Anda di halaman 1dari 20

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

DAFTAR ISI

BAB I

BAB II

PENDAHULUAN............................................................................................2
1.1

Definisi..................................................................................................2

1.2

Pandangan Anestesi terhadap Obesitas.................................................4

1.3

Permasalahan pada Obesitas.................................................................4

1.4

Penyebab Obesitas................................................................................6

1.5

Tipe-Tipe Obesitas................................................................................9

PEMBAHASAN...............................................................................................10
2.1

2.2

BAB III

Perubahan Fisiologis pada Pasien Obesitas..........................................10


2.1.1

Sistem Kardiovaskular............................................................10

2.1.2

Sistem Respiratori...................................................................11

2.1.3

Sistem Gastrointestinal...........................................................13

Manajemen Anestesi pada Pasien Obesitas..........................................13


2.2.1

Pra-operasi..............................................................................13

2.2.2

Intra-operasi............................................................................15

2.2.3

Paska-operasi..........................................................................17

KESIMPULAN.................................................................................................19

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................20

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. DEFINISI
Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani: an-tidak, tanpa dan -aesthtos
persepsi, kemampuan untuk merasa), secara umum berarti suatu tindakan
menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya
yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh
Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846.
Obesitas adalah kelebihan lemak dalam tubuh, yang umumnya ditimbun dalam
jaringan subkutan, sekitar organ tubuh dan kadang terjadi perluasan ke dalam jaringan
organnya. Obesitas merupakan keadaan yang menunjukkan ketidakseimbangan antara
tinggi dan berat badan akibat jaringan lemak yang berlebihan dalam tubuh sehingga
terjadi kelebihan berat badan yang melampaui ukuran ideal.
Sangat sulit untuk mengukur lemak tubuh secara langsung sehingga sebagai
penggantinya dipakai body mass index (BMI) atau indeks massa tubuh (IMT) untuk
menentukan berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa.Pengukuran ini
merupakan langkah awal dalam menetukan derajat adipositas, dan dikatakan berkorelasi
kuat dengan jumlah massa lemak tubuh.Untuk penelitian epidemiologi digunakan IMT
atau indeks Quetelet yaitu berat badan dalam kg dibagi tinggi badan dalam meter
kuadrat (m2). Karena IMT menggunakan tinggi badan, maka pengukurannya harus
dilakukan dengan teliti.Disamping IMT, menurut rekomendasi WHO lingkar pinggang
(LP) juga harus dihitung untuk menilai adanya obesitas sentral dan komorbid obesitas
terutama pada IMT 25- 34,9 kg/m2.
Klasifikasi IMT yang direkomendasikan untuk digunakan adalah klasifikasi yang
diadopsi dari the National Institute of Health (NIH) dan World Health Organization
(WHO), yang tertera pada tabel 1 dibawah ini.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

Tabel 1. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh


IMT (kg/m2)

Kategori
Underweight
Normal
Overweight
Obesitas tingkat I
Obesitas tingkat II
Obesitas tingkat III

< 18.5
18.5 24.9
25.0 29.9
30.0 34.9
35.0 39.9
> 40.0

Karena definisi berat badan lebih dan obesitas sangat tergantung pada ras, maka
wilayah Asia Pasifik pada saat ini telah menggunakan klasifikasi dan kriteria obesitas
sendiri seperti yang terdapat didalam tabel 2. Hingga saat ini masih terdapat perdebatan
menentukan cut-off yang digunakan sebagai patokan batas obesitas pada populasi
Asia. Beberapa negara seperti Jepang dan Cina sudah menggunakan batasan yang lebih
rendah sebagai kriteria obesitas.
Tabel 2. Klasifikasi Indeks Massa Tubuh Asia-Pasifik
Risiko Komorbiditas
Klasifikasi

Underweight
Normal
Overweight
Obesitas tingkat I
Obesitas tingkat II

IMT (kg/m2)

< 18.5
18.5 22.9
23.0 24.9
25.0 29.9
30.0

Lingkar Pinggang
< 90 cm (pria)
90 cm (pria)
< 80 cm (wanita) 80 cm (wanita)
Rendah
Sedang
Sedang
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Berat
Berat
Sangat berat

1.2. PANDANGAN ANESTESI TERHADAP OBESITAS


Anestesi pada pasien obesitas merupakan kendala yang patut diperhatikan. Secara
umum, ketika pasien obesitas hendak menjalani operasi, dokter anestesi idealnya sudah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

memikirkan kemungkinan-kemungkinan yang akan dihadapi sebelum, selama dan


sesudah tindakan anestesi. Diantaranya adalah prediksi kesulitan intubasi, prevensi
tromboemboli, prevensi komplikasi pasca operasi seperti atelektasis, penggunaan obat
anestesi seperti analgesik yang dapat diberikan atau obat-obat yang harus dihindari
pemberiannya, manajemen pasien dengan obstructive sleep apnea (OSA), kriteria
pemindahan ke ICU dan penanganan mekanisme ventilasi yang harus dilakukan, juga
terapi cairan, eletrolit dan nutrisi. Masalah utama pasien obesitas masih seputar
gangguan pada sistem kardiovaskular, respirasi, dan gastrointestinal.

1.3. PERMASALAHAN PADA OBESITAS


Kelebihan penimbunan lemak diatas 20% berat badan ideal, akan menimbulkan
permasalahan kesehatan hingga terjadi gangguan fungsi organ tubuh.

Gambar 1. Masalah kesehatan pada obesitas

Pasien dengan obesitas akan lebih mudah terserang berbagai macam penyakit.
Penyakit penyakit tersebut diantaranya:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

1. Jantung koroner
Penyakit jantung koroner adalah penyakit yang terjadi akibat penyempitan
pembuluh darah koroner. Hasil penelitian menyebutkan bahwa dari 500 penderita
kegemukan, sekitar 88 % mendapat resiko terserang penyakit jantung koroner.
Meningkatnya faktor resiko penyakit jantung koroner sejalan dengan terjadinya
penambahan berat badan seseorang. Penelitian lain juga menunjukkan kegemukan
yang terjadi pada usia 20 40 tahun ternyata berpengaruh lebih besar terjadinya
penyakit jantung dibandingkan kegemukan yang terjadi pada usia yang lebih tua.
2. Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus dapat disebut penyakit keturunan, tetapi kondisi tersebut
tidak selalu timbul jika seseorang tidak kelebihan berat badan. Lebih dari 90 %
penderita diabetes mellitus tipe serangan dewasa adalah penderita kegemukan.
Pada umumnya penderita diabetes mempunyai kadar lemak yang abnormal dalam
darah. Maka, dianjurkan bagi penderita diabetes yang ingin menurunkan berat
badan sebaiknya dilakukan dengan mengurangi konsumsi bahan makanan sumber
lemak dan lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi serat.
3. Gout
Penderita obesitas mempunyai resiko tinggi terhadap penyakit radang sendi
yang lebih serius jika dibandingkan dengan orang yang berat badannya ideal.
Penderita obesitas yang juga menderita gout harus menurunkan berat badannya
secara perlahan-lahan.
4.

Batu Empedu
Penderita obesitas mempunyai resiko terserang batu empedu lebih tinggi
karena ketika tubuh mengubah kelebihan lemak makanan menjadi lemak tubuh,
cairan empedu lebih banyak diproduksi didalam hati dan disimpan dalam kantong
empedu. Penyakit batu empedu lebih sering terjadi pada penderita obesitas tipe
buah apel. Penurunan berat badan tidak akan mengobati penyakit batu empedu,
tetapi hanya membantu dalam pencegahannya. Sedangkan untuk mengobati batu
empedu harus menggunakan sinar ultrasonik maupun melalui pembedahan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

5. Kanker
Hasil penelitian terbaru menunjukkan bahwa laki-laki dengan obesitas akan
beresiko terkena kanker usus besar, rectum, dan kelenjar prostate. Sedangkan pada
wanita akan beresiko terkena kanker rahim dan kanker payudara.Untuk mengurangi
resiko tersebut konsumsi lemak total harus dikurangi. Pengurangan lemak dalam
makanan sebanyak 20 25 % perkilo kalori merupakan pencegahan terhadap
resiko penyakit kanker payudara.
6. Hipertensi
Orang dengan obesitas akan mempunyai resiko yang tinggi terhadap Penyakit
hipertensi. Menurut hasil penelitian menunjukkan bahwa pada usia 20 39 tahun
orang obesitas mempunyai resiko dua kali lebih besar terserang hipertensi
dibandingkan dengan orang yang mempunyai berat badan normal.

1.3. PENYEBAB OBESITAS


Pada obesitas, seseorang mengkonsumsi kalori lebih dari yang dapat dibakar secara
normal, dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak diseimbangkan dengan
aktivitas atau olahraga. Namun ada faktor lain yang juga menjadi predisposisi seseorang
menjadi obesitas. Faktor-faktor tersebut diantaranya:
1. Genetik
Genetik memainkan peran sangat besar terhadap kejadian obesitas. Pada suatu
studi didapatkan kesimpulan umum yaitu ketika ibu biologis mengalami obesitas,
maka kira-kira 75 persen anak-anaknya akan mengalami obesitas. Sedangkan jika
ibu biologis memang kurus atau tidak mengalami obesitas, kira-kira 75 persen
anak-anaknya juga berbadan kurus. Maka mereka yang memang memiliki bakat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

genetik seperti ini sudah seharusnya lebih bisa menerima keadaan yang sulit untuk
diubah namun dapat dilakukan manajemen yang baik.
2. Usia
Ketika seseorang menginjak usia tua, tubuh mengalami penurunan kemampuan
untuk metabolisme makanan atau kalori. Makanan lebih lama diolah, diubah
menjadi energi dan pada akhirnya walaupun jumlah makanan yang dikonsumsi
sejak orang tersebut usia 20 hingga usia tua tidak berubah namun sebenarnya ia
tidak memerlukan jumlah kalori yang sama. Hal ini terlihat jelas ketika mereka
yang berusia 20-an mengkonsumsi banyak kalori namun seimbang dengan
aktivitas, pada mereka yang berusia diatas 40-an dengan jumlah konsumsi kalori
yang sama malah bertambah bobotnya karena aktivitas dan metabolisme tubuh
yang sudah menurun secara alamiah.
3. Gender
Wanita dikatakan mengalami tendensi lebih sering menjadi overweight
dibanding laki-laki. Laki-laki memiliki kemampuan untuk metabolisme saat
istirahat yang berarti energi juga digunakan saat itu. Sehingga laki-laki
membutuhkan jauh lebih banyak kalori untuk menjaga keseimbangan metabolisme
yang menghasilkan energi itu. Pada wanita, terutama yang sudah mengalami
menopause, rasio metabolisme mereka justru akan menurun, sehingga jelas mereka
akan mengalami penambahan berat badan setelah menopause.
4. Lingkungan
Walaupun genetik merupakan faktor utama pada obesitas, namun pada
beberapa kasus, lingkungan juga merupakan faktor signifikan. Yang termasuk
faktor lingkungan adalah gaya hidup seperti apa yang dimakan dan seberapa aktif
seseorang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

5. Aktivitas fisik
Seseorang yang aktivitas fisiknya tinggi membutuhkan kalori untuk dibakar
jauh lebih besar untuk menyeimbangkan kebutuhan tubuhnya. Sebagai tambahan,
aktivitas fisik rupanya membantu seseorang dengan obesitas untuk menggunakan
lemak sebagai sumber energinya. Sehingga ketika lemak tersebut dibakar,
berkurang pula bobot tubuhnya. Dalam 20 tahun terakhir diketahui bahwa mereka
yang obesitas memang mengurangi aktivitas fisiknya dan berlebihan dalam urusan
konsumsi kalori atau makanan berlemak.
6. Penyakit
Ada beberapa penyakit yang juga berhubungan dengan kejadian obesitas.
Diantaranya hipotiroidisme (kerja hormon tiroid yang menurun sehingga
metabolisme tubuh ikut menurun), suatu penyakit pada otak yang meningkatkan
nafsu makan (agak jarang terjadi), dan depresi.
7. Psikologis
Kebiasaan makan terkait dengan faktor psikis pada seseorang. Banyak orang
melarikan diri dari rasa sedih, bosan, depresi atau marah dengan makan berlebihan.
Rasa bersalah, diskriminasi, malu, atau ditolak dari lingkungan sosial juga banyak
berpengaruh pada kondisi psikis seseorang yang berhubungan dengan perubahan
pola makan. Binge eating adalah sebagai contoh dimana orang tersebut makan
berlebihan tanpa ia sadari dan pada akhirnya ia akan mencari pengobatan serius
karena masalah ini. Hampir 30 persen orang dengan binge eating terkait faktor
psikis menyerah dengan pergi ke dokter untuk mencari bantuan akan masalah ini.
8. Obat-obatan
Beberapa obat seperti steroid dan anti-depresan memiliki efek samping
penambahan berat badan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

1.4. TIPE-TIPE OBESITAS


Berdasarkan penyebaran lemak didalam tubuh, ada dua tipe obesitas yaitu:
1. Tipe buah apel (Android), pada tipe ini ditandai dengan pertumbuhan lemak yang
berlebih dibagian tubuh sebelah atas yaitu sekitar dada, pundak, leher, dan muka.
Tipe ini pada umumnya dialami pria dan wanita yang sudah menopause. Lemak
yang menumpuk adalah lemak jenuh.
2. Tipe buah pear (Gynoid), tipe ini mempunyai timbunan lemak pada bagian bawah,
yaitu sekitar perut, pinggul, paha, dan bokong. Tipe ini banyak diderita oleh
perempuan. Jenis timbunan lemaknya adalah lemak tidak jenuh.

Gambar 2. Tipe obesitas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. PERUBAHAN FISIOLOGIS YANG TERJADI PADA PASIEN OBESITAS


2.1.1

Sistem Kardiovaskular
Obesitas berhubungan dengan bertambahnya volume darah dan cardiac
output sebesar 20 - 30 ml untuk setiap kilogram lemak yang berlebih.
Peningkatan cardiac output ini disebabkan oleh dilatasi ventrikel dan
bertambahnya

volume

sekuncup.

Dilatasi

ventrikel

mengakibatkan

bertambahnya stress pada dinding ventrikel kiri yang menyebabkan hipertrofi


ventrikel. Hipertrofi dari ventrikel kiri ini akan menurunkan compliance dan
fungsi diastolik ventrikel kiri. Pada keadaan ini akan terjadi gangguan
pengisian ventrikel, elevasi dari LVEDP (left ventricular end diastolic
pressure) dan edem paru. Kapasitas dilatasi untuk ventrikel juga memiliki
batasan, sehingga jika penebalan dinding ventrikel kiri tidak dapat mengiringi
dilatasi maka fungsi sistolik akan terganggu dan terjadilah kardiomiopati
obesitas.
Pasien obesitas cenderung memiliki berbagai macam penyakit sistem
kardiovaskular seperti iskemia, hipertensi, hingga gagal jantung. Hipertensi
ringan sampai sedang terjadi pada 50-60% pasien obesitas dan hipertensi berat
pada 5-10% pasien. Diduga hipertensi pada pasien obesitas terjadi karena
pengaruh

faktor

genetik,

hormonal,

renal,

dan

hemodinamik.

Terdapatpeningkatan tekanan sistolik sebesar 3-4 mmHg dan diastolik 2


mmHguntuk setiap kenaikan berat badan 10 kg. Adanya cairan pada
ekstraseluler akanberakibat terjadinya hipervolemia dan peningkatan cardiac
output.Hiperinsulinemia sebagaikarakteristik pada obesitas juga memberikan
kontribusi denganmengaktifkan sistem saraf simpatik yang menyebabkan
retensi sodium.Selain itu, resistensi insulin juga bertanggung jawab terhadap
aktivitasnorepinefrin dan angiotensin II.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

10

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

Selain hipertensi, obesitas (terutama obesitas sentral)juga merupakan


faktor risiko terjadinya iskemia jantung. Faktor lain seperti diabetes
mellitus,hiperkolesterolemia dan rendahnya HDL (High Density Lipoprotein)
menambah beratnya risiko penyakit ini.
Pasien obestias juga cenderung mengalami aritmia jantung. Terdapat
beberapa

faktor

presipitasi

yangmenyebabkan

hal

ini

diantaranya

hipoksia,hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit akibat terapi dengan


diuretik,penyakit jantung koroner, bertambahnya konsentrasi katekolamin
dalamsirkulasi,

obstructive

sleep

apnea,

hipertrofi

miokard,

dan

penumpukanlemak dalam sistem konduksi.

2.1.2

Sistem Respirasi
Kenaikan berat badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan bernapas.
Pada kasus berat,penurunan kemampuan bernapas dapat mencapai tiga puluh
persen. Kombinasi dari tekanan intraabdomen, reduksi dari compliance,
danmeningkatnya

kebutuhan

metabolik

dengan

gerakan

otot

dada,menghasilkan gerak inefisien dari otot dada tersebut, sehingga pada


orangtersebut terjadi usaha bernapas lebih berat. Walaupun terdapat akumulasi
jaringan lemak di dalamdan sekitar dinding dada yang berakibat tertahannya
gerak dinding dada(restriksi), namun beberapa penelitian mengemukakan
bahwa

hal

inidisebabkan

oleh

peningkatan

volume

darah

paru.

Tertahannyagerak dinding dada juga berhubungan dengan penurunan


FRC,terhimpitnya

saluran

napas,

dan

kegagalan

pertukaran

gas.

Perubahancompliance dan resistensi thorax terlihat dengan adanya napas cepat


dandangkal, frekuensi yang meningkat dan berkurangnya kapasitas paru.
Selain hal-hal di atas, ambilan oksigen dan pelepasan karbondioksida pada
penderita obesitas juga meningkat sebagaihasil dari aktivitas metabolik karena
jumlah lemak yang berlebih danbertambahnya simpanan pada jaringan.
Aktivitas metabolik basal (Basal Metabolic Activity atau BMA) berhubungan
dengan luasnya permukaan tubuh.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

11

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

Penurunan kapasitas residu fungsional (Functional Residual Capacityatau


FRC), volume ekspirasi cadangan (Expiratory Reserve Volume atauERV) dan
kapasitas total dari paru-paru merupakan masalah yang dihadapipenderita
obesitas seiring dengan peningkatan berat badan. Kapasitasresidu fungsional
menurun akibat penyempitan saluran napas,ketidakseimbangan perfusi dan
ventilasi, shunt dari kanan ke kiri, danhipoksemia arteri. Pemberian anestesi
dikatakan menurunkan FRC sebesar 50% pada penderita obesitas, sedangkan
pada orang normal terjadipenurunan FRC sebesar 20%. Karena kurangnya
FRC, pada penderita obesitas terjadi kegagalan toleransi ketika terjadi apnea,
disamping itu juga terjadi desaturasi oksigen segerasetelah induksi anestesi.
Gangguan pernapasan yang paling sering ditemui pada pasien obesitas
adalah Obstructive Sleep Apnea (OSA)yang ditandai oleh ciri-ciri sebagai
berikut:
a) Episode apnea atau hipopnea yang sering terjadi saat tidur dan
membangunkan pasien secara mendadak. Episode ini digambarkan
sebagai obstruktif apnea selama 10 detik atau lebih yang menyebabkan
penutupan total dari saluran napas dan adanya usaha keras untuk tetap
bernapas. Hipopnea diartikan sebagai reduksi dari 50% aliran udara yang
adekuat yang berujung pada penurunan 4% saturasi oksigen arterial.
Frekuensi episode apnea atau hipopnea tercatat lebih dari lima kali per jam
atau lebih dari 30 kali tiap malam. Hal yang penting diperhatikan adalah
sekuele dari keadaan ini yaitu hipoksia, hiperkapnia, hipertensi sistemik
atau pulmonal, dan aritmia.
b) Mengorok. Semakin hebat obstruksi, makan suara yang terdengar akan
semakin jelas. Mengorok pada pasien OSA juga diikuti periode sunyi
(silence) saat tidak ada aliran udara yang masuk dan setelahnya akan
terjadi gasping atau choking yang membangunkan pasien dari tidurnya,
bernapas beberapa kali, dan kemudian tidur kembali (siklus ini berulang
sepanjang waktu tidur).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

12

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

c) Gejala pada siang hari seperti sering mengantuk, konsentrasi dan memori
terganggu. Terkadang penderita mengeluhkan sakit kepala pada pagi hari
akibat retensi karbondioksida(CO2) pada malam harinya dan vasodilatasi
serebral.
d) Perubahan fisiologi. Apnea berulang dapat menyebabkan hipoksemia,
hiperkapnia, vasokonstriksi pulmonal dan sistemik. Hipoksemia berulang
dapat berujung pada polisitemia yang meningkatkan risiko penyakit
jantung iskemia dan penyakit serebrovaskular. Sedangkan vasokonstriksi
pulmonal menyebabkan kegagalan ventrikel kanan (right ventricle
failure).

2.1.3

Sistem Gastrointestinal
Risiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti oleh pneumonia aspirasi
lebih tinggi pada pasien obesitas. Hal ini disebabkan oleh beberapa faktor
antara lain tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume danrendahnya
pH dalam lambung, dan tingginya risiko gastro-esofageal. Walaupun pasien
obesitas memilki volume lambung yang lebih besar daripada orang normal,
namun pengosongan lambung justru lebih cepat berlangsung pada penderita
obesitas,terutama pada intake energi tinggi seperti emulsi lemak. Oleh karena
adanya risikoaspirasi asam, maka pasien obesitas dapat diberikan H2-reseptor
antagonis, antasid,dan prokinetik, juga dilakukan induksi secara cepat dengan
tekanan padakrikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar penuh.

2.2. MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN OBESITAS


2.2.1 Pra-operasi
Obat-obatan premedikasi yang diberikan pada pasien obesitas harus
dipertimbangkan dengan baik. Opioid dan obat sedatif dapat menyebabkan
depresi napas pada pasien obesitas, maka obat-obatan jenis ini sebaiknya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

13

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

dihindari. Obat-obatan yang dimasukan dengan cara injeksi intra-muskular dan


sub-kutan juga sebaiknya tidak digunakan karena absorbsinya yang tidak dapat
diprediksi. Jika akan dilakukan intubasi sadar dengan serat optik, maka pasien
harus diberikan antisialogogue.
Karena pasien obesitas memiliki risiko aspirasi asam lambung yang tinggi,
maka seluruh pasien obesitas sebaiknya diberikan profilaksis berupa kombinasi
H2blocker (ranitidin 150mg per oral) dan prokinetik (metoklopramid 10mg per
oral) 12 jam dan 2 jam sebelum pembedahan. Jika pasien menderita diabetes,
maka perlu diberikan regimen insulin-dekstrosa. Pasien obesitas juga lebih
memilki risiko untuk mengalami infeksi pada luka paska-operasi, maka
pemberian antibiotik sebagai profilaksis dapat dipertimbangkan.
Sebagian besar pasien obesitas tidak dapat bergerak setelah operasi dan akan
memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami thrombosis vena dalam, oleh
karena itu, heparin dosis rendah dapat diberikan sebagai profilaksis dan
diteruskan setelah operasi sampai pasien dapat bergerak.
Evaluasi pasien obesitas yang akan menjalani operasi mayor harus dilakukan
untuk mengukur cadangan kardiopulmoner. Pemeriksaan yang dapat dilakukan
antara lain adalah roentgen dada, EKG, dan analisis gas darah arteri. Tekanan
darah harus diukur dengan ukuran manset yang sesuai. Lokasi potensial untuk
akses intravena dan intraarteri harus dicari dan ditentukan sebagai antisipasi saat
keadaan gawat. Tebalnya lapisan lemak di jaringan dan sulitnya memposisikan
pasien mungkin akan membuat regional anestesi dengan peralatan dan teknik
biasa sulit dilakukan. Untuk menilai sistem respirasi, kemampuan pasien untuk
bernapas dalam dan patensi darijalan napas harus diperiksa. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, foto thoraks,
gas darah, fungsi paru dan oksimetri. Pasien yang dicurigai menderita OSA
disarankan melakukan tes polysomnografi. Pasien juga harus diingatkan risiko
spesifik dari anestesi, kemungkinan dilakukannya intubasi dalam kesadaran
penuh, pemberian ventilasi pasca operasi, dan bahkan trakeostomi mengingat
pasien obesitas mungkin sulit untuk diintubasi karena pergerakan sendi temporomandibular dan antlanto-oksipital yang terbatas, jalan napas yang sempit, dan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

14

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

jarak mandibular dan bantalan lemak sternum yang pendek.Perlu diingat pula,
setiap penderita obesitas yang akan menjalani operasi harus diperiksa gula
darahnya, baik gula darah sewaktu atau dapat juga dilakukan tes toleransi
glukosa. Respon katabolik selama operasi mungkin mengindikasikan pemberian
insulin pascaoperasi untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam darah.
Kegagalan dalam menjaga konsentrasi ini akan berakibat tingginya risiko infeksi
pada luka operasi dan infark miokard pada periode iskemia miokard.

2.2.2 Intra-operasi
Pasien obesitas harus dianestesi di atas meja operasi di dalam kamar operasi
untuk mempermudah proses pemindahan pasien sehingga mengurangi risiko
cedera baik pada pasien maupun pada petugas kesehatan. Setelah pasien
diposisikan, maka perhatian khusus harus diberikan pada bagian-bagian tubuh
yang tertekan selama operasi untuk menghindari kerusakan saraf akibat
penekanan. Kompresi vena cava inferior harus dihindari dengan cara sedikit
memiringkan meja operasi ke kiri atau meletakkan sanggahan di bawah pasien.
Monitoring tekanan arteri secara invasif dilakukan pada hampir semua
operasi kecuali operasi minor. Jika monitoring tekanan darah dilakukan secara
invasif, maka harus tersedia ukuran manset yang sesuai. Oksimetri denyut,
elektrokardiograf, kapnograf, dan pengawasan blok neuromuskular harus
dilakukan.
Anestesi regional pada pasien obesitas menurunkan risiko dari kegagalan
intubasi dan aspirasi asam lambung. Untuk pembedahan dada dan abdomen,
sebagian besar dokter anestesi menggunkan teknik kombinasi epidural dan
anestesi umum. Teknik ini memberikan lebih banyak keuntungan dibandingkan
jika menggunakan anestesi umum saja, karena akan mengurangi penggunaan
opioid dan anestesi inhalasi. Anestesi epidural berkelanjutan juga memiliki
keuntungan dalam meredakan nyeri dan menurunkan komplikasi pernapasan
selama masa pasca-operasi. Namun, penggunaan anestesi regional pada pasien
obesitas memiliki kesulitan sendiri, antara lain adalah sulitnya mencari patokan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

15

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

tulang yang biasa digunakan. Jarum yang lebih panjang atau bahkan
ultrasonografi mungkin dibutuhkan untuk menunjang keberhasilan pembiusan.
Perlu diketahui, pasien obesitas memerlukan dosis anestesi spinal 20-25% lebih
sedikit daripada dosis normal karena vena epidural yang terdistensi dan tekanan
intra-abdomen yang meningkat menyebabkan menyempitnya ruang epidural.
Selain teknik anestesi, perhitungan dosis obat pada pasien obesitas juga harus
diperhatikan. Berat badan total (total body weight) seseorang terdiri dari berat
badan tanpa lemak (lean body weight) dan berat lemak pada tubuh orang
tersebut.Secara teoritis, cadangan lemak yang banyak akan meningkatkan volume
distribusi dari obat yang larut dalam lemak (benzodiazepin, opioid). Dosis obatobatan seperti ini dihitung berdasarkanberat badan total, sedangkan dosis obatobatan yang tidak larut dalam lemak dihitung berdasarkan berat badan tanpa
lemak. Oleh karena itu, perlu diketahui jenis obat-obatan yang larut dalam lemak
dan yang larut dalam air untuk menentukan apakah dosis obat tersebut dihitung
berdasarkan berat badan total, berat badan tanpa lemak, atau bahkan berat badan
ideal. Tabel 3 dan Tabel 4 memperlihatkan cara penghitungan berat badan dan
cara menentukan dosis pada beberapa obat-obatan yang sering dipakai saat intraoperasi.

Tabel 3. Rumus perhitungan berat badan

Jenis Berat
Badan
Berat Badan
Ideal (IBW)

Cara Penghitungan (berat badan dalam kg)


45.4 + 0.89 x (tinggi dalam cm - 152.4) untuk wanita
49.9 + 0.89 x (tinggi dalam cm - 152.4) untuk pria
(1.07 x TBW) - (0.0148 x BMI x TBW) untuk wanita

Berat Badan
Tanpa Lemak
(LBW)

(1.10 x TBW) - (0.0128 x BMI x TBW) untuk pria


ATAU
(9,720 x TBW)/(8,780 + (244 x BMI)) untuk wanita
(9,270 x TBW)/(6,680 + (216x BMI)) untuk pria

Tabel 4. Skala dosis berat untuk obat-obatan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

16

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

Obat

Dosis

Obat

Dosis

Thiopental

LBW

Cisatracurium

IBW

Propofol

LBW (bolus induksi)

Midazolam

TBW (dosis bolus)

TBW (pemeliharaan)
Etomidate

LBW

IBW (infus)
Fentanil

LBW

Succinylcholine TBW

Alfentanil

LBW

Pancuronium

IBW

Remifentanil

LBW

Rocuronium

IBW

Parasetamol

LBW

Vecuronium

IBW

Neostigmin

TBW

Oleh karena adanya risiko aspirasi dan hipoventilasi, pasien obesitas biasanya
diintubasi pada semua kasus anestesi umum kecuali pada kasus anestesi umum
yang sebentar. Namun memutuskan pemilihan intubasi dalam kesadaran penuh
atau tidur dalam merupakan pilihan sulit. Beberapa sumber menyarankan intubasi
dilakukan dalam kesadaran penuh terutama jika berat badan sesungguhnya
>175% berat badan ideal. Apabila terdapat gejala OSA, maka sudah dapat
dipastikan morfologijalan napas bagian atas yang sedikit berbeda yang membuat
pemakaian sungkup menjadi sulit, sehingga intubasi dalam kesadaran penuh lebih
disarankan.Jika intubasi sulit dilakukan, maka digunakan bronkoskop serat optik
atau laringoskopi video. Posisi pasien saat intubasi dilakukan sangat membantu
dan auskultasi napas untuk memastikan apakah ETT sudah masuk mungkin sulit
dilakukan. Ventilasi terkendali mungkin membutuhkan konsentrasi oksigen
inspirasi yang lebih besar untuk mencegah hipoksia, terutama pada posisi
lithotomi, Trendelenburg, atau tengkurap.

2.2.3 Paska-operasi
Kegagalan napas merupakan masalah pasca-operasi terbesar pada pasien
obesitas. Risiko hipoksi pasca-operasi meningkat pada pasien dengan hipoksi praoperasi yang diikuti dengan pembedahan rongga dada atau abdomen bagian atas.
Ekstubasi harus ditunggu hingga kerja dari pelumpuh otot telah dibalikkan dan
pasien sadar. Pasien obesitas harus tetap diintubasi hingga jalur napas yang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

17

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

adekuat dan volume tidal dapat dipertahankan secara pasti. Jika pasien diekstubasi
di dalam kamar operasi, suplementasi oksigen harus diberikan selama pasien
dipindahkan ke PACU. Posisi duduk 45 derajat dapat memperbaiki ventilasi dan
oksigenasi. Risiko hipoksia pada pasien obesitas tetap ada hingga beberapa hari
pasca-operasi, oleh karena itu suplementasi oksigen dan CPAP mungkin dapat
dipertimbangkan. Komplikasi lain yang sering terjadi pada pasien obesitas adalah
infeksi luka, trombosis vena dalam, dan emboli pulmoner.
Untuk penatalaksanaan nyeri paska-operasi, analgesik epidural dengan opioid
atau anestesi lokal mungkin merupakan pilihan yang paling efektif dan aman bagi
pasien obesitas. Selain itu, pemberian analgesik epidural juga dapat diiringi
dengan pemberian parasetamol atau NSAIDs lainnya. Penanganan nyeri yang
baik akan membuat pasien dapat melakukan mobilisasi lebih awal, hal ini
memberi keuntungan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi paru dan
trombosis vena dalam.
Hal lain yang perlu diperhatikan pada masa paska-operasi pasien obesitas
adalah tingginya risiko untuk mengalami infeksi pada luka bekas operasi. Salah
satu upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hal ini adalah dengan
mengontrol gula darah pasien obesitas paska-operasi. Di samping itu, pemberian
antibiotik dengan waktu dan dosis yang tepat perlu dipertimbangkan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

18

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

BAB III
KESIMPULAN

Keberhasilan pengelolaan anestesi pasien obesitas memerlukan banyak pertimbangan


dari berbagai sudut pandang. Diperlukan pengetahuan yang luas dan mendalam mengenai
perubahan-perubahan fisiologi yang terjadi pada pasien obesitas agar manajemen anestesi
pada pasien obesitas dapat terlaksana dengan baik. Kondisi pasien yang berkaitan erat dengan
gangguan sistem kardiovaskular, respirasi, gastrointestinal, dan metabolisme menuntut klinisi
dalam bidang anestesi untuk dapat memonitor secara ketat perubahan-perubahan yang
mungkin terjadi selama operasi. Tindakan pra-operasi, intra-operasi, dan paska-operasi yang
adekuat sangat mendukung keberhasilan kesembuhan pasien. Diperlukan kerjasama yang
baik, dari dokter, perawat anestesi, dokterpenyakit dalam, maupun dokter bedah agar
kerberhasilan tindakan pada pasien obesitas dapat tercapai.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

19

Referat Anestesi pada Pasien Obesitas

Clarissa Yudakusuma

DAFTAR PUSTAKA

1. Cattano D, Cavallone L. Airway management and patient positioning: a clinical


perspective. Anesthesiology News. 2011:17-23.
2. Ndoko SK, Amathieu R, Tual L, Polliand C, Kamoun W, Housseini EI, et al. Tracheal
intubation of morbidly obese patients. Br J Anaesth. 2008; 100: 2638.
3. Ingrande J, Lemmens HJM. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Br
J Anaesth. 2010; 105:i16-23.
4. De Baerdemaeker LEC, Van Limmen JGM, Nieuwenhove YV. How should obesity be
measured and how should anesthetic drug dosage be calculated? Controversies in the
Anesthetic Management of the Obese Surgical Patient. Italia: Springer-Verlag; 2013.
5. Zvara DA, Calicott RW, Whelan DM. Positioning for intubation in morbidly obese

patients. Anesth Analg. 2006;102:1585-98.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi


Rumah Sakit Marinir Ciladak Fakultas Kedokteran UPH

20