Guia
de tratamento clnico
da infeco pelo hiv
em pediatria
Braslia DF
2007
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Srie Programa Nacional n 11 PN-DST/AIDS
Publicao financiada com recursos do Projeto AD/BRA/03/H34
Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS
Alexandre Magno de A. Amorim
Editor
Dario Noleto
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da sade. Secretaria de vigilncia em sade. Programa nacional de dst e aids.
Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em pediatria. Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. 3a Ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.
168 p.: il. (Srie Manuais n18)
ISBN: 85-334-1312-2
1. Sndrome de imunodeficincia adquirida. 2. Infeces pelo HIV Criana. 3. Terapia anti-reI. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Programa Nacional de DST e Aids. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WC 503
Sumrio
Introduo............................................................9
Manejo de crianas nascidas de mes
infectadas pelo HIV...............................................15
Cuidados com o Recm-nascido.............................15
Profilaxia com Zidovudina para o Recm-nascido.....16
Rotina de Acompanhamento Clnico e
Laboratorial da Criana Exposta ao HIV................17
Acompanhamento da Criana Exposta s
Co-infeces.......................................................23
Acompanhamento da Criana Exposta ao
Vrus da Hepatite B (VHB)......................................23
Acompanhamento da Criana Exposta ao
Vrus da Hepatite C (VHC)......................................25
Toxicidade..........................................................77
Falha Teraputica................................................82
Critrios clnicos...................................................82
Critrios imunolgicos............................................83
Critrios virolgicos..............................................83
Infeces Fngicas............................................114
Aspergilose.........................................................114
Candidase..........................................................115
Criptococose......................................................116
Paracoccidioidomicose......................................... 116
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci........................117
Infeces Parasitrias........................................117
Criptosporidiose................................................. 117
Isosporase.........................................................118
Toxoplasmose.....................................................119
I. Introduo
A necessidade de rever e sistematizar questes complexas e controversas no mbito da teraputica anti-retroviral TARV - em crianas levou
o Programa Nacional de Doenas Sexualmente
Transmissveis e Aids, do Ministrio da Sade, a
constituir grupos de trabalho para discusso e elaborao de documentos que refletissem o Consenso
Nacional a propsito do tema. O primeiro Consenso
sobre Terapia Anti-retroviral em Crianas foi publicado em 1997. A partir de 1998, os avanos importantes no cuidado das crianas expostas e infectadas
foram incorporados nos novos Guias de Tratamento
da Infeco pelo HIV em Crianas, publicados em
1998, 1999, 2000, 2001 e 2004.
Estas revises se apoiaram nos conhecimentos disponveis em cada momento, na progressiva
compreenso da dinmica viral e celular na infeco
pelo HIV e nas crescentes possibilidades teraputicas, com o desenvolvimento das novas classes de
medicamentos e a utilizao da terapia anti-retroviral combinada. Estiveram sempre baseadas nos conhecimentos oriundos da literatura e nas diretrizes
e propostas de interveno vigentes em outros pases (EUA e Comunidade Europia), aliados experincia acumulada pelos profissionais brasileiros ao
longo desses anos.
10
11
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14
15
CAP I
CAP I
16
A administrao da soluo oral de AZT dever ser mantida durante as seis primeiras semanas
de vida (42 dias) (A).
As doses e efeitos colaterais da zidovudina em
recm-nascidos a termo e pr-termo esto disponveis no quadro 10.
17
CAP I
CAP I
18
19
Roteiro
CAP I
Tabela 1.
expostas verticalmente ao
HIV.
Idade
Exames
ao
nascer
1-2
m
4m
6-12
m
12-18
m
Hemograma
Glicemia
Sorologia HIV*
X
X
Carga Viral
TORCH
Sfilis
HBV e HCV
CD4/CD8
X**
X
X
CAP I
20
Os vrios consensos e revises sobre acompanhamento das crianas expostas sugerem que este seja
feito ao longo do primeiro ano como recomendado
por esse consenso e depois, anualmente, at que mais
dados acerca da exposio intra-uterina aos anti-retrovirais estejam disponveis. A operacionalizao das
consultas em longo prazo deve ser adaptada s condies de cada servio, regio e condies familiares.
Anamnese
A anamnese deve ser detalhada e minuciosa,
com perguntas acerca das condies habituais de
vida da criana, alimentao, sono, comportamento
e intercorrncias infecciosas recentes ou pregressas.
Alm desses dados, deve-se explorar tambm a presena de sinais e sintomas sugestivos de
toxicidade mitocondrial, que podem ser variveis
e nem sempre especficos, quando leves ou moderados, porm quando mais graves, pode-se identificar a presena de manifestaes neurolgicas, incluindo encefalopatia, convulses afebris e retardo
do desenvolvimento; sintomas cardacos devido a
miocardiopatia, disfuno de ventrculo esquerdo e
gastrintestinais atribuveis hepatite (esteatose heptica), a qual pode ser assintomtica ou oligossintomtica, alm de outras sndromes clnicas como
miopatia, retinopatia, pancreatite e acidose lctica.
21
CAP I
22
CAP I
Hemograma completo
Deve ser solicitado em todas as consultas como
indicado na Tabela 1. Aps os 18 meses, anualmente,
nas visitas de acompanhamento em longo prazo.
O efeito adverso hematolgico mais comum
a anemia relacionada com o uso da Zidovudina,
conforme j descrito anteriormente.
Alguns autores chamam a ateno para a possibilidade das alteraes hematolgicas serem mais
intensas quando h exposio a esquemas mais
complexos e com durao mais longa. Entretanto, a
maioria das publicaes disponveis at o momento
avalia as crianas expostas apenas zidovudina ou
terapia dupla intra-tero.
Provas de funo heptica e glicemia
Devido ao risco potencial de alteraes metablicas relatadas em crianas expostas, os diferentes consensos sugerem que esses exames devem ser
realizados ao nascer e a seguir em todas as visitas
em que sejam solicitados controles laboratoriais. No
consenso britnico tambm so includas avaliaes
peridicas de uria + eletrlitos, alm da recomendao de monitorizao de pH e cido lctico em
crianas sintomticas frente suspeita de toxicidade
mitocondrial, no julgando necessria a sua indicao em crianas com boa evoluo clnica (D).
23
CAP I
CAP I
24
Acompanhamento da criana
exposta ao vrus da hepatite C (VHC)
O risco de transmisso do VHC para a criana nascida de me co-infectada elevado, situado ao
redor de 15%. O acompanhamento sorolgico e virolgico devem ser indicados para todas as crianas
nessas condies.
Deve-se programar inicialmente a avaliao
seqencial das sorologias e ensaios virolgicos (PCRRNA qualitativo) para o HCV. Sugerem-se exames ao
nascimento, na idade entre 3 e 6 meses, aos 12 meses
e aos 18 meses, lembrando que a sorologia reagente da
criana pode representar a transmisso transplacentria dos anticorpos maternos que podem demorar at
12 a 15 meses para clarear nas crianas no infectadas
(D).
Podem ser adotadas as seguintes definies:
1) Criana soronegativa para o HCV: dever
ter sorologia anti-HCV negativa aos 12 meses e HCV-RNA persistentemente negativo;
2) Criana infectada pelo HCV: sorologia antiHCV persiste reagente > 18 meses e HCVRNA em nveis detectveis em duas ou mais
ocasies consecutivas.
25
CAP I
CAP I
26
humanos no est estabelecido. Sabe-se, por exemplo, que h cerca de 1200 teratgenos identificados
em modelos animais e que, no entanto, somente 30
so identificados como teratgenos humanos.
O centro regulador de medicamentos dos Estados Unidos (FDA - Food and Drug
Administration) elaborou recomendaes acerca do
uso de anti-retrovirais, segundo os conhecimentos
atuais de dados clnicos e pr-clnicos, sendo em sua
maioria baseados em estudos em animais. Classifica
as categorias das drogas na gravidez em:
A dados baseados em estudos adequados, controlados, que no demonstraram risco para o feto durante o primeiro trimestre de gravidez, no havendo evidncias de risco nos trimestres subseqentes;
B estudos em animais durante a reproduo no
revelaram risco para o feto, no existindo estudos controlados em humanos;
C a segurana na gravidez humana no foi determinada; os estudos em animais, ou foram positivos
para risco fetal, ou no foram realizados, e a droga no deve ser utilizada a menos que os benefcios potenciais superem os riscos para o feto;
D h evidncia documentada de risco fetal humano
baseada em registro de efeitos adversos em investigao clnica ou relatos durante seu uso na
prtica clnica, e a droga no deve ser utilizada a
menos que os benefcios potenciais superem os
riscos para o feto;
27
CAP I
CAP I
28
X estudos em animais ou relatos de reaes adversas indicam que os riscos associados ao uso da
droga na gestao claramente superam quaisquer benefcios possveis.
A classificao atual das drogas anti-retrovirais
no identifica nenhuma droga na categoria A. A maioria das drogas preenche as categorias B ou C, sendo
que o Efavirenz recentemente passou a ser classificado
na categoria D, lembrando ainda que os estudos de observao em longo prazo no foram completados. Para
maiores informaes recomendamos a visita ao endereo eletrnico:www.aidsinfo.nih.gov, no item perinatal guidelines (consultar guidelines e supplements).
Algumas recomendaes acerca das seguintes
drogas podem ser resumidas:
ZIDOVUDINA
Sobre ela se tem mais informaes devido a seu
amplo uso h mais de 10 anos. considerada
segura. O efeito adverso relacionado com o uso
da Zidovudina observado no recm-nascido
em curto prazo a anemia, em geral de intensidade leve, que resolvida espontaneamente
na maioria das ocasies, sem a necessidade de
transfuses sanguneas. Em geral, no alcana nveis de Hemoglobina inferiores a 10g%,
sendo reversvel aps a suspenso da droga.
Porm, esse efeito do AZT, antes reconhecido
como transitrio e aparentemente mais restri-
29
CAP I
CAP I
30
31
Apesar de no ser propriamente droga antiretroviral, foi utilizada em esquemas contendo didanosina e, apesar da informao acerca
de seu uso na gestao ser limitada, considerado um teratgeno universal, pois h evidncias de teratogenicidade em vrias espcies animais com defeitos envolvendo vrios
rgos. Deve ser evitada na gravidez (C).
INDINAVIR
So efeitos adversos descritos com o seu uso:
a hiperbilirrubinemia indireta e o aumento
do risco de calculose renal. Devido preocupao com o risco de calculose renal nos
recm-nascidos, que no podem se hidratar
voluntariamente e da exacerbao da hiperbilirrubinemia, em especial para os recm-nascidos prematuros, recomenda-se evitar seu
uso no final da gestao (A).
AMPRENAVIR
A soluo oral contm elevados nveis de propilenoglicol. As grvidas e crianas menores de
quatro anos de idade no so capazes de metabolizar e eliminar o propilenoglicol de maneira adequada, o que pode resultar em acmulo
da droga e efeitos adversos graves tais como:
CAP I
HIDROXIURIA
CAP I
32
33
CAP I
CAP I
34
bidores nucleosdicos da transcriptase reversa, porm no se sabe ao certo o seu significado clnico.
H um relato de crianas expostas ao HIV,
que no se infectaram, foram expostas intra-tero
a inibidores nucleosdicos da transcriptase reversa
(AZT e/ ou lamivudina) e apresentaram evidncia
clnica e laboratorial de disfuno mitocondrial.
Oito em 1754 crianas foram acometidas, sendo
que, duas delas, com manifestaes neurolgicas
graves, faleceram; trs apresentaram sintomas leves
a moderados, incluindo miocardiopatia transitria
e nas trs restantes, foram encontrados nveis elevados de lactato sem repercusso clnica. Com dados
acumulados subseqentes identificaram-se mais
quatro crianas, totalizando doze crianas com disfuno mitocondrial, o que projeta uma incidncia
do agravo de 0,26% aos 18 meses de idade.
Tambm houve o relato de um caso de acidose lctica grave em recm-nascido que se resolveu
aps a suspenso do AZT. Mais recentemente, foi
relatado o nascimento de uma criana com macrossomia, cardiomiopatia, hepatomegalia e alteraes
laboratoriais graves como hipoglicemia, aumento
das transaminases e de lactato, que faleceu no perodo neonatal, nascida de me sob tratamento com
terapia anti-retroviral combinada. Os pesquisadores
no puderam explicar os achados pela asfixia neonatal, anormalidade cromossmica ou qualquer de-
35
CAP I
36
CAP I
Alteraes cardacas
As manifestaes cardiovasculares se constituem em desafio para os profissionais que atendem
essa clientela e variam desde miocardiopatia assintomtica at quadros de grave insuficincia cardaca. A
terapia anti-retroviral constitui-se, atualmente, em
medida que reduz substancialmente a transmisso
vertical, todavia o tratamento anti-retroviral combinado em adultos tem sido acompanhado pelo aumento de doena cardaca e coronariana. As crianas
expostas a essas drogas intra-tero esto sob risco
potencial de sua toxicidade e alteraes cardacas.
Nos estudos que relataram disfuno mitocondrial,
algumas das crianas tambm apresentaram miocardiopatia. Um estudo prospectivo, com base no achado experimental de que a exposio intra-uterina
Zidovudina foi relacionada com a presena de miocardiopatia mitocondrial em fetos de macacos, avaliou prospectivamente cerca de 400 crianas nascidas
de mes infectadas pelo HIV, expostas ou no a antiretrovirais e no encontrou evidncias de alteraes
cardacas relacionadas exposio intra-uterina.
Adicionalmente, em avaliao da coorte do Grupo
de Estudo P2C2HIV- que avalia alteraes cardacas
e pulmonares em crianas expostas ou infectadas
pelo HIV- verificou-se que crianas nascidas de mes
infectadas, independentemente de terem ou no sido
infectadas, apresentam anormalidades cardiovasculares persistentes, com funo ventricular esquerda
e cardaca pior do que crianas do grupo controle.
Desse modo, independentemente da exposio a
drogas, os autores sugerem o acompanhamento em
longo prazo das crianas no infectadas (D).
37
CAP I
CAP I
38
39
Recomendaes
de profilaxia primria de
Idade
P. jiroveci
HIV*.
Recomendao
Nascimento at 4 a 6
semanas
No indicar profilaxia
4 a 6 semanas a
4 meses
Indicar profilaxia
4 a 12 meses:
- Criana infectada pelo HIV
ou infeco indeterminada
- Infeco excluda (criana
no infectada)
Iniciar ou manter
profilaxia
No indicar/ suspender
para
CAP I
Quadro 1.
41
CAP II
Diagnstico Laboratorial da
Infeco pelo HIV em Crianas
42
CAP II
43
CAP II
44
Figura 1.
CAP II
Repetir o teste
imediatamente com
nova amostra 3
(2 Teste)
Detectvel 2
Abaixo do limite
de deteco 1
Criana infectada
Repetir aps
2 meses
(3 Teste)
Detectvel 2
Abaixo do limite
de deteco 1
Criana
infectada
Criana no
infectada
45
CAP II
Abaixo do limite
de deteco 1
Repetir o teste
aps 2 meses
(2 Teste)
Abaixo do limite
de deteco 1
Detectvel 2
Repetir o teste imediatamente com nova amostra3
(3 Teste)
Detectvel 2
Abaixo do limite
de deteco 1
Criana
infectada
Criana no
infectada
Criana no
infectada
CAP II
46
1. Manter o acompanhamento clnico nas crianas consideradas como no infectadas, de acordo com as recomendaes estabelecidas e fazer
sorologia anti-HIV acima dos 12 meses. Caso a
criana tenha sido amamentada, o presente algortmo deve ser iniciado 2 meses aps a suspenso
do aleitamento materno, visando minimizar a
ocorrncia de resultados falso-negativos.
2. Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes
de quantificao do RNA viral plasmtico - carga viral. Valores at 10.000 cpias/mL sugerem
resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clnico,
demandando nova determinao em um intervalo de 4 semanas.
3. Para garantir a qualidade dos procedimentos e
considerando a possibilidade de contaminao e/
ou troca de amostra, bem como a necessidade de
confirmao do resultado obtido, recomenda-se a
coleta de nova amostra e a priorizao da repetio do teste no menor espao de tempo possvel.
* Em crianas cuja primeira amostra tenha sido colhida acima dos 4 meses de idade, a 2a coleta pode
ser realizada com intervalo mnimo de 1 ms.
47
Figura 2a.
Etapa I
( + ) / (Ic)
EIA
2 (-) e
IFI (-) ou
IB (-)
EIA 2 E IFI ou IB
EIA 2
(-) / (IC) e
IFI (+) /
(I) ou
IB (+) / (I)
EIA 2
(+) / (IC) e
IFI (-) / (I) ou
IB (-) / (I)
Amostra
Negativa
para HIV-1
EIA
2 (+) e
IFI (+) ou
IB (+)
Amostra Positiva
para HIV -1/HIV
Etapa II
Coletar nova
amostra e repetir
a etapa I
(-)
(|)
(+)
Amostra
Negativa
para HIV -1
Amostra
Indeterminada
para HIV -1
Amostra
Positiva
para HIV -1
Investigar soroconverso
e/ou pesquisar HIV -2
LEGENDA:
EIA = ENSAIO IMUNOENZIMTICO
IFI = IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA
IB = IMUNOBLOT
IC = INCONCLUSIVO
I = INDETERMINADO
( - ) = NO REAGENTE
( + ) = REAGENTE
Etapa III
WESTERN BLOT
CAP II
48
Figura 2b.
Teste 1 + Teste 2
Negativo /
Negativo
Negativo /
Positivo
Amostra
Negativa
para o HIV
Teste 3
Negativo
Amostra
Negativa
para o HIV
Positivo /
Negativo
Positivo /
Positivo
Amostra
Positiva
para o HIV
Positivo
Amostra
Positiva
para o HIV
49
50
CAP II
(dezoito) meses
18
51
CAP II
52
CAP II
53
A classificao da infeco pelo HIV utiliza sistema alfanumrico, baseando-se em parmetros clnicos e imunolgicos, respectivamente, propostos pelo
Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
em 1994, conforme os quadros abaixo. Esta classificao foi adaptada realidade brasileira, incluindo a Tuberculose pulmonar como um critrio para
a categoria clnica B, devido s suas caractersticas
epidemiolgicas (conforme o manual Critrios de
Definio de Casos de Aids em Adultos e Crianas).
Quadro 2.
A1
B1
C1
A2
B2
C2
A3
B3
C3
CAP III
54
Categorias clnicas
Categoria N Assintomtica:
Ausncia de sinais e/ou sintomas ou com
apenas uma das condies da categoria A.
Categoria A Sinais e/ou sintomas leves:
CAP III
Presena de 2 ou mais das condies abaixo, porm sem nenhuma das condies das categorias B e C:
linfadenopatia (maior que 0,5 cm em mais
de 2 cadeias diferentes);
hepatomegalia;
esplenomegalia;
parotidite; e
infeces persistentes ou recorrentes de vias
areas superiores (otite mdia ou sinusite).
Categoria B Sinais e/ou sintomas moderados:
anemia (Hb < 8g/dl), neutropenia (<1.000/
mm3) ou trombocitopenia (< 100.000/
mm3), por mais de 30 dias;
meningite bacteriana, pneumonia ou sepse;
TB pulmonar (critrios CDC modificados
pelo MS)
candidase oral persistindo por mais de 2
meses;
55
miocardiopatia;
infeco por Citomegalovrus (CMV), antes de 1 ms de vida;
diarria recorrente ou crnica;
hepatite;
CAP III
56
CAP III
57
histoplasmose disseminada;
Mycobacterium tuberculosis disseminada
ou extrapulmonar;
Mycobacterium, outras espcies ou no
identificadas, disseminadas;
Mycobacterium avium ou M. kansasii disseminados;
salmonelose disseminada recorrente;
toxoplasmose cerebral com incio aps o
1 ms de vida;
sndrome da caquexia, manifestada por:
a) perda de peso > 10% do peso anterior;
ou
b) queda de dois ou mais percentis nas
tabelas de peso para a idade; ou
c) peso abaixo do percentil 5, em duas
medidas sucessivas; e
d) diarria crnica (durao maior que
30 dias); ou
e) febre por 30 dias ou mais, documentada.
leucoencefalopatia multifocal progressiva;
sarcoma de Kaposi; e
linfoma primrio do crebro ou outros
linfomas.
CAP III
58
Categorias imunolgicas
Baseiam-se na contagem de LT-CD4+ de
acordo com a idade, conforme quadro abaixo:
Quadro 3.
CAP III
Categorias imunolgicas
pelo HIV em crianas e
anos.
da classificao da infeco
adolescentes menores de
13
Contagem de LT-CD4+
Alterao
Imunolgica
Ausente (1)
Moderada (2)
Grave (3)
Idade
< 12 meses
1 a 5 anos
6 a 12 anos
> 1500
(> 25%)
1000
( 25%)
500
( 25%)
750 1499
(15-24%)
500-999
(15-24%)
200 - 499
(15-24%)
< 750
(< 15%)
< 500
(< 15%)
< 200
(< 15%)
59
Tratamento Anti-Retroviral em
Pediatria - Aspectos Gerais
CAP IV
A introduo da terapia anti-retroviral combinada com trs ou mais drogas reduziu substancialmente a mortalidade e morbidade de crianas e adultos infectados pelo HIV. medida que a infeco pelo
HIV torna-se uma doena tratvel, fundamental uma
abordagem de longo prazo para a escolha dos regimes
anti-retrovirais iniciais e subseqentes. Os objetivos
do tratamento anti-retroviral em crianas so:
60
CAP IV
61
CAP IV
Quando iniciar
62
mm3 em menores de 12 meses e acima de 250.000 cpias/mm3 na faixa etria entre 1-12 anos.
Quadro 4.
CAP IV
Classificao da
imunodeficincia
imunodeficincia associada ao
36-59
5 anos
meses (%) (cls./mm3)
No
significativa
> 35
> 30
> 25
> 500
Leve
30-35
25-30
20-25
350-499
Avanada
25-30
20-25
15-20
200-349
Grave
< 25
< 20
< 15
< 200 ou
< 15%
63
Quadro 5.
12-35 meses:
Critrios Clnicos: Categoria B (exceto LIP, plaquetopenia,
tuberculose pulmonar, febre persistente, pneumonia - nico
episdio) ou Categoria C-- tratar
OU
Critrios laboratoriais:
CD4: < 20% ou < 750 cls/mm3 -- tratar
Carga viral: > 250.000 cpias/mm3-- considerar tratamento
36-59 meses:
Critrios Clnicos: Categoria C-- tratar
OU
Critrios laboratoriais:
CD4: < 15% ou < 350 cls/mm3 -- tratar
Carga viral: > 250.000 cpias/mm3-- considerar tratamento
5 anos:
Critrios Clnicos: Categoria C-- tratar
OU
Critrios laboratoriais:
CD4: < 15% ou < 200 cls/mm3-- tratar
Carga viral: > 250.000 cpias/mm3-- considerar tratamento
CAP IV
11 meses:
Critrios Clnicos: Categoria B (exceto LIP, plaquetopenia,
tuberculose pulmonar, febre persistente, pneumonia - nico
episdio) ou Categoria C - tratar
OU
Critrios laboratoriais:
CD4: < 25% ou < 1.500 cls/mm3 -- tratar
Carga viral: > 1.000.000 cpias/mm3 -- considerar tratamento
64
CAP IV
laboratoriais
65
retroviral
Terapia inicial
A terapia anti-retroviral deve ser composta por
combinao de pelo menos trs drogas anti-retrovirais (B). O Grupo Assessor de Terapia Anti-retroviral
em Crianas recomenda a combinao de duas drogas da classe de Inibidores da Transcriptase Reversa
Anlogo de Nucleosdeo (ITRN) com uma droga da
classe de Inibidores da Transcriptase Reversa Noanlogo de Nucleosdeo (ITRNN) como a terapia
inicial em crianas (B). As vantagens deste regime
so: potncia, facilidade de uso, disponibilidade de
formulaes genricas da maioria das drogas, drogas
que no requerem refrigerao e preservao da clas-
CAP IV
66
CAP IV
67
Observaes:
Informaes detalhadas sobre aspectos farmacolgicos dos agentes anti-retrovirais so encontradas nos quadros 10 a 13.
Preferencialmente manter 3TC nos esquemas
iniciais.
Preservar ddI para os regimes de falha teraputica. Tal conduta justifica-se pela resistncia cruzada que existe entre o AZT e o d4T. Portanto,
um paciente que falha em um regime inicial contendo AZT ou d4T pode ser eficientemente resgatado com um contendo ddI+ABC. Entretanto,
no h contra-indicao ao uso do ddI como
componente do primeiro regime.
Um regime contendo 3 ITRN (AZT+3TC+ABC)
uma alternativa de regime inicial especialmente em
pacientes co-infectados com tuberculose ou pacientes com problemas de adeso, como adolescentes.
Deve-se reservar o d4T para as situaes de contra-indicao absoluta ao uso de AZT.
Os pacientes com indicao de tratamento de
tuberculose, em esquemas que incluam rifampicina, devem ter a seleo das drogas anti-retrovirais compatibilizada conforme a ocorrncia de
interaes medicamentosas adversas. Dentre a
classe de IP, somente RTV e Saquinavir poten-
CAP IV
68
cializado com Ritonavir (SQV/r) so compatveis; dentre os ITRNN, o EFV e todos os ITRN,
inclusive ABC, so compatveis.
CAP IV
69
CAP IV
70
CAP IV
nenhuma exposio aos ARVs. Apresentam vnculos frgeis com o servio de sade e cuidadores.
Indivduos neste grupo freqentemente apresentam agravos sociais diversos, dificuldade em
buscar os servios de sade, problemas escolares e
de insero profissional. Muitos so identificados a
partir de exames anti-HIV realizados no pr-natal,
agravando a situao da maternidade/paternidade na
adolescncia. Grupos marginalizados como populao de rua, profissionais do sexo e usurios de drogas
tm ainda maiores dificuldades de acesso aos servios
e freqentemente chegam em estados avanados da
doena. comum a ocorrncia de inquietudes, dvidas e questionamentos, requerendo ateno especializada, e a demanda por suporte jurdico e social.
O adolescente vivendo com HIV/Aids, como
qualquer outro adolescente, deve ter acesso a servios
que permitam assegurar bem estar fsico, emocional e
mental, liberdade de expresso e livre de abuso, com
habilidades e oportunidades para exercer plenamente
a vida. O aumento da longevidade trouxe novas implicaes no desenvolvimento psicossocial e neurocognitivo das crianas e de seus familiares, com novos
aspectos e significados para os problemas geralmente
j enfrentados na infncia como esquemas teraputicos disponveis, adeso ao tratamento, revelao do
diagnstico e planejamento de vida pelas crianas e
seus cuidadores. Novos desafios aparecem na adolescncia, como participao do adolescente nas de-
71
CAP IV
72
A adeso do adolescente terapia anti-retroviral pode sofrer a influncia de algumas peculiaridades observadas nessa faixa etria, tais como:
a negao e o medo de sua condio de infectado
pelo HIV, a desinformao, o comprometimento da
auto-estima, o questionamento sobre a resolutividade do sistema de sade, a eficcia da teraputica e
as dificuldades em obter apoio familiar e social.
CAP IV
73
CAP IV
74
CAP IV
4) possibilitar o crescimento e desenvolvimento adequados, visando maior sobrevida e melhor qualidade de vida.
Assim sendo, na deciso de mudana na terapia anti-retroviral, bem como na escolha de esquemas subseqentes, todos estes parmetros devem
ser considerados.
Os pacientes peditricos, especialmente aqueles que adquiriram a infeco pelo HIV por transmisso vertical, constituem um grupo heterogneo,
onde vrios fatores, destacando-se a faixa etria, os
nveis de replicao viral, o grau de comprometimento do sistema imune e histrico de terapia antiretroviral so determinantes de uma melhor ou pior
resposta terapia anti-retroviral.
Com relao ao controle da replicao viral,
o desejvel a supresso mxima, ou seja, a indetectabilidade, pois esta indica no somente eficcia,
mas tambm maior potencial de durabilidade do
esquema anti-retroviral. Alm disso, sabemos que
75
Entretanto, conforme enfatizado anteriormente, os cenrios clnicos so diversos, vrios fatores interferem na resposta virolgica e nem sempre
possvel alcanar a supresso mxima da replicao
viral. Crianas em uso de primeiro esquema potente
(terapia trplice) e com boa adeso, em sua maioria, atingem a indetectabilidade. Contudo, lactentes
apresentando altos nveis de replicao viral e crianas maiores com histrico de monoterapia, terapia
dupla e/ou multi-experimentadas tm maior dificuldade em atingir ou manter nveis de replicao
viral <80 cpias/ml. Nestes casos, a manuteno da
reduo da carga viral na faixa de 1,5 a 2,0 log10,
aliada boa evoluo clnica e melhora imunolgica, indica boa resposta terapia anti-retroviral.
Nos pacientes com boa adeso terapia antiretroviral, melhora clnica, recuperao imunolgi-
CAP IV
76
ca e que apresentam resposta virolgica parcialmente efetiva aps 6 meses de terapia, deve-se analisar o
histrico e o contexto do paciente, avaliando-se a
possibilidade de mudana do esquema anti-retroviral e, caso indicado, solicitar a genotipagem do HIV
visando a troca para um esquema mais efetivo.
CAP IV
Assim como a indicao para o incio de terapia anti-retroviral criteriosa e foi estabelecida
considerando-se os diferentes cenrios clnico-imunolgicos, a deciso de mudana de esquema antiretroviral tambm deve nortear-se em parmetros
virolgicos, imunolgicos e clnicos, ponderando-se
os riscos versus benefcios e as possibilidades existentes para cada paciente.
77
Toxicidade
A descrio dos principais efeitos adversos da
terapia anti-retroviral realizada no quadro 7, e o estadiamento da gravidade das principais alteraes clnicas e bioqumicas est definido no quadro 8.
CAP V
Intolerncia
78
CAP V
79
Quadro 7.
Dermatolgicas
Lipodistrofia
Metablicas
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Resistncia insulina
Cardiovasculares
Miocardiopatia
Obstruo Coronariana
Renais
Nefrolitase
Osteoarticulares
Osteopenia;
Necrose Assptica de cabea de fmur
Fraturas patolgicas
Musculares
Miopatia
Neurolgico
Psiquitricas
Alteraes de comportamento
Distrbios do sono
CAP V
Manifestaes
80
Quadro 8.
Graus
Grau 1
Hematolgico
Hemoglobina (g%)
10,0-10,9
750-1.200
> 75.000
1-1,25 X N (a)
1,1-1,66 X N
Bioqumicos
Bilirrubina
TGO (AST)
TGP (ALT)
GGT
Amilase pancretica
Amilase total + lipase (b)
Colesterol
Triglicrides
Glicemia de jejum
1,1-1,9 X N
1,1-4,9 X N
1,1-4,9 X N
1,1-4,9 X N
1,1-1,4 X N
1,1-1,4 X N
1- 1,3 X N
1,8-2,2 X N
111-157 mg/dL
CAP V
Gastrointestinal
Diarria
Fezes
amolecidas
Obstipao
Nusea
Leve
Leve
(a) N = Normal
(b) tanto amilase quanto lipase devem estar elevadas no mesmo
grau ou maior (por exemplo, se a toxicidade da amilase-situa-se
no grau 4, mas da lipase somente no grau 1, a toxicidade
pancretica estadiada no grau 1)
TP = Tempo de Protrombina
TTPA= Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
7,0-9,9
Grau 3
Grau 4
400-749
50.000-75.000
1,26-1,5 X N
1,67-2,33 X N
2,0-2,9 X N
5,0-9,9 X N
5,0-9,9 X N
5,0-9,9 X N
1,5-1,9 X N
1,5-2,4 X N
>1,3- 1,6 X N
2,3-5,6 X N
158-247 mg/dL
3,0-7,5 X N
10,0-15,0 X N
10,0-15,0 X N
10,0-15,0 X N
2,0-3,0 X N
2,5-5,0 X N
> 1,6- 2 X N
5,7-10 X N
248-396 mg/dL
> 7,5 X N
> 15,0 X N
> 15,0 X N
> 15,0 X N
> 3,0 X N
> 5,0 X N
>2 X N
>10 X N
> 396 mg/dL
Fezes lquidas
Fezes lquidas
e desidratao
leve, fezes sanguinolentas
Grave
Grave, pouca
ingesto oral
Moderada
Moderada,
diminuio de
ingesto oral
< 7,0
Distenso e vmitos
Incapacidade de ingerir alimentos ou
lquidos por > 24 horas
CAP V
Grau 2
81
82
Falha teraputica
Alm do desenvolvimento natural de resistncia,
inerente a todo e qualquer esquema de TARV de sucesso
at ento descrito, a falha teraputica est relacionada
freqentemente dificuldade de adeso ao tratamento.
Essa possibilidade sempre deve ser investigada.
importante ressaltar que no raramente encontramos pacientes nos quais a TARV resulta em controle
da replicao viral sem se alcanar resposta satisfatria no
que se refere contagem de linfcitos LT-CD4+ e viceversa, mesmo em pacientes onde h melhora clnica.
CAP V
Falha teraputica poderia simplesmente ser definida como o no alcance de sucesso teraputico (veja
critrios de sucesso acima). Para uma melhor orientao, definimos os critrios de falha teraputica como os
seguintes:
Critrios clnicos
Deteriorao neurolgica;
Falha no crescimento e/ou desenvolvimento
neuropsicomotor;
Novo evento indicativo de progresso clnica
(exceto no contexto de reconstituio imunolgica).
Observao: a mudana de categoria clnica com
estabilidade imunolgica e viral nem sempre implica
necessidade de mudana de terapia.
83
Critrios imunolgicos
Mudana de categoria imunolgica;
Reduo > 20-25% na contagem absoluta ou
percentual de LT-CD4+ (em relao ao valor
mais elevado atingido no esquema atual) em
pelo menos duas determinaes seriadas, na
ausncia de infeco concorrente que explique
diminuio transitria de LT-CD4+;
Para crianas com nveis de LT-CD4+ < 15%,
decrscimo persistente igual ou maior que
5% (por exemplo: de 15% para 10%, ou de
10% para 5%).
A variabilidade deve ser considerada na interpretao da carga viral. Desse modo, somente alteraes maiores de 5 vezes (0,7 log) em crianas menores de 2 anos e
de pelo menos 3 vezes (0,5 log) nas maiores de 2 anos de
idade, depois de testes confirmados em 2 determinao,
refletiro alterao com relevncia clnica e biolgica.
Resposta virolgica inferior minimamente
aceitvel depois de 3 a 6 meses de tratamento:
a) crianas em uso de 2 ITRN + 1 IP, 2 ITRN
+ 1 ITRNN ou 3 ITRN: reduo < 1,0 log
em relao ao nvel inicial;
b) crianas em uso de 2 ITRN: reduo < 0,7
log em relao ao nvel inicial;
CAP V
Critrios virolgicos
84
CAP V
Observaes:
1. A carga viral indetectvel nem sempre alcanada
em crianas, no sendo indicao absoluta de falha
teraputica, porm deve ser perseguida sempre que
possvel. A diminuio persistente de 1,5 a 2 log, associada com boa evoluo clnica e estabilidade da
resposta imunolgica, considerada boa resposta e
no justifica a troca.
2. As crianas que apresentaram supresso virolgica
e posteriormente voltaram a apresentar carga viral
detectvel em nveis inferiores aos de pr-tratamento devem ser avaliadas com cuidado.
A alterao de teraputica baseada em provas laboratoriais deve ser efetuada somente aps a repetio
destas provas, com comprovao dos resultados.
85
CAP V
teraputico
86
2.2.
3. Em caso de falha teraputica, a mudana de esquema dever ser feita de acordo com a histria pregressa de uso de ARV alm do resultado de exame de
genotipagem.
CAP V
87
Quadro 9.
Esquemas
falha teraputica
Tratamento
Anterior
Esquema de Tratamento
Recomendado
CAP V
(2)
88
Associaes no aceitveis
AZT + d4T
1 ITRN + IP em dupla terapia
1 ITRN + ITRNN em terapia dupla
1 ITRNN + IP em terapia dupla
3 ou mais ITRN, exceto AZT+3TC+ABC
2 ou mais ITRNN
5 ou mais ARV
*Algumas destas associaes apenas sero aceitas frente a um resultado de genotipagem que justifique esta
opo.
CAP V
89
A Rede Nacional de genotipagem (RENAGENO) estabeleceu critrios para a indicao de realizao dos testes
de genotipagem do HIV em pediatria, abaixo descritos (C):
Antes do incio de tratamento de crianas
menores de 12 meses, nascidas de mes j expostas s drogas anti-retrovirais no pr-natal
ou no parto, e que tenham indicao imediata
de terapia anti-retroviral
Em pacientes com falha teraputica virolgica, imunolgica ou clnica.
Condies para a solicitao do teste de
genotipagem:
CAP V
90
Quadro 10.
CAP V
Nome Genrico e
apresentao
Dosagem
Abacavir (ABC)
Comprimido
300 mg
Soluo oral
20 mg/ml fr. 240 ml
Didanosina (ddI)
Comprimidos 25 e 100 mg.
Cpsulas 250 mg EC e 400
mg EC
Crianas:
240 mg/m2 em 1 ou 2 doses
(dose mxima 200 mg 12/12h ou
400 mg/dose nica)
dose usual (SC):
1,1 a 1,4m2:100 mg 12/12h
0,8 a 1,0m2: 75 mg 12/12h
0,5 a 0,7m2: 50 mg 12/12h
< 0,5m2 : 25 mg 12/12h
Adolescentes /Adultos/:
60 kg:
200 mg 12/12h e
< 60 kg:
125 mg 12/12h ou 250 mg dose nica
Interaes
Freqentes:
diarria, dor abdominal, nusea,
vmito
Infreqentes:
pancreatite (menos comum em
crianas), toxicidade heptica,
toxicidade mitocondrial.
Raros:
neuropatia perifrica, distrbios
de eletrlitos e elevao de cido
rico e enzimas hepticas, e
despigmentao retiniana.
CAP V
Efeitos Adversos
91
92
Sempre que houver suspeita dessa reao (febre associada a um ou mais dos
seguintes sintomas: rash cutneo, astenia, nuseas/vmitos, diarria, dor abdominal,
prurido, cefalia, fadiga, mialgia, febre, calafrios mucosite, sintomas respiratrios, linfadenopatia), a droga deve ser suspensa imediatamente e no dever ser reintroduzida.
Esse quadro ocorre, em geral, nas primeiras 6 semanas de terapia. Lembrar que a reao
de hipersensebilidade pode ocorrer na ausncia de rash cutneo.
(1)
Estavudina (d4T)
Cpsula 30 e 40 mg
P p/soluo oral
1 mg/ml fr.200 ml
CAP V
60 kg: 40 mg 12/12h
Lamivudina (3TC)
Comprimido 150 mg
Comprimido combinado
3TC 150 mg + AZT 300mg
Soluo oral 10
mg/ml fr.240 ml
Tenofovir* (TDF)
Comprimido 300 mg
93
Considerando as informaes divulgadas a respeito de mortes ocorridas em pacientes aps a reintroduo do abacavir, sem que os mesmos tenham apresentado sintomas relacionados reao de hipersensibilidade, recomenda-se que,
mesmo nos casos de interrupo do uso da droga por quaisquer motivos no
relacionados com a reao de hipersensibilidade, o ABC somente seja reintroduzido sob vigilncia mdica e com equipamentos e medicamentos de suporte.
Infreqentes:
Lipoatrofia perifrica como parte de
sndrome lipodistrfica,
neuropatia perifrica, pancreatite e
toxicidade mitocondrial.
Raro: Aumento de enzimas hepticas.
CAP V
94
Quadro 10 (continuao).
CAP V
Zidovudina (AZT)
Cpsula 100 mg
Comprimido combinado
AZT 300mg + 3TC 150 mg
Soluo oral 10 mg/ml
fr.200 ml
Frasco-ampola 10 mg/ml
20 ml
Dosagem
Neonatos e crianas < 90 dias:
Via oral:
Termo: 4 mg/kg de 12 /12 horas ou
2 mg/kg VO 6/6h
Prematuros:
30 semanas:
2mg/kg 12/12 horas
durante 2 semanas e aps 2 mg/kg de
8 em 8 horas.
30 semanas:
2mg/kg 12/12 horas durante 4 semanas e
aps 2 mg/kg de 8 em 8 horas.
Via intravenosa:
Termo: 1,5 mg/kg IV 6/6h
Prematuro: 1,5 mg/kg IV 12/12h
Crianas:
Via oral:
1 ms at 3 meses: 4 mg/kg de 12/12 horas
ou 2 mg/kg de 6 em 6 horas.
Acima de 3 meses e Tanner 1-3:
360 mg/m2/dia em duas doses de 12/12h
(dose mxima: 600 mg/dia)
Via entravenosa:
Infuso intermitente: 120
mg/m2 de 6 em 6 horas, ou
Infuso contnua: 20mg/m2/h
Adolescentes Tanner 4 e 5 e adultos:
250 a 300 mg 12/12h
Interaes
Freqentes:
anemia, neutropenia, intolerncia GI, cefalia.
Infreqentes:
miopatia, miosite, toxicidade
heptica, acidose lctica, insuficincia heptica fulminante.
Raro:
toxicidade mitocondrial
CAP V
Efeitos
Adversos
95
96
Quadro 11.
CAP V
Nome Genrico e
Apresentao
Dosagem
Efavirenz
Cpsula 200 mg
Comprimido 600 mg
Soluo oral 30 mg/ml
fr.180 ml (administrar
preferencialmente noite,
e na hora de dormir nas
primeiras 2 a 4 semanas)
Obs.: A biodisponibilidade
da soluo oral menor do
que comprimidos e cpsulas.
Cpsulas podem ser abertas
e seu contedo adicionado
aos alimentos.
Melhor evitar o uso em casos
de distrbios psicolgicos.
Nevirapina
Comprimido 200 mg
Interaes
Indinavir ( nveis sricos de IDV em
31%). Considerar ajuste de dose
Nelfinavir ( os nveis sricos de NFV
em 20%). No h necessidade de ajuste
de dose
Ritonavir ( nveis sricos de RTV e
EFZ). Monitorar toxicidade
Saquinavir (nveis sricos de SQV).
Evitar o uso como nico IP.
Evitar o uso concomitante com outros
ITRNN
O efavirenz no deve ser co-administrado com: astemizol, terfenadina,
midazolam, triazolam, cisaprida ou
alcalides de ergot.
Outras interaes significativas:
warfarina, claritromicina, rifabutina,
rifampicina, etinilestradiol, fenobarbital
ou fenitona.
A nevirapina os nveis sricos de
indinavir e ritonavir.
Evitar o uso concomitante com amprenavir, saquinavir ou outros ITRNN
Poucos dados de uso com IP, nestes
casos sugerido aumentar nveis de IP
em 30%
A nevirapina no deve ser co-administrada com rifampicina ou cetoconazol
Medicamentos com potencial de
interao que requer estreito monitoramento: rifabutina, contraceptivos orais,
midazolam, triazolam, anticoagulantes
orais, digoxina, fenitona e teofilina.
Hepatotoxicidade
CAP V
Efeitos
Adversos
97
98
Quadro 12.
Dosagem
Crianas < 4 anos: no recomendado
Crianas > 4 anos/adolescentes (< 50 kg):
- Soluo oral (> 4 anos e adultos):
22,5 mg/kg 12/12h ou 17 mg/kg 8/8h (dose
mxima: 2.800 mg/dia)
- Cpsula:
> 4anos e > 12 anos e < 50 kg:
20 mg/kg 12/12h ou 15 mg/kg 8/8h (dose
mxima: 2.400 mg/dia)
Adolescentes (> 12 anos e > 50 kg):
1.200 mg (8 cpsulas de 150 mg) e 12/12h
CAP V
Atazanavir (ATV)
Cpsula 150 e 200 mg
Administrar com
alimentos
Doses em estudos
< 3 meses: risco de Kernicterus
4 a 13 anos:
ATV 400 mg com RTV 100mg 1X/dia
Adolescentes > 13 anos:
ATV 300 a 400mg com RTV 100mg 1X/dia
16 anos e adultos:
ATV 300mg com RTV 100mg 1X/dia ou
ATV 400mg 1X/dia
16 anos e adultos:
400 mg + RTV 100 mg 24/24h ou 300 mg
ATV + RTV 100 mg
Freqentes: vmitos,
nuseas, diarria, parestesia perioral e erupo
cutnea.
Infreqente (graves):
Hipersensibilidade grave
com risco de evoluo
para Sndrome StevensJohnson (1%)
Sndrome lipodistrfica
Raros:
hiperglicemia, incio
ou exacerbao de
diabetes mellitus, anemia
hemoltica, sangramento espontneo em
hemoflicos
Freqentes:
assintomti co de
bilirrubinas (30%),
ictercia (10%), cefalia,
febre, artralgia, depresso, insnia, tonturas,
nuseas, vmitos,
diarria, parestesias.
Infreqentes:
Aumento do intervalo
PR no ECG.
Raros: Sangramento em
hemoflicos, pancreatite, hiperglicemia,
cetoacidose, diabetes e
hepatite.
Interaes
Didanosina ou anti-cidos ( absoro do
APV). Administrar com intervalo mnimo de 1h
A co-administrao de efavirenz ou APV
diminui os nveis de APV em 39%
Evitar o uso concomitante com delavirdina, nevirapina, indinavir, saquinavir ou
nelfinavir
Rifabutina ( nveis sricos de rifabutina).
Reduzir dose de rifabutina metade quando
usada com APV
O APV no deve ser co-administrado com:
astemizol, beperidil, cisaprida, derivados do
ergot, midazolam, rifampicina, triazolam ou
vitamina E.
Podem ocorrer interaes com amiodarona,
lidocana, anti-depressivos tricclicos, quinidina e warfarin, e a administrao desses
frmacos deve ser monitorizada.
O APV deve ser usado com cautela em
pacientes com alergia s sulfonamidas (potencial reao cruzada).
No co-administrar com anti-histamnicos, antagonistas do clcio, ergotamnicos,
estatinas, cisaprida, omeprazol, midazolam,
triazolam, rifampicina;
Anticidos e antagonistas H2 reduzem a concentrao srica por diminurem a absoro;
Se co-administrado com Efavirenz, deve-se
usar dose de reforo de Ritonavir (300mg
ATV/100mg rtv)
Evitar co-administrao com IDV ( Bi)
Aumenta a concentrao de contraceptivos
orais;
Aumenta a concentrao de claritromicina
(reduzir dose da claritromicina em 50% ou
usar droga alternativa)
Tenofovir concentrao srica de ATV.
Evitar co-administrao.
CAP V
Efeitos
Adversos
99
100
Quadro 12 (continuao).
CAP V
Nome Genrico
e Apresentao
Dosagem
Indinavir
Cpsula 400 mg
(administrar 1h antes
ou 2h aps alimentao;
quando combinado
com RTV, sem restrio
alimentar).
Hidratao abundante
para minimizar o risco
de nefrolitase
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
Cpsula 133,3/33,3 mg
Soluo oral 80/20
mg/ml fr.160 ml
(administrar com
alimentos)
Adolescentes e Adultos:
400 mg LPV 12/12h
ou 533 mg LPV 12/12 horas com NVP ou
EFV ou susceptibilidade
Interaes
Freqentes: Nusea,
dor abdominal, cefalia,
sabor metlico, tonturas
e hiperbilirrubinemia
(10%).
Infreqentes (graves):
Nefrolitalise/nefrite
(4%) e exacerbao de
doena heptica crnica.
Sndrome lipodistrfica.
Raros: Sangramento
espontneo em hemoflicos, hiperglicemia,
cetoacidose, diabetes e
anemia hemoltica.
Freqentes: Diarria,
cefalia, astenia, nusea
e vmito. erupo cutnea em pacientes em uso
LPV/r com outros ARV.
Infreqentes:
Sndrome lipodistrfica
Raros:
Sangramento espontneo em hemoflicos,
pancreatites, hiperglicemia, cetoacidose,
diabetes e hepatite
CAP V
Efeitos
Adversos
101
102
Quadro 12 (continuao).
Nome Genrico
e Apresentao
Nelfinavir
Comprimidos 250 e 625
mg (podem ser amassados, dissolvidos em gua
e adicionados a leite,
achocolatados e outros
alimentos)
CAP V
P p/ soluo 50 mg/g
(1 medida =50 mg)
Dosagem
Obs.: A adminstrao
com alimentos melhora
absoro, evitar alimentos cidos)
Ritonavir
Cpsula 100 mg
Soluo oral 80 mg/ml
fr.240 ml (no misturar
com gua)
Obs.: administrar com
alimentos para melhorar
absoro e diminuir
efeitos adversos)
Neonatos:
dose em estudo
Crianas:
400 mg/m2 12/12h
(dose mxima: 600 mg 12/12h)
(iniciar com 250 mg/m2 e 50 mg/m2 de 3/3
dias, at atingir a dose usual)
Efeitos
Adversos
103
Interaes
Freqentes:
diarria leve a moderada
Infreqentes:
astenia, dor abdominal,
exantema e exacerbao
de doena heptica
crnica
Sndrome
lipodistrfica
Raros:
sangramento espontneo em hemoflicos, hiperglicemia, cetoacidose
e diabetes
Freqentes: nasea,
vmitos, diarria,
cefalia, dor abdominal
e anorexia
Infreqentes:
parestesias perioral e
perifrica, da enzimas
hepticas e de doena
heptica prvia
CAP V
104
Quadro 12 (continuao).
Nome Genrico
e Apresentao
Dosagem
Adolescentes e Adultos:
600 mg 12/12h (iniciar com 300 mg 12/12h
e 100 mg 12/12h, a cada 3 ou 4 dias, at
atingir a dose usual)
CAP V
Saquinavir (SQV)
Cpsula macia ou rgida
de 200 mg
Utilizar sempre associado
ao RTV
(tomar aps 2 horas de
uma refeio)
Efeitos
Adversos
105
Interaes
CAP V
Sndrome lipodistrfica.
106
Quadro 12 (continuao).
Nome Genrico
e Apresentao
Tipranavir (TPV)
Cpsula: 250 mg
Dosagem
CAP V
Interaes
Fenobarbital, fenitona, dexametasona e carbamazepina ( SQV). Considerar alternativas
teraputicas.
Rifampicina ( SQV). Administrar
somente associado com RTV
Suplementos a base de alho ( SQV).
Evitar uso
Deve ser tomado separado de drogas anticidas pelo menos por 1 hora.
Pode ocorrer sensibilidade cruzada em indivduos com alergia sulfa.
CAP V
Efeitos
Adversos
107
108
Quadro 13.
Dosagem
Crianas < 6 anos:
Dose em estudo.
Crianas 6 anos a 16 anos (PACTG
1005):
2 mg/kg 2x/dia SC, mximo de
90 mg/dose (1 ml),
ou de acordo com faixa de peso:
11 a 15,5 kg 0,3 ml
15,6 a 20 kg 0,4 ml
20,1 a 24,5 kg 0,5 ml
24,6 a 29 kg 0,6 ml
29,1 a 33,5 kg 0,7 ml
33,6 a 38 kg 0,8 ml
38,1 a 42,5 0,9 ml
42.6 1.0 ml
CAP V
Efeitos
Adversos
109
Interaes
No se deve reintroduzir as
aplicaes aps sinais e sintomas
sugestivos de reao de hipersensibilidade.
CAP V
111
Infeces bacterianas
Infeces por patgenos comuns
Tuberculose
A tomada de deciso no tratamento da tuberculose deve levar em conta a interao de vrios
anti-retrovirais com a Rifampicina. Desta forma, no
paciente virgem de terapia ARV dever seguir o estadiamento imunolgico (D):
CAP VI
Crianas infectadas pelo HIV apresentam risco aumentado de infeces bacterianas moderadas
ou graves, com recorrncias freqentes. O patgeno mais comum nas infeces bacterianas graves o
Streptococcus pneumoniae. O tratamento antimicrobiano de tais condies deve seguir as mesmas normas indicadas para crianas imunocompetentes, com
decises individualizadas para o grupo etrio, atentando para a gravidade e fatores epidemiolgicos,
como a origem comunitria ou hospitalar, bem como
padres locais de resistncia bacteriana. A profilaxia
primria com uso de vacina anti-pneumoccica est
indicada e disponvel nos CRIES de cada Estado (B).
112
Categoria 1:
Tratamento completo da tuberculose por 6
meses; postergar o incio da terapia ARV e
usar as recomendaes do Grupo Assessor
aps estadiamento clnico e imunolgico.
Categoria 2:
Iniciar apenas o esquema para tuberculose e
avaliar aps 2 meses a necessidade de introduo de terapia ARV; esta estratgia permite
tambm a diferenciao de efeitos adversos e
melhora a adeso s duas terapias.
Categoria 3:
CAP VI
113
CAP VI
Esquema 1R:
114
Infeces fngicas
Aspergilose
Pneumonia
CAP VI
Tratamento primrio: Anfotericina B em altas doses 1,0 a 1,5 mg/kg/dia IV 1x/dia por 4
a 12 semanas (D).
Tratamento alternativo: Itraconazol 5 a 10
mg/kg/dia VO 1x/dia ou de 12/12h (mx. 200
mg 1x.dia ou de 12 em 12 horas) (D).
Comentrios: Itraconazol pode ser usado como profilaxia secundria (D).
115
Candidase
Oral:
Tratamentos tpicos: Nistatina soluo
500.000-1.000.000UI 3-5 x/dia, 5-7 dias ou
Clotrimazol gel 3-5x/dia, 5-7 dias (B).
Tratamentos alternativos (na ausncia de resposta): Cetoconazol 4-7 mg/kg/dia VO 1x/dia,
10-14 dias (mx. de 200 mg ao dia) (B) ou Fluconazol 3-6 mg/kg/dia 12/12 h ou 24/24 h (A).
Comentrios: Recidivas so comuns. Manter
higiene bucal.
Esofagiana:
Tratamento primrio: Cetoconazol 4-7 mg/
kg/dia VO 1x/dia por 10 a 28 dias ou fluconazol 3-6 mg/kg/dia em uma ou duas doses pelo
mesmo perodo (A).
Tratamento alternativo: Anfotericina B 0,5
mg/kg/dia IV 1x/dia por 7 dias (B).
CAP VI
Perineal:
116
Sistmica:
Tratamento primrio: Anfotericina B 0,5-1,5
mg/kg/dia IV 1x/dia por 6-8 semanas (A)
Tratamento alternativo: Fluconazol 6 a 12
mg /kg/dia 6 a 8 semanas (A)
Criptococose
Cerebral, pulmonar, ganglionar, disseminada
Tratamento primrio: Anfotericina B 0,7-1,5
mg/kg/dia IV 1x/dia at negativao das culturas ou com dose total de 1,0 a 1,5 g (A)
Tratamento alternativo: Fluconazol 3-6 mg/
kg/dia VO 1x/dia por 6-10 semanas (A)
Resposta inadequada: Anfotericina B + Fluconazol 3-6 mg/kg/dia VO, IV 1x/dia ou Anfotericina B+ Fluocitosina 100mg/kg/dia VO
4x/dia por 45 dias (especialmente indicado
para formas cerebrais e doena invasiva) (A)
Manuteno: Anfotericina B 1mg/kg IV 13x/semana indefinidamente ou Fluconazol
3-6 mg/kg VO 1x/dia indefinidamente
Paracoccidioidomicose
CAP VI
117
Infeces parasitrias
Criptosporidiose
Diarria
CAP VI
Associar:
118
Tratamento primrio:
TARV eficaz e conseqente imuno-reconstituio (D)
Nitazoxanide (em estudo), crianas 1 a 3 anos
100mg 2xdia e de 4 a 11 anos 200mg 2xdia (D)
Espiramicina 100 mg/kg/dia VO 2x/dia ou
Azitromicina 10 mg/kg/dia VO ou Paromomicina 30mg/kg/dia VO 3x/dia (D)
Comentrios: Resposta teraputica precria
com qualquer dos regimes disponveis, durao de tratamento indefinida.
Isosporase
CAP VI
Diarria
Tratamento primrio:
Sulfametoxazol
(SMX) trimetropima (TMP) 8 mg/kg/dia
(TMP) ou 40 mg/kg/dia (SMX) VO 6/6h por
10 dias e depois de 12/12h at o 28 dia (B).
Manuteno: SMX-TMP 8 mg/kg/dia (TMP)
ou 40 mg/kg/dia (SMX) VO 2x/dia, 3x/semana.
Tratamento alternativo: Pirimetamina 1
mg/kg/dia VO 1x/dia por 14 dias (dose mxima 25 mg/dia) + cido folnico 5-10 mg VO
1x/dia por 14 dias (C).
Comentrios: requer tratamento supressivo
crnico. No necessrio fazer manuteno
se o paciente estiver em profilaxia para P.
jiroveci com sulfa.
119
Toxoplasmose
Tratamento primrio: Sulfadiazina 100 a 200
mg/kg/dia VO 6/6h + Pirimetamina 1 a 2 mg/
kg/dia VO 1x/dia + cido folnico 5- 10 mg
VO 1x/dia por 4 a 6 semanas (B).
Manuteno: Sulfadiazina 75 mg/kg/dia VO
2x/dia + Pirimetamina 1mg/kg/dia VO 1x/dia
(dose mxima 25 mg/dia) + cido folnico 510 mg VO 1x/dia indefinidamente.
Tratamento alternativo: Clindamicina 40 mg/
kg/dia VO, IV 6/6h + Pirimetamina 2 mg/kg/dia
VO 2x/dia por 3 dias e aps 1 mg/kg/dia + cido
folnico 5-10 mg VO 1x/dia por 30-40 dias (C).
Manuteno: Clindamicina 40 mg/kg/dia
VO 4x/dia
Citomegalovirose:
Tratamento primrio: Ganciclovir 10 mg/
kg/dia, IV, 2x/dia, por 14-21 dias (infuso >
1 hora) (A).
Manuteno: Ganciclovir 6 mg/kg/dia, IV,
5x/semana ou 10mg/kg/dia, IV, 3x/semana
indefinidamente.
Tratamento alternativo: Foscarnet 180 mg/
kg/dia, IV, 3x/dia por 2-3 semanas (infuso
> 2h) (A).
Manuteno: Foscarnet 90 mg/kg/dia, IV,
1x/dia, indefinidamente.
Valganciclovir, cidofovir e fomivirsen ainda
em estudo em crianas e adultos.
CAP VI
120
Herpes Simples
Ulcerativo, disseminado.
CAP VI
Tratamento primrio:
Perodo Neonatal: Aciclovir, 20 mg/kg/dose
IV, 3x/dia, por 14 dias (pele, olho e estomatite) a 21 dias (SNC e disseminado) (B).
Ps-neonatal: Aciclovir, 10 mg/kg/dose ou
500 mg/ m2/dose IV, 3x/dia, por 21 dias (SNC
e disseminado). Gengivoestomatite: Aciclovir
IV 5 a 10 mg/kg/dose 3x/dia ou VO 20 mg/kg/
dia VO 3x/dia por 7 a 14 dias (B).
Tratamento alternativo: Foscarnet 120 mg/
kg/dia IV 8/8h por 21 dias (B).
Valaciclovir, penciclovir e famciclovir ainda
em estudo em crianas.
Comentrios: A dose de Aciclovir deve ser
reduzida em vigncia de insuficincia renal.
Varicela-Zoster herpes zoster, varicela.
Obs. Aciclovir est indicado para tratamento
de varicela primria em pacientes com imunossupresso moderada e severa to logo as
leses iniciais apaream.
Tratamento primrio: Aciclovir 30 mg/kg/
dia ou 500mg/m2/dia IV 8/8h por 7 dias ou
at 48 horas aps cessar o surgimento de novas leses ou Aciclovir 80 mg/kg/dia VO (somente para casos de imunossupresso leves)
4x/dia por 10 dias (A).
Tratamento alternativo: Foscarnet, 40 a 60 mg/
kg/dose, IV, 8/8h, por por 7 dias ou at 48 horas
aps cessar o surgimento de novas leses (B).
121
Quanto s infeces prevalentes em alguns estados de nosso pas, como Calazar, Leishmaniose
cutneo-mucosa, malria e doena de Chagas;
no existem relatos conclusivos caracterizando
evoluo clnica diversa da observada em pacientes
no infectados pelo HIV, at o momento. O Grupo
Assessor sugere que sejam utilizadas as mesmas
diretrizes de tratamento utilizadas em pacientes
sem comprometimento do sistema imune.
CAP VI
122
CAP VI
Patgeno
Indicao
Pneumocystis. jiroveci
Mycobacterium tuberculosis
Sarampo
Toxoplasma gondii
Hipogamaglobulinemia ou dficit
funcional de produo de anticorpos
Micobacteriose atpica
(MAI)
123
Regime
1 Escolha
SMX-TMP 750mg
SMX/m2/dia
2 doses, 3x semana, em dias
consecutivos; ou outros
esquemas de administrao (A)
Alternativo
Crianas > 5 anos: pentamidina aerosol 300mg, 1x/ms
ou dapsona
2mg/kg/dia; ou
pentamidina 4mg/kg, IV, a
cada 2-4 semanas (A)
SMX-TMP 750mg
SMX/m2/dia, 12/12h, diariamente
(D).
Sulfadiazina 75mg/kg/dia,
VO, 2x/dia + Pirimetamina
1 mg/kg/dia, 1x/dia + cido
folnico 5-10mg/dia, 3x/semana (B) ou
Dapsona 2mg/kg/dia, 1x/dia
+ pirimetamina 1 mg/kg/dia,
1x/dia +
cido folnico 5-10mg/dia, 3x/
semana (B)
CAP VI
124
1. Crianas verticalmente expostas devem receber profilaxia at 12 meses de idade, independentemente dos nveis de LTCD4+, exceto aquelas
nas quais a infeco pelo HIV for afastada definitivamente.
2. VZIG: Imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster est disponvel nos Centros de Imunobiolgicos Especiais, para onde o paciente
deve ser encaminhado.
3. Sem evidncia conclusiva de eficcia.
4. IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular.
5. IVIG: Imunoglobulina humana intravenosa.
Quadro 15.
profilaxia secundria para infeces oportunistas em
crianas infectadas pelo
Patgeno
HIV.
Indicao
CAP VI
Pneumocistose prvia
Toxoplasma gondii
Cryptococcus neoformans
Doena prvia
125
Regime
Alternativo
SMX-TMP 750mg
SMX/m2/dia, 2 doses, 3x/
semana, dias consecutivos ou
alternados (A)
Sulfadiazina
75mg/kg/dia, 12/12h +
pirimetamina 1mg/kg/dia +
cido folnico 5-10 mg/dia,
3x/ semana (A)
Clindamicina 20-30mg/kg/dia,
4 doses + pirimetamina+ cido
folnico (A)
Claritromicina 15mg/kg/dia
12/12 h + etambutol 15 mg/
kg/dia (B)
Azitromicina - 5mg/kg/dia - VO
(mx: 250mg) +
Etambutol 15mg/kg/dia VO
(mx: 900mg) (B)
Itraconazol
5mg/kg/dia 3x/semana (B)
Anfotericina B 1mg/kg, IV,
3x/semana (B)
CAP VI
1 Escolha
126
Quadro 15 (continuao).
Patgeno
Indicao
Histoplasma. capsulatum
Doena prvia
Citomegalovirus
Doena prvia
Herpes simples
Recorrente/grave
Candidase
Recorrente/grave
CAP VI
127
Regime
1 Escolha
Alternativo
Itraconazol 5mg/kg/dia, a
cada 24-48h (B)
Ganciclovir 6mg/kg/dia, IV,
5x/semana; ou 10mg/kg/dia,
IV, 3x/semana (A)
SMX-TMP
Diariamente (B)
CAP VI
128
Profilaxia primria
Baseando-se em estudos realizados em populao adulta, a suspenso de profilaxia pode ser
considerada nos pacientes em terapia ARV eficaz,
com controle da replicao viral mantido em duas
avaliaes, que evidenciarem melhora da condio
imune. Considera-se a possibilidade da suspenso da
profilaxia primria em pacientes que apresentarem
porcentagem de linfcitos T-CD4+ maior que 15%.
CAP VI
Profilaxia secundria
A suspenso da profilaxia secundria, utilizando os critrios acima, pode ser aplicada para
Pneumocystis jiroveci (A), Toxoplasma gondii (D) e
Citomegalovirus (CMV) (C). Nos casos de retinite
por CMV deve ser realizada uma avaliao oftalmolgica prvia deciso de suspenso da profilaxia,
com o objetivo de analisar os riscos para o paciente,
incluindo fatores como localizao anatmica da leso retiniana, viso do olho contralateral e a possibilidade de acesso ao monitoramento oftalmolgico
rotineiro. Todos os pacientes que venham a descontinuar a profilaxia para CMV devero manter-se em
monitoramento oftalmolgico regular para o diagnstico precoce de recidiva, bem como de uvete relacionada reconstituio imunolgica.
129
A suspenso da IVIG para profilaxia de infeces bacterianas graves pode ser considerada nos
pacientes em terapia ARV eficaz, que evidenciarem
estabilidade clnica e imunolgica e que no tenham
apresentado nos ltimos 12 meses nenhum episdio
de infeco bacteriana grave (D).
Os pacientes, aps a suspenso da IVIG, devero ser submetidos a monitoramento laboratorial
dos nveis de imunoglobulinas sricas e, se possvel,
da resposta funcional de anticorpos.
Embora no existam estudos estabelecendo
critrios para a suspenso da IVIG, essas recomendaes fundamentam-se em estudos de reconstituio imunolgica em pacientes peditricos.
CAP VI
graves
131
Quadro 16.
Vacina (n da dose)
7
12
15
18
24
4 - 6 anos
14 - 16 anos
Hep A (14)
Pn23 (8)
DTP ou DTPa (5), VIP ou VOP (7), SRC (12), Pn23 (8)
DT ou dTpa (15)
2
4
6
CAP VII
132
CAP VII
5. Caso estiver disponvel, prefere-se a utilizao da DTPa (componente pertussis acelular), por ser menos reatognica.
6. Vacina contra Hib: Deve-se indicar uma quarta dose da Hib a partir dos 12 meses de idade. As crianas maiores de 12 meses e menores
de 19 anos, nunca vacinadas, devem receber duas doses, com intervalo de 2 meses.
133
CAP VII
134
15. Como alternativa vacina dT, pode ser administrada a vacina dTp
a (trplice acelular tipo adulto) 10 anos aps o ltimo reforo da DTP
ou dT.
16. Vacina contra febre amarela: a eficcia e segurana para os pacientes portadores do HIV no esto estabelecidas. Pode ser recomendada, levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e
a situao epidemiolgica local, conforme orientao dos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais do Ministrio da Sade.
17. Pode-se utilizar vacinas combinadas como a DTP/Hib, DTPa +
Hib + VIP e DTPa + Hib + VIP + HepB, com indicao potencial em
casos de discrasias sanguneas como plaquetopenia. Deve-se ressaltar,
no entanto, a inexistncia de estudos de imunogenicidade deste esquema em crianas infectadas.
18. At o momento no h evidncia cientfica documentada recomendando a revacinao das crianas com infeco pelo HIV aps a chamada sndrome da reconstituio imunolgica.
CAP VII
135
Quadro 17.
Risco da Regio
Alto Risco
Indicar
vacinao
Oferecer
vacinao*
No vacinar
Mdio Risco
Oferecer
vacinao*
Baixo risco
No vacinar
No vacinar
No vacinar
No vacinar
No vacinar
Quadro 18.
Mdio
Risco
Baixo
risco
350
Indicar
vacinao
Oferecer
vacinao*
No
vacinar
200 - 350
Oferecer
vacinao*
No
vacinar
No
vacinar
< 200
No vacinar
No vacinar
No vacinar
CAP VII
Contagem
de LT CD4+
(cel/mm3)
137
CAP VIII
CAP VIII
138
na infncia envolvem prticas masturbatrias. As situaes de violncia sexual em crianas e adolescentes que configuram risco de aquisio do HIV so:
sexo oral com ejaculao, sexo vaginal e sexo anal.
A administrao do esquema anti-retroviral
deve ser iniciada o mais precocemente possvel, no
mximo em 72 horas e mantida por 28 dias. Na escolha do esquema anti-retroviral deve ser considerada a
potncia, o potencial de toxicidade e a adeso, considerando-se o tipo de exposio, fatores agravantes e
aspectos individuais do paciente. Os esquemas preconizados encontram-se descritos no quadro abaixo.
Quadro 19.
Esquemas
sexual:
Esquema
1 escolha:
Alternativas:
3 Drogas
- AZT + 3TC + nelfinavir
- AZT + 3TC + indinavir/r
- AZT + 3TC + lopinavir/r
- D4T + 3TC + nelfinavir
- D4T + 3TC + indinavir/r
- D4T + 3TC + lopinavir/r
139
CAP VIII
CAP VIII
140
141
CAP VIII
143
CAP IX
Notificao Compulsria de
Casos de Aids em Menores de
13 Anos de Idade
144
CAP IX
a coleta e consolidao dos dados. Devem ser preenchidos cuidadosamente, registrando-se todas as
informaes indicadas, para permitir a anlise e
comparao de dados (anexo).
A notificao obrigatria a mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes
e estabelecimentos pblicos e particulares de sade
em conformidade com a lei e recomendaes do
Ministrio da Sade (Lei 6259 de 30/10/1975 ).
Entende-se por caso de aids o indivduo que
se enquadra nas definies adotadas pelo Ministrio
da Sade: infeco avanada pelo HIV com repercusso no sistema imunitrio, com ou sem ocorrncia de sinais e sintomas causados pelo prprio HIV
ou conseqentes a doenas oportunsticas (infeces e neoplasias). Os critrios para caracterizao
de casos de aids esto descritos em publicao especfica do Ministrio da Sade. Alm disso, todas
as crianas expostas verticalmente ao HIV tambm
tm sua notificao obrigatria.
145
O tratamento de crianas e adolescentes infectados pelo HIV desafia o pediatra defronte a doena at o momento incurvel. Impem-se, com
freqncia, decises delicadas como a manuteno
ou suspenso de um esquema de tratamento quando o paciente demonstra dele no mais se beneficiar
por apresentar sinais clnicos, imunolgicos ou virolgicos de irreversibilidade ou por ser mal tolerado. No h critrios precisos para caracterizar tal
situao, sendo necessrio o uso da experincia e de
bom senso pelos membros da equipe de sade.
Os efeitos colaterais de medicamentos antiretrovirais e daqueles utilizados para profilaxia
primria ou secundria de infeces oportunistas
podem sobrepujar seus efeitos teraputicos, tornando-se insuportveis para a criana ou adolescente.
Nos pacientes em que se esgotaram as possibilidades
teraputicas, a simplificao do tratamento anti-retroviral ou mesmo a sua suspenso e manuteno
de medicao paliativa, devem ser cuidadosamente discutidas no mbito da equipe multidisciplinar
com os familiares e/ou cuidadores e, na medida do
possvel, com o prprio paciente, conforme os princpios bioticos fundamentais de autonomia, beneficncia, no-maleficncia e justia.
CAP X
146
CAP X
Manejo da dor
Vrias so as situaes nas quais uma interveno com analgsicos, de maior ou menor potncia, se faz necessria. Infeces, neuropatias, doenas
malignas ou leses steo-articulares so exemplos
de condies onde a dor pode estar presente. Esta
interveno varia desde uma simples prescrio de
um medicamento de uso corriqueiro, at infuses
contnuas de analgsicos potentes, ou ainda procedimento anestsico. O fundamental para o pediatra
entender que o alvio imediato da dor precede a
qualquer outra modalidade de tratamento. Quando
da deciso sobre qual o procedimento de alvio da
dor aplicar, devem ser levadas em conta as interaes entre a medicao escolhida e todas as outras
drogas em uso. Efeitos colaterais, vias de metabolizao e excreo do analgsico devem ser estudados.
A avaliao por um anestesista pode ser necessria.
O esquema anti-retroviral e outras drogas s vezes
devem ser suspensos. Como acima mencionado, a
analgesia pode ser a nica interveno indicada em
certas situaes limite.
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cebm.net/levels_of_evidence.asp.
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Anexo
165
Plos pubianos
Anexo I
Mamas
166
Anexo I
Genitlia
Plos pubianos
167
168
Anexo I