01 - Apendicitis Aguda

Educacin Mdica Continua SAVAL
Curso de actualizacin en ciruga peditrica

SCHCP 2015
Dr. Eduardo Leopold
APENDICITIS AGUDA:
Cundo operar ?,
Cundo esperar ?,
Cundo re operar ?
DR. EDUARDO LEOPOLD G.
UN POCO DE HISTORIA
LEONARDO DA VINCI: Primeros dibujos conocidos del apndice
humano.
GIACOMO BERENGARIO DA CARPI (1521): Primera descripcin.
GUIDO GUIDI (1530): Lo llama apndice vermiforme.
JEAN FERNEL (1554): Descripcin de apendicitis en autopsia.

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UN POCO DE HISTORIA
CLAUDIO AMYAND (1735): PRIMERA APENDICECTOMA
Nio 11 a hernia inguinoescrotal.
UN POCO DE HISTORIA
REGINALD FITZ, JOHN BENJAMIN MURPHY Y CHARLES MC BURNEY
(fines siglo XIX): Reportan literatura.
THOMAS MORTON (1887 Filadelfia): Diagnostic y trat quirrgicamente
con xito un caso de apendicitis aguda .
OLOF PAGE (Valparaso 1894): Primera apendicectoma en Latinoamrica,
Nio 11 aos.

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APENDICITIS AGUDA
Proceso inflamatorio del apndice vermiforme que
constituye la causa ms comn de abdomen agudo
quirrgico y la afeccin quirrgica ms frecuentemente
intervenida en los servicios de urgencia, motivo por el
cual la historia de su tratamiento ha sido revisada por
diversos autores en el ltimo siglo.
ANTECEDENTES
Incidencia: 1/250 nios. (8,6% de H y 6,7% de M)
Relacin Hombres : Mujeres = 1,3 : 1 (3/2)
Mayor frecuencia nios de 5 a 12 aos (media 10)
Poco frecuente en menores de 2 a (< 2%)
Mortalidad en nios (< 15 a) en Chile 2008-10 = 0 (INE)

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DISMINUYE LA MORTALIDAD
TASA DE MORTALIDAD
AO
26,4 %
1902
4,3 %
1912
1,1 %
1948
0,6 %
1963
< a 0,5 %
actualidad
FISIOPATOLOGA
OBSTRUCCIN DEL LUMEN
Edema e inflamacin: mayor PRESIN
Menor circulacin venosa y linftica
60% Hiperplasia
linfoide
30% Coprolitos
Menor circulacin arterial

Necrosis de la pared por capas
5% Cuerpos
extraos
2% Tumores
Invasin bacteriana
< 24 hrs: 7%
Perforacin
1% Otros
> 48 hrs: 90%

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SNTOMAS Y SIGNOS
DOLOR ABDOMINAL.
RESISTENCIA (SUMMER)
INVOLUNTARIA FID. (90%)
IRRADIACION A FID.
DOLOR A PRCUSIN Y
ANOREXIA.
PALPACIN PROFUNDA FID.
NAUSEAS.
SIGNOS PERITONEALES:
VMITOS.
BLUMBERG
ROVSING
FIEBRE (TARDO > 48 hrs)
ENGANCHE CECAL
DISURIA.
AARON
MUSSY
TENESMO Y
PSOAS
MUCOSITIS RECTAL.
OBTURADOR
TRIADA DE DIEULAFOY
GRITO DEL DOUGLAS (T. RECTAL)
Autorizado por padres

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SNTOMAS Y SIGNOS
MIGRACIN DEL DOLOR ES EL SINTOMA

CON MAYOR SIGNIFICANCIA ESTADSTICA.
ESCALAS DE PUNTAJE PARA DIAGNSTICO

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ESCALA DE PUNTAJE DE ALVARADO
1 A 4 PUNTOS: BAJA PROBABILIDAD 0 9% (M: 2,5%)

NO CIRUGA
5 Y 6 PUNTOS: INTERMEDIA 20 a 65 % (45%)
IMAGENES Y/O REEVALUACIN EN HORAS.
7 A 10 PUNTOS: ALTA PROBABLIDAD 79 a 100% (85%)
CIRUGA
ESCALA DE PUNTAJE DE FENY

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ESCALA DE PUNTAJE DE FENY
ESCALAS DE PUNTAJE PARA DIAGNSTICO

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DIAGNSTICO
CUADRO CLNICO COMPLETO (ANAMNESIS Y EX FSICO)
DIAGNSTICO CERTERO 60 % CASOS.
30% - 50%
CLINICA INCIERTA
US
TAC
European Radiology 2004 . 14. 138 -145

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ECOTOMOGRAFA EN APENDICITS AGUDA
Sensibilidad: 87,1 %
Especificidad: 89,2 %
Ped Rad 2007 27:11-14
APENDICITIS ( + )
APENDICITIS ( - )
- Acorta tiempo hasta ciruga.
- Establece diag. diferenciales.
- Baja Morbilidad.
- Disminuye laparotomas en blanco.

( de 20% a 3 7%)
- Disminuye problemas mdico-legales.
APNDICE NORMAL
Estructura tubular con fondo de saco ciego, < 6 mm de dimetro, aperistltica,
compresible, no sensible, paredes intestinal caracterstica < 3 mm espesor,
avascular en Doppler.
VISUALIZACIN: 70 % mas aun en nios?
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FALSOS NEGATIVOS:
Obesidad.
Perforacin apendicular.
Posicin inhabitual del apndice.
Apendicitis de la punta.
APNDICE PATOLGICO
Distendido, > 6mm dimetro, sensible, no compresible, hiperemica, de la

ecogenicidad de la grasa adyacente.
Coprolito
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Progresin del proceso inflamatorio:

Perdida de la estructura de la pared perforacin plastrn absceso.
Perdida de la estructura de
Plastrn
Absceso / Peritonitis
la pared
TC EN APENDICITIS AGUDA
Sensibilidad: 95%
Especificidad: 90%
No requiere sedacin.
Contraste por va rectal (500 a
1000 cc)
Ha demostrado descenso de
apendicectomas en blanco: 13
a 7 %. (JAMA 1999)
Disminuye el tiempo de
observacin pre ciruga y por
esta va el costo.
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DE QUE DEPENDE EL DIAGNSTICO?

1. EDAD Y SEXO DEL PACIENTE.
2. ETNIA DEL PACIENTE.
3. UBICACIN ANATMICA DEL APNDICE.
4. DAS DE EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD.
5. ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE.
1. EDAD Y SEXO DEL PACIENTE

NIOS MENORES A 4 AOS. (Invaginacin intestinal,
Meckel,
maltrato, patologas mdicas)
NIOS MAYORES A 4 AOS:
Primera posibilidad
MUJERES > DE 10 AOS.

OBESOS.
INMUNODEPRIMIDOS.
EMBARAZADAS.
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2. ETNIA DEL PACIENTE

REPORTES ANGLOSAJONES Y NORTEAMERICANOS
MOORE K.L, Anatoma con Orientacin

Clinica, 4 Ed. pg. 255
RESULTADOS:
- N Total Pacientes: 68 ( Hombres: 38, Mujeres: 30 )
- Largo promedio : 9,13 cm.
- Ancho promedio zona sana : 0,69 cm.
1) Retrocecal :
2) Descendente plvica :
3) Peri-ileal (anterior o posterior):
4) Paracecal lateral :
5) Paracecal medial :
6) Ilaca :
8 ( 11,7 %)
20 ( 29,6 %)
16 ( 23,5 %)
12 ( 17,6 %)
1 ( 1,4 %)
11 ( 16,2 %)
47 ( 69,3 %)
14

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Retrocecal
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Descendente plvica
11,7%
Peri-ileal (anterior y posterior)
23,5%
29,6%
Paracecal lateral
Paracecal medial
17,6%
1,4%
Ilaca
16,2%
COMPARACIN RESULTADOS CON LITERATURA INTERNACIONAL
Ahmed I.
Galalipour M.J.
Aykut B.
Leopold E.
2003
2005
2009
Iran
Turqua
Chile
117
234
68
32,4
12,4
11,7
33,3
15,3
29,6
12,8
63,5
16,2
18,8
8,7
2,6
23,5
15

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EVOLUCIN DE APENDICITIS AGUDA

< 4 DAS (SIN MASA): INDICACIN QUIRRGICA.
4 5 DAS: MDICO O QUIRRGICO (CONTROVERSIAL)
> 5 DAS: TRATAMIENTO MDICO Y APENDICECTOMA
DIFERIDA ( > 8 SEMANAS)
ABSCESOS: DRENAJE PERCUTNEO GUIADO POR
IMAGENES.
DIAGNSTICO DIFERENCIALES
GASTROINTESTINALES
GENITOURINARIOS
Linfadenitis mesentrica.
Ileitis o enterocolitis aguda.
Patologa vesicular aguda.
Patologas del conducto
Vitelino (Meckel).
Pancreatitis.
lcera gstrica o duodenal.
Torsin (absceso) omental.
Apendangitis epistematosa.
Quistes congnitos.
Infeccin urinaria (PNAg).

Litiasis renal.
Prostatitis.
Epididimitis.
Sd. escrotal agudo.
Tu genitourinarios.
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PATOLOGAS DEL COND. VITELINO
TORSIN DE OMENTO MAYOR
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APENDANGITIS EPISTEMATOSA
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DIAGNSTICO DIFERENCIALES
GINECOLGICOS
Folculo ovrico hemorrgico.

Cuerpo lteo hemorrgico.
Torsin tubo ovrica.
Quistes o tu ovricos complicados.
Quistes parafoliculares (epooforo, paraooforo).
Salpingitis o PIP.
Endometriosis.
Embarazo ectpico complicado.
PATOLOGA GINECOLGICA
SALPINGITIS
INFARTO TUBO-OVRICO
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CUNDO
OPERAR Y
CUANDO
NO?
CUNDO OPERAR?
DIAGNSTICO CLNICO DE ABDOMEN AGUDO
QUIRRGICO < DE 4 DAS DE EVOLUCIN Y PACIENTE
HD ESTABLE.
PROBABILIDAD ALTA EN ESCALAS DE DIAGNSTICO.
PROBABILIDAD INTERMEDIA CON DIAGNSTICO
IMAGENOLGICO POSITIVO.
PROBABILIDAD INTERMEDIA CON EVOLUCIN
DESFAVORABLE O DUDOSA.
20

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PROBABILIDAD INTERMEDIA CON DG

IMAGENOLGICO POSITIVO
TC no est indicado en scores bajo 4.

Entre 4 y 6 la TC se RECOMIENDA para
confirmar el diagnstico.
21

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OPERAR DE NOCHE
CUNDO NO OPERAR?
ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO DE ORIGEN APENDICULAR > A 5
DAS DE EVOLUCIN.
INESTABILIDAD HEMODINMICA.
MASA PALPABLE EN ABDOMEN AGUDO (PLASTRON).
PROBABILIDAD INTERMEDIA EN ESCALAS DE DIAGNSTICO CON
IMAGENOLOGA ( - )
PROBABILIDAD INTERMEDIA EN ESCALAS DE DIAGNSTICO CON
BUENA EVOLUCIN EN CONTROL.
PROBABILIDAD BAJA EN ESCALAS DE DIAGNSTICO.
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Grupo 1: Tto mdico y ap diferida.

Grupo 2: Tto quirrgico.
Subgrupo 2: Masa palpable e
irritacin peritoneal al ingreso.
No hay diferencias estadsticas en das de hospitalizacin y tto ATB.

40% de complicaciones en Grupo 2.
Se recomienda el manejo mdico.
23

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Tto quirrgico sobre 3 das de evolucin MAYOR

MORBILIDAD y estada hospitalaria mas larga.
24

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CUNDO
REOPERAR?
CUANDO REOPERAR?
COPROLITO RESIDUAL EN CAVIDAD SINTOMTICO.
ABSCESOS RESIDUALES QUE NO RESPONDEN AL TTO
MDICO (SUBFRENICOS, PLVICOS).
PERFORACIN DE VISCERA HUECA (DEHISCENCIA DE
LIGADURA DEL MUN).
HEMOPERITONEO POR MESO O HERIDAS OP.
APENDICTIS DEL MUN.
OBSTRUCCIN INTESTINAL SECUNDARIA (Lactantes).
25

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ABSCESOS RESIDUALES
26

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HEMOPERITONEO POR TROCAR
APENDICITIS DEL MUN
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Cundo esperar ?,
Cundo re operar ?
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Menor circulacin arterial

> 48 hrs: 90%

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1 A 4 PUNTOS: BAJA PROBABILIDAD 0 9% (M: 2,5%)

7 A 10 PUNTOS: ALTA PROBABLIDAD 79 a 100% (85%)

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- Acorta tiempo hasta ciruga.

- Establece diag. diferenciales.

- Disminuye laparotomas en blanco.

- Disminuye problemas mdico-legales.

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Distendido, > 6mm dimetro, sensible, no compresible, hiperemica, de la

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MUJERES > DE 10 AOS.

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Peri-ileal (anterior y posterior)

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