Mdulo 1
Tucumn - Argentina
Ao 2008
INDICE
INTRODUCCION............................................................
.. 3
NOMENCLATURA DE LOS ACTOS
QUIRRGICOS............... 4
ESTRS QUIRURGICO - SINDROME GENERAL DE
ADAPTACION ...............................................................
... 6
ATENCION PREOPERATORIA .........................................
11
POSTOPERATORIO........................................................
22
HERIDAS QUIRRGICAS................................................
34
DRENAJES ....................................................................
45
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
............................ 61
INFECCIN QUIRRGICA ..............................................
72
TRAQUEOSTOMIA ........................................................
. 88
CANCER........................................................................
94
INTRODUCCION
Dentro de las actividades de los enfermeros merecen especial
consideracin las relacionadas con la atencin de pacientes quirrgicos.
La bibliografa disponible en esta rea, como en otras de enfermera, es
escasa, por lo que para obtener informacin til es necesario recurrir a una
gran variedad de fuentes. En la mayora de los casos, se trata de extensos
textos que dificultan el acceso a temas especficos, en el tiempo, casi siempre
insuficiente, asignado a cada asignatura.
Este trabajo constituye la primera parte de una revisin y actualizacin
de los Temas de Enfermera Quirrgica elaborado en el ao 2.000. Se han
abordado aspectos generales de la enfermera quirrgica, tales como: la
terminologa quirrgica ms usada, el estrs quirrgico, la atencin pre y
postoperatoria,
el
cuidado
de
las
heridas,
drenajes,
complicaciones
generalidades
sobre cncer.
Se ha escrito esta obra con el propsito de exponer temas
fundamentales de enfermera quirrgica, que puedan ser utilizados como una
gua accesible y prctica en el estudio de la asignatura.
Por ltimo quiero agradecer al Dr. Sergio Gomez por su valiosa
colaboracin en la revisin del material original.
fuera. El
significa
abocacin,
creacin
de
aberturas
permanentes
describir a los estmulos que causan estrs, tales como agresin fsica, miedo,
sentimientos de culpa, situaciones como embarazo, menopausia, grandes
cambios en la temperatura ambiental, cambios en el rol social o familiar, etc.
SNDROME GENERAL DE ADAPTACIN
El origen histrico del concepto de estrs parte de las investigaciones
que realiz Hans Selye y que dieron lugar al llamado sndrome general de
adaptacin. Ante una situacin de amenaza para su equilibrio, el organismo
emite una respuesta con el fin de intentar adaptarse. Selye define este
fenmeno como el conjunto de reacciones fisiolgicas desencadenadas por la
incidencia de un agente nocivo llamado estresor. Se trata de un conjunto de
signos y sntomas totalmente inespecficos
que se
suman a
las
y hormona folculo
nuestra
CUIDADOS PREOPERATORIOS
El perodo preoperatorio se inicia cuando el paciente decide que se
realice la intervencin quirrgica y termina cuando el paciente es trasladado al
quirfano. Esta etapa a su vez se divide en preoperatorio mediato e inmediato.
En el preoperatorio los cuidados deben orientarse a mejorar el estado
general del paciente, corregir el dficit, mantener y/o recuperar el estado
nutricional, prevenir la infeccin y planear la indicacin quirrgica correcta a
travs del exmen mdico, anamenesis
estudios complementarios de
rutina y especiales.
ASISTENCIA MEDIATA
El preoperatorio mediato comienza desde que se decide el acto
quirrgico hasta 24-48 horas antes de su realizacin, este tiempo vara en las
distintas cirugas
Se inicia con la historia clnica a fin de valorar a travs del examen el
estado general del paciente. Se completa con la investigacin de una serie de
pruebas de laboratorio y otros estudios de acuerdo a las distintas patologas.
Existen sin embargo algunos estudios de laboratorio que son bsicos
para las cirugas de tipo standard.
Valoracin del riesgo quirrgico: el grado de riesgo que entraa un procedimiento quirrgico se ve afectado por
la edad,
el
neoplsicas, infecciones, traumatismos, estrs quirrgico. Se incluyen adems otros factores dependientes de la
ciruga como
indicacin ( urgente o programada) y envergadura ( ciruga mayor, mediana o
menor)
necesaria la determinacin del proteinograma en cirugas de gran envergadura y sobre todo cuando se
efectan
grandes resecciones y anastomosis viscerales o en pacientes en mal estado de nutricin, hipoalimentacin, como por
ejemplo cancerosos, fistulizados del tubo digestivo, etc.
Glucemia: esta determinacin es fundamental para el descubrimiento de una diabetes ignorada o la correccin a
cifras normales en un diabtico conocido.
Evaluacin de la funcin heptica: se solicitan en los casos de intervenciones prolongadas o con agentes
anestsicos hepatotxicos o en pacientes con alteracin de sus sistema hepatobiliar (ictericia, cirrosis, etc.). La
funcin se mide, por lo general, segn la actividad de enzimas en el suero como transaminasas (G.O.T. y G.P.T.),
fosfatasa alcalina, colinesterasa (enzima heptica que metaboliza el anestsico).
Urea: las cifras elevadas pueden traducir una insuficiencia renal inaparente y deben ser
corregidas.
Prueba de creatinina srica: permite evaluar la funcin renal. La creatinina es un subproducto del metabolismo
muscular y se excreta por el rin en forma constante, por lo que constituye una excelente medida del ndice de
filtracin glomerular. Un aumento de su nivel puede ser un indicador de insuficiencia renal o deshidratacin.
Orina completa: el anlisis valora el color, el pH, la densidad y la presencia de protenas, glucosa, cuerpos
cetnicos y sangre. Permite detectar infecciones urolgicas que pueden complicar el curso postoperatorio y a travs
del estudio de su densidad y del sedimento urinario conocer posibles daos renales.
Electrolitos sricos: este anlisis tambin requiere la toma de una muestra de sangre perifrica midindose
habitualmente las cifras de sodio, potasio, cloruros entre otros iones. Debido a la posibilidad de desequilibrio
electroltico durante y despus de la intervencin, las anormalidades deben corregirse en el perodo preoperatorio.
Grupo sanguneo y factor.
Las
agresin
quirrgica
hidroelectrolticos
puede
alterar
la
funcin
renal
(trastornos
neoplsicas
producen
repercusiones
generales
sicolgica:
cualquier
intervencin
quirrgica
va
Valoracin fsica.
Se observa el aspecto general del paciente: gestos, movimientos pueden manifestar energa o debilidad. La talla y
el peso son indicadores del estado nutritivo y son tiles para calcular la dosis de medicacin.
La evaluacin preoperatorio de los signos vitales es til para detectar anomalas hidroelectrolticas. La frecuencia
cardiaca aumentada puede ser consecuencia de una hipovolemia, un dficit de Potasio o un exceso de Sodio.Las
arritmias cardacas suelen estar originadas por desequilibrios hidroelectrolticos incluyendo el dficit o exceso de
Potasio. Si el aumento de la temperatura expresa un cuadro infeccioso, la infeccin debe erradicarse antes de la
ciruga.
Cabeza y cuello
Ingurgitacin de las yugulares: la hipervolemia o una insuficencia cardaca pueden provocarla.
El
estado de
la mucosa oral revela el estado de hidratacin. Un paciente deshidratado puede sufrir graves desequilibrios
hidrolectrolticos durante la ciruga o despus de la misma. Debe detectarse la presencia de piezas dentarias que
pueden desprenderse durante la intubacin endotraqueal.
Tegumentos: La enfermera inspecciona cuidadosamente la piel, las prominencias seas, como codo,
sacrocccis,
escpula.
Trax y pulmones: Se valoran las caractersticas de la respiracin y de la expansin torcica. La disminucin de
la
capacidad de
respiratorias.
ventilacin
puede
provocar
complicaciones
Corazn y sistema vascular: Los datos obtenidos en el preoperatorio en relacin al pulso se comparan con los del
posoperatorio. Pueden producir arritmias los anestsicos, las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y la
estimulacin que supone la respuesta al estrs quirrgico.
Abdomen: Se valora la forma, volumen, distensin, simetra si la ciruga requiere manipulaciones de alguna zona
del tracto gastrointestinal. En el postoperatorio el peristaltismo normal no se reanuda inmediatamente y los ruidos
pueden estar disminuidos o ausentes durante algunos das.
Actitud mental: una ansiedad moderada es una respuesta normal a la ciruga. Una ansiedad severa puede
aumentar el riesgo quirrgico.
Comprensin del procedimiento quirrgico: el paciente bien informado sabe lo que debe esperar y su
afrontamiento ante la ciruga es ms efectivo.
Experiencia previa: puede influir sobre la respuesta fisiolgica ante la intervencin
quirrgica.
Hbitos txicos: Tabaco: se indagar sobre el consumo de cigarrillo y/o alcohol. Los tejidos pulmonares de los
fumadores pueden estar
irritados en forma permanente y los anestsicos los irritan ms. Alcohol: puede
ocasionar
alteraciones
durante
recuperacin.
la
anestesia
la
ASISTENCIA INMEDIATA.
Abarca las 24 48 horas anteriores al acto quirrgico. Las acciones a
cumplir en esta etapa son las siguientes:
Preparacin de la piel: la finalidad del cuidado preoperatorio de la piel es
hacer que quede en lo posible libre de microorganismos sin menoscabo de
su integridad fisiolgica.En la actualidad el rasurado de la piel no es
necesariamente una rutina. Los cortes y microabrasiones causadas por el
rasurado crean un campo propicio para el desarrollo bacteriano.
El porcentaje de infeccin de las heridas quirrgicas aumenta en relacin al
tiempo transcurrido entre el rasurado y la intervencin. Si se realiza el
rasurado se har lo ms cerca al acto quirrgico, limitndolo al sitio de la
incisin y al rea de curacin. La piel debe ser lavada y pintada desde la
noche anterior para lograr un efecto antisptico previo a la remocin del
vello. Posteriormente al rasurado se pincela nuevamente con antisptico.Se
completar la preparacin de la piel con una higiene minuciosa no slo del
vello restante sino tambin del rea circundante. Se recomienda realizar
este procedimiento en un rea limpia del servicio de internacin habilitada
para estos fines.
Enema evacuante. Si la ciruga compromete el aparato gastrointestinal
puede indicarse enema evacuante. Las enemas limpian el tubo digestivo e
impiden el estreimiento postoperatorio o la incontinencia durante la
operacin. El intestino vaco reduce el riesgo de lesin y reduce al mnimo
TRANSOPERATORIO:
Mientras se realiza el acto quirrgico la enfermera preparar la cama
postoperatoria y la unidad del paciente con los equipos y elementos
necesarios para la atencin posquirrgica inmediata. No debe olvidarse en
este perodo el apoyo psicolgico a la familia del paciente.
POSTOPERATORIO
CONCEPTO
Se entiende por postoperatorio al perodo que transcurre desde que
termina la ciruga, etapa de sntesis, hasta que se reanudan espontneamente
las funciones fisiolgicas normales: alimentacin, ruidos intestinales, miccin,
defecacin, deambulacin, todo ello acompaado de sensacin de bienestar.
Como se deduce depende de varias circunstancias que pueden cambiar
radicalmente su duracin, entre las que se puede mencionar el tipo de ciruga,
la enfermedad que la condicion, la edad del paciente, su estado general, las
enfermedades asociadas y las complicaciones postoperatorias si es que las
hubo.
El periodo postoperatorio se divide en inmediato que comprende las
primeras 24-48 hs. despus de la operacin y mediato que se extiende hasta
la recuperacin del paciente.
OBJETIVOS
Los objetivos de la atencin de enfermera en el postoperatorio estarn
dirigidos a establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin de
complicaciones. La valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudarn
al paciente a recuperar su funcin normal con tanta rapidez, seguridad y
comodidad como sea posible.
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Sala de recuperacin:
El objetivo de la sala de recuperacin es lograr una observacin muy
estrecha y un cuidado adecuado del paciente hasta la recuperacin de los
efectos del anestsico.
depresin
obstrucciones bronquiales,
respiratoria
postanestsica
lo
que
fundamenta
el
aporte
nutricional
precoz
mediante yeyunostomas.
Si el paciente lleva insertada una sonda nasogstrica controle su
permeabilidad al menos una vez cada dos horas. La recuperacin del
peristaltismo se acompaa por disminucin del drenaje nasogstrico por debajo
de 500 ml/dia y cambio de color verde oscuro a amarillo claro.
Si el paciente vomita colquelo en decbito lateral y aspire si es
necesario boca, nariz o trquea. Indique al paciente que se sujete la zona de
incisin con las manos para evitar el dolor y la distensin de la herida.
Registre la cantidad, color y consistencia.
Verifique la correcta ubicacin de la sonda nasogstrica, podra haberse
desplazado durante el vmito. Reinicie la ingesta oral una vez que los vmitos
hayan desaparecido comenzando por pequeas cantidades de lquido.
Observe y palpe el abdomen del paciente por si existe distensin o
incremento de la sensibilidad. Una distensin rgida con aumento de la
sensibilidad puede indicar disfuncin del tracto gastrointestinal o hemorragia
grandes
de
secreciones
pancreticas
alcalticas,
por
la
Tercer Espacio: acumulacin de lquidos en determinadas regiones que cursa con un dficit en el resto de la
economa. Estos lquidos no estn disponibles en forma temporal para ser utilizados ni por el liquido intracelular ni
por el extracelular Ejemplo: peritonitis (lquidos en la cavidad peritoneal debido a inflamacin del peritoneo).
Obstruccin
intestinal (secuestros
distendido)
de
lquidos
en
el
intestino
Agua: las prdidas de agua obligatorias son las que se eliminan con la
orina y con las heces y a travs de los pulmones y la piel. En un adulto de 70
kg son aproximadamente de 2500 ml en 24 horas (5 frascos de 500 ml). Se
administra dextrosa al 5% y
del
tratamiento
indicado:
(analgsicos,
ATB,
y se agregan vmitos
estamos ante un
CLASIFICACIN DE HERIDAS:
Las heridas varan por su gravedad desde las heridas simples,
superficiales y limpias hasta las profundas y contaminadas.
Las heridas pueden clasificarse de la siguiente forma:
1- SIMPLES O COMPLICADAS
a) Simples: si la herida cura por primera intencin, sin factores
intercurrentes adversos.
b) Complicadas: cuando al fenmeno de la cicatrizacin se le
interponen accidentes de orden local o general (infeccin, septicemia,
hipoprotenemia, etc.).
2- SUPERFICIALES O PROFUNDAS
a) Superficiales: comprenden slo la piel y el tejido celular subcutneo.
b) Profundas: las que penetran en una cavidad serosa, o en el espacio
de una articulacin o toman grupos musculares de importancia (Ej.
Incisiones de toracotoma, de artrotoma, etc. que alcanzan vasos, nervios,
tendones, vsceras, etc.)
3- TRAUMTICAS O QUIRRGICAS
a) Traumticas:
son
heridas
accidentales.
Se
consideran
son
aquellas
producidas
por
una
intervencin
quirrgica.
4- ABIERTAS O CERRADAS
a) Abiertas: cuando se deja una incisin parcial o completamente
abierta para favorecer el avenamiento y reducir al mnimo la infeccin. Son
empleadas cuando hubo gran contaminacin en la herida.
b) Cerradas: la mayora de las incisiones se cierran inicialmente con o
sin tubos de drenaje.
INCISIONES QUIRRGICAS
En ciruga las incisiones son lineales para poder tener acceso a las
estructuras subyacentes. Estas incisiones se realizan en condiciones de
asepsia y se asocian a un trauma mnimo de los tejidos colindantes. La ciruga
intestinal puede contaminar la herida con bacterias del mismo intestino, lo que
aumenta el riesgo de infeccin.
Tipos de Incisiones
Aunque las enfermeras no participan en la eleccin del tipo de incisin
deben tener cierta informacin al respecto. Esto permitir colocar al paciente en
posicin
adecuada
hacer
la
preparacin
preoperatoria
de la
piel
2-
Exposicin mxima.
3-
4-
5-
6-
7-
Efectos estticos.
(de no
volumen.
o los
requerimientos
pueden
estar
aumentados.
Los
quemaduras
extensas.
La
obesidad
aumenta
la
tasa
de
defensas naturales del organismo. Los dos aspectos del sistema inmunolgico
(anticuerpos y clulas) son necesarios para generar una defensa adecuada
frente a la invasin bacteriana. Las principales clulas del sistema inmune son
los linfocitos, los macrfagos
polimorfonucleares
puede
prolongar
la
fase
inflamatoria
SIDA,
tratamientos
para
leucemias,
irradiados
con
frmacos
Infeccin
Hematoma
Dehiscencia de la sutura
Necrosis
1-
los siguientes:
Febrcula sin causa aparente que se presenta despus del 3 o
da.
4 Taquicardia hipotensin: suele acompaar a
importantes.
dehiscencias
Dolor creciente o intenso en la incisin quirrgica 3 o 4 das
despus de la operacin.
intra
Tratar la
hubiera
infeccin si la
Asegurar comodidad al paciente
CARRO DE CURACIONES
El carro de curaciones permite centralizar el material a utilizar en
las
especial
cuando el
volumen
de
almacenamiento
mantenimiento:
envoltorio
indemne,
fecha
de
esterilizacin.
El carro debe acondicionarse diariamente, renovndose los
antispticos en frascos estriles.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL CUIDADO DE LAS HERIDAS
Lavarse las manos
Determinar las heridas infectadas y las no infectadas, para
realizar primero las curaciones planas y por ltimo las infectadas.
Controlar la correcta esterilizacin de los equipos utilizados.
Si hubiera un drenaje se debe curar primero la herida y luego el
drenaje.
DRENAJES
Se denomina drenaje a los procedimientos y dispositivos utilizados para
obtener la ms eficaz evacuacin de lquidos orgnicos de diversa naturaleza
(sangre, pus, secreciones digestivas, exudados, orina, etc.) nocivos por su
presencia, situacin, naturaleza y/o cantidad. Se establece, as, un medio de
salida al exterior de los mismos, contribuyendo, adems, en el caso de los
drenajes abdominales, a la defensa del peritoneo al eliminar productos cuya
absorcin no es posible o puede ser causa de graves fenmenos txicos. Esta
evacuacin facilita, por otra parte, el desarrollo de los procesos reparadores del
organismo.
DRENAJE ABDOMINAL
OBJETIVOS:
Fundamentalmente el drenaje ofrece seguridad para el enfermo y
tranquilidad para el cirujano. La tcnica ideal debera eliminar el drenaje
porque ello indicara que la accin quirrgica habra resuelto en forma
definitiva la situacin planteada, pero la no eliminacin de tejidos
necrticos, posibilidad de fallas de sutura, hemorragias, obligan a la
utilizacin de un drenaje.
El segundo objetivo que persigue el drenaje es enclaustrar y aislar
un foco evitando su difusin a toda la cavidad peritoneal, suprimiendo
con ello las graves consecuencias de un proceso abdominal difuso. La
propiedad del peritoneo (formadora de adherencias) estimulada por la
colocacin de ciertos drenajes, es la que facilita el aislamiento de un
foco impidiendo o dificultando su difusin a cavidad peritoneal libre.
anticoagulantes.
3. Cuando se suponga que la zona operada est infectada o se ha
contaminado durante la intervencin.
4. Cuando la ciruga pone al descubierto una coleccin sptica.
En drenajes profilcticos, su boca de salida puede tambin
transformarse en entrada de grmenes provenientes del exterior. Por ello, el
drenaje debe mantenerse con cuidados aspticos y su permanencia no debe
prolongarse ms de lo necesario.
Drenajes curativos
Se realiza para evacuar colecciones lquidas o gases ya formadas. El
acto quirrgico consiste a menudo en nada ms que en colocar un drenaje
curativo.
Drenajes abiertos o laminados.
a) Laminado simple: Ruber (goma envuelta en gasa) se usa en celular
subcutneo y suele retirarse a las 48 horas, drena por continuidad.
b) Laminado Compuesto: cigarrillo (goma rellena con gasa). Son
ms
largos. Se usan en pacientes obesos. Ejemplo: dermolipeptoma. El
drenaje se hace a travs de la gasa y de la goma, lo que permite mayor
cantidad de lquidos eliminados. El drenaje se realiza por continuidad y
por capilaridad a travs de la goma y de la gasa, respectivamente. El
drenaje se ve favorecido por la posicin declive.
Estos drenajes se llaman abiertos porque no se conectan a ningn
recipiente.
pasar tanto a travs del tubo como alrededor de este hacia el duodeno,
disminuyendo el flujo hacia el exterior, lo que indicar el restablecimiento de la
ampolla.
El tubo debe conectarse a una bolsa estril para evitar el peligro de
infeccin retrgrada por el tubo.
Cuidados
La bolsa debe fijarse de modo que prevenga la tensin del tubo y facilite
el drenaje por gravedad.
Es necesario observar y registrar el lquido drenado respecto a su color,
olor y volumen cada 2 horas en el da de la operacin. En das sucesivos este
control se realiza cada cuatro horas.
La herida por transficcin se cura diariamente (incisin pequea
suplementaria practicada a cierta distancia de la incisin principal totalmente
suturada y a travs de la cual sale el sistema de drenaje). El drenaje se retira
en el trmino de 21 das del postoperatorio o ms. Cuando la ampolla de
Vater ha recobrado su funcionamiento, la bilis debe drenar en el duodeno.
Antes de retirar el tubo en T se hacen pruebas para estimar la permeabilidad de
las vas biliares. Suele hacerse una colangiografia por inyeccin de sustancia
radio opaca en el tubo en T.
Para extraer el tubo se pinza, se extraen los puntos de piel y se lo
tracciona.
tiempo.
MATERIALES DE DRENAJE
Drenajes con gasa: este material drena por capilaridad. El avenamiento
funciona contra la gravedad. Cuando se usa un avenamiento de gasa,
que debe ser seca, hay que cambiar los apsitos cada vez que se
humedezcan porque cuando la gasa ha sido embebida por los exudados
es ms un tapn que un drenaje. Como la gasa acta por capilaridad
solo puede evacuar secreciones absolutamente lquidas sin cogulos ni
restos de tejidos.
Tambin, se utilizan gasas vaselinadas, yodoformadas, etc. que,
adems de drenar, tienen accin teraputica. Se colocan dentro de las
INDICACIONES
1) Para eliminar el aire del espacio pleural (neumotrax) facilitando la
expansin del pulmn. El neumotrax puede ser:
a- Con ausencia de fistula broncopleural. En los primeros minutos de
la colocacin del drenaje observamos un abundante pero corto burbujeo
indicativo de la evacuacin del aire pleural. Radiogrficamente debe
controlarse la expansin del pulmn hasta la pared torxica y tambin que el
cese del burbujeo no signifique una obstruccin del drenaje.
b- Con presencia de fstula broncopleural. Hasta que esta no se cierra
el aire pasa a la cavidad pleural desde el bronquio, acumulndose. Al colocar el
drenaje esto se manifiesta por la persistente salida de aire. Radiogrficamente
se comprueba la correcta posicin del drenaje y la ausencia de la reexpansin
pulmonar.
2) Para eliminar lquidos, colecciones purulentas, exudados, linfa, del
espacio pleural
RIESGOS
Hemorragias: segn la ubicacin del drenaje se puede lesionar una
arteria intercostal, la subclavia o la mamaria interna e incluso la aorta y
el propio corazn.
Posibilidad de Infeccin: del drenaje y posteriormente de la cavidad
pleural, obligan a una estricta asepsia.
Oclusin del drenaje durante la ventilacin artificial: una eventual
fstula broncopleural es a menudo mantenida por la presin positiva de la
ventilacin artificial. Si adems el drenaje quedara ocluido por acodadura,
desplazamiento u obstruccin por depsito de fibrina, existe el riesgo de crear
un neumotrax asfixiante en pocos minutos, debido a que al continuar
insuflando el respirador el aire bajo presin en la cavidad pleural sin que haya
posibilidad de que ese aire salga (por oclusin del drenaje), se produce un
taponamiento gaseoso que causa un paro cardaco.
Enfisema subcutneo: Se presenta con frecuencia. Generalmente se
inicia alrededor del orifio del drenaje- Traduce la fuga de aire a presin
alrededor del drenaje. Su aparicin hace sospechar obstruccin del drenaje.
CUIDADOS
Una vez insertado el tubo, el paciente se coloca en posicin de
Semifowler ya que el diafragma puede llegar hasta el 3er espacio intercostal si
permanece en decbito supino.
Controle los signos vitales. Observe si hay aumento de la frecuencia del
pulso. Respiracin o temperatura. Sospeche complicaciones se aparece
disnea,
aumento
asimtricos,
ruidos
de
frecuencia
respiratorios
respiratoria,
anormales
movimientos
y/o
cambios
respiratorios
conductuales
(excitacin).
Aunque el riesgo de Neumotrax a tensin disminuye una vez
implantado el drenaje torxico, sigue existiendo cierto peligro en caso de que
el tubo se acode u obstruya o de que sea pinzado antes de que se haya
resuelto por completo el neumotrax. Por ello mientras el drenaje est colocado
controle atentamente los signos vitales y mantenga la integridad y
permeabilidad del sistema de drenaje cerrado.
Cuando surge una complicacin el paciente tiende a angustiarse en
especial si aparecen dolores torxicos y dificultad respiratoria. En este caso
mantenga calma, tranquilice al paciente e informe.
Es necesario conservar el sistema cerrado y estril para prevenir la
entrada de aire y patgenos en la cavidad torxica. Para ello es muy importante
la observacin atenta de los frascos de drenaje. El lquido contenido dentro del
tubo comunicado con la cavidad pleural oscila acompaando las variaciones
de la presin intracaritaria. Si ha sido recin colocada y no lo hace
probablemente no est en la cavidad.
Todo tubo cuyo contenido oscila con los movimientos respiratorios est
permeable. Cuando mayor es la oscilacin mayor es la cavidad pleural no
rellenada por parnquima pulmonar.
Si el tubo (recin colocado) no oscila debemos pensar que no se
encuentra en la cavidad pleural o se ha acodado dentro de ella.
Si el tubo funcionaba y dej de hacerlo puede ser que:
a- Se haya obstruido con algn tapn fibroso (se lo debe exprimir).
b- Si la radiologa y la auscultacin son coincidentes puede haberse
expandido todo el pulmn.
CAMBIO DE LA CAMPANA
La campana tiene una capacidad de 2,5 lt. a los 2 It. Inicialmente se
colocan frascos estriles. En el posoperatorio temprano es conveniente que
cada vez que se cambie el frasco se lo reemplace por otro estril.
Para cambiar la campana se procede de la siguiente manera:
1) Clampeo de la sonda que va del paciente al frasco (utilizando un
clamp) el 1er clamp 15-20 cm. de la piel y el 2 a 10 cm. del anterior (cerrar la
pinza hasta la ltima cremallera).
2) Desconexin de la tubuladura al frasco. Si hubiera motor de
aspiracin colocado se desconecta la tubuladura correspondiente.
3) Se vuelve a conectar la tubuladura al nuevo frasco y se desclampea
la tubuladura.
Al cambiar los frascos pueden ser conectados al revs con la
consecuencia lgica: el neumotrax
RETIRADA DEL DRENAJE
Se decide cuando el drenaje aparece bloqueado ms de 24 hs. Un
drenaje bloqueado:
No fluye (no se eleva el nivel dentro de la botella, ni cambia el color del
lquido)
No burbujea
Se realiza una Rx observndose la expansin pulmonar.
Puede mantenerse la sonda pinzada durante 24 hs. Y si al
59
2
D: Frasco bitubulado
Nivel liquido
2
A: motor de aspiracin
C: frasco de seguridad
60
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
INTRODUCCIN
Ningn procedimiento quirrgico, ni siquiera el ms simple, est
exento de riesgo. El paciente se expone a complicaciones potenciales desde el
momento en que recibe medicamentos preoperatorios. Por ejemplo puede
experimentar una reaccin anafilctica a estos medicamentos; puede
presentar una obstruccin intestinal secundaria a formacin de adherencias
meses o aos despus que se ha practicado ciruga intestinal. Sin embargo la
embolia pulmonar es una de las principales causas de muerte en el
postoperatorio y la infeccin de la herida operatoria se presenta con demasiada
frecuencia. El enfermero debe conocer las complicaciones posibles a fin
de ayudar a
prevenirlas, reconocerlas y poder actuar en consecuencia.
CONCEPTO
mucho dolor como perforacin de lcera gstrica, clico vesicular o renal, etc.
Hay vasodilatacin esplcnica (visceral). En lesiones del tronco cerebral y
medulares altas, intoxicaciones con depresin del S.N.C. por barbitricos,
anestsicos, etc.
q
shock
mala
intubacin
(las
secreciones taponan las vas areas), sptico: pasados los primeros das la
causa ms frecuente es la infeccin. Adems el manipuleo brusco por parte
del cirujano, la exposicin a la desecacin del contenido abdominal, por las
lmparas en el quirfano, la traccin de tejidos, huesos, el enfriamiento del
paciente poco protegido, son causas de shock.
Hemorragia
El descenso del volumen de sangre circulante a causa de una
prdida de sangre en el acto quirrgico o despus del mismo es una de las
complicaciones ms graves, que llevan al paciente al shock. La volemia
representa alrededor del 8% del peso corporal. Si se pierde ms del 20% del
volumen sanguneo se manifiesta el shock.
Puede ocurrir en el acto intraoperatorio, en las primeras horas que
siguen a la operacin debido a la normalizacin de la presin arterial y por
consiguiente al desplazamiento de cogulos en vasos no ligados. Tambin
puede suceder algn tiempo despus de la operacin, ya sea por dehiscencia
de ligaduras, por ligaduras no realizadas correctamente. Adems puede
suceder por erosin de vasos sanguneos debido al contacto de elementos
extraos como por ejemplo los drenajes.
De acuerdo a su manifestacin puede ser:
a)
mayora
de los
cuadros
de
shock son
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Son frecuentes las complicaciones respiratorias de la ciruga mayor y de
la gran ciruga, especialmente las de ciruga torcica y abdominal. El enfermo
para evitar el dolor superficializa la respiracin. Tambin predisponen a esta
complicacin la apata squica de los ancianos, la infeccin crnica y el
enfisema de los fumadores, las grandes dosis de anestesia y la rmora
circulatoria de los obesos. En todos los casos hay un dficit de la hematosis
con insuficiencia respiratoria.
Paro respiratorio: los agentes anestsicos son depresores de los
centros respiratorios. El paro respiratorio puede suceder: durante la induccin,
durante el acto quirrgico o al concluir el mismo. En estos casos el paciente
debe colocarse con el cuello en hiperextensin, se aspira si hay secreciones y
se intuba. De inmediato se oxigena y se realiza respiracin asistida.
Obstruccin de la va area: es la causa ms frecuente de problemas
respiratorios en el postoperatorio inmediato. Si no se corrige en segundos esta
complicacin puede causar paro cardaco. En pacientes semiconscientes
debilitados por el uso de relajantes musculares o que experimentan
convulsiones la lengua puede bloquear las vas respiratorias a nivel bucal. El
paciente est inquieto, confuso, delirante, ciantico, el pulso es filiforme. Para
corregir la obstruccin realice una hiperextensin suave del cuello y eleve el
mentn. Si la obstruccin contina aspire y ventile al sujeto. Puede ser
necesaria la intubacin endotraqueal.
Broncoaspiracin: es susceptible de ocurrir durante la anestesia, al
desentubar al enfermo o en el perodo de recuperacin. Cuando tiene lugar en
los dos primeros casos se denomina sndrome de Mendelson. Produce un
cuadro asfctico. Si el proceso se supera es de esperar infeccin
sobreagregada en los das siguientes. En el 2 caso el enfermo que an no ha
despertado totalmente vomita y aspira el vmito y presenta polipnea, cianosis y
asfixia. Puede necesitar aspiracin y respiracin asistida. Puede suceder en
pacientes con ciruga de urgencia sin ayuno previo a la ciruga.
TRASTORNOS DE CONCIENCIA:
En algunos casos no se observa la recuperacin de la conciencia en
forma inmediata o definitivamente. La causa frecuente es el uso prolongado o
excesivo del anestsico. La obesidad tambin incide, el paciente obeso
absorbe grandes cantidades de anestsicos liposolubles en los depsitos de
grasa, por lo que demora ms tiempo para eliminarlo (metaboliza y excreta el
agente con ms lentitud que el paciente delgado).
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis venosa: la palabra trombosis deriva del vocablo griego
thrombos, que significa cogulo. Cuando se trata de un simple cogulo
adherido el endotelio se habla de trombosis venosa o flebotrombosis. En
cambio cuando el cogulo coexiste con un proceso inflamatorio se denomina
tromboflebitis.
Si bien en reposo en cama es uno de los factores predisponentes de la
trombosis venosa, existen otros factores como ser: pacientes de ms de 50
aos, cirugas de trax o abdomen, antecedentes de trombosis o embolias,
obesidad, vrices.
Las causas desencadenantes pueden ser lesin en las venas por
bandas o sujetadores de piernas usados en la operacin, concentracin de
sangre por prdida de lquidos o deshidratacin y
enlentecimiento de la
circulacin.
La trombosis venosa superficial se trata de un proceso local, doloroso
con aumento de temperatura, enrojecimiento e induracin de las partes
OTRAS COMPLICACIONES
Ileo paraltico. El ejemplo habitual es la paresia intestinal y el meteorismo
discreto en las 24-72 horas posteriores a las operaciones abdominales. En
algunas ocasiones el enfermo al 3 o 4 da se halla distendido y vomita, no
hay ruidos intestinales ni eliminacin de gases y heces. Habitualmente se trata
de operaciones que han sido difciles, laboriosas y largas con apertura de
vsceras o motivadas por peritonitis o hemoperitoneo. En este caso se contina
con la aspiracin nasogstrica y se investiga hipopotasemia.
Fiebre: el sndrome febril caracterizado por hipertermia, taquicardia, polipnea,
anorexia, postracin, depresin, etc., es el resultado de un desequilibrio entre
la produccin de calor y su eliminacin. La aparicin de fiebre luego de 48 a
72
Se
infeccin
secundaria
un
procedimiento
quirrgico
que
es
aquella
que
se
realiza
en
contacto
con
Contaminacin:
Es la presencia de un agente infeccioso en la superficie del cuerpo, en vestidos, ropa de cama o vendajes
quirrgicos, en artculos inanimados o sustancias como agua, leche, alimentos. Su nmero y virulencia no es
suficiente para ejercer accin patgena.
Infeccin:
Clnicamente la infeccin es
Inflamacin:
Es la respuesta de los tejidos a la injuria producida por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. La infeccin
puede ser la causa directa de la inflamacin, secundaria a sta, pero tambin puede presentarse
inflamacin sin
infeccin.
A) Los microorganismos
La presencia de microorganismos es el comn denominador de todo
proceso infeccioso. Los microorganismos pueden provenir del medio externo
(exgenos) o del paciente (endgenos).
La importancia de los grmenes en el desarrollo de una infeccin fue
establecida en un postulado clsico que seala que la patogenicidad depende
de la virulencia multiplicada por el nmero de grmenes y dividido esto por la
resistencia del husped.
B) El paciente:
Edad: En
los
extremos
de
la
vida
los
mecanismos
de
Estmago: gracias a su bajo PH es estril porque la mayora de los grmenes no sobreviven en un medio cido a
excepcin del Helicobacter Pylori. Si existe hipoclorhidria el nmero de microorganismos puede ascender. El
duodeno (yeyuno e ileon proximal mantienen esta caracterstica). La presencia de jugo gstrico cido y el constante
movimiento gastrointestinal garantizan que los microorganismos que llegan no puedan reproducirse. La fuente
principal de microorganismos son
la
orofaringe y
los
microorganismso provenientes
de
los
alimentos
bacteriano.
Tracto respiratorio: la colonizacin est ubicada en niveles por encima de la laringe. Es muy importante la flora de
la orofaringe, que es el sitio con mayor nmero de microorganismos. Se ve alterada por la estancia hospitalaria y
cuando disminuyen se produce el sobrecrecimiento de microorganismos patgenos (estfilococo aurens
neumococo, Bacilos gram negativos y cndida) responsables de neumonas y colonizacin de estmago, ileon.
Piel: la colonizacin de manera transitoria con estfilococo aurens y gran negativos predomina en sitios de alta
humedad y secreciones (fosas nasales, perineo, extremidades).
El uso prolongado de apsitos, la estancia hospitalaria prolongada puede alterar la flora normal e incrementar la
colonizacin por estfilococo aurens, gran negativos y
cndida.
.
Flora microbiana en el paciente quirrgico:
Gram positiva anaerbica generalmente estfilococo aureus que da lugar a infecciones
exgenas.
Gram negativa aerbica conformada por enterobacterias (Escherichia Coli Shigella Klebsiella
Salmonela Proteus enterobacter otros). Producen endotoxinas y son capaces de producir Shock
sptico.
Gran negativa anaerbica conformada por los bacteroides que no producen endotoxinas y no dan lugar a
shock, sino que forman abscesos.
del
enfermo
no
funcionan adecuadamente
los
mecanismos
Piel Mucosa
Secreciones
Microfogos
Macrfagos
al
inhibir
la
respuesta inflamatoria
esencial
contra
la
al
paciente
infecciones
severas.
Los
puede
Tambin debe
haya
establecido.
antimicrobianos
en
el
Es
necesario
momento
de
alcanzar
producirse
niveles
la
eficaces
de
movilizacin
de
en marcha
la
respuesta
curar
una
herida
deben
observarse cuidadosamente
ciertas
crnicas
debilitantes,
desnutridos,
inmunosuprimidos
(estreptococos, estafilococo,
mobiliario
del
quirfano.
Las
infecciones
suelen
ser
planos
aponeurticos-musculares
para
eliminar
restos
(estafilococos
estreptococo,
gram negativo,
bacteroides,
dejarn
drenajes
para
evacuar
los
abscesos.
En
infecciones
Los
microorganismos
alcanzan la
herida
operatoria
c) Instrumental y equipos
Todos los materiales e instrumentos que se utilizan en la intervencin
son cuerpos extraos para el organismo y pueden albergar grmenes.
d) Ambiente del quirfano
El aire y el polvo son vehculos de transporte de partculas cargadas de
microorganismos. Los movimientos de aire arrastran polvo
y partculas
a travs de la vlvula
el manguito se infla
La aspiracin de secreciones
El cambio de cnula
ASPIRACION DE SECRECIONES
En presencia de una traqueostoma es necesario aspirar al paciente,
pues su propio mecanismo de tos ya no es tan eficaz. Aspirar las secreciones
estancadas es importante para la prevencin de infecciones respiratorias. Se
debe recordar que la aspiracin innecesaria puede iniciar broncoespasmo y
sucio.
6. Limpiar la zona periestomtica. Pincelar con antisptico cuidando de no
introducir el antisptico en el ostoma.
7. Insertar otra cnula estril, introducirla con su mandril colocado, de
modo que siga la curvatura del tubo. Insuflar el baln.
8. Extraer el mandril. Colocar el apsito protector.
9. Fijar la cnula con la cinta.
CANCER
INTRODUCCION
Los adelantos en la prevencin, deteccin y tratamiento del cncer le
han dado a un creciente nmero de personas la oportunidad de vivir una vida
ms larga y plena. La comprensin de los principios bsicos de la fisiopatologa
del cncer dar los instrumentos a la enfermera para proporcionar a stos
pacientes cuidado eficaz, asesoramiento y apoyo en su mxima capacidad.
Debido a que la deteccin temprana es primordial, el rol de enfermera
adquiere fundamental importancia. El enfermero, observador por excelencia,
conocer los diversos factores de riesgo del cncer para as identificar los
signos de advertencia y participar activamente en la prevencin, en sus
diferentes niveles.
PROLIFERACION CELULAR
Los tejidos pasan por perodos de crecimiento rpido o proliferacin.
Los tipos de crecimiento o proliferacin son :
Hiperplasia: incremento del nmero de clulas de un tejido (responde a
necesidades fisiolgicas).
Metaplasia:
Diferenciacin: todas las clulas derivan de una clula inicial o cigoto, procedente de la fecundacin de
un vulo por un espermatozoide. La diferenciacin es un proceso por el cual las clulas se especializan
desarrollando una estructura y una funcin especfica. Ej. hepatocito, neurona, etc. En las neoplasias, el concepto
de diferenciacin se refiere al grado de especializacin de las clulas neoplsicas. Una clula neoplsica
indiferenciada es una clula ms primitiva que aquella del tejido del cual proviene y por ende, con mayor capacidad
mittica. De ah el concepto de que una clula neoplsica ms diferenciada es aquella ms parecida en sus
funciones a una clula normal del tejido del cual proviene y una clula poco diferenciada es aquella clula menos
diferenciada del tejido original y menos especializada.
Muy diferenciada: muy parecida al tejido original.
Poco diferenciada: muy diferente al tejido original.
TUMORES
Los tumores son la segunda causa de muerte en el mundo, despus de
las enfermedades cardacas. La palabra tumor implica toda protuberancia o
bulto.Hay dos grandes tipos de tumores, los benignos y los malignos, bien
diferenciados desde el punto de vista histolgico, clnico, de evolucin y de
pronstico.
Los tumores benignos se caracterizan por presentar una arquitectura
celular semejante a la del tejido de origen. Crecen exclusivamente por
expansin y generalmente se encapsulan, lo cual significa que aparecen
rodeados de una pared fibrosa que los asla de los tejidos vecinos. El proceso
de divisin de las clulas del tumor se realiza lentamente. Nunca se producen
metstasis. Para denominarlos se agrega el sufijo oma al tejido del cual
proviene. Ej.l lipoma, fibroma, angioma.
En los tumores malignos las clulas difieren de cualquier otra clula del
organismo, adems presentan modificaciones nucleares y citoplasmticas, una
diferenciacin estructural y actividad funcional especfica. Est formado por
clulas totalmente distintas de la variedad que constituye el tipo normal. Las
clulas neoplsicas tienden a desdiferenciarse e involucionar hacia las clulas
ms primitivas. Su crecimiento se produce por infiltracin y expansin. Se
desarrollan rpidamente y con frecuencia producen metstasis. Se entiende
por metstasis la aparicin de tumores secundarios, alejados del tumor
primario que reproducen sus caractersticas
TUMOR BENIGNO
TUMOR MALIGNO
Rpido
ilimitado.
No
Formas
de
crecimiento
Frecuente.
Causa
presin
del
crecimiento
estructura circundante.
sobre anemia,
prdida
caquexia
de
muerte
peso,
del
husped.
Marcadores tumorales.
Las clulas neoplsicas pueden producir distintos tipos de sustancias que sirven para su caracterizacin.
Se considera marcador tumoral a toda aquella sustancia producida o inducida por la clula neoplsica que permita
conocer la presencia, evolucin o respuesta teraputica de un tumor maligno.
Los marcadores tumorales no son especficos de cncer, sino que son sustancias producidas por las
clulas normales, cuya concentracin o liberacin celular se incrementa ante la presencia de un tumor maligno.
Por este motivo la mayora de los marcadores son de utilidad para el pronstico o control de eficiencia del
tratamiento.
Marcadores tumorales especficos ms utilizados:
Alfafetoprotena (AFP). Se encuentra elevada en pacientes con cncer de hgado, pero
tambin se encuentra elevada en hepatitis aguda y crnica y en cncer de testculo.
Ca 19-9. Se utiliza en el seguimiento de pacientes con cncer de pncreas. Tambin se lo utiliza
en el cncer colorrectal. El Ca 19-9 puede estar elevado en el cncer de los conductos biliares y en algunas
enfermedades no cancerosas como pancreatitis.
Antgeno carcinoembrionario (CEA): esta marcador tumoral es ms usado para el seguimiento
en pacientes con cncer colorrectal. Los niveles de CEA tambin estn elevados en otros tipos de cncer como el
de tiroides, de pncreas, hgado, ovarios y vejiga. Son elevados en algunas enfermedades no cancerosas
tambin, al igual que en personas sanas que son fumadoras.
Gonadotropina corinica humana (HCG). Est elevada en pacientes con cncer testicular y
ovrico.
Antgeno prosttico especfico (PSA). El PSA es una protena producida por clulas de la
glndula prosttica. El nivel de PSA puede aumentar en el cncer de prstata, pero tambin se eleva en la
hiperplasia prosttica benigna.
Ca 125. Se usa en el seguimiento de tratamiento para el cncer epitelial de los ovarios.
Ca 15-3. Ca 27-29. Se utiliza principalmente para la observacin de pacientes con cncer de
mama.
ONCOLOGIA
El
trmino
oncologa implica
el
estudio
de las
enfermedades
2)
aponeurosis.
3)
genitourinaria (vsceras).
A todos los tejidos derivados del ecto y del endodermo se los considera
epiteliales y a los que derivan del mesodermo se los denomina conjuntivos.
La clasificacin de los tumores se realiza de acuerdo a su origen
histolgico. As si es de origen epitelial se agrega al nombre de la estructura
donde se desarroll el tumor el sufijo carcinoma. Ejemplo: carcinoma
de estmago, carcinoma de colon, de pulmn. Si es de origen conjuntivo
se
TEJIDO DE ORIGEN
TUMOR BENIGNO
TUMOR MALIGNO
Tejido epitelial
De revestimiento
Papiloma.-
(piel
y Carcinoma epidermoide
mucosas)
Adenoma
Adenocarcinoma
Fibroso
Fibroma
Fibrosarcoma
Adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Cartilaginoso
Condroma
Condrosarcoma
hueso
Osteoma
Osteosarcoma
vasos sanguneos
Hemangioma
Hemangiosarcoma
Vasos linfticos
Linfangioma
Linfangiosarcoma
Glandular
Tejido conectivo
Tejido endotelial
Tejido linftico
Linfoma
maligno
Enfermedad de Hodgkin
Tejido muscular
Estriado
Mioma
Miosarcoma
Liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Fibras nerviosas
Neuroma
Sarcoma neurgeno
Clulas ganglionares
Ganglioneuroma
Ganglioneuroblastoma
Tejido nervioso
Otros Tejidos
Clulas sanguneas
Leucemias
Melanocitos
Melanoma maligno
Tumor
maligno
por
tejidos
ajenos
al
Teratoma
rgano
2.
3.
4.
organismo
5.
6.
7.
Ronquera y tos
2.
tambin puede ocurrir en forma primaria por invasin directa de los vasos
sanguneos. Las venas son afectadas con mayor frecuencia. Se forman
trombos neoplsicos que darn origen a embolias tumorales. Los rganos
embolizados con mayor frecuencia son el hgado y el pulmn.
4.
ETIOLOGIA
Aunque los factores etiolgicos de la mayora de las neoplasias son
desconocidos, sabemos que el cncer se produce debido a alteraciones de
los genes responsables del
posibilidades de desarrollar cncer que los hombres. En las mujeres los tipos
ms comunes de cncer son el mamario, colnico y de tero. En los
hombres lo son el cncer de pulmn, prstata, vejiga y la va gastrointestinal.
q
disminuir el ritmo de los tumores. Los estrgenos han sido asociados, entre
otros, con cncer como el de mama y tero.
q
hermanas) padezcan cncer mamario, tiene mayor riesgo que una mujer en la
poblacin general. Esta tendencia puede deberse a genes comunes, factores
ambientales o ambos. La poliposis familiar colnica, indiscutiblemente
hereditaria, es un precursor del cncer. Ciertas alteraciones genticas pueden
es relativamente
frecuente.
Estas
nuevas
clulas
son
Carcingenos fsicos
Alimentacin:
son
muchos
los
factores
alimenticios
que
cncer de hgado.
q
Factores
hormonales.
La
proliferacin
tumoral
puede
los
mtodos
pruebas
complementarios
sanguneas,
de
marcadores
diagnstico
podemos
tumorales,
estudios
realizarse en forma radical, lo que implica la extirpacin del tumor y los tejidos
sanos
adyacentes.
Tambin
pueden
C.
INMUNOTERAPIA:
Los
anticuerpos
monoclonales
son
precoz de la
enfermedad