MINISTRIO DA SADE
CUIDADOS GERAIS
Ministrio da
Sade
Governo
Federal
2 edio
atualizada
Volume
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
CUIDADOS GERAIS
2 edio
atualizada
Volume
Braslia DF
2014
Roseli Calil
Sergio Tadeu Martins Marba
Projeto grfico:
Alisson Fabiano Sbrana
Diagramao:
Divanir Junior
Fabiano Bastos
Fotos:
Radilson Carlos Gomes da Silva
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
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Coordenao de Gesto Editorial
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Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Khamila Silva e Silene Lopes Gil
CDU 613.95
SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
1 A Sade do Recm-Nascido no Brasil___________________________________________ 11
1.1 Situao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:
fatores de risco e marcadores assistenciais
12
1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios
12
1.3 Perfil dos bitos infantis e perinatais no Brasil
18
1.4 Sistema de informao hospitalar (SIH)
20
1.5 Rede de assistncia ao RN operando a vigilncia em sade
21
1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal
22
1.7 Vigilncia sade do RN
23
Referncias 26
2 Cuidados na Hora do Nascimento______________________________________________ 29
2.1 Preparo para a assistncia
30
2.2 Avaliao da vitalidade ao nascer
33
2.3 Assistncia ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer
34
2.4 Assistncia ao RN com lquido amnitico meconial
35
2.5 Assistncia ao RN com necessidade de reanimao
36
2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas
46
2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto
47
2.8 Cuidados de rotina aps a estabilizao clnica do RN na sala de parto
48
2.9 Consideraes finais
49
Referncias
50
3 Conhecendo o Recm-Nascido: Histria e Exame Fsico___________________________ 55
3.1 Histria
55
3.2 Exame fsico
58
Referncias 81
4 Cuidados no Alojamento Conjunto____________________________________________ 83
4.1 Vantagens do alojamento conjunto
84
4.2 Normas bsicas
85
4.3 Boas prticas
86
4.4 Identificao da criana de risco ao nascer
93
4.5 Consideraes finais
93
Referncias 94
8 Transporte Seguro__________________________________________________________149
8.1 Infraestrutura necessria para o transporte neonatal
150
8.2 Preparao para o transporte neonatal
154
8.3 Cuidados durante o transporte
159
8.4 Intercorrncias durante o transporte
160
8.5 Cuidados na chegada do RN na unidade receptora
161
8.6 Situaes especiais
161
Referncias 164
9 Cuidados na Comunidade___________________________________________________167
9.1 Princpios da AIDPI neonatal
167
9.2 Risco ao nascer
170
9.3 Reconhecimento de doena grave ou infeco localizada
173
9.4 Diarreia em menores de 2 meses
177
Referncias 182
Apndice A Encaminhamento urgente
183
Apndice B Medicamentos de administrao oral
187
Ficha Tcnica dos Autores_____________________________________________________190
APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido, com o objetivo de reduzir a mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como uma das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009, sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do
Milnio, entre as quais est a reduo da mortalidade de crianas menores de 5 anos de
idade, em dois teros, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas ltimas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto, a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida, e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
Neste sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias
em estados e municpios, organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de
Ateno Materno-Infantil em todo Pas, com vistas reduo das taxas, ainda elevadas, de
morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e a ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros 2 anos e, em especial no perodo neonatal.
Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no momento
M inistrio da S ade
do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade UBS e
maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica do parto
fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este processo
se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo, sua
colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno ainda
na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional capacitado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN respire no
primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatuto da Criana
e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a nova normativa
nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 3 de setembro de 2012: garantir ao RN em todas as unidades neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o livre acesso
de sua me e de seu pai, e a permanncia de um deles a seu lado, durante todo o tempo
de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda dentro
dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao dos testes de
triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica de sade), olhinho e orelhinha, entre outros. Uma observao importante que vai alm do que deve ser
feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessidade de se evitar
procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que so realizados de
forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade
a qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas para tal essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade
da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com a unidade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com cartas
de encaminhamento mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno prestada,
sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da Ateno Bsica em
relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Neles tambm importante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica de RN
que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de seguimento/
follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade
o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
A Sade do
Recm-Nascido no Brasil
O cuidado com a sade do recm-nascido (RN) tem importncia fundamental para a reduo da mortalidade infantil, ainda elevada no Brasil, assim como a promoo de melhor
qualidade de vida e a diminuio das desigualdades em sade.
No perodo neonatal, momento de grande vulnerabilidade na vida, concentram-se riscos
biolgicos, ambientais, socioeconmicos e culturais, havendo necessidade de cuidados especiais, com atuao oportuna, integral e qualificada de proteo social e de sade, direitos
reconhecidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).1
na primeira semana de vida, em especial no primeiro dia de vida
(representando 25%), que se concentram as mortes infantis no Pas.2
As aes de promoo, preveno e assistncia sade dirigidas gestante e ao RN tm
grande importncia, pois influenciam a condio de sade dos indivduos, desde o perodo
neonatal at a vida adulta. Cada vez mais, vem sendo salientada a relao determinante
entre a vida intrauterina, as condies de sade no nascimento e no perodo neonatal e
os problemas crnico-degenerativos na vida adulta, como obesidade, diabetes, doenas
cardiovasculares, sade mental, entre outros.
A gestao e o nascimento devem ser priorizados na ateno sade da populao.
A partir deste cenrio, em que o estabelecimento de medidas para a melhoria da sade da
gestante e do RN se apresenta como grande desafio para a reduo da mortalidade infantil
no Pas e a promoo da qualidade de vida, torna-se necessria a conformao de redes
regionalizadas e efetivas de ateno perinatal, nas quais a unidade hospitalar constitui-se
em um dos pontos de ateno, uma vez que, isoladamente, no suficiente para prover o
cuidado integral.
11
M inistrio da S ade
1.1 S
ituao das condies de nascimento e mortalidade infantil no Brasil:
fatores de risco e marcadores assistenciais
A anlise das condies de nascimento e de morte das crianas necessria para orientar
as aes dos servios de sade e alcanar patamares desejveis de sade para a populao
brasileira.
Da mesma forma, a boa qualidade da ateno nos servios de sade fundamental para o
planejamento e a adequao da assistncia.
So essenciais o conhecimento e a anlise, entre outros, do perfil dos
nascimentos e das mortes, assim como de indicadores assistenciais como as
frequncias de:
Cesarianas.
Prematuridade.
Mes adolescentes.
Baixo peso ao nascer.
Mes com baixa escolaridade.
Asfixia ao nascer.
Mortalidade.
A avaliao da assistncia, utilizando a informao, importante para as mudanas na
situao de sade e doena da populao e para a reduo das disparidades sociais. No
Brasil, as informaes esto disponveis em sistemas informatizados. Entretanto, h necessidade de melhorar a qualidade dos registros, desde as declaraes de bito e de nascidos
vivos, o pronturio, a autorizao de internao hospitalar (AIH) e outros sistemas de notificao de agravos, alm de instrumentos importantes como o Carto da Gestante e a
Caderneta da Criana.
1.2 Perfil dos nascimentos no Brasil: velhas questes e novos desafios
O sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc)3 possibilita traar o perfil dos
nascimentos em cada hospital, municpio e estado para caracterizar a populao, auxiliar no planejamento e calcular taxas de mortalidade, por exemplo, hospitalares. Tem
como documento bsico a Declarao de Nascido Vivo (DN), cujo modelo em vigor
est disponvel em: <http://svs.aids.gov.br/download/manuais/Manual_Instr_Preench_
DN_2011_jan.pdf>.
A DN deve ser fornecida pelo hospital a cada criana que nasce com vida, o que definido
pela Organizao Mundial da Sade (OMS)4 como:
12
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
13
M inistrio da S ade
Nas ltimas trs dcadas houve grande queda da taxa de fecundidade (nmero mdio de
filhos nascidos vivos por mulher) no Pas, de 4,3 em 1980 para 2,4 em 2000, e para 1,8 em
2010; nesse ltimo ano os valores variam entre 2,4 filhos na Regio Norte e 1,7 filhos na Sul.
Outra situao de grave desigualdade no Pas: enquanto as mulheres com mais de 12 anos
de estudo tm, em mdia, um filho, as mes sem instruo tm 4,2 filhos.
Nos extremos de idade materna, a proporo de mes adolescentes vem diminuindo no
Pas, mas ainda expressiva (19,3% em 2010), e continua sendo maior na Regio Norte
(26,3%) e menor na Sudeste (16,0%). Observa-se aumento da proporo de mes com mais
de 35 anos de idade, de 8,1% em 1997, para 10,5% em 2010.
A escolaridade materna outro fator de risco importante para a sobrevivncia infantil e
indicador da condio socioeconmica. Segundo dados do MS/SVS/DASIS/CGIA, 35% das
mes em 2010 tinham menos de oito anos de instruo, variando entre 46% nas regies
Norte e Nordeste e 26% na Sudeste, novamente demonstrando as desigualdades sociais
existentes no Pas.
A prematuridade um dos fatores determinantes mais importantes da mortalidade infantil.
No Brasil, 7,2% dos NVs foram pr-termo em 2010, variando entre 5,6% e 8,2% nas regies
Norte e Sudeste, respectivamente, e 0,8% foi ps-termo. Vem sendo registrado aumento da incidncia da prematuridade e do baixo peso ao nascer em capitais e cidades de
maior porte no Pas, como Rio de Janeiro (12%) e Pelotas (16%), o que tem sido fonte de
grande preocupao.
O baixo peso ao nascer (< 2.500 g) o fator de risco isolado mais importante para a mortalidade infantil. maior nos extremos de idade da me e est em torno de 8% no Pas: 7,9% em
1996, 8,2% em 2007 e 8,4% em 2010 (Grfico 2). A prevalncia maior na Sudeste (9,2%) e na
Sul (8,7%), o que pode estar associado a maiores taxas de cesariana. Crianas de muito baixo
peso ao nascer (< 1.500 g) representam de 1% (na Norte) a 1,4% (na Sudeste) dos nascidos
vivos. Embora essa prevalncia no seja alta, o peso < 1.500 g representou 27,9% e 42,1%
dos bitos infantis nas regies Norte e Sul, respectivamente, o que refora a importncia da
organizao do sistema de assistncia de sade gestante e ao RN de risco.
14
Grfico 2 P roporo de nascidos vivos de baixo peso ao nascer segundo idade da me Brasil, 2000, 2008 e 2010
19,8
20
0
12,5 13,8 13
10 a 14
15 a 19
6,8 7,6
20 a 34
10
10
4,3
2000
2008
2010
35 e mais
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
15
M inistrio da S ade
Figura 1 Proporo de gestantes que realizaram sete ou mais consultas pr-natais, por regies Brasil, 2010*
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
* Excludos os nascimentos com dado ignorado de consultas de pr-natal.
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
16
N
21.549
2.879
1.513
1.378
545
313
91
88
47
6.293
1.886
1.794
1.199
925
2.598
2.840.318
2.883.416
% entre as MFCs
100,0
13,4
7,0
6,4
2,5
1,5
0,4
0,4
0,2
29,2
8,8
8,3
5,6
4,3
12,1
17
M inistrio da S ade
18
Grfico 4 Distribuio dos bitos infantis segundo componente Brasil, 2000 a 2010
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
19
M inistrio da S ade
O Grfico 5 apresenta a taxa de mortalidade perinatal (perodo que se estende da 22 semana de gestao at os 7 primeiros dias de vida) nas oito unidades da Federao em que
possvel calcular a partir de dados diretos, utilizando-se o SIM, o Sinasc5 e os dados do MS/
SVS/DASIS/CGIAE.
Grfico 5 Mortalidade perinatal em unidades da Federao selecionadas Brasil, 2000, 2005 e 2010
20
21
M inistrio da S ade
lidades dos profissionais. S assim ser possvel uma ateno integral que garanta a continuidade da assistncia, otimizando recursos e provendo ateno resolutiva com potencial
de reduo da mortalidade por causas evitveis e sequelas que podem comprometer a vida
das crianas e suas famlias.
A definio do fluxo para assistncia dessa populao fundamental para
orientar a prestao de servios na rede de sade.20
1.6 Princpios assistenciais da linha de cuidado perinatal
Qualidade, integralidade, resolutividade e continuidade do cuidado, com responsabilizao at a resoluo completa dos problemas.
22
Vigilncia sade, compreendida como a postura ativa que o servio deve assumir em
Acolhimento imediato na maternidade, para evitar peregrinao em busca de vaga hospitalar durante o trabalho de parto e/ou urgncias, com atraso da assistncia.
23
M inistrio da S ade
Ateno qualificada ao parto, j que 98% dos partos no Brasil so hospitalares e mais da
metade das mortes maternas e neonatais ocorre durante a internao para o parto.2 Devem-se considerar no apenas a estrutura hospitalar (equipamentos e recursos humanos),
mas tambm o processo assistencial: acompanhamento adequado do trabalho de parto,
utilizao do partograma, promoo do trabalho de parto fisiolgico evitando-se intervenes desnecessrias que interferem na sua evoluo (como ocitocina endovenosa
de rotina, restrio ao leito, jejum, entre outras) e assistncia adequada na sala de parto.
Destacam-se ainda:
-- Direito a acompanhante da gestante e purpera durante o trabalho de parto e parto
(Lei Federal n 11.108, de 7 de abril de 2005)22 e para o beb,1 com garantia de alojamento conjunto, inclusive se for necessria a internao do beb.
-- Promoo do contato me-beb imediato aps o parto para o beb saudvel, evitando-se intervenes desnecessrias de rotina e que interferem nessa interao nas
primeiras horas de vida; estimular o contato pele a pele e o aleitamento materno na
primeira hora de vida.
Visita domiciliar na primeira semana aps o parto, com avaliao global e de risco da
criana, apoio ao aleitamento materno e encaminhamento para a Primeira Semana Sade Integral na ateno bsica de sade.
24
O RN de alto risco dever manter o calendrio de acompanhamento na ateno bsica, alm do acompanhamento pelo ambulatrio de ateno especializada.
O RN de alto risco deve ser acompanhado at pelo menos o segundo ano completo
25
M inistrio da S ade
Referncias
1. BRASIL. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 16 jul. 1990. Retificado no Dirio Oficial da Unio, 27
set. 1990. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm>. Acesso em: 25 out. 2010.
2. LANSKY, S. et al. Evoluo da mortalidade infantil no Brasil: 1980 a 2005. In: BRASIL. Ministrio da
Sade. Sade Brasil 2008: 20 anos SUS no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 239-266.
3. BRASIL. DATASUS. Sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc). Braslia: Ministrio da
Sade. Disponvel em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/index.php?area=0205&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nv>. Acesso em: 17 set. 2009.
4. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao estatstica internacional de
doenas e problemas relacionados sade. So Paulo: CBCD, 1995 (v.1 e v. 2).
5. BRASIL. Ministrio da Sade. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores
e dados bsicos para a sade 2007: tema do ano: nascimentos no Brasil. Braslia: RIPSA 2008.
Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/tema.pdf>. Acesso em: 25 out. 2007.
6. BERQU, E.; GARCIA, S.; LAGO, T. (Coord.). Pesquisa nacional de demografia e sade da criana
e da mulher: PNDS 2006. So Paulo: CEBRAP, 2008. (Relatrio final). Disponvel em: <http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/pnds/img/relatorio_final_pnds2006.pdf>. Acesso em: 24 set. 2010.
7. LEAL, M. C.; GAMA, S. G. N.; CAMPOS, M. Fatores associados morbimortalidade perinatal
em uma amostra de maternidades pblicas e privadas do Municpio do Rio de Janeiro,
1999-2001. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, p. 20-33, 2004. Suplemento 1.
8. BARROS, F. C. et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings
from three Brazilian birth cohorts in 1982, 1993 and 2004. Lancet, Londres, v. 365, n. 9462, p. 847-854, 2005.
9. SANTOS, I. S. et al. Infant mortality in three population-based cohorts in Southern Brazil: trends
and diferentials. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, p. 451-460, 2008. Suplemento 3.
10. MATIJASEVICH, A. et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from Southern Brazil:
trends and diferences. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, p. 399-408, 2008. Suplemento 3.
11. LAMY FILHO, F. et al. Social inequality and perinatal health: comparison of three Brazilian
cohorts. Brazilian J. Med. Biol. Res., Ribeiro Preto, SP, v. 40, p. 1177-1186, 2007.
12. FRANA, E.; LANSKY, S. Mortalidade infantil neonatal no Brasil: situao, tendncias e perspectivas.
In: REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAO PARA A SADE. Demografia e sade: contribuio para
anlise de situao e tendncias. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009. p. 83-112.
13. VILLAR, J. et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on
maternal and perinatal health in Latin America. Lancet, Londres, v. 367, n 9525, p. 1819-1829, 2006.
26
27
Cuidados na
Hora do Nascimento
No Brasil, nascem cerca de 3 milhes de crianas ao ano, das quais 98% em hospitais.1 Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanimao podem ser necessrias de maneira inesperada. So essenciais o conhecimento e a habilidade
em reanimao neonatal para todos os profissionais que atendem RN em sala de parto,
mesmo quando se esperam crianas hgidas sem hipxia ou asfixia ao nascer.
O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimao maior quanto menor a
idade gestacional e/ou o peso ao nascer.
Necessidade de reanimao ao nascimento:2
Ventilao com presso positiva: 1 em cada 10 RNs.
Intubao e/ou massagem cardaca: 1 em cada 100 RNs.
Intubao, massagem e/ou medicaes: 1 em cada 1.000 RNs,
desde que a ventilao seja aplicada adequadamente.
Em RNs prematuros:3,4
Nascidos com menos de 1.500 g: 2 em cada 3 RNs.
Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RNs.
O parto cesreo, realizado entre 37 e 39 semanas de gestao, mesmo no havendo fatores
de risco antenatais para asfixia, tambm eleva o risco de necessidade de ventilao do RN.5
Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300 mil crianas requeiram ajuda para iniciar e
manter a respirao ao nascer e cerca de 25 mil RNs prematuros de muito baixo peso precisem de assistncia ventilatria na sala de parto.
As prticas atuais de reanimao em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR),6 que so elaborados por especialistas de vrios pases, e pela Associao Americana de Cardiologia e Academia Americana
de Pediatria,7 em 2010, e adotadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.8 A cada
cinco anos, aps processo de reviso baseada nas melhores evidncias cientificas disponveis, so elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendaes referentes
a diversos aspectos da reanimao neonatal.
29
M inistrio da S ade
30
Hidropsia fetal
Bradicardia fetal
Padro anormal de frequncia cardaca fetal
Anestesia geral
Tetania uterina
Lquido amnitico meconial
Prolapso de cordo
Uso materno de opioides nas 4 horas que
antecedem o parto
31
M inistrio da S ade
32
33
M inistrio da S ade
em uma instituio permite identificar a necessidade de implementar programas educacionais e melhoria no cuidado perinatal, alm de verificar o impacto das intervenes na
qualidade do servio. necessrio que a documentao do escore de Apgar seja concomitante dos procedimentos de reanimao executados, em formulrio especfico, como
demonstrado no Quadro 4.14
Quadro 4 Escore de Apgar ampliado14
Sinal
Frequncia
Cardaca
Esforo
Respiratrio
Tnus
Muscular
Irritabilidade
Reflexa
Cor
Ausente
<100 bpm
>100 bpm
Ausente
Irregular
Regular
Flacidez
total
Alguma flexo
extremidades
Alguma
reao
Corpo rseo
Extremidades
cianticas
Boa
movimentao
Ausente
Cianose/
palidez
cutnea
Comentrios:
1
min.
5
min.
10
min.
15
min.
20
min.
10
15
20
Espirros
Corpo e
extremidades
rseos
TOTAL
Reanimao
Minutos
O2 inalatrio
VPP
CPAP nasal
IOT
M Cardaca
Adren/Expansor
Fonte: American Academy of Pediatrics; American College of Obstetricians and Gynecologists (2006).
BPM batimentos por minuto; VPP ventilao com presso positiva com balo/ventilador manual
e mscara; CPAP presso positiva contnua nas vias areas; IOT intubao traqueal; M. Cardaca
massagem cardaca; Adren./Expansor Adrenalina/Expansor de volume.
34
35
M inistrio da S ade
36
37
M inistrio da S ade
Balo autoinflvel
Balo anestsico
Ajuste da vlvula de
controle de fluxo
Vlvula de escape
Manmetro opcional
38
Ventilador mecnico
manual em T
Fornece 90% 100% O2
Varia [O2] se ligado ao
blender
Ajuste no mostrador de
forma mecnica
Ajuste no mostrador de
forma mecnica
Depende do tempo
de ocluso manual da
vlvula da Peep
Manmetro
Vlvula de escape
para limite mximo de
presso Manmetro
Disponvel
No se aplica
39
M inistrio da S ade
40
Caso o blender ou o oxmetro no forem disponveis, iniciar a ventilao com presso positiva com ar ambiente, ficar atento apropriada insuflao pulmonar e normalizao da
FC e, se no houver melhora em 90 segundos, continuar a ventilao com presso positiva
com oxignio a 100%.
2.5.2.3 Ventilao com balo e mscara facial
Para a realizao da ventilao com presso positiva, aplica-se a mscara conectada ao
balo autoinflvel sobre a face do RN. A presso a ser aplicada deve ser individualizada para
que o RN alcance e mantenha FC >100 bpm. De modo geral, deve-se iniciar com presso
inspiratria ao redor de 20 cmH20, podendo raramente alcanar 30 40 cmH20 nos RNs
com pulmes muito imaturos ou muito doentes. obrigatria a monitorao da presso
oferecida pelo balo por meio de manmetro. A ventilao feita na frequncia de 40 a 60
movimentos/minuto, de acordo com a regra prtica aperta/solta/solta/aperta....
A ventilao efetiva deve provocar inicialmente elevao da FC e, a seguir,
melhora do tnus muscular, para depois ocorrer o estabelecimento da
respirao espontnea.
Se o RN apresentar movimentos respiratrios espontneos e regulares com FC maior que
100 bpm, deve-se suspender a ventilao.
Considera-se falha da ventilao se, aps 30 segundos do procedimento, o RN mantiver FC
inferior a 100 bpm. Quando a ventilao ineficaz, devem-se verificar o ajuste entre face e
mscara, a permeabilidade das vias areas (posicionando a cabea, aspirando secrees e
abrindo a boca do RN) e, finalmente, se necessrio, aumentar a presso no balo. Recomenda-se, durante perodos prolongados de ventilao, a insero de uma sonda orogstrica,
deixada em drenagem para diminuir a distenso gstrica.3,6,7
2.5.2.4 Ventilao com balo e cnula traqueal
As situaes mais frequentes para indicao de intubao orotraqueal incluem: ventilao
com mscara facial inefetiva, ou seja, se aps a correo de possveis problemas tcnicos relacionados ao seu uso no h melhora clnica do RN; ventilao com mscara facial
prolongada; e necessidade de aplicao de massagem cardaca e/ou de adrenalina. Alm
dessas situaes, a intubao orotraqueal obrigatria em RN com algumas anomalias
congnitas e deve ser considerada em RNs prematuros extremos, que podero receber
surfactante exgeno profiltico de acordo com a rotina do servio.2,3,6,7
A estratgia da intubao na sala de parto deve ser individualizada e restrita
aos RNs que a necessitam.
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M inistrio da S ade
42
43
M inistrio da S ade
44
Diluio
Preparo
Dose
1 kg
2 kg
3 kg
4 kg
Velocidade e
Precaues
Adrenalina
Adrenalina
Expansores de volume
endovenosa
endotraqueal
1:10.000
1:10.000
SF 0,9%
1 mL adrenalina 1:1.000 1 mL adrenalina 1:1.000
Ringer lactato
em 9 mL de SF 0,9%
em 9 mL de SF 0,9%
Sangue Total
1 mL
5 mL
2 seringas de 20 mL
0,1 0,3mL/kg
0,5 1,0 mL/kg
10 mL/kg EV
Peso ao nascer
0,1 0,3 mL
0,5 1,0 mL
10 mL
0,2 0,6 mL
1,0 2,0 mL
20 mL
0,3 0,9 mL
1,5 3,0 mL
30 mL
0,4 1,2 mL
2,0 4,0 mL
40 mL
Infundir rpido na veia Infundir diretamente na
Infundir o expansor
umbilical e, a seguir,
cnula traqueal e
de volume na veia
infundir 0,5 1,0 mL
ventilar a seguir.
umbilical lentamente,
de SF 0,9%.
USO NICO
em 5 a 10 minutos
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
45
M inistrio da S ade
Vale lembrar que apenas um RN em cada mil requer procedimentos avanados de reanimao (intubao, massagem e medicaes), quando a ventilao com presso positiva
aplicada de maneira rpida e efetiva no RN que tem dificuldades na transio da vida intra
para a extrauterina.
2.6 Assistncia ao RN com anomalias congnitas
Alm dos procedimentos j citados, existem algumas doenas, em especial as anomalias
congnitas, em que outros procedimentos precisam ser institudos logo aps o nascimento.
Portanto, o conhecimento da suspeita da doena antes do nascimento pode orientar na
reanimao e na necessidade desses procedimentos.
Em RN com suspeita de atresia de esfago, insere-se uma sonda gstrica nmero oito ou
mais no coto proximal, mantendo-se a sonda conectada a um sistema de aspirao contnua para evitar a aspirao pulmonar da saliva.
Nos RNs com defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise
ou com hrnia diafragmtica, recomenda-se o incio da ventilao com balo e cnula traqueal, para evitar distenso gstrica e das alas intestinais. Deve-se manter a sonda gstrica
aberta para descomprimir o estmago e as alas intestinais. Em geral, no h necessidade
de aspirao contnua na sonda gstrica. Nos casos de onfalocele e gastrosquise, deve-se
proteger o contedo herniado com compressa estril e envolv-lo com plstico poroso
para evitar rotura, contaminao e perda de lquido e calor.
Ao nascerem, as crianas com defeito de fechamento do tubo neural meningomielocele
e meningocele devem ser colocadas em decbito lateral e manipuladas com extremo
cuidado. O saco hernirio deve ser examinado de forma assptica. As caractersticas da
membrana que recobre a leso, a existncia de rotura da membrana com sada de lquido
cefalorraquidiano, sinais de infeco ou presena de hemorragia devem ser verificados.
Sempre proteger a leso de presso externa. Recobri-la com compressa estril e colocar
plstico poroso para evitar rotura, contaminao, perda de lquido e de calor.
Na presena de hidropsia, devido ao risco de insuficincia respiratria grave decorrente do
derrame pleural e da ascite, deve-se estar preparado para realizar toracocentese e/ou paracentese abdominal e aspirar o lquido das cavidades, para melhorar a expansibilidade torcica
(para mais detalhes da tcnica, ver Captulo 10 volume 2 desta obra). Em RN com hidropsia
secundria aloimunizao Rh, devido intensa anemia, recomendvel a expanso de volume com sangue total tipo O, Rh negativo, pois comumente esses neonatos no respondem
reanimao enquanto o hematcrito no estiver no mnimo entre 30% e 35%.
46
Em todas essas condies, os RNs devem ser encaminhados UTI em incubadora prpria
para transporte neonatal.
2.7 Aspectos ticos da assistncia ao RN na sala de parto
As questes relativas s orientaes para no iniciar a reanimao neonatal e/ou interromper
as manobras so bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e
religioso, no qual os conceitos de moral e tica so discutidos. Assim, no possvel generalizar recomendaes, mas tambm no possvel evitar a discusso do assunto, uma vez que
a reanimao neonatal um dos temas inerentes s questes relativas ao incio da vida. 8
O primeiro aspecto tico controverso refere-se deciso de no iniciar a reanimao na
sala de parto relacionada viabilidade fetal. Apesar de no existir consenso em relao ao
quo pequeno o pequeno, as recomendaes atuais assumem que neonatos abaixo de
22 a 23 semanas de idade gestacional no apresentam viabilidade para a vida extrauterina.
Porm, na prtica, a idade gestacional no conhecida de maneira precisa em uma parcela
significativa dos casos. Tcnicas usadas para determinar a idade gestacional podem variar
de 1 a 2 semanas, e o sinal clnico das plpebras fundidas pode estar presente em cerca
de 20% dos nascidos vivos com idade gestacional entre 24 e 27 semanas,34 dificultando a
tomada de decises na sala de parto. Parece ento prudente recomendar que a reanimao
seja instituda se o diagnstico da idade gestacional no estiver previamente estabelecido.
A conduta de esperar e ver para ento iniciar a reanimao deve ser
abandonada, pois retardar o incio dos procedimentos pode resultar em
leses do RN pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotenso e hipoxemia,
aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade.
A deciso de reanimar ou no um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando estabelecer uma adequada comunicao entre os pais e a equipe de sade.
Outro aspecto tico controverso que deve ser considerado refere-se durao dos procedimentos de reanimao na sala de parto, ou seja, o momento adequado para se interromper
a reanimao neonatal. Sries de casos relatados na literatura indicam que a reanimao
superior a 10 minutos em RN sem atividade cardaca pode no ser justificada no momento
presente, dada elevada frequncia de morte e graves sequelas,35 nos raros sobreviventes. possvel que, no futuro, o uso da hipotermia teraputica, em casos de encefalopatia
hipxico-isqumica grave, possa alterar essa recomendao.
Deve ser enfatizado que a interrupo da reanimao s pode ser realizada
aps 10 minutos de assistolia na vigncia de reanimao adequada.
47
M inistrio da S ade
envolvendo o coto com gaze embebida em lcool etlico 70% ou clorexidina alcolica
0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiolgico. Vericar a presena de
duas artrias e de uma veia umbilical, pois a existncia de artria umbilical nica pode
associar-se a anomalias congnitas.
ocular com gaze seca ou umedecida com gua, sendo contraindicado o uso de soro
fisiolgico ou qualquer outra soluo salina. Afastar as plpebras e instilar uma gota de
nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear
suavemente as plpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver
dvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das
plpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora aps o nascimento, tanto no
parto vaginal quanto cesreo.
Antropometria. Realizar exame fsico simplicado, incluindo peso, comprimento e os permetros ceflico, torcico e abdominal.
Realizao da sorologia para sfilis e HIV. Coletar sangue materno para determinar a
sorologia para slis. Caso a gestante no tenha realizado sorologia para HIV no ltimo
trimestre da gravidez ou o resultado no estiver disponvel no dia do parto, deve-se fazer
o teste rpido para anti-HIV o mais breve possvel e deve-se administrar a zidovudina
profiltica antes do parto, caso o teste seja positivo.38
48
49
M inistrio da S ade
Referncias
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M inistrio da S ade
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52
Conhecendo o Recm-Nascido:
55
M inistrio da S ade
3.1.1 Identificao
Informaes sobre o pai da criana, como seu nome, idade, escolaridade, local de trabalho
e presena de doenas ou de hbitos inadequados, como tabagismo, alcoolismo e uso de
outras drogas so importantes para se ter uma dimenso do risco social que esse RN vai
enfrentar. Essas informaes posteriormente devem ser utilizadas com fins educacionais,
como por exemplo, na preveno do tabagismo passivo domstico.
A identificao da me dever conter, alm das mesmas informaes j solicitadas sobre o
pai, dados relacionados estabilidade do relacionamento do casal, assim como o endereo
completo da me e telefone de contato. importante que se registre o tipo sanguneo dos
pais e informaes relativas a doenas, cirurgias e transfuses anteriores gestao, que
poderiam trazer implicaes para o RN. Um questionamento que no pode deixar de ser
feito a existncia de consanguinidade entre os pais. Essa informao ainda mais importante em casos de malformaes congnitas e/ou de doenas metablicas hereditrias.
3.1.2 Antecedentes obsttricos
Com relao aos antecedentes obsttricos, devem-se registrar o nmero de gestaes anteriores, sua evoluo (incluindo abortos e natimortos), o tipo de parto, as internaes anteriores e os diagnsticos. Informaes sobre o tempo de amamentao dos filhos anteriores
so muito teis para a preveno de dificuldades na amamentao do ltimo filho.
Os dados sobre a gestao atual, com as informaes obtidas durante o seguimento
pr-natal, so fundamentais. importante registrar quando foi iniciado esse acompanhamento, quantas consultas foram realizadas e qual o local (caso seja necessrio o resgate de alguma informao). Devem constar ainda a data da ltima menstruao e a idade
gestacional aferida por exame ultrassonogrfico, no se esquecendo de registrar quando o
exame foi realizado, j que quanto mais precoce a sua realizao (de preferncia antes de
12 semanas) menor a margem de erro no clculo da durao da gestao.
Os exames de ultrassom durante a gravidez tambm oferecem informaes importantes
sobre a evoluo do desenvolvimento fetal e eventuais malformaes do feto. Esse conhecimento permitir que se ofeream cuidados especiais durante a gestao, assim como na
ateno ao RN durante o parto e logo aps o nascimento. Como exemplo, podem-se citar
os casos de reconhecimento precoce de onfalocele e meningomielocele, casos em que
uma abordagem obsttrica adequada seguida de interveno precoce ou mesmo imediata
pela equipe cirrgica podem fazer grande diferena na evoluo da criana.
Devem-se sempre registrar os resultados dos diversos exames sorolgicos realizados durante o acompanhamento pr-natal, anotando-se o tipo de reao realizada, o ttulo e a data,
56
com nfase para doenas como sfilis, toxoplasmose, rubola, hepatites B e C e HIV. Todas as
informaes sobre vacinao, intervenes cirrgicas, procedimentos, complicaes, medicamentos utilizados e hbitos durante a gestao devem constar na histria.
Em partos de RNs prematuros importante que se anote se a me recebeu
corticosteroide antenatal e que se busque justificativa para a ocorrncia do
parto antes do termo.
3.1.3 Dados do parto
A durao do trabalho de parto e da expulso, a apresentao (ceflica, plvica), as alteraes no foco fetal e o tipo de parto, assim como sua indicao, caso operatrio, so informaes bsicas. Devem-se registrar ainda o tempo de ruptura da bolsa e as caractersticas
do lquido amnitico. So importantes as informaes sobre a analgesia oferecida durante
o trabalho de parto e o parto, detalhando-se as drogas, as doses e o tempo de aplicao
antes do nascimento, j que podem interferir no comportamento ps-natal do RN. As caractersticas da placenta tambm devem ser registradas (peso, presena de calcificaes,
condies do cordo, nmero de vasos sanguneos e tempo para a ligadura do cordo).
3.1.4 Condies de nascimento
Horrio de nascimento, sexo, gemelaridade, peso, comprimento, tempo da primeira respirao, do primeiro choro e o momento de ligadura do cordo devem constar na histria.
Os valores registrados na escala de Apgar ao 1 e 5 minutos so importantes registros das
condies de nascimento, assim como as eventuais manobras utilizadas durante a recepo da criana: se foi submetida aspirao das vias areas superiores, se recebeu oxignio
inalatrio, ventilao com presso positiva, intubao traqueal e drogas.
importante registrar, tambm, se o beb foi colocado em contato pele a
pele com a me, por quanto tempo e se foi amamentado na sala de parto,
registrando-se quando ocorreu a primeira mamada (ex.: aos 20 minutos de vida).
Na sala de parto, deve ser feito um exame fsico sumrio do RN, que, dependendo das
condies da me e do beb, pode ser feito com o beb sobre o corpo da me. Esse
exame necessrio a fim de determinar as condies respiratrias, cardiocirculatrias
e malformaes grosseiras. Essa avaliao global (ver Quadro 11 Avaliao da idade
gestacional pelo mtodo de Capurro Captulo 9), inclusive da idade gestacional, permitir ao profissional decidir qual o destino do RN, se unidade de alojamento conjunto,
intermediria ou de cuidados intensivos, alm de nortear os cuidados especficos relativos
morbidade prpria de cada grupo.
57
M inistrio da S ade
58
O choro intenso da criana, alm de atrapalhar o exame clnico, tambm perturba os pais
e o prprio examinador. recomendvel que se tente confortar o RN, interrompendo-se o
exame e procurando-se detectar as eventuais causas do choro prolongado.
3.2.1 Exame fsico geral
O exame fsico geral de suma importncia na avaliao clnica do RN. Por
vezes traz mais informaes que o exame fsico especial.
Pela simples observao do RN, sem toc-lo, j se conseguem diversas informaes importantes, como a presena de malformaes e faces tpicas de algumas sndromes (como
trissomias do 13, 18 e 21 e sndrome de Pierre-Robin). Sinais de angstia respiratria, como
gemidos inspiratrios ou expiratrios, batimento de aletas nasais, retraes de frcula ou
torcica (caso a criana esteja despida), cianose e alterao da frequncia respiratria tambm podem ser observados. A postura do RN, que normalmente simtrica e fletida, semelhante fetal, pode estar assimtrica se houver algum transtorno como fratura de clavcula
ou membros, paralisia braquial, lues congnita (pseudoparalisia de Parrot), infeces ou
comprometimento neurolgico.
O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentao e o estado de hidratao so outras informaes que devem constar do exame fsico geral. O RN apresenta
normalmente choro forte, de timbre varivel; o choro fraco ou gemncia podem estar presentes nas infeces e no desconforto respiratrio. Choro montono, agudo, intermitente
(grito cerebral) pode ser encontrado em leses neurolgicas graves. O timbre tambm
pode auxiliar no diagnstico de sndromes genticas, como da sndrome do miado do gato
(sndrome de Cri du Chat). Essas informaes podero ser obtidas no decorrer do exame
fsico, no se recomendando provocar o choro de uma criana que se encontra dormindo,
apenas para registrar essa importante informao.
3.2.1.1 Pele
A pele apresenta diversas caractersticas que devem ser atentamente observadas durante
o exame fsico do RN.
Devem-se avaliar:
Textura.
Umidade.
Cor.
Presena de milium.
Presena de lanugo.
Presena de vrnix.
Presena de mancha monglica.
Presena de ictercia.
Presena de anomalias.
59
M inistrio da S ade
Fonte: SAS/MS.
60
Fonte: SAS/MS.
Os RNs prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por material gorduroso e esbranquiado, o vrnix caseoso, cujas funes primordiais so a proteo da pele e
o isolamento trmico. Esse material pode ser retirado aps o estabelecimento do controle
trmico, geralmente aps algumas horas do nascimento. Nos RNs a termo, a quantidade
61
M inistrio da S ade
costuma ser menor, podendo ser observada em locais protegidos como nas dobras dos
membros e na genitlia feminina, entre os pequenos e os grandes lbios.
Manchas monglicas so manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no
dorso e nas regies gltea e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade
da pele na migrao dos melancitos, relacionada a fatores raciais. So mais comuns nas
raas negra e oriental e regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma
despertar o interesse das mes (Figura 4).
Figura 4 Apresentaes diversas de mancha monglica
.
Fonte: SAS/MS.
62
63
M inistrio da S ade
prega indica o depsito de gordura da criana, assim como o turgor da pele. Esse ltimo,
quando firme, est associado ao bom estado nutricional. Crianas emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutneo
aps pinamento dele, tpico de desidratao em crianas maiores, em RN est mais associado desnutrio ao final da gestao, geralmente por insuficincia placentria.
Em locais relacionados apresentao fetal pode ser observado edema, especialmente nas
plpebras. Nos RNs prematuros pode haver edema duro, em membros inferiores e na regio
genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em caso de edema acentuado no dorso das
mos e ps, a sndrome de Turner deve ser considerada.
3.2.1.3 Gnglios
necessrio procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais, occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o nmero de gnglios palpveis, seu tamanho,
consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios. Quando o ambiente no estiver adequadamente aquecido para a criana, a palpao dever ser realizada medida que for feito o
exame dos diversos segmentos corporais.
Habitualmente o RN apresenta raros pequenos gnglios em torno de 3 mm.
Lembrar que nas infeces congnitas pode haver hipertrofia ganglionar.
3.2.1.4 Mucosas
Avaliam-se cor, umidade e presena de leses. O exame da mucosa conjuntival costuma
estar prejudicado devido irritao causada pela soluo de nitrato de prata a 1% instilada
nos olhos dos RNs como medida de preveno da conjuntivite gonoccica. O exame da
mucosa oral mais apropriado e pode ser feito em detalhes durante o choro da criana.
3.2.1.5 Musculatura
So avaliados o tnus e o trofismo.
Um RN normal a termo apresenta hipertonia em flexo dos membros.
O RN a termo em decbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos e os inferiores
semifletidos, cabea lateralizada e mos cerradas. O tnus muscular depende da idade
gestacional; quanto mais prximo do termo, maior o tnus flexor.
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O trofismo pode ser averiguado pela palpao do msculo peitoral. Devido ao tnus flexor,
quando se faz uma leve extenso do brao, o msculo peitoral apresenta-se fcil palpao. Considera-se a espessura em torno de 1cm como trofismo adequado.
3.2.1.6 Esqueleto e articulaes
Deve-se avaliar cuidadosamente a presena de deformidades sseas, inadequaes de mobilidade e dor palpao de todos os ossos e articulaes do RN.
No infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mos, com o dedo extranumerrio fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo mnimo (autossmico
dominante). Outras anomalias, como sindactilia (dedos unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do eixo), agenesias (de rdio, fmur, tbia, mero
etc.), devem ser atentamente procuradas.
No exame das mos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar nica em ambas as
mos associada ausncia de prega falangiana no quinto quirodctilo (dedo mnimo)
observada em situaes de hipotonia fetal, como na sndrome de Down.
A simetria e a adequao da movimentao dos membros devem ser bem avaliadas. Ateno especial deve ser dada movimentao dos membros superiores, que pode estar comprometida por leses traumticas do parto.
As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da leso. O RN fica
com o membro superior paralisado, em rotao interna, devendo ser descartadas fraturas
de clavcula ou da regio proximal do mero, que podem coexistir com a leso neurolgica
ou simul-la.
As leses neurolgicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distrbio motor devido
ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas, com recuperao completa da funo. Felizmente essa a forma mais comum. Entretanto, quando h ruptura das
fibras nervosas (axonotmese), a recuperao mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves, h ruptura completa da raiz (neurotmese) e a recuperao espontnea nunca ocorre.
A manifestao clnica da paralisia vai depender da topografia da leso. Quando ocorre nas
razes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta preferencialmente os msculos do ombro
e o cotovelo, preservando a mo. Quando a mo afetada e a musculatura do ombro
preservada, a leso encontra-se nas razes C7-C8-T1 (paralisia de Klmpke). Na leso total,
todas as razes so lesadas e o membro superior balouante, podendo inclusive haver
paralisia diafragmtica.
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M inistrio da S ade
A fratura de clavcula, intercorrncia ainda mais frequente que as paralisias, pode causar
restries de movimentao do membro correspondente devido intensa dor, podendo
mimetizar uma paralisia obsttrica. O diagnstico feito pela palpao da clavcula; se houver fratura, podem-se sentir crepitao local e observar manifestao de dor no RN. A evoluo clnica da fratura de clavcula costuma ser benigna e a simples utilizao de tipoia e
a manipulao cuidadosa do membro envolvido j suficiente para o seu tratamento. No
necessria realizao de exame radiolgico, j que o achado no muda a conduta clnica.
A articulao coxo-femural deve receber ateno especial. importante que se afaste a
presena de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condio, h instabilidade da
articulao coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetbulo ser mais raso e a
cpsula mais frouxa, o que permite mobilizao inadequada da cabea do fmur que fica
parcialmente desencaixada do acetbulo. Se no for adequadamente tratada no perodo
neonatal por simples imobilizao, a leso poder levar a graves limitaes na deambulao
futura e poder at haver necessidade de correo cirrgica. Podem-se encontrar assimetria
das pregas glteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral;
porm, mais frequentemente a alterao no provoca deformidades, no limita os movimentos e indolor, ou seja, o RN aparentemente normal. Isso significa que a displasia s
ser diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de Ortolani, alm do exame
ultrassonogrfico, podem auxiliar no diagnstico.
Na manobra de Ortolani, a criana colocada em decbito dorsal, segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90 e aduzidos (juntos linha
mdia). A partir dessa posio, faz-se a abduo das coxas com leve presso nos joelhos. A
manobra deve ser repetida vrias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris
ou fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes presses.
Quando existe instabilidade coxo-femural a manobra de Ortolani faz com que
a cabea do fmur se encaixe no fundo do acetbulo; esse deslocamento
percebido nas mos como um click (Ortolani positivo).
O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela movimentao e pelo deslize de
fscia ou tendo sobre salincias sseas considerado normal.
O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril e manter-se a posio de abduo e flexo do quadril com o uso de aparelhos ortopdicos por trs meses ininterruptamente. Obtm-se sucesso em 97% dos casos (ver captulo 38 volume 3 desta obra).
No exame dos ps deve-se estar atento a seu posicionamento. No infrequente a deteco de ps tortos. necessrio diferenciar o p torto posicional, decorrente da posio
intrauterina, do p torto congnito.
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M inistrio da S ade
A seguir, faz-se a palpao das suturas cranianas. So comuns as sobreposies das bordas
dos ossos do crnio (cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunes de suturas, sem qualquer expresso patolgica. Por outro lado, quando ocorre a fuso intrauterina das suturas, o osso para de crescer
e ocorre afundamento local com assimetria do crnio, o que constitui a craniossinostose.
Essa situao patolgica pode requerer tratamento cirrgico.
Na palpao das fontanelas, deve-se estar atento para o tamanho (medido em centmetros nas diagonais), a tenso, os abaulamentos ou as depresses e pulsaes. A fontanela
bregmtica, na forma de losango, formada na confluncia dos ossos frontal e parietais,
apresenta-se com tamanho varivel no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento
da presso intracraniana, como ocorre na meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-se desidratao. A lambdoide, entre
os ossos parietais e occipital, geralmente pequena (justaposta). Quando grande, pode
estar associada a doenas como hipotireoidismo e sndrome de Down.
Fazendo-se presso suave sobre os ossos do crnio, podem-se detectar uma rea depressvel, assemelhando-se palpao de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida.
Na palpao do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequncia, como
na bossa serossangunea e no cfalo-hematoma.
A bossa representa edema das partes moles na rea da apresentao, no
respeita o limite dos ossos do crnio, depressvel e regride nos primeiros
dias ps-parto.
No cfalo-hematoma h rompimento de vaso subperiostal secundrio ao
traumatismo do parto. Sua consistncia de contedo lquido e restringe-se
ao limite do osso, geralmente o parietal.
O tamanho do cfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas rarssimo ser necessria
alguma interveno para estancar o sangramento ou drenar eventual abscesso decorrente
de contaminao (Figura 5).
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Fonte: SAS/MS.
O permetro craniano informao indispensvel e deve ser medido com fita mtrica inextensvel, passando pela glabela e proeminncia occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm.
Esse dado (com os dados de peso e o comprimento) deve ser lanado no grfico de crescimento. Se a criana for prematura, deve-se levar em conta sua idade cronolgica corrigida.
Essa calculada subtraindo-se da idade real da criana o nmero de semanas que faltaram
para que completasse 40 semanas de gestao.
3.2.2.2 Olhos
Os RNs permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As plpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido instilao do nitrato de prata. Devem-se
observar a distncia entre os olhos, entre os cantos internos das plpebras (distncia
intercantal interna), a posio da fenda palpebral (transversal normal ou oblqua presente em algumas anomalias congnitas) e a presena de sobrancelhas, clios e epicanto.
A fenda palpebral oblqua para cima, por exemplo, est presente na sndrome de Down,
e para baixo na de Apert.
Elevando-se o RN posio semissentada, em movimento relativamente rpido, conseguem-se a abertura dos olhos e a verificao da mobilidade das plpebras. Melhor ainda
esperar o momento durante o exame em que ocorre a abertura espontnea dos olhos. A
conjuntiva pode estar hiperemiada devido irritao pela instilao do nitrato de prata e
frequentemente observam-se hemorragias subconjuntivais.
A esclera branca ou levemente azulada nos RNs pr-termo. Cor azul mais intensa est associada osteognese imperfeita. Na esclertica, tambm so comuns as hemorragias, em
sua maioria benignas, decorrentes do parto e que desaparecem com o passar do tempo.
Estrabismo transitrio e nistagmo horizontal podem ser eventualmente verificados. Devem-
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M inistrio da S ade
-se pesquisar exoftalmia (olhos saltados), microftalmia (com crnea menor que 9 mm),
opacificao da crnea, catarata, glaucoma congnito (com crnea maior que 11 mm) e
lacrimejamento anormal por obstruo do canal lacrimal (dacrioestenose).
Com o auxlio de oftalmoscpio em quarto escuro (para melhor abertura das
pupilas) e a cerca de 40 a 50 cm de distncia, deve-se pesquisar o reflexo
vermelho do fundo do olho, que indica a adequada transparncia da crnea e
do cristalino.
Esse exame, tambm conhecido como teste do olhinho, j faz parte da rotina obrigatria
do exame de RN em vrios estados brasileiros. Pode, ainda, auxiliar na identificao de
eventuais massas esbranquiadas intraoculares. Devem ser investigadas a simetria entre as
pupilas (isocoria ou anisocoria), a reatividade das pupilas ao estmulo luminoso e a presena
de midrase (pupilas dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes).
3.2.2.3 Ouvidos
Devem-se verificar a forma, a consistncia e a implantao dos pavilhes auriculares, e a
presena de condutos auditivos externos, fstulas retroauriculares e apndices pr-auriculares. necessrio tambm avaliar a funo do sistema auditivo.
Para considerar se a forma auricular foge dos padres normais, preciso que haja grande
alterao do pavilho, devido variabilidade de formas consideradas normais. A consistncia do pavilho aumenta com a idade gestacional, assim como a presena de dobra na
borda superior. Dessa forma, nos RNs a termo, o pavilho possui consistncia cartilaginosa,
voltando rapidamente posio normal quando solto aps ser dobrado. No RN pr-termo,
o pavilho no retorna posio inicial aps ser dobrado e liso em sua borda superior.
A adequada implantao pode ser aferida traando-se um plano imaginrio que passe pela
fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direo s orelhas. A borda superior da
orelha deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantao baixa da orelha
acompanhada de rotao posterior do eixo do pavilho auricular e est associada a defeitos
renais, malformao do primeiro arco branquial e s anomalias cromossmicas.
Deve-se observar se o RN responde piscando os olhos emisso de um rudo
prximo ao ouvido (reflexo ccleo-palpebral). Independente do resultado,
obrigatrio o rastreamento da deficincia auditiva por meio de medidas
fisiolgicas da audio (teste da orelhinha).
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3.2.2.4 Nariz
Quando o RN est calmo, dormindo e com a boca fechada, podem-se observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstruo nasal e espirros frequentes so comuns
e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspirao das vias areas superiores ao
nascimento. Batimentos das aletas nasais so visveis em RN com dificuldade respiratria.
Deformidades ou malformaes, quando presentes, ocorrem por defeitos intrnsecos do
osso prprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por presso extrnseca intratero ou no momento do parto. A presena de coriza mucoide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta rara e sugere o diagnstico de lues congnita (geralmente em torno
da segunda semana de vida).
3.2.2.5 Boca
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o
choro e, na maioria das vezes, no h necessidade de se utilizar abaixador de lngua para sua
melhor visualizao. O estmulo da presso suave na transio mucosa-pele do lbio inferior
e leve trao da mandbula para baixo facilita a abertura da boca do RN.
O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado paralisia facial decorrente de posturas anormais intratero ou trauma de parto, como por exemplo na compresso pelo frceps.
Devem-se observar inicialmente as mucosas. Podem-se encontrar aftas de Bednar, decorrentes de leso traumtica da mucosa por aspirao ou limpeza agressiva logo aps o parto.
A presena de saliva espessa indicao de desidratao, e a sialorreia pode ser sugestiva
de atresia de esfago.
A seguir, devem-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade.
Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lbio leporino. No palato
podem-se ainda encontrar as prolas de Epstein, que so pequenas formaes esbranquiadas junto rafe mediana, compostas de restos celulares e sem repercusses clnicas.
Avaliando-se o palato mole podem-se detectar ainda vula bfida e tumores.
Na gengiva, deve-se verificar a presena de cistos de reteno gengival e dentes supranumerrios. Esses devem ser avaliados quanto sua implantao, j que habitualmente
so frouxos e com razes fracas. Nessas condies devem ser extrados, devido ao risco de
aspirao. O tamanho e a mobilidade da lngua devem ser avaliados; macroglossia sugere
hipotireoidismo ou sndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave).
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M inistrio da S ade
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M inistrio da S ade
A ausculta cardaca deve ser sistematizada, realizada com a criana calma e repetidas vezes,
avaliando-se as bulhas nos focos em que so normalmente mais audveis. Assim, a primeira
bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no incio da sstole ventricular) mais bem
avaliada nos focos do pice; e a segunda, nos focos da base. A deteco de terceira e quarta
bulhas (galope) so sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrnico das valvas semilunares, artica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente associado
respirao, aumentando na inspirao e diminuindo ou desaparecendo com a expirao.
Na ausculta cardaca do RN, sopros ou arritmias podem ser transitrios.
Sopro sistlico no nvel do terceiro ou quarto espao intercostal, ao longo da borda esternal
esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando
um achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose,
costuma no ter repercusso clnica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida.
Por outro lado, a ausncia de sopros no afasta cardiopatia, j que em cerca de 20% das
cardiopatias congnitas graves no se auscultam sopros de imediato. importante lembrar
que no tero o ventrculo direito mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra-se hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicaes intraventriculares
pode no se auscultar sopro nos primeiros dias de vida.
fundamental a palpao cuidadosa dos pulsos perifricos.
Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistncia do canal arterial; pulsos femorais
dbeis ou ausentes apontam para coarctao da aorta.
A presso arterial de difcil determinao, podendo ser aferida com mais facilidade por
meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes sobre problemas cardiolgicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra.
3.2.2.8 Abdome
3.2.2.8.1 Inspeo
Durante a inspeo, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com permetro abdominal
cerca de 2 a 3 cm menor que o ceflico.
Habitualmente, no se visualizam ondas peristlticas. A presena de abdome
globoso, distendido, com ondas peristlticas visveis sugere obstruo.
Abdome escavado sugestivo de hrnia diafragmtica.
74
A distase dos msculos retos abdominais (aumento da distncia entre os retos com presena de pequeno abaulamento hernirio) observao frequente e sem significado clnico. Habitualmente regride aps o incio da deambulao.
Devem-se, ainda, inspecionar as condies do coto umbilical. Inicialmente gelatinoso, ele
seca progressivamente, mumificando-se perto do 3 ou 4 dia de vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6 ao 15 dia. Habitualmente o cordo umbilical apresenta
duas artrias e uma veia. A presena de artria umbilical nica pode estar associada a anomalias renais ou a problemas genticos, principalmente trissomia do 18. importante pesquisar a presena de secrees na base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor
da implantao umbilical.
Secreo purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede
abdominal, sobretudo se formar um tringulo na parte superior do umbigo,
indicam onfalite, infeco de alto risco para a criana.
A higiene da regio umbilical com lcool a 70% um importante fator de proteo contra
infeco. Imediatamente aps a limpeza podem-se observar hiperemia transitria da pele,
o que no apresenta risco para o RN.
Na inspeo, podem-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como a onfalocele
e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniao na linha mdia, recoberta por saco peritoneal, com o cordo umbilical inserido no centro dessa massa. Pode estar associada a
trissomias ou a outras anomalias congnitas. Na gastrosquise o defeito encontra-se direita
do umbigo, com as alas intestinais e outros rgos abdominais podendo exteriorizar-se
atravs dessa abertura, sem membrana peritoneal recobrindo o contedo exposto.
A eliminao de mecnio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. Trata-se de
material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, clulas epiteliais de descamao,
sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros 3 a 4 dias de vida. Aps esse perodo, as fezes, denominadas de transio, tm colorao amarelo-esverdeada, liquefeitas,
podendo at ser confundidas com diarreia. O reflexo gastroclico exacerbado, isto , o relaxamento do esfncter anal que ocorre com a distenso do estmago, aumenta o nmero de
evacuaes dirias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda,
que pode evacuar em cada mamada.
3.2.2.8.2 Percusso
Com a percusso abdominal (e torcica) podem-se determinar o tamanho do fgado acompanhando o som submacio. Caracteristicamente, encontra-se som timpnico no resto do
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Fonte: SAS/MS.
O tamanho do clitris pequeno, porm em RN pr-termo, devido ao pouco desenvolvimento dos grandes lbios, ele pode sobressair-se, dando a impresso errnea de clitoromegalia. Fuso posterior dos grandes lbios e hipertrofia clitoriana so achados que requerem
investigao. importante observar os orifcios uretral e vaginal. Anomalias anorretais podem levar eliminao de mecnio pela vagina ou uretra.
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3.2.2.10 nus
O exame do orifcio anal deve ser feito obrigatoriamente, podendo-se detectar
anomalias anorretais e fstulas.
Habitualmente faz-se apenas a inspeo, podendo-se verificar, por palpao delicada, o
tnus anal. O nus costuma distar cerca de 1cm da borda inferior da vulva ou da implantao do escroto. No se recomenda, de rotina, toque ou introduo de sonda retal para
verificao de sua permeabilidade.
3.2.2.11 Sistema nervoso
Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica, pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so parmetros importantes dessa avaliao.
Ao nascer, a criana costuma ficar durante cerca de 1 a 2 horas muito
desperta e a seguir habitualmente dorme profundamente por algumas horas,
por vezes at 12 horas.
Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para
minimizar a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais,
dando falsa impresso de comprometimento.
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/viglia, importante aguardar a criana despertar para uma
adequada avaliao.
O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RNs a termo apresentam-se com
hipertonia em flexo dos membros, com postura semelhante fetal. Conseguem inclusive
manter a cabea no mesmo nvel que o corpo por alguns segundos quando levantados
pelos braos. Movimentam-se ativamente ao serem manipulados.
Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes importantes sobre seu estado de sade. So caracterizados por resposta motora
involuntria a um estmulo e esto presentes em bebs desde antes do nascimento at por
volta dos 6 meses de vida. So mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais,
que se encontram desenvolvidos desde o perodo pr-natal. O desaparecimento desses
reflexos durante o curso normal de maturao do sistema neuromuscular nos primeiros 6
meses de vida atribudo ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.
So diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porm no h necessidade de avaliao de todos durante o exame fsico rotineiro do RN a termo. Os que habitualmente devem
ser avaliados so os seguintes:
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M inistrio da S ade
Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum
objeto, desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps
32 a 34 semanas de gestao que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e
deglutio, tornando a alimentao por via oral difcil em RN pr-termo.
Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do
estmulo. Este reflexo no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta
ao estmulo pode ser dbil ou no ocorrer. Est presente no beb at os 3 meses de idade.
Preenso. A preenso palmoplantar se obtm com leve presso do dedo do examinador
na palma das mos da criana e abaixo dos dedos do p.
Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana
pelas axilas em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at ento fletidas. Se a criana for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa.
Fuga asfixia. O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito
ventral no leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar
o rosto liberando o nariz para respirar adequadamente.
Cutneo-plantar. O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo
contnuo da planta do p a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem
postura em extenso.
Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido grande
quantidade de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco
como bater palmas, estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada ou soltar os
braos semiesticados quando se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste em
uma resposta de extenso-abduo dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braos ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos
da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos, com retorno posio original. Tem
incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer por volta dos 6 meses de
idade. A assimetria ou a ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas, musculares ou
sseas, que devem ser avaliadas.
Outros reflexos so menos frequentemente pesquisados, como o de Magnus-De-Kleijn
(do esgrimista) em que, com a criana posicionada em decbito dorsal, o examinador com
uma das mos estabiliza a regio anterior do trax e com a outra vira a cabea da criana
para o lado. A resposta esperada a extenso dos membros do lado para o qual a face est
voltada e a flexo dos membros voltados para o outro lado. Outro o reflexo dos olhos de
boneca, que desencadeado quando se promove a rotao lateral da cabea do RN, e os
olhos seguem lentamente para o lado da rotao. O reflexo de Babkin uma reao presso simultnea das palmas das mos do beb. Com esse estmulo, a criana abre a boca e
mantm a cabea na linha mdia levantando sua cabea. Pode tambm haver fechamento
dos olhos e flexo do antebrao do beb.
Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de borracha ou o prprio dedo do examinador para o estmulo. O reflexo patelar costuma ser
facilmente detectvel.
80
Referncias
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ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da
criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 55-63.
2. UTHIDA-TANAKA, A. M. Dermatologia. In: RICCO, R. G., DEL CIAMPO, L. A.;
ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e prticas: ateno integral sade da
criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 385-392
3. VOLPON, J. B. Ortopedia. In: RICCO, R. G.; DEL CIAMPO, L. A.; ALMEIDA, C. A. N. Puericultura: princpios e
prticas: ateno integral sade da criana e do adolescente. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 2008. p. 357-373.
4. AUCOTT, S. W. Physical examination and care of the newborn. In: FANAROFF, A. A.; MARTIN, R. J. (Ed.).
Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 6. ed. St. Louis: MosbyYear book, 1997. p. 403.
5. DHARLINGUE, A. E.; DURAND, D. J. Recognition, stabilization and transport of
the high-risk newborn. In: KLAUS, M. H.; FANAROFF, A. A. (Ed.). Care of the highrisk neonate. 5. ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. p. 65.
81
Cuidados
no Alojamento Conjunto
Idealmente, me e beb devem permanecer juntos aps o parto.
Sempre que as condies da me e do RN permitirem, o primeiro contato
pele a pele deve ser feito imediatamente aps o parto.
83
M inistrio da S ade
Maior envolvimento dos pais e/ou de outras pessoas significativas no futuro cuidado com
a criana.
Tranquilidade para as mes que ficam inseguras quanto ao atendimento prestado a seus
filhos quando no esto perto deles. A ansiedade pode inibir a produo de ocitocina,
importante para a liberao do leite materno e para a contrao do tero, enquanto a
presena da criana e seu choro costumam estimular o reflexo de ejeo do leite.
Troca de experincias com outras mes quando compartilham o mesmo quarto, em especial com mes mais experientes que tambm esto cuidando dos seus filhos.
84
Orientar as mes para que no amamentem outros RNs que no os seus (amamentao
cruzada) e no permitam que outras mes amamentem seu filho. Essa medida visa a prevenir a contaminao de crianas com possveis patgenos que podem ser encontrados
no leite materno, incluindo o HIV.9
85
M inistrio da S ade
Desde 2005, existe uma lei que garante s parturientes o direito presena
de acompanhante, indicado por ela, durante o trabalho de parto, parto e psparto imediato (at dez dias aps o parto).10
O acompanhante deve participar do atendimento sempre que for possvel e adequado. O
atendimento criana no alojamento conjunto uma excelente oportunidade para conversar com os familiares e estimul-los a apoiar a me/nutriz. importante que o profissional investigue o contexto familiar e d apoio dupla me-beb.
4.3 Boas prticas
Alm dos cuidados mdicos abordados em outros captulos desta obra, algumas prticas
devem fazer parte do cotidiano do profissional de sade que atua em alojamento conjunto. Essas prticas so fundamentais para uma ateno qualificada e humanizada da dupla
me-beb e sua famlia.
4.3.1 Acolhimento
O profissional de sade deve prover atendimento humanizado e seguro s mulheres, aos
RNs, aos acompanhantes, aos familiares e aos visitantes, e ser capaz de acolh-los.
Acolher implica recepcionar o usurio, desde sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo suas queixas, permitindo que ele expresse suas preocupaes e
angstias, e dando-lhe respostas adequadas.
Um dos princpios bsicos do acolhimento reconhecer o usurio como
sujeito e participante ativo do processo, valorizando as suas experincias, os
seus saberes e a sua viso de mundo.
4.3.2 Comunicao
Alm de conhecimentos bsicos e habilidades, o profissional de sade precisa tambm ter
competncia para se comunicar com eficincia, o que se consegue mais facilmente usando
a tcnica do aconselhamento.11
Aconselhar no significa dizer o que o outro deve fazer; significa, por meio
de dilogo, ajud-lo, de forma emptica, a tomar decises, aps ouvi-lo,
entend-lo e discutir os prs e contras das opes.
O alojamento conjunto um local onde a prtica do aconselhamento fundamental. Algumas tcnicas so teis para que as mulheres sintam o interesse do profissional por elas e por
seu filho, adquiram confiana no profissional e sintam-se apoiadas e acolhidas, tais como:
86
Praticar a comunicao no verbal (por meio de gestos e expresses faciais). Por exemplo,
sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia.
Remover barreiras fsicas como mesa e papis, promovendo maior aproximao entre o
profissional de sade, as pessoas a quem ele assiste e seus acompanhantes.
Demonstrar empatia, ou seja, mostrar mulher que seus sentimentos so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. Por exemplo, quando a mulher relata que est muito cansada, o profissional pode comentar que entende
porque ela est se sentindo assim.
Evitar palavras que soam como julgamentos, como certo, errado, bem, mal etc. Por
exemplo, em vez de perguntar me se ela est amamentando bem, seria mais apropriado perguntar como ela est alimentando o seu filho.
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que no tem leite,
o profissional pode responder dizendo que entende sua preocupao. E pode complementar esclarecendo sobre o tempo necessrio para a descida do leite.
Reconhecer e elogiar as situaes em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo,
quando a me atende prontamente o beb. Esta atitude aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita sua aceitao a sugestes.
87
M inistrio da S ade
4.3.3 Orientaes
No alojamento conjunto, devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade orientaes me e aos familiares sobre vrios aspectos relacionados ao cuidado do RN. A seguir,
so abordados alguns deles.
4.3.3.1 Amamentao
Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um
perodo de intenso aprendizado para a me e o beb. Os seguintes aspectos devem ser
abordados com as mes que planejam amamentar os seus filhos (ver detalhes nos captulos
6 e 7 volume 1 desta obra):
Ordenha do leite. Toda me que amamenta deve receber alta do alojamento conjunto sa-
bendo ordenhar o seu leite, pois h muitas situaes nas quais a ordenha til (consultar
Captulo 6 volume 1 desta obra).
Sabe-se que uma boa tcnica de amamentao importante para o seu sucesso, uma vez que
previne trauma nos mamilos e favorece a retirada efetiva do leite pela criana. Por isso fundamental que os profissionais de sade observem as mamadas e auxiliem as mes e os bebs a
praticarem a amamentao com tcnica adequada (consultar Captulo 6 volume 1 desta obra).
88
89
M inistrio da S ade
90
excessivamente dependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das necessidades do beb s tendem a aumentar sua confiana, favorecendo sua independncia
em tempo apropriado.
O melhor momento para interagir com o beb quando ele se encontra no
estado quieto-alerta.14 Nesse estado, o beb encontra-se quieto, com os olhos
bem abertos, atento. Ao longo do dia e da noite a criana apresenta-se nessa
situao vrias vezes, por perodos curtos. Durante e aps intensa interao,
os bebs necessitam de perodos de repouso.
Para uma melhor e mais gratificante interao entre os bebs e suas mes, pais e cuidadores, importante que eles tenham conhecimento das competncias dos bebs, que at
pouco tempo eram ignoradas. Alguns RNs a termo, em situaes especiais (principalmente
no estado quieto-alerta), so capazes de:14
Ir ao encontro da mama da me logo aps o nascimento, se colocados no seu trax. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em mdia
aos 40 minutos de vida.
Reconhecer a face da me aps quatro horas de vida. O beb enxerga melhor a uma distncia de 20 a 25 cm, que corresponde a distncia que separa os olhos do beb e o rosto
da me durante as mamadas.
91
M inistrio da S ade
J no alojamento conjunto, os profissionais devem estimular o pai da criana, quando presente, a participar ativamente dos cuidados com o beb. A importncia do vnculo pai-beb nos primeiros meses de vida cada vez mais valorizada na sociedade atual. A exemplo
do vnculo me-beb, os primeiros meses de convivncia so cruciais no estabelecimento
da funo paterna.
4.3.3.6 Posio da criana para dormir
A prtica de colocar as crianas para dormir em decbito dorsal no alojamento conjunto e
o fornecimento de informaes simples e claras quanto ao posicionamento recomendado
do beb para dormir devem fazer parte da rotina dos profissionais de sade que atuam em
alojamento conjunto.
Est bem documentada a associao entre sndrome da morte sbita do
lactente e posio prona. Em diversos pases observou-se queda significativa da
mortalidade por essa condio aps campanhas recomendando a posio supina
para dormir, que a nica recomendada pelo Ministrio da Sade do Brasil.15
Apesar dessa recomendao, mesmo em hospitais-escola com programas de residncia
mdica em Pediatria, a posio para dormir mais utilizada no alojamento conjunto de maternidades brasileiras a de decbito lateral, assim como tambm a mais recomendada,
erroneamente, em orientao verbal, na alta hospitalar.16
Existe temor entre pais e profissionais de sade quanto possibilidade de
aspirao dos bebs quando colocados em decbito dorsal. No entanto,
estudos mostram que no houve aumento da frequncia de aspirao aps a
recomendao de colocar as crianas para dormir nessa posio.17,18
4.3.3.7 Acompanhamento da criana
Toda criana deveria sair da maternidade com a primeira consulta agendada em um servio
de sade ou consultrio, de preferncia na primeira semana de vida, segundo recomendao do Ministrio da Sade.
Os responsveis pela criana devem ser orientados quanto importncia do teste do pezinho, que idealmente deve ser realizado entre o terceiro e o quinto dia de vida. Se a criana
estiver internada com mais de 48 horas de vida, o teste do pezinho deve ser colhido na
maternidade. No caso da criana prematura, a coleta deve ser realizada entre o quinto e o
dcimo dia de vida. Vide Quadro 9 Captulo 40 do volume 4 .
A Caderneta da Criana, do Ministrio da Sade,19 uma importante
ferramenta para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criana e o cumprimento do calendrio vacinal nas datas recomendadas.
92
A Caderneta da Criana distribuda gratuitamente a todas as crianas nascidas no territrio nacional, nas maternidades pblicas ou privadas. Antes da alta hospitalar, a caderneta deve ser preenchida com as condies de parto e nascimento pelo profissional que
atendeu o RN e explicado o contedo aos pais. No alojamento conjunto, os pais devem
ser estimulados a lerem as informaes contidas na primeira parte da caderneta (seo
destinada aos cuidadores) e a solicitarem aos profissionais que faro o atendimento de
puericultura, que registrem as informaes ao longo do acompanhamento da criana.
4.4 Identificao da criana de risco ao nascer
Algumas crianas apresentam, j ao nascer, algumas caractersticas associadas a um maior
risco de adoecer e morrer. Cabe aos profissionais de sade identificar essas crianas j na
maternidade e recomendar a priorizao do seu acompanhamento na ateno bsica, inclusive com busca ativa.
So considerados fatores de risco ao nascer:20
Residncia em rea de risco.
Baixo peso ao nascer (<2.500 g).
Prematuridade (<37 semanas de idade gestacional).
Asfixia grave (Apgar <5 no quinto minuto).
Necessidade de internao ou intercorrncias na maternidade ou em
unidade de assistncia ao RN.
Necessidade de orientaes especiais no momento da alta da maternidade /
unidade de cuidados do RN.
Me adolescente.
Me com baixa instruo (<8 anos de estudo).
Histria de morte de crianas com menos de 5 anos na famlia.
4.5 Consideraes finais
Sempre que possvel, a me e seu beb devem permanecer juntos aps o parto em sistema
de alojamento conjunto. Esse sistema possibilita interao contnua entre me e beb, o
que favorece o aleitamento materno e oferece a oportunidade de aprendizagem quanto
amamentao e aos cuidados com o recm-nascido. Aos profissionais de sade compete
acolher e prestar assistncia s mes e aos bebs, praticando o aconselhamento em vrios
aspectos, monitorizando possveis intercorrncias e intervindo sempre que necessrio.
93
M inistrio da S ade
Referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n 1.016, de 26 de agosto de 1993. Aprova
as normas bsicas para implantao do sistema alojamento conjunto para me e beb.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, n. 167, 1 de set. 1993, seo I, p. 13066.
2. KEEFE, M. R. The impact of infant rooming-in on maternal sleep at night. J.
Obstet. Gynecol. Neonat. Nurs., [S.l.], v. 17, n. 2, p. 122-126, 1988.
3. BURANASIN, B. The efects of rooming-in on the success of breas tfeeding and the decline
in abandonment of children. Asia-Pacif. J. Publ. Health, [S.l.], v. 5, n. 3, p. 217-220, 1991.
4. OCONNOR, S.; VIETZE, P. M.; SHERROD, K. B.; SANDLER, H. M. ALTEMEIER W. A. Reduced incidence
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Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591544_eng.pdf>. Acesso em: 29 out. 2009.
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1993. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_20.pdf>. Acesso em: 29 out. 2009.
7. NEIFERT. M.; LAWRENCE, R.; SEACAT, J. Nipple confusion: toward a formal
defnition. J. Pediatrics, [S.l.], v. 126, n. 6, p. 125-129, 1995.
8. VICTORA, C. G.; BEHAGUE, D. P.; BARROS, F. C.; OLINTO, M. T.; WEIDERPASS E. Pacifer use and short
breastfeeding duration: cause, consequence, or coincidence? Pediatrics, [S.l.], v. 99, n. 2, p. 445-453, 1997.
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da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Braslia: Ministrio da Sade,
2006. Disponvel em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/profssional/documentos_tecnicos/
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10. BRASIL. Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei n 8.080, de 19 de setembro
de 1990, para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o
trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade
SUS. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 6 de dezembro 2005, seo I, p. 32.
11. WORLD HEALTH ORGANIZATION/UNICEF. Breastfeeding counselling: a training
course. Geneva, 1993. Disponvel em: <http://www.who.int/child_adolescent_
health/documents/who_cdr_93_3/en/>. Acesso em: 29 out. 2009.
12. ASHRAF, R. N.; JALIL, F.; APERIA, A.; LINDBLAD, B. S. Additional water is not needed for healthy
breast-fed babies in a hot climate. Acta Paediatr., [S.l.], v. 82, n. 12, p. 1007-1011, 1993.
13. PALMER, B. The infuence of breastfeeding on the development of the oral
cavity: a commentary. J. Hum. Lact., [S.l.], v. 14, n. 2, p. 93-98, 1998.
94
95
Preveno
da Infeco Hospitalar
Os avanos tecnolgico e farmacutico nas ltimas dcadas contriburam para o aumento da sobrevida de RN. Concomitantemente, outros problemas comearam a surgir, entre
eles o aumento das taxas de infeco hospitalar (IH), especialmente as bacterianas, que
passaram a ser um dos fatores limitantes na sobrevida desses RNs.1 O arsenal teraputico
antimicrobiano atual para essa populao to vulnervel ainda limitado.
fundamental a preveno das infeces e no apenas o seu tratamento ou controle.
Vale lembrar que controlar IH diferente de prevenir. A preveno impede ou reduz a aquisio de infeco e a entrada de um novo micro-organismo na unidade de sade. Quando
se fala em controle, admite-se que ocorreu falha na preveno e a infeco j se instalou.
Nessa situao, deseja-se que o micro-organismo no se dissemine na unidade, o que poderia atingir grandes propores e levar a um surto nosocomial. Essas duas funes (preveno e controle) so atribudas s Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).
Segundo legislao vigente no nosso Pas, todo hospital obrigado a constitu-las (Portaria
MS/GM n 2.616, de 12 de maio de 1998).
5.1 Mecanismos de contaminao do RN
Para melhor prevenir as IHs, importante conhecer como elas ocorrem nas unidades
neonatais. As principais formas de contaminao ou infeco do RN so:
97
M inistrio da S ade
Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com
a me, com os familiares e com os profissionais de sade, ou do contato indireto, por meio
de objetos como termmetros, estetoscpios, transdutores, ventilao mecnica, presena
de cateter vascular central e outros dispositivos.
Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante de colonizao e/ou
infeco do RN, outras formas de transmisso devem ser consideradas, tais como: fluidos
contaminados, como hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas e vias respiratrias, principalmente em surtos de infeces virais (influenza,
vrus sincicial respiratrio etc.).
A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do RN depende do seu grau
de imunidade, da virulncia do micro-organismo e do inculo do patgeno
que lhe imposto.
5.2 Fatores de risco para IH
Conhecer os fatores de risco para aquisio de IH fundamental para preveni-la.
Os fatores de risco para IH podem ser:
Prprios dos RNs.
Relacionados s condies locais.
Entre os fatores de risco para IH prprios dos RNs ressaltam-se:
Peso ao nascer quanto menor for o peso, maior o risco de IH. Estima-se que a cada
100 g a menos de peso de nascimento, o risco de IH aumenta 9%.2
Defesa imunolgica diminuda quanto mais prematuro for o RN, mais imatura sua
imunidade humoral e celular.
Alterao da microbiota bacteriana durante a internao, os RNs so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e com maior virulncia.
98
99
M inistrio da S ade
Streptococcus agalactiae
Listeria monocitogenes
Escherichia coli
Infeces tardias (>48h) Micro-organismos hospitalares Bactrias Gram-negativas
Staphylococcus aureus
Estafilococo coagulase-negativa
Fungos
Fonte: SAS/MS.
O Ministrio da Sade recomenda a utilizao dos Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia a Sade (Iras) em Neonatologia Anvisa, com o objetivo de acompanhar os indicadores de Iras em Neo, visando ao estabelecimento de polticas nacionais de
preveno e controle.
O Ministrio da Sade recomenda a utilizao dos Critrios Nacionais de Iras
em Neonatologia publicados pela Anvisa.
100
5.4 Diagnstico
As IHs em RN so mais comuns nas UTIs, podendo ocorrer tambm em unidades de cuidados intermedirios e em alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topografia.
A sepse tardia a infeco mais comum e problemtica nos RNs de alto risco. Tem como
principal agente etiolgico o estafilococo coagulase-negativa e est intimamente associada
ao uso de dispositivo vascular central.
Qualquer estratgia de preveno de IH em UTI deve conter medidas
especficas de preveno de sepse primria associada
a cateter vascular central.8
O diagnstico das infeces no RN muitas vezes difcil, uma vez que as manifestaes
clnicas so inespecficas e podem ser confundidas com outras doenas prprias dessa faixa
etria. As infeces podem manifestar-se por um ou mais dos seguintes sinais: deteriorizao do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apneia, resduo alimentar,
insuficincia respiratria, choque e sangramento.
Dessa forma, o mdico deve dispor, alm da avaliao clnica, de exames laboratoriais, incluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) quantitativa e culturas, em especial a hemoculturas, para nortear melhor o diagnstico e a conduta.9
O diagnstico e a conduta frente s infeces so discutidos com mais detalhes no Captulo
14 volume 2 desta obra.
5.5 Preveno
As recomendaes que se seguem tm por objetivo reduzir ao mnimo a incidncia de
infeces nas unidades neonatais.1
5.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas
A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal deve ser
triada. Devem-se observar a presena e o risco de doenas infectocontagiosas.
Pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou diarreia no devem ter
contato direto com o RN e, preferencialmente, no devem entrar nas unidades
neonatais na fase aguda da doena.
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M inistrio da S ade
Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo antissptica degermante por apro-
102
lcool 70%: exerce funo bactericida sobre todos os agentes patognicos comuns, tem
ao fungicida e virucida, porm inativo contra esporos.
O lcool 70% pode ser utilizado para:
Higienizao do coto umbilical.
Antissepsia da pele para puno venosa.
Antissepsia da pele para coleta de sangue arterial.
Higienizao das mos.
Para higienizao das mos, o lcool utilizado em soluo com emoliente, para evitar o
ressecamento excessivo da pele.
103
M inistrio da S ade
104
Soro
lcool
Fisiolgico 70%
1
2
2
Clorexidina Soluo
Degermante Aquosa Alcolica
ou 1
1
3
1
3
1
1
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
Em caso de antibioticoterapia profiltica (quando indicada), deve-se administrar a medicao por ocasio da induo anestsica. O objetivo principal diminuir o risco de infeco
da ferida cirrgica por meio da reduo do nmero de patgenos presentes na ferida operatria durante o ato cirrgico. Recomenda-se que a CCIH e os servios de Neonatologia e
Cirurgia Infantil padronizem a antibioticoprofilaxia cirrgica nas diversas situaes.
5.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia perifrica
Os seguintes cuidados com cateter central e veia perifrica devem ser tomados:
105
M inistrio da S ade
Na cateterizao de veia ou artria umbilical, realizar fixao com fita cirrgica em forma
de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina (ver procedimento de fixao com detalhes no Captulo 10 volume 2 desta obra). Diversos servios recomendam
o uso de placa de hidrocoloide sob o curativo do cateter umbilical, que funciona como
segunda pele, para proteger a pele do RN da ao abrasiva das solues antisspticas e
da prpria fita adesiva.12
O curativo do PICC e da flebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e,
A cultura da ponta do cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco
relacionada aos cateteres vasculares. Nesses casos, sugere-se coleta concomitante de hemoculturas, idealmente duas.
Realizar desinfeco da conexo (Hub) do cateter vascular central ou perifrico com lcool
a 70% antes da administrao de drogas e por ocasio da troca de equipos.
O equipo utilizado para nutrio parenteral total deve ser trocado a cada 24 horas.
Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso.
Tcnica de intubao traqueal. Deve ser a menos traumtica possvel, com o profissional
utilizando culos de proteo, mscara e luvas estreis (ver detalhes da tcnica no Captulo 10 volume 2 desta obra).
106
Ateno:
A gua condensada nos circuitos costuma estar colonizada por bactrias
patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado em
lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. Higienizar as mos aps manipulao
do circuito e condensado.
Nunca retornar a gua condensada para o reservatrio do umidificador, nem
mesmo desprezar em panos prximos ao RN ou no cho.
A troca dos reservatrios do umidificador deve ser feita no momento da troca dos circuitos
do respirador ou mais vezes, seguindo a orientao do fabricante.
A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas,
uma vez que essa prtica no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No
existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos
de at sete dias no demonstrou aumento da incidncia de pneumonias hospitalares. No
entanto, para o perodo neonatal, essa prtica no est bem estabelecida, devendo ser
melhor avaliada. Alguns servios de Neonatologia vm aumentando progressivamente o
intervalo de troca entre cinco e sete dias, sem observar aumento da incidncia de pneumonias associadas ventilao mecnica.13
Cuidados na manipulao de secrees
Devem ser seguidos os princpios de precaues padro e os cuidados para evitar disseminao das secrees no ambiente hospitalar.
A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica
assptica, de preferncia com a participao de dois profissionais, utilizando luvas e cateter
de aspirao estreis e descartando-os aps o uso. Devem-se proteger os olhos do RN
durante esse procedimento, evitando assim a contaminao por secreo pulmonar, que
pode levar ocorrncia de conjuntivite.
O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que possvel, de acordo com a quantidade de secreo depositada.
O frasco de aspirao deve ser trocado, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas,
ou menos, se necessrio.
Cuidados com sonda gstrica
A sonda gstrica deve ser trocada a cada 48 a 72 horas, segundo rotina do servio, introduzida da maneira menos traumtica possvel e fixada adequadamente.
107
M inistrio da S ade
Manter os RNs alimentados por sonda gstrica em decbito elevado a 30, evitando aspirao de contedo gstrico para os brnquios.
Uso de anticido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2
O uso dessas drogas leva neutralizao da acidez gstrica. O aumento do
pH favorece a colonizao gstrica por bacilos Gram-negativos, aumentando
o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes em ventilao mecnica.
5.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical
A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura. Diferentes produtos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco o mais
aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se necessrio.
Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de antisspticos ou antimicrobianos parece ser de
pouco valor na ausncia de surto infeccioso na unidade de internao.
Clorexidina mostrou ser eficaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda
a mumificao.
lcool a 70% acelera a mumificao, mas no interfere na colonizao.
Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado
em frasco de uso individual.
5.6 Uso racional de antibiticos na UTI neonatal
A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana:
Sempre que possvel, deve-se optar por monoterapia a partir dos resultados de cultura
e antibiograma.
108
O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta geraes deve ser evitado, sendo
recomendadas no tratamento de meningite, infeces em RN com insuficincia renal e
infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos.
Outros esquemas de tratamento emprico para infeces precoces e tardias podem ser
definidos de acordo com a orientao CCIH de cada hospital.
A ao mais importante com relao antibioticoterapia na UTI neonatal a
suspenso imediata do antimicrobiano quando o diagnstico de infeco for
afastado ou quando do trmino do tratamento.
Se o RN tem dificuldade de acesso vascular, est clinicamente estvel e faltam um ou dois dias
ou mesmo horas para o trmino da antibioticoterapia, avaliar a possibilidade de suspender
a droga antes do tempo previsto. Essa medida ir prevenir novas complicaes infecciosas.
5.7 Controle de bactrias multirresistentes
A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita de
acordo com orientaes da CCIH. Essa prtica est muito bem validada em situaes envolvendo transferncia de RN de outros servios, cuja flora desconhecida. Nesse caso,
sobretudo envolvendo RN de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade,
em uso de ventilao mecnica, submetidos a procedimentos invasivos ou em uso prolongado de antibiticos, a pesquisa de colonizao fundamental para estabelecer medidas
de conteno bacteriana. Uma vez detectada a presena de bactrias multirresistentes,
devem-se seguir as orientaes de precaues de contato (isolamento) preestabelecidas
pela CCIH. Podem-se usar a incubadora para limitar o espao fsico do RN e luvas de procedimento para a manipulao em geral. O uso de aventais de manga longa est indicado
109
M inistrio da S ade
nas situaes em que o profissional de sade possa ter contato mais direto com a criana,
como exemplo, peg-la no colo.
Alm das estratgias para reduo de transmisso cruzada de micro-organismos, o uso racional de antibiticos de fundamental importncia
para o controle de bactrias multirresistentes.14
5.8 Preveno e controle de surtos em UTI neonatal
Surto (ou epidemia) definido como o aumento do nmero de casos de uma doena, ou sndrome clnica, em uma mesma populao especfica e em um determinado perodo de tempo.15
No caso das IHs, quando o nmero de casos excede o esperado na curva endmica, ou
quando ocorrem casos de infeco por um novo agente infeccioso, podem-se estar diante
de um surto hospitalar.
Para suspeitar e diagnosticar um surto preciso conhecer as taxas basais de
infeco pelo agente etiolgico em questo da unidade.
Vale a pena ressaltar que infeces provocadas por novos agentes para a unidade podem
ser consideradas um surto, mesmo que sejam apenas dois casos.
O nvel endmico de uma determinada doena ou agente infeccioso em uma populao
especfica, como por exemplo, na unidade neonatal, o nmero de casos que j existem e
suas variaes so esperadas. Para inferir que se est diante de um surto, necessrio conhecer as taxas histricas. Pseudossurtos correspondem ao aumento do nmero de casos
de infeco devido melhora na notificao, contaminao no laboratrio etc.
5.8.1 Investigao de surtos
O objetivo da investigao de surtos evitar o surgimento de novos casos instituindo medidas de bloqueio para o seu controle. Os seguintes passos so fundamentais na investigao
e no manejo de surto hospitalar nas unidades neonatais.1
110
111
M inistrio da S ade
Referncias
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and control of nosocomial infections. 4. ed. [S.l.]: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. 342 p.
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Control. Hosp. Epidemiol., Thorofare, New Jersey, U. S., v. 25, n 9, p. 772-777, 2004.
5. COUTO, R. C. et al. A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal
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112
113
Aleitamento
Materno
AME quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou
leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos.
115
M inistrio da S ade
AM quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou no outros alimentos.
plementares, que so alimentos slidos ou semisslidos que complementam o leite materno. Nesta categoria a criana pode estar recebendo, alm do leite materno, outro tipo
de leite, mas este no considerado alimento complementar.
AM misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.
6.2 Repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos
J est devidamente comprovada, por inmeros estudos cientficos, a superioridade do
leite materno sobre outros tipos de leite. Contudo, para que o AM seja praticado segundo
as recomendaes, preciso que a sociedade em geral, e a mulher em particular, estejam
conscientizadas da importncia da amamentao. A seguir so listadas as principais repercusses do AM no curto, mdio e longo prazos:
infantis, tendo o potencial de evitar 13% das mortes de crianas menores de 5 anos em
todo o mundo, por causas prevenveis.3
Se iniciado precocemente, o efeito protetor do AM contra mortes infantis
aumenta. Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser
evitadas com a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com a
amamentao na primeira hora de vida em estudos realizados em Gana4 e no
Nepal,5 respectivamente.
Proteo contra diarreia. Alm de diminuir o risco de a criana contrair diarreia, a ama-
Proteo contra infeces respiratrias. O leite materno, alm de proteger contra doenas
respiratrias, interfere positivamente na manifestao dessas doenas. Em Pelotas/RS, a
chance de uma criana no amamentada ser internada devido pneumonia nos primeiros 3 meses de vida foi 61 vezes maior que o de crianas amamentadas exclusivamente.7
116
J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms que o de crianas que receberam leite materno por mais
tempo.8 O AM tambm previne otites.9
Proteo contra alergias. A amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui
o risco de alergia protena do leite de vaca, dermatite atpica e outros tipos de alergias,
incluindo asma e sibilos recorrentes.10
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida
parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso, importante
evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades.
apresentam presses sistlica e diastlica mais baixas, nveis menores de colesterol total e
risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II.11 Alm disso, a exposio precoce ao leite
de vaca (antes dos 4 meses) considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo I. Estima-se que 30% dos casos de diabetes mellitus tipo I
poderiam ser prevenidos se 90% das crianas at 3 meses no recebessem leite de vaca.12
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes,
mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na
incidncia de diabetes tipo II para cada ano de lactao.13
Proteo contra obesidade. Na maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesi-
o crescimento da criana pequena, alm de ser mais bem digerido, quando comparado
com leites de outras espcies. Atualmente, utiliza-se o crescimento das crianas amamentadas como padro.15
Promoo do desenvolvimento da cavidade bucal. O exerccio que a criana faz para re-
117
M inistrio da S ade
Proteo contra cncer de mama. Estima-se que o risco de apresentar cncer de mama
na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactao.17
benefcios psicolgicos para a criana e para a me. A amamentao uma forma muito
especial de contato entre a me e seu beb e uma oportunidade de a criana aprender
muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiana.
Economia. Aos gastos com a compra de leite devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so
mais comuns em crianas no amamentadas.
Qualidade de vida. O AM pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que
as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico,
hospitalizaes e medicamentos, podendo implicar menos faltas ao trabalho dos pais,
bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, a amamentao bem sucedida fonte de prazer para mes e crianas, o que pode repercutir favoravelmente nas
relaes familiares e estilos de vida.
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119
M inistrio da S ade
O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra
infeces. Entre eles, os anticorpos IgA ocupam lugar de destaque, atuando contra micro-organismos presentes nas superfcies mucosas. Eles so um reflexo dos antgenos entricos e respiratrios da me, proporcionando, desta maneira, proteo criana contra os
agentes infecciosos mais prevalentes no meio em que ela vive. A concentrao de IgA no
leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente constante
a partir de ento.
Alm de IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e
IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lizosima e fator bfido, entre outros.
Alguns dos fatores de proteo do leite materno so totalmente ou parcialmente destrudos pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura
de 62,5o C por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.
A cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me. O leite do
incio da mamada (leite anterior) tem aspecto semelhante ao da gua de coco, devido a
seu alto teor de gua; muito rico em anticorpos. O leite do meio da mamada tem uma
colorao branca opaca, conferida pela casena. E o leite do final da mamada, o chamado
leite posterior, mais amarelado, em virtude da maior concentrao de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes
da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade
de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, que pode conferir a ele uma cor amarronzada.
Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto, sendo
causado pelo rompimento de capilares ao serem submetidos a um aumento sbito da
presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
6.3.3 Amamentao em livre demanda
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de durao das
mamadas. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com maior frequncia e sem
horrios regulares. Em geral, um beb em AME mama de 8 a 12 vezes ao dia.
O tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me-beb e, em uma
mesma dupla, tambm pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcorrido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.
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M inistrio da S ade
Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao. No entanto, muitos no sabem de que maneira podem ajudar as mes na amamentao, provavelmente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importncia
de seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm com a me. Portanto,
cabe ao profissional de sade dar ateno tambm ao pai e estimul-lo a participar desse
perodo vital para a famlia.
Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as outras pessoas que tm
participao importante no dia a dia das mes e das crianas, como as avs e outros parentes. A participao das avs bastante marcante na cultura brasileira; elas costumam exercer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou
dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras suas experincias
com a amamentao, as quais, em muitos casos, so contrrias s recomendaes atuais das
prticas alimentares de crianas, como, por exemplo, o uso de gua, chs e outros leites nos
primeiros 6 meses. Por isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes
de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs expor suas experincias,
suas crenas e seus sentimentos com relao amamentao, elas podem contribuir para
que a amamentao por parte de suas filhas ou noras seja bem-sucedida.
O envolvimento dos outros filhos, quando presentes, no processo da amamentao do
irmo contribui para que o AM seja encarado com naturalidade desde cedo.
No perodo da amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de
outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me nas tarefas domsticas para
que ela possa se dedicar mais ao RN.
Tambm papel da famlia no adquirir produtos que podem prejudicar a amamentao,
como frmulas lcteas infantis, mamadeiras e chupetas.
6.5 Proteo legal do AM
A legislao de proteo ao AM no Brasil uma das mais avanadas do mundo. muito
importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo
do AM para que possa informar s mulheres que esto amamentando e as suas famlias os
seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao,
importante que o profissional respeite a legislao e monitore seu cumprimento, denunciando as irregularidades.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem o AM:21
122
cutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia
do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal
de 1988, artigo 7 inciso XVIII). A Lei Federal no 11.770, de 9 de setembro de 2008, cria o
Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena-maternidade prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer
a licena-maternidade at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se
aplica empregada que adotar ou obter guarda judicial por fins de adoo de criana.
O Decreto no 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso da licena-maternidade prevista na Lei n 11.770, de 9 de setembro de 2008, para as servidoras da
Administrao Pblica Federal. Muitos estados e municpios esto concedendo a licena-maternidade de 180 dias para suas servidoras.
Direito creche Todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais
de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido as empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia
poder ser suprida por meio de creches distritais mantidas, diretamente ou mediante
convnios, com outras entidades pblicas ou privadas como Sesi, Sesc, LBA, ou entidades
sindicais. (Consolidao das Leis do Trabalho artigo 389 pargrafos 1 e 2).
Pausas para amamentar Para amamentar seu filho, at que este complete 6 meses
de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia
hora cada um. Quando assim exigir a sade do filho, o perodo de seis meses poder ser
expandido a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho
artigo 396 pargrafo nico).
123
M inistrio da S ade
crio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de 1 ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado
do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou sua venda
em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva.
6.6 Observao da mamada
Figura 7 Pega adequada ou boa pega
Todo profissional de sade que presta assistncia a mes e bebs deve saber
observar criticamente uma mamada.
A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem conferir
na observao de uma mamada:
que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel, e o beb vestido
de maneira que os braos fiquem livres.
A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada para trs
nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel (uma banqueta pode ser til).
O corpo do beb encontra-se bem prximo ao da me, voltado para ela, barriga com barriga?
O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)?
O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o corpo do
beb e o corpo da me?
124
O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? A me deve ser orientada a no
colocar os dedos em forma de tesoura, pois desta maneira podem-se criar um obstculo
entre a boca do beb e a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com a boca abaixo do nvel do mamilo?
A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito?
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2 cm alm do
mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos
com as gengivas e a lngua.
O queixo do beb toca a mama?
As narinas do beb esto livres?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio
inferior do beb, muitas vezes, necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel;
no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para
visualizar a lngua.
A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo?
As mandbulas do beb esto se movimentando?
A deglutio visvel e/ou audvel?
sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao
beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando
ambos estiverem prontos.
A Organizao Mundial da Sade destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e a pega adequados:22
Pontos-chave do posicionamento adequado:
1. Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo.
2. Corpo do beb prximo ao da me.
3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido).
4. Beb bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada:
1. Mais arola visvel acima da boca do beb que embaixo.
2. Boca bem aberta.
3. Lbio inferior virado para fora.
4. Queixo tocando a mama.
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M inistrio da S ade
Toda mulher que amamenta deve ser orientada quanto tcnica da ordenha
de seu leite.
126
A ordenha til para aliviar o desconforto provocado por uma mama muito cheia, para
manter a produo de leite quando o beb no suga ou tem suco inadequada (ex.: RNs
de baixo peso ou doentes), para aumentar a produo de leite e retirar leite para ser oferecido criana na ausncia da me ou para ser doado a um banco de leite humano.
A ordenha do leite pode ser feita manualmente ou com o auxlio de bombas de extrao de
leite. A ordenha manual, alm de ser eficiente, mais econmica e prtica, possibilitando
que a nutriz retire seu leite mais facilmente em locais e situaes diversas.
A seguir, so descritos os passos da ordenha manual do leite com tcnica correta:23
Procurar uma posio confortvel, relaxante. Pensar no beb pode auxiliar na ejeo do leite.
Massagear delicadamente a mama com a ponta dos dedos, com movimentos circulares,
127
M inistrio da S ade
128
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130
Dificuldades no
Aleitamento Materno
Alguns problemas podem ocorrer durante o aleitamento materno (AM). Se no forem prontamente identificados e tratados, podem ser importantes fontes de ansiedade e sofrimento,
podendo culminar com a interrupo da amamentao. Este captulo tem por objetivo
abordar aspectos relevantes para a preveno, o diagnstico e o manejo dos principais
problemas relacionados amamentao.
7.1 Beb que no suga ou tem suco dbil
No raro RNs, aparentemente normais, no sugarem ou apresentarem suco dbil, ineficaz, logo aps o nascimento. Essa condio pode durar poucas horas ou dias. As seguintes
medidas so teis para o adequado estabelecimento da amamentao:1
mamas regularmente (no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou
por bomba de extrao de leite. Isso garantir a produo de leite e permitir que o beb
receba leite de sua prpria me.
pega, observar se ele est bem posicionado, se abre bem a boca, se as mamas esto
muito tensas, ingurgitadas, ou se os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo
vai depender do problema detectado.
133
M inistrio da S ade
Se aps alguns segundos do incio da mamada o beb larga a mama e chora, considerar
se ele est bem posicionado, se o fluxo de leite muito intenso ou se ele est recebendo
mamadeira. Como o leite da mamadeira flui facilmente desde a primeira suco, a criana
pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no incio da mamada, pois o reflexo
de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado.
Se o problema for dificuldade do beb para sugar em apenas uma das mamas, isso pode
ocorrer porque existe alguma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento), ou a me no consegue posicionar adequadamente o beb em um dos lados, ou,
ainda, o beb sente dor em uma determinada posio (devido fratura de clavcula, por
exemplo). Nessa situao, deve-se colocar o beb para mamar na mama recusada, utilizando a posio de jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo
lado da mama a ser oferecida, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila, com
a mo da me apoiando a cabea da criana). Se o beb continuar a recusar uma das
mamas, possvel manter a amamentao exclusiva utilizando apenas uma delas.
Figura 10 Posio "jogador de futebol americano"
Exerccios simples com o beb, como a introduo do dedo mnimo na sua boca, com a
ponta tocando na juno do palato duro com o palato mole, podem estimul-lo a sugar. A
me deve ser orientada a fazer esses exerccios com o seu beb.
importante lembrar que medicamentos anestsicos administrados me durante o trabalho de parto podem eventualmente provocar sedao do RN.
Existem relatos de que bebs de mes que receberam analgesia de parto,
inclusive peridural, tm mais dificuldade para iniciar a amamentao.2
Alguns RNs podem apresentar movimentos orais atpicos (disfunes orais) durante as mamadas, que podem causar dificuldades no estabelecimento do AM. Essas desordens da
suco so decorrentes de alteraes transitrias do funcionamento oral do beb ou de
134
Tranquilizar a me.
Orientar medidas de estimulao da mama como suco frequente do beb e ordenha.
Utilizar sistema de nutrio suplementar (translactao), o qual consiste de
um recipiente (copo ou xcara) contendo leite (de preferncia leite humano
pasteurizado), colocado na altura das mamas da me e conectado ao mamilo
atravs de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento.
Dessa maneira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao
sugar o seio da me e ser saciado.
7.3 Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no necessariamente a impedem, pois o beb pode fazer o bico com a arola.
Para comprovar se os mamilos so invertidos pressiona-se a arola entre
o polegar e o dedo indicador: se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso
contrrio, no mamilo invertido.
Para a me que tem mamilos planos ou invertidos conseguir amamentar com sucesso,
fundamental que receba ajuda logo aps o nascimento do beb. As medidas a serem
tomadas so:
Orientar as mes a ordenhar seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente, para
manter a produo do leite e deixar as mamas macias, facilitando a pega. O leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia em copinho.
Auxiliar a me quando o beb no consegue abocanhar o mamilo e parte da arola,
orientando tcnicas que favoream a pega. muito importante que a arola esteja macia.
135
M inistrio da S ade
Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-se melhor.
Orientar a me para utilizar manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, tais como simples estmulo manual do mamilo, compressas frias nos mamilos
e suco com bomba manual ou seringa de 10 ou 20 mL adaptada (cortada para eliminar
a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa
tcnica antes das mamadas e tambm nos intervalos. O mamilo deve ser mantido em
suco por 30 a 60 segundos, ou menos, se houver desconforto. A suco no deve ser
muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos.
Excepcionalmente pode se lanar mo dos intermedirios de silicone, quando todas as
tentativas de fazer a criana sugar na mama se mostraram ineficientes. Tal artefato deve
ser utilizado pelo menor tempo possvel, enquanto o problema est sendo resolvido, pois
a criana pode se tornar dependente de seu uso. Para que no haja interferncia na transferncia do leite da mama para a criana e nos nveis maternos de prolactina, recomenda-se o uso de intermedirios com camada fina de silicone. Devem-se evitar intermedirios
mais espessos, de borracha ou de ltex.
7.4 Ingurgitamento mamrio
Ingurgitamento discreto um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo necessria qualquer interveno. No ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente
distendida, causando grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal-estar.
Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade, devido
ao edema e viscosidade aumentada do leite represado.
As medidas a serem adotadas no manejo do ingurgitamento mamrio incluem:4
Ordenha manual da arola, se estiver tensa, antes da mamada, para que fique macia,
facilitando a pega adequada do beb. A ordenha deve ser delicada.
Uso de analgsicos sistmicos. Ibuprofeno considerado o mais efetivo, auxiliando tambm na reduo da inflamao e do edema.5 Paracetamol ou dipirona podem ser usados
como alternativas.
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para
alvio da dor e manuteno dos ductos em posio anatmica.
136
Compressas frias (ou gelo envolto em tecido) nas mamas nos intervalos ou logo aps as
mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de 2 em 2 horas.
Importante: o tempo de aplicao das compressas frias no deve ultrapassar
20 minutos, devido possibilidade de efeito rebote.
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de extrao de leite. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso
dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a
produo do leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite.
So medidas eficazes na preveno do ingurgitamento mamrio:
Incio do AM logo aps o parto.
Amamentao em livre demanda.
Tcnica de amamentao adequada.
Absteno do uso de suplementos (gua, chs e outros tipos de leite).
7.5 Trauma mamilar
Eritema, edema, fissuras, bolhas, manchas brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou
equimoses so as diversas manifestaes do trauma mamilar, cujas causas mais comuns
so posicionamento e/ou pega inadequados durante as mamadas. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunes orais na criana, frnulo lingual
excessivamente curto, suco no nutritiva prolongada e uso imprprio de bombas de
extrao de leite.
Fazem parte do manejo dos traumas mamilares:6
Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos
ou reas machucadas.
137
M inistrio da S ade
Restrio ao uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes,
lcool ou qualquer produto secativo.
Amamentao em livre demanda. A criana que colocada no seio materno assim que
d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, e portanto com
menos risco de sugar com fora excessiva.
Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial da boca do beb sempre
que for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes
de a criana ser retirada do seio.
Restrio ao uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois podem provocar trauma mamilar.
Restrio ao uso de cremes e leos, os quais podem causar reaes alrgicas nos mamilos.
138
Uso tpico de nistatina, clotrimazol, miconazol ou cetoconazol por duas semanas. Lem-
Uso materno de cetoconazol por via oral 200 mg/dia, por 10 a 20 dias, se o tratamento
tpico no for eficaz.
mamilos luz por pelo menos alguns minutos por dia; eliminar o uso de chupetas e bicos
de mamadeira ou ferv-los por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia, quando no for
possvel a sua retirada.
139
M inistrio da S ade
de irrigao sangunea) e dor intensa antes, durante ou, mais comumente, depois das mamadas. A palidez seguida de cianose e, a seguir, eritema. A dor caracterstica em fisgadas
ou a sensao de queimao costumam durar de alguns segundos a minutos, mas podem
durar uma hora ou mais.
O manejo desta condio inclui:6
Identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo.
Melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada.
Aplicar compressas mornas nos mamilos para alvio da dor.
Quando a dor for intensa e no houver melhora com as medidas j citadas (o que raro),
prescrever para a me nifedipina, 5 mg, trs vezes ao dia, por duas semanas ou 30 a 60 mg,
uma vez ao dia, se utilizada a formulao de liberao lenta. Algumas mes necessitam
de 2 a 3 ciclos de tratamento para eliminar completamente os sintomas.
Mamadas frequentes.
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo-se
primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a
rea acometida, o que facilita a retirada do leite do local.
140
Ordenha da mama, manual ou com bomba de extrao de leite, caso a criana no esteja
conseguindo esvazi-la.
lar ou ausncia de melhora dos sintomas aps 12 24 horas da remoo efetiva do leite
141
M inistrio da S ade
acumulado. As opes so: cefalexina, 500 mg, por via oral, de 6 em 6 horas; amoxicilina,
500 mg ou amoxicilina associada ao cido clavulnico (500 mg/125 mg), por via oral, de
8 em 8 horas; em pacientes alrgicas a essas drogas, eritromicina, 500 mg, por via oral, de
6 em 6 horas. Em todos os casos, os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, dez
dias, porque com tratamentos mais curtos h alta incidncia de recorrncia.
Suspeitar de abscesso mamrio se no houver regresso dos sintomas aps
48 horas do incio da antiobioticoterapia.
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos.
142
Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada.
A preveno do abscesso mamrio est intimamente relacionada preveno e ao tratamento adequado e precoce da mastite.
7.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios, contendo lquido leitoso, que
no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, e que pode ser exteriorizado
pelo mamilo. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico
feito por puno aspirativa ou ultrassonografia. O tratamento consiste de aspirao. No
entanto, com frequncia, h necessidade de remoo cirrgica porque o cisto volta a ser
preenchido aps aspirao.
7.12 Reflexo exacerbado de ejeo do leite
Algumas mulheres tm reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua,
geralmente, suficiente para o manejo do problema.
7.13 Pouco leite, leite fraco, hiperlactao
Apesar de a maioria das mulheres ter condies biolgicas para produzir leite suficiente
para atender demanda de seus filhos, a queixa de pouco leite ou leite fraco muito
comum e deve ser valorizada e adequadamente manejada.
Muitas vezes, a percepo de produo de pouco leite ou leite fraco fruto da insegurana
materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente seu beb. Essa insegurana, com
frequncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas
frequentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam interpretados como sinais de fome.
143
M inistrio da S ade
Outra situao que pode levar percepo errnea de leite fraco o excesso de leite ou
hiperlactao. Nesses casos, como a criana ingere grande quantidade de leite anterior,
pouco calrico, pode voltar a sentir fome em intervalos muito curtos. Alm disso, como
o leite anterior rico em lactose, o beb pode apresentar sinais e sintomas que podem
mimetizar intolerncia lactose.
7.13.1 Hiperlactao
A hiperlactao deve ser suspeitada na presena dos seguintes sinais e sintomas:
Relativos s mamas:
Desconforto permanente.
Enchimento muito rpido aps esvaziamento.
Dor profunda em agulhada.
Presena de reas sensveis, firmes e nodulosas.
Bloqueio de ductos crnicos ou mastites.
Dor intensa ao primeiro sinal de ejeo do leite.
Reflexo de ejeo do leite exacerbado.
Vazamento constante de leite entre as mamadas.
Vazamento de leite na gestao.
Relativos s crianas:
Engasgos ou tosse durante as mamadas.
Leite escorrendo da boca durante as mamadas.
Dificuldade em manter a pega durante as mamadas, com a criana
largando o peito abruptamente, arqueando o corpo.
Regurgitao.
Flatulncia, como resultado da fermentao da lactose
e deglutio de ar devido ao rpido fluxo de leite.
Fezes explosivas, esverdeadas, que podem causar
irritao na rea das fraldas.
Ganho de peso insatisfatrio ou bom ganho de peso no incio com ganho de
peso mais lento posteriormente.
No manejo dessa condio, existem as seguintes opes:
Oferecer apenas uma das mamas em cada mamada, para que a criana a esvazie completamente. Se a criana quiser mamar novamente em um intervalo de tempo curto (uma
hora, por exemplo), a me pode oferecer a mesma mama.
144
Colocar a criana para mamar apenas depois de iniciar o reflexo de ejeo do leite, o que
pode ser estimulado com ordenha. Isso diminui a intensidade do fluxo de leite na boca
da criana.
Colocar a criana para arrotar durante a mamada e deixar que descanse entre perodos
de intenso fluxo de leite.
145
M inistrio da S ade
tais como fenda labial ou palatina, frnulo lingual muito curto, micrognatia, macroglossia,
uso de medicamentos/drogas pela me ou pela criana que deixem a criana sonolenta
ou que reduzam a produo de leite (bromocriptina, cabergolina, estrognios, progestognios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade,
sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito
grandes, invertidos ou planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no
tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos placentrios, fadiga materna, distrbios emocionais, restrio diettica importante (perda de
peso pela me maior que 500 g por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez. So fundamentais a obteno de uma histria detalhada e a observao cuidadosa das
mamadas para se descartar tais problemas.
possvel, com manejo adequado, aumentar a produo de leite. Para isso, recomendam-se
as seguintes medidas:9
Repousar.
Usar medicamentos, em casos selecionados, quando as medidas citadas no produzirem
o efeito desejado. Os mais utilizados so a domperidona (30 mg, trs vezes ao dia) e metoclopramida (10 mg, trs vezes ao dia por aproximadamente 1 ou 2 semanas), drogas
que aumentam os nveis de prolactina. A domperidona tem a vantagem de no atravessar
a barreira hematoenceflica, o que a torna mais segura do que a metoclopramida, com
menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.10
146
Referncias
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hospital amigo da criana: curso de 20 horas para equipes de maternidade. Braslia: Ministrio
da Sade, 2009. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/modulo3_ihac_alta.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009.
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related factors. Midwifery, [S.l.], v. 25, n 2, p. 31-38, 2009.
3. SANCHES, M. T. C. Manejo clnico das disfunes orais na amamentao. J.
Pediatr., Rio de Janeiro, v. 80, p. 155-162, 2004. Suplemento 5.
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WHO/FHC/CAH/00.13. Genebra, 2000. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
hq/2000/WHO_FCH_CAH_00.13_spa.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2010.
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during lactation (Cochrane review). In: Cochrane Database Syst. Rev., 2003.
6. WALKER, M. Maternal pathology: breast and nipple issues. In: BREASTFEEDING management for
the clinician: using the evidence. Boston: Jones and Bartlett Publishers, , 2006. p. 365-409.
7. MASS, S. Breast pain: engorgement, nipple pain and mastitis. Clin. Obstet.
Gynecol., Philadelphia, U. S., v. 47, n 3, p. 676-682, 2004.
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hq/2009/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2010.
9. GIUGLIANI, E. R. J. Slow weight gain and failure to thrive. In: MANNEL, R. MARTENS, P. J.; WALKER, M. Core
curriculum for lactation consultant practice. 2. ed. Boston: Jones and Bartlett Publishers, p. 727-740, 2008.
10. HALE, T. W. Maternal medications during breastfeeding. Clin. Obstet.
Gynecol., Philadelphia, U.S., v. 47, p. 696-711, 2004.
147
Transporte
Seguro
A mortalidade neonatal mais baixa quando o nascimento de uma criana de alto risco
ocorre em centros tercirios bem equipados em termos de recursos materiais e humanos. No entanto, em algumas situaes, o nascimento de um concepto pr-termo e/ou
doente pode ocorrer em centros secundrios ou mesmo primrios. Nesse caso, tais pacientes devem ser transferidos para uma unidade especializada, respeitando-se a lgica
dos sistemas regionalizados e hierarquizados de atendimento neonatal.1,2 Outro aspecto
do transporte de RN que se deve ter em mente o intra-hospitalar. evidente que se
trata de um transporte mais fcil de realizar, mas os princpios bsicos do transporte entre
hospitais se aplicam.
A maneira mais segura de transportar uma criana de risco dentro do tero materno.
O transporte neonatal intra-hospitalar realizado quando as crianas internadas em unidade neonatal necessitam de alguma interveno cirrgica ou procedimento diagnstico
dentro das dependncias do prprio hospital ou em locais anexos. O transporte inter-hospitalar ocorre principalmente quando h necessidade de recursos de cuidados intensivos
no disponveis nos hospitais de origem, como abordagens diagnsticas e cirrgicas mais
sofisticadas e/ou de doenas menos frequentes, medidas de suporte ventilatrio, nutrio
parenteral e monitorizao vital complexa.
Em qualquer das duas situaes, o transporte pode se tornar um risco a mais para o RN criticamente doente e, por isso, deve ser considerado como uma extenso dos cuidados realizados
na UTI. A responsabilidade pela indicao desse tipo de transporte da equipe que presta
assistncia ao RN na unidade de origem. Costuma-se dar muito mais ateno ao transporte
inter-hospitalar que ao intra-hospitalar. Entretanto, deve-se lembrar que o transporte intra-hospitalar ocorre com grande frequncia e, para a sua realizao, so necessrios treinamento
e habilidades similares aos requisitados para a realizao do transporte inter-hospitalar.5,6,7
149
M inistrio da S ade
150
151
M inistrio da S ade
Termmetro.
Estetoscpio.
Oxmetro de pulso.
Aparelho para controle de glicemia capilar.
Monitor cardaco.
Esfigmomanmetro.
152
Aporte hidroeletroltico: cloreto de sdio a 10% ou 20%, glicose a 10% e 50%, cloreto de
potssio a 19,1%, gluconato de clcio a 10% (dois frascos de cada), 2 soros de 250 mL de
SF 0,9% e 2 de SG 5%.
Suporte cardiovascular: dopamina (1 mL = 5 mg), dobutamina (1 mL = 12,5 mg), furosemida (1mL = 10 mg).
Anticonvulsivantes*: fenobarbital (1 mL = 100 mg), difenil-hidantona (1 mL = 50 mg), midazolam (1 mL = 5 mg).
Antibiticos: ampicilina (1fr = 500 mg) e gentamicina (1 mL = 10 mg) (se estiver usando
outro antibitico, ver horrio de administrao e, se necessrio, levar j diludo).
Analgsicos: fentanil (1 mL = 50 g)*.
Diversos: hidrocortisona (1 fr = 100 mg), vitamina K (1mL = 10 mg) protegida da luz, heparina (1mL = 5.000 UI), aminofilina (1mL = 24 mg), bicarbonato de sdio 8,4% (1mL = 1mEq)
ou 10% (1mL = 1,2 mEq), gua destilada para diluio de medicamentos e lidocana 2%.
Prostagladina E1 e outros medicamentos devem ser solicitados, quando necessrio.
* Devem ser colocados na mala imediatamente antes do transporte (drogas de uso controlado).
Os materiais eletrnicos necessrios para o transporte, tais como incubadora de dupla pare-
de, oxmetro de pulso, monitor cardaco, ventilador eletrnico e bomba de infuso, devem ser
portteis, durveis, leves, de fcil manuteno e devem estar sempre prontos e disponveis.
153
M inistrio da S ade
importante ressaltar que toda medicao necessria para a reanimao deve estar preparada previamente ao incio do deslocamento do paciente. Os medicamentos devem
estar adequadamente identificados e bem acondicionados. Toda medicao utilizada
deve ser reposta logo aps o trmino do transporte.2,3,4
8.2 Preparao para o transporte neonatal
8.2.1 Solicitao de vaga em outro hospital
Para a transferncia do RN, necessria a comunicao do profissional solicitante com uma
central reguladora de vagas ou, eventualmente, diretamente com o hospital de destino. Em
qualquer uma das situaes o profissional solicitante dever fornecer, por escrito, equipe
de transporte e ao hospital de destino, dados detalhados da avaliao e da evoluo clnica
do paciente, bem como os resultados de exames e cpia de prescries. A responsabilidade
pela assistncia ao paciente do profissional solicitante, at que este seja recebido pelo
profissional da unidade responsvel pelo transporte.3,4,11
8.2.2 Solicitao do consentimento para transferncia ao responsvel legal
Deve-se pedir autorizao escrita ao responsvel legal pelo RN, para a remoo. A me a
responsvel pelo RN, exceto em situaes de doena psquica.
Em caso de risco iminente de vida, o profissional est autorizado a transferir o
neonato sem a autorizao do responsvel.3,4,11
8.2.3 Clculo do ndice de risco para o transporte
O ideal que no incio e ao final de cada transporte, seja calculado o ndice de risco para
o procedimento Transport Risk Index of Physiologic Stability (TRIPS). O TRIPS um escore til
na predio da mortalidade no stimo dia ps-transporte e na ocorrncia de hemorragia
154
peri-intraventricular grave. Alm disso, o TRIPS contribui para avaliar como foi realizado o
transporte e sua influncia no quadro clnico do RN. Tambm permite identificar potenciais
problemas passveis de preveno (exemplo: hipotermia).
O TRIPS tambm pode ser usado para avaliar a qualidade do atendimento em hospitais de
nvel primrio e secundrio antes do transporte dos pacientes e sugerir protocolos para melhorar a estabilizao antes do transporte, mediante capacitao dos profissionais envolvidos nesses cuidados.12 O TRIPS compreende quatro itens: temperatura, padro respiratrio,
presso arterial e estado neurolgico4,12 (Tabela 2).
Tabela 2 Clculo de ndice de risco para o transporte TRIPS 4,12
Temperatura C
Pontuao
<36,1C ou >37,6C
Padro respiratrio
Pontuao
14
26
Entre 20 e 40
16
>40
Estado neurolgico
Pontuao
17
Letrgico, no chora
Ativo, chorando
Fonte: CGIAE/DASIS/SVS/MS.
O valor obtido pode ser utilizado como base de comparao para condies antes e aps
o transporte.
155
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Nesses casos, considerar a analgesia para intubao. Se o RN for intubado, verificar a localizao e a fixao adequadas da cnula antes do transporte.
156
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158
T10). Quando o acesso for obtido por puno de veias perifricas, devem-se utilizar as veias
mais calibrosas e deve-se garantir adequada fixao.3,4
8.2.4.4 Suporte metablico e cido-bsico
A monitorizao da glicemia capilar muito importante. A funo do soro de manuteno
durante o transporte suprir as necessidades hdricas do RN e oferecer uma velocidade de
infuso de glicose capaz de mant-lo normoglicmico. Costuma-se evitar a infuso de clcio durante o transporte devido ao risco de necrose de partes moles no caso de extravasamento, a no ser que o RN esteja na vigncia de correo de hipocalcemia. Recomenda-se,
tambm, que o transporte s seja iniciado quando o pH sanguneo estiver acima de 7,25.3,4
8.2.4.5 Monitorizao hemodinmica
realizada por meio de avaliao da perfuso cutnea, da frequncia cardaca, da presso
arterial, do dbito urinrio e balano hdrico. aconselhado o uso de monitor cardaco. Caso
no seja possvel, deve-se verificar a frequncia cardaca por palpao do pulso braquial e/ou
femoral. A ausculta cardaca, durante o transporte, dificultada pelo excesso de rudos e pela
movimentao do RN e do veculo. Se necessrio, podem-se sondar o neonato para medir o
seu dbito urinrio.
Pode ser necessrio, para a estabilizao do RN, o emprego de drogas vasoativas e/ou de
prostaglandina E1, principalmente naqueles com suspeita ou com diagnstico de cardiopatias em que haja dependncia do canal arterial. Tais medicaes sempre devem ser administradas em bomba de infuso contnua do tipo perfusor, com seringa, com bateria de
durao mnima de uma hora.
8.2.4.6 Controle da infeco
Na suspeita de sepse, indica-se a coleta de hemocultura e incio imediato de antibioticoterapia de amplo espectro, antes do incio do transporte. No se deve esquecer de registrar
os horrios que os antibiticos foram administrados.
8.2.4.7 Avaliao da dor
Devem-se avaliar a presena de dor e a necessidade de analgesia.
Aps a estabilizao do RN, a equipe de transporte deve expor aos pais as
condies clnicas do neonato, os riscos e as informaes sobre o local para
onde ele ser transferido.4,11
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Manter sonda gstrica calibrosa aberta, para evitar distenso das alas intestinais.
Manipular o defeito somente com luvas estreis. Evitar manipulaes mltiplas.
Verificar se no h isquemia intestinal e utilizar anteparos para as vsceras. Manter o paciente em decbito lateralizado para no dificultar o retorno venoso.
Proteger o defeito com uma compressa estril e cobrir o curativo com um filme de PVC.
Manter adequada temperatura corporal, mas evitar o calor radiante.
Oferecer assistncia ventilatria adequada.
Cuidado para no fornecer suporte ventilatrio excessivo e, com isso,
ocasionar diminuio do dbito cardaco e da circulao mesentrica.
portantes, porm no muito intensas. Na gastrosquise, alm das perdas por evaporao,
h tambm sequestro de fludos pelas alas intestinais expostas.
Observar atentamente a perfuso, a frequncia cardaca, o dbito urinrio e o balano
hdrico. Manter glicemia entre 40 150 mg/dL.
Iniciar profilaxia com antibitico de amplo espectro (associao de uma penicilina e aminoglicosdio, por exemplo: ampicilina e gentamicina) de tal maneira que a concentrao
srica dos antibiticos seja adequada durante o ato operatrio.
Ficar atento presena de outras malformaes associadas.
8.6.2 Atresia de esfago
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Fonte: SAS/MS.
162
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Referncias
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Pediatr. Clin. North Am., [S.l.], v. 51, p. 581-598, 2004.
12. LEE, S. K. et al. Transport risk index of physiologic stability: a practical system for
assessing infant transport care. J. Pediatr., Saint Louis, U. S. v. 139, p. 220-226, 2001.
13. KUCH, B. A. et al. Unplanned transport events and severity of illness: are we
conveying the whole picture? Pediatrics, [S.l.], v. 119, p. 648-653, 2007.
14. FENTON, A. C.; LESLIE, A.; SKEOCH, C. H. Optimizing neonatal transfer. Arch.
Dis. Child. Fetal Neonatal, London, v. 89, p. 215-219, 2004.
164
165
Cuidados
na Comunidade
167
M inistrio da S ade
Agendar retorno, solicitando ao responsvel pela criana que retorne para seguimento em
uma data marcada e orient-lo como reconhecer os sinais de perigo, que indicam que a
criana deve retornar imediatamente ao servio de sade (Quadro 8).
orientao para resolver qualquer problema identificado. Deve-se aproveitar a oportunidade para orientar a me sobre sua prpria sade.
168
O programa Aidpi almeja, tambm, que as famlias incorporem boas prticas para proporcionar s crianas um desenvolvimento saudvel, por meio de medidas preventivas, e que
elas ofeream cuidados adequados s crianas em casa, quando esto doentes e, o mais
importante, que detectem oportunamente os sinais de perigo que requerem encaminhamento urgente da criana a um servio de sade (Quadro 8).
Se a famlia no souber reconhecer os sinais de perigo que requeiram
atendimento imediato da criana, a possibilidade de morte maior. Por isso,
importante orientar a famlia sobre os sinais de perigo, o momento e o local
onde buscar assistncia adequada e oportuna.
Quadro 8 Medidas preventivas em relao s quais os pais/responsveis devem ser orientados
Medidas:
Iniciar a amamentao logo aps o nascimento e manter aleitamento materno exclusivo,
vontade, oferecendo as mamas em torno de 8 a 10 vezes ao dia. Deixar o beb mamar at
esvaziar bem a primeira mama para, ento, trocar de mama. Na mamada seguinte oferecer
primeiro a mama que ofereceu por ltimo na mamada anterior
Lavar as mos antes de tocar o beb
Limpar o umbigo com lcool 70%, trs vezes ao dia. No cobrir e no aplicar outras
substncias no umbigo
Dar banho diariamente
Vestir o RN com roupas limpas e confortveis, de acordo com o clima
Colocar o beb para dormir de barriga para cima
Proporcionar afeto, conversando, sorrindo e acariciando o beb
Caso a criana no esteja em aleitamento materno exclusivo, ensinar a me como preparar
outros leites e limpar os utenslios para prevenir problemas de infeco e/ou nutrio
Orientar lquidos adicionais, alm do leite materno, nos episdios de diarreia para prevenir
desidratao
Levar o beb para as consultas de rotina
Obedecer ao calendrio de vacinao
Aprender a reconhecer os sinais de perigo
No fumar dentro de casa
Sinais de perigo em crianas menores de 2 meses:
Peso ao nascer abaixo de 2.500 g
Suco do seio materno dbil ou ausente
Dificuldade respiratria
Secreo purulenta no umbigo
Apatia (estar pouco reativo, largado ou no estar bem)
Diarreia ou fezes com sangue
Febre ou hipotermia
Vmitos em grande quantidade
Ictercia
Cianose
Fonte: SAS/MS.
169
M inistrio da S ade
Observar
Gestao a termo?
Lquido amnitico claro?
Houve ruptura prematura de membranas?
H quanto tempo?
A me teve ou tem febre?
A me teve doenas durante a gravidez?
(Torchs*, hipertenso, infeco urinria,
diabetes, doena sistmica grave)
O RN necessitou de procedimentos de
reanimao?
Cor
Respirao
Choro
Vitalidade
Anomalias congnitas
Sinais de infeco intrauterina (Torchs*
microcefalia, petquias, equimoses, catarata,
hepatomegalia, esplenomegalia etc.)
Leses graves decorrentes do parto
Determinar
Peso e idade gestacional
Temperatura axilar
Frequncia respiratria
Fonte: SAS/MS.
*Torchs 2 - toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, HIV, sfilis.
Com base nessas informaes, possvel classificar o grau de risco e, assim, determinar as
medidas mais adequadas a serem adotadas em relao ao RN (Quadro 10).
170
Se o RN apresentar:
Respirao regular
Choro forte
Pele e mucosas rosadas
Boa atividade
Peso ao nascer >2.500 g e <4.000 g
Idade gestacional >37 e <42 semanas
Classificar
como
ALTO
RISCO
AO
NASCER
MDIO
RISCO
AO
NASCER
BAIXO
RISCO
AO
NASCER
Fonte: SAS/MS.
171
M inistrio da S ade
Textura da
pele
Pregas
plantares
Chata,
disforme.
Pavilho no
encurvado
0
Pavilho
Pavilho
parcialmente encurvado em
encurvado na
toda a borda
borda superior
superior
8
16
Palpvel: menor Palpvel: entre
No palpvel
5 e 10mm
que 5mm
0
10
5
Dimetro
Dimetro
maior que
menor que
7,5mm. Arola
Apenas visvel 7,5mm.
Arola
ponteaguda
0
lisa e chata
e borda no
elevada
5
10
Algo mais
Muito fina e
grossa. Discreta
Fina e lisa
gelatinosa
descamao
5
superficial
0
10
Marcas bem
Marcas
definidas
Sem pregas maldefinidas na na metade
metade anterior anterior. Sulcos
0
no 1/3 anterior
5
10
Pavilho
totalmente
encurvado
24
CLCULO =
Somar os
pontos das 5
Palpvel: maior caractersticas
que 10mm
e acrescentar
a constante
15
204. Dividir
Dimetro
o resultado
maior que
por 7 = Idade
7,5mm. Arola gestacional
ponteaguda e em semanas
borda elevada
15
Grossa, marcas
superficiais,
descamao
nas mos e ps
15
Sulcos na
Sulcos em mais
metade anterior da 1/2 anterior
15
20
172
Grossa,
enrugada,
com marcas
profundas
20
173
M inistrio da S ade
A ictercia que aparece antes de 24 horas de vida (precoce) deve ser considerada patolgica
e necessita de avaliao rigorosa. Se aparecer aps 24 horas de vida (tardia) e a rea acometida restringir-se face e ao trax, pode tratar-se de ictercia fisiolgica, sendo necessria
reavaliao peridica para observar se a rea ictrica se estendeu alm do umbigo ou para
as extremidades.
A Figura 12 mostra a classificao do grau de ictercia, baseada na inspeo do RN. Auxilia
na estimativa emprica dos nveis de bilirrubina no sangue e pode ser til principalmente nos locais onde no h disponibilidade de dosagens laboratoriais. Mais detalhes sobre
ictercia no perodo neonatal podem ser encontrados no Captulo 13 volume 2 desta obra.
Figura 12 Zonas de ictercia de Kramer5
1
5
Fonte: Kramer (1969).
174
Observar se existem
Fonte: SAS/MS.
175
M inistrio da S ade
Se:
Nenhum dos sinais anteriores
Fonte: SAS/MS.
176
Classificar
como
DOENA
GRAVE
Caso haja suspeita de que uma criana com menos de 2 meses de idade
possa ter doena grave ou infeco localizada, a recomendao do programa
Aidpi (1) no perder tempo fazendo exames ou outros procedimentos; (2)
iniciar o tratamento com antibitico parenteral e medicao de urgncia,
quando indicado; e (3) transferir o RN para um centro especializado.
9.4 Diarreia em menores de 2 meses
Para que se faa adequado diagnstico de diarreia nos dois primeiros meses de vida,
importante lembrar que bebs que recebem aleitamento materno exclusivo e que se
encontram clinicamente bem podem apresentar de 6 a 8 evacuaes lquidas ao dia.
Essas fezes caractersticas so consideradas normais para a criana que recebe s leite
materno. A me, em geral, reconhece quando h mudana no padro habitual das
evacuaes da criana.
Nas diarreias que causam desidratao, na maioria das vezes, h fezes lquidas. Em uma
criana menor que 2 meses, a diarreia aguda pode provocar desidratao e levar morte.
J a diarreia prolongada pode ocasionar problemas nutricionais que contribuem para a
mortalidade. A diarreia com sangue, nesta faixa etria, pode ser consequncia de doena
hemorrgica do RN secundria decincia de vitamina K, de outros problemas de coagulao, como a coagulao intravascular disseminada, ou de enterocolite necrosante. Outras
vezes, o sangue nas fezes pode ser secundrio a ssuras anais ou alergia ao leite de vaca.
A lavagem das mos, o aleitamento materno exclusivo e o tratamento rpido e adequado
so medidas importantes.
Para orientar o diagnstico e a conduta em caso de criana menor que 2 meses com
diarreia, recomenda-se utilizar o Quadro 14.
Quadro 14 Investigao de diarreia
Perguntar
Fonte: SAS/MS.
Com as informaes obtidas, deve-se classificar e orientar o tratamento conforme o Quadro 15.
177
M inistrio da S ade
Classificar como
DESIDRATAO
Se:
No h sinais suficientes
para classificar como
desidratao
Se:
Tem diarreia h sete dias
ou mais
NO TEM
DESIDRATAO
DIARREIA
PROLONGADA
DIARREIA
COM SANGUE
Se:
Tem sangue nas fezes
Fonte: SAS/MS.
Aps o quadro clnico diarreico ter sido classificado, podem-se optar basicamente por duas
condutas teraputicas: tratamento da diarreia em casa (Plano A Quadro 16) ou tratar
rapidamente a desidratao grave (Plano C Figura 13).
Nota: No existe plano B para tratamento de diarreia no programa Aidpi neonatal. O plano B
deve ser a aplicado apenas a crianas maiores.
178
179
M inistrio da S ade
Pode dar o
lquidoIntravenoso
(IV) de imediato?
SIM
NO
Reavalie a criana aps 6 horas. Classifique a desidratao e escolha o plano adequado (A ou C) para continuar
o tratamento.
Existe tratamento IV em
local prximo, distante at
30 minutos do local de
origem?
SIM
NO
NO
Envie a criana
URGENTEMENTE ao
hospital para tratamento
IV ou SOG.
SIM
SIM
NOTA: Toda criana menor que 2 meses, com desidratao, deve ser referida para
um hospital ou ficar em observao por, no mnimo, 6 horas aps a reidratao,
para se ter a segurana de que a me/o cuidador possa manter a hidratao da
criana em casa, oferecendo-lhe SRO.
Fonte: SAS/MS.
9.5 Nutrio
A identicao e o tratamento de crianas com baixo ganho ponderal ou peso em declnio,
e com problemas na alimentao, contribuem para prevenir muitas doenas graves e morte.
180
O Quadro 17 deve ser utilizado para avaliar o estado nutricional da criana menor que 2 meses. A seguir, deve-se utilizar quadro de classificao que orienta o tratamento (Quadro 18).
Quadro 17 Avaliao do estado nutricional da criana menor que 2 meses
Perguntar
Observar e determinar
A criana:
Tem alguma dificuldade para se alimentar?
Deixou de comer? Desde quando?
Mama ao seio? Quantas vezes por dia?
Recebe outros alimentos? Quais e com que
frequncia?
Toma outro tipo de leite? Qual? Como
preparado esse leite?
Fonte: SAS/MS.
Classificar
como
PROBLEMA
GRAVE DE
NUTRIO
Se:
Peso/idade normal e sem
problemas de alimentao
Tendncia ascendente da
curva de crescimento
Fonte: SAS/MS.
NO H
PROBLEMA
DE NUTRIO
OU DE
ALIMENTAO
181
M inistrio da S ade
Referncias
1. AIDPI. Neonatal: manual do estudante. Washington, U. S.: OPAS, 2007.
2. PERFIL Torch. In: ENCICLOPEDIA Medica en Espaol. Medline Plus, 2009.
3. CAPURRO, H. et al. A simplifed method for diagnosis of gestational age in the
newborn infant. J. Pediatr., Saint Louis, Mo., US, v. 93, n. 1, p. 120-122, 1978.
4. CLINICAL signs that predict severe illness in children under age 2 months,
a multicentre study. Lancet, [S.l.], v. 371, p. 135-142, 2008.
5. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn.
Am. J. Dis. Child., [S.l.], v. 118, n. 3, p. 454-458, 1969.
182
Peso (kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
a
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
183
M inistrio da S ade
(Continuao)
ou
Ampicilina
Dose: 100 mg/kg/dia EV ou IM
Para um frasco de
1 g, adicionar
10 mL de gua destilada = 10 mL, logo
1 mL = 100 mg
a
1,0
1,25
1,5
1,75
2,0
2,25
2,5
Dose (mL)
b
0,7
0,85
1,0
1,2
1,4
1,5
1,6
Frequncia
c
0,5
0,6
0,75
0,9
1,0
1,1
1,25
a. <1 semana
a cada 12 horas
b. 1 3 semanas
a cada 8 horas
c. >3 semanas
a cada 6 horas
ou Penicilina G Procana
Dose: 50.000 UI/kg/dia IM
Para um frasco de 400.000 UI*, adicionar
2 mL de gua destilada = 2 mL, logo 1 mL contm 200.000 UI de Penicilina
sendo: 50.000 UI de Penicilina Cristalina e 150.000 UI de Penicilina Procaina
Peso (Kg)
Dose (mL)
Frequncia
2,0
0,5
2,5
0,6
3,0
0,7
3,5
0,9
A cada 24 horas
4,0
1,0
4,5
1,1
5,0
1,2
Associado Gentamicina
Dose: 4 mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 80 mg (2 mL) adicionar
2 mL de gua destilada = 4 mL, logo
1 mL = 20 mg
184
Peso (Kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Dose (mL)
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
ou Amicacina
Dose: 15 mg/kg/dia IM
Para uma ampola de 100 mg (2 mL) 1 ml = 50 mg
Peso (Kg)
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Dose (mL)
50 mg/mL 250 mg/mL
0,6
0,12
0,7
0,15
0,9
0,18
1,0
0,21
1,2
0,24
1,35
0,27
1,5
0,3
Fonte: SAS/MS.
* OBS.: As apresentaes comercializadas de Penicilina G Procaina 400.000 UI contm 100.000 UI de
Penicilina Cristalina e 300.000 UI de Penicilina G Procaina. Quando diluda em 2 mL de gua destilada no
ocorre alterao no volume final, mantendo a concentrao acima descrita.
2. Preveno de hipoglicemia
A hipoglicemia pode produzir dano cerebral irreversvel. Para sua preveno recomenda-se:
Se a criana no consegue sugar o peito vigorosamente:
Orientar a me dar o peito com uma frequncia maior.
Se a criana no consegue sugar o peito mas pode deglutir:
Dar leite materno ordenhado ou outro leite.
Se no for possvel, dar criana de 30 a 50 mL de gua com acar
antes de ser transferida. Para preparar a gua com acar, dissolver quatro
colheres de ch de acar (20 g) em um copo com 200 mL de gua.
Se a criana no consegue deglutir:
Dar 50 mL de leite ou gua com acar por sonda orogstrica.
Se for possvel, administrar soluo endovenosa com soro glicosado a 10%
(80 100 mL/kg/dia).
OBS.: Q
uando no tiver disponvel soro glicosado a 10%, este pode ser preparado misturando-se 89 mL de
soro glicosado a 5% com 11mL de glicose a 50% = 100 mL de soro glicosado a 10%.
Para mais informaes a respeito de hipoglicemia ver Captulo 25 volume 3 desta obra.
3. Preveno da hipotermia
Vestir conforme o clima. O RN deve ser transportado em incubadora de transporte. Caso
no seja possvel, colocar em contato pele a pele com a me ou aquecer com ataduras,
185
M inistrio da S ade
touca e meias. O RN prematuro pode ser transportado dentro de um saco plstico, dentro
da incubadora para prevenir maior perda de calor e hipotermia.
Para mais informaes a respeito de hipotermia, ver Captulo 32 volume 4 desta obra.
4. Encaminhamento ao hospital
O encaminhamento ao hospital deve ser sempre realizado em veculo apropriado, com
pessoal de sade qualificado, segundo as normas de transporte (Captulo 8 volume 1
desta obra).
Caso no seja possvel, importante seguir as seguintes orientaes:
A transferncia somente dever ser feita se a criana for receber melhor ateno em outro
estabelecimento. Em alguns casos, dar criana a melhor ateno que est disposio
no local melhor que submet-la a uma viagem longa a um hospital que talvez no possua os medicamentos necessrios ou pessoal com experincia para assisti-la.
186
b) Previna a hipoglicemia
Oriente a me a continuar amamentando, caso a condio da criana permita. Podem
ser usados leite materno ou gua aucarada, soluo intravenosa com soro glicosado
a 10% (80 100 mL/kg/dia, em equipo de gotas; correr 3 a 4 gotas/kg por minuto).
Se a criana tem desidratao leve ou grave e pode ingerir lquidos, entregue SRO ao
profissional de sade que acompanhar o transporte, para que a criana beba ou para
que seja administrada pela sonda orogstrica com frequncia no trajeto ao hospital.
c) Mantenha a oxigenao adequada (segundo disponibilidade e necessidade) por meio
de: Hood, cnula nasal ou mscara, ventilao com balo e mscara ou ventilao mecnica.
d) Administre a primeira dose dos medicamentos indicados nos quadros: Antibitico
parenteral, sais de reidratao oral (SRO) ou vitamina K.
e) Outros cuidados importantes:
Se a criana tem distenso abdominal, colocar uma sonda orogstrica e deix-la aberta,
em drenagem espontnea.
Toda criana com dificuldade respiratria deve ser transportada com sonda orogstrica aberta.
Se a criana tem alguma doena como exposio de vsceras ou mielomeningocele,
envolv-la com filme plstico transparente de PVC.
Se a criana tem uma fratura ou trauma, imobilizar a extremidade afetada.
Apndice B Medicamentos de administrao oral
O xito do tratamento em casa depende da maneira com que voc se comunica com a
me ou com a pessoa responsvel pela criana. Ela necessita saber como administrar o
tratamento, assim como compreender a importncia dele.
1 Febre e dor
Dar paracetamol (acetaminofen) se houver febre (>38C) ou dor de ouvido (Quadro 1).
Quadro 1 Dose de acetaminofen (paracetamol), apresentao, frequncia e dose para crianas de 2 a 7 kg
Peso (Kg)
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
Fonte: SAS/MS.
100 mg/mL
4
6
8
12
14
16
Acetaminofen
Dose: 12 mg/Kg/dose
Dose (gotas)
200 mg/mL
300 mg/mL
2
1
3
2
4
3
6
4
7
5
8
6
Frequncia
A cada 8 horas
A cada 6 horas
187
M inistrio da S ade
2 Infeco localizada
As infeces localizadas so aquelas que se iniciam na pele e/ou mucosas e que no oferecem risco vida da criana, a menos que se disseminem.
H quatro tipos de infeces localizadas que a me ou a pessoa responsvel
pela criana pode tratar em casa:
Onfalite: umbigo avermelhado ou com presena de pus (quando no se
acompanha de outros sinais de perigo).
Pstulas de pele (quando poucas e localizadas).
Conjuntivite.
Candidase oral.
Essas infeces so tratadas com antibitico oral ou tpico ou nistatina (Quadro 2).
Quadro 2 Antibiticos de uso oral e antifngico tpico, dose, apresentao, e frequncia e dose para
crianas de 2 a 5 Kg
Cefalexina
Dose: 50 mg/kg/dia. Via oral
Apresentao: 250 mg/5 mL (1mL = 50 mg)
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0
0,5
2,5
0,6
3,0
0,7
3,5
0,9
A cada 6 horas
4,0
1,0
4,5
1,1
5,0
1,2
Nistatina
Dose: 100.000 UI/mL de 6/6 horas
Apresentao: 100.000 UI/mL (1mL = 100.000 UI)
Peso (Kg) Dose (mL) Frequncia
2,0
1,0
3,0
1,0
4,0
1,0
5,0
1,0
A cada 6 horas
6,0
1,0
7,0
1,0
8,0
1,0
Fonte: SAS/MS.
188
Agitar bem o frasco antes de aplicar a nistatina na boca da criana; no misturar com o leite.
Aplicar um conta-gotas de nistatina a cada seis horas na boca da criana.
Observar e aplicar, sempre, nistatina no mamilo e na arola de 6/6 horas.
189
M inistrio da S ade
190
191
M inistrio da S ade
192
MINISTRIO DA SADE
MINISTRIO DA SADE
CUIDADOS GERAIS
Ministrio da
Sade
Governo
Federal
2 edio
atualizada
Volume
Braslia DF
2014