UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE ENFERMERA
ENFERMERA PARA EL CUIDADO INTEGRAL A LA MUJER EN SU CICLO DE VIDA

TEMA:
ESTUDIO DE CASO YPROCESO ENFERMERO

INTEGRANTES:
Maria Belen Chusin
Dayanna Lpez

TUTORA:
Lic. Guadalupe Robayo

DMQ, 26-06-2015
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA

ESTUDIO DE CASO
Nombre del paciente: Navarrete Sofia

Edad: 33 aos

Fecha de Nacimiento __1981__01___02__Direccin: Carceln Bajo

Ao

Mes Da

Grado de Instruccin: Secundaria

Ocupacin: Empleada Domestica

Religin: Catlica

Diagnstico:Miomatosis Uterina

HCL: 1276850

1. HISTORIA
FAMILIAR
Hipertensin
Enfermedades del corazn

PARENTESCO

TRATAMIENTO

Madre

Recibido no especifica

Madre

Recibido no especifica

Diabetes

---------------------------------

-----------------------------------

Cncer

---------------------------------

-----------------------------------

Tuberculosis

---------------------------------

-----------------------------------

Enfermedades psiquitricas

---------------------------------

-----------------------------------

Padre

Gastritis

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Tuberculosis

---------------------------------

----------------------------------

Tiroides

---------------------------------

----------------------------------

Otras enfermedades
2. ENFERMEDADES
PASADAS

Fiebre Reumtica

----------------------------------

---------------------------------

Enfermedades de
transmisin sexual

----------------------------------

---------------------------------

Enfermedades del corazn

---------------------------------

-----------------------------------

Enfermedades del Aparato

Digestivo

Gastritis

Superado

---------------------------------

-----------------------------------

Hematuria, infeccin vas

urinarias

HISTORIAL MEDICO
Alergia: NINGUNA
Operaciones: CESAREA
Fecha: 01-2008 HACE 6 AOS
Diagnstico: CESAREAPROGRAMADA
Fuma: NO
Alcohol: NO
Drogas: NO
Tratamiento ambulatorio: NINGUNO
3. MEDICAMENTOS UTILIZADOS POSOPERATORIO
FECHA
INICIO

MEDICAMENTO

DOSIS

FRECUEN
CIA

15/04/201
5

CEFAZOLINA

2g. IV

STAT

FECHA
TERMINACION
05/05/2015

EFECTOS
SECUNDAR
IOS
-Diarrea
-Dolor de
estmago

-Malestar
estomacal
-Vmitos
20/04/201
5

KETOROLACO

30mg.
IV

TID

04/05/2015

-cefalea
-mareos
-somnolencia
-diarrea
-estreimiento
-transpiracin

14/04/201
5

PARACETAMOL

1g. IV

C/12h.

03/05/2015

-Vmito
dolor
epigstrico
Somnolenci
a, Ictericia,
Anemia
hemoltica,
Dao renal
y heptico

22/05/201
5

RANITIDINA

50 mg.
IV

C/12h.

01/05/2015

-cefalea
-estreimiento
-diarrea
-malestar
estomacal
-vmitos

20/05/201
5

METOCLOPRAMI
DA

10mg.
IV

PRN

---------------

-somnolencia
-debilidad
-mareos
-intranquilidad
-nerviosismo o
tensin
-agitacin

6.- SIGNOS VITALES

Presin arterial: 110/70mmHg
Pulso: 72x
Respiracin:19x
Temperatura:37.4C
7.- VALORACIN CFALO CAUDAL
VALORACION

N=normal, A=anormal, E=no evala

Apariencia fsica

Nutricin

Cabeza, cabello

Odos, nariz, garganta

Corazn
Pulmones

Extremidades, venas,
edema
Abdomen

Crneo: normal redondo, sin masas, ni

golpes,

Pecho, mamas

Fsicamente presenta
manchas muy
oscuras en la piel localizadas en la cara,
cuello y manos
Consume las 3 comidas bsicas en el da

Cabello: Es la cantidad proporcional de

cabello para su edad, presencia de canas
y seborrea localizada en el hueso
temporal
Odos: con presencia de cerumen en
oreja derecha, y tapn de cerumen en la
oreja izquierda
Nariz: fosas nasales permeables y no se
encuentra secreciones.
No se encontr ninguna alteracin
relacionado con masa o manchas a nivel
del pecho.
ritmo cardiaco, FC: 80X
No se escucha ninguna alteracin en los
focos de auscultacin pulmonar
Expansible, no hay presencia de dolor al
tacto, ruidos hidroareos normales
Extremidades superiores e inferiores:
No hay presencia de edema, movilidad
izquierda conservada en su totalidad
movilidad derecha disminuida , circulacin
normal conservada, brazo y pierna
derecha
existe
disminucin
de
sensibilidad

8.- SINTOMAS FISICOS

GASTROINTESTINALES

MENTALES

PULMONARES

MISCELNEOS

Dolor abdominal

Depresin

Tos

Extremidades fras

Estreimiento

Insomnio

Poco frecuente
Disnea

Sequedad de las mucosas

Diarrea

Cansancio

Calambres
Rara vez en la extremidad
inferior derecha
Nausea vomito

Pesadillas

Otras
-

Hipertermia

Otros
-

Otros
-

9.- ACTIVIDADES DIARIAS

ACTIVIDAD

SI

NO

MOVILIDAD FISICA

Utiliza prtesis

Postura poco usual

Ambulatorio

TIPO DE
AYUDA
REQUERID
A

COMENTARIOS

Ejercicio

Encamado

HABITOS DE HIGIENE
Ropa limpia

Aseo personal

HABITOS ALIMENTARIOS
Apetito

Dieta especial
Se alimenta por s solo
Alergias alimentarias

X
X
X

DIETA BLANDA

Gustos por la comida

HABITOS DE SUEO
Duerme toda la noche

SIN INTERRUPCIONES

Sueo incompleto

Insomnio

Pesadillas

HABITOS DE ELIMINACION
Frecuencia

Evaluacin normal

Estreimiento

Orina: Normal

Incontinencia

Retencin

S F.