PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Jl. RumahSakit No. 01 Telp/Fak (0281) 796182, 796511, 796031, 7621111
http:// www.rsu.banyumas.go.id, E-mail info@rsu banyumas.go.id

Nomor
Lampiran

:
: 1 (satu) Bendel

Banyumas,
Kepada Yth :

Perihal

: Penyusunan Program Peningkatan Mutu

1. Seluruh Kepala Instalasi

2. Seluruh Kepala Ruang / Waka Instalasi

dan Keselamatan Pasien setiap Instalasi /

Oktober 2015

di-

Unit Kerja

RSUD BANYUMAS

SURAT EDARAN

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, sesuai dengan standar Akreditasi JCI (Joint
Commission International) / KARS versi 2012, bahwa di setiap unit kerja / instalasi harus memiliki program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai bagian dari perencanaan, pengukuran program
perbaikan mutu keselamatan pasien rumah sakit.
Terkait hal tersebut diatas, kami menghimbau kepada seluruh Kepala Instalasi / Wakil Kepala
Instalasi / Kepala Ruang untuk membuat / menyusun Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) unit kerja serta mempersiapkan data-data indikator mutu di setiap Unit Kerja (Format
Penyusunan PMKP unit kerja; terlampir).
Selanjutnya program kerja peningkatan mutu di setiap unit kerja / Instalasi dibuat rangkap 2 (dua),
yang asli untuk dapat di serahkan melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (sdri. DEWI
NATALIA H, S.Kep.,Ns atau sdr. SUPRIYANTO, S.Kep.,Ns) paling akhir Sabtu, 31 Oktober 2015
bertempat di Ruang Komite Keperawatan, kemudian fotocopyan di arsip di unit masing-masing.
Demikian surat edaran ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

A.n DIREKTUR RSUD BANYUMAS

Wakil Direktur Pelayanan
Selaku Ketua Panitia Akreditasi

dr. SUPRAPTINI, MMR

Pembina Tingkat I
NIP. 19640122 198910 2 001
Tembusan, KepadaYth :
1.
2.
3.
4.

Direktur RSUD Banyumas (sebagai laporan)

Wakil Direktur Umum
Para Kabag / Kabid
Arsip

Lampiran
PANDUAN PEMBUATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA
1. Format judul
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUANG X
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
2. Outline penyusunan program PMKP unit kerja
I.
PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan
program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
1. LatarBelakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program peningkatan mutu pelayanan unit
kerja tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat.
2. TujuanUmum&Khusus
a. Tujuan umum
Tujuan umum adalah tujuan akhir dari semua kegiatan yang direncanakan dan akan
dilakukan.
Contoh: Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di ruang X
b. Tujuan khusus
Tujuan khusus adalah tujuan rinci pada kegiatan yang direncanakan
Contoh:
1. Meningkatkan pengetahuan dan profesionalisme staf
2. Monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator mutu kilnis
di ruang X
3. Monitoring kinerja individu/staf di ruang X
4. Monitoring kinerja ruang X
II.

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan pokok
Kegiatan pokok adalah kegiatan inti untuk mencapai tujuan.
2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan berisi rincian kegiatan yang dilakukan pada masing-masing kegiatan pokok.
Contoh Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
a. Mengikuti seminar atau pelatihan
- Mengikutkan karyawan ruang X untuk pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian
infeksi
b. Pencatatan & pelaporan indicator mutu ruang X
- Mencatat dan melaporkan indikator mutu area klinis yang ada di ruang X
- Mencatat dan melaporkan indicator mutu sasaran keselamatan pasien yang ada di
ruang X
- Mencatat dan melaporkan indicator mutu insiden keselamatan pasien yang ada di
ruang X
- Mencatat dan melaporkan indicator mutu insiden lainnya (kecelakaan kerja) yang terjadi
di ruang X
- Mencatat dan melaporkan penilaian SPM (standar pelayanan minimal) yang ada ruang
X
c. Penilaian kinerja staf
Melakukan penilaian staf yang meliputi penilaian kualitatif dan kuantitatif. Penilaian kualitatif
meliputi 60% penilaian sasaran kinerja pegawai (SKP) dan secara kualitatif meliputi 40%
dengan penilaian PDLT (penampilan, dedikasi, loyalitas)
d. Penilaian kinerja unit
Penilaian kinerja unit meliputi:
Sarana dan fasilitas ruang X
Pola ketenagaan ruang X
Sarana prasarana ruang X
Jumlah Kunjungan dalam 1 tahun
BOR, LOS, TOI
10 besar penyakit

 Sumber pembiayaan pasien (debitur)

3. Cara melaksanakan kegiatan
Dijelaskan cara melakukan kegiatan misal pertemuan, audit, ikut pelatihan
III.

SASARAN
Sasaran : adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Contoh:
- Pengukuran indikator mutu klinis di ruang X 100%
- Pengukuran indikator mutu sasaran keselamatan pasien 100%
- Tercatatnya pasienj atuh, sentinel, salah sisi operasi 100%

IV.

SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Menguraikan jadwal waktu kegiatan yang direncanakan. Bisa juga dibuat tabel

N
o

KEGIATAN

TAHUN 2015
M
J J A

V.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

Dijelaskan cara melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

VI.

PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja

DAFTAR INSTALASI/RUANG YANG HARUS MENGUMPULKAN

PROGRAM KERJA UNIT KERJA
A. Area Prioritas
1. Instalasi Bedah Sentral
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rehabilitasi Medis
4. Kamar Bersalin (VK)
5. Instalasi pelayanan jiwa terpadu
a. Arjuna
b. Bima
c. Sadewa
d. Nakula
B. Area/unit lain
1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi rawat inap
3. Instalasi farmasi
4. Instalasi laboratorium
5. Instalasi gizi
6. Instalasi rekam medis
7. Instalasi pemeliharaan sarana rumah sakit
8. Instalasi pengolahan limbah
9. Instalasi pamulasaran jenazah
10. Unit haemodialisa
11. Seluruh ruang rawat inap:
a. Ruang anggrek
b. Ruang bougenvile
c. Ruang cempaka
d. Ruang dahlia
e. Ruang edelweis
f. Ruang flamboyan
g. Ruang gardena
h. ICU
i. Ruang kantil
j. Ruang melati
k. Ruang perina
l. Ruang permata hati
m. Ruang teratai
n. Ruang wijayakusuma I
o. Ruang wijayakusuma II
p. Unit stroke