Anda di halaman 1dari 12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
HIPOGLIKEMIA
DEFINISI
Suatu keadaan abnormal dimana kadar glukosa dalam darah < 50/60 mg/dl (Standards of
Medical Care in Diabetes, 2009; Cryer, 2005; Smeltzer & Bare, 2003)

EPIDEMIOLOGI
Dalam The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) yang dilaksanakan pada
pasien diabetes tipe 1, kejadian hipoglikemia berat tercatat pada 60 pasien/tahun pada kelompok
yang mendapat terapi insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun pada pasien yang
mendapat terapi konvensional. Sebaliknya, dengan kriteria yang berbeda kelompok the
Dusseldorf mendapat kejadian hipoglikemia berat didapatkan pada 28 dengan terapi insulin
intensif dan 17 dengan terapi konvensional.
Hipoglikemia yang ringan seringkali hanya dianggap sebagai konsekuensi terapi
menurunkan glukosa yang tidak dapat dihindari. Walaupun demikian, hipoglikemia ringan tidak
boleh diabaikan, karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang berat.

ETIOLOGI HIPOGLIKEMIA
Menurut Sabatine (2004), hipoglikemia dapat terjadi pada penderita Diabetes dan Non
Diabetes dengan etiologi sebagai berikut :
1. Pada Diabetes:
Overdose insulin
Asupan makanan sangat kuarang (tertunda atau lupa, terlalu sedikit, output yang
berlebihan (muntah,diare), dieit berlebihan)
Aktivitas berlebihan
Gagal ginjal
Hipotiroid
2. Pada Non Diabetes
Peningkatan produksi insulin

Paska aktivitas
Konsumsi makanan yang sedikit kalori
Konsumsi alkohol
Paska melahirkan
Post gastrectomy
Penggunaan obat-obatan dalam jumlah besar (contoh: salisilat, sulfonamide)

KARAKTERISTIK DIAGNOSTIK HIPOGLIKEMIA:


Menurut Soemadji (2006) dan Cryer (2005), karakteristik diagnostik hipoglikemia ditentukan
berdasarkan pada TRIAS WIPPLE sebagai berikut
1. Terdapat tanda-tanda hipoglikemi
2. Kadar glukosa darah kurang dari 50 mg%
3. Gejala akan hilang seiring dengan peningkatan kadar glukosa darah (paska koreksi)
Akan tetapi pasien Diabetes dapat kehilangan kemampuannya untuk menunjukkan atau
mendeteksi keluhan dini hipoglikemia. Dengan menambah kriteria klinis pada pasien diabetes
yang mendapat terapi, hipoglikemia akut dibagi menjadi hipoglikemia ringan, sedang dan berat.

KLASIFIKASI & MANIFESTASI KLINIS HIPOGLIKEMIA:


Menurut Soemadji (2006) dan Rush & Louies (2004) klasifikasi dan manifestasi klinis
dari hipoglikemia sebagai berikut :
JENIS HIPOGLIKEMIA
RINGAN

SIGN & SYMPTOMS


Dapat diatasi sendiri dan tidak mengganggu

aktivitas sehari-hari
Penurunan glukosa (stresor) merangsang saraf
simpatis

sekresi adrenalin ke pembuluh

darah: perspirasi, tremor, takikardia, palpitasi,

SEDANG

gelisah
Penurunan glukosa (stresor) merangsang saraf

parasimpatis lapar, mual, tekanan darah turun


Dapat diatasi sendiri, mengganggu aktivitas

sehari-hari
Otak mulai kurang mendapat glukosa sebagai

sumber energi timbul gangguan pada SSP:


headache, vertigo, gg.konsentrasi, penurunan
daya ingat, perubahan emosi, perilaku irasional,
penurunan fungsi rasa, gg. Koordinasi gerak,
BERAT

double vision
Membutuhkan orang lain dan terapi glukosa
Fs. SSP mengalami gg. berat: disorientasi,
kejang, penurunan kesadaran

PROTEKSI FISIOLOGIS MELAWAN HIPOGLIKEMIA


Mekanisme Kontra Regulator
Glukagon dan epinefrin merupakan dua hormon yang disekresi pada kejadian hipoglikemia
akut. Glukagon hanya bekerja di hati. Glukagon mula-mula meningkatkan glikogenolisis dan
kemudian glukoneogenesis. Epinefrin selain meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis
di hati juga menyebabkan lipolisis di jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot.
Gliserol hasil lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku Precursor
glukoneogenesis hati (Gambar 2).

Gambar 2. Pengaruh metabolik respons kontra regulator terhadap hipoglikemia akut.


Glukagon yang bekerja di hati dan epinefrin yang bekerja di hati, jaringan lemak
dan otot merupahan dua hormon utama yang berperan dalam mekanisme kontra
regulator pada hipoglikemia akut. Growth hormone dan kortisol berperan pada
hipoglikemia yang berlangsung lama (Heller, 2003).

Epinefrin juga meningkatkan glukoneogenesis di ginjal, yang pada keadaan tertentu


merupakan 25% produksi glukosa tubuh. Pada keadaan hipoglikemia yang berat, Walupun kecil
hati juga menunjukkan kemampuan otoregulasi. Kortisol dan growth hormon berperan pada
keadaan hipoglikemia yang berlangsung 1ama, dengan cara melawan kerja insulin dijarigan
perifer (lemak dan otot) serta meningkatkan glukoneogenesis. Defisiensi growth hormone
(panhipopituitarisme) dan kortisol (penyakit Addison) pada individu menimbulkan hipoglikemi
yang umumnya ringan. Bila sekresi glukagon dihambat secara farmakologis, pemulihan kadar
glukosa setelah hipoglikemia yang diinduksi insulin (insulin-induced hipogIikemia) berkurang
sekitar 40%. Bila sekresi glukagon dan epineffin dihambat sekaligus pemulihan glukosa tidak
terjadi. Se1 beta pankreas terhadap hipoglikemia adalah dengan menghambat sekresi insulin dan
turunnya kadar insulin di dalam sel beta berperan dalam sekresi glukagon oleh sel alfa.

Studi eksperimental pada hewan menunjukkan bahwa respons fisiologi utama terhadap
hipoglikemia terletak di neuron hipotalamus ventromedial (VMH). Neuron-neuron di VMH
responsif terhadap glukosa, sebagian menjadi aktif bila kadar glukosa meningkat, sebagian
responsif terhadap hipoglikemia. Neuron-neuron tersebut diproyeksikan ke area yang bekaitan
dengan aktivasi pituitari-adrenal dan sistim simpatis. Tampaknya respon fisiologi utama terhadap
hipoglikemia terjadi sesudah neuron-neuron di VMH yang sensitif terhadap giukosa teraktivasi
dan kemudian mengaktifkan sistim saraf otonomik dan melepaskan hormon-hormon kontra
regulator Gambar 3.1.

Gambar 3. Komponen utama respons simpatis dan counter-regulatory terhadap


hipoglikemia (Heller, 2003)

Keluhan dan gejala hipoglikemi


Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes adalah
ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus-menerus. Gangguan
(interruption) asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan fungsi
sistim saraf pusat (SSP), dengan gejala gangguan kognisi, bingung (confusion), dan koma.
Seperti jaringan yang lain, jaringan saraf dapat memanfaatkan sumber energi altematif, yaitu
keton dan laktat. Pada hipoglikemia yang disebabkan insulin, konsentrasi keton di plasma
tertekan dan mungkin tidak mencapai kadar yang cukup di SSP, sehingga tidak dapat dipakai
sebagai sumber energi alternatif.
Pada individu yang mengalami hipoglikemia, respon fisiologis terhadap penurunan
glukosa darah tidak hanya membatasi makin parahnya perubahan metabolisme glukosa, tetapi
juga manghasilkan berbagai keluhan dan gejala yang khas. Petugas kesehatan, pasien dan
keluarganya belajar mengenal keluhan dan gejala tersebut sebagai episode hipoglikemia dan
dapat segera melakukan tindakan-tindakan koreksi dengan memberikan glukosa oral atau bentuk
karbohrdrat'refned' yang lain. Kemampuan mengenal gejala awal sangat penting bagi pasien
diabetes yang mendapat terapi insulin yang ingin mencapai dan mempertahankan kadar glukosa
darah normal atau mendekati normal. Terdapat keragaman keluhan yang menonjol diantara
pasien maupun pada pasien itu sendiri pada waktu yang berbeda. Walaupun demikian pada
umumnya keluhan biasanya timbul dalam pola tertentu, sesuai dengan komponen fisiologis dan
respon fisiologis yang berbeda (Tabel 3).
Tabel 3. Keluhan dan gejala hipoglikemik akut pada pasien DM yang sering
dijumpai
Otonomik
Berkeringat

Neuroglikopenik
Bingung (confusion)
Mengantuk
Jantung berdebar
Sulit berbicara
Tremor
lnkoordinasi
Perilaku yang berbeda
Lapar
Parestesi
Pada pasien diabetes yang masih relatif baru, keluhan dan

Malaise
Mual
-

Sakit kepala

gejala yang terkait dengan

gangguan sistim saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat lebih menonjol dan
biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral yang disebabkan oleh neroglikopeni,

seperti gangguan konsentrasi atau koma. Sakit kepala dan mual mungkin bukan merupakan
keluhan malaise yang khas. Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik
cenderung berkurang atau menghilang. Ha1 tersebut menunjukkan kegagalan yang progresif
aktivasi sistem saraf otonomik.
Pengenalan Hipoglikemia. Respons pertama pada saat kadar glukosa darah turun di bawah
normal adalah peningkatan akut sekresi hormon caunter-regulatory (glukagon dan epinefrin);
batas kadar glukosa tersebut adalah 65-68 mg% (3,6-3,8 mmol/L). Lepasnya epinefrin
menunjukkan aktivasi sistem simpatoadrenal. Bila glukosa darah tetap turun sampai 3,2 mmo/L,
gejala aktivasi otonomik mulai tampak. Fungsi kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi dan
berbagai fungsi psikomotor yang lain, mulai terganggu pada kadar glukosa 3 mmol/l. Pada
individu yang masih memiliki kesiagaan (awareness) hipoglikemia, aktivasi sistem
simpatoadrenal terjadi sebelum disfungsi serebral yang bermakna timbul. Pasien-pasien tersebut
tetap sadar dan mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk melakukan tindakan koreksi
yang diperlukan.

Hipoglikemi yang tidak disadari (UNAWARENESS)


Kegagalan Respons Proteksi Fisiologis dan Timbulnya Hipoglikemia yang Tidak
Disadari. Walaupun dengan derajat yang berbeda-beda, hampir semua pasien diabetes yang
mendapat terapi insulin mengalami gangguan pada mekanisme proteksi terhadap hipoglikemia
yang berat. Pada pasien DMT 2 gangguan tersebut umumnya ringan. Pada saat diagnosis DM
dibuat, respons glukagon terhadap hipoglikemia umumnya norrnal. Pada pasien DMT 1 mulai
turun sesudah menderita diabetes 1-2 tahun, dan sesudah 5 tahun hampir semua pasien
mengalami gangguan atau kehilangan respon. Penyebabnya sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti, tetapi tampaknya tidak berkaitan dengan neuropati otonomik atau kendali glukosa
darah yang ketat. Sel a secara selektif gagal mendeteksi adanya hipoglikemia dan tidak dapat
menggunakan hipoglikemia sebagai rangsangan untuk mensekresi glukagon, walaupun sekresi
yang glukagon masih dapat dirangsang oleh perangsang lain seperti alanin. Hipotesis yang paling
meyakinkan adalah gangguan tersebut timbul akibat terputusnya pdracrine-insulin cross-tolk di
dalam islet cell, akibat produksi insuLin endogen yang turun. Pada diabetes yang sudah lama

sering dijumpai respon simpatoadrenal yang berkurang walaupun dengan tingkat gangguan yang
bervariasi. Respons epinefrin terhadap rangsang yang 1ain, seperti latihan jasmani tarnpaknya
nonnal. Seperti pada gangguan respons glukagon, kelainan tersebut merupakan kegagalan
mengenal hipoglikemia yang selekif. Pasien diabetes dengan respon glukagon dan epinefrin yang
berkurang paling rentan terhadap hipoglikemia. Hal tersebut terkait dengan hipoglikemia yang
tidak disadari karena hilangnya glucose counter regulation dan gangguan respons
simpatoadrenal.
Hipoglikemia yang Tidak Disadari. Hipoglikemia yang tidak disadari merupakan
masalah yang sering terjadi pada pasien diabetes yang mendapat terapi insulin. Segi
epidemiologis melaporkan sekitar sekitar 25 persen pasien DMT I mengalami kesulitan
mengenal hipoglikemia yang menetap atau beselang-seling (intermittent). Kemampuan mengenal
hipoglikemia mungkin tidak absolttte, dan keadaan hipoglikemia unawareness yang parsial juga
dijumpai. Dari sekitar 25 persen pasien yang sebelumnya menyatakan dirinya tidak mengalami
hipoglkemia unawareness ternyata waktu menjalani tes gagal mengenal hipoglikemia. Bila
didapatkan hipoglikemia yang tidak disadari kemungkinan pasien mengalami episode
hipoglikemia yang berat 6-7 kali lipat; peningkatan tersebut juga terjadi pada terapi standar. Pada
pasien-pasien tersebut selayaknya tidak diberi terapi intensif, tidak diijinkan untuk memiliki ijin
mengemudi, dan mungkin juga tidak diperkenankan untuk menjalankan pekerjaan-pekerjaan
tertentu. Keluarga pasien selayaknya juga diberitahu tentang kemungkinan terjadinya
hipoglikemia berat dan cara penanggulangannya. Berbagai keadaan klinis yang terkait dengan
hipoglikemia yang tidak disadari dapat dilihat dalam tabel 4

tabel 4. Keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemi yang tidak disadari
Tabel 4. Keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemik yang tidak disadari

Keadaan klinis
Diabetes yang lama

Kemungkinan
Tidak diketahui
Hipoglikemia yang berulang merusak neuron yang

Kendali metabolik yang ketat

glukosensitif
Regulasi transport glukosa neuronal yang meningkat
Peningkatan kartisol dengan akibat gangguan utama

Alkohol

jalur transmisi neuron


Penekanan respon anatomi perifer

Episode noktural

Gangguan kognisi
Tidur menyebabkan gejala hipoglikemik yang tidak
disadari
Posisi berbaring mengurangi respon simpatoadrenal

Usia muda

Kemampuan abstrak belum cukup


Perubahan perilaku

Usia lanjut

Gangguan kognisi
Respon anatomik berkurang
Sensitifitas adrenergik berkurang

Alkohol. Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahaya alkohol. Alkohol
meningkatkan kerentanan terhadap hipoglikemia dengan cara menghambat glukoneogenesis dan
mengurangi hipoglikemia awareness. Episode hipoglikemia sesudah minum alkohol mungkin
lebih lama dan berat, dan mungkin karena dianggap mabuk hipoglikemia tidak dikenali oleh
pasien atau kerabatnya.
Usia Muda dan Usia Lanjut. Pasien diabetes anak remaja dan usia lanjut rentan terhadap
hipoglikemia. Anak umumnya tidak dapat mengenal atau melaporkan keluhan hipoglikemia dan
kebiasaan makan yang kurang teratur serta aktivitas jasmani yang sulit diramalkan menyebabkan
hipoglikemia menjadi masalah yang'besar bagi anak. Otak yang sedang tumbuh sangat rentan
terhadap hipoglikemia. Episode hipoglikemia yang berulang, terutama yang disertai kejang dapat
mengganggu kemampuan intelektual anak di kemudian hari. Keluhan hipoglikemia pada usia
lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin dianggap sebagai keluhan-keluhan pusing (dizzy
spelt) atau serangan iskemia yang sementara (transient ischemic attact).Hipoglikemia akibat
sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang bekerja lama seperti glibenklamid. Pada
usia lanjut respons otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin juga berkurang.

Pada otak yang menua gangguan kognitif mungkin terjadi pada hipoglikemia yang ringan. Pada
anak dan usia lanjut sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu ketat dan oleh sebab itu
dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar sulfonilurea yang bekerja lama
tidak digunakan pada pasien DMT 2 yang berusia lanjut. Obat penghambat beta (beta-blocking
agents) yang tidak selektif sebaiknya tidak digunakan karena menghambat lepasnya glukosa hati
yang dimediasi oleh reseptor B2, penghambat B yang selektif dapat digunakan dengan aman
Terapi hipoglikemia pada diabetes

Glukosa Oral.
o Sesudah diagnosis hipoglikemia ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah
kapiler, 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idialnya dalam bentuk tablet,
jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar
dan non diet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam
coklat dapat menghambat absorbsi giukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam
1-2 jam perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat kompleks. Bila pasien
mengalami kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian madu
atau gel giukosa lewat mukosa rongga mulut (buccal) mungkin dapat dicoba.

Glukagon Intramuskular.
o Glukagon 1 mg intramuskular dapat diberikan oleh tenaga nonprofesional yang
terlatih dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Kecepatan kerja glukagon
tersebut sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar
pemberian giukagon harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan
dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam bentuk tepung untuk
mempertahankan pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemia
yang diinduksi alkohol, pemberian glukagon mungkin tidak efektif. Efektifitas
glukagon tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi.

Glukosa Intravena.

o Glukosa intravena harus diberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa


dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20%
atau 150-200 ml glukosa 10% dianggap lebih aman. Ekstravasasi glukosa 50%
dapat menimbulkan nekrosis yang memerlukan amputasi.

TUJUAN TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA:

Memenuhi kadar gula darah dalam otak agar tidak terjadi kerusakan irreversibel.
Tidak mengganggu regulasi DM.

PEDOMAN TATALAKSANA HIPOGLIKEMIA:


Menurut PERKENI (2006) pedoman tatalaksana hipoglikemia sebagai berikut:
Glukosa diarahkan pada kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl.
Bila diperlukan pemberian glukosa cepat (IV)
satu flakon (25 cc) Dex 40%
(10 gr Dex) dapat menaikkan kadar glukosa kurang lebih 25-30 mg/dl.
Manajemen Hipoglikemi menurut Soemadji (2006); Rush& Louise (2004); Smeltzer & Bare
(2003) sebagai berikut
Tergantung derajat hipoglikemi:
Hipoglikemi ringan:
Diberikan 150-200 ml teh manis atau jus buah atau 6-10 butir permen atau 2-3

sendok teh sirup atau madu


Bila gejala tidak berkurang dalam 15 menit ulangi pemberiannya
Tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori coklat, kue,

donat, ice cream, cake


Hipoglikemi berat:
Tergantung pada tingkat kesadaran pasien. Bila klien dalam keadaan tidak sadar
jangan memberikan makanan atau minuman ASPIRASI !!!

Terapi hipoglikemi:
Glukosa oral
Glukosa intravena
Glukagon 1 mg (sc/im)

Thiamine 100 mg (iv/im) pada pasien alkoholic


Monitoring

KADAR GLUKOSA
(mg/dl)

TERAPI HIPOGLIKEMI
(DGN RUMUS 3-2-1)

< 30 mg/dl

Injeksi IV Dex.40% (25 cc) bolus 3

30-60 mg/dl

flakon
Injeksi IV Dex.40% (25 cc) bolus 2

60-100 mg/dl

flakon
Injeksi IV Dex.40% (25 cc) bolus 1
flakon

FOLLOW UP:
1.Periksa kadar gula darah lagi, 30 menit sesudah injeksi IV
2.Sesudah bolus 3 atau 2 atau 1 flakon setelah 30 menit dapat diberikan 1 flakon lagi
sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar >120 mg/dl