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COMPLICAES DA CIRURGIA DA TRAQUIA

Jos Antnio de Figueiredo Pinto

As complicaes mais graves e freqentes da cirurgia da traquia (resseco de


segmento traqueal e anastomose trmino-terminal), para correo de estenoses ou resseco
de tumores, so: infeco, deiscncia de anastomose, re-estenose e leso de estruturas
adjacentes.

INFECO:
Patogenia: a cirurgia da traquia, devido abertura da sua luz, classificada como
limpa-contaminada. A contaminao do campo operatrio se faz maior devido presena e
freqente manipulao do tubo endotraqueal que carreia consigo, ao ser introduzido, a rica
flora microbiana da orofaringe. A introduo de um tubo na poro distal da traquia,
atravs do campo operatrio, tambm contribui para o crescimento da contaminao. Nos
pacientes traqueostomisados, a inevitvel colonizao do traqueostoma contribui para o
aumento da populao bacteriana, o que se torna mais grave nos pacientes submetidos a
longos perodos de hospitalizao (especialmente em UTI), determinando a presena de
flora bacteriana hospitalar, freqentemente multirresistente.
Preveno: pouco pode ser feito, de vez que a presena de germes no campo
operatrio inevitvel. Uma cuidadosa tcnica cirrgica, mnima manipulao de tubos
endotraqueais, lavagem ampla do campo operatrio, fechamento cuidadoso da ferida sem
deixar espao morto e drenagem ps-operatria sob suco por tempo curto (no mais do
que 48 horas) so todos fatores que acreditamos importantes na preveno da infeco da
ferida operatria em cirurgia traqueal. Interessante notar que, apesar da contaminao
referida e da ampla disseco mediastinal, freqentemente requerida, a ocorrncia de
mediastinite como complicao deste tipo de cirurgia virtualmente no existente. Por ser
uma cirurgia classificada como limpa-contaminada, est indicado o uso sistemtico de
antibiticos profilticos.
Manejo: imediata abertura da ferida, drenagem ampla e desbridamento, seguido de
curativos freqentes, a conduta adequada uma vez estabelecido o diagnstico clnico de

infeco da ferida operatria. Exame bacterioscpico direto e cultural orientam a escolha


do esquema de antibiticos. A demora em reconhecer a infeco ou o retardo do seu
tratamento cirrgico estabelecem risco anastomose, uma vez que a secreo purulenta
acumulada fatalmente abrir caminho para sua drenagem atravs da linha de sutura,
adicionando a complicao da deiscncia parcial ou completa infeco j existente.

DEISCNCIA DA ANASTOMOSE:

Patogenia: um dos fatores mais importantes envolvidos na deiscncia da anastomose


traqueal a infeco (especialmente se no drenada). Igualmente, a isquemia, seja
determinada por disseco circunferencial da traquia, seja pela colocao de um nmero
excessivo de pontos, muitas vezes amarrados com fora excessiva, contribui
importantemente para o comprometimento da seqncia normal da cicatrizao. A
isquemia, determinada pela presena do balonete inflado de um tubo endotraqueal com
conseqente distenso da parede traqueal , pode levar deiscncia da anastomose traqueal.
Preveno: as medidas de preveno da infeco foram previamente discutidas e
no necessitam ser enunciadas ou ter sua importncia ressaltada. No usar tubo
endotraqueal com balonete inflado no ps-operatrio, evitar a qualquer custo a disseco
circunferencial da traquia, de modo a preservar os pedculos vasculares que penetram nas
pores laterais da parede traqueal e evitar a tenso excessiva so todos fatores relevantes
na preveno da isquemia da anastomose.
Manejo: a deiscncia da anastomose traqueal se anuncia por enfisema subcutneo
relativamente extenso nas deiscncias precoces, e drenagem de ar e secreo purulenta
atravs da inciso cirrgica nas deiscncias tardias. No primeiro caso, que mais
freqentemente causado por erro tcnico, a re-operao imediata com ressutura poder
resolver a complicao e obviar a necessidade da colocao de traqueostomia ou tubo em
T. Nas deiscncias mais tardias, em que h predomnio da necrose e/ou infeco, a abertura
ampla da inciso e adequada drenagem podero levar cicatrizao por segunda inteno,
especialmente se a rea de deiscncia for pequena. Nas deiscncias de maior extenso, a
melhor opo pode ser a colocao de um tubo em T atravs da rea de deiscncia, aps a
drenagem e desbridamento. A tentativa de ressuturar uma deiscncia traqueal tardia com

tecidos friveis e infeco presente tem mnimas chances de sucesso e pode, em verdade,
ampliar ainda mais o defeito.

RE-ESTENOSE:

Patogenia: os fatores envolvidos na re-estenose so a isquemia, a deiscncia parcial


ou completa da anastomose, o comprometimento da cicatrizao pela infeco, a tenso
excessiva e o uso de tcnica inadequada. A tcnica cirrgica pode ser comprometida pelo
uso de fios cirrgicos inadequados (fios muito grossos ou multifilamentares noabsorvveis), por anastomose realizada em rea doente ou muito inflamada da parede
traqueal.
Preveno: j foram citados os mecanismos de preveno da isquemia, da infeco e
da deiscncia. Tcnica cirrgica perfeita , ainda, o melhor caminho para prevenir as reestenoses. Isto envolve o uso de fios finos (4-0 ou 5-0), absorvveis, multifilamentares ou
monofilamentares, com agulhas finas e delicadas. Tanto quanto possvel, os pontos no
devero ser transfixantes da parede traqueal, poupando a mucosa de forma a no ficarem
expostos na luz traqueal. A tcnica comumente usada emprega pontos separados, simples
ou em X e com sutura contnua na membranosa. O nmero de pontos deve ser o
estritamente necessrio para coaptar as bordas da traquia e no devem ser amarrados com
fora excessiva. Os ns devero ficar externamente luz.
De fundamental importncia no realizar a anastomose em rea de tecido doente, em
segmento malcico ou em rea excessivamente inflamada da parede. Provavelmente, os
erros mais comumente feitos ao realizar a anastomose sejam no ressecar completamente a
rea de parede doente ou fibrtica, com a inteno de "poupar" traquia ou, ento, realizar a
cirurgia muito precocemente. Nesta ltima circunstncia, a parede traqueal ter uma reao
inflamatria muito recente, aguda, com tecidos friveis e ausncia de uma delimitao
precisa entre tecido doente e tecido sadio, o que pode levar a uma resseco mais extensa
que o necessrio. A tenso excessiva pode ser prevenida por uma adequada mobilizao
dos cotos proximal e distal da traquia, o que conseguido por uma disseco que, se
necessrio, pode estender-se proximalmente at a laringe e distalmente at a bifurcao
traqueal e, dependendo da configurao anatmica, at o incio dos brnquios principais.

Essa disseco romba realizada nas paredes posterior e anterior de ambos os cotos
traqueais. absolutamente necessrio que a disseco e a mobilizao no envolvam as
paredes laterais da traquia, pois por a penetram os pedculos vasculares, que seriam dessa
forma destrudos. Na quase totalidade dos casos, o tipo de mobilizao acima descrito
suficiente para apor as duas extremidades da traquia, sem tenso excessiva.
Adicionalmente, o paciente dever manter o pescoo o mais completamente fletido no psoperatrio imediato, o que ajuda de maneira notvel a diminuio da tenso. Isto pode ser
conseguido atravs do uso de travesseiros altos que mantenham a flexo do pescoo, uma
maneira mais eficaz e segura sendo atravs de um ponto de fio nmero 1 ou 2, que une o
mento regio do manbrio e que amarrado logo aps a extubao do paciente e que
dever manter o pescoo fletido por aproximadamente 5 dias. Embora primeira vista
desconfortvel e primitiva, tal medida garante o relaxamento da traquia e o repouso da
anastomose, j que o ponto mentoniano restringe igualmente os movimentos laterais do
pescoo. Aps 5 dias recomendvel realizar fibrobroncoscopia, para avaliao da
evoluo da cicatrizao e, se necessrio, remover tecido de granulao exuberante. Em
casos extremos, a aproximao com mnimo de tenso pode ser obtida com a liberao do
hilo e do ligamento pulmonares direitos, atravs de toracotomia direita realizada no quarto
espao intercostal, atravs da qual o ligamento pulmonar seccionado. Igualmente, as
reflexes do pericrdio sobre os elementos do hilo so seccionadas, tanto anterior como
posteriormente, permitindo a aproximao, com menor tenso, do coto distal da traquia. O
coto proximal poder ter sua mobilidade aumentada pelas diversas tcnicas de liberao
larngea, raramente necessrias, e somente de utilidade nas leses mais proximais da
traquia.
Manejo: a re-estenose suspeitada atravs do quadro clnico caracterstico da
diminuio progressiva da luz traqueal: falta de ar, inicialmente relacionada aos esforos,
depois mesmo em repouso, cornagem e a percepo pelo paciente da presena de secreo
na via area que o esforo da tosse, por mais intenso e constante, no consegue eliminar j
que as secrees no conseguem vencer a barreira da estenose. O manejo diferente
conforme a re-estenose precoce ou tardia. A primeira, que acontece na primeira semana,
, excludos problemas tcnicos grosseiros, mais freqentemente devida presena de
edema e/ou granuloma. O edema tanto mais intenso quanto mais difcil tenha sido a

cirurgia porque, nestas circunstncias, a manipulao maior e maior o trauma sobre os


tecidos. Nesta circunstncia recomendado o uso de dexametasona, na dose de 4 mg
endovenoso a cada 6 horas, pelo menos por 72 horas. O paciente que manifestar sinais de
dificuldade na fase precoce dever ser examinado, inicialmente, com endoscpio flexvel.
Feito o diagnstico de re-estenose por tecido de granulao ou por mltiplos granulomas
por fio, o tratamento endoscpico se impe e poder ser mais bem realizado usando
broncoscopia rgida com remoo dos granulomas ou realizando dilatao sob viso direta,
e isto pode ser tudo o que necessrio para resolver ou melhorar a complicao. Como
nesta fase aguda h um comprometimento predominante de edema das paredes, este tipo de
interveno poder resolver o problema ou permitir, sem o uso de traqueostomia ou tubo
em T, que a leso se torne "madura" e mais tarde passvel de resseco e anastomose em
condies tcnicas mais prximas do ideal. Muito raramente estar indicada a re-operao
nesta fase, devido friabilidade dos tecidos e intensa reao inflamatria local e de
vizinhana. Em situao de falncia completa do tratamento conservador, a colocao de
um tubo em T e deferir a re-operao para correo definitiva por um perodo no inferior a
6 meses, pode ser a melhor opo de tratamento. As re-estenoses mais tardias, que ocorrem
em torno da segunda ou terceira semana de ps-operatrio so o resultado da contrao da
cicatriz circular da anastomose ou da formao de um segmento de malcia ao nvel da
mesma. Estas complicaes sero tanto mais importantes quanto maior tenha sido a
presena de fenmenos impeditivos de uma cicatrizao normal como infeco, reas de
necrose ou deiscncia e tenso excessiva. Da mesma forma que nas re-estenoses precoces,
as manifestaes clnicas indicam formalmente a necessidade de fibrobroncoscopia que far
a distino entre estenose por anel de fibrose ou por segmento malcico. Para tanto
fundamental que no se use broncoscpio rgido ou fibrobroncoscpio introduzido atravs
de tubo endotraqueal pois que ambos os tubos podero servir de molde e mascarar um
segmento malcico. Os casos de re-estenose por anel de fibrose devero ser inicialmente
tratados por dilatao sob viso direta deferindo a necessidade de re-operao ou
postergando-a por tempo necessrio para que as alteraes ps-operatrias mais agudas na
parede traqueal regridam, permitindo assim, uma reviso cirrgica em condies mais
prximas do ideal. Uma alternativa vlida usar um tubo em T colocado atravs da
estenose e reconsiderar o caso aps 6 a 12 meses. O uso do Yag-laser vaporizando o anel de

fibrose, poderia ser a soluo ideal para estes casos, estando porm, contra-indicado nos
casos de presena de um segmento malcico. Em nosso meio, tal tratamento no est ainda
disponvel. No caso de malcia, improvvel que o segmento estabilize sem estenose.
Assim, o caso mais provavelmente necessitar ser re-operado mas, igualmente, necessrio
aguardar at que a parede traqueal volte a ter condies ideais para anastomose. O uso de
tubo em T pode ser a soluo temporria para este perodo de espera.

LESO DE ESTRUTURAS ADJACENTES

As estruturas adjacentes mais comumente lesadas, em cirurgia de traquia, so, por


ordem de freqncia, o nervo larngeo recurrente, o esfago e a artria inominada.
Leso do nervo recurrente: sempre se encontra algum grau de reao inflamatria
nos tecidos peritraqueais especialmente no segmento correspondente leso, tornando
difcil a precisa identificao de uma estrutura delicada como o nervo larngeo recurrente.
Em casos de re-operao ou da existncia de uma traqueostomia previamente realizada esta
dificuldade ainda maior. A preservao do nervo e, conseqentemente, da integridade das
funes das cordas vocais absolutamente essencial, pois seria desastroso que a correo
de uma estenose traqueal resultasse em paralisia uni e, principalmente, bilateral das cordas
vocais. A preveno desta leso implica, necessariamente, em disseco cuidadosa e
delicada, adequada aspirao e tima iluminao do campo cirrgico. A disseco das
paredes laterais da traquia na altura do segmento comprometido deve sempre ser feita
contra a parede da traquia, usando tesoura delicada e afastando lateralmente os tecidos
comprometidos pela reao inflamatria que ocultam o nervo no sulco esfago-traqueal,
mantendo-se no plano da adventcia da traquia evitando-se qualquer tentativa de
identificar e isolar o nervo. Ao executar a seco da traquia visando a resseco do
segmento doente, ao se aproximar das paredes laterais, a inciso deve ser realizada de
dentro para fora, isto , da mucosa em direo adventcia e, simultaneamente, rebatendo
lateralmente os tecidos. Esta a melhor tcnica para preservar os recurrentes, j que, pelas
dificuldades j expostas, a identificao clara e precisa dos mesmos antes da seco da
traquia, raramente possvel. Igualmente devem ser evitadas manobras intempestivas de
afastamento dos tecidos, evitando-se o uso de afastadores auto-estticos que possuem

"garras" afiadas e grosseiras. O tratamento das leses do nervo larngeo recurrente


complexo e difcil, requerendo tcnicas que fogem ao objetivo desta discusso e cujos
resultados raramente conduzem a uma voz normal. Dessa forma, a preservao da funo
das cordas vocais deve ser uma preocupao constante e dominante para o cirurgio
dedicado cirurgia da traquia.
Leso do esfago: a leso direta do esfago uma eventualidade pouco freqente. A
disseco da parede posterior da traquia, isto , da membranosa, e sua separao do
esfago pode resultar em leso direta do esfago se a posio deste no for corretamente
identificada, pois os planos anatmicos esto freqentemente obscurecidos pela reao
inflamatria local.
A colocao de uma sonda nasogstrica no esfago, logo aps a entubao orotraqueal,
permitir a palpao e identificao precisa da posio do esfago em relao traquia.
Esta a maneira mais eficaz e simples de prevenir-se uma leso direta do esfago. Uma vez
ocorrida a leso, ela dever ser suturada em dois planos, com fio delicado (0000 ou 00000),
com interposio de tecido (msculo pr-tireoidiano, preferencialmente) entre a sutura da
parede do esfago e a traquia.
Leso arterial: a leso direta de um vaso arterial ou venoso do mediastino ou do
pescoo no uma complicao freqente. mais provvel em casos de re-operao,
especialmente se realizada precocemente. Em casos de re-operao, a ttica cirrgica
adequada para preveno da leso da artria inominada manter a disseco no plano da
adventcia da traquia, dissecando contra a parede da mesma. Dessa forma, o tecido
fibrtico aderencial ser gradualmente liberado e ele mesmo servir de proteo artria
inominada. Em nenhuma circunstncia necessria ou recomendvel a identificao da
artria exceto por palpao, e seu isolamento causar um intil e perigoso desnudamento de
sua parede. Em caso de leso vascular, poder ser necessria a esternotomia mediana
parcial ou total para seu controle, especialmente, quando se trata de artria inominada ou
tronco venoso brquioceflico, que podem retrair-se para trs do manbrio, tornando
impossvel o seu controle proximal e distal e, conseqentemente, a realizao de um reparo
tecnicamente correto.
Em suma, na cirurgia da traquia cinco erros devem ser evitados:

1 - Realizar a cirurgia sem avaliao da funo e da anatomia larngea: a avaliao da


laringe em sua anatomia e funo parte essencial e imprescindvel do planejamento da
cirurgia da traquia. Isto especialmente decisivo em paciente que permaneceram longo
tempo entubados. Disso podem resultar granulomas, ou sinquias das cordas vocais ou
imobilizao a articulao crico-aritenidea por reao inflamatria local. Todos esses
fatores de disfuno da laringe podem interferir e complicar a extubao do paciente ou a
capacidade de tossir eficazmente.
Especialmente importante a avaliao da laringe, em pacientes com patologia do sistema
nervoso central, que tiveram necessidade de ventilao mecnica prolongada. Tais
pacientes podero apresentar paralisias ou outras seqelas motoras da laringe, e se isto no
for diagnosticado, a cirurgia de correo da patologia traqueal ficar comprometida por
aspirao crnica ou obstruo respiratria de origem larngea.
2 - Realizar a cirurgia precocemente: a leso traqueal ps-entubao nas primeiras duas ou
trs semanas apresenta um componente inflamatrio agudo importante que determina
friabilidade dos tecidos e uma ausncia de delimitao precisa entre tecido doente e tecido
preservado o que determina, nesta fase, que a extenso da leso seja superestimada. Assim,
a cirurgia realizada precocemente, no s realizada em tecido frivel com tendncia a
formao de granulomas e com probabilidade aumentada de deiscncia e re-estenose, como
tende a ressecar numa extenso excessiva da traquia por ausncia de uma limitao
precisa. A cirurgia deve ser evitada nesta fase, mantendo-se a patncia da traquia, por
sesses de dilatao por via endoscpica, at que a leso se torne "madura", isto , com o
mnimo de reao inflamatria aguda e edema e j contendo colgeno maduro e at que a
extenso a ser ressecada se torne precisamente delimitada. O tempo a ser esperado para que
sejam atingidas as condies ideais no precisamente determinado. Cada caso dever ser
julgado individualmente e o grande instrumento para o seguimento a endoscopia e a
observao da evoluo do aspecto da traquia. prefervel sempre esperar um pouco
mais, operao ou re-operao precoce.
3 - Realizar a anastomose em tecido doente: idealmente, a cirurgia de resseco e
anastomose da traquia deve apor segmentos com arquitetura e textura preservadas e to
prximos do normal quanto possvel. Isto se constitui em fator decisivo na preveno das
re-estenoses. Constitui-se em erro tcnico importante o uso de tecidos doentes para

anastomose, o que freqentemente ocorre como resultado da tentativa de "poupar" traquia.


Sempre possvel ampliar a mobilizao traqueal, em sentido cranial e caudal, de modo a
ressecar toda a parede doente e permitir uma anastomose em tecidos sadios e com mnimo
de tenso.
4 - Realizar a cirurgia em pacientes que necessitam de ventilao mecnica: a cirurgia de
reconstruo traqueal estar formalmente contra-indicada em paciente que, por uma razo
ou outra necessitarem de um tubo endotraqueal com balonete inflado no ps-operatrio,
seja porque necessitam ventilao mecnica, seja porque necessitam prevenir a aspirao de
secrees. Um tubo com balonete inflado, na rea da anastomose ou na sua vizinhana,
incompatvel com uma boa evoluo.
5 - Realizao de traqueostomia em pacientes com sintomas de obstruo respiratria sem
avaliao endoscpica prvia: os pacientes com sintomas de obstruo da via area
(estridor, cornagem, dificuldade de eliminar secrees apesar do esforo da tosse) jamais
deveriam ser submetidos traqueostomia sem uma adequada avaliao diagnstica, que
deve incluir, necessariamente, avaliao endoscpica, por mais aguda que possa parecer a
situao de urgncia. Isto ainda mais crucial naqueles pacientes com histria recente de
entubao orotraqueal. Quando o grau de estenose traqueal se torna crtico (80-85% da luz
comprometida), o fluxo areo perde o carter laminar e se torna turbilhonado e, portanto,
ruidoso. Qualquer que seja a etiologia, nesta fase, alm da fibrose porventura existente,
existe sempre um grau de edema que o componente da estenose que progride rapidamente
e que responsvel pela rpida descompensao dos pacientes. Este componente de edema
costuma responder rapidamente dexametasona (4 mg IV a cada 6 horas, por 24-48 horas),
e esta melhora, junto com a administrao de oxignio, cria as condies necessrias para a
realizao de fibrobroncoscopia, obrigatoriamente realizada sob anestesia tpica, sem
nenhum tipo de sedao e que deve incluir um exame da laringe e cordas vocais para
excluir uma causa larngea de dificuldade respiratria. Uma vez diagnosticada a causa da
estenose procede-se ao tratamento imediato que, nos casos de estenose traqueal, consiste de
dilatao (usando tubos endotraqueais ou com broncoscopia rgida) e/ou tunelizao. A
realizao de traqueostomia nesta fase, a menos que o traqueostomia possa ser colocado ao
nvel da estenose (o que no mais freqentemente o caso), constitui-se em erro de conduta
que

resultaria

em

uma

patologia

mais

complexa

que

original:

cria-se um defeito composto por uma perda de substncia acima e uma estenose abaixo,
com uma poro de traquia normal interposta e que, na maioria dos casos, ter que ser
sacrificada na reconstruo. Alm disso, o traqueostoma piorar em muito as condies
tcnicas para reconstruo traqueal posterior, seja pela aderncia e obliterao dos planos
anatmicos, seja pela inevitvel maior contaminao do campo cirrgico. Realizada a
dilatao, retira-se o paciente da situao de emergncia, a ventilao se torna normal ou
quase normal, as secrees bronco-pulmonares acumuladas jusante da estenose e quase
sempre infectadas podem ser adequadamente eliminadas. A correo definitiva, assim, ser
realizada em condies mais prximas do ideal, com diminuio do risco cirrgico e com
maior preciso da tcnica cirrgica.

Referncias:

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