apelar a procesos lentos y graduales de condicionamiento, 3) no explica cmo un
nmero muy elevado de conductas ocurren y se adquieren sin ser directamente reforzadas, y 4) a
veces, la aparicin de estas nuevas conductas se produce das o meses despus del proceso de
condicionamiento.
Bandura formula el aprendizaje observacional o vicario cuyo supuesto fundamental es que una gran
cantidad de conductas se aprenden, mantienen y extinguen mediante la observacin, aunque el
observador no haya dado respuesta imitativa alguna en el momento y por tanto no sea reforzado por
ello. El aprendizaje vicario sostiene que el observador puede aprender tanto conductas operantes
como respondientes. Bandura define el refuerzo vicario como un cambio en la conducta de los
observadores que est en funcin de la observacin de las consecuencias que acompaan la
ejecucin ajena. Algunos de los efectos ms relevantes del reforzamiento, extincin y castigo vicario
son: 1) funcin discriminativa o informativa (contingencias de refuerzo probables), 2) efectos de
incremento de estmulo (identificar las situaciones contextuales en las que se da el reforzamiento,
funcin informativa del refuerzo), y 3) efectos incentivo-motivacionales.

Bandura seala que la conducta no slo est controlada por las consecuencias ambientales, sino
tambin y ms importante, por representaciones simblicas de los sucesos externos. El aprendizaje
vicario no requiere de un modelo, puede ocurrir por medios simblicos como la imaginacin o la
transmisin oral o escrita (introduccin de elementos cognitivos).
Procesos implicados en el aprendizaje observacional
Segn Bandura en el aprendizaje observacional estn implicados cuatro procesos bsicos: a) atencin,
b) retencin, c) reproduccin y d) motivacin.
Atencin: En este proceso atencional de la conducta influyen varios factores. Uno de ellos es la
relevancia para el observador de la conducta que se desea modelar. La valencia afectiva es otro
factor. A mayor complejidad de la conducta a observar, mayor dificultad de observarla. La prevalencia
y el valor funcional influyen en la atencin.
Retencin: Para que se produzca el aprendizaje vicario de la conducta del modelo es necesario que el
observador tenga capacidad de codificar simblicamente la informacin relevante para la adquisicin
y posterior ejecucin. La representacin verbal y en la imaginacin se ha de complementar con la
prctica cognitiva y motora de la conducta del modelo para que el proceso de retencin se lleve a
cabo correctamente.
Reproduccin: Es necesario que el observador tenga la capacidad de atender, retener, almacenar,
recuperar y fundamentalmente reproducir la informacin relevante de la conducta a realizar (feedback
externo).
Motivacin: Es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias, bien
reforzamiento directo o vicario o autorefuerzo o extincin.
Funciones del modelado
Las cinco funciones del modelado son:
1.

Aprender nuevas conductas

2.

Promover e inhibir la realizacin de conductas en funcin de las consecuencias para el modelo

3.

Incitar conductas

4.

Motivar

5.

Modificar la valencia emocional

Factores que influyen en el modelado

Caractersticas del modelo
Factores relacionados con las caractersticas del modelo que pueden influir en el aprendizaje
observacional:

Similaridad con el observador

Valor afectivo para el observador

Prestigio del modelo percibido por el observador

Eficacia al realizar la conducta

Caractersticas del observador

Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas
Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retencin
Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta que se desea
aprender o imitar.
Fases del modelado

El proceso de modelado implica tres fases secuenciales: 1) exposicin y observacin, 2) adquisicin,

3) aceptacin/ejecucin/imitacin.
Exposicin: El primer paso es la observacin de la conducta, acciones y opiniones del modelo real o
simblico
Adquisicin: El segundo paso es asegurar que el observador adquiere la conducta del modelo. Es
necesario asegurarse que el observador presta atencin al modelo, retiene la conducta y ser capaz
de reproducirla posteriormente.
Aceptacin/ejecucin: Es importante sealar que la exposicin al modelo y la adquisicin de las
conductas por parte del observador no garantiza que las ejecute posteriormente, o si las realiza, sean
similares a las esperables. Spiegler seala cuatro tipos diferentes de ejecucin despus de haber sido
expuesto al modelo:

Imitacin especfica en la que el observador lleva a cabo la misma conducta del modelo.

Imitacin general en la que el observador se comporta de forma similar al modelo pero no

idnticamente

Contra-imitacin especfica en la que el observador realiza justo la conducta contraria a la

observada en el modelo

Contra-imitacin general en la que el observador se comporta diferente al modelo aunque no

necesariamente en la direccin opuesta
La adquisicin de las conductas de imitacin especfica suelen producirse en mayor medida cuando se
da reforzamiento vicario, mientras que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contraimitacin. La extincin vicaria se da cuando un modelo demuestra que las conductas evocadoras de
ansiedad no conllevan consecuencias negativas.
Cuando el objetivo del modelado es reducir el dficit de habilidades o ensear nuevas, se puede
utilizar dos tipos de modelo: Modelo mastery o modelo competente, y modelo coping o modelos de
afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero las supera. Para problemas de ansiedad es
mejor el modelo doping, mientras que el mastery est indicado cuando el objetivo del modelado es
incrementar el repertorio de habilidades o destrezas precisas sin que estn asociadas a emociones
negativas o de temor.
Tipos de modelado
Modelado in vivo
La exposicin al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos
en presencia del observador.
Modelado simblico
El modelo se presenta en soporte audiovisual, escrito, en imaginacin o mediante transmisin oral. Es
uno de los procedimientos ms utilizados en el mbito clnico. Una forma especfica es el modelado
encubierto donde se presentan los componentes de la conducta a modelar pidiendo al observador que
imagine las escenas que el terapeuta le va presentando (se pide al sujeto que se imagina a otra
persona (hroe) que lleva a cabo la conducta).
Modelado pasivo
El observador se expone al modelo (mediante modelado simblico o in vivo), y posteriormente se
procede a la ejecucin en la que el observador, sin ayuda del terapeuta o modelo, lleva a cabo la
conducta observada.
Modelado participante
El observador atiende la conducta del modelo y cuando ste la ejecuta, l la ejecuta a su vez con la
ayuda verbal y fsica si es necesario, de aqul. Combina modelado, facilitadores o instigadores
verbales y fsicos, ensayo de conducta y desensibilizacin in vivo. Tambin es conocido como una
desensibilizacin por contacto o por participacin guiada.

Se utiliza para el afrontamiento de situaciones que provocan ansiedad y que son evitadas por miedo o
falta de habilidad. Se usa individualmente o en grupo. Los tres pasos del modelado participante son:
1) Exposicin y actuacin del modelo, 2) Instigacin, ensayo de conducta, moldeado y
desensibilizacin in vivo. Se anima verbalmente al cliente a imitar la conducta que est modelando. El
contacto fsico entre terapeuta y cliente ayuda a producir una respuesta de tranquilidad que compite
con la ansiedad (desensibilizacin). 3) retirada progresiva de los instigadores, y 4) practicar la
conducta en otros contextos para fomentar la generalizacin. Un ejemplo de todo esto es ensear a
montar en bicicleta.
La extincin vicaria es un factor que influye en la eficacia del modelado participante, al ver que las
consecuencias negativas no se producen. El incremento de la percepcin de autoeficacia es otro
factor.
Se suele realizar una jerarqua de situaciones de menor a mayor dificultad.
Auto-modelado
La persona, a travs de la observacin mediante videos grabados sobre su nivel de ejecucin, va
modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situacin. Se emplea habitualmente
en el Entrenamiento en Habilidades sociales, rendimiento deportivo, etc..
Modelado de autoinstrucciones
El modelado de autoinstrucciones implica exponer a un modelo que, mientras est realizando o va a
comenzar a realizar una conducta, se va diciendo en voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda
que le permitan llevar a cabo la tarea.
mbitos de aplicacin y estudios de resultados
Generalmente los procedimientos de modelado se combinan con otros procedimientos de
intervencin, como tcnicas de exposicin, ensayo de conducta, tcnicas de relajacin, solucin de
problemas, habilidades de afrontamiento o reestructuracin cognitiva. El modelado en si mismo es
muy efectivo. El modelado es til en trastornos de ansiedad, fobia a los animales, miedo al
tratamiento dental o mdicos, ansiedad a hablar en pblico, miedo al agua y a las alturas, y
agorafobia.
En algunos estudios, el modelado participante se ha mostrado superior al modelado in vivo pero sin
ayuda, al modelado filmado y a la desensibilizacin in vivo. La eficacia del modelado participante se
debe a los mltiples componentes de ste, ya que como comenta Bandura, el miedo del observador
se reduce tanto por lo que ve (observa) como por lo que hace (ensayo de conducta, desensibilizacin,
etc..).

Entrenamiento en habilidades sociales

Fundamentos tericos
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es un tratamiento cognitivo conductal para mejorar la
calidad de las relaciones interpersonales, de comunicacin y relacionales. El dficit en habilidades
sociales est asociado a numerosos problemas emocionales y de desadaptacin (problemas de
aislamiento social, fracaso escolar y delincuencia en la infancia y adolescencia, depresin, ansiedad
social, o problemas de pareja). Es un procedimiento ampliamente utilizado y que incide directamente
en muchos mbitos de la vida de las personas.
En los aos 50 surge el EHS como procedimiento ligado a la TCC. Salter sugiere que las personas con
problemas de relaciones sociales pueden tener un predominio de procesos inhibitorios que explicaran
el dficit de expresin emocional. Propone una tcnica de role-playing para hablar de uno mismo,
defender opiniones contrarias, etc.. Wolpe publica psicoterapia por inhibicin recproca utilizando
por primera vez el trmino asertividad y la inhibicin de la ansiedad en las relaciones interpersonales
asertivas.
La asertividad se ha considerado sinnimo de habilidad social, pero se ha propuesto el trmino
habilidades sociales por ser ms amplio.

Modelos de adquisicin de las habilidades sociales

Kelly destaca los siguientes mecanismos de adquisicin y mantenimiento de habilidades sociales:

Reforzamiento positivo

Experiencias de aprendizaje vicario u observacional. Segn Kelly uno de los efectos es emitir
nuevas respuestas, o reducir su frecuencia (efecto inhibitorio). Tambin la exposicin puede dar lugar
a que se emita con ms frecuencia una conducta que ya exista (efecto desinhibitorio). En el EHS el
modelado es una tcnica esencial.

Retroalimentacin interpersonal. La retroalimentacin es la informacin por medio de la cual

otra persona nos comunica su reaccin ante nuestra conducta.

Desarrollo de las expectativas con respecto a las situaciones interpersonales. Las expectativas
cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida de afrontar con xito una
determinada situacin. Segn Bandura, las expectativas de auto-eficacia determinan si la persona se
va a exponer o no a determinadas situaciones sociales en funcin de cmo piensa que las podr
afrontar.
Modelos explicativos del comportamiento incompetente
Modelos de dficit de conductas
Sostiene que la incompetencia social se explica por la carencia de conductas adecuadas en el
repertorio del comportamiento del sujeto debido a una socializacin deficiente.
Modelo de ansiedad condicionada
Segn este modelo, la causa de no manifestar conductas socialmente competentes se debe a que los
sujetos estn sometidos a una ansiedad condicionada a ciertos estmulos que configuran las
relaciones sociales.
Modelo de discriminacin errnea
Este modelo asume que el fracaso social se debe a la creencia o uso errneo de habilidades
perceptivas y cognitivas, producindose interpretaciones incorrectas de las seales sociales (personas
pesadas).
Modelo de dficit cognitivo evaluativo
Explica el fracaso de la conducta socialmente competente por una inhibicin de las respuestas
eficientes como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la evaluacin errnea de las
situaciones, las expectativas negativas de la actuacin, y las autorreferencias negativas (fobia social,
timidez).
Modelo interactivo
La competencia social seria el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y de conducta que
se iniciara con una percepcin correcta de estmulos interpersonales relevantes, el procesamiento
flexible de estmulos para producir opciones de respuesta, y la expresin de la alternativa de accin
elegida. Integra tanto dficits conductuales como cognitivos.
Los modelos interactan entre si, de forma que el fracaso puede estar dado por elementos de varios
modelos.
Tipos de habilidades sociales
Las habilidades sociales constituyen un amplio rango de competencias: habilidades no verbales,
habilidades bsicas de conversacin, de comunicacin, emocionales, autoproteccin, solucin de
problemas, aproximacin-evitacin en las relaciones ntimas y en la consecucin de objetivos vitales.
Caballo seala dos tipos de habilidades:

Habilidades conductuales: aluden a conductas con componentes no verbales, paralinguisticos

(volumen y tono de voz, tiempo de habla, etc..), verbales (contenido del discurso) y mixtos
(componentes anteriores).
Habilidades cognitivas: aluden a la manera en que las personas seleccionan las situaciones. Son
componentes cognitivos: percepciones sobre ambientes de comunicacin, y variables cognitivas del
individuo, que incluyen: competencias cognitivas, estrategias de codificacin y constructos
personales, expectativas, valores subjetivos de los estmulos, planes y sistemas de autorregulacin.
Cambios fisiolgicos: se refiere a las reacciones fisiolgicas implicadas en las situaciones de
interaccin social.
Proceso de entrenamiento en habilidades sociales
Al comenzar a aplicar un programa de entrenamiento en habilidades sociales es importante
asegurarse de que: el cliente entiende los principios bsicos de la conducta socialmente apropiada, se
encuentra preparado para el entrenamiento, los intentos del cliente sern reforzados aunque los
resultados sean precarios, y se han valorado los cambios que se producirn en el entorno del cliente.
Segn Caballo, en un EHS efectivo se requiere TRABAJAR los siguientes aspectos: Entrenamiento en
habilidades, reduccin de la ansiedad (desensibilizacin), reestructuracin cognitiva, y entrenamiento
en solucin de problemas.
Evaluacin y seleccin de las habilidades sociales
La evaluacin de las habilidades sociales se suele llevar a cabo mediante varios procedimiento
combinados.
Entrevista: Es el inicio de toda evaluacin. Se identifican dficits a nivel molar o molecular.
Instrumentos de autoinforme: Los cuestionarios de autoinforme son uno de los procedimientos ms
utilizados para evaluar los dficits en habilidades sociales por la relacin coste-efectividad. Tres tipos
de autoinforme: a) medidas de habilidad social (frecuencia de conducta social y grado de malestar), b)
medidas de ansiedad social (miden ansiedad y evitacin de situaciones sociales), y c) medidas de las
cogniciones (grado de temor, y autoverbalizaciones positivas y negativas).
Informes de otras personas: Son una importante fuente de informacin.
Auto-observacin y registro: Es un elemento fundamental para tomar conciencia de su funcionamiento
y mantenga la motivacin para el cambio.
Observacin: En situaciones naturales (preparadas o no), y en situaciones artificiales (estructurada de
interaccin breve, y semiestructurada de interaccin extensa = role-playing)
Procedimiento de intervencin en el entrenamiento en habilidades sociales
los programas suelen incluir 5 componentes bsicos: justificacin e instrucciones del entrenamiento,
modelado, ensayo de conducta, feedback y reforzamiento. Adicionalmente se incluyen tcnicas para
generalizar el aprendizaje.
Justificacin e instrucciones
Se suele comenzar explicando por qu es importante tener habilidades sociales y de comunicacin,
cuales son bsicas y por qu funcionan. Se discute con el terapeuta las razones a favor y en contra de
la adquisicin de la habilidad especfica.
Modelado
La mayora de programa de habilidades sociales incluyen el modelado como un componente
fundamental del entrenamiento. El entrenamiento en modelado est especialmente recomendado
para las personas a las que les resulta difcil hacer o decir algo y se sienten ms cmodos vindolo
hacer a otra persona. Los factores que pueden incrementar la efectividad del modelado son: 1)
Repeticin de la ejecucin por diferentes personas, 2) la similitud del modelo y el observador, 3) la
competencia del modelo, cuando la conducta se realiza sin ningn fallo (modelo mastery o perfecto)
puede ser menos efectivo que si el modelo comete errores y va poco a poco corrigiendolos (modelo

doping o de afrontamiento), 4) reforzamiento del modelo, y 5) complejidad de la conducta a modelar

(divisin de conductas complejas en componentes).
El modelado se puede llevar a cabo por profesional o personas si una cualificacin especial.
Ensayo conductual
El ensayo conductual es el elemento fundamental del EHS ya que los clientes toman un papel activo
en la adquisicin de conductas. El objetivo del ensayo conductual es que el cliente practique las
conductas adecuadas en un contexto controlado donde pueda ser observado y recibir feedback y
reforzamiento. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: no se deben TRABAJAR varios
problemas a la vez (slo una conducta), en las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al
comienzo de la sesin o en la sesin anterior, no ir variando continuamente, se debe elegir una
situacin reciente o prxima en el tiempo, se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta ms de
uno o tres minutos, y las respuestas debern ser tan cortas como sea posible.
Feedback o retroalimentacin
Para que el role-playing sea efectivo ha de incluirla retroalimentacin de cmo se ha llevado a cabo.
Se puede dar feedback positivo, negativo, descriptivo, corrector y auto-revelador. El feedback que es
ms conveniente dar en primer lugar es el positivo y posteriormente el corrector. Algunos aspectos
que se requieren para su aplicacin: se tienen que definir las conductas que se van a entrenas y sobre
las que se va a recibir feedback (no ms de 3 o 4), el feedback ha de ser dirigido a la conducta, pero
no a la persona, el feedback ha de centrarse inicialmente en lso aspectos positivos verbales y no
verbales de la actuacin, el feedback corrector se lleva a cabo despus de resaltar los aspectos
positivos, y se ha de comentar con el cliente los aspectos anteriores para que pueda expresar su
opinin y el grado de acuerdo o desacuerdo con respecto al feedback. El feedback es ms efectivo si
se da inmediatamente despus de realizar la conducta.
Reforzamiento
Cuando el objetivo es ya el mantenimiento ms a largo plazo de las habilidades aprendidas, el
refuerzo intermitente es ms apropiado. El reforzado habitualmente utilizado es la felicitacin o
alabanza verbal, signos de aprobacin como el aplauso, la sonrisa, etc..
Otros componentes
La asignacin de tareas para casa (de menor a mayor dificultad) se realiza cuando se ha alcanzado en
el entrenamiento llevado a cabo en las sesiones un nivel mnimo de competencia que permite obtener
algn xito en la tarea a realizar. El terapeuta debe advertir que llevar a cabo correctamente una
conducta no garantiza la aceptacin o aprobacin de los dems, sino que incremental la probabilidad
de xito en las relaciones sociales.
La generalizacin es otro componente importante a entrenar.
Modalidades de aplicacin
La aplicacin del EHS se puede realizar de forma individual o grupal. En el caso grupal, se requiere
que los dficits sociales de los componentes del grupo sean similares, y que exista un nivel parecido
de funcionamiento general y de responsividad esperada ante el tratamiento. Los grupos pueden ser
orientados a ejercicios, o orientados a temas. La forma de estructurar las sesiones puede ser con
grupos semiestructurados, o no estructurados (ejercicios basados en las necesidades de cada sesin).
mbito de aplicacin y estudios de resultados
El EHS ha mostrado aplicacin en alcoholismo y abuso de sustancias, bulling, depresin, esquizofrenia,
ansiedad, problemas de pareja, dificultad de establecer relaciones ntimas, ludopata, reinsercin
social, etc..

Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)

Introduccin
Albert Ellis formul el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado terapia racional
emotiva conductual cuyo objeto es modificar los ncleos cognitivos disfuncionales (ideas irracionales)
que subyacen a los estados de perturbacin psicolgica.
Origen histrico
Albert Ellis present en 1957 un modelo de intervencin psicoteraputica denominado Terapia
Racional en el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los trastornos emocionales
(cambio de creencias como solucin). En 1993 volvi a cambiar el nombre por terapia racional
emotiva conductual. Ellis siempre ha destacado como apoyo esencial a sus teoras los escritos y
opiniones de importantes filsofos y pensadores (estoicos, epicteto). Los principios ticos y
humanistas que suma la TREC en la ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptacin
incondicional, y libertad, muestras de influencia de filsofos existencialistas; el marcado efecto del
lenguaje sobre nuestros pensamientos (influencia de semnticos) o la idea de que es necesario
condenar el pecado pero no al pecador, proveniente de la filosofa cristiana.
Las influencias psicoanalticas provienen de Adler (ansiedad del ego), Karen Horney (tirana de los
deberes). Tambin han tenido gran influencia los primeros terapeutas de conducta (Dunlap, Watson y
Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las primeras versiones de la TREC.
Fundamentos tericos y filosficos
La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una fuerte
tendencia a establecer metas y propsitos y tratar de conseguirlos (permanecer vivo, y obtener el
mayor bienestar posible y evitar el malestar). El resto de metas se derivan de ellas.
Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual
Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con acontecimientos
activadores (A) que les permiten o dificultan la consecucin de sus metas en funcin de la valoracin
que realicen. Ellis propone el modelo ABS para analizar relaciones entre acontecimientos, cogniciones
y consecuencias. Los acontecimientos activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias
emocionales, conductuales o cognitivas (C); estas dependern de cmo se perciba o interprete (B)
dicho acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la respuesta C, siendo B el mediador
entre A y C.
Tambin se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento activador A
(enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas (C) y generar, al
mismo tiempo, una serie de creencias (B).
Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella (B) que siempre
tendrn consecuencias (C). Difcilmente se percibe, interpreta o valora (B) y se acta, se siente o se
piensa (C) si no hay ningn elemento activador (A).
LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusin de las creencias racionales e irracionales (B) en las
consecuencias emocionales y en la consecucin de las metas y propsitos.
Mecanismos cognitivos del malestar
Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado personal que son de
carcter preferencial que se expresan en forma de deseo, preferencia, gusto, agrado y desagrado. Los
pensamientos irracionales son cogniciones evaluativas de carcter absolutista y dogmtico
(debera/tendra) y generan emociones negativas perturbadoras que interfieren en la consecucin de
metas que proporcionan felicidad. La racionalidad e irracionalidad se definen en la TREC de modo
relativo, no absoluto. Las creencias irracionales son similares al constructo de esquema negativo
(Beck). Son parecidas a los esquemas irracionales (DiGiuseppe). Maultsby seala tres criterios que
cumples las creencias o esquemas irracionales: 1) no responden a la lgica y son inconsistentes con la
evidencia emprica, 2) son automticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que
ejercen sobre sus pensamientos, y 3)obstaculizan la consecucin de metas.

La teora de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional

(ms que en enumerar pensamientos irracionales):

Demandas o exigencias

Catastrofismos

Baja tolerancias a la frustracin

Depreciacin o condena global de la vala humana

Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias absolutistas de los
debera o tendra. Wessler considera que en ocasiones las creencias anteriores pueden ser primarias,
y en otras ocasiones ser consecuencia de los debera o tendra. Existe evidencia emprica a favor de la
hiptesis de Ellis sobre el carcter primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el
carcter secundario de las evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustracin y depreciacin.
Tendencias biolgicas bsicas
Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero tambin afirma que
personas con una educacin racional tienden a transformar sus preferencias en demandas
absolutistas sobre si mismo, los dems y el mundo. Sugiere dos tendencias biolgicas importantes: 1)
la tendencia a pensar irracionalmente (convertir sus fuertes preferencias en exigencias absolutistas),
2) la capacidad de elegir cambiar sus creencias irracionales si as lo desean.
Emociones adaptativas y desadaptativas
La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no todas las emociones
positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas (amor, alegra, placer, curiosidad, dolor,
tristeza, frustracin, incomodidad, malestar) son todos aquellos sentimientos positivos y negativos
que va experimentando un individuo a lo largo de su vida que no interfieren con el establecimiento y
consecucin de sus metas. Los sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o
prepotencia, y los negativos inadecuados (incremental la percepcin de malestar y bloquean el
afrontamiento) son la ira, depresin, ansiedad, desesperacin, desesperanza, incapacidad o inutilidad.
Segn Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estaran asociadas a pensamiento
racionales, y las emociones positivas y negativas perturbadoras estaran asociadas a pensamiento
irracionales.
Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo
Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se genera malestar
emocional que dar lugar a dos tipos de perturbacin psicolgica: 1) Ansiedad del yo, 2) ansiedad
perturbadora.
La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaa con frecuencia
por sentimientos fuertes de depresin, vergenza, culpa o incapacidad. La ansiedad del yo supondra
el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que tiene sobre ella mismo, los otros y el
mundo.
La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las personas
cuando: 1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados, 2) consideran que deben o
tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y 3) consideran que es terrible, horroroso o
catastrfico, en lugar de desagradable o incmodo, no conseguir lo que creen que deben o tienen que
tener. En definitiva, la ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustracin que se
origina por las demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas
dogmticas. La tolerancia a la frustracin es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora puede
ser un sntoma primario o secundario, pero segn Ellis suele ser secundario. Puede confundirse con
ansiedad generalizada.
Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad aunque a
veces se solapen, porque en cada uno de ellas estn implicadas creencias irracionales diferentes:
ansiedad del yo implica incompetencia o descalificacin personal, y en la ansiedad perturbadora
implica no aceptacin del malestar o consideracin de que las emociones negativas son malas.

Filosofa de vida y salud psicolgica

La importancia de los aspectos filosficos queda reflejada en la consideracin de lo que se entiende
por creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones psicolgicas.
La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofa de vida (ver pag. 330). Si no
se cambia la filosofa de base pueden surgir nuevas creencias irracionales.
La teora de la TREC argumenta que si bien una filosofa de vida basada en absolutismos y demandas
est en la base de muchos problemas emocionales, una filosofa basada en el relativismo y en lo
deseable es una caracterstica central de la persona psicolgicamente saludable.
Adquisicin y mantenimiento de las alteraciones psicolgicas
La TREC no ha elaborado ninguna teora especfica para explicar cul es el mecanismo mediante el
que se adquieren los problemas psicolgicos. La TREC si hace un propuesta sobre cmo se mantienen
o perpetan los problemas psicolgicos.
La tendencia biolgica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos. El mismo
contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos. Lo que realmente es
decisivo es cmo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras experiencias.
Ellis seala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que mantienen
trastornos emocionales.
La perturbacin humana viene determinada por las creencias irracionales. So la persona que padece
un trastorno emocional considera que se debe a los acontecimientos negativos, en lugar de a sus
creencias, tratar de cambiar las situaciones.
Si las personas siguen reafirmando sus creencias rgidas y extremas, estas se mantendrn. Tratar de
buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas, da lugar a que se mantengan.
Slo practicando creencias racionales alternativas se conseguirn cambiar.
Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a la
frustracin. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a corto plazo)
impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a largo plazo). Ejemplo:
fumar.
Otra propuesta de explicacin de la perpetuacin de los trastornos psicolgicos es la teora freudiano
sobre los mecanismos de defensa. Segn la TREC, las personas utilizan diversos mecanismos de
defensa (evitacin, racionalizacin, negacin, etc..) para negar la existencia de problemas o minimizar
su gravedad.
Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepcin y valoracin del coste y beneficio
por TRABAJAR el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la profeca autocumplida
(ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).
El proceso de la terapia racional emotiva conductual

Fases del proceso

El proceso de intervencin TREC puede dividirse en cinco fases: 1) evaluacin psicolgica, 2)
evaluacin racional-emotiva, 3) insight racional emotivo, 4)aprendizaje de una base de conocimiento
racional y 5) aprendizaje de una nueva filosofa de vida.
Evaluacin psicopatolgica
El primer paso es realizar una exploracin psicopatolgica completa. En el caso de poblaciones
clnicas se comienza con la evaluacin racional emotiva, propia y especfica de la TREC. En los clientes
que no sufren ningn trastorno psicopatolgico especial se comienza directamente con la evaluacin
racional emotiva.

Evaluacin racional-emotiva
Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente, clasificndolos en internos
(reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos (dependen del ambiente), y primarios o
secundarios. El objetivo es detectar creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo,
baja tolerancia a la frustracin o auto-descalificacin general. En general es conveniente comenzar
trabajando los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los sntomas
primarios. El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas
externos.
Se establece una primera aproximacin a las relaciones entre acontecimiento activadores (A),
creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuacin se fijan las metas globales
siguiendo el modelo terico TREC.
Insight racional-emotivo
A continuacin se explican los principios tericos que sustentan la TREC as como los tres insight que
se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es suficiente, es necesario trabajar
duramente y de forma constante.
Aprender una base de conocimiento racional
En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se ensea y entrena una base de conocimiento racional
que permita refutar creencias irracionales.
Aprender una nueva filosofa de vida
Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el hbito de
detectar, debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias absolutistas, catastrficas, etc...
Estructura de las sesiones
Pasos a seguir:
1.
Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesin. No es necesario continuar con el
problema de la sesin anterior (importante refutar creencias irracionales).
2.
Definir y acordar los objetivos concretos de la sesin porque no en todas las ocasiones
coinciden terapeuta y cliente.
3.

Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.

4.
Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales especficas tratando de adoptar nuevas
creencias racionales alternativas.
5.

Revisin y discusin durante la sesin de los autorregistros de las sesiones anteriores.

6.

Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.

7.

Trabajar aspectos que facilitan la realizacin de estas tareas.

Estilo teraputico y relacin con el cliente

Estilo teraputico
Se activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.
Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo preguntas y
cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse sus creencias.
Ser didctico
Saber promover cambios en la filosofa de vida.
No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos teraputicos son muy limitados y puede
reforzar creencias a largo plazo.

Ser flexible, el carcter antidogmtico y no absolutista es la premisa bsica de la TREC. Es

conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas dependientes, un estilo demasiado
activo con personas muy pasivas, un estilo demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y
un estilo muy amigable y emotivo con personas histricas.
Relacin con el cliente
La relacin interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios bsicos sealados por
Roger de aceptacin incondicional, empata, respeto y autenticidad. En la TREC se considera que no
todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras que pueden favorecer la alianza teraputica
son:

Aceptacin incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una especial
calidez, atencin, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no significa amar o aprobar, y
puede reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas condiciones (depresin grave o ideas suicidas)
es necesario mostrar mayor calidez y posteriormente ir estableciendo distancia.

Empata. La empata filosfica (entender las creencias) es fundamental en la TREC para evitar
que el cliente piense que el terapeuta no le comprende.

Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de modelado.

Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la perturbacin
psicolgica surge porque las personas se toman demasiado en serio a si mismas, a los otros, o a los
acontecimientos. No siempre es adecuado usar el humor, ya que no todos los pacientes lo entienden,
o les parece oportuno.

Estilo teraputico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la filosofa de
vida).
Principales tcnicas de intervencin
Tcnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones
Tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas son las tcnicas por excelencia en la TREC. Las ms utilizadas son: a)
discusin y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c) distraccin cognitiva e
imaginacin.
Discusin y debate de creencias
Es el procedimiento ms relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para debatir
creencias irracionales: empricos, lgicos, y pragmticos (utilidad). Las tcnicas de discusin ms
usadas en la TREC son las tcnicas de didcticas de persuasin, entre las que cabe destacar las
siguientes: Anlisis y evaluacin lgica (anlisis de premisas y de incongruencia de la premisa con la
conducta. Razonamiento deductivo para demostrar que una conducta no se deriva de una creencia,
razonamiento inductivo para mostrar como una creencia no se deduce de una conducta),reduccin al
absurdo (llevar al extremo la creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , anlisis y
evaluacin emprica, contradiccin con el valor apreciado (contradiccin entre creencias del cliente),
apelar a consecuencias negativas (consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a
consecuencias positivas.
Los estilos del terapeuta pueden ser: socrtico (formula preguntas abiertas), didctico, metafrico
(contar historias), humorstico, y teatral (escenificar creencias).
Entrenamiento en auto-instrucciones
til para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el mtodo socrtico. Se le pide al
cliente que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en situaciones particulares.
Distraccin cognitiva e imaginacin
Entre estos procedimientos destaca la relajacin progresiva de Jacobson y la imaginacin. Estas
tcnica slo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad emocional o facilitar el afrontamiento

inicial, y siempre de forma temporal para que la persona aprende a darse cuenta de que puede
enfrentarse a situaciones amenazantes, incrementando as su tolerancia a la frustracin.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms usadas son el role-playing y la inversin del rol racional. Cuando el proceso de
identificacin y debate de creencias est muy avanzado, se puede llevar a cabo entrenamiento en
habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas.
Ensayo de conducta
Inversin del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las creencias irracionales
subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del terapeuta y debe discutir las creencias
(necesita tener ciertas habilidades).
Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos problemas
emocionales tiene su base en la necesidad de aprobacin social). Si se entrenan tcnica de autorefuerzo y auto-castigo.
Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber interiorizado creencias
racionales con respecto al ridculo, fracasos, etc..
Entrenamiento en solucin de problemas.
Tcnicas emotivas
En la TREC se utilizan numerosas tcnica emotivas como la imaginacin racional emotiva y
procedimiento humorsticos (sesiones cargadas de emocin).
Imaginacin racional emotiva. Una de las ms usadas en la TREC. Consiste en pedir al cliente que
trate de cambiar ante una situacin imagina determinada una emocin negativa muy perturbadora
por otra mas apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que acompaan
a la emocin de intenso malestar.
Tcnicas humorsticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso de dramatismo o
seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismo o las cosas que nos ocurren en la vida.
Tcnicas utilizadas en la realizacin de trabajo en casa
Un elemento fundamental de la TREC es el TRABAJO realizado fuera de las sesiones para evitar
creencias arraigadas durante aos. Algunas de las tcnicas ms frecuentes son:
Tcnicas cognitivas
Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el
auto-debate y refutacin de creencias. A medida que se avanza en la terapia los autorregistros
pueden contener casillas adicionales con auto-reflexiones socrticas y creencias alternativas.
Proselitismo racional. Segn Ellis es bueno que el cliente intente ensear a sus amigos y personas
cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofa racional.
Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus problemas.
Auto instrucciones racionales. Con dramatizacin.
Biblioterapia.
Tcnicas conductuales
Las tcnicas ms utilizadas son de exposicin en vivo a estmulosamenazantes de alta o mediana
intensidad:
Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que para el suponga un
cierto riesgo de fracaso o perturbacin emocional.

Inundacin in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de tolerar niveles altos de
malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz de soportarlo.
Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca objetivos que impliquen
incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la frecuencia de una actividad de frecuencia
elevada.
Auto-refuerzo y auto-castigo.
Tcnicas emotivas
Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginacin racional emotiva, ejercicios de ataque de
vergenza y el uso del sentido del humor.
Ejercicios de ataque de vergenza
Uso del sentido del humor.
El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con pacientes
deprimidos durante las primeras fases. Las tcnicas de inundacin o exposicin a situaciones muy
aversivas o de alta intensidad emocional no parecen ser muy aconsejables con personalidades
histricas.
Tcnicas que tienden a evitarse en la TREC
La TREC defiende el eclecticismo tcnico siempre que las tcnicas sirvan para conseguir los objetivos
teraputicos. Las tcnicas no recomendables cuando se lleva a cabo TREC son:

Tcnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)

Tcnicas que animan a las personas a ser ms crdulos, bienintencionados o sugestionables

Tcnicas ineficaces o de larga duracin (asociacin libre o psicodinmicas)

Tcnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo

Tcnicas que distraen a los clientes de TRABAJAR sus filosofas irracionales (Yoga, relajacin,
distraccin cognitiva, etc..)

Tcnicas anticientficas (misticismo)

Tcnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de modificar
previamente las creencias irracionales (terapia sistmica de cambio de roles y configuracin familiar)

Tcnicas de dudosa validez (PNL)

Aplicaciones, evidencia emprica y estudios de resultados

La TREC se ha aplicado a prcticamente cualquier tipo de trastornos o problema emocional y
conductual. Dos tipos de estudios sobre la TREC: 1) los que tratan de constrastar empricamente los
principios tericos, y 2) los que pretenden encontrar datos que apoyen la eficacia o efectividad de sus
estrategias de intervencin.
Evidencia emprica sobre la teora racional emotiva conductual
El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo emprico. Las creencias irracionales
consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como componentes fundamentales de
diferentes trastornos emocionales. La tendencia al catastrofismo es un componente de la ansiedad y
el dolor, mientras que descalificarse a uno mismo lo es del nimo depresivo.
La falta de flexibilidad psicolgica/pensamiento absolutista es una mecanismo cognitivo irracional
primario, mientras que la falta de tolerancia a la frustracin, el catastrofismo y la autodescalificacin
son mecanismo valorativos irracionales secundario. El pensamiento exigente como parte de un
proceso de revaloracin podra considerarse como un mecanismo de evaluacin irracional secundario.

Hay un patrn especfico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales. El

pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustracin estn presentes en los problemas de ira, la
auto-descalificacin global en el nimo depresivo y catastrofismo y pensamiento exigente en los
trastornos de ansiedad.
No hay evidencia emprica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos opuestos de un
nico constructo unidimensional, o son dos dimensiones independientes, del funcionamiento biolgico
de las creencias raciones e irracionales, o de si las diferencias entre emociones saludables y no
saludables son cualitativas o cuantitativas.
Evidencia emprica sobre la estrategia de intervencin de la TREC
Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento ms efectivo que las condiciones de
control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales para los TOCs, fobia social, y
ansiedad social. Para la agorafobiala TREC parece menos efectiva que la exposicin en vivo.
En
pacientes con depresin mayor medicados, su mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia
los resultados son similares.

Terapia Cognitiva
Introduccin
La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de
los problemas psicolgicos e invocaba la integracin de las tcnicas conductuales en la generacin y
el uso de la metodologa experimental como forma de monitorizar el proceso de intervencin. Los
desarrollos teraputicos de Beck, junto con la terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros
acercamientos cognitivos, pueden considerarse la esencia de la segunda generacin de la terapia de
conducta.
Conceptos tericos fundamentales
La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de las
orientaciones que mayor nmero de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba las hiptesis
psicoanalticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a
la depresin, comprobando que no era cierta. Beck observ una cadena de pensamientos que
llevaban emociones de malestar, y los denomin pensamiento automticos que estaban sesgados
negativamente. La auto-observacin de sus propios pensamientos automticos contribuy a la
formulacin de la Terapia Cognitiva.
Beck consider que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino ms bien categoriales
(Piaget), y los denomin esquemas.
Organizacin cognitiva
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacin estimular no responden
automticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican,
interpretan, evalan y asignan significado al estimulo en funcin de sus supuestos previo o esquemas
cognitivos.
Esquemas cognitivos
Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de
unidades ms simples que contienen nuestro conocimiento de cmo se organizan y estructuran los
estmulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los trminos esquema
cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el
sustrato ms profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en
proposiciones del tipo si entonces y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias
nucleares.
Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a travs de las cuales los individuos
seleccionan del medio la informacin que ser atendida, codificada, almacenada y recuperada. La
utilizacin de heursticos contribuye a una mayor economa de recursos, pero da lugar a sesgos. Los
sesgos ms frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar informacin consistente con los
esquemas previos). A los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales,
Beck los denomina distorsiones cognitivas.
Productos cognitivos
Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imgenes que resultan de la
interaccin de la informacin proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los procesos
cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser ms fcilmente accesibles a la
conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los
denomina pensamientos automticos.

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

Modelo cognitivo de la depresin
Beck postula que en la depresin unipolar no endgena, los individuos tienen una vulnerabilidad
cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un
conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan prdida, deprivacin,
inutilidad o derrota, que dan lugar a la activacin de creencias nucleares profundas y que conducen a
sntomas fisiolgicos, emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones
sean la causa de la depresin o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la
primaca de los sntomas: la activacin de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas
consiguientes, seran el primer eslabn de la cadena de sntomas depresivos.
La organizacin cognitiva no se considera el factor causal de la depresin, pero contribuye a una
mayor predisposicin a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer
sntoma depresivo es la activacin de esquemas cognitivos relacionados con la visin de uno mismo,
el mundo y el futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de
procesamiento sern ms proclives a padecer trastornos depresivos.
Trada cognitiva
La trada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a
percibirse a s mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones
cognitivos se derivan el resto de sntomas.
La consolidacin de esquemas negativos y la predisposicin a sesgar la informacin es posible que
venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonoma (satisfaccin de la
autonoma, independencia y libertad) y sociotropa (bienestar de ser aceptados, con afecto,
acompaados y con aprobacin social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qu
circunstancias pueden activarse esquemas depresgenos (vulnerabilidades).
Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresin, a no ser que la persona
est predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresin
es leve, el individuo puede contrarrestar la activacin de esquemas negativos con esquemas
positivos, cuando es grave se dificulta la activacin de esquemas positivos.
Distorsiones cognitivas
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de
errores en el procesamiento de la informacin o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y
permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck identific las siguientes distorsiones:
inferencia arbitraria,abstraccin selectiva, generalizacin excesiva,maximizacin/minimizacin,
personalizacin, pensamiento absolutista y dicotmico. Posteriormente ampli a 11 : pensamiento de
todo o nada, sobregeneralizacin, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente,
adivinacin, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de debera, etiquetar y
culpabilidad inapropiada. Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones ms frecuentes.

Pensamientos automticos
Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imgenes que aparecen ante una situacin determinada. Los
pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.
Modelo cognitivo de la ansiedad
El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las
creencias subyacentes del individuo y la interpretacin que realiza de los estmulos a lo que teme,
incluyendo sus propias reacciones fisiolgicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a
amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir
su atencin a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastrficamente los estimulos
ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que
otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad
disfuncionales como la evitacin o huida.
Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno
de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrs
postraumticos suele producirse una integracin inadecuada de la experiencia traumtica en la
memoria autobiogrfica. Las creencias que se generan despus del suceso traumtico resaltan la
visin de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo
no tengo control.

Diferencias en la triada segn trastorno

Visin de uno mismo
Depresin

Negativa:
inadecuado

Ansiedad

Vulnerable

Visin del mundo

incompetente, Negativa:
gratificante,
excesivas
Amenazante

Visin del futuro

Poco Negativa: Desesperanza
demandas
Incontrolable

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utiliz la teora de la evolucin y el modelo de procesamiento de la informacin para explicar los
trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podran ser considerados como estrategias
filogenticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproduccin de la especie. Los trastornos
de personalidad serian expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la
pag. 378).
En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de muchas
situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difciles de controlar y modificar. La conducta y
actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas,
presentan una generalizacin excesiva y son resistentes al cambio.
El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas afectivos y los tr.
de ansiedad, pero requieren ms tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento
disfuncionales.

El proceso de intervencin en terapia cognitiva

Podramos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervencin estructurado, de tiempo

limitado que utiliza como estrategias de intervencin fundamentales el razonamiento deductivo y la
comprobacin de hiptesis para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus
pensamiento disfuncionales (tambin se centra en los problemas externos relacionados con su
malestar).
Caractersticas del terapeuta y relacin con el paciente
Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es ms directivo en la recogida de informacin
diagnostica y en la explicacin del tratamiento. Es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos
idiosincrsicos y aprender a cuestionarse las inferencias que le llevan a otorgar un significado
particular a sus experiencias. La TC no consiste en la aplicacin de una serie de tcnicas de forma
automticas y uniforma a todos los pacientes.
Estructuracin del proceso teraputico
Ingram y Holln sealan los 7 pasos del proceso teraputico para conseguir el cambio cognitivo:
1.

Proporcionar la lgica del tratamiento

2.

Entrenar al cliente en tcnicas de autorregistro

3.
Promover la realizacin de conductas mediante tcnicas especficas y programacin de tareas
para casa
4.
Identificar pensamiento automticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han
formado y mantienen
5.
Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lgico de las estrategias de razonamiento
defectuosas.
6.

Articular los supuestos bsicos subyacentes (esquemas)

7.

Preparar para la terminacin de la terapia y prevenir de recadas.

La duracin del tratamiento de la mayora de los trastornos emocionales conlleva un nmero de

sesiones limitadas: en el caso de la depresin reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad
semanal. En casos ms graves podra ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5
semanas y posteriormente una semanal.
Primera sesin
Los objetivos son: recoger informacin relevante, establecer buen rapport, explicar los fundamentos
de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout divide la entrevista en dos
fases:
1.

Diagnostico psicopatolgico

Entrevista abierta para obtener el rapport

Diagnostico diferencial

Entrevista estructurada

Diagnostico

Entrevista que incluye:

Pruebas psicomtricas

Compartir con el cliente la formulacin provisional de cada trastorno identificado

Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta

Seleccionar los problemas ms urgentes y clarificar metas evaluables en plazo limitado

Definir el rol del terapeuta y del cliente

Proponer actividad entre sesiones

Recabar informacin sobre la opinin del paciente y su reaccin a esta primera entrevista

Beck clasifica los sntomas depresivos en las siguientes categoras: 1) afectivos, 2) motivacionales, 3)
cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiolgicos.
Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesin es mantener un feedback recproco
entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido correctamente.
Estructura del resto de las sesiones
Puede organizarse en seis fases:
1.

Revisin del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del da

2.

Discutir y comentas aspectos de la ltima sesin.

3.

Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesin anterior

4.
Buscar evidencia emprica de pensamiento automticos, sesgos negativos, y creencias
subyacentes extrados de las tareas para casa.
5.

Programar de comn acuerdo nuevas actividades

6.

Obtener feedback de la sesin

Principales tcnicas de intervencin

Tcnicas conductuales
Las tcnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta
de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio
para conseguir la modificacin de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente
experimente la validez de sus creencias. La aplicacin de tcnicas cognitivas exige de un mnimo de
funcionamiento conductual.
Programacin de actividades
Es una de las estrategias teraputicas ms importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando
las actividades diarias que realizar el paciente usando una jerarqua de tareas segn la dificultad
percibida por ste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que
no pueden hacer nada. La satisfaccin asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente
hacia sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le pide que evale de 0 a 5 puntos el grado de
agrado (o malestar en problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.
Role-playing
En esta tcnica se presta especial atencin a los pensamientos automticos de los pacientes
mediante la aprobacin o refutacin de las hiptesis planteadas en relacin a sus creencias.
Tcnicas de afrontamiento

Tcnicas de control de estmulos: control del sueo (no tomar caf)

Relajacin como estrategia de doping

Exposicin graduada (DS en imaginacin o exposicin en vivo)

Control de la respiracin o tcnica de hiperventilacin (pnico agorafobia)

Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

Tcnicas emotivas
Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use
en su medio natural.

Induccin de autocompasin: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden llorar y

necesitan hacerlo, mediante descripcin de sus sentimiento negativos. Esta tcnica no es vlida en
pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y debe reducirse.
Induccin de clera controlada: se trata de sealar aspectos de la experiencia o la situacin que
puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es til para reducir la profunda tristeza que se
puede sentir. En paciente depresivos el enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o
ms que el de tristeza.
Distraccin externa: ver la TV, leer un libro.
Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus
sentimientos
Evitar verbalizaciones internas catastrofistas
Anlisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree responsable de la
conducta de otros.
Tcnicas cognitivas
Beck denomina tcnicas cognitivas al conjunto de tcnicas que se utilizan para facilitar el
cuestionamiento socrtico.
Autorregistros
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger informacin emocional del paciente a lo largo del da
(lnea de base para hacer comparaciones). El ms utilizado es el Registro diario de pensamientos
distorsionados DTR de Beck.
Descubrimiento guiado
Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafen sus
creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrtico. Hay algunas preguntas generales
para cuestionar cogniciones disfuncionales:

Cul es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?

Cules son las formas alternativas de pensar en esa situacin?

Cules son las consecuencias de pensar de esta manera?

Tcnicas cognitivas especficas

Tcnicas de reatribucin: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones
atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen hacer
atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y
especficas para sus xitos.

Tcnica de conceptualizacin alternativa: buscar interpretaciones alternativas

Tcnicas basadas en la imaginacin: imaginar situaciones y expresar sentimiento y conductas,

para posteriormente describir la situaciones con un cambio de pensamientos.
Tcnicas cognitivas basadas en la imaginacin:

Parada de imgenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una imaginacin
que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)

Repeticin continuada (repeticin de la escena que produce malestar hasta que se reduce el
malestar)

Proyeccin temporal (imaginacin de la escena que produce malestar desplazada en el tiempo)

Imaginar metforas

Parada de imagen catastrofista

Imaginacin inducida

Repeticin de metas (para incrementar la autoeficacia)

Imaginacin positiva

Imaginacin como estrategia de coping

Tcnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos bsicos subyacentes

La identificacin y modificacin de creencias y esquemas no parte de la comprobacin de si los
pensamiento automticos asociados estn basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El
objetivo es identificar qu creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que
generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes
del cliente son: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas
disfuncionales y los pensamiento negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo
para posibles recadas, c) que tenga la capacidad de establecer un debate ms abstracto, d) que no
tenga riesgo de un trastorno psictico, e) que est dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor
duracin con resultados ms a largo plazo.
Obtener e identificar creencias

Bsqueda de reglas de inferencia del tipo si A.. entonces B

Detectar los debera y tendra

Detectar temas comunes en los pensamiento automticos ante distintas situaciones

Utilizar la tcnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para detectar creencias

nucleares)

Plantear situaciones hipotticas

Perspectiva histrica

Tcnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)

Evaluacin mediante cuestionarios

Tcnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos bsicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fcil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia
Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automticos, distorsiones cognitivas o en
creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las tcnicas dirigidas a favorecer el cambio de
creencias son:

Reconocimiento de un continuo

Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.

Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia

Role-playing

Ensayo de conducta

Actuar como si

Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias

Promover una nueva imagen

Solicitar apoyo social y consenso

Anlisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas

Proyeccin en el tiempo

Biblioterapia

Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente bsico del tratamiento.
Evidencia emprica y estudios de resultados
Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de depresin
(unipolar y bipolar, reactiva y endgena). La hiptesis de la presencia de esquemas cognitivos de
peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad tambin ha sido contrastada. La
hiptesis de la especificidad cognitiva ha sido confirmada (depresin => desesperanza, derrota y
fracaso, ansiedad => amenaza o peligro). Evidencia emprica de diferentes perfiles cognitivos en una
amplia gama de trastornos. La TC es ms efectiva que el placebo en la depresin unipolar, ansiedad, y
depresin infantil, ansiedad generalizada, tr. de pnico, fobia social y TOC. En la bulimia la TC no es
tan efectiva como la medicacin. La TC combinada con tratamiento psicofarmacolgico (esquizofrenia,
bipolaridad) aporta resultados positivos.
Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el tratamiento y las
recadas son menores tanto en depresin unipolar como en tr. de ansiedad. Los resultados a largo
plazo de la combinacin de TC y la farmacologa son contradictorios.
La TC puede mejorar problemas de corazn, hipertensin, cncer, dolor de cabeza, dolor crnico,
sndrome de fatiga crnica, colon irritable, sndrome premenstrual, ARTRITIS REUMATOIDE , etc..

Tcnicas de habilidades de afrontamiento y solucin de problemas

Introduccin
La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuracin cognitiva puesto que el objetivo es
eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un
dficit de estrategias, de carcter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas estn
pensando, sino ms bien con lo que no estn pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC
tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento
en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculacin de estrs, y 3) el entrenamiento o terapia de
solucin de problemas.
Entrenamiento en Autoinstrucciones
Introduccin
El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseado por Meichenbaum con el objetivo de
instaurar o modificar el dilogo interno cuando lo que el individuo (nio o adulto) se dice a si mismo
supone una interferencia en la ejecucin de una tarea especfica o presenta dificultades (inicialmente
se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas
cuyo objetivo es favorecer la autorregulacin de la conducta(ensear a pensar). No estn dirigidas a
resolver problemas en s, sino que facilitan el acceso a las habilidades especficas para resolver el
problema.
Fundamentos tericos del entrenamiento en autoinstrucciones
El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de TRABAJOS sobre deficiencias infantiles en
mediacin, produccin y compresin, 2) las aportaciones tericas de Luria y Vigotsky sobre
interiorizacin del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teora del aprendizaje social. Los
estudios indicaban que los nios hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedan
por ensayo y error en mayor medida que los nios reflexivos. Meichenbaum, basndose en la teora
mediacional, consider posibles dficits en tres etapas: a) dficit de comprensin, b) dficit de
produccin y c) dficit mediacional. El EA pretenda cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la
tarea, b) producir estrategias mediadoras espontneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras para

controlar la ejecucin. Segn Luria, hay tres fases a travs de las cuales los nios aprenden el control
de la emisin o inhibicin de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve
para controlarlas, 2) el lenguaje del nio es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulacin de la
conducta la realiza el nio mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en
Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:
1.
Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dndose instrucciones concretas a
medida que la va llevando a cabo.
2.
Modelado cognitivo participante: el nio realizaba la tarea mientras que el modelo iba
verbalizando las instrucciones en voz alta
3.
Autoinstrucciones en voz alta: es el nio el que va diciendo en voz alta las autoinstrucciones a
medida que realiza la tarea
4.
Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el nios slo susurraba las
autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea
5.
Autoinstrucciones encubiertas: el nio realiza la tarea dndose a si mismo, internamente, las
autoinstrucciones oportunas.
En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervencin multicomponente, en
combinacin con otras tcnicas (modelado, autocontrol,operantes, etc..).
Tipos de auto-instrucciones y funcin
Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en
segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar al individuo para otras
autoinstrucciones, focalizar la atencin, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentacin
sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecucin, y reducir la ansiedad.
Procedimiento de aplicacin del entrenamiento en autoinstrucciones
Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de dilogo que el individuo mantiene consigo
mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario ensear al
individuo a analizar las secuencias de accin que llevan a obtener una meta determinada y que tipo
de auto-instrucciones pueden ser las ms adecuadas.
Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor nmero de
autoverbalizaciones que le permitan guiar con xito su propia conducta. Es importante tener en
cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cmoda con ellas y las pueda integrar y
hacerlas suyas con mayor facilidad.
En general, pero ms con nios, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas
especficas, para posteriormente pasar a un EA ms general o abstracto. Es necesario que las
autoinstrucciones se practiquen en el mayor nmero posible de situaciones.
Un programa de autoinstrucciones tpico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes
aspectos: identificacin de la situacin problemtica, centrar la atencin sobre el problema, reglas
especficas, qu hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con nios
pequeos pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego
inicial, trabajar con dos nios para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el
ritmo del nio, asegurarse de que el nio preste atencin y que no est simplemente memorizando,
desarrollar una buena sintona entre el terapeuta y el nio, cuando se trabaje con tareas que generan
ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con tcnicas de imaginacin, combinar el EA
con tcnicas de reforzamiento.

Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras tcnicas de intervencin. Pero
hay evidencia emprica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros
procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrnicas, respuestas

de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas

de dolor, dficit de asertividad, entrenamiento en solucin de problemas, o ejecucin cognitiva y
motora en debido a lesiones cerebrales.
Entrenamiento en inoculacin de estrs
Introduccin
La inoculacin de estrs fue el nombre de un paquete de tcnicas cognitivo-conductuales inicialmente
para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE
debe adecuarse a cada individuo en funcin del problema. El EIE es til para afrontar cuatro
categoras de estrs:
1.

Estresares agudos de tiempo limitado (exmenes mdicos, oposiciones, etc..)

2.
Secuencias de estrs (acontecimiento vitales, desempleo, violacin que desencadenan nuevas
reacciones de estrs)
3.

Intermitencia crnica (exposicin repetida a situaciones estresantes)

4.

Estrs crnico continuado

Fundamentos tericos del entrenamiento en inoculacin de estrs

En el EIE el concepto de inoculacin es central. Se pretende inmunizar psicolgicamente al individuo
contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de
estrategias de coping. En la EIE se presta especial atencin a los procesos de preparacin y
asimilacin de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparacin
dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.
Las influencias tericas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrs
(Lazarus), el modelo de determinismo recproco de Bandura, y los modelos tericos del impacto del
estrs sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrs ocurre cuando el
individuo percibe que las demandas de la situacin superan sus recursos de afrontamiento. El EIE
considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiolgicos, conductuales y ambientales estn
interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelacin, pueden ser el origen del desarrollo y
mantenimiento de trastornos emocionales.
La prctica del entrenamiento en inoculacin de estrs
En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre s: 1) fase de
conceptualizacin, 2) fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicacin de
las habilidades adquiridas.
Fase de conceptualizacin
Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a
entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos teraputicos. Tambin denominada fase
educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

Evaluacin y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qu punto las

dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun dficit de habilidades debido a
conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observacin es
primordial en esta primera fase.

Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrs tiene diferentes
componentes y diferentes fases. Es ms importante que la conceptualizacin sea plausible y creble
para el cliente a que est cientficamente validada. Es importante ensear al cliente a reconocer
estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus
recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualizacin desmontar creencias
errneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la prdida
de una persona significativa), los sntomas de estrs ante situaciones difciles son un signo de
anormalidad, psicopatologa, o que las personas no debera experimentar reacciones de estrs mucho
despus de ocurrir los sucesos estresantes.

Fase de adquisicin y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le
permitan abordar las situaciones especficas generadoras de estrs.

Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades:

determinar el estilo de coping ms adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar estrategias de
afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar,
utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita
(emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..

Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias

se lleva a cabo utilizando tcnicas cognitivas, de control emocional y conductuales:
o

Estrategias cognitivas

Estrategias de solucin de problemas: cuatro tipos: ver la situacin como un problema a

resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situacin estresante en unidades ms pequeas, y
solucionar el problema con un plan de accin.

Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas relacionadas con

autoeficacia y competencia es el ms utilizado)

Reestructuracin cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de pensamientos

mediante dilogo socrtico. Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guas para cuatro
momentos: preparacin para enfrentarse al estresor, confrontacin con el estresor (controlar reaccin
al estrs), afrontamiento de las sensaciones de estrs o malestar si se producen, y valoracin de los
esfuerzos de afrontamiento.
o
Estrategias de control de la activacin emocional. Se suele ensear tcnicas de relajacin que
sirvan al cliente para aliviar sntomas fisiolgicos y la tensin emocional.
o

Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos: exposicin.

o
Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situacin. Algunas
tcnicas tiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situacin similar, desviacin de la
atencin, apoyo social, la expresin adecuada de los afectos.
Fase de aplicacin y consolidacin de las habilidades adquiridas
Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en prctica las estrategias aprendidas,
comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir problemas.
Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicacin de las
estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados
obtenidos ya fomentar la generalizacin a otras situaciones aversivas.
Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculacin de estrs
El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrs o ansiedad. Se ha
aplicado con xito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental.
Tambin a toda clase de problemas de ansiedad: exmenes, hablar en pblico, ataques de pnico,
ansiedad generalizada, estrs postraumtico, y fobias especficas.
El EIE se ha consolidad como uno de las principales tcnicas para tratamientos de traumas como
abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.
Tambin es til en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas.
El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparndola con otros tratamientos,
probablemente porque usa tcnicas que ya disponen de abundante evidencia emprica. El EIE es un
tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresin, y sus efectos se mantienen a
largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposicin da
mejores resultados a largo plazo.

El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

Terapia de solucin de problemas

Introduccin
La terapia de solucin de problemas (TSP) es una intervencin cognitivo conductual dirigida a
incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la
vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento ms eficientes. El proceso de solucin de
problemas (PSP) es a travs del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los
problemas, generando actitudes y destrezas. El PSP ms que representar una estrategia concreta de
afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensin, valoracin y adaptacin a los
acontecimiento estresantes.
La TSP asume que la sintomatologa psicopatolgica puede entenderse como la consecuencia
negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede
hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas mdicos crnicos. El entrenamiento
en solucin de problemas puede mejorar en personas sanas el estado anmico, la auto-eficacia, la
autoestima o los resultados en el trabajo.
La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carcter
breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de
carcter directivo. El proceso de intervencin incluye la psicoeducacin, ejercicios de resolucin de
problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc.. La terapia puede realizarse individualmente o en
grupo o pareja, administrarse a travs de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es
flexible).
Fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas
Los orgenes de la TSP se deben a: el inters por la creatividad en la dcada de los 50 (tormenta de
ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatologa (en oposicin al
modelo mdico), la expansin cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teora
transaccional del estrs de Lzarus (transacciones individuo-ambiente).
El desarrollo de la TSP est fundamentado en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el
modelo de solucin de problemas sociales, y 2) el modelo relacional de solucin de problemas de
estrs y bienestar.
El modelo de solucin de problemas sociales
El concepto de solucin de problemas se refiere al proceso de solucin de problemas tal y como ocurre
en el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y mtodo de auto-control).
El PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento auto-dirigida y
un mtodo de auto-control.
Principales conceptos de la terapia de solucin de problemas
Los principales conceptos definidos son los de: solucin de problemas, problema, solucin, puesta en
prctica de la solucin y competencia social.
La solucin de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido
mediante el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para problemas especficos
(actividad consciente y racional que exige esfuerzo). El objetivo es mejorar una situacin problemtica
o reducir el estado emocional negativo generado por la situacin. Es un metaproceso de comprensin
que trata con todo tipo de problemas: impersonales (financieros), intrapersonales (ideacin suicida) o
interpersonales (conflicto de pareja).
Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de adaptacin y
la disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los obstculos para la puesta
en marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la novedad de la demanda, la ambigedad, la
imposibilidad de predecir un resultado, demandas que entran en conflicto, dficit de habilidades o

carencia de recursos. Un problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una
situacin crnica.
Una solucin es una respuesta especfica que es el resultado del proceso de solucin de problemas.
Una solucin efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando las consecuencias
positivas y minimizando las negativas.
La puesta en prctica de la solucin no debe ser confundida con el proceso de solucin de problemas.
El PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementacin de la solucin (puesta en
prctica) se refiere slo a llevar a cabo la solucin. La PSP y la puesta en prctica no siempre
correlacionan. Es frecuentemente necesario en la terapia de solucin de problemas el entrenamiento
en habilidades de solucin de problemas, junto con el entrenamiento de habilidades sociales o
conductuales.
El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la habilidad para
generar y coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales.
Este concepto tiene una clara referencia conductual, primando las habilidades y destrezas que el
individuo ponga en marcha por encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construccin de
la identidad social. La competencia social es entendida aqu tal y como la defini Scrates.
Principales dimensiones del proceso de solucin de problemas
El modelo de solucin de problemas original establece que los resultados del proceso de solucin de
problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientacin al
problema y las habilidades de solucin de problemas, recientemente las habilidades de solucin de
problemas se han empezado a conocer como estilo de solucin de problemas. La relevancia de estos
factores se ha puesto de manifiesto mediante el inventario de solucin de problemas sociales (ISPS).
Este inventario engloba dos escalas: orientacin al problema y habilidades de solucin de problemas.
Los datos han mostrado que los tems de la escala de orientacin al problema correlacionan ms con
la puntuacin total de la escala, que con la puntuacin de la escala de habilidades de solucin de
problemas, lo inverso tambin es cierto para la escala de habilidades de solucin de problemas.
El modelo de solucin de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la consecucin de
una solucin eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero relacionadas, de orientacin al
problema (positiva, negativa) y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solucin de
problemas (racional, impulsivo y evitativo). Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el
inventario de solucin de problemas sociales revisado.
Orientacin al problema
La orientacin al problema es un proceso metacognitivo con una funcin motivacional (creencias y
actitudes hacia el problema). La orientacin al problema implica la puesta en marcha de un conjunto
relativamente estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos tipos de orientacin hacia el
problema:

Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que caracteriza los

problemas como retos (expectativas positivas de resultados).

Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja autoeficacia, bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos emocionalmente (baja
tolerancia a la frustracin o a la incertidumbre).
La TSP provee estrategias para cambiar la orientacin negativa hacia el problema hacia la positiva,
dirigiendo los recursos hacia el anlisis y la confrontacin del problema, en vez de la evitacin.
Estilo de solucin del problema
El estilo de solucin de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades cognitivoconductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. El
estilo positivo se considera de carcter racional y conducente a la adaptacin, en el caso del estilo
negativo se identifican dos formas que conducen a la desadaptacin: el estilo impulsivo y el evitativo.

Las fases implicadas en un estilo de solucin de problemas racional son: 1) definicin y formulacin
del problema, 2) generacin de alternativas de solucin, 3) toma de decisiones, 4) implementacin de
la solucin y evaluacin de los resultados de accin. Segn la TSP este es el mejor mtodo de
abordaje de los problemas. La dimensin de estilo de solucin de problemas no incluye las habilidades
de implementacin (que tambin son necesarias).
El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rpida de decisiones, sin un anlisis
adecuado, o por intentos inconclusos de solucin del problema. El estilo evitativo se caracteriza por el
aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos
(se incrementan los problemas y su complejidad).
Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor nmero de problemas
vitales, ms problemas de salud, mayor ansiedad, ms sntomas depresivos by peor ajuste o
funcionamiento psicolgico. Una orientacin negativa est asociada a estados anmicos negativos (en
contextos de rutina como de estrs) y depresin clnica.
El papel de las emociones sobre el proceso de solucin de problemas
La presencia de activacin emocional ante la aparicin de problemas en la vida es un hecho
inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de
solucin de problemas, dependiendo de su valoracin (positiva o negativa), y de su intensidad y
duracin. Son numerosas las interferencias o errores que se pueden cometer sin la presencia de una
regulacin emocional adecuada.
La modulacin de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo
efectivo del proceso de solucin de problemas. Cuando no se da, es necesario un entrenamiento en
regulacin emocional.
El modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar
La principal asuncin de la TSP es que los problemas psicopatolgicos pueden entenderse como
consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cmo los individuos
resuelven o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que
experimentarn problemas conductuales o psicopatolgicos de forma crnica.
El modelo relacional de solucin de problemas integra el modelo relacional del estrs de Lzarus
(interaccin individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de solucin de problemas
sociales. Esta definicin relacional del estrs es similar a la definicin de problema en el modelo de
solucin de problemas sociales, por tanto, un problema es tambin un estresor.
En el modelo relacional de solucin de problemas el estrs es visto como la funcin de relaciones
recprocas entre tres variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2) estrs emocional, 3)
afrontamiento de solucin de problemas (valoracin cognitiva y afrontamiento).
Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solucin de problemas: 1) percibe la vida
como un reto, 2) cree que es capaz de resolver el problema de forma exitosa, 3) define el problema y
establece metas realistas, 4) genera diferentes alternativas de solucin, 5) elige la mejor opcin, 6)
implementa la solucin, 7) evala cuidadosamente los resultados.
En el modelo relacional de solucin de problemas, la solucin del problema puede estar dirigida a
objetivos de solucin de problemas, o de modulacin de la respuesta emocional (Lazarus slo
considera la solucin del problema).
El modelo asuma que la solucin de problemas influencia la relacin entre eventos estresantes y
bienestar mediante una funcin mediadora o moderadora.
El modelo establece dos hiptesis mediacionales, la primera basada en el modelo ABC. La segunda
hiptesis asume que la solucin de problemas es una variable interviniente en una cadena causal, en
la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la habilidad de solucin de
problemas y la ejecucin.
En cuanto a la hiptesis moderadora, la asuncin principal es que los eventos estresantes interactan
con la habilidad de solucin de problemas para influenciar el bienestar (coincide con el planteamiento
de la hiptesis mediacional ABC).

El modelo asume tambin la influencia recproca entre los problemas diarios y la habilidad de solucin
de problemas.
Apoyo emprico de los fundamentos tericos de la terapia de solucin de problemas
Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de solucin de
problemas sociales y el modelo relacional de solucin de problemas de estrs y bienestar. Se ha
identificado una estrecha relacin entre el nivel de habilidad de solucin de problemas y el grado de
ajuste positivo o negativo de los individuos (relacin proporcional entre ellos). La habilidad de solucin
de problemas se ha identificado como un moderador de la relacin entre sucesos negativos de alto
impacto y depresin.
La prctica de la terapia de solucin de problemas
Objetivos de la terapia de solucin de problemas
El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes
cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas
situaciones. Los objetivos especficos son: incrementar la orientacin positiva hacia los problemas y
reducir la orientacin negativa, desarrollo de estrategias especficas de carcter racional dirigidas a la
solucin de problemas, y minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solucin de
problemas disfuncionales y no adaptativos.
Proceso y procedimiento de la terapia de solucin de problemas
Las etapas de aplicacin de la TSP son tres: a) evaluacin, b) intervencin, y c) mantenimiento y
generalizacin. Ver pag. 450 con los test ms utilizados.
Fases del entrenamiento en solucin de problemas
DZurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento especfico de solucin de
problemas: 1) Orientacin general (orientacin hacia el problema), 2) Definicin y formulacin del
problema, 3) Generacin de alternativas de solucin, 4) Toma de decisiones, 5) Verificacin
(implementacin de la solucin y verificacin). Esta secuencia lgica de aplicacin no debe
interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso de una fase a otra forma parte del
proceso normal hasta la finalizacin.
Orientacin hacia el problema
Es una etapa bsica de cuyos resultados dependern los resultados del resto de las fases. Se
fomentan las creencias de auto-eficacia, concepcin de la vida como proceso de aprendizaje
(problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la regulacin emocional.
Definicin y formulacin del problema
Se recopila informacin relevante sobre el problema a partir de los hechos. La informacin debe
provenir de hechos y no interpretaciones o procesos de razonamiento emocional. El role-playing en
imaginacin es til para obtener esta informacin. En esta fase tambin se clarifica la naturaleza del
problema. Uno de los errores ms frecuentes es el anclaje del individuo en lo que la situacin debera
de ser y no lo que es en realidad. Slo cuando el individuo acepta la situacin y es capaz de definirla
es posible avanzar hacia otras etapas.
Generacin de alternativas de solucin
Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el
problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de cantidad y diversidad (cuanto
ms mejor). Otro principio es el de aplazamiento del juicio para evitar mermar la creatividad de
generar soluciones.
Toma de decisiones
Se valoran las diferentes alternativas de solucin. Se analizar cada alternativa anticipando las
consecuencias positivas y negativas. Adems del anlisis coste-beneficio, es importante considerar
aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..

Implementacin de la solucin y verificacin

El marco conceptual utilizado por DZurilla es la teora del control y la concepcin cognitivoconductual del auto-control: a) ejecucin, b) auto-observacin (de la propia conducta y los resultados),
c) auto-evaluacin (objetivo predichos y resultados), y d) auto-reforzamiento.
Pautas generales y consideraciones clnicas
La TSP se lleva a cabo a travs de la aplicacin de 14 mdulos de tratamiento que conforman el
protocolo general de la TSP. El protocolo debe variarse para adaptarse a las necesidades particulares.
Los mdulos no tienen tiempo establecido ni secuencia a seguir.
El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes despus de la sesin inicial introductoria:
1) cada subsecuente sesin se dedica a una dimensin especfica de la solucin del problemas, 2) el
entrenamiento en orientacin al problema se lleva a cabo en la siguiente sesin (o dos sesiones)
despus de la inicial, seguido de una sesin dedicada a las cuatro habilidades de solucin de
problemas raciones, para seguir con diversas sesiones de prctica guiada, y 3) el entrenamiento en
orientacin al problema se enfatiza a lo largo de diversas sesiones al principio.
Estudios de eficacia de la terapia de solucin de problemas

Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es til en: suicidio, fobia social,
problemas maritales, problemas padres-hijos, atencin primaria, retraso mental en adultos con
problemas psiquitricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales, y en abuso de
drogas. Tambin, ms recientemente, en esquizofrenia, depresin unipolar, depresin geritrica,
ansiedad generalizada, cuidadores, obesidad, cefaleas, cncer, diabetes y agresores. En depresin es
muy efectiva. La TSP no resulta ms efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si ms que un
placebo o ningn tratamiento.

Mindfulness
Introduccin
La tcnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generacin (TTG).
Se caracteriza por adoptar una perspectiva ms experiencial, enfatizando la importancia de cambiar
la relacin con la experiencia interna a travs de la aceptacin. La primera generacin estaba
constituida por terapias y tcnicas derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generacin
est conformada por aquellos acercamientos que TRABAJAN en la correccin de patrones de
pensamiento para mejorar la salud mental.
Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas fsicos y
psicolgicos.
Qu se entiende por mindfulness?
Atencin plena, o conciencia plena son los trminos en castellano para hacer referencia al trmino
ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atencin y recuerdo). Mindfulness se refiere al
aspecto procedimental (prctica budista) como a la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se
trata de una estrategia de meditacin que pretende la conexin con el aqu y ahora. Alcanzar el
estado de mindfulness requiere de una prctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las
relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones fsicas que
se activan y mantienen los estados del trastorno mental.
Origen de mindfulness
Es necesario hacer referencia a las tcnicas de meditacin orientales, Vipassana y meditacin Zen.
Para algunos autores, mindfulness es el corazn de la meditacin budista. Se concibe tanto como un
estado de conciencia, como con un proceso de observacin no enjuiciadora.
El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseanza de los antiguos). En
la meditacin Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de cualquier acto fsico o verbal que

pueda perturbar la paz y la armona de los dems (no matar, no robar, no conducta sexual
inadecuada, no mentir y no tomar sustancias txicas), 2) controlar la mente adiestrndola para que se
concentre en un nico objeto, 3) purificarse desarrollando la visin cabal de la propia naturaleza. La
culminacin de buda es la auto-purificacin a travs de la auto-observacin.
Mindfulness incluye prcticas de la meditacin Zen.
La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las bsqueda permanente
de modos de escape y evitacin, as como la rigidez y los juicios peyorativos a la hora de evaluar
estas experiencias, se han propuesto como los factores clave del mantenimiento de los problemas
emocionales. Las TTG toman como referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la
psicologa bsica desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas
del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legtimas del
comportamiento con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la
emocin desde una perspectiva racional y de control. Mndfulness proporciona un medio que no
pretende controlar sino facilitar la aceptacin radical de las experiencias internas y externas, y
promover el contacto con el momento presente.

Definicin de mindfulness
Mindfulness es la prctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene que estar
asociada necesariamente con la meditacin, siendo algo ms cercano, simple y cotidiano. Brown y
Rayan consideran que la conciencia plena es un capacidad natural del ser humano, habiendo
personas que tienen esa capacidad ms desarrollada sin haber practicado la meditacin. Destacan
tambin variaciones individuales en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atencin en lo
que ocurre en el momento presente (tanto un rasgo como un estado). Segn la definicin de Bishop,
el mindfulness incluye tanto la conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha
conciencia (no reactiva y sin juicios de valor).
Jon Rabat-Zinn seala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la
prctica de la atencin plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no esforzarse,
aceptacin (la aceptacin es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero
negamos lo que ocurre, despus nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo.
Este proceso puede cambiarse por el cultivo intencional de la atencin).
La mayora de autores sealan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la
prctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es todo lo contrario al
mindfulness.
Componentes de mindfulness
Aunque la atencin plena no es un fenmeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza por dos
componentes de ese carcter, el cultivo de la atencin y de la concentracin. Bishop propone un
modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulacin de la atencin y
orientacin hacia las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad,
apertura y aceptacin.
Autorregulacin de la atencin
La autorregulacin de la atencin se refiere a mantener la atencin en la experiencia inmediata sin
buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:

Atencin sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados de tiempo.

Cambio atencional: llevar la atencin a la respiracin cuando se reconocen los pensamientos,

sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atencin).

No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No se trata de

suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atencin para evitar la elaboracin de pensamientos.

La actividad de autorregulacin de la atencin tiene la capacidad de ampliar los lmites de la propia

atencin. La mente de principiante hace referencia a la observacin directa, y depurada de creencias,
de diversos objetos.
Orientacin hacia la experiencia
Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de aceptacin
radical, que Bishop incluyen en la orientacin a la experiencia, es probablemente el componente ms
importante de la experiencia de mindfulness al menor a nivel teraputico. Esta aceptacin radical
recuerda, con todas las matizaciones posibles, a la distincin de Ellis en su TREC entre problemas
primarios y secundarios. Para Ellis, los problemas secundarios son productos de la no aceptacin de
los problemas primarios, siendo imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los
primarios.
Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina momento
mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio, intencional, observacin
participante, no verbal, exploratorio, liberador.
Prez y Botella sealan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen: atencin al
momento presente, apertura a la experiencia, aceptacin, dejar pasar, intencin,
Mecanismos de accin
Los mecanismos de accin subyacentes al mindfulness han recibido menos atencin que la evaluacin
de la eficacia. Los siguientes mecanismos de accin parecen contar con mayor apoyo emprico:
Exposicin
La terapia de exposicin es uno de los procedimientos de intervencin ms tiles dentro de la TCC. En
el mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, pensamientos, emociones como lo que
son, sin intentar controlarlos o cambiarlos (exposicin interoceptiva en imaginacin y en vivo a los
eventos internos dando lugar al reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos). El
programa de Rabat-Zinn de reduccin del Estrs basado en la conciencia Plena dirige la atencin a
diversas zonas corporales. SEgal considera que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos
de sus pensamientos puede ayudar a liberarles del temor a sus estados emocionales y a tomar
conciencia de su transitoriedad.
Relajacin
Mindfulness no es un entrenamiento en relajacin (de hecho puede ocurrir lo contrario si se centra la
atencin sin hacer nada ms). La prctica de mindfulness puede conducir a la relajacin. Los efectos
de la relajacin pueden ser responsables de parte del cambio promovido por la prctica del
mindfulness.
Mecanismos cognitivos
El papel de la conciencia metacognitiva
La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos teraputicos que utilizan
mindfulness. La metacognicin implica la focalizacin de la atencin sobre la corriente de eventos
mentales para interrumpir ese curso con una nueva corriente mental. Estos procesos metacognitivos
se conocen como regulacin de la atencin.
Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos emocionales es
la relacin que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia interna. El objetivo es
darse cuenta de que somos algo ms que nuestros pensamientos, cortando ese proceso de
identificacin con ellos que se ha venido produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se
define como un proceso de conciencia metacognitiva. La meditacin por mindfulness funciona, no
cambiando los contenidos de nuestra mente, sino cambiando la identificacin (la relacin) con esos
contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros propios procesos. Los procesos de
descentramiento y de desidentificacin son el objetivo final del mindfulness (en la TCC son un medio,
en mindfulness es el fin en si mismo).

La preocupacin supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia. Mindfulness

TRABAJA en el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar los propios pensamientos
sin juicio alguno.
A travs de la prctica de mindfulness los pensamientos son observados como eventos internos que
no reflejan la realidad, y con un carcter transitorio. Esta actitud cognitiva supone una toma de
perspectiva (descentramiento) que permite no identificarse con ellos, bloqueando los patrones
rumiativos propios de los pacientes depresivos.
Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de accin de
mindfulness, sino que el rea de estudio y reflexin sobre los mecanismos cognitivos de esa prctica
mantiene la controversia acerca de si mindfulness es una habilidad metacognitiva o no (Bishop
considera que es metacognitiva, Brown y Ryan consideran que la conciencia y la metacognicin son
modalidades de procesamiento diferentes). Germen sugiere que algunas creencias metacognitivas
constituyen lo que se llaman insights en la psicologa budista que seran quasi metacogniciones, en el
sentido de que tienen un componente racional y otro intuitivo.
Mecanismos de repercepcin
Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepcin. Supone que la
persona pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos ocurre sin
identificarnos totalmente con ello. Este nuevo estilo cognitivo permita la autorregulacin, clarificacin
de valores, etc.. La repercepcin sera similar o lo mismo que un proceso de descentramiento y como
tal exige habilidades metacognitivas de regulacin de la atencin y aceptacin.
Aceptacin
La aceptacin permite reaccionar de una forma no automtica que activa mecanismos de
afrontamiento ms eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo tambin llegar a observar
su transitoriedad. A medida que la prctica se hace ms intensa, la aceptacin relaja la atencin y
permite que las sensaciones ms sutiles y discretas se detecten ms fcilmente. Sin la aceptacin
intencional, la conciencia se mantiene ms rgida.
Auto-observacin
Mejorar la auto-observacin como resultado del entrenamiento mindfulness puede promover el uso de
una gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la autoobservacin se pueden detectar antes
las recadas en adicciones y en conductas compulsivas. No est todava claro de que manera la
observacin de la propia experiencia en el momento presente de una forma no valorativa y no
reactiva resulta en un efecto beneficioso, si es a travs de la autoconciencia, la focalizacin de la
atencin o la aceptacin.
Autorregulacin emocional
Una de las caractersticas ms relevantes de una buena parte de los trastornos psicopatolgicos son
los intentos infructuosos para regular las emociones. El mindfulness puede producir una regulacin
emocional disminuyendo tanto la sobre-implicacin como la sub-implicacin emocional. Mediante la
voluntariedad de implicarse en funciones mentales de orden superior como la atencin, la conciencia
o la curiosidad, la tcnica mindfulness consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a
travs de la modulacin del sistema lmbico va inhibicin cortical. Las siguientes vas psicolgicas y
biolgicas a travs de las cuales la atencin, la conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos
psicofisolgicos, son:

Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupacin, la ansiedad anticipatorio

o la rumiacin estn asociados con un incremento de la activacin simptica y la desregulacin de
procesos cardiovasculares, neuroendocrinos, metablicos o autoinmunes. Si el mindfulness se asocia
con niveles bajo de preocupacin y rumiacin, se espera que correlaciones con niveles bajo de
sntoma somticos.

Parece que la prctica de mindfulness produce una activacin parasimptica mayor que la
producida por un entrenamiento en relajacin progresiva. El mindfulness tiene un efecto inductor de
un estado de relajacin psicofisiolgico, caracterizado por un estado aminorado de alerta, baja
reactividad a estmulos internos y externos, y un patrn reducido de arousal psicofisiolgico.


El mindfulness produjo cambios observables en la fisiologa cerebral (activacin prefrontal),
asociada con emocionalidad positiva.

Aplicaciones de la meditacin con mindfulness

Diversas terapias se basan en la prctica formal de mindfulness (el nombre de la terapia contiene la
palabra mindfulness), pero las siguientes integran mindfulness y aceptacin dentro de sus
componentes:

La terapia dialctica conductual

Terapia de aceptacin y compromiso

Terapia de conducta basada en la aceptacin

Programa de reduccin del estrs basado en mindfulness (MBSR)

La figura ms relevante del EMPLEO de mindfulness en occidente es la de John Rabat-Zinn. En 1979
cre el programa de reduccin del estrs basado en la atencin plena (MBSR) que combina meditacin
budista con prcticas de yoga.
Estructura del programa MBSR
El programa, que se concibe como un enfoque psicoeducacional, se estructura en ocho sesiones
semanales de dos horas y media de duracin (30 participantes). Distingue entre meditacin formal
(45 minutos cada da) e informal (traer mindfulness a las diferentes situaciones de la vida cotidiana).
Tcnicas del MBSR
Las tcnicas que se EMPLEAN en el MBSR son:

Autoexploracin corporal (body scan)

Meditacin mindfulness o vipassana (sentada o caminando)

Estiramiento y posturas de Hatha Yoga

Atencin a la vida cotidiana

Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena

Autoexploracin corporal (body scan)

Se realiza acostndose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo.
Es la primera de las tcnicas para desarrollar la concentracin, la calma y la atencin plena (2
semanas). La actitud fundamental que se sugiere es la de aceptar y no forzar.
Meditacin mindfulness
En posicin sentada, consiste en observar como la respiracin entra y sale y cuando la atencin se
distrae, con suavidad se la devuelve a la respiracin (se trata de apartarlos, no de suprimirlos). Se
realiza como ejercicio entre sesiones, una vez al da durante la segunda semana adems de los 45
minutos de exploracin corporal.
Posteriormente se amplia a sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento. Conciencia sin
opcin se refiere a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en nosotros en cada momento.
El mindfulness caminando supone concentrase en las sensaciones que se producen en los pies o
piernas sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Es importante elegir un foco de
atencin y no cambiarlo.
Estiramientos y posturas de Hatha Yoga

Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificacin que se realizan con gran lentitud y teniendo
conciencia en cada momento de la respiracin y de las sensaciones que se producen al colocar el
cuerpo en las distintas posturas (sin esforzarse).
Atencin plena en la vida cotidiana
Se recomienda prestar atencin a cada momento de la vida cotidiana y a cada accin que se realiza.
Ejercicio de comer una uva pasa con atencin plena
Este ejercicio se plantea en la primera sesin, y a travs de ella se descubren muchas cosas
inesperadas.
Procedimiento del programa MBSR
A cada participante se le recibe de forma individual en los das previos. Se habla del pasado, de las
expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de que asistir a las sesiones puedes
ser estresante.
La primera sesin tiene el objetivo de llegar a ser ms conscientes de la tendencia a funcionar y a
vivir de una manera automtica. Siempre se asignas tareas para casa. Al comenzar el programa se
entregan dos CDs con meditaciones guiadas.
Aplicaciones y resultados del programa MBSR
Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodolgicos al no utilizar grupos de control,
o usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.
Su aplicacin sigue enmarcndose dentro del rea de la medicina conductual.
Terapia cognitiva basada en mindfulness para la depresin (MBCT)
La terapia cognitiva constitua un enfoque til pero restrictivo en la depresin al no ofrecer ayuda en
determinados aspectos. Uno de estos aspectos lo enuncia Teasdale al formular la hiptesis de
activacin diferencial que sugiere que en las personas previamente deprimidas un descenso del
estado de nimo podra ocasionar un cambio cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas,
reactivando patrones de pensamiento disfuncionales. Las rumiaciones entre el estado percibido y el
deseado crea un proceso circular que auto-perpetua la depresin. El cambio de perspectiva podra
servir al descentramiento y ayudar a abandonar las pautas rumiativas, previniendo as las futuras
recadas. Este cambio de perspectiva supondra lo que Teasdale defini como insight metacognitivo,
que consiste en considerar las emociones y pensamiento negativos como eventos mentales pasajeros
que no constituyen reflexiones vlidas sobre la realidad. Disearon una nueva versin de la terapia
cognitiva que combina la conciencia plena con el abordaje cognitivo, cuyos beneficios eran: a) tomar
conciencia de en qu momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos,
b) debilitar la rumiacin cognitiva, c) descentrarse de los patrones ms automticos que los estados
de nimo negativos traen a la mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevencin
de recadas en la depresin combina elementos del programa de reduccin del estrs de Rabat-Zinn
con terapia cognitiva clsica.
Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una discrepancia
entre cmo son las cosas y cmo se deseara que fueran (insatisfaccin). En el modo el procesamiento
se centra en el momento presente.
El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y practicar el
modo ser.
Estructura y procedimiento del programa MBCT
Los contenidos que se manejan en las sesiones son:
1.

Sesin primera: abandonando el piloto automtico (uva pasa y exploracin corporal)

2.

Segunda sesin: enfrentando los obstculos

3.

Tercera sesin: consciencia plena de la respiracin (meditacin caminando)

4.

Cuarta sesin: permaneciendo presente (cuestionario de pensamiento automticos de Hollon)

5.

Quinta sesin: permitir dejar ser

6.

Sexta sesin: los pensamientos no son hechos

7.

Sptima sesin: cuidando mejor de uno mismo

8.

Octava sesin: EMPLEANDO lo aprendido para afrontar los futuros estados de nimo

Aunque el programa TRABAJA con el modelo ABC, el objetivo no est dirigido a cambiar pensamientos
distorsionados, sino a facilitar la comprensin del cliente acerca de la influencia de los pensamientos
en los cambios del estado de nimo y en el mantenimiento del piloto automtico.
Aplicaciones y resultados del programa MBCT
La MBCT es recomendada para la prevencin de la depresin recurrente (amplio y reconocido apoyo
emprico).
Consideraciones finales
En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carcter tradicional incorporan mindfulness
como un nuevo recurso clnico. No obstante hay algunas contradicciones importantes, ya que en la
TCC ha primado la eliminacin y el control (evitacin experimental), y en el mindfulness la aceptacin
y normalizacin de los eventos internos.
El objetivo ltimo y fundamental del mindfulness no es la eliminacin de los sntomas, sino el
crecimiento y la transformacin personal. La prctica prolongada da lugar a cambios neurolgicos
estables en diversas zonas cerebrales.

Terapias de tercera generacin

Introduccin
Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos
emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones ms complicadas, crnicas y
refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos tratamientos que fundamentan sus praxis en
principios conceptuales diferentes al enfoque cognitivo-conductual, algunos de ellos son: Terapia de
conducta dialctica, Terapia de aceptacin y compromiso, psicoterapia analtica funcional, terapia
integral de pareja, terapia de activacin conductual, o la terapia cognitiva basada en mindfulness.
Todas estas terapias son de tercera generacin, y abordan variables, asuntos y tpicos de corte
humanista-existencial.
Fundamentos tericos y principios bsicos
Las terapias de tercera generacin (TTG) fundamentan su actuacin en un paradigma contextual que
explica el comportamiento humano (normal y anormal) en trminos interactivos, funcionales y
contextuales (el trastorno no est en la persona, sino que sta est en una situacin problemtica,
problemas de interaccin). Las dos primeras generaciones de tratamientos asumen un modelo de
salud mental internalista y mecanicista, que se traduce en la elaboracin de protocolos de tratamiento
altamente estructurados para intervenir sobre los elementos daados que hay en los diferentes
trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales.
Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:

Aceptacin: El abandono de la bsqueda permanente del bienestar (evitacin experiencial), y

la aceptacin de los sntomas y del malestar como experiencia vital normal

Activacin: Si no se evitan los sntomas, se pueden promover un cambio conductual. La eficacia

no se mide por la cantidad de sntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir
de la clarificacin de valores.

La actuacin de la TTG no se centra en la eliminacin, cambio o alteracin de los eventos privados

(cognicin o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos
resultan problemticos. A travs de metforas, paradojas y ejercicios experienciales, la persona se da
cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema. El
enfoque de las TTG se centra en lo funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo
radical) lo que permite integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Anlisis
Transaccional. Lo importante es atender a la funcin de la conducta.

El contextualismo funcional
El contextualismo funcional (filosofa de la ciencia) est en la base filosfica del anlisis conductual
aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosfico de las terapias de tercera
generacin, y sus asunciones bsicas son: utiliza como metfora raz el acto-en-el-contexto,
especialmente sensible al papel del contexto, utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la
ciencia, y especifica las metas u objetivos cientficos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de
verdad pragmtica.
El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento y controlan
su probabilidad (acciones histricas y contextuales).
El enfoque del anlisis conductual hacia los fenmenos psicolgicos es calificado de seleccionista
(sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y seleccionismo son conceptos
muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofa
contextual. El seleccionismo implica un nfasis en el papel que el contexto histrico y las
consecuencias juegan en el moldeado de la forma y funcin de la conducta. Segn el contextualismo,
la verdad es situacional y pragmtica.
El anlisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e influir sobre
la conducta, ambos forman un nico objetivo). El contextualismo funcional permite tanto la prediccin
como la influencia en los fenmenos psicolgicos. Segn el contextualismo funciona, el problema de
los modelos que utilizan constructos hipotticos y mediadores cognitivos es que permiten predecir la
conducta, pero no son tan tiles para influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el
inters por el anlisis funcional (terapia de conducta), pero aadiendo el inters por la conducta
verbal, que originalmente no estaba presente.
Desde posiciones contextualistas, ningn pensamiento, sentimiento, etc.. es inherentemente
problemtico, patolgicos o disfuncional, sino que depender de su funcin en el contexto.
Terapia de aceptacin y compromiso (ACT)
La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la
Teora de los Marcos Relacionales, teora del lenguaje y de la cognicin humana que se encuadra
dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos centrales: 1) el concepto de evitacin
experiencial (mantenimiento de los trastornos), y 2) los valores personales, entendidos como guas de
actuacin para caminar en la direccin de la realizacin personal. Las siguientes premisas afectan a su
forma de intervencin:
El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran negativamente, sino el
modo en que la persona reacciona ante ellos.
La pretensin de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a la realidad que la vida
ofrece. Tener una actitud de evitacin experiencial hacia el malestar psicolgico es una eleccin
restrictiva que puede resultar destructiva.
Salud psicolgica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento valiosos.
ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro
de la direccin o camino infructuoso que ellos han intentado, y es necesario ensearles a cambiar de
planes.

Los problemas psicolgicos vienen dados por el papel protagonista que adquieren los contenidos
perturbadores en cuanto al control de la conducta, relegando a un segundo plano sus valores
fundamentales.
ACT pone nfasis en el contexto teraputico (el especialista no lo sabe todo)
La ACT se basa en la teora de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el contextualismo
funcional. Segn la metfora del edificio, en un edificio de tres plantas, en la ltima planta estara el
desarrollo especfico de la ACT como terapia, una planta ms abajo estara la teora de los marcos
relacionales, la planta baja sera el anlisis conductual aplicado y su anlisis funciona, y en los
cimientos estara el paradigma del contextualismo funcional.
Marco terico y conceptual de ACT
Teora de los marcos relacionales
La teora de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmtico que trata de dar cuenta de las
conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar conceptos dispares. La TMR
se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar
eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estmulo en base a su relacin con
otros. Focaliza su inters en el fenmeno de las relaciones de estmulo derivadas para explicar la
conducta gobernada por reglas.
De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente,
y la relacin entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos especficos de
comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen en trminos de de las tres
propiedades de implicacin mutua, implicacin combinatoria y transformacin de funciones.
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional
es responder a un estmulo en trminos de otro (estmulo definido verbalmente cuando sus funciones
establecidas por la participacin en un marco relacional).
La derivacin de relaciones de estmulo es una conducta aprendida (operante generalizada). Las
clases operantes se definen de forma funcional, o en trminos topogrficos (forma de la conducta).
Cuando surgen operantes que no comparte, o comparte pocas caractersticas topogrficas, estas se
identifican como operantes generalizadas (imitacin generalizada). La respuesta relacional se
considera tambin una operante generalizada.
El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido y palabra).
La TMR seala tres relaciones:
1.

relaciones de vnculo mutuo (AB, BA),

2.

relaciones vnculo combinatorio (AB, BC, AC), y

3.
transformacin o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros estmulos). Las
relaciones derivadas, junto con la transformacin de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta
relacional y tienen que ver con muchos fenmenos del lenguaje.
La respuesta relacional como operante generalizada se establece a travs de mltiples ensayos a lo
largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones arbitrarias respondiendo a
claves contextuales y no a propiedades formales de los estmulos.
Un patrn particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definira el
concepto de marco relacional.
Se trata pues de pensamientos que toman la funcin del estmulo o de la situacin que representa,
generando en la persona una reaccin similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenmeno se
conoce en ACT como literalizacin del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su funcin, como si
fuesen los hechos. La desliteralizacin en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras,
desmantelando su poder funcional.
Conceptos principales de ACT
La evitacin experiencial

No existen referencias patolgicas que sean independientes de la funcin en contexto, y an as, la

conducta no se calificara de patolgica al entenderse como productos de la historia de contingencias
que se despliega ante las variables contextuales actuales. Su concepcin de psicopatologa es a
travs del llamado trastorno por evitacin experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta
de evitacin para conseguir bienestar (perpetuacin del malestar). La evitacin experiencial
constituye un patrn conductual inflexible generado a partir de un patrn de regulacin verbal
ineficaz. La evitacin experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien
permanentemente. La evitacin experiencial slo ser patolgica cuando acabe limitando lo que la
persona quiere hacer con su vida, y no lo ser si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo
que aspira a lograr de acuerdo a sus valores.
Los valores personales
Los valores son reforzadores establecidos va verbal que tienen que ver con aquello a lo que las
personas dan ms importancia en su vida.
Estructura y procedimiento de ACT
ACT parte de la formulacin del caso mediante el anlisis factorial. El objetivo general de ACT ser
producir una mayor flexibilidad psicolgica en situaciones donde la evitacin experiencial prevalece.
ACT no tiene una forma de proceder estructurada.
Desesperanza creativa
El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca
de la inutilidad de sus intentos de solucin de sus problemas. El paciente debe captar la diferencia
entre que su estrategia no tenga remedio, a que l mismo no tenga remedio.
Para este proceso se suelen utilizar metforas, como la de las arenas movedizas.
Orientacin hacia valores
Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en
trminos de sus valores. Se pide al paciente que indique qu terrenos le son valiosos (familia,
amistad, etc..) y qu direccin cree que seran los adecuados para llegar a ellos. Se le pide que
especifique las razones o motivaciones que dirigen sus acciones (epitafio).
Abordar que el control es el problema
Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.
La aceptacin
La aceptacin es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la experiencia de
los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. No
se pretende laextincin o la habituacin, aunque seguramente se llegarn a dar. La aceptacin no es
un proceso pasivo.
Defusin cognitiva
El proceso defusin cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y
las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace ms evidente y las funciones de
los productos de pensamientos se amplan.
El proceso de defusin cognitiva incrementa la probabilidad de aceptacin pues cambia la
consideracin de los eventos internos, y la aceptacin ayuda a desvincularse de ellos. Se suele usar el
ejercicio de ver las nubes que pasan.
El yo como contexto
Trata de situar verbalmente la construccin del yo como persona, como centro desde el que actuar,
diferencindolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus
ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal. Se suele usar la
metfora de la casa y los muebles.

La accin comprometida
Implica definir metas en las reas del camino definidas, con aceptacin, y a pesar de los obstculos
del camino. La accin comprometida es un patrn de comportamiento constructivo regulado por los
valores, entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en
correspondencia con esos valores.

Recursos clnicos
ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que establece una
gua general de accin. No se tiene que abordar todos los procesos, pero habitualmente suele ser as.
Las mejores metforas, como recurso clnico, son aquellas que cumplen: 1) contienen elementos que
han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes fsicas, 3)
tienen algo en comn o son anlogos al problema del paciente, y 4) el paciente tiene experiencia
directa con sus contenidos.
Los ejercicios de exposicin se refieren a la exposicin de los pacientes a sus eventos privados en el
propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposicin est precedidos de metforas). Tambin se
suele usar mindfulness.
En relacin al terapeuta, se suele utilizar la excelente metfora de las dos montaas.
Evidencia emprica de ACT
Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso.
Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de
secuelas y sntomas variados.
La terapia dialctica conductual (TDC)
La terapia dialctica conductual surge por el inters y necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de
la conducta parasuicida en individuos con trastornos lmite de la personalidad (TLP), para los cuales el
acercamiento cognitivo-conductual resultaba insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero
posee los siguientes aspectos diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptacin y la
validacin de la conducta (del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento
presente., 2) la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3) la
consideracin de la relacin teraputica como parte esencial de tratamiento, y 4) la consideracin de
la accin en funcin de los procesos dialcticos.
El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialctica de la naturaleza con las siguientes
caractersticas: 1) la interrelacin que se da en la realidad (totalidad), 2) la oposicin de fuerza de
distinto signo (tesis y anttesis) de cuya sntesis surge un nuevo grupo de fuerzas, 3) el cambio o
proceso como naturaleza fundamental de la realidad.
El principio dialctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptacin. Segn Linehan
(creadora de la TDC) las caractersticas del TLP son fracasos dialcticos. La persona con TLP se
quedara atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la sntesis. Son comunes las siguientes
polaridades: 1) la necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento
y la necesidad de cambiar, 2) la tensin que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el
apoyo si se hace ms competente, 3) la confirmacin de los puntos de vista del cliente sobre sus
dificultadesel slo no puede y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el
sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de sntesis, apoyando los puntos fuertes, pero
aceptando los dbiles.
Segn Linehan la aceptacin y validacin son las condiciones esenciales para que se produzca el
cambio.
Fundamentos tericos

Adems de esta perspectiva dialctica, la TDC se apoya en la teora biosocial del trastorno lmite de la
personalidad, segn la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulacin emocional, producida
por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con TLP frente
a los estmulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones en las que no es
esperable que aparezcan y una recuperacin muy lenta de la calma (desregulacin con base
biolgica, pero no necesariamente hereditaria).
El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemticamente se responde de forma
errtica e inapropiada a las experiencias privadas.
Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del nio, pero los invalidantes
responden de forma disonante (cuando un nio llora se le dice basta de hacerte el llorn). As el
ambiente invalidante contribuye a la desregulacin emocional al fracasar a la hora de ensear al nio
la modulacin de la activacin, tolerar el malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento
de personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una
desadaptacin seria en si vida adulta.
Segn la teora biosocial la interaccin de estos dos componentes da lugar a un dficit de regulacin
de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir conductas poco eficaces en
respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para aquietar la activacin fisiolgica resultante ante
una fuerte emocin, 3) dificultad para concentrarse en presencia de una fuerte emocin.
Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos
de aliviar el malestar producido por la intensidad y duracin de las emociones negativas. Las
conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco adaptativo de regular y reducir esas
emociones, al igual que la automutilacin tiene como funcin proporcionar un reduccin de la
ansiedad y otros estados emocionales negativos.
La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caticas basadas en la impulsividad y los
estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que impiden la creacin y el
mantenimiento de relaciones estables.
Estructura y procedimiento de intervencin de TDC
La TDC est estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones
de TRABAJO en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades. La TDC utiliza estrategias de las
TCC como solucin de problemas, exposicin, formacin de habilidades, modificacin cognitiva,
aceptacin y mindfulness.
Segn Linehan el proceso de aceptacin del paciente es esencial para el xito de cualquier terapia,
pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se TRABAJA especialmente para que los paciente se
acepten a si mismos, no como una aceptacin pasiva (resignada), sino comprometida totalmente con
el cambio. Las fases del programa son: pretratamiento, tratamiento y postratamiento.
La fase de pretratamiento es muy importante ya que se establecen los lmites de la terapia que van a
guiar y dar estructura al programa. Los objetivos son: a) la orientacin del paciente hacia la terapia, b)
establecimiento de la relacin teraputica, c) fijar las metas y los compromisos bsicos. Algunas de las
reglas son: si se abandona la terapia no se puede volver a entrar en ella hasta que finalice, la TDC es
un complemento a la terapia individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones bajo la
influencia de drogas o alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con
otros clientes fuera de la sesin, la informacin es confidencial, si llaman para pedir ayuda en
presencia de conductas suicidas deben aceptar la ayuda, llamar con antelacin si llegan tarde a la
sesin, los clientes no pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las parejas que mantienen
relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo de formacin.
La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la semana guante un
ao) o individual (1h una vez por semana). En la terapia individual se trabaja la motivacin. Los
posibles temas de estrs postraumtico (muy frecuentes) son tratados de forma individual. Durante la
terapia individual se establece una jerarqua de metas a partir del anlisis funcional, siendo estas:
reducir las conductas suicidas, reducir conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que
interfieran en la calidad de vida, aumentar habilidades comportamentales.

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesin individual y una sesin en grupo a la semana
(con consultar telefnicas). La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda para reducir la
probabilidad de crisis.
Recursos clnicos
Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan tcnicas como el manejo de
contingencias, la exposicin o las tcnicas cognitivas. Las tcnicas usadas se pueden agrupar en cinco
categoras: dialcticas, nucleares, estilsticas, de gestin de casos e integradoras.
Las estrategias dialcticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Son un
elemento organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con aceptacin. La estrategia de
validacin (nuclear) consiste en buscar los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a
pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente comprensible y vlida. Las estrategias estilsticas
describen los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen trmino. La gestin
de casos especifica como ha de responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras
ha como se deben manejar las situaciones problemticas.
Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atencin plena o
mindfulness (primeras en ser enseadas), habilidades de tolerancia al malestar, habilidades de
regulacin emocional, y habilidades de eficacia interpersonal.
Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC
La prctica de la atencin plena se TRABAJA durante todo el ao de tratamiento y se revisa al inicio
de cada una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados mentales: a) mente racional, b)
mente emocional, c) mente sabia (integracin de ambas). Con mindfulness se puede alcanzar la
mente sabia para diferenciar entre habilidades qu y habilidades cmo.
Habilidades qu: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una
caracterstica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de nimo del TLP. Se proponen
las siguientes habilidades: observar, describir, participar.
Habilidades cmo: consisten en detallar cmo se atiende, describe y participa, sin juzgar, adoptando
una postura centrada en una sola cosa.
Evidencia emprica de TDC
La evidencia emprica que sustenta la aplicacin de la TDC es la ms slida de entre las terapias de
tercera generacin. Es muy efectiva en TLP y trastornos de la conducta alimentaria.
Conclusiones y consideraciones finales
La revisin de estudios de eficacia de terapias de tercera generacin (excepto TDC) muestran que la
metodologa de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos de eficacia y efectividad ha
sido significativamente menos rigurosa que la del enfoque cognitivo-conductual, por lo que siendo
estrictos ninguna terapia de tercera generacin cumplira los criterios para convertirse en un
tratamiento con apoyo emprico. Una de las dificultades es la operativizacin de los conceptos.

Otras tcnicas de intervencin en Terapia Cognitivo Conductual

Introduccin
Algunas de las tcnicas (hipnosis o intencin paradjica) procedentes de otras tradiciones
psicoteraputicas han sido adoptadas por la TCC dotndolas esta de sistematizacin y validacin
emprica.
Entrenamiento en reversin de hbitos
Una de las intervenciones ms exitosas para el tratamiento de hbitos nerviosos y tics es el
entrenamiento en reversin de hbito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran tratados por mediante
prctica masiva (repetir laconducta hasta producir fatiga o inhibicin reactiva), pero sus resultados no
era buenos y actualmente se utiliza el ERH.

Procedimiento de reversin del hbito

Los elementos clave del ERH son: Revisin de la inconveniencia del hbito (identificar de qu forma
interfiere el hbito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en conciencia del hbito
(consciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hbito), Entrenamiento en una respuesta que
compita con el hbito (desarrollo de una o dos conductas incompatibles con el hbito), Apoyo social
(ayuda con el desarrollo de la respuesta incompatible) y Generalizacin del procedimiento.
El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de refuerzo.
La toma de conciencia de la cadena conductual que implica el hbito es un elemento fundamental de
la tcnica. Para ello es necesario: describir las circunstancias en las que se da el hbito, aprender a
identificar la ocurrencia, y detectar los antecedentes.
La respuesta incompatible no debe ser llamativa socialmente, de fcil inicio y mantenimiento, as
como fsicamente incompatible con el hbito disfuncional.
El ERH propone como estrategia de generalizacin especfica el que el paciente imagina la utilizacin
de la respuesta incompatible de forma exitosa en las diversas situaciones donde le hbito ocurre
dentro de las sesiones de entrenamiento.
El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los elementos
crticos de la tcnica son la conciencia del hbito y el entrenamiento en respuesta incompatible.
Aplicabilidad y datos de eficacia
La tcnica est especficamente dirigida al tratamiento del sndrome de Tourette, todo tipo de tics y
tricotilomana. Tambin se ha aplicado a tartamudeo, morderse las uas o labios, rechinar los dientes,
competencia social, etc.. La tcnica es considerada como probablemente eficaz y est muy cerca de
considerarse con eficacia bien establecida.
El ERH es ms eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-reforzamiento (conductas autoestimulatorias) que en aquellas conductas cuya funcin es escapar, atraer la atencin u otras
consecuencias sociales.
Tcnicas de condicionamiento encubierto
El condicionamiento encubierto es un modelo terico que aglutina un conjunto de procedimientos
teraputicos que utilizan la imaginacin para manipular las consecuencias de una conducta y alterar
su frecuencia. Esta tcnica implica la manipulacin de conductas operantes encubiertas. Skinner
supuso la equivalencia funciona entre la conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el
estudio mediante la metodologa del anlisis funcional para estudiar las coverantes, que son
conductas de la mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los
pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de conducta abierta y podan estudiarse de
forma emprica (tena acceso el que emita la conducta). La tcnica de condicionamiento encubierto es
descendiente de la desensibilizacin sistemtica (imaginacin).

Cautela (1996) desarroll el paradigma de condicionamiento encubierto y present la tcnica de

sensibilizacin encubierta. El condicionamiento encubierto asume un modelo operante de los eventos
privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre conductas manifiestas y encubiertas),
Interaccin (entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de
aprendizaje (a ambos tipos de eventos y procesos).
Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:

Respuesta psicolgicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles mediante el lenguaje.

no.

Respuestas fisiolgicas encubiertas. No son accesibles a los dems y pueden ser conscientes o

Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta ser tambin
efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginacin.

Procedimiento de las tcnicas de condicionamiento encubierto

Las tcnicas encubiertas son esencialmente iguales a los mtodos no encubiertos con la diferencia de
que utilizan la imaginacin del sujeto para larepresentacin de estmulos, respuestas y consecuencias.
Las tcnicas de condicionamiento encubierto diseadas y/o recogidas por Cautela son:

Para la disminucin de la frecuencia de una conducta

Sensibilizacin encubierta

Extincin encubierta

Coste de respuesta encubierta

Para el aumento de la frecuencia de una conducta

Sensibilizacin encubierta

Extincin encubierta

Coste de respuesta encubierta

Basada en el modelo del aprendizaje social

Modelado encubierto

Basadas en el modelo del autocontrol

Triada del autocontrol

Detencin de pensamiento

Triada del autocontrol

Sensibilizacin encubierta
La sensibilizacin encubierta (SE) se basa en la imaginacin y tiene como objetivo desarrollar una
respuesta de aversin hacia un estmulo que anteriormente era una fuente de atraccin. Consiste en
imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir, y de forma contingente y brusca,
algn acontecimiento aversivo. Es un procedimiento similar al castigo positivo. La sensibilizacin
encubierta suele utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginacin de la
situacin en la que la respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de
bienestar.
En la SE se usa la imaginacin para anticipar las consecuencias negativas. La eleccin del estmulo
aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La situacin ms aversiva,
segn Cautela, es la sensacin de vmito reforzada por todas las modalidades sensoriales.
Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensacin de alivio al
alejarse de la situacin en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en imaginacin).
En cada sesin se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente).
Se suele indicar que si en la vida real aparece el estmulo, se intente imaginar inmediatamente las
imgenes repugnantes asociadas.
El uso de estimulacin fsica (olor desagradable o descarga elctrica) se denomina sensibilizacin
encubierta asistida.
Auto-reforzamiento positivo encubierto
Consiste en la imaginacin de la conducta objeto de incremento y la auto administracin de
consecuencias reforzantes positivas en la imaginacin. Cautela sugiere asociar los reforzadores a una
palabra para esta palabra sea capaz de suscitar la imaginacin de la escena reforzante de forma ms
rpida.
Modelado encubierto

Esta tcnica utiliza la imaginacin para presentar al sujeto un modelo seguro, hbil y capaz, que
realiza la conducta objetivo de la intervencin. Una variante del modelado encubierto es la tcnica de
la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la imaginacin de un modelo, sino que se imagina a
s mismo llevando a cabo el comportamiento objetivo.
La asercin encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enrgicas que un
individuo se dice a si mismo para afrontar una situacin temida.
Aplicabilidad y datos de eficacia
Actualmente se aplica a nios, adolescentes, adultos y ancianos. Los datos sugieren una gran eficacia
en desviaciones sexuales (incluidas dentro de otros programas), en el campo infantil, el deporte y el
control del dolor. No ha mostrado buenos resultados en la obesidad o las adicciones.
Condicionamiento por el mtodo de alarma (pip stop)
El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la tcnica ms conocida y til para el tratamiento de la
enuresis infantil. El objetivo de la tcnica es que el nio aprenda a responder a la estimulacin que
produce la vejiga llena, despertndose e inhibiendo el mecanismo de liberacin de la orina mediante
el control del esfnter antes de que se ponga en marcha el mecanismo de miccin. Para ello se usa un
detector de humedad que al mojarse activa una alarma elctrica con sonido que es capaz de
despertar al nio.

El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensin de la vejiga se considerara el estmulo

incondicionado (EI1) que suscitara la respuesta incondicionada del reflejo de miccin (RI1), a su vez la
alarma cuyo sonido es un estmulo incondicionado (EI2) da lugar a dos respuestas incondicionadas
independientes: el despertar (RI21) y la contraccin del esfnter (RI22). Laasociacin repetida del EIR1
y el EI2 desarrollar un condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1
se tonara un estmulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar
RC21 y de contraccin del esfnter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal forma que
con el progreso del tratamiento el nio es capaz de inhibir la orina sin despertarse.
Procedimiento del condicionamiento por alarma
El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente: 1) Las dos primeras noches no hay cambios
y el aparato suena todas las noches, 2) despus de dos semanas el nio se despierta con ms
facilidad con la alarma, y se corta antes la miccin, 3) se considera que el tratamiento ha acabado
despus de dos semanas sin mojar la cama, 4) se generalizacin los resultados mediante la retirada
escalonada, o el incremento de ingestin de lquidos para generar ms oportunidades de aprendizaje.
La duracin del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso aunque sea lento.
No hay que despertar al nio antes de que suene la alarma. Si con la alarma el nio no se despierta,
los padres deben despertar al nio para que sea consciente. Puede ser suficiente con que la alarma
suene una vez por la noche, desconectndola posteriormente para no perder la motivacin y el sueo.
El tratamiento est indicado a partir de los cinco aos sin lmite de edad. No se debe castigar al nio
por mojar la cama o ir lento en el tratamiento. Es conveniente no cambiar los hbitos de bebida del
nio, pero si no presenta enuresis, se puede incrementar el consumo de lquidos para facilitar el
tratamiento. No se recomienda el uso de paales para responsabilizar al nio del tratamiento.
Aplicabilidad y datos de eficacia
Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las tcnicas ms
eficaces. El 71% de los nios tratados con pipi stop consiguen 14 noches secas consecutivas en un
periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae dentro de un periodo de seis meses,
recuperan los niveles de xito inicial con el reentrenamiento.
La motivacin de los padres y su cooperacin es un elemento fundamental para el xito de la tcnica.
Las nias mejoran en mayor proporcin que los nios, y lo sujetos de menor edad tienen mejor
pronstico que los mayores.

Tcnicas de detencin de pensamiento

El procedimiento denominado detencin de pensamiento (DP) es una estrategia de intervencin para
pensamientos de carcter obsesivo y fbico. Wolpe lo sugiri como un posible mecanismo de accin
de la Desensibilizacin sistemtica.
El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche voluntariamente en
la cadena de pensamiento disfuncional, cuando est concentrado en esa rutina mental, el terapeuta
grita STOP a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos
desconcertado. La actuacin de terapeuta abr interrumpido abruptamente el pensamiento
disfuncional. Se repite el ejercicio un par de veces ms, para que posteriormente sea el sujeto quien lo
practique.
Procedimiento de la parada de pensamiento
Es un procedimiento muy elemental que se puede adquirir en menos de una semana practicando
todos los das con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Los pasos a seguir son:
1.

Enumeracin y descripcin de los pensamiento disfuncionales

2.
Elaboracin de una lista de pensamientos funcionales y agradables: La DP no es una tcnica de
reestructuracin cognitiva, por lo que los pensamiento agradables no tienen que ver con los temas del
pensamientos disfuncional
3.
Relajacin e implicacin en la secuencia de pensamiento disfuncional: el cliente avisar al
terapeuta (con un gesto acordado) de que est totalmente metido en la secuencia mental.
4.

Interrupcin de los pensamientos disfuncionales

5.

Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable

6.

Repeticin del ejercicio con variaciones

7.

Generalizacin a la vida cotidiana

El objetivo es que la palabra STOP se convierta en una orden encubierta.

Una variante de la DP combina la detencin de pensamiento con la respiracin diafragmtica, la
relajacin tiene la ventaja de suponer un foco de atencin neutral.
Aplicabilidad y datos de eficacia
Despus de dcadas de utilizacin en muy diversos problemas, la revisin de la literatura no permite
obtener conclusiones claras sobre sus efectos en ningn rea, quedando su posible eficacia diluida en
programas de intervencin multicomponente. En estos momentos existe evidencia en contra de su
utilizacin en trastornos obsesivos pues ha sido demostrado que los mecanismos de supresin
cognitiva no son una buena estrategia para el control de la mente, pudiendo incrementar la evitacin
y el miedo a los pensamiento obsesivos, produciendo un efecto rebote. Estos datos descartan su uso
como tratamiento aislado. Puede tener sentido su inclusi para demostrar al paciente su capacidad de
controlar sus pensamientos, dando lugar a un facilitamiento del tratamiento.
Tcnicas de intencin paradjica
El uso de las tcnicas de intencin paradjica (IP) est vinculado a la psicoterapia de orientacin
humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja puede definirse como algo
opuesto a lo que se considera cierto. En la tcnica de IP el paciente es animado a hacer o a desear
que ocurra aquello que precisamente teme (en insomnio consiste en intentar no dormirse).
A pesar de su reconocida eficacia en el mbito clnico, sus mecanismos de accin no est claramente
establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son:

La teora del doble vnculo, que combina la teora de la comunicacin y la teora de sistemas.
Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.


La teora de la decontextualizacin del sntoma, segn la cual la IP promueve un cambio de
contexto del sntoma que le hace perder su significado

La teora de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuara sobre la ansiedad anticipatorio que

genera la anticipacin de consecuencias catastrficas, rompiendo el crculo vicioso.

La teora del control mental irnico, que propone la existencia de un sistema cognitivo dual ,
con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro proceso irnico de supervisin, inconsciente
e involuntario que sera inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la
prescripcin paradjica.
Procedimiento de las tcnicas de intencin paradjica
La prctica de la TCC contempla elementos de carcter paradjico en diversas intervenciones, pero el
uso de estos elementos no supone la aplicacin de la tcnica de IP como tal. En la aplicacin de la IP
se pide a los pacientes que detengan la tendencia a tratar de evadir o controlar sus sntomas, a la vez
que se les indica que los hagan aparecer deliberadamente, desendolos y exagerndolos. La intencin
paradjica requiere para su aplicacin dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del
problema, y que est dispuesto a hacer aparecer y aumentar los sntomas (en contra de la lgica del
paciente).
Los cambios paradjicos que pueden pautarse son:

Prescripcin del sntoma: Es la estrategia ms utilizada. Consiste en solicitar al paciente que

busque y provoque de forma voluntaria los sntomas antes de que aparezcan. Est indicada en
respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o insomnio) o de comportamiento de lo que el
paciente dice no tener control.

Restriccin paradjica y contencin del cambio: El terapeuta desaconseja el cambio, renuncia a

el, o lo prohbe con argumentaciones pesimistas para acelerar o desbloquear el proceso de cambio.

Cambio de postura: Se trata de adoptar la visin catastrofista que un paciente tiene de si

mismo, exagerando esa visin. Es til para las personas que buscan la aprobacin de los dems a
travs de conductas de queja, o en pacientes desafiantes.

Programacin de recada: Se trata de programar recadas con control, de tal forma que el
empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede
volver a afrontar. De esta forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados alimentos
(en obesidad) o situaciones, el control es imposible.

Confusin e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacnico y se percibe

resistencia a expresar el problema en trminos concretos, puede ser til la utilizacin de un discurso
impreciso y vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente
trate de precisar ms su informacin.

Utilizacin del paciente y anticipacin de resultados: En estos casos el terapeuta utiliza una
estrategia de evaluacin para producir un cambio en la secuencia del problema. Se usan autoregistros para ser conscientes de la propia conducta, e indicaciones de que tendr una excesiva
dificultad de realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi (exgeracin).
Aplicabilidad y datos de eficacia
La IP es una valiosa herramienta cognitiva para cambiar el curso de procesos teraputicos lentos,
difciles o bloqueados. La tcnica se utiliza donde el elemento comn suele ser la angustia por la
expectativa de fracaso, la expectativa de bloqueo, o la resistencia al cambio por ganancias
secundarias. Se recomienda para el insomnio.
A pesar de su utilidad, la tcnica es de las ms difciles de usar debido a los requisitos de experiencia
y dotes comunicativas que debe tener el terapeuta, que determinaran el xito del procedimiento.
Tcnicas de biofeedback
Las tcnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como:
procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan seales externas al

organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas

psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir efectos
teraputicos. El objetivo es modificar funciones fisiolgicas especficas, que se suponen a la base del
trastorno sobre el que se interviene.
Se consideran tcnicas slidamente asentadas que suponen procedimientos de alta eficacia en
determinados mbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o el TDAH.
Procedimiento de las tcnicas de biofeedback
Los pasos a tener en cuenta son:
1.

Realizacin de una evaluacin psicofisolgica exploratoria

2.

Exploracin del cumplimiento de los criterios de aplicacin

3.

Establecimiento de objetivos teraputicos

4.

Eleccin de la respuesta/s objetivo del entrenamiento (fsicas o reactivas)

5.
Eleccin de las instrucciones durante el entrenamiento: uno de los elementos ms relevantes
de la intervencin, y hay tres tipos: pasivas, activo-discriminativas y activo-integradoras.
6.

Diseo de las sesiones de entrenamiento

7.

Realizacin de una sesin de demostracin (familiarizacin con instrumental)

8.

Aplicacin de las sesiones de entrenamiento

La instrumentacin de biofeedback suele ser muy poco invasiva (registro de superficie).

Los procedimientos ms utilizados son: biofeedback electromiogrfico de superficie, de temperatura
perifrica, volumen de pulso sanguneo, frecuencia cardiaca y actividad electrodermal. Tambin el
neurofeedback.
Los procesos o mecanismos implicados en la eficacia del biofeedback no estn claramente
identificados.
Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el biofeedback: Tener
capacidad de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse reforzado positivamente por el
aprendizaje, y contar con informacin precisa y veraz sobre el proceso de aprendizaje.
Aplicabilidad y datos de eficacia
Entre las aplicaciones destacan problemas de dolor crnico, trastornos cardio-vasculares, y
rehabilitacin neuromuscular. Tambin se utiliza para dolores complejos (miembro fantasma),
ansiedad, migraas, epilepsia y TDA (nica alternativa eficaz al tratamiento farmacolgico).
Ha demostrado ser muy eficaz en incontinencia urinaria en mujeres (mximo nivel de eficacia).

Tcnicas de sugestin e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento cientfico que se hizo de este
fenmeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como sugestin), en contraposicin
a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenmeno fsico). Vallejo define la hipnosis como un
estado subjetivo que implica alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las
sugestiones (una forma de auto-hipnosis).
Se diferencia entre hipnosis clsica que utiliza sugestiones directas y de carcter autoritario, e
hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o metforas dentro de un estilo
ms permisivo. Slo un pequeo porcentaje de poblacin responde a la hipnosis clsica. Se suele
utilizar la hipnosis moderna para acceder a un mayor nmero de personas. En caso de no
experimentar las sensaciones sugeridas, el sujeto no suele tener sensacin de fracaso.

La psicologa experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de conciencia),

no siendo necesario este constructo para explicar los fenmenos psicolgicos a los que se asocia.
Probablemente el trance no sea ms que el producto de la intensa focalizacin de la atencin que
reduce a un mnimo los recursos intencionales hacia la periferia.
Procedimiento de la sugestin e hipnosis
Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los pacientes es
como un proceso de imaginacin controlada. La tarea del terapeuta es ayudar a los sujetos a utilizar
su habilidad natural (no reconocida) para solucionar los problemas que traen a la consulta, pero
siempre teniendo en cuenta que la fuerza y motivacin para el cambio proviene del interior del
paciente.
Una sesin de hipnosis se componen de tres partes bsicas: la induccin, profundizacin y terapia.
Estas tres partes se complementan con unos minutos de charla al inicio, y un debriefing (dialogo sobre
cmo ha ido la sesin) al final. El aspecto fundamental y esencial es la induccin. Hay varias cosas
que el terapeuta puede hacer para incrementar la sensacin de control del paciente (en caso de que
sean reacios): sentido del humor, reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia
protectora normal y til, y utilizar metforas.
Durante el proceso hipntico es necesario establecer una forma de comunicacin con el paciente que
nos permitir verificar el grado de aceptacin de las sugestiones que est teniendo el paciente.
Aplicabilidad y datos de eficacia
La evidencia emprica indica que estas tcnicas son eficaces como procedimiento adjunto para
controlar una amplia variedad de sntomas. La evidencia es mayor en dolor agudo que en dolor
crnico. Los tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser preferidos y ms agradables para los
pacientes.
Intervencin para la regulacin emocional
Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se establecen con
el medio: proveen informacin sobre el entorno, comunican a los dems como se est procesando el
entorno, o afecta el comportamiento de los dems hacia el individuo que siente. La regulacin
emocional se refiere a la capacidad d eun individuo de experimentar, influenciar, controlar y expresar
emociones, de tal forma que dichos estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta
dirigida a objetivos en su medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir como
mantener o incrementar una emocin. La desregulacin emocional se produce cuando una persona
es incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o experimenta un
nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol.
Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulacin emocional: 1)
estrategias de aceptacin, y 2) estrategias de cambio.
Procedimiento del entrenamiento en regulacin emocional
Aplicabilidad y datos de eficacia
Los datos obtenido de la Terapia Conductual Dialctica, cuyo foco central es la regulacin emocional,
indican que el uso de estrategias de regulacin emocional (aceptacin y cambio) son efectivas.