Bapak Jonggol 55 thn

CASE 5
KU : SGOT & SGPT meningkat
saat medical checkup

PERLEMAKAN HATI NON ALKOHOLIK

PENULIS

:
Mutiara Nova Pratiwi
131.0211.027
RPD & RPO
R.SOSIAL & RPK
Grace Fidia
131.0211.051
Isman setiawan
131.0211.068
Safitri Muliawati S
131.0211.086
Retno Putri Setiawan
131.0211.189

RPS

R.SOSIAL
RPD
- Pensiunan PNS kegiatan hanya dirumah
-DM 2 sejak
thn sebelum checkup
mas & nafsu makan
turu 110
bulan
- Jarang olahraga
-Hipertensi
(+)disangkal
ning pada urin,
mata & kulit
- Merokok, minum alkohol & narkoba disan
Overview
case
-Riwayat
nyeri
sendi
(-)
gatal-gatal & tinja
pucat
di sangkal
RPK Fisiologi hati &
MEDIS
Basic perut
Science
(Anatomi, Histologi,
& TINDAKAN
muntah, BABRPO
berdarah
& pembesaran
disangkal
-Tidak ada yg seperti pasien
-Metformin,
atorvastatin, Hidroclorotiazide, Lisinopril. Transfusi & operasi disangkal
emar, gusi berdarah
disangkal.
kandung empedu)

Interpretasi kasus
Perlemakan hati
Hepatitis A, B & C
Gagal hati & sirosis hati
HIPOSTESIS
Kelainan hati

Px. FISIK

- Infeksi (Hepatitis virus)

- Non Infeksi (Drug induce hepatitis & perlemakan hati non alk

Px. PENUNJANG

8 (obese II) LP : 115 cm

nt

250.000 DBN
000 DBN
fl (meningkat)
ien sulit di evaluasi, shifting dulness & undulasi (-)
ah
Tal<2
s, Palmar
erythema
(-), Muscle wasting (-), edema (-), memar & purpura (-)
: 0.8
mg/dl (0.1-1.2
mg/d
bin : 0.7 mg/dl (0.0-0.2 mg/dl)
: 92 IU/L (27-47 IU/L)
: 85 IU/L (30-50 IU/L)
ase : 200 IU/L (30-300 IU/L) -GT : dbn LDL : 210 mg/dl TAG : 180 mg/dl HDL : 35 mg/dl GDA : 200 GDP 150
V (-), IgG anti HAV (-)
gm anti HBc (-), IgG anti HBc (+) anti HBs (+)

DIAGNOSIS
nBilirubin
hati non
(-)alkoholik
urobilin (-)grade I e.c syndrome metabolik

g diduga induce hepatitis selama 1 minggu -> AST & ALT tetap -> obat di lanjutkan
time : 10 s (10-14s) Ferritin : 180ng/dl Saturasi transferin : 35%
men : Diameter vertical di MCL 15 cm (N: <12 cm) dgn infiltrasi lemak difus, asites (-), intraabdominal colate
r : Perlemakan hati 20%, tanpa balloning, tanpa fibrosis, inflamasi intraacinar & inflamasi kronik protal (-)

A Interpretasi kasus
1. Keluhan utama
- Medical check up -> SGOT & SGPT meningkat
analisis : karena usianya yang sudah cukup berumur
serta mungkin akibat beberapa penyakit penyerta maka
pasien ini melakukan medical check up.
Hasil SGOT & SGPT yang meningkat dapat diakibatkan
adanya gangguan pada sistem hepar dan non hepar,
contoh pada sistem hepar adalah perlemakan hati,
hepatitis, sirosis sementara dari non hepar bisa karena
infark miokard atau kerusakan pada otot .
SGOT(AST) & SGPT(ALT) merupakan marker

atau

penanda yang sangat sensitif pada kerusakan liver yang

diakibatkan karena berbagai macam penyakit atau

injuri, tetapi peningkatan SGOT & SGPT dapat juga

disebabkan karena adanya kerusakan pada otot.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

-

Merasa lemas dan nafsu makan menurun sejak 1 bln

sebelum check
analisis : Merasa lemas menandakan produksi energi
yang sedikit & penurunan nafsu makan ini adalah gejala
yang bersifat umum yang dapat ditemukan pada
beberap penyakit.
Waktu 1 bulan tersebut menunjukan prosesnya masih
bersifat akut.

- Demam & Tanda jaundice disangkal (dari warna urin, mata

dan

kulit

serta

gatal-gatal

yang

kemungkinan

akibat

peningkatan bilirubin dalam darah)

analisis :

Demam disangkal melemahkan penyakit

pasien adalah infeksi.

Jaundice dapat disebabkan karena metabolisme atau
eksresi dari bilirubin yang terganggu.
Penyebab dari Jaundice dapat kategorikan menjadi 3
yaitu :
-

fase pre hepatic yang disebabkan destruksi RBC

yang masif, contohnya akibat malaria, akibat

thalassemia , anamia hemolitik.

fase hepatic yang disebabkan abnormalitas dari
metabolisme bilirubin, di fase ini dapat terjadi
peningkatan
bilirubin

tidak

bilirubin

terkonjugasi

terkonjugasi,

dan/atau

contohnya

akibat

hepatitis atau akibat sirosis hepatis

fase post hepatic yang disebabkan obstruksi dari
jalur

pembuangan

dan

ekskresi

bilirubin

terkonjugasi, di fase ini dapat terjadi peningkatan

bilirubin terkonjugasi saja, contohnya akibat batu
empedu atau akibat kolangitis
- Tanda obstruksi saluran empedu disangkal (warna tinja yang
pucat )
analisis : warna tinja yang pucat biasanya akibat
obstruksi dari jalur pembuangan dan ekskresi bilirubin
terkonjugasi, kemungkinan adanya obstruksi pd ekskresi
bilirubin lemah.
- Tanda gangguan saluran cerna atas disangkal (mual dan
muntah)
analisis :

gangguan saluran cerna atas sangat sering

dan bersifat umum (tidak khas untuk satu penyakit),

ditambah adanya penggunaan obat-obatan yang dapat
memiliki efek samping Upper GIT disorder maka hal-hal
ini patut dicurigai.

- Tanda perdarahan saluran cerna bawah disangkal (BAB

berdarah)
analisis :

perdarahan saluran cerna bawah dapat

diakibatkan karena peptic ulcer disease, liver disease,

cirrhosis gangguan koagulasi ataupun akibat inflamatory
bowel disease.

- Tanda gangguan pembekuan darah disangkal (mudah memar

dan gusi berdarah)
analisis :

o Liver berpengaruh

pada

pembentukan faktor-

faktor pembekuan darah, oleh karena itu jika ada

kelainan pada liver perlu ditanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan gangguan pembekuan darah
o Selain itu jika akan dilakukan prosedur infasif kita
sudah memiliki data bahwa tidak ada kelainan
pada pembekuan darah yang dapat berbahaya
ketika dilakukan prosedur yang infasif.
o Disangkalnya tanda gangguan pembekuan darah
menandakan

juga

bahwa

pasien

tidak

memerlukan transfusi darah yang dapat beresiko

menyebabkan hepatitis (terutama B & C).
- Pembesaran perut disangkal
analisis

kemungkinan

pembesaran

perut

yang

berkaitan dengan gangguan pada liver adalah ascites

yang diakibatkan hipertensi pada vena porta akibat
adanya kerusakan yang berat pada liver (contohnya
akibat hepatitis C)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta hipertensi
analisis : resistensi insulin pada DM tipe 2 akan beresiko
memicunya perlemakan pada liver akibat glukosa yang
terlalu tinggi pada darah, hal ini mendukung terjadinya
perlemakan hati karena sudah berlangsung lama juga.

4. Riwayat Penyakit keluarga

- Tidak ada riwayat yang sama pada keluarga

 analisis

kemungkinan

penyakit

infeksi

dapat

dilemahkan sedikit. Karena penyakit infeksi biasanya

bersifat menular contoh Hepatitis.

5. Riwayat Penyakit sosial dan lingkungan

- Aktivitas rendah dan jarang berolahraga
analisis :
o Hal ini merupakan faktor resiko untuk terjadinya
perlemakan hati. Karena intake makanan tidak
sebanding dengan yang digunakan (aktivitas)
sehingga zat-zat hasil metabolisme cenderung di
deposisi.
o Hal ini kemungkinan juga akibat dari resistensi
insulin yang akan menyebabkan sel-sel otot di
tubuh tidak tercukupi pasokan glukosanya dan
menyebakan

pasien

merasa

lemah

untuk

bergerak.
- Tidak merokok, minum alkohol atau memakai narkoba
analisis :
o Kemungkinan SGOT & SGPT yang meningkat
akibat alcoholism dapat disingkirkan.
o Pemakaian narkoba (terutama suntik) beresiko
menimbulkan hepatitis B & C karena penggantian
jarum suntik secara bergantian. Kemungkinan
hepatitis lemah.
6. Riwayat Pengobatan
- Konsumsi metformin, artovastatin, hydrochlorothiazide dan
lisinopril

 analisis : artovastatin dan hydrochlorothiazide dapat

beresiko menjadi hepatotoksik yang akan menginduksi
terjadinya hepatitis akibat obat
- Tidak pernah transfusi darah dan operasi disangkal
analisis : kemungkinan terjadinya hepatitis virus akibat
transfusi ataupun kontaminasi alat medis yang di
gunakan untuk tindakan operasi dapat dilemahkan
7. Hipotesis
- Non Alcoholic Fatty Liver Disease
tanda-tanda yang memperkuat :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- tidak mengkonsumsi alkohol
- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta
-

hipertensi
Aktivitas rendah dan jarang berolahraga

- Non-Alcoholic Steato Hepatitis

tanda-tanda yang memperkuat :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- tidak mengkonsumsi alkohol
- DM tipe 2 sejak 10 tahun yang lalu serta
-

hipertensi
aktivitas rendah dan jarang berolahraga

- Hepatitis non-virus (drug-induce hepatitis)

tanda-tanda yang memperkuat :
- Medical check up -> SGOT & SGPT meningkat
- Konsumsi artovastatin, hydrochlorothiazide
- Hepatitis virus
tanda-tanda yang memperkuat :
- medical check up ->SGOT & SGPT meningkat
- epidemiologinya yang masih cukup tinggi

8. Pemeriksaan fisik

tanda vital
TD
: 130/85mmHg (N :90-120/60-80mmHg)
Kategori pre hipertensi (hipertensi terkontrol)
Nadi
: 80x/mnt (N: 80-100x/menit)
Temp.
: 37C
(N: (axilla) 36.4-36.7C)
RR
: 16x/mnt (N: 12-20x/menit)
Status gizi
BB
: 105kg
TB
: 175cm
BMI
: 34.28 (obese II)
LP
: 115 cm (N : pria < 90 cm wanita < 80 cm)
Analisis : Obese (terutama obese sentral) merupakan faktor
resiko terjadinya perlemakan hati non-alkoholik.

Kepala dan THT normal

Thoraks normal
Abdomen:
Inspeksi : protuberant (buncit)
o Menandakan obese sentral,
Palpasi : hepar dan lien sulit dievaluasi
o hepar dan lien sulit dievaluasi karena penumpukan
lemak pada abdomen.
Shifting dullness (-) : Tanda asites negatif
Ekstremitas
- Akral hangat & capillary refill time < 2 s : Tidak
terdapat tanda penurunan perfusi perifer ( biasanya
pada anemia perfusi perifer turun)
- Palmar erythema (-) : melemahkan hepatitis virus.
Palmar erythema khas pada hepatitis B & C.
- Muscle wasting / otot mengecil (-) : muscle wasting
dapat terjadi karena proteolisis pada otot berlebihan
(karena

digunakan

untuk

glukoneogenesis

karena

resistensi insulin shg glukosa tidak digunakan).

Bisa juga karena, fungsi hati adalah memproduksi
protein penyusun otot. Biasanya terjadi penurunan
produksi protein pada penyakit hati kronik (sirosis)
sehingga terjadi muscle wasting. Berarti kemungkinan
proses penyakit belum mencapai sirosis (ditambah tidak
ada edema pd ekstremitas).

- Ekskoriasi (-) : lesi pada kulit yang biasanya timbul

karena

garukan.

Menguatkan

bahwa

tidak

adanya

keluhan gatal-gatal.
- Memar & purpura (-) : Tanda gangguan hemostasis
negatif

9. Pemeriksaan Lab
-

Hb (turun), RBC(N), Trombosit (N) -> Tidak terdapat

anemia.

MCV (meningkat) -> kemungkinan akibat tingginya tingkat

glikasi pada Hb yang menyebabkan volume intrasel darah

merah meningkat
Diff.count limfosit (naik) -> Keadaan hiperglikemia dapat

mengiduksi faktor transkripsi RNA Limfosit.

Bilirubin direct meningkat -> menandakan

gangguan pada metabolisme bilirubin di liver.

ALT (SGPT) dan AST (SGOT) dan alkaline phospatase

adanya

(meningkat) -> menandakan bahwa adanya kerusakan

-

pada liver.
Gamma GT (meningkat) -> kemungkinan akibat obat yang
mengandung zat yang sama yang terkandung di dalam

alkohol juga.
Trigliserida (meningkat) dan HDL (menurun) -> dapat
ditegakkan

sudah

terjadi

dislipidemia.

Dislipidemia

merupakan faktor resiko terjadinya perlemakan hati.

GDA (batas atas) GDP (meningkat) -> Cerminan dari
penyakit DM 2 nya.
Gula darah yang tinggi dapat meningkatkan faktor resiko

terjadinya perlemakan pada hepar.

HbA1c ( 7,8% ) -> DM cukup terkontrol ( Baik : < 7%,

Cukup : 7-8 %, tidak terkontrol : > 8%)

Serologis menandakan bahwa tidak ada infeksi dari virus
penyebab hepatitis A B ataupun C tetapi menandakan
bahwa pasien pernah menderita Hepatitis B pada waktu

dahulu ditandai dengan IgG anti-HBc.

Urinalisis normal

Protrombin

time

(N)

->

tidak

terdapat

gangguan

hemostasis, proses pembentukan protrombin di hati masih

-

baik.
Ferritin dan transferin (N) -> tidak terdapat penyakit pada
liver yang menyebabkan pelepasan ferritin secara masif ke

peredaran darah
USG abdomen diameter vertikal di MCL 15cm (N:<12cm)
dengan infiltrasi lemak difus dan Long-axis/Short-axis
(referansi lain : Liver to Spleen -> <1 menandakan
perlemakan

hati)

->

menandakan

bahwa

adanya

perlemakan pada liver

Intraabdominal colateral (-) & Portal vein flow reversal (-) :
-

Tanda adanya obstruksi pada sistem porta negatif.

Biopsi liver : perlemakan hati hingga 20% (grade 1(<33%))
tanpa baloning, tanpa fibrosis dan tanpa inflamasi asinar
serta portal-> menandakan bahwa perlemakan hati belum
mencapai tahap yang destruktif. Dan juga perlemakan hati
belum berkembang menjadi peradangan (steatohepatitis).
o Stop obat artovastatin, hydrochlorothiazide selama
satu minggu ->cek ulang OTPT->tidak berkurang>lanjut obat
DIAGNOSA
NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE GRADE I
E.C. SINDROM METABOLIK

Diagnosis ditegakan berdasarkan hasil :

-

medical check up ->SGOT & SGPT meningkat

tidak mengkonsumsi alkohol
DM tipe 2 sejak 10tahun yang lalu serta hipertensi
aktivitas rendah dan jarang berolahraga
Hasil Biopsi liver
USG abdomen
ALT(SGPT) dan AST(SGOT) dan alkaline phospatase
(meningkat)

Hipotesis hepatitis viral dihilangkan karena :

Serologis menandakan bahwa tidak ada infeksi dari virus

penyebab hepatitis A B ataupun C

Hipotesis Hepatitis non-viral(drug induce) dihilangkan karena :

-

Tidak terdapat perubahan ketika obat sudah distop.

Hipotesis Non-Alcoholic Steato Hepatitis dihilangkan karena :

-

Tidak terdapat gambaran kerusakan jaringan liver pada

biopsi hepar.

BASIC SCIENCE
FUNGSI HATI
Hati (liver) merupakan organ terbesar dalam tubuh. Hati terletak di
bawah rongga dada di sisi kanan perut dan melebar ke bagian tengah
hingga ke sisi kiri. Hati dilindungi oleh tulang rusuk. Pada orang dewasa
berat hati sekitar 1.2 1.5 kg dan berwarna merah gelap. Hati merupakan
organ yang vital sehingga kematian sering terjadi antara 8 hingga 24 jam
setelah hati berhenti bekerja. Fungsi hati antara lain untuk :
1.

Metabolisme karbohidrat, lemak dan protein menjadi zat penting

yang dibutuhkan tubuh untuk hidup dan tumbuh.

2.

Memproduksi cairan empedu yang diperlukan untuk membantu

mencerna makanan dan menyerap zat gizi penting.

3.

Menyediakan enzim yang diperlukan untuk metabolisme

4.

Membantu pembekuan darah

5.

Memproduksi beberapa macam hormon.

6.

Menyimpan beberapa macam vitamin (A,D,K dan B12), mineral

(termasuk zat besi) dan gula

7.

Mengatur penyimpanan lemak dan mengontrol produksi serta

pengeluaran kolesterol

8.

Membersihkan darah dari zat-zat racun (termasuk racun dari obatobatan)

9.

Metabolisme alkohol

PERLEMAKAN HATI
DEFINISI
Perlemakan hati (Fatty liver) adalah suatu keadaan di mana adanya
penimbunan lemak yang berlebihan di sel-sel hati. Dalam kondisi normal,
hati mengandung lemak. Namun bila kadar lemaknya sudah lebih dari
10% dari berat hati itu sendiri, maka sebagian sel-sel hati yang sehat
akan diganti dengan sel lemak. Hati akan berubah warnanya menjadi
kuning mengkilat karena berlemak, membesar dan lebih berat dari
keadaan normal. Inilah yang disebut dengan fatty liver (perlemakan hati).
ETIOLOGI
1.

Obesitas (terutama obesitas

sentral)
Diabetes Melitus II

3.

Asupan

10. Fibrosis

lemak

dan

karbohidrat yang berlebihan

Kebiasaan

minum

alkohol

Bahan kimia dan obat-obatan

spt

kortikosteroid,

asam

valproat,

karbon

tetrasiklin,
metotreksat,

tetraklorid,

fosfor

kuning)
6.

maupun
hormonal

seperti

kehamilan
Kurang gizi dan diet rendah
protein

pada

usus

kistik

(bersamaan

dengan kurang gizi)

11. Kelainan

bawaan

metabolisme

pada
glikogen,

tirosin

atau

homosistin
12. Kekurangan

rantai-medium

arildehidrogenase
13. Kekurangan

kolesterol

esterase

Gangguan
perubahan

7.

bypass

galaktose,

yang berlebihan
5.

Operasi
kecil

2.

4.

9.

14. Penyakit penumpukan asam

fitanik (penyakit Refsum)
15. Abetalipoproteinemia
16. Sindroma Reye.

8.

Keracunan vitamin A

EPIDEMIOLOGI
Perlemakan hati dapat menyerang di segala usia bahkan pada anakanak yang gemuk, namun tersering pada usia di atas 30 tahun. Data dari
Amerika Serikat, fatty liver terjadi pada 25-35% jumlah populasi.
KLASIFIKASI
Berdasarkan berat ringannya, fatty liver dapat di bagi menjadi :
1.

Steatosis (hanya perlemakan hati ), keadaan ini masih ringan

2.

Steatohepatitis (perlemakan hati disertai dengan peradangan sel

hati) di bagi menjadi

ASH (Alcoholic Steatohepatitis) terjadi akibat konsumsi alkohol

yang berlebihan. Fatty liver jenis ini dapat terjadi dengan

meminum kurang lebih 300 ml alkohol perminggu.

NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis) : Fatty liver jenis ini 80%
disebabkan karena obesitas, DM tipe 2 dan dislipidemia.

Fatty liver jenis steatohepatitis bisa menyebabkan kematian sel hati

dan akhirnya akan membentuk jaringan parut pada hati (fibrosis). Proses
peradangan hati dapat terus berlanjut sampai 10-20 tahun, kemudian hati
menjadi keras dan mengecil (sirosis). Kondisi ini akan menyebabkan
kerusakan hati yang permanen bahkan dapat menyebabkan kanker hati.

MANIFESTASI KLINIS
Fatty liver jarang menimbulkan keluhan, karena penimbunan lemak ini
terjadinya secara perlahan-lahan. Namun bila kondisi ini berlanjut dapat
menimbulkan keluhan seperti :
-

Perut terasa penuh

Terkadang daerah ulu hati terasa keras
Tidak nyaman atau nyeri tumpul pada daerah perut kanan
atas

Lesu, mudah lelah dan lemas

Kadang bisa kembung, mual dan muntah
Pada keadaan yang berat berat badan dapat menurun

DIAGNOSIS
Anamnesis
-

Ditemukan keluhan-keluhan yang tidak khas terhadap

perlemakan hati (lihat manifestasi klinis)

Tanyakan mengenai faktor resiko yang
perlemakan

hati

(DM,

obese,

mendasari

dislipidemia,

konsumsi

alkohol)
Px. Penungjang
Evaluasi fungsi hati

Peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi AST

Peningkatan ringan sampai sedang konsentrasi ALT
Kenaikan enzim hati tidak melebihi empat kali dengan rasio

AST:ALT kurang dari satu

Fosfatase alkali, g-glutamiltransferase & feritin darah dapat
meningkat, sedangkan hipoalbuminemia, waktu protrombin
yang memanjang dan hiperbilirubinemia ditemukan pada
pasien sirosis.

Pencitraan

Ultrasonografi menunjukkan infiltrasi lemak di hati

CT : gambar parenkim hati dengan densitas rendah yang

bersifat difus
MRI : membedakan nodul akibat keganasan dari infiltrasi lokal

lemak di hati
Histologi : steatosis, infiltrasi sel radang, hepatocyte
balloningdan nekrosis, nukleus kolagen, mallorys boddies dan
fibrosis

TERAPI
Farmakologis
N

Nama Obat

o
1

Dosis

Mekanisme kerja

samping
Hipoglikemi

3 x 500 mg /
Antidiabetik &
insulin

hari selama 4
bulan

-Meningkatkan kerja

insulin pada sel hati dan

sensitizer

menurunkan produksi

(Metformin)

glukosa sel hati

-Menghambat TNF-
sehingga terjadi
perbaikan insulin,
downregulation
konsentrasi UCP 2
messenger RNA di hati,
penurunan pengikatan
DNA oleh SREBP 1
Bekerja sbg ligan untuk

2
Tiozolidindion
(antidiabetik)

PPARg dan memperbaiki

sensitivitas insulin pada
jaringan

adiposa

menghambat
leptin dan TNF-
3
Obat anti
hiperlipidemi

Efek

serta

ekspresi

a
(Gemfibrozil)

-Vitamin E menghambat
Antioksidan :

Vit E : 300

vitamin E,

IU/ha Betain :

vitamin C,

20 mg / hari

Betain & N-

selama 12 bln

asetilsistein.

produksi

sitokin

oleh

leukosit.

Betain

sebagai

donor

metil

dalam

pembentukan

lesitin

dalam

siklus

metabolik metionin
Hepatoprotek

Dosis : 13-15

Adalah

tor:

mg / kg / hari

yang

ursodeoxycho

selama satu

imunomodulator,

lic acid

tahun.

pengaturan

(UDCA)

asam

empedu

memiliki

efek

lipid,

efek

sitoproteksi

Non Farmakologi
Pengontrol faktor resiko : mengurangi berat badan dengan diet dan
latihan jasmani
1. Aktivitas fisik berupa aerobik minimal 30 menit sehari (berjalan &
bersepeda) tidak perlu menjalankan latihan yang berat.
2. Mengurangi asupan lemak total menjadi <30% dari total asupan
energi,

mengurangi

asupan

lemak

jenuh,

mengganti

dengan

karbohidrat kompleks yang mengandung setidaknya 15 gram serat

serta kaya akan buah dan sayuran.
- Hindari makanan hewani

terutama

yang

berlemak,

gorengan dan makanan yang diawetkan.

Kurangi konsumsi karbohidrat seperti gula, roti putih, nasi

putih, mie, kue-kue, biscuit, pudding dll.

Hindari susu dan produk susu seperti susu sapi, keju atau

butter.
Hindari semua margarine

Hindari semua makanan dan minuman yang manis.

Hindari pemanis buatan.
Perbanyak makan buah-buahan dan sayuran.
Minumlah paling sedikit 2 liter air sehari

3. Merujuk kepada ahli gizi

HEPATITIS A
DEFINISI
Hepatitis adalah proses peradangan difus pada sel hati. Hepatitis A adalah
hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A.
ETIOLOGI
Hepatitis A disebabkan oleh hepatitis A virus.
Morfologi dan sifat virus:
HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih
protein dan beberapa juga memiliki outer-membran envelop.

Bersifat parasit obligat intraseluler.

Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat didalam
empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir
preicterik akut penyakit.
Ordo : Picornavirales
Famili : Picornaviridae
Genus : Hepatovirus
Species : Hepatitis A virus

FAKTOR RESIKO

Sanitiasi diri dan lingkungan yang buruk

Kontak intim dengan penderita hepatitis A ( hubungan seks analoral)

Orang yang belum di vaksinasi hepatitis A

Orang yang sedang melakukan perjalanan ke luar negeri terutama

orang yang sedang berkunjung ke negara-negara di mana hepatitis
A umum terjadi

TRANSMISI HEPATITIS VIRUS A

Penyakit ini ditularkan secara fekal-oral dari makanan dan minuman yang
terinfeksi.

Enteral

Menelan makanan/ minuman yang terkontaminasi feses

Makan kerang yang mengandung virus hepatitis A yang dimasak

kurang matang

Hubungan seks (anal-oral)

Parenteral
Melalui transfusi darah, namun sangat jarang terjadi.

EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan sekitar 1,5 juta kasus klinis dari hepatitis A terjadi di
seluruh dunia setiap tahun, tetapi rasio dari infeksi hepatits A yang
tidak terdeteksi dapat mencapai sepuluh kali lipat dari jumlah kasus
klinis tersebut.
Banyak pada usia 10-30 tahun
Pada tahun 2010 prevalensi di Indonesia mencapai 9.3%

MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi
asimptomatik tanpa ikterus sampai yang sangat berat yaitu hepatitis
fulminant yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari.
Umumnya gejala yang muncul adalah ringan bahkan asimptom saat anak-

anak, semakin dewasa gejala klinis semakin muncul dan tingkat

morbiditas lebih tinggi.
Infeksi asimptomatik
Biasanya pasien teridentifikasi dengan ditemukannya antibodi
antivirus secara tidak sengaja.
Hepatitis Akut
Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu:
1. Fase Inkubasi
Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya
gejala atau ikterus. Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus
hepatitis.
Durasi : Umumnya berlangsung selama 14-50 hari, dengan ratarata 28-30 hari.
Penularan : Masa penularan tertinggi pada minggu ke-2 sebelum
timbul ikterus (sylvia) dan 2-3 minggu sebelum dan 1 minggu
sesudah muncul ikterus (Robbin Kumar).
2. Fase Prodromal (pra ikterik).
Fase

diantara

timbulnya

keluhan-keluhan

pertama

dan

timbulnya gejala ikterus.

Durasi : Berlangsung 1-2 minggu sebelum ikterik.
Ditandai :
-

Malaise

- Nyeri otot

Nafsu makan turun

- Nyeri kepala

Mual & muntah

Demam ringan

Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di

- Penurunan BB
- Perubahan AST/ALT

kuadran kanan atas atau epigastrium.

3. Fase Ikterus

Onset : Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul
bersamaan dengan munculnya gejala.
Durasi : Berlangsung 4-6 minggu
Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus
jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan
terjadi perbaikan klinis yang nyata.
Ditandai :
Bilirubinemia (terutama bilirubin terkonjugasi)
-

Sklera ikterik

Urin berwarna gelap

Pruritus karena retensi garam empedu

4. Fase Penyembuhan
Onset : Dimulai dari 1-2 minggu fase ikterus
Ditandai : Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain,
tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada.
Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan.
Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu.
Durasi : Berlangsung 2 - 9 minggu umumnya terjadi perbaikan
klinis dan laboratorium lengkap.

DIAGNOSIS
Diagnosis Hepatitis A Virus untuk menegakan diagnosis HAV diperlukan
beberapa pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut antara lain adalah:
a. Pemeriksaan Klinis
Ditegakan berdasarkan keluhan seperti demam, kelelahan, malaise,
anorexia, mual dan rasa tidak nyaman pada perut. Beberapa individu
dapat mengalami diare. Ikterus (kulit dan sclera menguning), urin
berwarna gelap, dan feses berwarna dempul dapat ditemukan beberapa
hari kemudian. Tingkat beratnya penyakit beraragam, mulai dari
asimtomatik (biasa terjadi pada anak-anak), sakit ringan, hingga sakit

yang menyebabkan hendaya yang bertahan selama seminggu sampai

sebulan
b. Pemeriksaan Serologik
Adanya IgM anti-HAV dalam serum pasien dianggap sebagai gold
standard untuk diagnosis dari infeksi akut hepatitis A. IgM anti-HAV
dapat

dideteksi

selama

fase

akut

dan

3-6

bulan

setelahnya.

Dikarenakan IgG anti-HAV bertahan seumur hidup setelah infeksi akut,

maka apabila seseorang terdeteksi IgG anti-HAV positif tanpa disertai
IgM anti-HAV, mengindikasikan adanya infeksi di masa yang lalu.
c. Pemeriksaan Penunjang Lain
Diagnosis dari hepatitis dapat

dibuat

berdasarkan

pemeriksaan

biokimia dari fungsi liver (pemeriksaan laboratorium dari: bilirubin urin

dan urobilinogen, total dan direct bilirubin serum, alanine transaminase
(ALT) dan aspartate transaminase (AST), alkaline phosphatase (ALP),
prothrombin time (PT), total protein, serum albumin, IgG, IgA, IgM, dan
hitung sel darah lengkap).
TERAPI
Tidak ada pengobatan khusus untuk virus hepatitis A (HAV) karena
bersifat self-limiting dan biasanya sembuh sendiri.
Farmakoterapi atau obat-obatan yang biasa digunakan
antipiretik

analgesik

atau

penghilang

demam

dan

rasa

adalah
sakit,

antiemetik untuk menghilangkan gejala yang muncul.

PENCEGAHAN
- Suplai air bersih yang adekuat dengan pembuangan kotoran yang
baik dan benar didalam komunitas, dikombinasikan dengan praktik
higiene personal yang baik, seperti teratur mencuci tangan, dapat
mengurangi penyebaran dari HAV.
- Imunisasi pasif dengan immunoglobulin normal atau immune serum
globulin prophylaxis dapat efektif dan memberi perlindungan selama 3
bulan. Imunisasi pasif ini diindikasiskan untuk turis yang berkunjung ke
daerah endemik dalam waktu singkat, wanita hamil, orang yang lahir
di daerah endemis HAV, orang dengan immunocompromised yang

memiliki resiko penyakit berat setelah kontak erat, dan pekerja

kesehatan setelah terpajan akibat pekerjaan.
- Imunisasi aktif dengan vaksin mati memberikan imunitas yang
sangat baik. Vaksinasi HAV memberikan kemanjuran proteksi terhadap

Dikenali MHC I & dipresentasikan ke sel

HAV sebesar 94-100% setelah 2-3 dosis suntikan yang diberikan 6-12

bulan secara terpisah, dengan efek samping yang minimal.

Kerusakan hepatosit

Masuk duct. Billiaris bersa

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI

HEPATITIS B
DEFINISI
Hepatitis adalah proses peradangan difus pada sel hati. Hepatitis B adalah
hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis B.
ETIOLOGI
-

HBV Merupakan Hepadnaviridae (virus DNA) DNAds, berselubung

42nm
Genom HBV adalah molekul DNA sirkular untai ganda parsial dengan
3200 nukleotida mengkode :
Core nukleokapsid (HBcAgantigen core yang ada jika
hepatosit terinfeksi dan HbeAgantigen e yang disekresikan
ke darah)
Glikoprotein selubung (HbsAgantigen permukaan)
DNA Polimerase
Protein X (dari regio X protein X HBV) sebagai promiscuous
transcriptional transactivator gen pejamu dan berperan dalam

timbulnya HCC setelah integrasi dengan genom pejamu.

Dapat bertahan dalam suhu dan kelembapan ekstreme

EPIDEMIOLOGI
-

Dapat menginfeksi seluruh usia.

Endemis di daerah Timur Jauh, sebagian besar kepulauan Pasifik dan

Afrika, sebagian Timur Tengah, dan Lembah Amazon.

75% pembawa kronis hidup di Asia dan pesisir Pasifik Barat.

Infeksi di awal kehidupan, menyebabkan carrier 90-95% (utamanya

yang terinfeksi vertikal). Infeksi saat dewasa hanya menyebabkan

carrier 1-10%.
Mengarah ke keadaan Hepatitis Fulminan <1%; Keadaan Pembawa
0,1-1%;

Keadaan

hepatitis

kronis

5-10%;

bisa

Karsinoma

Hepatoseluler.

TRANSMISI
-

Terdapat di semua cairan tubuh fisiologis dan patologis pasien.

Penularan melalui parenteral (kecelakaan tertusuk jarum pada
petugas kesehatan, menggunakan obat terlarang intravena dengan
jarum

yang

bergantian),

seksual

(homo

atau

heterosexual),

perinatal (dari ibu terinfeksi ke anak saat persalinan), dan via darah
(transfusi, produk darah, hemodialisis).
FAKTOR RESIKO TINGGI
- Imigran dari daerah endemis HBV

- Narapidana pria

- Pengguan obat IV yang sering

-Pasien hemodialisis dan penderita

bertukar jarum dan alat suntik

hemofilia yang meneria produk dari

- Pelaku hbungan seksual dengan

plasma utamanya.

banyak orang atau dengan orang

- Kontak serumah dengan HBV

terinfeksi

-Pekerja sosial di bidang kesehatan

- Pria homoseksual yang secara

terutama yang banyak kontak

seksual aktif

dengan darah

- Pasien rumah sakit jiwa

- Bayi baru lahir dengan ibu

terinfeksi (saat atau segera setelah
lahir)

FASE INFEKSI HBV

1. Fase proliferatif : Antigen virus berinteraksi dengan MHC Kelas I dan
mengaktivasi limfosit T CD8+.
2. Fase integratif : DNA virus bergabung dengan genom host.

Inefektivitas dan kerusakan hati mereda saat replikasi behenti dan

antibodi antigen virus muncul
KARIER HBV
Individu dengan HbsAg positif pada sedikitnya dua kali pemeriksaan yang
berjarak 6 bulan, atau hasil pemeriksaan HbsAg positif tapi IgM anti-HBc
negatif dari satu spesimen tunggal.

MANIFESTASI KLINIS
Setelah terpajan virus hepatitis, seseorang dapat mengalami :
Keadaan pembawa
Tanpa memperlihatkan gejala penyakit tapi berpotensi menularkan
kepada orang lain. Hal ini terjadi terutama pada anak-anak yang
mendapat infeksi secara vertikal, 90-95% nya adalah pembawa
(carier).
Asimptomatik
Pasien teridentifikasi secara tidak sengaja dengan ditemukannya
peningkatan kadar aminotransferase atau antibodi terhadap HBV
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus akut dibagi menjadi 4 fase :
o Masa Inkubasi
Masa inkubasi 50-180 hari (rata rata 60- 90 hari)
(patofisiologi sylvia). 4-26 minggu (robbin kumar)
o Fase praikterik simptomatik
- Ditandai dengan gejala konstitusional non spesifik
Malaise, nafsu makan turun, nyeri kepala, mual &
muntah, BB turun, demam ringan, nyeri otot, pada perokok
kehilangan keinginan utk merokok & terjadi perubahan
biokimia darah ( AST/ALT).
-10 % hepatitis B mengalami sindrom mirip serum sickness
Demam, ruam kulit & artralgia yang dikaitkan dengan
adanya kompleks antegen-antibodi di dalam darah.
o Fase Ikterus
Sering terjadi pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, tapi
tidak pada separuh kasus infeksi HBV dan pada sebagian
besar HCV.
o Fase pemulihan

 Hepatitis virus kronik

Ditemukannya bukti simptomatik, biokimiawi/serologi penyakit hati
selama > dari 6 bulan, disertai bukti histologi peradangan &
-

nekrosis.
Bukti simptomatik
Gejala klinis : Rasa lelah, malaise, hilangnya nafsu makan &
serangan ikterus ringan
Px.Fisik : Spider angioma, eritema palmaris, hepatomegali &
splenomegali ringan serta nyeri tekan hepar.
Laboratorium : Peningkatan persisten aminotransferase
serum, pemanjangan waktu protrombin & pada beberapa
kasus

hipergamaglobulinemia,

hiperbilirubinemia

&

peningkatan alkalin fosfatase.

Hepatitis Fulminan/ gagal hati/ Nekrosis hati masif atau submasif

Ditandi dengan :
-

Penciutan hati (atropi hati)

Bilirubin serum meningkat

Pemanjangan waktu protrombin yang nyata

Koma hepatikum

PENGOBATAN
Preventif :
-

Jika belum pernah atau tidak yakin sudah melakukan vaksin

hepatitis B, maka sebaiknya injeksi vaksin dalam jangka waktu 12

jam setelah kontak dengan virus.

Melakukan seks yang aman.

Gunakan

kondom

latex

atau

polyurethane untuk mengurangi resiko (bukan menghilangkan)

setiap melakukan hubungan seksual. Ketahui status HBV pasangan
juga.

Berhenti menggunakan obat- obatan terlarang.

Jangan berbagi alat alat pribadi. Seperti jarum suntik dan syringe,

pisau cukur, sikat gigi yang dapat membawa darah dengan virus.
Berhati hati melakukan body-piercing dan tato. Pastikan untuk
konfirmasi cara membersihkan peralatan yang digunakan. Jika tidak

dapat dipastikan, cari pemberi jasa yang lain.

Konsultasi tentang vaksin hepatitis B sebelum

berpergian

(utamanya daerah endemis)

Hepatitis B akut : istirahat, memberikan nutrisi dan cairan yang adekuat
karena self limited disease.
-

Perubahan diet harian :

Rendah sodium 1,5 g/hari
Tinggi protein (utamanya dari daging putih)
Restriksi cairan jika ada hiponatremia 1,5 L/hari

Hepatitis B Kronik :
AGEN
Lamivudi

DOSIS ANJURAN DEWASA

100 mg sekali sehari

JALUR PEMBERIAN
Oral

ne
Adefovir
Entecavi

10 mg sekali sehari
0,5-1 mg sekali sehari

Oral
Oral

r
IFN alfa-

5jt unit sekali sehari, atau 10jt unit 3x

Subkutan atau

seminggu

intamuskular

Antiviral
Menurut buku farmaklogi katzung, ada 3 antivirus yang punya efek
kuat untuk HBV : Emtrisitabin, Lamivudin, dan Tenofovir, tapi hanya
Lamivudin yang disetujui untuk terapi klinis
LAMIVUDIN
E

Mekanisme : menghambat DNA Polimerase HBV dan reverse

trascriptase HIV melalui kompetisi dengan deoksisitidin trifosfat
untuk bergabung dengan DNA virus, menyebabkan terminasi rantai.
Farmakodinamik : Waktu paruh lebih lama (17-19 jam) sehingga
memungkinkan pemberian dosis lebih rendah dan lebih jarang.
Aman diberikan pada dekompesasi hati.

Terapi lanjutan 4-8 bulan dapat meningkatkan periode ketahanan

respons. Tapi terapi jangka panjang dibatasi pada hepatitis karena
bisa muncul isolat HBV Resisten Lamivudin (karena mutasi YMDD).
ESO : Cukup aman. Efek samping umumnya nyeri kepala, mual,
pusing jarang terjadi. Koinfeksi dengan HIV bisa menyebabkan risiko
Interferon

pankreatitis.
Mekanisme : Berfungsi untuk menginduksi sinyal intrasel setelah
berikatan dengan reseptor membran sel tertentu sehingga
menghambat penetrasi, transkripsi, translasi, pemrosesan protein,
maturasi, dan pelepasan virus dan meningkatkan ekspresi antigen
kompleks histokompatibilitas mayo, meningkatkan aktivitas fagositik
makrofag, dan augmentasi proliferasi, dan kesintasan sel T
sitotoksik.
Farmakodinamik : IFN 2/2 waktu paruhnya 2-5 jam, tergantung
cara pemberian.
Farmakokinetik : Disaring di glomeruli dan degradasi
proteolitiknya cepat saat reabsorpsi tubulus. Metabolisme di hati,
ekskresi di empedu. IFN 2/2 pegylated memiliki pembersihan yang
lebih lambat sehingga waktu paruh terminal lebih lama dan
konsentrasi obat lebih stabil.
ESO : sindrom spt flu (nyeri kepala, demam, menggigil, mialgia,
malaise) terjadi dalam 6 jam selama minggu pertama terapi.
Efek kronik potensial : neurotoksisitas (gangguan mood, depresi,
somnolen, kebingungan, kejang), mielosupresi, lelah yg nyata,
penurunan BB, ruam, batuk, mialgia, alopesia, tinitus, tuli reversibel,
retinopati, pneumonitis, mungkin kardiotoksisitas.
Kontraindikasi : dekomensasi hati, penyakit autoimun, riwayat
aritmia jantung.
Kombinasi dengan NRTI menyebabbkan gagal hati.

Terapi definitif : Liver transplanta

PATOFISIOLOGI HEPATITIS B

Macam macam cara penularan

HBV DNA masuk ke sel hepatosit, juga HbeAg, DNA

Polimerase reverse transcriptase ke nukleus sel
Virus masuk ke sirkulasi
integrasi dengan DNA host transkripsi di
nukleus translasi di sitoplasma penyusunan
Menuju ke hepar :
dan pembungkusan RNA sintesis rantai rantai
Hepatosit terinfeksi sintesis dan sekresi HbsAg jumlah besar ke sel dan serum
& partikel lainnya bergabung dengan RE (selain itu
ada juga yang kembali ke nukleus untuk di& sekresi IFN / (upaya inhibisi replikasi HBV)
recycle) menggunakan transpor vesikular ke

HbsAg dan HbcAg berinteraksi dg MHC

-mutan virus
-strain HBV tanpa
HbeAg
-Inadekuatnya sistem
Hepatitis
Kronis
Mitogenesis Mutagenesi
s
Kemungkinan :
-kerusakan DNA sel
-Mutasi genetik sel
-Kromosom abnormal
-Kesalahan integrasi DNA virus ke
genom host
-Aktivasi gen X
Hilangnya kontrol
Komplikasi :
HCC (Hepatocarsinoma
cellular)

Terkonjuga
si :
Urine gelap
Pruritus
(gatalgatal)
Deposit ke
jaringan :
Ikterus
Takterkonjugasi :

Aktivasi sel T CD4+ (inisiasi clearance), diferensiasi dan

proliferasi menjadi
Sel B

Sel T

Ig spesifik
Menuju ke hepatosit
virus :
terinfeksi
Ig anti-Hbe,
apoptosi
Sekresi IFN-,
Ig anti-HBc
s
TNF
Mencegah
Ig anti-HBs -me
penyatuan
hepatosit
kapsid RNA virus
-me enzim
Rx
di sitoplasma.
inflamasi
(Intervensi pada
Gangguan
Edem
Growt
proses
fungsional
a
h
proteasomePembengkak Peregang
hati
kinase)
Gangg.
Cell
an
an sel
Kapsid/selubun
Metabolisme:
proliferation/
kapsula
kupffer
-glikogenesis
Regeneration g hilang, RNA
Penyempit
virus tetap
Hepatomeg
Fibrosi
an duktus
stabil melalui
ali
s
Glikogen
Komplikas
mekanisme
-Tidak
Obstruk
hati
i
:
SSB/Ladepende
glikogenolisis
nyaman di
si
n di nukleus,

Gangg.
Glukosa
darah
Hepatitis tetap
Ekskresi

Carri
Lema
pe aliran empedu ke
er
s
Dema
duodenum, retensi bilirubin,
Letih
m
masuk ke darah
(hiperbilirubinemia)

Induksi NK,
NKT
Menghentik
an ekspresi
dan
replikasi
HBV tanpa
membunuh
hepatosit

HEPATITIS C
DEFINISI
Infeksi hepar yang disebabkan oleh Hepatitis Virus C (VHC)
EPIDEMIOLOGI
o Dapat ditemukan di seluruh dunia
o Umumnya genotipe yang didapatkan di Indonesia adalah
genotip 1 (60-70%) diikuti dengan genotipe 2 dan genotipe 3
o Prevalensi tinggi pada kelompok pasien pengguna narkotika
VIROLOGI

VHC merupakan virus RNA rantai tunggal golongan Flavivirus

Target utama VHC merupakan sel-sel hati dan kemungkinan sel

limfosit B karena reseptor CD81 atau reseptor LDL

Setelah berada dalam sitoplasma sel hati, VHC akan melepas

selubung virusnya dan RNA siap dilepaskan

RNA memiliki daerah open reading frame (ORF) diapit oleh
nukleotida yang tidak ditranslasikan (untranslated region atau

UTR)
Translasi protein VHC dilakukan oleh ribosom sel hati yang akan
memulai membaca RNA VHC dari satu bagian spesifik (internal

ribosom entry site atau IRES)

Daerah ORF akan menghasilkan satu poliprotein yang terdiri dari
3011 asam amino yang akan diproses oleh peptidase sel hati
untuk protein-protein struktural VHC (core dan envelope) dan
protease-protease yang dikode oleh VHC untuk protein-protein

regulator dari regio nonstruktural

Ada 3 macam protein struktural = core, E1, dan E2

Ada 7 macam protein non struktural (regulator) = NS2, NS3, p7,

NS4a, NS4b, dan NS5b

Protein core dalam proses pengemasan virus setelah keluar dari
sel akan membungkus RNA VHC dan protein ini juga ditemukan
didalam nukleus sel hati (bertanggung jawab dalam timbulnya

kerusakan sel hati)

2 bagian dari regio E2 dikenal sebagai hypervariable region
(HVR1 dan HVR2) susunannya sangat bervariasi dan merupakan
hasil interaksi antara virus dengan sistem imunologik yang khas

untuk VHC
Regio E2 juga mentraslasikan CD81 yang berperan sebagai

reseptor virus untuk infeksi kedalams sel

Regio E2 juga memuat sequence yang identik dengan tempat
fosfolirasi protein kinase interferon (PKR) yang mungkin berperan

dalam kerentanan VHC terhadap terapi interferon

Regio NS2, NS3, dan NS4a menghasilkan protease
NS3 menghasilkan helikase
NS5B menghasilkan RNA-dependent RNA polymerase
Protein-protein
tersebut
penting
untuk
kepentingan

berlangsungnya hidup VHC

Virus ini bereplikasi melalui RNA-dependent RNA polymerase
salinan RNA virus (tanpa mekasinme proof reading atau tanpa
mekanisme yang akan menghancurkan salinan nukleotida yang
tidak persis sama dengan aslinya) banyak salinan RNA VHC

yang berbeda namu sedikit sama (quasispecies)

Untaian ganda RNA ini akan diurai oleh helikase VHC (hasil
translasi NS3) dan dalam proses pengeluaran virus dari sel,
untaian RNA positif tunggal dimasukkan dalam protein C (core)

dan E (envelope)
Saat ini telah diidentifikasikan 6 genotipe yang berbeda beda

dengan subtipe yang banyak dan setiap saat bertambah terus

- Terbanyak adalah genotip 1a dan 1b
GEJALA KLINIS
o Umumnya infeksi akut VHC tidak memberikan gejala atau
hanya

bergejala

minimal

(hanya

20-30%

kasus

saja

menunjukkan tanda-tanda hepatitis akut berkisar 2-26 minggu

setelah

terjadinya

paparan).

Dari

beberapa

laporan,

didapatkan adanya gejala malaise, mual-muntah dan ikterus

o Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan sering kali
tidak menimbulkan gelaja apapun walaupun proses kerusakan
hati berjalan terus. Diperlukan 20-30 tahun untuk terjadinya
sirosis hati yang terjadi pada 15-20% pasien hepatitis C kronik
o Kerusakan hati akibat infeksi kronik tidak dapat tergambar
pada pemeriksaan fisis maupun laboratorium kecuali bila
sudah terjadi sirosis hati (contoh : pada pasien dengan ALT
normal,

18-20%

sudah

terjadi

kerusakan

dan

bila

ALT

meningkat menandakan kerusakan hati sedang sampai berat)

o Progesivitas hepatitis kronik menjadi sirosis hati tergantung
beberapa faktor resiko yaitu asupan alkohol, HIV, jenis kelamin
laki-laki, usia tua
PATOGENESIS

DIAGNOSIS

o Memeriksa antibodi yang dibentuk tubuh terhadap VHC.

Antibodi ini akan bertahan lama setelah infeksi terjadi dan
tidak mempunyai antiprotektif
o Deteksi antibodi dilakukan umumnya dengan teknik enzym
immuno assay (EIA)
o Antibodi terhadap VHC dapat ditemukan pada minggu 4-10.
Negatif palsu dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi
sitem kekebalan tubuh (HIV)
o Deteksi RBA VHC digunakan untuk mengetahui adanya virus
ini didalam tubuh pasien terutama dalam serum sehingga
memberikan gambaran infeksi yang sebenarnya
PENATALAKSANAAN
o Indikasi penatalaksanaan pada hepatitis C kronik apabila nilai
ALT >2x batas normal
o Pada pasien yang tidak terjadi fibrosis hati (F0) atau hanya
merupakan

fibrosis

hati

ringan

(F1)

terapi

tidak

perlu

dilakukan karna mereka biasanya tidak berkembang menjadi

sirosis hati
o Nilai fibrosis hati pada tingkat menengah atau tinggi sudah
merupakan indikasi untuk terapi sedangkan apabila sudah
terdapat sirosis hati maka pemberian interferon harus berhatihati karena dapat menimbulkan penurunan fungsi hati secara
bermakna
o Hepatitis C kronik diobati dengan interferon alfa dan ribavirin.
VHC genotipe 1 dan 4 diberikan selama 48 minggu dan bila
genotipe 2 dam 3 terapi cukup diberikan selama 24 minggu
o Kontra indikasi :
Pasien berumur>60 tahun
Hb <10g/dL
Leukosit darah <2500/uL
Trombosit <100.000/uL
o Dosis :
Interferon alfa konvensional = 3 jt unit subkutan setiap

kali pemberian diberikan 2 hari atau 3 kali seminggu

PEG (interferon yang telah diikat dengan poly-ethylen
glycol / Peg-Interferon) diberikan setiap minggu dengan
dosis 1,5 ug/kgBB/kali

Pemberian interveron diikuti dengan pemberian ribavirin

dengan dosis pada pasien dengan BB <50 kg = 800 mg
setiap hari. 50-70 kg = 1000mg/hari. >70 kg 1200 mg

setiap hari dibagi dalam 2 kali pemberian

o Keberhasilan terapi dinilai 6 bulan setelah
dihentikan dengan memeriksa RNA VHC
o Beberapa peniliti menganjurkan pemeriksaan
kuantitatif

12

minggu

setelah

terapi

pengobatan
RNA

dimulai

VHC
untuk

menentukan prognosis keberhasilan (baik bila RNA VHC turun

>2 log)
o Efek samping interferon = demam, gejala menyerupai flu
(nyeri otot, malaise, tidak napsu makan), depresi, gangguan
emosi, kerontokan rambut
o Efek samping ribavirin = penurunan Hb
o Untuk hepatitis akut, interferon dapat digunakan secara
monoterapi tanpa ribavirin dan lama terapi hanya 3 bulan
dengan kesembuhan mencapai 100% )berbeda dengan kronik
yang kesembuhannya <60%)
o Interferon adalah sitokin antivirus dari jenis glikoprotein yang
disintesis

oleh

sel

sebagai

respon

dari

infeksi

virus,

penggertakan sistem imun atau dari berbagai stimulator

kimiawi lainnya.
o Mekanisme
interferon

dalam

resistensi

antiviral

Meningkatkan aktivitas sel T sitotoksik, sel B, makrofag dan

sel NK (natural killer) sehingga memperlambat pembelahan
dan pertumbuhan sel tumor dan sel virus , meningkatkan
fagositosis makrofag dan merangsang produksi antibody
o Ribavirin merupakan analog sintetik guanosin, efektif
terhadap

virus

RNA

dan

DNA.

Mekanisme kerja : Ribavirin merupakan analog guanosin yang

cincin purinnya tidak lengkap. Setelah mengalami fosforilasi
intrasel , ribavirin trifosfat mengganggu tahap awal transkripsi
virus, seperti proses capping dan elongasi mRNA serta
menghambat sintesis ribonukleoprotein.

SIROSIS HATI
DEFINISI
Keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis
hepatik yang berlangsung progresif ditandai dengan distorsi dari
arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.

ETIOLOGI
Di negara Barat tersering akibat alkohol, sedangkan di Indonesia
akibat infeksi hepatitis B atau C
EPIDEMIOLOGI
-

Keadaan sirosis sering ditemukan saat pemeriksaan rutin kesehatan

atau saat autopsi

Insiden di Amerika 360 per 100.000 penduduk
Di RS Sardjito 2004 selama setahun ada 4,1% pasien sirosis di
Bagian Penyakit Dalam

KLASIFIKASI
1. Berdasarkan klinisnya :
- Kompensata : belum ada gejala klinis nyata
- Dekompensata : gejala dan tanda klinis nya sudah jelas
2. Berdasarkan ukuran nodulnya :
- Makronodular : nodul >3mm
- Mikronodular : nodul <3mm
- Campuran makro dan mikronodular
3. Berdasarkan etiologi dan morfologisnya :
- Alkoholik
- Kriptogenik
- Biliaris
- Kardiak
- Metabolik, keturunan, terkait obat
MANIFESTASI KLINIS
Stadium Awal sering tanpa gejala
Gejala awal
- Perasaan mudah lelah dan lemas
- Nafsu makan kurang
(Kompensata)
- BB menurun

Perasaan perut kembung

Mual
Pada laki laki mungkin : impotensi, testis
mengecil, buah dada membesar, hilangnya

Gejala lanjut

dorongan seksualitas
(Muncul komplikasi gagal hati dan hipertensi

(Dekomensata)

porta)
-

Hilang rambut badan

Gangguan tidur
Demam tidak terlalu tinggi
Gangguan pembekuan darah
Perdarahan gusi
Epistaksis
Gangguang siklus haid
Ikterus dan warna kemih teh pekat
Muntah darah dan/atau melena
Perubahan mental (mudah lupa,

sulit

konsentrasi, bingung, agitasi, koma)

Temuan Fisik
Spider

Lesi vaskular yang dikelilingi beberapa vena

Telangiektasi/Angiomata

kecil. Sering di bahu, muka, lengan atas.

Diduga karena peningkatan rasio
estradiol/testosteron bebas. Bukan tanda

Eritema Palmaris

spesifik.
Warna merah saga pada thenar dan
hipothenar telapak tangan. Diduga karena

Perubahan kuku
Muchrche
Jari gada
Kontraktur Dupuytren

metabolisme esterogen. Bukan tanda spesifik.

Pita putih horisontal dipisahkan oleh warna
normal kuku. Diduga karena hipoalbuminemia.
Kontraktur fleksi jari jari. Berkaitan dengan
alkoholisme dan diduga akibat fibrosis fasia

Ginekomastia dan Hilang

palmaris. Bukan tanda spesifik.

Diduga karena peningkatan androstenedion

rambut dada dan aksila

sehingga timbul proliferasi benigna glandula

Impotensi dan fertil

Pada perempuan
menstruasi ceat berhenti

mammae.
Diduga karena atrofi testis dan hipogonadisme

sehingga seperti
menopause
Hepatomegali

Jika teraba seperti keras dan nodular. Tapi juga

Splenomegali

bisa normal atau mengecil.

Karena kongesti pulpa merah lien akibat

Asites

hipertensi porta
Penimbunan cairan dalam rongga peritoneum
(karena hipertensi porta dan

Caput medusa
Fetor Hepatikum

hipoalbuminemia)
Karena hipertensi porta
Bau napas khas sirosis. Karena peningkatan
konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan

Ikterus

porto sistemik yang berat.

Pada kulit dan membran mukosa, disertai

Asterixis bilateral

urine yang gelap. Karena bilirubinemia.

Gerakan mengepak ngepak dari tangan,
dorsofleksi tangan.

Tanda Peyerta Lain

Demam tidak tinggi
Batu di vesika fellea
Pembesaran kelenjar

Karena nekrosis hepar

Karena hemolisis
Karena infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema

parotis
Diabetes (pada 15-30%

Karena resistensi insulin dan sekresi insulin

pasien)

tidak adekuat.

Temuan Laboratorium
- AST dan ALT meningkat
- Alkali
fosfatase

Globulin meningkat
PT memanjang

meningkat
GGT meningkat
Bilirubin
kompensata

Natrium serum menurun

Bilirubin lanjut meningkat

Anemia

normal
- Albumin menurun
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi Barium Meal

Untuk memastikan varises karena hipertensi

USG abdomen

porta
Cek hati (sudut, permukaan, ukuran,
homogenitas, dan massa). Pada sirosis lanjut
biasanya ada pengecilan, nodular, permukaan
irregular, peningkatan eksogenitas parenkim

hati.
Selain itu untuk cek asites, splenomegali,
trombosis atau pelebaran di vena porta, dan
skrinning karsinoma hati.
KOMPLIKASI
-

Peritonitis bakterial spontan

Gangguan ginjal
Varises esofagus pecah sehingga perdarahan
Ensefalopati hepatik
Hidrothoraks
dan
hipertensi
portopulmonal

(Sindrom

Hepatopulmonal)
PENGOBATAN
Tujuan : mengurangi progresi penyakit, menghindarkan dari bahan yang
dapat menambah kerusakan hati, mencegah dan menangani komplikasi.
Jika tanpa koma hepatik : berikan diet protein 1g/kgBB dan kalori
2000-3000 kkal per hari.

TERAPI KOMPENSATA
Utama untuk Hepatitis B : Interferon dan Lamivudin (analog
nukleosida)
- Interferon

MIU

injeksi

3x

seminggu

Ribavirin

800-

1000mg/hari selama 6 bulan

- Lamivudin 100mg oral setiap hari selama satu tahun
Utama untuk Hepatitis C kronik : Interferon dan Ribavirin
- Interferon injeksi subkutan 5 MIU 3x seminggu
- Ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan
Interferon punya aktivitas antifibrotik dan mengurangi aktivitas sel
stelata
Kolkisin punya efek anti radang dan mencegah oembentukan

kolagen
Pilihan lain untuk fibrosisnya : metotreksat, vitamin A, obat herbal.
Hentikan konsumsi alkohol dan bahan toksik hati yang lain
Berikan asetaminofen/kolkisin/obat herbal (menghambat kolagenik)
Jika hepatitis autoimun : beri steroid atau imunosupresif

 Jika hemokromatosis : Flebotomi tiap minggu sampai kadar besi

normal (diulang sesuai kebutuhan)
Penyakit hati non alkoholik : turunkan BB untuk cegah sirosis
TERAPI DEKOMPENSATA
Asites

Tirah baring
Diet rendah

mmol/hari)
Diuretik Spironolakton

garam

(konsumsi
100-200

5,2

gram

mg

atau

sekali

sehari

(Respon positif jika BB turun 0,5 kg/hari tanpa edema

-

kaki atau 1 kg/hari dengan adanya edema kaki)

Jika tidak efektif dikombinasi Furosemid 20-40 mg/hari

(maks 160mg/hari)
Jika terlalu besar : Parasentesis 4-6 lt, dilindungi

Ensefalopa ti hepatik

Varises

dengan pemberian albumin

Laktulosa untuk mengeluarkan amonia
Neomisin untuk menurunkan bakteri usus penghasil

amonia
Diet protein sampai 0,5 gr/kgBB/hari (utamanya yang

kaya asam amino rantai cabang)

Sebelum dan sesudah berdarah diberikan Propanolol

(obat penyekat beta)

Saat perdarahan akut : Preparat somatostatin atau

Esofagus

oktreotid,

lanjut

tindakan

skleroterapi

atau

ligasi

Peritonitis

endoskopi
Antibiotik, contoh : Sefotaksim, Amoksilin,

bakterial

Aminoglikosida

spontan
Sindrom

Mengatasi perubahan sirkulasi darah di hati, mengatur

Hepatorenal
Terapi

keseimbangan garam dan air

Transplantasi hati

definitif
PROGNOSIS

Berdasarkan klasifikasi Child-Pugh, prognosis pasien yang akan operasi

kelangsungan hidupnya berurutan untuk Child A, B, C adalah 100%, 80%,
45%.
Derajat kerusakan
Bil. Serum (mu.mol/dl)
Alb. Serum (g/dl)
Asites
PSE/Ensefalopati
Nutrisi

Minimal
<35
>35
nihil

Sedang
35-50
30-35
Mudah

Berat
>50
<30
Sukar

nihil
sempurna

dikontrol
minimal
baik

Berat/koma
Kurang kurus