Anda di halaman 1dari 7

BORANG STATUS PORTOFOLIO MEDIS

No. ID dan Nama Peserta


dr. Mawarni Fitri Khazanah Pasaribu
No. ID dan Nama Wahana
RSUD Patut Patuh Patju
Topik
Abortus imminens
Tanggal (kasus)
20 Oktober 2015
Nama Pasien
Ny. M P
No. RM
Tanggal Presentasi
Pendamping
dr. Anita
Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien perempuan 23 th dengan keluhan keluar bercak-bercak perdarahan
Deskripsi
dari kemaluan. Saat ini sedang hamil dengan usia kehamilan 10-11 minggu
Tujuan
Menentukankan penatalaksanaan CKD
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Audit
Bahasan
Kasus
Cara
Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Data Pasien
Nama : Ny. M P
No. Registrasi :
Nama RS : RSUD Patut Patuh Patju
Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Diagnosis / Gambaran Klinis : Perempuan 23 tahun dengan
keluhan keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu, berupa bercak di
celana dalam kurang lebih sejak 1 hari SMRS, perut mules-mules, Keluhan Keluar jaringan
berwarna putih juga dikeluhkan oleh pasien. Tidak haid sejak 10-11minggu yang lalu, HPHT
1-8-2015, merupakan kehamilan yang kedua, anak pertama lahir spontan dibidan.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat apapun selama
kehamilan ini.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien memiliki fisik yang sehat dan tidak memiliki riwayat
sakit kronis apapun sebelumnya. Pasien sudah memeriksakan kehamilannya yang ke dua ini
ke Sp.OG 1 minggu yang lalu dan dikatakan hamil dengan uk 9-10 mg
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang ibu rumah tangga
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama suami dan satu orang anak
7. Riwayat Imunisasi : Pasien terakhir imunisasi saat kehamilan pertama yaitu imunisasi
tetanus
8. Lain-lain : 1

Hasil Pembelajaran :
1. Tatalaksana abortus incomplet
Daftar Pustaka
1. Winkjosastro, H : Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan keempat. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 1999; 302-312.
2. Mochtar R. Abortus dan kelainan dalam kehamilan. Dalam : Sinopsis Obstetri. Edisi
kedua. Editor : Lutan D. EGC, Jakarta, 1998; 209-217
3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. In: Williams Obstetrics. Ed 21. The Mc GrawHill Companies. New York, 2001
4. Latest Research : spontaneous Abortion. Diakses dari
http://www.fertilitysolution.com/PDF/abort.pdf
5. Estronaut: Signs of a Spontaneus Abortion. Diakses dari http://www.gennexhealth.com
6. Saifuddin AB, dkk. Dalam : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Edisi pertama cetakan kedua. JNPKKR-POG I -Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002
1.

Mansjoer A, dkk. Kelainan Dalam Kehamilan. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi
ketiga. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2001;
260-265

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien datang sadar diantar suami pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan baik.

pasien datang dengan keluhan keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan sejak 3 hari
yang lalu, berupa bercak di celana dalam kurang lebih sejak 1 hari SMRS, perut mulesmules, Keluhan Keluar jaringan berwarna putih juga dikeluhkan oleh pasien. Tidak haid
sejak 10-11minggu yang lalu, HPHT 10-6-2013, HPL 3-3-2014, merupakan kehamilan
yang kedua, anak pertama lahir spontan dibidan. Pasien sudah memeriksakian
kehamilanya saat ini ke Sp.OG satu minggu yang lalu dengan hasil kehamilan usia 9-10
minggu. pasien menyangkal berhubungan dengan suaminya sebelum keluhan muncul dan
menyangkal melakukan aktifitas fisik yang berat.

2. Objektif :
a. Vital sign

KU

: Baik

Kesadaran

: CM (GCS 15)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 74 x/menit

Frekuensi nafas : 18 /menit

Suhu

: 36,5 0C

SpO2

: 99%

b. Pemeriksaan sistemik
Kulit : Teraba hangat, pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : Bentuk normal, kloasma gravidarum (+)
Mata : Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3mm 3mm reflex cahaya +/+
Leher : kaku kuduk(-). tidak ditemukan pembearan KGB
Paru :

Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis kusmmaul sign (-)

Palpasi

: Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi

: Vesikuler +/+ rhonchi -/- whezzing -/-

Jantung :
Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 2 jari MCLS

Perkusi

: Batas jantung normal

Auskultasi

: S 1-2 murni regular murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Palpasi

: TFU tidak teraba, DJJ sde

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+ ) normal

Genitalia
Inspeksi : V/V : darah merembes (+)
Inspekulo : Vagina : fluxus (+), merah kehitaman, tumor(-), laserasi (-), tampak sedikit bekuan darah
di forniks posterior.
Portio : NP, ukuran normal, fluxus (+), tumor (-), laserasi (-), OUE terbuka, tidak tampak darah
mengalir dari kanalis servikalis.
VT Bimanual :
Vagina : tumor (-)
Portio : NP, portio ukuran normal, arah posterior, OUE bukaan 1 cm, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Edema tungkai -/-/-/- Cianosis -/-/-/c. Pemeriksaan Penunjang
Hb

: 10,5 gr/dl

Leukosit

: 7.800/mm3

Ht

: 18,1 %

Trombosit

: 282.000/mm3

BUN

: 187

Cr

: 4,6

GDS

: 84
5

3. Assesment (penalaran klinis) :


Tujuan utama tatalaksana pada pasien abortus incomplet adalah: 1,2

Meberkian terapi suportif

Mengontrol manifestasi penyakit

Mengurangi komplikasi
Pasien ini di diagnoisi abortus incomplet, dimana definisi dari abortus incomplet adalah
terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum usia 20 minggu dimana hasil
konsepsi sudah keluar sebagian dan dengan terdapatnya dilatasi pada servik.1,5 Pasien ini
datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir disertai keluarnya jaringan berwarna
putih dan disertai nyeri perut bawah. Pasien ini sebelumnya sudah memeriksakan diri ke
Sp.OG dan dinyatakan hamil dengan uk 9-10 minggu. HPHT 1-8-2015 pasien ini adalah
Dari pemeriksaan fisik inspekulo dan vaginal toucher pasien memang mengalami
perdarahan pervaginam namun tidak aktif dan terdapat dilatasi servik. Pemeriksaan DL
tidak terdapat anemia yang menunjukan perdarahan tidak terlalu banyak.

Diagnosis klinis : G2P1A0H1 uk 10-11 minggu suspek abortus inkomplet


4. Plan :
Pengobatan:
UGD VK RSU PPP
IVFD RL 1 flash loading, maintence 28tpm
DL, GDS, BT CT
Inspekulo
Pasien diopname dan dirawat diruang IIDB untuk dilakukan USG besok pagi dan
kemungkinan untuk dilakukan Dilatasi dan Kuretase

Follw up pasien di IIDB


Hari ke-1
S: pasien menyangkal adanya perdarahan aktif pervaginam, pasien masih merasakan kram pada
perut bagian bawah.
O: VS TD 120/80 HR 80 RR 20,
Mata: an -/Abd: dist (-), BU (+), NT (-)
VT dan inspekulo tde
A: Abortus Incomplet
P: USG: hasil masih terdapat sisa jaringan pada uterus
Pada pasien akan dilakukan D/C
Obat:
IVFD RL 28 tpm
Amoxsilin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Hari ke-2
S: keluhan perdarahan pervaginam (-), kram perut (-), pasien dapat BAK dan BAB dengan normal,
keluhan muntah (-)
O: VS TD 120/80 HR 80 RR 20,
Mata: an -/Abd: dist (-), BU (+), NT (-)
VT dan inspekulo tde
A: post kuretase hari 1
P: Aff infuse
BPL
Lanjutkan obat oral.