INFECO:
Patogenia: a cirurgia da traquia, devido abertura da sua luz, classificada como
limpa-contaminada. A contaminao do campo operatrio se faz maior devido presena e
freqente manipulao do tubo endotraqueal que carreia consigo, ao ser introduzido, a rica
flora microbiana da orofaringe. A introduo de um tubo na poro distal da traquia,
atravs do campo operatrio, tambm contribui para o crescimento da contaminao. Nos
pacientes traqueostomisados, a inevitvel colonizao do traqueostoma contribui para o
aumento da populao bacteriana, o que se torna mais grave nos pacientes submetidos a
longos perodos de hospitalizao (especialmente em UTI), determinando a presena de
flora bacteriana hospitalar, freqentemente multirresistente.
Preveno: pouco pode ser feito, de vez que a presena de germes no campo
operatrio inevitvel. Uma cuidadosa tcnica cirrgica, mnima manipulao de tubos
endotraqueais, lavagem ampla do campo operatrio, fechamento cuidadoso da ferida sem
deixar espao morto e drenagem ps-operatria sob suco por tempo curto (no mais do
que 48 horas) so todos fatores que acreditamos importantes na preveno da infeco da
ferida operatria em cirurgia traqueal. Interessante notar que, apesar da contaminao
referida e da ampla disseco mediastinal, freqentemente requerida, a ocorrncia de
mediastinite como complicao deste tipo de cirurgia virtualmente no existente. Por ser
uma cirurgia classificada como limpa-contaminada, est indicado o uso sistemtico de
antibiticos profilticos.
Manejo: imediata abertura da ferida, drenagem ampla e desbridamento, seguido de
curativos freqentes, a conduta adequada uma vez estabelecido o diagnstico clnico de
DEISCNCIA DA ANASTOMOSE:
tecidos friveis e infeco presente tem mnimas chances de sucesso e pode, em verdade,
ampliar ainda mais o defeito.
RE-ESTENOSE:
Essa disseco romba realizada nas paredes posterior e anterior de ambos os cotos
traqueais. absolutamente necessrio que a disseco e a mobilizao no envolvam as
paredes laterais da traquia, pois por a penetram os pedculos vasculares, que seriam dessa
forma destrudos. Na quase totalidade dos casos, o tipo de mobilizao acima descrito
suficiente para apor as duas extremidades da traquia, sem tenso excessiva.
Adicionalmente, o paciente dever manter o pescoo o mais completamente fletido no psoperatrio imediato, o que ajuda de maneira notvel a diminuio da tenso. Isto pode ser
conseguido atravs do uso de travesseiros altos que mantenham a flexo do pescoo, uma
maneira mais eficaz e segura sendo atravs de um ponto de fio nmero 1 ou 2, que une o
mento regio do manbrio e que amarrado logo aps a extubao do paciente e que
dever manter o pescoo fletido por aproximadamente 5 dias. Embora primeira vista
desconfortvel e primitiva, tal medida garante o relaxamento da traquia e o repouso da
anastomose, j que o ponto mentoniano restringe igualmente os movimentos laterais do
pescoo. Aps 5 dias recomendvel realizar fibrobroncoscopia, para avaliao da
evoluo da cicatrizao e, se necessrio, remover tecido de granulao exuberante. Em
casos extremos, a aproximao com mnimo de tenso pode ser obtida com a liberao do
hilo e do ligamento pulmonares direitos, atravs de toracotomia direita realizada no quarto
espao intercostal, atravs da qual o ligamento pulmonar seccionado. Igualmente, as
reflexes do pericrdio sobre os elementos do hilo so seccionadas, tanto anterior como
posteriormente, permitindo a aproximao, com menor tenso, do coto distal da traquia. O
coto proximal poder ter sua mobilidade aumentada pelas diversas tcnicas de liberao
larngea, raramente necessrias, e somente de utilidade nas leses mais proximais da
traquia.
Manejo: a re-estenose suspeitada atravs do quadro clnico caracterstico da
diminuio progressiva da luz traqueal: falta de ar, inicialmente relacionada aos esforos,
depois mesmo em repouso, cornagem e a percepo pelo paciente da presena de secreo
na via area que o esforo da tosse, por mais intenso e constante, no consegue eliminar j
que as secrees no conseguem vencer a barreira da estenose. O manejo diferente
conforme a re-estenose precoce ou tardia. A primeira, que acontece na primeira semana,
, excludos problemas tcnicos grosseiros, mais freqentemente devida presena de
edema e/ou granuloma. O edema tanto mais intenso quanto mais difcil tenha sido a
fibrose, poderia ser a soluo ideal para estes casos, estando porm, contra-indicado nos
casos de presena de um segmento malcico. Em nosso meio, tal tratamento no est ainda
disponvel. No caso de malcia, improvvel que o segmento estabilize sem estenose.
Assim, o caso mais provavelmente necessitar ser re-operado mas, igualmente, necessrio
aguardar at que a parede traqueal volte a ter condies ideais para anastomose. O uso de
tubo em T pode ser a soluo temporria para este perodo de espera.
resultaria
em
uma
patologia
mais
complexa
que
original:
cria-se um defeito composto por uma perda de substncia acima e uma estenose abaixo,
com uma poro de traquia normal interposta e que, na maioria dos casos, ter que ser
sacrificada na reconstruo. Alm disso, o traqueostoma piorar em muito as condies
tcnicas para reconstruo traqueal posterior, seja pela aderncia e obliterao dos planos
anatmicos, seja pela inevitvel maior contaminao do campo cirrgico. Realizada a
dilatao, retira-se o paciente da situao de emergncia, a ventilao se torna normal ou
quase normal, as secrees bronco-pulmonares acumuladas jusante da estenose e quase
sempre infectadas podem ser adequadamente eliminadas. A correo definitiva, assim, ser
realizada em condies mais prximas do ideal, com diminuio do risco cirrgico e com
maior preciso da tcnica cirrgica.
Referncias:
1. Allen MS. Surgical anatomy of the trachea. Chest Surg Clin North Am
1996;6:627-35.
2. Camargo JJ. Cirurgia da traquia. In: Pinto F DR, et cols. Manual de cirurgia
a
8. Keshavjee S, Pearson FG. Tracheal resection. In: Pearson FG, et cols. Thoracic
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